Proces reformy zdravotnictví v ČR v systému národního hospodářství. Czech Health Care Reform Process in the System of National Economy

Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta

Studijní obor: Národní hospodářství

Proces reformy zdravotnictví v ČR v systému národního hospodářství

Czech Health Care Reform Process in the System of National Economy Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce: Ing. Petr Musil Brno, duben 2006

Autor: Lucie Nováková

Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta Katedra ekonomie

Akademický rok 2004/2005

ZADÁNÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE

Pro:

Lucii Novákovou

Obor:

Národní hospodářství

Název tématu v češtině: Název tématu v angličtině:

Proces reformy zdravotnictví v ČR v systému národního hospodářství

Czech Health Care Reform Process in the System of National Economy

Zásady pro

vypracování:

Osnova diplomové práce: 1. Zdravotnický systém a zdravotnictví v národním hospodářství 2. Proces transformace českého zdravotnictví

3. Analýza současných koncepcí zdravotnictví

9

Rozsah grafických prací:

dle pokynů vedoucího práce

Rozsah práce:

60 – 70 stran

Seznam odborné literatury: [1]

KŘÍŽOVÁ, E.: Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha 1998.

[2]

VEPŘEK, J. A KOL.: Czech Health Care in Economic Transition. CERGE-EI Praha 1994

[3]

VÝBORNÁ, O.: The Reform of the Czech Health Care System. CERGE-EI Praha 1994.

Dostupné internetové zdroje: • •

www.uzis.cz www.reforma.cz

Vedoucí diplomové práce:

Ing. Petr Musil

Datum zadání diplomové práce:

18. 3. 2005

Termín odevzdání diplomové práce:

30. 4. 2006

…………………………………… vedoucí katedry

………………………………………… děkan

V Brně dne: 18 .3. 2004 10

Jméno a příjmení autora:

Lucie Nováková

Název diplomové práce:

Proces reformy zdravotnictví v ČR v systému národního

Název práce v angličtině:

Czech Health Care Reform Process in the System of National

Katedra:

ekonomie

Vedoucí diplomové práce: Rok obhajoby:

hospodářství Economy

Ing. Petr Musil 2006

Anotace: Předmětem dilplomové práce ,,Proces reformy zdravotnictví v ČR v systému národního

hospodářství“ je popis fungování zdravotnického systému v České republice a jeho vývoje od roku 1989 do současnoti. Po nastínění problematiky zdravotnického systému jako celku a

popisu jednotlivých subjektů je provedena analýza dopadů transformačního procesu. Závěrečná část je zaměřena na současné pojetí zdravotnictví z mezinárodního pohledu i v kontextu národního hospodářství a pokouší o zhodnocení stávajících návrhů reforem.

Annotation: The goal of the submitted thesis: “Czech Health Care Reform Process in the System of National Economy“ is a description of the healthcare system functioning in the Czech

Republic and its development since 1989 up to present. After the initial introduction of a

healthcare system issue and description of particular subjects the transformation process impacts are analysed. The final part of the work concerns of current conception of the healthcare system from the international point of view and in the context of the national economy and attempts to evaluate the existing reform proposals.

Klíčová slova: zdravotnictví, zdravotnický systém, transformace, koncepce, zdravotní péče, reforma

Keywords : public health, healthcare system, transformation, conception, healthcare, reform 11

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci Proces reformy zdravotnictví v ČR v systému národního hospodářství vypracovala samostatně pod vedením Ing. Petra Musila a uvedla jsem v

seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 28. dubna 2006

12

vlastnoruční podpis autora

Poděkování

Ráda bych poděkovala Ing. Petru Musilovi za vstřícný přístup, cenné připomínky a odborné rady, kterými přispěl k vypracování této diplomové práce. Dík patří také mým blízkým za jejich podporu.

13

Obsah ÚVOD ...................................................................................................................................9 1

2

3

ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM A ZDRAVOTNICTVÍ V NÁRODNÍM HOSPODÁŘSTVÍ ...................................................................................................... 11

1.1 TYPOLOGIE ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ ............................................................... 11 1.1.1 Smíšený systém s převahou liberalistických prvků (Tržní model) ....................... 11 1.1.2 Systém založený na povinném zdravotním pojištění ........................................... 12 1.1.3 Národní zdravotní služba .................................................................................. 13 1.1.4 Socialistický model ........................................................................................... 14 1.2 ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM V ČR............................................................................... 16 1.2.1 Zdravotní pojištění............................................................................................ 17 1.2.2 Zdravotní pojišťovny ......................................................................................... 18 1.3 TYPOLOGIE ZDRAVOTNICKÝCH INSTITUCÍ ............................................................... 20 1.3.1 Primární zdravotní péče v České republice ....................................................... 21 1.3.2 Sekundární zdravotní péče ................................................................................ 21 1.3.3 Terciérní zdravotní péče ................................................................................... 21 1.4 FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE ............................................................................. 22 1.4.1 Praktičtí lékaři .................................................................................................. 22 1.4.2 Ambulantní specialisté ...................................................................................... 23 1.4.3 Akutní lůžková péče .......................................................................................... 23 1.4.4 Nemocnice ........................................................................................................ 23 1.4.5 Lékárny............................................................................................................. 24 PROCES TRANSFORMACE ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ ............................. 27

2.1 VÝCHOZÍ SITUACE ................................................................................................. 27 2.2 POČÁTKY TRANSFORMAČNÍHO PROCESU................................................................. 30 2.3 PRIVATIZACE......................................................................................................... 32 2.4 POČÁTKY A RŮST PROBLÉMŮ V SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE..................................... 34 2.5 RESTRUKTURALIZACE LŮŽKOVÉ PÉČE .................................................................... 36 2.6 POKUSY O NAPRAVENÍ NEDOSTATKŮ ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU .......................... 39 2.7 ZHODNOCENÍ TRANSFORMAČNÍHO OBDOBÍ ............................................................. 42 2.7.1 Růst výdajů a jeho možné příčiny ...................................................................... 44 2.8 SOUČASNÉ PROBLÉMY ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ ................................................... 49 2.8.1 Motivace subjektů ............................................................................................. 49 2.8.2 Kompetence a jejich vymezení........................................................................... 50 2.8.3 Dostupnost péče................................................................................................ 50 2.8.4 Kvalita péče ...................................................................................................... 51 2.8.5 Efektivita .......................................................................................................... 51 ANALÝZA SOUČASNÝCH KONCEPCÍ ZDRAVOTNICTVÍ .............................. 53

3.1 MEZINÁRODNÍ KONCEPCE ...................................................................................... 53 3.1.1 OECD............................................................................................................... 53 3.1.2 WHO ................................................................................................................ 56 3.1.3 Rozdíl mezi koncepcemi OECD a WHO ............................................................ 60 3.2 ČESKÉ KONCEPČNÍ NÁVRHY ................................................................................... 60 3.2.1 Koncepce stínového ministra zdravotnictví T. Julínka (ODS) ............................ 61 3.2.2 Zhodnocení koncepce T. Julínka ....................................................................... 68 14

3.2.3 Politika ministra D. Ratha (ČSSD).................................................................... 70 3.2.4 Zhodnocení politiky D. Ratha............................................................................ 75

ZÁVĚR ............................................................................................................................... 78

SEZNAM TABULEK ........................................................................................................ 81 SEZNAM GRAFŮ ............................................................................................................. 81

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................... 82

Úvod Zdravotnictví, jako součást národního hospodářství, patří k jednomu z nejsledovanějších

sektorů. Jeho problematika se dotýká všech věkových skupin obyvatelstva. Přestože úroveň

zdravotní péče není jediným faktorem ovlivňujícím lidské zdraví, dostupnost některých technologií nebo léků může zásadně ovlivnit kvalitu lidského života.

Již několik desetiletí se vlády v různých zemích světa potýkájí s problémem rozporu mezi rychle rostoucím rozvojem medicínských technologií a s ním spojenými rostoucími výdaji a

pomalým růstem zdrojů na jejich pokrytí. Každá země má svůj specifický zdravotnický

systém s odlišnými subjekty a vztahy mezi nimi. Systém, který by fungoval ideálně neexistuje. Přestože reforma zdravotnictví musí vycházet z konkrétní situace státu, lze pozorovat určité shodné tendence. Jejich zkoumání a analýze se věnují mezinároní organizace.

V České republice bylo zdravotnicví v minulém režimu výhradně státní. Řada medicínských

přístrojů a léků, v zahraničí běžně dostupných, k nám nebyla dovážena. Po roce 1989 došlo

k mnoha zásadním změnám. Reformovány byly instituce, systém financování a část

zdravotnického sektrou byla privatizována. Tyto kroky s sebou zároveň přinesly také specifické problémy. Reforma zdravotnictví však v polovině devadesátých let ustrnula a nedostatky zdravotnického systému byly zakonzervovány. Subjekty do současnosti postrádají motivaci, v systému nedochází k efektivní alokaci zdrojů a pacient hraje pasivní roli.

Nerovnováha v systému se během uplynulých let zachraňovala různými omezeními a

nekoncepčními zásahy. Nepodařilo se však prosadit žádnou zásadní změnu, která by byla

zaměřena na reformu zdravotnického systému jako celku a řešila by tak jeho dlouhodobé

nedostatky. Názory na budoucí podobu zdravotnictví se různí a je obtížné dosáhnout shody. Neřešením současné situace dochází k přesouvání rostoucí zátěže na budoucí generace.

Cílem této práce je popis fungování českého zdravotnického systému od roku 1989 do současnosti a analýza problémů, které tento proces provázely. V úvodní kapitole je popsán zdravotnický systém jako celek, jsou definovány zdravotnické subjekty a vztahy mezi nimi. Toto seznámení je důležité pro pochopení následující problematiky. V této souvislosti byla zvolena deskriptivní metoda doplněna metodou analýzy právních předpisů.

Druhá část se zabývá procesem transformace zdravotnictví. Nejprve je rozebrána výchozí situace českého zdravotnictví. Následuje popis jednotlivých změn, a zhodnocení jejich 9

dopadů. Zvláštní pozornost je věnována privatizaci a restrukturalizaci lůžkové péče. Předmětem zájmu jsou rovněž pokusy o nápravu nedostatků systému a možné důvody jejich

neúspěchu. Na závěr je transformační proces zhodnocen. Podrobněji je rozebrán růst výdajů na zdravotnictví a jeho možné důvody. Stručnou charakteristikou aktuálních problémů českého zdravotnictví

se plynule přechází k poslední části práce. Použité metody jsou

zejména analýza historických dat a deduktivní metoda.

Předmětem zkoumání třetí kapitoly jsou současné zdravotnické koncepce. Jsou rozděleny na koncepce mezinárodní a české. Z mezinárodních organizací, které se zdravotnictvím zabývají,

se práce zaměřuje na Organizaci pro hospodářskou spolupráci a rozvoj a Světovou zdravotnickou organizaci. Mezi české analyzované návrhy patří koncepce T. Julínka a politika

současného ministra zdravotnictví D. Ratha. Objektivizace návrhů jednotlivých aktérů je založena na analýze příslušných dokumentů a událostí veřejné politiky.

10

1 Zdravotnický systém a zdravotnictví v národním hospodářství Zdravotnický systém je možné definovat (podle Gladkého1) z hlediska systémového přístupu jako:


Zdravotnictví je jedním z odvětví národního hospodářství, které produkuje




Zdravotnický systém je soustava zdravotnických zařízení a institucí (hledisko




Zdravotnický systém je subsystém systému péče o zdraví (funkční hledisko).

1.1

zdravotnické služby a spadá do tzv. terciální sféry (národohospodářské hledisko). organizačně-institucionální)

Typologie zdravotnických systémů2

Před druhou světovou válkou ještě žádný ucelený zdravotnický systém neexistoval. Existovaly různě systémy pojištění, různá opatření státu nebo obcí vedoucí k péči o zdraví. Až

následky druhé světové války a nové potřeby si vyžádaly komplexnější řešení tohoto problému. K tomuto vývoji také přispěl vědecko-technický pokrok, politické a ideologické

změny, vývoj kulturního prostředí aj. Z těchto směrů se po druhé světové válce utvořily 4 institucionální modely zdravotnických systémů, které existují v modifikované formě dodnes: 1.1.1

Smíšený systém s převahou liberalistických prvků (Tržní model)

Tento systém funguje např. v USA. Zdravotní péče v tomto systému není garantována státem, ale je záležitostí jedince. Zdravotní pojištění je dobrovolné. Stát do vztahů mezi subjekty zdravotnictví téměř nevstupuje, nekontroluje nabídku ani cenu zdravotnických služeb. Lékaři jsou soukromě podnikajícími subjekty, nemocniční péči poskytují soukromá zařízení

ziskového i neziskového charakteru, někdy v kombinaci s veřejnými zřizovateli. Zdravotní péče je hrazena ze soukromých zdrojů buď přímou platbou nebo soukromými zdravotními

pojišťovnami komerčního charakteru. Výše pojistného je individuální, podle rizikovosti pacienta. Stát pomocí různých programů řeší problém přístupu ke zdravotní péči určitých sociálních skupin obyvatelstva.

1 2

Gladkij a kol. 2003 Durdisová, Langhamerová 2001

11

Hlavním problémem tohoto systému je vysoký podíl výdajů na zdravotnictví na HDP (USA má pro rok 2003 výdaje 15 % HDP, což je nejvíc ze všech zemí OECD3) a jejich soustavný

růst. Faktory podílející se na růstu výdajů jsou spojeny s americkou kulturní, politickou a ekonomickou realitou. Například konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče vede k tzv. ,,medical arms race“ – závodům v medicínském zbrojení. Zdravotnická zařízení jsou

přeinvestována technologickými novinkami. Dalším důvodem může být odměňování lékařů

podle výkonů, které tak motivuje k nadbytečným výkonům. Mezi výdaje se také počítají

náklady na soudní spory mezi lékaři a pacienty pro zanedbání péče a pojištění lékařů pro tyto případy. Právě kvůli obavám lékařů ze soudních sporů posílají své pacienty na nadbytečná vyšetření a tak dochází k plýtvání.

Druhým diskutovaným problémem je nerovnost ve zdraví populace, která je způsobena

nerovnoměrnou distribucí zdravotní péče a omezenou finanční dostupností. Soukromé pojišťovny nerady pojišťují osoby vyššího věku, chronicky nemocné atd., pokud je pojistí, sazba pojistného bývá vysoká.

K dalším nedostatkům tohoto systému patří například to, že se pacienti často setkávají

s lékařem poprvé až v nemocnici, nemocniční péče (sekundární) je tak předimenzovaná a naopak primární péče je podceňovaná.

Mezi jednoznačná pozitiva tržního systému patří vysoká kvalita péče, důraz na rozvoj medicínských technologií a konkurenční prostředí. 1.1.2

Systém založený na povinném zdravotním pojištění

Tento systém byl zaveden ve většině západoevropských zemí a patří sem i současný systém v České republice. Na úvod je nutno zmínit, že systémy se v různých zemích odlišují

některými prvky jako jsou výše pojištění, spoluúčast pacienta, zdroje financování (v některých zemích existuje fondové financování, financování z místních rozpočtů atd.)

Základem systému je všeobecné zdravotní pojištění, které organizuje stát (určuje tedy jeho

výši). Na tvorbě fondů zdravotního pojištění se podílí stát, zaměstnavatel, zaměstnanec či samostatně výdělečná osoba. Zdravotní péče je státem garantovaná a dostupná všem. Praxe

lékařů jsou soukromé, převažující způsob úhrad je platba za výkon, která bývá omezována kapitační platbou. Lůžková zařízení jsou v soukromém či veřejném vlastnictví. Zde se 3

Ekonomické informace ÚZIS 2004

12

realizuje platba za ošetřovací den, která zahrnuje platbu za diagnostický případ, ošetřovací a provozní sazbu.

Ve státech, kde je tento systém zaveden, se v posledních letech projednávají a zavádějí

změny, které mají vést především k zbrždění růstu veřejných výdajů na zdravotnictví a zneužívání systému díky nízké spoluúčasti pacienta, která by mohla vytvořit určité mantinely.

Bývá diskutována redukce hrazených služeb a přesun části péče do nadstandardní, placené.

Zdravotní pojišťovny se při současném systému mohou dostat do finančních potíží, které se snaží řešit na úkor pacientů a poskytovatelů zdravotní péče.

Kromě již zmíněných problémů jako je vysoký počet návštěv u lékařů související s excesivní

spotřebou léků, duplicitní péčí atd. bývá uváděn nadbytečný počet některých zdravotnických zařízení a přistupuje se k jejich redukci.

Pozitivní vlastnosti tohoto modelu jsou především dostupnost péče pro celou populaci,

poměrně vysoká úroveň zdravotnických zařízení, prostor pro rozvoj vědy a výzkumu, stát

v některých zemích vstupuje přímo do medicínského vzdělávání stanovením počtu studentů lékařských fakult a přesnou strukturou jejich výuky, výhodou bývá snaha o decentralizaci v organizování a financování zdravotní péče díky přenesení těchto kompetencí na zemskou a regionální úroveň. 1.1.3

Národní zdravotní služba

Národní zdravotní služba funguje ve Velké Británii a v některých dalších státech (Norsko, Dánsko, Itálie, Nový Zéland atd.). Má dostatečnou nabídku zdravotnických služeb, které jsou dostupné pro všechny občany. Charakteristický znak tohoto systému je způsob financování

z veřejných rozpočtů, čili zdrojem není pojistné, ale daně. Zdravotnická zařízení jsou ve vlastnictví státu a pracovníci ve zdravotnictví jsou státními zaměstnanci, případně

soukromými subjekty ziskového či neziskového charakteru. Proplácení ambulantní sféry se

provádí na základě kapitační platby, u lůžkových zařízeních je jednotkou ošetřovací den. Stát jelikož garantuje zdravotní péči, zajišťuje také optimální síť zdravotnických zařízení a sleduje

její využití. Míra spoluúčasti pacienta je velice nízká nebo žádná. Systém však nevylučuje možnost soukromého pojištění. Lidem, kteří se pojistí na nadstandardní péči, je poskytnuta stejná kvalita služeb za většího pohodlí a s kratší čekací lhůtou. Praktičtí lékaři jsou

základním prvkem systému. S nimi přichází pacient do styku nejčastěji, teprve na jejich

doporučení navštěvuje specialisty. Má funkci určitého koordinátora poskytovaných 13

zdravotních služeb. Má také hlavní odpovědnost za prevenci a podporu zdraví pacientů. Vláda

kontroluje a reguluje efektivnost využití finančních zdrojů. Dynamika růstu výdajů na zdravotnictví je díky státnímu dohledu mnohem nižší než v tržním systému.

V posledních letech (s neustále novými technologiemi a civilizačními chorobami) však i tento systém pociťuje nedostatek finančních prostředků. Proto se přistupuje k různým úpravám.

Především je snaha zvýšit efektivitu vynaložených prostředků (např. restrikcí veřejných výdajů na zdravotnictví a jejich přísná kontrola, limitování investic atd.).

Zajímavým ukazatelem je, že přestože je péče dostupná všem, zdravotní stav různých skupin obyvatelstva se značně liší. Lidé málo dbají o svůj zdravý životní styl. Příčinou mohou být i nezdravotnické faktory a toto téma je často diskutované.

Problémy tohoto systému financovaného z daní mohou přijít především v období hospodářské recese. Celkově je systém velice rovnostářský a lze říci, že lidé s vyšším platem přispívají do

systému mnohem více než ti s nižšími nebo vůbec žádnými příjmy. V zemích, ve kterých je

tento systém zaveden, je tato míra solidarity brána jako etická a není zde vůle ke změně.

Jelikož výdaje na tento systém jsou závislé na rozhodnutí vlády, jednání podléhají vysokému tlaku různých zájmových skupin.

Asi největším záporem tohoto systému jsou dlouhé čekací lhůty na operace či vyšetření které nejsou urgentní 4.

Mezi jednoznačné výhody patří, že systém je relativně levný a dostupný všem. Struktura a rozmístění zdravotnických zařízení je centrálně organizovaná, tím je zajištěna rovnoměrnost a dostupnost stejně kvalitní péče na celém území státu. Důraz je také kladen na rozvoj disciplín

v oborech veřejné zdravotnictví a zdravotnický management. V Británii se prosazují do řídících funkcí zdravotnických zařízení lidé s nelékařským vzděláním 5.

1.1.4

Socialistický model

Tento systém již dnes není běžný, můžeme se s ním setkat např. v některých zemích bývalého SSSR nebo na Kubě. Zdravotní péče je všeobecně dostupná, zdravotnická zařízení jsou

plánovitě rozmístěná. Postavení zdravotnických zařízení a jejich zaměstnanců je výhradně státní. Stát péči poskytuje a také rozhoduje o veškerých prostředcích. Zájmové skupiny někdy 4 5

Gladkij 2002 Durdisová, Langhamerová 2001

14

slouží jako poradní orgán. Systém je však málo výkonný a trpí neustálým nedostatkem prostředků. Pracovníci ve zdravotnictví jsou špatně ohodnoceni a celkové prostředí je zcela nesoutěživé. To vše se odráží v kvalitě zdravotnických služeb a v dostupné úrovni medicínských technologií.

Výše uvedená tradiční typologie je v dnešní době spíše orientační. Většina systémů dnes již obsahuje prvky z různých modelů. Je nutno také podotknout, že neexistuje model, který by

byl ideální, v každém systému se vyskytují problémy které se snaží vlády jednotlivých zemí řešit. Tendence ve většině systémů jsou:


zajištění celkově vysoké dostupnosti základní zdravotní péče pro obyvatelstvo




existence soukromých i veřejných institucí které se vzájemně doplňují




přímé platby pacientů (ne jako dodatečný zdroj financování, spíše pro funkci




omezení růstu výdajů na zdravotnictví




hospodárné využívání disponibilních prostředků a to jak poskytovateli tak pacienty




vyjednávání o ceně a o objemu služeb, snaha získat dostatečné množství péče za




růst úlohy managementu ve zdravotnických zařízeních




regulace zdravotnických trhů státem, udělování licencí, definování minimální kvality




podílení veřejnosti na rozhodování a hodnocení kvality poskytnuté péče

s nižšími příjmy, ale také možnost připlatit si nadstandardní péči

regulační, kontrolní nebo naopak motivační)

cenové zvýhodnění a využít tak možnost úspor z rozsahu

péče atd.

15

1.2

Zdravotnický systém v ČR

Graf č.1: Subjekty zdravotnického systému v ČR

Parlament Ostatní ministerstva

Ministerstvo zdravotnictví Fakultní nemocnice Odborné léčebné ústavy

Kraj/ město

Rezortní zařízení Krajské nemocnice

Hygienické stanice/zdravotní ústavy

Bývalé okresní nemocnice Městské nemocnice Soukromé nemocnice Soukromé lékárny

Pojištěnci/pacienti

Soukromě praktikující lékaři

Zdroj: Gladkij a kol.,,Management ve zdravotnictví“, 2003

16

Ministerstvo financí

Lékařská, stomatologická a lékárenská komora

Zdravotní pojišťovny

Ministerstvo zdravotnictví je v roli zřizovatele u fakultních nemocnic, hygienických stanic a odborných léčebných ústavů. Provádí také hlavní dohled a rozhoduje o změnách v celém

systému, které ovšem musí schválit parlament. Na finanční stránku dohlíží Ministerstvo financí. Jako odborné společnosti v systému působí lékařská, lékárenská a stomatologická komora. Nejvýznamnější úlohu plní v tzv. dohodovacím řízení (podrobněji viz dále). Ostatní ministerstva mají právo zřizovat rezortní zařízení. Na kraje byly k 1. 1. 2003 převedeny

krajské nemocnice, jejichž původním zřizovatelem byl stát, a do vlastnictví krajů dále patří také okresní nemocnice. 1.2.1

Zdravotní pojištění

Zdravotní pojištění osob v České republice upravuje zákon č. 48/1997 Sb., o zdravotním pojištění, a také starší Zákon o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, tj. zákon č. 592/1992 Sb. Veřejné zdravotní pojištění je v České republice povinné. Účast na veřejném zdravotním pojištění vzniká:


osobám, které mají trvalý pobyt na území České republiky, to jsou za prvé občané

České republiky, kteří zde mají nahlášený trvalý pobyt, za druhé cizinci, kteří mají

povolení k pobytu na území České republiky nebo ti, kterým byl povolen azyl a jsou zde hlášeni k trvalému pobytu


osobám, které zde trvalý pobyt nemají, ale jsou zaměstnanci firmy (zaměstnavatele), který má sídlo na území České republiky

Plátci pojistného jsou:


pojištěnci




zaměstnavatelé




stát

Pojištěnec je plátcem pojistného pokud je zaměstnancem v pracovním poměru, je osobou

samostatně výdělečně činnou, nebo má na území České republiky trvalý pobyt, ale nespadá

do předchozích kategorií a není za něj plátcem pojistného stát. Zaměstnavatel platí část

pojistného za své zaměstnance. Výše pojistného je stanovena na 13, 5 % z vyměřovacího

základu za rozhodné období, zaměstnanec odvádí jednu třetinu z celkové částky, tj. 4,5 %, zaměstnavatel na jeho pojištění přispívá dvěma třetinami, tj. 9 %. Za zaměstnance odvádí 17

pojištění zaměstnavatel, který mu částku strhává z platu. Samostatně výdělečné osoby odvádí pojištění samy ve formě měsíčních záloh a následného ročního vyúčtování.

Stát je ze zákona plátcem pojistného za osoby bez příjmů ze zaměstnání nebo samostatně

výdělečné činnosti, jako např. za nezaopatřené děti (do 26 let věku), důchodce nebo osoby

pobírající jiný než starobní důchod, příjemce rodičovského příspěvku, rodiče na rodičovské dovolené, uchazeče o zaměstnání, osoby pobírající dávky sociální péče, osoby bezmocné a

osoby které o ně pečují, osoby ve vazbě nebo ve výkonu trestu a další (viz § 7 zákona č. 48/ 1997 Sb. v aktualizovaném znění).

Pojištěnec má právo na výběr zdravotní pojišťovny, kterou může změnit jednou za 12 měsíců.

Může si vybrat lékaře a zdravotnické zařízení (s výjimkou závodní zdravotní služby, kde jsou

lékaři ve smluvním vztahu s příslušnou oborovou zdravotní pojišťovnou), a to každé tři měsíce. Zvolený lékař může pacienta odmítnout pouze z důvodu, že by jeho přijetím již

nebyla zajištěna kvalita zdravotní péče (bylo by překročeno pracovní zatížení lékaře) nebo z důvodu velké vzdálenosti místa trvalého nebo přechodného pobytu pacienta od ordinace

lékaře. Lékař nemůže odmítnout pacienta ze svého spádového území a také nemůže odmítnout pacienta v případě akutní potřeby neodkladné péče.

Mezi povinnosti pojištěnce patří zejména placení pojistného, prokazovat se platným průkazem pojištěnce a plnit oznamovací povinnost vůči zdravotní pojišťovně (změna osobních údajů, nezaměstnanost atd.), podrobněji viz zákon č. 48/ 1997 Sb.

Rozsah poskytované zdravotní péče plně hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění je dán zákonem a upravován jednotlivými novelami, některé výkony jsou pak placené spoluúčastí nebo přímo a plně hrazené pacientem. 1.2.2

Zdravotní pojišťovny

,,Zdravotní pojišťovny jsou veřejnoprávní instituce, jejichž činnost je upravena především

zákonem č. 551/ 1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, včetně změn a doplňků, dále zákonem č. 280/ 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, dle aktuálního znění“. (Gladkij a kol. 2003)

Tyto základní právní normy jsou doplněny ještě vyhláškou č. 227/ 1998 Sb., která se týká

hospodaření zdravotních pojišťoven a účtovými osnovami a postupy účtování pro zdravotní pojišťovny, které byly stanoveny Ministerstvem financí. 18

Počet zdravotních pojišťoven není státem limitovaný, k zahájení činnosti je však nutné získat povolení Ministerstva zdravotnictví a pojišťovna musí splnit podmínku, aby do roka od svého vzniku měla registrovaných nejméně padesát tisíc pojištěnců.

Pacient si může pojišťovnu libovolně zvolit, ti, kteří si pojišťovnu nezvolili se stali v roce 1992 při zavedení tohoto systému automatiky pojištěnci Všeobecné zdravotní pojišťovny.

V současnosti je tato pojišťovna největší v republice (kolem 65% všech pojištěnců České

republiky). Všechny pojišťovny musí poskytovat minimálně stejnou péči garantovanou státem a podřídit se podmínkám, které stanoví stát pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu. Konkurují si tedy v nabídce nadstandardních služeb a úhrad svým pojištěncům. Kromě Všeobecné zdravotní pojišťovny funguje v systému dalších 8 veřejných zdravotních pojišťoven6.

Zdravotní pojišťovny mají status neziskové organizace. Hospodaří prostřednictvím fondů (Základní fond, Rezervní fond – cizí kapitál, Provozní fond, Sociální fond, Fond dlouhodobého majetku, Fond reprodukce dlouhodobého majetku, Fond prevence – kapitálové

fondy) . Všeobecná zdravotní pojišťovna pak spravuje ještě tzv. zvláštní účet zdravotního pojištění, který slouží k financování zdravotní péče na základě přerozdělování pojistného7

Zdravotní pojišťovny sestavují tzv. zdravotně pojistný plán, který ve stanoveném termínu

odevzdávají ke schválení vládě České republiky (po projednání Ministerstva zdravotnictví s Ministerstvem financí). Účetní závěrka, zpráva auditora a výroční zpráva je schvalována stejným způsobem.

Nejvyšším rozhodovacím orgánem Všeobecné zdravotní pojišťovny je správní rada. Správní rada má celkem 30 členů:

6 7




10 zástupců státu, kteří jsou voleni vládou České republiky na návrh ministra




10 zástupců pojištěnců Všeobecné zdravotní pojišťovny, které z řad veřejnosti volí




10 zástupců zaměstnavatelů pojištěnců jmenovaných organizacemi zaměstnavatelů

zdravotnictví

Poslanecká sněmovna Parlamentu

Zdravotnická ročenka České republiky 2004 Zákon č. 592/ 1992 Sb., § 20, § 21

19

Funkci kontrolního orgánu plní Dozorčí rada, která dohlíží především na hospodaření a dodržování právních norem. Dozorčí rada je tvořena:


třemi zástupci státu (jmenují je Ministerstvo financí, Ministerstvo práce a sociálních




třemi zástupci pojištěnců (volených Poslaneckou sněmovnou Parlamentu)




třemi zástupci zaměstnavatelů (jmenovaní organizacemi zaměstnavatelů)

věcí, Ministerstvo zdravotnictví)

Od roku 2004 (podle Zákona č. 438/ 2004 Sb., kterým se původní zákon o Všeobecné zdravotní pojišťovně změnil) se Dozorčí rada rozšířila o:


1 zástupce pojištěnců za každou krajskou pobočku (volí krajské zastupitelstvo)




1 zástupce zaměstnavatelů za každou krajskou pobočku (volí organizace zaměstnavatelů)

Každé čtvrtletí probíhá tzv. dohodovací řízení. Účastní se ho zástupci pojišťoven na jedné straně a zástupci profesních sdružení na straně druhé. Jeho cílem je dohoda na výši úhrad a

hodnotách bodu zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. Pokud se strany nedohodnou, rozhodne o konečné výši těchto úhrad vláda.

Fakturování poskytnuté zdravotní péče pak probíhá na základě uzavřených smluv mezi příslušnou zdravotní pojišťovnou a zdravotnickými zařízeními (případně lékaři). 1.3

Typologie zdravotnických institucí

Existuje několik různých typologií zdravotnických služeb. I. Gladkij ve své knize

Management ve zdravotnictví uvádí tyto způsoby dělení. Instituce můžeme odstupňovat např. podle naléhavosti (na instituce pro léčbu urgentní, akutní, následnou a chronickou), podle činnosti instituce (činnost léčebná, podpůrná, pomocná, řídící, správní), podle místa

poskytování (domácnost, ambulance, nemocnice, ústav) a konečně podle posloupnosti kontaktů (využívaná také WHO) na instituce primární, sekundární, terciální.

20

1.3.1

Primární zdravotní péče v České republice

Jedná se o první kontakt lékaře s pacientem. Do této skupiny řadíme:


praktické lékaře pro dospělé




praktické lékaře pro děti a dorost




gynekology




stomatology

Tato péče je dobře dostupná v každé lokalitě. Z větší části bývá hrazená z veřejného zdravotního pojištění, u některých výkonů (např. stomatologie) se uplatňuje spoluúčast nebo

přímá platba pacientem. V České republice do oblasti primární péče patří všeobecná lékařská

péče, péče o děti, matky, gynekologická péče, zubní péče atd. ale také některé druhy

preventivní péče, některá doporučená očkování a domácí péče. Převážná část institucí v této sféře je soukromých. Lékaři primární péče pak doporučují pacienty na další potřebná

vyšetření do sekundární péče. Tedy aby byl pacient vyšetřen v zdravotnickém zařízení

sekundární zdravotní péče, potřebuje doporučení od svého např. praktického lékaře (není to povinné ve všech případech). 1.3.2

Sekundární zdravotní péče

Sekundární péče je druhým stupněm soustavy zdravotnických institucí. Pacient s ní nejčastěji

přichází do kontaktu až po návštěvě instituce primární zdravotní péče. Sekundární péče tedy

zahrnuje odbornou ambulantní a nemocniční (lůžkovou) péči, která však není vysoce

specializovaná. Patří sem obory jako je chirurgie, urologie, traumatologie aj. Některé tyto výkony jsou prováděny mimo jiné také v poliklinikách nebo léčebnách. Pojmem sekundární

péče se ale v České republice myslí především nemocniční péče. V této sféře zůstává většina ambulantních zařízení soukromých. Nemocnice jsou jak ve vlastnictví státu, tak soukromé, neziskového charakteru obvykle ve vlastnictví církví a jiných organizací, nebo se statusem akciové společnosti či družstva. 1.3.3

Terciérní zdravotní péče

Do terciérní péče spadají vysoce specializované zdravotní služby. Pacienti jsou do těchto institucí často odesíláni ze sekundární péče kvůli složité diagnostice a potřebě speciální terapie. Přestože terciérní péči využívá jen malé procento populace, léčba bývá velice 21

nákladná. Jedná se např. o transplantaci orgánů, dialýzu, umělé oplodnění. Provádí se jak

v některých krajských a fakultních nemocnicích, tak ve speciálních výzkumných ústavech zřizovaných přímo Ministerstvem zdravotnictví. 1.4

Financování zdravotní péče

1.4.1

Praktičtí lékaři

Většina praktických lékařů působí jako soukromé subjekty. Uzavírají smlouvy se zdravotními pojišťovnami, které mu na základě měsíčního vyúčtování za poskytnutou péči pošlou úhradu.

Praktičtí lékaři jsou financovaní na základě kombinované kapitačně výkonové platby. To znamená, že lékař měsíčně dostává:

1) zaplacenou fixní částku za každého zaregistrovaného pacienta – kapitační platbu. Tuto částku dostane lékař bez ohledu na to, zda ho pacient navštívil nebo ne. Výše částky je

dána věkem pacienta, lékař vykazuje pojišťovně tzv. kapitační jednotku (jednicového

pojištěnce). Každý pojištěnec může být zaregistrován pouze u jednoho praktického lékaře. Statistika Všeobecné zdravotní pojišťovny udává průměrný počet pacientů

připadajících na jednoho lékaře. Lékař nesmí mít zaregistrováno více než třicet procent pacientů nad tento limit, jinak se mu celá část plateb krátí degresivním koeficientem. Tento systém nemotivuje lékaře k tak vysoké klientele, která by mohla způsobit nedostatek času na každého pacienta a mohla by tak snížit kvalitu péče. Na

druhé straně ale nedovoluje úspěšnému lékaři mít tak velkou klientelu, která by teoreticky mohla jeho zdravotnické služby poptávat.

2) platbu za určitý výkon. Sazebník s hodnotou jednotlivých výkonů je dán zdravotní

pojišťovnou. Hodnota je dána body, jejichž počet určuje Vyhláška Ministerstva zdravotnictví.

Protože každá věková skupina je jinak riziková, je dána tabulka přepočítávacích koeficientů kapitačně výkonové platby , kde jsou pacienti rozděleni podle věku. Základní kapitačně výkonová platba se pak přepočítá koeficientem, který odpovídá té které věkové skupině.

22

1.4.2

Ambulantní specialisté

Tato skupina odborných lékařů je financována na základě poskytnutých zdravotních výkonů. Ministerstvo zdravotnictví vydává většinou každého čtvrt roku sazebník výkonů. Každý

výkon je obodován a vyhláška pak stanoví hodnotu bodu. Na této hodnotě se dohadují lékaři

(resp. Lékařská komora) s pojišťovnami. Pokud se obě strany nedohodnou, rozhodne o korunové výši bodu vláda. Lékaři jsou však limitováni stropem, který nemohou překročit. Dříve byl tento strop dán maximální hodnotou úhrady za určité období, systém byl později upraven a limit je nyní dán úhradou na jednoho ošetřeného pojištěnce.

Financování fyzioterapie, pracovišť rentgenů, zdravotnické záchranné služby, dopravy atd. podrobněji viz. např. Gladkij I. Management ve zdravotnictví 2003. 1.4.3

Akutní lůžková péče

Lůžková zařízení jsou financována paušální sazbou za jednoho ošetřeného pacienta, v odborných léčebných ústavech a léčebnách dlouhodobě nemocných je uplatňováno financování na základě hodnoty bodu v Kč (platba za ošetřovací den). 1.4.4

Nemocnice

Nemocnice jsou financovány paušální platbou. Paušál je stanoven na základě plateb, které nemocnice obdržela v minulém roce. Hospodaření nemocnic je podobné jako hospodaření příspěvkových organizací. Vlastní příjmy, které nemocnice získá např. z pronájmu se na

konci roku odvádí zpět zřizovateli nemocnice. Pokud chce nemocnice investovat, musí o

povolení požádat zřizovatele. Ten potom ze svého rozpočtu investici uhradí (prostředky ze státního rozpočtu nebo z rozpočtu kraje, města atd.) DRG systém financování DRG neboli Diagnosis Related Groups je jedním ze způsobů úhrad lůžkové nemocniční péče, založený na platbě za případ (case payment). Systém vznikl v USA v sedmdesátých letech

v rámci financování státního programu MEDICARE (pro občany starší 65 let) a MEDICAID

(pro občany žijící pod úrovní životního minima). Způsob úhrad je založen na předpokladu, že

léčba pacientů s podobnou diagnózou je stejně nákladná. Pacienti jsou zařazeni do

diagnostických skupin podle primární diagnózy, dále podle věku, pohlaví, sekundární diagnózy, komplikací, délky hospitalizace aj. Výše platby (cena diagnostické skupiny) je pak

dána jako součin specifické váhy DRG a základní sazby, kde specifická váha vyjadřuje 23

finanční náročnost jednotlivých skupin DRG. Toto zařazení umožňuje také porovnat údaje z různých nemocnic a jejich analýzu.

Jako každý ze systémů má také svá úskalí. Mezi některá zmiňovaná patří8:


aby byl udržen co nejnižší počet diagnostických skupin, přihlíží se k závažnosti a




DRG sdružují pacienty do homogenních kategorií na základě statistických údajů,




DRG se vztahuje pouze na hospitalizované pacienty, nedokáže hodnotit výkonnost a




DRG reflektuje určitý stav medicínských technologií v době zavádění, při

rozdílnosti stavů uvnitř tříd jen v omezené míře neměří tedy kvalitu péče

efektivnost nemocnice jako celku

technologickém pokroku v oblasti diagnostiky i terapie musí být aktualizován

V České republice se systém financování DRG začal realizovat poprvé v roce 1997. Nemocnice se do tohoto projektu mohly zkušebně zapojit (přihlásilo se dohromady 19

nemocnic, z toho 3 fakultní) a ujala se ho Všeobecná zdravotní pojišťovna. Tento systém se

stále testuje a zatím k jeho uvedení do praxe nedošlo. Jako důvod bývá uváděna obava z něčeho nového v prostředí českého zdravotnictví, které je plné nejistot a nedůvěry. Hlavní roli v implementaci hrají nemocnice, které se s DRG musí naučit pracovat. U lékařů se jedná

o změnu oproti stávajícímu stavu v tom, že při klinickém rozhodování jsou vystaveni také ekonomickému tlaku. Zásadní se při zavádění DRG jeví spíše změna postojů, chování a rozhodování nemocnice než ,,naučit se s DRG“9. 1.4.5

Lékárny

Většina lékáren je v soukromých rukou. Lékárnu může vlastnit jak farmaceut, tak člověk s jiným než farmaceutickým vzděláním. Řízena pak musí být vždy magistrem či doktorem farmacie.

Zdrojem zisku lékáren je marže, jejíž maximální výši určuje Ministerstvo zdravotnictví a v současnosti činí 29 %. 5% z této částky pak ještě připadá dodavatelům. Marže je plošná, tedy platí jak pro drahé léky, tak pro léky levné. 8 9

Strnad 1998 Janda 2000

24

Kalkulace celkové ceny léku vypadá takto10: výrobní cena léku 100 % přirážka lékárny 24 %

přirážka distributora 5 %

DPH 5% (5*129)/100 = 6,45

celková cena léku 135, 45 % z výrobní ceny léku bez DPH Podíly jednotlivých složek konečné ceny jsou: stát získá DPH 6,45/1,3545 = lékárna 24/1,3545

distributor 5/1,3545

výrobce 100/1,3545

4,76 %

= 17,72%

= 6,77%

= 73,83%

To, zda si lékárna přirazí celých 29% však závisí na konkurenci. V praxi je možné pozorovat různé ceny stejných léků. Ceny a výše přirážek na jednotlivé léky jsou důsledkem

konkurenčních tlaků mezi lékárnami. Některé, většinou vlastněné přímo dodavatelskými firmami (Phoenix, Gehe atd.), si mohou dovolit léky prodávat za výhodnější cenu, ostatní lékárny se těmto cenám léků přizpůsobují. Proto na některé léky uplatní přirážku maximální,

tj. 29 % a na některé ji naopak ponechají na úrovni např. 5-10 %. Lékárny ve větších městech, kde je silný konkurenční tlak, tak většinou nabízí léky za nižší ceny. Oproti tomu lékárny

v malých obcích, kde konkurence není žádná a lidé nemají možnost jezdit si pro léky do jiného města, se setkáváme s vyššími cenami léků.

10

Zdroj: Časopis českých lékárníků 12/2005, vlastní výpočty

25

Tabulka č.1: Lékárny v roce 2005 Řetězcové lékárny celkem Europharm (distribuční firma Phoenix) Lloyds (distribuční firma Gehe) Česká lékárna (spoluvlastník Penta ) Alipex (pod kontrolou Europharmu) Eurolékárna (litevský kapitál) Nemocniční lékárny Ostatní Celkem

Zdroj: Čápová ,,Soumkrak skladníků v Čechách“, 2006, str. 60

211

100 43 35 18 15 71

2032 2314

Léky mohou být zcela hrazeny zdravotní pojišťovnou, většinou jsou však s doplatkem

(spoluúčastí pacienta). Výše doplatků (resp. úhrad) je dána Ministerstvem zdravotnictví a mění se každé čtvrtletí. Stanovuje se maximální výrobní cena léku (Ministerstvem financí).

Ve výši doplatků jsou upřednostňovány léky české výroby oproti zahraničním, pokud jsou stejně kvalitní.

Od roku 1995 funguje tzv. Generický princip kategorizace a úhrad. Ten spočívá v tom, že

léky jsou rozděleny do kategorií podle tzv. generických substancí a to tak, že v každé kategorii musí být zahrnut jeden lék, který je zcela hrazen zdravotní pojišťovnou (o rozdělení

léků rozhoduje kategorizační komise Ministerstva zdravotnictví). V praxi to znamená, že

pokud někdo trpí astmatem nebo je např. po transplantaci srdce, má volbu, zda bude užívat lék bez doplatku nebo si připlatí několik set korun za kvalitnější preparát. Přestože by měl mít

lék bez doplatku stejný účinek jako lék s doplatkem, ne každý pacient ho dobře snáší díky většímu množství vedlejších účinků.

26

2 Proces transformace českého zdravotnictví Zdravotnictví prošlo od roku 1990 mnoha zásadními změnami. Některé byly úspěšné, jiné

zůstaly nedořešené a zakonzervovaly tak nedostatky a negativní dopady na celý zdravotnický systém. První polovina devadesátých let byla na reformní opatření bohatá, v druhé polovině

devadesátých let se od zásadních změn ustoupilo a celý systém až do současnosti stagnuje. Přestože se o zdravotnictví neustále mluví v médiích, ministři zdravotnictví zřídkakdy vydrží

ve funkci déle než jeden rok, systém nezaznamenal zásadní změny od roku 1997. Jako důvod

stagnace je často uváděno zformování velice silných zájmových skupin na jedné straně a upřednostňování výhodného politického postavení před nepopulárními reformními kroky na straně druhé. Politické síly ve státě jsou v relativní rovnováze. (např.Vepřek a kol. 2002) Zdravotnický systém do roku 199011 Praktičtí lékaři, nemocnice, specialisté, lékárny, pohotovostní služby aj. byly součástí tzv. ústavů národního zdraví – ÚNZ (resp. okresních ústavů národního zdraví - OÚNZ). Fakultní a

krajské nemocnice byly členy krajských ústavů národního zdraví – KÚNZ. Zdravotní péče byla financována přímo z daní (prostřednictvím státního rozpočtu). Finanční prostředky šly z Ministerstva financí ke krajským a okresním národním výborům, které je přidělovaly

OÚNZ a KÚNZ. Ministerstvo zdravotnictví plnilo v tomto systému funkci poradního orgánu, který neměl velký vliv na jeho řízení. Pacienti byli automaticky přiděleni jak k praktickému

lékaři, tak ke specialistovi nebo nemocnici a to na základě svého bydliště. Existovala také široká základna závodních lékařů a zařízení, především u velkých podniků. Zdravotní služby byly většinou poskytovány bez přímé úhrady. 2.1

Výchozí situace

Systém zdravotní péče trpěl mnoha nedostatky. Kromě zvyšující se úmrtnosti a zhoršování

zdravotního stavu obyvatel jsou to především nedostatek finančních prostředků a z toho vyplývající špatná technická vybavenost jak nemocnic tak ordinací lékařů, hodnocení

poskytovatelů zdravotní péče podle ideologických kritérií a ne podle kvality péče, celková neefektivnost systému aj.

11

Gladkij, Strnad 2002

27

Důležitým ukazatelem zdravotního stavu populace je střední délka života. Ta udává průměrnou předpokládanou délku života

12

. Od Druhé světové války tento ukazatel

v Československé republice rostl. Oproti poválečné úrovni vzrostl do roku 1960 u mužů o 7,6 let a u žen o 5,1 let (muži 67,6 let, ženy 73,1 let). V této době měla tehdejší ČSSR13 střední

délku života srovnatelnou s úrovní většiny západních států14. Během dalších třiceti let tento ukazatel stále rostl, ale výrazně zaostával za vyspělými státy. Například v USA vzrostla střední délka života do roku 1989 u mužů o 4,8 let, kdežto v ČSSR jen o 0,3 let. Tabulka č.2: Střední délka života (průměr let 1989 – 1991) země

muži

USA

Francie ČSFR

15

ženy

71,6

78,6

73,1

81,5

67,3

75,5

Zdroj: Papeš a kol. ,,Czech health care in economic transformation“, 1994, str.6

Za rok 1990 v ČSFR zemřelo nejvíce lidí na nemoci oběhové soustavy, celkem v 55,2 % případech, 20,9 % na zhoubná nádorová onemocnění a 5,6 % na onemocnění dýchacího ústrojí. Nejvíce alarmující je procento zemřelých na onemocnění nebo selhání oběhové soustavy. Ve vyspělých státech se tento údaj pohybuje přibližně okolo 44 %.

I když úroveň zdravotní péče v zemi není jediný určující faktor celkového zdravotního stavu

populace (mezi další patří především životní styl, stav životního prostředí a částečně také genetické dispozice), z údajů výše zmíněných je zřejmé, že bylo třeba především 16:


zlepšit kvalitu a dostupnost zdravotní péče




zvýšit efektivitu v poskytování zdravotní péče




zvýšit odpovědnost jednotlivců za vlastní zdraví

Před rokem 1989 trpěl systém mnoha dalšími nedostatky, které bylo třeba řešit. Stav nemocnic byl havarijní. Řada nemocničních objektů vyžadovala rekonstrukci. Chybělo také vybavení nemocnic moderní medicínskou technologií.

Papeš a kol. 1994 Československá socialistická republika 14 Např. v USA byla střední délka života v roce 1960 u mužů 67,6 let a u žen 74,4 let. 15 Československá federativní republika 16 Papeš a kol. 1994 12 13

28

Příkladem zastaralého vybavení nemocnic může být následující tabulka, která uvádí stáří nemocničních lůžek v tehdejší době.

Tabulka č.3: Stáří nemocničních lůžek před začátkem privatizace lůžka z let

počet

1890 (100 let staré)

5 427

1915 (75 let staré)

% z celk.počtu 17 lůžek

6

21 200

1940 (50 let staré)

24 43

38 160

Zdroj: Papeš a kol. ,,Czech health care in economic transformation“,1994, str. 36, vlastní výpočty

Z tabulky je zřejmé, že před začátkem privatizace v roce 1991 bylo 73 % veškerých lůžek 50 a více let starých. Odhadované náklady na jejich výměnu byly 45,5 mld. Kč18.

Platy zaměstnanců ve zdravotnictví byly za socialismu plánovitě udržovány asi na 98% průměru v národním hospodářství, a to i přes skutečnost, že ve zdravotnictví byl zaměstnán vyšší podíl vysokoškoláků než v ostatních odvětvích

19

. Z tohoto nízkého platového

ohodnocení lze vyvozovat i vztah, který se během několika desítek let utvořil mezi pacientem

a jeho lékařem. Lékař jednal s pacientem většinou neosobně a formálně. I když toto tvrzení neplatilo zdaleka o všech lékařích, pacient, který se spolupodílel ať už souhlasem nebo odmítnutím na své léčbě byl výjimkou20. Dialog na odborné úrovni s citlivým a empatickým

přístupem k pacientovi byl v socialistickém zdravotnictví vzácný. Lékaři nebyli motivováni

jinak než svými dobrými úmysly a osobní odpovědností, aby pacientovi poskytli tu nejkvalitnější péči 21.

Všechny výše zmíněné důvody vedly k tomu, že transformační proces v oblasti zdravotnictví začal ihned po revoluci, ve zmateném prostředí rychlých rozhodnutí.

Úroveň roku 1990 byla brána jako 100 %, celkem 88 208 lůžek Papeš a kol. 1994 19 Vepřek 1999 20 Mášová a kol. 2005 21 Papeš a kol. 1994 17 18

29

2.2

Počátky transformačního procesu

Hned v roce 1990 se tým odborníků pod záštitou Ministerstva zdravotnictví začal zabývat přechodem systému ÚNZ na nové uspořádání. Jako zásadní prvky systému, který měl nově vzniknout byly považovány 22 :


povinné zdravotní pojištění




stát garantuje péči všem občanům




svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení




zdroje financování budou, mimo zdravotního pojištění, státní a obecní rozpočet a




poskytování zdravotní péče v konkurenčním prostředí

částečně obyvatelé

KÚNZ a OÚNZ byly zrušeny, zdravotnická zařízení se osamostatnila, vznikla Česká lékařská, lékárenská a stomatologická komora23.

V roce 1991 vznikla také Všeobecná zdravotní pojišťovna24. Činnost zahájila v roce 1992, kdy začala proplácet zdravotní péči jejím poskytovatelům. Zdrojem financování byl však ještě

státní rozpočet. V tomto přípravném období byly přijaty normy o způsobu zajišťování a

poskytování zdravotní péče, např. Národní program obnovy a podpory zdraví 25 a Zákon o

péči o zdraví lidu26.

Řešil se také systém pojištění. Již v počátečních diskusích se zdůrazňovalo oddělení systému

zdravotního pojištění od systému nemocenského pojištění. Tímto rysem se tak zdravotnictví v České republice odlišovalo jak od zdravotního systému za první republiky, tak od běžných

systémů v západní Evropě27. V oblasti povinného veřejného zdravotního pojištění byl přijat Zákon č. 550/ 1991 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění. V roce1992 byl ještě doplněn Zákonem č. 592/ 1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění.

Gladkij, Strnad 2002 Zákon č. 220/ 1991 Sb. o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárenské komoře 24 Zákon č. 551/ 1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky 25 Usnesení vlády č. 247 z 22. července 1991 o přijetí Národního programu obnovy a podpory zdraví 26 Zákon č. 86/ 1992 Sb. o péči o zdraví lidu 27 Pozn.: tuto skutečnost je nutné brát v úvahu při mezinárodním porovnávání výdajů na zdravotnictví a jejich podílu k hrubému domácímu produktu 22 23

30

Diskutovalo se o výši pojistného, které by měl za své pojištěnce odvádět stát. Původně se předpokládalo, že stát bude za státní pojištěnce platit podobnou částku zdravotního pojištění, jako odvádí výdělečně činné osoby 28 . Nakonec však došlo k tomu, že se státní příspěvek

minimalizoval a stal se tak regulačním nástrojem s cílem ovlivnit celkový objem prostředků

ve veřejném zdravotním pojištění. Od roku 1993 do roku 1998 (kdy se stanovení sazby za

státní pojištěnce odpoutalo od minimální mzdy) se tento příspěvek nezměnil. Přitom v této době docházelo k největšímu nárůstu výdajů na zdravotní péči a tím pádem i průměrných nákladů na léčení jednoho pojištěnce (viz dále). Za zmínění také stojí, že při koncipování

současně platné sazby 13,5 % byl brán zřetel na výši pojistného, které měl platit stát a také v ní měly být zahrnuly náklady spojené s privatizací zdravotnických zařízení a nedovýběr pojistného například z podniků, které se dostaly do konkurzu29.

Co se týče výběru pojistného, bylo v roce 1992 zvažováno zřízení jedné instituce pro výběr zdravotního pojištění, sociálního pojištění a daní. Nakonec se však rozhodlo o vytvoření tří

velmi podobných institucí, bez jakéhokoliv propojení, čímž zcela zbytečně vzrostly náklady a systém je komplikovanější. Pro občany to znamená každý rok podávat tři daňová přiznání 30.

V roce 1993 byla tedy Všeobecná zdravotní pojišťovna financována z veřejného pojištění a

z dalších zdrojů. Zákonem č. 280/ 1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších

zdravotních pojišťovnách se měl podporovat vznik dalších pojišťoven a konkurenčního prostředí. Obvyklými argumenty pro zřízení zaměstnaneckých pojišťoven bylo, že31:


oborové pojišťovny budou schopny lépe vyhovět specifickým potřebám svých




konkurence mezi pojišťovnami bude působit na efektivní využívání prostředků




nabídka pojišťovacích služeb bude v konkurenčním prostředí širší a bude odpovídat

pojištěnců zaměstnaných v určitém odvětví

potřebám pojištěnců

Obyvatelé, kteří si žádnou pojišťovnu nevybrali, byli automaticky přiděleni k Všeobecné

zdravotní pojišťovně, která tak získala 75% veškerých pojištěnců České republiky. Její

postavení je mezi pojišťovnami ojedinělé i díky závazku státu uhradit veškeré rozdíly mezi

příjmy a výdaji v jejím hospodaření. První dva roky od svého vzniku, měla Všeobecná Němec 2001 Němec 2001 30 Němec 2001 31 Němec 2001 28 29

31

zdravotní pojišťovna tzv. kontraktční povinnost 32 . Byla tak povinna uzavřít smlouvu

s každým zdravotnickým zařízením, které o smlouvu žádalo a bylo registrováno.

Všeobecná zdravotní pojišťovna od roku 1993 prosadila přerozdělování pojistného od ostatních zdravotních pojišťoven. Nejdříve se přerozdělovalo 50 % prostředků, později 60 %, a to podle věku pojištěnců. Na pojištěnce pod 60 let připadal jeden díl, na pojištěnce starší 60 let tři díly. Od 1. ledna 2005 platí však novelizace Zákona č. 592/ 1992 o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, která princip přerozdělování zásadně změnila, viz dále.

Resortní, oborové a další zaměstnanecké pojišťovny vznikaly v nedostatečně připraveném legislativním zázemí. Nebyly vyjasněny vztahy mezi nimi a Všeobecnou zdravotní

pojišťovnou, manažeři pojišťoven byli nezkušení, měli rozličné zájmy. Všechny tyto podmínky se projevily později, kdy jich téměř polovina zkrachovala. Tabulka č.4: Počet zdravotních pojišťoven během transformace Rok

Počet pojišťoven

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

15

19

26

27

24

14

11

11

9

9

Zdroj: Vepřek a kol. ,,Zpráva o léčení českého zdravotnictví“, 2002, str. 23

2.3

Privatizace

V roce 1993 byla zahájena privatizace, a to především v ambulantní péči. Trvalo dlouhou dobu, než se k tomuto kroku přistoupilo. Důvodem byly především nejasnosti ve fungování

všeobecného zdravotního pojištění a způsobu úhrad za zdravotní péči, ale také nedostatek finančních prostředků většiny lékařů, kteří si chtěli soukromou praxi zařídit. V oblasti

legislativy byly podnětem pro privatizaci dokumenty: usnesení vlády ,,K záměrům

transformace a privatizace zdravotnictví v České republice v roce 199233 “ a přijatý Zákon o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních34, který umožňoval vznik soukromých

praxí lékařů. Jelikož byl zvolen systém úhrady za výkon, následovalo vydání seznamu výkonů Ministerstvem zdravotnictví s bodovým ohodnocením.

Němec 2001 Usnesení vlády České republiky č. 141 z 4. března 1992 ,,K záměrům transformace a privatizace zdravotnictví v České republice v roce 1992“ 34 Zákon č. 160/ 1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních 32 33

32

Do srpna roku 1995 bylo tedy rozhodnuto o privatizaci 600 subjektů. Během privatizace byla

většina původních subjektů rozdělena do menších celků, které pak byly privatizovány odděleně a to formou přímých prodejů (fyzickým a právnickým osobám nebo akciovým

společnostem), veřejných soutěží a dražeb. Celkem bylo privatizováno 4 240 jednotek, z toho 757 bylo bezúplatně převedeno na obce35. U nemocnic byl výsledek jiný. Z celkových 189

nemocnic bylo jen 9 privátních, ve vlastnictví fyzické nebo právnické osoby, případně církve. Mimo ambulancí lékařů a jiných léčebných zařízení došlo také k privatizaci 856 lékáren a výdejen.

Při privatizaci ordinací praktických lékařů, ambulantních specialistů a především stomatologů

se naráželo na určité překážky. Lékaři se museli začít zabývat složitou administrativou a

účetnictvím, s čímž až doposud neměli zkušenosti. Na nová moderní zařízení a koupi prostor si museli vzít úvěry, které spláceli během celých devadesátých let.

Privatizace nemocnic se ukázala jako obzvláště problematická. Během let 1992 a 1992 docházelo ke střetu názorů na Ministerstvu zdravotnictví. Původně bylo plánováno

privatizovat nemocnice převodem na neziskové organizace. Tento postup se však neprosadil a

v úvahu připadala buď forma čistě ziskové organizace (např. akciové společnosti) nebo nemocnice ve státním vlastnictví. Soukromých nemocnic tedy během transformace přibylo

jen málo, na konci roku 1996 bylo z 208 nemocnic 111 státních, se 78,3 % celkového lůžkového fondu. 55 nemocnic bylo soukromých a tvořilo 8,3 % lůžkového fondu36. Tabulka č.5: Nemocnice podle zřizovatele v roce 2005 Zřizovatel

Počet zařízení

Počet lůžek

Ministerstvo zdravotnictví

19

17 587

Kraj

Město, obec

52

36

Fyzic. os., církev, jiná práv. os.

23

23 169

95

17 861

27

6

1 840

3

195

65 022

100

Ostatní centrální orgány Celkem

4 565

Zdroj: Aktuální informace ÚZIS č. 4/2005, vlastní výpočty 35 36

% celk. lůžkového fondu

Vepřek a kol. 2002 Strnad, Gladkij 2000

33

27 7

2.4

Počátky a růst problémů v systému zdravotní péče

V roce 1994 se začaly objevovat vážné problémy ve financování zdravotní péče a v nedostatcích legislativy, které s každým dalším rokem narůstaly.

Asi největší problém představoval systém úhrad za provedené výkony a to jak značnými

nedostatky samotného seznamu zdravotnických výkonů, tak obecně vlastnostmi výkonové

platby 37. Díky silné lobby bylo bodové ohodnocení výkonů v seznamu značně nevyvážené38.

Problém představovala i skutečnost, že nově zařazené výkony byly lépe bodově ohodnoceny než výkony původní 39 . Faktem je, že vznikl během velice krátké doby, bez jakéhokoliv

testování a předchozích zkušeností.

Původní záměr platby za výkon byl motivace lékařů k poskytování větší péče pacientům a

zvýšení jejich zájmu o pacienty. Princip platby byl také zvolen pro jeho jednoduchost, aby umožnil sledovat přesuny pacientů mezi zdravotnickými zařízeními a mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami

40

. Jenže nakonec zvolený způsob úhrady vedl k tomu, že

vykazované výkony lékařů rychle rostly41.

Pojišťovny se pak postupně snažily snižovat hodnotu bodu, ale i přes to se celý systém dostával do deficitů. Navíc tím jak pojišťovna snižovala hodnotu bodu, byli lékaři motivováni

k vykazování ještě více výkonů než předtím 42. Bylo nutné celý seznam výkonů přepracovat. Ministerstvo zdravotnictví k tomuto kroku přistoupilo po roce 1994, na základě návrhů stovek

odborníků byly na všechny výkony zpracovány tzv. registrační listy, které byly dále upraveny

Českou lékařskou komorou a dalšími odbornými lékařskými společnostmi 43. Nový seznam

měl být zaveden do praxe od 1.7. 199744. Došlo však k ostrým střetům mezi Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, Ministerstvem zdravotnictví a Českou lékařskou komorou. Lékařská komora považovala seznam za závazný a ceny výkonů při hodnotě bodu ve výši 1 Kč za

reálné. Všeobecná zdravotní pojišťovna protestovala argumentem, že při této výši bodu

Vyhláška MZ ČR č. 258/ 1992 Sb. např. Vepřek a kol. 2002 39 Němec 2001 40 Němec 2001 41 Sazba sama o sobě motivuje lékaře k nadbytečným výkonům. S růstem počtu vykazovaných výkonů (bodů) tak roste jejich příjem. 42 Papeš a kol. 1994 43 Vepřek a kol. 2002 44 Vyhláška MZ ČR č. 45/ 1997 Sb. 37 38

34

nebude mít dostatek finančních prostředků. Ministerstvo nakonec nátlaku neustoupilo a nový seznam byl zaveden45.

Změnou v systému, která přišla se systémem nových úhrad bylo, že od roku 1998 cenu

zdravotní péče v podstatě určuje stát (resp. vláda). Dohody o cenách sice probíhají mezi

pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, ale jelikož je v té době známo stanovisko vlády v případě nedohody, jsou tímto stanoviskem zásadně ovlivněny 46.

Zřejmé však bylo, že nový seznam nemohl zamezit plýtvání a nadbytečným výkonům, bylo

nutné provést další restriktivní opatření a to jak na úrovni ambulantní péče, tak v nemocnicích. Ve druhé polovině roku 1997 tedy došlo k zavedení kapitačně-výkonové platby. Tato platba byla zavedena u praktických lékařů, částečně přispěla k vyrovnání bilance mezi příjmy a

výdaji v daném sektoru a zároveň zlepšila ekonomickou situaci lékařů47. Avšak nijak nevedla

k posílení role praktického lékaře jako regulátora zdravotní péče se zainteresovaností na celkových výdajích při léčbě pacienta.

U specialistů byla ponechána úhrada za výkon a byla doplněna regulačními omezeními.

Hlavní regulací byl časový limit 9 hodin na pracovní den, kdy přepočet času vycházel ze seznamu výkonů a času který je zapotřebí. Specialista tedy dostal zaplaceno maximálně 9

hodin denně bez ohledu na počet ošetřených pacientů. Překročení limitu bylo pojišťovnou sankciováno. Ovšem většina lékařů tento limit naplnila již za 4 až 5 hodin48.

U nemocnic byl zaveden systém financování na základě historického rozpočtu. Nemocnice

dostala na další čtvrtletí podobnou výši prostředků, které spotřebovala ve stejném čtvrtletí

předchozího roku. Na základě dohody mohla být tato částka ještě dále upravena. Tento systém má výhodu v tom, že nemocnice ví dopředu kolik peněz asi dostane a může tak dopředu naplánovat např. nákup nových přístrojů 49 . Zatímco pro nemocnice ale i pro

pojišťovny je tento systém výhodný, pro pacienty může být poškozující v tom, že v rámci

Už v tomto jednání je možné vidět určitou deformaci vztahů jednotlivých subjektů. O ceně bodu rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví namísto přímého dohadovacího řízení mezi pojišťovnou, která bude výkony hradit, a poskytovateli zdravotní péče. 46 Němec 2001 47 Vepřek 2003 48 Kalina 2000 49 Strnad a kol. 1998 45

35

úspor nemocnice sníží počet provádění nákladných neakutních výkonů a čekací doba na tyto zákroky se tím pádem prodlouží50. 2.5

Restrukturalizace lůžkové péče

Už na začátku transformačního procesu bylo jasné, že lůžkový fond je příliš velký a bude

nutné nejen počet lůžek snížit, ale také změnit jeho strukturu. Lůžkový fond akutní péče byl

nadbytečný a naopak byl nedostatek lůžek ošetřovatelských. Prosadit zrušení některých oddělení akutní lůžkové péče nebo prosadit jejich převedení na ošetřovatelská zařízení nebylo

jednoduché a vždy tento záměr narazil na silný odpor ze strany ohrožených nemocnic, místních samospráv a dodavatelských lobby 51.

Na jaře roku 1997 vypracovalo Ministerstvo zdravotnictví návrh na restrukturalizaci sítě

akutních nemocničních lůžek, kde se jejich počet měl snížit na 5 lůžek na 1000 obyvatel52 (v roce 1995 připadalo na 1000 obyvatel 7,2 lůžek 53 ). Návrh obsahoval také doporučení

optimálního využití lůžek (to se mělo zvýšit) a snížení ošetřovací doby (v roce 1997 byla průměrná ošetřovací doba 9,1 dnů 54 ). Ministerstvo (v čele s tehdejším ministrem Janem

Stráským) vydalo tabulky, kde bylo navrženo množství akutních lůžek připadajících na

jednotlivé kraje podle oborů. Zarážející však bylo, že v předloženém materiálu některé kraje

chyběly a také nezahrnoval Prahu. Neobsahoval ani vysvětlení, jak ministerstvo k jednotlivým číslům došlo55.

Na podzim v roce 1997 vláda schválila snížení počtu akutních lůžek o 20 000 a v dohledné

době vytvoření 11 000 lůžek ošetřovatelských. 11 nemocnic mělo být zrušeno a 39 mělo být přeměněno na ošetřovatelská zařízení 56 . V prosinci téhož roku bylo na návrh Všeobecné

zdravotní pojišťovny vyhlášeno výběrové řízení. Výběrová řízení se konala odděleně pro

základní lůžkovou zdravotní péči a pro specializovanou a vysoce specializovanou péči. Lůžka

základní péče byla vybírána v první fázi (1. a 2. kolo), ve druhé fázi bylo vypsáno výběrové řízení na specializovanou a vysoce specializovanou zdravotní péči.

Vepřek 2003 Vepřek a kol. 2002 52 Vepřek a kol. 2002 53 Strnad, Gladkij 2000 54 Strnad, Gladkij 2000 55 Vepřek a kol. 2002 56 Vepřek a kol. 2002 50 51

36

Už na začátku roku 1998 byla rozpoutána na půdě Sněmovny diskuze o výběrových řízeních a jejich realizaci. V červenci vystřídal Jana Stráského ve funkci Ivan David. Jako svůj první

úkol na sebe vzal přezkoumání výsledků výběrových řízení. Provedl to tak, že vybídnul

všechny přednosty okresních úřadů a primátory statutárních měst, aby mu zaslali svá stanoviska k výsledkům výběrových řízení.

Na základě těchto stanovisek bylo řízení

přezkoumáno a byla přijata úplně jiná opatření, než která vyplývala z původního rozhodnutí

(jedním z nich bylo také zachování 16 zdravotnických zařízení, která měla být převedena na lůžková zařízení následné péče).

Výsledek můžeme vidět v následující tabulce. Rozhodnutím výběrového řízení bylo značně redukovat počet lůžek akutní péče a naopak téměř ztrojnásobit počet lůžek následné péče. Nic z toho však nebylo splněno ani v roce 1998, ani později do roku 2000. Výběrové řízení

jakoby bylo zapomenuto, v roce 2000 přebývalo 7 333 akutních lůžek a naopak chybělo 12 399 lůžek následné péče v porovnání s výsledkem výběrového řízení.

Tabulka č.6: Redukce lůžek v nemocnicích doporučená na základě výběrového řízení v roce 1998 původní stav akutní lůžka následná péče

výsledek výběrového řízení

stav v roce 1998

stav v roce 1999

stav v roce 2000

Rozdíl mezi výsledkem v.ř. a r. 2000

72 746

51 115

64 118

61 460

58 448

7 333

6 359

17 203

2 841

3 510

4 804

-12 399

Zdroj:Vepřek a kol. ,, Zpráva o léčení českého zdravotnictví“, 2002, str.41, vlastní výpočty

Výběrová řízení tak byla marným pokusem o restrukturalizaci lůžkové péče. Státní správa přesunula veškerou svou zodpovědnost za tato zařízení na pojišťovny, resp. na Všeobecnou

zdravotní pojišťovnu, která řízení vypsala. Státní správa tak nemusela rozhodovat o tom která zařízení budou zrušena. Celé řízení proběhlo téměř zbytečně, protože jeho výsledky nebyly

respektovány žádnou ze zúčastněných stran. Některé pojišťovny dokonce vzniklé situace využily a nabízely pojištění těm, se kterými Všeobecná zdravotní pojišťovna neuzavřela smlouvu.

Státní

neprosazovala57.

57

Vepřek a kol. 2002

správa

nakonec

ani

rozhodnutí

37

vyplývající

z výběrového

řízení

Jako důvod k restrukturalizaci lůžkové péče byl často uváděn argument, že např. jeden

z ukazatelů, kterým je počet lůžek na 1000 obyvatel, je u nás mnohem vyšší než ve vyspělých státech. Z následujícího grafu je tato skutečnost jasně patrná. Ještě v roce 1994 byl v České

republice největší počet lůžek přepočtený na 100 000 obyvatel ze všech uvedených zemí.

Během jednoho roku tento počet poměrně prudce klesl a lze říci, že v dalším období až do současnosti je srovnatelný s úrovní Německa a Rakouska. Graf č.2: Nemocniční lůžka na 100 000 obyvatel

1200 1100 1000 900 Rakousko Česká republika Francie Německo Velká Británie

800 700 600 500 400 300

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Zdroj: WHO/Europe, European HFA Database, Leden 2006

Strnad ve svém článku, uveřejněném v časopise Zdravotnictví v České republice 58 , však upozorňuje na určité omezující faktory těchto ukazatelů. Hlavní rozdíl vidí v definici

jednotlivých ukazatelů a pojmů, které nejsou ve všech zemích stejné. Jako příklad uvádí

rozdíl při vymezení pojmu ,,akutní lůžko“ a ,,dlouhodobá péče“. Lůžka zahrnutá v České republice jako dlouhodobá bývají v mnoha zemích vykazována jako akutní. Rozdíly mohou

58

Strnad, Gladkij 2000

38

existovat také v začlenění kapacit (ať už lidských, materiálových či finančních) do ambulantní a lůžkové péče, a v dalších ukazatelích.

Proto upozorňuje na skutečnost, že jen mezinárodní srovnání nemůže být bráno jako

východisko pro změnu lůžkového fondu. Reformy lůžkové péče musí především vycházet z podrobné analýzy potřeb lůžkové péče v zemi a v jednotlivých územních celcích, která bude

zkoumat poptávku po lůžkách a využití lůžkových kapacit. Je třeba zohlednit také ekonomickou vyspělost země, zda si finančně může určitý počet lůžek a úroveň vybavení dovolit. Mezinárodní srovnání by tak měla podle Strnada vést k zamyšlení se nad zjištěnými rozdíly v ukazatelích a tím přispět k návrhu dalšího postupu. 2.6

Pokusy o napravení nedostatků zdravotnického systému

Po roce 1994, kdy se začaly objevovat vážné nedostatky celého systému zdravotnictví v České republice, byly vypracovány různé studie a návrhy na jejich odstranění. Většinou

vznikaly na půdě Ministerstva zdravotnictví. Zdeněk Rubáš, který byl ve funkci ministra od roku 1993 do roku 1995 předložil celkem tři, a to: Návrh reformy systému všeobecného

zdravotního pojištění, Analýza současného stavu a cílové záměry transformace zdravotnictví

v České republice a Záměry státu ve zdravotnictví z krátkodobého a dlouhodobého hlediska59. Další návrhy předložily např. Odborový lékařský klub, Svaz průmyslu a dopravy České

republiky, Sdružení zdravotních pojišťoven, Sdružení pro ochranu pacientů, Česká lékařská komora a další.

Podrobnou studii předložila také zahraniční firma NERA (National Economic Research

Associates) v roce 1996. Byla poměrně podrobná a vycházela z různých studií zdravotnických systémů na celém světě60.

K dalším ministrům, kteří předkládali v uplynulých letech koncepce zdravotnictví patří např.

Miroslav Macek, Ivan David, Bohumil Fišer, Marie Součková, Milada Emerová.

Co se týká zdravotnické legislativy, v roce 2004 došlo k přijetí dvou významných dokumentů souvisejících se vstupem České republiky do Evropské Unie. Zákony upravují podmínky

výkonu lékařských a nelékařských povolání. Jde o zákon č. 59/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního 59 60

Vepřek 2002, str. 37 Vepřek 2002, str. 37

39

lékaře a farmaceuta a zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti

k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů. Oba zákony představují zcela novou úpravu podmínek získávání kvalifikace lékařských povolání. Přijetí

těchto norem bylo důležité pro vstup do Evropské Unie. Původně existující české normy byly

totiž z roku 1966 a byly značně zastaralé. Oba přijaté zákony vycházejí ze zásady volného přístupu ke vzdělání, zásady volného přístupu k poskytování vzdělání a zásady volného pohybu osob61.

Dále byla v roce 2004 přijata novela zákona o Všeobecné zdravotní pojišťovně 62 . Přijatý

zákon novelizuje čtyři zákony týkající se Všeobecné zdravotní pojišťovny, zaměstnaneckých pojišťoven a všeobecného zdravotního pojištění. Cílem původního návrhu mělo být řešení

otázky tvorby a používání finančních prostředků některých fondů zdravotních pojišťoven. Návrh dále obsahoval zpřesnění činnosti správních rad zdravotních pojišťoven, změny v organizační struktuře Všeobecné zdravotní pojišťovny a jiné 63. Avšak v rámci projednávání

zákona došlo k řadě změnám. Asi nejzásadnější změnou byla změna v přerozdělení pojistného. Až do té doby existovalo přerozdělení 60 % pojistného. To znamená, že si pojišťovna 40 % vybraných prostředků z pojištění ponechala a zbytek byl mezi všemi pojišťovnami

přerozdělován. Návrh zákona obsahoval 80 % přerozdělení, ale nakonec bylo uzákoněno od 1. 1. 2005 100 % přerozdělování.

Podle novely zákona tohoto zákona se pojistné přerozděluje na základě věkové struktury pojištěnců, pohlaví a nákladových indexů jednotlivých věkových skupin. Prostředky se přerozdělují za použití ,,Zvláštního účtu“, který spravuje Všeobecná zdravotní pojišťovna.

Všechny zdravotní pojišťovny tak musí každý měsíc správci účtu hlásit počet a věkovou strukturu svých pojištěnců a výši vybraného pojistného za předchozí měsíc. Správce pak

vypočte částku připadající na jednotlivé pojišťovny (na základě počtu tzv. standardizovaných pojištěnců), pokud pojišťovna částku která na ni připadá překročí, odvede přebytek na Zvláštní účet. Pokud jí naopak prostředky chybí, správce účtu jí chybějící finanční prostředky poukáže.

Staňková, Kliner 2004 Zákon č. 438/2004 Sb., kterým se mění zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění a zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění 63 Staňková, Kliner 2004 61 62

40

Z této úpravy je jasně patrné, že pojišťovny s příznivější strukturou pojištěnců jsou znevýhodněny a dochází k přerozdělení pojistného směrem k pojišťovnám s horší věkovou strukturou. Zákon se dotkl hlavně zaměstnaneckých pojišťoven, které tím přišly o část svých

příjmů, protože věková struktura jejích pojištěnců je výhodnější než věková struktura pojištěnců Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Přijetím zákona č. 438/2004 Sb. došlo k přiblížení zákonů o Všeobecné zdravotní pojišťovně

a zaměstnaneckých pojišťovnách. Tímto trendem se daná legislativa ubírá už od roku 1995. Návrh na úplné sjednocení těchto dvou právních norem zatím nebyl předložen.

Mezi další návrhy zákona, které byly během let 2003 a 2004 předloženy, ale schváleny nebyly, patří návrh zákona o zdravotní péči a návrh zákona o zdravotnických zařízeních.

Návrh zákona o zdravotní péči vymezoval druhy a formy zdravotní péče, stanovil práva a

povinnosti jednak osob poskytujících zdravotní péči, jednak pacientů. Mělo tak dojít

k nahrazení zákona č, 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, který byl už mnohokrát novelizován, a dalších předpisů týkajících se podobné problematiky. Návrh se však ukázal jako nepřehledný, některé pojmy byly špatně a nesrozumitelně definované a neobsahoval formulaci normativních ustanovení64.

Druhým neschváleným návrhem je zákon o zdravotnických zařízeních. Ten měl nahrazovat

existující zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ale také část úpravy obsažené v zákoně zmiňovaném výše (Zákon o péči o zdraví lidu). Cílem

návrhu bylo právně vymezit zdravotnické zařízení a stanovit podmínky pro jeho provozování.

Mělo být dosaženo sjednocení právní úpravy státního a nestátního zdravotnického zařízení. K návrhu bylo učiněno mnoho připomínek, byl několikrát přepracován. Tehdejší ministryně

zdravotnictví návrh nakonec stáhla. Přestože byla snaha ministerstva návrh na základě oponentů přepracovat, objevila se v něm některá opravná ustanovení, avšak mnohé zásadní námitky ministerstvo neakceptovalo65.

Lze konstatovat, že stávající právní úprava zůstává stále roztříštěná a málo přehledná. Přes

snahy o její sjednocení se stále objevují značné nedostatky v předkládaných návrzích. Novelizují se tak stále dokola jen dílčí zákony a k jejich sjednocení nedochází.

64 65

Staňková, Kliner 2004 Staňková, Kliner 2004

41

Přes množství předložených koncepcí na odstranění nedostatků ve zdravotnickém systému k výraznějším změnám za uplynulé roky nedošlo a systém se potýká se zásadními potížemi dodnes.

,,Bylo to způsobeno především dvěma okolnostmi. Část těchto pokusů, vedených snahou získat

obecnější podporu, zůstávala pouze u formálních úprav a neřešila podstatné složky problému. Druhá část pokusů, navrhujících i některé zásadnější změny, brzy narazila na odpor

některých zájmových skupin a byla buď zamítnuta nebo upravena do neškodné, ale nic neřešící formy“ (Vepřek a kol. 2002). 2.7

Zhodnocení transformačního období

Transformace zdravotnictví, jejíž hlavní cíle byly vytyčeny hned na začátku devadesátých let, neproběhla zdaleka v takové šíři a s takovými dopady, které byly původně zamýšleny. Důvodem nenaplnění té základní koncepce může být nepřesné definovaní cílů nebo

neexistence konkrétního postupu při transformaci zdravotnictví včetně vytyčení jednotlivých

transformačních kroků66. Transformační proces se stal mnohem složitější problematikou, než se mohlo v jeho začátcích zdát.

Mnohá rozhodnutí první poloviny devadesátých let byla jak v oblasti zdravotnictví, tak v jiných oblastech rychlá, euforická a nekoncepční. Všichni aktéři se ocitli v nové situaci, na

kterou nebyli připraveni především z hlediska jejich kvalifikace, odborných znalostí a

zkušeností 67 . Chyběla jasná definice cílů a prostředků vedoucí k jejich dosažení. Většina

ministrů nezvládla složitou problematiku tvorby zdravotní politiky a místo zaměření se na zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, zkvalitnění a zpřístupnění péče a další principy tolik

zdůrazňované v roce 1990, podléhali zájmovým vlivům komor, představitelů zdravotních pojišťoven a výrobcům zdravotnické techniky 68 . Ihned po transformaci se prosadil vliv

zdravotníků. Často byli slyšet hlasy o tom, jak je jejich práce finančně nedoceněna, že

hlavním cílem musí být růst platů ve zdravotnictví, nákup nového vybavení nemocnic atd. aniž by se někdo zamýšlel nad tím, jestli jsou k dispozici potřebné zdroje a jestli tomu odpovídá ekonomická úroveň země69.

Papeš a kol. 1994 Háva 2000 68 Háva 2000 69 Vepřek 1999 66 67

42

Velkou chybou bylo, jak již bylo zmíněno, zavedení výkonových plateb bez jakéhokoliv dalšího omezení. To vneslo do systému jednak plýtvání, které přispělo k deficitům finančních

prostředků, ale také to vedlo podlé mého názoru k pokřivení vztahu lékař – pacient. Některé studie uvádí, že 25 – 30 % výkonů se provádělo, aniž by byly zcela nezbytné 70 . Pacient

nedokázal posoudit, zda nějaké vyšetření je pro něj důležité nebo nadbytečné, věřil svému

lékaři. Také si zvykl na to, že odchází s doporučením na několik dalších vyšetření, nebo zůstává v nemocnici ještě několik dní po jednoduchém zákroku bez komplikací, který by se

dal provést ambulantně. A později, když byla tomuto plýtvání alespoň částečně učiněna přítrž, pacient jen těžko snášel, že ho lékař posílá domů bez dalších rentgenů, ultrazvuků apod. Mohl mít dokonce pocit, že na něm chce lékař ušetřit a dostatečně se mu nevěnuje. Taková deformace se jen těžko napravuje.

Autoři knihy Czech health care in economic transformation 71 považují za jednu z chyb

transformace rozhodnutí o oddělení fondu nemocenského pojištění od fondu zdravotního pojištění. Vidí rozpor v tom, že pokud se jedná o krátkodobou intenzivní léčbu, je tato léčba

hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pokud se jedná o dlouhodobé léčení, kvůli kterému

je pacient v neschopnosti, ušlá mzda je placena z fondu nemocenského pojištění. Když tedy

chce pacient prodloužit neschopnost, třeba i opakovaně, lékař často souhlasí, protože se ho

platby z nemocenského pojištění vůbec netýkají. Tak vzniká neefektivita, která opět způsobuje plýtvání finančními prostředky.

Jako další problémy počátků transformace jsou uváděny 72:


metody privatizace, které byly určeny především pro privatizaci průmyslu a obchodu a




neexistence zákona o neziskových organizacích v takové podobě, jaká je využívána




chybějící strategický a operativní management zdravotnických zařízení, kde tím

nebyly nejvhodnější k privatizaci zdravotnických zařízení pro nemocnice v zahraničí 73

pádem docházelo jen k řešení okamžitých problémů a k zanedbání dlouhodobých cílů

Němec 2001 Papeš a kol. 1994 72 Papeš a kol. 1994 73 Papeš uvádí, že tato forma neziskové organizace dobře respektuje specifické vlastnosti poskytování zdravotnických služeb a je výhodná jak pro některé poskytovatele zdravotní péče, tak pro pacienty. Organizace nerozděluje zisk podílníkům, nýbrž využívá zisk pro další investice. Zdroje financí mohou být jak pojistné, tak příspěvky státu či sponzorů. 70 71

43

nedostatek informací o zdravotním stavu populace, zdravotních službách a jejich




cenách mezi laickou veřejností

2.7.1

Růst výdajů a jeho možné příčiny

Jak již bylo naznačeno, po roce 1989 začaly výdaje na zdravotnictví v České republice prudce růst.

Graf č.3: Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP

8

7

Česká republika

6

5

4 1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

Zdroj: WHO/Europe, European HFA Database, Leden 2006

Za skokovým růstem výdajů do roku 1994 stojí mnoho různých příčin. V roce 1993 bylo např. zahájeno financování zdravotní péče na základě veřejného pojištění. V určité míře se však na

růstu celkových výdajů podílel skokový nárůst výdajů na novou medicínskou technologii, a

dále také dovoz nových léků. Po určité klesající tendenci celkových výdajů lze pozorovat opětovný nárůst po roce 2000 a to až do roku 2003. Tento nárůst bývá zčásti přisuzován zvyšování úhrad nemocnicím během této doby74. Vláda v roce 2002 rozhodla o navýšení

tarifních mezd o 11 %. Ministr zdravotnictví k tomu pak přislíbil dalších 7 %, tak tedy náhle

vzrostly platy zdravotníků o 18 %. Od roku 2000 tak platy zdravotníků vzrostly o 30 %. To způsobilo značné potíže už tak zadluženým nemocnicím. V některých nemocnicích dosahuje 74

Vepřek 2003

44

podíl osobních nákladů na celkových nákladech nemocnice až 50 %, proto není divu, že jejich umělé navýšení může problémy nemocnic značně prohloubit.

Výdaje na zdravotnictví se ve všech západoevropských státech od šedesátých let výrazně zvyšují právě mimo jiné díky stále modernějším technologiím. U nás, díky izolaci minulého

režimu, nedocházelo k dovozu drahých a nových přístrojů ze zahraničí. Vybavení nemocnic

v roce 1990 bylo značně zastaralé. Tento nedostatek způsobil překotný a nekoordinovaný

dovoz medicínských technologií. Následující graf ukazuje, jak rychle se počet některých velice nákladných zařízení zvyšoval.

Graf č.4: Procentntí nárůst počtu vybraných přístrojů zdravotnické techniky

1800 1600 1400

%

1200 1000

Rok 1991

800

Rok 1994

600

Rok 1997

400 200

L a s e ry

re

zo n a n c e

ry

U

B

io

M

c h e m

a g n e t.

. a n a ly

zá to

zo va č e

a z v u k. zo b r a

am

ltr

C

M

T

to

m

m

o g ra fy

o g ra fy

0

Zdroj: Vepřek a kol. ,,Zpráva o léčení českého zdravotnictví“, 2002, str. 47, vlastní výpočty

Aby bylo možno zobrazit všechna zařízení do jednoho grafu, bylo použito procentního růstu počtu přístrojů. Je to díky skutečnosti, že například CT tomografy nebo zařízení magnetické rezonance jsou velice nákladná (např. magnetická rezonance stojí kolem 90 mil. Kč) a jejich

počet dosahoval 22 kusů CT tomografů v roce 1991 a 74 kusů v roce 1997. Modrý sloupeček

nastavuje původní počet na hodnotu 100 % v roce 1991, do roku 1997 jejich počet stoupl o dalších 236 % neboli 3, 4 krát. Magnetické rezonance byly na počátku transformace 2, nejspíše ve vysoce specializovaných zdravotnických zařízeních, za tři roky jich bylo 7 a do 45

roku 1997 přibyly další 4 a jejich počet tak vzrostl celkem o 450 %. Oproti tomu lasery (operační, diagnostické, léčebné) jsou méně nákladné a mají širší využití i mimo nemocniční

péči. Jejich počet byl tudíž výrazně vyšší už na začátku transformace. V roce 1991 se jich

používalo celkem 67, kdežto o šest let později už 1 147. Nárůst za relativně krátkou dobu je

značný a dosahuje stovek procent (jejich počet vzrostl 17 krát). V následujících letech počet medicínských přístrojů dále narůstal, ale již ne tak rapidně.

Je zřejmé, že úroveň vybavení nemocnic byla nízká a nebylo tak možné provádět některá důležitá vyšetření na místech, kde jich bylo potřeba. Proto náklady spojené s rostoucí dostupností nových technologií bývají považovány za společensky přijatelné, ale upozorňuje se na nekontrolovatelnost jejich počtu a s tím spojenou neefektivnost75.

Obdobným způsobem přispěl k nárůstu výdajů v první polovině devadesátých let (ale i během

dalšího období) dovoz moderních a také mnohem dražších léků. Před rokem 1989 byl dostupný sortiment léků velmi omezený. Chyběly v něm i léky které mohly při určitých

onemocněních zásadně ovlivnit nemoc pacienta a její vývoj. Proto se s otevřením hranic začaly dovážet inovační a patentově chráněná léčiva, což samozřejmě přispělo k nárůstu jak

úrovně zdravotní péče, tak nákladů. Před rokem 1989 se v českém zdravotnictví používaly především léky původem z Česka a Slovenska. Tato skladba se s dovozem léků začala měnit a podíl léků domácí výroby ustupoval. Roli v růstu nákladů sehrál také fakt, že ceny léků byly

v minulém režimu uměle stanoveny a neexistovala vazba na jejich výrobní náklady 76 .

Deregulace cen léčiv probíhala postupně během let 1991 a 1992 a měla tak skokový dopad na cenovou hladinu léčiv77.

např. Vepřek a kol. 2002 Vepřek 1999 77 Za minulého režimu používaná negativní daň dosahovala podle Vepřeka u některých léčiv až 300 %. 75 76

46

Graf č.5: Spotřeba léků vyjádřená hodnotově a v denních dávkách

spotřeba v mil. Kč

mil. Kč

spotřeba v DDD/1000/d

DDD/1000/d

1400

40000 35000

1200

30000

1000

25000

800

20000

600

15000

400

10000

200

5000

0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

0

Pozn.:DDD – definovaná denní dávka

Zdroj: Vepřek ,,Zjevné a zástupné příčiny růstu výdajů na zdravotní péči“, 2000, str.18

Z grafu je jasně patrné, že růst spotřeby léků v denních dávkách nebyl během transformace výrazný, dokonce lze pozorovat malý pokles do roku 1994. Avšak růst nákladů na tyto léky je

značný. Od roku 1990 do roku 1999 se za téměř stejné množství léků (měřeno definovanou denní dávkou) vydávalo více než pětkrát tolik.

Všechny zdravotnické systémy vyspělých států čelí v této době určitým problémům. Hlavním

diskutovaným tématem je zamezení růstu výdajů na zdravotnictví. Obecně lze konstatovat, že peníze nestačí nikde lékařům ani pacientům78.

,,Ekonomika žádného státu na světě nedokáže vyprodukovat tolik zdrojů, kolik by lékaři

dokázali utratit v dobré víře, že pomáhají svým pacientům“ (Holčík 2001).

Potřeby lidí týkající se jejich zdraví a života jsou neomezené. Otázkou, kterou vlády jednotlivých zemí řeší je ,,kdo a z čeho to zaplatí“.

V této souvislosti by mohlo být zajímavé zmínit studii Z. Papeše zveřejněnou v

odborném časopise Zdravotnictví v České republice 79 . Autor se zde zabývá problematikou

měření výdajů na zdravotnictví v jednotlivých státech a jejich vzájemného porovnávání. 78 79

Holčík a kol. 2005 Papeš 1999

47

Uvádí, že běžně používaný ukazatel procentní podíl výdajů na zdravotnictví ku HDP má jen

malou vypovídací schopnost a mohl by u některých zemí (např. Japonsko) vyvolávat pocit velmi malých výdajů na zdravotnictví a u jiných zemí (např. USA) zase přiměřených k

vysokému HDP. Při porovnávání je nutné zohlednit jak určité kulturní zvyklosti země80, tak

určitá hospodářská specifika 81. Už mnohem lepších výsledků dosáhneme srovnáním dvou ukazatelů: HDP na obyvatele (ekonomická úroveň) a celkových výdajů na zdravotnictví k HDP.

Autor srovnává oba ukazatele v jednom grafu a dochází ke skutečnosti, že pro vysoce

produktivní země představují celkové výdaje 8 % HDP relativně nižší zatížení, kdežto pro méně produktivní země jsou tyto výdaji již nadměrné. Tak vzniká několik skupin zemí.

Některé mají oba ukazatele v rovnováze (např. Švýcarsko, Itálie, Švédsko, Velká Británie,

Korea), další skupina zemí má nižší výdaje na zdravotnictví než by si teoreticky mohla

dovolit (např. Lucembursko, Japonsko, Norsko, Rakousko) pak následuje skupina zemí které mají naopak vyšší výdaje než jim produktivita dovoluje (např. Kanada, Německo, Francie, Finsko, Španělsko, Řecko). U těchto zemí je však rozdíl malý (3 % poklesem výdajů by se

dosáhlo rovnováhy s úrovní HDP na obyvatele) . Poslední skupinou jsou země, které vydávají

na zdravotnictví mnohem více, než odpovídá jejich úrovni produktivity. Sem patří Česká republika, Maďarsko, Portugalsko ale také USA82 (v případě USA je tento rozdíl největší ze všech srovnávaných zemí).

Na této studii Papeš dokazuje, že není možné argumentovat tím že v České republice se oproti jiným státům vydává na zdravotnictví stále málo prostředků, kdežto v zahraničí mnohem víc. Naopak, v České republice tak dochází k silné nerovnováze mezi zdroji příjmů (danými tím

co se v zemi vyprodukuje) a výdaji na zdravotnictví (které nerespektují ekonomickou úroveň). Auto tím pádem dochází k výsledku, že cestou k udržení vysokých výdajů na zdravotnictví je především růst produktivity a důraz na efektivitu celého systému.

Například Japonsko je známé svým úsporným stylem života, vysokou produktivitou a schopností udržovat nízké provozní náklady zdravotnických zařízení 81 V postkomunistických zemích byly výdaje vyšší po roce 1990 díky dohánění technologického pokroku 82 nutno podotknout že kromě České republiky a Maďarska neobsahuje studie údaje o jiných postkomunistických zemích 80

48

2.8

Současné problémy českého zdravotnictví

Některé problémy českého systému zdravotnictví tu byly naznačeny již dříve. Protože cílem

této práce není analýza nedostatků současného systému, bude tu vyjmenováno jen pár základních defektů, které jsou pro české zdravotnictví typické. 2.8.1

Motivace subjektů

Některé faktory (např. úhradový systém) které motivovaly spíše k neefektivnímu jednání byly

již uvedeny. Ty pak byly částečně eliminovány určitými úpravami. V systému však stále neexistuje motivace subjektů k efektivnímu poskytování kvalitních služeb 83 . Nemocniční

lékaři se dožadují zvýšení tarifních mezd, ale smluvním platům, které by lépe odrážely kvalitu

poskytované péče se brání. Problémem u nemocnic přímo vlastněných státem je státní záruka

uhrazení závazků. To samozřejmě ekonomické chování vedení nemocnic snižuje. Pokud ministerstvo zdravotnictví opakovaně pomáhá nemocnicím z dluhů a neřeší jejich příčiny,

dochází ke konzervování nehospodárného chování nemocnic. Jelikož úhrady všem subjektům jsou stejně vysoké, nelze lépe ohodnotit kvalitní péči.

Motivace chybí i u zdravotních pojišťoven, zvláště nyní, když je stoprocentní přerozdělování. Všeobecná zdravotní pojišťovna jakožto pojišťovna ve vlastnictví státu není motivována k hospodárnosti84.

Pacienti jako subjekty zdravotního systému nejsou motivováni k péči o své zdraví, k hospodárnému čerpání zdravotní péče. Téměř každá návštěva lékaře je spojena s předepsáním léku, odhaduje se, že jich 20 – 25 % nespotřebuje a vyhodí 85.

Přitom dostatečně silná motivace všech subjektů je jedním z nejúčinnějších nástrojů ovlivňování činnosti systému a jeho směřování ke kvalitě a hospodárnosti.

Vepřek 2003 Dokumentuje to názorně její chování. Přidávat peníze na antikoncepci ženám, organizovat a hradit ozdravné pobyty pro své pojištěnce je zřejmě dobrá obchodní strategie pro udržení nebo zvýšení své klientely, ale pokud se pojišťovna potýká s vysokými dluhy, lze tato opatření považovat za nevhodná. Nemluvě o tom, že ve stejné době zahajují investiční akce (např. výstavbu správních budov). Jen těžko si lze představit soukromou firmu řešící vážné finanční problémy a jednající stejným způsobem. 85 Vepřek 2003 83 84

49

2.8.2

Kompetence a jejich vymezení

Po přechodu některých zdravotnických zařízeních ze státu na kraje stále chybí legislativa,

která by upravovala kompetence státu a krajů při zasahování do rozhodování a řízení těchto zařízení. Není zcela jasné kdo nese za co odpovědnost. Rozhodnutí o alokaci investic vychází z ministerstva a je často silně ovlivněno politickými zájmy 86.

Ministerstvo významně zasahuje do rozhodování o zvyšování úhrad nemocnicím, o zacházení

s finančními rezervami pojišťoven, o zvyšování platů nemocničního personálu atd. přestože nenese finanční odpovědnost87. Nesoulad vzniká také v tom, že stát je vlastníkem některých

zdravotnických zařízení a zároveň správce celého systému s významnou rozhodovací pravomocí. 2.8.3

Dostupnost péče

Finanční dostupnost je v České republice umožněna všem občanům prostřednictvím

veřejného zdravotního pojištění. Šíře chápání garantované péče je unikátní právní stav. Veškerá péče je bezplatná (pokud zákon nestanoví jinak)88. Dostupnost primární a sekundární

péče je poměrně vysoká, jen občané malých obcí mohou být omezeni ve výběru lékaře. Akutní lůžková péče je díky vývoji v minulých letech také dobře dostupná.

V primární a sekundární zdravotní péči dochází v posledních letech díky nastaveným limitům k určitému omezení. Jak již bylo řečeno, lékaři dostanou zaplaceno jen za určitý objem

výkonů za měsíc. Většinou jim k dosažení tohoto limitu stačí denně ordinovat jen několik hodin. Omezeni jsou i v preskripci léků. Pokud lékaři limit překročí, jsou sankciováni. Díky

tomu dochází k určitému snižování dostupnosti péče pro pacienty. Někteří specialisté tak ordinují jen některé dny v týdnu a většinou mají krátkou ordinační dobu, čekací lhůty na vyšetření se tím tedy prodlužují. Snižuje se také kvalita péče, protože lékař je limitován

v předepisování léků a drahých vyšetření. Potom musí rozhodnout komu dá přednost. Zde se otevírá prostor pro upřednostňování některých pacientů ,,ze známosti“, vzhledem k jejich politickému postavení apod. Ti si pak mohou lehce opatřit kvalitnější péči.

Vepřek 2003 Péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, resp. z peněz občanů, ale o výši úhrad rozhoduje subjekt (ministerstvo, vláda), který za péči neplatí (platí jen za státní pojištěnce). Může pak vzniknout situace, kdy ministerstvo nařídí svou vyhláškou zvýšení platů lékařů, aniž by za toto rozhodnutí neslo finanční odpovědnost. 88 Vepřek 2003 86 87

50

2.8.4

Kvalita péče

Kvalita péče není v České republice sledována a není tím pádem ani oceňována. Přitom je

známé, že nekvalitní léčba (špatná diagnóza, zbytečný nebo nezdařený zákrok apod.) nejen že může poškodit pacienta, ale také může vést k vyšším nákladům. S pojmem kvalita se obecně spojuje představa něčeho drahého a nadstandardního. Přitom mnoho studií dokázalo, že nízká kvalita může být stejně finančně náročná jako kvalita vysoká89.

Z hlediska systémového přístupu je nediferencování kvality péče škodlivé. Pokud není

kvalitní péče oceněna, může se pak vyšší kvalita péče u některých poskytovatelů postupem

času snižovat. Problém je také v neustálém opakování stejných chyb (nejen v léčení pacienta, ale také v hospodaření, řízení atd.) bez snahy o jejich nápravu90. 2.8.5

Efektivita

Zdravotnictví je typické svou neomezeností potřeb a omezeností zdrojů. V českém

zdravotnictví jsou zdroje vynakládány neefektivně (poskytování služeb neefektivním

způsobem, poskytování nadbytečných nebo zbytečných služeb, zneužívání systému apod.) a dochází k plýtvání.

Otázka efektivity není jen snížení nákladů. I to někdy může znamenat plýtvání 91. Smyslem

omezení plýtvání není tedy jen ušetřit, ale lépe uspokojovat zdravotní potřeby občanů a zvyšovat jejich kvalitu života. K plýtvání v systému českého zdravotnictví přispívá mnoho

okolností. Například neefektivní alokace finančních prostředků do zdravotnické techniky, na stavební rekonstrukce a na novou investiční výstavbu92. Ministerstvo selhává ve své funkci

koordinátora a prosazují se tak regionální zájmy. Mnoho nemocnic hospodaří neefektivně

aniž by za to bylo nějak postihnuto, dokonce stát dluhy opakovaně hradí bez vytvoření předpokladů pro to, aby k takovému jednání v budoucnu nedocházelo. Neefektivnost souvisí také s nízkým využitím lůžek a oddělení nemocnic v některých regionech.

Holčík a kol. 2005 Vepřek 2003 91 Holčík a kol. 2005 92 Vepřek 2003 89 90

51

Pacienti mají péči téměř zdarma, neklade se tak důraz na odpovědnost za jejich zdraví a

vynaložení nákladů na případnou léčbu, nechají si předepsat léky, které pak skončí v odpadkovém koši apod. Pocit že je péče zdarma nenutí pacienta zvažovat své chování 93.

Podle Holčíka je vyčíslení proplýtvané sumy v jednotlivých zemích obtížné. Některé odhady

uvádí, že ztráty způsobené plýtváním dosahují až 50 % celkových výdajů na zdravotnictví,

z toho zhruba polovinu má na svědomí nízká produktivita a špatné využití zdravotnických pracovníků94.

Většina problémů již v této práci byla zmíněna a neefektivita je jen jejich důsledkem. Pro zvýšení efektivity celého systému je nutné sledovat její příčiny, jasně definovat cíle kterých se

má dosáhnout a konkrétní cesty, metody k nim vedoucí. Je nutné pohlížet na systém jako celek, zabývat se důkladnou koncepcí celé zdravotnické soustavy 95.

Ke zvýšení efektivity a omezení plýtvání mohou podle Holčíka96 přispět tyto faktory:


Posílení informační a výzkumné práce. Určité výsledky výzkumů lze převzít ze

zahraničí, ale spíše se jimi inspirovat než se podle nich řídit. Výzkum a data musí pocházet z domácího prostředí s přihlédnutím ke všem okolnostem, které situaci ovlivňují.




Odborná příprava zdravotnických pracovníků a jejich vhodná motivace.




Změny v řízení (managementu). Zlepšení organizace a personální práce obecně,




vytyčení kompetencí manažerů, aby mohly v případě plýtvání zasahovat.

Výchova a styk s veřejností. Pozitivně tímto způsobem ovlivnit využívání

zdravotnických služeb občany. Obsazování občanů do správních rad nemocnic a jejich angažování v rozhodování o lokální zdravotní péči.




Zvyšování odpovědnosti jednotlivých subjektů. Jasné vymezení kompetencí a

odpovědnosti politiků, manažerů, zdravotnických a jiných pracovníků je rozhodujícím opatřením v boji proti plýtvání.

Příkladem může být pohotovostní služba. Často navštěvují pohotovost pacienti s problémem, který si buď přivodili sami svým nedbalým chováním – jízda na kole v opilosti, rvačka – nebo s potížemi, které nejsou akutní. Pacient tak například využije kratší čekací doby na noční pohotovosti, protože jeho jediné ,,proti“ dopravit se na určené místo. 94 Holčík a kol. 2005 95 Holčík a kol. 2005 96 Holčík a kol. 2005 93

52

3 Analýza současných koncepcí zdravotnictví 3.1

Mezinárodní koncepce

Otázka zdravotnictví se řeší nejen na národní, ale také na mezinárodní úrovni. V České

republice se zahraničním koncepcím začala věnovat větší pozornost až ve druhé polovině

devadesátých let. Asi nejvíce se oblasti zdravotnictví věnují Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) a Světová zdravotnická organizace (WHO). Provádí různé

výzkumy, důležitou úlohu mají také v mezinárodním sběru a zveřejňování dat ve zdravotnictví. Dnes už nalezneme pro každý ukazatel přesnou definici. Je nutné se jí při

mezinárodním srovnávání zabývat. OECD má dokonce tak dokonale vypracovanou databázi,

že u každé definice uvádí podrobnou tabulku poskytující informace o tom, která země do svých statistik zahrnuje konkrétní údaje a která nikoliv 97. 3.1.1

OECD

Jenda z nejdůležitějších studií OECD je: ,,Reforma zdravotní péče: Kontrola výdajů a zvyšování efektivnosti“ z roku 1995 98 . Zabývá se faktory, které hrají rozhodující roli při

provádění reforem systémů zdravotní péče. Zkoumá např. závislost úrovně HDP jednotlivých

zemí a výdajů na zdravotnictví, institucionální strukturu financování a poskytování zdravotní péče, demografické faktory apod.

Cílem všech reforem zdravotnických systémů by měla být spravedlnost (ekvita), mikroekonomická efektivita (maximalizace kvality péče při minimálních nákladech) a

makroekonomická kontrola nákladů (přiměřený podíl výdajů na zdravotnictví na HDP). Přestože každá země kladou jednotlivým cílům různou váhu, měly by být v dynamické rovnováze (nezdůrazňovat příliš jeden cíl na úkor jiného).

Jako příklad lze uvést počet lékařů v jednotlivých zemích. Při podrobném studiu lze zjistit, že některé země do počtu lékařů zahrnují například lékaře cizince pracující v dané zemi nebo naopak domácí lékaře pracující v zahraničí. Další odlišnosti lze najít v zahrnování lékařů kteří nejsou aktivní nebo jsou v důchodu. Proto je nutno tyto rozdíly v ukazatelích jednotlivých zemí znát dříve, než učiníme závěr, že např. v České republice je vysoký počet lékařů oproti ostatním zemím OECD. 98 Háva a kol. 2002 97

53

Doporučené strategie: Udržitelnost kontroly Pokud je jedna oblast méně kontrolovaná oproti ostatním, vede to k přelévání výdajů a poptávky do této oblasti. Rozpočtová omezení mohou vést ke snížení efektivnosti. OECD

nedoporučuje historické (globální) rozpočty jako způsob úhrady, protože dochází k penalizování efektivních producentů a zároveň mají malý vliv na zlepšení služeb neefektivních poskytovatelů. Pokud se ušetřené zdroje vrací zpět, podporuje to plýtvání. Kontrola by proto měla zahrnout celé odvětví a zaměřit pozornost na celkové výdaje (nejen na ceny a objemy).

Kontrola výdajů na makroúrovni Úspěšnost kontroly zde souvisí s centralizací (decentralizací) zdravotnických systémů. Pokud rozhodnutí vychází z jednoho místa, může být kontrola snazší, pokud je systém decentralizován, je nutné jednotlivá rozhodnutí koordinovat.

Dobrým způsobem kontroly výdajů v nemocnicích jsou prospektivní rozpočty se sankcemi za

překročení výdajů (prospektivní rozpočty se sestavují narozdíl od historických na základě odhadnutí budoucích výdajů). Kontrolován by měl být i počet nově vznikajících nemocnic a nákup nákladného lékařského zařízení. Důležitá je také přímá kontrola pracovních sil, objemu

poskytovaných služeb a plateb za tyto služby. V ambulantní sféře se doporučuje zavést rozpočtové stropy na příjmy lékařů. Mikroefektivnost a nabídka Zdroje neefektivnosti v nemocniční péči bývají často způsobeny podle studie OECD tím, že

lékaři mají silné slovo v rozhodování o zdrojích. Preferují to nejlepší zařízení bez ohledu na

náklady. Často je špatná kontrola a organizace lidských zdrojů a zásob materiálu. Problém představuje také oddělení investičních výdajů od výdajů běžných.

OECD doporučuje zvýšit úlohu plátců (v ČR zdravotních pojišťoven). Plátci by měli

kontrolovat přiměřenost nákladů (např. prostřednictvím prospektivních rozpočtových stropů). Plátci by měli hrát aktivní roli při nakupování zdravotnických služeb, měly by zvažovat

nákladovou efektivnost různých strategií léčby. Pozitivní vliv je spatřován také v úzkém 54

propojení plátce a poskytovatele. OECD doporučuje zvýšení konkurence (umožnit pacientům např. výběr mezi různými nemocnicemi). OECD podporuje zavedení platby na základě DRG.

V oblasti ambulantní sféry se doporučuje kombinace některých plateb, například výkonové a kapitační, nebo určit fixní plat lékaře tvořící určité procentu jeho příjmu a zbytek na základě

provedených výkonů, kapitace a dalších plateb. U ambulantní péče se zdůrazňuje role ,,gatekeepera“. To znamená návštěvu specialisty nebo jiného zdravotnického zařízení až na základě

doporučení praktického lékaře. Pokud existuje volný přístup ke specializované péči, dochází často k vícenásobným návštěvám a nadměrnému čerpání zdravotní péče. Svobodná volba specialisty může být omezena také na základě podílení se na nákladech léčby.

Ve zprávě OECD o zdravotních systémech z roku 2004 mimo jiné zastává udržení všeobecné dostupnosti hlavních zdravotních služeb pro všechny občany. Z veřejného pojištění naopak

mají být vyloučeny luxusní a doplňkové zdravotní služby. Doporučuje zavedení spoluúčasti pacienta a zřízení možnosti dobrovolného připojištění99. OECD zde také vyzdvihuje výhody

hodnocení kvality podle postupů, u kterých byl prokázán významný dopad na zdravotní stav pacienta100.

V zájmu zlepšení monitorování vývoje systémů péče o zdraví vyvíjí OECD aktivitu

v zavedení tzv. satelitních účtů zdraví (Health Accounts). Je to standardizovaný způsob sledování výdajů na zdravotnictví v jednotlivých zemích z různých hledisek třídění.

Ve svém ,,Stručném pohledu na zdraví a ukazatelů OECD“ z roku 2005 se OECD zabývá

různou výkonností a aspekty výkonnosti zdravotnických systémů. Vychází z ,,Údajů o zdraví

v OECD 2005“, což je kompletní databáze ukazatelů zdraví a zdravotních systémů. V poslední době bývá zdůrazňováno, že zdravotní péče a její úroveň není jediným faktorem podílejícím se na celkovém zdraví populace. Naopak, stále větší význam se přisuzuje

životnímu stylu a sociálně-ekonomickým faktorům 101. Budoucnost lepšího zdravotního stavu

populace je spatřována v zaměření se na programy podporující veřejné zdraví a prevenci vzniku onemocnění. Protože vývoji nových technologií a růstu nákladů na jejich pořizování nelze zabránit (a také růstu výdajů v souvislosti se stárnutím populace), hledají se vhodné

cesty na ušetření v podpoře zdravého životního stylu. OECD upozorňuje na měnící se

rizikové zdravotní faktory. Spotřeba tabáku se v mnoha zemích OECD v posledních letech Ale také upozorňuje na možný růst poptávky po zdravotních službách v souvislosti se zavedením připojištění. Jedná se o to, že se sleduje, zda zdravotnické zařízení používá léčebné postupy, které byly na základě důkazů uznány jako nejefektivnější v tom smyslu, že pozitivně ovlivňují zdravotní stav pacienta. 101 viz n např. Holčík a kol. 2005, Sociální determinanty zdraví, str. 137 99

100

55

snížila (i když stále zůstává hlavní příčinou předčasné úmrtnosti) a hlavní otázkou veřejného zdraví se stává obezita, která odráží změnu stravovacích návyků a sedavého způsobu života.

Prováděné výzkumy a další akce OECD v oblasti zdravotnictví dávají možnost komparace zkušeností různých států a poskytují zpětnou vazbu v hodnocení již prováděných politik. Jejich výsledky by tak měly mít nezanedbatelnou roli při tvorbě zdravotních politik a koncepcí zdravotnictví jednotlivých států. 3.1.2

WHO

Světová zdravotnická organizace se zabývá cílově plánovanými programy už řadu let. V roce 1996 došlo k přijetí Lublaňské charty 102 všemi členskými státy Světové zdravotnické

organizace. Na základě přijeté charty vznikl program Zdraví 21 (přijatý společenstvím v roce

1998), který se zabývá reformami zdravotní péče konkrétně v Evropském regionu. Poslání

programu je povznést problematiku zdraví mezi nejvyšší hodnoty a to na všech úrovních (od vlády, různých sdružení až po jednotlivce). Celkový počet cílů je 21, z nichž hlavním cílem

programu je umožnit všem, aby dosáhli plného zdravotního potenciálu103. Navazující cíle jsou:

posilování a ochrana zdraví lidí během jejich celého života a snížení výskytu hlavních nemocí a omezení strádání, které lidem přinášejí 104.

Etickou podstatu programu tvoří tři hodnoty105:


zdraví jako základní lidské právo




ekvita106 (spravedlnost) ve zdraví a solidarita při činnosti mezi jednotlivými zeměmi i




vlastní účast a odpovědnost jednotlivých osob, skupin, společenství, organizací a

mezi skupinami lidí uvnitř jednotlivých zemí a to včetně žen a mužů resortů v rozvoji zdraví

Nespravedlnost ve zdraví je v programu míněna především jako existence rozdílů mezi

socioekonomickými skupinami uvnitř země. Do budoucna WHO doporučuje snížení těchto rozdílů a to hlavně v různé střední délce života, nemocnosti a úmrtnosti jednotlivých skupin

Podrobněji viz. např. Holčík a kol. 2005 Zdravotní potenciál je podle slovníčku pojmů Světové zdravotnické organizace: nejvyšší stupeň zdraví, kterého může jednotlivec dosáhnout. 104 Holčík a kol. 2005 105 Zdraví 21, 2001 102 103

56

obyvatel, a také zlepšením socioekonomických okolností působících negativně na zdraví

člověka (prostředí ve kterém se pohybuje, možnost dosažení vzdělání a tím pádem vyšší šance

uplatnění se na trhu práce, atd.) Cestou k řešení tohoto problému je zkoumání příčin těchto nerovností, provádění statistik nebo lepší využití již dostupných informací.

Cíle programu jsou jasně vymezeny a to jak konečným stavem kterého má být dosaženo, tak rokem, kdy nejpozději má být tento cíl naplněn. Po uvedení konkrétní podoby cíle navrhuje

WHO postup jeho dosažení a rozebírá danou problematiku podrobněji. Pro lepší představu lze uvést 21 cílů programu: 1)

Solidarita zdraví v Evropském regionu (snížení rozdílů ve zdravotním stavu obyvatel jednotlivých států)

2)

Spravedlnost ve zdraví (snížit zdravotní rozdíly mezi socioekonomickými skupinami)

3)

Zdravý životní start (zdraví dětí)

4)

Zdraví mladých lidí

5)

Zdravé stárnutí (aktivní sociální role a plný zdravotní potenciál lidí nad 65 let)

6)

Zlepšení duševního zdraví

7)

Snížení výskytu přenosných nemocí

8)

Snížení výskytu neinfekčních nemocí

9)

Snížení výskytu poranění způsobených násilím a nehodami

10)

Zdravé a bezpečné přírodní prostředí (výskyt zdraví nebezpečných látek by neměl přesahovat mezinárodně schválené normy)

11)

Zdravější život (podpora zdravého způsobu života)

12)

Omezení škodlivých účinků drog , alkoholu a kouření

13)

Zdravé místní životní podmínky (podmínky ve školách, na pracovištích apod.)

14)

Zodpovědnost za zdraví pro více resortů

15)

Integrovaný zdravotní sektor

16)

Řízením k vyšší kvalitě péče 57

17)

Financování zdravotnických služeb a přidělování zdrojů (implementace principu rovného přístupu ke zdravotnickým službám, hospodárnosti, solidarity a optimální kvality do systému financování zdravotní péče)

18)

Příprava pracovníků pro zdravotní péči

19)

Výzkum a znalosti pro zdraví

20)

Možnost partnerů pro zdraví (zapojení veřejných i soukromých organizací do programu zdraví pro všechny)

21)

Opatření a postupy směřující ke zdraví pro všechny (realizace opatření na státní, krajské a lokální úrovni)

Přičemž realizace programu by měla začít od 21. cíle a postupně dosáhnout cíle prvního. Protože je dokument rozsáhlý, nelze se podrobněji zabývat všemi cíli a návrhy na jejich dosažení. Konkrétněji budou rozebrány navrhované postupy k dosažení cílů číslo 15, 16, 17. Cíl 15 – integrovaný resort zdravotnictví Poskytované zdravotnické služby by měly vycházet z reálných potřeb obyvatel. Měla by být zajištěna dobrá návaznost mezi primární, sekundární a terciární péčí. Základem zdravotnické péče musí být primární péče, jako první kontakt pacienta s lékařem. Jedině tak může dojít

k včasné diagnostice nemoci. Nemocnice by se naopak měly věnovat jen péči, kterou primární sféra zajistit nemůže. Lůžka (a příslušný personál) akutní péče a péče o chronicky

nemocné by měla být oddělena. Zlepší se tím využití zdrojů a odbornosti zaměstnanců. WHO upozorňuje také na rozdíly v kvalitě poskytovaných služeb mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, které vidí především v nedostatku informací o kvalitě. Cíl 16 – řízení v zájmu kvalitní péče Je nutné organizovat zdravotní služby tak, aby vstupy, procesy a výstupy byly při jejich

definování zaměřeny na konečný zdravotní stav. WHO doporučuje vytvořit národní strategii, která bude mít za cíl zvyšování kvality. Kvalita péče se dá hodnotit na základě prokázaných

skutečností (evidence-based care). Princip spočívá ve shromažďování vědeckých poznatků, vytváření registrů a databází obsahujících ukazatele, které informují o přínosu zdravotnických

služeb, jejich kvalitě a jsou dostupné nejen odborníkům, ale také široké veřejnosti. Přenos

informací by měl fungovat i na klinické úrovni. Kde by jednotliví lékaři mohli vidět a porovnávat své dosažené výsledky s výsledky ostatních lékařů. Do hodnocení kvality péče by 58

měli být zahrnuti také pacienti. WHO doporučuje decentralizované řízení, svobodnou volbu pacienta ve výběru zdravotnického zařízení. Nástrojem pro dosažení lepšího výsledku může

být smluvní vztah mezi poskytovatelem péče a jejím plátcem. Lze tak dobře kontrolovat kvalitu a rozsah poskytovaných služeb ze strany plátce.

Cíl 17 – financování zdravotnických služeb a rozdělování zdrojů Finanční zdroje se odvíjí od úrovně HDP jednotlivých zemí. Uplatňuje se princip všeobecné

finanční dostupnosti služeb a zároveň finanční udržitelnosti. Státy by se měly vyvarovat různým pojistným plánům pro své občany odpovídajícím jejich zdravotnímu stavu (míry

rizika). Může pak docházet k tomu, že si pojistitelé budou vybírat jen méně rizikové pacienty

a princip solidarity a spravedlnosti tak bude narušen. Alokace zdrojů má být prováděna efektivně, na základě potřeb společnosti.

Finanční ohodnocení v primární péči má být na základě kombinace různých plateb (kapitace, výkon, fixní plat). V sekundární a terciární péči se nedoporučuje výkonové financování, které ztěžuje kontrolu nad náklady a efektivním využití prostředků. Prospektivní rozpočty jsou doporučovány, systém DRG je preferován pro jeho výhodu při sjednávání smluv mezi

nemocnicemi a nákupčími služeb (pojišťovnami). Při rozhodování o systému financování zdravotnictví by státy měly dbát na to, aby i chudší obyvatelé nebyli (např. díky přímým

platbám) vyloučeni ze spotřeby zdravotních služeb. Tržní prvky by se měly zavádět mezi

nemocnicemi a lékaři spíše než mezi zdravotními pojišťovnami. Stát by se měl věnovat regulaci jak soukromých, tak státních zařízení. Měl by mít podíl na rozhodování při zavádění

nové a nákladné techniky a mít odpovědnost za bezpečnost, kvalitu a dostupnost potřebných léků.

Každý stát musí zvážit situaci, ve které se nachází, zvážit své možnosti a podle toho si

vymezit konkrétní cíle a metody jak jich dosáhnout. Program Zdraví 21 tak má sloužit jako obecný model.

V posledních několika letech se hlavní otázkou českého systému zdravotnictví stává vylepšení funkčnosti (především financování) celého systému poskytování zdravotní péče. Problematika zlepšování ukazatelů zdravotního stavu populace, jako hlavního cíle zdravotní

politiky, se tak dostává do pozadí zájmu. V této souvislosti lze považovat dokument WHO

jako obzvláště prospěšný, protože se zabývá zdravím jako lidskou hodnotou, která významně ovlivňuje kvalitu života. Zapojuje do podpory zdraví všechny členy společnosti. Nutí 59

jednotlivé státy k hlubšímu zamyšlení nad zdravotním stavem obyvatel, zkoumání jeho příčin a návrhům jeho zlepšení. 3.1.3

Rozdíl mezi koncepcemi OECD a WHO

Rozdíl je jasně patrný již z toho, co bylo o jednotlivých přístupech uvedeno výše. WHO klade

větší důraz na normativní stanoviska. V přístupu OECD lze pozorovat spíše orientaci na

konkrétní technická hlediska a hodnotovým soudům se vyhýbá 107. Obě koncepce, přestože

jsou odlišné, mají velký význam a jejich odlišnost lze považovat spíše za výhodu. Nejen proto že Světová zdravotnická organizace má více členů, ale také proto že každá vychází

z odlišných materiálů, zaměstnává jiné odborníky, diskutuje na konferencích různá témata atd. 3.2

České koncepční návrhy

Jak již bylo diskutováno, v České republice vzniklo od roku 1989 mnoho koncepcí. Některé byly propracovanější, jiné méně. Některé byly krátkodobé, jiné se zabývaly dlouhodobým

směřováním systému zdravotnictví. Jako poslední předložila koncepci ex-ministyně

zdravotnictví Milada Emmerová. Koncepce se zdá být kvalitně a pečlivě zpracovaná

zmiňující také prosazované principy Světové zdravotnické organizace (Lublaňské charty), OECD. Obzvláště tímto rysem se zdála být velice ambiciózním návrhem 108 . Ovšem

s některými podstatnými návrhy v koncepci obsažené nesouhlasila většina zdravotnické i

široké veřejnosti 109 . Proto byla již při její publikaci na podzim roku 2004 ,,odsouzena k neúspěchu“. Nakonec byl prosazen a zaveden do praxe jen zlomek původních návrhů (např. zdravotní knížky).

Návrhy reformy zdravotnictví mají zpracovány také jiné orgány, např. Svaz zdravotních pojišťoven, Česká lékařská komora aj. Tato práce se však zaměřuje na dva nejdůležitější a

v současnosti nejdiskutovanější návrhy. Je to koncepce stínového ministra zdravotnictví T. Julínka a současného ministra zdravotnictví D. Ratha.

Háva 2001 koncepce však využila jen některá doporučení mezinárodních organizací a jiná (nepodporující danému návrhu reformy) záměrně vynechala. Např. přestože OECD navrhuje zavedení spoluúčasti pacienta, možnost komerčního připojištění, zavedení tržních prvků do systému zdravotnictví atd. koncepce tato opatření odmítá. Podrobněji viz např. Oponentury k této koncepci dostupné na stránkách Svazu zdravotních pojišťoven (viz použitá literatura) 109 Koncepce například navrhovala vykoupení již soukromých praxí lékařů zpět do vlastnictví státu 107 108

60

3.2.1

Koncepce stínového ministra zdravotnictví T. Julínka (ODS110)

,,Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století“ pochází z podzimu roku 2005. Pod tímto dokumentem není podepsán jen T. Julínek, ale také spoluautoři P. Hrboň a T. Macháček, kteří vystupují jako zakladatelé občanského sdružení ,,Reforma zdravotnictví -

Forum. CZ“. Cílem tohoto sdružení je diskutovat o současných problémech českého zdravotnictví jak s domácími, tak se zahraničními experty a následná příprava návrhu změny

zdravotnického systému, který bude odpovídat současným světovým trendům a respektovat specifickou situaci v České republice.

Návrhy obsažené v koncepci vycházejí z následujících předpokladů:


zdravotnictví se musí změnit na základě probíhajících změn ve společnosti




občané (jako plátci péče) se budou stále více chtít podílet na rozhodování o tom co potřebují a co je pro ně dobré, bude je zajímat také kvalita služeb a možnost jejich výběru




řízení zdravotnictví není možno dále uskutečňovat na centrální úrovni, musí dojít

k decentralizaci rozhodnutí, která budou moci odrážet požadavky na inovace a nové potřeby zákazníků




stát bude zajišťovat přístup ke zdravotní péči pro všechny občany, bude vymezovat

základní pravidla a dohlížet na jejich dodržování, vše ostatní bude v rukou ostatních účastníků systému

Mezi základní rysy českého zdravotnictví podle autorů patří neefektivnost, nestabilita,

zadluženost, neschopnost ocenit kvalitu, nerovný přístup ke zdravotní péči, neschopnost vyrovnat se s budoucím stárnutím populace a dalšími náklady na nové technologie. Návrh je rozdělen do dvou částí:

1) reforma institucí (změna rolí a vztahů státu, pojišťoven, poskytovatelů a občanů) 2) reforma financování (návrhy vedoucí k dlouhodobé finanční stabilitě a zajištění zdravotních služeb i pro budoucí generace) Reforma institucí je zaměřena na vytvoření transparentního konkurenčního prostředí mezi

poskytovateli zdravotní péče a pojišťovnami, které budou soutěžit v šířce nabídky a cenách 110

Občanská demokratická strana

61

svých služeb. Zdravotní pojišťovny musí získat pravomoc a motivaci k nasmlouvání jen té péče kterou považují za kvalitní a být zodpovědné za svou finanční bilanci 111.

Cílem reformy financování je změna nastavení systému tak, aby v budoucnosti umožnil

nedluhové financování nových nároků (v důsledku stárnutí populace, nových technologií), aby si občané mohli zvolit kolik peněz jsou ochotni za zdravotní péči zaplatit (při zachování principu solidarity).

Některé současné problémy, které jsou považovány v koncepci za zásadní byly již nastíněny

výše. V podkapitole, která se věnuje finanční situaci českého zdravotnictví, se znovu upozorňuje na deficit systému veřejného zdravotního pojištění, který není možné již déle

tolerovat. S deficitem souvisí také splácení závazků pojišťoven (především Všeobecné zdravotní pojišťovny), jehož lhůta splatnosti byla u některých zdravotnických zařízení

překročena až o několik měsíců (což způsobovalo vážné ekonomické problémy některých

zařízení). Autoři tento stav přisuzují strukturálním defektům systému. Podle jejich názoru zdravotnický systém v současnosti netrpí nedostatkem finančních prostředků.

V podkapitole věnující se dostupnosti a kvalitě služeb je zmiňován problém úhradové vyhlášky, která ve svém důsledku způsobuje omezení péče (tím, že nemocnicím stanovuje

limit, který nesmí překročit) a nezohledňuje kvalitu a efektivnost poskytnutých služeb. Jako další problém vidí rozdíly v úrovni a dostupnosti zdravotní péče mezi jednotlivými regiony. Tyto nerovnosti mohou podle autorů vést k rozdílům ve zdravotním stavu obyvatel.

Mezi příčiny vedoucí k tomuto stavu patří vývoj v počátcích devadesátých let (systémová pokřivení) a také komunistické chápání zdravotnictví jako ,,bezplatné služby pro všechny“, které se od začátku transformace nepodařilo změnit. Kroky k nápravě těchto pokřivení a omezení růstu výdajů byly nekoncepční a řešily vždy jen dílčí problémy.

Financování zdravotnictví je z 90 % veřejné a řadí tak Českou republiku na první místo mezi

zeměmi OECD. Autoři tak kritizují nedostatečné využití soukromých zdrojů při financování zdravotnictví a nadužívání péče, která je ,,zdarma“. Role pacienta jako spotřebitele, který by

působil na zvyšování kvality a efektivity služeb chybí. Náklady zdravotnických zařízení na poskytování stejných služeb se významně liší a není motivace je snižovat, mnoho služeb je poskytováno příliš velkým počtem zdravotnických zařízení. Zdroje jsou tak vynakládány

Stát zatím velmi zásadně ovlivňuje možnost nasmlouvání zdravotní péče pojišťovnami, a to především v otázce ceny a kvality péče. 111

62

neefektivně. Díky zmatení rolí v systému se pojišťovny nesoustředí na občana jako na plátce

pojištění a management zdravotnických zařízení není motivován k hledání úsporných opatření. Opatření vedoucí ke zvýšení kvality a efektivity poskytování zdravotní péče jsou podrobně rozebrány v následujících dvou kapitolách. Z nichž kapitola ,,reforma institucí“ se věnuje

krátkodobým opatřením a kapitola ,,reforma financování“ se zabývá dlouhodobou stabilitou systému. Reforma není podrobným návodem k provedení jednotlivých kroků, jak je uvedeno hned v začátku, ale soustředí se na popis hlavních řešení. Reforma institucí První z institucí, na kterou je zaměřena pozornost je zdravotní pojišťovna. Ta by měla mít roli

nákupčího péče pro občana 112 a přebírat finanční riziko související s případnou léčbou. Pravomoc zdravotní pojišťovny by měla být nesmlouvat konkrétní množství služeb za předem

stanovenou cenu a v požadované kvalitě113. Proces by měl mít jasná pravidla, která by byla

pro všechny pojišťovny stejná. Zdravotní pojišťovna bude v systému zprostředkovávat jednání mezi občanem (pacientem) a poskytovatelem zdravotní péče.

Pojišťovna by také měla dohlížet na to, aby zdravotní péče navazovala (aby nedocházelo ke stejným vyšetřením na několika místech), aby mezi poskytovateli byl dostatek informací.

Koncepce počítá s možností uzavírání exkluzivních smluv přímo s poskytovateli nebo přímo

sloučením do jedné organizace (zdravotnické zařízení by bylo přímo vlastněno pojišťovnou). Všemi těmito opatřeními bude zajištěna konkurence na straně poskytovatelů péče a s ní

související kvalita služeb. Požadavky pojišťoven na minimální úroveň kvality poskytovaných služeb by byly před jednáním o ceně zveřejněny. Tím by bylo zaručeno, že ani za nižší cenu nebude možné poskytovat nižší kvalitu114.

Pojišťovna musí pro provádění efektivního řízení změnit svůj současný statut. Správní rady

pojišťoven mají zbytečně moc členů, kteří nemají faktickou odpovědnost za chod a hospodaření pojišťovny. Problém autoři vidí i v tom, že někteří členové jsou do rad jmenováni přímo ministerstvem (případně vládou), což může vést k politickému ovlivňování

rozhodování pojišťoven. Mezi další nevhodné nastavení v systému autoři uvádějí např. Tato funkce zdravotních pojišťoven je podložena argumentem, že tento trend lze pozorovat ve většině státech Evropy. 113 Koncepce dále rozebírá podrobněji možnosti stanovení druhu péče, kvality, objemu a ceny. 114 Na zneužití dominantního postavení by stejně jako v jiných odvětvích hospodářství dohlížel Úřad pro ochranu hospodářské soutěže 112

63

dohodovací řízení, sazebník výkonů, zdravotně pojistné plány, netransparentnost hospodaření.

Z tohoto důvodu považují za nejvhodnější transformovat zdravotní pojišťovny do formy akciových společností. Výhody akciové společnosti vidí v její ustálené právní formě,

přehledném účetnictví a zodpovědnosti statutárních orgánů. Konkurenci mezi zdravotními

pojišťovnami vidí jako velice pozitivní, mající výhody pro všechny subjekty (pojišťovny,

pacienty i poskytovatele). Upozorňují také na nevýhody monopolu jedné pojišťovny nebo vlády jako nákupčího služeb.

Nemocnice jako instituce, se doporučuje transformovat na akciové společnosti, s možností

vložení klauzule o reinvestici veškerého zisku. Při uzavírání smluv se zdravotními

pojišťovnami se tak bude utvářet nabídka poskytovaných služeb na základě poptávky po

těchto službách v regionu 115 . Jako případní akcionáři se jeví krajští zastupitelé, soukromí

investoři a management nemocnice. Přednosti této formy jsou opět transparentní účetnictví, změny v řízení které zajistí efektivitu (omezí plýtvání), zlepšování kvality péče. V koncepci se navrhuje tento právní statut i pro nemocnice přímo zřizované ministerstvem zdravotnictví.

Doplněním předchozích opatření je omezení nadužívání péče pacientem. Je cílem dosáhnout malými regulačními poplatky změnu chování pacientů 116 . Koncepce počítá se zavedením

poplatku

za návštěvu ambulantního lékaře, fyzioterapeuta, za návštěvu LSPP

117

,

pohotovostní ambulance, za den hospitalizace ve zdravotnickém zařízení, za výdej léku na

předpis a za využití zdravotní dopravy. Poplatky by se pohybovaly od 20 do 50 Kč se zavedením celkového ročního limitu, který bude monitorován pojišťovnou. Pokud bude pacientem limit překročen, pojišťovna mu zpětně doplatí výdaje nad limit.

Situaci v oblasti lékové politiky hodnotí koncepce jako neuspokojivou. Proces stanovování

ceny léků a úhrad z veřejného zdravotního pojištění kritizuje koncepce z hlediska

netransparentnosti a z důvodu existence plošné marže na léky 118. Jako opatření navrhují autoři

cenovou regulaci. Tato regulace se vztahuje na léky, u kterých je k tomu ekonomický důvod.

Regulována by byla konečná cena pro spotřebitele. Návrh na stanovení maximální ceny by

Předpokládá se, že žádná zdravotní pojišťovna neuzavře smlouvu jen na péči, která je nyní podle současného sazebníku výkonů brána jako ,,lukrativní“, ale bude uzavírat smlouvu na péči, která bude skutečně poptávána pacienty. Navíc sazebník výkonů již nebude dále existovat, ceny budou smluvní a tak dojde k odstranění současných pokřivení, které je dáno nevyváženým bodovým hodnocením výkonů v sazebníku. 116 Jako příklad je uváděno Slovensko, kde (podle dat v koncepci uvedených) klesl počet návštěv u praktického lékaře po zavedení malého poplatku za jeho návštěvu a klesl počet předepsaných balení léků od zavedení poplatku za recept. 117 Lékařská služba první pomoci 118 Na levné léky se tak doplácí pár korun, kdežto na drahé léky a často pro některé pacienty životně důležité, se doplácí až několik set na jedno balení. 115

64

podával výrobce 119 . Při tzv. kategorizaci léčiv by docházelo k roztřídění léků do různých

skupin a jejich bodovému ohodnocení na základě předem daných kritérií (účinnost, bezpečnost, typ nemoci, makroekonomické zhodnocení atd.). Na základě počtu dosažených bodů se lék zařazuje do Seznamu léků hrazených z veřejného zdravotního pojištění a podle

počtu bodů se rozhoduje o velikosti úhrady zdravotní pojišťovnou a pacientem. Úhrada

pojišťovny všech léků v referenční skupině120 je stejná a odpovídá úhradě nejlevnějšího léku ve skupině. Autoři uvádí možnost zavedení možnosti generické substituce 121 na úrovni

lékárny a chtějí částečně nahradit lékárenskou marži dispenzačním poplatkem122. Spoluúčast

pacienta při úhradě léků bude započítána do jeho celkového limitu zároveň s dalšími poplatky. Stát bude plnit jen role, ve kterých je nezastupitelný. Bude provádět vstupní kontrolu (zda

nové zdravotnické zařízení splňuje podmínky pro registraci), průběžnou kontrolu (dohled nad plněním daných kritérií během jeho fungování) a mimořádnou kontrolu (při podezření na

zanedbání povinností). Finanční dohled nad zdravotními pojišťovnami bude provádět Česká

národní banka (obdobně jako u soukromých pojišťoven). Jeho úkolem bude udělovat licence novým pojišťovnám, schvalování pojistných plánů a dohled nad hospodařením pojišťoven.

Vzhledem k momentálním nerovnostem v dostupnosti zdravotní péče bude zákonem stanovená geografická a časová dostupnost konkrétních zákroků. Na jejich dodržování bude dohlížet nově zřízený orgán - regulátor123.

Aby nedocházelo k tomu, že pojišťovny nebudou chtít pojistit rizikovější občany, budou mít

ze zákona povinnost přijmout jakéhokoliv zájemce o jejich služby. Pro pojišťovny bude fungovat ,,systém kompenzace rizika“, což je vlastně podoba dnešního přerozdělování pojistného124.

Mezi další navrhované akce patří:


prověření činnosti některých státních zařízení (hygienických stanic, Státního

zdravotního ústavu aj.), zákonné normy s touto oblastí související a omezit tak zbytečné činnosti

Maximální cena by musela odpovídat průměrným cenám stejného léku ve vybraných státech. Lék je zařazen do referenční skupiny podle chemického složení. 121 Nahrazení léku jiným preparátem se stejnou účinnou látkou. 122 Poplatek ,,za služby“ by tak pokrýval část nákladů lékárny a podporu přímých dodávek léků do nemocnic. 123 Důležitou úlohu může mít při schvalování dostupnosti zdravotní péče u pojistných plánů, kde bude pro pacienta stanovený omezený výběr zdravotnických zařízení. 124 Viz předchozí kapitola. 119

120

65




povinnost zdravotnických zařízení a pojišťoven zveřejňovat předem stanovené




některé úpravy v činnostech zdravotnické záchranné služby přijetím nového zákona

ukazatele, podle kterých by bylo možné hodnotit kvalitu poskytované péče

Reforma financování Důvody navrhované změny financování již byly popsány výše. Základním rysem nového systému financování má být posílení postavení občana. Ten se v novém systému rozhoduje

jak velké riziko zdravotních nákladů chce nést sám a na co se připojistí a komu své peníze

platí. Konkrétní návrhy jsou zachování současného procentního podílu výdajů na zdravotnictví ku HDP, rozdělení veřejného zdravotního pojištění na základní povinné pojištění a na doplňkové pojištění a zavedení osobních zdravotních účtů.

Navrhuje se rozdělení současné zdravotní péče na dvě části: péči krytou základním povinným

zdravotním pojištěním a péči krytou doplňkovým dobrovolným pojištěním. Základní pojištění

bude pokrývat především nákladnou péči a péči, která je pro pacienta nepředvídatelná.

Způsob, jakým budou jednotlivé výkony (služby) zařazeny do základního resp. doplňkového pojištění bude založen na rozdělení péče podle jejích druhů125. Na základě takto roztříděných výkonů se určí výše úhrady ze základního pojištění za jednotlivé výkony. Některé explicitně

vyjmenované výkony budou zcela hrazeny ze základního pojištění. Na zdravotní péči, která je

finančně dostupná a jejíž náklady jsou mezi obyvateli rovnoměrně rozloženy, se lze připojistit, nebo zaplatit přímou platbou lékaři.

Základním prvkem reformy financování je zavedení osobního zdravotního účtu. Ten by měl

svému majiteli umožnit monitorování svých zdravotních výdajů. Nahlédnutím do svého účtu zjistí jaké zdravotní výkony podstoupil, jaká byla jejich cena, z jaké části pojištění byly

uhrazeny a jaký má na osobním účtu zůstatek. Finanční prostředky na osobním účtu bude možné sdílet v rámci rodiny a při určité výši úspor i vybírat. Spoření na zdravotních účtech by

mohlo být dotováno státem. Pokud na osobním účtu budou občanovi chybět prostředky, pojišťovna mu bude moci poskytnout úvěr. Na celkové roční výdaje z osobního účtu bude stanoven limit. Veškeré výdaje nad limit tak již půjdou ze zdrojů pojišťovny.

125

Primární péče, preventivní péče, konzultace, neodkladná intenzivní péče, ambulantní zákrok, úhrada léků aj.

66

Bude existovat několik druhů zdravotních plánů, přičemž každý bude muset nabízet základní

zdravotní pojištění 126. Plán pokrývající základní pojištění lze považovat za nejprostší. Další

možností je plán, který bude pokrývat současný rozsah zdravotního pojištění, ale již bude

předpokládat doplňkové pojištění 127 . Tento plán bude přiřazen všem občanům, kteří si po

stanovenou dobu nevyberou jiný druh zdravotního plánu. Další zdravotní plán bude

nadstandartní oproti současnému rozsahu pojištění a samozřejmě také předpokládá doplňkové pojištění 128.

Uvedené typy zdravotních plánů jsou jen ukázkové. Koncepce předpokládá, že pojišťovny

budou nabízet různé typy plánů na základě potřeb svých klientů129. Zdravotní plán a zdravotní

pojišťovnu bude možné měnit jednou ročně. Cena doplňkového pojištění nebude určována podle rizikovosti klienta, ale podle průměrného rizika všech klientů, kteří si daný plán vyberou. Pojišťovna nebude moci odmítnout nabídku určitého plánu některému klientovi.

Zdrojem financování nadále zůstanou povinné odvody zaměstnanců i osob samostatně výdělečně činných ve stejné procentní výši (13,5 %). Maximální odvod však bude omezen na

určitý násobek průměrné mzdy. Stát bude platit tak jako nyní za státní pojištěnce. Výše příspěvku bude valorizována podle růstu průměrné mzdy.

Zásadní změnou v systému je povinný příspěvek na osobní účet. Tento příspěvek bude dán

fixní sazbou (pro všechny občany stejnou) a nebude se přerozdělovat. Co se týká státních

pojištěnců, budou si povinný příspěvek platit sami, případně jim stát bude částečně přispívat. Pro občany zaměstnané nebo samostatně výdělečně činné je zde však zajištěna určitá kompenzace nově vzniklého výdaje spojeného s povinný příspěvkem. Povinný příspěvek by

umožnil procentní snížení sazby odvodů ze mzdy na zdravotní pojištění. V praxi by to tedy

vypadalo tak, že by zaměstnanec sice odváděl povinný příspěvek na svůj zdravotní účet, ale zároveň by ze své mzdy odváděl o procento méně130.

Veřejné zdroje z odvodů ze mzdy budou rozděleny na dvě části. První část bude jako

v současnosti stoprocentně přerozdělena (podle nákladových indexů různých věkových

skupin) a tak jako v současnosti vyplacena na účet zdravotním pojišťovnám. Druhá část Přičemž rozsah základního pojištění bude nižší než v současném systému. Na přechodnou dobu bude výše tohoto doplňkového pojištění státem stanovena, a to tak, aby byl pokryt např. u zaměstnance stejnou sazbou jakou platí nyní plus povinným příspěvkem na osobní účet. 128 Cena tohoto plánu bude pochopitelně nejvyšší. 129 V koncepci je ale zároveň uvedeno, že pro snadnější orientaci občanů v nabízených plánech bude struktura plánů jednotná pro všechny pojišťovny na jejíž dodržování bude dohlížet regulátor. 130 Místo dnešních 4,5 % by odváděl např. 3,5 %. 126

127

67

vybraných zdrojů bude putovat přímo na osobní účty občanů jako veřejný příspěvek. Tyto zdroje budou rovněž přerozděleny podle věku a pohlaví. Přerozdělení však bude mírnější a

počet indexů (věkových kategorií) nižší. Samozřejmě se na osobním zdravotním účtu budou evidovat také zdroje z doplňkového dobrovolného pojištění.

Koncepce počítá s krátkodobou finanční stabilizací systému před provedením reformních kroků. Počítá se s tím, že se všechny navrhované změny začnou prosazovat zároveň, i když jejich uskutečnění bude různě časově náročné. 3.2.2

Zhodnocení koncepce T. Julínka

Návrh ODS lze považovat za ucelený, řešící jednotlivé oblasti zdravotnictví v kontextu celkové reformy. Jsou dány cíle, kterých má být dosaženo a které vycházejí ze současných

nedostatků systému. Cíle jsou formulovány jak obecně, tak v konkrétním provedení. Dokument je strukturovaný podle klíčových aktérů systému, což se zdá být velmi vhodné a

jeho obsah je poměrně dobře srozumitelný i pro laickou veřejnost 131 . Lze konstatovat, že

koncepce reflektuje doporučení a poznatky mezinárodních organizací (především OECD).

Celá koncepce má však mnoho proměnných. A právě na nich závisí výsledné dopady na

hospodářství i na obyvatele. Rozhodující bude rozdělení zdravotní péče na péči hrazenou ze základního pojištění a na péči, která do tohoto pojištění spadat nebude. Koncepce počítá se zahrnutím neočekávané a drahé péče do základního pojištění. Naopak levná péče (definovaná

jako běžně dostupná pro každého jednotlivce či rodinu) bude hrazena buď přímo nebo z doplňkového pojištění. Blíže tuto levnou péči dokument nespecifikuje.

Výsledky zavedení tohoto opatření lze tedy momentálně jen velmi těžko odhadovat. Zřejmé je, že se lidé v budoucnu budou muset rozhodnout, zda investují do svého zdraví nebo své peníze

utratí jiným způsobem. Protože jistá část obyvatel nebude chtít vynakládat větší část peněz na své zdraví než vydává nyní, zdravotní stav části populace by se mohl zhoršit. Díky existenci

doplňkového soukromému pojištění lze očekávat výrazné zvětšení rozdílu v dostupnosti nadstandardní zdravotní péče mezi různými příjmovými skupinami obyvatel oproti současnému stavu.

Otázkou také zůstává výše povinného příspěvku na osobní zdravotní účet. Protože koncepce nepočítá s úhradou tohoto příspěvku státním pojištěncům, dojde k zásadní změně. Senioři, 131

Jedinou méně srozumitelnou kapitolou je část popisující fungování osobních zdravotních účtů.

68

nezaměstnaní a další obyvatelé, za které je momentálně plátcem pojistného stát budou odvádět měsíčně povinnou platbu na svůj zdravotní účet. Koncepce řeší přechodnou dobu mezi zásadními změnami ve financování poměrně šetrně. Během tohoto období budou mít

občané zajištěnu stejnou péči jako v současnosti za stejný objem peněz. Zavedení osobních účtů by mohlo vést k vytyčenému cíli, jímž je samostatné rozhodování občana o tom, kolik do

svého zdraví investuje, komu své peníze svěří a kam tyto peníze plynou. Opatření mu dává na výběr a zároveň ho nutí k odpovědnosti.

Další nástroj vedoucí ke změně chování jsou regulační poplatky. Občané jsou stavěni do úplně nové role, se kterou se budou nejspíše nějaký čas vyrovnávat. Koncepce slibuje zavedení limitu výdajů z osobního účtu, není však dále rozebírána jeho navrhovaná výše, ani

kdo tento limit bude stanovovat. Úhrada péče po překročení limitu bude každopádně citlivým

tématem diskuze mezi státem a zdravotními pojišťovnami, které ji budou muset financovat z vlastních zdrojů.

V oblasti lékové politiky je velkou změnou stanovení maximálních cen léčiv na základě

průměru těchto cen ve vybraných státech. Ceny stejných nebo podobných léků ve státech západní Evropy jsou vyšší než v České republice, a proto se lze domnívat, že by mohlo dojít ke zdražení léků pro konečné spotřebitele.

Dokument se blíže nezabývá praktickým prováděním plateb z osobního zdravotního účtu. Také blíže nespecifikuje, kdo bude vlastníkem akcií Všeobecné zdravotní pojišťovny a státních nemocnic při jejich přechodu na akciové společnosti a není ani zcela zřejmé, zda by

nejdříve došlo k jejich oddlužení. V případě Všeobecné zdravotní pojišťovny se počítá s poskytnutím finančních prostředků ze státního rozpočtu na zlepšení její platební bilance následované převedením na akciovou společnost.

Jedná se o zásadní změnu v celém systému zdravotnictví, která by s sebou jistě přinesla administrativní náklady. Není zcela jasné, jak rychle by byly současné změny provedeny

(především změny v legislativě). Jejich prosazení by bylo obtížné vzhledem k naprosto rozdílným názorům některých parlamentních stran. Lze však konstatovat, že navržené změny

mohou vést k zefektivnění českého zdravotnictví a k zajištění budoucí dlouhodobé finanční

rovnováhy. Koncepce ODS má také velice blízko ke změnám navrhovaným například

69

lékařskou komorou, svazem zaměstnaneckých pojišťoven nebo kolektivem J. Vepřeka

132

(tým DG plus). 3.2.3

Politika ministra D. Ratha (ČSSD133)

David Rath byl zvolen ministrem zdravotnictví na podzim roku 2005, po odvolání ministryně

Milady Emmerové. Během roku 2005 se situace ve zdravotnictví vyhrotila. Všeobecná

zdravotní pojišťovna platila zdravotnickým zařízením s dvouměsíčním zpožděním 134. Z těchto a z dalších důvodů, zmiňovaných výše, byla ministryně odvolaná 135. Premiér vlády na její

místo dosadil Davida Ratha, který byl ještě v té době prezidentem České lékařské komory. Již

tento zjevný konflikt jeho zájmů vyvolal v médiích rušnou diskusi 136. Protože žádná koncepce,

která by se týkala zdravotnického systému jako celku dosud navržena nebyla, jsou

v následujících řádcích podrobněji popsány jen dosavadní kroky nového ministra zdravotnictví.

Přestože ještě jako prezident České lékařské komory vyzývá ve svém prohlášení z 29. 9. 2005

k ukončení ,,bratrovražedné války“, k ,,utlumení emocí“ a k ,,racionální diskuzi u kulatého stolu“ všechny poskytovatele zdravotní péče, za několik týdnů se právě jeho návrhy a nekompromisní jednání (už v roli ministra) stanou příčinou svárů mezi různými subjekty

zdravotnictví a jeho osobou137. Premiér si vybral nového ministra, jak uvedl, pro jeho detailní

přehled ve zdravotnické problematice a jeho schopnost komunikace s odbornou i laickou veřejností138.

První věc, kterou nový ministr udělal, bylo uvalení nucené správy na Všeobecnou zdravotní

pojišťovnu. Tento krok měl podle něj ukončit špatné hospodaření Všeobecné zdravotní

pojišťovny. Nucený správce byl pověřen, aby prozkoumal finanční toky a hospodaření pojišťovny. Vedení Všeobecné zdravotní pojišťovny tento krok považovalo za neodůvodněný a rozhodlo se proti němu bránit právní cestou. S tímto postupem nesouhlasili také někteří

Vepřek a kol. 2002 Česká strana sociálně demokratická 134 Pro mnohá zařízení byla situace neúnosná, lékaři stávkovali a požadovali odstoupení M. Emmerové. 135 Připisována jí byla také vina za zadlužení Všeobecné zdravotní pojišťovny. Za jejího pobytu na ministerstvu výrazně zvýšila platy zdravotníků a také podstatně navýšila úhrady zdravotnickým zařízením. Na toto zvýšení ale pojišťovnám chyběly prostředky. 136 Prezident Davida Ratha nakonec odmítl jmenovat ministrem, dokud neopustí post předsedy lékařské komory. 137 11. 10. 2005 byla odvolána ze své funkce Milada Emmerová, 20. 10. 2005 byl navrhnut D. Rath jako nový ministr zdravotnictví, 4. 11. jmenován oficiálně prezidentem. 138 článek ,,Ministrem zdravotnictví se stane David Rath“ z 20. 10. 2005 na serveru zdrav.cz 132 133

70

politici i zástupci odborné veřejnosti139, kteří zastávali názor, že k nucené správě nebyl důvod

a v médiích se rozpoutala na oprávněnost nucené správy debata. Ministr z dluhů obvinil

ředitelku Všeobecné zdravotní pojišťovny, J. Musílkovou, a žádal její odstoupení.

Další rozruch vyvolalo nové ustanovení komise pro kategorizaci léčiv 140 . Ministr z této komise vyřadil zástupce lékárníků (Českou lékařskou komoru) a farmaceutických firem

(Českou asociaci farmaceutických firem a Mezinárodní asociaci farmaceutických firem). Odůvodněním byl argument, že se tato sdružení snaží prosazovat co nejvyšší ceny a to může

uškodit občanům 141. V kategorizační komisi tak zůstali zástupci Ministerstva zdravotnictví,

Všeobecné zdravotní pojišťovny, Svazu zdravotních pojišťoven, Sdružení pacientů a nejvíce členů z lékařských odborových sdružení. Farmaceutickým firmám tak nebylo povoleno

účastnit se procesu rozhodování o jejich výrobcích. Lékárníkům byla odepřena možnost zasahovat do lékové politiky.

Rathovo opatření, které vyvolalo snad největší rozruch mezi laickou i odbornou veřejností, bylo snížení marže lékáren z 32 % na 29 % platné od 1. 1. 2006. Jak již bylo popsáno v první

kapitole, marže lékáren se skládá z různých částí a nebyla lékárnami uplatňována v plné výši

na všechny léky. Z důvodu lépe konkurovat byla na drahé léky uplatňována většinou přirážka nižší. Výpočty, které si nechala udělat Česká lékárenská komora, uváděly, že tato změna sníží čistý zisk lékáren v průměru o třetinu142. Přičemž nejvíce by tato změna ohrozila malé lékárny (s obratem do 12 mil. Kč ročně).

Ministerstvo bylo kritizováno ze strany lékárníků především proto, že s nimi své rozhodnutí nekonzultovalo. Přestože ministr D. Rath sliboval pacientům levnější léky po snížení

lékárenské přirážky, zároveň snížil úhrady od pojišťoven na některé drahé léky. Výsledkem bylo celkové zdražení většiny léků, a to v důsledku výrazného snížení úhrad od pojišťoven, a také proto, že se mnoho lékáren rozhodlo udržovat u všech léků nejvyšší marži (29 %)143.

problém byl viděn v tom, že vláda každoročně hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny schvalovala (výroční zprávy, pojistné plány), takže o špatném hospodaření byla informována již dříve. 140 Komise rozhoduje o zařazení jednotlivých léků do skupin podle jejich chemického složení a dalších kritérií a také se dohoduje o cenně léčiv (resp. o výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění). 141 Zdravotnické noviny č. 12 , 2006 142 Časopis Týden č.3, 2006 143 Protože zdražení důležitých léků a snížení jejich dostupnosti pro některé příjmové vrstvy obyvatel vyvolalo opět obrovský rozruch, nakonec Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí přistoupilo na degresívní marži. Ta spočívá ve vyšší přirážce na levné léky a nižší přirážce na drahé léky. Bylo dohodnuto, že na léky do 150 Kč bude přirážka ve výši 33 % a na léky nejdražší, nad 5000 Kč se bude uplatňovat přirážka 10 %. 139

71

Rozepři mezi lékárníky a ministrem zdravotnictví ještě více vyhrotil návrh ministra na prodej léků přímo v ordinaci lékaře, tak jak je to (podle ministra D. Ratha) v mnoha jiných zemích. Lékárníci se ihned ohradili a uvedli, že by toto opatření mohlo ohrozit pacienty. Mimo jiné zdůraznily problém s uchováním léčiv, dodržováním předepsané dokumentace, prodlužování

čekacích dob u lékaře a jeho zainteresovanost na objemu předepsaných léčiv. Do protestu proti tomuto návrhu se připojili i lékaři.

Od 1. 1. 2006 bylo nařízeno všem nemocnicím jejichž zřizovatelem je stát zveřejňovat na

svých internetových stránkách kvalitu a úspěšnost léčby svých pacientů. Pro zvýšení kvality

těchto zařízení bylo navrženo hodnocení různých parametrů v každé nemocnici a na základě

výsledků sestavit pořadí. Nemocnice, které vyšly jako podprůměrné, měl prověřit audit. U 16

nemocnic tak byl hodnocen např. počet hospitalizovaných a zemřelých, procento zemřelých

na konkrétní diagnózu, procento operovaných, počet zemřelých po operaci či počet a procento lidí, kteří museli zákrok podstoupit opakovaně. V lednu byl žebříček zveřejněn. Průměrná známka byla dvojka. Pořadí bylo následující: Tabulka č.7: Žebříček nemocnic Pořadí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Zařízení Ústav péče o matku a dítě Fakultní nemocnice u sv. Anny Všeobecná fakultní nemocnice Fakultní Thomayerova nemocnice Fakultní nemocnice Motol Nemocnice Na Homolce Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Fakultní nemocnice Plzeň Fakultní nemocnice Bulovka Fakultní nemocnice Brno Masarykův onkologických ústav Brno IKEM Fakultní nemocnice Hradec Králové Fakultní nemocnice Olomouc Fakultní nemocnice Ostrava Úrazová nemocnice Brno

Známka 1,43 1,67 1,89 1,89 1,89 1,89 1,89 1,89 2,00 2,22 2,22 2,33 2,33 2,33 2,44 2,56

Zdroj: iDNES.cz ,,Ministerstvo zveřejnilo žebříček svých nemocnic“, 2006

Nejlépe dopadlo gynekologické centrum, poslední nemocnicí, která ,,prošla“ byla Fakultní

nemocnice Bulovka. U všech dalších v pořadí byl zahájen audit, který má zjistit důvody špatného umístění. Kolem žebříčku se strhla opět debata, protože se nejhůře umístily vysoce

specializované ústavy (např. IKEM, Masarykův onkologický ústav), které mají velice těžké 72

případy 144. Mezi kritérii hodnocení nebyla žádná, která by hodnotila hospodaření nemocnic.

Proto se některé nejvíce zadlužené nemocnice umístily na předních místech.

Se začátkem roku 2006 byla ministerstvem vydána nová úhradová vyhláška 145 . Ta

stanovovala maximální výši plateb za provedené výkony a vyšetření na 103 % referenčního

období roku 2005 (neboli 3 % nárůst příjmů), dále omezila předepisování léků a zdravotnického materiálu na 98 % finančního objemu dosaženého v 1. pololetí 2005. Vzrostla

také cena práce lékařů. Snížení objemu péče se kvůli nové vyhlášce odhadovalo na desítky procent. Týkalo se jak ambulantních specialistů a praktických lékařů, tak nemocnic. U

praktických lékařů pro děti a dorost se ve vyhlášce (stanoveném limitu) vůbec nepočítalo

s nově narozenými dětmi 146. Regulace byly ve vyhlášce stanoveny tak, že limit nesměl být překročen ani díky výjimečným nákladům (např. kdyby vypukla chřipková epidemie)147.

Lékaři začali protestovat a Česká lékařská komora zahájila jednání o nové vyhlášce s mírnějšími limity. Přísnou regulaci pocítily především pacienti, kteří se potýkali s tím, že

pracovní doba lékařů se značně zkrátila, předepisovaly se jen ty nejnutnější léky a vyšetření.

Změnu pocítily i lékárny, které jsou závislé na prodeji léků na recept. Jejich obrat se tak snížil. Stejný problém řešily i distributorské firmy, kterým také výrazně klesly během dvou měsíců

tržby. Nakonec se Česká lékařská komora dohodla s ministerstvem na nových pravidlech. Úhrada zdravotnickým zařízením se ze 103 % zvýšila na 105 %. Limity se zmírnily (na léky a

materiál 101 %). Bylo stanoveno, že při překročení nákladů do určité výše nebudou pojišťovny uplatňovat sankce. Česká lékařská komora do vyhlášky prosadila tzv. ,,vyviňovací

klauzuli“. Ta slouží pro obhájení vyšších nákladů na léčbu pacienta vzhledem k jeho zdravotnímu stavu.

Distributorské firmy, které dodávají léky do velkých (státních) nemocnic se již několik let

potýkají s nesplacenými závazky za tyto dodávky. Nemocnice plní své závazky

s několikaměsíčním zpožděním, které může dosáhnout až jednoho roku. Distributorské firmy

tak fungují jako úvěrová společnost. Nejvíce zadlužené jsou Thomayerova nemocnice (57, 5

mil. Kč), Bulovka (200 mil. Kč) a Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně (130 mil. Kč)148. Právě těmto nemocnicím byly v únoru roku 2006 zastaveny dodávky z důvodu neplnění závazků vyplývajících ze splátkového kalendáře. Nemocnice byly sice předzásobeny, ale Což přesně odpovídá zvoleným parametrům. Vyhláška č. 550/2005 ze dne 21. prosince 2005 146 Hrboň 2006 147 Lékařům by výdaje navíc pojišťovna v žádném, ani výjimečném případě nezaplatila. 148 Bluma 2006 144 145

73

tento krok samozřejmě vyvolal značný rozruch. Ministr na tuto situaci reagoval tím, že o vzniklé situaci odmítl s distributory vyjednávat. Jeho odpovědí bylo, že budoucí dodávky léků bude zajišťovat jiná firma, kterou sám zajistí.

Nakonec se však ukázalo, že žádná menší firma tak velké dodávky několikrát denně nedokáže zajistit (ministr tak byl kritizován za neznalost situace na trhu léčiv). Během několika dní

však došlo k tomu, že jeden z velkodistributorů (člen Asociace velkodistributorů léčiv) se rozhodl dodávky obnovit. Byla to firma Pharmos. Zbytek distributorů tento krok cítil jako

určitou zradu a vypočítavost. Nakonec tato celá kauza vyvolala podezření z kartelové dohody

mezi velkodistributory a celým případem se začal zabývat Úřad pro ochranu hospodářské soutěže. Firma Pharmos o několik dní později dodávku odmítla a po jednáních zase obnovila. Celá situace byla zmatená a všichni zúčastnění se navzájem obviňovali.

Ministerstvo zdravotnictví předložilo návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízení (neziskových nemocnicích). Jeho zveřejnění způsobilo značný

rozruch. Nemocnice vyjmenované v návrhu zákona se podřizují Ministerstvu zdravotnictví,

které jim určí personální složení, rozsah poskytované péče, počet lůžek a spádovou oblast149. V seznamu nemocnic, které mají být převedeny jsou např. i akciové společnosti nebo společnosti s ručením omezeným (např. Nemocnice České Budějovice, a. s., Nemocnice Šumperk spol. s r. o.).

Ostatní nemocnice, které na seznamu nejsou se mohou během dvou let rozhodnout, zda chtějí mít status neziskové nemocnice, nebo ne. Pokud by se pro statut veřejné neziskové nemocnice

nerozhodly, pojišťovna jim z veřejného pojištění dále bude hradit jen akutní péči.

Ministerstvo zdravotnictví podle nového zákona také rozhoduje o síti zdravotnických zařízení. Proti návrhu zákona se postavili hejtmani, kteří návrh upravili a chtějí ho v budoucnu

předložit Poslanecké sněmovně. Původní návrh považují za protiústavní z důvodu nerespektování práv vlastníků a pravomocí krajů150.

V březnu byla schválena novela zákona o veřejném zdravotním pojištění a projednává se také

novela zákona o péči o zdraví lidu. Obě tyto normy výrazně posilují vliv státu při rozhodování v oblasti zdravotního pojištění a dalších oblastí zdravotní péče.

Některé nemocnice které jsou na seznamu a mají se stát podle zákona veřejnými neziskovými zdravotnickými zařízeními a nemocnice které na seznamu nejsou je možno nalézt na následující internetové adrese: http://www.cabrnoch.cz/media/nemocnice_dle_Ratha.pdf. Tento seznam nemocnic je původní a vznikl v prosinci roku 2005, proto lze ještě očekávat jeho změny. 150 iDNES.cz, 16.3. 2006, Dostupný z WWW: 149

74

Mezi další provedené akce ministrem zdravotnictví lze zařadit zrušení Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE), který se zabýval výzkumnou prací v oblasti zdravotnictví

(především sociálního lékařství), podílel se na výzkumných projektech, spolupracoval s mezinárodními organizacemi a zpracovával studie k podpoře a tvorbě zdravotní politiky. 3.2.4

Zhodnocení politiky D. Ratha

Zdravotnický systém trpí vážnými nedostatky už několik let. Žádný z ministrů zdravotnictví nebyl schopen navrhnout a prosadit ucelenou reformu. A tak se stále dokola opakuje ten samý

koloběh. Snaha o napravení nějakého dílčího nedostatku bez diskuse s odbornou veřejností, další zhoršení již tak vážných deformací, protesty a stávky lékařů. Každým rokem v důsledku

neřešení situace dochází k prohlubování dluhu veřejného zdravotního pojištění, fakultních

nemocnic a nakonec je hozen ,,záchranný kruh“ v podobě finanční injekce ze státního rozpočtu.

Situace ve zdravotnictví se vyvíjela během posledních měsíců opravdu bouřlivě. Ministr

zdravotnictví David Rath má velmi sebejisté vystupování. Možná právě díky zvláštní podpoře a důvěře premiéra. Během několika týdnů se v mnoha případech ukázalo, že se zmýlil, a samotní pacienti se přesvědčily, že některé jeho výroky nebyly zcela pravdivé

151

.

Vyhrocenost celé situace dokazují např. i vzniklé internetové stránky, které mají uvádět výroky ministra Ratha na pravou míru152. Je neuvěřitelné, s jakým nasazením se ministr pustil

do provádění tak razantních změn, aniž by tyto změny konzultoval se subjekty, kterých se týkaly.

Přestože by se politika neměla podřizovat požadavkům zájmových skupin, měly by jim být

chystané zásadní změny rozhodně včas oznámeny a měl by být ponechán prostor pro diskusi.

Není vhodné, aby se politik (a zvláště ne ministr zdravotnictví) stavěl do pozice mocného vládce, který si diktuje podmínky a ,,trestá“ každého, kdo mu v jeho práci zabrání. Už vůbec

by neměl veřejně šířit hrubé urážky a používat hrozby jako prostředku dosažení svého cíle.

Měl by být spíše osobností, která bude rozumět složité problematice vztahů ve zdravotnictví, bude mít určitou vizi a bude komunikovat s okolím. V prvé řadě by jeho kroky měly vést směrem ke zlepšení zdraví a dostupnosti kvalitní zdravotní péče pro všechny obyvatele.

viz slibované snížení doplatků na léky od ledna 2006 (,,pacienti od 1. ledna výrazně ušetří“) nebo každá lékárna má z léku za 100 Kč zisk 32 Kč. 152 Odkaz: http://nasrath.kvalitne.cz 151

75

Ministr byl bezpochyby veden snahou ušetřit, ale omezení, která prosadil, vedly k snížení

kvality a dostupnosti péče. Lékaři první čtvrtletí roku 2006 ordinovali a předepisovaly

mnohem méně léků než v předchozím období. Nemocnice zásadně snížily počet neakutních zákroků. Navíc každý lékař postupoval jinak a pacientům, přestože si platí stejnou procentní

výši pojistného, se tak dostávalo různě kvalitní péče (nerovnosti v kvalitě poskytované péče tak ještě více vzrostly).

Uvalení nucené správy na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu je velmi diskutabilní a v žádném

případě nelze tento zásah považovat do budoucna jako účinný prostředek vedoucí k napravení defektů v systému a vyrovnané finanční bilanci pojišťovny.

Vyřazení farmaceutů, jako odborníků na léčiva (jejich vlastnosti, složení atd.) z kategorizační

komise je přinejmenším nevhodné. Jejich roli lékaři jen těžko zastoupí. Farmaceutické firmy se o konečných cenách svých produktů dozví pravděpodobně až z lékové vyhlášky.

Snížení přirážky lékárnám přineslo pokles jejich zisku, aniž by se léky pro pacienty zlevnily.

Toto opatření má ušetřit zdravotním pojišťovnám až několik miliard. Lze však vážně pochybovat o tom, že tím bude v budoucnosti vyřešena jejich dlouhodobou finanční situaci.

Asi nejvíce diskutabilní je návrh na přímý prodej léků v ordinaci lékaře. Ministr argumentoval situací v některých státech Evropy, kde je tento prodej umožněn. Ovšem již nezmínil, že

přímý prodej bývá povolen jen ve výjimečných případech, kdy je například nejbližší lékárna

několik kilometrů vzdálena od ordinace lékaře. Zavedení běžného prodeje léků v ordinaci by bylo z výše zmíněných argumentů nevhodné153.

Zveřejnění žebříčku nemocnic bylo provázeno ostrou kritikou. Přestože podklady mají sloužit

jako materiál pro Ministerstvo zdravotnictví a ne pro veřejnost, nastavení parametrů pro hodnocení kvality nebylo vhodné.

Jak již bylo zmíněno, díky přísné úhradové vyhlášce se nejen stávkovalo, ale také došlo k zásadnímu omezení dostupnosti péče.

Největší problém představuje povinné převedení nemocnic na veřejná nezisková zdravotnická zařízení. V roce 2003 byla většina nemocnic převedena na kraje. Ty je již tři roky spravují,

snaží se o postupné splácení dluhu a některé převedly na akciové společnosti, od čehož si 153

viz také např. Rybářová 2006

76

slibovali přehlednější hospodaření, nezávislost na státu atd. Většina nemocnic tak dnes již

státu nepatří. Podle nového návrhu by mělo dojít k tomu, že se tato zařízení převedou na nově

vzniklou právní formu, která státu dává pravomoci určovat nemocnicím jejich uspořádání (stát nařídí kolik bude v nemocnici lůžek, jaké bude personální vybavení, jaké obory budou v nemocnici zastoupeny atd.).

Jde o zásadní krok zpět. V posledních několika letech je ve všech vyspělých státech naopak

snaha o snižování přímého vlivu státu v poskytování zdravotní péče (obsažena také v doporučení mezinárodních organizací). V České republice je mýtem (nejspíš pozůstatkem z minulého režimu), že státní vlastnictví zdravotnického zařízení je zárukou správného a

spravedlivějšího hospodaření s majetkem. Tato teorie se však v praxi nepotvrdila. Stát

(úřednický aparát) velmi snadno podléhá vlivu zájmových skupin a je živnou půdou pro korupci 154. Stát nemůže nemocnice efektivně řídit. Nevytvoří například prostředí, které by

odměňovalo dobré řízení (lákalo schopné manažery), podporovalo konkurenci a posilovalo by odpovědnost za jednotlivá rozhodnutí. zdravotnictví chybí.

A právě to jsou vlastnosti, které českému

Neziskové organizace (jak o nich bývá hovořeno v mezinárodním kontextu) bývají často diskutovány jako vhodná právní forma právě pro zdravotnické zařízení. Neziskové nemocnice nebývají přímo řízené Ministerstvem zdravotnictví, stát za jejich finanční hospodaření neručí

a nemocnice se mohou dostat do konkurzu. Do řídících orgánů bývají dokonce v některých státech (např. ve Velké Británii) dosazováni přímo občané v jejichž místě bydliště se

nemocnice nachází 155 . Další členové managementu bývají z řad zaměstnanců a krajských (obecních) zastupitelstev. Na hospodaření a dodržování předpisů neziskové organizace dohlíží

regulační úřad. Zisk nemocnice je investován zpět do jejího provozu. Nemocnice jsou

financovány z více zdrojů, nejen ze zdravotního pojištění nebo státního (krajského, obecního) rozpočtu. Zákon navrhovaný Ministerstvem zdravotnictví však tomuto pojetí neodpovídá.

Pro české zdravotnictví se v současné době jeví stále výhodnější forma převodu na akciovou společnost, která je již ,,zaběhnutá“ a řídí se obchodním zákoníkem. Pro její fungování lze

vytvořit pravidla hospodaření (včetně povinnosti reinvestovat zisk), na jejichž plnění by stát dohlížel. Stát by měl být zřizovatelem jen těch institucí, které by jinak nevznikly (např. hygienické stanice, výzkumné ústavy apod.). 154 155

Vepřek a kol. 2002 Zdravotnické noviny č.17, 2004

77

Závěr Zdravotnictví je zvláštním sektorem národního hospodářství. Jeho problematika se týká všech obyvatel státu a možná i právě proto je v celé Evropě dominantním politickým tématem.

Názor na jeho budoucí podobu hraje stále větší roli ve volbách. Ve zdravotnictví pracuje značná část populace, která se navíc těší zvláštnímu uznání ve společnosti. Existuje tak několik velice silných zájmových skupin, které často výrazně zasahují do rozhodování vlády a snaží se získat výhody pro svou činnost.

Systém je zvláštním způsobem rezistentní vůči změnám. Je těžké prosadit nějaký zásadní reformní krok, který by mě podporu většiny zúčastněných i veřejnosti. Na toto téma chybí diskuze, která by veřejnosti objasnila některé otázky.

Pacient jen přihlíží politickým

šarvátkám, neschopný dění jakkoliv ovlivnit a naplněn nejistotou, co ho v blízké budoucnosti

čeká. Časté personální změny na Ministerstvu zdravotnictví tak nekoncepčnost a zmatek jen podporují.

V práci byly popsány jednotlivé prvky zdravotnického systému a jejich vzájemné interakce. Některé charakteristiky subjektů již naznačily, že stát hraje ve zdravotnictví zásadní roli, ale

bez jasně vymezené odpovědnosti. Z velké části se podílí na řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny, která se tak stává institucí podléhající spíše politickým než ekonomickým zájmům.

Financování některých oblastí zdravotnictví se zdá být celkem efektivní, oproti jiným

segmentům, kde stanovený způsob úhrady za zdravotní péči spíše podporuje plýtvání. Prosadit některé změny je obtížné, nemocnice jsou v zajetí stereotypu a novým metodám financování se neradi přizpůsobují. Stále ještě převládá názor, že ekonomické rozhodování k práci lékařů nepatří. Léková politika je velice komplikovaná a pro její důkladné popsání

nebyl v této práci prostor. Cenová dostupnost kvalitních léků je pro některé skupiny občanů rozhodující, proto by jí vláda měla věnovat zvláštní pozornost.

Transformace českého zdravotnictví byla složitým procesem. Vnikly nové instituce, bylo

zavedeno zdravotní pojištění. Chyběly tu však zkušenosti a strategická rozhodnutí. Určitá

sféra zdravotnictví byla privatizována. Změny v systému měly nedostatky, které se podařilo napravit jen částečně. Restrukturalizace lůžkového fondu se neprosadila zdaleka v takové šíři,

ve které byla navržena. Snaha iniciovaná státem tak narazila na silný odpor zájmových skupin, místních samospráv i nemocnic. Přestože se počet lůžek celkově snížil, jejich struktura je 78

stále nevyhovující. Nedostatek lůžek následné péče způsobuje, že pacienti, kteří již akutní péči nepotřebují jsou přesto umístěni na lůžkách akutní péče, což zvyšuje náklady na jejich léčbu.

Původní cíle transformace zdravotnictví byly naplněny jen zčásti. Kvalita zdravotní péče se

díky novým medicínským technologiím zlepšila, i když za cenu podstatného růstu nákladů. Kvalita však není jen otázkou dostupných přístrojů. V českém systému zdravotnictví není možná kvalitativní diferenciace zdravotnických zařízení. V různých zařízeních se tím pádem

pacientům dostává různě kvalitní péče, přestože její poskytovatelé jsou odměňováni stejně. Efektivita poskytování péče se od roku 1989 změnila jen málo. Rozhodování o alokaci dostupných finančních zdrojů je významně politicky ovlivněno a prosazují se tak partikulární

zájmy. Špatně definované pravomoci a odpovědnost tak neefektivnímu hospodaření napomáhají.

Odpovědnost jednotlivců za vlastní zdraví se změnila nepatrně a to jen u některých skupin

obyvatelstva. Tuto oblast je třeba do budoucna podporovat jako součást prevence případných onemocnění. V České republice se také oproti některým vyspělým státům stále ještě málo

věnuje pozornost problematice zdravého životního prostředí, propagování zdravého životního stylu a podpora zdraví na všech úrovních (v zaměstnání, ve výživě, v sociální oblasti,

v každodenním životě ve městech apod.). V této souvislosti bývá Česká republika kritizována ze strany mezinárodních organizací za nízké ceny tabáku a alkoholu.

Jak již bylo řečeno, zdravotnictvím se zabývají také mezinárodní organizace. Významně tak přispívají k zlepšení informovanosti o této problematice. Provádí výzkumy, prezentují studie

a shromažďují zdravotnická data ze všech států. Na základě těchto poznatků, založených na

zkušenostech jiných států, je možno posoudit, které reformní kroky mohou vést ke stanovenému cíli. Materiály prezentované mezinárodními organizacemi je třeba vnést do podvědomí široké veřejnosti a především je nutná jejich aplikace do provádění praktické hospodářské politiky.

Současné zdravotnické koncepce jsou zcela odlišné. Zatímco více liberální koncepce ODS směřuje ke snižování vlivu státu na rozhodování v oblasti zdravotnictví, sociálně demokratická koncepce roli státu posiluje. Přestože navrhovanou reformu ODS by v případě

jejího uskutečnění zcela jistě provázely problémy a nedostatky, které by musely být

napraveny až následně, lze ji považovat za reformu komplexní a schopnou dosáhnout 79

vytyčených cílů. Při zvýšení vlivu státu v oblasti zdravotního pojištění, pojišťoven, nemocnic

a dalších subjektů, nebude posilována konkurence, motivace ani hospodárná alokace zdrojů.

Ministerstvo zdravotnictví nemůže odhadnout poptávku po určitém druhu péče v určité části republiky a nemá dostatečné informace ani k uskutečnění dalších opatření. Pokud nebude

pojišťovnám dána možnost výběru zdravotnického zařízení se kterým uzavře smlouvu a

stanoví si její náležitosti (objem, cenu), nelze předpokládat zlepšení efektivnosti zdravotnického systému.

Zdravotnický trh musí být regulovaný. Stát musí zaručovat solidaritu ve zdravotním pojištění, určitou kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Ministerstvo zdravotnictví musí mít koncepční

roli a odolávat požadavkům zájmových skupin, které jsou úzce zaměřeny na jejich potřeby.

Ale samozřejmě to neznamená jejich vyloučení z podílení se na důležitých rozhodnutích, které se týkají jejich činnosti. Je obecně známo, že zájmové skupiny mohou mít více

informací o určité problematice než ministerstvo. Pak musí mít v demokratické společnosti nárok na jejich prezentování rozhodovacím orgánům.

Většina problémů, která byla pozorována již v polovině devadesátých let, přetrvala až do současnosti. Je třeba provedení zásadní a komplexní změny ve vztazích a organizaci jednotlivých subjektů zdravotnictví. Aby tato změna byla úspěšná, musí mít podporu větší části laické i odborné veřejnosti a musí být plynulá, aby se jí všichni zúčastnění mohli přizpůsobit.

80

Seznam tabulek TABULKA Č.1: TABULKA Č.2: TABULKA Č.3: TABULKA Č.4: TABULKA Č.5: TABULKA Č.6:

LÉKÁRNY V ROCE 2005.................................................................................. 26 STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA (PRŮMĚR LET 1989 – 1991) ....................................... 28 STÁŘÍ NEMOCNIČNÍCH LŮŽEK PŘED ZAČÁTKEM PRIVATIZACE .......................... 29 POČET ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN BĚHEM TRANSFORMACE ............................. 32 NEMOCNICE PODLE ZŘIZOVATELE V ROCE 2005 .............................................. 33 REDUKCE LŮŽEK V NEMOCNICÍCH DOPORUČENÁ NA ZÁKLADĚ VÝBĚROVÉHO ŘÍZENÍ V ROCE 1998....................................................................................... 37 TABULKA Č.7: ŽEBŘÍČEK NEMOCNIC ..................................................................................... 72

Seznam grafů GRAF Č.1: GRAF Č.2: GRAF Č.3: GRAF Č.4: GRAF Č.5:

SUBJEKTY ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU V ČR..................................................... 16 NEMOCNIČNÍ LŮŽKA NA 100 000 OBYVATEL....................................................... 38 CELKOVÉ VÝDAJE NA ZDRAVOTNICTVÍ JAKO % HDP .......................................... 44 PROCENTNTÍ NÁRŮST POČTU VYBRANÝCH PŘÍSTROJŮ ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY 45 SPOTŘEBA LÉKŮ VYJÁDŘENÁ HODNOTOVĚ A V DENNÍCH DÁVKÁCH ..................... 47

81

Seznam použité literatury Aktuální informace ÚZIS č.4/2006 : Nemocnice v České republice v roce 2005. Praha : ÚZIS ČR, 2006. 11 s. [cit. 2006-03-15]. Dostupný z WWW: . BLUMA, Aleš. Dluhy, nebo léky. Ekonom. 2006, č. 7, s. 24. CABRNOCH, Milan. Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění. Milan Cabrnoch [online]. 6.12. 2004 [cit. 2006-04-15]. Dostupný z WWW: . CABRNOCH, Milan. Plán Davida Ratha na zrušení nemocnic. Milan Cabrnoch [online]. 1.12.2005 [cit. 2006-04-15]. Dostupný z WWW: .

CABRNOCH, Milan. Rathovo rozhodnutí ublíží i pacientům. Milan Cabrnoch [online]. 11.1. 2006 [cit. 2006-04-15]. Dostupný z WWW: . ČÁPOVÁ, Hana. Soumrak skladníků v Čechách. Týden. 2006, č. 3, s. 60-61.

Česká lékárnická komora [online]. 2004 [cit. 2006-04-15]. Dostupný z WWW: . ČLK k současné situaci ve zdravotnictví. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 3.10. 2005 [cit. 2006-04-01]. Dostupný z WWW: . Distributoři léků. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 7.2. 2006 [cit. 2006-03-25]. Dostupný z WWW: . Dodávky léků do nemocnic. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 24.2. 2006 [cit. 2006-03-25]. Dostupný z WWW: . Dohoda o klesajících maržích. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 6.4. 2006 [cit. 2006-04-06]. Dostupný z WWW: . DURDISOVÁ, Jaroslava, LANGHAMEROVÁ, Jitka. Úvod do teorie zdravotní politiky. Praha : Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta národohospodářská, 2001. 126 s. ISBN 80-245-0217-8. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2004. Praha : ÚZIS ČR, 2005. 132 s. Dostupný z WWW: . ISBN 80-7280-518-5. 82

European health for all database (HFA-DB) : World Health Organization Regional Office for Europe [online]. 2006 [cit. 2006-02-01]. Dostupný z WWW:. GLADKIJ, Ivan, et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno : Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 80-7226-996-8. GLADKIJ, Ivan, STRNAD, Ladislav. Zdravotní politika, zdraví, zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2002. 111 s. ISBN 80-244-0500-8. HÁVA, Petr, et al. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. Kostelec nad Černými lesy : Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2002. 154 s. [cit. 200601-05]. Dostupný z WWW: <www.izpe.cz/files/vysledky/36.pdf>. HÁVA, Petr, et al. Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. 3. aktualiz. vyd. Kostelec nad Černými lesy : Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. 44 s. [cit. 200601-05]. Dostupný z WWW: . HÁVA, Petr. Hodnocení výsledků a procesů zdravotních politik v přístupech WHO a OECD. Kostelec nad Černými lesy : Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2001. 4 s. [cit. 2006-0105]. Dostupný z WWW: <www.izpe.cz/files/vysledky/32.pdf>. HÁVA, Petr. Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech. Kostelec nad Černými lesy : Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2000. 18 s. [cit. 200601-05]. Dostupný z WWW:. HAVELKOVÁ, Jana, KUČERA, Zdeněk. Podpora zdraví v kontextu implementace programů WHO. Zdravotnictví v České republice. 2004, roč. 7, č. 3, s. 124-128. Health 21 : The health for all policy framework for the WHO European region. Copenhagen : Word Health Organization, 1999. 230 s. Dostupný z WWW: . ISBN 92-890-1349-4. Health at a glance: OECD indicators 2005 : Summary in Czech. Paris : OECD Publications, 2005. 8 s. [cit. 2006-03-25]. Dostupný z WWW: . HLÁSENSKÝ, Vít. Špatný, tedy skoro dobrý návrh. Zdravotnické noviny. 2004, č. 50, s. 9. HOLČÍK, Jan, KAŇOVÁ, Pavlína, PRUDIL, Lukáš. Systém péče o zdraví a zdravotnictví : východiska, základní pojmy a perspektivy. 1. vyd. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 186 s. ISBN 80-7013-417-8. HOLČÍK, Jan, KOUPILOVÁ, Ilona. Transformace zdravotnictví v České republice: naděje, realita a perspektivy. Zdravotnictví v České republice. 1998, roč. 1, č. 1-2, s. 7-8. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. HOŘANSKÁ, Jaroslava. Syrová realita minulých dnů. Časopis českých lékárníků. 2006, č. 1, s. 3-5.

83

HRBOŇ, Pavel, et al. Nová úhradová vyhláška nic neřeší. Česká platforma reformy zdravotnictví [online]. 28.3. 2006 [cit. 2006-04-01]. Dostupný z WWW: . IZPE zrušeno. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 5.4. 2006 [cit. 2006-04-05]. Dostupný z WWW: . JANDA, Jaroslav. Proč je DRG jablkem sváru?. Zdravotnictví v České republice. 2000, roč. 3, č. 4 , s. 31-33. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. JULÍNEK, Tomáš, HRBOŇ, Pavel, MACHÁČK, Tomáš. Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. Praha : Obč. sdruž. Reforma zdravotnictví - forum.cz, 2005. 97 s. [cit. 2006-03-20]. Dostupný z WWW: . JULÍNEK, Tomáš. K plošnému snížení marže lékáren. ODS [online]. 16.12. 2005 [cit. 200601-25]. Dostupný z WWW: . KALINA, Kamil. K problematice odborné ambulantní péče. Zdravotnictví v České republice. 2000, roč. 3, č. 1-2, s. 48-57. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. KŘÍŽOVÁ, Eva. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha : [vl.n.], 1998. 133 s. ISBN 80-2380-937-7. KUBEK, Milan. ČLK vyjednala změnu úhradové vyhlášky. Česká lékařská komora [online]. 16.3. 2006 [cit. 2006-04-01]. Dostupný z WWW: . Léky dodává firma Pharmos. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 20.2. 2006 [cit. 2006-03-25]. Dostupný z WWW: . Lži ministra Ratha uvedené na pravou míru [online]. 2005 , 18.1. 2006 [cit. 2006-01-05]. Dostupný z WWW: . MALÝ, Ivan. K problémům využití přímých plateb při financování zdravotnických služeb. Zdravotnictví v České republice. 2000, roč. 3, č. 4, s. 10-14. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. MÁŠOVÁ, Hana, KŘÍŽOVÁ, Eva, SVOBODNÝ, Petr. České zdravotnictví, vize a skutečnost : Složité peripetie od plánů k realizaci. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2005. 250 s. ISBN 80-246-0944-4. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 1996 [cit. 2006-04-07]. Dostupný z WWW: . Ministerstvo zveřejnilo žebříček svých nemocnic. iDNES.cz [online]. 23.1. 2006 [cit. 200604-03]. Dostupný z WWW: .

84

Ministrem zdravotnictví se stane David Rath. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 20.10. 2005 [cit. 2006-04-01]. Dostupný z WWW: . NĚMEC, Jiří. České zdravotnictví v uplynulých devíti letech. Sdružení Lípa [online]. 2001 [cit. 2006-02-07]. Dostupný z WWW: . Nucená správa VZP. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 10.11. 2005 [cit. 2006-04-01]. Dostupný z WWW: . O lécích bez farmaceutů. Zdravotnické noviny. 2006, č. 12, s. 4. Odborný svaz dravotnictví a sociální péče České republiky [online]. 2000 [cit. 2006-03-20]. Dostupný z WWW: . OECD in Figures 2004. Paris : OECD Publications, 2004. 96 s. [cit. 2006-03-20]. Dostupný z WWW:. OECD Health Data 2005: Frequently Requested Data. Paris: OECD Publications, 2005. [cit. 2006-03-15]. Dostupný z WWW: . Ostrý spor o neziskové nemocnice ještě neskončil. Zdravotnické noviny [online]. 31.3. 2006 [cit. 2006-04-05]. Dostupný z WWW: . PAPEŠ, Zdeněk, VEPŘEK, Jaromír, VEPŘEK, Pavel. Czech health care in economic transformation. 1st edition. Praha : CERGE-EI, 1994. 51 s. Working paper series 63. PAPEŠ, Zdeněk. Měnící se podmínky života ČR a vývoj střední délky života. Zdravotnictví v České republice. 2002, roč. 5, č. 1-2, s. 11-23. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. PAPEŠ, Zdeněk. Výdaje na zdravotnictví a jejich přiměřenost. Zdravotnictví v České republice. 1999, roč. 2, č. 2-2, s. 61-66. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. Pharmos definitivně obnovil dodávky léků,. Zdraví a Zdravotnictví [online]. 2.3. 2006 [cit. 2006-03-25]. Dostupný z WWW: . POPOVIČ, Ivan. Komplexní zjišťování výdajů na zdravotnictví. Zdravotnictví v České republice. 2005, roč. 8, č. 2, s. 68-69. Rath ovládl VZP : premiér vyzval šéfku k odchodu. iDNES.cz [online]. 10.11. 2005 [cit. 2006-04-01]. Dostupný z WWW: . RYBÁŘOVÁ, Eva. Tanec nejen kolem marže. Parlament Vláda Samospráva [online]. 22.3. 2006 [cit. 2006-04-01]. Dostupný z WWW: . RYSKOVÁ, Světlana. Nemocniční bitva vrcholí. Ekonom. 2005, č. 50, s. 18-19. 85

Senát odmítl zákon o informacích o kvalitě léčby. iDNES.cz [online]. 16.3. 2006 [cit. 200604-03]. Dostupný z WWW: . Senát odmítl zavést neziskové nemocnice. Zdravotnické noviny [online]. 16.3. 2006 [cit. 2006-04-05]. Dostupný z WWW: . Skutečnost proti mýtům o lécích a lékárnách. Časopis českých lékárníků. 2005, č. 12, s. 18-19. STAŇKOVÁ, Barbora, KLINER, Jan. Legislativní činnost MZ ČR v letech 2002-2004. Zdravotnictví v České republice. 2004, roč. 4, č. 1, s. 19-23. STAŇKOVÁ, Barbora, VORLÍČKOVÁ, Věra. Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998 2004. Zdravotnictví v České republice. 2004, roč. 4, č. 1, s. 14-18. STRNAD, Ladislav, et al. Metody financování lůžkové nemocniční péče. Zdravotnictví v České republice. 1998, roč. 1., č. 3, s. 40-46. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. STRNAD, Ladislav, GLADKIJ, Ivan. Postavení nemocnic v systému zdravotní péče. Zdravotnictví v České republice. 2000, roč. 3, č. 1-2, s. 36-42. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. Svaz zdravotních pojišťoven [online]. [1999] , 7.4. 2006 [cit. 2006-04-01]. Dostupný z WWW: . Towards high-performing health systems : summary report 2004. Paris : OECD Publications, 2004. 20 s. [cit. 2006-03-20]. Dostupný z WWW: . VEPŘEK, Jaromír, VEPŘEK, Pavel, JANDA, Jaroslav. Zpráva o léčení českého zdravotnictví : Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2002. 232 s. ISBN 80-247-0347-5. VEPŘEK, Jaromír. Analýza ekonomické nerovnováhy systému zdravotní péče. Zdravotnictví v České republice. 2001, roč. 4, č. 3-4, s. 141-147. VEPŘEK, Jaromír. Některé příčiny růstu výdajů na zdravotní péči v ČR. Zdravotnictví v České republice. 1999, roč. 2, č. 4, s. 145-151. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. VEPŘEK, Jaromír. Skryté příčiny růstu výdajů na zdravotní péči. Zdravotnictví v České republice. 2000, roč. 3, č. 4, s. 5-9. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. VEPŘEK, Jaromír. Systémové defekty českého zdravotnictví. Zdravotnictví v České republice. 2003, roč. 6, č. 1-2, s. 13-20. Dostupný z WWW: . VEPŘEK, Jaromír. Zjevné a zástupné příčiny růstu výdajů na zdravotní péči. Zdravotnictví v České republice. 2000, roč. 3, č. 1-2, s. 17-21. Dostupný z WWW: <www.zcr.cz>. VEPŘEK, Pavel. Rathova zmýlená. Euro. 2006, č. 10 [cit. 2006-04-03]. Dostupný z WWW: . 86

VEPŘEK, Pavel. Žebříček nemocnic je k ničemu. Hospodářské noviny. 25.1. 2006. [cit. 2006-04-03]. Dostupný z WWW: . Všeobecná zdravotní pojišťovna [online]. 2003 [cit. 2006-01-05]. Dostupný z WWW: . VÝBORNÁ, Olga. The Reform of the Czech health care system. 1st edition. Praha : CERGEEI, 1994. 24 s. Working paper series 64. Vyhláška č. 550/2005 ze dne 21. prosince 2005, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče Vznikají britské ,,neziskovky“. Zdravotnické noviny. 2004, č. 17, s. 25. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 550/ 1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 551/ 1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 220/ 1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárenské komoře, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 592/ 1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 280/ 1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 160/ 1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů ZÁMEČNÍK, Miroslav. Za Rathem do Maďarska. Nebo do Indie?. Hospodářské noviny. 31.1.2006. [cit. 2006-04-03]. Dostupný z WWW: . Zdraví 21 : Osova programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Švětové zdravotnické organizace. Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2001. 147 s. ISBN 80-85047-49-5. Zdravotnická ročenka České republiky 2003. Praha : ÚZIS ČR, 2004. 268 s. Dostupný z WWW: . ISBN 80-7280-401-4. Zdravotnická ročenka České republiky 2004. Praha : ÚZIS ČR, 2005. s. Dostupný z WWW: . ISBN 80-7280-521-5. 87

Příloha

Veřejné výdaje na zdravotnictví jako % celkových výdajů na zdravotnictví (rok 2003) Česká republika

Lucembursko Slovensko Švédsko Norsko Island

Velká Británie Dánsko

Japonsko Nový Zéland Německo Irsko Finsko

Francie Itálie Maďarsko

Španělsko Turecko

Polsko Kanada Portugalsko

Rakousko Austrálie

Holandsko Švýcarsko Řecko Korea Mexiko

USA

0

20

40

60

Zdroj:OECD Health Data 2005, http://www.oecd.org/document/16/0,2340,en_2825_495642_2085200_1_1_1_1,00.html

80

100

Výdaje na zdravotnictví jako % HDP ve vybraných zemích OECD (rok 2002) USA

Švýcarsko Německo Norsko Řecko

Francie

Kanada

Portugalsko

Švédsko Itálie

Japonsko

Maďarsko

Velká Británie Rakousko

Španělsko Finsko

Česká republika

Lucembursko Polsko

Slovensko

Korea

0

2

4

6

% HDP

8

Zdroj: ÚZIS ,,Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky2004“, 2005

9

10

12

14

Počet lékařů na 1000 obyvatel v zemích OECD (rok 2003) Řecko Itálie Belgie Švýcarsko Island Česká republika Německo Francie Rakousko Švédsko Portugalsko Španělsko Maďarsko Slovensko Norsko Holandsko Dánsko Lucembursko Irsko Finsko Polsko Austrálie USA Velká Británie Nový Zéland Kanada Japonsko Korea Mexiko Turecko

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Zdroj:OECD Health Data 2005, http://www.oecd.org/document/16/0,2340,en_2825_495642_2085200_1_1_1_1,00.html

10

4

4,5