Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně na
základě poznatků čerpaných z odborné literatury uvedené na konci práce. 5. května 2006
Veronika Vacková
-1-
Obsah 1. Úvod
5
2. Čočka
6
3. Katarakta
7
3.1. Co je to katarakta?
7
3.2. Rozdělení katarakt
8
3.2.1. Rozdělení dle stupně zkalení
8
3.2.2.1. Vrozená katarakta
8
3.2.2.2.1. Katarakty při metabolických onemocněních
9
3.2.2. Rozdělení dle etiologie 3.2.2.2. Získaná katarakta
3.2.2.2.2. Katarakty způsobené mechanickými a fyzikálními vlivy
8
9
11
3.2.2.2.3. Katarakty způsobené chemickými látkami
12
3.2.2.2.5. Senilní katarakty
12
3.2.2.2.4. Presenilní katarakty
3.3. Vyšetření transparentnosti čočky
4. Léčba katarakty
4.1. Historie chirurgického řešení katarakty
12
14
15
15
4.2. Metody včerejška – intrakapsulární a extrakapsulární extrakce
17
4.2.2. Extrakapsulární extrakce (EKE)
19
4.2.1. Intrakapsulární exrakce (IKE)
17
4.3. Fakoemulzifikace – standard dneška
20
4.3.1.1. Předoperační a pooperační medikace
21
4.3.2. Předoperační vyšetření
23
4.3.1. Farmakoterapie v chirurgii katarakty 4.3.1.2. Anestézie
21
22
4.3.3. Operační postup
23
4.3.3.2. Instilace viskoelastického materiálu
24
4.3.3.1. Incize
-2-
23
4.3.3.3. Kapsulorhexe
24
4.3.3.4. Hydrodisekce a hydrodelaminace
25
4.3.3.5.1. Ultrazvuková fakoemulzifikace
25
4.3.3.5. Vlastní fakoemulzifikace
25
4.3.3.5.2. Laserová fakoemulzifikace
27
4.3.3.5.4. Zvuková fakoemulzifikace
29
4.3.3.5.3. Trysková fakoemulzifikace
28
4.3.3.6. Aspirace a čištění pouzdra
29
4.4. Metody zítřka
29
4.4.2. Refrakční kataraktová chirurgie
30
4.3.3.7. Implantace nitrooční čočky 4.4.1. MICS
5. Operace katarakty u dětí
5.1. Léčba dětské katarakty v minulosti
5.2. Současné metody operace dětské katarakty 5.3. Pooperační péče a možné komplikace
6. Možnosti korekce afakie 6.1. Co je afakie?
29 29
32
33
33
35
36
36
6.2. Korekce afakie
37
6.3. Implantace nitroočních čoček
38
6.3.2. Nitrooční čočky
38
6.3.1. Biometrie
38
6.3.2.1. Rozdělení IOL dle materiálu
39
6.3.2.1.2. Měkké IOL
40
6.3.2.2.1. Předněkomorové IOL s fixací v iridokorneálním úhlu
42
6.3.2.1.1. Tvrdé IOL
6.3.2.2. Umístění IOL v oku
6.3.2.2.2. IOL fixované na duhovku
6.3.2.2.3. IOL fixované v sulcus ciliaris -3-
39
42
43
44
6.3.2.2.4. IOL uložené do pouzdra 6.3.2.3. Speciální typy IOL
7. Komplikace
44
45
46
7.1. Peroperační komplikace
47
7.2. Pooperační komplikace
7.3. Pozdní pooperační komplikace
8. Závěr
Použitá literatura
48
50
52
53
Příloha 1: Obrázky
Příloha 2: Informační materiál pro pacienty
-4-
1. Úvod
Katarakta je poměrně časté onemocnění, s jehož různými typy se
setkáváme u různých skupin pacientů. Nejčastější formou je tzv. senilní katarakta, která postihuje starší občany.
O operativní odstranění katarakty se snažili již starověcí lékaři, kteří
však za příčinu potíží nepovažovali zkalení čočky, ale předpokládali, že se za
zornicí vytváří jakási blána. K jejímu odstranění používali zákrok zvaný
reklinace. Pravou příčinu katarakty odhalili lékaři až v 17. století. Nový objev, který byl zpočátku odbornou veřejností odmítán a dlouho se nemohl prosadit, znamenal zásadní zlom ve vývoji operačních metod odstraňování katarakty. Postupně se vyvinuly metody extrakapsulární extrakce a
intrakapsulární
extrakce zkalené čočky. Prudký rozvoj vědy ve 20. století významně zasáhl i vývoj operace katarakty, zavádí se stále nové techniky, nové nástroje a nové materiály. V současné klinické praxi se standardně používá technika
fakoemulzifikace, vývoj jde ale neustále kupředu. Snahou je dosáhnout co
možná nejmenšího operačního řezu, aby se co nejvíce snížilo riziko možných komplikací a urychlilo hojení pooperační rány.
V úvodních kapitolách své práce se snažím představit problematiku
katarakty, v další části se věnuji v minulosti i v současnosti používaným
operačním metodám. Práce obsahuje též kapitoly pojednávající o nitroočních čočkách, jejichž implantace je v dnešní době nedílnou součástí operace
katarakty, a o možných komplikacích vyskytujících se v souvislosti s kataraktovou chirurgií.
-5-
2. Oční čočka – anatomie a embryologie
Čočka (lens cristallina) je důležitou součástí optického systému oka.
Jedná se o bezcévnou transparentní strukturu bikonvexního tvaru, která leží za
duhovkou v prohloubenině sklivce (fossa patellaris). V této poloze je udržována vlákny závěsného aparátu.
Na čočce rozeznáváme 3 histologicky odlišné části. Transparentní
čočkové pouzdro (capsula lentis), které čočku obklopuje, je bazální
membránou čočkového epitelu. Ten je vždy jednovrstevný a jeho buňky vykazují vysokou metabolickou aktivitu. Čočkové stroma je tvořeno vlákny.
Epitelové buňky se postupně protahují do tvaru fibril, ztrácejí jádro a přesouvají se směrem do centra. Je to způsobeno tím, že se během života
vytvářejí stále nové buňky a ty starší vytvářejí čočkové jádro. Tím, jak do sebe vlákna narážejí, vznikají na čočkových pólech čočkové švy. Mají typický
tvar, na předním pólu písmene ypsilon, na zadním pólu obrácené ypsilon. Jádro se s věkem zvětšuje, tvrdne a zahušťuje. Tento fyziologický proces se nazývá sklerotizace a je podkladem presbyopie.
Čočka neobsahuje nervy ani cévy. Její výživu zajišťují komorová voda
a sklivec. Velmi důležitou úlohu v metabolismu čočky hraje vzájemný poměr
iontů Na+ a K+. Při poruše jejich rovnováhy přijímá čočka vodu, čímž ztrácí
transparenci. Podobně se čočka kalí při poruchách metabolismu cukrů a při změnách složení komorové vody.
Při narození se váha čočky pohybuje okolo 90 mg, v průběhu života se
tato hodnota stále zvyšuje, takže u dospělého činí asi 225 mg [4]. Čočková
tkáň se začíná diferencovat již v prvním měsíci embryonálního vývoje.
Optické váčky sousedí s povrchovým ektodermem, jehož buňky vytvoří čočkovou ploténku. Ploténka se vchlipuje a tím se utvoří čočkový pohárek,
který se později uzavírá v čočkový váček. Již kolem 35. dne se vytváří
primární čočková vlákna, asi 49. den se buňky zformovaného čočkového epitelu v oblasti ekvátoru diferencují v sekundární čočková vlákna a vzniká -6-
fetální jádro čočky. Další předozadní růst vláken formuje čočkové švy tvaru „Y“. Během embryonálního vývoje je čočka vyživována arterií hyaloideou, která po narození zaniká. Jelikož se čočka vyvíjí jako izolovaný systém, který je vyloučen ze styku s krevním oběhem i retikuloendotelovým systémem, mají
její bílkoviny vlastnosti cizorodého antigenu. To znamená, že poškodí-li se kapsula a čočkové bílkoviny se dostanou do styku s okolními tkáněmi, způsobí zánětlivou reakci.
3. Katarakta
3.1. Co je to katarakta?
Katarakta neboli šedý zákal (viz. Příloha 1, obr. 1) je zkalení oční čočky.
Podle příčiny, která zákal způsobila, rozeznáváme několik typů katarakt. Tím
nejčastějším bývá senilní katarakta, která v určitém stupni postihuje téměř
polovinu lidí starších šedesáti let. Další druhy katarakt mohou vznikat
působením různých chemických látek, léčiv, fyzikálních vlivů, mohou jako komplikace provázet některá jiná celková nebo oční onemocnění, nebo mohou
být vrozené. Příznaky onemocnění se liší podle typu katarakty a také podle citlivosti jednotlivých pacientů. Obecně může šedý zákal způsobovat tyto potíže:
zamlžené vidění
citlivost na oslnění, která se projevuje především při ostrém slunečním
světle a při nočním řízení motorového vozidla, zkreslení pozorovaných
obrazů, „duchy“ kolem předmětů (lehce rozdvojený obraz při monokulární fixaci)
změny v barevném vnímání (barvy se zdají méně syté)
myopizace, která přináší nutnost časté změny optické mohutnosti korekce na dálku i na blízko
-7-
3.2. Rozdělení katarakt
3.2.1. Rozdělení dle stupně zkalení
Katarakty můžeme dělit podle několika kritérií. Podle stupně zkalení
rozeznáváme čtyři typy šedého zákalu.
Incipientní katarakta je prvním stádiem, ve kterém se čočka začíná
kalit, nález postupně progreduje a zhoršuje se vidění pacienta. V této fázi se v dnešní době operuje.
Intumescentní katarakta má perleťově lesklý vzhled. Čočkové vrstvy
nasávají vodu, čočka bobtná a zvětšuje svůj objem. Může dojít až
k pupilárnímu bloku a k zamezení proudění komorové tekutiny, čímž vzniká sekundární glaukom.
Maturní katarakta je stádium, které odpovídá tuhé sklerotizaci všech
čočkových vrstev. Katarakta je takzvaně „zralá“. Čočka má bílý, matně lesklý
vzhled. Voda, kterou nasála v předchozím stadiu, se vstřebává, takže objem
čočky se opět zmenšuje a případný sekundární glaukom ustupuje. V minulých letech, kdy se používaly jiné operační metody než dnes, se s operačním zákrokem čekalo až do této fáze.
Hypermaturní katarakta je posledním stadiem, ve kterém dochází ke
vstřebávání biochemicky změněného kortikálního materiálu. Čočkové pouzdro se postupně zmenšuje a řasí. 3.2.2. Rozdělení dle etiologie
3.2.2.1. Vrozená katarakta (catarakta congenita)
Vrozená katarakta (viz. Příloha 1, obr. 2) bývala v minulosti jednou
z hlavních příčin dětské slepoty, dnes už je tento problém řešitelný. Příčin kongeniální katarakty je několik. Vliv mohou mít nejen dědičné faktory, ale též virové záněty
matky
v prvním
trimestru
těhotenství.
Až 30%
kongenitálních katarakt způsobuje rubeola, dalšími ohrožujícími nemocemi
jsou poliomyelitida, spalničky, chřipka, hepatitidy, herpes zoster, herpes -8-
siplex, varicella, mononukleóza, lues, gonorea, toxoplazmóza a další. Také radiační poškození, působení jedů v prvním trimestru a chromozómové aberace vedou ke vzniku vrozeného zkalení čočky. Poměrně často je
kongenitální katarakta spojena s jinými očními poruchami, například s mikroftalmem nebo s kolobomy uvey, s celkovými poruchami, hlavně se
srdečními vadami, a s různými syndromy. U velké části kongenitálních
katarakt se etiologii nepodaří objasnit. Léčba kongenitální katarakty je jako u všech ostatních typů pouze chirurgická, operace by měla být provedena do 1 roku věku dítěte, aby mohl probíhat další vývoj zrakových funkcí.
Období, ve kterém noxa působí, a délka tohoto působení ovlivňují, která
část čočky se zakalí. Mezi nejčastější morfologické formy kongenitálních
katarakt patří centrální katarakta, přední a zadní polární katarakta,
perinukleární katarakta, přední a zadní pyramidální katarakta a totální katarakta.
3.2.2.2. Získaná katarakta
Do této kategorie patří všechny typy katarakt, které vznikly a
manifestovaly se až po narození.
3.2.2.2.1. Katarakty při metabolických onemocněních
Galaktosemická katarakta. Galaktosemie je autozomálně recesivně
dědičné onemocnění, při kterém není organismus schopen produkovat enzym
transferázu metabolizující galaktózu. V důsledku toho se galaktóza hromadí
v těle, zvyšuje se její obsah v tělních tekutinách včetně komorové vody, odkud se dostává do čočky. Zde způsobuje zvýšení osmotického tlaku, následné
nadměrné proudění vody do čočkových vláken a zkalení čočky. Galaktosemie se manifestuje již v prvních dnech až týdnech po narození a pokud není včas
diagnostikována, může mít fatální průběh. Katarakta je jedním z prvních
-9-
příznaků nemoci, zkalení začíná opacitou jádra a kortexu a může rychle progredovat. Pokud se mléko vyřadí včas z potravy, je tento stav reverzibilní.
Katarakta při homocystinurii souvisí stejně jako předchozí typ
s vrozenou metabolickou poruchou. Homocystinurie je recesivně dědičné onemocnění
aminokyselin.
vyznačující
se
nemožností
utilizovat
jednu
nebo
více
Wilsonova choroba je porucha metabolismu mědi. Dědí se autozomálně
recesivně a na oku se projevuje tvorbou Kayserova-Fleischerova prstence a
subkapsulárním ukládáním hvězdicovitých depozit, která většinou neovlivňují zrakovou ostrost pacienta.
Catarakta diabetica. U onemocnění diabetes mellitus rozeznáváme dva
typy katarakty, pravou diabetickou kataraktu a senilní kataraktu u diabetiků.
Diabetes mellitus však ovlivňuje nejen tvorbu katarakty, ale i schopnost akomodace a index lomu čočky. Pravá diabetická katarakta se objevuje nejčastěji u mladých dekompenzovaných diabetiků. Je charakteristická
subkapsulárním vločkovitým zkalením pod předním pouzdrem, které rychle postihuje celou čočku. Pokud dojde ke kompenzaci diabetu, je v počátečních
fázích vratná. Senilní katarakta se u diabetiků vyvíjí dříve a rychleji a je 5-10x častější než u ostatní populace. Ještě než se čočka začne kalit, dochází k přechodným změnám refrakce čočky v závislosti na glykémii.
Catarakta tetanica vzniká při snížení vápníku v krvi (hypokalcémii).
Typická jsou pro ni subkapsulární tečkovitá zkalení a vakuoly. Tento nález je většinou stacionární, progreduje jen zřídka.
Catarakta dermatogenes. Řada kožních onemocnění urychluje vznik
katarakty. Známá je především u neurodermatitidy a sklerodermie, pro obě je typické oboustranné postižení, provází též poikilodermii a atopický ekzém.
Katarakta může souviset také s poruchami výživy a životosprávy.
Například vysoké hladiny riboflavinu, karotenu a vitamínů C a E mohou
- 10 -
souviset s častějším výskytem její nukleární a kortikální formy. Také kouření může mít vliv na předčasný vznik šedého zákalu.
3.2.2.2.2. Katarakty způsobené mechanickými a fyzikálními vlivy
Cataracta traumatica vzniká v důsledku tupého nebo perforujícího
poranění oka. U tupého poranění oka se vyvíjí buď akutně, nebo postupně,
přičemž ani nemusí dojít k porušení pouzdra. Nejčastěji se jedná o rozetovité
zkalení v zadním kortexu čočky. Tento stav může zůstat stacionární, nebo může progredovat až v úplné zkalení čočky. U perforujícího poranění se následkem poškození čočkového pouzdra dostanou do nitra čočky proteázy
komorové vody a způsobí velmi rychlé zkalení čočkových lamel. Nejčastěji vzniká kompletní katarakta.
Katarakta vzniká též intraokulárním působením kovu. S tím se lze
setkat, pokud po perforačním poranění zůstane v oku přehlédnuté cizí tělísko. Produkty železa působí siderózu, produkty mědi chalkózu. Při chalkóze lze pozorovat typický obraz, tzv. slunečnicovou kataraktu. Ta je charakteristická olivově zeleným až zlatavě reflektujícím zkalením pod předním pouzdrem.
K poškození čočky, které později vede ke vzniku katarakty, může dojít
také při nitroočních operacích. Velmi vysoká pravděpodobnost vzniku iatrogenní pooperační katarakty je především u pacientů, u kterých byla v návaznosti na pars plana vitrectomii provedena tamponáda expanzivním
plynem nebo silikonovým olejem. Dotyk plynu či silikonového oleje s oční čočkou způsobuje kataraktu téměř ve 100% případů.
Oční čočku poškozuje také záření. Nejvýrazněji ji ovlivňuje ionizující
záření, které způsobuje tzv. radiační kataraktu. Jeho účinek je závislý na míře
ozáření a na stáří čočky. Charakteristické jsou okrouhlé opacity pod zadní kapsulou, po poměrně dlouhé latenci od expozice se zkalení rozšiřuje na celou čočku. Infračervené záření a dlouhodobé vystavení žáru vedou k žárové
kataraktě. Jde o nemoc z povolání typickou pro pracovníky u vysokých pecí a - 11 -
pro skláře. Dochází k pravé exfoliaci přední kapsuly, která se stáčí do
vřetenovitého tvaru, čočka se kalí od zadního pólu. Dlouhodobé působení UV záření může vyvolat vznik katarakty.
Cataracta electrica vzniká v důsledku zásahu elektrickým proudem.
Začíná předními subkapsulárními zákaly, které se mohou zvolna rozšiřovat na celou čočku, ale i regredovat.
3.2.2.2.3. Katarakty způsobené chemickými látkami
Mezi tyto katarakty patří nejen šedé zákaly vznikající důsledkem
zasažení oka chemikálií, ale i ty, které vznikají působením toxických látek nebo
dlouhodobým
užíváním
některých
léků.
Z chemikálií
jsou
nejnebezpečnější zásady, které pronikají rychle do oka, působí biochemické
změny a v závislosti na tom zkalení čočky. Změny čočky navozují toxické
látky jako dinitrofenol, námelové látky, velké dávky chininu, včelí žihadlo a látky vylučované intraokulárními tělísky.
Mezi kataraktu způsobující farmaka řadíme kortikosteroidy, adrenalin,
inzulin, fenothiaziny a miotika. 3.2.2.2.4. Presenilní katarakty
Jak již název napovídá, objevují se tyto katarakty dříve než katarakty
senilní, to znamená ještě v produktivním věku. Patří sem cataracta coronaria, která se manifestuje často již v pubertě a je charakteristická okrouhlými
zákaly v maximální periferii čočky, které mohou vytvořit až prstenec. Vlastní
presenilní katarakta se objevuje před 50. rokem věku a má podobu rozetovitých zkalení v zadní kortikální vrstvě. 3.2.2.2.5. Senilní katarakty
Jak již bylo výše řečeno, tento typ katarakty se vyskytuje nejčastěji.
Určitý stupeň zkalení čočky a snížení zrakové ostrosti se objevuje až u 50% - 12 -
populace starší 65 let a až u 70% obyvatel starších 75 let. Prvotní změny, jako drobné zákalky v čočkovém jádře a žlutavé zabarvení čočky, se objevují ještě
dříve. Za senilní kataraktu se označují katarakty vzniklé po 60. roce věku, pro katarakty, které vznikly dříve, se používá termín presenilní. Obecně lze říci, že šedý zákal způsobený stárnutím čočky, se objevuje u stále mladších
pacientů. Proč dochází k tvorbě senilní katarakty, není ještě zcela vysvětleno. Je však jisté, že se jedná o multifaktoriální proces. Existují určité rizikové faktory, tím nejpodstatnějším je samozřejmě věk. Dalším významným
faktorem je pohlaví, senilní katarakta se častěji vyskytuje u žen. Vyšší výskyt
byl dále prokázán u černošské populace, u lidí s dědičnou predispozicí a u pacientů s nějakým celkovým onemocněním. Rizikovými faktory jsou též kouření, alkoholismus, užívání některých farmak a vystavení oka účinkům
záření. Naopak u lidí, jejichž strava je bohatá na proteiny, vitamíny a ostatní antioxidanty, se šedý zákal objevuje méně často.
Jak již bylo řečeno, čočka postižena senilní kataraktou získává žlutavé
zabarvení. V důsledku toho absorbuje část modré složky světla a pacienti
vnímají modré tóny méně výrazně. Po odstranění katarakty a implantaci čiré
nitrooční čočky se můžeme setkat s tím, že pacienti udávají namodralé vidění [12].
Morfologicky, tzn. podle místa zkalení, rozeznáváme několik typů
senilních katarakt.
Cataracta corticalis (viz. Příloha 1, obr. 3a) se vyznačuje tvorbou
zkalení a vakuol v předním a zadním kortexu čočky, nález postupně progreduje v homogenní zkalení kortikálních vrstev čočky. Katarakta začíná
od periferie, to znamená, že centrální vidění zpočátku postiženo není. Pacienti si často stěžují na rozostřené vidění při pohledu na intenzivní světelné zdroje, někdy až na monokulární diplopii. Kortikální katarakta obvykle postihuje obě oči, přičemž na každém se nachází v různém stupni vývoje.
- 13 -
Pro cataractu nuclearis (viz. Příloha 1, obr. 3b) je charakteristická
zvýšená sklerotizace čočkového jádra. Biochemické změny zvyšují lámavost
jádra, vedou k myopizaci a později mohou vyvolat až změny barevného vidění. Jádro totiž postupně získává žlutý nádech, který se později mění až v hnědé zbarvení čočky (cataracta brunescens). Méně často je čočka zbarvena
červeně (cataracta rubra) nebo černě (cataracta nigra). V důsledku myopizace klesá zraková ostrost do dálky, vidění do blízka zůstává dlouho nezměněné, nebo může dojít ke snížení presbyopické korekce. Hodnota potřebného
přídavku do blízka nemůže za normálních okolností klesat, tento jev je typický právě pro nukleární kataraktu. Pacienti často uvádějí, že vidí lépe za
šera než při denním světle, což je způsobeno tím, že při mydriáze pacient vidí i nezkalenými částmi čočky.
Cataracta scutellaris neboli zadní miskovitá katarakta (viz. Příloha 1,
obr. 3c) se vyskytuje nejen u straší populace, ale vzniká i následkem
nitroočního zánětu, traumatu, působení záření nebo dlouhodobého užívání
kortikosteroidů. Čočka se kalí při zadním pólu, zkalení je uloženo subkapsulárně v centrální oblasti. Pacienti si stěžují na rychlý pokles vizu při pohledu do blízka, přičemž vizus do dálky bývá zpočátku nezměněn. Jak se
zkalení v centrální oblasti rozšiřuje a protíná ho osa vidění, dochází i ke zhoršení vidění do dálky. Podobně jako u předchozího typu se vidění zlepšuje při sníženém osvětlení.
3.3. Vyšetření tranparenstnosti čočky
Nejjednodušším a nejvíce užívaným způsobem vyšetření čočky a její
průhlednosti je biomikroskopie na štěrbinové lampě. Vyšetření je vhodné provádět při mydriatické zornici, abychom viděli i okrajové části čočky.
Objektivně lze kvantitu zákalu zjistit pomocí přístrojů, které jsou
založeny na Scheimpflugově principu. Tyto přístroje jsou schopny pomocí spektroskopu zaznamenat i nepatrné změny v transparentnosti čočky. - 14 -
Stupně katarakty můžeme klasifikovat podle tzv. Lens Opacities
Classification System I, II, III [6]. Podle něj lze určit stupeň zkalení čočky,
tvrdost jádra a zhodnotit progresi katarakty. Pro každý morfologický typ zkalení existuje sada klasifikačních fotografií, se kterými porovnáváme námi pořízené snímky čoček jednotlivých pacientů.
4. Léčba katarakty
Jediným možným způsobem léčby šedého zákalu je v současné době
operační zákrok. K tomuto řešení přistupujeme tehdy, když katarakta snižuje
pacientovi vidění tak, že ho omezuje v běžných činnostech. Snížení centrální zrakové ostrosti pacienta se zjišťuje pomocí optotypů, v posledních letech se
ale pozornost obrací i k jiným vyšetřením, neboť pacient může pociťovat
subjektivní potíže i při dobré centrální zrakové ostrosti. Jak jsme již uvedli výše, katarakta způsobuje například snížení kontrastní citlivosti, změny barevného vnímání, „halo“ a další. Proto se klade stále větší důraz na
výsledky testu kontrastní citlivosti. Dále byl sestaven speciální test pro
pacienty s kataraktou, tzv. „VF-14“ (Index of Visual Fuctioning) [6]. Pacient v testu odpovídá na otázky týkající se jeho schopnosti vykonávat určité aktivity, které vyžadují kontrolu zraku, například čtení telefonního seznamu, řízení v noci apod..
4.1. Historie chirurgického řešení katarakty
Chirurgická léčba katarakty byla známá již ve starověku. Tehdejší
lékaři nespojovali potíže pacientů se zákalem čočky, nýbrž byli přesvědčeni, že katarakta je výpotek, který přitéká mezi zornici a čočku, kde zahušťuje
komorovou tekutinu a vytváří neprůhlednou blanku. Chirurgické zákroky tehdejších lékařů byly odvozeny od snahy tuto blanku odstranit.
O odstranění katarakty se zřejmě snažili již staří Babylóňané. Dá se tak
alespoň usuzovat z jednoho pravidla, zmíněného v Chammurapiho zákoníku - 15 -
(2200 let p.n.l.): „Jestliže lékař bronzovou jehlou otevře u muže blanku a zhojí
tak oko muže, obdrží za odměnu 10 šekelů stříbra.“ [7] Z různých maleb nalezených v egyptských pyramidách lze předpokládat, že podobné zákroky
se prováděly také v Egyptě, kde bylo lékařství poměrně vyspělé a lékaři se specializovali vždy jen na určitou oblast lékařské vědy. Zcela jistě znali
kataraktu ve starověké Indii (doloženo, že operace prováděl Sásruta Samhita, zmínky o něm z doby 1000 let p.n.l.), v Řecku (zde kataraktu určitě operoval již Chrisipos, který žil ve 3. století p.n.l.), i v Římě. Na řecké a římské
poznatky navazovali Arabové, kteří je dál sami rozšiřovali. Dochovala se
zpráva o arabském lékaři Ammarovi (996 – 1020 n. l.), který odsál měkkou kataraktu pomocí duté jehly. Tento způsob ve středověku používaly i jiné muslimské národy. Izolace Arabské říše od Evropy však vedla k tomu, že po rozpadu říše arabské učení zaniklo.
Právě ve starověku se zrodily operační techniky zvané reklinace a
deprese, které se běžně používaly až do 18. století. Oko se při nich probodlo poblíž limbu nebo ve skléře úzkou jehlou. Principem reklinace bylo otočení zkalené oční čočky do sklivce, při depresi se čočka sesunovala pokud možno
co nejvíc do nitra oka, někdy byla ještě před tím rozkouskována. Obě metody nezaručovaly trvalý efekt, čočka mohla zůstat přichycena k výběžkům řasnatého tělíska vlákny závěsného aparátu a po nějaké době se mohla vrátit na své původní místo. Reoperace tedy nebyly žádnou výjimkou.
Křesťanská středověká společnost operacím katarakty příliš nepřála.
Podobně jako poznatky z jiných oblastí vědy i poznatky antického očního lékařství byly ve středověku zapomenuty. Operace katarakty metodou reklinace nebo deprese se sice prováděly dál, ale zákrok byl považován za
cosi barbarského a jeho realizaci obstarávali tzv. píchači zákalů. Šlo o různé mastičkáře a lazebníky, kteří putovali od města k městu a za finanční odměnu
prováděli operaci. Lékaři této doby se od problematiky katarakty distancovali, o čemž se lze přesvědčit i ve jedné, ve své době velmi uznávané, učebnici - 16 -
chirurgie, jejímž autorem byl Lazare Riviére (1589 – 1655), profesor lékařství v Montpellieru. Ten ve své knize píše: „Tato operace je mnohdy bezúspěšná a
právě proto, že je tak často nejistá, nemá být prováděna řádným chirurgem, ale má se přenechat lazebníkům a mastičkářům, kteří za touto praxí cestují sem a tam.“ Úspěšnost léčby byla opravdu velmi nízká, doktor Kurz [7] uvádí, že asi 20 % lidí po operaci zůstalo slepých. Vezmeme-li ale v potaz hygienické poměry ve středověku, fakt, že pravidla asepse byla tehdy zcela neznámá a že operaci prováděli laici, můžeme toto číslo považovat za poměrně slušné. Jelikož středověká společnost ještě neznala žádná anestetika,
prováděl se zákrok při vědomí, pacienti se pouze přivazovali k židli nebo k primitivnímu operačnímu stolu.
V polovině 17. století se objevili dva lékaři, kteří odhalili, že příčinou
katarakty je zkalení oční čočky. První s tímto názorem přišel v roce 1643 Quarré a osm let po něm také Lesnier. Proti jejich názoru se zdvihla vlna odporu, neboť starověký názor, že katarakta je jakási blanka, byl hluboce
zakořeněn. Nové poznatky byly dokonce vyškrtnuty z dobové odborné literatury. O spojitosti mezi kataraktou a oční čočkou se začalo znovu hovořit
na počátku 18. století, kdy Maître Jean a Brisseau uveřejnili stejnou teorii jako jejich předchůdci. Tentokrát už nebyl názor tak ostře odsouzen a pomalu se začínaly zkoumat nové možnosti operace katarakty.
Snahy vyvrcholily 8. dubna 1745, kdy Jaques Daviel poprvé extrahoval
senilní kataraktu, avšak zákrok se do klinické praxe prosadil až v 19. století. 4.2. Metody včerejška - intrakapsulární a extrakapsulární extrakce 4.2.1. Intrakapsulární extrakce (IKE)
Při IKE se čočka z oka vytahuje i s pouzdrem. V minulosti se jednalo o
zcela standardní způsob operace katarakty, dnes se tento zákrok provádí jen ve
výjimečných případech, například v případě subluxované čočky, protrženého zadního pouzdra, kolobomů čočky apod.
- 17 -
Jako jeden z prvních lékařů použil tuto metodu Samuel Sharp (Londýn,
1753), který nařízl limbus a tlakem palce vytlačil touto incizí zkalenou čočku
ven z oka. Na přelomu 19. a 20. století se začaly používat svalové háčky,
kterými se vnější manipulací narušoval závěsný aparát a poté se čočka
limbálním řezem vytlačila z oka, dolním pólem napřed. Tuto metodu zavedl
Henry Smith. Dalším krokem ve vývoji bylo zavedení speciálních
kapsulárních pinzet Frederickem Verhoeffem a J. B. Kaltem. Pinzetami se nařasilo přední pouzdro a kývavými pohyby se čočka uvolnila ze závěsného aparátu. Zároveň se čočka exprimovala přes rohovku Davielovou lžičkou.
V roce 1961 použil Tadeusz Krwawicz kryosondu, aby snížil nebezpečí
prasknutí čočkového pouzdra. Během 70. let se metoda kryoextrakce rozšířila a mnoho let se používala jako základní způsob operace katarakty. Během
zákroku se do oka korneosklerální incizí, která je umístěna v horní polovině
oka mezi 10. a 2. hodinou, zavádí kryosonda. Náhlým snížením teploty jejího
hrotu na cca. -40°C se čočkové pouzdro a přilehlá část kortexu přimrazí ke kryosondě a poté se čočka kývavými pohyby extrahuje. U kryoextrakce ale
roste riziko možných komplikací, jako je prolaps sklivce do přední komory, Irwingův syndrom, cystoidní makulární edém nebo pooperační odchlípení sítnice. Je to z toho důvodu, že u této metody se čočka pouze extrahuje bez současného exprimování čočky.
V roce 1957 informoval Joaquin Barraquer o dalším možném způsobu
IKE, o fermentativní zonulolýze pomocí α-chymotrypsinu. Tato metoda se
později používala především u nezralých nebo intumescentních katarakt.
α-chymotrypsin se aplikoval do přední a zadní komory, kde se nechal 1-2 minuty působit. Poté
se musel pečlivě vypláchnout, aby se zabránilo
sekundárnímu glaukomu. Ten by mohl vzniknout ucpáním trabekula detritem z tkání rozložených chymotrypsinem.
Pro snížení rizika pooperačního růstu nitroočního tlaku z důvodu
pupilárního bloku se provádí zákrok zvaný bazální iridektomie, kdy se vytne - 18 -
část duhovky, aby mohla nitrooční tekutina bez problémů proudit ze zadní komory do přední i v případě vytvoření bloku. 4.2.2. Extrakapsulární extrakce (EKE)
Extrakapsulární extrakce čočky je zákrok, při kterém je z oka
odstraněna celá čočka s výjimkou zadního pouzdra. Zachování zadní kapsuly
je pak důležité pro implantaci umělé nitrooční čočky (dále jen IOL z anglického intraocular lens).
Jako první o metodě EKE informoval Jacques Daviel (1696-1762),
který vedl incizi v dolní části rohovky, rohovku nadzvedl, řezem vytlačil
čočkové jádro a kortex odstranil kyretáží. Nástroje pro operaci, velmi jemnou lžičku a lopatku pro odstranění zbylých korových hmot, si Daviel zhotovil sám. Zákrok trvající pouhé 4 minuty se prováděl bez anestézie a bez zachování pravidel asepse. V 19.století byla extrakapsulární technika
zdokonalena zavedením nože, který umožňoval čistší řez a tím snižoval riziko infekcí a uveálního prolapsu. Tento nůž byl dílem německého oftalmologa Albrechta von Graefe.
Nové techniky EKE oproti IKE usnadňují implantaci IOL a snižují
výskyt peroperačních komplikací. Snižuje se též riziko prolapsu sklivce do
přední komory, vzniku cystoidního makulárního edému a afakické bulózní keratopatie, protože se zadní kapsula nechává ve své původní poloze.
Sklerokorneální řez se provádí v horní polovině oka, poté se otvírá přední pouzdro čočky a jeho větší část se odstraní. Tento úkon je možno provést několika způsoby. Technika „can opener kapsulotomie“ používá nástroj
cystotom, jímž se do přední kapsuly dělají na sebe navazující vpichy, které
vytváří kružnici o průměru asi 7 mm. Další, méně používanou technikou, je „envelope-technika“, kdy se v přední kapsule vytváří souvislá linie řezu.
Cirkulární kapsulorhexe pak znamená vytvoření okrouhlého hladkého otvoru.
Po otevření předního pouzdra následuje exprese jádra a odstranění korových - 19 -
hmot dvoucestnou kanylou. Aby bylo možno provést tento krok, musí se rozšířit původní incize. Do prázdného pouzdra se pak implantuje umělá nitrooční čočka.
Jako každá operační metoda má EKE své výhody i nevýhody. Mezi
pozitiva patří nižší riziko předoperačních i pooperačních komplikací než u IKE, naopak jako negativum lze chápat poměrně velkou operační ránu, která je potřebná k extrakci zkaleného jádra.
4.3. Fakoemulzifikace – standard dneška
Základní tendencí ve vývoji metod operace katarakty bylo a stále
zůstává dosažení co možná nejmenšího operačního řezu. Menší řez znamená
menší pravděpodobnost pooperačních komplikací, rychlejší hojení rány a redukci operací indukovaného astigmatismu.
Technika fakoemulzifikace (FE) se objevila v roce 1967, kdy Charles
Kelman poprvé rozbil zkalenou čočku ultrazvukem a poté čočkové hmoty odsál. V běžné klinické praxi se nová metoda začala využívat až počátkem 80.
let 20. století. Během následujících let se různě modifikovala a do praxe se
zaváděly nové operační postupy a nové nástroje. V roce 1986 popsali Gimbel
a Neuhann techniku cirkulární kontinuální kapsulorhexe (CCC), od roku 1990 je známá tzv. bezstehová technika, která je možná díky novému způsobu
konstrukce incize, a ve stejném roce navrhuje Fine provádění hydrodisekce.
Další vývoj se zaměřil na snížení ultrazvukové energie potřebné k rozbití jádra. Tak postupně vznikají techniky „divide and conquer“, „phaco chop“ a „phaco crack“. Mezi nejdůležitější technické objevy, které umožnily rozvoj
FE, patří zavedení měkkých nitroočních čoček v roce 1984, duální lineární ovládání aspirace a fakoemulzifikace jediným pedálem, zavedení pulsního
režimu a burst režimu emise ultrazvukových vln, laserová FE a výroba nitroočních čoček, které lze implantovat incizí menší než 2 mm.
- 20 -
Fakoemulzifikaci lze narozdíl od EKE provést menším řezem (3 mm),
což značně urychluje pooperační rehabilitaci a snižuje pravděpodobnost
komplikací. Délka celého zákroku činí 15 – 20 minut. V současnosti se právě FE používá v klinické praxi nejvíce.
4.3.1. Farmakoterapie v chirurgii katarakty 4.3.1.1. Předoperační a pooperační medikace
Kvůli snížení rizika zánětlivých komplikací je vhodné před zákrokem
pacientovi kapat nesteroidní antiflogistika (indometacin, diklofenak) a
antibiotika. Oko, na kterém se provádí operace katarakty, musí mít pro usnadnění provedení zákroku rozšířenou zornici, k čemuž se používají sympatomimetická mydriatika a parasympatolytická cykloplegika. Několik
dnů před operací je také nutné vysadit všechny preparáty, které vyvolávají miózu.
Z důvodu zničení škodlivých organismů a zachování sterility se 1-2 dny
před operací 4x denně aplikují širokospektrá antibiotika a těsně před operací se
provádí
výplach
spojivkového
jódpolyvidonem (preparát Betadine).
vaku
a
dezinfekce
kůže
víček
Také během operace se do oka instilují některá farmaka, jako jsou
například anestetika, mydriatika nebo antibiotika. Tyto látky se většinou přidávají do irigačních roztoků.
Po operaci si musí všichni pacienti po dobu minimálně pěti dnů kapat
4x denně do spojivkového vaku antibiotické kapky, které mají zabránit vzniku pooperačních komplikací. Dále se podávají kortikosteroidy (dexametazon,
prednisolon), případně i nesteroidní antiflogistika (diklofenak, ketorlak), oboje po dobu 1-2 týdnu 4x denně jednu kapku.
- 21 -
4.3.1.2. Anestézie
V současné době se v běžné klinické praxi provádí operace katarakty
v lokální anestézii, což umožnilo zavedení nových operačních technik. Na některých pracovištích kombinují lokální znecitlivění s intravenozní aplikací
uklidňujících preparátů, tento způsob se nazývá neuroleptanalgézie. Lokální anestézie umožnila provádět operace katarakty ambulantně, což při použití celkové anestézie není možné.
Možnost použití lokální anestézie výrazně ovlivnila spektrum pacientů
vhodných pro operaci katarakty. V minulosti to byla často právě kontraindikace celkové anestézie, která bránila odstranění zkalené čočky.
Použití lokální anestézie také výrazně zjednodušilo předoperační přípravu a medikaci. Lokální anestézie zahrnuje několik způsobů znecitlivění tkáně, při kataraktové chirurgii se používají topická (instilační), kdy se anestetikum
instiluje na rohovku ve formě kapek, a intrakamerální anestézie, při níž se anestetikum aplikuje do přední komory.
Topická anestézie má své nesporné výhody. Pacient má zachovány
senzorické a okulomotorické funkce, snižuje se riziko alergické reakce na
podanou látku oproti aplikaci do orbitální tkáně, snižují se rizika perforace
bulbu, pooperační rehabilitace vidění je velmi rychlá, pacient nemusí přerušovat svou medikamentózní léčbu a důležitá je též psychická stránka věci - odpadá strach pacientů z injekce. Mezi nevýhody můžeme zařadit fakt,
že potřebné tkáně jsou sice znecitlivělé, ale bulbus není znehybněn, proto je nutná spolupráce pacienta během operace. V některých případech, zejména pokud se během operace objeví komplikace, nemusí být topická anestézie dostačující a je nutné ji doplnit anestézií intrakamerální.
Celková anestézie je indikovaná jen ve výjimečných případech,
například u dětí, nespolupracujících pacientů, mentálně retardovaných, lidí
s Parkinsonovou chorobou nebo u hluchoněmých pacientů.
- 22 -
4.3.2. Předoperační vyšetření Než
se přistoupí k samotnému zákroku je nutné provést nejen
kompletní oční vyšetření včetně biometrie, ale pacient musí podstoupit také interní vyšetření.
4.3.3. Operační postup 4.3.3.1. Incize
Umístění operačního řezu je odvislé od použité techniky extrakce
zkalené čočky. V 90. letech minulého století se objevila tzv. bezstehová
technika operace katarakty. Začal se totiž používat tunelový sklerální řez,
jehož konstrukce umožňuj samouzavření rány bez nutnosti šití. Řez se vede
paralelně s limbem, asi 2,5 – 3,0 mm posteriorně od něj. Tvar řezu může být různý, nejčastěji se používá lineární, nebo tzv. „frown“ řez. Zkrácení řezu a jeho samouzavření
snížilo výskyt pooperačních komplikací, stále však
zůstávala nutnost kauterizace spojivkových cév, proto se lékaři začali více zajímat také o možnost rohovkovému řezu.
O použití rohovkového řezu při FE informuje jako první Fine v roce
1992, ve stejném roce publikuje své poznatky také Wiliamson. Rohovkový řez lze v podstatě
provádět dvěma způsoby, prvním je tzv. „single-stab
incision“, který je svou strukturou vlastně shodný s korneální paracentézou, a druhým „two-step clear corneal incision“, při kterém se keratomem vytváří
rohovková lamela. Rozměry „clear corneal“ řezu se liší podle jednotlivých autorů.
Podle Fina lze rohovkové řezy dělit na několik typů dle různých kritérií
[6] . Dle umístění řezu rozlišuje „clear corneal incision“, který vede rohovkou před inzercí spojivky k limbu, „limbal corneal incision“, která vede přes
spojivku a rohovku, a „scleral corneal incision, který je lokalizován
posteriorně od limbu. Dále dělí řezy na „single plane“, „shallow groove“ a „deep groove“ podle toho, zda se na externím konci řezu dělá nářez rohovky. - 23 -
„Clear corneal“ incize má řadu výhod: pokud je řez menší než 3 mm,
nedochází ke vzniku indukovaného astigmatismu, dokonce lze incizí
předoperační astigmatismus redukovat, proto je řez vhodný při refrakční kataraktové chirurgii. Provedení řezu je jednoduché a rychlé, rána nekrvácí a
není nutno ji šít. Kontraindikací „clear corneal“ incize je zeslabení rohovky v periferii a radiální keratotomie.
4.3.3.2. Instilace viskoelastického materiálu
Po otevření přední komory incizí se komora vyplňuje viskoelastickým
materiálem. Jeho úkolem je chránit oční tkáně, především rohovkový endotel, před nežádoucím poškozením operačními nástroji a snižovat tak riziko
možných pooperačních komplikací. Hlavními fyzikálními vlastnostmi, které
musí viskoelastický materiál vykazovat, jsou viskozita, elasticita, kohezivita, pseudoplasticita a smáčivost [6], chemicky se jedná o materiály na bázi
metylcelulózy nebo hyaluronátu sodného. Z používaných přípravků lze jmenovat například Duovisc, Viscoat nebo Healon GV.
Můžeme se setkat i s nežádoucími účinky působení viskoelastického
materiálu, které se projeví především pooperačním zvýšením nitroočního tlaku.
4.3.3.3. Kapsulorhexe
Dalším krokem operace je otevření předního pouzdra čočky.
V současnosti se používá technika kontinuální cirkulární kapsulorhexe
(CCC), kterou v roce 1986 popsali Gimbel a Neuhann. Lze ji provést několika nástroji – cystomem, pinzetou na přední pouzdro nebo ohnutou jehlou.
Vzniklý otvor má hladký okraj. Velikost kapsulorhexe se většinou volí tak, aby po implantaci IOL překrýval zbytek přední kapsuly její optickou část asi o 0,5 mm.
- 24 -
4.3.3.4. Hydrodisekce a hydrodelaminace
Po otevření pouzdra je nutné hydrodisekcí (viz Příloha 1, obr. 6) oddělit
jádro od kortexu a kapsuly. To se provádí aplikací tekutiny mezi kortex a epinucleus, čímž se jádro uvolní a snáze se pak odstraní. Možná je také
modifikovaná technika „cortical cleaving hydrodissection“ dle Fineho, při níž se tekutina aplikuje mezi kortex a kapsulu. Kortex se tak většinou odstraní současně s jádrem, takže nebezpečí ruptury zadního pouzdra se minimalizuje. Hydrodisekce je dostatečná, pokud lze s jádrem lehce rotovat.
Hydrodelaminace je technika, při níž se separují jednotlivé nukleární
vrstvy pomocí aplikace tekutiny přímo do jádra. 4.3.3.5. Vlastní fakoemulzifikace
Vlastní fakoemulzifikaci lze provést několika způsoby. Nejrozšířenější
je FE zkaleného jádra pomocí ultrazvukových vln, kromě nich lze ještě použít laser, nízkofrekvenční zvukové vlnění nebo proud tekutiny (trysková FE). 4.3.3.5.1. Ultrazvuková fakoemulzifikace
Principem ultrazvukové FE je přeměna elektrické energie na energii
mechanickou
a
tepelnou
v piezoelektrickém
krystalu
koncovky.[11]
Mechanická energie se v podobě vysokofrekvenčního chvění přenáší na hrot
koncovky, tzv. sonotrody. Podle frekvence a amplitudy, s jakou hrot kmitá,
rozlišujeme nízkofrekvenční a vysokofrekvenční ultrazvuky.
Mechanismus, kterým dochází k destrukci čočkových hmot, je
souborem
několika
různých
faktorů.
Hlavní
princip,
který
se
při
fakoemulzifikaci uplatňuje, je kavitační efekt, kdy při rychlém pohybu pevného tělesa v kapalině dochází k destrukci čočky. Spolu s kavitačním
jevem se na rozrušování čočky podílejí též přímý mechanický vliv sonotrody a teplotní účinek ultrazvuku. Energie a síla destrukce je ovlivněna několika
faktory: frekvencí ultrazvuku, amplitudou oscilace, velikostí oscilující plochy, - 25 -
tloušťkou stěny fakoemulzifikační jehly a jejím průměrem. To vysvětluje,
proč má každý typ fakoemulzifikační jehly jiný účinek. Fakoemulzifikační jehly můžeme rozdělit do dvou skupin – na rovné a na zahnuté Kelmanovy jehly.
Generátor ultrazvuku pro extrakci katarakty se nazývá fakokoncovka.
Obsahuje 2, 4 nebo 6 piezoelektrických krystalů pro přeměnu energií. Emitovaný ultrazvuk osciluje frekvencí od 28 kHz do 40 kHz, jeho intenzita
je buď pevně nastavena, nebo ji ovládá operatér pomocí pedálu. Fakokoncovka má zabudovaný autotuning, který slouží k monitorování a
fixaci ideální frekvence ultrazvuku. K fakoemulzifikaci se většinou používá nekontinuálně emitovaný ultrazvuk, fakokoncovka může pracovat dvěma
způsoby – buď v pulsním režimu nebo v tzv. burst režimu. Pokud se použije
pulsní režim, probíhá emise přerušovaně v pulsech, jejichž frekvence je
stabilní (může se pohybovat mezi 0,5 – 15 pulsy/sekundu), intenzitu
ultrazvuku ovládá chirurg. Naopak při burst režimu je intenzita fixní a lékař ovládá frekvenci oscilace. Ultrazvuk je vysílán v přesně definovaných krátkých okamžicích, jejichž délka je nastavitelná (0,001 – 1 s).
Klasická ultrazvuková FE je založena na systému irigace – aspirace.
Oba pochody mohou být zajišťovány buď jednou koncovkou, nebo jsou do
oka zavedeny dvěma otvory koncovky oddělené. Dutý vnitřek fakohrotu slouží k aspiraci, nasávání čočkových hmot zajišťuje pumpa, která v čočce
vytváří negativní tlak. U současných přístrojů se můžeme setkat se třemi typy pump – diafragmatickou pumpou, Venturiho pumpou nebo s peristaltickou
pumpou. Na hrot fakokoncovky je nasazen irigační návlek, kterým do oka proudí irigační tekutina.
Destrukci zkaleného jádra ultrazvukem lze provádět několika odlišnými
postupy. Nejméně rizikové jsou postupy založené na principu nukleofrakce, tzn. na rozlomení jádra, o němž jako první informoval Kelman. Na tomto základě vznikla technika „divide and conquer“ a její četné modifikace. - 26 -
Technika „divide and conquer“ (viz. Příloha 1, obr. 7) spočívá
v rozdělení jádra pomocí dvou instrumentů na několik segmentů, které se poté
odstraní fakoemulzifikací. Techniku do praxe zavedl Gimbel, který jádro
rozdělil od jeho okraje směrem ke středu na trojúhelníkové fragmenty. Shepard dělí jádro dvěma kolmými liniemi ve tvaru kříže, čím se získají čtyři segmenty.
„Phaco chop“ techniku (viz. Příloha 1, obr. 8) popsal v roce 1993
Nagahara. K rozdělení jádra se používá speciální nástroj, tzv. chopper, kterým
se jádro rozpoltí podélně od okraje směrem ke středu. Postupně se tak jádro rozštěpí na trojúhelníkové segmenty.
„Phaco crack“ technika vznikla modifikací předchozí metody (Pfeifer,
1996). Jádro se v tomto případě rozděluje obráceně, tedy od centra k periferii.
Také „phaco crack“ technika má několik různých variací, nejvíce se
přitom používá Dilmanova modifikace nazvaná „phaco quick chop“ (viz.
Příloha 1. obr. 9). K provedení fakoemulzifikace jsou potřebné dva nástroje fakoemulzifikační jehla a chopper. Jehla se zanoří do jádra v jeho centrální části, chopper se přikládá na přední plochu čočky v blízkosti jehly. Poté se začne pohybovat nástroji proti sobě, chopperem dolů, jehlou nahoru, čímž se vytvoří centrální štěp. Segmenty od sebe oddělíme pohybem nástrojů do stran. Zcela
odlišnou
suprakapsulární
techniku
popsal
fakoemulzifikaci.
Maloney,
Vlastní
jedná
se
fakoemulzifikace
o
tzv.
probíhá
obvyklým způsobem, odlišná je však její lokalizace. V případě výše
zmíněných technik se segmenty zkalené čočky emulzifikují uvnitř čočkového pouzdra. Maloney hydrodisekcí uvolněné jádro převrátí o 180° a vytáhne jej mezi pouzdro a duhovku, kde proběhne FE. 4.3.3.5.2. Laserová fakoemulzifikace
Možnost použít k destrukci zkaleného jádra laseru navrhl v roce 1991
Dodick. Největší výhodou metody je nulové riziko popálení operační rány, se - 27 -
kterým se můžeme setkat například u
ultrazvukové
MICS. Relativní
nevýhodou laserových technik je jejich bezpečné použití pouze u měkkých jader.
Existují dvě laserové techniky fakoemulzifikace - Neodymium:YAG
(Nd:YAG) laserová fakolýza a Erbium:YAG (Er:YAG) laserová fakoablace. O první technice informoval již zmíněný Dodick, druhá technika se objevila asi o pět let později.
Princip Nd:YAG laserové fakolýzy je následující: Laserový svazek je
promítán na titanovou destičku umístěnou na konci hrotu. Reakce laseru s destičkou vyvolá plazmatický výbuch, rozechvívá destičku a výsledkem je
vznik šokové vlny, která rozrušuje okolní tkáně. Nevýhodou je fakt, že destička se během operace spotřebovává.
Při Er:YAG laserové fakoablaci dochází k přímému kontaktu laseru
s čočkovou hmotou. Čočka absorbuje energii laseru a tím dochází k její evaporaci. Při laserové fakoablaci se neuvolňuje žádné nežádoucí teplo, čehož
by se dalo využít pro metodu MICS.
Dle Rozsívalova názoru [11] obě laserové metody poněkud předběhly
dobu, dá se tedy očekávat, že v klinické praxi se bude stále upřednostňovat
ultrazvuková FE a laserové metody budou spíše stagnovat. Naopak Kuchynka [6] se domnívá, že použití laserových technik ve spojení s klasickým
fakoemulzifikačním přístrojem by mohlo být určitou cestou pro implantaci injikovatelných čoček a zachování akomodace. 4.3.3.5.3. Trysková fakoemulzifikace
Nový postup, jak odstranit kataraktu, zveřejnila v roce 2003 firma
Alcon. Základním principem metody je rozmělnění čočkových hmot mikroimpulsy tekutiny. Technika nazvaná AqualaseTM vykazuje ještě menší
rizika než ultrazvuková FE. V operační ráně nevzniká žádná tepelná energie a
- 28 -
také možnost poškození zadního pouzdra je minimální. Trysková technika se však dá použít pouze u měkkých jader a neumožňuje MICS. 4.3.3.5.4. Zvuková fakoemulzifikace
Zvuková FE využívá kmitání s nižší frekvencí (40 – 400 Hz) a je známá
od roku 2000. Podobně jako tryskovou FE ji lze použít jen na měkká jádra, na rozdíl od ultrazvukové FE zde totiž nepůsobí kavitační efekt. Pro emulzifikaci
tvrdších jader je však výhodná kombinace obou metod, tedy zvukové a ultrazvukové FE.
4.3.3.6. Aspirace a čištění pouzdra
Po fakoemulzifikaci a odsátí jádra v pouzdře stále ještě zůstávají zbytky
čočkového kortexu. Tyto zbytky je nutno aspirovat a pouzdro dokonale vyčistit od čočkových hmot, které by jinak mohly působit pooperační komplikace.
4.3.3.7. Implantace nitrooční čočky
Korekce afakie implantací IOL do oka je v dnešní době již standardní
součástí operace katarakty. O této problematice bude obšírněji pojednáno v kapitole 6.
4.4. Metody zítřka
4.4.1. MICS
MICS neboli Micro Incision Cataract Surgery je termín pro operaci
katarakty řezem menším než 2 mm. Samotné rozbití zkaleného jádra nemusí
být provedeno pouze emulzifikací, v současnosti se však jedná o jedinou
v klinické praxi používanou metodu extrakce katarakty mikroincizí. Nejvíce se k rozrušení čočkového jádra používá ultrazvukových vln.
- 29 -
Podstatou ultrazvukové MICS je fakoemulzifikace jádra fakohrotem
bez irigačního návleku. Irigaci zajišťuje servisní irigační nástroj, který je
zaveden do oka druhou, servisní mikroincizí. Sám princip metody odhaluje hlavní negativa MICS: absence irigačního návleku na fakokoncovce zvyšuje
riziko popálení okrajů operační rány, přední komora je méně stabilní než při klasické fakoemulzifikaci.
Teplo, které vzniká třením oscilujícího hrotu v ráně, je třeba redukovat.
To lze učinit dvěma způsoby. První je založen na modulaci emise
ultrazvukových vln v čase, druhý na použití fakohrotu vyrobeného ze speciálního materiálu, který by snižoval tření v ráně.
Před MICS se v praxi stále upřednostňuje klasická fakoemulzifikace.
Mazal z Očního oddělení Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi provedl
se svými kolegy v roce 2004 studii [9], během níž použil metodu MICS
k odstranění katarakty u 80 pacientů. Podle něj jsou hlavními problémy spojenými s touto operační technikou nebezpečí popálení rány, nestabilní přední komora, horší manipulace s irigačním servisním nástrojem a deformace
rohovky při příliš těsné ráně. Především ale řeší to, zda je použití metody mikrořezů opodstatněné, když standardní fakoemulzifikaci lze v dnešní době
provést incizí velkou 2,3 mm. Navíc většinu čoček nelze řezem o velikosti
kolem 1,5 mm implantovat, pro vložení čočky do oka je nutno řez rozšířit. Toto se týká i čoček, které jsou podle informací výrobce pro techniku MICS určené. Mazal ve své studii dospěl k závěru, že dokud nebude na trhu větší
nabídka IOL, které by bylo možno bezpečně implantovat mikroincizí, bude v klinické praxi převažovat používání klasické fakoemulzifikace. 4.4.2. Refrakční kataraktová chirurgie
V posledních letech se objevil nový trend, který zřejmě ovlivní i
budoucnost operace katarakty. Jedná se o tzv. refrakční kataraktovou
- 30 -
chirurgii. Jde o metodu, během níž je nejen extrahována zkalená čočka, ale zároveň dochází ke korekci refrakční vady.
Snahou lékařů je dosáhnout u pacienta po operaci katarakty emetropie.
Refrakční složka zákroku nespočívá jen v implantaci nitrooční čočky, která koriguje vzniklou afakii, a v eliminaci operací indukovaného astigmatismu, ale
také
v použití
astigmatismus.
speciálních
technik,
které
korigují
předoperační
Předoperační astigmatismus lze korigovat několika způsoby: implantací
torické IOL (viz. kapitola 6.3.2.3.), incizní keratotomií, astigmatickou keratotomií nebo technikou limbálních relaxačních incizí.
Incizní keratotomie je založena na faktu, že rohovkový nebo sklerální
řez způsobí v příslušném meridiánu oploštění rohovky a v meridiánu na něj
kolmém její zestrmení. Účinek řezu na změnu zakřivení rohovky je tím větší,
čím blíž centru rohovky se řez nachází a čím je hlubší. Sklerální tunelový řez a rohovkový řez menší než 3 mm jsou astigmatismus neutrální, proto se
používají tehdy, je-li změna lomivosti rohovky nežádoucí. Ke korekci předoperačního astigmatismu se tedy využívá korneální řez větší než 3 mm, který se vede v místě nejstrmějšího meridiánu. U astigmatismu pod 1,5 D se
doporučuje použít „single clear-corneal incision“, u vyšších astigmatismů pak
dvě incize v místě nejstrmějšího meridiánu naproti kataraktové incizi. Metoda řezu umístěného v nejstrmějším meridiánu se podle Kerschnera nazývá keratolentikuloplastika.
Astigmatická keratotomie se používá u pacientů s astigmatismem
nejméně 1,5 – 2,0 D. Při zákroku se nejprve na rohovce vyznačí optická zóna, nejstrmější meridián a požadovaná délka řezu. Poté se diamantovým kalibračním
nožem
provede
transversální
nebo
obloukovitý
nářez
v požadované tloušťce rohovky. Tato metoda, pod kterou jsou podepsáni Osher, Maloney, Merlin, Thornton a další, pochází z 80. let 20. století.
- 31 -
Limbální relaxační incize (LRI) se užívají ke korekci astigmatismu 0,5
– 3,0 D. Pokud chceme upravovat vyšší stupně astigmatismu (nad 3,0 D), je
nutno kombinovat LRI s rohovkovými relaxačními incizemi (RRI). LRI se
lokalizují v ose nejstrmějšího meridiánu, jejich délka závisí na stupni odstraňovaného astigmatismu, hloubka řezu je dána věkem pacienta a
tloušťkou jeho rohovky. Také délka RRI je ovlivněna počtem dioptrií, hloubka RRI dosahuje až 99% rohovkové tloušťky a řezy se umisťují 8 mm
od optické zóny rohovky. Parametry a počet incizí se určují podle tzv. Gillsových nomogramů [6]. Zákrok může být součástí operace katarakty, provádí se však i samostatně. Operační řez při fakoemulzifikaci nesmí
indukovat pooperační astigmatismus, proto je vhodné použít clear corneal
incizi. Její umístění je dáno typem astigmatismu, u astigmatismu proti pravidlu se provádí v stejném místě jako LRI, u astigmatismu podle pravidla v místě jiném.
5. Operace katarakty u dětí
Problematika odstranění katarakty u dětí se lehce odlišuje od téhož u
dospělých pacientů. Katarakta se u dětí považuje za velmi závažné oční
onemocnění, které vyžaduje mnohem komplexnější léčbu než u dospělých.
Pro úspěšnou léčbu je důležité nejen precizní provedení chirurgického zákroku, ale i správné načasování operace, výběr nejvhodnější operační
techniky a nejvhodnější IOL, prevence a případná léčba sekundární katarakty, léčba amblyopie a zraková rehabilitace. Je důležité, aby provedenou operací nebyl narušen správný vývoj zrakových funkcí.
U dětí se setkáváme nejen s kongenitální kataraktou (viz. kapitola
3.2.2.1.), ale též s traumatickou a komplikovanou kataraktou. Traumatické katarakty tvoří zhruba 30% katarakt dětského věku, s kataraktami, které komplikují základní onemocnění, se můžeme setkat u uveitid nebo při
- 32 -
dlouhodobé steroidní léčbě. U části kongenitálních katarakt se nepodaří zjistit příčinu jejich vzniku.
5.1. Léčba dětské katarakty v minulosti
Přestože šedý zákal dospělých byl chirurgicky řešen už od starověku, u
dětí nebyla chirurgická léčba příliš úspěšná.
Ve 2 polovině 18. století přišel anglický oftalmolog Percival Pott s tzv.
discizní operací, která se v různých modifikacích používala následujících 200 let. Během tohoto zákroku se do kapsuly vytvořila incize a potom se čekalo,
až se čočkové hmoty samy vstřebají. Většina lékařů prováděla discizi přední
kapsuly, výjimkou byl doktor Saunders, který považoval za účinnější
rozptýlení čočkových hmot do sklivce a proto otvíral zadní čočkové pouzdro. Metoda discize byla často doprovázena závažnými komplikacemi jako je vznik sekundárního glaukomu nebo tvorba hutné kapsulární membrány.
V roce 1921 informoval Ziegler o technice jehlové incize „through and
through“, při níž se čočkové pouzdro proťalo dvěma strmými řezy ve tvaru písmene „V“. Gibson zase protnul přední pouzdro kopíčkem a po 2 – 3
týdenní latenci zkalené hmoty vyplavoval z oka. Použití metody IKE, která se v té době u dospělé populace prováděla zcela standardně, se u dětí z důvodu častých a závažných komplikací neujalo. U dětí se totiž mezi zadním pólem
čočky a sklivcem nachází tzv. Wiegertovo ligamentum. Toto ligamentum, které je pozůstatkem po primárním sklivci, regreduje do 30. – 40. roku věku.
Základy úspěšné chirurgické léčby pediatrické katarakty položil Scheie, který k jejímu odstranění použil techniku aspirace čočkových hmot. 5.2. Současné metody operace dětské katarakty
Díky velkému rozvoji technologií a mikrochirurgie, který proběhl
v posledních třiceti letech, zaznamenal výrazné změny také způsob léčby
- 33 -
dětské katarakty. Za nejoptimálnější se v současné době podle doktorky Jiráskové [3] považuje tento postup:
incize spojivky a koagulace episklerálních cév
sklerokorneální tunelový řez u 12. hodiny
1 nebo 2 servisní paracentézy
zavedení viskoelastického materiálu
cirkulární kapsulorhexe předního pouzdra
hydrodisekce a hydrodelaminace
odstranění
zkalené
čočky
irigačně/aspirační technikou
fakoemulzifikací,
případně
pouze
očištění kapsuly od zbylých čočkových hmot
V rámci prevence sekundární katarakty se ještě doporučuje provést zadní
kapsulorhexi spolu s vitrektomií předního sklivce. Vzhledem k věku pacientů se operace provádí v celkové anestézii, u velmi malých dětí je celková
anestézie často nutná i při některých předoperačních vyšetřeních (například ultrzvuková vyšetření, elektroretinografie apod.).
Přestože z hlediska zachování binokulárních funkcí jsou nejvhodnější
korekcí afakie u dětí nitrooční čočky, byla jejich implantace dlouho považována za kontroverzní. Jejich používání totiž z počátku nepřinášelo
příliš dobré výsledky, ovlivněné především malými rozměry dětského bulbu,
zvýšenou tkáňovou reaktivitou a výrazným pooperačním prodloužením axiální délky oka. Díky novým kvalitním materiálům a zdokonalenému tvaru nitroočních čoček se však situace zcela změnila. V dnešní době se IOL zcela
běžně implantují i velmi malým dětem a umisťují se do zadního pouzdra. Používání
předněkomorových
čoček
nebo
zadněkomorových
čoček
připevněných suturou ke skléře se zvláště u malých dětí nedoporučuje.
Existuje speciální technika umístění IOL, tzv. optic capture (dle Gimbela), podle níž se čočka implantuje do pouzdra tak, že se její optická část nachází
za zadní kapsulou, kam byla protažena zadní cirkulární kapsulorhexí. - 34 -
Technika optic capture snižuje riziko tvorby sekundární katarakty, je však extrémně náročná na kvalitu provedení. Pokud není z jakéhokoliv důvodu
možné implantovat čočku do zadního pouzdra, doporučuje Neuhann umístit haptiky do sulku a optickou část do místa přední kapsulorhexe. U dětí je nutné
vždy operační ránu zašít a to i v případě, že byla použita technika malých řezů. Hodnota optické mohutnosti použité IOL se určuje, podobně jako u dospělých, pomocí ultrazvukové biometrie. Je třeba ale zohlednit fakt, že během růstu a dospívání dětské, původně hypermetropické, oko myopizuje.
Pokud není z nějakého důvodu možné implantovat IOL, koriguje se dítě
kontaktními čočkami, při oboustranné afakii lze předepsat i brýle, většinou bifokální.
U traumatických katarakt se operační postup přizpůsobuje typu úrazu.
Při penetrujících poraněních se doporučuje primárně ošetřit úraz, zkalenou čočku odstranit až s určitou latencí a v mezidobí provést všechna nezbytná
vyšetření. Pokud se však z čočky uvolňují čočkové bílkoviny, do přední komory se dostane sklivec nebo se objeví sekundární glaukom, je nutné řešit
kataraktu okamžitě. Také u velmi malých dětí není vhodné operaci odkládat, neboť vyřazením oka z procesu vidění se zvyšuje riziko vzniku amblyopie. 5.3. Pooperační péče a možné komplikace
Nejčastějšími komplikacemi operace katarakty u dětí jsou sekundární
katarakta a sekundární glaukom.
Pro sekundární kataraktu obecně platí, že čím je operované dítě menší,
tím častěji se objevuje hutná membrána v zorné ose oka. Jak již bylo řečeno
výše, v rámci prevence sekundárních opacit lze provést zadní kapsulorhexi a
přední vitrektomii. Vhodnost posledně jmenovaného zákroku je poněkud sporná. Část lékařů upozorňuje na následné nebezpečí vitroretinální trakce v pozdějším pooperačním období.
- 35 -
Sekundární glaukom se může objevit jako časná pooperační
komplikace, nebo jako pozdní komplikace. V prvním případě se nitrooční tlak zvyšuje v důsledku pupilárního bloku na afakických očích. Oko je podrážděné
a můžeme na něm pozorovat i další změny – edém rohovkového epitelu,
ovalizaci zornice či zadní synechie duhovky ke zbytku pouzdra nebo ke sklivci. Pokud není zahájena včasná léčba, může sekundární glaukom vést ke vzniku megalocorney a k výrazné myopizaci oka.
I u dětí se můžeme setkat s dalšími pooperačními komplikacemi, které
jsou velmi podobné komplikacím u dospělých pacientů. Mezi nejvíce
zastoupené patří: iris-capture syndrom, precipitáty na IOL, decentrace nebo
dislokace IOL, fibrinoidní uveitida, tendence ke vzniku zadních synechií,
poškození buněk rohovkového endotelu, endoftalmitida, cystoidní makulární edém a vitreoretinální komplikace včetně odchlípení sítnice.
Dětské oko se obecně vyznačuje vyšší reaktivitou tkání na různé zásahy
než oko dospělé, proto je zejména u operací pediatrických katarakt důležité, aby byl zákrok proveden s maximální precizností a přesností.
6. Možnosti korekce afakie 6.1. Co je afakie?
Afakie, česky bezčočí, je stav chybění oční čočky. O afakii mluvíme i
tehdy, pokud je čočka uvnitř bulbu, ale je uvolněna ze závěsného aparátu, nenachází se v pupilární oblasti a neplní tedy svoji funkci.
Afakie vzniká po operaci katarakty, po úrazech, velmi výjimečně může
být vrozená [2, 4]. Nepřítomností čočky se mění optické vlastnosti celého oka.
Pokud bylo oko před ztrátou čočky emetropické, je po jejím odstranění silně hypermetropické. Ohnisko leží 31mm za rohovkou, uzlový bod se posouvá směrem k rohovce, čímž se zvětšuje sítnicový obraz.
Pro afakii jsou typické některé problémy. V důsledku zvětšení
sítnicového obrazu afakického oka
vzniká aniseikonie, která
- 36 -
vede
k problémům s prostorovou orientací. Afakické oko úplně ztrácí schopnost
akomodace, proto musí být korigováno jak na dálku, tak i na blízko. Typický je i klinický obraz afakického oka. Má hlubokou přední komoru, sametově lesklou zornici bez Purkyňových reflexů, dochází k iridodonéze (chvění duhovky).
6.2. Korekce afakie
Korekce afakie může být provedena třemi způsoby – brýlemi,
kontaktními čočkami nebo intraokulárními čočkami. V dnešní době je nejpoužívanější posledně jmenovaný způsob. Brýlová skla, která se používala
dříve, mají řadu negativ. Je to především hmotnost, značný prizmatický efekt, zúžení zorného pole a aniseikonie 20-30%. Kontaktní čočky mají oproti nim
řadu výhod. Aniseikonie je max. 5%, takže je možné binokulární vidění. Čočka se pohybuje současně s okem, nevyskytuje se prizmatický efekt ani
zúžení zorného pole. Značnou nevýhodou je obtížnější aplikace a péče o kontaktní čočky u starých lidí. Nejoptimálnějším způsobem korekce afakie
z optického hlediska je implantace nitrooční čočky. IOL způsobují zvětšení sítnicových obrazů maximálně o 4%, zorné pole není nijak omezováno a
distorze periferního zobrazení je minimální. Stav, kdy je do oka vložena nitrooční čočka, se už neoznačuje jako afakie, ale jako pseudofakie nebo též
artefakie. Za jedinou stále zcela nedořešenou nevýhodu IOL lze považovat skutečnost, že pacient odstraněním vlastní čočky ztrácí schopnost akomodace.
U některých pacientů se setkáváme s jevem zvaným „pseudoakomodace“. Umělá čočka sice při pohledu do blízka nezmění svoji optickou mohutnost, ostatní složky akomodačního mechanismu však zůstávají zachovány. Čočkové
pouzdro se díky nezměněné funkci ciliárního svalu posune dopředu a zúží se
zornice. Změna refrakce ve většině případů bohužel není dostačující, proto i pacienti s pseudoakomodací potřebují přídavek do blízka.
- 37 -
6.3. Implantace nitroočních čoček
6.3.1. Biometrie
Biometrie je metoda, která využívá ultrazvukové vlny k měření struktur
v těle. V očním lékařství se využívá především právě před operací katarakty. Ze získaných výsledků se následným výpočtem
určí správná optická
mohutnost nitrooční čočky pro každého pacienta individuálně. Existuje několik vzorců, které tento výpočet umožňují. Určení
optické
mohutnosti
nitrooční
čočky
ovlivňují
ale
i
nebiometrické faktory. Ne vždy je například cílem navodit emetropii. Hodnota konečné refrakce závisí na výchozím stavu refrakce, na refrakci druhého oka, prognóze jeho stavu a na věku, zaměstnání a životním stylu
pacienta. Artefakická anizometropie bývá pacienty dobře snášena. Někdy se
též používá korekce pacienta metodou „monovision“. Při tomto způsobu korekce je snaha na jednom oku dosáhnout emetropie a na druhém lehké
myopie tak, aby pacient emetropické oko používal při dívání na dálku a
myopické oko při práci do blízka. Nevýhodou této metody je narušení binokulárního vidění a prostorového vnímání pacienta, výhodou to, že pacient vidí bez brýlí jak na dálku, tak i na blízko. 6.3.2. Nitrooční čočky Nitrooční
neboli
intraokulární
čočky
jsou
v současné
době
nejoptimálnější možnou korekcí afakie. První zpráva o jejich implantaci
pochází z roku 1795, kdy o tomto způsobu korekce informoval německý oftalmochirurg Casaamata. Jeho studie však neměly dobré výsledky, proto
bylo od implantací upuštěno. Vrátil se k nim až v roce 1949 Harold Ridley,
který implantoval čočku z polymetylmetakrylátu pacientce po EKE. Během
následujícího necelého půl století se implantace intraokulárních čoček stala běžnou metodou korekce afakie.
- 38 -
Na nitrooční čočce rozeznáváme dvě části – část optickou a část
haptickou. Optická část nahrazuje vlastní čočku v optickém systému oka, haptiky slouží k fixaci IOL v oku.
Nitrooční čočky rozdělujeme do dvou skupin podle toho, z jakého
materiálu jsou vyrobeny. Tvrdé IOL jsou vyrobeny z polymetylmetakrylátu (PMMA), mezi měkké nitrooční čočky řadíme IOL akrylátové, hydrogelové a silikonové.
Optická a haptická část IOL mohou být vyrobeny ze stejného materiálu,
pak hovoříme o čočce z jednoho kusu materiálu. Častěji se však setkáváme s čočkami ze dvou materiálů, jejichž výroba je méně náročná a tím i levnější.
Dalším kritériem rozdělení nitroočních čoček je místo jejich uložení
v oku. Pro korekci afakie lze implantovat čočky předněkomorové, čočky fixované na duhovku a čočky zadněkomorové s fixací buď v sulcus ciliaris nebo v čočkovém pouzdře. Kromě IOL ke korekci afakie se vyrábějí též
čočky, které se vkládají do fakického oka pro korekci vysokých refrakčních vad.
V dnešní době je na trhu pestrá nabídka intraokulárních čoček od
různých výrobců. Čočky se liší designem a velikostí optické části i tvarem haptiků, který je přizpůsoben způsobu uchycení čočky v oku. 6.3.2.1. Rozdělení IOL dle materiálu
6.3.2.1.1. Ttvrdé IOL
Polymetylmetakrylát (PMMA) je materiál, který byl vyvinut během
druhé světové války. Původně se používal v leteckém průmysl, do medicíny
pronikl ve 40. letech 20. století, kde se uplatnil nejen v oftalmologii, ale i v jiných odvětvích, například v plastické chirurgii, stomatologii apod.
PMMA je polymer monomeru metylmetakrylátu, je lehký, trvanlivý,
má dobré optické vlastnosti. Index lomu se pohybuje v rozmezí 1,49 – 1,50,
- 39 -
propustnost pro viditelné spektrum je více jak 92%. V oku je dobře snášen, není však zcela inertní.
IOL z tohoto materiálu jsou tvrdé, neohebné, proto je k jejich
implantaci nutný větší řez (minimálně 6 mm). Velikost průměru optické části
se pohybuje mezi 5,5 – 7,5 mm. Volba vhodné velikosti závisí také na použité operační metodě. Po fakoemulzifikace se implantují spíše čočky s menší
optickou částí (5,0 – 5,5 mm), při EKE jsou vhodnější čočky s větší optikou (6,5 – 7,0 mm). Větší optická část má své výhody v minimalizaci decentrace IOL a odrazu světelných paprsků od jejích okrajů.
Tvar tvrdých čoček je různý (viz. Příloha 1, obr. 10), nejčastěji se
používají čočky bikonvexní. Svým tvarem nejvíce odpovídají lidské čočce, mají dobré optické vlastnosti a snižují riziko vzniku sekundární katarakty, neboť zadní plocha implantované čočky a zadní kapsula jsou v úzkém vztahu.
Možnosti designu haptiků jsou ještě pestřejší. V nabídce jsou čočky
s konfigurací haptické části C-loop, J-loop, Y-loop, úhel jejich odstupu se pohybuje mezi 3 – 10 stupni.
Tvrdé čočky mají UV filtr. Některé nabízené typy jsou na svém
povrchu modifikovány heparinem, který má snížit riziko pooperačních zánětlivých komplikací. 6.3.2.1.2. Měkké IOL
O využití měkkých materiálů se uvažovalo už od 50. let 20. století, mezi
otce této myšlenky patřil i náš Wichterle. Vývoj a výroba měkkých IOL (viz. Příloha 1, obr. 11) se plně rozběhly koncem 70.let 20. století - poté, co byla do praxe zavedena metoda fakoemulzifikace, která umožnila operovat menším
řezem než dřívější metody. IOL z měkkých materiálů jsou flexibilní, k jejich implantaci postačuje incize o velikosti 3 – 4 mm, neboť čočku je možno složit
či srolovat a do oka vložit pomocí speciálního nástroje, tzv. cartridge (viz.
- 40 -
Příloha 1, obr. 12). Optické vlastnosti měkkých čoček jsou velmi dobré, měkké materiály jsou biokompatibilní, stabilní a šetrné k očním tkáním. Silikonové elastomery
Ze silikonu byla vyrobena první implantovaná měkká nitrooční čočka.
Operace proběhla v roce 1984 a provedl ji doktor Mazzocco. První generace silikonových čoček měla nižší index lomu, takže čočky byly tlustší a k jejich implantaci byl potřeba širší řez. Dnes se používá druhá generace těchto IOL
s indexem lomu 1,46, který umožňuje ztenčení jejich profilu a zavedení čočky do oka incizí širokou maximálně 3,2 mm. Akrylátové polymery
Do této skupiny patří hydrogelové a hybridní hydrogelové IOL a
akrylátové měkké IOL.
Jako hydrogel je označováno větší množství polymerů, které
obsahují vysoké procento vody. Základem všech hydrogelových polymerů je hydrofilní monomer HEMA, materiál, na jehož vzniku se podílel český vědec
Wichterle. Index lomu hydrogelů se pohybuje v intervalu 1,43 – 1,48, materiál
je v dehydratovaném stavu rigidní, změkčuje se hydratací. Jednotlivé typy hydrogelových nitroočních čoček se liší jednak složením konkrétního materiálu a jednak obsahem vody v čočce. V současné době se od implantace hydrogelových IOL upouští, neboť po implantaci čočky do oka se na jejím povrchu ukládala depozita, která snižovala transparenci čočky.
Akrylátové měkké IOL mají index lomu mezi 1,47 – 1,55, materiál je
při pokojové teplotě dobře složitelný a ohebný. Jednou z akrylátových IOL, která se běžně používá, je čočka Alcon AcrySof. Vysoký index lomu materiálu, ze kterého je vyrobena, zajišťuje velmi tenký profil čočky. Čočka
AcrySof je vhodná nejen k implantaci do zadní kapsuly, ale lze ji fixovat i do sulku. Haptická část čočky je zhotovena z polymetylmetakrylátu. - 41 -
Nový materiál, který se objevil v posledních letech, se jmenuje
Collamer. Jedná se o materiál, který v sobě kombinuje vlastnosti silikonu a kolagenu. Čočka z něj vyrobená je vzhledem k vysokému indexu lomu velmi
tenká, což umožňuje implantovat ji malým řezem. Budoucnost IOL
Cílem současných výzkumů je najít takový materiál, který by
pacientovi po operaci katarakty umožňoval akomodaci.
V současné době již existují IOL s flexibilními haptiky, které by měly
akomodaci zachovat [1]. Změnu své optické mohutnosti dosahují axiálním posunem podél optické osy, přičemž posun o 2,2 mm směrem dopředu u IOL
s lomivostí 20 D teoreticky odpovídá změně optické mohutnosti o 2,9 D. Výsledky implantací čoček Human Optics ICU a AT45 Crystalens však
nejsou příliš uspokojivé. Ze zatím nezjištěných důvodů totiž akomodace není stabilní a neodpovídá vždy teoretickým výpočtům.
Jednou z možných cest k dosažení kvalitní akomodace se zdají být
injikovatelné čočky z polymerových gelů. Tento gel se mikroincizí injikuje do
kapsuly, kde během několika hodin od zákroku zhutní, případně může být speciální technikou polymerován. Už byly vyzkoušeny některé materiály, výzkum však stále probíhá na úrovni laboratorních experimentů [1]. 6.3.2.2. Umístění čočky v oku
IOL můžeme v oku fixovat na několik různých struktur, nejvíce se
v dnešní době preferuje uložení čočky do zadní kapsuly.
6.3.2.2.1. Předněkomorové IOL s fixací v iridokorneálním úhlu
Umístění čočky v přední komoře má své výhody i nevýhody. Mezi
výhody patří snadná aplikace čočky, která nevyžaduje drahé vybavení, hlavní
- 42 -
nevýhodou je nefyziologická poloha čočky v oku. Předněkomorové čočky jsou u afakického oka indikovány v několika případech: po IKE
po rozsáhlé destabilizaci funkce zonulokapsulární membrány během
EKE nebo po traumatu s porušeným závěsným aparátem a vytvořenou kataraktou
v případě sekundární implantace IOL po IKE, která byla provedena v minulosti
po pars plana vitrectomii s explantací zadněkomorové IOL
Nefyziologické umístění IOL může způsobit i závažné komplikace
(sekundární glaukom při poškození jemných struktur úhlu, keratopatii následkem poškození endotelu, chronické uveitidy při kontaktu IOL s duhovkou, cystoidní makulární edém, luxace haptiku do sulcus ciliaris nebo
sklerokorneálním tunelem ven z oka, ovalizaci zornice ve směru haptik, pokrytí IOL buňkami, pupilární blok apod.), proto je velmi důležité provést
dokonalé předoperační vyšetření, na jehož základě se volí rozměry implantované nitrooční čočky.
6.3.2.2.2. IOL fixované na duhovku
Toto umístění čočky je, stejně jako předchozí, nefyziologické. IOL lze
fixovat v zornici (tzv. iris-clip IOL), nebo na duhovkovou tkáň (Worstovy
iris-claw IOL). Fixací na zornici se znemožní její dilatace, duhovka je zvýšeně chronicky drážděna kontaktem s čočkou v místě okraje zornice, což
může vést až k UGH syndromu (uveitis-glaucoma-hyphaema syndrom). Další nevýhodou iris-clip IOL je vysoké riziko luxace čočky z pupily a to jak do
přední komory, tak i dozadu do sklivce. Dle studie oční kliniky FN v Hradci
Králové [10] se všechny implantované iris-clip IOL do deseti dnů od zákroku pokryly buňkami. Iris-claw IOL se v dnešní době používají spíše jako fakické
- 43 -
čočky ke korekci refrakčních vad nebo jako alternativa pro sekundární implantaci.
6.3.2.2.3. IOL fixované v sulcus ciliaris
Tyto čočky se svým uložením blíží fyziologickému stavu, jejich haptiky
jsou uchyceny v sulcus ciliaris nebo v oblasti zonulárních vláken, optika je umístěna v zadní komoře. Používali se spíše dříve, dnes jsou nouzovým
řešením, pokud v průběhu operace nastanou komplikace, které znemožňují
vsunout čočku do zadního pouzdra. Implantace do sulku je komplikovanější
než u předněkomorových čoček, neboť vyžaduje kompletní přední vitrektomii a zanoření stehů do sklerotomií [13]. Stejně jako u ostatních typů, i u těchto IOL existují určitá nebezpečí. Pokud je sulcus příliš mělký nebo oko výrazně myopické, tzn. velké, je zde zvýšené riziko zadní luxace IOL. Je zde také větší pravděpodobnost výskytu amoce sítnice a sítnicového krvácení. 6.3.2.2.4. IOL uložené do pouzdra
Implantace IOL do pouzdra je považována za nejideálnější možnou
variantu. Důležitým předpokladem úspěšné operace je provedení optimálně
velké cirkulární kapsulorhexe předního pouzdra, díky níž nedochází ke kontaktu mezi IOL a uveální tkání. Přestože toto umístění IOL je nejvíce fyziologické, ani ono není bezproblémové. Nejčastější komplikací je
sekundární katarakta. V pouzdře vždy zůstávají zbytky čočkového epitelu, který může být při trvale otevřeném pouzdře stimulován ke zvýšené aktivitě a to může vést ke snížení transparence zadní kapsuly. Kontraktury kapsuly na
základě fibrózních změn jsou příčinou decentrací čoček. Vlivem nevhodného
poměru mezi zevním rozměrem IOL a průměrem kapsuly nebo nesprávnou konstrukcí haptik IOL se na zadní kapsule mohou vytvářet strie. Strie se
většinou po 1 – 3 týdnech spontánně vyhladí, u části pacientů však přetrvávají a způsobují výrazný pokles vizu. Takový stav vyžaduje Nd:YAG - 44 -
kapsulotomii, případně chirurgickou discizi zadní kapsuly ve směru kolmém na směr strií.
6.3.2.3. Speciální typy IOL
Kromě klasických tvrdých a měkkých IOL se můžeme setkat také se
speciálními typy nitroočních čoček, které jsou vždy určeny pro určitou cílovou skupinu. Mezi takovéto speciální typy patří IOL pro diabetiky, torické IOL, multifokální IOL a posttraumatické čočky k rekonstrukci duhovky.
Jak už název napovídá, jsou diabetické čočky určeny pacientům
s onemocněním diabetes mellitus. Diabetické čočky se oproti klasickým IOL
vyznačují větší optickou částí, jejíž šířka dosahuje až 7 mm. Pacienty
s diabetem totiž často postihuje tzv. diabetická retinopatie. K léčbě tohoto postižení sítnice a sítnicových cév se nejčastěji používá oční laser. Větší
optická zóna diabetické IOL zvětšuje zorné pole lékaře a umožňuje ošetřit
laserem větší plochu sítnice, než při implantované klasické nitrooční čočce.
S výrobou diabetických IOL začala v USA firma Imperial, která představila
čočku Sofcryl A 2000 DIAB, v Evropě je hlavním producentem firma IOLTECHnologie (čočky Stabibag).
Pacientům s astigmatismem je možné nabídnout implantaci torických
nitroočních čoček. Astigmatismus se vyskytuje asi u 20% pacientů
s kataraktou. Klasické IOL astigmatickou vadu neodstraní, po operaci je nutné
dále jako korekci používat brýle nebo kontaktní čočky, případně si astigmatismus nechat odstranit pomocí refrakční chirurgie. Firma STAAR dodala na trh torické silikonové IOL, které umožňují korekci 1,5 – 3,0 cyl D.
Cílem operace katarakty není jen odstranit zkalenou oční čočku, ale
hlavně zajistit pacientovi po operaci kvalitní vidění a to jak do dálky, tak i do
blízka. Umožnit pacientovi vidět na obě vzdálenosti dobře bez potřeby brýlí lze dvěma metodami – pacienta můžeme korigovat metodou monovision (viz.
kapitola 6.3.1.), nebo mu lze implantovat bifokální, resp. multifokální IOL - 45 -
(viz. Příloha 1, obr. 13). Pokud jsou multifokální nitrooční čočky implantovány oboustranně, je jejich hlavní výhodou zachování binokulárního vidění. Multifokální IOL se však nehodí pro všechny pacienty (stejně jako
multifokální brýle nebo multifokální kontaktní čočky). Jejich implantace je
zcela kontraindikována u pacientů s astigmatismem nad 2,0 cyl D,
s nepravidelným astigmatismem, s retinálním onemocněním nebo u pacientů s úzkou zornicí. Lidé s implantovanou multifokální IOL totiž udávají různé
subjektivní příznaky, které ne všichni pacienti tolerují. Mezi tyto příznaky patří snížení kontrastní citlivosti na střední vzdálenost, citlivost na oslnění a
světelné fenomény „glare“ a „halo“. Multifokální IOL se používají nejen u
afakických pacientů po operaci katarakty, ale též u pacientů po refrakční výměně čočky (refractive lens exchange, RLE).
Speciální posttraumatické IOL je možné nabídnout pacientům, kteří
v důsledku úrazu museli nejen podstoupit operaci katarakty, ale mají též značně poškozenou duhovku. IOL překrývá duhovkový defekt, což má jednak efekt kosmetický, ale hlavně funkční. Pokud totiž na oku chybí duhovka, která
plní funkci clony, vstupují do oka nežádoucí paprsky negativně ovlivňující zrakový vjem, způsobující světloplachost apod., proto je v takovém případě vhodné použít rekonstrukční čočku.
7. Komplikace
Asi u 3% pacientů, kteří podstoupí operaci katarakty se vidění nezlepší
nebo naopak ještě zhorší. Příčinou mohou být buď jiná oční onemocnění, která snižují vidění, nebo komplikace operace. Vidění se nezlepší především
tehdy, je-li nějakou chorobou postižena sítnice nebo zraková dráha, nejčastěji se jedná o věkem podmíněnou makulární degeneraci nebo o diabetickou
retinopatii. Komplikace, ke kterým dochází v souvislosti s operací katarakty, můžeme rozdělit do dvou skupin, na komplikace peroperační a komplikace
pooperační. Vlivem komplikací může dojít k přechodnému, výjimečně i - 46 -
k trvalému snížení vizu. Pravděpodobnost, že tyto komplikace budou tak závažné, aby způsobily úplnou ztrátu zraku, je 1:1000. 7.1. Peroperační komplikace
K peroperačním komplikacím dochází během zákroku.
Problémy se objevují například u pacientů s mělkou přední komorou.
Operatér má omezené možnosti pohybu s operačními nástroji, hrozí nebezpečí
poranění okolních tkání, nejvíce je ohrožen rohovkový endotel. Porucha endotelu vede ke změně transparentnosti rohovky, poranění ostatních tkání může vyvolat krvácení do přední komory. Vzniklá hyphaema se během několika dní vstřebá.
Poměrně častou komplikací, která indikuje implantaci předněkomorové
čočky, je ruptura pouzdra čočky a zonulární dialýza. Za normálních okolností brání zadní kapsula proniknutí sklivce před čočku. Pokud ale dojde
k protržení kapsuly, dostane se sklivec do přední komory. V tomto případě je nutné situaci řešit přední vitrektomií, kdy je sklivec odstraněn z přední
komory, a implantací předněkomorové IOL nebo zadněkomorové IOL do sulcus ciliaris.
Během operace se může také objevit expulzivní hemoragie. Tato
komplikace je při použití malého řezu méně častá, pokud se ale vyskytne, má
poměrně devastující charakter. Ke krvácení dochází v závislosti na změnách
tlaku a to jak nitroočního, tak i tlaku krve. Po zvýšení nitroočního tlaku následuje ztráta červeného reflexu a prolaps sklivce s živnatkou, který provází značné krvácení mezi sítnici a cévnatku. Jediným řešením je oko rychle zašít. Prognóza tohoto postižení není příznivá.
- 47 -
7.2. Pooperační komplikace
Pooperační komplikace se objevují těsně po operaci.
Poměrně častý v prvních dnech po operaci je přechodný vzestup
nitroočního tlaku, který souvisí s přítomností zbytků viskoelastického materiálu v oku. Tento problém se řeší medikamentózně. Méně často souvisí
zvýšený tlak s vytvořením pupilárního bloku při zánětlivé reakci. V tomto případě se přistupuje ke konzervativní, případně i k chirurgické terapii.
Zejména po komplikovaných operacích se můžeme setkat s cystoidním
makulárním edémem, který způsobuje pokles zrakové ostrosti. V oblasti makuly se vytvoří edém ložiska, který nemusí být oftalmoskopicky zcela
prokázán. Diagnózu spolehlivě prokazuje fluorescenční angiografie a optická
koherentní tomografie (OCT). Edém vzniká většinou několik týdnů po operaci
a přetrvává několik měsíců, vyžaduje dlouhodobé podávání nesteroidních antiflogistik.
Pokud k sobě okraje incize dostatečně nepřiléhají, může dojít k filtraci
komorové vody operační ranou. V důsledku úniku tekutiny z oka klesá nitrooční tlak a bulbus se stává hypotonickým. Hypotonii bulbu mohou
vyvolat i jiné faktory jako amoce sítnice, ablace chorioidey a další, pro určení správné diagnózy je proto nutné provést podrobné vyšetření zadního segmentu oka. Výrazný pokles nitroočního tlaku se řeší chirurgicky, především resuturou.
Další pooperační komplikací je iatrogenně indukovaný astigmatismus.
Uzavřením operační rány se v tomto místě může změnit zakřivení rohovky a
způsobit rozdílnou lomivost v různých meridiánech. Stehy je nutno odstranit v případě, že takto vzniklý astigmatismus dosahuje vyšších hodnot.
Edém a striata rohovky vznikají jako důsledek mechanického
poškození endotelu, přechodného zvýšení tlaku, naléhání sklivce na endotel nebo zřasením Descemetovy membrány, které je časté u pacientů
s rohovkovou dystrofií. V rámci terapie se pacientům aplikují hyperosmotické - 48 -
látky, například 40% roztok glukózy, 2% nebo 5% roztok NaCl apod. Descemetovu membránu je potřeba fixovat zpět k endotelu, což lze provést suturou nebo instilací vzduchové bubliny do přední komory.
Zánětlivou reakci lze očekávat, jestliže v oku zůstanou zbytky
čočkových hmot. Čočka se během intrauterinního vývoje vyvíjí zcela odděleně od ostatních očních struktur. Z tohoto důvodu považuje imunitní systém čočkové bílkoviny za cizorodý antigen a při jejich rozpoznání spouští autoimunitní reakci.
Většina infekcí, které se dostávají do oka, pocházejí nejčastěji ze
spojivkového vaku. V rámci prevence je proto vhodné provést jeho výplach a dezinfekci, k čemuž se používají přípravky typu Betadine.
Nejobávanější komplikací operace šedého zákalu je pooperační
ednoftalmitida. Zánět začíná v prvních dnech po operaci, klinicky se projevuje ciliární injekcí, chemózou a hypopyem, subjektivně snížením vizu a bolestí. Je nutné co nejdříve začít s masivní léčbou antibiotiky, případně
provést vitrektomii a antibiotika aplikovat intravitreálně. Chronická varianta
endoftalmitidy se objevuje s určitou latencí od operace. Tento odstup může být dlouhý až několik měsíců. Jedná se o prudký infekční nitrooční zánět. Subjektivně se projevuje náhlým poklesem vizu, velkou bolestí, silným
zarudnutím oka a otokem víček a spojivky. Později se přidávají i celkové symptomy. Kolem implantované nitrooční čočky se vytváří bělavý plak. Pokud se takové příznaky objeví, je nutné ihned zahájit léčbu antibiotiky, která se podávají především intraokulárně. Současně se provádí výplach
přední komory, výplach kapsuly a pokud je to nutné, IOL se vyjme z oka. Aby léčba
byla
kauzální
a
účinná,
je
důležité
určit
původce
infekce
mikrobiolockým vyšetřením vzorků komorové tekutiny a sklivce. Ani včasná a správná léčba však v některých případech nezabrání závažnému poškození až úplné ztrátě oka.
- 49 -
7.3. Pozdní pooperační komplikace
Pozdní pooperační komplikace se objevují až za delší dobu od operace
katarakty.
Jedním ze závažných problémů, které se vyskytují v souvislosti
s operací katarakty, je odchlípení sítnice. Amoce se objevuje zhruba do půl roku po operaci. Častěji se s ní setkáváme u rizikových pacientů, ale může se
objevit i u jinak zdravých jedinců. Mezi rizikové skupiny řadíme myopy,
pacienty s degenerativními změnami v periferii sítnice a pacienty, u kterých bylo během operace katarakty porušeno zadní pouzdro čočky a v důsledku toho došlo k výhřezu sklivce do přední komory.
Další skupina pozdních komplikací souvisí s implantací nitrooční
čočky. IOL se může uvolnit z místa, do kterého byla uložena, a může dojít k její
dislokaci.
V takovém
případě
se
provádí
chirurgická
revize.
Zadněkomorová čočka se haptikem přichytí v sulcus cilliaris, případně se
může použít odlišný typ nitrooční čočky. Pokud čočka spadne dozadu do sklivce a naléhá na sítnici, je nutná pars plana vitrektomie.
S implantací IOL souvisí také fibróza kapsuly s následným vznikem
sekundární katarakty. Sekundární katarakta je nezávažná, dobře léčitelná komplikace, která se objevuje měsíce až roky po odstranění zkaleného jádra
čočky. Pacienti se stěžují na stejné potíže, jaké měli při šedém zákalu. Jejich
příčinou je právě fibróza kapsuly, v jejímž důsledku se zadní pouzdro zakaluje. Sekundární kataraktu lze odstranit ambulantním zákrokem, tzv. Nd: YAG kapsulotomií, při které se v zadní kapsule udělá laserem otvůrek.
Následkem poškození rohovkového endotelu manipulací v přední
komoře vzniká bulózní keratopatie. Keratopatie vede ke značnému snížení
transparence rohovky a je častou indikací keratoplastiky.
Zvýšení nitroočního tlaku, které se během prvních dní po operaci samo
neupraví a přetrvává dlouhodobě, vede ke vzniku sekundárního glaukomu.
- 50 -
V takovém případě je nutné nasadit antiglaukomatickou léčbu nebo provést antiglaukomatickou operaci.
Setkat se můžeme také s tzv. UGH syndromem, který zahrnuje hned tři
patologické jednotky – uveitis, glaukom a hyphaemu.
- 51 -
8. Závěr
Operace katarakty je v dnešní době jednou z nejčastěji prováděných
očních operací. Až 90% operovaných pacientů [6], kteří kromě katarakty netrpí žádným očním onemocněním, dosahuje po odstranění katarakty a implantaci nitrooční čočky plné zrakové ostrosti. U pacientů se současným
postižením oka jinou oční chorobou (diabetická retinopatie, věkem podmíněná
makulární degenerace, glaukom a další) je úspěšnost o něco nižší, přesto ale u více než 80% pacientů lze očekávat výborné výsledky.
V minulosti, kdy se čekalo, až katarakta „uzraje“, a afakie se korigovala
brýlemi, znamenal i odstraněný šedý zákal pro pacienta trvalé snížení zrakové
ostrosti. Implantace nitroočních čoček umožnila pacientovi téměř plně nahradit takové vidění, jaké měl před tím, než se jeho čočka začala kalit.
Vzhledem k velmi rychlému rozvoji vědy je velmi obtížné předpovědět,
kam bude během několika následujících let směřovat vývoj operace katarakty.
Dá se předpokládat, že v klinické praxi bude stále převládat ultrazvuková fakoemulzifikace. Snahou však bezpochyby bude zdokonalit a všeobecně
rozšířit techniku malých řezů a refrakční kataraktovou chirurgii. Trendem ve vývoji IOL je pak vyrobit čočku, která by pacientovi umožnila pacientovi po extrakci vlastní čočky plnohodnotnou a spolehlivou akomodaci.
- 52 -
Použitá literatura
1/ Anton, M.: Fyziologické možnosti nových nitroočních čoček. Česká oční optika, 47, 2006, s. 60
2/ Anton, M.: Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. 3.vyd., Národní
centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno 2004, 96 s.
3/ Jirásková, N.: Operace katarakty u dětí. Česká a slovenská oftalmologie, 57, 2001, s. 127 – 131
4/ Kraus, H. et al.: Kompendium očního lékařství. 1.vyd., Praha, Grada Publishing, 1997, 360 s.
5/ Kraus, H. – Karel, I. – Růžičková, E.: Oční zákaly. 1.vyd., Praha, Grada Publishing, 2001, 156 s.
6/ Kuchynka, P.: Trendy soudobé oftalmologie. 1.vyd., Praha, Galén, 2000, 191 s.
7/ Kurz, J.: Lidský zrak. 1.vyd., Praha, ČSAV, 1961, 146 s.
8/ Kvapilíková, K.: Anatomie a embryologie oka. 1.vyd., IDVPZ Brno, 2000, 206 s.
9/ Mazal, Z.: Operace katarakty mikroincizemi 1,5 mm. Česká a slovenská oftalmologie, 60, 2004, s. 284 – 289
10/ Novák, J.: Nitrooční čočka – cizí těleso v oku. 1.vyd., Praha, Galén, 1999, 133 s.
11/ Rozsíval, P.: Trendy soudobé oftalmologie, svazek 2. 1.vyd., Praha, Galén, 2005, 286 s.
12/ Rutrle, M.: Brýlová optika. 2.vyd., IDVPZ Brno, 1993, 144 s.
13/ Synek, S., Hauselová, M.: Naše zkušenosti se sklerálním závěsem
zadněkomorových nitroočních čoček. Česká a slovenská oftalmologie, 50, 1994, s. 164 – 166
- 53 -
14/ Urminský, J., Rozsíval, P., Feuermannová, A., Lorencová, V., Jirásková,
N.: Implantace multifokální nitrooční čočky. Česká a slovenská oftalmologie, 60, 2004, s. 30 – 35
- 54 -
