PROGRAM BEASISWA UNGGULAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL –S1
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO TAHUN AKADEMIK 2008/2009
DOKUMEN PENDAFTARAN Nama Pelamar
:
Alamat
:
Kota
:
Telepon / HP
:
Instansi Pengusul
:
FAKULTAS ILMU KOMPUTER UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Jl. Nakula I No. 5-11 Semarang 50131
Telp. (024) 70793727; 3517261; Fax. (024) 3569684 Website: http://dinus.ac.id ; E-Mail:
[email protected]
PROGRAM BEASISWA UNGGULAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL –S1
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO TAHUN AKADEMIK 2008/2009
DAFTAR DOKUMEN PENDAFTARAN
No Nama Dokumen 1
Formulir Pendaftaran
2
Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm
3
Rekomendasi Akademik
4
Pernyataan Calon
5
Pernyataan Instansi
6
Surat Persetujuan
7
Bukti pembayaran biaya ujian
8
Foto copy ijazah SMA / SMK/MI yang dilegalisir
9
Foto copy SKHUN yang dilegalisir
10
Foto copy identitas diri (KTP/SIM/Paspor)
11
Sertifikat TOEFL / IELTS / TOEIC
12
Sertifikat pelatihan / kursus
13
Proposal Rencana Skripsi 1)
Diisi oleh petugas pendaftaran
Jumlah1 Cek1 Keterangan1
PROGRAM BEASISWA UNGGULAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL –S1
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO TAHUN AKADEMIK 2008/2009
FORMULIR PENDAFTARAN A KETERANGAN PRIBADI Nama Lengkap
: ………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir
: ………………………………..
Jenis Kelamin
: (Laki-laki / Perempuan)*
Status
: (Belum Nikah / Nikah)*
Nama orang tua
: ………………………………….
Alamat (saat ini)
: …………………………………. ................................................................... ................................................................... ...................................................................
Kabupaten / Kota
: ……………………………… Kode Pos : ..........
Propinsi
: ...................................................................
Nomor Telepon rumah
: ...................................................................
Nomor Handphone
: ………………………………………………………
E-mail
: ………………………………………………………
ID Yahoo! Messenger
: ………………………………………………………
Pekerjaan saat ini
: ………………………………………………………
Nama Sekolah (asal)
: ………………………………………………………
Alamat Sekolah
: ………………………………………………………
Kabupaten / Kota
: ……………………………… Kode Pos : ..........
*) coret yang tidak sesuai
B KETERANGAN ASAL INSTANSI Nama Instansi
: ...................................................................
Nama Kepala Instansi
: ...................................................................
Jabatan
: ...................................................................
Alamat Instansi
: ...................................................................
Kabupaten / Kota
: ……………………………… Kode Pos : ..........
Propinsi
: ...................................................................
Nomor Telepon
: ...................................................................
Nomor Faksimili
: ...................................................................
C. RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun Masuk
Tahun Keluar
Jenjang Pendidikan
Nama Institusi Pendidikan
Jurusan / Program Studi
Rerata Nilai / IPK
SD/MI * SMP/MTS * SMA/SMK/MA * *) coret yang tidak sesuai
D. DATA ORGANISASI Nama Organisasi
Jabatan
Instansi tempat organisasi
Tahun s/d s/d s/d s/d
E. DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN Bidang Perlombaan
Tingkat
Peringkat
Tempat
Tahun
F. PENGALAMAN KERJA Nama Perusahaan/Instansi
Bergerak di Bidang
Jabatan
Tahun s/d s/d s/d s/d
G. PENDIDIKAN TAMBAHAN (PENATARAN/KURSUS)
H. PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH
Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda. 1 Seperti apakah daerah tempat asal saya? .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
2 Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi? .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................
3 Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya? .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................
4 Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah? .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................
5 Setelah saya lulus program beasiswa unggulan Program Studi Desain Komunikasi Visual – S1 (Multimedia Game Technology) dari Universitas Dian Nuswantoro, maka harapan, cita-cita dan keinginan saya adalah ........
(Tuangkan keinginan Anda dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini). .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. I. USULAN JUDUL TUGAS AKHIR (SKRIPSI)
Tuliskan rencana tema/judul, usulan Tugas Akhir (Skirpsi) yang berkaitan dengan pengembangan potensi daerah anda. (Berkas usulan Tugas Akhir (Skripsi) dilampirkan dalam bentuk Proposal Rencana Tugas Akhir (Skripsi)) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ................................, ...... - ................ - 2008
(
......................................................
)
PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Calon
: ................................................
NIP/NPP/NIK
: ................................................
Alamat
: ................................................
Kabupaten/Kota
: ................................................
Nama Kantor/Institusi : ................................................ Menyatakan
berminat
mengikuti
program
beasiswa
unggulan
depdiknas S1 Desain Komunikasi Visual Universitas Dian Nuswantoro dengan beaya pendidikan dari Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Depdiknas. Sehubungan dengan keinginan saya untuk mengikuti Program Beasiswa Unggulan Depdiknas S1 Desain Komunikasi Visual Universitas Dian Nuswantoro tersebut, maka : 1
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian sesuai dengan ketentuan yang berkenaan dengan bantuan biaya pendidikan tersebut.
2 Saya bersedia mengabdi di instansi yang mengusulkan saya kuliah selama 2n+1 setelah saya menyelesaikan studi. 3 Jika dalam satu semester saya belum lulus menyelesaikan pendidikan, maka saya bersedia membayar biaya pendidikan sendiri hingga lulus pendidikan. ……………….,………………………2008 Yang menyatakan, Materai 6.000
( ……………………………… )
SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN PESERTA BEASISWA UNGGULAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NPP/NIK
: ………………………………….......................……..... : ……………………………………...........................…
Pangkat/Golongan
: ……………………………………...........................…
Jabatan/Pekerjaan Unit Kerja
: ………………………………….......................……… : ……………………………………...........................…
Menyatakan bahwa saudara yang namanya di bawah ini: Nama Calon
: ..............................................................
NIP/NPP/NIK
: ..............................................................
Alamat
: ..............................................................
Kabupaten/Kota : .............................................................. Nama Kantor / Institusi : ..................................................... Setelah lulus dari program beasiswa unggulan depdiknas S1 Desain Komunikasi Visual Universitas Dian Nuswantoro akan kami berdayakan selama 2n+1 tahun untuk mengaplikasikan bidang keahliannya, sehingga mampu meningkatkan kinerja instansi kami. ……………….,……………………2008 Yang menyatakan, Materai 6.000
( …………………………… )
SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ………………………………………….
(Nama Pimpinan)
NIP/NPP/NIK*
: ………………………………………….
Jabatan Instansi
: ……………………………................. (Jabatan Pimpinan) : ………………………………………………………………………
Dengan ini menyetujui: Nama
: …………………………………………
NIP/NPP/NIK*
: …………………………………………
Jabatan Instansi
: ………………………………………… : …………………………………………
(Nama Peserta) (Jabatan Peserta)
Untuk mengikuti pendidikan melalui Program Beasiswa Unggulan Depdiknas di: Perguruan Tinggi Tingkat/Jenjang Nama Program Studi Konsentrasi Terhitung mulai Lama Studi
: Universitas Dian Nuswantoro : S1 (Sarjana) : Desain Komunikasi Visual : Multimedia Game Technology : s.d. : 8 Semester
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ...................., ................... 2008 Pimpinan Instansi Peserta,
(Tuliskan Jabatannya) ttd + stempel
(.....................................) (..........................................) NIP/NPP/NIK*
NIP/NPP/NIK* *)hapus yang tidak sesuai
