2
3 4
5 6
7 8
9
10
11
Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara N. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med 1996; 124(1 Pt 1):27-30. Mulkens PSJZ, Schirm J. Oorzaak van verlamming van Bell: herpessimplexvirus. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:438-42. Devriese PP, Schumacher T, Scheide A, Jongh RH de, Houtkooper JM. Incidence, prognosis and recovery of Bell’s palsy. A survey of about 1000 patients (1974-1983). Clin Otolaryngol 1990;15:15-27. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:146-7. Campbell EDR, Hickey RP, Nixon KH, Richardson AT. Value of nerve-excitability measurements in prognosis of facial palsy. BMJ 1962;5296:7-10. Campbell EDR. A simple prognostic test in facial palsy. J Laryngol Otol 1963;77:462-6. Ruboyianes JM, Adour KK, Santos DQ, Von Doersten PG. The maximal stimulation and facial nerve conduction latency tests: predicting the outcome of Bell’s palsy. Laryngoscope 1994;104(Suppl 61):1-6. Danielides V, Skevas A, Kastanioundakis I, Anastasopoulos D. Vergleich der prognostischen Aussagefähigkeit zwischen Nerve Excitability Test (NET) und Maximum Stimulation Test bei der Beurteilung der Bellschen Lähmung. HNO 1993;41:417-20. Ongerboer de Visser BW, Cruccu G. Neurophysiologic examination of trigeminal, facial, hypoglossal and spinal accessory nerves in cranial neuropathies and brain stem disorders. In: Brown WF, Bolton CF, editors. Clinical electromyography. Boston, Pa.: Butterworths, 1993:61-92. Adour KK, Wingerd J, Bell DN, Manning JJ, Hurley JP. Prednisone treatment for idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy). N Engl J Med 1972;287:1268-72.
12 13
14
15
16 17 18 19
20
21
Taverner D. Cortisone treatment of Bell’s palsy. Lancet 1954;ii: 1052-4. Austin JR, Peskind SP, Austin SG, Rice DH. Idiopathic facial nerve paralysis: a randomized double blind controlled study of placebo versus prednisone. Laryngoscope 1993;103:1326-33. Wolf SM, Wagner JH, Davidson S, Forsythe A. Treatment of Bell palsy with prednisone: a prospective, randomized study. Neurology 1978;28:158-61. May M, Wette R, Hardin jr WB, Sullivan J. The use of steroids in Bell’s palsy: a prospective controlled study. Laryngoscope 1976;86: 1111-22. Taverner D, Fearnley ME, Kemble F, Miles DW, Peiris OA. Prevention of denervation in Bell’s palsy. BMJ 1966;5484:391-3. Jalaludin MA. Methylcobalamin treatment of Bell’s palsy. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1995;17:539-44. Veldhuyzen van Zanten SJO, Boers M. Metanalyse: de kunst van het systematisch overzicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1594-9. Adour KK, Ruboyianes JM, Von Doersten PG, Byl FM, Trent CS, Quesenberry jr CP, et al. Bell’s palsy treatment with acyclovir and prednisone compared with prednisone alone: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:3718. Ramos Macias A, de Miguel Martinez I, Martin Sanchez AM, Gomez Gonzalez JL, Martin Galan A. Incorporacion del aciclovir en el tratamiento de la paralisis periferica. Un estudio en 45 casos. Acta Otorrinolaringol Esp 1992;43:117-20. Baringer JR. Herpes simplex virus and Bell palsy. Ann Intern Med 1996;124(1 Pt 1):63-5.
Aanvaard op 17 juli 1997
Capita selecta
Oorzaak van verlamming van Bell: herpes-simplexvirus p.s.j.z.mulkens en j.schirm De facialisverlamming als ziektebeeld is bekend sinds de Oudheid. Reeds door Hippocrates (circa 460-377 v.Chr.) zijn ten aanzien van zowel de etiologie als de prognose aantekeningen gemaakt. Avicenna (980-1037), waarschijnlijk de grondlegger van de zenuwchirurgie, heeft reeds verschillende oorzaken onderscheiden, zoals trauma en tumor. Pas in 1821 is door Sir Charles Bell de N. facialis als motorische zenuw van de aangezichtsmusculatuur aangemerkt. Sindsdien is de kennis over etiologie, pathogenese, prognose en behandeling van de verlamming door microscopisch onderzoek en elektrodiagnostiek sterk uitgebreid, onder meer door het werk van Kettel, Miehlke, Fisch en van Graham en House.1-4 Ook Nederlandse onderzoekers zoals Jongkees en Devriese hebben het inzicht in de pathologische afwijkingen van de N. facialis sterk vergroot.5 6 Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Europaweg Zuid 1, 9401 RK Assen. Dr.P.S.J.Z.Mulkens, KNO-arts. Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Drenthe, Groningen. Dr.J.Schirm, viroloog. Correspondentieadres: dr.P.S.J.Z.Mulkens.
438
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
Zie ook het artikel op bl. 436. samenvatting – Tot nu toe wordt de verlamming van Bell (Bell-paralyse) nog steeds gedefinieerd als een perifere facialisverlamming van idiopathische aard, waarbij al meer dan 20 jaar veel aandacht bestaat voor het herpes-simplexvirus (HSV) als potentiële schakel in de pathogenese. – Met als doel deze HSV-hypothese te toetsen zijn inmiddels talrijke dierexperimentele en klinische onderzoeken verricht. De research met de humane N. facialis als onderzoeksubstraat was daarentegen tot voor kort nogal schaars. – Men heeft 2 onderzoeklijnen gevolgd: (a) nagaan of het HSV, net zoals in de N. trigeminus, latent aanwezig is in de N. facialis van willekeurige individuen zonder verlamming; (b) pogen de aanwezigheid van ‘actief’ virus aan te tonen bij patiënten met een kort tevoren ontstane Bell-paralyse. – Door toepassing van gevoelige nieuwe moleculair-biologische technieken (met name de polymerasekettingreactie; PCR), op N.-facialisweefsel lijkt het causale verband tussen de paralyse en het HSV nu voldoende aannemelijk gemaakt. – Het lijkt daarom zinvol vanaf nu de term ‘Bell-paralyse’ te vervangen door ‘herpes-facialisverlamming’.
Voor de (perifere) facialisverlamming zijn talrijke oorzaken duidelijk herkenbaar en al sinds langere tijd goed omschreven. Hierbij komen eigenlijk alle bekende diagnosehoofdgroepen aan de orde zoals: infecties, tumoren, neurologische aandoeningen, trauma’s alsook afwijkingen met iatrogene, congenitale, metabole of toxische oorzaak.7 Min of meer recentelijk werden als infectieuze oorzaken Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme) en het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) aan deze rij toegevoegd.8 9 Toch heeft deze bescheiden uitbreiding van oorzaken weinig betekenis want na uitsluiting van bovengenoemde diagnosen blijft nog steeds een omvangrijk aantal gevallen van verlamming over waarbij een aanwijsbare ontbreekt: de verlamming van Bell of Bell-paralyse. de etiologie van de bell-paralyse De bij een acute perifere facialisverlamming per exclusionem gediagnosticeerde Bell-paralyse staat tot nu toe nog steeds als idiopathisch te boek. Deze diagnose wordt gesteld bij maar liefst 50-70% van alle meest enkelzijdig optredende facialisverlammingen. Hoewel de Bell-paralyse op alle leeftijden kan voorkomen, komt ze het meeste voor bij volwassenen, met een gelijke verdeling over de seksen. Eerder gebruikte synoniemen als ‘reumatische facialisverlamming’ of ‘paralysis facialis e frigore’ wijzen erop dat eertijds aan koudeprikkels een pathogenetische betekenis werd toegeschreven. Intussen weten wij met de uitgebreide hedendaagse epidemiologische kennis dat werkelijke risicofactoren ontbreken. De incidentie bedraagt 18-20 per 100.000 per jaar. Voor Nederland betekent dat dus ongeveer 3000 ziektegevallen per jaar. Vele etiologische hypothesen zoals de vasculaire, de virale, de hereditaire en de immunologische zijn de laatste decennia naar voren gebracht. Van deze hypothesen heeft uiteindelijk de virale theorie de meeste opgang gemaakt. Omdat epidemiologisch voldoende was aangetoond dat bij het ontstaan van de Bell-paralyse geen sprake is van epidemiologische clustering of een seizoensvoorkomen, richtte de belangstelling zich vooral op virussen die gereactiveerd kunnen worden vanuit een staat van latentie, zoals neurotrope herpesvirussen. Van één van deze, het varicella-zostervirus (VZV), stond al vast dat het in 5-6% van alle gevallen een facialisverlamming veroorzaakt, die gepaard gaat met de zogenaamde herpes zoster oticus (syndroom van Ramsay Hunt). Dit klinisch niet makkelijk te missen syndroom is in de regel ook goed te bevestigen met routinematig serologisch onderzoek door het aantonen van een significante titerstijging.7 Wel heeft deze serodiagnostiek het nadeel dat ze pas in het verdere verloop van de ziekte uitsluitsel geeft zodat, in het enkele geval dat de door het VZV veroorzaakte verlamming niet vergezeld gaat van zosterblaasjes, onzekerheid omtrent de diagnose blijft bestaan. In zeer recent onderzoek heeft men aangetoond dat door detectie van VZV-DNA in secreet van het mondslijmvlies deze ‘zoster sine herpete’ wel in een eerder stadium zou kunnen worden onderkend.10 Het andere, uiterst neurotrope herpesvirus, het her-
pes-simplexvirus (HSV), migreert met het grootste gemak door zenuwweefsel – zelfs zodanig dat pathologen van deze eigenschap gebruikmaken bij hun research.11 Bovendien is het HSV in staat zich na een primaire infectie latent op te houden in ganglionweefsel. Op deze plaats zou het virus beschermd zijn tegen circulerende neutraliserende antilichamen. Op de pathogenetische betekenis van het latent zijn van HSV gaan wij later in. Al in 1972 opperde McCormick als eerste dat het HSV een belangrijke schakel zou kunnen vormen in de pathogenese van de Bell-paralyse.12 Zijn hypothese was vervolgens in de literatuur in toenemende mate onderwerp van onderzoek. Zo zijn er talrijke sero-epidemiologische onderzoeken uitgevoerd. Hoewel sommige onderzoekers een hogere prevalentie of verhoogde titers van anti-HSV-antilichamen bij patiënten met een Bellparalyse hebben aangetoond, konden de meesten toch geen duidelijk verband tussen HSV en Bell-paralyse leggen.7 Behalve klinische werden ook meerdere interessante dierexperimentele onderzoeken gepubliceerd, waarin de potentie van het HSV om een facialisverlamming te veroorzaken min of meer aannemelijk werd gemaakt.13-15 Uiteindelijk schoten het klinisch-epidemiologisch en het dierexperimenteel onderzoek tekort in het leveren van hard bewijsmateriaal. Mogelijk ligt dit anders bij onderzoek van de zenuw zelf. Daarom beperken wij ons in de rest van dit artikel tot een bespreking van de klinische onderzoeken en de laboratoriumresearch met de humane N. facialis (VII) als onderzoeksubstraat. de n. facialis en het hsv Er zijn twee lijnen te onderscheiden bij het wetenschappelijk onderzoek naar de mogelijke relatie tussen de Bell-paralyse en het HSV. De ene concentreert zich op detectie van hypothetisch latent HSV in de N. VII van willekeurige overledenen, de andere op onderzoek naar hypothetisch actief HSV bij patiënten met Bell-paralyse. In de literatuur van de afgelopen twintig jaar blijkt het aantal desbetreffende onderzoeken klein; in de tabel wordt hiervan een overzicht gegeven. Tot aan het begin van de jaren negentig was voor de detectie van het virus de conventionele viruskweek de enig beschikbare, relatief gemakkelijk uitvoerbare methode. Klassieke onderzoekmethoden. De researchlijn van de eerste categorie is gebaseerd op het fundamentele virologische onderzoek van Baringer et al., dat heeft geleid tot de bekende HSV-reactiveringstheorie.24 Hij liet bij onderzoek met willekeurige overledenen zien dat het HSV zich latent kan nestelen in het ganglion trigeminale (Gasseri) na een eerder doorgemaakte infectie met het HSV. Onder bepaalde provocerende omstandigheden blijkt het ‘slapende’ HSV gereactiveerd te kunnen worden. Dit werk vormde de basis voor de genoemde HSV-reactiveringstheorie waarbij, in het geval van trigeminus-HSV, reactivering leidt tot de bekende recidiverende mucocutane afwijkingen zoals herpes labialis. Een analoge hypothese voor de pathogenese van de Bell-paralyse is aantrekkelijk. Waarom zou in het ganglion geniculi niet ook een dergelijk latent HSV aanweNed Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
439
Detectie van herpes-simplexvirus (HSV) in de N. facialis bij patiënten met Bell-paralyse en controlepatiënten klinisch materiaal
1e auteur kweekmethode
hypothetisch latent HSV (controlepatiënten) ganglion geniculi ganglion geniculi ganglion geniculi ganglion geniculi hypothetisch actief (gereactiveerd) HSV (Bell-patiënten) ganglion geniculi epineuriumweefsel ganglion geniculi endoneuraal vocht en M. auricularis posterior
moleculairbiologische methode*
Degré16 Mulkens17
aantal positieve/ onderzochte patiënten
Furuta18 Takasu19
0/20 0/19 11/15† 15/17†
Burgess22
0/1 1/2 1/1
Palva20 Mulkens21
Murakami23
11/14
*Polymerasekettingreactie of in-situhybridisatie (het laatste alleen bij Furuta et al.18). †Zogenaamde ‘latency-associated transcripts’ werden aangetoond (dat is HSV-specifiek RNA, typerend voor cellen die latent met HSV zijn geïnfecteerd).
zig kunnen zijn en gereactiveerd kunnen worden? Een ontstekingsproces dat bij de, overwegend motorische, facialiszenuw in een verlamming resulteert, is dan goed voorstelbaar. Om deze analogie aannemelijk te maken zijn twee post-mortemonderzoeken uitgevoerd, waarbij met kweekmethoden respectievelijk 20 en 19 ganglia geniculi werden onderzocht op de aanwezigheid van latent HSV.16 17 In geen van de onderzochte ganglia kon echter HSV worden aangetoond, hetgeen het ondernemen van verdere pogingen, althans op deze manier, heeft ontmoedigd. Bij de tweede hypothesecategorie gaat het om invivo-onderzoek van de N. VII van Bell-paralysepatiënten. Er zijn twee kleinschalige onderzoeken bekend, waarbij respectievelijk 1 en 2 patiënten waren betrokken. Alle drie de patiënten ondergingen in het kader van behandeling een decompressieoperatie met expositie van de zenuw. Bij het eerste onderzoek was de poging HSV te kweken uit het ganglion geniculi zonder succes.20 Bij het andere onderzoek, waarbij specimina van het epineurium werden onderzocht, was de uitslag van viruskweek bij één patiënt positief voor HSV en bij de andere patiënt negatief.21 Bij beide patiënten waren de kweken op controleweefsel, genomen uit naburig gelegen mastoïdslijmvlies, negatief. Omdat de genoemde decompressieoperatie inmiddels in onbruik is geraakt (behalve in Japan), kwam de door de Bell-paralyse aangedane N. facialis verder niet meer beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek, hetgeen tot een jarenlange stagnatie van het onderzoek op dit gebied heeft geleid.25 Nieuwe virologische detectietechnieken. Gestimuleerd door het beschikbaar komen van nieuwe moleculair-bio440
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
logische laboratoriumtechnieken werd in het begin van de jaren negentig het HSV-onderzoek in de ganglia trigeminalia en geniculi geïntensiveerd en werden vervolgens ook veel meer Bell-paralysepatiënten onderzocht. De belangrijkste technische ontwikkeling was de uitvinding van de polymerasekettingreactie (PCR) waarmee het mogelijk is zeer kleine hoeveelheden virus zichtbaar te maken door het genoom te vermenigvuldigen.26 Deze methode voor het aantonen van specifiek DNA of RNA is niet alleen gevoeliger, maar ook veel gemakkelijker uitvoerbaar dan de al wat oudere in-situhybridisatiemethode. Eerst met behulp van in-situhybridisatie en even later ook met PCR werd in zowel het ganglion geniculi als het ganglion trigeminale HSV-DNA gedetecteerd bij tientallen onderzochte overleden patiënten zonder Bell-paralyse.18 19 Deze in 1992 gepubliceerde onderzoeken van Furuta en Takasu et al. leverden de eerste duidelijke verdere ondersteuning van de, tot dusver alleen op moeilijk te reproduceren kweekexperimenten gebaseerde, theorie uit 1973, dat HSV zich in zowel het ganglion geniculi als het ganglion trigeminale kan verschuilen.18 19 Het idee dat het in de ganglia aanwezige HSV zich normaliter in feite in een niet-actieve staat bevindt, werd bevestigd met aanvullende experimenten, waarbij de HSV-specifieke RNA-patronen werden onderzocht. Noch in het ganglion geniculi, noch in het ganglion trigeminale van deze groep patiënten kon het specifieke HSV-mRNA aangetoond worden; dat is normaliter altijd wel aanwezig in cellen waarin HSV actief (‘ontwaakt’) is. Daarentegen werd in beide onderzoeken in beide soorten ganglia wel ander HSV-specifiek RNA gevonden, de zogenaamde ‘latency-associated transcripts’, die typerend zijn voor cellen die latent met HSV zijn geïnfecteerd.27 Met de PCR-techniek werd ook in de researchlijn met Bell-paralysepatiënten grote vooruitgang geboekt (zie de tabel). Tot nu toe hebben Burgess et al. als enigen de gelegenheid gehad de PCR-techniek toe te passen op een post mortem verkregen ganglion geniculi;22 daarbij ging het om een 84-jarige patiënt, die 6 weken na het begin van de verlamming overleed. HSV-DNA was met PCR aantoonbaar. Het tegelijkertijd onderzochte ganglion geniculi van 6 controlepatiënten was HSV-negatief. Of hiermee bewezen is dat bij de onderzochte patiënt HSV gereactiveerd was, is overigens discutabel. Op basis van de eerder genoemde experimenten van Furuta en Takasu et al. zou niet alleen in de onderzochte ganglia geniculi van de Bell-paralysepatiënt (latent) HSVDNA verwacht mogen worden, maar ook bij de controlepatiënten.18 19 Doorslaggevend onderzoek. Murakami et al. onderzochten een grote groep Bell-paralysepatiënten in vivo.23 Deze auteurs komen uit de school van Yanagihara (Ehime, Japan), waar al sinds decennia op uitgebreide schaal N.-VII-research verricht wordt. Het onderzoek van Murakami et al. onderscheidt zich vooral doordat de DNA-PCR werd uitgevoerd op materiaal van nog levende Bell-paralysepatiënten. Ook het aantal van 14 patiënten is indrukwekkend. De groep was een
selectie uit een groep van 170 patiënten waarbij het selectiecriterium was dat de patiënten niet goed reageerden op farmacotherapie. De patiënten werden tussen de 15e en 87e dag van de verlamming onderworpen aan de, overigens obsolete, decompressieoperatie. Alhoewel wij hier nadrukkelijk aan de medisch-ethische aspecten van deze benadering voorbij zullen gaan, is het evident dat een schat aan onderzoekmateriaal is verzameld. Omdat, in tegenstelling tot de post-mortemsituatie, de ingreep niet laederend mag zijn voor de zenuw, konden geen biopten uit ganglionweefsel worden genomen. In plaats daarvan werd, tijdens de operatie verkregen, subepineurale vloeistof (‘endoneurial fluid’) onderzocht, alsmede een aantal biopten uit spierweefsel van de door de N. facialis geïnnerveerde M. auricularis posterior. In beide soorten onderzoekmateriaal werd met de PCR gekeken naar de aanwezigheid van HSV-DNA en VZVDNA. Als controle dienden 9 patiënten met een syndroom van Ramsay Hunt en 12 andere patiënten met uiteenlopende aandoeningen zoals os-temporalefractuur, parotistumor en neurinoom. Bij 11 van de 14 Bellparalysepatiënten werd HSV-DNA aangetroffen, in de meeste gevallen in beide soorten onderzoekmateriaal. VZV-DNA werd bij geen van de Bell-paralysepatiënten gevonden. De onderzochte controlepatiënten waren allen negatief voor zowel HSV-DNA als VZV-DNA. De onderzochte monsters van de patiënten met syndroom van Ramsay Hunt waren – zoals verwacht mocht worden – allemaal positief voor VZV-DNA en negatief voor HSV-DNA. Dit fraaie, goed gecontroleerde onderzoek lijkt het bewijs sluitend te maken voor een relatie tussen HSV en Bell-paralyse. Het bezwaar dat door detectie van HSV-DNA in ganglia in principe geen onderscheid gemaakt kan worden tussen latent virus en gereactiveerd virus, is hier bovendien omzeild. Immers, bij de onderzochte Bell-paralysepatiënten kan het HSV-DNA zich alleen door middel van reactivering verspreid hebben vanuit het ganglion geniculi naar het subepineurale vocht of naar de spier, waarmee de zenuw een functionele connectie heeft. Bij de controlepatiënten – dus zonder HSV-reactivering – (bij wie het ganglion naar alle waarschijnlijkheid wel latent virus bevatte) is dit uiteraard niet te verwachten. Het ontbreken van aantoonbaar HSV bij 3 van de 14 Bell-paralysepatiënten zou verklaard kunnen worden door onvolkomenheden in de gebruikte testmethoden (in klinische materialen aanwezige remstoffen veroorzaken soms remming van de PCR) of door een mogelijke alternatieve etiologie bij een minderheid van de Bell-paralysepatiënten. beschouwing Al sinds langere tijd is het merendeel van de voorkomende gevallen van een perifere facialisverlamming etiologisch onbestemd gebleven. Zelfs met de verfijnde technologisch-diagnostische mogelijkheden van de laatste jaren werd de lijst van de bekende oorzaken nauwelijks uitgebreid. Tot nu toe bleef de kernvraag namelijk welke oorzaak ten grondslag ligt aan de idiopathische facialisverlamming of Bell-paralyse onbeantwoord, ondanks alle uitgebreide pogingen om met klinisch (sero-
epidemiologisch) of dierexperimenteel onderzoek meer inzicht te verwerven. Zelfs bij het zeer doelgerichte onderzoek met kweekexperimenten, direct op de menselijke zenuw, bleven positieve resultaten – op één uitzondering na – uit. Pas in het begin van de jaren negentig werd met de toen ontwikkelde moleculaire technieken duidelijk bewezen dat het ganglion geniculi van de N. facialis, net zoals het ganglion trigeminale, doorgaans latent HSV herbergt. Hoewel deze bevinding natuurlijk nog niet bewijzend was, werd hiermee de eerste stap in de richting van een HSV-etiologie wel gezet. De volgende en ook ultieme stap was het toepassen van de moleculair-biologische methoden bij het ganglion geniculi bij Bell-paralyse – met verondersteld reactief HSV. Hierbij werd men met de volgende problemen geconfronteerd. Allereerst het praktisch ontbreken van obductiemateriaal: de kans dat men post-mortemonderzoek bij een patiënt met Bell-paralyse kan doen, is statistisch nagenoeg nihil. Ten tweede: in-vivo-onderzoek van de N. facialis was met het in onbruik geraken van de zogenaamde decompressieoperatie onmogelijk geworden. Murakami et al. hebben ervan geprofiteerd dat in Japan ten aanzien van de operatieve therapie een afwijkend inzicht bestaat. In het moleculair-biologische onderzoekmodel werd aangetoond dat – behalve in de Bell-paralysesituatie – in de omgeving van het ganglion geniculi geen HSV voorkomt. Dit onderzoek verschaft tezamen met de resultaten van Furuta en Takasu et al. dan ook voldoende bewijsmateriaal dat reactivering van het HSV vanuit het ganglion geniculi de belangrijkste oorzaak is van Bell-paralyse. Het is onwaarschijnlijk dat het verband tussen deze reactivering en de Bell-paralyse is op te vatten als een epifenomeen gezien de resultaten van de dierexperimentele research, waarbij blijkt dat het op een juiste wijze toedienen van HSV al voldoende is om een facialisverlamming te veroorzaken.13 15 Bovendien passen de epidemiologische bijzonderheden (geen relatie met seizoen, hoogste frequentie bij volwassenen, geen clustering, eenzijdig voorkomen) heel goed bij het fenomeen van reactivering van een latent virus als primaire oorzaak. Bij bestudering van de analogie tussen de HSV-reactivering vanuit het ganglion trigeminale en vanuit het ganglion geniculi valt op dat herpes labialis veel vaker voorkomt dan de Bell-paralyse. De mogelijkheid dat een HSV-reactivering vanuit het ganglion geniculi lang niet altijd leidt tot een Bell-paralyse zou een verklaring kunnen zijn. Misschien dat de zwellingsverschijnselen als gevolg van de neuritis alleen maar in een uitzonderlijke situatie (bijvoorbeeld in het geval van een relatief eng facialiskanaal), leiden tot een klinische verlamming. conclusie De beschreven onderzoeken hebben uiteindelijk McCormicks hypothese bevestigd. Derhalve lijkt het nu alleszins gerechtvaardigd om ons aan te sluiten bij Baringer, die onlangs heeft geopperd om – analoog aan herpes labialis – de term ‘Bell-paralyse’, als aanduiding voor de idiopathische facialisverlamming, te vervangen door ‘herpes-facialisverlamming’.28 Ned Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
441
20
abstract Cause of Bell’s palsy: herpes simplex virus – At present Bell’s palsy (BP) is still defined as idiopathic unilateral facial paralysis of sudden onset. More than 20 years ago an aetiological link between herpes simplex virus (HSV) and BP was proposed. – Numerous experiments in animals and in humans have been performed to test this hypothesis. However, the human facial nerve tissue itself was investigated in only a few of these studies. – Two research lines were followed: (a) search for presence of latent HSV in the facial nerve of asymptomatic individuals (as shown earlier in the trigeminal nerve); (b) find ‘active’ HSV in tissues from BP patients with recent onset of disease. – The application of new molecular biological techniques, notably polymerase chain reaction (PCR), to facial nerve tissues has provided ample evidence for a causal relationship between BP and HSV. – Therefore it might now be the time to change the name ‘Bell’s palsy’ into ‘herpetic facial paralysis’.
21 22
23
24 25
26 27
28
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12 13 14
15
16
17
18
19
literatuur Kettel K. Peripheral facial palsy. Kopenhagen: Munksgaard, 1959. Miehlke A. Surgery of the facial nerve. München: Urban & Schwarzenberg, 1973. Fisch U. Facial nerve surgery. Amstelveen: Kugler Medical Publications, 1977. Graham MD, House WF. Disorders of the facial nerve. New York: Raven Press, 1982. Jongkees LBW. Facialisverlamming. Ned Tijdschr Geneeskd 1975; 119:313-4. Devriese PP. Experiments on the facial nerve [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1972. Mulkens PSJZ. Etiologie en prognose van de perifere facialisverlamming [proefschrift]. Groningen: Universiteit van Groningen, 1980. Clark JR, Carlson RD, Sasaki CT, Pachner AR, Steere AC. Facial paralysis in Lyme disease. Laryngoscope 1985;95:1341-5. Schot LJ, Devriese PP, Hadderingh RJ, Portegies P, Enting RH. Facial palsy and human immunodeficiency virus infection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994;(Suppl 1):498-500. Furuta Y, Fukuda S, Suzuki S, Takasu T, Inuyama Y, Nagashima K. Detection of varicella-zoster virus DNA in patients with acute peripheral facial palsy by the polymerase chain reaction, and its use for early diagnosis of zoster sine herpete. J Med Virol 1997;52:316-9. Ugolini G, Kuypers HGJM, Strick PL. Transneuronal transfer of herpes virus from peripheral nerves to cortex and brainstem. Science 1989;243:89-91. McCormick DP. Herpes-simplex virus as a cause of Bell’s palsy. Lancet 1972;i:937-9. Kumagami H. Experimental facial nerve paralysis. Arch Otolaryngol 1972;95:305-12. Mulkens PSJZ, Bleeker JD, Schröder FP, Schirm J, Welling S, Segenhout JM. Bell’s palsy: a viral disease? An experimental study. In: Portmann M, editor. Facial nerve. New York: Masson, 1985:248-52. Murakami S, Hato N, Mizobuchi M, Doi T, Yanagihara N. Role of herpes simplex virus infection in the pathogenesis of facial paralysis in mice. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:49-53. Degré M, Bukholm G, Lund EE, Djupesland G. Attempts to isolate virus from human trigeminal and facial ganglions. Med Microbiol Immunol (Berl) 1978;166:151-6. Mulkens PSJZ, Schröder FP. Virus isolation study of the human ganglion geniculi (nerve VII). Eur Arch Otorhinolaryngol 1994; (Suppl 1):479-81. Furuta Y, Takasu T, Sato KC, Fukuda S, Inuyama Y, Nagashima K. Latent herpes simplex virus type 1 in human geniculate ganglia. Acta Neuropathol (Berl) 1992;84:39-44. Takasu T, Furuta Y, Sato KC, Fukuda S, Inuyama Y, Nagashima K. Detection of latent herpes simplex virus DNA and RNA in human geniculate ganglia by the polymerase chain reaction. Acta Otolaryngol (Stockh) 1992;112:1004-11.
442
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
Palva T, Hortling L, Ylikoski J, Collan Y. Viral culture and electron microscopy of ganglion cells in Meniere’s disease and Bell’s palsy. Acta Otolaryngol (Stockh) 1978;86:269-75. Mulkens PSJZ, Bleeker JD, Schröder FP. Acute facial paralysis: a virological study. Clin Otolaryngol 1980;5:303-10. Burgess RC, Michaels L, Bale jr JF, Smith RJ. Polymerase chain reaction amplification of herpes simplex viral DNA from the geniculate ganglion of a patient with Bell’s palsy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:775-9. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara N. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med 1996;124(1 Pt 1):27-30. Baringer JR, Swoveland P. Recovery of herpes-simplex virus from human trigeminal ganglions. N Engl J Med 1973;288:648-50. Mechelse K, Goor G, Huizing EH, Hammelburg E, Bolhuis AH van, Staal A, et al. Bell’s palsy: prognostic criteria and evaluation of surgical decompression. Lancet 1971;ii:57-9. Arnoldus EPJ, Jiwa NM, Peters ACB, Raap AK. De polymerasekettingreactie. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1825-9. Croen KD, Ostrove JM, Dragovic LJ, Smialek JE, Straus SE. Latent herpes simplex virus in human trigeminal ganglia. Detection of an immediate early gene ‘anti-sense’ transcript by in situ hybridization. N Engl J Med 1987;317:1427-32. Baringer JR. Herpes simplex virus and Bell palsy. Ann Intern Med 1996;124(1 Pt 1):63-5. Aanvaard op 29 oktober 1997
Bladvulling Veel geblaat en weinig wol De Raad van Zuid-Holland van oordeel, dat het met zijn mandaat onvereenigbaar is de onbevoegde uitoefening der geneesen artsenijbereidkunst zonder protest te laten voortwoekeren en bereid de middelen te beramen om daaraan een einde te maken, besloot van dit oordeel aan de andere Geneeskundige Raden kennis te geven en hen uit te noodigen dit onderwerp in behandeling te nemen. In Friesland was men van meening, dat er in afwachting van andere bijzonderheden geen termen zijn deze zaak in behandeling te nemen. In Overijsel wenschte men eerst te vernemen met welke middelen de Raad voor Zuid-Holland zijn doel wenschte te bereiken. In Noord-Holland is reeds voortdurend gewezen op de uitgebreidheid van die overtredingen en thans blijkt het, dat zelfs de groothandel aan onbevoegden verkoopt in hoeveelheden beneden de op lijst C. aangegevene. [. . .] De Raad van Zeeland was van meening, dat slechts een rechterlijke uitspraak in deze waarde heeft en dat de Raad van Zuid-Holland zoodanige beslissing desverlangd kan uitlokken. Naar aanleiding van het geval, dat een plattelands heelmeester te Leeuwarden zich de titels van Arts en Doctor aanmatigt, werd in den Raad voor Friesland en Groningen de volgende motie voorgesteld: De Geneeskundige Raad voor Friesland en Groningen kennis genomen hebbende van het feit, dat een plattelands heelen vroedmeester te Leeuwarden zich den titel van Arts aanmatigt en dien in het openbaar aankondigt, betreurende, dat de Wet geen termen tot vervolging oplevert, spreekt over de handelingen van dien geneeskundige zijn afkeuring uit en gaat over tot de orde van den dag. Daar de meerderheid van oordeel was, dat het minder gewenscht is zulk een uitspraak te doen, wanneer er geen termen voor vervolging zijn, werd deze motie verworpen. (Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42I:455.)
