Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
PROBLEMATIKA STANOVENÍ VOLNÝCH LEHKÝCH ŘETĚZCŮ V DIAGNOSTICE, MONITOROVÁNÍ PRŮBĚHU A ÚČINNOSTI LÉČBY MYELOMU
Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant
Vedoucí diplomové práce : MUDr. František Musil
Autor : Simona Tršová
Brno, duben 2009
Jméno a příjmení autora: Simona Tršová
Název bakalářské práce: Problematika stanovení volných lehkých řetězců v diagnostice, monitorování průběhu a účinnosti léčby myelomu Pracoviště: Nemocnice Sušice o.p.s Vedoucí bakalářské práce: MUDr. František Musil Rok obhajoby bakalářské práce: 2009
Klíčová slova: mnohočetný myelom, plazmatické buňky, protilátky, volné lehké řetězce kappa a lambda
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
2
Prohlášení autora:
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Františka Musila a konzultantky RNDr. Evy Fedorové a uvedla jsem v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje.
V Sušici 24.4.2009
……………………..
3
Poděkování: Děkuji MUDr. Františku Musilovi a RNDr. Evě Fedorové za jejich drahocenný čas, který mi věnovali při zpracování podkladů k bakalářské práci. Děkuji celému kolektivu OKBH Nemocnice Sušice o.p.s. za velkou podporu v neposlední řadě celé mé rodině.
4
Použité symboly a zkratky BJB MM VLŘ MGUS dg WHO Ig ELFO MR M Ig Rtg AL WM FW
Bence Jonesova bílkovina mnohočetný myelom volné lehké řetězce monoklonální gamapatie nejasného původu diagnóza Světová zdravotnická organizace imunoglobulin elektroforéza magnetická rezonance monoklonální imunoglobulin rentgen primární amyloidóza Waldenströmova makroglobulinemie sedimentace erytrocytů
5
Obsah 1. Úvod ……………………………………………………7 2. Historie volných lehkých řetězců ………………………8 3. Mnohočetný myelom …………………………………...9 3.1. Mnohočetný myelom ………………………………10
3.2. Nemoci z těžkých řetězců ………………………….12 3.3. Primární amyloidóza ……………………………….13 3.4. Waldenströmova makroglobulinémie ……………...14 3.5. MG nejasného významu ……………………………14 4. Klinické příznaky ……………………………………….15 5. Diagnostika MM ………………………………………..19 5.1. Elektroforéza bílkovin ……………………………..19 5.2. Imunoelektroforéza ………………………………...19 5.3. Imunofixace ………………………………………...20 5.4. Imunoblotting ………………………………………20 5.5. Kvantitativní stanovení VLŘ v séru ………………..20 5.5.1. Stanovení indexu lehkých řetězců …………...20 5.6. Kritéria pro diagnostiku MM ………………………22 6. Kazuistika ………………………………………………25 7. Léčba MM ………………………………………………29 7.1.Protinádorová léčba …………………………………29 7.2. Podpůrná léčba ……………………………………..29 7.2.1. Podávání bisfosfonátů ……………………...…29 7.2.2. Léčba bolesti ………………………………….30 7.2.3. Operační léčba patologických fraktur ………...30 7.2.4. Léčba infekcí ………………………………….30 8. Závěr …………………………………………………….31 9. Použitá literatura ………………………………………..32
6
1.ÚVOD Předmětem a cílem této práce je seznámit s problematikou stanovení volných lehkých řetězců v diagnostice a monitorování průběhu a účinnosti léčby mnohočetného myelomu. Tato práce je členěna do několika oddílů, ve kterých se seznámíme s historií objevení volných lehkých řetězců, onemocněním monoklonální gamapatií a jeho charakteristikou a rozdělením, klinickými příznaky onemocnění, diagnostikou, léčbou a sledování účinnosti terapie myelomu. Závěrem této práce je zpracování počtu vyšetřených pacientů, kteří byli vyšetřeni od roku 2004 v laboratoři Biolab Klatovy a.s. a dále pak stručné shrnutí postupu při diagnostice MM.
7
2. HISTORIE VOLNÝCH LEHKÝCH ŘETĚZCŮ Volné lehké řetězce jsou synonymem pro Bence Jonesovu bílkovinu. V říjnu r. 1845 vyšetřoval dr. William MacIntyre svého 45ti letého pacienta s prudkými bolestmi kostí a několika zlomeninami. U tohoto pacienta zaznamenal přítomnost otoků, uvažoval tedy nad možností nefrózy, vyšetřoval proto pacientovu moč na přítomnost bílkoviny. K jeho úžasu se vyprecipitovaná bílkovina znovu rozpustila při teplotě 75°C. Společně s Dr. Watsonem odeslali vzorek moče do St.Georges, kde Dr. Henry Bence Jones (obr.1) objevil unikátní bílkovinu v moči pacienta, která je uznána jako první tumorový marker na světě.. V roce 1873 ruský lékař Rustizky, pracující ve Strassburku, popsal zvláštní druh nádoru postihující kosti a kostní dřeň. Tento nádor nazval mnohočetný myelom. Roku 1889 prof. Otto Kahler v Praze na základě klinického sledování dalšího nemocného usoudil, že přítomnost albuminu v moči je velmi častým příznakem tohoto onemocnění projevující se osteolytickými změnami na kostech a popsal základní rysy tohoto onemocnění: kostní a renální postižení, anemie, opakované infekce, krvácivé stavy.
Obr.1 Dr. Henry Bence Jones
8
3.MNOHOČETNÝ MYELOM Monoklonální gamapatie jsou velmi heterogenní skupinou onemocnění (obr.2) a z klinického hlediska je nejpřijatelnější dělení do dvou skupin podle Kyla: A) maligní monoklonální gamapatie MMG B) monoklonální gamapatie neznámého ( neurčeného) významu MGUS MMG jsou dále klasifikována na: 1.) MM (IgG, IgA, IgD, IgE nebo z lehkých řetězců) 2.) Variantní formy myelomu – smoldering (doutnající, latentní, asymptomatický myelom), plazmocelulární leukemie, nesekretující myelom, solitární plazmocytom, extramedulární plazmocytom, osteosklerotický myelom 3.) Maligní lymfoproliferativní onemocnění – Waldenströmova makroglobulinemie, maligní lymfomy, chronická lymfatická leukemie 4.) Nemoc z těžkých řetězců – gamma, alfa, mí 5.) Amyloidóza – primární amyloidóza
Multiple Myeloma 18% (185)
Amyloidosis (AL) 10% (106)
Lymphoma 5% (50)
Smouldering myeloma 4% (39) Solitary or extramedullary plasmacytoma 3% (27) Chronic lymphocytic leukaemia 2% (21)
Waldenström’s macroglobulinaemia 2% (20)
MGUS 56% (578)
Figure 7.0. Distribution of clinical diagnoses in 1026 patients with a serum monoclonal protein detected at the Mayo Clinic in 1992 .1
Obr. 2
9
3.1.1. MM je nádorové onemocnění vycházející z maligní transformace B - lymfocytů, jejich klonální proliferace (obr.3) a akumulace terminálních vývojových stadií – plazmocytů ( myelomových buněk) produkujících homogenní imunoglobulin prokazatelný v séru a/nebo v moči pacienta. Tento imunoglobulin je prokazatelný u 99% pacientů. Primárně dochází k porušení DNA a vzniku nádorových buněk v lymfatické tkáni. Tyto buňky se pak soustředí v kostní dřeni, kde mají vhodné prostředí pro další růst a s následným poškozením funkce kostní dřeně. Plazmocyty tvoří monoklonální protilátky a další cytokiny, které způsobují velmi variabilní a různě intenzivně vyjádřené symptomy tohoto onemocnění, které se individuálně liší. MM je dle klasifikace WHO zhoubné onemocnění s roční incidencí 4-5/100 000 obyvatel v ČR, tzn.asi 1% všech malignit, což odpovídá 10 – 15% hematologických malignit u nás, tj.druhá nejčastější malignita po non – Hodginských lymfomech. Medián věku při dg je 65let, přičemž poměr mužů a žen je 3:2. Etiologie vzniku onemocnění je neznámá, byl však prokázán zvýšený výskyt MM u lidí, kteří jsou často ve styku s radiačním zářením. Dalšími faktory vzniku onemocnění jsou chemické vlivy – herbicidy, benzen, azbest atd., genetická dispozice – chromosomální abnormality, familiární výskyt MM a v neposlední řadě dvojzásahová virusová teorie – např.na podnět viru Epstein – Barrové se v první fázi zmnožují plazmatické buňky produkující polyklonální protilátky a po opakovaných antigenních stimulacích lymfocytů stejného klonu pak může dojít k nádorové transformaci plazmatické buňky a k produkci monoklonálního imunoglobulinu.
10
Blood & Bone marrow
Acute lymphoblastic leukaemia
Lymphoid progenitor
Pre-B cell
Pre-B cell leukaemia
Resting naive B cell
Periphery
Mantle cell lymphoma
Activated or memory B cell
Chronic lymphocytic leukaemia (CLL)
Mature memory B cell
Follicular centre cell lymphoma Burkitt’s lymphoma
Germinal centre B cell
Hodgkin’s lymphoma
IgM-secreting B cell
Waldenstr öm’s macroglobulinaemia
Plasma cell
MGUS
Bone marrow Intact immunoglobulin myeloma
Light chain myeloma
Nonsecretory myeloma
AL amyloidosis
Figure 3.4. Development of the B-cell lineage and associated diseases.
Obr.3
Protilátka se skládá ze dvou identických těžkých a dvou identických lehkých řetězců. Lehkých řetězců jsou dva typy – kappa a lambda (obr.4) Každá molekula VLŘ se skládá přibližně z 220 aminokyselin v jeden polypeptidový řetězec tvořící konstantní a variabilní oblasti molekuly. Řětězce jsou geneticky determinovány – těžké na chromosomu 14, lehké kappa na chromosomu 2 a lehké lambda na chromosomu 22.
11
Lehké řetězce jsou v porovnání s těžkými řetězci produkovány ve 40% nadbytku a to v množství přibližně 500mg/den. Monomery VLŘ o velikosti cca 25kDa, především kappa jsou ze 40% ledvinami přefiltrovány během 2 – 4hod. Dimery o velikosti cca 50kDa – lambda, jsou přefiltrovány z 20% během 3 – 6hod. Denně je vyloučeno močí 3 – 5mg VLŘ.
exposed surface
Kappa
exposed surface
hidden surface
antigen bindin g hinge region sites heavy chain
Previously hidden surface and antibody target carbohydrate Lambda Constant domain
light chain
Variable domain
Figure 3.1. An antibody molecule showing the heavy and light chain structure, together with free κ and λ FLCs.
Obr.4 Pro dg MM jsou důležitá tato kritéria: nejméně 10% abnormálních, nezralých plazmatických buněk v kostní dřeni nebo jejich histologický průkaz u extramedulárního plazmocytomu, obvyklé příznaky MM (triáda: bolesti kostí, anémie, renální insuficience) a nejméně jedna z těchto abnormalit: paraprotein v séru, BJB v moči nebo osteolytická ložiska. MM je onemocnění charakteristické kostním postižením a zcela vyjímečně postihuje serózní dutiny. Ve výpotku je možné prokázat paraprotein, v případě pozitivity je považován za špatné prognostické znamení. 3.1.2. Nemoci z těžkých řetězců (obr.5) jsou onemocnění charakterizovaná proliferací jednoho klonu plazmatických B lymfocytů produkujících těžké řetězce bez asociace s lehkými. Nemoc z těžkých řetězců byla popsána u všech tří hlavních imunoglobulinových tříd. Nemoc z těžkých řetězců gamma – od roku 1964 popsáno asi 100 nemocných. Elektroforéza bílkovin je u tohoto onemocnění velmi variabilní, asi
12
u 40% je obraz normální. BJB nebyla u těchto nemocných v moči nikdy prokázána. Medián přežití je asi 12 měsíců. Nemoc z těžkých řetězců alfa – zatím bylo popsáno více než 400 nemocných, jedná se o nejčastější nemoci z těžkých řetězců. Většina pozorování je z oblasti Středozemí a Středního Východu. Při elektroforéze bílkovin séra nebývá detekován charakteristický M – gradient a nález v kostní dřeni je normální. Monoklonální těžké řetězce alfa mohou být nalezeny v nízké koncentraci v moči. BJB nebyla v moči nikdy prokázána. Nemoc z težkých řetězců mí – vzácné onemocnění, poprvé popsáno u pacienta s chronickou lymfatickou leukemií. Zatím bylo popsáno 29 pozorování, medián věku při dg je lehce pod 60 let. M – gradient při elektroforéze byl nalezen u 40% nemocných a BJB v moči byla přítomna u více než poloviny nemocných.
IgA (21%) Biclonal (1%) IgE (0.01%) Nonsecretory myeloma (3%)
IgG2 (13%) IgG4 (2%)
Free light chain (15%)
IgD (1%)
IgG3 (4%)
IgG (59%)
IgG1 (40%)
Figure 7.2. Classification of MM based upon monoclonal protein from the UK MRC Multiple Myeloma trials.
Obr.5
3.1.3. Primární amyloidóza Amyloid je složen z proteinů tvořící agregované fibrily specificky se barvící kongo červení. U AL mohou být fibrily tvořeny jednak monoklonálními lehkými řetězci kappa nebo lambda, vzácně také těžkými řetězci imunoglobulinů. Roční incidence AL je 0,9/100000 obyvatel. Medián věku kolem 64let. Dg závisí na průkazu amyloidových depozit ve tkáních (obr.6). Medián přežití je 13 měsíců. 13
κ
κ
551mg/L
52mg/L
Figure 15.12. I123 labelled serum amyloid P scans in a 52-year-old woman, viewed posteriorly. (Courtesy of PN Hawkins).
Obr.6 3.1.4. Waldenströmova makroglobulinemie WM je malignita zahrnující proliferaci lymfocytů a plazmatických buněk s monoklonální produkcí IgM. Typickými symptomy pro WM je vysoká koncentrace IgM (obvykle vyšší než 30 g/l), hyperviskozita. Prognóza je špatná.
3.1.5. MG nejasného významu (MGUS) MGUS jsou charakterizovány přítomností malého množství paraproteinu v séru a chyběním příznaků charakteristických pro MM, WM, AL a podobná onemocnění. Výskyt MGUS se zvyšuje s věkem, prevalence je 1% u pacientů starších 50 let, 3% u osob starších 70 let a zvyšuje se nad 10% u osob starších 80 let. MGUS bývají spojeny s chronickými záněty a infekcemi, s nádory atd. Renální poškození je zde vícefaktorový jev, při kterém hrají roli hyperurikémie, hyperkalcemie, infekce močového traktu, dehydratace a depozita VLŘ.
14
Pro MGUS je charakteristický tento nález: • Monoklonální protein v séru vyšší než 3g/dl • Méně než 10% plazmatických buněk v kostní dřeni • Není přítomna anémie, renální selhání, hypercalcémie, osteolytické léze • Onemocnění je sledováno
15
4. KLINICKÉ PŘÍZNAKY MM Klinické příznaky jsou způsobeny jednak přítomností nádorové masy v kostní dřeni, kde převažuje resorpce kosti nad novotvorbou, dochází k útlumu normální krvetvorby až k pancytopenii a následným infekcím v důsledku oslabení imunity. Přítomnost paraproteinu způsobuje chronické poškození ledvin, akutní selhání ledvin, hyperviskozitu krve způsobenou vysokou koncentrací monoklonálního Ig, koagulopatie – trombocytopatie. Vzácně se může vyskytovat nádorová masa v orgánech – např. v plicích, kde pak imituje karcinom plic. Celkově můžeme symptomy shrnout do čtyř základních částí: 1) Projevy únavového syndromu – slabost, malátnost, pokles hmotnosti a
dušnost jako nespecifický projev zhoubného onemocnění a součást rozvoje anemie. 2) Bolesti v oblasti osového skeletu zejména v oblasti dolní části páteře
přetrvávající déle než jeden měsíc, a to i klidové noční bolesti, případně vývin zhoubného onemocnění a patologických zlomenin v důsledku osteologických změn (obr.7) kostní tkáně a osteoporózy. Typická osteolytická ložiska nalézáme na lebce.
Obr.7
3) Často se opakující především respirační infekce vlivem oslabené imunity jako následek utlumení krvetvorby v kostní dřeni. Nejprve dominuje porucha B – buněčné, později T – buněčné imunity. Pacienti s MM mají sníženou koncentraci fyziologických polyklonálních 16
imunoglobulinů a schopnost tvořit odpovídající imunoglobulin je omezená. 4) Příznaky způsobené poškozením ledvin – M Ig může poškodit ledviny různým způsobem. U některých pacientů může docházet k tak zvýšené proteinurii, že z nedostatku bílkovin dochází k otokům dolních končetin, pacient má nízký tlak – nefrotický syndrom charakteristický zvýšenou propustností bílkovin ledvinami. Naopak ve druhém případě může dojít ke zhoršení funkce ledvin v tom smyslu, že ledvina přestane vylučovat odpadní látky, jelikož v distálních tubulech vznikají bílkovinné válce (obr.8) tvořené Tamm – Horsfallovým uromukoidem a volnými lehkými řetězci kappa a lambda v tubulech (obr.9), dojde ke vzniku agregátů s následným akutním selháním ledvin a oligurií a anurií. Lehké řetězce lambda jsou považovány za nefrotoxičtější než kappa. Na poškození ledvin se může podílet i hyperkalcémie. Rtg kontrastní látky mohou ve spojení s BJB způsobit akutní renální selhání, ale toto riziko se minimalizuje, jestliže je zabráněno dehydrataci. Renální poškození u MM je multifaktoriální a pro jeho prevenci je vhodné dosáhnout diurezy vyšší než 3000ml moče denně.
Obr.8
17
Glomerulus Toxic Proximal injury convoluted tubule
Cortex Light c hains filtered
Outer medulla
10-30g/day absorption
Inner medulla Figure 3.7. Nephron showing filtration, metabolism and excretion of FLCs. (Courtesy of R Johnson and J Feehally).1 1
Obr.9 5) Náhodně zjištěné laboratorní odchylky – vysoká sedimentace nejasné etiologie, porucha renálních funkcí se zvýšením sérové močoviny a kreatininu, nejasná proteinurie s následným průkazem BJB v moči, nejasná anemie s přítomností penízkovatění erytrocytů, vysoká proteinemie a zejména průkaz monoklonálního Ig v séru pomocí ELFO, vysoká koncentrace vápníku v séru s případnou polyurií a dehydratací. Každý z těchto projevů u pacientů starších 50ti let je důvodem k provedení dalších základních vyšetření s podezřením na MM pomocí základních laboratorních testů ( FW, KO, hladina Ca, urea, kreatinin a alkalická fosfatáza v séru, ELFO séra a vyšetření moče – v případě proteinurie také ELFO moče a dále pak radiografické vyšetření ( lebka, hrudník, páteř a bolestivé části skeletu a to vždy před zahájením empirické léčby). V případě jakékoliv odchylky by měl být pacient bezprostředně odeslán na hematologické pracoviště k došetření stavu pacienta. Pokud jsou všechna vyšetření normální, je velmi snížena pravděpodobnost MM jako příčiny potíží, nevylučuje však možnost vzácného typu nesekrečního myelomu.
18
5. DIAGNOSTIKA MM Analýza séra a moče je nezbytná u všech paraproteinemií. Paraprotein může být považován za nejdůležitější nádorový marker analyzovaný v klinických laboratořích. Klinický význam je komplikován skutečností, že paraproteiny bývají asociovány se širokým spektrem onemocnění, z nichž ne všechny jsou maligní. Laboratorní praxe vyžaduje pro průkaz a charakterizaci paraproteinů citlivé a rychlé metody. Nejčastěji se odebírá vzorek srážlivé krve ráno na lačno. Plazma není zcela vhodná, protože fibrinogen přítomný v plazmě vytváří při elektroforéze ostrou linii mezi beta a gama globuliny a simuluje tak M – gradient. Moč obvykle sbíráme 24hod a konzervujeme azidem sodným. Kvalitativní průkaz se provádí zkouškou s kyselinou sulfosalicylovou a v případě pozitivity se stanoví bílkovina kvantitativně s biuretovým činidlem nebo pyrogallovou červení. Základními metodami pro průkaz kvality i kvantity paraproteinů, pro monitorování klinického průběhu a léčby MG jsou elektroforetické metody. 5.1. Elektroforéza bílkovin moče a séra Elektroforéza je nejčastěji používanou vysoce rozlišovací technikou pro analytické i preparativní separace. Elektroforéza je založena na pohybu nabitých částic v elektrickém poli. Přítomnost M – gradientu je v elektroforetickém obraze charakterizována jako monoklonální hypergamaglobulinémie. Paraprotein bývá při rutinní elektroforéze prokazován v 1% frekvenci. Elektroforéza je jednoduchý skríningový test, kterým může být detekován paraprotein asi u 80% nemocných s MG. Většina laboratoří používá elektroforézu na agaróze a acetátcelulóze. Tyto techniky mohou detekovat paraproteiny o koncentraci 3 g/l a více, dostatečně je přesná do koncentrace paraproteinu 60g/l. Paraprotein je nádorový marker a jeho koncentrace koresponduje s nádorovou hmotou. Kvantifikace paraproteinu je nezbytná pro diferenční dg mezi MMG a MGUS a pro monitorování efektivity léčby. Agarózové gely používané při elektroforéze mají značně velké póry a lze je výhodně kombinovat s imunologickými metodami detekce. Pro průkaz paraproteinu je to především imunofixace a imunoblotting. Hlavní metody pro určení třídy těžkých řetězců a antigenního typu lehkých řetězců paraproteinů jsou imunoelektroforéza a imunofixace. 5.2. Imunoelektroforéza Imunoelektroforéza je metoda, při které jsou bílkoviny a jiné antigenní substance charakterizovány podle elektroforetické pohyblivosti v gelu a podle svých imunologických vlastností. Kombinují se zde dvě techniky : elektroforéza a dvojitá difuze v gelu. Po elektroforetickém rozdělení bílkovin se podélné kanálky naplní polyvaletním nebo monovalentním specifickým antisérem. Antiséra obsahují 19
protilátky proti bílkovinám ve vzorku. Pro kvalitu precipitační line je důležité, aby antigen a protilátka spolu reagovaly v ekvivalentním poměru. V případě nadbytku jedné ze složek může dojít k zabránění vzniku precipitační linie. Metoda je časově náročná a klade značné nároky na zkušenost pracovníka, který imunoelektroforézu hodnotí. 5.3. Imunofixace Princip metody je stejný jako u imunoelektroforézy, pouze s tím rozdílem, že je antisérum aplikováno přímo na elektroforeogram a reakce mezi antigenem a protilátkou proběhnou prakticky okamžitě. Metoda je citlivější než imunoelektroforéza více než 10x, umožňuje identifikaci paraproteinu v koncentracích nižších než 0,25g/l. 5.4. Imunoblotting Tato metoda je vhodná pro detekci jednotlivých bílkovin ve směsi. Po elektroforetickém rozdělení bílkovin v gelu jsou přeneseny na nitrocelulózovou membránu buď elektrickým proudem nebo kapilárním tokem. Jde o vysoce citlivou metodu, je možné detekovat paraproteiny o koncentraci kolem 0,5mg/l. 5.5.1. Kvantitativní stanovení VLŘ v séru a moči Až donedávna bylo při detekci MG možné se spolehnout na elektroforézu bílkovin v séru a moči. Jedná se však o semikvantitativní, ne zcela citlivé a především časově náročné metody. Vyšetření moče může být nepříznivě ovlivněno funkcí ledvin. Nefelometrickou metodou Freelite je možné přesně kvantifikovat cirkulující nefrotoxické volné lehké řetězce přímo ve vzorku séra. Tato nová metoda je velká pomoc při dg MG a je zahrnuta v guidelinu pro detekci MG stanovující nejen koncentraci VLŘ, ale také vyhodnocuje poměr kappa/lambda. Citlivost této metody je 98% oproti elektroforéze bílkovin, která dosahuje 90%. 5.5.2. Stanovení indexu lehkých řetězců Stanovení indexu lehkých řetězců je užitečná a jednoduchá metoda pro diferenciální dg mezi polyklonálním a monoklonálním zmnožením VLŘ. Koncentraci lehkých řetězců můžeme stanovit jednoduchou radiální imunodifuzí, nefelometricky nebo turbidimetricky. U paraproteinémií antigenního typu lehkých řetězců kappa počítáme index kappa/lambda (tab. 1). Výsledky vyhodnocené ve spojitosti s testy renálních funkcí pomáhají odlišit polyklonální odpověď organismu od monoklonální odpovědi (tab. 2).
20
Tab. 1
Tab. 2 21
5.6. Kritéria pro diagnostiku MM Diagnóza MM vychází z kritérií přijatých pro toto onemocnění. •
Průkaz M Ig v moči a krvi, kvantitativní stanovení a stanovení kvantity polyklonálních Ig Prvním kritériem je přítomnost M Ig a snížení koncentrace ostatních tříd Ig. Jelikož metody stanovující koncentraci Ig zahrnují určité obtíže, je důležité, aby se koncentrace M Ig stanovovala vždy ve stejné laboratoři a byla tak jasná jeho dynamika v čase. 75 – 80% nemocných MM má v moči přítomny monoklonální lehké řetězce (BJB). BJB poškozuje buňky proximálních tubulů ledvin. • Kvantitativní stanovení počtu plazmocytů v kostní dřeni V případě husté infiltrace může být dostačující aspirace ze sterna (obr. 10 a 11) a hodnocení cytologického preparátu. V opačném případě, kdy počet plazmocytů nesplňuje ani malé kriterium pro dg MM, je nutné provést trepanobiopsii a zpracovat kostní dřeň histologicky na pracovišti, kde je zavedena metoda kvantitativního hodnocení plazmocytů . V histologickém preparátu v naprosté většině případů výrazně převyšuje počet zjištěný v aspirátu kostní dřeně. Při trepanobiopsii lze zároveň odebrat vzorky na cytogenetické vyšetření, které má u tohoto onemocnění prognostickou výpověď, ale zatím neovlivňuje volbu léčebného postupu. Obr. 10 a 11 Fotografie plazmocytů zhotovené v laboratoři OKBH Nemocnice Sušice o.p.s.
22
• Průkaz narušení kostí myelomem Nejcitlivější zobrazovací metodou je MR zachycující patologické infiltrace kosti a vznikající osteolytická ložiska řádově o mnoho měsíců dříve než rentgenový snímek. Při odstranění 30 – 60% hydroxyapatitu z kostí jsou na rentgenovém snímku patrná vícečetná osteolytická ložiska způsobená odvápněním kosti jako následek MM. Rozdíly v procentech kostní hmoty, která musí vymizet, aby byla ložiska zřetelná, je dán lokalizací a typem kosti. •
Kompletizace uvedených výsledků a jejich zhodnocení dle přijatých kritérií.
Dle Internetional Myeloma Working Group, 2003 je pro dg MM nutno splnit všechna tři kriteria : 1) Počet monoklonálních plazmatických buněk v kostní dřeni je větší než 10% a/nebo biopsie kostní dřeně prokázala plazmocytom. 2) Je přítomen monoklonální Ig v krvi a/nebo v moči 3)Je přítomna nejméně jedna dysfunkce či poškození orgánu způsobená MM
23
• • • •
( C – calcium) zvýšená hladina kalcia o 0,25mmol/l nad horní limit nebo hodnota větší než 2,75mmol/l ( R – renal) renální insuficience s kreatininem nad 173umol/l ( A – anemia) anémie, hemoglobin pod 100g/l nebo 20g/l pod dolní limit normy ( B – bone) osteolytické kostní destrukce nebo osteoporóza s kompresivními frakturami
24
6. KAZUISTIKA Pacientka O. H., narozena 1921 přijata v listopadu 2008 na chirurgické oddělení pro hematemezu. Vzhledem k výrazné leukocytóze provedena sternální punkce, elektroforéza bílkovin, imunofixace a následně kvantifikace VLŘ v séru (obr. 12). Výsledky svědčí pro plazmocytom. Nález konzultován s hematoonkologickou ambulancí, ale vzhledem k pokročilému věku a stavu pacientky dále bez terapie.
Obr. 12
25
Pacientka M. Ř., narozená r.1925, od roku 2002 sledována v hematoonkologické ambulanci v Plzni pro non – Hodkginův lymfom, přijata s bolestmi v oblasti levého hemithoraxu vlevo s expektorací hlenu zelenavé barvy. Přítomny zvýšené zánětlivé markery, provedena elektroforéza bílkovin a imunofixace (obr.13). Pacientka nadále sledována v hematoonkologické ambulanci pro suspektní plazmocytom.
Obr.13 26
Pacient A.K., narozený 1935, od roku 1998 sledovaný a léčený pro MG IgG lambda. V dubnu r. 1998 zachycena monoklonální komponenta v oblasti beta frakce (obr.14). Pacient sledován a léčen na hematologickém oddělení. Elektroforézy stále bez progresivnějších změn, v říjnu r. 1999 monoklonální komponenta IgG lambda v beta frakci cca 13g/l. Mírnější progrese byla zachycena v prosinci r.2000, vzestup monoklonální komponenty IgG na 20 g/l. Pacient nadále sledován, v říjnu r. 2005 mírná progrese IgG na 25 g/l, imunofixace prokázala MG IgG lambda o koncentraci 17,6g/l, v moči zvýšený poměr VLŘ vylučovaných ve formě BJB. Září 2008 – přijatý na interní oddělení pro opakované infekce močového a respiračního systému, vysoké teploty kolem 40°C. Po mírném zlepšení pacient umírá, pitevní nález potvrzuje plazmocytom kostní dřeně. Při elektroforéze mírná progrese IgG na 27,4g/l. Během 10ti - letého sledování pacienta došlo k pouze pozvolné progresi nálezu.
27
Obr.14
28
7. LÉČBA MM Přestože je MM dle WHO klasifikace řazen do skupiny maligních agresivních onemocnění, je tato nemoc v současné době dobře léčitelná. 7.1. Protinádorová léčba Cílem komplexní léčby MM je jednak zničení patologických buněk a jednak řešení komplikací, které jsou důsledkem onemocnění a dále pak dosažení remise onemocnění. Poté se léčba přeruší, pacient se jen sleduje a léčba se obnovuje při opětovném vzplanutí nemoci. Léčebné programy zahrnují vysokodávkovou chemoterapii a autologní transplantaci kmenových buněk. Ve 20 % takto léčení pacienti přežívaji 10let. V roce 2005 přibyly do léčby dva necytostatické preparáty s protimyelomovým účinkem – bortezomib a thalidomid, které přinesly zlepšení výsledků léčby, přičemž oba představují léky druhé linie. Kombinace melfalanu, prednisonu a thalidomidu dasáhla kompletní remise u 28% léčených pacientů s mediánem remise 29,2 měsíců, zatímco melfalan a prednison dosáhl stejné léčebné odpovědi pouze u 7% léčených s mediánem remise 13,6 měsíce. Přidání bortezomibu k melfalanu a prednisonu zvýšilo počet kompletních remisí na 30%. Vzhledem ke krátkému časovému úseku není zatím možné vyhodnotit, jak dalece prospělo přidání těchto nových léků ke zvýšení počtu kompletních remisí a počty pacientů žijících po této léčbě déle než 10 let. Ve fázi klinického zkoušení jsou další dva nové léky – revlimid a aktimid. MM nelze ve většině případů vyléčit, cílem je dosažení kompletní remise nemoci a poté sledování pacienta. V případě, že dojde k relapsu onemocnění, obnovuje se léčba s cílem dosažení druhé či další remise.
7.2. Podpůrná léčba Cílem podpůrné léčby je zmířňovat utrpení, které přináší jak choroba, tak i její léčba 7.2.1. Podávání bisfosfonátů – léky zpomalující odbourávání kosti a mírní bolesti, je tedy nutné začít podávat léky ihned po stanovení dg, kdy je v kostech ještě dost vápníku a nečekat na dobu, kdy nemoc způsobila výrazné odvápnění. V roce 2003 byla poprvé popsána osteonekróza čelisti vzniklá v průběhu podávání bisfosfonátů obsahujících ve své molekule atom dusíku. 7.2.2. Léčba bolesti – bolesti u MM mají charakter somatických bolestí, proto se zde používá kombinace analgetik ze skupiny blokátorů cyklooxygenázy ( Paralen, Diklofenak, Ibuprofen, Coxtral), případně nárazově Novalgin spolu s 29
léky ze skupiny opioidů ( Tramadol), morfin ( Sevredol a retardované formy morfinu), buprenorfin ( Transtec), fentanyl (Durogesic) a jiné. V případě užívání nesteroidních analgetik je třeba pamatovat na jejich nežádoucí účinky na ledviny a žaludek, dále také na skutečnost, že při selhání ledvin se kumuluje morfin. O něco méně se kumuluje Oxycontin a Palladone. Fentanyl a buprenorfin se mohou podávat bez ohledu na funkci ledvin. Bolest je však možné léčit také ozařováním, které nejenom, že ničí myelomové buňky v místě ozařování, ale má také vlastní analgetický účinek, který se dostavuje často až po ukončení záření. 7.2.3. Operační léčba patologických fraktur - každá fraktura dlouhé kosti se obvykle řeší vnitřní fixací, každou patologickou frakturu obratle musí posoudit ortoped. 7.2.4. Léčba infekcí je v tomto případě naprosto nutná, přičemž infekce u oslabeného pacienta má svoje specifika. Může se projevit pouze teplotou a závažnost této infekce se obvykle shoduje s mírou narušení vyšší nervové činnosti, aniž by se objevily příznaky orgánového postižení. Signálem závažné infekce může být tedy jen teplota, která nemusí být vysoká, pocení a zhoršená funkce mozku, která se může projevit apatií a nakonec dokonce halucinacemi. Vážnou infekci potvrdí vysoká hodnota C – reaktivního proteinu v séru.
30
8. ZÁVĚR Od června r.2004 bylo v Centru laboratorní medicíny Biolab Klatovy s.r.o. vyšetřeno 346 pacientů s podezřením na MM. Všem byla provedena elektroforéza bílkovin a imunofixace z důvodu indikace suspektní monoklonální komponenty nebo z důvodu požadavku ošetřujícího lékaře. U všech 95 imunofixací prokazujících tvorbu VLŘ byla stanovena jejich koncentrace a vypočten poměr kappa/ lambda. Tab. 3 ukazuje počet mužů a žen rozdělených podle věku, kteří měli v séru zjištěnu přítomnost VLŘ. mladší 50ti let
51 – 60 let
61 – 70 let
71 – 80 let
81 a více let
Muži
2
9
16
21
13
Ženy
0
5
6
13
10
Celkem
2
14
22
34
23
Tab. 3 Z tabulky vyplývá, že muži tvoří z celkového počtu 65% nálezů VLŘ v séru, s nejvyšším zastoupením ve věku 71 – 80 let, stejně tak u žen byly VLŘ prokázány ve stejném věkovém období. MM je v současné době velmi dobře léčitelné onemocnění, je však důležité, aby bylo diagnostikováno dříve, než způsobí těžké a nenapravitelné poškození ledvin a krvetvorby. Každý pacient, který přichází do ordinace praktického lékaře se symptomy doprovázejícími toto onemocnění by měl být odeslán na specializované pracoviště k dovyšetření. Mezi základní symptomy patří bolesti osového skeletu, ze základních laboratorních vyšetření pak FW, vyšetření hemoglobinu, kalcia v séru, renálních funkcí a v neposlední řadě elektroforéza bílkovin. Při včasném stanovení diagnozy je zahájena léčba chemoterapií v kombinaci s autologní transplantací. V případě relapsu se tato léčba opakuje.
31
POUŽITÁ LITERATURA TICHÝ M. Laboratorní analýza monoklonálních imunoglobulinů (paraproteinů) A.L.Instruments 1997 ISBN 80-902022-1-7 AR BRADWELL Serum light chain analysis 4th edition 2006 ISBN 0704425297 KLINICKÁ BIOCHEMIE A METABOLISMUS 2/2008 PRAKTICKÝ LÉKAŘ, 7/2006 Mnohočetný myelom a diferenciální diagnostika bolestí páteře www.freelite.co.uk http://www.multiplemyeloma.org/about_myeloma/2.06.php http://www.myelom-studien.de/D2.html http://www.myelom.at/ http://www.myelomaonline.org.uk/NetCommunity/Page.aspx? &pid=820&srcid=-2 http://www.myeloma.cz/index.php?id=34 http://www.bindingsite.com/freelite-9.asp
32
