10 11
12
Pichichero ME. Explanations and therapies for penicillin failure in streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr (Phila) 1992;31:642-9. Tanz RR, Shulman ST, Barthel MJ, Wilert C, Yogev R. Penicillin plus rifampin eradicates pharyngeal carriage of group A streptococci. J Pediatr 1985;106:876-80. Schellekens JFP, Schouls LM, Silfhout A van, Elzenaar CP, Brunings HA, Blokpoel MCJ, et al. Invasieve infecties door β-haemolytische Streptokokken Lancefield Groep A (Streptococcus pyogenes, GAS) in Nederland, 1992-1993. Rapport nr 253631001. Bilthoven: RIVM, 1994.
13
14
Schellekens JFP, Schouls L, Silfhout A van, Elzenaar K, Brunings H, Broek H ten, et al. The resurgence of group A streptococcal disease. Characteristics of invasive infections in the Netherlands, 19931995. Ned Tijdschr Med Microbiol 1995;3:78-83. Dankert J, Bol P. Baren voor de baar. In: Everdingen JJE van, redacteur. Beesten van mensen. Microben en macroben als intiemste vijanden. Deel II. In strijd met het beest. Overveen: Belvédère; 1992. p. 153-68. Aanvaard op 25 mei 1999
Casuïstische mededelingen
Primair sarcoom van de A. pulmonalis: zeldzame oorzaak van cor pulmonale f.ismaël, t.s.van der werf, w.j.de boer, w.timens, g.d.nossent en j.j.m.ligtenberg Toegenomen nabelasting van het rechter ventrikel komt regelmatig voor bij patiënten met linkerkamerfalen en bij patiënten met longaandoeningen, zoals chronische obstructieve longziekten. In deze situaties wordt de uitstroom uit het rechter ventrikel bemoeilijkt. Wanneer de nabelasting langzaam toeneemt, kan het rechter ventrikel het veneuze aanbod nog verwerken door compensatoir geleidelijk te hypertrofiëren. De pulmonale tensie kan geleidelijk oplopen, zonder dat er sprake hoeft te zijn van falen van de rechter kamer. Bij snelle progressie van de nabelasting ontstaat dilatatie van de rechter kamer, samen met tricuspidaalklepinsufficiëntie en verhoogde centraalveneuze druk, resulterend in de klassieke verschijnselen van gedecompenseerd cor pulmonale. Als geen evidente longziekte aanwezig is, is de differentiële-diagnoselijst betrekkelijk kort: veruit de meest voorkomende oorzaak is trombo-embolie. Primaire pulmonale hypertensie en tumoren die uitgaan van de longvaten zijn zeldzame oorzaken. Dit artikel is de eerste beschrijving van een sarcoom van de truncus pulmonalis als oorzaak van gedecompenseerd cor pulmonale in Nederland. ziektegeschiedenis Patiënt A, een vrouw van 64 jaar, werd opgenomen wegens in de loop van 2 weken ontstane dyspneu en pleurale pijn rechtsvoor op de thorax, gepaard met temperatuurverhoging tot 38°C. Zij rookte sinds ruim 40 jaar 10 sigaretten per dag, maar had nooit luchtwegklachten gehad; nu hoestte zij en gaf daarbij geelgroen sputum op. Daarnaast had zij een gewichtsverlies van 10 kg. Zij was bij haar huisarts bekend wegens niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus, een eerdere uterusextirpatie en een myocardinfarct. Bij lichamelijk onderzoek werd Academisch Ziekenhuis, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Thoraxcentrum: F.Ismaël en W.J.de Boer, cardiopulmonaal chirurgen. Afd. Interne Geneeskunde, subafd. Intensive Care Beademing: dr. T.S.van der Werf, longarts-intensivist; dr.J.J.M.Ligtenberg, internist. Afd. Pathologie: prof.dr.W.Timens, patholoog. Martini Ziekenhuis, afd. Longziekten, Groningen. G.D.Nossent, longarts. Correspondentieadres: dr.T.S.van der Werf (e-mail t.s.van.der.werf @int.azg.nl).
Zie ook het artikel op bl. 1692. samenvatting Bij een 64-jarige vrouw die bij de arts kwam met koorts, gewichtsverlies en normochrome normocytaire anemie, die gepaard ging met een hoge bezinking, leverde onderzoek op een maligniteit geen diagnose op. Patiënte kreeg een ernstig cor pulmonale. Ventilatie-perfusiescintigrafie toonde een niet-gematchte perfusieuitval van de rechter long, met gestoorde perfusie links, maar ondanks behandeling met anticoagulantia verslechterde het klinische beeld. Op de CT-scan van de thorax was de rechter A. pulmonalis geheel opgevuld door een intravasculaire massa, die ook een groot deel van de truncus pulmonalis occludeerde. Omdat een trombotische massa werd vermoed, werd de afwijking operatief verwijderd. De pathologie-uitslag luidde: ‘sarcoom van de truncus pulmonalis, onvolledig weggenomen’. Postoperatief verbeterden de hemodynamiek en gaswisseling aanvankelijk goed, maar patiënte kreeg later mediastinitis, waaraan zij uiteindelijk overleed. Een sarcoom van de A. pulmonalis is een zeldzame oorzaak van cor pulmonale. De diagnose wordt meestal pas tijdens de operatie gesteld en curatieve resectie is ongewoon – de prognose is doorgaans beperkt tot enkele maanden na het stellen van de diagnose. een zeer dyspnoïsche, tachypnoïsche, magere vrouw gezien met een bloeddruk van 120/80 mmHg en een polsfrequentie van 100/min, met een regulaire en equale polsgolf. De lichaamstemperatuur was 38°C. De halsvenen waren gestuwd tot halverwege de kaakhoek, met de patiënt in zittende houding. Er waren geen pathologische lymfomen palpabel. Bij het onderzoek van de longen was rechtsonder aan de achterzijde een demping met verminderd ademgeruis hoorbaar, alsook crepitaties beiderzijds onderaan de achterzijde. Het onderzoek van het hart en het abdomen leverde geen bijzonderheden op; evenmin waren er afwijkingen bij het onderzoek van de extremiteiten. Het laboratoriumonderzoek gaf de volgende bevindingen (tussen haakjes referentiewaarden): BSE: 116 mm/1e h; hemoglobine: 6,6 mmol/l (7,5-9,7) met normale erytrocytenindices; leukocyten: 10,4 × 109/l (3,5-11,0), met 81% neutrofiele granulocyten, 11% lymfocyten en 8% monocyten. De concentratie van het totale eiwit was 51 g/l, die van albumine 31 g/l. ElekNed Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33)
1705
trolyten, nierfunctie en levergraadmeters lieten geen afwijkende waarden zien. Op de thoraxfoto was er een infiltraat met pleuravocht rechtsonder. Kweken van sputum, urine, bloed en broncho-alveolaire lavagevloeistof leverden geen groei van pathogene micro-organismen op. De CT-scan van de thorax, zonder toediening van contraststof, leverde geen aanvullende informatie op, met name geen aanwijzingen voor neoplasma of pathologische afwijkingen van de mediastinale klieren. Als gevolg van antibiotische behandeling, onder de werkdiagnose ‘pneumonie’, knapte patiënte aanvankelijk aanzienlijk op, maar de bezinking bleef hoog en ook leek de normochrome normocytaire anemie onvoldoende verklaard. Nadere diagnostiek gericht op het vinden van een tumor van de tractus digestivus, op bindweefselziekten en vasculitis, met name reuscelarteriitis, leverde geen diagnose op. Bij bronchoscopie werd geen maligniteit ontdekt. Wegens persisterende dyspneu bij verbeterende luchthoudendheid op de thoraxfoto werden longembolieën overwogen. Ventilatie-perfusiescintigrafie toonde een niet-gematchte perfusieuitval van de rechter long aan, met gestoorde perfusie links. Met als diagnose ‘longembolie’ werd antistollingsbehandeling gestart, maar toen patiënte onvoldoende opknapte, werd besloten een CT-onderzoek van de thorax met contraststof uit te voeren; echocardiografie had reeds een verwijde rechter hartkamer laten zien met een massa in de truncus pulmonalis, die sterk aan trombus deed denken. Met CT werd de aanwezigheid van een ruimte-innemende massa in het lumen van de truncus pulmonalis bevestigd, bij volledige afsluiting van de rechter A. pulmonalis. De bloedstroom naar de linker A. pulmonalis werd nog slechts door een klein restlumen gewaarborgd (figuur 1). Ondanks adequate
antistollingstherapie bleken de dyspneuklachten progressief en ontstond bij patiënte geleidelijk het beeld van een gedecompenseerd cor pulmonale, met oedeem van de onderbenen, ascites en gestuwde halsvenen. Het CT-beeld van de blokkade in de pulmonale arteriën bleek eerder verslechterd dan verbeterd en besloten werd de massa die nog steeds voor een stolsel werd gehouden operatief te verwijderen. Via een mediane thoracotomie, bij een kloppend hart en met gebruikmaking van extracorporele circulatie, werd de A.-pulmonalisstam geopend en geïnspecteerd (figuur 2). Een grote tumormassa werd aangetroffen, die uitging van de pulmonalisklep en verliep in de stroomrichting van de truncus pulmonalis, doorlopend tot ver in de vertakkingen van de rechter A. pulmonalis, waarvan het lumen totaal afgesloten werd. De tumor kon met een groot deel van de pulmonalisklep scherp van de arteriewand losgeprepareerd worden (figuur 3). De truncus pulmonalis kon gereconstrueerd worden zonder gebruikmaking van een autotransplantaat of prothese. De extracorporele circulatie kon zonder problemen door de eigen hartactie overgenomen worden en de centraalveneuze druk daalde na overschakeling op de eigen circulatie van 33 mmHg preoperatief naar waarden rond de 6 mmHg. Pathologisch onderzoek van het operatiepreparaat gaf als uitslag een intraluminaal sarcoom, uitgaande van de pulmonalisklep, onvolledig weggenomen (figuur 4). Het postoperatief beloop was aanvankelijk voorspoedig, maar vanaf de 5e dag na de operatie kreeg patiënte hoge koorts en bleek zij een mediastinitis te hebben, waarbij Staphylococcus aureus werd gekweekt uit het wondvocht. Antimicrobiële behandeling met flucloxacilline werd gestart en tevens pars ascendens aortae
V. cava superior
sternum
truncus pulmonalis
sarcoom
wervelkolom
linker A. pulmonalis
pleuravocht
pars descendens aortae linker hoofdbronchus
carina rechter hoofdbronchus
figuur 1. CT-scan met intraveneus contrast van het mediastinum van patiënt A op het niveau waar de hoofdcarina zich splitst in rechter en linker hoofdbronchus. Zichtbaar zijn de V. cava superior, waarin de witte contraststof vanuit de armvene loopt, de aorta pars ascendens en pars descendens, en de truncus pulmonalis waarin de contraststof stopt ter plaatse van de massa, die bij verder onderzoek een sarcoom bleek te zijn. De contraststof kan naar rechts niet vervolgd worden, maar wel naar de linker pulmonaalarterie. Het sternum en de wervelkolom zijn tevens zichtbaar, alsook enige ophoping van pleuravocht links. 1706
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33)
tumormassa
canule in aorta
canule in rechter atrium
truncus pulmonalis
figuur 2. Overzichtsbeeld tijdens de thoraxoperatie van patiënt A: de aorta en het rechter atrium zijn gecanuleerd ten behoeve van de extracorporele circulatie. De truncus pulmonalis is gedeeltelijk geopend, waardoor de tumormassa zichtbaar is. werd het mediastinum operatief gedraineerd en opengelegd. Na een periode met moeizame ontwenning van de beademing ontstonden, 4 weken na de ingreep, opnieuw hoge koorts en septische shock. Gezien het ontbreken van goede therapeutische opties werd nu afgezien van escalerende therapie; patiënte overleed daarop. Obductie werd niet toegestaan.
beschouwing Een primair sarcoom van de A. pulmonalis is een zeldzame aandoening, die voor het eerst is beschreven door Mandelstamm in 1923.1 Tot 1997 werd over 138 patiënten met deze aandoening gerapporteerd.2 In Nederland is dit ziektebeeld eenmaal eerder beschreven.3 Van alle sarcomen van de grote vaten komt het sarcoom van de A. pulmonalis en van de V. cava inferior ongeveer even vaak voor; sarcomen van de aorta zijn zeldzamer en het biologisch gedrag van V.-cava-inferiorsarcomen is relatief gunstiger.4 Het A.-pulmonalissarcoom komt even vaak bij mannen als bij vrouwen voor; de gemiddelde leeftijd bij presentatie wordt opgegeven tussen 41 en 55 jaar,4 5 maar het spreidingsgebied is groot. In de oudere publicaties werd de diagnose meestal post mortem of durante operatione gesteld.1 6 7 De laatste jaren gebeurt dit in toenemende mate preoperatief door middel van angiografie, CT of MRI.2 5 8-10 Ten tijde van de klinische presentatie bij respectievelijk 93 en 138 retrospectief geanalyseerde patiënten bleek dyspneu bij 72-76% aanwezig;2 10 thoracale pijn was bij 45-53%, hoesten bij 42-52% en hemoptoë bij 24-32% aanwezig. Cyanose, gewichtsverlies en oedeem werden bij 19-28% van de patiënten gemeld. Sporadisch zijn patiënten met bloedingsneiging of tekenen van metastasen op afstand beschreven. Plotselinge dood als eerste manifestatie is bij 3 patiënten beschreven en 1 patiënt had trommelstokvingers.5 Bij lichamelijk onderzoek werd een pathologisch systolisch geruis over de longslagader opgemerkt bij 59% en ECGafwijkingen passend bij rechterkamerbelasting werden bij 51% van de patiënten gevonden.10 Veel patiënten hadden bij aanmelding anemie en een verhoogde bezinking.5
Het beeldvormende onderzoek met behulp van angiografie of perfusiescintigrafie doet bij patiënten met een sarcoom van de A. pulmonalis steeds denken aan longembolie en dit was preoperatief dan ook de meest voorkomende werkdiagnose.2 5 8 Voor de diagnostiek is CT met contraststof of MRI met gadoliniumcontrast
bovenkwabtak
takken van de interlobaire arterie truncus pulmonalis
figuur 3. Sarcoom van de truncus pulmonalis na resectie; de tumor vormt een afgietsel van de truncus pulmonalis vanaf de klep en van de vertakkingen van de rechter A. pulmonalis: de bovenkwabtak en de takken van de interlobaire arterie zijn zichtbaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33)
1707
atypische kernen
kerndelingsfiguur
figuur 4. Sarcoom van de truncus pulmonalis met kernatypie en delingsfiguren. Er zijn geen differentiatiekenmerken aanwezig; het beeld past bij een spoelcellig sarcoom (HE-kleuring, 65 maal vergroot).
(MR-angiografie) vermoedelijk de techniek met het grootste rendement.2 10 Hoewel een pathologiediagnose meestal pas tijdens of na een operatie wordt gesteld, zijn er sporadisch meldingen in de literatuur over preoperatieve diagnostiek met behulp van dunnenaaldbiopsie.11 Sarcomen kunnen histopathologisch differentiatie tot verschillende celtypen vertonen; daarvan komen ongedifferentieerd sarcoom, leiomyosarcoom en spoelcellig sarcoom het frequentst voor.4 12 13 Sporadisch is in opzet curatieve resectie met een ziektevrije overleving tot 3 jaar gerapporteerd,9 14-17 maar in het algemeen is de prognose van het A.-pulmonalissarcoom slecht. Operatie gaf in het onderzoek van Krüger et al. een significant langere overlevingsduur: de overleving van de totale groep patiënten was gemiddeld 1,5 maand, terwijl de mediane overleving van de groep geopereerde patiënten 10 maanden bedroeg (p l 0,01), ondanks een perioperatieve sterfte van 22%.8 Het is niet duidelijk uit dit retrospectieve onderzoek of het gevonden verschil door selectie kan worden verklaard – bijvoorbeeld doordat de niet-geopereerde patiënten tevoren al een groter overlijdensrisico hadden, bijvoorbeeld vanwege een grotere tumormassa, of een hoger operatierisico door ernstiger cardiovasculaire risicofactoren. In het algemeen wordt bij patiënten een A.-pulmonalissarcoom in een zodanig laat stadium van de ziekte gediagnosticeerd dat door locoregionale uitbreiding of metastasering op afstand geen curatieve behandeling meer mogelijk is. Metastasering vindt voornamelijk naar de longen plaats (tot 50% van de gevallen); verder kan sporadisch metastasering naar mediastinale lymfklieren, lever, alvleesklier, hersenen, bijnieren, nieren, schildklier en huid voorkomen.3 5 8 Andere behandelingen, zoals radiotherapie en chemotherapie, zijn toegepast met wisselende resultaten.8 14-16 Adjuvante chemo- en radiotherapie lijkt zeker waarde1708
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33)
vol: in het eerdervermelde retrospectieve onderzoek werd een significante verbetering van de overleving gezien.8 abstract Primary sarcoma of the pulmonary artery: a rare cause of cor pulmonale. – A 64-year-old female presented with fever and weight loss, accompanied by normochromic normocytic anaemia with high erythrocyte sedimentation rate. She developed severe cor pulmonale. Ventilation-perfusion scintigraphy revealed a non-matched perfusion defect of the entire right lung with impaired perfusion on the left side. The CT scan of the thorax revealed an intravascular mass which completely blocked the right pulmonary artery with incomplete obstruction of the pulmonary trunk. Treatment with anticoagulants was started but failed. The presumably thrombotic mass was removed by thoracotomy; the histopathological diagnosis was: sarcoma of the pulmonary artery, incompletely resected. Postoperatively, the condition of the patient showed initial improvement, but she later developed fatal mediastinitis. Pulmonary artery sarcoma is a rare cause of cor pulmonale. Diagnosis is usually only established at operation, curative resection is uncommon and the prognosis is therefore poor – most patients die within months after the diagnosis has been made.
1 2
3 4 5 6
literatuur Mandelstamm M. Über primäre Neubildungen des Herzens. Virchows Arch 1923;245:43-57. Cox JE, Chiles C, Aquino SL, Savage P, Oaks T. Pulmonary artery sarcomas: a review of clinical and radiologic features. J Comput Assist Tomogr 1997;21:750-5. Lamers RJS, Hochstenbach MMH, Belle AF van, Wouters EFM. Unilateral hilar mass. Chest 1995;108:1444-6. Burke AP, Virmani R. Sarcomas of the great vessels. A clinicopathologic study. Cancer 1993:71:1761-73. Parish JM, Rosenow 3rd EC, Swensen SJ, Crotty TB. Pulmonary artery sarcoma. Clinical features. Chest 1996:110:1480-8. Jacques JE, Barclay R. The solid sarcomatous pulmonary artery. Br J Dis Chest 1960;54:217-20.
7
8
9
10
11
12
Thijs LG, Kroon TAJ, Leeuwen TM van. Leiomyosarcoma of the pulmonary trunk associated with pericardial effusion. Thorax 1974; 29:490-4. Krüger I, Borowski A, Horst M, Vivie ER de, Theissen P, GrossFengels W. Symptoms, diagnosis, and therapy of primary sarcomas of pulmonary artery. Thorac Cardiovasc Surg 1990;38:91-5. Tanaka I, Masuda R, Inoue M, Kasahara D, Furuhata Y, Shimizu S, et al. Primary pulmonary-artery sarcoma. Report of a case with complete resection and graft replacement, and review of 47 surgically treated cases reported in the literature. Thorac Cardiovasc Surg 1994:42:64-8. Kacl GM, Bruder E, Pfammatter T, Follath F, Salomon F, Debatin JF. Primary angiosarcoma of the pulmonary arteries: dynamic contrast-enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr 1998;22:68791. Velebit V, Christenson JT, Simonet F, Maurice J, Schmuziger M, Hauser H, et al. Preoperative diagnosis of a pulmonary artery sarcoma. Thorax 1995;50:1014-5. McGlennen RC, Manivel JC, Stanley SJ, Slater DL, Wick MR, Dehner LP. Pulmonary artery trunk sarcoma: a clinicopathologic, ultrastructural, and immunohistochemical study of four cases. Mod Pathol 1989;2:486-94.
13
14
15
16
17
Johansson L, Carlen B. Sarcoma of the pulmonary artery: report of four cases with electron microscopic and immunohistochemical examinations, and review of the literature. Virchows Arch 1994;424: 217-24. Head HD, Flam MS, John MJ, Lipnik SS, Slater DL, Stewart RD. Long term palliation of pulmonary artery sarcoma by radical excision and adjuvant therapy. Ann Thorac Surg 1992;53:3324. Anderson MB, Kriett JM, Kapelanski DP, Tarazi R, Jamieson SW. Primary pulmonary artery sarcoma: a report of six cases. Ann Thorac Surg 1995:59: 1487-90. Zerkowski HR, Hofmann HS, Gybels I, Knolle J. Primary sarcoma of pulmonary artery and valve: multimodality treatment by chemotherapy and homograft replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:1122-4. Akomea-Agyin C, Dussek JE, Anderson DR, Hartley RB. Pulmonary artery sarcoma mimicking pulmonary embolism: successful surgical intervention. Ann Thorac Surg 1996:61:1536-8.
Aanvaard op 6 mei 1999
Bladvulling De SGO-penning werd uitgebracht door de Adviesgroep voor het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek bij het volbrengen van haar taak, in 1997. Deze commissie was 11 jaar tevoren ingesteld om het op patiënten gerichte onderzoek te stimuleren door wetenschappelijk onderzoek en onderwijs te koppelen aan het gekozen vakgebied, en om versnippering van talent te voorkomen. Tijdens het afsluitend symposium in november 1997 kreeg mw.prof.dr.Borst-Eilers, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, als eerste de penning in handen. Over de uitvinding van het wiel (waar, wanneer?) bestaat geen duidelijkheid. Jos Reniers, beeldhouwer en medailleur in Helmond, mag evenwel worden aangewezen als de ontwerper
van het penningwiel. De bronzen penning, tot 14 mm dik en met een doorsnee van 82 mm, bestaat uit twee delen, enigszins zoals een fietsbel, maar met een onlosmakelijke spil. Het onderste deel draagt aan de bovenzijde ervan, behalve de letters S, G en O, groepen tekens die in driehoeksverband tot leven gewekt kunnen worden dankzij drie openingen in het wielende bovendeel. Langs een sleuf vloeit de morele en zakelijke steun toe. Bijzonder is dat het object geheel en al oogt en aanvoelt als een penning. (Verzameling Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; AC 245.)
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 14 augustus;143(33)
1709
