přehledné články
Primární ciliární dyskineze Část 2. – Diagnostika a léčba Primary ciliary dyskinesia Part 2. – Diagnostics and therapy JANA Djakow1, T. Svobodová1, J. Uhlík2, Z. Kabelka3, L. Smolíková4, O. Cinek1, PETR Pohunek1
Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Ústav histologie a embryologie UK 2. LF, Praha 3 Klinika ušní, nosní a krční UK 2. LF a FN Motol, Praha 4 Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK 2. LF a FN Motol, Praha 1
2
SOUHRN
Primární ciliární dyskineze je dědičné onemocnění charakterizované abnormalitami ve struktuře nebo funkci řasinek. Cílem tohoto souborného článku je podat přehled současných znalostí o primární ciliární dyskinezi se zaměřením především na možnosti diagnostiky a terapie tohoto onemocnění. Primární ciliární dyskineze je častější než se dříve předpokládalo a řada pacientů uniká správné diagnóze. Klíčová slova: řasinky, primární ciliární dyskineze, situs viscerum inversus, chronické respirační onemocnění
SUMMARY
Primary ciliary dyskinesia is a hereditary disease characterized by abnormalities in ciliary structure or function. This review aims to summarize recent knowledge about primary ciliary dyskinesia targeting mainly the diagnostic a therapeutic possibilities. Primary ciliary dyskinesia is more frequent than previously presumed and a number of patients do not have set correct diagnosis. Key words: cilia, primary ciliary dyskinesia, situs viscerum inversus, chronic respiratory disease
Seznam zkratek PCD, primární ciliární dyskineze OME, otitis media with effusion, sekretorická otitida CF, cystic fibrosis, cystická fibróza HSVM, high speed videmicroscopy, vysokorychlostní videomikroskopie EM, electron microscopy, elektronová mikroskopie
Primární ciliární dyskineze Diagnostika Klinický obraz jako vodítko k diagnóze Základem stanovení diagnózy je správné zhodnocení klinického obrazu onemocnění. Fenotypický obraz PCD je velice variabilní (co do tíže i rozsahu postižení) a zda-
38
leka nelze očekávat, že se setkáme pouze s pacienty, kteří budou mít vyjádřeny všechny příznaky (viz tabulka 1 v první části článku, Alergie 1/2009). Aby bylo možné diagnostikovat PCD v co možná nejnižším věku, Coren et al. (4) doporučují, aby byly k vyloučení diagnózy PCD odeslány všechny děti s nevysvětleným syndromem respirační tísně a časným nástupem rýmy, všechny děti s bronchiektáziemi nejasného původu, všechny děti Alergie 2/2009
přehledné články s chronickým kašlem a/nebo „atypickým astmatem“, Pro definitivní stanovení diagnózy však klinický obraz s chronickou rinitidou, chronickou sekretorickou otitidou nestačí a je nutné provést a vzájemně srovnat vyšetření a sourozenci dětí s diagnostikovanou PCDPrimární bez ohledu na dyskineze struktury a funkce PĜílohy ke þlánku ciliární - þást 2 řasinek v dýchacích cestách (viz algopřítomnost příznaků. ritmus vyšetření na obrázku 1). Obrázek 1: Souþasný diagnostický algoritmus na Pediatrické klinice UK 2. LF a FN Motol pĜi podezĜení na PCD.
Suspektní PCD Vylouþit jiné þastČjší pĜíþiny normální nález
HSVM abnormální nebo hraniþní nález Opakovat 2x s odstupem alespoĖ 6 týdnĤ
normální nález
Sekundární ciliární dyskineze
PravdČpodobnČ nejde o PCD
opakovanČ abnormální vysoce suspektní klinický obraz
Elektronová mikroskopie
patologický nález na HSVM i EM PCD se strukturální poruchou
patologický nález na HSVM, normální nález na EM PCD bez strukturální poruchy
normální nález na HSVM i EM PCD vylouþena
Obr. 1: Současný diagnostický algoritmus na Pediatrické klinice UK 2. LF a FN Motol při podezření na PCD.
Nazální NO a sacharinový test Měření nosem vydechovaného oxidu dusnatého (NO) je používáno na řadě zahraničních pracovišť jako jedno z prvních vyšetření indikovaných při podezření na PCD (13,16). Pro PCD svědčí nízké koncentrace NO v nosem vydechovaném vzduchu, test není ovšem dostatečně specifický, snížené koncentrace mohou být např. i u nespolupracujících dětí (12) a vylučování NO ovlivňují i další faktory (3), jako je podávání topických kortikosteroidů (2), tabákový kouř, nebo např. oxymetazolin, který je součástí některých nosních kapek. K vyšetření nelze použít stejný přístroj, jakým se dnes vcelku běžně vyšetřuje frakce NO ve vydechovaném vzduchu u průduškového Alergie 2/2009
astmatu. Vyšetření vyžaduje speciální technické vybavení a není zatím v České republice běžně dostupné. U dospělých lze jako první orientační vyšetření použít sacharinový test (19). Na nosní sliznici v oblasti dolní skořepy se umístí sacharinová mikrotableta a měří se čas, za který pacient ucítí sladkou chuť v ústech. Pokud do 60 minut neucítí chuť sacharinu, je třeba ještě ověřit, zda je pacient vůbec schopen rozpoznat a cítit chuť sacharinu. Ani tento test však není dostatečně specifický. Navíc není běžně použitelný u dětí, neboť vyžaduje dokonalou spolupráci pacienta (7). Techniky pokoušející se měřit dobu transportu jiných než sacharinových partikulí (např. radioaktivně (5) nebo fluorescenčně značených) se významněji nerozšířily.
39
PĜíþný prĤĜez Ĝasinkami pacienta s PCD s chybČjícími dyneinovými raménky, u nČhož došlo k výrazné desorganizaci orientace axoném. Úseþky jsou proloženy spojnicí centrálního páru mikrotubulĤ. PĤvodní zvČtšení 15.000x.
přehledné články Vyšetření funkce řasinek Na naší klinice byla u dětí se suspektními příznaky až donedávna používána videomikroskopie. Pacientovi je odebrán pomocí bioptického kartáčku malý vzorek buněk nosní sliznice (nazální brushing) a ten se ihned pozoruje v mikroskopu nativně v procházejícím světle a při použití zástinu. Obraz je také snímán videokamerou pro možnost následného podrobnějšího hodnocení. Ve vzorku se hodnotí přítomnost a pohyblivost řasinek. Díky možnosti zpomalení videozáznamu je možné i orientační posouzení vzorce pohybu řasinky. Výhodou této metody je rychlost a minimální invazivnost vyšetření. Takto prováděné hodnocení je proveditelné v jakémkoli věku, ale má i několik nevýhod: a) hodnocení pohyblivosti řasinek je do značné míry subjektivní a vyžaduje zkušenost vyšetřujícího (především pokud nejsou řasinky zcela nepohyblivé, ale vykazují například pouze chybný vzorec pohybu), b) uvedená metodika není standardizována a nálezy mezi jednotlivými pracovišti lze jen těžko porovnávat a c) ani při maximálním zpomalení obrazu zaznamenaného klasickou videokamerou (25 snímku/s) se není možné s jistotou vyjádřit k frekvenci a především ke způsobu pohybu řasinek. K přesnějšímu vyšetření frekvence a způsobu pohybu řasinek slouží vysokorychlostní videomikroskopie (1,10), která se od výše zmiňované videomikroskopie liší zaznamenáváním obrazu vysokorychlostní kamerou při rychlosti snímání nejméně 400 snímků/s. Při zpomalení záznamu je pak možné přesně hodnotit pohyb řasinek (frekvenci i vzorec) a uvedený záznam porovnat s populačními normami, které již jsou v současnosti vypracovány pro dospělý i dětský věk (7). Nevýhodou tohoto vyšetření jsou především vysoké pořizovací náklady zařízení. S přibývajícími informacemi o atypických formách PCD se však vysokorychlostní videomikroskopie stává pro kvalitní diagnostiku metodou nepostradatelnou. Vyšetření vysokorychlostní videomikroskopií již v současnosti provádíme i na naší klinice. Mikroskopické vyšetření funkce řasinek nerozliší PCD od tzv. sekundární dyskineze, způsobené nejčastěji chronickým zánětem v dýchacích cestách. Rovněž virové infekce bývají příčinou řasinkové dysfunkce, která může přetrvávat i řadu týdnů. Např. po infekci respiračním syncytiálním virem (RSV) byla popsána porušená funkce řasinek po dobu až 24 týdnů (21). Proto je nutné vyšetření opakovat, nejlépe 2x s odstupem alespoň 6 týdnů (7), aby byla umožněna regenerace poškozených buněk.
Vyšetření struktury řasinek Za diagnostický standard hodnocení struktury řasinek je považováno vyšetření transmisní elektronovou mikroskopií (10). Vyšetření umožní posoudit detailní strukturu řasinky a popsat případnou strukturální odchylku. Kromě toho je možné proložením přímek spojnicemi centrálních mikrotubulů a znázorněním vzájemné orientace těchto přímek posoudit i orientaci řasinek (8) (obr. 2). Vzorky k hodnocení je možné odebrat z nosní sliznice (20), bývá zde ale více zánětlivých změn, které ztěžují histologické hodnocení odebraného vzorku. Kvalitnější a lépe hodno-
40
Obr. 2: Příčný průřez řasinkami pacienta s PCD s chybějícími dyneinovými raménky, u něhož došlo k výrazné desorganizaci orientace axoném. Úsečky jsou proloženy spojnicí centrálního páru mikrotubulů. Původní zvětšení 15 000×.
titelný obraz poskytuje vzorek sliznice bronchiální, který se odebírá z dolních dýchacích cest v rámci bronchoskopického vyšetření. Bronchoskopie je u nemocných s příznaky podezřelými z PCD potřebným výkonem nejen z důvodu odběru vzorku k histologickému vyšetření, ale její přínos spočívá i v možnosti posouzení závažnosti zánětlivých změn, cíleného odběru vzorků hlenu ke kultivačnímu vyšetření, podle potřeby i provedení toilety dolních dýchacích cest. K odlišení sekundárních zánětlivých změn struktury řasinek od poruch primárních může sloužit metodika popsaná Jorissenem (9), která je založena na pěstování kultury řasinkových buněk pacienta. Buňky po dočasné ztrátě řasinek zahájí v kultuře novou ciliogenezi. U sekundárních poruch je pak pohyblivost i struktura těchto nově vytvořených řasinek normální.
Další diagnostické možnosti Novou slibnou možností je genetické vyšetřování suspektních pacientů. U autozomálně recesivních mutací by byl nález mutace v obou alelách příslušného genu diagnostický. Jde převážně o složité geny s mnoha exony, popsané mutace jsou značně heterogenní a k jejich odhalení je nezbytné využití sekvenace. Tyto skutečnosti činí na první pohled genetické vyšetření DNA složitým a nákladným. Avšak vzhledem k tomu, že většina zatím objevených mutací se vyskytuje v několika málo exonech, je možné většinu z nich odhalit sekvenováním několika exonů, namísto mnohem složitějšího vyšetřování celých genů (obr. 3). Další možností je využít k vyšetření RNA získanou z tkáně. Je-li molekula mRNA ve tkáni exprimována, neobsahuje již dlouhé intronické sekvence a po jejím přepsání reverzní transkriptázou je možné pomocí několika málo párů primerů vyšetřit všechny původní exony příslušného genu. Genetické vyšetřování již do vyšetřovacího algoritmu zařadilo několik pracovišť v Evropě a v USA. Metodika se v současné době zavádí také na Pediatrické klinice UK 2. LF a FN Motol. Alergie 2/2009
pozici 10115 kódující sekvence s posunem þtecího rámce, kdy je po zaĜazení 24 aminokyselin translace do proteinu pĜedþasnČ ukonþena STOP kodonem).
přehledné články
Obr. 3: Ukázka DNA sekvence části exonu 63 genu DNAH5 u jednoho z pacientů s primární ciliární dyskinezou. V důsledku delece báze v jedné z alel genu dochází k posunu čtecího rámce. Na obrázku pak lze vidět, jak se původně jediná sekvence bazí těsně za místem delece mění na dvě vzájemně se překrývající sekvence. Mutace byla následně identifikována jako c.10115delTfs→X25 (delece thyminu na pozici 10115 kódující sekvence s posunem čtecího rámce, kdy je po zařazení 24 aminokyselin translace do proteinu předčasně ukončena STOP kodonem).
Diferenciální diagnostika
Sledování pacienta
Primární ciliární dyskineze musí být odlišena zejména od následujících onemocnění, která se rovněž prezentují především chronickými respiračními příznaky: • cystická fibróza • imunodeficience • astma • chronické aspirace • bronchiektázie jiné etiologie
Bush et al. (1) v jednom z nejnovějších přehledů uvádějí, že dětský pacient by měl být v rámci jedné návštěvy vyšetřen pediatrem, pneumologem a otorinolaryngologem, včetně objektivního vyšetření sluchu a tympanometrie. Tympanometrické vyšetření by mělo být u malých dětí provedeno současně při 226 a 1000 Hz. Z dalších vyšetření má význam především určení latence odpovědi pomocí ABR (Auditory Brainstem Response I. typu) a stanovení prahu podráždění, pro objektivizaci sluchového prahu lze využít metodu ustálených odpovědí - SSEP (Steady State Evoked Potentials). Vhodné jsou i testy behaviorálního vyšetření sluchu spojené s vyšetřením otoakustických emisí. Z paraklinických vyšetření se doporučuje při každé návštěvě provést měření saturace hemoglobinu pulzním oximetrem, vyšetření funkce plic a kultivaci sputa. Klasické skiagramy hrudníku nemají pro pravidelné sledování dostatečnou výtěžnost a užitečnější je podle vývoje klinického stavu provést vyšetření HRCT ke stanovení rozsahu zánětlivých změn a případných bronchiektázií. V ČR jsou pacienti s PCD sledování na dětských odděleních pneumologem, v místech, kde není k dispozici specializovaná péče dětského pneumologa, docházejí tito nemocní obvykle do ordinací alergologů. Zpravidla jsou zváni na kontroly v závislosti na klinickém stavu, ale v nejdelším intervalu 6 měsíců.
U suspektních dětí by mělo být před vyšetřováním PCD vždy provedeno základní imunologické vyšetření, vyšetření chloridů v potu, alergologické vyšetření a vyšetření alfa1-antitrypsinu (6).
Management léčby Více autorů uvádí předpoklad, že správně vedená terapie zastavuje, nebo alespoň zpomaluje zhoršování funkce plic a rozvoj bronchiektázií u pacientů s PCD (1,4). Rovněž je ze všech výše uvedených důvodů stále častějším trendem soustřeďování pacientů do speciálních center, podobných centrům pro péči o CF, kde je možný kombinovaný multidisciplinární přístup a jsou k dispozici lékaři i fyzioterapeuti se zkušenostmi s diagnostikou a léčbou PCD. O’Callaghan et al. (11) předpokládají, že ustanovení center povede ke zlepšení krátkodobé i dlouhodobé morbidity u pacientů s PCD. Management léčby by měl zahrnovat: pravidelné sledování pacienta (včetně monitorování respiračních funkcí), trénink v každodenním očišťování dýchacích cest (kombinace správně prováděných cvičení, inhalace a fyzioterapie) a včasnou a účinnou léčbu infekcí horních a dolních dýchacích cest (22). Účinnost jednotlivých postupů je ještě potřeba ověřit ve studiích s větším počtem pacientů. Alergie 2/2009
Cvičení a fyzioterapie Fyzioterapie je nedílnou součástí pravidelné léčebné péče. V součinnosti s inhalacemi umožňuje alespoň částečně nahradit nefungující clearance dýchacích cest. Od nejútlejšího věku se děti učí zásadám správného dýchání, pravidelnému střídání vdechu nosem a výdechu
41
přehledné články ústy a základním hygienickým návykům pro udržení volné průchodnosti nosu i úst. Základní metodou pro zajištění dobré průchodnosti dýchacích cest je respirační fyzio terapie (RFT). Mezi drenážní techniky RFT s řízenou expektorací a kontrolou kašle patří: • aktivní cyklus dechových technik, • autogenní drenáž, • PEP systémy dýchání, • inhalační léčba – v kombinaci s drenážní, nejčastěji instrumentální technikou, • respirační handling – určený kojencům a malým dětem do věku 2–3 let. RFT je třeba provádět pravidelně a denně. Drenážní techniky jsou individuálně upraveny a přizpůsobeny věku a mentální zralosti dítěte. Postupně se děti učí cvičební samostatnosti. Rodiče i děti musí přijmout skutečnost, že respirační fyzioterapie je celoživotním úkolem. Volné dýchání umožňuje dětem přirozený pohyb. Kondiční cvičení je zaměřeno na prevenci funkčních poruch pohybového systému. Pohybové aktivity a rekreační sportování zvyšují fyzickou zdatnost dětí (1,14,17).
Léčebné intervence Včasná a intenzivní léčba infekcí dýchacích cest zmírňuje průběh onemocnění, dokáže předejít rozvoji bronchiektázií anebo jej alespoň zbrzdit a zmírnit a tím brání nevratnému poškození dýchacích cest. Nejčastěji prokazovanými patogeny jsou Haemophilus influenzae a Staphylococcus aureus, ale poměrně často se objevují také Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a netuberkulózní mykobaktéria. Antibiotická léčba by měla být indikována na základě znalosti etiologického agens z kultivace sputa. Při objevení se prvních příznaků nebo při zhoršení plicních funkcí by mělo být ihned zahájeno podávání vysokých dávek antibiotik. Podáváme perorální antibiotika ve vyšším dávkování a po dobu několika týdnů v závislosti na klinickém stavu. Intravenózní antibiotika jsou vyhrazena k terapii infekce Pseudomonas aeruginoza, pneumonie či horečnatých exacerbací onemocnění. Rutinní profylaktické dlouhodobé podávání antibiotik se obecně nedoporučuje, pokud ale stav pacienta vyžaduje časté opakované podávání perorálních antibiotik, je možné dlouhodobou antibiotickou profylaxi zvážit. Je-li z dýchacích cest izolována Pseudomonas aeruginosa, je doporučován postup obdobný jako u pacientů s CF, který zahrnuje intravenózní léčbu kombinací protipseudomonádových antibiotik a případně profylaktické podávání protipseudomonádových antibiotik inhalačně. Eradikace Pseusomonas aeruginosa u nemocných s PCD je naštěstí úspěšnější než u nemocných s CF. Antiastmatická a obecně bronchodilatační terapie je považována u PCD za nepříliš účinnou a nemělo by se váhat s jejím ukončením, pokud byla nasazena nemocnému chybně vedenému pod diagnózou průduškového astmatu. U řady pacientů s PCD lze ovšem funkčním vyšetřením prokázat známky bronchiální hyperreaktivity. Pokud je objektivně zjištěna obstrukční porucha ventilace
42
s pozitivní odpovědí na bronchodilatancia, bývá bronchodilatační léčba užitečná. Na podávání mukolytik nejsou jednotné názory (15, 18) a jejich používání závisí na klinickém stavu pacienta. U pacientů se zhoršenou expektorací hovoří klinické zkušenosti o uspokojivém efektu jak inhalačně aplikovaného mukolytika, tak perorálně podávaného N-acetylcysteinu. U pacientů se závažným postižením dolních cest dýchacích se sekrecí vazkého hlenu a bronchiektáziemi bývá úspěšné překonání období maxima obtíží s pomocí inhalace mesny (Mistabron®). U nemocných s PCD nejsou spolehlivé důkazy o prokazatelném efektu inhalací rekombinantní humánní DNAázy (Pulmozym®) (1).
Očkování Pacienti s PCD mohou být očkováni podle běžného očkovacího kalendáře, navíc se doporučuje provést očkování proti pneumokokovým infekcím a každoroční očkování proti chřipce (1).
Otorinolaryngologická péče Významnou součástí potíží nemocných s PCD bývá chronická sekretorická otitida (obr. 4). Ta je charakterizována přítomností tekutiny ve středouší bez jasných známek infekce. Může se rozvinout v důsledku opakovaných akutních středoušních zánětů, nebo při primární obstrukci Eustachovy trubice. Takovéto postižení středouší je v dětské populaci poměrně časté a je spojeno s různě těžkou převodní poruchou sluchu, což může mít pro dítě v období vývoje řeči závažné důsledky. Rozsah postižení má podle našich zkušeností velmi široké spektrum následků. Ve vztahu k výzkumu PCD je potřeba definovat rychlost vzniku, závažnost reziduálních změn a možnost prevence postižení středouší u dětí s prokázaným postižením funkce řasinek. V současné době doporučujeme pro všechny děti kromě léčby základního onemocnění sanaci oblasti nosohltanu, péči o průchodnost nosních průchodu, pravidelné odsávání sekretu z nosu pomocí přerušovaného podtlaku a pravidelnou aplikaci solných roztoků typu Vincentky. Pokud není možné udržet stav středouší pomocí procvičování Eustachovy tuby speciálním cvičením pomocí nosem nafukovaného balónku, přistupujeme k aplikaci ventilační trubičky (gromety) do bubínku. Zároveň odsáváme obsah středouší a zkoušíme průchodnost Eustachovy tuby. Význam má i retrográdní provzdušňování tuby s možností aplikace lokálních steroidů. Aplikaci gromety je však vždy třeba dobře zvážit a přistoupit k ní až po vyčerpání možností konzervativní léčby, neboť ve větších souborech se tato léčba u nemocných PCD ukazuje jako méně úspěšná, než v jiných indikacích (1). Profylaktickou aplikaci antibiotik je nutno u dětí s PCD vždy zvážit cíleně a zaměřit se na sledování její účinnosti. Hnisavá sekrece ve zvukovodu u dětí se zavedenou grometou je vždy komplikací, která vyžaduje cílenou léčbu antibiotiky. Pokud sekrece rychle neustoupí, je indikováno odstranění gromety. Antihistaminika a dekongesční preparáty nemají bezprostřední efekt na postižení středouší, ale zlepšují průAlergie 2/2009
přehledné články nadzvednutý meatotympanální lalok
zadní stČna zvukovodu
odsavaþ
klihovitý sekret
hnízdo okrouhlého okénka
Obr. 4: Sekretorická otitida. Klihovitý sekret by běžnou paracentézou nebylo možné odsát, zde byl sekret odstraněn po uvolnění bubínku. Vlastní bubínek byl již výrazně atrofický, po odsátí sekretu byl podložen chrupavčitým diskem z chrupavky tragu. Obr. 4: Sekretorická otitida. Klihovitý sekret by bČžnou paracentézou nebylo možné odsát, zde byl sekret odstranČn po uvolnČní bubínku. Vlastní bubínek byl již výraznČ atrofický, po odsátí sekretu byl podložen chrupavþitým diskem z chrupavky tragu.
chodnost nosu, uvolňují prosáknutí sliznice nosohltanového ústí Eustachovy trubice a pacienti proto většinou vnímají jejich podávání pozitivně. Aplikaci anemizujících nosních kapek (tělesné teploty) vyhrazujeme pro krátkodobé podání při potřebě překonání blokády nosních průchodů zduřelou sliznicí. Do léčebného schématu u pacientů s chronickými rinosinusitidami zařazujeme topické nazální kortikosteroidy. Antibiotická léčba je indikována především u akutních vzplanutí. Rozvoj nosních polypů nebývá u PCD častý, při pravidelném ORL sledování je však třeba se na tuto možnou komplikaci zaměřit. Z dlouhodobé perspektivy a podle rozvoje lokálního nálezu a při komplikacích zvažujeme i možnosti chirurgického zákroku. Chirurgická intervence je indikována i u změn bubínku v podobě retrakcí a srůstů k zabránění resorbce sluchových kůstek, nebo přechodu do obrazu chronického hnisavého zánětu s cholesteatomem. Při dlouhodobém zhoršení sluchu se doporučuje (i dočasně) použít naslouchací pomůcky a při opožďování vývoje řeči by vždy měla následovat foniatrická a logopedická péče (1).
Závěr Primární ciliární dyskineze je hereditární onemocnění vyskytující se s četností nejméně 1:20 000 živě narozených dětí. V České republice pravděpodobně dosud řada dětí s primární ciliární dyskinezou nemá toto onemocnění diagnostikováno, nebo je u nich správná diagnóza Alergie 2/2009
stanovena pozdě. PCD je třeba zařadit do diferenciální diagnostiky především u pacientů, kteří mají zároveň příznaky onemocnění horních i dolních cest dýchacích. Situs viscerum inversus se vyskytuje asi u poloviny pacientů s PCD, významné množství pacientů v novorozeneckém věku prodělalo syndrom respirační tísně. Při diagnostice se kombinuje vyšetření funkce a struktury řasinek, nové možnosti otevírá genetické vyšetření. Včasně stanovená diagnóza a správně vedená terapie velmi pravděpodobně zlepší prognózu pacientů. Práce je součástí řešení výzkumného záměru MZO 64203-6404 a 64203-6501. Práce byla podpořena grantem GAUK č. 48409. LITERATURA 1. Bush, A., R. Chodhari, N. Collins, et al., Primary ciliary dyskinesia: current state of the art. Arch Dis Child, 2007. 92(12): p. 1136-40. 2. Corbelli, R., B. Bringolf-Isler, A. Amacher, et al., Nasal nitric oxide measurements to screen children for primary ciliary dyskinesia. Chest, 2004. 126(4): p. 1054-9. 3. Corbelli, R. and J. Hammer, Measurement of nasal nitric oxide. Paediatr Respir Rev, 2007. 8(3): p. 269-72. 4. Coren, M.E., M. Meeks, I. Morrison, R.M. Buchdahl, and A. Bush, Primary ciliary dyskinesia: age at diagnosis and symptom history. Acta Paediatr, 2002. 91(6): p. 667-9.
43
přehledné články 5. De Boeck, K., M. Proesmans, L. Mortelmans, et al., Mucociliary transport using 99mTc-albumin colloid: a reliable screening test for primary ciliary dyskinesia. Thorax, 2005. 60(5): p. 414-7. 6. Holzmann, D., P.M. Ott, and H. Felix, Diagnostic approach to primary ciliary dyskinesia: a review. Eur J Pediatr, 2000. 159(1-2): p. 95-8. 7. Chilvers, M.A., A. Rutman, and C. O‘Callaghan, Functional analysis of cilia and ciliated epithelial ultrastructure in healthy children and young adults. Thorax, 2003. 58(4): p. 333-8. 8. Jorissen, M. and T. Willems, The secondary nature of ciliary (dis)orientation in secondary and primary ciliary dyskinesia. Acta Otolaryngol, 2004. 124(4): p. 527-31. 9. Jorissen, M., T. Willems, B. Van der Schueren, E. Verbeken, and K. De Boeck, Ultrastructural expression of primary ciliary dyskinesia after ciliogenesis in culture. Acta Otorhinolaryngol Belg, 2000. 54(3): p. 343-56. 10. Morillas, H.N., M. Zariwala, and M.R. Knowles, Genetic causes of bronchiectasis: primary ciliary dyskinesia. Respiration, 2007. 74(3): p. 252-63. 11. O‘Callaghan, C., M. Chilvers, C. Hogg, A. Bush, and J. Lucas, Diagnosing primary ciliary dyskinesia. Thorax, 2007. 62(8): p. 656-7. 12. Piacentini, G.L., A. Bodini, D. Peroni, et al., Nasal nitric oxide for early diagnosis of primary ciliary dyskinesia: practical issues in children. Respir Med, 2008. 102(4): p. 541-7. 13. Pravettoni, V., C. Incorvaia, and F. Frati, (Role of measurement of nitric oxide in respiratory diseases). Recenti Prog Med, 2008. 99(5): p. 258-62. 14. Pryor, J.A.P., S.A., Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems., Ed.3., Editor. 2002, Churchill Livingstone: London. p. 564. 15. Ratjen, F., R. Wonne, H.G. Posselt, et al., A double-blind placebo controlled trial with oral ambroxol and N-acetylcysteine
44
for mucolytic treatment in cystic fibrosis. Eur J Pediatr, 1985. 144(4): p. 374-8. 16. Santamaria, F., S. De Stefano, S. Montella, et al., Nasal nitric oxide assessment in primary ciliary dyskinesia using aspiration, exhalation, and humming. Med Sci Monit, 2008. 14(2): p. CR80-85. 17. Smolíková, L., Hygiena horních cest dýchacích – součást léčebné rehabilitace. . Pediatrie pro praxi, 2002. 3(6). 18. Stafanger, G., S. Garne, P. Howitz, E. Morkassel, and C. Koch, The clinical effect and the effect on the ciliary motility of oral N-acetylcysteine in patients with cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J, 1988. 1(2): p. 161-7. 19. Trindade, S.H., J.F. de Mello, Jr., G. Mion Ode, et al., Methods for studying mucociliary transport. Braz J Otorhinolaryngol, 2007. 73(5): p. 704-12. 20. Welch, J.E., M.B. Hogan, and N.W. Wilson, Ten-year experience using a plastic, disposable curette for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 93(2): p. 189-92. 21. Wong et al., Recovery of the ciliated epithelium following acute bronchilolitis in infancy. Thorax, 2005. 60, 582-7 22. ERS Task-Force on PCD. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches. Eur Respir J, 2009. In print.
prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. Pediatrická klinika UK 2. LF a FNM Fakultní nemocnice v Motole V Úvalu 84 Praha 5 – Motol 150 06 e-mail:
[email protected]
Alergie 2/2009
