Van nieuwe kennis praktijk maken EFCAP Congres in samenwerking met Forensisch Consortium Adolescenten en Academische Werkplaats Forensische Zorg voor Jeugd 20 november 2014 09:40 – 10:45 Onderzoek en praktijk, doe het samen! Prof. dr. Jan Willem Veerman Er bestaat een “WAT-relatie” tussen onderzoek en praktijk: Working Apart Together. Wat kunnen we doen om de relatie tussen onderzoek en praktijk beter te krijgen? Prof. dr. Jan Willem Veerman beschrijft hierna zeven ervaringslessen die hij persoonlijk van belang acht om de relatie te kunnen verbeteren. 1. Focus op praktijkgestuurd onderzoek. Veel onderzoek dat praktijkgericht is, wordt toch nog door de universiteit ‘gestuurd’. Dit betekent dat de praktijk waar het onderzoek wordt verricht, alsnog weinig in te brengen heeft. Globaal zijn er drie soorten onderzoek: theoriegericht, praktijkgericht, praktijkgestuurd. Theoriegericht onderzoek is vaak minder relevant voor de praktijk. Praktijkgericht onderzoek gebruikt de praktijk (bijvoorbeeld een instelling) voor data, maar de praktijk heeft hier weinig inspraak. Praktijkgestuurd is gezamenlijk onderzoek, waarbij praktijk duidelijk meer heeft in te brengen dan bij praktijkgericht onderzoek. Bij praktijkgestuurd onderzoek verbetert de praktijk vaak ook écht. 2. Denk vanaf het begin aan benutting. Er is een onderscheid te maken tussen instrumentele en conceptuele benutting. We willen allemaal instrumentele benutting (zet aan tot handelen), maar vaak is conceptuele benutting (toename van kennis) ook genoeg. Dat zet namelijk aan tot nadenken. Let op het niveau waar je op inspeelt: micro/meso/macro. Houd goed in de gaten: waar doen we het nu voor? Besteed in je inleiding van een artikel aandacht aan de benutting van je onderzoek, geef expliciet weer wat je met je onderzoek wil bereiken. 3. Zorg voor een aansprekende theorie. Zorg voor een verhaal, niet alleen voor cijfers. Veerman vertelt hier over een situatie waarbij de praktijk niets met zijn onderzoeksrapport deed. Hem werd toen verteld dat het verhaal miste, waardoor de praktijk niet wist wat ze met het rapport aan moesten. Volgens Veerman is het dus erg belangrijk dat je een verhaal te vertellen hebt. 4. Kies de juiste meetinstrumenten. Met name de keuze van de afhankelijke variabele is van groot belang: wat wil je veranderen? Zijn je variabelen zowel klinisch relevant als theoretisch relevant? We denken vaak dat we iets op de goede manier meten, maar we meten niet altijd wat we willen en denken te meten. Een daling in een bepaald cijfer zegt nog niets over of er iets voor de cliënt is veranderd in het dagelijks leven, houd dat goed in de gaten bij de keuze voor je variabelen. 5. Het mag best een onsje minder zijn. Er ligt een gat tussen wat wij als wetenschappers willen en wat in de praktijk kan/mogelijk is. Kijk naar de niveaus van de effectladder. Je kan ook een stapje lager gaan dan evidence-based als dat eerst nodig is! Vraag jezelf af wat je ambitie is als behandeling, instelling of onderzoeker: waar wil je heen? 6. Implementatie is een vak apart. Interventies worden vaak (helaas) niet toegepast. Een hulpmiddel hiervoor is bijvoorbeeld de Forca Quickscan (http://www.forcaquickscan.nl/) om te bekijken hoe een interventie toegepast kan worden. Er zijn verschillende redenen te noemen waardoor een interventie niet wordt geïmplementeerd: Cliënten en ouders moeten gemotiveerd zijn om mee te werken. Dit is heel vaak niet het geval. Therapeuten hebben andere dingen aan hun hoofd.
Organisatie: het moet in de visie van de organisatie passen. De politieke context speelt ook een belangrijke rol (bijv. nu de transitie van de jeugdzorg). 7. Zoek de ‘gek’. Je hebt personen nodig die geloven in het nut van het onderzoek en dit ook kunnen communiceren naar de praktijk. Conclusie: doe het samen! Opmerkingen vanuit de zaal na de presentatie van Veerman: Tips: Vul zelf een vragenlijst in voordat je hem daadwerkelijk gaat gebruiken. Dat helpt om te zien waar nog mogelijke knelpunten zitten. Betrek de praktijk al vóór je onderzoek er bij, dus in de fase van het schrijven van het onderzoeksvoorstel. Je hebt in het proces van onderzoek doen verschillende mensen nodig voor verschillende delen van het onderzoek. Denk goed na of de mensen die goed zijn in het bedenken van de onderzoeksvragen ook de juiste personen zijn voor het implementeren van de interventie?. 11:45 – 12:30 Lastige jongens, lastige keuzes Sanne Hillege, Lisette Janssen-de Ruijter Sanne Hillege is bezig met het ontwikkelen van een ‘decision support tool’: een tool die je als behandelaar handvatten biedt bij de vraag waar je de behandeling het beste op kan richten. Zij vermeldt hierbij dat het geen allesbeslissende tool is, het is slechts een hulpmiddel. De combinatie van dingen die we al weten vanuit onderzoek maakt effectieve behandeling lastig, want waar begin je? Veel interventies zijn gericht op slechts één probleemgebied en dus zul je als behandelaar keuzes moeten maken. De decision support tool moet ondersteuning gaan bieden bij het maken van deze keuzes. Opvallend is dat behandelaren teruggeven dat zij veel nadruk legen op de persoonlijkheid van een jongere en daarna pas kijken naar de factoren rondom het delict. Ook is er weinig aandacht voor het leven na verblijf in een JJI. Bovendien worden er vaak verschillende interventies tegelijkertijd ingezet, het zogenoemde stapelen: sommige jongeren volgen 4 of 5 interventies naast elkaar en dit is niet altijd effectief. Lisette Janssen-de Ruijter onderzoekt of er binnen de jongeren van De Catamaran, kliniek voor forensische jeugdpsychiatrie en orthopsychiatrie, centrum Kinder-en Jeugdpsychiatrie, verschillende groepen te onderscheiden zijn, om op deze manier behandeling beter aan te laten sluiten bij de kenmerken van een jongere. Zij gebruikt hiervoor drie meetmomenten: voorgeschiedenis, tijd tijdens opname en tijd na opname. Momenteel is de dataverzameling van de voorgeschiedenis afgerond. Met behulp van Latente Klasse Analyse heeft zij onderzocht welke groepen te onderscheiden zijn binnen deze groep. Je moet weten wie je voor je hebt om een goede behandeling te kunnen opzetten. Het is belangrijk om te kijken of er groepen zijn die je niet met het blote oog kan onderscheiden. Lisette heeft gebruik gemaakt van Latente Klasse Analyse. Hierbij is het belangrijk welke risicofactoren je ‘erin stopt’, want dat is ook hetgene wat eruit komt. Lisette heeft de risicofactoren gekozen op basis van de cumulatieve risicohypothese, die stelt dat als je risicofactoren op verschillende domeinen hebt, de kans groter is dat je probleemgedrag gaat vertonen. Met de latente klasse analyse kan goed gekeken worden welke factoren vaak samen voorkomen en welke juist niet.
Er zijn vier profielen te onderscheiden binnen de jongeren van de Catamaran. Twee van deze groepen ervaren veel problemen in het familiedomein, de andere twee klassen hebben hier minder problemen. 1. Klasse 2: Risico’s in alle domeinen. Veel van deze jongeren hebben een strafrechtelijke maatregel. Dit is de enige groep waarbij de verdeling allochtoon/autochtoon 50/50 is. 61% van deze groep heeft een gedragsstoornis. In deze groep is de meeste kans op ontwikkeling van schizofrenie en/of een persoonlijkheidsstoornis. 2. Klasse 4: Vooral problemen in het familiedomein en problemen met hyperactiviteit. Veel civielrechtelijk geplaatste jongeren, die vroeg in de problemen zijn gekomen. Ze hebben relatief weinig delicten gepleegd. Een mogelijke verklaring hiervoor zou zijn dat ze vroeg uit huis zijn geplaatst waardoor ze ‘de kans niet hebben gehad’ om delicten te plegen. 3. Klasse 1: Risico’s op individueel, vrienden en schooldomein. Deze groep is wat ‘lastig’, want waardoor zijn hun problemen ontstaan? Een verklaring zou middelengebruik kunnen zijn, aangezien in deze groep opvallend veel problemen met middelengebruik zijn. Het lijkt erop alsof ze door middelengebruik de verkeerde vrienden hebben gekregen en delicten zijn gaan plegen. 4. Klasse 3: Vaak vroeger gepest en een gebrek aan een sociaal netwerk. Vooral problemen in het vriendendomein. Bij deze jongeren is vaak sprake van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Daniëlle Jacobs, behandelaar bij de Catamaran, kliniek voor forensische jeugdpsychiatrie en orthopsychiatrie, centrum Kinder-en Jeugdpsychiatrie, reageert hierna op deze profielen. Ze herkent de profielen wel, al kan ze sommige jongeren makkelijker in een bepaald profiel passen dan andere jongeren. Ze beschrijft van twee klassen de jongere die daar volgens haar in valt. Daarna geeft ze aan dat het nu wel erg fijn zou zijn als je ook zou weten waar je dan in de behandeling bij de verschillende profielen op moet letten. Hierna is Sanne Hillige weer aan het woord over haar onderzoek. Ook Sanne heeft naar profielen gekeken, maar dan bij jongeren met alleen een PIJ-maatregel. Ze heeft een andere methode en andere variabelen gebruikt dan Lisette, dus ze heeft ook andere profielen dan Lisette. Ze bespreekt ze niet in deze presentatie, de focus van haar presentatie is de tool die ze aan het ontwikkelen is. Voor zo’n tool zijn verschillende stappen nodig: Wie is de jongere? Waar moet de focus op liggen? Wat is het perspectief van de jongere? Waar wil een jongere naartoe? Wat zijn de doelen op de lange termijn? Welke doelen zijn er voor de korte termijn? Evaluatie van de voorgaande stappen. De tool geeft ook advies over de bejegeningsstijl binnen de behandeling. Behandelaren aan het woord: Danielle Jacobs van GGzE en Erik Jonkman van de Bascule. Een tool zou handig zijn als een soort van ‘check’: zit ik op de goede weg? Het geeft een leidraad en iets om over na te denken. Zij willen vooral niet dat de tool een volledig gestructureerd plan wordt. Eigen inbreng achten zij van groot belang. Opmerking vanuit zaal na de presentatie van Sanne en Lisette: Je kan niet alles in lijstjes vatten, in de dynamiek zit ook heel veel verborgen. Er zijn al heel veel lijstjes, houd in de gaten dat het geen wildgroei aan lijstjes wordt. Je kan niet alles meten wat je weet en andersom.
13:30 – 14:45 Problemen ontdekken, dat is het probleem Koen van Lith, Malou Brakers, Leoniek Kroneman Koen van Lith doet onderzoek naar de rol van neurobiologie bij gedrag, waaronder de rol van de amygdala en de prefrontale cortex. In deze presentatie geeft hij een samenvatting van zijn resultaten tot nu toe. Verschillende niveaus te onderscheiden: gedrag, cognitie, neuraal en genetisch: o Gedrag: Blair maakte een onderscheid in verschillende gedragstypen (zie dia). o Cognitie: onder andere de mate van empathie, het maken van beslissingen, mate van sensitiviteit. o Neuraal: Bijvoorbeeld de activatie van de amygdala. De amygdala wordt ook wel het ‘angstcentrum’ genoemd. Stel dat we de activatie van de amygdala zouden kunnen veranderen, verandert dan ook de cognitie en daarmee het gedrag? De prefrontale cortex (PFC) is onder andere actief bij het aan- en afleren van dingen. o Genetisch: Bijvoorbeeld erfelijkheid. In zijn onderzoek werd gebruik gemaakt van een controlegroep (geen gedragsstoornis) en een interventiegroep (wel een gedragsstoornis). De interventiegroep werd verder opgesplitst in twee groepen: jongeren die Ritalin kregen toegediend (DBD+) en jongeren die een placebo kregen toegediend (DBD-). De onderzoekers weten niet welke jongeren Ritalin krijgen en welke jongeren een placebo krijgen. Naast vergelijking van controlegroep en interventiegroep werden dus ook de twee interventiegroepen met elkaar vergeleken. Er is nog niet verder gekeken naar de Ritalin-groep in vergelijking met de Placebogroep. Resultaten van het onderzoek van Koen van Lith tot nu toe: Leren van angst: de controlegroep had een hogere amygdala-activatie dan de experimentele groep. De amygdala was actiever bij de experimentele groep dan bij de controlegroep. Het is nog niet bekend of die verhoogde activatie van de amygdala dan ook echt toe te schrijven is aan de Ritalin. Ook de prefrontale cortex was actiever bij de experimentele groep dan bij de controlegroep. Vraag vanuit de zaal na de presentatie van Koen van Lith: Hoeveel procent van deze jongeren hebben ADHD? Je kan je namelijk afvragen of je niet gewoon ADHD aan het behandelen bent. Antwoord van Koen van Lith: Van de interventiegroep heeft ongeveer 50% ADHD, maar de meeste van deze groep lieten een hyperactieve amygdala zien (dus een verhoogde activatie, terwijl je hier juist kijkt naar een verlaagde activiteit van de amygdala om die met behulp van medicatie te verhogen). De groep met ADHD is echter te klein om te corrigeren voor wel/geen ADHD. Na de presentatie van Koen van Lith was het woord aan Malou Brakers en Leoniek Kroneman. Zij vertelden over het implementeren van een interventie speciaal ontwikkeld voor trauma in Jeugdzorg Plus-instellingen. Het probleem: Er zijn effectieve behandelingen voor trauma, maar hoe motiveer je iemand om aan deze behandelingen deel te nemen en wanneer is iemand klaar voor ‘exposure’? Misschien zouden ze eerst voorbereid moeten worden op een behandeling. Er is nog geen interventie voor trauma bekend die vraaggericht werkt: Wat hebben ze nodig? Hiervoor is stapstenen ontwikkeld, dit is een interventie waarin verschillende effectief bewezen technieken met elkaar gecombineerd worden. Leoniek Kroneman is betrokken geweest bij de implementatie en geeft aan dat er op dit gebied nog veel te leren is, ook van elkaar. Ze vertelt over haar ervaringen bij de implementatie.
Problemen tijdens de implementatie: Therapeuten geven vaak aan dat zij ‘zulke jongeren niet hebben bij hen’. Trauma wordt vaak niet direct herkend. Therapeuten dienen een ‘traumabril’ op te zetten. Cliënten geven vaak aan dat ze nergens last van hebben. Het is belangrijk om bij cliënten te werken aan motivatie. Bij motivatie spelen drie zaken een grote rol: Competentie, autonomie en relatie. Verder werkt mond-op-mond reclame van cliënt tot cliënt het beste. Wanneer de ene cliënt tegen de ander zegt dat het een goede interventie is die voor hem/haar goed werkt, dan zal dit de andere cliënt waarschijnlijk motiveren om ook deel te nemen aan de interventie. Het management had als mening dat zij nu toch ook al goede zorg boden. Dat klopte, maar het kon beter. Je moet een gevoel van urgentie creëren, zodat mensen weten en zien dat het beter kan en ook eigenlijk beter moet. Opmerkingen vanuit de zaal na de presentaties: Tips:Als je een jongere hebt die positief is over een bepaalde interventie, dan is het slim dit te gebruiken. Ga na of je een filmpje mag maken, of dat je zijn of haar verhaal mag gebruiken om nieuwe jongeren te werven. 15:15 – 16:30 Geef de jongere een stem Mijntje ten Brummelaar, Evelyn Heynen, Nino, Eva Mulder Evelyn Heynen doet onderzoek naar het leefklimaat in Duitse JJI’s. Zij kijkt naar de invloed van een positief leefklimaat op het gedrag van jonge mannen met diverse stoornissen, met name stoornissen gerelateerd aan impulsief gedrag. Een positief leefklimaat bestaat uit verschillende onderdelen: Positieve ondersteuning: medewerkers moeten voor je klaarstaan en je een luisterend oor bieden; Groei: er moet ruimte zijn voor ontwikkeling en ontplooiing; Repressie: duidelijke regels, weinig repressie maar wel duidelijke consequenties voor ongewenst gedrag; Atmosfeer: hieronder valt de sfeer tussen groepsgenoten en groepsleiding onderling, maar ook de hoeveelheid daglicht en hygiëne. Resultaten van het onderzoek van Evelyn Heynen tot nu toe: Bij een positief klimaat verminderde de callous-unemotional traits en verhoogde de mate van empathie. Jongeren gaven aan dat zij bij een positieve ondersteuning het idee hadden dat zij affiniteit en raakvlakken hadden met de groepsleiding. Nino is een ervaringsdeskundige en gaf na de presentatie van Evelyn Heynen een toelichting op haar onderzoek. Groepsgenoten hebben een hele grote invloed op het leefklimaat. Je moet de invloed van groepsgenoten betrekken bij het leefklimaat, anders heb je geen goed beeld van het klimaat wat op de groep heerst. Hij geeft ook aan dat groepsgenoten van elkaar leren, bijvoorbeeld over wat ze moeten zeggen in de rechtbank. Daarnaast heeft het geplaatst worden bij groepsgenoten die heftige delicten gepleegd hebben, ook invloed op de jongeren die zelf minder heftige delicten gepleegd hebben. Na de presentatie van Evelyn van Heynen en de toelichting van Nino, gaf Mijntje Ten Brummelaar een presentatie over haar onderzoek naar participatie van jongeren. Zij is verbonden aan de RUG en doet onderzoek naar de participatie van jongeren in besluitvormingsprocedures.
Participatie wordt vaak op heel veel verschillende manieren uitgelegd. De context is mede bepalend voor wat participatie nu precies betekent. Jongeren geven aan dat zij het belangrijk vinden om een eigen keuze te hebben. Na de presentatie van Mijntje gaf Nino weer een toelichting: Verplicht naar school gaan helpt! “Ik hecht veel waarde aan school. Toen ik was opgenomen moest ik naar school, dus ik deed het. Het heeft mij echt gebracht waar ik nu ben. Ik noem het ‘omscholing’: je talenten omvormen tot andere maatschappelijk geaccepteerde, technieken. Iedereen heeft talenten, het is de kunst om ze op de juiste manier in te zetten.” Hij vult ook nog aan dat de meeste jongeren wel willen werken of naar school willen gaan, maar dat ze niet alles zomaar willen doen. Vakken vullen is bijvoorbeeld niet goed voor je prestige, dus je wilt vaak meer dan dat. Na deze toelichting van Nino werd het congres afgesloten. De vele positieve reacties vanuit de zaal zorgden ervoor dat er al suggesties werden gedaan voor een tweede congres volgend jaar. Kortom, een inspirerende dag waar op een laagdrempelige manier veel nieuwe kennis is opgedaan wat onderzoekers en behandelaren ongetwijfeld aan het denken heeft gezet over de samenwerking tussen onderzoek en praktijk. Nienke Smulders Wetenschappelijk onderzoeksassistent onderzoeksgroep Forensische Geestelijke Gezondheidszorg 1 december 2014
