PROFIL PENCITRAAN RESONANSI MAGNETIK PREOPERASI, TEMUAN INTRAOPERATIF, DAN LUARAN PADA OPERASI DEKOMPRESI MIKROVASKULAR TESIS

UNIVERSITAS INDONESIA

PROFIL PENCITRAAN RESONANSI MAGNETIK PREOPERASI, TEMUAN INTRAOPERATIF, DAN LUARAN PADA OPERASI DEKOMPRESI MIKROVASKULAR

TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Bedah Saraf

AFFAN PRIYAMBODO PERMANA 0806485865

FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH SARAF JAKARTA JULI 2014

Profil pencitraan ..., Affan Priyambodo Permana, FK UI, 2014

i

Universitas Indonesia


ii



KATA PENGANTAR Segala puji bagi ALLAH Tuhan semesta alam, yang maha pengasih lagi maha penyayang, penguasa di hari akhir. Hanya kepada NYA lah kami menyembah dan memohon pertolongan. Dengan izinNYA saya dapat menyeleaikan tesis ini yang dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Dokter Spesialis Bedah Saraf pada Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan, bimbingan dan kemurahan hati dari banyak pihak, sejak mulai pendidikan hingga pada akhir penyusunan tesis ini, akan sulit bagi saya menyelesaikan pendidikan ini. Oleh karena itu, saya menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. DR. Dr. Wismadji Sadewo, Sp.BS(K) sebagai Dosen Wali yang telah mencurahkan perhatian, dukungan dan ktu selama saya menjalani pendidikan sebagai residen serta pencerahan mengenai Ilmu Bedah Saraf yang berhubungan dengan peningkatan pengetahuan serta ketrampilan hingga mengantarkan saya selesai dalam tugas pendidikan Bedah Saraf. 2. Dr. David Tandian, Sp.BS(K) sebagai pembimbing yang telah memberikan waktu dan perhatian serta dukungan selama menjalani pendidikan serta penerapan ilmu praktis dalam menangani pasien Bedah Saraf. 3. Dr. Setyo Widi Nugroho, Sp.BS(K) sebagai Pembimbing, Ketua Program Studi dan guru yang membuka wawasan serta ketrampilan sebagai ahli Bedah Saraf modern dan memiliki wawasan global. 4. Dr. Samsul Ashari, Sp.BS(K) sebagai Kepala Departemen yang telah menerima dan mengajarkan saya cara berpikir cerdas dan bijak, seorang guru yang membuat pendidikan saya menjadi lebih baik dan berguna. 5. Prof. Dr. RM. Padmosantjojo, Sp.BS(K) sebagai Orang Tua dan Guru saya yang telah memberikan saya kesempatan untuk boleh belajar tentang pengetahuan, ketrampilan dan kebijaksanaan dalam bidang Bedah Saraf juga nasehat, arahan serta motivasi dalam menjalani seluruh aspek kehidupan seorang dokter.

iii



6. Prof. Dr. Hilman Mahyuddin, Sp.BS(K) sebagai Guru yang mendidik dan mengajar saya bukan saja di bidang Bedah Saraf, namun juga mengobarkan semangat nasionalisme, kebangsaan, persatuan dan cinta tanah air. 7. Para Konsultan dan Staf Medis Departemen Bedah Saraf FKUI-RSCM, Dr. Hanif G. Tobing, Sp.BS(K), DR. dr. Renindra Ananda Aman, Sp.BS(K), Dr. Syaiful Ichwan, Sp.BS(K) dan dr. M. Saekhu, Sp.BS(K) yang semuanya sudah menjadi memberikan

pengetahuan,

pembimbing dan mentor yang telah

kemampuan

dan

ketrampilan

selama

pendidikan Bedah Saraf. 8. Para Konsultan dan Staf Medis Bedah Saraf di RSPAD Gatot Soebroto, RSU Dr. Margono Purwokerto, RSU Dr. Sardjito Yogyakarta dan Dr. Lukas B. Atmadji, Sp.BS yang telah memberikan kesempatan dan pengalaman selama pendidikan, serta para senior yang telah memudahkan saya menjalani proses pendidikan ini. 9. Orang tua dan orang tua asuh saya berikut kakak ipar yang tercinta yang telah

membesarkan,

mendidik,

membimbing,

mengarahkan

dan

mendukung saya hingga saat ini. Kasih sayang dan kesabaran mereka adalah hal yang tak ternilai dalam kehidupan saya dan tidak akan tergantikan. 10. Apnizar Sapoetri sebagai pendamping hidup saya, terima kasih untuk pengertian, pengorbanan, kasih sayang, kesabaran dan kesetiaan serta ketabahan dalam memberikan semangat dan dukungan moril dan material selama menjalani pendidikan ini. Berikut Aiman Ksatria Priyambodo dan Aikal Kahfi Priyambodo, pujaan hati dan motivasi saya. 11. Rekan-rekan residen senasib seperjuangan, terima kasih untuk kerjasama, dukungan tenaga dan pikiran selama ini, saya sangat menghargai dan mohon maaf bila ada tutur kata dan perbuatan saya yang tidak berkenan. 12. Rekan-rekan paramedis, perawat Bedah Saraf, pegawai tata usaha Bedah Saraf dan pekarya yang telah membantu dan mendukung saya selama pendidikan di Bedah Saraf.

iv



13. RSCM dan pasien-pasien yang telah memberikan saya kesempatan untuk belajar dan kelak bermanfaat saat menjadi ahli Bedah Saraf. 14. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu namun telah membantu dan mendukung saya selama proses pendidikan ini. Semoga Tuhan yang membalas kemurahan hati semua pihak yang telah membantu. Tuhan memberkati. Penulis menyadari dengan keterbatasan pengetahuan, pengalaman maupun pustaka yang ditinjau, tesis ini masih ada kekurangan dan perlu pengembangan lebih lanjut agar benar bermanfaat. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar tesis ini dapat disempurnakan dan sebagai masukan unutk penulisan dan penelitian karya ilimah di masa yang akan datang. Akhir kata penulis berharap tesis ini memberikan manfaat bagi kita semua terutama untuk pengembangan ilmu pengetahuan khususnya Ilmu Bedah Saraf di Indonesia.

Jakarta, Juli 2014 Affan Priyambodo Permana

v



vi



1

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Sindrom Disfungsi Hiperaktivitas Nervus Kranialis (SDHNK) merupakan gejala dan tanda yang ditimbulkan akibatkontak pada pangkal saraf kranial di dekat batang otak Neuralgia trigeminal merupakan merupakan salah satu SDHNKyang berupa nyeri episodik unilateral pada nervus trigeminus yang menyebabkan nyeri hebat, cepat, dengan sensasi tersetrum terutama jika dipicu oleh sentuhan. Neuralgia trigeminal disebabkan oleh kompresi atau kontakneurovaskular pada zona masuk serabut pada saat nervus trigeminus memasuki batang otak. Selain kompresi neurovaskular, terdapat penyebab lain dari neuralgia trigeminal, yaitu multiple sclerosis, tumor, atau malformasi arteriovaskular.(1,2) Tatalaksananeuralgia trigeminal diawali obat antiepileptik (OAE). Pada beberapa kasus dimana didpatkan nyeri sangat hebat, tidak membaik atau intoleransi terhadap efek samping OAE, tindakan operatif menjadi suatu pilihan.(3) Tindakan operatif untuk neuralgia trigeminal dapat dikelompokkan menjadi tindakan destruktif atau nondestruktif. Tindakan terakhir ini dikenal dengan dekompresi mikrovaskular. Prosedur ini bersifat invasif tetapi paling efektif dalam pemulihan nyeri jangka panjang. Selain untuk penatalaksanaan neuralgia trigeminal, dekompresi mikrovaskular juga dapat berperan dalam menghilangkan kompresi neurovaskular pada nervus fasialis dan nervus glosofaringeus, dimana penekanan pada kedua saraf tersebut dapat menyebabkan suatu kondisi yang dikenal denganspasme hemifasialdan neuralgia glosofaring.(4-6) Diagnosis klinis masih merupakan standar baku dalam penegakkan diagnosis Sindrom Disfungsi Hiperaktivitas Nervus Kranialis. Demi meningkatkan ketepatan diagnosis, penelitian yang menilai pemeriksaan preoperasi semakin meningkat dan terutama difokuskan pada pencitraan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging, MRI) dan pengolahan data. Pemeriksaan dengan MRI sampai saat ini masih menjadi modalitas untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan neuralgia trigeminal,spasme hemifasial, dan neuralgia glosofaring, dimana

1 Universitas Indonesia Profil pencitraan ..., Affan Priyambodo Permana, FK UI, 2014

2

pemeriksaan MRI lebih bertujuan untuk menyingkirkan penyebab sekunder dari kompresi nervus tersebut. Pada penelitian ini, akan ditelaah bagaimana pemeriksaan MRI preoperasi dapat mendeskripsikan kelainan pada struktur anatomi yang menjadi penyebab SDHNK. Penelitian ini juga akan menilai protokol MRI standar yang dilakukan di RS Cipto Mangunkusumo dalam menilai kompresi neurovaskular. I.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut. 1.

Bagaimana peranan MRI dalam menilai pembuluh darah yang terlibat dalam SDHNK?

2.

Apakah protokol standar MRI di RSCM memiliki nilai diagnostik tinggi dalam menilai pembuluh darah tersebut?

3.

Apakah terdapat hubungan bermakna antara MRI preoperasi dengan temuan intraoperatif?

I.3 Hipotesis Hipotesis penelitian ini adalah: MRI preoperasi dengan menggunakan protokol standar RSCM dapat menilai pembuluh darah yang terlibat dalam kompresi neurovaskular pada kasus SDHNK

I.4 Tujuan Penelitian I.4.1 Tujuan Umum Mengetahui protokol MRI yang digunakan dalam menilai kompresi neurovaskular pada kasus SDHNK I.4.2 Tujuan Khusus Mengetahui hubungan antara MRI preoperasi dan temuan intraoperatif pada operasi dekompresi mikrovaskular.

Universitas Indonesia Profil pencitraan ..., Affan Priyambodo Permana, FK UI, 2014

3

I.5 Manfaat Penelitian I.5.1 Manfaat bagi Bidang Akademik Menambah informasi tentang tipe MRI dan jenis protokol yang digunakan dalam menilai kompresi neurovaskular pada kasus SDHNK dan hubungannya dengan temuan intraoperatif I.5.2 Manfaat bagi Bidang Pelayanan Hasil penelitian inidapat digunakan sebagai acuan dalam memilih tipe MRI dan jenis protokol yang digunakan dalam kompresi neurovaskular pada kasus SDHNK dan meningkatkan akurasi diagnostik I.5.3 Manfaat bagi Bidang Penelitian Hasil penelitian ini dapat menjadi data dasar penelitian lebih lanjut dalam topik serupa.


4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Sindrom Disfungsi Hiperaktivitas Nervus Kranialis Kondisi patologis yang disebabkan oleh kompresi vaskular pada zonac masuk/keluar

serabut

pada

nervus

kranialis,

seperti

pada

neuralgia

trigeminal(NT), spasme hemifasial(SH) dan neuralgia glosofaringeal(NG), didefinisikan sebagai sindrom disfungsi hiperaktif (SDH) nervus kranialis.(79)Neuralgia trigeminal dan spasme hemifasial merupakan penyakit tersering pada SDHNK, dengan frekuensi berada diantara 0,01% sampai 0.75%.(10,11) Insiden tahunan angka kejadian NT adalah 4-13 per 100.000 orang.(2,12) NT umumnya terjadi pada usia lanjut, dimana meningkatnya insidensi dipengaruhi oleh usia (umumnya setelah 50 tahun), dan jarang terjadi pada anak-anak. Rasio NT pada laki-laki dan perempuan adalah 1 : 1,7.(13) Sedangkan, beberapa penelitian menunjukkan bahwa prevalensi tahunan angka kejadian SH adalah 9,8 – 11 per 100.000 orang dalam total populasi.(14)

Sejak Jannetta mengemukakan teori kompresi mikrovaskular, telah ditentukan bahwa

kontak

neurovaskular

adalah

penyebab

utama

neuralgia

trigeminal(NT).(4,15) Kebanyakan kasus NT dikarenakan oleh adanya kompresi serabut saraf nervus trigeminus, beberapa millimeter sebelum Zona Masuk Serabut (ZMS).(1)Sindou M, dkk menyatakan bahwa hampir seluruh pembuluh darah yang terganggu pada kasus NT adalah arteri yang mengalami elongasi seperti pada arteri serebelar superior dan lebih jarang pada arteri serebelar inferior anterior, dimana ZMS merupakan daerah tersering (52,3%), diikuti oleh vena (26,5%)-walaupun masih terkait dengan ZMS, dan dapat sebagai entitas tunggal (7%).

Pada

banyak

pasien,

kompresi

yang

terjadi

bersifat

multipel

(37,8%).(16,17)

Kejadian kompresi neurovaskular pada SH hampir selalu mengenai bagian zona keluar serabut yang berdekatan dengan zona transisional, di mana myelin glial pusat yang terdiri dari sel oligodendrosit bertemu dengan myelin periferal yang

4



5

terdiri dari sel Schwann, berada pada jarak 2-3 mm distal dari zona keluar serabut. Namun, segmen yang lebih proksimal pun tidak luput dari kompresi.(6)Secara klinis, NT bersifat paroksismal, memberikan keluhan berupa nyeri tajam, menusuk, sesuai dengan distribusi dari saraf nervus trigeminal.(18) Sedangkan SH adalah kondisi langka yang menyerang otot fasial secara unilateral, bermanifestasi sebagai kontraksi involunter kronik yang dapat berubah menjadi spasme paroksismal tonik/klonik yang sangat mengganggu hidup pasien. Patogenesis kondisi ini secara umum dikaitkan dengan kompresi vaskular pada nervus fasialis di zona keluar serabut.(19) Menurut The International Classification of Headache Disorder, 3rd edition (ICHD-3), NT dibagi menjadi tipe classic neuralgia trigeminal, yang disebabkan oleh kompresi neurovaskular, dan tipe painful trigeminal neuropathy, yang disebabkan oleh kondisi lain seperti herpes zoster akut, trauma, multiple sklerotik, efek massa dan lain-lain. Diagnosis NT didasarkan pada gejala klinis yang muncul seperti nyeri paroksismal berdasarkan distribusi nervus trigeminal, sekaligus berusaha menyingkirkan penyebab sekundernya, untuk membedakan tipe NT.(18)

Terapi medikamentosa merupakan salah satu modalitas terapi pada kasus NT. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pemberian carbamazepine atau pimozide memberikan efek terapetik pada kasus NT.(20-22) Tindakan pembedahan diindikasikan pada pasien yang keluhannya tidak membaik (refrakter) setelah mendapatkan terapi medikamentosa. Tindakan pembedahan yang dilakukan diantaranya adalah dekompresi mikrovaskular dan prosedur ablatif seperti glycerol rhizotomy,(23) radiofrequency rhizotomy, atau ballon microcompression.

SDHNK yang terjadi akibat kompresi neurovaskular, seperti pada NT, SH, dan NG perlu dinilai secara komprehensif dengan pencitraan 3D dan pemahaman spasial.(24) Sudah banyak diketahui bahwa pada kebanyakan kasus NT yang dianggap primer, pencitraan resonansi magnetik/magnetic resonance imaging



6

(MRI) modern mampu mendeteksi dan menilai faktor-faktor penyebab NT yang dapat diperbaiki dengan pembedahan langsung. Kompresi neurovaskular merupakan faktor penyebab yang paling sering ditemui melalui pencitraan MRI, baik sebagai penyebab utama atau berhubungan dengan kelainan patologis lainnya.(16,25)

II.2 Dekompresi Mikrovaskular/Microvascular Decompression (MVD) Jannetta mengembangkan metode dekompresi mikrovaskular pada tahun 1967 dan semenjak itu, metode ini telah dikenal di segala penjuru dunia. (7,26) Pada banyak institusi, dekompresi mikrovaskular telah dianggap prosedur bedah standar untuk NT refrakter dari segala jenis, termasuk masalah nervus kranialis lainnya.(27) Hilangnya nyeri segera setelah tindakan dilaporkan sebesar 91%97%; dengan efikasi jangka panjang telah dilaporkan

53%-70%, dengan

perkiraan tingkat kekambuhan tahunan sebesar 3,5%.(28) Prediktor angka kekambuhan nyeri adalah pada pasien dengan usia di bawah 53 tahun, gejala lebih lama dari 11,5 tahun, jenis kelamin perempuan, dan nyeri sisi kiri pada lakilaki.(29) Rata-rata 5% pasien mengalami anestesia dolorosa, yang bersifat kontinu, disestetik, nyeri membakar akibat deaferensasi trigeminal.(30) Di samping peningkatan dalam teknik pembedahan minor dan teknik anestesi yang mampu mereduksi tingkat komplikasi, morbiditas yang serius masih dapat terjadi; terutama, meningitis, palsi nervus kranialis dan perdarahan paska operasi. Tingkat mortalitas terasosiasi dengan prosedur ini sebesar 0.1% dalam seri Jannetta dkk.(15)Keputusan untuk melalui pembedahan/dekompresi sepenuhnya di tangan pasien dan selalu diinisiasi oleh situasi di mana pasien sudah tidak ingin lagi meminum obat simtomatik jangka panjang atau gejala yang sangat mengganggu.

Kontak arterial vaskular dengan serabut dorsal nervus trigeminal pertama dijelaskan pada tahun 1929 oleh Dandy. Walaupun Dandy sudah melaporkan dan mencirikan temuan ini, baru pada tahun 1950-an Gardner dan Miklosdan Taarnhøj melaporkan efek menguntungkan bagi pasien melalui dekompresi nervus trigeminal untuk tic douloureux.(31,32) Observasi serupa dari kompresi vaskular nervus fasialis pada pasien dengan SH pertama dilaporkan oleh Campbell dan



7

Keedy pada tahun 1947 dan oleh Laine dan Nayrac pada tahun 1948.(33) Gardner dan Sava kemudian menjabarkan adanya kompresi vaskular ini dan mengajukan teknik dekompresi nervus fasialis untuk SH pada tahun 1962.(34) Perlu waktu 10 hingga 15 tahun sebelum akhirnya dekompresi mikrovaskular menjadi penatalaksanaan yang diterima untuk sindrom nervus kranialis. Pembedahan fosa posterior awalnya dilakukan tanpa bantuan magnifikasi atau pencahayaan yang cukup dan menghasilkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pada mulanya, prosedur dilakukan dengan posisi pasien telungkup, dengan pemotongan saraf parsial atau komplit. Selang beberapa tahun, tujuan operasi berubah dan teknologi mengalami kemajuan, digabung dengan inovasi pembedahan, membantu prosedur ini menjadi lebih aman dan efektif. Terdapat enam langkah metode pelaksanaan dekompresi mikrovaskular. Saat ini, pasien yang melalui prosedur ini diposisikan lateral atau posisi park-bench, dan tujuan dari pembedahan adalah dekompresi saraf, bukan pemotongan saraf. Langkah pertama adalah pemposisian pasien yang difokuskan pada bidang yang memotong vertex. Vertex sebagai acuan pembedahan, disesuaikan dengan nervus kranialis yang akan diakses.

Langkah kedua adalah insisi bedah. Prinsipnya adalah penempatan insisi disesuaikan ukuran dan ketebalan leher pasien. Langkah ketiga adalah pengangkatan tulang. Pertemuan sinus sigmoid dan transversus harus terlihat sebelum

pembebasan

dural.

Langkah

keempat

adalah

memutar

sudut

serebelopontin. Langkah ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Langkah kelima adalah dekompresi saraf. Patologi cenderung terletak di sisi batang otak dari saraf, tetapi bisa juga lebih lateral. Pada dekompresi, pemisahan pembuluh darah dengan saraf merupakan inti prosedur. Pembuluh darah juga harus terpisah dari araknoid sampai bebas agar kemudian dapat disisipkan teflon yang memisahkan pembuluh darah dengan nervus kranialis. Setelah dekompresi berhasil, dilakukan langkah terakhir berupa penutupan bedah.



8

II.3 Pencitraan Resonansi Magnetik / Magnetic Resonance Imaging (MRI) Di masa kini, MRI (magnetic resonance imaging) sudah dikenal mampu mendeteksi penyebab neuralgia trigeminal yang dapat ditangani melalui pembedahan. Menurut Sindou, faktor-faktor yang paling sering diamati antara lain fossa posterior yang berukuran kecil atau berbentuk abnormal sehingga menyebabkan struktur di dalamnya lebih berdekatan satu sama lain, kompresi vaskular terhadap trigeminal root, atau angulasi ketika saraf melintas di atas petrous ridge dan terfiksasi oleh adhesi arachnoid.(25) Penyebab yang paling sering dijumpai adalah kompresi vaskular, baik sebagai kausa tunggal atau terkait kelainan anatomis lainnya; pembuluh darah yang paling sering terlibat adalah arteri cerebellaris superior (SCA) dan arteri cerebellaris anterior inferior (AICA). Jelas bahwa data anatomik ini harus turut dipertimbangkan, terutama ketika pembedahan akan menjadi pilihan tatalaksana.

MRI rutin pada kelompok penderita yang menunjukkan tanda dan gejala neurologis

non-trigeminal

mampu

mengidentifikasi

neuralgia

trigeminal

simtomatik pada 15% kasus.(35) Pada kelompok neuralgia trigeminal klasik, MRI resolusi tinggi (high-resolution, HR-MRI) secara akurat mampu mengidentifikasi kompresi neurovaskular Dari 16 penelitian yang dikerjakan pada penderita neuralgia trigeminal pra-dekompresi mikrovaskular, ditemukan bahwa ada hubungan bermakna antara keberadaan kontak vaskular dan neuralgia trigeminal. Namun demikian, belum ada bukti kuat yang dapat mendukung atau meniadakan penggunaan MRI untuk mengidentifikasi neuralgia trigeminal klasik yang sekiranya akan berespons baik terhadap dekompresi mikrovaskular.

Karena dekompresi mikrovaskular dikerjakan di dalam ruang 3-dimensi (3D) yang rumit dan dipenuhi struktur neurovaskular yang kompleks, perencanaan bedah menjadi langkah pertama dan mungkin paling penting dalam mencapai keberhasilan pembedahan. Perihal ini, surface-rendered 3D MRI mampu menyajikan gambaran simulasi kontak neurovaskular yang sangat bermutu, sehingga turut memengaruhi luaran operasi.(36)Dalam satu penelitian oleh Shimizu et al terhadap 100 penderita yang menjalani MVD – gambaran



9

rekonstruksi 3D didasarkan atas data yang diperoleh dari MRA 3D TOF (time of flight), phase contrast MR venografi, dan MRI sekuens TSE (turbo spin echo) dengan driven equilibrium pulse – sensitivitas dan spesifisitas MRI 1,5-T dan 3-T dalam mengidentifikasi kontak antara n.trigeminus dan (i) a.cerebellaris superior (SCA): 84,4%; 100% (1,5-T) dan 100%; 100% (3-T); (ii) a.cerebellaris anterior inferior (AICA): 33,3%; 50% (1,5-T) dan 92,9%; 95% (3-T); dan (iii) v.petrosal: 75%; 64,3% (1,5-T) dan 79,2%; 78,1% (3-T). Dalam penelitian lain oleh Benes L et al, yang menggunakan metode 3D FIESTA (fast imaging employing steadystate ecquisition) dan 3D-FSPGR (fast spoiled gradient echo), MRI mampu memperlihatkan kompresi neurovaskular pada 71,4% kasus.(37)

Kegunaan MRI di dalam menegakkan diagnosis neuralgia trigeminal tak hanya terletak di dalam besar kekuatan (unit Tesla) dan teknik pencitraan, tetapi juga di dalam besar potongan yang dapat dilakukan guna memperoleh citra rekonstruksi yang baik. Dari berbagai penelitian terkait, ada beragam besar potongan yang dipergunakan, mulai dari rentang 1 mm hingga 3 mm.(38,39)Rentang angka ini menentukan akurasi rekonstruksi vaskular di sekitar zona keluar serabut yang tentu saja akan memengaruhi tatalaksana dan luaran tindakan



10

II.4 Kerangka Konsep Gambar 1. Kerangka Konsep Karakteristik Sosiodemografis Jenis kelamin Usia Karakteristik Klinis Diagnosis Keterlibatan pembuluh darah Lokasi Dermatom n. trigeminus Durasi kompresi neurovaskular VAS praoperasi VAS paskaoperasi Klonus Praoperasi Klonus Paskaoperasi

Variabel Independen Klinis  Lama menderita  Tipe keterlibatan pembuluh darah  Keterlibatan pembuluh darah (MRI)

Variabel dependen Luaran



11

II. 5 Kerangka Teori

Gambar 2. Kerangka Teori Pembuluh darah (arteri dan atau vena)

Neuralgia trigeminal

Nervus kranialis (N.V, N.VII, N.IX)

Kontak

Spasme hemifasial

Neuralgia glosofaring

Dekompresi Mikrovaskular

Luaran



12

BAB III METODE PENELITIAN

III.1. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan studi uji diagnostik, untuk menilai kesesuaian MRI dengan protokol standar RSCM dibandingkan temuan intraoperatif. Analisa dilakukan untuk mendapatkan nilai efisiensi,efektivitas dan positif predictive value MRI sebagai alat diagnostik.

III.2.

Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Bedah Saraf FKUI/ RSCM. Penelitian dilakukan pada bulan Mei – Juni 2014.

III.3. Populasi Penelitian Populasi target penelitian ini adalah semua penderita Sindrom Disfungsi Hiperaktivitas Nervus Kranialis, dalam hal ini neuralgia trigeminal klasik dan spasme hemifasial, yang menjalani operasi dekompresi mikrovaskular. Populasi terjangkau adalah semua penderita Sindrom Hiperaktivitas Nervus Kranialis yang menjalani operasi dekompresi mikrovaskular di RSCM. Sampel dalam penelitian ini adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

III.4. Cara Pemilihan Sampel Sampel penelitian dipilih dengan cara consecutive sampling. Penghitungan sampel dilakukan dengan software SS Size, prevalensi 0,075%, CI 95% dan presisi 3% didapatkan hasil target sampel 20.

III.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1 Kriteria Inklusi Semua penderita Sindrom Hiperaktivitas Nervus Kranialis, dalam hal ini neuralgia trigeminal klasik dan spasme hemifasial, yang menjalani operasi dekompresi mikrovaskular.


13

3.5.2 Kriteria Eksklusi Semua penderita Sindrom Hiperaktivitas Nervus Kranialis, dalam hal ini neuralgia trigeminal klasik dan spasme hemifasial, yang menjalani operasi dekompresi mikrovaskularpada Departemen Bedah Saraf RSCM

III.6. Cara Kerja Data penelitian diperoleh melalui catatan rekam medis, hasil pemeriksaan MRI berikut expertisenya, dan rekaman atau laporan intraoperatif. Data kemudian dipindahkan ke dalam format isian yang telah disiapkan. Format isian dapat dilihat di lampiran 1. Data dalam format isian disadur ke dalam piranti lunak SPSS v.22. Analisis univariat dan bivariat dilakukan terhadap data, kemudian hasil analisis disajikan dalam bentuk grafik dan tabel pada saat presentasi laporan penelitian.


14

Gambar 3. Cara Kerja

Pasien dengan diagnosis NT atau SHF

Penelusuran rekam medis pasien

Sosiodemografi pasien Usia Jenis kelamin

Pembuluh darah terlibat intraoperatif Pembuluh darah terlibat MRI

Klinis Kompresi neurovaskular Dermatom nervus trigeminus Durasi kompresi neurovaskular VAS (pra- dan paskaoperasi) Klonus (pra- dan paskaoperasi) Terapi dan atau tindakan inisial Penyakit penyerta (DM, Hipertensi)

Analisis Univariat

Uji Diagnostik


15

III.7. Definisi Operasional

Variabel

Definisi Operasional

Jenis kelamin

Jenis data

Jenis kelamin responden sesuai dengan Kartu Nominal Tanda Penduduk (KTP)

1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia

Usia pasien berdasarkan tanggal lahir pasien Numerik (tahun) sesuai dengan KTP

Kompresi

Jenis kompresi neurovaskular yang diderita

Neurovaskular

pasien yang diperoleh berdasarkan klinis.

Nominal 1. Neuralgia trigeminal 2. Spasme hemifasial

(KNV) Sisi KNV

Sisi wajah pasien yang terganggu dengan KNV

Nominal 1. Sisi Kanan 2. Sisi Kiri

Dermatom

Dermatom nervus trigeminus yang dikeluhkan

nervus

pasien, berdasarkan hasil pemeriksaan fisis.

Nominal 1. V1 2. V2

trigeminus

3. V3

Durasi KNV

Durasi dari onset (gejala) sampai dengan pasien Numerik (tahun) dilakukan tindakan dekompresi mikrovaskular, berdasarkan anamnesis.

VAS praoperasi

Penilaian status nyeri pasien dengan metode

Numerik (VAS)

visual analog scale (VAS) berdasarkan anamnesis sebelum tindakan operatif. VAS

Penilaian status nyeri pasien dengan metode

paskaoperasi

visual analog scale (VAS) berdasarkan

Numerik (VAS)

anamnesis setelah tindakan operatif. Klonus

Kontraksi spasme involunter pada saat sebelum

praoperasi

tindakan operatif, berdasarkan anamnesis dan

1. Klonus (+)

pemeriksaan fisis.

2. Klonus (-)

Klonus

Kontraksi spasme involunter pada saat ssetelah

paskaoperasi

tindakan operatif, berdasarkan anamnesis dan

Nominal

Nominal 1. Baik


16

pemeriksaan fisis. Baik didefinisikan perbaikan

2. Sempurna

klonus dibandingkan sebelum operasi, tetapi masih didapatkan tanda-tanda klonus. Sempurna didefinisikan sebagai perbaikan klonus sampai dengan tidak terdapat klonus sama sekali. Pembuluh darah Temuan intraoperatif arteri yang menekan

Nominal

terlibat

nervus kranialis trigeminus (V) atau fasialis

1. Ditemukan

intraoperatif

(VII).

2. Tidak ditemukan

Pembuluh darah Hasil pemeriksaan MRI berdasarkan expertise terlibat MRI

MRI Departemen Radiologi RSCM terhadap

1. Ditemukan

pembuluh darah terlibat.

2. Tidak ditemukan

Jenis pembuluh Jenis keterlibatan arteri pada sindrom kompresi darah terlibat

Nominal

Nominal

neurovaskular. Keterlibatan tunggal

1. Tunggal

didefinisikan sebagai kompresi neurovaskular

2. Kombinasi

yang disebabkan oleh sebuah pembuluh darah terlibat. Keterlibatan kombinasi didefinisikan sebagai kompresi neurovaskular yang disebabkan oleh lebih dari satu pembuluh darah terlibat


17

III.8. Etik Penelitian Proposal penelitian ini akan diajukan ke Panitia Tetap Etik Penelitian Kedokteran/ Kesehatan FKUI dan RSCM untuk mendapatkan persetujuan. Penelitian ini akan mempergunakan data sekunder sehingga tidak diperlukan adanya formulir informed consent, tetapi data dan identitas subyek penelitian akan diperlakukan secara rahasia.

III.9. Organisasi Penelitian Peneliti

: dr. Affan Priyambodo

Pembimbing I

: dr. Setyo Widi Nugroho, Sp.BS (K)

Pembimbing II

: dr. David Tandian, Sp.BS (K)

Pembimbing III

: DR. dr. Wismadji Sadewo, Sp.BS (K)

.


18

BAB IV HASIL PENELITIAN Dalam pelayanan Bedah Saraf RSUPN Cipto Mangunkusumo selama periode April 2012 sampai April 2014 telah dilakukan operasi dekompresi mikrovaskular pada 19 pasien SDHNK dengan kasus Neuralgia Trigeminal sebanyak 12 pasien dan Spasme Hemifasial 7 pasien. Usia pasien berkisar antara 49-74 tahun (rerata 56 tahun). Sebaran gender terbagi rata untuk SDHNK dengan rasio laki-laki berbanding perempuan 1:0,9. Tabel 1. Karakteristik Pasien Pasien

Usia (thn)

No

Gender

1

53,P

Neuralgia Trigeminal

Kiri

2

53,L


Kiri

3

49,P


Kanan

4

52,P


Kanan

5

69,P


Kanan

6

56,P


Kiri

7

74,L


Kanan

8

52,L


Kiri

9

51,L


Kiri

10

50,L


Kiri

11

63,L


Kiri

12

52,P


Kanan

13

50,P

Spasme Hemifasial

Kiri

14

46,L

Spasme Hemifasial

Kiri

15

50,P

Spasme Hemifasial

Kanan

16

48,L

Spasme Hemifasial

Kanan

17

71,P

Spasme Hemifasial

Kanan

18

54,P

Spasme Hemifasial

Kanan

19

43,P

Spasme Hemifasial

Kiri

Diagnosis

Lokasi Ka/Ki/Bilat


19

Lokasi dari SDHNK lebih banyak pada sisi kiri 12 (63%), dengan lama menderita 1sampai 25 tahun (rerata 7,9 tahun). Pada kasus neuralgia trigeminal (12 kasus), semua pasien berobat dengan dokter spesialis saraf sebelumnya dan mendapatkan terapi carbamazepine. Lima pasien dengan neuralgia trigeminal dilakukan prosedur rhizotomi sebelumnya. Tiga pasien dilakukan prosedur pencabutan gigi tanpa adanya perbaikan klinis nyeri paskatindakan. Pada spasme hemifasial (7 kasus), tiga kasus mendapatkan terapi penyuntikan Botulinum toxin (Botox) setiap 3 bulan selama2-12 tahun (rerata 5,5 tahun). Hipertensi merupakan penyakit komorbid terbanyak 11 kasus (58 %). Tidak terdapatpasien yang menderita diabetes mellitus atau penyakit kronik lain.

Pemeriksaan MRI preoperasi dilakukan dengan menggunakan pesawat 1,5 Tesla (Siemens, Avanto; Siemens AG, Erlangen, Germany) dengan sekuens T1WI, T2WI, FLAIR, DWI. Hasil baca atau expertise dikeluarkan oleh Departemen Radiologi. Tidak dilakukan pengolahan data lanjutan. Dengan hasil semua kasus tidak didapatkan adanya neoplasma, kelainan vaskular maupun multiple sclerosis. Dilakukan pengelompokkan berdasarkan hasil expertise, kemungkinan terjadi kontak neurovaskular dan didapatkan 9 kasus (47%) positif diduga terdapat kontak. Dugaan kontak pada expertise tidak spesifik menggambarkan pembuluh darah yang terlibat.

Semua pasien dilakukan operasi dekompresi mikrovaskular dengan teknik standar oleh operator senior; posisi park-bench, insisi Janetta, trepanasi retrosigmoid, diseksi arakhnoid dan pemasangan teflon. Pemberian lem fibrin dilakukan pada 3 kasus. Rerata lama operasi 2 jam, dan rerata lama rawat sekitar 5 hari, dengan 3 kasus dirawat lebih lama karena komplikasi nonbedah (pneumotoraks, pneumonia).

Pada saat operasi dekompresi mikrovaskular, operator melakukan evaluasi struktur sisterna cerebellopontine: pembuluh darah arteri maupun vena, keadaan arakhnoid, kompleks neurovaskular, kemudian dilakukan penilaian tipe, pola, dan lokasi kontak. Tabel 2 menggambarkan karakteristik tersebut.


20

Berdasarkan tabel 2, pada semua kasus ditemukan adanya kontak neurovaskular dengan 8 kasus (42%) merupakan jenis kombinasi/kompleks. Lokasi kontak ditemukan pada zona masuk/keluar saraf, pada 2 kasus didapatkan terdapat lokasi kontak lain yaitu di pertengahan saraf.

Dilakukan uji diagnostik dalam menilai adanya offending artery antara MRI preoperatif dengan temuan saat operasi. Sensitivitas didapatkan sebesar 47,4%.

Tabel 2. Karakteristik pembuluh darah yang terlibat No Pasien

Diagnosis

Pembuluh darah yang terlibat Jenis SCA dan vena petrosal

Lokasi

1

NT

2

NT

3

NT

4

NT

small artery

REZ

5

NT

SCA, arakhnoid tebal

REZ

6

NT

SCA

REZ

7

NT

AICA, small artery

REZ

8

NT

Basilar

REX

9

NT

Basilar, SCA

REZ

10

NT

SCA, small artery

REZ

11

NT

SCA

REZ

12

NT

SCA

REZ

13

SH

AICA, small artery

REZ

14

SH

AICA

REZ

15

SH

AICA

REZ,medial nervus

16

SH

AICA, small artery

REZ

17

SH

AICA

REZ

18

SH

AICA

REZ

19

SH

AICA

REZ

superior SCA small artery, SCA, arkchnoid tebal

REZ REZ,medial nervus REZ

Cat: SCA (Superior Cerebellar Artery), AICA (Anterior Inferior Cerebellar Artery), REZ (Root Entry/Exit Zone) = Zona Masuk/Keluar Saraf.


21

Tabel 3. Hasil uji diagnostik antara temuan pembuluh darah yang terlibat dari hasil pencitraan resonansi magnetik dengan temuan intraoperatif Pembuluh Darah TerlibatIntraoperatif Total Positif

Negatif

Pembuluh darah yang terlibat (MRI) 1.

Positif

9

0

9

2.

Negatif

10

0

10

19

0

19

Total

Keluaran pasca operasi pada kasus neuralgia trigeminal segera dirasakan pasien pasca operasi dengan tingkat keberhasilan 100%, pada kasus spasme hemifasial 58 % mengalami kesembuhan total dan sisanya 42% reduksi hingga tidak mengganggu, setelah dilakukan operasi dekompresi mikrovaskular. Tidak terdapat komplikasi anestesi dolorosa, gangguan nervus vestibulocochlear dan nervus kranial lain maupun bocoran liquor serebrospinal pada semua kasus.

Tabel 4. Hubungan antara lama menderita dengan luaran Luaran Nilai p Good

Excellent

Lama menderita (tahun) Mean ± SD

6,89 (4,65)

Median (Min – max)

0,368 3,00 (0,5 – 25,0)

Mann - Whitney

Dari tabel di atas didapatkan tidak ada hubungan bermakna antara lama menderita dengan luaran dari operasi dekompresi mikrovaskular. Dengan lama menderita pada luaran baik rerata sekitar 6,89 tahun dan median pada luaran excellent 3 tahun.


22

Tabel 5. Hubungan antara offending arteri dan luaran Luaran (n (%)) Good

Excellent

Total

Tunggal

6 (54,50)

5 (45,50)

11 (100)

Kombinasi

3 (37,50)

5 (62,50)

8 (100)

Positif

4 (44,40)

5 (55,60)

9 (100)

Negatif

5 (50,00)

5 (50,0)

10 (100)

Nilai p

Pembuluh darah yang terlibat(intraoperatif) 0,650

Pembuluh darah yang terlibat (MRI) 1,000

Dilakukan analisa hubungan antara jenis offending artery dengan luaran dan didapatkan tidak adanya hubungan bermakna, hal serupa juga didapatkan pada hubungan antara pembuluh darah yang terlibat pada MRI dan luaran.


23

BAB V DISKUSI

V.1 Demografi dan Karakteristik Pasien Karakteristik pasien pada penelitian berdasarkan usia didapatkan rerata 56 tahun, sesuai dengan data di USA yang dikeluarkan AANS yaitu usia diatas 50 tahun. Rasio gender pada aliteratur didapatkan lebih tinggi pada wanita dengan perbandingan 1,7 : 1, berbeda pada penelitian ini dimana ditemukan rasio wanita:pria adalah 0,9:1. Hasil ini didapatkan berbeda kemungkinan besar karena perbedaan jumlah sampel.(35)

Kemungkinan penyebab utama dari SDHNK adalah elongasi atau perubahan struktur internal dari pembuluh darah, dengan faktor resiko adalah hipertensi, DM dan hiperkolesterolemia. Pada penelitian ini didapatkan 58% menderita hipertensi. Kelainan vaskular sistemik sebagai penyebab masih perlu diteliti lebih lanjut. Terdapat penelitian yang menilai rasio tekanan

carotid dan tekanan sistolik

sistemik dan didapatkan tidak ada perbedaan bermakna dari kontrol.(40)

Hipertensi juga dapat menjadi gejala dari SDHNK selain neuralgia trigeminal maupun spasme hemifasial.(41)Namun, pada penelitian ini, paska operasi dekompresi mikrovaskular tidak didapatkan perbaikan dari hipertensi.

Lokasi dari SDHNK lebih banyak sisi kiri 63%, berbeda dengan literature di Amerika dan Inggris dimana sisi dominan terkena adalah kanan. Lamanya pasien menderita rerata 7,9 tahun dengan waktu terlama 25 tahun, dimana pasien mencari pertolongan ke dokter gigi, dokter umum dan spesialis saraf dan mendapatkan terapi medikamentosa carbamazepine dan gabapentin. Hal ini menggambarkan kemungkinan adanya misdiagnosis, kekurangan informasi mengenai penyakit dan pilihan terapi atau faktor pasien itu sendiri. Hal berikut menegaskan kemungkinan tersebut, dimana terdapat 3 kasus yang menjalani pengangkatan gigi tanpa adanya perbaikan klinis.

Universitas Indonesia 23 Profil pencitraan ..., Affan Priyambodo Permana, FK UI, 2014

24

Dua belas pasien (5 neuralgia trigeminal, 7 spasme hemifasial) menjalani terapi sebelum dekompresi mikrovaskular, yaitu rhizotomi gliserol, dengan rekurensi nyeri dan penyuntikan botox per 3 bulan, hingga pasien resisten terhadap penyuntikan tersebut. Terapi alternatif lain, seperti radiofrekuensi dan sinar gamma tidak ditemukan pada penelitian ini.

V.2 Hasil Baca Pencitraan Resonansi Magnetik Hasil baca/expertise MRI 1,5 T dengan sekuens standar yang didapat pada penelitian ini, menggambarkan otak secara umum dan secara spesifik pada SDHNK, yaitu dengan melakukan eksklusi neoplasma, kelainan vaskular dan multiple sclerosis serta menggambarkan dugaan kecenderungan arah/sisi dari pembuluh darah yang terlibat kontak dengan nervus kranialis yang terkena. Expertise MRI tidak menjelaskan kelainan yang menjadi faktor terjadinya SDHNK, seperti luas dari sisterna cerebellopontine, jenis dan tipe pembuluh darah (arteri dan vena) yang terlibat, keadaan nervus kranialis yang terlibat dari batang otak hingga sisterna.

Hal ini sesuai dengan pemeriksaan rutin pada prosedur tetap AAN-EFNS yang dapat menilai kemungkinan deteksi SDHNK hingga 15%. Hasil MRI tersebut tidak digunakan untuk menggambarkan kompleks neurovaskular pada sisterna cerebellopontine dan tidak untuk kepentingan pembedahan.(35)

Pengolahan data tidak dilakukan, karena menggunakan sekuens standar. Sementara pengolahan data menjadi 3 dimensi membutuhkan sekuens khusus yaitu CISS, FIESTA, TOF-MRA, FISP. Pemeriksaan dengan sekuens khusus lalu dilakukan pengolahan data sudah menjadi standar di rumah sakit di Negara maju.(19,36,42-44)

AAN-EFNS guidelines menyimpulkan bahwa data, yang didapat dalam uji metaanalisis yang dilakukan, tidak cukup untuk menilai kebutuhan MRI dengan sekuens khusus dalam penegakkan diagnosis adanya kontak nervus pada SDHNK. Hal tersebut disebabkan karena banyaknya variasi sekuens khusus, namun


25

rekomendasi dilakukannya MRI dengan sekuens khusus bila pasien akan menjalani operasi dekompresi mikrovaskular.

MRI dengan sekuens khusus dan pengolahan data 3 dimensi dapat digunakan untuk kepentingan bedah, juga untuk prediksi keberhasilan operasi dekompresi mikrovaskular dimana bila tidak ditemukan adanya kontak maka angka keberhasilan operasi akan menurun.(45)

V.3 Karakteristik Dekompresi Mikrovaskular Operasi dekompresi mikrovaskular merupakan pilihan pembedahan pada kasus SDHNK yang tidak dapat diatasi dengan medikamentosa. Dekompresi mikrovaskular superior dibandingkan perkutan rhizotomi dan sinar gamma dalam hal durasi bebas nyeri pasca tindakan (rekurensi rendah), dan segera bebas nyeri pasca operasi.(35)

Pada penelitian ini semua pasien merasakan bebas nyeri segera pasca operasi untuk neuralgia trigeminal, dan semua pasien spasme hemifasial merasakan berkurangnya spasme hingga tidak mengganggu kualitas hidup harian. Dengan ditemukannya kontak neurovaskular pada semua kasus, hal ini memepertegas bahwa mayoritas penyebab SDHNK adalah karena adanya kontak. Meski kemungkinan kelainan pada pusat (batang otak) dan neuropathy saraf harus juga menjadi pertimbangan.

Menurut Janetta, dkk angka komplikasi dekompresi mikrovaskular rendah, yaitu cedera serebellar (0,45%), gangguan pendengaran (0,8%) dan kebocoran LCS (1,85%). Hal ini juga terjadi pada penelitian ini dimana tidak didapatkan komplikasi pada semua kasus.

Pembuluh darah yang terlibat ialah arteri basilar, arteri serebelaris superior (SCA), arteri serebelaris inferior anterior (AICA), arteri kecil, vena petrosus superior. Pembuluh darah tersebut secara anatomi memang memiliki kemungkinan besar kontak dengan nervus kranial, dan tidak berbeda temuan tersebut dengan


26

penelitian lainnya. Namun arteri basilar sangat jarang sebagai bagian dari kontak. Pada 8 kasus didapatkan kombinasi kontak dan kompleks neurovaskular dan membutuhkan keahlian dan pengalaman untuk mengatasinya. Beberapa teknik seperti transposisi, fiksasi dengan jahitan arachnoid dan penggunaan lem fibrin sudah dikenalkan.

Dengan teknik mikrodiseksi dan neuroanestesi yang baik, rerata lama operasi ‘hanya’ 2 jam dan rerata lama rawat 5 hari, operasi dekompresi mikrovaskular menjadi salah satu prosedur ‘aman’ dan superior. Pasien tertua dalam penelitian ini, 74 tahun, memiliki luaran yang baik. Bila dibandingkan rhizotomi perkutan dengan komplikasi baal wajah sesisi dan sinar gamma dengan luaran bebas nyeri tidak segera dan gejala menghilang bertahap.(35)

Semua pasien pada penelitian ini mengalami remisi nyeri yang dramatis, hal ini lebih baik dari penelitian Delfini yang berkisar antara 91% hingg 97%. Tingkat rekurensi berkisar 3,5% per tahun, namun penilaian luaran jangka menengah dan panjang belum dilakukan.(46)

Dilakukan analisa hubungan

antara lama menderita dengan hasil, tidak

didapatkan hubungan. Hal ini menjelaskan bahwa selama apapun pasien menderita, tidak mempengaruhi luaran operasi. Hal ini bertentangan dengan teori neuropati yang disebabkan akibat lamanya kompresi. Begitu pula hubungan antara luaran dengan tipe offending artery tunggal ataupun kombinasi, hal ini menegaskan bahwa faktor utama pada kasus SDHNK adalah kompresi.

Hasil uji diagnostik pada penelitian ini didapatkan sensitifitas pemeriksaan MRI preoperasi dengan temuan inraoperatif sebesar 47,4%. Nilai ini lebih besar dari metaanalisis AAN-EANS untuk pemeriksaan rutin yaitu sebesar 15%.(35)Namun, jauh lebih rendah dalam menilai lebih spesifik kontak dan kompleks neurovaskular dengan menggunakan MRI 1,5 T sekuens khusus sensitifitas 72,6% hingga mencapai 96,7%.(25,36) Sindou, penelitian yang dilakukan dengan MRI


27

sekuens khsus dan dilakukan ppengolahan data 3 dimensi bahkan dapat menilai derajat dari kompresi vascular terhadap nervus hingga 84,6%.(25)

Berdasarkan hal ini dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan MRI pre operasi dengan sekuens khusus dan pengolahan data dapat meningkatkan akurasi diagnosis SDHNK, yang selama ini diagnosis masih ditegakkan berdasarkan klinis. Evaluasi preoperatif juga membantu ahli bedah dalam menilai kompleks neurovaskular pada sistrna cerebellopontine dan meningkatkan keberhasilan operasi.(47)


28

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN

VI.1. Simpulan 1.

Sindrom disfungsi hiperaktivitas nervus kranialis, gejala terbanyak adalah neuralgia trigeminal dan spasme hemifasial, merupakan masalah kesehatan yang menurunkan kualitas hidup pasien dan dengan penanganan yang baik keluhan dapat membaik secara dramatis

2.

Rerata pasien dengan SDHNK ialah 56 tahun, sesuai teori elongasi dan perubahan intrinsik pembuluh darah. Sehingga bila terdapat keluhan sesuai gejala SDHNK pada usia lanjut, diagnosis SDHNK harus dipikirkan pertama.

3.

Hipertensi dapat merupakan gejala maupun faktor resiko SDHNK. Oleh karena itu, pengkajian lebih dalam harus dilakukan pada kasus hipertensi esensial.

4.

Rerata durasi menderita 7,9 tahun, dengan waktu terlama 25 tahun. Durasi lama tersebut disebabkan terdapatnya misdiagnosis dari penanganan tingkat primer dan kurangnya informasi yang didapat pasien dan masyarakat.

5.

Pemeriksaan MRI dengan prosedur standar untuk evaluasi SDHNK di RSCM memiliki sensitivitas 47,4%, dimana angka tersebut lebih tinggi dari Eropa dan Amerika (15%) untuk pemeriksaan rutin atau penyaring.

6.

Pemeriksaan MRI di RSCM tidak dapat diperuntukkan untuk evaluasi kontak dan kompleks neuro-vaskuler pada sisterna cerebellopontine, sebagai dasar diagnosis SDHNK dan persiapan operasi dekompresi mikrovaskuler.

7.

Operasi dekompresi mikrovaskuler merupakan prosedur aman, memiliki tingkat keberhasilan tinggi (angka bebas nyeri 100%) dan rekurensi rendah.


29

VI.2. Saran 1.

Peneliti mengharapkan didirikannya pusat informasi untuk menyebarkan keterangan mengenai sindrom disfungsi hiperaktivitas nervus kranialis, agar terhindarkan misdiagnosis pada pelayanan primer dan meningkatnya pengetahuan masyarakat mengenai penyakit dan pilihan tatalaksana

2.

Peneliti menilai perlunya peningkatan penggunaan dan teknologi MRI dengan sekuens khusus dilanjutkan pengolahan data 3 dimensi, untuk menilai derajat kompresi, lokasi dan pola kontak, jenis pembuluh darah, dan luas sisterna. Yang bertujuan meningkatkan akurasi diagnosis dan keberhasilan operasi.

3.

Peneliti mengharapkan adanya penelitian lain di masa mendatang yang lebih mendalam terkait dengan hal-hal yang belum terjelaskan melalui penelitian ini.


30

DAFTAR PUSTAKA

1.

Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain. 2001Dec.;124(Pt 12):2347–60.

2.

Katusic S, Williams DB, Beard CM, Bergstralh EJ, Kurland LT. Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia: similarities and differences, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Neuroepidemiology. 1991;10(5-6):276–81.

3.

Obermann M. Treatment options in trigeminal neuralgia. Ther Adv Neurol Disord. 2010Feb.16;3(2):107–15.

4.

Ballantyne ES, Page RD, Meaney JF, Nixon TE, Miles JB. Coexistent trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and hypertension: preoperative imaging of neurovascular compression. Case report. Journal

of

neurosurgery. 1994Mar.;80(3):559–63. 5.

McLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK. Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. Journal of neurosurgery. 1999Jan.;90(1):1–8.

6.

Iijima K, Horiguchi K, Yoshimoto Y. Microvascular decompression of the root emerging zone for hemifacial spasm: evaluation by fusion magnetic resonance imaging and technical considerations. Acta Neurochir. 2013Mar.15;155(5):855–62.

7.

Jannetta PJ. Observations on the etiology of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, acoustic nerve dysfunction and glossopharyngeal neuralgia. Definitive microsurgical treatment and results in 117 patients. Neurochirurgia (Stuttg). 1977Sep.;20(5):145–54.

8.

Jannetta PJ, Abbasy M, Maroon JC, Ramos FM, Albin MS. Etiology and definitive microsurgical treatment of hemifacial spasm. Operative


31

techniques and results in 47 patients. Journal of neurosurgery. 1977Sep.;47(3):321–8. 9.

Tanrikulu L, Hastreiter P, Troescher-Weber R, Buchfelder M, Naraghi R. Intraoperative

three-dimensional

visualization

in

microvascular

decompression. Journal of neurosurgery. 2007Dec.;107(6):1137–43. 10.

Morales F, Albert P, Alberca R, de Valle B, Narros A. Glossopharyngeal and vagal neuralgia secondary to vascular compression of the nerves. Surg Neurol. 1977Dec.1;8(6):431–3.

11.

Oliveira LD, Cardoso F, Vargas AP. Hemifacial spasm and arterial hypertension. Mov. Disord. 1999Sep.;14(5):832–5.

12.

MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW, Shorvon SD. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain. 2000Apr.;123 ( Pt 4):665–76.

13.

Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, Kurland LT. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Ann. Neurol. 1990Jan.;27(1):89–95.

14.

Kong D-S, Park K. Hemifacial Spasm: A Neurosurgical Perspective. J Korean Neurosurg Soc. 2007;42(5):355.

15.

Jannetta PJ, McLaughlin MR, Casey KF. Technique of microvascular decompression. Technical note. Neurosurgical FOCUS. 2005;18(5):E5.

16.

Sindou M, Howeidy T, Acevedo G. Anatomical observations during microvascular decompression for idiopathic trigeminal neuralgia (with correlations between topography of pain and site of the neurovascular conflict). Prospective study in a series of 579 patients. Acta Neurochir. 2002Jan.;144(1):1–12–discussion12–3.

17.

Sindou M, Leston J, Decullier E, Chapuis F. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic


32

factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression. Journal of neurosurgery. 2007Dec.;107(6):1144–53. 18.

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013Jun.14;33(9):629–808.

19.

Tarnaris A, Renowden S, Coakham HB. A comparison of magnetic resonance angiography and constructive interference in steady state-threedimensional Fourier transformation magnetic resonance imaging in patients with hemifacial spasm. Br J Neurosurg. 2007Jan.;21(4):375–81.

20.

Kaul AK, Chawla TN, Chandra S, Dave VS. Clinical trial of carbamazepine in the management of trigeminal and glossopharyngeal neuralgia. J Indian Dent Assoc. 1973Jan.;45(1):8–13.

21.

Rockliff BW, Davis EH. Controlled sequential trials of carbamazepine in trigeminal neuralgia. Arch. Neurol. 1966Aug.;15(2):129–36.

22.

Lechin F, van der Dijs B, Lechin ME, Amat J, Lechin AE, Cabrera A, et al. Pimozide

therapy

for

trigeminal

neuralgia.

Arch.

Neurol.

1989Sep.;46(9):960–3. 23.

Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Systematic Review of Ablative Neurosurgical Techniques for the Treatment of Trigeminal Neuralgia. Neurosurgery. 2004Apr.;54(4):973–83.

24.

RAMIN

NARAGHI

MDPHDIBTMDABMSWHMDARFMD.

Three-

dimensional visualization of neurovascular relationships in the posterior fossa: technique and clinical application. 2004May27;:1–11. 25.

Sindou M. Prediction of the Vascular Compression Characteristics with Magnetic Resonance Imaging for Surgery of Primary Trigeminal Neuralgias. WNEU. Elsevier Inc; 2013Sep.28;80(3-4):298–9.


33

26.

Akimoto H, Nagaoka T, Nariai T, Takada Y, Ohno K, Yoshino N. Preoperative evaluation of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia by use of three-dimensional reconstruction from two types of high-resolution magnetic resonance imaging. Neurosurgery. 2002Oct.;51(4):956–61–discussion961–2.

27.

Li S-T, Pan Q, Liu N, Shen F, Liu Z, Guan Y. Trigeminal neuralgia: What are the important factors for good operative outcomes with microvascular decompression. Surgical Neurology. 2004Nov.;62(5):400–4.

28.

Elias WJ, Burchiel KJ. Microvascular Decompression. Journal of neurosurgery. 2002Jan.16;18:35–41.

29.

Theodosopoulos PV, Marco E, Applebury C, Lamborn KR, Wilson CB. Predictive model for pain recurrence after posterior fossa surgery for trigeminal neuralgia. Arch. Neurol. 2002Aug.;59(8):1297–302.

30.

Cheshire WP. Trigeminal neuralgia: for one nerve a multitude of treatments. Expert Review of Neurotherapeutics. Expert Reviews; 2014Jan.26;7(11):1565–79.

31.

GARDNER WJ, MIKLOS MV. Response of trigeminal neuralgia to decompression of sensory root; discussion of cause of trigeminal neuralgia. J Am Med Assoc. 1959Aug.;170(15):1773–6.

32.

Taarnhøj P. Decompression of the trigeminal root and the posterior part of the ganglion as treatment in trigeminal neuralgia. Journal of neurosurgery. 1952Feb.11;:1–3.

33.

CAMPBELL E, KEEDY C. Hemifacial spasm; a note on the etiology in two cases. Journal of neurosurgery. 1947Jul.;4(4):342–7.

34.

Gardner JW, Sava GA. Hemifacial spasm - a reversible pathophysiologic state. Journal of neurosurgery. 1961Aug.14;:1–8.

35.

Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, et al.


34

AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. European Journal of Neurology. 2008Oct.;15(10):1013–28. 36.

Shimizu M, Imai H, Kagoshima K, Umezawa E, Shimizu T, Yoshimoto Y. Detection of Compression Vessels in Trigeminal Neuralgia by SurfaceRendering Three-Dimensional Reconstruction of 1.5- and 3.0-T Magnetic Resonance Imaging. WNEU. Elsevier Inc; 2013Sep.25;80(3-4):378–85.

37.

Benes L, Shiratori K, Gurschi M, Sure U, Tirakotai W, Krischek B, et al. Is preoperative high-resolution magnetic resonance imaging accurate in predicting neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia? Neurosurg Rev. 2005Jan.5;28(2):131–6.

38.

Han-bing MD S, Wei-guo MD PhD Z, Jun MD Z, Ning MD L, Jian-kang MD S, Yu MD C. Predicting the Outcome of Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia Using Magnetic Resonance Tomographic

Angiography.

Journal

of

Neuroimaging.

2009Apr.15;20(4):345–9. 39.

Nagaseki Y, Horikoshi T, Omata T, Ueno T, Uchida M, Nukui H, et al. Oblique sagittal magnetic resonance imaging visualizing vascular compression of the trigeminal or facial nerve. Journal of neurosurgery. 2009Apr.23;77:379–86.

40.

Turner CL, Mendoza N, Illingworth RD, Kirkpatrick PJ. Measurement of pulse pressure profiles in patients with trigeminal neuralgia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2003Apr.;74(4):533–5.

41.

Sendeski M, Aguiar PH, Zanetti MV, Teixeira MJ, Cescato VA. Neurovascular compression associated with trigeminal neuralgia and systemic arterial hypertension: surgical treatment. Stereotact Funct Neurosurg. 2002;79(3-4):284–90.

42.

Zhou Q, Liu Z-L, Qu C-C, Ni S-L, Xue F, Zeng Q-S. Preoperative demonstration of neurovascular relationship in trigeminal neuralgia by


35

using 3D FIESTA sequence. Magnetic Resonance Imaging. Elsevier Inc; 2012Jun.1;30(5):666–71. 43.

Leal PRL, Hermier M, Souza MA, Cristino-Filho G, Froment JC, Sindou M. Visualization of Vascular Compression of the Trigeminal Nerve With High-Resolution 3T MRI: A Prospective Study Comparing Preoperative Imaging Analysis to Surgical Findings in 40 Consecutive Patients Who Underwent Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia. Neurosurgery. 2011Jul.;69(1):15–26.

44.

Anderson VC, Berryhill PC, Sandquist MA, Ciaverella DP, Nesbit GM, Burchiel KJ. High-resolution Three-dimensional Magnetic Resonance Angiography and Three-dimensional Spoiled Gradient-recalled Imaging in the Evaluation of Neurovascular Compression in Patients with Trigeminal Neuralgia:

A

Double-blind

Pilot

Study.

Neurosurgery.

2006Apr.;58(4):666–73. 45.

Miller J, Acar F, Hamilton B, Burchiel K. Preoperative visualization of neurovascular anatomy in trigeminal neuralgia. Journal of neurosurgery. 2008Mar.;108(3):477–82.

46.

Peschillo S, Delfini R. Trigeminal Neuralgia: A New Neuroimaging Perspective. WNEU. Elsevier Inc; 2013Sep.28;80(3-4):293–5.

47.

Broggi G. Is Preoperative Detection of Neurovascular Conflict in Cranial Nerves Neuralgia Improving Clinical Results. WNEU. Elsevier Inc; 2013Sep.28;80(3-4):296–7.










PROFIL PENCITRAAN RESONANSI MAGNETIK PREOPERASI, TEMUAN INTRAOPERATIF, DAN LUARAN PADA OPERASI DEKOMPRESI MIKROVASKULAR TESIS

Recommend Documents