Prof.MUDr.Radovan Pilka, Ph.D.
Tři éry moderní chirurgie
Otevřená
Laparoskopie
da Vinci
Nevýhody otevřené chirurgie Velká incisie Špatná peroperační vizualizace Tupá disekce „naslepo“ Pohyby prstů a rukou v okolí
kritických struktur Infekce v ráně a pooperační
adheze Pooperační bolest a dlouhá
rekonvalescence
Tři éry moderní chirurgie
Otevřená
Laparoskopie
da Vinci
Historie gynekologické laparoskopie r. 1930 Veressiho insuflační jehla r.1979 provedena první laparoskopická myomektomie:
Semm (Německo) r.1981 provedena první laparoskopická appendektomie: Semm (Německo) r.1987 první laparoskopická cholecystektomie r.1989 Reich (USA) poprvé provedl laparoskopicky
asistovanou hysterektomii, r.1991 Querleu (Francie) laparoskopickou lymfadenektomii r.1992 Dargent (Francie) popsal radikální Schautovu operaci v kombinaci s laparoskopií
Výhody Laparoskopické chirurgie nižší krevní ztráty menší bolestivost méně infekcí kratší délka hospitalizace rychlejší návrat k normálnímu životu
Nevýhody Laparoskopické chirurgie Operace v 3D prostoru s 2D
zobrazením – nestálý obraz Nemožnost využití prstů a
rukou– horší přesnost Nepřirozená dlouhodobá pozice
během operace Dlouhé nástroje se zrcadlovým
pohybem zesilující přirozený tremor
Laparoskopická radikální hysterektomie Minimálně invazivní Relativně levná
Náročná learning curve!!! Ergonomie
Velmi nízká penetrace v léčbě onko – gynekologických pacientek!!!
Laparoskopie dnes dosahuje svých limitů…
Adoption mostly limited to simple procedures
Note – graph depicts today’s adoption of laparoscopic surgery by specialty. In the late 80s and early 90s, the adoption would have been far less.
Laparoskopický staging Ca endometria Onkogynekologická centra v ČR 90% centralizace CE 16 center osloveno 8 center odpovědělo
2010: 251 LY u Ca
endometria
100 90
24%
80 70 60 50 40
76%
30 20
Z toho 61 (24%) LSK
10
0 Laparotomie
Laparoskopie
Tři éry moderní chirurgie
Otevřená
Laparoskopie
da Vinci
Historie robotické chirurgie r.1985 PUMA 560 – stereotaktické biopsie mozku r.1992 ROBODOC – artroplastika kyčelního kloubu
r.1994 AESOP – rameno držící kameru r.2000 daVinci – FDA r.2001 ZEUS – tři ramena (telerobotická
cholecystektomie-Štrasburk, Francie)
Evoluce da Vinci® Systému
da Vinci® Si™
da Vinci® S™
• 3D HD Vizualizace • Multi-quadrantový přístup • Snazší sestavení • Nástroje pro speciální výkonya s pokročilou energií
da Vinci® Tradiční Laparoskopie
•Eliminuje kompromisy LSK •zavedení 4tého ramene (2003) •Jednoduché instrumenty
• • • •
Duální konsola Zlepšená HD Vizualizace Vynikající Ergonomie Pokročilé instrumenty
Da Vinci Xi 2014
Světová data : Robotika ke konci Q4 2013 Celkem instalací 2 988 ve světě
Z toho 476 v Evropě, 2 082 v USA Zbytek světa 430 Více než 600 nemocnic má dva a více DaVinci
systémy Průměrně 175 výkonů ročně na jeden systém
®
da Vinci Surgical System U.S. Cumulative Installs 1999 – 2013
ME Washington North Dakota
Alaska Montana
VT NH
Minnesota
Oregon
MA Wisconsin
New York
South Dakota
Idaho
CT
Michigan
Wyoming
Pennsylvania Iowa
Indiana
Illinois
MD DC
DE
West Virginia
Utah Colorado Kansas
NJ
Ohio
Nebraska
Nevada
Virginia
Missouri Kentucky
California
N. Carolina Oklahoma Arizona
Tennessee Arkansas
S. Carolina
New Mexico Georgia Mississippi Alabama
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Texas
2009 2010 2011 2012 2013
Puerto Rico Louisiana Florida
Hawaii
RI
®
da Vinci Asian Cumulative Installs 1999 – 2013
North Korea
South Korea
China
Nepal Bhutan
Bangladesh
Taiwan
India Myanmar Lao People’s Democratic Republic
Philippines
Thailand Cambodia
Vietnam
Sri Lanka
Malaysia
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Malaysia
2010 2011 2012 2013
Japan
da Vinci chirurgie potvrdila přínos pro minimálně invazivní operování v mnoha specializacích Emergence
Adoption
Standard of Care
Tržní penetrace
daVinci Prostatektomie Zlatý standard pro radikální prostatektomii
Benign GYN Pokračuje rychlá adopce
GYN ONkologie Rychlá adopce onkogynekology
Kolorektální chirurgie • Další velká vlna adopce v oblasti MIS • Nové technologické platformy umožňují nové aplikace: EndoWrist Stapler 45, EndoWrist One Vessel Sealer, Firefly™
Čas
Historie robotické chirurgie - gynekologie r.2001 provedeny robotické tubární anastomózy r.2002 provedena robotická hysterektomie (Diaz-Arrastia,
USA) r.2004 popsány robotická myomektomie (Advincula, USA) r.2004 popsána robotická sakrokolpopexe (Elliott, USA) r.2005 publikována radikální robotická hysterektomie pro Ca hrdla děložního (Marchal, USA) r.2008 publikován robotický staging karcinomu endometria r.2011 publikována robotická operace Ca ovária
USA- rozvoj MIS –Hysterektomie pro malignitu
USA- rozvoj MIS –Hysterektomie benigní USA- rozvoj MIS –Hysterektomie (benigní)
Počty robotických operací
Počty dV Hysterektomie
United States 2012
Gynekologická onkologie Staging operace pro karcinom
endometria včetně lymfadenektomie (obézní) Radikální hysterektomie pro karcinom děložního hrdla (nerve sparing) Stážovací lymfadenektomie, omentektomie Radikální parametrektomie Radikální trachelektomie Časné stadium karcinomu ovaria Lokalizované recidivy (játra,diafragma, omentum)
Staging karcinomu endometria
Staging karcinomu endometria Paraaortální a pánevní lymfadenektomie
Seamon: Endometrial Cancer in Obese Patients Clinic data* from Dr. Seamon The Ohio State University, Columbus, OH Gynecologic Oncology, July 2009. da Vinci (N=92)
Laparotomy (N=162)
P value
58
62
0.003
Ave BMI
39.6
39.9
Matched
Comorbidities >3 (%)
42.9
26.3
0.05
Previous Surgery (%)
50.5
62.6
0.04
EBL (ml)
109
394
<0.001
Total Lymph Node Count
24.7
23.9
-
LOS (day)
1
3
<0.001
Wound Problems (%)
2
17
0.002
Complications (%)
11
27
0.003
Ave Age (yr)
*Seamon, L, Bryant, Rheome, Kimball, Huh, Fowler, Philipps. Comprehensive surgical staging for endometrial cancer in Obese Patients Gynecologic Oncology. 114 (2009) 16-21.
Staging karcinomu endometria Krevní ztráty u robotické operace Souhrn komparativních studií robotem asistované radikální hysterektomie a lymfadenektomie u karcinomu endometria
DeNardis et al., 2008 [14]
Počet případů
Chirurgický
Délka operace
Krevní ztráta
Počet získaných
Délka hospitalizace
Peroperační
Pooperační
(n)
přístup
(min)
(ml)
uzlin (n)
(hod)
komplikace (%)
komplikace (%)
56 106
DaVinci - robot Laparotomie
177
105
18
1
3
79
241
18
3,2
20
10 16
p<0,0001
p<0,0001
NS
p<0,0001
p<0,01
NS
Bell et al., 2008
40
DaVinci robot
184
166
17
2,3
7,8
[13]
30
Laparoskopie
171
253
17
2
20
40
Laparotomie
108
316
15
4
27
p<0,001
p<0,001
NS
NS
103
DaVinci robot
191
74
32
1
1
4
81
Laparoskopie
213
145
23
1,2
3,7
9,9
138
Laparotomie
0,7
28,9
Boggess et al., 2008 [9]
146
266
14
4,4
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
p<0,0001
Pilka et al., 2011
20
DaVinci - robot
265
102
17
7,2
[19]
20
Laparotomie
142
352
15
8,75
p<0,0001
p<0,0001
NS
p<0,0002
Pilka et al., 2011
30
DaVinci robot
268
148
18,2
4,8
[20]
30
Laparoskopie
165
181
19,7
5,2
p<0,0001
p<0,02
NS
NS
p<0,001
Staging karcinomu endometria Délky operačních výkonů (min) (p pro trend<0,0001)
Délka robotické operace
400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Robotické operace
Laparoskopické operace
Lineární (Robotické operace)
Lineární (Laparoskopické operace)
Zkracování délky robotických operací v průběhu prvních 30 výkonů (learning curve).Srovnání se stážovacími operacemi prováděnými pomocí konvenční laparoskopie.
Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního Nervy šetřící radikální hysterektomie
Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního
Souhrn komparativních studií radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií pro karcinom hrdla děložního
Kim et al., 2008
Počet případů
Chirurgický
Délka operace
Krevní ztráta
Délka hospitalizace
Počet získaných
Komplikace
(n)
přístup
(min)
(ml)
(dny)
uzlin
(%)
10
DaVinci - robot
207
355
7,9
Magrina et al., 2008
27
DaVinci robot
189
133
1,7
[13]
31
Laparoskopie
220
208
2,4
35
Laparotomie
166
443
3,5
p<0,001
p<0,05
p<0,05
27,6
[9]
Ko et al., 2008
16
DaVinci robot
270
82
1,7
18,8
[15]
32
Laparotomie
203
665
4,9
21,9
p=0,0002
p<0,0001
p<0,0001
Maggioni et al., 2009
40
DaVinci robot
272
78
3,7
20
[23]
40
Laparotomie
200
221
5
26
p<0,0001
p<0,0001
p<0,01
p<0,05
211
96
1
33
7,8
Boggess et al., 2008
51
DaVinci robot
[14]
49
Laparotomie
NS
247
416
3,2
23
16,3
p=0,0002
p<0,0001
p<0,0001
p=0,0003
NS
Estape et al., 2009
32
DaVinci robot
144
130
32
18
[18]
17
Laparoskopie
132
209
18
23,5
14
Laparotomie
114
621
25
28,6
NS
p<0,0001
Pilka et al., 2013
20
DaVinci robot
295
15 (pokles
7,2
19,6
10
[26]
20
Laparoskopie
265
23 hemoglo-
8,6
21,5
10
20
Laparotomie
215
28 binu)
8,8
19,6
20
p<0,0005
NS
p=0,0002
p<0,001
p<0,01
Robotická chirurgie v onko-gynekologii V USA před zavedením daVinci systému 20%
penetrace minimálně invazivní chirurgie u Ca endometria Od schválení FDA systému daVinci a jeho zavedení v
roce 2005 penetrace minimálně invazivní chirurgie
během jednoho roku v léčbě Ca endometria >50%
po dvou až tří letech penetrace > 90%
Implementace robotické chirurgie Northwestern Univ. Chicago 100%
Olomouc 100%
5,6
90%
90%
80%
49
80%
70%
70%
60%
60%
50%
94,4
11
40%
30%
30% 40
10%
0%
0% 2007 TAH TLH TRH
75 47
20%
10% 2006
53
50%
40%
20%
25
2008
2010 TAH TLH/TRH
Celkový počet da Vinci výkonů Gynekologie Celkový počet výkonů v gynekologii v jednotlivých centrech za rok 2013
Gynekologie 2013 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Gynekologie
Account Name 2005 Nemocnice Na Homolce 6 Ústřední vojenská nemocnice NemocniceAnny CZ Mostiste 0 Masarykova Nem Usti CZ Novy Jicin Fakultní nemocnice Olomouc FD Roosevelta Banská Bystrica 6
2006 10 24 14 0
2007 31 16
48
47
0
2008 4 8 1 0 3 6
2009 1 13 3 0 12 14 10
2010
2011
2013
11
2012 1 9
10 0 15 70 31
0 11 66 21 30 139
0 17 63 35 37 162
0 14 43 27 26 116
22
53
126
6
2014 Grand Total 53 7 104 18 0 0 3 75 262 9 133 4 97 23 742
Implementace robotické chirurgie Robotická chirurgie
Laparoskopická chirurgie
Závěr daVinci – nižší krevní ztráty, nižší kapnoperitoneum, kratší learning curve, ergonomie Vyšší penetrace minimálně invazivní chirurgie v onkogynekologii
Systém úhrady robotické chirurgie?
CSRCH ČLS JEP Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP Czech Society for Robotic Surgery Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP, organizační složka, Sokolská 31, 120 26, Praha 2 Číslo účtu 500617613/0300, IČ 00444359, DIČ: CZ0444359 www.csrch.cz V Praze dne 1.10.2012 Komplexní koncepce rozvoje roboticky asistované chirurgie v ČR . článek 1 - úvod Robotická chirurgie (RACH) je moderní progresivní metoda, která vychází z operační endoskopie , kterou převyšuje prostorovým znázorněním operačního pole a manipulačními schopností nástrojů. Robotická chirurgie posunuje limity endoskopické operační léčby v řadě oborů a u mnohých výkonů představuje jedinou alternativu v oblasti minimálně invazivní chirurgie. Indikační spektrum RACH představuje výkony vysokého stupně obtížnosti schválené jednotlivými odbornými společnostmi s důrazem na efektivní využití potenciálu robotických systémů. V ČR bylo touto metodou odoperováno od roku 2005 více než 6000 pacientů v rámci 7 Center robotické chirurgie na 8 robotických systémech, celkem v 6 odbornostech. Nejvyšší podíl na robotických výkonech má v ČR urologie, gynekologie, všeobecná chirurgie, cévní chirurgie, kardiochirurgie a iniciální zkušenosti jsou též v ORL. Komplexní koncepce rozvoje RACH v ČR pro následující období vychází z koncepčních podkladů schválených výbory odborných společností odborností využívajících robotická zařízení. článek 2 - kritéria pro vznik a status nových /stávajících center, ČSRCH podporuje zachování a činnost stávajících robotických center za předpokladu jejich efektivního působení v rámci multidisciplinárního využití robotického systému. Vznik nových robotických center bude probíhat v souladu s návrhy odborných společností -personální, technické a věcné požadavky na pracoviště a působnost či návaznost na Komplexní onkologická centra ( URO, CHIR? ), na onkogynekologická centra (GYN) a na Komplexní kardiovaskulární centra (CCH, KCH) článek 3 - optimalizace počtu robotických center s ohledem na předpokládaný nárůst počtu potenciálních pacientů indikovaných k robotickému výkonu Dle současného vývoje robotické chirurgie ve světě a v České Republice spolu se vzrůstající incidencí nádorových a kardiovaskulárních onemocnění indikovaných k roboticky asistované operačné léčbě, lze predikovat počty potenciálních pacientů vhodných k robotické chirurgické léčbě za 1 rok. Urologie cca 3650 pacientů s minimem 200-300 pacientů/ centrum. Gynekologie cca 2000 pacientek s minimem 50-100 pacientek na Centrum a 1 rok . Cévní chirurgie s minimem 150 pacientů na Centrum a 1rok . Kardiochirurgie s minimem 50-100 pacientů na Centrum a 1 rok s potenciálem až 800 pac./rok. Této predikci odpovídá i počet navrhovaných center robotické chirurgie resp. instalací systémů: 15-18 (URO ), 13 (GYN), 2 ( CCH a KCH).
Ekonomika v onkogynekologii
Karcinom hrdla a těla děložního
Celkem 2300 výkonů ročně 1 operace á 120 000,- Kč Celkem 276 000 000,- Kč
Děkuji za pozornost
