Projekt URANOS: Parametrická dokumentace onkologického pacienta

Projekt URANOS: Parametrická dokumentace onkologického pacienta I. Dotazník ............................................................................................................................................................. 3 Základní údaje .................................................................................................................................................... 3 Datum diagnózy a stadium při diagnóze ............................................................................................................ 3 Vzdělání ............................................................................................................................................................. 3 Demografické údaje ........................................................................................................................................... 3 Kouření............................................................................................................................................................... 3 Alkohol............................................................................................................................................................... 3 Vrcholový sport.................................................................................................................................................. 4 Rekreační sport................................................................................................................................................... 4 Činnosti .............................................................................................................................................................. 4 Zaměstnání ......................................................................................................................................................... 4 Noční směny....................................................................................................................................................... 5 Strava ................................................................................................................................................................. 5 Samovyšetřování varlat ...................................................................................................................................... 5 Choroby.............................................................................................................................................................. 5 Těhotenství matky .............................................................................................................................................. 5 Obtíže v 1. trimestru těhotenství ........................................................................................................................ 5 Obtíže ve 2. trimestru těhotenství....................................................................................................................... 5 Obtíže ve 3. trimestru těhotenství....................................................................................................................... 6 Porodní délka a váha .......................................................................................................................................... 6 Kryptorchismus .................................................................................................................................................. 6 Tříselná kýla....................................................................................................................................................... 6 Ostatní onemocnění............................................................................................................................................ 6 Odchylky močového a pohlavního ústrojí.......................................................................................................... 6 Jiné vrozené odchylky........................................................................................................................................ 7 Onemocnění ....................................................................................................................................................... 7 Počty vlastních sourozenců a dětí....................................................................................................................... 7 Současný věk nebo věk úmrtí příbuzných.......................................................................................................... 7 Onemocnění v rodině ......................................................................................................................................... 8 Follow-up ........................................................................................................................................................... 9 II. Minimální identifikační záznam ..................................................................................................................... 9 Identifikace pacienta .......................................................................................................................................... 9 Administrativní údaje......................................................................................................................................... 9 Komorbidita ..................................................................................................................................................... 10 Předchozí zhoubný nádor ................................................................................................................................. 10 Alergie.............................................................................................................................................................. 10 Zadané hlášení do NOR ................................................................................................................................... 10 První návštěva pacienta v ZZ v souvislosti ZN................................................................................................ 10 III. Primární diagnostika.................................................................................................................................... 10 Významné datumy............................................................................................................................................ 10 Primární diagnostika ........................................................................................................................................ 10 Stav pacienta před zahájením léčby ................................................................................................................. 12 Histopatologická klasifikace ............................................................................................................................ 12 Doplňující parametry........................................................................................................................................ 13 Další obligatorní biochemické markery ........................................................................................................... 13 Typ nádoru ....................................................................................................................................................... 13 Klinické stádium pooperačně ........................................................................................................................... 13 IV. Primární léčba............................................................................................................................................... 14 Základní údaje o FZP ....................................................................................................................................... 14 Modality protinádorové terapie ........................................................................................................................ 14 Dodržení strategie léčby a aplikace plánovaných modalit................................................................................ 15 Hodnocení výsledkú primární léčby................................................................................................................. 15 Jiné markery léčebné odpovědi ........................................................................................................................ 16 Dispenzarizace ................................................................................................................................................. 16 Dispenzární vyšetření (tabulka)........................................................................................................................ 16

V. Relaps onemocnění......................................................................................................................................... 16 Diagnóza relapsu .............................................................................................................................................. 16 Léčba relapsu ................................................................................................................................................... 17 Plánovaná strategie léčby ................................................................................................................................. 17 Modality protinádorové léčby .......................................................................................................................... 18 Dodržení strategie a modalit............................................................................................................................. 18 Hodnocení výsledků léčby ............................................................................................................................... 18 VI. Progrese onemocnění.................................................................................................................................... 19 Diagnostika a charakter progrese ..................................................................................................................... 19 Stav pacienta před zahájením léčby progrese................................................................................................... 20 Plánovaná strategie léčby ................................................................................................................................. 20 Plánované modality .......................................................................................................................................... 20 Dodržení strategie a modalit............................................................................................................................. 21 Hodnocení výsledků léčby ............................................................................................................................... 21 VII. Smrt pacienta............................................................................................................................................... 22 Smrt pacienta.................................................................................................................................................... 22

I. Dotazník Základní údaje ¾ Identifikátor dotazníku (text) ¾ Datum vyplnění dotazníku (datum) ¾ Datum narození (datum) ¾ Věk (celé číslo) ¾ Bydliště - město / obec (text) ¾ Bydliště - ulice, č.p. (text) ¾ Jméno lékaře (text) ¾ Zdrav. zařízení (text) ¾ Telefon (celé číslo) ¾ Mobilní tel. (celé číslo) Datum diagnózy a stadium při diagnóze ¾ Staging v době diagnózy - T (celé číslo) ¾ Staging v době diagnózy - N (celé číslo) ¾ Staging v době diagnózy - M (celé číslo) ¾ Typ nádoru (výběr) o o

S NS

¾ Typ - popis (text) ¾ Lateralita (výběr) o o o

sin - levá dx - pravá oboustranně

Vzdělání ¾ Nejvyšší ukončené vzdělání (výběr) o o o o

Základní Vyučen Střední Vysokoškolské

Demografické údaje ¾ Převážnou část dosavadního života jste strávil (výběr) o o o

Na venkově V malém městě Ve velkém městě

¾ Místo narození (výběr) o o

Česká republika Jiné

¾ Kde (text) ¾ Místo pobytu matky před porodem (výběr) o o

Česká republika Jiné

¾ Kde (text) Kouření ¾ Kouříte, nebo kouřil jste v minulosti? (ano/ne) ¾ Od věku (let) (celé číslo) ¾ Do věku (let) (celé číslo) ¾ Dosud (ano/ne) ¾ Cigaret za den (celé číslo) Alkohol ¾ Pijete, nebo pil jste v minulosti alkohol? (výběr) o

Ne

o o

Ano Zřídka, pouze příležitostně

¾ Od věku (let) (celé číslo) ¾ Do věku (let) (celé číslo) ¾ Dosud (ano/ne) ¾ Pivo (ano/ne) ¾ 0,5 l týdně (celé číslo) ¾ Víno (ano/ne) ¾ dc týdně (celé číslo) ¾ Tvrdý alkohol (ano/ne) ¾ "Malých panáků" týdně (celé číslo) Vrcholový sport ¾ Prováděl jste v průběhu života vrcholový sport? (ano/ne) ¾ Od věku (let) (celé číslo) ¾ Do věku (let) (celé číslo) ¾ Druh sportu (text) Rekreační sport ¾ Provádíte rekreační sport? (ano/ne) ¾ Jaký (text) Činnosti ¾ Cyklistika (ano/ne) ¾ Od věku (let) (celé číslo) ¾ Do věku (let) (celé číslo) ¾ Dosud (ano/ne) ¾ Jak (výběr) o o o

¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Motocyklistika (ano/ne) Od věku (let) (celé číslo) Do věku (let) (celé číslo) Dosud (ano/ne) Jak (výběr) o o o

¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Vrcholově Rekreačně Prakticky (jízda do práce)


Jízda na koni (ano/ne) Od věku (let) (celé číslo) Do věku (let) (celé číslo) Dosud (ano/ne) Jak (výběr) o o o


Zaměstnání ¾ Fyzicky namáhavé (ano/ne) ¾ Let (celé číslo) ¾ Sedavé (ano/ne) ¾ Let (celé číslo) ¾ Jiné (ano/ne) ¾ Let (celé číslo) ¾ Životní zaměstnání (text)

Noční směny ¾ Pracujete, nebo pracoval jste v průběhu života v nočních směnách? (ano/ne) ¾ Kolik let (celé číslo) Strava ¾ Jíte čerstvé ovoce a zeleninu? (ano/ne) ¾ Jak často? (výběr) o o o

1x denně 1x týdně Příležitostně

¾ Jaké upřednostňujete tuky při přípravě jídel? (výběr) o o

Živočišné Rostlinné

Samovyšetřování varlat ¾ Víte, co je samovyšetřování varlat? (ano/ne) ¾ Samovyšetřování varlat provádím (výběr) o o o

Neprovádím Provádím pravidelně (alespoň jednou měsíčně) Provádím nepravidelně (méně jak jednou měsíčně)

Choroby ¾ Prodělal jste někdy pohlavní chorobu? (ano/ne) ¾ V roce (celé číslo) ¾ Pohlavní nemoc (text) ¾ Zánět varlete (ano/ne) ¾ V roce (celé číslo) ¾ Způsob léčby (text) ¾ Zánět nadvarlete (ano/ne) ¾ V roce (celé číslo) ¾ Způsob léčby (text) ¾ Vodní kýlu (ano/ne) ¾ V roce (celé číslo) ¾ Způsob léčby (text) ¾ Varikokélu (ano/ne) ¾ V roce (celé číslo) ¾ Způsob léčby (text) ¾ Žádné z uvedených onemocnění (ano/ne) Těhotenství matky ¾ Mělo těhotenství Vaší matky normální průběh? (ano/ne) ¾ Těhotenství bylo udržované (ano/ne) ¾ Matka užívala léky, uveďte jaké (ano/ne) ¾ Název léku užívaného v těhotenství (text) ¾ V průběhu těhotenství se vyskytly následující obtíže (ano/ne) Obtíže v 1. trimestru těhotenství ¾ Značné zvracení (ano/ne) ¾ Zvýšený krevní tlak (ano/ne) ¾ Krvácení (ano/ne) ¾ Bílkovina v moči (ano/ne) ¾ Cukr v moči (cukrovka) (ano/ne) Obtíže ve 2. trimestru těhotenství ¾ Značné zvracení (ano/ne) ¾ Zvýšený krevní tlak (ano/ne) ¾ Krvácení (ano/ne) ¾ Bílkovina v moči (ano/ne)

¾ Cukr v moči (cukrovka) (ano/ne) Obtíže ve 3. trimestru těhotenství ¾ Značné zvracení (ano/ne) ¾ Zvýšený krevní tlak (ano/ne) ¾ Krvácení (ano/ne) ¾ Bílkovina v moči (ano/ne) ¾ Cukr v moči (cukrovka) (ano/ne) Porodní délka a váha ¾ Porodní délka (cm) (reálné číslo) ¾ Porodní váha (kg) (reálné číslo) Kryptorchismus ¾ Narodil jste se s nesestoupeným varletem (kryptorchismus)? (ano/ne) ¾ Kde (výběr) o o

Vpravo Vlevo

¾ Varle bylo umístěno (výběr) o o o

V dutině břišní V třísle V horním pólu šourku

¾ Kryptorchismus byl léčen (ano/ne) ¾ Medikamentózně (ano/ne) ¾ Ve věku (celé číslo) ¾ Název léku (text) ¾ Chirurgicky (ano/ne) ¾ Do 1 roku (ano/ne) ¾ Do 5 let (ano/ne) ¾ Do 10 let (ano/ne) ¾ Do 15 let (ano/ne) ¾ Později (ano/ne) ¾ Ve věku (celé číslo) Tříselná kýla ¾ Trpěl jste tříselnou kýlou? (ano/ne) ¾ Vpravo (ano/ne) ¾ Ve věku (let) (celé číslo) ¾ Vlevo (ano/ne) ¾ Ve věku (let) (celé číslo) ¾ Datum operace onemocnění (datum) Ostatní onemocnění ¾ Trpěl jste někdy některým z následujících onemocnění (ano/ne) ¾ Fimózou (ano/ne) ¾ Hypospadií (ano/ne) ¾ Epispadií (ano/ne) ¾ Kostrční cystou ("zakrnělé dvojče") (ano/ne) ¾ Datum operace (datum) Odchylky močového a pohlavního ústrojí ¾ Trpěl jste jinou vrozenou odchylkou močového nebo pohlavního ústrojí? (ano/ne) ¾ Rozštěp močovodu (ano/ne) ¾ Podkovovitá ledvina (ano/ne) ¾ Nejasnost pohlaví (ano/ne) ¾ Jiné (ano/ne) ¾ Jaké (text)

Jiné vrozené odchylky ¾ Trpěl jste jinými vrozenými odchylkami? (ano/ne) ¾ Rozštěp rtu a patra (ano/ne) ¾ Srdeční vady (ano/ne) ¾ Luxace kyčlí (ano/ne) ¾ Jiné (ano/ne) ¾ Jaké (text) Onemocnění ¾ Příušnice (ano/ne) ¾ Následky onemocnění (text) ¾ Zarděnky (ano/ne) ¾ Následky onemocnění (text) ¾ Spalničky (ano/ne) ¾ Následky onemocnění (text) ¾ Jiné (ano/ne) ¾ Jaké (text) ¾ Bez následků (ano/ne) ¾ Měl jste některé z varlat extrémně malé (hypotrofické)? (ano/ne) ¾ Vpravo (ano/ne) ¾ Vlevo (ano/ne) ¾ Prodělal jste někdy úraz (úder) do varlete? (ano/ne) ¾ Vpravo (ano/ne) ¾ Ve věku (let) (celé číslo) ¾ Vlevo (ano/ne) ¾ Ve věku (let) (celé číslo) ¾ Byl jste někdy léčen pro nějakou jinou chorobu? (ano/ne) ¾ Jakou (text) ¾ Prodělal jste někdy nějaký úraz? (ano/ne) ¾ Jaký (text) Počty vlastních sourozenců a dětí ¾ Počet sester (celé číslo) ¾ Počet dcer (celé číslo) ¾ Počet bratrů (celé číslo) ¾ Počet synů (celé číslo) Současný věk nebo věk úmrtí příbuzných ¾ Matky (celé číslo) ¾ Matka - žije? (ano/ne) ¾ Otce (celé číslo) ¾ Otec - žije? (ano/ne) ¾ Sestry 1 (celé číslo) ¾ Sestra 1 - žije? (ano/ne) ¾ Bratra 1 (celé číslo) ¾ Bratr 1 - žije? (ano/ne) ¾ Dcery 1 (celé číslo) ¾ Dcera 1 - žije? (ano/ne) ¾ Syna 1 (celé číslo) ¾ Syn 1 - žije? (ano/ne) ¾ Sestry 2 (celé číslo) ¾ Sestra 2 - žije? (ano/ne) ¾ Bratra 2 (celé číslo)

¾ Bratr 2 - žije? (ano/ne) ¾ Dcery 2 (celé číslo) ¾ Dcera 2 - žije? (ano/ne) ¾ Syna 2 (celé číslo) ¾ Syn 2 - žije? (ano/ne) ¾ Sestry 3 (celé číslo) ¾ Sestra 3 -žije? (ano/ne) ¾ Bratra 3 (celé číslo) ¾ Bratr 3 - žije? (ano/ne) ¾ Dcery 3 (celé číslo) ¾ Dcera 3 - žije? (ano/ne) ¾ Syna 3 (celé číslo) ¾ Syn 3 - žije? (ano/ne) ¾ Sestry 4 (celé číslo) ¾ Sestra 4 - žije? (ano/ne) ¾ Bratra 4 (celé číslo) ¾ Bratr 4 - žije? (ano/ne) ¾ Dcery 4 (celé číslo) ¾ Dcera 4 - žije? (ano/ne) ¾ Syna 4 (celé číslo) ¾ Syn 4 - žije? (ano/ne) Onemocnění v rodině ¾ Matky (celé číslo) ¾ Její matky (celé číslo) ¾ Její sestry 1 (celé číslo) ¾ Jejího bratra 1 (celé číslo) ¾ Synovce 1 (celé číslo) ¾ Neteře 1 (celé číslo) ¾ Jejího otce (celé číslo) ¾ Její sestry 2 (celé číslo) ¾ Jejího bratra 2 (celé číslo) ¾ Synovce 2 (celé číslo) ¾ Neteře 2 (celé číslo) ¾ Její sestry 3 (celé číslo) ¾ Jejího bratra 3 (celé číslo) ¾ Synovce 3 (celé číslo) ¾ Neteře 3 (celé číslo) ¾ Otce (celé číslo) ¾ Jeho matky (celé číslo) ¾ Jeho sestry 1 (celé číslo) ¾ Jeho bratra 1 (celé číslo) ¾ Synovce 1 (celé číslo) ¾ Neteře 1 (celé číslo) ¾ Jeho otce (celé číslo) ¾ Jeho sestry 2 (celé číslo) ¾ Jeho bratra 2 (celé číslo) ¾ Synovce 2 (celé číslo) ¾ Neteře 2 (celé číslo) ¾ Jeho sestry 3 (celé číslo) ¾ Jeho bratra 3 (celé číslo)

¾ Synovce 3 (celé číslo) ¾ Neteře 3 (celé číslo) ¾ Sestry 1 (celé číslo) ¾ Bratra 1 (celé číslo) ¾ Dcery 1 (celé číslo) ¾ Syna 1 (celé číslo) ¾ Sestry 2 (celé číslo) ¾ Bratra 2 (celé číslo) ¾ Dcery 2 (celé číslo) ¾ Syna 2 (celé číslo) ¾ Sestry 3 (celé číslo) ¾ Bratra 3 (celé číslo) ¾ Dcery 3 (celé číslo) ¾ Syna 3 (celé číslo) ¾ Sestry 4 (celé číslo) ¾ Bratra 4 (celé číslo) ¾ Dcery 4 (celé číslo) ¾ Syna 4 (celé číslo) ¾ Jiné zhoubné onemocnění, jaké (text) Follow-up ¾ Radioterapie (text) ¾ Chemoterapie (text) ¾ Jiná terapie (text) ¾ Datum poslední kontroly (datum) ¾ Zdráv (ano/ne) ¾ Stav - jiné (text) ¾ Datum úmrtí (datum) ¾ Generalizace (ano/ne) ¾ Jiná příčina úmrtí (text)

II. Minimální identifikační záznam Identifikace pacienta ¾ Vzdělání (výběr) o o o o o

VŠ SŠ s maturitou SŠ bez maturity Vyučen Základní

¾ Bydliště (text) ¾ Státní příslušnost (výběr) o o o

ČR SR Jiná

Administrativní údaje ¾ Region (text) ¾ Město (text) ¾ Odesílající pracoviště (IČO žadatele) (text) ¾ Praktický lékař (text) ¾ Pojišťovna (výběr) o o

111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna

o o o o o o o o

205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 999 - Není pojištěncem české ZP

Komorbidita ¾ Kód MKN10 (text) ¾ Popis (text) Předchozí zhoubný nádor ¾ Předchozí zhoubný nádor (ano/ne) ¾ Kód MKN10 (text) ¾ Rok diagnózy (celé číslo) Alergie ¾ Alergie (výběr) o o o

Neznámo Ne Ano

¾ Alergie na: (výběr) o o

Léčiva Jiný alergen

¾ Popis alergie (text) Zadané hlášení do NOR ¾ Datum hlášení (datum) První návštěva pacienta v ZZ v souvislosti ZN ¾ Důvod návštěvy obecně (výběr) o o o o o

Zcela bez souvislosti se ZN Podezření na ZN Pacient přichází na vlastní přání Již diagnostikovaný ZN - zatím neléčený Již diagnostikovaný ZN - předléčený

¾ Vstupní diagnóza (kód MKN10) (text)

III. Primární diagnostika Významné datumy ¾ Datum výskytu prvních příznaků (datum) ¾ První příznaky (výběr) o o o o o o

Zvětšení varlete Bulka na varleti Bolesti v zádech Rezistence v levém nadkličku Bolest ve varleti Jiné

¾ Datum 1. návštěvy lékaře (specialisty - urologa) v souvislosti se ZN (datum) ¾ Datum 1. návštěvy v ZZ v souvislosti s ZN (datum) ¾ Datum operace vedoucí k diagnóze (datum) ¾ Datum stanovení pooperační histopatologické klasifikace (datum) Primární diagnostika ¾ Dg slovně (text) ¾ Kód diagnózy (text) ¾ Topografie (výběr)

¾ Morfologie (výběr) ¾ cT (výběr) o o o o o o o

TX T0 Tis T1 T2 T3 T4

¾ T: lateralita (výběr) o o o o

Nemá smysl Vlevo Vpravo Obě

¾ T: četnost (výběr) o o o o

1 2 3 m

¾ cN (výběr) o o o o o

NX N0 N1 N2 N3

¾ cM (výběr) o o o o o

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

MX M0 M1 M1a M1b

PUL - plicní (ano/ne) OSS - kostní (ano/ne) HEP - jaterní (ano/ne) BRA - mozkové (ano/ne) LYM - uzlinové (ano/ne) MAR - kostní dřeně (ano/ne) PLE - pleurální (ano/ne) PER - peritoneální (ano/ne) ADR - nadledvinkové (ano/ne) SKI - kožní (ano/ne) OTH - jiné (ano/ne) M: četnost (výběr) o o o o

1 2 3 m

¾ Klinické stadium (výběr) o o o o o o o o o

Neznámo IS I IA IB II IIA IIB IIC

o o o o

III IIIA IIIB IIIC

Stav pacienta před zahájením léčby ¾ Hmotnost pacienta při diagnóze [kg] (reálné číslo) ¾ Výška [cm] (reálné číslo) ¾ Tělesný povrch [m2] (reálné číslo) ¾ Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o o o o o o o o o o

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Histopatologická klasifikace ¾ Kód diagnózy (text) ¾ Topografie (text) ¾ Morfologie (text) ¾ pT (výběr) o o o o o o o


¾ pT: lateralita (výběr) o o o o

Nemá smysl Vlevo Vpravo Obě

¾ pT: četnost (výběr) o o o o

1 2 3 m

¾ pN (výběr) o o o o o

¾ ¾ ¾ ¾

NX N0 N1 N2 N3

pN: počet vyšetřených uzlin (celé číslo) pN: počet pozitivních uzlin (celé číslo) pN: pouze vyšetření SN (ano/ne) pM (výběr) o o o o o

MX M0 M1 M1a M1b

¾ PUL - plicní (ano/ne)

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

OSS - kostní (ano/ne) HEP - jaterní (ano/ne) BRA - mozkové (ano/ne) LYM - uzlinové (ano/ne) MAR - kostní dřeně (ano/ne) PLE - pleurální (ano/ne) PER - peritoneální (ano/ne) ADR - nadledvinkové (ano/ne) SKI - kožní (ano/ne) OTH - jiné (ano/ne) Sérové nádorové markery (výběr) o o o o o

SX S0 S1 S2 S3

Doplňující parametry ¾ Lymfatická invaze (výběr) o o o

LX L0 L1

¾ Cévní invaze (výběr) o o o o

VX V0 V1 V2

Další obligatorní biochemické markery ¾ AFP (alfafetoprotein) [ng/ml] (reálné číslo) ¾ hCG (humánní choriogonadotropin) [mIU/ml] (reálné číslo) ¾ LDH (laktikodehydrogenáza) [ukat/l] (reálné číslo) ¾ AFP (alfafetoprotein) (výběr) o o o

<1000 1000-10000 >10000

¾ hCG (humánní choriogonadotropin) (výběr) o o o

<5000 5000-50000 >50000

¾ LDH (laktikodehydrogenáza) (výběr) o o o

<1,5 x N 1,5-10 x N >10 x N

Typ nádoru ¾ Typ nádoru (výběr) o o

S (seminom) NS (non-seminom)

Klinické stádium pooperačně ¾ Klinické stádium pooperačně (výběr) o o o o o o o

Neznámo IS I IA IB II IIA

o o o o o o

IIB IIC III IIIA IIIB IIIC

IV. Primární léčba Základní údaje o FZP ¾ Datum zahájení léčby (datum) ¾ Datum ukončení FZP (datum) ¾ Strategie (výběr) o o o

Potenciálně kurativní léčba Paliativní léčba Pouze symptomatická nebo podpůrná léčba

¾ Pokud šlo o kurativní léčbu: Typ kurativní léčby (výběr) o o o

Operace Neoadjuvance - operace Kurativní neoperační léčba

¾ V případě kurativní operace následovala adjuvance? (ano/ne) ¾ Důvod nepodání protinádorové léčby (výběr) o o o o o o

Příliš pokročilé onemocnění (diseminace) Místní rozsah nádoru Kontraindikace nesouvisející se ZN Závažná souběžná onemocnění Odmítnutí pacientem Jiné

Modality protinádorové terapie ¾ Operace (ano/ne) ¾ Datum operace (datum) ¾ Farmakoterapie (ano/ne) ¾ Adjuvantní (výběr) o o o o

Ne BEP Carboplatina Jiné

¾ Léčebná (výběr) o o

Ne VEIP

¾ High dose (výběr) o o o

Ne Carbopec PAGE

¾ Jiná (ano/ne) ¾ Radioterapie (ano/ne) ¾ Adjuvantní (výběr) o o o o

Ne Obrácené "Y" Hokejka Strip

¾ Léčebná (výběr) o o o o


¾ Paliativní (ano/ne) Dodržení strategie léčby a aplikace plánovaných modalit ¾ Celková strategie léčby dodržena a plánované modality aplikovány (ano/ne) ¾ Dodržení léčebného plánu (výběr) o o o o

Neznámo Zcela dodržen Dodržen dávkově, ale se zpožděním daným komplikacemi Nedodržen dávkově / Léčba předčasně ukončena / Neprovedena plánovaná operace

¾ Snížení celkové terapeutické intenzity dávky chemoterapie (ano/ne) ¾ Snížení celkové intezity dávky radioterapie (ano/ne) ¾ Pokud nebyl plán dodržen, uveďte hlavní důvod nedodržení léčebného plánu (výběr) o o o o o o o o

Neznámo Komplikace nebo komorbidita Nedosažení léčebné odpovědi Progrese onemocnění Odmítnutí léčby pacientem Přechod pacienta do jiného ZZ Smrt Jiný důvod

¾ Nežádoucí účinky protinádorové léčby (ano/ne) ¾ Infekční onemocnění (ano/ne) ¾ Jiné onemocnění (ano/ne) ¾ Jiné nežádoucí příhody (ano/ne) Hodnocení výsledkú primární léčby ¾ Datum hodnocení léčebné odpovědi (datum) ¾ yT (výběr) o o o o o o o


¾ yN (výběr) o o o o o

NX N0 N1 N2 N3

¾ yM (výběr) o o o o o

MX M0 M1 M1a M1b

¾ Výsledná léčebná odpověď (výběr) o o o o

CR PR SD Progrese

¾ Hmotnost pacienta po ukončení [kg] (reálné číslo) ¾ Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o o o o o

100 90 80 70 60

o o o o o

50 40 30 20 10

Jiné markery léčebné odpovědi ¾ AFP (alfafetoprotein) [ng/ml] (reálné číslo) ¾ hCG (humánní choriogonadotropin) [mIU/ml] (reálné číslo) ¾ LDH (laktikodehydrogenáza) [ukat/l] (reálné číslo) ¾ AFP (alfafetoprotein) (výběr) o o o

<1000 1000-10000 >10000

¾ hCG (humánní choriogonadotropin) (výběr) o o o

<5000 5000-50000 >50000

¾ LDH (laktikodehydrogenáza) (výběr) o o o

<1,5 x N 1,5-10 x N >10 x N

Dispenzarizace ¾ Datum zahájení (datum) ¾ Pacient sledován: (výběr) o o

ZZ Jiné ZZ

¾ Identifikace ZZ (text) ¾ Datum ukončení (datum je shodné s datem začátku další FZP) (datum) Dispenzární vyšetření (tabulka) ¾ Datum vyšetření (datum) ¾ Závažná odchylka od dispenzárního plánu? (ano/ne) ¾ Důvod odchylky (výběr) o o o

Nekázeň pacienta Komplikace nebo jiné závažné onemocnění Jiný důvod

¾ Výsledek dispenzárního vyšetření (výběr) o o o

T. č. trvá kompletní remise onemocnění Podezření na relaps Došlo k relapsu onemocnění

V. Relaps onemocnění Diagnóza relapsu ¾ Datum diagnózy relapsu (první datum, kdy je relaps klinicky jistý) (datum) ¾ DG relapsu stanovena (výběr) o o

U žijícího pacienta Pitvou

¾ Relaps v oblasti primárního nádoru (výběr) o o o

Neznámo Ano Ne

¾ Relaps v oblasti regionálních mízních uzlin (výběr) o o o

Neznámo Ano Ne

¾ Relaps ve vzdálených orgánech (výběr) o o o

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Neznámo Ano Ne

PUL - plicní (ano/ne) OSS - kostní (ano/ne) HEP - jaterní (ano/ne) BRA - mozkové (ano/ne) LYM - uzlinové (ano/ne) MAR - kostní dřeně (ano/ne) PLE - pleurální (ano/ne) PER - peritoneální (ano/ne) ADR - nadledvinkové (ano/ne) SKI - kožní (ano/ne) OTH - jiné (ano/ne) Morfologie relapsu (text) Stav pacienta před zahájením léčby relapsu Hmotnost pacienta při diagnóze relapsu [kg] (reálné číslo) Výška [cm] (reálné číslo) Tělesný povrch [m2] (reálné číslo) Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o o o o o o o o o o

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Léčba relapsu ¾ Datum zahájení léčby relapsu (datum) ¾ Datum ukončení léčby relapsu (je shodné s datem začátku další FZP) (datum) Plánovaná strategie léčby ¾ Datum zahájení léčby (datum) ¾ Datum ukončení FZP (datum) ¾ Strategie (výběr) o o o






Modality protinádorové léčby ¾ Operace (ano/ne) ¾ Datum operace (datum) ¾ Farmakoterapie (ano/ne) ¾ Adjuvantní (výběr) o o o o



Ne VEIP

¾ High dose (výběr) o o o

Ne Carbopec PAGE





¾ Paliativní (ano/ne) Dodržení strategie a modalit ¾ Celková strategie léčby dodržena a plánované modality aplikovány (ano/ne) ¾ Dodržení léčebného plánu (výběr) o o o o


¾ Snížení celkové terapeutické intenzity dávky chemoterapie (ano/ne) ¾ Snížení celkové intenzity dávky radioterapie (ano/ne) ¾ Pokud nebyl plán dodržen, uveďte hlavní důvod nedodržení léčebného plánu (výběr) o o o o o o o o


¾ Nežádoucí účinky protinádorové léčby (ano/ne) ¾ Infekční onemocnění (ano/ne) ¾ Jiné onemocnění (ano/ne) ¾ Jiné nežádoucí příhody (ano/ne) Hodnocení výsledků léčby ¾ Datum hodnocení léčebné odpovědi (datum) ¾ yT (výběr) o

TX

o o o o o o

T0 Tis T1 T2 T3 T4


NX N0 N1 N2 N3

¾ yM (výběr) o o o o o

MX M0 M1 M1a M1b


CR PR SD Progrese

¾ Hmotnost pacienta po ukončení FZP [kg] (reálné číslo) ¾ Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o o o o o o o o o o

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

VI. Progrese onemocnění Diagnostika a charakter progrese ¾ Datum evidence progrese onemocnění (datum) ¾ Progrese v oblasti primárního nádoru (výběr) o o o

Neznámo Ano Ne

¾ Progrese v oblasti regionálních mízních uzlin (výběr) o o o

Neznámo Ano Ne

¾ Progrese ve vzdálených orgánech (výběr) o o o

¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Neznámo Ano Ne

PUL - plicní (ano/ne) OSS - kostní (ano/ne) HEP - jaterní (ano/ne) BRA - mozkové (ano/ne) LYM - uzlinové (ano/ne)

¾ MAR - kostní dřeně (ano/ne) ¾ PLE - pleurální (ano/ne) ¾ PER - peritoneální (ano/ne) ¾ ADR - nadledvinkové (ano/ne) ¾ SKI - kožní (ano/ne) ¾ OTH - jiné (ano/ne) Stav pacienta před zahájením léčby progrese ¾ Hmotnost pacienta při diagnóze relapsu [kg (reálné číslo) ¾ Výška [cm] (null) ¾ Tělesný povrch [m2] (reálné číslo) ¾ Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o o o o o o o o o o

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Plánovaná strategie léčby ¾ Datum zahájení léčby (datum) ¾ Datum ukončení FZP (datum) ¾ Strategie (výběr) o o o






Plánované modality ¾ Operace (ano/ne) ¾ Datum operace (datum) ¾ Farmakoterapie (ano/ne) ¾ Adjuvantní (výběr) o o o o



Ne VEIP

¾ High dose (výběr) o o

Ne Carbopec

o

PAGE





¾ Paliativní (ano/ne) Dodržení strategie a modalit ¾ Celková strategie léčby dodržena a plánované modality aplikovány (ano/ne) ¾ Dodržení léčebného plánu (výběr) o o o o


¾ Snížení celkové terapeutické intenzity dávky chemoterapie (ano/ne) ¾ Snížení celkové intenzity dávky radioterapie (ano/ne) ¾ Pokud nebyl plán dodržen, uveďte hlavní důvod nedodržení léčebného plánu (výběr) o o o o o o o o


¾ Nežádoucí účinky protinádorové léčby (ano/ne) ¾ Infekční onemocnění (ano/ne) ¾ Jiné onemocnění (ano/ne) ¾ Jiné nežádoucí příhody (ano/ne) Hodnocení výsledků léčby ¾ Datum hodnocení léčebné odpovědi (datum) ¾ yT (výběr) o o o o o o o



NX N0 N1 N2 N3

¾ yM (výběr) o o o

MX M0 M1

o o

M1a M1b


CR PR SD Progrese

¾ Hmotnost pacienta po ukončení FZP [kg] (reálné číslo) ¾ Celkový tělesný stav KI [%] (výběr) o o o o o o o o o o

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

VII. Smrt pacienta Smrt pacienta ¾ Datum úmrtí (datum) ¾ Příčina úmrtí (výběr) o o o o o o

Základní onkologické onemocnění Komplikace protinádorové léčby Infekční onemocnění Úraz Sebevražda Jiné

¾ V době úmrtí ZN přítomen (ano/ne) ¾ Nemoci spolupodílející se na smrti (kód MKN 10) (text) ¾ Bezprostřední příčina smrti (kód MKN 10) (text)

Projekt URANOS: Parametrická dokumentace onkologického pacienta

Recommend Documents