PROPHYLAXISdialogue. Význam krycí vrstvy z fluoridu vápenatého v profylaxi zubního kazu. Antibakteriální účinky aminfluoridu na zubní plak

PROPHYLAXISdialogue Magazín ústní prevence v praxi

vě í n á d Vy

an v no

m e id r lf uo n i m a é

Význam krycí vrstvy z fluoridu vápenatého v profylaxi zubního kazu Elektronoptický výzkum tvorby CaF2 a depozit fluoridu na zubním povrchu Antibakteriální účinky aminfluoridu na zubní plak

Tiráz /Obsah/Úvodník

Úvodník

Vydavatel (odpovědný podle tiskového zákona):

Aminfluoridy – švýcarský úspěch v oblasti prevence zubního kazu

GABA International AG Tiskové oddělení: Dr. Stefan Hartwig Oddělení vědeckých informací: Bärbel Kiene, biochemik Grabetsmattweg · 4106 Therwil · Švýcarsko

Výzkum fluoridu má za sebou již více než 60 let a mnoho z dřívějších nadšených vědců se věnovalo i dalším oblastem výzkumu. Z tohoto důvodu je na místě otázka: „Jsou fluoridy zastaralé“?

Odborní dohled nad Českou verzi: Prof. Zdeněk Broukal

Použití fluoridů v podobě kariostatických přípravků vedlo k výraznému poklesu výskytu a důsledků zubního kazu. Značným příspěvkem bylo a je zejména rostoucí používání zubních past s obsahem fluoridu, jak ukázal expertní průzkum provedený Bratthallem v roce 1996. Kaz zubní skloviny je na poklesu. Je to ale důvod pro to, abychom opomíjeli dobrou práci, kterou fluoridy vykonaly? Určitě ne! Protože z epidemiologického výzkumu víme, že přítomnost a výskyt kazu zubního krčku u straších lidí a seniorů je na vzestupu, že kaz zubní skloviny začíná být záležitostí rizikových skupin a že úspěchy, kterých bylo dosaženo, můžeme udržet pouze tehdy, jestliže budeme pokračovat v trvalé práci v oblasti prevence a ústní hygieny. Griffin a kol. v roce 2007 (J Dent Res, 2007) rovněž požadovali rozvoj a zavedení fluoridových programů, které budou určeny nejen dětem a dospívajícím osobám, ale s ohledem na demografický vývoj také pro dospělé.

Grafická úprava: eye-con Medienagentur 50374 Erftstadt · Německo

Webové stránky: www.gaba.com www.gaba.cz www.gaba.sk Názory autorů nemusejí být vždy v souladu s názory vydavatele. Přetištění a publikace citátů je možná při uvedení zdroje.

Tvorba globulárnich precipitátů CaF2 na povrchu zubní skloviny ošetřené olaflurem (koncentrace fluoridu 1000 ppm, 2 min., acetátový pufr pH 4,5, SEM)

Z tohoto důvodu jsme věnovali vydání časopisu PROPHYLAXISdialogue fluoridům a zejména organickým aminfluoridům. Navzdory novým technologiím se bez nich v oblasti prevence zubního kazu neobejdeme. Fluoridy brání demineralizaci při kyselých kariogenních atakách a podporují opětovnou mineralizaci zubní skloviny. Vrstva fluoridu vápenatého, pravděpodobně jediný výsledný produkt doprovázející použití produktů ústní hygieny s obsahem fluoridu, tento účinek podporuje, neboť plní funkci zásobárny fluoridu a zajišťuje dostupnost fluoridů, když je jich třeba.

Zdroj: Dr. Petzold

Obsah – Význam krycí vrstvy z fluoridu vápenatého v prevenci zubního kazu Prof. Dr. Joachim Klimek, Justus Liebig University, Gießen, Německo – Elektronoptický výzkum tvorby CaF2 a zásob fluoridu na zubním povrchu Dr. Matthias Petzold, Fraunhofer Institute for Mechanics of Materials, Halle, Německo – Antibakteriální účinky aminfluoridu na dentální plak Prof. Dr. Dr. Lutz Stößer, Friedrich Schiller University, Jena, Německo – Zpráva o klinických zkušenostech s aminfluoridem v oblasti individuální a skupinové profylaxe Dr. Andreas Trummler, St. Gallen Paediatric and Adolescent Dental Clinic, Švýcarsko – Výskyt zubního kazu u předškolních dětí – korelace s různými nutričními a profylaktickými parametry Prof. Dr. Klaus Pieper, Dr. Anahita Jablonski-Momeni, Philipps University, Marburg, Německo – Porovnanie kazivosti skupiny žiakov so skupinou zaradenou do intenzívneho preventívneho programu „Zdravý úsmev“ v rokoch 1998 –2009 Doc. Dr. Eva Kovaľová, PhD., Mgr. Lucia Lenzová, Prešovská Univerzita, Prešov, Slovensko – Důležitost mechanické kontroly plaku – data ze studie Prof. Dr. S. L. Yankell, University of Pennsylvania, Philadelphia, USA

02

1/2010

3

5

9

12

14

17

Úloha a význam vrstvy fluoridu vápenatého je podrobněji popsána a objasněna v tomto vydání, částečně také z pohledu novějších poznatků. Tyto nové poznatky kromě jiného jasně ukazují, že mírně kyselé pH aminfluoridů podporuje tvorbu této krycí vrstvy fluoridu vápenatého. Je rovněž dobře známo, že zabránění tvorbě bakteriálních kyselin in vivo bylo prokazatelně zjištěno pouze v případě organických aminfluoridů. Aminfluoridy proto s ohledem na své chemické vlastnosti, povrchovou aktivitu, mírně kyselé hodnotě pH a antiglykolytickým vlastnostem představují fluoridy „šité na míru“, ačkoliv byly vyvinuty Univerzitou v Curychu již v 50. letech 20. století. Školní preventivní programy a také kontrolované klinické studie ukázaly, že pravidelné používání produktů s obsahem aminfluoridu představuje účinnou ochranu před zubním kazem a je zároveň bezpečné. Na základě pokračujícího výzkumu ve spolupráci se stomatologickými univerzitními fakultami a instituty budeme i nadále vyvíjet vhodné preventivní programy pro různé věkové skupiny, od dětí z mateřské školky až po seniory. Se srdečným pozdravem, Bärbel Kiene, biochemik

19

Ředitelka pro vědecké záležitosti GABA International AG

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Význam krycí vrstvy z fluoridu vápenatého v prevenci zubního kazu Prof. Dr. Joachim Klimek, Justus Liebig University, Gießen, Německo Použití fluoridů v různých podobách je základním kamenem prevence zubního kazu. Existuje celosvětová shoda, že za snížením výskytu zubního kazu v několika posledních desetiletích stojí primárně fluoridační opatření. Vzhledem ke svému rozsáhlému použití hrají nejvýznamnější úlohu fluoridované zubní pasty. Zatímco účinek fluoridů v oblasti prevence tvorby zubního kazu nebyl v uplynulých letech zpochybněn, názory na mechanismus působení fluoridů se změnil. Dříve se mělo za to, že za zabráněním tvorby zubního kazu stojí především preeruptivní začlenění fluoridu do krystalové mřížky zubní skloviny. Mělo se za to, že přeměna hydroxyapatitu na fluorapatit snižuje rozpustnost zubní skloviny v kyselinách a tím poskytuje ochranu před kariogenními útoky kyselin. V souladu s tímto názorem byla opatření systémové fluoridace (fluoridace pitné vody, fluoridové tablety, fluoridace soli) hodnocena výše než opatření lokální fluoridace (zubní pasty, přípravky ke kloktání, gely, zubní laky). Ukázalo se však, že fluorid začleněný do zubní skloviny nenabízel trvalou ochranu před zubním kazem (Featherstone 1999). Neexistuje proto jasný vztah mezi obsahem fluoridu v zubní sklovině nebo rozpustností zubní skloviny v kyselinách a výskytem zubního kazu. Posouzení starších studií a řada novějších studií potvrzují aktuální názor, že účinek fluoridu má téměř výhradně posteruptivní a lokální charakter. Dokonce i v opatřeních takzvané systémové fluoridace je účinek důsledkem přímého kontaktu mezi fluoridem a zuby. Když jsou fluoridy aplikovány do ústní dutiny, přilnou k ústní sliznici, plaku a povrchu zubů. Nejdéle trvajícími vazbami jsou vazby mezi tvrdou zubní tkání a fluoridy. Následují hlavní pravděpodobné reakce se zubní sklovinou a to: W tvorba precipitátu fluoridu vápenatého (CaF2) nebo sloučenin podobných fluoridu vápenatému W tvorba fluoridovaného hydroxyapatitu nebo fluorapatitu (Ca10(PO4)6F2) po prvotním rozpuštění povrchu skloviny Zatímco dříve byl největší význam připisován tvorbě fluorapatitu a tvorba fluoridu vápenatého byla považována za nežádoucí vedlejší účinek, dnešní názor se vzhledem k lepšímu pochopení mechanismu účinku fluoridů zcela změnil.

PROPHYLAXISdialogue

Fluoridy primárně působí tak, že brání demineralizaci a podporují opětovnou mineralizaci zubní skloviny. Fluoridy kromě toho brání adhezi, pomnožování a metabolismu bakterií plaku, ačkoliv tento účinek pravděpodobně hraje vedlejší úlohu. Demineralizaci brání volné ionty fluoridu v tekutině kolem krystalů apatitu. Při demineralizaci dochází k adsorpci volných fluoridů na povrchu krystalů, čímž je zabráněno jejich rozpuštění kyselinami plaku. Při opětovné mineralizaci částečně rozpuštěných krystalitů fluoridy urychlují proces opětovné krystalizace, neboť se adsorbují do povrchu krystalů a naváží se na ionty vápníku (ten Cate 1990). Je proto obzvláště důležité, aby byly při kariogenních atakách k dispozici volné ionty fluoridu. Fluoridy pevně zabudované do krystalové mřížky nejsou schopny tyto úkoly plnit tak snadno. Experimenty, v nichž byla srovnávána sklovina žraloků a sklovina lidí, Ögaard a kol. (1991) přesvědčivě ukázaly že fluoridy, které se pevně začlení do struktury, chrání před zubním kazem méně účinně než volně dostupné fluoridy. Ačkoliv sklovina žraloků se skládá převážně z ryzího fluorapatitu, in situ se vyvinuly u modelů skloviny žraloků pod plakem závažnější počáteční kazy než u modelů lidské skloviny při výplachu fluoridy jednou denně. Po lokální aplikaci fluoridu se míra tvorby fluoridu vápenatého odvíjí od různých faktorů, jako jsou koncentrace fluoridu, hodnota pH přípravku a stav zubní skloviny. Vápník potřebný k tvorbě fluoridu vápenatého pochází z tvrdé zubní tkáně nebo je dodáván slinami. Kyselá hodnota pH podporuje dostupnost iontů vápníku z tvrdých zubních tkání. V in vitro experimentech se fluorid vápenatý vytvářel v roztocích s neutrální hodnotou pH pouze tehdy, když byla koncentrace fluoridu vyšší než 300 ppm. Při hodnotě pH 5 postačila koncentrace fluoridu 100 ppm k tomu, aby byla spuštěna spontánní tvorba fluoridu vápenatého (Larsen a Jensen 1994). Fluorid vápenatý je možné vizualizovat pod elektronovým mikroskopem. Má podobu malých a nepravidelných kuliček (tzv. globulí). Jestliže byla zubní sklovina částečně demineralizována v důsledku vzniku zubního kazu, je vytvořen fluorid vápenatý jako výsledek na větší ploše než u zdravé skloviny. Precipitáty podobné fluoridu vápenatému byly identifikovány nejen na povrchu, ale také v hloubce 40 mikrometrů (Duschner a kol. 1997).

1/2010

30

Aminfluoridy

Fluoridační přípravky s kyselou hodnotou pH podporují tvorbu fluoridu vápenatého dokonce i při relativně nízkých koncentracích fluoridu, například když je zubní pasta rozředěna slinami. To bylo potvrzeno v in situ studii, v niž byla zubní pasta s obsahem aminfluoridu a hodnotou pH 5,5 porovnána se zubní pastou s obsahem fluoridu sodného a hodnotou pH 7,0. Po čtyřtýdenním užívání se ukázalo, že zubní pasta s obsahem aminfluoridu způsobuje výrazně vyšší tvorbu fluoridu vápenatého ve sklovině než zubní pasta s obsahem fluoridu sodného (Klimek a kol. 1989).

Největší část fluoridu vápenatého, který se vytvoří v zubní sklovině, je znovu ztracena během prvních několika hodin po aplikaci. Během této doby evidentně dochází k nárůstu množství fluoridu ve slinách, což je důležité pro prevenci tvorby zubního kazu. Issa a Toumba (2004) během svého studia různých zubních past zjistili zvýšenou koncentraci fluoridu ve slinách dvě hodiny po použití zubní pasty s obsahem aminfluoridu a fluoridu sodného. Při srovnání různých zubních past bylo zjištěno, že koncentrace fluoridu ve slinách byla vyšší po použití zubní pasty s obsahem aminfluoridu než po použití zubní pasty s obsahem fluoridu sodného nebo MFP.

Tvorba fluoridu vápenatého je rovněž ovlivněna povahou fluoridové sloučeniny. Ionty fluoridu se rychle uvolňují ze sloučenin, jako je aminfluorid nebo fluorid sodný, které obsahují fluorid v iontovém typu vazby. Počáteční globule CaF2 se tvoří obzvláště rychle při používání aminfluoridů (Petzold 2001). V monofluorofosfátu sodném (MFP) tvoří fluoridy kovalentní vazby a musí se nejprve uvolnit do ústní dutiny pomocí hydrolýzy, aby mohly reagovat s vápníkem. Během šestidenní in situ studie zubních past s nízkým obsahem fluoridu (250 ppm F) Hellwig a kol. (1990) zjistili v případě aminfluoridu tvorbu značného množství fluoridu vápenatého rozpustného v KOH (fluorid vápenatý) ve sklovině, avšak po použití zubní pasty s obsahem MFP nikoliv. V minulosti byl fluorid vápenatý považován z hlediska prevence tvorby zubního kazu v podstatě za bezvýznamnou sloučeninu, protože se poměrně rychle rozpouští ve vodě. Rölla a Ögaard (1986) však byli schopni ukázat, že fluorid vápenatý se rozpouští mnohem pomaleji ve slinách než ve vodě. Rozpouštění fluoridu vápenatého v ústní dutině se rovněž odvíjí od okolní hodnoty pH. Když se po použití fluoridu vytvoří na tvrdé zubní tkáni fluorid vápenatý, je okamžitě pokryt biofilmem (pelikulou tvořenou složkami slin (viz obr.)).

Zdroj: – Lokální dodávka fluoridu – Intraorální zásobníky – Tvrdé zubní tkáně

1/2010

Zdroj: – Plaková tekutina – Sliny

H PO42-

2 F-

H PO42-

»Coated« Ca F2

Ca F2

Ca2+

Protein

Zdroj: – Sliny – Plaková tekutina – Sklovina

Pelikula je obzvláště bohatá na bílkoviny a fosfáty. Fluorid vápenatý, který je tímto způsobem chráněný, je možné v malých množstvích v případě příznivých podmínek nalézt ještě týdny nebo dokonce měsíce po aplikaci fluoridu (Caslavska a kol. 1991). V případě karieznich podmínek nebo poklesu hodnoty pH se fluorid uvolňuje z fluoridu vápenatého a tím brání demineralizaci a podporuje opětovnou mineralizaci.

44

V současné době panuje názor, že fluorid vápenatý je nejdůležitější a možná dokonce jediný produkt, který reaguje na tvrdé zubní tkáni po lokální aplikaci fluoridačních prostředků (Cruz a kol. 1992). Krycí vrstva na sklovině, která obsahuje fluorid vápenatý a z níž se na základě hodnoty pH uvolňuje fluorid, hraje bezpochyby obzvláště důležitou úlohu, pokud jde o preventivní účinek fluoridů na tvorbu zubního kazu. Co se prevence tvorby zubního kazu týká, by proto měly být upřednostňovány zubní pasty, ústní vody a gely, které vedou k tvorbě maximálně stabilní krycí vrstvy s obsahem fluoridu vápenatého na tvrdé zubní tkáni.

2 F-

Ca F2

Protein

Ca2+

Zdroj: – Plaková tekutina – Sliny

pH 7

pH 5

Korespondenční adresa: Prof. Dr. Joachim Klimek Poliklinik Zahnerhaltungskunde und Präventive Zahnheilkunde (Poliklinika konzervativní stomatologie a preventivní odontologie) Schlangenzahl 14 · 35392 Gießen · Německo Tel.: +49 (0)641-9946170 Fax: +49 (0)641-9946169 e-mail: [email protected]

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Elektronoptický výzkum tvorby CaF2 a zásob fluoridu na zubním povrchu Dr. Matthias Petzold, Fraunhofer Institute for Mechanics of Materials, Halle (Saale), Německo

Úvod Na základě míry účinnosti, která byla prokázána četnými studiemi, se staly fluoridy nenahraditelnou součástí prevence zubního kazu. Výsledky rozsáhlých klinických a chemických studií prokázaly, že fluoridy snižují náchylnost zubních tkání k demineralizaci v kyselém prostředí a zároveň díky opětovnému začlenění vápníku a fosfátů usnadňují remineralizaci (pro celkový přehled viz například shrnutí v Hellwig a kol. 2006, Fejerskov a kol. 1996). Nyní se má již po určitou dobu za to, že přímá aplikace fluoridů na zubním povrchu, například pomocí zubních past nebo ústních vod s obsahem fluoridů, je účinnější než systémová fluoridace. Mechanismem působení, který je v této souvislosti nutné vzít v úvahu, je tvorba materiálu podobného fluoridu vápenatému (CaF2) (dále jako CaF2) buď přímo na zubním povrchu nebo v přilehlém plaku. Všeobecný konsensus v současné literatuře potvrzuje, že tyto reaktivní produkty jako CaF2 mohou převzít úlohu dočasné zásobárny fluoridu, která se postupně rozpouští a zachovává tak neustále v ústní dutině nízkou koncentraci fluoridu, a to dokonce i v obdobích mezi použitím prostředků péče o chrup (viz také pojednání od J. Klimeka v tomto vydání). Na tomto základě získává schopnost produktů pro péči o zuby vytvářet takovou zásobárnu na značném praktickém významu. Následuje pokus prokázat s pomocí analýz elektronovým mikroskopem tvorbu zásobáren fluoridu CaF2 na povrchu zubů, která je důsledkem používání aktivních složek a produktů pro péči o zuby s obsahem aminfluoridů.

Rozpustnost minerálních látek zvyšují dále zásoby uhličitanů, atd. Účinky organických kyselin v plaku vytvářejí v ústní dutině dynamickou rovnováhu mezi rozpouštěním a ukládáním apatitu, takže v tekutině kolem zubů se vždy nachází určité množství iontů vápníku (Fejerskov a Clarkson 1996). Obr. 1 Mikrostruktura povrchu zubní skloviny v blízkosti interprizmatické hranice s individuálními krystality hydroxyapatitu (SEM)

Na základě vlivu přípravků pro péči o zuby, které obsahují ionty fluoridu (například aminfluoridu nebo NaF), spolu reagují ionty vápníku a fluoridu a vytvářejí materiál podobající se fluoridu vápenatému, který se například díky své nízké míře rozpustnosti relativně rychle ukládá (Rölla a Ekstrand 1996). Tento proces je možné snadno ověřit in vitro modelovými pokusy s vyplachováním aminfluoridy (1000 ppm olaflur, 2 min., hodnota pH výplachu 4,5), kdy se typicky tvoří téměř polokulovité fluoridové globuly viditelné v SEM (obr. 2 a 3). Průměr takto vytvořených globul CaF2 se pohybuje v rozmezí od několika desetin nm až po 1 m.

Tvorba a stabilita materiálu podobného fluoridu vápenatému na povrchu zubů S pomocí rastrových elektronových mikroskopů (SEM) a energiově disperzní spektroskopie (EDX) je možné prokázat, že základní minerální struktura zubní skloviny se skládá zejména z krystalů hydroxyapatitu jehlového tvaru (Ca5(PO4)3(OH)) s průměrem zhruba 30 nm (obr. 1).

Obr. 2: Tvorba CaF2 glogul Precipitáty na povrchu zubní skloviny ošetřené olaflurem (koncentrace fluoridu 1000 ppm, 2 min., acetátový pufr pH 4,5, SEM) Obr. 3: Fluoridová globule (SEM), zvětšený výřez z obr. 2

PROPHYLAXISdialogue

1/2010

50

Aminfluoridy

SEM analýzy rovněž ukázaly srovnatelné výsledky pro produkty péče o zuby s obsahem aminfluoridu, jako jsou gely, ústní vody a zubní pasty (obr. 4 – 6), když doba vystavení působení fluoridu byla ve všech studiích, které jsou zde uvedeny, pouze 1 až 6 minut.

Obr. 4 Povrch zubní skloviny s globulemi CaF2 po 1 minutě působení elmex gelu (směs se slinami v poměru 1:1, SEM)

Obr. 5 Precipitáty CaF2 na povrchu zubní skloviny po 6 minutách působení ústní vody elmex CARIES PROTECTION (SEM)

Obr. 7: Tvorba a vyjmutí listu průchozího elektronovým paprskem za účelem TEM analýzy, který byl připraven pomocí metody fokusovaného iontového paprsku (FIB)

Na obrázku 8 je uveden takový příčný řez povrchem skloviny vystavené působení roztoku s obsahem 1000 ppm olafluru po dobu 1 hodiny za účelem TEM analýzy (Petzold a kol. 2004). Je možné snadno vidět, jak zásoby materiálu podobného fluoridu vápenatému rychle adherují k povrchu zubů, takže vrstvy zubní skloviny nevykazují žádné známky morfologické přeměny nebo tvorby mezilehlých vrstev.

Obr. 6 Precipitáty CaF2 na povrchu zuboviny po vyčištění zubní pastou elmex Sensitive (2 min., směs se slinami v poměru 1:1, SEM)

Podrobnější analýzu interakcí aminfluoridu se zubní tkání je možné provést pomocí transmisní elektronové mikroskopie (TEM). Pomocí fokusovaného iontového paprsku (FIB) je možné fluoridovaným povrchem zubu s globulemi CaF2 provést a preparovat přesný příčný řez. Výsledkem je tenký řez tvrdé tkáně, kterým může projít elektronový paprsek (obr. 7). Požadovaná tloušťka vzorku činí zhruba 50 až 100 nm, tzn., že se pohybujeme v řádových hodnotách jedné tisíciny průměru vlasu.

66

1/2010

Obr. 8: Průřez fluoridovaným povrchem zubní skloviny (TEM)

Srovnatelných výsledků je možné dosáhnout nejen v případě zdravé skloviny, ale také v případě interakce s demineralizovanými počátečními kazy (obr. 9) a povrchem dentinu.

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Mnohé otázky související s rozpustností a reaktivitou zásob obsahujících fluorid je teprve nutné zodpovědět, vzhledem k potenciálním interakcím s prostředím v ústech, jejichž důsledkem může být například povrchová adsorpce proteinů nebo fosfátů (Rölla a Ekstrand 1996).

Obr. 9: Tvorba CaF2 na povrchu demineralizovaného zubního kazu po fluoridaci ústní vodou s obsahem aminfluoridu (1000 ppm olafluru, 1 h, pH 4,5; SEM obrázek)

Nanobodová EDX (Energy Dispersive X-Ray) analýza atomární chemické struktury fluoridových globul, kterou je rovněž možné provést pomocí TEM, typicky ukazuje hodnoty kolem 50 procent fluoridu a integraci, například, fosfátů (Petzold a kol. 2004, Petzold 2001). Ve srovnání s tím nebyly v bezprostředně sousedících oblastech skloviny zjištěny žádné fluoridy nebo množství fluoridů v rámci rozsahu nejistoty měření (méně než zhruba 1%). Přímou přeměnu zubní skloviny na fluorapatit v důsledku jednorázového vystavení fluoridaci proto nelze považovat za pravděpodobnou.

Obr. 10: In vitro fluoridovaný vzorek zubní skloviny, zbytkové zásoby CaF2 po 10 denním experimentu

Abychom přijali úlohu zásobáren fluoridu, musejí fluoridové globuly, které se vytvořily na povrchu zubů, nejen vykazovat vysokou koncentraci fluoridu; musejí také prokázat dostatečně stabilní vazbu při vystavení mechanickému a chemickému zatížení. Abychom prozkoumali stabilitu zásob CaF2 na zubním povrchu, byly vzorky skloviny nejprve fluoridovány ve zkumavkách a poté umístěny v ortodontických aparátech in situ do ústní dutiny. SEM analýza (obr. 10) ukazuje stav tohoto vzorku, který byl takto nošen po dobu 10 dnů. Ztráta části CaF2 je patrná, avšak přítomnost zásob fluoridu je stále zřejmá (Petzold a kol. 2004). Vysoká míra stability byla rovněž zjištěna při mechanickém zatížení zubním kartáčkem (obr. 11).

PROPHYLAXISdialogue

Obr. 11: SEM obrázek fluoridovaného povrchu skloviny se zásobami CaF2 po třecím kontaktu s vlákny zubního kartáčku (vpravo dole)

1/2010

70

Aminfluoridy

Srovnání různých aktivních látek obsahujících fluorid Dalším faktorem důležitým k posouzení různých aktivních látek obsahujících fluorid je potenciální míra tvorby zásob fluoridu během relativně krátké doby vystavení působení produktů pro péči o zuby – jen několik málo minut. In vitro experimenty se vzorky skloviny, které byly vystaveny působení aminfluoridu, ukázaly, že tvorba CaF2 byla zjištěna už několik málo vteřin po aplikaci fluoridu (Petzold 2001) (obr. 12).

Obr. 12: Studium reakční kinetiky srážení CaF2 v článku s kapalinou mikroskopu atomové síly (AFM) po aplikaci aminfluoridu

To se týká zejména mírně kyselých přípravků, protože při hodnotách pH nižších než 5,5 je k reakci připraven další vápník z povrchu zubní skloviny. Mírně kyselá povaha aminfluoridů proto podporuje rychlou tvorbu zásob fluoridu v podobě CaF2. Zatímco roztoky obsahující aminfluorid a NaF nevykazovaly při stejné hodnotě pH žádné odlišnosti v oblasti kinetiky, nebyly v případě roztoků s obsahem monofluorofosfátu sodného při dobách vystavení v řádech hodin nebo ve směsích se slinami zjištěny žádné srovnatelné reakce (Petzold 2001). Monofluorofosfát sodný má vzhledem ke kovalentní vazbě fluoridu k fosfátu jiný mechanismus působení.

Závěry Vzhledem k teoretickému potenciálu tvorby během vteřin a minut je možné submikroskopické zásoby CaF2 považovat za dobré kandidáty na tvorbu zásob fluoridu na zubním povrchu. Při extrapolaci těchto výsledků do každodenní praxe je však nutné pamatovat na to, že pokrytí povrchu zubů pelikulou a plakem brání přímé interakci fluoridu se zubní sklovinou a že zároveň tlumicí účinek slin snižuje míru tvorby fluoridových globul v ústní dutině ve srovnání s in vitro experimenty.

Studium tvorby CaF2 v podmínkách in situ se proto ve většině případů provádí pomocí metod chemické analýzy (pomocí iontově selektivních fluoridových elektrod po extrakci z KOH) (viz studie J. Klimeka v tomto vydání). Nevyřešené otázky týkající se míst uchovávání zásob CaF2, které aktuálně vyvstávají podle podmínek panujících v ústní dutině (plak, povrch zubů, demineralizované oblasti), vyžadují další studie v rámci interdisciplinárních výzkumných projektů. Díky patří ... zejména Lutzu Bertholdovi, Andreasi Cismakovi a Kathrin Reinhardtové, jejichž práce tvoří základ výsledků, které zde byly předloženy. Korespondenční adresa: Dr. Matthias Petzold Fraunhofer-Institut für Werkstoffmechanik (Fraunhoferův institut mechaniky materiálů) Walter-Hülse-Strasse 1 · 06120 Halle (Saale) · Německo

88

1/2010

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Antibakteriální účinky aminfluoridu na dentální plak Prof. Dr. Dr. Lutz Stößer, Friedrich Schiller-Universität, Jena, Německo

Úvod Ve 30. letech minulého století popsali Lohmann s Meyerhofem vysokou citlivost glykolytického energetikkého metabolismu savčích buněk na fluorid. Krátce na to Bibby a van Kesteren (1940) oznámili zastavení produkce kyselin ústních streptokoků a lactobacilů v důsledku nízkých koncentrací fluoridu. Na základě našich současných znalostí je fluorid považován za látku, která lokálně ovlivňuje rozpustnost zubní skloviny, její opětovnou mineralizaci a především také bakteriální metabolismus.

Koncentrace fluoridův zubním plaku Fundamentálním významem pro účinek fluoridu v zubním plaku z hlediska prevence tvorby zubního kazu je jeho přítomnost na tomto místě. Je nutné zmínit, že slabá kyselina fluorovodíková se z 98 % štěpí při hodnotách pH vyšších než 5.0, avšak při pH 4.0 již 12 % nerozštěpené formy existuje v podobě HF. V důsledku své reaktivity se fluorid ukládá jak intracelulárně, tak extracelulárně. V buňkách se v převážné míře váže na proteiny cytoplasmy, zatímco vně buněk se nachází v podobě fluoridu vápenatého stabilizovaného organickými fosfáty a matricovými proteiny. Podle nových zjištění existují v zubním plaku dvě různé formy: zhruba 5 % existuje v podobě „volných“ fluoridů, 95 % existuje v podobě „extrahovatelných“ fluoridů. Co se týká krátkodobé expozice fluoridu (F) u jednotlivce, činí průměrné množství fluoridu v plaku zhruba 5 až 10 ppm F hmotnosti v mokrém stavu. V případě permanentní expozice fluoridu tato hodnota vzroste na 10 až 20 ppm F.

Absorpce fluoridu plakem Množství fluoridu v bakteriích se odvíjí od obsahu fluoridu vně buněk; oproti koncentračnímu gradientu může být intracelulárně vyšší nezávisle na energii. Jestliže extracelulární hodnota pH z důvodu ataky bakteriálních kyselin klesne, existuje zde již relativně velké množství nerozštěpeného fluoridu v podobě HF, který v důsledku své elektronové neutrality pronikne do buňky, kde narazí na neutrální hodnotu pH a rozštěpí se na H+ a F – (obr. 1).

PROPHYLAXISdialogue

Buněčná membrána

H+ + F- HF pH 4,0

Extracelulární

HF

H+ + FpH 7,0

Intracelulární

Obr. 1: Přesun fluoridů bakteriální membránou při kyselé hodnotě pH

Dochází tedy nejen k tomu, že fluorid proniká do buňky, zároveň s tím přicházejí také protony, takže dochází k intracelulární acidóze. Fluoridy v buňkách jsou vysoce ionizovatelné a vyznačují se volnou vazbou a v mnohem menší míře i pevnou vazbou. Existují významné rozdíly v citlivosti různých mikrobiologických druhů a rodů na fluorid, avšak až do 1 mmol/l (19 ppm) expozice fluoridu v plaku nedochází k žádným změnám v popisovaném bakteriálním složení.

Specifické metabolické účinky fluoridu Fluoridy zasahují do intermediárního metabolismu bakterií v následujících oblastech: 1. Enoláza: tento enzym je primárním cílem iontů fluoridu v bakteriálních buňkách; obsahuje ve svém aktivním místě hořčík, který reaguje s fluoridem, čímž se přeruší přeměna 2-fosfoglycerátu na fosfoenolpyruvát (PEP) a významně omezí energetický metabolismus. Enoláza je citlivá nejen na fluorid, avšak také na změny v intracelulární hodnotě pH. Jeho ideální hodnota pH se pohybuje mezi 7,3 a 7,7. Snížená produkce kyselin v důsledku omezeného energetického metabolismu mikroorganismů doprovázená poklesem množství ATP odráží antimikrobiální účinek fluoridu a představuje klíčovou funkci v prevenci tvorby zubního kazu.

1/2010

90

Aminfluoridy

2. PEP-fosfotransferáza: ovlivněn je rovněž transport cukru bakteriální membránou, protože systém fosfoenolpyruvát-fosfotransferáza (PEP-PTF) vyžaduje ATP k translokaci glukózy do membrány a k aktivaci cukru.

Enzym II

Srovnání účinku aminfluoridu, aminchloridu a chlorhexidinu na bakterii S. sobrinus v podobě planktonického růstu nebo biofilmu ukázalo, že inhibice biofilmu ve stejné míře vyžaduje 75 až 300krát vyšší koncentrace. Produkt

3. ATPáza translokující protony a hybná síla protonů: v případě anaerobních bakterií vytváří v membráně lokalizovaná ATPáza emitující protony mezi extracelulárním a intracelulárním prostorem pH gradient, který slouží k transportu aminokyselin, ale i cukrů, do buňky. Nedostatek ATP tuto funkci buňky narušuje. 4. Makromolekuly / polysacharidy (PS): orální bakterie vytvářejí v obdobích omezeného přísunu nutrientů extracelulární a intracelulární polysacharidy, které slouží jako zásoby, složky matrice a také jako „adhezivum“ k pevnému povrchu. Fluoridy brání syntéze extracelulárních PS nerozpustných ve vodě u S. mutans, zatímco syntéza PS rozpustných ve vodě zůstává nedotčena. Ačkoliv byl popsán posun v poměru mezi fruktózou a glukózou v PS v důsledku přítomnosti fluoridů, nebyl zjištěn žádný vliv fluoridu na glukosyltrasferázu nebo fruktosyltransferázu, a to až do množství 200 ppm.

Doba zabití v min.

MBC* µM

Doba zabití v min.

AmF

20

<5

1.500

<5

AmCI

10

<5

1.500

<5

CHX

5

<5

1.500

<5

Antibakteriální účinky aminfluoridu (AmF), aminchloridu (AmCI) a chlorhexidínu (CHX) na bakterii S. sobrinus 6715 v planktonní podobě nebo v biofilmu (podle Shani a kol. 2000) *minimální baktericidní koncentrace

Stephanovy křivky zaznamenané Grafem v roce 1968 po podávání sacharidových roztoků s obsahem fluoridu rovněž potvrzují tyto rozdíly v reakci biofilmu. Podle obdobných výsledků in vitro by se měla inhibice produkce kyselin projevit dříve a měla by být zřetelnější (obr. 2). in vitro: bakteriální kultura

ppm F 002

(Bibby 1941)

in vivo: přirozený plak umělý plak interproximální plak

005 100 030

(Neff 1987) (Bodden 1982) (Cornick 1988)

Inhibiční účinky však byly popsány u syntézy makromolekulárních složek buněk nebo u kyseliny lipoteichoické nebo peptidoglykanů v buněčné stěně.

pH 8

Na základě synoptického pohledu na inhibiční vlivy má význam nejen inhibice glykolýzy fluoridy. V důsledku narušení pH gradientu dochází k dodatečnému narušení bakterií.

6

1000 ppm F 100 ppm F 10 ppm F

5

0 ppm F

In vivo přenosnost Koncentrace fluoridu v biofilmu zubního plaku v laboratorních pokusech in vitro není specifická a chování bakterií organizovaných a strukturovaných v plaku se proto může lišit od planktonické fáze ústního mikrobiálního společenství..

10

Biofilm

MBC* µM

Glukóza + PEP ---> glukóza-6-P + pyruvát

Enzymový systém nereaguje se samotným fluoridem, takže nedostatek cukru transportovaného do buňky je možné přímo přisoudit nedostatku ATP.

Planktonická fáze

1/ 2010

Stephanova křivka, intraorální měření

7

4 3 20

40

60 min (according to Graf ) 1968

Obr. 2: Inhibice zubního plaku při různých koncentracích fluoridu (výše) a průběhy Stephanovy křivky, jestliže podávaný cukerný roztok rovněž obsahuje fluoridy

Zdá se však, že produkce kyselin plakem při permanentním podávání fluoridu je méně kyselá o zhruba 0,2 pH. Tomu lze přisoudit hlavní příspěvek k prevenci tvorby zubního kazu. Při posunu minimální hodnoty pH o 0,2 jednotky směrem k neutrální hodnotě je plaková tekutina nasycena apatitem dříve, její rozpouštění není tak intenzivní nebo k němu dokonce nedochází.

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Specificita účinku aminfluoridů U aminfluoridů je kationtem buď monoamin (olaflur) nebo diamin (dectaflur), který má rovněž apolární alifatický řetězec. Tyto protikladné složky udělují molekulární struktuře povrchově aktivní vlastnosti. Důsledkem je optimální zvlhčení povrchu zubů aminfluoridy, takže interakce s tvrdou tkání a také průnik plakem je obzvláště intenzivní. Organická složka aminfluoridu má samostatné antibakteriální vlastnosti, které se projevují při interakci s bakteriální membránou, přičemž v difuzních modelech může být odlišena od anorganického fluoridu, který se jako „menší“ iont uvolňuje ze zařízení s pomalým uvolňováním rychleji (Shani a kol. 1998). Minimální koncentrace aminfluoridu pro inhibici S. sobrinus je 100krát nižší než koncentrace NaF (Shani a kol. 1996). Aminfluorid zabíjí i gramnegativní bakterie, tedy i A. actinomycetemcomitans, kterou je obtížné ovlivnit; ta je ovlivněna již jednou desetinou koncentrace elmexu (olafluru) (Oosterwaal a kol. 1989, 1990). Prodloužená substantivita aminfluoridu srovnatelná s chlorhexidinem je popsána v následujících výzkumech zubní skloviny podmíněné slinami (Decker a kol. 2003). Koncentrace bakteriostatik nebo bakteriocidů mezi 65 a 260 g/ml, jak bylo zjištěno u 40 kmenů (Kay, Wilson 1988) při dobách kontaktu mezi 3 a 46 minutami, nelze přisoudit pouze iontům fluoridu. In-vitro studie zabývající se vlivem NaF a aminfluoridu na enolázu a membránovou ATPázu (GABA, interní zpráva) ukazují na různé mechanismy interakce, protože enoláza je inhibována fluoridem sodným, zatímco aminová složka má na enzym ochranný nebo dokonce stimulační vliv. ATPáza je oproti tomu významně citlivější na aminfluorid než na NaF, takže souhrn vlivů aminfluoridu významně brání bakteriální glykóze. Aminfluorid má v zubním plaku jakoby depotní účinek (Dolan a kol. 1974), protože 90 minut po vypláchnutí NaF nemá přísun cukru z plaku na Stephanově křivce žádný vliv, zatímco aminfluorid vyvolá sníženou metabolickou aktivitu (Schneider, Mühleman 1974). Antiglykotický účinek aminfluoridu trvá 3 až 6 hodin. Antibakteriální účinek byl popsán v mnoha případech klinické aplikace aminfluoridu. Stejně tak tomu bylo i v našem výzkumu při aplikaci meridolu, chlorhexidinu nebo aminfluoridu (Schulz a kol. 1991).

PROPHYLAXISdialogue

Po 21 dnech bez ústní hygieny bylo pozorováno 40 % pokrytí labiálního povrchu pravého horního řezáku plakem, které by mohlo být sníženo na 13% při vyplachování úst ústní vodou s obsahem aminfluoridu dvakrát denně (250 ppm F) (obr. 3). Snížení plaku v tomto rozsahu nelze dosáhnout použitím NaF (250 ppm) (Perdok a kol. 1989). % 40

39 Den 21 Den 0

35 30 25

24

24 21 18

20

13

15 10 3.5

5 0

Placebo

AmF/SnF2

2 CHX

AmF

Obr. 3: Akumulace plaku na zubu č. 12 po 5 dnech bez ústní hygieny a po 21 dnech vyplachování úst placebem, aminfluoridem / fluoridem cínatým (250 ppm F), chlorhexidinem (0,2%) nebo aminfluoridem (250 ppm F)

Kromě samotného účinku fluoridu se aminfluoridy vyznačují také antibakteriálními účinky, protože W v důsledku svých povrchově aktivních vlastností rychle pokryjí všechny povrchy v ústní dutině, W vykazují delší clearance z ústní dutiny a zubního plaku, W evidentně se vážou k plaku, W jsou silně antiglykotické a proto W mají vysoce bakteriostatický a baktericidní účinek. Je zřejmé, že výsledky antibakteriální účinnosti fluoridu společně s účinkem na prevenci tvorby zubního kazu jsou přesvědčivé. Vliv iontů fluoridu lze zvýšit specifickými anionty, jak je možné ověřit u aminfluoridu. Jejich účinky, podporující účinek fluoridu, jsou významným předpokladem významného, klinicky ověřeného účinku přípravků s obsahem aminfluoridu na prevenci tvorby zubního kazu. Korespondenční adresa: Prof. Dr. Dr. Lutz Stößer Friedrich-Schiller-Universität Hospital Poliklinik für Präventive Zahnheilkunde (oddělení preventivní stomatologie) Bachstrasse 18 · 07743 Jena · Německo Tel.: +49 (0)3641-934800 Fax: +49 (0)3641-934802 e-mail: [email protected]

1/2010

11

Aminfluoridy

Zpráva o klinických zkušenostech s aminfluoridem v oblasti individuální a skupinové profylaxe Dr. med. dent. Andreas Trummler, ředitel St. Gallen Paediatric and Adolescent Dental Clinic (dříve School Dental Clinic), Švýcarsko Jak k těmto pozitivním výsledkům došlo?

Specifické a zvláštní účinky aminfluoridů v prevenci zubního kazu (jako u elmex gelu) byly dobře zdokumentovány in vitro i in vivo v mnoha studiích provedených během posledních 40ti let. Za účelem zastavení rostoucího počtu zubních kazů u dětí a dospívajících v polovině 60. let 20. století byla ve městě a kantonu St. Gallen reorganizována školní stomatologická péče.

Naše preventivní programy jsou od 60. let minulého století založeny na následujících principech: W Pravidelné klinické prohlídky dětí podle tříd na školní stomatologické klinice včetně možnosti bezplatných návštěv v ordinačních hodinách, které jsou k dispozici každý den, za účelem dalších prohlídek, konzultací a kontrol vývoje chrupu

Jak je možné zjistit z výročních zpráv z tohoto období, vyučování ve školách bylo významně rušeno vysokým výskytem zubního kazu, protože děti s velkými bolestmi a abscesy musely odcházet na akutní návštěvy ke školnímu stomatologovi. Index KPE 12tiletých dětí ve městě St. Gallen tak v roce 1968 stále činil 8,6. Díky mnoha létům prevence se v posledních letech hodnota indexu snížila až na 0,8, ačkoliv jsme byli v uplynulých 15ti letech svědky výrazného přílivu imigrantů a uprchlíků (jejich podíl se u dětí školou povinných zvýšil až na 30 %!). DMF-T index

W Pokyny k vhodné ústní hygieně od mateřské školky W Výživové konzultace a řízené stravování za účelem monitorování konzumace cukru W Pravidelná fluoridace aminfluoridy – jak skupinová, tak individuální W Pečetění fisur (po indikaci) od poloviny 70. let minulého století

Výskyt zubního kazu u dětí ve věku 12 let

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1965

DMF-T index

1971

1984

1998

2006

Výskyt zubního kazu u dětí ve věku 14 let

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1974

12

1/ 2010

1978

1982

1987

1991

1995

1998

2000

2002

2006

Školní stomatologická péče je kontrolována a financována úřady kantonu a okresu. Praktická realizace je na venkově záležitostí vybraných smluvních soukromých stomatologů, zatímco v městských aglomeracích se o praktickou realizaci starají školní stomatologické kliniky řízené samotnými orgány, kterých je více než 90. Během let vyšlo najevo, že je na povrchu zubní skloviny nutná kontinuální přítomnost iontů fluoridu v určité koncentraci, a to za účelem procesu dozrávání skloviny (až po dobu 3 let od prořezání zubů) a zabránění demineralizace a podpory opětovné mineralizace. Z toho důvodu proto nyní pravidelná průběžná fluoridace chrupu dětí a dospívající mládeže představuje klíčovou součást prevence zubního kazu. Fluoridace pomocí tablet a fluoridových roztoků v rámci skupinové prevence používaná stomatology na začátku 70. let minulého století byla nahrazena použitím gelu elmex ve spojení s technikou čištění zubů „OBL“ (okluzální, bukální, linguální). Ukázalo se, že jsou tato opatření jednoduchá, nenákladná a účinná. Na školní stomatologické klinice děti procvičují techniku čištění „OBL“ s gelem elmex – vždy pod dozorem a za přítomnosti svého učitele a v rámci třídních stomatologických prohlídek. Tímto způsobem děti hrají ve skupinové profylaxi aktivní úlohu a rovněž se učí přijímat odpovědnost.

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Intenzivní práce se všemi rodiči dětí v mateřských školkách je pro úspěch profylaktických opatření klíčová. Náš personál odpovídající za prevenci zve tuto cílovou skupinu, aby získala rady, informace a motivaci ohledně všech aspektů prevence, protože k úspěchu může vést pouze spolupráce všech zainteresovaných stran.

Existují navíc doplňující opatření v podobě informačních seminářů, kurzů a motivačních podpor týkajících se různých oblastí prevence pro školní děti a učitele (hygiena, výživa, fluoridace, pečetění, dentální trauma, atd.)

V rámci návštěvy probíhají demonstrace produktů, promítání obrázků a PowerPointové prezentace. Živý test gelu elmex na ochranu před útokem kyselin se slepičím vejcem může rovněž přispět k tomu, aby laici, ať už dospělí nebo děti, pochopili účinek aminfluoridů. To samé platí pro test, který vizualizuje jednotné zvlhčení povrchu aminfluoridy v porovnání s fluoridem sodným.

V tomto klinickém případě můžeme vidět výsledky u 14letých školních dětí, které používaly elmex gel jednou nebo dvakrát týdně ve spojení s každodenním použitím zubní nitě. Demineralizace mesiální plochy zubu č. 16 byla zastavena a její větší část byla po jednom roce znovu mineralizována. Výplň nebyla nutná dokonce ani po pěti letech.

Prevence v sextě není příliš snadná. Část učitelského sboru však může být motivována k tomu, aby používala elmex gel například při hodinách francouzštiny. I zde je klíčem k úspěšné profylaxi odpovědnost a dobrý kontakt mezi žáky a učiteli. Učitelé aktivně doporučují používání elmex gelu doma.

Ve školách jsou preventivní opatření primárně zajišťována učitelským sborem. V souladu se zákonem o školní stomatologické péči učitelé s dětmi procvičují správnou techniku čištění zubů každých 14 dnů, při níž Aby se tvorba zubního kazu v časném dětství (ECC) používají gel elmex. Toto procvičování probíhá od prvnídostala pod kontrolu, rozšiřují se naše preventivní ho až po šestý rok studia na základní škole v rámci iniciaprogramy také o spolupráci s poradenskými centry tivy „HPS“ (škola podporující zdraví), avšak v současné pro rodiče, pediatry, dětskými kroužky a kluby pro péči době také až do sexty. V případě „rizikových tříd“ o děti po skončení vyučování. s vysokým výskytem zubního kazu procvičují motivovaní učitelé se svými žáky techniku Děti se zubním kazem nebo výplněmi v % čištění s gelem elmex dokonce jednou týdně. 10 Míra výskytu zubního kazu Zubní kartáčky a gel elmex jsou k dispozici od 9 u předškolních dětí (5 – 6 let) školní stomatologické kliniky zdarma. V minu8 a žáci 1. tříd (7 let) losti byla často kritizována chuť gelu elmex. Po 7

změně příchutě na začátku 90. let minulého století jsme mohli vidět, že je gel dobře přijímán dokonce i mezi dětmi v mateřských školkách.

6 5 4 3

Pro populární obědy poskytujeme zubní 2 pastu elmex Junior nebo elmex Ochrana před 1 zubním kazem: určení učitelé radí, sledují své 0 1967 žáky při svačinách a uvádějí do praxe „bufety“. V nich si žáci vybírají a prodávají vysoce kvalitní a zdravé produkty. Jedním z důvodů je boj proti rostoucí obezitě mnoha dospívajících lidí. Týmy učitelského sboru jsou vyškoleni ve všech oblastech prevence našimi odborníky na profylaxi a jsou opakovaně motivováni k tomu, aby se svými třídami navštěvovali školní stomatologickou kliniku. Způsob, jakým stomatolog, preventivní pracovník nebo učitel doporučuje produkt, je důležitý. Jejich vlastní nadšení má nakažlivý účinek a přesvědčuje děti k tomu, aby udělali něco dobrého a důležitého pro zdraví svých zubů.

PROPHYLAXISdialogue

Dětí z mateřské školky Žáci 1 tříd (7 let) 1975

1983

1987

1991

1993

1997

1998

2000

2002

2005

Zubní pastu elmex pro děti doporučujeme od prvního zubu, zubní pastu elmex Junior pak od 6ti let. Program využívající gel elmex začíná v mateřské školce, když děti umějí vyplivovat. Aminfluorid je v naší práci nutným a důležitým partnerem. Korespondenční adresa: Dr. Andreas Trummler, Klinikleiter Schulzahnärztlicher Dienst (School Dental Service, ředitel kliniky) Schreinerstrasse 1 · 9000 St. Gallen · Švýcarsko Tel.: +41 71 224 6300 Fax: +41 71 224 6320 e-mail: [email protected]

1/2010

13

Aminfluoridy

Výskyt zubního kazu u předškolních dětí – korelace s různými nutričními a profylaktickými parametry Prof. Dr. Klaus Pieper, Dr. Anahita Jablonski-Momeni, Philipps University, Marburg, Německo

Úvod Jak ukázala studie DAJ* z roku 2004, trend poklesu výskytu zubního kazu u dětí a mladých lidí pokračuje (Pieper 2005). Zdraví chrupu 12letých dětí se sice ve všech německých zemích zlepšilo, avšak situace u dětí starých 6 –7 let je mnohem nejednoznačnější. V některých regionech bylo možné pozorovat pokles výskytu zubního kazu i v této věkové kategorii, avšak v jiných spolkových zemích jsme viděli stagnaci nebo zhoršení orálního zdraví. Možným vysvětlením různého vývoje u kazů mléčných zubů v různých spolkových zemích je sociodemografický vývoj, například vysoká míra migrace cizinců do určitých oblastí. Mezi hlavní sociální problémy, minimálně v některých regionech, by ale mohly patřit také nezaměstnanost, sociální znevýhodnění generace mladých lidí a obtíže s integrací imigrantů (Ferchland 2004). Navzdory všeobecnému zlepšení orálního zdraví zjistila čtvrtá německá studie (DMS IV) významné rozdíly ve výskytu zubního kazu mezi členy různých sociálních vrstev (Micheelis a Schiffner 2006): preventivní chování v rodinách souvisí se společenským postavením rodičů a zejména s jejich školním a profesním vzděláním. Rodiče s vyšším sociekonomickým postavením se starají o zdraví ústní dutiny svých dětí zpravidla lépe než rodiče s nízkým společenským postavením (Micheelis a Schröder 1999). Abychom byli schopni specificky a preventivně podporovat malé a předškolní děti, je nutné včas identifikovat děti s vysokými potřebami profylaxe. Cílem této studie proto bylo zaznamenat preventivní chování rodičů předškolních dětí v jednom regionu severního Hesenska a prozkoumat, jaké faktory souvisejí se zdravím ústní dutiny dětí.

Testované osoby a metoda Výzkum probíhal v okrese Waldeck-Frankenberg. Do výzkumu byly zahrnuty všechny děti ve věku 5 až 7 let, které v tomto regionu navštěvovaly mateřské školy a byly svými rodiči zaregistrovány do studie. Studie, která probíhala od března do července roku 2006, se zúčastnilo celkem 1082 dětí předškolního věku z 86 mateřských škol. To odpovídá 67,6 % základní populace. * DAJ = Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (Německý pracovní spolek pro péči o zuby mládeže)

14

1/ 2010

Výzkum probíhal v příslušných mateřských školách. U každého dítěte byl zaregistrován počet zubů s neošetřeným kazem, zubů s výplní a zubů, které byly extrahovány z důvodu kazu (k3pe zubů). S pomocí dotazníku pro rodiče bylo zaznamenáno, jaká preventivní opatření byla prováděna doma a v zubní ordinaci. Zvláštní část dotazníku pro rodiče byla věnována charakteristickým rysům výživy v časném dětství. V úvahu byly vzaty všechny nezávislé proměnné, které se podle literatury týkají zdraví ústní dutiny (Harris a kol. 2004). K prošetření vztahu mezi zubním kazem a různými ovlivňujícími faktory byly použity analytické metody s dvěma proměnnými. Za účelem stanovení simultánního vlivu různých nezávislých proměnných na zdraví ústní dutiny byla použita stupňovitá analýza logistická regrese. Hladina významnosti byla stanovena jako < 0,05.

Výsledky Celkem 55 % z dětí ve věku 5 –7 let mělo mléčné zuby bez zubního kazu (k3pe = 0). Průměrná hodnota k3pe zubů činila 1,88 a stupeň ošetření činil 45,7 %. Poškození horních mléčných řezáků bylo zjištěno u 12,9 % dětí, avšak pouze 3,3 % z nich vykazovalo klasický obraz kazu časného dětství (ECC – early childhood caries), s postižením čtyř horních předních zubů (Wyne 1999). Děti z rodin s nízkým sociálním postavením měly téměř dvakrát vyšší hodnotu indexu kpe zubů (2,46) než děti z rodin s vysokým sociálním postavením (průměrná hodnota k3pe zubů = 1,33). 72,3 % dotázaných rodičů uvedlo, že zahájili péči o chrup dítěte už v prvním roce jejich života. Celkově používaly malé a předškolní děti téměř výhradně dětskou zubní pastu. Nejpoužívanější zubní pastou byl elmex pro děti (69,2 %) , který obsahuje fluorid. Děti, které dlouhou dobu spaly se svými rodiči v jedné posteli a byly několikrát za noc kojeny nebo krmeny z kojenecké lahve, vykazovaly výrazně vyšší hodnoty kpe zubů než děti, které se s touto praxí nesetkaly (obr. 1). PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Výživové parametry kojenců ve vztahu ke kazivosti (k3pe zuby) a výsledkům regresní analýzy s dvěma proměnnými dmf-t 6

p = 0,595

p = 0,006

p = 0,123

p < 0,001

p < 0,001

5 4 2,88

2,83

3

2,47 1,86 1,92

2

2,2

1,78

1,75

Jak ukázala logistická regresní analýza (tabulka), noční krmení z kojenecké lahve po 8. měsíci věku se ukázalo být rozhodujícím faktorem vzniku zubního kazu v časném dětství. Naopak se ukázalo, že vyšší socioekonomické postavení a pomoc rodičů s čištěním zubů i po 3. narozeninách významně přispěly k tomu, že byl mléčný chrup dětí bez kazů.

1,62

1,58

1

Tabulka: Výsledky stupňovité analýzy logistické regrese. Tabulka ukazuje, jaké proměnné v modelu v konečném důsledku zůstaly.

0 Doba trvání kojení > 8 měsíců

Kojení v posteli Prodloužené Pití z kojenecké rodičů pití z kojenecké lahve v noci lahve > 8 měsíců

Ano

Obr. 1

Důležitost včasného zahájení a důkladného provádění domácí profylaxe je zřejmá z obrázku č. 2: předškolní děti, které začaly s péčí o ústní dutinu již v prvním roce svého života, vykazovaly lepší orální zdraví s průměrnou hodnotou 1,68 kpe zubů. Jejich vrstevníci, kteří začali s péčí o ústní dutiny o rok později, měly průměrnou hodnotu kpe zubů = 2,51. Děti, které si čistily zuby méně než jednou denně, měly dvakrát více kpe zubů než děti, které prováděly pravidelnou hygienu ústní dutiny. Účinek byl obzvláště pozitivní, když rodiče pomáhali s čištěním zubů i dětem, kterým bylo 3 až 6 let: průměrná hodnota kpe zubů dětí s prodlouženou péčí o ústní dutinu 1,56 byla výrazně nižší než hodnota u dětí, kterým v pozdějším věku rodiče s čištěním již nepomáhaly (kpe zubů = 2,56).

Parametry domácí profylaxe ve vztahu k výsledkům d3mf-t analýzy s dvěma proměnnými dmf-t 6

> 2 nápoje obsahující cukr /den

p = 0,011

p = 0,053

p = 0,002

p = 0,056

5 4

Ne

Proměnná

Regresní koeficient

Noční kojení lahve

0,72

12,5

< 0,001

2,05

Užívání fluoridačních tablet

– 0,54

2,8

0,095

0,58

Čištění s rodiči po 3. roce

– 0,42

4,9

0,027

0,66

Vysoké socioekonomické postavení

– 0,36

4,4

0,037

0,7

Diskuse Relativně nízký výskyt zubního kazu byl zjištěn mezi předškolními dětmi, které se účastnily studie. 55 % dětí ve věku 5 –7 let nemělo žádnou zkušenost s kazem a průměrná hodnota kpe zubů činila 1,88. Hodnoty výskytu zubního kazu v okrese WaldeckFrankenberg proto byly o něco příznivější než odpovídající indexy zjištěné p < 0,001 v rámci poslední studie DAJ (Pieper 2005) v Hesensku (50,6 % k zuby = 0).

3,72

3

2,51

2

1,68

2,34 1,82

2,56

2,3 1,66

1,85

1,56

1 0 Zahájení péče o ústní dutinu před 1. rokem

Užívání fluoridových tablet

Obr. 2

PROPHYLAXISdialogue

Používání fluoridované kuchyňské soli

Frekvence čištění zubů 1x denně a častěji

Waldův hodnota Pravděpofaktor p dobnost

Čištění s rodiči po 3. roce

Ano

Výsledky ukazují, že opatření domácí profylaxe významně přispívají ke zlepšení orálního zdraví. Jak bylo uvedeno v jiných studiích, provádění opatření k podpoře orálního zdraví vykazuje jasný sociální rozpor; čím nižší socioekonomické postavení, tím větší podíl dětí s nižší frekvencí čištění zubů (Schenk a Knopf 2007).

Ne

1/2010

15

Aminfluoridy

Jednou z možností „sociálního srovnání“ je každodenní dohled na čištění zubů v mateřské školce nebo v mimoškolním kroužku. Děti, které se doma věnují péči o ústní dutinu málo nebo vůbec, poté mohou alespoň těžit z navštěvování mateřské školky, budou-li jejich zuby pravidelně čištěny fluoridovanou zubní pastou. Používání dětské zubní pasty s obsahem aminfluoridu (zubní pasta pro děti elmex) může pozitivně přispět k prevenci zubního kazu (Stößer 2006).

16

1/ 2010

Za účelem ověření účinnosti programů čištění zubů pod dohledem v mateřských školách v současnosti probíhá prospektivní intervenční studie. Studie má za účel rovněž prozkoumat, zda děti předškolního věku, které byly intenzivně podporovány v preventivní péči o ústní dutinu, vykazují lepší orální zdraví než děti, které ve školce preventivní opatření neprováděly nebo jen nepravidelně. Korespondenční adresa: Prof. Dr. med. dent. Klaus Pieper Funktionsbereich Kinderzahnheilkunde Medizinisches Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Odborník na pediatrickou stomatologii, Léčebné centrum pro stomatologii a ortodoncii) Georg-Voigt-Strasse 3 · 35033 Marburg · Německo Tel.: +49 (0)6421-2866690 Fax: +49 (0)6421-2866691 e-mail: [email protected]

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Porovnanie kazivosti skupiny žiakov so skupinou zaradenou do intenzívneho preventívneho programu „Zdravý úsmev“ v rokoch 1998 – 2009 Doc. Dr. Eva Kovaľová, PhD., Mgr. Lucia Lenzová, Fakulta zdravotníctva PU Prešov

Úvod Moderné zubné lekárstvo prechádza od výkonov liečebných k výkonom preventívnym. Stav chrupu a parodontu u ľudí na Slovensku nikdy vo svojej histórii nespĺňal požiadavky podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) v oblasti orálneho zdravia (Markovská 2003). V niektorých krajinách svedčia štatistické ukazovatele o splnení kritérií odporúčaných WHO (Švédsko, Fínsko, Švajčiarsko, Holandsko a iné) a v niektorých krajinách sú výsledky orálneho zdravia hodnotené podľa kritérií WHO horšie ako v Slovenskej republike (Maďarsko, Rumunsko, iné). Pri porovnávaní týchto krajín je zrejmé, že základné rozdiely, ktoré sú zodpovedné za úspech či neúspech v dosahovaní kvalitného orálneho zdravia u obyvateľstva danej krajiny sú v realizovaní preventívnych programov (Kovaľová 2006). V histórii zubného lekárstva Slovenska sa realizovali a realizujú rôzne preventívne programy s rôznymi výsledkami (Jordan 2006). Prevažne boli tieto programy zamerané na skupinovú prevenciu, individuálna prevencia je prevažne v rukách bežného zubného lekára, ktorý tak vykonáva aj liečbu aj preventívne výkony (Veselínyová 2007). Od roku 1998 sa pod vedením doc. MUDr. Evy Kovaľovej, PhD. realizuje preventívny program na zníženie kazivosti u žiakov v školách na Slovensku. Program sa začal realizovať v prvých ročníkoch základných škôl. Postupne do programu boli zaradené aj deti predškolských zariadení a žiaci druhých až piatych tried ZŠ. Od roku 2003 sa program realizuje od tretieho do dvanásteho roka života dieťaťa, od roku 2005 sa rozšíril do materských centier pre tehotné ženy a deti od 0 do 3 rokov. Každý rok sa program rozširuje do 100 –120 nových predškolských zariadení a základných škôl, približne pre ďalších 4000 detí. V rokoch 1998 až 2009 bolo do programu zaradených približne 40000 detí s pravidelným programom a ďalších 84600 detí sa zúčastnilo ukážkových hodín. Vykonali sme 12000 cvičení. Zaškolili sme 3050 školských asistentiek zubnej starostlivosti zo študentov, zubných sestier, učiteľov, vychovávateľov, nezamestnaných žien.

PROPHYLAXISdialogue

Školská asistentka zubnej starostlivosti navštevuje žiakov 6 krát v školskom roku. S deťmi robí cvičenia, ktoré trvajú 45 minút. Počas cvičení učí deti správnu techniku čistenia zubov, pričom používajú zubnú kefku, deti od 6 rokov aj elmex gelee. Ostatné deti dostávajú počas návštevy zubnú kefku a vzorku detskej zubnej pasty elmex (9,4 ml). S použitím fluoridových preparátov v projekte dali rodičia súhlas po predchádzajúcom informovaní.

Epidemiologické vyšetrenie V predloženej práci sú hodnotené mliečne zuby u 7 ročných a trvalé zuby u 7 a 12 ročných žiakov v dvoch skupinách. V testovanej skupine bolo hodnotených 683 detí Základnej školy na ul. Lesnícka v Prešove, kde sa vykonával preventívny program pravidelne počas celého štatistického vyšetrovania. Pre kontrolu účinnosti tohto programu, bola vyšetrovaná aj kontrolná skupina, kde sa preventívny program nerealizoval. V kontrolnej skupine bolo 659 detí Základnej školy Bernolákova v Prešove. Obidve skupiny detí boli vyšetrené. Vykonané boli priebežné epidemiologické vyšetrenia v rokoch 1998, 2001, 2003 a po 6 rokoch od posledného vyšetrenia v roku 2009. Vyšetrenie sa vykonalo v skupine 150 zdravých detí vo veku 7 rokov a 256 detí vo veku 12 rokov. Mladší a starší žiaci boli zo skupín vyradení, ich hodnotenia sú publikované v iných prácach. Vyradení boli žiaci, ktorí užívali lieky pre akútne alebo chronické ochorenia. Stav kazivosti bol hodnotený podľa kritérií WHO. Žiakov oboch skupín vyšetrila Dr. Tatiana Čarnoká (ktorá bola pred začiatkom projektu kalibrovaná Dr. Martinom Büttnerom zo Švajčiarska, ktorý tieto štúdie vykonával aj v iných krajinách) a cvičenia sa vykonávali pod vedením doc. MUDr. Evy Kovaľovej, PhD. a Mgr. Lucie Lenzovej. Štatistické spracovanie zabezpečil Mgr. Alexander Kovaľ.

1/ 2010

17

Aminfluoridy

Kazivosť v trvalom chrupe u 12 ročných Obrázok 2 ukazuje priemerné hodnoty KPEZ – DMFT v trvalom chrupe u 12 ročných žiakov v časovom období od roku 1998 do roku 2009. Stav chrupu je na začiatku vyšetrenia na podobnej úrovni (základné vyšetrenie 1998) u oboch skupín. V kontrolnej skupine neboli zistené žiadne zmeny v žiadnej vekovej skupine v období od roku 1998 do roku 2009. V testovanej skupine poklesla kazivosť signifikantne až o 78 %.

Štatistické spracovanie Výsledky vyšetrenia kazivosti sú spracované v trvalom chrupe podľa indexu (DMFT – KPEZ). Na stanovenie štatistickej významnosti boli použité Mann-Whitney Test (tabuľky so strednými hodnotami) a Chi-Quadrat Test (tabuľky s percentuálnym vyhodnotením).

Výsledky a diskusia

Priemerné hodnoty KPEZ u 12 ročných detí 7

n.s 5

Priemerné hodnoty KPEZ u 7 ročných detí 2,5

KPEZ

2

n.s n.s n.s * n.s W 1998 W 2001 W 2003 W 2009

1,5

*** *** ** ** **

1

0,5

0

84 Kontrolná skupina

66 Testovaná skupina

Obr. 1: Kazivosť v trvalom chrupe u 7 ročných ukazujú priemerné hodnoty KPEZ – DMFT.

18

1/ 2010

*** *** ***

n.s

6

KPEZ

Kazivosť v trvalom chrupe u 7 ročných Obrázok 1 ukazuje priemerné hodnoty KPEZ – DMFT (kaz, extrakcia, výplň na zub u 7 ročných žiakov oboch skupín v časovom období od roku 1998 do roku 2009. Stav chrupu je na začiatku vyšetrenia na podobnej úrovni (základné vyšetrenie 1998). V kontrolnej skupine neboli od roku 1998 do roku 2009 v žiadnej vekovej skupine dokázateľné zmeny. V testovanej skupine boli v hodnotení kazivosti v rokoch 1998 až 2009 signifikantné zmeny. V roku 2009 boli hodnoty KPE u 7-ročných detí rovnaké ako v roku 2003. Príčinou je nepravidelná realizácia projektu v predškolských zariadeniach, odkiaľ sa deti dostávali do prvého ročníka základnej školy (2003 – 2009). Preto v tejto skupine boli hodnotené aj deti, ktoré navštevovali predškolské zariadenia, kde sa projekt nerealizoval. To jasne dokazuje nevyhnutnosť neprerušenej realizácie projektu.

**

*

**

4

W 1998 W 2001 W 2003 W 2009

*** ***

3 2 1 0

112 Kontrolná skupina

144 Testovaná skupina

Obr. 2: Kazivosť v trvalom chrupe u 12 ročných ukazujú priemerné hodnoty KPEZ – DMFT.

Kazivosť v mliečnom chrupe u 7 ročných Obrázok 3 ukazuje priemerné hodnoty kpe dmf u 7 ročných detí v mliečnom chrupe oboch skupín v časovom období od roku 1998 do roku 2009. Stav chrupu je na začiatku vyšetrenia na podobnej úrovni (základné vyšetrenie 1998) u oboch skupín. V kontrolnej skupine neboli zistené žiadne zmeny v žiadnej vekovej skupine v období od roku 1998 do roku 2009. V testovanej skupine poklesla kazivosť v období od roku 1998 do roku 2003. Od roku 2003 do roku 2009 boli hodnoty kpe u 7-ročných detí zvýšené. Príčinou je prerušenie realizácie projektu v tejto vekovej skupine z dôvodu zlučovania škôl (2003 – 2009). Preto v tejto skupine boli hodnotené aj deti, ktoré navštevovali školy, kde sa projekt nerealizoval. To jasne dokazuje nevyhnutnosť neprerušenej realizácie projektu.

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Priemerné hodnoty kpez u 7 ročných detí 7

*** *** **

n.s n.s

6

*

n.s n.s ** **

KPEZ

5

W 1998 W 2001 W 2003 W 2009

4 3 2 1

7 rokov 0

84 Kontrolná skupina

66 Testovaná skupina

Obr. 3: Kazivosť v mliečnom chrupe u 7 ročných ukazujú priemerné hodnoty kpez – dmft.

Diskusia Pre diskusiu o výsledkoch je dôležité zistenie, že žiaci vyšetrení v roku 1998 nepoznali tento preventívny program. Všetci žiaci od roku 1998 do roku 2009 boli zaradení do programu od prvej triedy. Ako možný dôvod ústupu kazivosti je úspešná realizácia programu Zdravý úsmev (Kovaľová 2007). Deti v testovanej skupine si 6x ročne pod vedením školskej asistentky čistili zuby a fluoridovali s Elmex-gelee. V testovanej skupine došlo aj k zlepšeniu ústnej hygieny. Vysoký ústup kazivosti v testovanej skupine je možné vysvetliť pôsobením viacerých faktorov súčasne, školský program, používanie fluoridov. V roku 2009 boli hodnoty kpe u 7-ročných detí zvýšené. Príčinou je prerušenie realizácie projektu v tejto vekovej skupine z dôvodu zlučovania škôl (2003 –2009). Preto v tejto skupine boli hodnotené aj deti, ktoré navštevovali školy, kde sa projekt nerealizoval. To jasne dokazuje nevyhnutnosť neprerušenej realizácie projektu. Stav orálneho zdravia sa zlepšuje v niektorých krajinách, ale nie je optimálny, čo viedlo k zmenám v stanovení cieľov WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) v oblasti ústneho zdravia. Je nutné neustále vykonávať rozsiahle aktivity ohľadom profylaxie zubného kazu a parodontu. Mnoho štúdií ukázalo, že po redukcii opatrení týkajúcich sa prevencie zubného kazu u detí došlo k zastaveniu úbytku kazov alebo dokonca k opätovnému nárastu jeho výskytu (Gülzow 2006). Tiež hrozí nebez-

PROPHYLAXISdialogue

pečenstvo, že pokiaľ raz dosiahneme nízky výskyt zubného kazu, povedomie o profylaxi sa vytratí, ak bude chýbať zodpovedajúca starostlivosť. Zubný kaz ako multifaktoriálne ochorenie je dynamický proces, na ktorom sa podieľa mnoho interných a externých faktorov (Hellwig 1999). Nedostatočné sú poznatky rodičov a vychovávateľov o výžive detí, o fluoridácii, neuspokojivý je ich postoj k preventívnym opatreniam (Marthaler 2003). Pri porovnávaní výsledkov s prácami domácich a zahraničných autorov sú výsledky lepšie u testovanej skupiny žiakov (výrazný pokles z roku 1998 KPE 5,24 do roku 2009 na KPE 1,14). Celoštátny prieskum na Slovensku v roku 1987 uvádza hodnotu KPE indexu u detí vo veku 12 rokov 4,12. SZO v zdroji Global Oral Data 2000 uvádza KPE u 12-ročných v Slovenskej republike s hodnotou 4,3, celoslovenská epidemiologická štúdia realizovaná v roku 2003 zistila KPE index u 12 ročných viac ako 4,8 (Markovská 2003). Potvrdila sa hypotéza, ktorá predpokladala, že iba kontinuálny program vedie k zlepšeniu orálneho zdravia. Preventívne opatrenia, ako sú 2x ročne preventívna prehliadka, jednorázové akcie pre deti neprinesú výrazne pozitívne výsledky.

Záver Štatistické vyšetrenie dokázalo, že kontinuálne znižovanie výskytu zubného kazu a udržanie dosiahnutej nízkej úrovne vo výskyte kazu zjavne vyžaduje nepretržité, doživotné nasadenie všetkých možných preventívnych opatrení (Ivančáková 2007). Oplatí sa však venovať námahu, čas a náklady na preventívne opatrenia viac ako neskôr investovať do liečby. Prevencia je humánnejšia ako liečba zbytočne vzniknutých poškodení a prináša vyššiu kvalitu života (Hellwig 1999). Iba spoločne môžme tento cieľ dosiahnuť a to spoločným pôsobením motivovaných a zainteresovaných detí, mládeže a dospelých, zubných lekárov, poisťovní, štátu, tiež pôsobením médií, ak svoju osvetovú úlohu vnímajú zodpovedne a seriózne a konečne aj pomocou firiem ako napr. švajčiarska firma GABA International, ktoré už mnoho rokov podporujú prevenciu. Korespondenční adresa: Doc. MUDr. Eva Kovaľová, PhD. Fakulta zdravotníctva Prešovská Univerzita Partizánska 1 080 00 Prešov [email protected]

1/2010

19

Aminfluoridy

Důležitost mechanické kontroly plaku – data ze studie Prof. Dr. S.L. Yankell, University of Pennsylvania, School of Dental Medicine, Philadelphia, USA Zubní kaz a zánět dásně jsou onemocnění způsobená zubním plakem, což je bakteriální povlak, který se každý den tvoří na povrchu zubů. Při odstraňování zubního plaku čistěním doma je nejdůležitějším opatřením mechanické čištění zubním kartáčkem. Vlákna zubního kartáčku pronikají obzvláště obtížně do mezizubních prostor, ale i k vnitřním a žvýkacím plochám zubů. Zubní kaz a zánět dásně, které se projevují otokem dásně a krvácením z dásňových papil, se vyskytují hlavne proto, že z těchto oblastí nelze plak standardními zubními kartáčky odstranit tak snadno. Manuální zubní kartáčky Hlava kartáčku, vlákna, materiály rukojeti a tvar manuálního zubního kartáčku se mohou značně lišit a ovlivnit kvalitu výrobku. Účinný manuální zubní kartáček lze charakterizovat důkladným odstraněním plaku / vyčištěním všech zubních ploch a jeho ochranou dásňových tkání v ústech. Hlava zubního kartáčku Hlava zubního kartáčku by měla příjemně a snadno čistit zuby a prostory kolem zubů v ústech. Tvar bez ostrých rohů nebo hran je další výhodou při prevenci podráždění měkkých tkání v ústech. Vlákna Vlákna manuálního zubního kartáčku mají na kvalitu produktu ten největší vliv a mohou se lišit v následujících aspektech: konfigurace nebo uspořádání vláken, použité materiály, tvar (kulatý, kuželovitý, trojúhelníkový, atd.), průměr, délka a počet vláken v trsech. Obecně lze rozlišovat mezi dvěma konfiguracemi bočního profilu: Profil s plochými vlákny: všechna vlákna jsou stejně dlouhá. Nerovný profil: vlákna jsou různě dlouhá (vyšší / nižší, prodloužený hrot, atd.) Rukojeť Rukojeť manuálního zubního kartáčku může přispět k lepší ovladatelnosti. Měla by mít ergonomický tvar a zajišťovat dobré uchopení, které podpoří proces čištění zubů a zlepší odstranění plaku. Rukojeti se liší zejména svým tvarem, použitými materiály a vzhledem. Laboratorní testy zubních kartáčků K posouzení odstranění umělého plaku je k dispozici mnoho metod, ačkoliv u mnoha nebylo doloženo, že predikují klinickou účinnost odstranění plaku (Saxer a Yankell 1997a). Zkušební metoda a vybavení vyvinuté

20

1/ 2010

Nygaardem-Ostbym a kol. (1979) byly první metodou rychlého a opakovatelného testování vlivu struktury a profilu vláken zubního kartáčku na odstranění plaku z mezizubních prostor. Testovaly se dva typy rozložení vláken, ve tvaru V a v souběžném provedení; obě struktury měly plochý boční profil. U obou rozložení bylo dosaženo nejvyšší účinnosti s měkkou strukturou vláken. Při zvýšení tvrdosti vláken na stupeň „medium“ a „hard“ účinnost klesla. Ve všech zkouškách dosáhl tvar V lepších výsledků než tvar s paralelním uspořádáním vláken. Tuto metodu a zařízení dále studovali Nygaard-Ostby a Yankell (1983), aby demonstrovali významné rozdíly mezi zubními kartáčky s různými profily vláken. Vybrané zubní kartáčky z této studie dále zkoumali Yankell a kol. 1984). Ukázalo se, že zubní kartáček s vyšší účinností v laboratorních podmínkách účinně odstraňoval plak z hladkých povrchů a mezizubních prostor i v klinických podmínkách. Byly prokázány další korelace mezi touto laboratorní metodou a klinickou účinností při odstraňování plaku (Saxer a Yankell 1997b). Za účelem ještě přesnějšího simulování podmínek klinického čištění bylo původní Nygaard-Ostby zařízení podrobeno dvěma úpravám (Shi a kol. 1995). V originálním zařízení jsou zubní kartáčky k zařízení připojeny hlavou; toto spojení bylo upraveno a zubní kartáček byl během čištění k zařízení připojen rukojetí. V původní metodě se provádělo čištění zubů v suchých podmínkách a účinnost byla posuzována na základě papíru citlivého na tlak. Nově vyvinutý vhodný podklad pro plak umožnil čistit zuby v mokrých podmínkách a účinnost byla posuzována použitím vody, slin nebo prostředků k čištění zubů během čištění. Výsledné účinnosti přístupu do mezizubních prostor dosažené s těmito úpravami byly opakovány a predikovaly klinickou účinnost odstranění plaku (Saxer a Yankell 1997b, Sharma a kol. 2000, Sgan-Cohen a kol. 2008 a, b). Popis studie Laboratorní studie, kterou zde zmiňujeme (Yankell a kol. 2010), zkoumala účinnost pěti zubních kartáčků s různými profily a různým počtem vláken. Zkoumaly se účinnost přístupu do mezizubních prostor (IAE) a čištění hladkých povrchů (SSC). Metoda IAE posuzuje schopnost vláken zubního kartáčku proniknout mezi simulované zuby a odstranit čištěním umělý plak. Metoda SSC posuzuje schopnost vláken zubního kartáčku odstranit usazený umělý plak z širokých zubních ploch. Účinnosti metod IAE a SSC predikovaly klinickou účinnost odstranění plaku.

PROPHYLAXISdialogue

Aminfluoridy

Celková účinnost přístupu do mezizubních prostor in vitro Yankell a kol. 2010, Moorestown, USA IAE (cm2) 1,6 1,4

**

**

W elmex CARIES PROTECTION INTER X SOFT W elmex CARIES PROTECTION W INTER X MEDIUM W Kontrolní zubní kartáček 1: super soft W Kontrolní zubní kartáček 2: ultra soft W Standardní referenční zubní kartáček ADA soft

1,2

*

*

1,0 0,8

Hodnotily se následující zubní kartáčky: W testované zubní kartáčky elmex CARIER PROTECTION INTER X, se strukturou vláken „soft“ a „medium“. Každý z těchto zubních kartáčku obsahuje zhruba 1660 vláken. W kontrolní zubní kartáčky Na trhu dostupný zubní kartáček 1, struktura „super soft“. Obsahuje 3960 vláken. Na trhu dostupný zubní kartáček 2, struktura „ultra soft“. Obsahuje 5460 vláken. W referenční zubní kartáček Standardní zubní kartáček ADA, s měkkou strukturou vláken. Obsahuje zhruba 2060 vláken.

0,6 0,4

Čištění zubů se provádělo metodou vodorovného čištění na simulovaných zubech s čisticím tlakem 250 g. Čisticí aparát byl nastaven na čištění po dobu 15 vteřin se dvěma tahy v délce 50 mm za vteřinu.

0,2 0,0

**p < 0.01 vs. referenční zubní kartáček ADA **p < 0.01 vs. referenční zubní kartáček ADA a oba kontrolní zubní kartáčky Obr. 1: Data jsou uvedena jako průměrné hodnoty a standardní odchylky celkového přístupu do mezizubních prostor. Zubní kartáčky elmex CARIES PROTECTION INTER X vykazují významně vyšší účinnost přístupu do mezizubních prostor než ostatní tři testované zubní kartáčky.

Účinnost čištění hladkých ploch zubů in vitro Yankell a kol. 2010, Moorestown, USA

SSC (cm2) 2,0 1,8

W elmex CARIES PROTECTION W INTER X SOFT W elmex CARIES PROTECTION W INTER X MEDIUM W Kontrolní zubní kartáček 1: super soft W Kontrolní zubní kartáček 2: ultra soft W Standardní referenční zubní kartáček W ADA soft

** **

1,6 1,4 1,2

*

*

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

**p < 0.01 vs. referenční zubní kartáček ADA **p < 0.01 vs. referenční zubní kartáček ADA a oba kontrolní zubní kartáčky Obr. 2: Data jsou uvedena jako průměrné hodnoty a standardní odchylky vyčištěných hladkých ploch zubů při vodorovném čištění simulovaných modelů zadních zubů. Zubní kartáčky elmex CARIES PROTECTION INTER X vykázaly ve srovnání se standardním referenčním zubním kartáčkem ADA a oběma kontrolními zubními kartáčky nadprůměrnou účinnost při čištění hladkých ploch zubů.

PROPHYLAXISdialogue

Účinnost přístupu do mezizubních prostor (IAE)byla zaznamenána jako maximální šířka, v které byl umělý plak kolem simulovaných zubů odstraněn. Oblast vyčištění hladkých ploch se vypočítala vynásobením délky a šířky odstraněného plaku. Všechna hodnocení provedl stejný výzkumný pracovník posuvným měřítkem s trojnásobným zvětšením a zaznamenal v cm. V obou zkouškách bylo čtyřikrát testováno šest zubních kartáčků různého provedení, čímž se získalo 24 hodnocení. Výsledky byly analyzovány statistickou analýzou rozptylu (ANOVA). Turkyeho testem s úrovní významnosti nastavenou na p < 0.01 byly zjištěny významné rozdíly v čištění hladkých ploch. Výsledky Výsledky IAE a SSC jsou uvedeny na Obr. 1, 2. Všechny výsledky jsou prezentovány jako průměrné hodnoty se standardní odchylkou +/– (SD). Ve zkouškách IAE a SSC dosáhly dva testované zubní kartáčky elmex CARIES PROTECTION INTER X a oba na trhu dostupné kontrolní zubní kartáčky významně lepších výsledků než standardní referenční zubní kartáček ADA. Ve zkoušce IAE nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi testovanými zubními kartáčky CARIES PROTECTION INTER X tvrdosti „soft“ a „medium“, ani mezi kontrolními zubními kartáčky tvrdosti „super soft“ a „ultra soft“. Oba testované zubní kartáčky CARIES PROTECTION INTER X vykázaly významně vyšší účinnost IAE než oba kontrolní zubní kartáčky dostupné na trhu. Ve zkoušce SSC byla účinnost testovaného zubního kartáčku CARIES PROTECTION INTER X tvrdosti „soft“ vyšší než účinnost zubního kartáčku CARIES PROTECTION INTER X tvrdosti „medium“. Mezi kontrolními zubními kartáčky s tvrdostí „super soft“ a „ultra soft“ nebyl zjištěn žádný rozdíl v účinnosti SSC.

1/2010

21

Aminfluoridy

Oba testované zubní kartáčky CARIES PROTECTION INTER X vykázaly ve zkoušce SSC významně vyšší účinnost než oba kontrolní zubní kartáčky dostupné na trhu. Shrnutí V provedených studiích byla zjištěna významně vyšší účinnost odstranění plaku z mezizubních prostor a čištění hladkých ploch obou zubních kartáčků elmex CARIER PROTECTION INTER X se stupni tvrdosti vláken „soft“ a „medium“ oproti zubním kartáčků dostupným na trhu s tvrdostí „super soft“ a „ultra soft“ i standardnímu referenčnímu zubnímu kartáčku ADA s tvrdostí vláken „soft“. V těchto studiích měl profil vláken zubních kartáčků vliv na čisticí účinnost produktů. Větší počet vláken nevedl u zkoumaných zubních kartáčků k jejich větší účinnosti. Předpokládáme, že oba zubní kartáčky elmex CARIER PROTECTION INTER X budou klinických účinné při odstraňování plaku a že při zkoumání v dlouhodobých studiích sníží klinické parametry onemocnění spojených s plakem. Korespondenční adresa: Prof. Dr. S.L. Yankell Yankell Research Consultants, Inc. Moorestown, NJ 08057, USA Výzkumných profesor parodontologie University of Pennsylvania, School of Dental Medicine Philadelphia, PA 19104, USA

22

1/ 2010

PROPHYLAXISdialogue