PROGNOSZTIKAI FAKTOROK VIZSGÁLATA ÉS ÚJABB GYÓGYSZERES KEZELÉSI LEHETÕSÉGEK ROSSZINDULATÚ TÁMASZTÓSZÖVETI DAGANATOK ESETÉN
Ph. D. Értekezés Tézisei
Dr. Pápai Zsuzsanna
Témavezetõ: Dr. Kopper László egyetemi tanár Programvezetõ: Dr. Jeney András egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Pathológiai Tudományok Doktori Iskolája Onkológiai Program
Budapest 2002
BEVEZETÉS
immunhisztokémiai eljárással, a p53 gén pedig molekuláris hibridizációval.
A
malignus
támasztószöveti
rosszindulatú
daganatok
2-3%-át
elõfordulásuk,
a
diagnosztikai
sajátos
daganatok
képezik. és
eljárások, a magas kezelési költség, az
a
Ritka kezelési ban
Vizsgálatunk célja: a) az
irodalomból
ismert
prognosztikai
faktorok
elemzése saját beteganyagunkon; b) valamint olyan módszerek keresése volt, amelyek a már ismert prognosztikai faktorokon kívül, segítséget
indokolttá, hogy ezekkel a viszonylag ritka daganatokkal
nyújthatnak
e
daganatok
kezelésének
foglalkozzunk, elsõsorban a diagnosztikai és kezelési eredmények további javítása céljából. A kemoterápia fejlõdésével, a prae-, illetve
A lágyrészsarcomák diagnosztikájában, illetve kezelésében az elmúlt 10 év során szintén jelentõs változás
ötéves túlélés 60-80%-ra emelkedett a korábban csak
észlelhetõ. Míg korábban ezen daganatok kezelése
sebészi beavatkozással elért 15-20%-ról. Elõtérbe került a
kizárólag csak sebészi volt, addig az elmúlt évek során a
végtagmegõrzõ mûtétek alkalmazása is.
daganat
Retrospektív klinikai vizsgálat keretében 1986. januártól Ortopédiai
1999.
júniusáig
Klinika
a
Semmelweis
Csonttumor
Egyetem
elsõdleges
eltávolítása
mellett
jelentõsen
emelkedett a radio- és a kemoterápia szerepe is. Az elõrehaladott
lágyrészsarcomában
szenvedõ
betegek
regiszterében
életkilátása a kellõ radikalitású mûtéti eljárások, valamint
kiértékelése
a sugárkezelések ellenére meglehetõsen rossz. A betegek
során a konvencionális klinikai, radiológiai, szövettani
ötéves túlélése 10% körüli, az áttéttel jelentkezõ betegek
értékelésen túl vizsgáltuk a biopsziás anyagból, valamint a
várható túlélése átlag 1.5 év. Sikeres gyógyszeres kezelés
mûtét során eltávolított szövettani mintából a p53,
csak korlátozottan lehetséges.
osteosarcomás
beteganyag
valamint az mdm2 expressziót, és a sejtproliferációt 2
3
Ezek
a
megfigyelések
vezettek
arra,
hogy
prospektív vizsgálat formájában 1990. január és 1999. június között 134 elõrehaladott
Vizsgált kérdések: -
lágyrészsarcomában
szenvedõ betegen egy eddig ebben a betegcsoportban még
prognosztikai faktornak a túlélés függvényében; -
a kemoterápia alkalmazása befolyásolja-e a túlélést: a
nem alkalmazott új gyógyszerkombináció, a VIP séma
prae + postoperatív, valamint a csak postoperatív
(Vepesid, Ifosfamid, Cisplatin) hatékonyságát vizsgáljuk.
kemoterápia
CÉLKITÛZÉSEK
szerepének vizsgálata
a túlélés
befolyásolja-e a helyi kiújulások megjelenését, illetve az típusa (amputáció vagy végtagmegtartó);
Osteosarcoma
-
szerepének vizsgálata:
A p53, és az mdm2 génexpresszió, mint lehetséges prognosztikai tényezõ vizsgálata:
Vizsgált paraméterek: -
-
betegek életkora, neme, a daganat röntgenmegjelenési formája, lokalizációja, mérete, szövettani alcsoportja,
kimutatható-e p53, és mdm2 expresszió a biopsziás, illetve a mûtéti mintában;
-
stádiuma, az ép mûtéti szél jelentõsége, a mûtét
expresszió, valamint ezen tumorok kemoterápia iránti
típusának (amputáció vagy végtagmegtartó) szerepe, a
érzékenysége között;
daganat kemoterápia iránti érzékenysége, a postoperatív kemoterápia szerepe.
4
-
van-e összefüggés a biopsziás (kemoterápia elõtti) anyagban észlelt p53, illetve mdm2
5
A p53 gén heterozigozitás vesztésének (LOH)
BETEGANYAG ÉS MÓDSZER
vizsgálata, mint lehetséges prognoszikai faktor: -
kimutatható-e összefüggés a p53 gén allélvesztése és a
Osteosarcoma
tumor prognózisa között. Klinikai vizsgálatok A tumor proliferációs aktivitásának, mint lehetséges
-
121
osteosarcomás
beteg
kezelési
eredményein
prognosztikai tényezõnek a vizsgálata:
keresztül értékeltük a célkitûzésekben részletezett
-
paraméterek prognosztikai szerepét;
változik-e a Ki67 proliferációs index a biopsziás -
anyagban; -
valamennyi betegnél feltárásos sebészi
kimenetelének
történt a diagnózis felállítása; a stádium megállapítása,
elõrejelzésében a proliferációs aktivitás ismerete a
valamint a terápiás terv meghatározása céljából az
többi prognosztikai faktor mellett.
alábbi
nyújthat-e
segítséget
a
tumor
vizsgálatokat
végeztük
el:
mellkasröntgen, csontröntgen, mellkas CT, a tumoros régió CT, illetve MRI vizsgálata, csontscan, hasi UH; -
a kezelések, illetve a betegkövetés során laboratóriumi
Vizsgált kérdések:
vizsgálatokat,
-
alkalmaztunk;
az alkalmazott kombináció: a VIP séma (Vepesid, Ifoszfamid,
Cisplatin)
hatékonynak
bizonyul-e
valamint
képalkotó
eljárásokat
-
elõrehaladott lágyrészsarcomában;
értékelését statisztikai módszerekkel végeztük, a
-
milyen mértékû mellékhatások alakulnak ki;
statisztikai elemzéshez standard teszteket használtunk.
-
növelhetõ-e az össz-, illetve a betegségmentes túlélési idõ az adott kombináció alkalmazásával.
6
7
Kísérletes vizsgálatok -
-
immunhisztokémiai eljárással a gének (p53, mdm2)
(Vepesid, Ifosfamid, Cisplatin) szerinti kezelések a
fehérjetermékeinek meghatározását végeztük el 42
progresszióig, maximum hat alkalommal;
beteg
-
választ
expressziójában bekövetkezett változásokat
lokalizációja szerint CT, illetve MRI vizsgálatok
kéthavonta
értékeltük
ki,
az
elváltozás
Bio-Genex)
monoklonális antitestekkel vizsgáltuk;
-
klinikai dokumentáció értékelése: a kezelésre adott
eltávolított tumorból. A p53 és az mdm2 fehérje
(DO 7, DAKO-clone, HK 090-5K
-
a gyógyszeres kezelés: 28 naponta 5 napig VIP séma
-
a proliferációs aktivitást paraffinos metszeteken Ki-67 immunhisztokémiai vizsgálatával határoztuk meg;
éven át követjük: átlagos követési idõ: 54 hónap (12-
a p53 delécióinak kimutatása polimeráz láncreakcióval
120 hó).
történt, vérbõl és tumorszövetbõl.
EREDMÉNYEK, KÖVETKEZTETÉSEK Lágyrészsarcoma -
a stádium meghatározása céljából mellkasröntgen,
Osteosarcomás betegeinknél elvégzett prognosztikai
mellkas CT, hasi UH, csontscan, a tumoros régió CT,
faktorok vizsgálata alapján megállapítjuk:
illetve MRI vizsgálatát végeztük el;
1. A betegek életkorát, mint prognosztikai tényezõt
-
vizsgálva saját eredményeink szerint nincs különbség vese-, májfunkciós vizsgálatok, ionvizsgálatok, teljes
az egyes korcsoportok túlélése között (p=0.85). A 30
vérkép, valamint EKG történtek.
év feletti betegek túlélési esélyei megegyeznek a fiatalabb korcsoportokéval, ha megfelelõ protokoll szerinti kemoterápiában részesülnek.
8
9
2. Vizsgálatunkban a betegek neme nem mutatott szignifikáns különbséget a túlélés függvényében
regressziós modellnél a térfogat, mint prognosztikai faktor értékelhetõ.
(p=0.15). 6. A szövettani alcsoportok és a túlélés között nem 3. A tumor röntgenmegjelenési formája (valamint a
találtunk szignifikáns különbséget (p=0.32). Azonban,
patológiás törés jelenléte a diagnózis idején) és a
ha a tumor porcszövettartalmát vizsgáltuk, azoknál az
túlélés között semmilyen statisztikai összefüggést nem
eseteknél, ahol a porcszövet mennyisége a tumorban 20% alatt maradt az ötéves túlélés 80% felett volt, míg az ellenkezõ esetekben ez csupán 50%-nak bizonyult.
4. Az osteosarcoma lokalizációját, mint prognosztikai tényezõt
vizsgálva,
anyagunkban
az
A tumorban a 20%-ot meghaladó porcszövet jelenléte
axiális
esetén, mind az egy-, valamint a többváltozós túlélési
elhelyezkedésû (gerinc, medence, borda) csoport
analízisben szignifikánsan rosszabb túlélést észleltünk
ötéves túlélése 62-63% volt, míg a törzstõl távoli (ún.
(p=0.006).
disztális: csukló-, bokatáji, lábközépcsontból kiinduló) lokalizációjú csoportnál 92%-nak bizonyult, mind egy-
7. Az osteosarcoma Enneking beosztás szerinti sebészi
és többváltozós analízissel szignifikáns különbséget
stádiumai között meghatározóan nagy különbség van a
.03).
túlélést illetõen. Míg a II/A és a II/B stádiumok között nem észleltünk szignifikáns különbséget a túlélést
5. A tumor térfogatát vizsgálva megállapítottuk, hogy a
illetõen, az ötéves átlagos túlélés 60-75%-os a
méret növekedésével egyenes arányban csökkent a
megfelelõ komplex kezeléssel (p=0.3), addig a III.
túlélõ betegek aránya, de statisztikailag szignifikáns
stádiumban, ahol az osteosarcoma felismerésekor már
eltérést csak a 60 cm3 alatti és feletti csoportoknál
tüdõáttétek is jelen vannak, jelentõs szignifikáns
tapasztaltunk
(p=0.061). 10
Többváltozós
Cox11
különbséget tapasztaltunk (p=0.004), itt mindössze 10-
kemoterápiával
szembeni
érzékenysége,
mint
20%.
prognózist meghatározó faktor elsõ helyre került a többváltozós statisztikai analízisben.
8. Vizsgáltuk a praeoperatív kemoterápiára bekövetkezõ tumornecrosis és a túlélés közötti összefüggést,
10. A sebészi szél vizsgálata alapján a sebészi
necrosis foka (mint a kemoterápiás
és a helyi kiújulás, illetve az ötéves túlélés között
érzékenység fokmérõje) mind egyváltozós, mind
szintén szoros az összefüggés. A radikálisan operált
többváltozós statisztikai analízisben erõs prognosztikai
betegek ötéves túlélése 80%-nak bizonyult, míg a
faktorként szerepel. A túlélést tekintve szignifikáns
marginálisan,
különbség volt a preoperativ kemoterápiában részesült
csupán 44% volt. Szignifikáns különbséget mutatott az
betegek javára, ahol az ötéves túlélés 81% volt,
eltérõ
szemben a csupán
(p=0.017).
postoperatív
kemoterápiában
illetve
radikalitással
intralézionálisan
operált
csoportok
operáltaké
túlélése
részesültek 58%-val (p=0.02). 11. Megfelelõ indikáció esetén a mûtéti megoldások 9. Szignifikáns különbséget találtunk a kemoterápiára jól
(amputáció vagy végtagmegtartó mûtét) között a
reagáló és a többi (kevésbé, illetve nem reagáló)
túlélést illetõen nincs statisztikailag szignifikáns
osteosarcomás
különbség (p=0.67).
beteg
túlélése
között
(p=0.043).
Meglepõ volt anyagunkban, ha a három csoportot külön-külön vizsgáltuk, a jól és a mérsékelten jól reagálók csoportja majdnem ugyanúgy viselkedett a
12. A lokális recidiva önmagában is meghatározó negatív prognosztikai tényezõnek bizonyult.
túlélést tekintve, míg a rosszul reagálók csoportja szignifikánsan rosszabb túlélést mutatott az elõzõ két
13. Vizsgálatunk során csak a II/B stádiumú tumorokban
csoporthoz viszonyítva (p=0.001). Az osteosarcomák
immunhisztokémiával pozitív (++, illetve
12
13
+++) p53 reakciókat. Ez összefüggésre utal a stádium expresszió intenzitása között (p=0.032).
17. Vizsgálatainkban fordított összefüggést találtunk az mdm2, illetve p53 expresszió változás között: a p53 negatív esetekben mdm2 pozitivitást észleltünk. Az
14. Összefüggés mutatkozott a p53 expresszió, valamint a
mdm2 pozitív esetek kemoterápiás érzékenysége,
kemoterápiás érzékenység és a túlélési idõ között
illetve túlélési ideje a p53 negatív esetekkel korrelált,
(p=0.03). A p53 pozitív esetek egyike sem reagált a
azonban
preoperatív
vizsgálatunkban
kemoterápiára
és
ezen
betegeknek
jelentõsen rövidebb volt a túlélési idejük.
mint
prognosztikai a
p53-nál
nem
faktor
jelen
nyújtott
több
információt a betegség lefolyására vonatkozóan.
15. Eredményeink alapján összefüggés igazolható a p53
18. Vizsgálatunkban a Ki-67 proliferációs index azonban
expresszió és túlélés között (p=0.02). Azoknak a
bármilyen fokú p53 expressziót követõen 20% felett
betegeknek, akiknél pozitív (++, ill. +++) p53
volt. A p53 expresszióval összhangban magasabb
expressziót találtunk, a túlélési idejük rövidebb volt,
proliferációs indexet tapasztaltunk a kemoterápiára
mint a p53 negatív betegeké. Továbbá, a ++ pozitív
nem reagáló rosszabb prognózisú daganatok esetében,
eseteknek a túlélési ideje valamivel hosszabbnak
ami alapján feltételezhetõ, hogy összefüggés van a
bizonyult, mint a +++ pozitív betegeké.
daganat
progressziója
és
a
proliferációs
index
növekedése között, azonban munkánkban a kevés 16. A p53 gén allélvesztésének vizsgálata során szintén azt tapasztaltuk, hogy az allélvesztést csak a II/B stádiumú
értékelhetõ betegszámra való tekintettel statisztikailag szignifikáns következtetéseket levonni nem lehetett.
minták mutatták, míg a II/A stádiumú daganatokban nem tudtunk LOH-t kimutatni.
14
15
Elõrehaladott lágyrészsarcoma kezelése során szerzett tapasztalataink alapján megállapíthatjuk: Osteosarcomás betegeken végzett vizsgálatunkban 19. A hatékonyság növelése reményében korábban még
egyváltozós
statisztikai
analízissel
sem
bizonyult
nem alkalmazott új gyógyszerkombinációt, a VIP
szignifikáns prognosztikai tényezõnek az életkor, az
Vepesid, Ifoszfamid, Cisplatin) vezettünk be. A
anamnézis idõ, a tumor röntgenmegjelenése, a beteg
kezelés hatékonynak bizonyult, a
neme. 3
(CR+PR=45%) magasabb volt, mint korábban e betegcsoportban
Magyarországon
alkalmazott
kombinációk hatékonysága.
-nél kisebb
tumortérfogat, a széles vagy radikális sebészi kimetszés, a törzstõl távoli lokalizáció, a 20%-nál kisebb porcarány a tumoron belül és a kemoterápia iránti érzékenység. Ezek a
20. A kezelések következtében kialakult mellékhatások közepes súlyosságúak voltak.
bizonyultak. Elmondhatjuk, hogy a p53 fehérje fokozott
21. A remisszió átlagos idõtartama 4.6 hónap volt, az átlagos túlélési idõ 10 hónapnak bizonyult (4-30 hó).
expressziója újabb prognosztikus faktor lehet, gyakorlati alkalmazását javasoljuk.
Az általunk alkalmazott kezeléssel az átlagos túlélési idõt
meghosszabbítani
nem
tudtuk,
azonban
a
remisszió idõtartama alatt a kezelésre reagáló betegek életminõsége
jelentõsen
javult,
betegcsoportban lényeges szempont.
16
ami
ebben
Az mdm2 és a Ki-67 prognosztikai faktorként történõ
alkalmazásához
még
további
vizsgálatok
elvégzésére van szükség.
a együttesen van szerepük a betegség prognózisának
17
kezelések
következtében
kialakult
elfogadható
mellékhatások miatt az elõrehaladott lágyrészsarcomában szenvedõ betegek esetén a napi gyakorlatban rutinszerûen alkalmazható kezelésnek tartjuk.
1. Pápai Zs., Féja C.N., Hanna E.N., Sztán M., Oláh E., Szendrõi M.: p53 Overexpression as an Indicator of Overall Survival and Response to Treatment in osteosarcoma Pathology Oncology Research 3:15-19; 1997 2. Sztán M., Pápai Zs., Szendrõi M., Oláh E.: Allelic Losses from Chromosome 17 in Human Osteosarcomas Pathology Oncology Research 3 : 115-120; 1997 3. Rahóty P., Ésik O., Szentirmay Z., Orosz Zs., Pápai Zs., Trón L.: Interdisciplináris együttmûködés jelentõsége ritka lágyrésztumorok és recidivák diagnosztikájában és kezelésében Magyar Onkológiai 41: 323; 1997 (232-242); 2000 4. Pápai Zs., Bodoky Gy., Szántó J., Poller I., Rahóty P., Láng I., Szendrõi M.: Treatment Efficacy of Vepesid, Ifosfamid, Cis-platinum Combination of Soft Tissue Sarcomas Cancer, 89: 177-180; 2000 5. Szendrõi M., Pápai Zs., Koós R., Illés T.: LimbSaving Surgery, Survival, and Prognostic Factors for Osteosarcoma: The Hungarian Experience Journal of Surgical Oncology, 73:87-94; 2000
18
19
6. Szendrõi M., Antal I., Koós R., Kovács G., Pápai Zs.: Végtagmegtartó mûtétek eredményei és prognosztikai tényezõk osteosarcomás betegeknél Orvosi hetilap, 141:2175-2182; 2000 7. Sápi Z., Antal I., Pápai Zs., Szendrõi M., Mayer Á., Jakab K., Pajor L., Bodó M.: Diagnosis of Soft Tissue Tumors by Fine-Needle Aspiration With Combined Cytopathology and Ancillary Techniques Diagnostic Cytopathology, Volume 26:232-242; 2002
Elõadások, absztraktok: 8. Pápai Zs., Sztán M., Szendrõi M., Bak M., Eid H.N., Szántó J., Oláh E.: A p53 tumor szupresszor gén vizsgálata osteosarcomában Magyar Onkológusok Társasága XXI. Nemzeti Kongresszusa Pécs, Magyar Onkológiai Suppl. p. 92; 1995 9. Pápai Zs., Bodoky Gy., Szántó J., Rahóty P., Szendrõi M., Láng I., Eckhardt S.: Treatment Efficacy of Vepesid, Ifosfamid, Cis-platin Combination in Soft Tissue Sarcomas 17th International Cancer Congress Rio de Janeiro, abs.: 1121; 1998 10. Bõcs K., Radó J., Pápai Zs., Rahóty P., Orosz Zs., Gõdény M.: MR vizsgálattal szerzett tapasztalataink lágyrésztumoroknál Magyar Onkológusok Társasága XXIV. Nemzeti Kongresszusa Budapest, Magyar Onkológia, Suppl. p. 20; 2001 20
11. Pápai Zs., Bodoky Gy., Szántó J., Poller I., Rahóty P., Eckhardt S., Szendrõi M., Láng I.: Elõrehaladott lágyrészsarcomában szenvedõ betegek kezelésének hatékonysága VIP (Etoposid, Ifosfamid, Cis-platin) kombináció alkalmazásával Magyar Onkológusok Társasága XXIV. Nemzeti Kongresszusa Budapest, Magyar Onkológia, Suppl. p. 155; 2001 12. PC. Lorigan, J. Verwij, Zs. Pápai, S. Rodenhuis, A. Le Cesne, M. Leahy, J. Radford, PC. Hogendoorn, M. van Glabbeke, A. Kirkpatrick, OS. Nielsen et all: Randomised phase III Trial of Two Investigational Schedules of Ifosfamide versus Standard dose Doxorubicin in patients with advanced or Metastatic Soft Tissue Sarcoma (ASTS) ASCO, Orlando, Florida, abs.: 1616; 2002 13. Zs. Pápai, Z. Sápi, I. Antal et all.: The prognostic roll of p53 supressor gene in the treatment of osteosarcomas 18th International Cancer Congress, Oslo/Norway, abs.: 430; 2002 14. Pápai Zs., Horti J., Tamás K., Nagy T., Orosz Zs., Sápi Z., Ésik O., Trón L., Besznyák I., Gõdény M., Bodoky Gy., Eckhardt S.: A Glivec (imatinib) hatékonysága Gastrointestinális Stromalis Tumorban. Magyarországi klinikai tanulmány elõzetes adatai A Magyar Klinikai Társaság II. Kongresszusa Budapest, Magyar Onkológia Suppl. 35, 2002
21
Az értekezés témakörében megjelent könyvfejezetek: 1. Liszkai Gy., Kocsis B., Orosz Zs., Pápai Zs., Petrányi Á., Rahóty P., Sinkovics I., Szántó J., Szendrõi M.: Csontsarcomák Az onkoterápia irányelvei, Szerk.: Dr. Budapest, 329-344; 2001 2. Rahóty P., Ésik O., Gõdény M., Liszkai Gy., Orosz Zs., Pápai Zs., Szántó J., Szentirmay Z.: Felnõttkori lágyrészsarcomák Az onkoterápia irányelvei. Szerk.: Dr. Budapest, 345-362; 2001 3. Pápai Zs.: Csontdaganatok Tabularium Oncologiae. Szerk.: Dr. Eckhardt S. Melania Kft., Budapest, 159-162; 2002 4. Pápai Zs.: Felnõttkori malignus lágyrésztumorok Pharmindex. Szerk.: Dr. Bodrogi I. MediMedia, 95-105; 2002
22
csont-
és
