Procesmodel en Bedrijfsregels

Procesmodel en Bedrijfsregels Naar elektronisch operationeel declaratieverkeer per 1-1-2011 tussen zorgaanbieder en AWBZ verzekeraar op basis van een EI-standaard

Productnaam Productnummer Auteur: Datum Versie

Procesmodel en Bedrijfsregels 2.1 en 2.2 Peter Everloo ([email protected]) 26 januari 2010 1.0 Definitief

Inhoudsopgave 1.

INLEIDING ............................................................................................................................. 3

2.

PROCESMODEL EN BEDRIJFSREGELS ....................................................................................... 4 2.1. 2.2. 2.3.

3.

PROCESMODEL .............................................................................................................................. 4 BEDRIJFSREGELS ............................................................................................................................ 5 GEBRUIKTE NZA REGELINGEN .......................................................................................................... 5

UITWERKING PROCESMODEL EN BEDRIJFSREGELS .................................................................. 6 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10.

INLEIDING..................................................................................................................................... 6 ALGEMENE BEDRIJFSREGELS ............................................................................................................ 6 DECLAREREN GELEVERDE ZORG ........................................................................................................ 7 ROUTERING DECLARATIES................................................................................................................ 9 VERWERKEN DECLARATIES............................................................................................................. 10 AANMAKEN RETOURBERICHT EN BETAALOPDRACHT ........................................................................... 12 ROUTEREN RETOURBERICHT .......................................................................................................... 13 VERWERKEN RETOURBERICHT ........................................................................................................ 14 INITIËREN CORRECTIES .................................................................................................................. 15 ACHTERAF CONTROLES.............................................................................................................. 16

4.

BIJLAGE 1: BEGRIPSBEPALINGEN .......................................................................................... 17

5.

BIJLAGE 2: ‘KAPSTOK’ CLIËNT TE DECLAREREN AWBZ KOSTEN ............................................... 20

6.

BIJLAGE 3: TOELICHTING CONTROLES ................................................................................... 23 6.1. 6.2. 6.3.

TECHNISCHE CONTROLE ................................................................................................................ 23 FORMELE CONTROLE .................................................................................................................... 24 MATERIËLE CONTROLE.................................................................................................................. 25

Procesmodel en Bedrijfsregels - Declareren AWBZ zorg

concept

2

1. Inleiding

Het elektronisch declareren op cliëntniveau is nieuw voor de AWBZ zorg. Vanaf 1 januari 2011 dient de zorgaanbieder de declaraties op cliëntniveau aan de AWBZ verzekeraar aan te bieden. Het declaratieproces wordt analoog naar de declaratieprocessen van de zorgverzekeringswet ingericht, bijvoorbeeld overeenkomstig de wijze van declareren van fysiotherapeuten of apotheken. De zorgaanbieders dienen periodiek hun declaratiegegevens op cliëntniveau via een berichtenstandaard (EI standaard) aan te leveren. Vervolgens ontvangt de zorgaanbieder van de AWBZ verzekeraar een retourbericht met de resultaten van de verwerking van de declaratieregels. Op basis hiervan vindt de betaling plaats. Dit document beschrijft het volledige procesmodel van het declaratieproces voor de AWBZ inclusief de bijbehorende bedrijfsregels tussen zorgaanbieder en AWBZ verzekeraar. Dit document is een projectresultaat conform het landelijk plan van aanpak van het project “Elektronisch declareren AWBZ zorg” van 2 oktober 2009 versie 1.2. In Figuur 1 wordt aangegeven wat de positie is ten opzichte van de andere projectresultaten. Het vertrekpunt voor het procesmodel en de bedrijfsregels vormt het Programma van Eisen (PVE productnummer 1.1 van het plan van aanpak) waar op hoofdniveau de vereisten voor het declaratieproces in staan vermeld. Op basis van het programma van eisen, het procesmodel en de bedrijfsregels wordt de externe integratiestandaard opgesteld. In de bijlage kunt u de definities van alle gehanteerde begrippen terugvinden.

Figuur 1: Samenhang producten informatie- en specificatiefase

Toekomst AWBZ (2012) In april 2010 wordt besloten of de declaraties van de zorgaanbieders per 1 januari 2012 ingediend moeten gaan worden bij de verzekeraar waar de cliënt ook voor de zorgverzekeringswet verzekerd is. Indien dit besluit wordt genomen, betekent dit voor zorgaanbieders dat zij hun declaraties per periode per zorgverzekeraar moeten gaan opstellen. Om ervoor te zorgen dat de declaratie bij de juiste zorgverzekeraar wordt ingediend, dient gebruik gemaakt te gaan worden van de controle op verzekeringsrecht (COV). Een COV check geeft aan of en zo ja, waar een klant verzekerd is. Het gebruik van de COV is voor 2011 daarmee nog niet van toepassing.


concept

3

2. Procesmodel en bedrijfsregels

2.1. Procesmodel In deze paragraaf wordt het totale proces van declareren geschetst van het aanmaken, indienen, valideren, controleren en uitbetalen van de declaratie AWBZ zorg op cliëntniveau. In Figuur 2 staat het declaratieproces en de positie van dit proces in de totale procesketen schematisch weergegeven. In hoofdstuk 3 wordt het declaratieproces nader uitgewerkt, waarbij de volgende onderdelen aan de orde komen: de input van het proces; de output van het proces; de van toepassing zijnde bedrijfsregels; benodigde hulpbronnen.

Figuur 2: Schematisch overzicht generiek declaratieproces


concept

4

2.2. Bedrijfsregels Een veel gebruikte definitie voor een bedrijfsregel is ‘iedere richtlijn over gedrag, acties, uitvoering en procedures in een activiteit’ (Business Rules Group, 1995). Bedrijfsregels zijn daarmee afspraken tussen ketenpartners die van toepassing zijn op het (elektronisch) declaratieverkeer. Het zijn afspraken in aanvulling op: - het overeengekomen procesmodel; - de overeengekomen EI standaard. Algemeen is van toepassing dat de partijen die betrokken zijn bij het declaratieverkeer zich moeten houden aan de bedrijfsregels. Het declaratieverkeer dat niet voldoet aan de geldende bedrijfsregels behoort te worden afgekeurd door de ontvangende partij. De bedrijfsregels kunnen voortkomen uit verschillende bronnen, zoals wet- en regelgeving waaronder NZa / CVZ / VWS, het Programma van Eisen, het Plan van Aanpak (m.n. randvoorwaarden), het declaratieproces middels het zogenaamde Excel format en de dagelijkse praktijk. In hoofdstuk 3 worden de bedrijfsregels per processtap beschreven. Hierbij wordt tevens de bron vermeld.

2.3. Gebruikte NZA regelingen Onderstaande NZA beleidsregels zijn als bron voor relevante bedrijfsregels – geldend voor het jaar 2010 - meegenomen in de uitwerking van bedrijfsregels (per processtap). Eventuele wijzigingen in de beleidsregels (per 1 januari 2011) dienen te worden verwerkt door aanpassing van de bedrijfsregels. -

Regeling declaratie AWBZ zorg (CA/NR 100.102): De declaratievoorschriften hebben tot doel het specificeren van op verrichte en nog te verrichten prestaties betrekking hebbende rekeningen teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen.

-

Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ zorgaanbieders (CA/NR100.092): Deze regeling heeft tot doel door het verhogen van de inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie van de zorgaanbieder de betrouwbaarheid voor intern gebruik en van de door de zorgaanbieders aan de AWBZ verzekeraars te verstrekken (productie)gegevens te borgen, mede ten behoeve van de formele en materiële controles van de AWBZ verzekeraars.

-

Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars (VA/NR-100.048): Doel van deze Regeling is het bevorderen van een goede uitvoering van de AWBZ door de AWBZ verzekeraar.

-

Beleidsregel Aanvaardbare kosten AWBZ (CA-367): De aanvaardbare kosten voor het jaar t worden berekend door de kosten voortvloeiend uit de toepassing van de beleidsregels genoemd in deze beleidsregel. o Hier staan de regelingen in genoemd die betrekking hebben op de te declareren kosten op cliëntniveau van zowel de intra- als de extramurale zorg. In bijlage 2: ‘kapstok’ cliënt te declareren AWBZ kosten, worden deze te declareren kosten nader geduid.


concept

5

3. Uitwerking procesmodel en bedrijfsregels

3.1. Inleiding In dit hoofdstuk worden de afzonderlijke stappen in het declaratieproces met bijbehorende bedrijfsregels uitgewerkt. Daarnaast zijn er algemene bedrijfsregels die voor het gehele proces van toepassing zijn.

3.2. Algemene bedrijfsregels 1. De zorgaanbieder stelt voorafgaand aan het leveren van de gevraagde zorg vast dat: a. De patiënt en de verzekerde dezelfde persoon zijn (identificatie). b. De patiënt verzekerd is bij een AWBZ verzekeraar, via het COV portaal van VECOZO (geldt niet voor 2011).


concept

6

3.3. Declareren geleverde zorg

1

Figuur 3: Proces declareren geleverde zorg door de zorgaanbieder

Declareren geleverde zorg Algemene De zorgaanbieder maakt vanuit de eigen administratie een declaratiebestand aan Beschrijving conform de specificaties van de Vektis standaard. De zorgaanbieder verstuurt dit declaratiebestand elektronisch naar de AWBZ verzekeraar via het declaratieportaal van VECOZO.  Input Cliëntgegevens en zorggegevens vanuit de zorgaanbiederadministratie (waaronder BSN); specificaties declaratiebericht Vektis; gegevens uit referentiesystemen (AGB, UZOVI, TOG) en codetabellen.  Output Aangemaakt, gecontroleerd en verzonden EI-declaratiebericht. Bedrijfsregels Zorgaanbieders moeten in de declaratie de prestaties die in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd duidelijk zichtbaar maken (= geherformuleerd artikel 4 lid 1a Regeling declaratie AWBZ zorg (CA/NR 100.102)); Zorgaanbieders mogen de geleverde zorg alleen per maand of per vier weken declareren, overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met de verzekeraar (bron: Artikel 4 lid 2 Regeling declaratie AWBZ zorg (CA/NR 100.102)); Zorgaanbieder: Een organisatorisch verband dat behoort tot een bij algemene maatregel van bestuur aangewezen categorie van instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat ingevolge artikel 6 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, onderdeel d, van de Zorgverzekeringswet, moet voor het verlenen van die zorg een toelating hebben van Onze Minister (Wet toelating zorginstellingen, Artikel 5 lid 1); 1

Het gebruik maken van COV is vanaf 1 januari 2012 verplicht indien wordt besloten om de uitvoering van de AWBZ voor eigen verzekerden door de zorgverzekeraars per 1 januari 2012 in te voeren.


concept

7

Zorgaanbieders mogen alleen de prestaties declareren voor zover deze daadwerkelijk zijn geleverd. Daarnaast mogen afwezigheidsdagen en mutatiedagen gedeclareerd worden zoals aangegeven in artikel 5 lid 1 van de Regeling declaratie AWBZ zorg (CA/NR 100.102); Indien sprake is van onderaanneming of uitbesteding mag de prestatie alleen door de zorgaanbieder die door de AWBZ verzekeraar voor de betreffende prestatie is gecontracteerd en is gemachtigd in rekening worden gebracht. (bron: Artikel 6 Regeling declaratie AWBZ zorg (CA/NR 100.102)); Declaratie intramurale prestaties: de declaratie van de geleverde productie moet plaats vinden op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden per prestatie en het daarbij gehanteerde tarief. (bron: hergeformuleerd Artikel 7 lid 1 Regeling declaratie AWBZ zorg (CA/NR 100.102)); Declaraties worden op basis van de EI standaard elektronisch gedeclareerd; In de declaratie mogen alleen als kosten worden opgevoerd, de kosten voortvloeiend uit de toepassing van de beleidsregels. (bron: Beleidsregel aanvaardbare kosten AWBZ (CA-367)); De feitelijk geleverde zorg moet binnen de periode vallen van de actuele en geldige zorgtoewijzing; Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van het Vektis-rapport Externe Integratie dat van toepassing is op de overeengekomen zorg (www.vektis.nl); Controle op verzekeringsrecht dient direct voorafgaand aan de facturatie uitgevoerd (geldt nog niet voor 2011); De zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI-codes (identificatie zorgverzekeraars) zoals die met de AWBZ verzekeraar zijn afgesproken; De zorgaanbieder zal de declaratie die is afgewezen omdat zij niet voldoet aan een van de afgesproken bedrijfsregels, niet ter betaling aan de verzekerde voorleggen; De zorgaanbieder kan afgewezen declaratieregels na correctie opnieuw declareren;

Hulpbronnen

De zorgaanbieder dient de declaratie van de leveringsperiode uiterlijk binnen een termijn van 6 maanden in te dienen bij de AWBZ verzekeraar. Voorbeeld: Levering en declaratieover januari dient voor 1 augustus ingediend te zijn. Medewerkers, interne systemen, communicatie VECOZO declaratieportaal.


concept

8

3.4. Routering declaraties

Figuur 4: Routeren declaraties door het VECOZO declaratieportaal

Routering declaraties Algemene Het VECOZO declaratieportaal ontvangt het declaratiebestand van de Beschrijving zorgaanbieder en voert een aantal controles uit op het declaratiebestand. Indien het bestand voldoet aan de eisen, kan het declaratieproces worden vervolgd. Indien het niet voldoet aan de eisen levert het declaratieportaal EI retourinformatie aan zorgaanbieder. Het bestand wordt dan niet doorgestuurd naar de AWBZ verzekeraar. De zorgaanbieder dient in dat geval een nieuw declaratiebestand aan te leveren bij het declaratieportaal. De zorgaanbieder kan de actuele status van de declaratie op de website van VECOZO raadplegen.

 Input  Output

Declaratiebericht ontvangen van zorgaanbieder. 1. Gecontroleerd declaratiebericht wat verzonden is aan AWBZ verzekeraar (statusinformatie: komt door de controle) 2. Retourinformatiebestand wat verzonden is aan de zorgaanbieder (statusinformatie: declaratiebericht komt niet door de controle) Bedrijfsregels Het VECOZO declaratieportaal moet de authenticiteit van de zorgaanbieders en AWBZ verzekeraars vaststellen. Dit vindt plaats door middel van een certificaat; Het VECOZO declaratieportaal moet controleren of de aangeleverde declaraties valide zijn (zie bijlage over controles); Het VECOZO declaratieportaal moet de zorgaanbieder informeren als de declaratie niet valide is;

Hulpbronnen

Indien een declaratie de controle bij het VECOZO declaratieportaal niet goed doorloopt wordt de gehele declaratie afgewezen. In de bijbehorende retourinformatie staat vermeld welke fouten gesignaleerd zijn. Interne (VECOZO) systemen, communicatie VECOZO declaratieportaal.


concept

9

3.5. Verwerken declaraties

Figuur 5: Verwerken declaraties door de zorgverzekeraar

Verwerken declaraties Algemene De AWBZ verzekeraar ontvangt het declaratiebericht van het VECOZO Beschrijving declaratieportaal, voert controles uit op het bericht, voert betaalbaarstelling uit en keurt declaratieregels af als zij niet voldoen2.  Input Gecontroleerd declaratiebericht ontvangen van het VECOZO declaratieportaal.  Output Gecontroleerde en betaalbaar gestelde (en/of afgekeurde) declaratieregels. Bedrijfsregels De AWBZ verzekeraar moet ter uitvoering van zijn controletaak zich voorzien van de gegevens die voor een doeltreffende controle nodig zijn, rekening houdend met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het medisch beroepsgeheim (bron: Artikel 5 lid 3 Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars (VA/NR-100.048); De AWBZ verzekeraar moet, voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere AWBZ verzekeraars, die controle uitoefenen met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens (bron: Artikel 5 lid 4 Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars (VA/NR-100.048); De AWBZ verzekeraar moet controles uitvoeren teneinde vast te stellen of de uitgaven voor de zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen en uitkeringen in geld de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen (bron: Artikel 9 lid 1 Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars (VA/NR-100.048)). In dit kader moet de zorgverzekeraar controleren of: 2

De gedeclareerde zorgprestatie in rekening is gebracht conform de overeengekomen afspraken over de prestatie en het tarief; De cliënt AWBZ gerechtigd is;

Een declaratiebericht bevat één of meerdere declaratieregels.


concept

10

-

De inhoud van de gedeclareerde zorgprestatie past binnen de zorgtoewijzing; De declaratie aan de wet- en regelgeving voldoet; De gedeclareerde prestatie feitelijk en doelmatig is geleverd.

De in het tweede en derde lid van artikel 9 van de Regeling Controle en Administratie AWBZ verzekeraars genoemde controlenormen moeten door de zorgverzekeraar worden nageleefd voor het totaal aan in de financiële administratie verwerkte uitgaven voor de verstrekkingen en uitkeringen in geld over een boekjaar. Hulpbronnen

Interne systemen, communicatie VECOZO declaratieportaal.


concept

11

3.6. Aanmaken retourbericht en betaalopdracht

Figuur 6 Aanmaken retourbericht door de zorgverzekeraar

Aanmaken retourbericht en betaalopdracht Algemene De AWBZ verzekeraar maakt op basis van de uitkomsten van de afgehandelde Beschrijving declaratieberichten een retourbericht aan en verzendt deze naar het VECOZO declaratieportaal. Tevens maakt de AWBZ verzekeraar een betaalopdracht aan en verzendt deze naar het CAK.  Input Gecontroleerde en betaalbaar gestelde (en/of afgekeurde) declaratieregels.  Output Verzonden retourbericht richting het VECOZO declaratieportaal, Betaalopdracht aan het CAK. Bedrijfsregels Het retourbericht omvat alleen de afgekeurde declaratieregels; De AWBZ verzekeraar stelt conform de eisen van de EI standaard de retourinformatie beschikbaar volgens de meest recente vigerende Vektisstandaard; De AWBZ verzekeraar dient op basis van de ontvangen declaratie het goedgekeurde bedrag uit te (laten) betalen ten laste van de algemene kas. Voor 2011 blijft vooralsnog het uitbetalingproces (namens de zorgverzekeraar) door middel van betaalopdrachten (op het vooraf aangegeven naam en bankrekeningnummer) aan het CAK ongewijzigd; Hulpbronnen

Interne systemen, communicatie VECOZO portaal.


concept

12

3.7. Routeren retourbericht

Figuur 7: Routeren retourbericht door het VECOZO declaratieportaal

Routeren retourberichten Algemene Het VECOZO declaratieportaal ontvangt van de AWBZ verzekeraar retourberichten, Beschrijving controleert deze berichten en levert ze af bij de betreffende zorgaanbieder. Bij afkeuring wordt het bericht retour gestuurd naar de zorgverzekeraar  Input Retourberichten ontvangen van de verzekeraar.  Output - Gecontroleerd en te verzenden retourbericht naar de zorgaanbieder. of - Gecontroleerd en afgekeurd retourbericht retour aan zorgverzekeraar. Bedrijfsregels Het VECOZO declaratieportaal moet de authenticiteit van de zorgaanbieders en AWBZ verzekeraars vaststellen. Dit vindt plaats door middel van een certificaat; Het VECOZO declaratieportaal moet controleren of de aangeleverde retourberichten valide zijn (zie bijlage over controles); Het VECOZO declaratieportaal moet de AWBZ verzekeraar informeren als het retourbericht niet valide is. Hulpbronnen

Interne (VECOZO) systemen, communicatie VECOZO portaal.


concept

13

3.8. Verwerken retourbericht

Figuur 8: Verwerken retourbericht door de zorgaanbieder

Verwerken retourberichten Algemene De zorgaanbieder ontvangt het retourbericht van de ingediende declaratie, Beschrijving controleert het retourbestand en verwerkt de gegevens in zijn/haar eigen administratie.  Input Retourberichten ontvangen van het VECOZO declaratieportaal.  Output In administratie van de zorgaanbieder verwerkt retourbericht. Bedrijfsregels Geen. Hulpbronnen

Interne zorgaanbiedersystemen.


concept

14

3.9. Initiëren correcties

Figuur 9: Initiëren correcties door de zorgaanbieder

Initiëren correcties Algemene De zorgaanbieder kan correcties op de ingediende declaratie indienen. Beschrijving  Input - Correctie in administratieve systemen van de zorgaanbieder Of verwerkt retourbericht die als correctie opnieuw ingediend wordt.  Output Aangemaakt, gecontroleerd en verzonden declaratiebericht Bedrijfsregels De zorgaanbieder mag de correcties (debet of credit) van een ingediende declaratie pas indienen wanneer het retourbericht van de oorspronkelijke declaratie ontvangen is van de AWBZ verzekeraar. Hulpbronnen

Interne zorgaanbiedersystemen.


concept

15

3.10. Achteraf controles

Figuur 10: Achteraf controles door de zorgverzekeraar

Achteraf controleren Algemene De AWBZ verzekeraar kan correcties op de ingediende declaratie doorvoeren. Dit Beschrijving zijn correctie die voort zijn gekomen uit controles achteraf. De correcties (debet of credit) hebben altijd betrekking op cliëntniveau. 1. De AWBZ verzekeraar is gerechtigd om bij de zorgaanbieder een bedrag te verrekenen als er sprake is van: a. ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties; b. incorrecte tarieven; c. fraude en M&O (Misbruik en Oneigenlijk gebruik waarbij geen opzet in het spel is). In de meeste gevallen zijn dit de uitkomsten vanuit de materiële controles. Voorbeeld: Er blijkt achteraf dat er ten onrechte is gedeclareerd voor een bepaalde cliënt. De zorgaanbieder dient dan een correctie op deze cliënt uit te voeren en vervolgens de gecorrigeerde declaratieregels opnieuw in te sturen naar de AWBZ verzekeraar waarbij er een financiële afhandeling volgt.

 Input Declaraties  Output Bijgewerkte administratie en betaalbaarstelling of te vorderen. Bedrijfsregels De zorgaanbieder mag de correcties (debet of credit) van een ingediende declaratie pas indienen wanneer het retourbericht van de oorspronkelijke declaratie ontvangen is van de oorspronkelijke AWBZ verzekeraar. Hulpbronnen

Interne zorgverzekeraarsystemen.


concept

16

4. Bijlage 1: Begripsbepalingen

Afwezigheidsdag Een kalenderdag die deel uit maakt van een periode van tijdelijke afwezigheid van de bewoner. Deze periode van tijdelijke afwezigheid begint op de eerste dag na vertrek bij de zorgaanbieder en eindigt op de dag voor heropname bij de zorgaanbieder. AGB code Een Algemeen GegevensBeheer-code (kort: AGB-code) is een landelijke code waarmee de zorgaanbieder kan worden geïdentificeerd. Vektis geeft AGB-codes uit voor individuele zorgaanbieders, het CAK voor de zogenaamde betaalcodes. De AGB-code voor zorgaanbieder is voor iedere zorgaanbieder een uniek identificerend nummer. Deze code bestaat uit acht cijfers en wordt binnen de zorgsector onder andere gebruikt voor de elektronische declaraties (via het VECOZO declaratieportaal). Betaalbaarstelling Onder betaalbaarstelling wordt verstaan het daadwerkelijk opdracht verstrekken aan het CAK die namens de AWBZ verzekeraars, de feitelijke betaling doet van de declaratie van de zorgaanbieder. Budget Het totaal aan aanvaardbare kosten. Crisisdag Eenheid van volume, horende bij de capaciteit 'crisisbed'. Het crisisbed bij een zorgaanbieder is een bed dat vrijgehouden wordt voor mensen met een onmiddellijke noodzaak voor opname in verband met extra medische complicaties en voor wie het niet opnemen tot ernstige gezondheidsrisico's leidt. COV Controle op verzekeringsrecht (COV) voorziet in de behoefte van zorgaanbieders om voorafgaand aan het verlenen van zorg te controleren of de patiënt verzekerd is bij de VECOZO aangesloten AWBZ verzekeraar of volmachthouder. Alleen VECOZO-gecertificeerden kunnen gebruik maken van de COVapplicatie. COV kan via de VECOZO-website of geautomatiseerd via de VECOZO-webservices worden uitgevoerd. Deze gestandaardiseerde controle op het verzekeringsrecht van patiënten heeft tot doel de efficiëntie en effectiviteit van de administraties van zowel zorgverleners en zorgverzekeraars te optimaliseren. De getoonde informatie van de verzekerde bevat BSN, naam, geboortedatum, geslacht, informatie omtrent verzekering(en) en eventueel adres- en woonplaatsgegevens. Dagbesteding Dagbesteding houdt in een structurele tijdsbesteding met een welomschreven doel waarbij de cliënt actief wordt betrokken en die hem zingeving verleent, niet zijnde een reguliere dagstructurering die in de woon-/verblijfssituatie wordt geboden. Dagbesteding is geen welzijnactiviteit zoals zang, bingo, uitstapjes en dergelijke. Declaratie: De tussen zorgaanbieder en AWBZ verzekeraar overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij de AWBZ verzekeraar in rekening wordt gebracht.


concept

17

Declaratiebestand: Declaratiebestand is een bestand waarin alle op cliëntniveau te declareren gegevens over een bepaalde periode staan. Technisch is het opgebouwd uit: - Voorlooprecord o O.a. declaratieperiode en declarantcode - Detailrecords o Zorgleveringsgegevens op cliëntniveau met o.a. prestaties - Sluitrecord o Einde bestand met controlegetallen Extramurale prestatie: Als extramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel extramurale zorg vastgestelde prestaties. Evenals de prestaties die in de Beleidsregel tarieven en prestatiebeschrijvingen dagbesteding en vervoer AWBZ zijn vermeld voor cliënten die zijn geïndiceerd in afzonderlijke functies en klasse en niet verblijven in een instelling. Langdurig verblijf Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende tenminste vier etmalen per week aan cliënten met een CIZindicatie in termen ZZP’s. Mutatiedag Een mutatiedag is een kalenderdag waarop een plaats leeg is achtergelaten ten gevolge van overlijden of verhuizing van de bewoner. Dit geldt uitsluitend voor zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf of verblijf en behandeling voor verzekerden met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of beperking geldt de mutatiedag. Nacalculatie De jaarlijks definitieve vaststelling van het budget alsmede het opbrengstresultaat voor het jaar t. Niet-geïndiceerde partner Partner van een geïndiceerde verzekerde met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of beperking die tegelijkertijd met de geïndiceerde partner kan worden opgenomen bij een toegelaten aanbieder voor verblijf, zowel zonder als met behandeling. Onderaanneming of uitbesteding Er is sprake van onderaanneming c.q. uitbesteding wanneer een door de AWBZ verzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub c, onderdeel 1 van de Wmg. Prijsafspraak De in het lokaal overleg door partijen overeengekomen prijs voor een prestatie. Tarief Prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder (artikel 1, onder k, Wmg). Tijdelijk verblijf Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende één, twee of drie etmalen per week aan cliënten die door het CIZ zijn geïndiceerd voor extramurale zorg en verblijf klasse I, II of III.


concept

18

Zorgaanbieder Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg voor zover deze is toegelaten voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA). Zorgzwaartepakket (ZZP) Een zorgzwaartepakket is een volledig pakket van intramurale zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg die de cliënt nodig heeft. Een ZZP bestaat uit een beschrijving van het type cliënt (een cliëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit cliëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Eenheid uur Een uur directe zorgverlening betreft de contacttijd in uren tussen zorgverlener en cliënt in de thuissituatie/werksituatie. Hieronder wordt niet verstaan: – activiteiten van niet-uitvoerende (leidinggevenden, staf, administratie, management); – coördinatie van zorg op kantoor of bij verwijzers; – indicatiestelling; – maaltijdverzorging in de zin van afleveren van kant en klare maaltijden bij de klant (wel maaltijdverzorging bij de klant); – preventie en voorlichting in groepsverband, dan wel individueel op kantoor (geldt niet voor AIV); – fysiotherapie, ergotherapie; – reistijd, bijscholing, stage, intake (anders dan het eerste contact waarin de beoogde beroepskracht de uitvoeringslijn uitzet) et cetera. Eenheid dagdeel Per cliënt kent een dag twee dagdelen van maximaal 4 uur per dagdeel. Op welk tijdstip deze dagdelen binnen 24 uur liggen is niet relevant.


concept

19

5. Bijlage 2: ‘kapstok’ cliënt te declareren AWBZ kosten

De aanvaardbare kosten staan beschreven in beleidsregel CA-367. Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor een of meer van de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2010. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de onderverdeling Verblijf, Extramuraal, Kapitaallasten en Overig. In onderstaand figuur wordt een overzicht3 getoond van de totale AWBZ kosten. Daarbij is in het groen aangegeven wat er op cliëntniveau elektronisch gedeclareerd gaat worden. De verdere verfijning naar de beleidsregels van de NZa wordt verder in deze paragraaf beschreven.

Figuur 11: ‘kapstok’ cliënt te declareren kosten

Productieafspraken De productie op grond waarvan de aanvaardbare kosten worden vastgesteld, wordt overeengekomen in het overleg dat plaatsvindt tussen zorgaanbieder en AWBZ verzekeraar met in acht name van de geldende wet- en regelgeving. Als geen overeenkomst wordt bereikt wordt de productie door de NZa vastgesteld.

3

Dit overzicht is nog concept en wordt met de NZa afgestemd.


concept

20

In het navolgende schema is aangegeven welke beleidsregel voor welke categorie zorgaanbieder van toepassing is. Verklarende woordenlijst bij onderstaande tabel. GGZ: GZ: V&V: pz: bw: vg: lg: aud: vis: gvt: vph: vzh: ext:

Geestelijke Gezondheids Zorg Gehandicapten Zorg Verpleging en Verzorging Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en behandeling voor verzekerden met een psychiatrische aandoening. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf zonder behandeling voor verzekerden met een psychiatrische aandoening. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en behandeling voor verzekerden met een verstandelijke handicap. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en behandeling voor verzekerden met een lichamelijke handicap. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en behandeling voor verzekerden met een auditieve handicap. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en behandeling voor verzekerden met een visuele handicap. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf zonder behandeling voor verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en behandeling voor verzekerden met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of beperking. Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf zonder behandeling voor verzekerden met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening of beperking. Zorgaanbieders die niet zijn toegelaten voor verblijf.

NZA GGZ GHZ V&V Beleidsregel pz bw vg lg aud vis gvt vph vhz ext Verblijf bijzondere tandheelkunde extramuraal afleveren van geneesmiddelen door intramurale instellingen herallocatietraject ZZPinvoering kosten MRSA loon- en materiële kosten Kind en Jeugd GGZ intramuraal prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP toeslag extreme zorgbehoefte vergoeding bij gedwongen verhuizing extreme zorggebonden materiaalkosten en geneesmiddelen in verpleeghuizen loon en materiële kosten leegstandsfinanciering volledig pakket thuis

CA-310

X

X

X

I-679 II-670 III-849

X

CA-393 CA-300

X

X

CA-375 CA-395

X

X

X

X

CA-376

X

X

X

X

X

X X

X

X X

X X

X X

X X

X

X

X

CA-368

X

CA-386 CA-377 CA-374

X X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

NZA GGZ GHZ V&V Beleidsregel pz bw vg lg aud vis gvt vph vhz ext Extramuraal tariefstructuur extramurale zorg prestatiebeschrijvingen extramurale zorg

CA-371 CA-410

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

CA-387

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X


concept

21

verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg

CI-1105 CA-363

X

X

X

X

X

X

X

X

X

NZA GGZ GHZ V&V Beleidsregel pz bw vg lg aud vis gvt vph vhz ext Kapitaalslasten afschrijving huur en erfpacht instandhoudingsinvesteringen investeringen in inventarissen en ict kapitaalslasten bij uitbesteding kleinschalig wonen overschot budgettair bouwen rente zorginfrastructuur

CA-337 CA-339 CA-383 CA-384 CA-381 CA-382 CA-341 CA-385 B6 CA-388 CA-340

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X

NZA GGZ GHZ V&V Beleidsregel pz bw vg lg aud vis gvt vph vhz ext Overig aanvullende inkomsten zorginstellingen bekostiging bijzondere zorgplannen calculatieschema contracteerruimte 2010 experiment screen to screen zorg innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties ketenzorg dementie knelpuntenprocedure 2010 Nacalculatie nationaal programma ouderenzorg steunverlening AWBZ prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding en vervoer AWBZ

CI-933 CA-108

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

CA369 I-732 II-706 III-887 CA365

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

CA-380 CV-70004.0-31 CA359

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

CA-356 CA-366 CA-397

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

CA-357 CA-398

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X

CA-406

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X


concept

22

6. Bijlage 3: Toelichting controles

De basis voor de uitvoering van de controles vormt Regeling VA/NR-100.048 Controle en Administratie AWBZ verzekeraars van de Nederlandse zorgautoriteit. Artikel 9 van deze regeling beschrijft de uit te voeren controles (formeel en materieel). Hieronder volgt lid 1 van dit artikel. De AWBZ verzekeraar voert controles uit teneinde vast te stellen of de uitgaven voor de zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen en uitkeringen in geld de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen. Aanzet controlemodel Figuur 12 laat zien hoe (de controlevragen uit) de bedrijfsregels – bij wijze van voorbeeld - kunnen worden uitgewerkt in uit te voeren controles met behulp van de identificerende gegevens van het EI bericht en de eigen databestanden van de verzekeraar.

Figuur 12 Voorbeeld controlemodel AWBZ zorgprestaties

6.1. Technische controle Technische controles bepalen of het bericht voldoet aan de kwaliteitseisen van de EI standaard zoals deze zijn gedefinieerd op bestands- en detailrecordniveau. Als er onvolkomenheden worden geconstateerd wordt het bericht niet geaccepteerd en ontvangt de zorgaanbieder een retourbericht met een foutmelding. De technische controles betreffende de N1 t/m N5 controles: de beschrijving van de EI standaard van Vektis.


concept

23

N1

Bestand fysiek

Controle op juistheid bestand zoals: • Bestand onleesbaar • Berichtspecificatie bestaat niet • Foutief bestandsformaat

N2

Bestand/records

Controles op inhoudelijke structuur bestand zoals: • Recordtype behoort niet tot EI • Voorlooprecord ontbreekt • Sluitrecord komt N keren voor

N3

Recordopbouw

Controle op juistheid van de rubrieken in de records zoals: • Formaat controles • Verplicht/niet verplichte vulling

N4

Codetabellen

Controle t.o.v. de codetabellen zoals deze in het EI-model zijn gedefinieerd. Het betreft hier de “vaste” tabellen waarbij geen sprake is van onderhoud zoals: • Code geslacht

N5

Relaties tussen rubrieken

Verbandcontroles tussen de rubrieken in de records of tussen rubrieken in verschillende records

N6

Controletabellen referentiesystemen

Controles t.o.v. codetabellen in landelijke referentiesystemen zoals: • TOG • AGB

N7

Formele controles

Controles op basis van wet- en regelgeving zoals: • Is verzekerde bekend bij de zorgverzekeraar (COV) • Tariefscontroles Aandachtspunt is dat er dan wel tabellen van de ZA aanwezig moeten zijn

N8

Materiële controle

Is zorg daadwerkelijk en doelmatig geleverd?

Tabel 13: Controles EI-standaard

6.2. Formele controle Zoals uit zowel de ministeriële regeling op basis van artikel 87 Zvw, als uit het Addendum Zorgverzekeraars blijkt, moet een onderscheid worden gemaakt tussen formele controle en materiële controle. Zowel formele als materiële controles worden uitgevoerd ter voldoening aan een wettelijke verplichting en om de schadelast (en daarmee de premie) te beperken. Van zorgverzekeraars wordt maatschappelijk verwacht dat ze zich inspannen voor een beperkte stijging van de (macro) schadelast. De controles dienen structureel te worden uitgevoerd en derhalve in de bedrijfsvoering te worden ingebed. Formele controle is (volgens Regeling zorgverzekering): een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: 1°. een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; 2°. een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; 3°. een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en; 4°. het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg is goedgekeurd of vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.


concept

24

Formele controle is vaak opgenomen in declaratie- en betaalsystemen, maar kan ook op andere wijzen plaatsvinden, bijvoorbeeld handmatig of door een bezoek in de praktijk.

6.3. Materiële controle Materiële controle is (volgens Regeling Zorgverzekering): • een onderzoek waarbij de AWBZ verzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd; • en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’). Doel van materiële controle Voldoende zekerheid verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening.


concept

25

Procesmodel en Bedrijfsregels

Recommend Documents