Prevence vzniku a kinezioterapie u pacientů se syndromem karpálního tunelu

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví

Prevence vzniku a kinezioterapie u pacientů se syndromem karpálního tunelu Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala:

Mgr. Dagmar Králová

Michaela Veverková Fyzioterapie

Brno 2013

Můj největší dík patří vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Dagmar Králové, která mi pomohla nejen s bakalářskou prací. Dále bych ráda poděkovala svému pacientovi Z. S. za ochotu a spolupráci, panu MUDr. Igoru Stupkovi a MUDr. Pavlu Novákovi za odborné konzultace a literární zdroje. V neposlední řadě chci poděkovat celé své rodině za podporu a trpělivost a nejvíce svému otci, který mi byl oporou po celou dobu studia.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Prevence vzniku a kinezioterapie u pacientů se syndromem karpálního tunelu vypracovala samostatně na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích. V Brně dne 25.3.2014

podpis

Obsah Úvod a cíl práce ..................................................................................................... 7 1 Kineziologie ....................................................................................................... 8 1.1

Posturální ontogeneze .................................................................... 8

1.1.1 Poloha na břiše......................................................................... 8 1.1.2 Poloha na zádech ................................................................... 10 1.2

Karpální tunel .............................................................................. 11

1.3

Biomechanika zápěstí .................................................................. 13

1.4

Kinetika a kinematika kloubů ruky ............................................. 14

2 Přehled poznatků ............................................................................................ 17 2.1

Syndrom karpálního tunelu ......................................................... 17

2.2

Stupně poškození periferních nervů ............................................ 18

2.3

Predispozice a etiologie útlaku .................................................... 19

2.4

Klinický obraz a stadia postižení................................................. 21

2.5

Diagnostika .................................................................................. 23

2.6

Možnosti léčby ............................................................................ 25

2.6.1 Konzervativní přístupy .......................................................... 25 2.6.2 Operační postupy ................................................................... 27 2.7

Diferenciální diagnostika ............................................................ 28

2.8

Prevence ...................................................................................... 30

2.8.1 Ergonomie pracovního místa ................................................. 32 3 Diagnostika syndromu karpálního tunelu ................................................... 34 3.1

Anamnéza .................................................................................... 34

3.2

Aspekce ....................................................................................... 35

3.3

Palpace......................................................................................... 36

3.4

Vyšetření pohybů ........................................................................ 38

3.4.1 Aktivní pohyb ........................................................................ 38 3.4.2 Pasivní pohyb ........................................................................ 38 3.4.3 Pohyb proti odporu ................................................................ 39 3.5

Vyšetření senzitivních funkcí ...................................................... 40

3.6

Vyšetřovací testy zaměřené na syndrom karpálního tunelu ........ 41

4 Kinezioterapie ................................................................................................. 43 4.1

Pooperační péče ........................................................................... 43

4.2

Manuální terapie .......................................................................... 44

4.3

Kinezioterapie ............................................................................. 44

4.4

Fyzikální terapie .......................................................................... 47

4.4.1 Mechanoterapie ..................................................................... 47 4.4.2 Fototerapie ............................................................................. 48 4.4.3 Elektroterapie......................................................................... 49 5 Kazuistická studie........................................................................................... 51 5.1

Základní údaje ............................................................................. 51

5.2

Vstupní kineziologický rozbor .................................................... 51

5.2.1 Anamnéza .............................................................................. 51 5.2.2 Aspekce ................................................................................. 52 5.2.3 Palpace ................................................................................... 54 5.2.4 Vyšetření pohybů ................................................................... 54 5.2.5 Vyšetření senzitivních funkcí ................................................ 55 5.3

Terapie ......................................................................................... 56

5.4

Výstupní kineziologický rozbor .................................................. 59

5.5

Zhodnocení progrese terapie ....................................................... 61

6 Diskuse............................................................................................................. 62 7 Závěr ................................................................................................................ 63

Seznam použitých zdrojů ................................................................................... 64 Seznam zkratek ................................................................................................... 66 Resumé ................................................................................................................. 67

Úvod a cíl práce Syndrom karpálního tunelu je nejčastějším úžinovým syndromem v populaci. Tento syndrom vzniká stlačením periferního nervu některou z okolních tkání. Dochází k ischemizaci nervu, která se klinicky projevuje paresteziemi. Při dlouhodobém útlaku může docházet až ke ztrátě motorické funkce. Na vzniku syndromu karpálního tunelu se může podílet celá řada faktorů. Může jít o hormonální, metabolická či zánětlivá onemocnění, traumata zápěstí, přetěžování horních končetin. Cílem této bakalářské práce je shrnutí poznatků o vzniku, prevenci, vyšetření a terapii syndromu karpálního tunelu a jejich aplikace v kazuistické studii. Ráda bych se v této práci zaměřila převážně na konzervativní složku terapie, a proto si pro svoji kazuistickou studii vybírám pacienta, který není po operaci syndromu karpálního tunelu. V první části se zabývám vývojem postury, kde se zaměřuji převážně na opěrnou a úchopovou funkci celého pletence ramenního. Popisuji zde také karpální tunel a veškeré pohybové komponenty s ním související. Včetně biomechaniky a kinematiky zápěstí. Znalosti z těchto kapitol mohou zlepšit kvalitu terapie. V další části jsem se pokusila shrnout poznatky o diagnóze syndromu karpálního tunelu a stupních poškození periferního nervu. Co vlastně může být příčinou tohoto poškození a jak se může projevovat. Dále zde uvádím, jak lze syndrom karpálního tunelu diagnostikovat, možnosti diferenciální diagnózy, konzervativní a operační terapie. V neposlední řadě se zabývám prevencí a ergonomií pracovního místa. V kazuistické studii se snažím uplatnit komplexní pohled na pacienty se syndromem karpálního tunelu. Využívám poznatků z kapitol věnovaných diagnostice karpálního tunelu, kde rozebírám specifické testy zaměřené na tuto diagnózu.

Zároveň

v terapii

pracuji

kinezioterapie.

7

s technikami

popsanými

v kapitole

1 Kineziologie 1.1 Posturální ontogeneze Propojení

anatomického

a

biomechanického

principu

s principem

neurofyziologickým je nejzřetelnější z pohledu posturální neboli motorické ontogeneze. Zde se tyto principy vzájemně podmiňují a nikdy na ně nelze pohlížet odděleně. Jedním z hlavních obecných principů motorické ontogeneze je vývoj postury. To obsahuje schopnost kvalitního zaujetí polohy v kloubech, jejich zpevnění prostřednictvím koordinované svalové aktivity a vývoj nákročné a opěrné funkce končetin. V průběhu posturální ontogeneze se v první fázi vyvíjí držení osového orgánu, zakřivení ve frontální rovině. Nastavuje se postavení pánve a hrudníku. Na to navazuje vývoj cílené fázické hybnosti, lokomoce. Rozumíme tím vývoj nákročné (úchopové) a opěrné (odrazové) funkce, které se vyvíjí ve dvojím funkčním projevu. Ipsilaterální vzor charakterizuje otáčení, kde nákrok i odraz probíhají na stejnostranné horní a dolní končetině. Při kontralaterálním vzoru představujícím plazení probíhají nákrok i odraz na kontralaterální horní a dolní končetině. Nákročná a opěrná funkce je spojena se stabilizací páteře, pánve a hrudníku. To je zajištěno spoluprací antagonistických svalových skupin (Kolář, 2009). 1.1.1

Poloha na břiše V prvních dnech života dítěte je postura na břiše asymetrická. Páteř má

konvexní oblouk k čelistní straně, hlava je ukloněna k jedné straně a rotována ke straně druhé. Tělo je asymetricky zatíženo více na záhlavní straně. Kontaktní body těla s podložkou jsou na distálních koncích předloktí a v oblasti pěstí, na tváři hlavy rotované na stranu a sternu. Lopatka je volně pohyblivá po hrudníku a nejeví schopnost se v některé pozici stabilizovat. Ramenní kloub je převážně v protrakci a vnitřní rotaci, často i v elevaci. Jedná se tedy o decentraci ramenního kloubu. Lokty ve flexi s hyperpronací předloktí. Zápěstí jsou ve volární flexi a ulnární dukci. Dítě není schopno vytvořit cílenou oporu o horní končetinu (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). 8

V období od 4. (6.) týdne dochází k významným změnám posturálního chování. Ustupují primitivní tonické reflexy a novorozenecká flekční hypertonie končetin. V symetrické opoře o předloktí dochází ke změně držení páteře a s přibývající optickou a jinou orientací putují lokty vpřed a spouští se nad podložku. Tím se zvětšuje úhel svírající paže s frontální rovinou trupu zhruba na 60°. Dítě tak nyní zatěžuje střední oblast předloktí a oblast pupku. Začíná existovat první trojúhelníková opěrná báze (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). Dvanáctý týden je ve vývoji posturální motoriky významným mezníkem. Koaktivace antagonistických svalů vede ke stabilizaci segmentů a následně ke stabilitě celého pohybového aparátu. Držení dítěte je v symetrické opoře o lokty. Lopatky jsou schopny dynamickou stabilizací držet dostatečně dlouho svoji polohu. Margo medialis scapulae se vnořuje do svaloviny a lopatka téměř není vidět. S dalším duševním vývojem a přibýváním celkové orientace se v ramenním kloubu pohybují paže až do 90° flexe k napřímené hrudní páteři, 30° abdukce a zevní rotace. Ramenní klouby jsou centrovány a humerus vytvoří oboustranně nový bod opory. Loketní klouby jsou ve 40-45° flexe tak, aby zápěstí ležela v linii ramenních kloubů. Zápěstí jsou ve středním postavení, prsty jsou v semiflexi. Páteř a pánev jsou napřímené. Oči se dívají cíleně a jsou pohyblivé samostatně nezávisle na pohybech hlavy (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). V období 18. týdne se uskutečňují první projevy lokomočního charakteru vzpřimovacích mechanismů proti gravitaci. Ze symetrické opory na loktech se vyvíjí opora kojence o jeden loket. Opěrnými body těla se v tuto chvíli stávají loket a pánevní kost na záhlavní straně a mediální kondyl femuru na straně čelistní. Tím se těžiště vychýlí laterálně a čelistní horní končetina může cíleně a izolovaně uchopit až do 120° flexe a 60° abdukce v ramenním kloubu (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). Ve 28. až 32. týdnu je celá oblast horní části trupu držena proti gravitaci. Dítě se přitom opírá o jeden loket nebo otevřenou ruku, stejnostrannou polovinu pánve a o laterální plochu stehna flektované dolní končetiny. Volnou rukou může dítě uchopovat nad úrovní ramene a je schopno spojit palec s ukazovákem do pinzetového úchopu (Vojta & Peters, 2010).

9

1.1.2

Poloha na zádech Pro novorozence je v poloze na zádech typická asymetrie osového orgánu

s predilekcí hlavy. Celá páteř je v lateroflexi. Hlava je rotována ke konvexní straně páteře. Čelistní polovina trupu je více zatížena. Ramenní klouby jsou převážně v extenzi, addukci a vnitřní rotaci. Lokty jsou ve flexi a zápěstí často ve volární flexi a v ulnární dukci s uzavřenou pěstí a addukcí palců (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). Ve 12. týdnu dospívá dítě k dokonalé symetrii osového orgánu. Stále převládá flekční držení končetin. Ramenní klouby jsou dokonale centrovány. Fyziologicky převládá v klíčových kloubech zevní rotace a abdukce (Čápová, 2008). V 16. týdnu se v poloze na zádech objevuje úchop horní končetinou z laterální strany. Boční úchop probíhá současně s otáčením hlavy. Dítě se může podívat ke straně na předmět, čímž dochází k intersegmentální rotaci axiálně napřímené páteře. Čelistní horní končetinou se snaží uchopit předmět za současné abdukce a zevní rotace končetiny. Při tom může dojít k zatížení na stejnostrannou spinae scapulae (Kolář, 2009; Vojta & Peters, 2010). V 18. týdnu postupně vzniká možnost úchopu ze střední roviny. V této době se také objevuje extenze a radiální dukce v zápěstí, což umožňuje radiální úchop. Zároveň ve srovnání s laterálním úchopem zde může dojít ke vzájemnému dotyku celých chodidel (Kolář, 2009; Vojta & Peters, 2010). Ve 20. až 24. týdnu následuje úchop přes střední rovinu. Druhá končetina zajišťuje opěrnou (odrazovou) funkci. V poloze na břiše se objevuje diferenciace nákroku a opory po 16. týdnu (Kolář, 2009). V 36. až 40. týdnu se objevuje lezení po čtyřech, kdy se k sobě ramenní a pánevní osa staví lichoběžníkově. Na opěrné končetině směřuje podélná osa rozvinuté a otevřené ruky kraniálním směrem. Loket zatížené horní končetiny je držen v nulovém postavení. Zatížená paže je z hlediska rotace v nulové pozici. V období koordinovaného lezení po čtyřech se dítě pomocí horních končetin dokáže ve zkříženém modelu vytáhnout až do stoje (Vojta & Peters, 2010).

10

1.2 Karpální tunel Karpální tunel (canalis carpi) je osteofibrózní tunel vytvořený dvěma řadami karpálních kůstek. Klouby a vazy je držen ve vyklenutí. Mezi eminentia carpi radialis (složené z tuberculum issis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii) a eminentia carpi ulnaris (tvořené os pisiforme a humulus ossis hamati) je rozepjat mohutný vaz retinaculum flexorum. Canalis carpi vzniká spojením karpálních kostí s retinakulem flexorum. Probíhají v něm z ulnární strany předloktí do dlaně šlachy flexorů zápěstí a prstů, n. medianus a některé cévní větve (Bartoníček & Heřt, 2004; Čihák, 2001). Retinaculum flexorum, které překlenuje palmárně konkávní oblouk, je asi 2,2 cm široký vazivový pruh. Začíná na eminentia carpi ulnaris a eminentia carpi radialis. Protože na obou eminencích začínají také svaly thenaru a hypothenaru, tvoří retinaculum doslova vazivový most mezi bázemi obou svalových valů. Lze ho rozdělit na tři různé části. Proximální část je přímým pokračováním hluboké předloketní fascie. Střední část retinacula představuje příčný karpální vaz. Distálně je aponeuróza mezi thenarem a hypothenarem. Průměrná šířka retinacula je 22 mm. Mírně se zvyšuje od radiální k ulnární straně. Průměrná délka je 26 mm. Ve střední části jsou vlákna nejsilnější s průměrnou tloušťkou 1,6 mm. Proximálně a distálně je tloušťka přibližně 0,6 mm. Ačkoli by se mohlo zdát, že je karpální tunel otevřený prostor komunikující proximálně s předloktím a distálně s rukou, chová se jako uzavřený prostor (Bartoníček & Heřt, 2004; Luchetti & Amadio, 2007). Kostěné ohraničení canalis carpi je různé podle výšky řezu zápěstím. V úrovni proximální řady kostí tvoří jeho dno os lunatum, radiální stěnu os scaphoideum a ulnární stěnu os triquetrum s os pisiforme. V průřezu má tato část tvar nepravidelného čtyřúhelníku. Největší výšky dosahuje ve střední části, a to průměrně asi 1,2 cm. V úrovni distální řady tvoří dno os capitatum, os trapezoideum a částečně os hamatum. Radiální stěna je tvořená os trapezium a ulnární stěna humulus ossis hamati. Plocha průřezu je menší než plocha průřezu části proximální. Na ulnární straně dosahuje kanál své největší výšky přibližně 1,2 cm. Nejmenší výšku kolem 1 cm má ve středu, kde se do kanálu vyklenuje os capitatum (Bartoníček & Heřt, 2004; Gross, Fetto, & Rosen, 2005). 11

Vlastní kanál (Obr. 1) je rozdělen vertikálním septem na dvě rozdílné části. V menší radiální části probíhá šlacha m. flexor pollicis longus. Ve větší ulnární části jsou uloženy n. medianus, šlachy m. flexor digitorum superficialis et profundus. N. medianus probíhá ve většině případů ve střední části kanálu nebo lehce radiálně. Vzácně může probíhat i ulnárně. Na povrch zápěstí se projikuje mezi šlachy m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. Motorická větev n. medianus pro svaly thenaru, která obvykle odstupuje až v dlani, může vzácně odstupovat již v kanálu. Pak proráží retinaculum flexorum v jeho radiální části (Bartoníček & Heřt, 2004).

Obr. 1 Karpální tunel (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Zvyšování tlaku v canalis carpi závisí na flexi a extenzi zápěstí a aktivním stisku ruky. Vysoký tlak je také v plné supinaci předloktí s 90° flexí v metakarpophalangeálních kloubech. Zvyšování tlaku v karpálním tunelu zhoršuje vodivost n. medianus, a to nejen mechanicky ale také přerušením průtoku krve v rámci epineuria (Luchetti & Amadio, 2007). Patologické procesy v karpálním tunelu vyvolávají útlak n. medianus. Při poranění nervu převládá porucha senzitivity volární strany palce, ukazováku, prostředníčku a radiální poloviny prsteníčku. Porucha motoriky postihuje především svaly thenaru, které jsou vychudlé, a palec není schopen opozice. Pacient má poruchu úchopu (Ambler, 2011; Veselý, 2007). 12

1.3 Biomechanika zápěstí V kloubech zápěstí probíhá několik typů pohybů. Art. radioulnaris distalis umožňuje supinační a pronační pohyby předloktí. Tyto pohyby jsou důležité jak při sebeobsluze, tak i při práci. Art. radioulnaris distalis et proximalis patří mezi klouby předloktí. Vzhledem k neshodnému zakřivení ulnární incisury radia a obvodové ploše hlavičky ulny dochází při supinačním a pronačním pohybu k rotaci a translaci hlavičky ulny. V krajní pronaci se hlavička ulny posunuje dorzálně a napíná lig. radioulnare palmare. Naopak v krajní supinaci se hlavička ulny posunuje palmárně, což napíná lig. radioulnare dorsale. Osa supinačně rotačního pohybu prochází v art. radioulnaris proximalis přibližně středem hlavičky radia. Je distálně nekonstantní a pohybuje se. Průmětem okamžitých os pohybu vzniká kolem středu hlavičky ulny nepravidelná křivka, tzv. centroda. Největšího kontaktu mezi oběma kostmi se v art. radioulnaris distalis dosáhne ve středním postavení. S narůstající supinací či pronací se kontakt postupně snižuje (Bartoníček & Heřt, 2004; Véle, 2006). Maximální rozsah supinačně-pronačního pohybu předloktí je 160-190°. Pronace je výrazně slabší než supinace. Na supinačně-pronačním pohybu se především podílejí čtyři hlavní svaly, které formují dvě antagonistické dvojice. První dvojici tvoří m. biceps brachii a m. pronator teres, které začínají na humeru, upínají se na radius a působí proti sobě. Druhou dvojici tvoří m. supinator a m. pronator teres. Oba začínají a končí na předloktí. Funkce supinátorů a pronátorů je těsně spjata, protože při pronaci dochází k navinutí šlachy m. biceps brachii a bříška m. supinator na proximální část radia. Tyto napnuté svaly mohou při následné kontrakci působit maximální silou. Naopak při supinaci se napínají oba pronátory upínající se v distální polovině předloktí. Toto zvyšuje jejich sílu (Bartoníček & Heřt, 2004; Véle, 2006). Art. radiocarpalis a mediocarpalis jsou klouby složené. Oba klouby vytvářejí funkční jednotku, která umožňuje flekčně-extenzní a dukční pohyby ruky vůči předloktí. Art. radiocarpalis, mediocarpalis a carpometacarpalis fungují vždy společně a představují funkční celek. Pohybují se jako kulovitý či elipsovitý kloub, jemuž chybí rotace (Bartoníček & Heřt, 2004; Čihák, 2011; Véle, 2006). 13

1.4 Kinetika a kinematika kloubů ruky Horní končetina je v podstatě komunikační orgán, který nám umožňuje spojení s okolím i s vlastním tělem. V průběhu dětství ztratila horní končetina většinu funkcí lokomočních. Je pro ni proto typický jemně odstupňovaný a typově diferencovaný manipulační pohyb. Mohutné vícekloubové svalové jednotky převládají v okolí pletence horní končetiny a na paži. Pro předloktí jsou typické štíhlé, ploché a dlouhé svaly sdružující se do funkčních vrstev a skupin. Krátké svaly ruky jsou koncentrovány pouze do dlaně. Na hřbet ruky zasahují jen dlouhé svaly z předloktí. Svaly ruky, obzvláště svaly palce, mají ze svalů horní končetiny nejmenší motorické jednotky. Proto mohou vykonávat i nejjemněji diferencovaný pohyb. Ruka je především orgánem úchopu a manipulace s předměty. Obě horní končetiny spolupracují. Dominantní končetina je vedoucí, nedominantní zajišťuje a podporuje funkci dominantní končetiny (Dylevský, 2009a). Distálním článkem horní končetiny je ruka. Prototypovým pohybovým projevem ruky je úchop. Ať je úchop prováděn jakkoli, vždy jde o flexi tříčlánkových prstů doprovázenou opozicí palce. Z funkčního hlediska je ruka členěna na dva funkční paprsky: mediální (4. a 5. prst) a laterální (1. a 2. prst). Třetí prst má nestabilní polohu. Koncepce dvou paprsků odpovídá i zatížení ruky, které se při většině pohybů koncentruje právě na vnitřní a zevní okraj ruky. Z hlediska kinematiky zápěstí vyhovuje rozdělení karpálních kostí na proximální a distální řadu. Včetně distálního konce radia pak každá představuje samostatný funkční celek. Na žádnou z řad se neupíná žádný sval vykonávající pohyb v zápěstí. Flexory a extenzory zápěstí se upínají na II., III. a V. metakarp. Odtud se tah svalů přenáší přes prakticky nepohyblivé karpometakarpální klouby na distální karpální řadu. Postavení proximální řady se při pohybu mění pasivně v závislosti na postavení distální řady (Bartoníček & Heřt, 2004; Dylevský, 2009a). Pro úchopovou funkci ruky má tvar, klenutí a rozsah kloubních ploch sedmi karpálních kostí velký význam. Z anatomického hlediska jsou kloubní spoje mezi karpy, metakarpy a články prstů velmi početné (Dylevský, 2009a). Zápěstí jako celek představuje hlavici ve tvaru vejce a jamku ve tvaru mísy, která je tvořena kostěnými strukturami a měkkými tkáněmi. Podle tvaru 14

kloubních ploch se tento kloub nazývá elipsoidním kloubem. Laterální část kloubní jamky představuje distální konec radia a processus styloideus. Mediální část vytváří processus styloideus ulnae s vazivově chrupavčitým discus articularis ve tvaru trojúhelníku. Tento discus se nachází mezi distálním koncem ulny a proximální řadou karpálních kostí. Proto se ulna přímo neúčastní kloubního spojení s karpálními kostmi. Samotnou kloubní hlavici tvoří osm malých nepravidelných karpálních kostí. Jsou sestaveny ve dvou řadách po čtyřech a spojuje je mnoho interoseálních vazů. Toto kloubní spojení nazýváme art. radiocarpales (Dobeš, Michková, Vlček, Pospíšil, & Čentík, 2011; Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Art. mediocarpales je spojení mezi proximální a distální řadou karpálních kostí. Ulnárně tvoří jamku proximální řada a hlavicí je os hamatum a os capitatum. Radiálně je jamka tvořena os trapezium a os trapezoideum a hlavicí je distální konec os scaphoideum. Kloubní štěrbina probíhá ve tvaru napříč položeného písmene S (Čihák, 2011; Gross, Fetto, & Rosen, 2005). K art. mediocarpalis patří ještě art. ossis pisiformis mezi os triquetrum a os pisiforme. Art. mediocarpalis je prakticky nepohyblivý a jeho účast na pohybech zápěstí je jen nepřímá. Palmární flexe a dorzální flexe jsou realizovány mezi radiem, os lunatum a os capitatum. Vzhledem k palmárnímu sklonu kloubní plochy distálního konce radia je rozsah flexe asi o 10° větší než rozsah extenze. Radiální dukce v rozsahu 15-20° a ulnární dukce v rozsahu okolo 45° probíhají z hlediska skeletu ruky tak, že při radiální dukci se proximální řada karpálních kostí posouvá ulnárně a distální řada radiálně. Při ulnární dukci je tomu naopak. Pronace a supinace v rozsahu 150-360° jsou pohyby, při kterých okolo sebe rotují radius a ulna. Při pronaci jsou obě předloketní kosti překříženy, při supinaci se zase vracejí zpět do paralelního postavení (Bartoníček & Heřt, 2004; Čihák, 2001; Dylevský, 2009a; Dylevský, 2009b) Art. carpometacarpalis pollicis je specifický sedlový kloub mezi os trapezium

a

bazí

prvního

metakarpu.

Charakter

kloubu

dělá

z palce

nejpohyblivější prst ruky. Art. carpometacarpalis pollicis dovoluje dvojí na sebe kolmý pohyb palce vůči karpu, palmární a dorzální flexi, abdukci a addukci. Mimo to umožňuje i mírnou rotaci, která je zvětšena o současnou rotaci

15

I. metakarpu spolu s os trapezium. Kombinací abdukce, flexe, addukce a rotace se může palec postavit do opozice bříškem proti ostatním prstům. Zpětný pohyb z opozice se nazývá repozice palce. Pohyby v palcovém kloubu jsou flexe 50-70°, abdukce do 50°, addukce do 10°, opozice a repozice v rozsahu 45-60°. Abdukci palce zajišťuje m. abduktor pollicis longus et brevis. Addukci palce zajišťuje m. adduktor pollicis. Opozici palce (schopnost palce postavit se proti každému prstu) zajišťuje m. opponens pollicis. Repozici palce (zpětný pohyb oponovaného palce) provádí m. abduktor pollicis longus et brevis (Čihák, 2001; Dylevský, 2009a; Dylevský, 2009b). Art. metacarpophalangeae jsou mezi hlavičkami metakarpů a bázemi proximálních článků prstů. Zde je možná flexe do 90°, extenze do 10°, abdukce a addukce do 30°, pouze při extenzi prstů. Flexi prstů v art. metacarpophalangeae zabezpečují mm. lumbricales, mm. interossei palmares et dorsales. Extenzi prstů v art. metacarpophalangeae zajišťuje m. extenzor digitorum, m. extenzor indicis a m. extenzor digiti minimi. Abdukci prstů provádí mm. interossei dorsales a m. abduktor digiti minimi. Addukci prstů zajišťují mm. interossei palmares. Flexe prstů je základním předpokladem úchopu (Čihák, 2001; Dylevský, 2009a). Art. interphalagneae manus jsou kladkové až válcové klouby mezi články prstů. Zde je možná pouze flexe a extenze v rozsahu 60-90° (Dylevský, 2009b).

16

2 Přehled poznatků 2.1 Syndrom karpálního tunelu Úžinové

syndromy

představují

specifickou

skupinu

chronických

mononeuropatií, při jejichž vzniku se uplatňují podobné etiopatogenetické faktory. Patří do skupiny onemocnění periferních nervů.

Jejich společným

znakem jsou okolnosti a příčiny vzniku. V anglosaské literatuře jsou úžinové syndromy označovány jako „entrapment neuropathies“. Významem těchto slov je chycení do pasti, zajetí, uvěznění, což je poněkud přesnější než český ekvivalent úžina (Kolář, 2009; Vodvářka, 2005). Syndrom karpálního tunelu je nejčastějším úžinovým syndromem v populaci. Vyšší výskyt je u žen oproti mužům v poměru 4:1. Podstatou je útlak n. medianus v místě jeho průchodu karpálním tunelem. Nerv tu může být utištěn jakoukoli strukturou, která prochází tunelem společně s nervem nebo která tunel vytváří (Kolář, 2009). Periferní nerv je složen z výběžků nervových buněk – axonů, ty mohou mít motorickou, senzitivní či vegetativní funkci. Axony jsou obaleny Schwanovými buňkami, jež vytvářejí jejich obal nazývaný myelinová pochva. Každé nervové vlákno periferního nervu je obaleno endoneuriem. Svazky axonů jsou spojeny perineuriem a celý nerv je obalen pevným epineuriem. Perineurium obsahuje cévní struktury, které slouží k zásobení nervových vláken. Představuje také poměrně účinnou mechanickou ochranu (Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). N. medianus prochází těsným prostorem, který je tvořen zápěstními kůstkami a pevným vazem. Uvnitř karpálního tunelu prochází nerv v těsné blízkosti šlach flexorů prstů. Tento úzký prostor je vlivem velké pohyblivosti v radiokarpálním kloubu navíc zužován polohou ruky v extrémní flexi či extenzi. Motoricky zásobuje především svaly thenaru, senzitivně inervuje volární část palce, ukazováku, prostředníku a radiální část prsteníku (Vodvářka, 2005). Patologický průběh vzniku úžinového syndromu je následující. Stlačení periferního nervu vyvolá hypoxii nervu vlivem komprese vasa nervorum. Tento stav je při odstranění příčiny útlaku reverzibilní a nerv získá zpět plnou funkci. Při opakujícím se či déletrvajícím útlaku dochází k funkčním změnám podpůrných

17

tkání, redukci kapilár, ztluštění bazální membrány vasa nervorum, zmnožení vazivové tkáně v perineuriu a endoneuriu. Nerv je v místě nad kompresí ztluštělý a edematózní, naopak v místě komprese je zúžený a bledý. Pokud stlačení nervu trvá delší dobu, nedojde k úplné histologické přestavbě ani po úplném uvolnění nervu z úžiny (Vodvářka, 2005). Při kompresi periferních nervů jsou zranitelnější velká myelinizovaná vlákna zajišťující motoriku a čití. Naproti tomu slabě myelinizovaná vlákna vedoucí percepci bolesti jsou poškozena méně často. Při zvýšeném tlaku v karpálním tunelu dochází nejprve k ischemii nervových vláken. V dalším průběhu se objevuje léze myelinové pochvy. Ischemizace nervu se klinicky projevuje paresteziemi. Delší dobu trvající chronická komprese nervu pak může indukovat

strukturální

změny

s postupnou

ztrátou

funkce

senzitivních

a motorických vláken. Někdy může dojít až ke vzniku intramurální fibrózy. V chronickém stadiu či při velkém zvýšení tlaku se rozvíjí léze jednotlivých axonů (Kanta, Ehler, Laštovička, Daňková, Adamkov, & Řehák, 2006; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007).

2.2 Stupně poškození periferních nervů Dle Sira Sunderlana (1951) se poškození periferního nervu dělí na pět stupňů s ohledem na stav axonu, myelinové pochvy a vazivové tkáně. Toto dělení se označuje Sunderlandova klasifikace. Druhý systém dělení dle Sira Seddona (1943) se dělí pouze do tří stupňů (Vodvářka, 2005). Neurapraxie, dle Seddona, představuje nejlehčí stupeň postižení nervu. Je způsobeno přechodným nedostatkem kyslíku ve tkáni při místním neprokrvení periferního nervu. To je zapříčiněno dlouhodobým útlakem nervu, čímž dochází k poškození myelinové pochvy. Nedochází však k žádným strukturálním změnám axonů. Tinelův příznak bývá negativní. Spontánně se tento stav zcela upraví během 6-8 týdnů. V Sunderlandově klasifikaci odpovídá neurapraxie 1. stupni poškození. Axonotméza znamená již narušení kontinuity axonu bez poškození endoneuria. Díky tomu dochází k dokonalé regeneraci. Tato fáze odpovídá 2. stupni dle Sunderlandovy klasifikace. Tinelův příznak bývá pozitivní. Během

18

hodin až dnů zde nastupuje Wallerova degenerace distálního pahýlu axonu. Při ní dochází k zániku axonů a myelinové pochvy distálně od místa léze. Dokončuje se do 3 týdnů. K regeneraci dochází spontánně a je funkčně dokonalá. Axony vrůstají do původních endoneurálních trubic. Tomuto stadiu se říká morfologická Wallerova regenerace. Rychlost růstu je asi 1 mm za den. Po dokončení morfologické fáze Wallerovy regenerace dochází k dozrávání regenerovaných vláken a k obnově jejich funkce. Tato fáze je označována jako funkční Wallerova regenerace. Porucha se zcela upravuje do 6 měsíců (Kolář, 2009; Vodvářka, 2005). Neurotméza je nejtěžším stupněm postižení a odpovídá 3.–5. stupni dle Sunderlandovy klasifikace. Zde již dochází k přerušení axonů, endoneuria a postupně i všech dalších částí. Zde je pro dokonalou regeneraci nutné řešení mikrochirurgickým zákrokem (Ambler, 2011; Kolář, 2009; Vodvářka, 2005).

2.3 Predispozice a etiologie útlaku Existuje celá řada rizikových faktorů pro vznik syndromu karpálního tunelu. Dosud jich bylo popsáno několik desítek. Nejčastěji jde o hormonální onemocnění,

metabolické

onemocnění,

zánětlivá

onemocnění,

stavy

po traumatech končetiny a zápěstí. Méně často ganglion, nádor či cévní klička v zápěstí. Asi 10 % je na základě vrozených predispozic a vyskytují se familiárně. Avšak jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů je přetěžování horních končetin a expozice vibracím (Dufek, 2006). Primární příčinou je komprese n. medianus uvnitř karpálního tunelu. Tato komprese je způsobena nárůstem tlaku v karpálním tunelu. K nárůstu tlaku dochází zvýšením objemu tkání prostupujících karpální tunel, v kombinaci s menším objemem vlastního kanálu. Na rozvoji se také může podílet zvýšení objemu tekutiny v tunelu, zvětšení objemu synoviálních membrán, zbytnění šlach aj. Sekundární příčinou mohou být traumata a zlomeniny v oblasti zápěstí. V těchto případech je však nástup příznaků náhlý (Kanta, Ehler, Kremláček, Laštovička, Adamkov, Řehák, & Habalová, 2007; Luchetti & Amadio, 2007). Syndrom karpálního tunelu může tedy vzniknout na podkladě:

19

o změn vlastního kanálu v důsledku zlomenin kostí zápěstí s následnou tvorbou kostěného svalku nebo nárůstem osteofytů, o kongenitálně úzkým karpálním tunelem, o hypertrofickým karpálním vazem, o zvětšením

objemu

tkání

procházejících

tunelem

následkem

degenerativních změn synovie a vaziva, o otokem měkkých tkání v důsledku mechanického přetěžování, o tendovaginitid, o abnormálních odstupů šlach, o ganglionem nebo tumorem, o cévními anomáliemi, hematomem, o v období těhotenství či klimakteria, užíváním hormonální antikoncepce, o akromegalií, o dnou, obezitou, revmatoidní artritidou aj. Dalším faktorem pak mohou být procesy zvyšující citlivost nervu na tlak při neuropatiích, na podkladě diabetes mellitus, alkoholizmus, výživové karence (Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Pokud jde o přetěžování při plnění pracovních úkolů v zaměstnání, označuje se syndrom karpálního tunelu jako profesionální a může být přiznán za nemoc z povolání. Profesionální syndrom karpálního tunelu je nejčastější profesionální neuropatií. Dříve byla klasickým případem u dojiček. Z dalších povolání je třeba zmínit profese s dlouhotrvající prací s kleštěmi, šroubováky, zahradními nůžkami, vibračními nástroji, hudebními nástroji anebo práce s počítačovou klávesnicí a myší. Největší konkrétní profesní skupinu tvoří v dnešní době horník-lamač, ošetřovatelé zvířat a brusiči kovů. Ke vzniku profesionálního syndromu karpálního tunelu je potřebná určitá délka expozice zvýšené zátěži či vibracím. Ta se udává kolem 10-15 let (Dufek, 2006; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Syndrom karpálního tunelu se vyvíjí převážně u pacientů mezi 40-50 lety. Častěji se vyskytuje u dominantní horní končetiny, která bývá shodou okolností více zatěžována. Bylo prokázáno, že karpální tunel je závislí na změnách polohy

20

v zápěstí. Zvýšený tlak mohou vyvolat také krajní flexe v zápěstí způsobující kompresi n. medianus (Luchetti, & Amadio, 2007). Dále může hrát velice významnou roli správné držení těla a fixace pletence ramenního, od kterého se odvíjí postavení akrální části končetiny. Právě zde dochází často k chybným pohybovým stereotypům a svalovým dysbalancím. Jakmile je ramenní kloub ve špatném postavení a není zafixovaný, dochází k přetěžování ostatních částí těla (Lewit, 2003). Hlavní příčina syndromu karpálního tunelu však zůstává neznámá. Tento stav se označuje jako idiopatický. Idiopatická forma je nejčastěji se vyskytující. Tyto případy často poukazují na nespecifické tendovaginitidy, avšak tyto změny nebyly zcela prokázané (Luchetti & Amadio, 2007).

2.4 Klinický obraz a stadia postižení Klinický obraz syndromu karpálního tunelu je kombinací různých pozitivních a negativních motorických, senzitivních a autonomních příznaků podmíněných lézí n. medianus v karpálním tunelu. Příznaky obvykle nastupují postupně (Dufek, 2006; Kurča, 2009). Klinicky dominují senzitivní příznaky. Bolesti a dysestezie ruky a prstů, které jsou typicky klidové. Nejčastěji se objevují v nočních hodinách a hned ráno po probuzení. V noci mohou pacienta budit ze spánku. Noční bolesti jsou pravděpodobně způsobené opakovaným zaujímáním nevhodné polohy zápěstí během spánku. Nutí pacienta svěsit ruku z postele a protřepávat. Toto je nejtypičtější úlevový manévr. V pozdějších stádiích vyžadují noční parestezie delší čas na rozcvičení a úleva bývá krátká. Mizí během činnosti, ale porucha citlivosti prstů přetrvává (Ambler, 2011; Dufek, 2006; Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Parestezie jsou omezeny na 1.–4. prst. 5. prst postižený není. Typicky může pacient při doteku udávat pocit pálení špiček prstů označovaný jako dysestezie. Tento pocit je podobný jako při popálení od kopřiv. Někdy se objevuje pouze hypestézie, což je oslabené čití, nebo naopak hyperestézie, tedy přecitlivělost prstů. Prsty bývají ztuhlé a po protřepání ruky a rozhýbání se potíže zmírní. Uvedené obtíže se zvýrazňují po předcházejícím zatížení ruky a akcentují

21

se při elevaci horní končetiny (např. při řízení automobilu či kola, držení se v tramvaji, čtení novin) (Ambler, 2011; Dufek, 2006). Méně často mohou být bolesti v zápěstí. Avšak bolest se může propagovat i proximálně k lokti, nemocný může mít neobratnou celou horní končetinu. Potíže bývají jednostranné. Při oboustranném postižení se projevují asymetricky. Většinou výrazněji na dominantní horní končetině. Objektivní nález je zpočátku zcela normální. V pozdějších stadiích bývají trvalé akroparestezie a poruchy motoriky včetně hypotrofie svalstva thenaru (Ambler, 2011; Dufek, 2006; Kolář, 2009). Mohou být přítomny i vegetativní příznaky. Vegetativní a trofické příznaky však bývají hůře rozpoznatelné. Nezřídka můžeme pozorovat změnu barvy či teploty kůže na palmární straně (Kolář, 2009). Ruka je oslabená, především její stisk a úchop. Při přetrvávajícím tlaku v karpálním tunelu dochází k postupné ztrátě citlivosti a oslabení svalové síly projevující se hypotrofií až atrofií thenaru. Úbytek svalové hmoty bývá zpravidla pomalý a nenápadný. Motorické příznaky jsou většinou zanedbatelné. Drobné motorické potíže může způsobit výpadek funkce radiální skupiny svalů thenaru, typicky m. opponens pollicis a m. abduktor pollicis brevis. Při atrofii těchto dvou svalů je v oblasti thenaru patrný žlábek. To se projevuje částečnou poruchou opozice palce a vztyčením palce kolmo k rovině dlaně, tzv. příznak svíčky. Tento projev je typický až pro terminální stadium syndromu karpálního tunelu. Slabost svalů bývá spojená s neobratností prstů při činnosti vyžadující přesnou koordinaci pohybu. Je třeba upozornit, že náhlý nebo postupný ústup bolestí v pozdějších stádiích syndromu karpálního tunelu neznamená zlepšení stavu, ale naopak je důsledkem zániku senzitivních nervových vláken (Dufek, 2006; Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Většina pacientů snáší pokročilá stadia syndromu karpálního tunelu relativně dobře, protože funkci denervovaných svalů dokáží při standardních inervačních poměrech kompenzovat svaly zásobenými n. ulnaris. Je však pravda, že změna pohybových stereotypů v oblasti dlaně a prstů může být příčinou bolesti z přetížení. Intenzivní bolesti však bývají minimální a pacienti si zvyknou na senzitivní aferentní změny z uvedené oblasti (Kurča, 2009).

22

Klinický obraz a jeho distribuce může být ovlivněna anastomózami mezi n. medianus a n. ulnaris. Průběh onemocnění mívá většinou chronický ráz, ale může vzniknout i akutně po fraktuře distální části radia. Podle tíže klinického nálezu lze syndrom karpálního tunelu rozdělit do 3 stupňů. Při lehkém stupni jsou postižena senzitivní vlákna. Typickými symptomy jsou parestezie formou mravenčení, pálení či svědění, dysestezie nebo allodynie. Poslední zmíněný znamená přecitlivělý, bolestivý vjem vyvolaný podnětem, který obvykle bolest nevyvolává. U mnohých syndromů jsou v tomto stadiu obtíže především v noci. Symptomy jsou intermitentní. Fyzikálně lze vybavit jen pozitivní provokační testy, eventuelně hypersenzitivní odpověď na vibrační stimul. Nejsou přítomny zánikové příznaky. U středně těžkého stupně jsou již parestezie trvalé. Postižena je většina senzitivních vláken, včetně vláken nociceptivních. Bolesti přicházejí v noci i během dne a pacient již nemá úlevovou polohu. Jsou výbavné pozitivní provokační testy. Je zde svalové oslabení a možná hypotrofie svalstva thenaru. Snížená vibrační percepce v distribuci n. medianus. V těžkém stadiu dochází k poruchám motorických vláken. Rozvíjí se motorický deficit a objevuje se také vegetativní symptomatika. Dochází ke svalové atrofii, senzitivní symptomy jsou již trvalé. Je abnormální dvoubodové diskriminační čití a výrazné zánikové příznaky (Kolář, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007).

2.5 Diagnostika Na prvním místě v diagnostice syndromu karpálního tunelu je zhodnocení klinického obrazu. Zajímají nás subjektivní potíže, anamnéza. Důležitý je časový profil obtíží a jejich vztah ke specifickým vyvolávajícím příčinám. Následuje detailní objektivní neurologické vyšetření. Toto obvykle u většiny případů stačí ke stanovení diagnózy (Kurča, 2009). V klinické praxi jsou při diagnostice syndromu karpálního tunelu poměrně oblíbené a používané provokační manévry. Nejznámějším je Tinelův test, Phalenův flekční a extenční test a příznak vzpažených rukou. Méně známý je napínací test n. medianus a manžetový test. Soubor těchto testů dále doplňuje

23

dlaňový diagram podle Katza, přímý tlakový test a turniketový test. Poměrně časté jsou falešné pozitivní i negativní výsledky. Podle většiny autorů je nejefektivnější Tinelův test, který je pozitivní u 60% pacientů s diagnózou syndromu karpálního tunelu. Všechny uvedené testy je možné považovat za určité rozšíření standardního klinického vyšetření (Kurča, 2009). Diagnostikovat neuropatii n. medianus v zápěstí lze také pomocí zobrazovacích či elektrofyziologických metod. Suverénní elektrofyziologickou diagnostickou metodou je elektromyografie (EMG). Cílem vyšetření je prokázat zpomalení vedení senzitivními a motorickými vlákny nervu v oblasti zápěstí. Zpomalení vedení je v důsledku postižení myelinové pochvy. Provádí se pomocí elektrické stimulace vláken nervu a zaznamenáváním odpovědí přes oblast zápěstí. Zároveň porovnáváme rychlost vedení v přilehlých částech n. ulnaris a n. radialis (Dufek, 2006; Kurča, 2009). Další možností je průkaz projevů postižení axonů motorických vláken nervu ke svalům thenaru. Provádí se jehlovou elektrodou. Hlavní úlohou není pouze detekce změn parametrů akčních potenciálů motorických jednotek a patologické klidové aktivity svědčící pro poškození axonů. V kombinaci s elektrostimulací může identifikovat reálné inervační poměry v případech, kdy je spojka mezi n. medianus a n. ulnaris na předloktí anebo přímo v dlani. Výhodou EMG je možnost kvantifikace zpomalení vedení a tím i možnost určení tíže neuropatie. Současně je cílem metody odlišení, zda nejde o postižení vláken nervu v úrovni předloktí, brachiální pleteně, kořene a rozpoznání možného difuzního postižení periferních nervů, polyneuropatie (Dufek, 2006; Kurča, 2009). Diagnostická blokáda nervu lokálně anestetikem (trimecain, bupivacain – bez příměsi adrenalinu) je poměrně často používaný postup. Obvykle je spojený i s terapeutickým místním podáním steroidu (triamcinolon, betametazon). Vymizení všech, případně části příznaků syndromu karpálního tunelu po obstřiku, svědčí ve prospěch této diagnózy. Problémem je správná technika obstřiku, jejíž nedodržení může způsobit iatrogenní poškození n. medianus (Kurča, 2009). EMG jako celek (elektroneurografie a elektromyografie) představuje navzdory pokroku v oblasti zobrazovacích metod dodnes jedinou pomocnou

24

vyšetřovací metodu, která je v široké klinické praxi standardně používaná v diagnostice syndromu karpálního tunelu (Kurča, 2009). Vyšetřením prahu vibračního čití zjišťujeme změnu prahu čití na prstech zásobených n. medianus proti normálním hodnotám. Tato metoda je méně senzitivní a potřebuje speciální vybavení, proto je málo využívaná (Dufek, 2006). Dále mohou být zahrnuta i další vyšetření potvrzující či vylučující různé chorobné procesy, které vytvářejí vhodné podmínky pro vznik syndromu karpálního tunelu. Využívá se mechanismu zmenšení volného prostoru v kanálu anebo zvýšení vulnerability nervu na poškození při diabetes mellitus (Kurča, 2009).

2.6 Možnosti léčby Léčba syndromu karpálního tunelu není dodnes jednoznačná a přímočará. Mnohdy se na ní podílejí lékaři různých oborů (všeobecný lékař, neurolog, neurochirurg, chirurg, ortoped, plastický chirurg, rehabilitační lékař), což může vést k zajímavým a nečekaným rozuzlením konkrétních případů. Dalším problémem je otázka, zda a do kdy je v konkrétním případě možné a správné postupovat konzervativně, anebo se rozhodnout pro operační intervenci (Kurča, 2009). 2.6.1

Konzervativní přístupy Konzervativní terapie je indikována při krátkém trvání příznaků, lehkých

či intermitentních symptomech a tam, kde očekáváme zlepšení po odstranění vlivu systémového faktoru. Podmínkou je absence výraznější svalové slabosti a hypotrofie. Jehlové EMG vyšetření musí být bez přítomnosti klidové denervační aktivity a bez změn morfometrie akčních potenciálů motorických jednotek (Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Konzervativní terapie má dobré výsledky. Není-li do 6 měsíců efektivní nebo zhoršují-li se příznaky, je vhodné přistoupit k operačnímu řešení (Dufek, 2006; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). První metodou konzervativní léčby je úprava činností, které se mohou podílet na vzniku syndromu karpálního tunelu. Cílem je udržovat zápěstí

25

v neutrální poloze, aby se zabránilo namáhavým opakujícím se pohybům či vibracím. Základem léčby je tedy klidový režim, omezení stereotypních pohybů v zápěstí a fixace zápěstí (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Zpočátku je doporučován klid alespoň na dobu 2 týdnů. Klidový režim a přísné šetření je pro manuálně pracující pacienty v dnešní době problematické. Vyšší formou šetření je imobilizace inkriminovaného kloubu, kdy je zápěstí v lehké dorzální flexi. Při imobilizaci jsou osvědčené na míru zhotovované dlahy. Překvapující efekt má dokonce i nošení dlahy pouze po dobu spánku. Zápěstní dlahy jsou obvykle rozšířeny až do dlaně, aby bránily flexi a extenzi v zápěstí. Některé mohou mít i podpěry prodlouženy pro udržení metakarpofalangeálních kloubů v neutrální poloze. Udržováním těchto kloubů v neutrální poloze drží mm. lumbricales mimo karpální tunel, a tím dochází ke zmírnění příznaků a tlaku v karpálním tunelu (Dufek, 2006; Kurča, 2009; Luchetti, & Amadio, 2007). V rámci farmakologické léčby jsou na prvním místě léky s analgetickým účinkem. V akutním stadiu syndromu karpálního tunelu je potlačení bolesti indikované. Bolest je však také příznak, který nás informuje o celistvosti a funkčnosti senzitivních vláken nervu. Bolest tedy tlumíme analgetiky pouze, pokud je nesnesitelná. Určitou výjimkou jsou nesteroidní antirevmatika anebo perorální

steroidy,

které

mají

protizánětlivé

a

antiedematózní

účinky.

Doporučovány bývají také vitamíny skupiny B (Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Další metodou je provedení obstřiku s aplikací lokálních anestetik, nesteroidních antirevmatik či steroidů. Aplikace farmak do karpálního tunelu jehlovou technikou je však již na pomezí konzervativní a operační léčby. Úspěšnost tohoto postupu závisí na správné technice. Všeobecně není známé místo

bezpečného

vpichu

jehly

do

karpálního

tunelu.

Jednoznačnou

kontraindikací je opakovaná aplikace farmak do karpálního tunelu. Lokální aplikace steroidů může vést v některých případech k atrofii povrchových i hlubokých tkání infiltrovaných vpravovanou látkou (Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007).

26

2.6.2

Operační postupy K chirurgické terapii jsou indikováni pacienti dle klinického a EMG

nálezu se středně těžkým a těžkým stupněm postižení a pacienti s lehkým stupněm postižení, u kterých nebyla úspěšná konzervativní terapie. Cílem chirurgické léčby je dekomprese nervu pomocí incize lig. carpi transverzum. Ideální podmínky pro operační řešení jsou, když poškození nervu netrvá příliš dlouho. Navzdory tomu však v některých případech může po deliberaci nervu dojít k částečné obnově jeho funkcí i po kompresi trvající 1-2 roky (Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Při klasickém přístupu existují různé varianty vedení operačního řezu. Řez může být veden od úrovně matakarpofalangeálního kloubu palce středem dlaně až k distální zápěstní rýze. Většinou však stačí krátký řez a jednoduché přetětí retinaculum flexorum. Při svalových hypotrofiích je nevyhnutelné řež prodloužit a revidovat ramus muscularis recurrens. Při těžkém strukturálním poškození nervu je možné vykonat neurotomii, přetětí nervu pro úlevu od bolesti. Nepříznivým důsledkem operace je nadměrné jizvení, bolestivost v jizvě a tzv. pillar pain, což je tupá tlaková bolest v oblasti thenaru a hypothenaru přetrvávající až měsíce po výkonu. Způsobuje ji přeťaté retinaculum flexorum a změna postavení karpálních kostí z mírného oblouku do roviny (Kanta, Ehler, Laštovička, Daňková, Adamkov, & Řehák, 2006; Kurča, 2009). Doplňujícím chirurgickým výkonem může být rekonstrukce retinakula. Za použití Z-techniky se znovu vytváří oblouk zápěstních kůstek, a tím se zvyšuje svalová síla a snižují pooperační bolesti. Další možností je použití speciálního endoskopického instrumentária. O tuto metodu nás obohatil roku 1987 japonský ortoped Okutsu, který vyvinul a poprvé použil endoskopické nástroje pro miniinvazivní operační řešení. Je tedy důležité rozhodnout, který typ výkonu použít v konkrétním případě (Kanta, Ehler, Laštovička, Daňková, Adamkov, & Řehák, 2006). Single portal approach je technika, při které je endoskop zaveden z malé incize asi 1-3 cm proximálně od zápěstní rýhy. Nůž, kterým je provedena incize se zavádí stejným přístupovým místem. Dual portal approach je technika dvou

27

řezů. Endoskop je zaveden ze stejného místa jako v předchozím případě a nůž se zavádí v oblasti dlaně (Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Flexor carpi radialis approach je přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis. Provádí se protnutí obou listů vazu, který obtáčí šlachu m. flexor carpi radialis před úponem na os trapezium. Výhodou u tohoto přístupu je, že řez neprochází dlaní a je veden na radiální straně proximálně od zápěstní rýhy. Částečně je zachovaná funkce ligamenta jako tětivy a n. medianus je nadále chráněn. Nevýhodou je časová náročnost operace a nesnadná orientace v operačním poli. Twin incision technique je přístup dvojí incize. Jeden řez je veden podélně ve výši distálního konce ligamenta a druhý příčně v zápěstí mezi šlachami m. palmaris longus a m. flexor carpi radialis. V proximální části dlaně je ponechán intaktní kožní můstek (Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Endoskopický přístup je obvykle indikován pacientům s lehkým nebo středně těžkým stupněm postižení, popřípadě pacientům s vysokým předpokladem nadměrného jizvení. Naopak tento druh výkonu není vhodný pro pacienty se systémovým onemocněním ovlivňujícím prostorové poměry v karpálním tunelu při diabetes mellitus a dalších endokrinopatiích. Mezi komplikace endoskopických výkonů patří poškození struktur v tunelu, vznik hematomu anebo delší přetrvávající pooperační parestezie. Endoskopické přetětí retinaculum flexorum může být nedokonalé a stejně tak regenerace nervu po endoskopickém výkonu probíhá pomaleji v porovnání se standardní operační technikou (Kurča, 2009).

2.7 Diferenciální diagnostika Podobné příznaky jako u syndromu karpálního tunelu se mohou objevit i u řady dalších onemocnění a je nutné na ně při stanovování diagnózy brát ohled. Při zhodnocení klinického stavu a vhodném použití pomocných vyšetření ke stanovení diagnózy nebývá problém. Syndrom karpálního tunelu je běžný klinický stav, vyskytující se až u 5 % populace. Ačkoli je to docela běžné, diferenciální diagnostika může být poměrně složitá. Je to proto, že diagnostická

28

kriteria syndromu karpálního tunelu jsou ve velké míře subjektivní (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007; Kurča, 2009). Diferenciální diagnostika syndromu karpálního tunelu se rozděluje na stavy, které se s tímto syndromem zaměňují poměrně často, a na stavy, kdy je možnost záměny z důvodu odlišnosti klinického obrazu méně častá (Kurča, 2009). Nejčastěji dochází k záměně s některou z neurologických onemocnění. Spousta neurologických poruch se projevuje bolestmi, znecitlivěním nebo slabostí v rukou.

Intrakraniální

nádory

se

mohou

projevovat

necitlivostí

nebo

mravenčením v rukou. Často však tyto nálezy bývají spojeny s hyperreflexií, což značí poruchu centrální. Roztroušená skleróza může být také zaměňována, avšak pečlivým neurologickým vyšetřením lze objevit místa s patologiemi, z nichž žádné není typické pro syndrom karpálního tunelu. Další poruchy centrálního nervového systému, jako je například amyotrofická laterální skleróza nebo choroba Charcot-Marie-Tooth, jsou však čistě motorické neuropatie, kde dochází k oslabení všech svalů, nejen svalů thenaru (Luchetti & Amadio, 2007). Snad nejčastěji se v rámci diferenciálně diagnostických úvah zvažuje cervikální radikulopatie C6, eventuálně C7. Při kořenovém syndromu C6 probíhá bolest po radiální straně horní končetiny do palce a ukazováčky, někdy i do prostředníčku. Zde bývá úleva nejčastěji v klidu. Zhoršení nastává při pohybech krční páteře (Lewit, 2003; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Zmínit je třeba i poškození brachiálního plexu. U syndromu horní hrudní apertury bývají příznaky obvykle v distribuci n. ulnaris. Idiopatický brachiální plexus, jinak známý jako Parsonage-Turner syndrom nebo neuralgická amyotrofie, začíná obvykle silnou bolestí proximálně na končetině. Následuje výrazné oslabení v jednom nebo více periferních nervech a malé znecitlivění. Distribuce není výslovně v distální části n. medianus (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Koncové větve n. medianus mohou být poškozeny i distálně od karpálního tunelu. Příčinou může být fibrom, lipom atd. Podstatným rozdílem zde bude relativně dlouhá doba rozvoje potíží (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007).

29

Komprese nervu může být i v oblasti m. pronator teres. V popředí je bolest v oblasti dlaně. Chybějí zde však typické noční exacerbace bolestí

(Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Endokrinní poruchy jako diabetes mellitus mohou být obecně spojovány s neuropatiemi. Často je však postiženo více nervů horní a dolní končetiny. To se stává klíčovým faktorem v diferenciální diagnostice (Luchetti & Amadio, 2007). U traumat n. medianus např. při zlomeninách distální části radia se může vyvinout akutní syndrom karpálního tunelu způsobený hematomem v zápěstním kanálu. Kromě toho však může být n. medianus přímo zhmožděný (Luchetti & Amadio, 2007). Také cévní poruchy mohou být často zaměňovány se syndromem karpálního tunelu. Raynaudův jev mohou zhoršovat podobné činnosti jako při syndromu tísně karpálního tunelu. Na rozdíl od syndromu karpálního tunelu jsou u Raynaudova jevu konečky prstů chladné a mají změněnou barvu (Luchetti & Amadio, 2007). Dále pak nelze opomenout revmatická onemocnění, kde mohou mít změněné vlastnosti pojivové tkáně vliv na anatomickou situaci v karpálním tunelu. Zejména osteoartróza interfalangeálních kloubů může způsobit bolesti nebo ztuhlost prstů. Pacient může popisovat rovněž necitlivost (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Syndrom karpálního tunelu je v klinické praxi ve své idiopatické formě velmi častým. Podílí se na něm spousta vnějších i vnitřních procesů. Některé z nich jsou běžné, zatímco jiné jsou vzácné. Proto je třeba vyžadovat specifické diagnostické prostředky k určení správné diagnózy (Luchetti & Amadio, 2007).

2.8 Prevence Preventivní opatření směřující k omezení vzniku a rozvoje syndromu karpálního tunelu lze členit podle dvou samostatných hledisek. Podle fáze onemocnění, na kterou prevence působí, rozdělujeme prevenci na primární, sekundární a terciální. Podle způsobu prevence rozdělujeme preventivní opatření na technologická, technická, organizační, opatření spočívající v používání

30

osobních ochranných pracovních prostředků a opatření zdravotnická (Hrnčíř, 2008). Primární prevencí se rozumí taková opatření, která zamezují vzniku onemocnění. Snažíme se snížit působení škodlivých faktorů pracovního prostředí. U syndromu karpálního tunelu je primární prevencí omezení nebo vyloučení přetěžování horní končetiny při práci, či působení nadlimitních vibrací na horní končetiny. Preventivním krokem proti vzniku syndromu karpálního tunelu je tedy úprava pracovních podmínek. Ideální by byla mechanizace činností, které k přetěžování vedou. Jestliže se přetížení vyhnout nelze, měly by se dělat přestávky. Při zvýšeném vystavení vibracím by měly být používány protivibrační rukavice (Dufek, 2006; Hrnčíř, 2008). Významnou roli tu hraje správný design nářadí, a to především ve smyslu snížení nadměrného vynakládání sil. Zajištění správné polohy ruky, vyloučení komprese tkání, vyhnutí se extrémním polohám či pohybům, omezení vibrací či nárazů. Pokud tráví pacient převážnou většinu pracovní doby za počítačem, je důležitá úprava pracovního místa. Pracovní místo musí mít takové rozměry, aby umožňovalo snadný přístup, vykonávání pohybů a změny pracovních poloh (Gilbertová & Matoušek, 2002). Sekundární prevencí se rozumí včasné odhalování lehkých počínajících forem syndromu karpálního tunelu v době, kdy se nemoc může ještě úplně vyléčit. Do sekundární prevence patří také vyřazení takto postižených zaměstnanců z činností, které u nich syndrom karpálního tunelu způsobuje. Zátěž vedoucí k rozvoji syndromu karpálního tunelu by měla být rozdělena mezi více pracovníků. Střídáním činností by se snížila expozice jednostranné aktivitě. Pokud to práce dovolí, doporučují se i ortézy udržující zápěstí v neutrální poloze (Dufek, 2006; Hrnčíř, 2008). Terciální prevencí myslíme taková opatření, která mají zabránit zhoršování již rozvinutého stavu syndromu karpálního tunelu. Patří sem všechny terapeutické možnosti vyjmenované v kapitole kinezioterapie (Dufek, 2006). Technologická a technická preventivní opatření by měla být hlavními formami prevence, které se v praxi realizují. Kromě zamezování vzniku

31

profesionálních postižení zdraví, zlepšují i pohodu při práci a zpravidla zvyšují a zkvalitňují pracovní výkon (Dufek, 2006). Organizační prevence zahrnuje opatření, která zamezují nadlimitnímu vystavování pracovníků určitému nepříznivému vlivu. Například v případě prevence syndromu karpálního tunelu způsobeného prací s vibračními stroji je organizační prevencí včasné přeřazení pracovníka v průběhu pracovní směny k jiné činnosti tak, aby expozice práce s vibračními stroji v přepočtu na osmihodinovou pracovní dobu nebyla nadlimitní. Užívání osobních a ochranných pomůcek snižuje působení škodlivého vlivu na konkrétního jedince, aniž by se snížila míra jeho přítomnosti v pracovním prostředí. Například v hlučných provozech používají zaměstnanci chrániče sluchu. V případě prevence syndromu karpálního tunelu by bylo třeba použít speciální rukavice proti vibracím. Zdravotnickou prevencí se rozumí doporučení vyplývající z prováděných preventivních lékařských prohlídek (Dufek, 2006). 2.8.1

Ergonomie pracovního místa Ergonomie pracovního místa je důležitým aspektem jak primární, tak

sekundární prevence vzniku syndromu karpálního tunelu. Pracovní místo by mělo mít takové rozměry (Obr. 2), aby umožňovalo snadný přístup, změny pracovní polohy a vykonávání pohybů. Často užívané předměty by měly být umístěny přímo před pracovníkem. Při práci na PC bychom se měli snažit udržovat zápěstí v neutrálním postavení. Pokud provádíme v práci opakované pohyby zápěstí, je důležité dávat si co nejvíce přestávek. Každou hodinu si protáhnout paže, zápěstí, ramena a šíjové svaly. Poloha musí co nejméně zatěžovat všechny klouby, páteř je třeba udržovat napřímenou, plosky nohou položené na pevné podložce či zemi. Pokud opěradlo židle neposkytuje dostatečnou podporu, podkládáme bederní oblast páteře polštářem nebo svinutým ručníkem (Gilbertová & Matoušek, 2002; Kotulán & Hrubá, 1993).

32

Obr. 2 Ergonomicky řešené pracovní místo. A – nastavitelná výška sedadla, B – nastavitelná zádová opěrka, C – pohyblivý držák monioru, D – relaxované lokty podpořené loketní opěrkou, E – zápěstí v neutrální poloze podpořené zápěstní opěrkou, F – klávesnice ve stejné rovině se zápěstím, G – nožní podložka, H – držák dokumentů (Gilbertová & Matoušek, 2002).

33

3 Diagnostika syndromu karpálního tunelu 3.1 Anamnéza Anamnestické údaje získané od pacienta přímým rozhovorem jsou nedílnou součástí klinického vyšetření. Pacienti se při popisování svých potíží zaměřují především na aktuální příznaky. Je třeba získat cílenými dotazy hlubší informace o vlastní etiologii potíží. V některých případech klademe anamnestické dotazy i v průběhu léčby, nebo můžeme kontaktovat příbuzné. Někdy získáme zajímavé a důležité informace až po několika dnech. Zajímá nás také postoj pacienta k sobě samému a k okolnostem, za kterých jeho potíže vznikly (Dobeš, Michková, Vlček, Pospíšil, & Čentík, 2011; Kolář, 2009). Mezi základní informace o pacientovi patří věk, pohlaví, zaměstnání, dominance končetiny. Zajímají nás údaje o chorobách, které pacient prodělal a pro které byl nebo stále je sledován u odborných lékařů. Součástí osobní anamnézy jsou také informace o úrazech a operacích. Pacienti často považují za úraz pouze děj, který vyvolal bezprostřední bolestivou reakci. Nás však zajímají také drobná traumata a dlouhodobé mikrotraumatizace. Důležitá je také informace o způsobu a ukončení léčby. Neměli bychom se také zapomenout ptát na životní situaci. Zdali je pacient spokojený se svou prací, vztahy a životní situací, ve které se právě nachází (Dobeš, Michková, Vlček, Pospíšil, & Čentík, 2011; Kolář, 2009; Vaňásková, 2008). Při

hodnocení

vlivů

zevního

prostředí

nestačí

pouze

zeptat

se na zaměstnání, je nutné si nechat podrobně popsat a předvést charakter pracovních úkonů, způsob držení těla při práci, dobu monotónní zátěže, možnost odpočinku. Dále se zajímáme o pacientovy mimopracovní aktivity, sporty, u kterých

často

dochází

k úrazům

či

k dlouhodobému

přetěžování

muskuloskeletální soustavy (Kolář, 2009; Véle, 2006). Dotazujeme se na přítomnost parestezií a poruchy motoriky. Parestezie může pacient popisovat jako nepříjemně vnímané pocity brnění nebo mravenčení, neomezují pohyb jako bolest, ale mohou bolesti předcházet. Nemocní typicky udávají, že je nepříjemné pocity probouzejí v noci a musí ruku rozhýbávat a protřepávat (Kolář, 2009; Véle, 2006).

34

Dále se ptáme na vznik bolestí. Objevily-li se náhle, postupně, poprvé či opakovaně. Jestliže se bolesti vyskytují opakovaně, zjišťujeme kdy a za jakých okolností se objevují, jak často se opakují, jak dlouho trvají, jak dlouhá jsou období klidu. Zda jde o bolesti startovací, při zátěži, po zátěži, v klidu, zda budí pacienta ze spaní. Je-li je bolest lokalizovaná do určitého místa nebo se propaguje, popřípadě jakým směrem a do jakých částí horní končetiny (Dobeš, Michková, Vlček, Pospíšil, & Čentík, 2011; Kolář, 2009). Důležitý je také údaj o vzniku oslabení svalové síly. Ptáme se na pocit slabosti a neobratnosti končetiny, vypadávání předmětů z ruky nebo zhoršení jemné motoriky. Dále pátráme po změnách v citlivosti a propriocepci (Kolář, 2009; Véle, 2006).

3.2 Aspekce Aspekce umožňuje během krátké doby nashromáždit velmi užitečné poznatky o stavu pacienta. První informace o celkovém stavu lze získat již z pozorování pohybového chování pacienta v čekárně před započetím rozhovoru. Můžeme si všímat přirozeného a nekoordinovaného pohybového chování, zda pacient nosí v ruce aktovku či kabelku nebo se držení a nošení předmětů v postižené končetině vyhýbá (Kolář, 2009; Véle, 2006). Nejdříve si aspekčně prohlédneme celkové držení těla. Začínáme obvykle pohledem zezadu, poté ze strany a zepředu. Zezadu nás bude zajímat symetrie trupu, postavení lopatek. Porovnáme výšku a tvar ramen, tonus šíjových svalů. Z boku hodnotíme celkové držení hlavy, klenutí hrudní kyfózy, postavení ramen. Zepředu si všímáme postavení sterna, klíčních kostí, tonu svalů (Lewit, 2003). Dále posuzujeme vzhled celé horní končetiny i jejích jednotlivých segmentů, které porovnáváme oboustranně. Všímáme si klidového držení těla, ale i jeho zaujetí v pohybu. Musíme brát v úvahu, že posuzovaný úsek je strukturálně i funkčně začleněn do funkce organismu jako celku. Proto je důležité začít celkovým pohledem a postupně přecházet k hodnocení lokálnímu (Véle, 2006). Zhodnotíme reliéf měkkých tkání ruky, kontury jednotlivých svalových skupin, zejména pak svalstvo thenaru. Důsledně pozorujeme barvu kůže,

35

ochlupení, nehty a trofické změny kůže a podkoží. Opticky můžeme posoudit i teplotu pokožky podle zbarvení a stavu kožních adnex (Gross, Fetto, & Rosen, 2005; Opavský, 2003; Véle, 2006). Všímáme si změny tvaru a postavení segmentů. Nápadná bývá hypotrofie v oblasti thenaru a palec je držen téměř v rovině s ostatními prsty. Vzniklý obraz se označuje jako plochá, opičí nebo též kazatelská ruka (Opavský, 2003; Véle, 2006).

3.3 Palpace Palpace je složitá interakce mezi terapeutem a pacientem. Při palpaci v oblasti zápěstí a ruky volíme jako nejoptimálnější polohu sed s horní končetinou položenou na stole, získáváme tak snadný přístup ke všem vyšetřovaným strukturám. Palpací zjišťujeme teplotu, která je při snížení rychlosti vedení nervem nižší. Dále vyšetřujeme odpor kůže, její potivost a napětí. Vnímáme kůži, podkoží, svaly, periost, bříško i úpony svalů. Palpací vyšetřujeme vzájemnou pohyblivost tkání proti sobě a vyhledáváme eventuální patologické nebo fyziologické bariéry mezi jednotlivými vrstvami (Dobeš, Michková, Vlček, Pospíšil, & Čentík, 2011; Gross, Fetto, & Rosen, 2005; Véle, 2006). Nejdříve vyšetřujeme povrchové tkáně, kůži, podkoží, fascie. Všímáme si mechanických vlastností těchto tkání, odporu, pružnosti, posunlivosti nebo protažitelnosti. Ve všech těchto tkáních nás bude zajímat fenomén bariéry (Lewit, 2003). Palpačně vyšetříme postupně zápěstí, dlaň, art. metacarpophalangeae a art. interphalangeae. Vyšetřujeme citlivost jednotlivých periostových bodů na tlak. Sledujeme trofiku svalů, aponeurózy a šlachy flexorů. Dále zjišťujeme lokální nález v místě úžiny, bolestivost a zduření nervu (Kolář, 2009). Na palmární ploše zápěstí a ruky vyšetřujeme rýhu linea oppositionis pollicis, která by se měla zvýrazňovat při opozici palce, a trasnverzální rýhu, která se prohlubuje při flexi v metakarpophalangových a interphalangových kloubech. Dále palpujeme svaly thenaru, m. abduktor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis a m. opponens pollicis. Porovnáváme symetrii obou thenarů a všímáme si především jejich velikosti, tvaru a trofiky. Musíme tolerovat drobné odchylky,

36

protože val na dominantní končetině bývá větší. Důležitým palpačním bodem je také retinaculum flexorum (Gross, Fetto, & Rosen, 2005; Véle, 2006). Na ulnární ploše zápěstí a ruky palpujeme processus styloideus ulnae tak, že přiložíme prsty podél okraje os ulnae a sjedeme distálně, kde narazíme na oblý výběžek končící bodcem. Dále si vypalpujeme processus styloideus ulnae a pokračujeme distálně na mediální plochu zápěstí, kde při pohybu najdeme nejdříve prostor pro kloubní disk a potom ucítíme oblý povrch os triquetrum. Os pisiforme je uložena na palmární ploše os triquetrum distálně a anterolaterálně od processus styloideus ulnae. Nejlépe hmatnou částí os hamatum je hák, který se nachází proximálně od ulnárního okraje čtvrtého metakarpu (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Na laterální ploše palpujeme processus styloideus radii. Prsty přiložíme na laterální stranu předloktí a pohybem distálně sledujeme diafýzu radia. Těsně nad radiokarpálním kloubem napalpujeme processus styloideus radii. Při palpaci os scaphoideum sklouzneme prsty z processus styloideus radii distálně a najdeme malou prohlubeň. Při ulnární dukci zápěstí ucítíme, jak os scaphoideum tlačí proti našemu prstu. Os trapezium a trapezoideum palpujeme posunem prstů distálně od os scaphoideum. Tyto dvě kosti najdeme v malém prostoru mezi os scaphoideum a bazí prvního metakarpu. Os metacarpale pollicis palpujeme od štěrbiny mezi os trapezium a první metakarpální kostí směrem distálně (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Na dorzální ploše palpujeme os capitatum, která leží proximálně od třetí metakarpální kosti, a os lunatum, která leží proximálně od os capitatum (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Dále nás zajímá kloubní pohyblivost ve smyslu joint play v kloubech zápěstí. Snížená vzájemná pohyblivost karpálních kostí může mít vliv na funkci ruky, ale také na funkci nervově cévního svazku, který bývá velmi často tísněn v canalis carpi pod retinaculem flexorum (Gross, Fetto, & Rosen, 2005).

37

3.4 Vyšetření pohybů 3.4.1

Aktivní pohyb Aktivní pohyb hodnotíme z hlediska kvantitativního a kvalitativního.

Ke kvantitativnímu zhodnocení patří svalová síla a rozsah pohybu. Mezi kvalitativní patří pohybová koordinace a provedení pohybu (Véle, 2006). Vyšetření aktivního pohybu zápěstí a ruky provádíme vsedě. Při vyšetření aktivního pohybu bychom měli porovnávat obě končetiny současně. Pacienta nejdříve vyzveme, aby provedl supinaci a pronaci předloktí. Poté ho požádáme, aby položil zápěstí až na okraj stolu a ruce nechal volně viset přes okraj. Z této výchozí polohy provádí palmární a dorzální flexi v zápěstí. Pokračujeme vyšetřením dukcí, kdy má pacient obě ruce položené na stole, předloktí jsou v pronaci. Pro orientační vyšetření prstů můžeme pacienta vyzvat, aby je pevně sevřel v pěst. Na závěr vyšetříme aktivní pohyby palce. U palce vyšetřujeme flexi, extenzi, abdukci, addukci a opozici (Gross, Fetto, & Rosen, 2005; Véle, 2006). Dále hodnotíme speciální zkoušky na hybnost palce. Zkouška probíhá tak, že si pacient zaklesne obě ruce a palci krouží kolem sebe. Zkouška abdukce palce ozřejmuje míru abdukce, která je na postižené straně omezena. U poruchy motorické inervace n. medianus dosáhne pacient při zkoušce kružítka nejdále po prostředník. Pacient se snaží přejet špičkou palce po hlavičkách metakarpů druhého až pátého prstu. Při pokusu obejmout láhev nebo sklenici se při zkoušce láhve na postižené straně nepodaří pacientovi udržet kontakt s obvodem použitého předmětu a mezi ním a kožní řasou vznikne volný prostor (Opavský, 2003). Dále vyšetřujeme hybnost dalších prstů, zkouška vytvoření kolečka palcem a ukazovákem, poškrábáním ukazovákem, kdy je omezení flexe ve středním a distálním art. interphalangeae. Zkouška sepjatých rukou, kdy vyšetřovaná osoba zaklesne prsty a snaží se bříšky distálních článků dotknout hřbetu ruky (Opavský, 2003). 3.4.2

Pasivní pohyb Vyšetřením pasivního pohybu zjišťujeme pohyblivost kloubů a současně

také svalové napětí. Pasivní pohyby vyšetřujeme zvlášť u jednotlivých kloubů

38

a sledujeme omezení pohybu. Dostatečný rozsah pasivního pohybu v jednotlivých segmentech je základním předpokladem funkce pohybového aparátu. Při vyšetření pasivní

pohyblivosti

hodnotíme

omezení

rozsahu

v porovnání

s druhou

končetinou. V průběhu pohybu se dotazujeme pacienta na subjektivní pocity jako tah, tlak, bolest (Kolář, 2009; Lewit, 2003; Gross, Fetto, & Rosen, 2005; Véle, 2006). Při omezení rozsahu pasivního pohybu zjistíme, zda-li odpovídá kloubnímu vzorci. Pro klouby zápěstí platí, že omezení rozsahů pohybů je ve všech směrech stejné. Kloubní vzorec pro art. radioulnaris znamená stejné omezení pronace i supinace současně s významným omezením pohyblivosti v loketním kloubu. V art. carpometacarpalis pollicis je nejomezenější abdukce následovaná extenzí. Pro klouby prstů platí větší omezení flexe než extenze (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). U prstů a zápěstí je také důležité vyšetřit joint play neboli kloubní vůli. Kloubní vůlí označujeme malý pohyb v kloubu v jiném směru, než je typické pro jeho funkci. Ztráta kloubní vůle se projevuje tuhostí a zhoršením pohyblivosti v kloubu. Při vyšetření je třeba fixovat jednou rukou proximální kloubní segment a druhou rukou pohybovat distálním segmentem. U zápěstí vyšetřujeme joint play mezi radiem a ulnou, kde provádíme pohyb ulny kolem radia. V art. radiocarpalis pružíme proximální a distální řadou karpálních kostí i jednotlivých karpálních kostí vůči sobě. Dále můžeme vyšetřit jednotlivé art. metacarpophalangeae ventrodorzálně a art. interphalangeae ventrodorzálně a mediálně. Jedním z důležitých faktorů však u syndromu karpálního tunelu bývá odpor při vyšetření kloubní vůle mezi jednotlivými karpálními kůstkami (Gross, Fetto, & Rosen, Lewit, 2003; 2005; Véle, 2006). 3.4.3

Pohyb proti odporu Při vyšetřování tohoto pohybu klademe odpor o menší, stejné nebo větší

síle, než kterou vyvíjí vyšetřovaná osoba. V případě síly menší jde o koncentrický pohyb. Avšak u síly stejně velké je pohyb izometrický. Při použití větší síly jde o pohyb excentrický. Vyšetřujeme funkci svalu, jeho sílu, bolest a koordinaci.

39

Opakováním pohybu proti odporu zjišťujeme unavitelnost svalu, schopnost

plynulé

gradace

úsilí,

a

tedy

základní

vlastnosti

řízeného

a koordinovaného pohybu. Můžeme také ozřejmit nárůst svalové síly při správně zvoleném terapeutickém postupu (Lewit, 2003; Véle, 2006). V případě syndromu karpálního tunelu nás bude zajímat především vyšetření palce. Palec si vyšetříme do abdukce, čímž si otestujeme m. abduktor pollicis brevis. Při jeho oslabení nemůže pacient uchopit a sevřít větší předměty. Dále si vyšetříme opozici palce a malíku, kterou vyšetřujeme m. opponens pollicis. Oslabení opozice palce znamená obtíže při držení pera a tužky.

3.5 Vyšetření senzitivních funkcí Při vyšetření senzitivního systému můžeme zjistit buď příznaky negativní, nebo pozitivní. Na počátku patologického procesu dochází k iritaci senzitivních nervových vláken a drah, což se projevuje pozitivními příznaky. Negativní symptomatologie je poměrně pozdním příznakem dysfunkce senzitivního systému. Mezi negativní fenomény patří hypestezie, tedy snížené vnímání určité kvality podnětu, nebo anestezie charakteristická úplnou ztrátou určitého typu citlivosti. Mezi pozitivní fenomény patří hyperestezie označující zvýšenou citlivost na určitou kvalitu stimulu. Parestezie označuje senzitivní informaci vnímanou neadekvátně, ale nebolestivě. Pacient ji nejčastěji popisuje jako brnění či pálení. Dysestezie je taktéž abnormální senzitivní vjem, který pacient interpretuje jako nepříjemný až bolestivý. Hyperpatie znamená zvýšený práh citlivosti pro určitý typ podnětu. Allodynie je bolest vyvolaná nebolestivým podnětem. Řadíme sem i spontánní bolest vzniklou bez zjevné příčiny (Kolář, 2009). O poruchách citlivosti se dozvídáme od pacienta již při vstupním pohovoru. Taktilní čití vyšetřujeme doteky prstů či filamentem. Na vyšetřované části těla se postupně dotýkáme různých míst. Pacient má zavřené oči. Posuzujeme reakci pacienta, její přiměřenost a výsledek potom vyjadřujeme jako zlomek, kolik ze všech vyšetřovaných doteků pacient cítil (Kolář, 2009; Lewit, 2003).

40

3.6 Vyšetřovací testy zaměřené na syndrom karpálního tunelu Tinelův příznak se vyšetřuje poklepem na nervový kmen (Obr. 3). Poklep provádíme na lig. carpi transversum těsně mediálně vedle šlachy m. flexor carpi radialis na proximálním konci dlaně. Při poklepu vybavíme bolest, intenzivní parestezie v senzitivní oblasti n. medianus. Test považujeme za pozitivní, pokud se senzitivní příznaky objeví v I. – III. prstu. V některých případech může poklep ve stejném místě vyvolat bolest v předloktí anebo dokonce ještě proximálněji. Tento jev se označuje jako obrácený Tinelův příznak (Gross, Fetto, & Rosen, 2005; Kurča, 2009).

Obr. 3 Vyšetření Tinelova příznaku při syndromu karpálního tunelu (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Phalenův test využívá skutečnosti, že při palmární flexi zápěstí se zmenšuje prostor karpálního kanálu (Obr. 4). Vyzveme pacienta, aby flektoval obě zápěstí a opřel je o sebe. Test považujeme za pozitivní, jestliže se při tomto postavení objeví do 60 sekund parestezie nebo pocit necitlivosti I. – III. prstu. Phalenův test je specifičtější než Tinelova zkouška a má méně falešně negativních příznaků (Gross, Fetto, & Rosen, 2005; Vodvářka, 2005).

41

Obr. 4 Phalenův test (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Při Turniketovém testu se pokoušíme vyprovokovat příznaky neuropatie n. medianus tím, že vyvoláme přechodnou ischemizaci pomocí manžety tonometru. Manžetu přiložíme a nafoukneme proximálně nad loktem v místě, kde měříme krevní tlak. Turniketový test považujeme za pozitivní, jestliže se do 60 sekund objeví pocit necitlivosti nebo parestezií v senzitivní oblasti n. medianus. Výsledky tohoto testu však bývají často falešně pozitivní (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Mezi méně známé testy patří příznak vzpažených rukou, kdy parestezie, případně bolest, provokuje vzpažení horní končetiny. Napínací test n. medianus označuje tlak na prostředník s maximální extenzí zápěstí. Vyvoláme bolesti v senzitivní oblasti n. medianus a na volární straně předloktí. Dlaňový diagram podle Katza spočívá v zobrazení dlaně a dorza ruky, do kterého pacient graficky zaznačí místa snížení povrchové citlivosti, bolesti a parestezií. Výsledek je bodově ohodnocený. Přímý tlakový test vyvolá parestezie anebo bolesti tlakem palce na retinaculum flexorum (Kurča, 2009).

42

4 Kinezioterapie Rehabilitační léčba pacienta po operaci syndromu karpálního tunelu je individuální. Závisí na tíži komprese n. medianus, predispozicích pacienta k systémovým onemocněním, chirurgické technice a délce jizvy. Rozsah atrofie svalů thenaru a schopnost pacienta změnit své každodenní činnosti jsou základní faktory ovlivňující pooperační rehabilitaci a obnovu funkce ruky a zápěstí. Bezprostředně po operaci syndromu karpálního tunelu by měli rehabilitaci podstoupit všichni pacienti (Luchetti & Amadio, 2007).

4.1 Pooperační péče Cíle fyzioterapie v prvních dvou týdnech po operaci jsou kontrola a mírnění otoku, senzorické hodnocení, udržení plného rozsahu pohybu prstů, prevence adheze šlach a imobilizace zápěstí. Zápěstí pacienta je imobilizováno v neutrální poloze pomocí hřbetní dlahy. Během prvních dvou týdnů je důležité zamezit pohybům v zápěstí zejména do flexe. Imobilizací zápěstí bráníme nadměrným pohybům, při kterých by se zvyšoval tlak na n. medianus. To by mohlo vést ke zvýšení nervového podráždění. Imobilizace také přispívá ke kompletnímu zahojení a zároveň brání dehiscenci pooperační jizvy v důsledku nadměrného přepětí. Hřbetní dlaha se používá spíše než volární dlaha. Hřbetní dlaha poskytuje potřebnou podporu zápěstí, ale zároveň nebrání aktivitě prstů. Umožňuje plně hmatový vjem na dlani a úchop. Prvních 14 dní nosí pacienti dlahu neustále a sundávají si ji pouze na cvičení (Luchetti & Amadio, 2007). Po 15 dnech je pacient instruován, aby dlahu během dne nenosil. Následujících 7 dnů ji nosí pouze v noci, nebo při provádění opakující se činnosti. Je třeba se vyvarovat zvedání těžkých předmětů a krajním polohám flexe v zápěstí. Ve třetím a čtvrtém týdnu po operaci se zaměřujeme na plný rozsah pohybu prstů a zápěstí, prevenci vzniku adheze jizvy a měkkých tkání. V pátém týdnu je naším cílem postupná obnova síly ruky a zápěstí. V šesti týdnech se snažíme o obnovu funkce celé horní končetiny (Luchetti & Amadio, 2007).

43

4.2 Manuální terapie V prvé řadě bychom měli ošetřit měkké tkáně nejen v oblasti zápěstí a ruky. Zajímá nás stav horní končetiny i s pletencem ramenním, a to z důvodu omezení její hybnosti. Důležité je také ošetření reflexních změn ve svalech v oblasti pletence ramenního a krční páteře (Lewit, 2003). Stehy jsou odstraněny po 14 dnech od operace. V této době bychom se měli začít starat o jizvu, abychom zabránili vzniku keloidní jizvy a srůstům. Jizvy procházejí všemi vrstvami měkkých tkání. Pokud se rána hojí správně, bývá jizva asymptomatická a všechny měkké tkáně jsou protažitelné a vzájemně se vůči sobě posouvají. Pokud se však rána hojí per secundam, tvoří se adheze a v oblasti jizvy dochází k poruše měkkých tkání. Pacient je poučen, jak provádět tlakovou masáž jizvy. Přiloží prst nebo palec na jizvu a pomalu se vnořuje, až se dostaví minimální odpor. V této pozici drží a vyčká na fenomén uvolnění. Postupně se posunuje po celé délce jizvy. Takové ošetření jizvy by měl pacient provádět několik minut opakovaně po celý den. Touto masáží se zvyšuje krevní oběh (odstranění metabolitů a katabolitů) a tím se předchází vzniku srůstů mezi pokožkou a strukturami měkkých tkání. Dále se touto masáží snižuje přecitlivělost jizvy a zvyšuje hmatová tolerance v této oblasti (Kolář, 2009; Lewit, 2003; Luchetti & Amadio, 2007).

4.3 Kinezioterapie Individuální terapie je jednou z hlavních léčebných metod v rehabilitaci. Základním cílem je dosažení správného nebo potřebného provedení pohybu (Dvořák, 2003). V prvních dvou týdnech je důležitá obnova rozsahu pohybu prstů. Terapii zahájíme ihned po operaci. Každý prst by se měl mobilizovat jednotlivě, ale také v koordinovaném pohybu, kdy pacient otevírá a zavírá pěst. Toto by měl cvičit každou hodinu alespoň deset opakování (Luchetti & Amadio, 2007). Dále je důležité udržet pohyblivost flexorů prstů procházejících karpálním tunelem (Obr. 5). Každé cvičení je zahájeno s nataženými prsty a zápěstím v neutrální poloze. Pro m. flexor digitorum profundus provádí pacient hák, při

44

kterém jsou metakarpofalangové klouby extendované ale proximální a distální interfalangové klouby jsou ve flexi. Pro m. flexor digitorum superficialis pacient flektuje metakarpofalangeální klouby a proximální interfalangeální klouby, ale distální interfalangeální klouby zůstávají extendované. Palec musí být do těchto cvičení rovněž začleněn (Luchetti & Amadio, 2007).

Obr. 5 Cvičení pro udržení maximální exkurze m. flexor digitorum profundus et superficialis (Luchetti & Amadio, 2007). Rovněž terapie ramenního pletence by neměla být opomenuta. Z důvodu snížené mobility horní končetiny a nošení ruky v závěsu by mohlo dojít ke kapsulárním srůstům v ramenním kloubu. Ze začátku pacientovi pomáháme, aby pohyb prováděl v co nejlepší kvalitě a bez jakýchkoli souhybů. V ramenním kloubu provádí pacient flexi, extenzi, vnitřní a zevní rotaci, addukci a abdukci. Cvičení ramenního kloubu by měla být prováděna alespoň třikrát po deseti opakováních. Klademe důraz na fyziologické postavení všech pohybujících se segmentů (Kolář, 2009; Luchetti & Amadio, 2007). Pacient je poučen o provádění pasivních i aktivních pohybů v zápěstí alespoň třikrát denně. A měl by se snažit dosáhnout maximálního rozsahu pohybu v zápěstí ve všech rovinách (Obr. 6). Lze přidávat konstantní, ale slabý tlak, aby se pomalu protahovala jizva. Tato cvičení by měla být zahájena v antigravitační poloze ruky. Postupně přistupujeme ke cvičení proti gravitaci ale bez použití odporu (Luchetti & Amadio, 2007).

45

Obr. 6 Cvičení rozsahu pohybu v zápěstí (Luchetti & Amadio, 2007). Cvičení na usnadnění klouzavého pohybu n. medianus v karpálním tunelu se provádí v extenzi zápěstí za současného pasivního protahování palce (Obr. 7). Tento cvik brání tvorbě srůstů a pacient ho provádí třikrát denně po deseti opakováních (Luchetti & Amadio, 2007).

Obr. 7 Cvičení na usnadnění klouzavého pohybu n. medianus v karpálním tunelu (Luchetti & Amadio, 2007). Svalovou sílu je možné cvičit pomocí zvýšeného odporu, k čemuž lze využít značné spektrum cviků, metod a pomůcek. Posilovací cvičení je zaměřeno na sílu úchopu, převážně na zvyšování síly svalů thenaru. Pacient by měl začít izometrickým cvičením. Při izometrické činnosti svalu se zvyšuje jeho napětí, ale samotný sval se nezkracuje. Postupně by měl pacient přecházet na izometrické a izokinetické cvičení. Při izokinetickém cvičení již dochází ke změně vzdálenosti mezi úpony svalů. 46

Vhodnou pomůckou pro posílení je Thera-tmel nebo overball (Obr. 8). Pacient začíná s Thera-tmelem s nízkým odporem a postupně v horizontu asi měsíce přechází na Thera-tmel s vysokým odporem. Důležité je dbát na kvalitu provádění pohybu. Je lepší použít menší odpor ale kvalitně provést pohyb (Dvořák, 2003; Kolář, 2009; Luchetti & Amadio, 2007).

Obr. 8 Posilovací cvičení (Luchetti & Amadio, 2007). Pacient by však první 2 měsíce po operaci neměl horní končetinu zatěžovat zvedáním více jak 5 kg. Pokud se po pacientovi v práci vyžaduje těžká manuální práce, měl by se do zaměstnání vrátit až v době, kdy je ruka plně zotavena. Nadále by na práci měl nosit ochrannou hřbetní ortézu, která drží zápěstí v neutrální poloze. Před nástupem do práce by však pacient měl být ergonomicky vyškolen. Měl by se naučit správnému držení těla při práci, správném zacházení s břemeny. Při zvedání a nošení břemen by měly být paže co nejblíže k trupu a pokud možno natažené. Čím větší je vzdálenost držení břemene od trupu, tím větší je potřebná síla a tím více se namáhají pletence ramenní. Uchopení břemene by mělo být bezpečné, pevné, celými dlaněmi. Dále by se mělo upravit jeho pracovní prostředí (Gilbertová & Matoušek, 2002; Luchetti & Amadio, 2007).

4.4 Fyzikální terapie 4.4.1

Mechanoterapie Pro zmírnění otoku a zvýšení žilního návratu lze využít retrográdní masáž

a polohování končetiny. Otok může omezovat plný rozsah pohybu prstů. Pacient je poučen o provádění masáží, kdy začíná od konečků prstů a postupuje ve směru proximálním. Dále je dobrá elevace končetiny pro zvýšení žilního návratu.

47

Pacient může zvedat celou horní končetinu nad hlavu, během dne nosit končetinu v závěsu. Pokud ani toto nestačí na odstranění otoku, měla by se končetina vybandážovat popřípadě doporučit pacientovi lymfodrenážní masáž. Při mírnění otoků můžeme použít také intermitentní chlazení. Pacient však musí být poučen, že může mít led přiložený maximálně 10 minut a ne přímo na kůži. Dále může využít střídavé koupele studenou vodou o teplotě 38 – 42°C a teplou vodou o teplotě 24 – 16°C. Teplota vody musí být nastavena tak, aby při pobytu do 30 s nevyvolávala žádné obtíže, ale nad jednu minutu byl již pro pacienta nepříjemný (Luchetti & Amadio, 2007; Poděbradský & Poděbradská, 2009). Principem vakuum-kompresní terapie je střídání přetlaku a podtlaku ve skleněném válci. Končetina je v tomto válci vzduchotěsně upevněna pomocí manžety. Ve fázi podtlaku končetina zvětšuje svůj objem a nasává arteriální krev, což se projevuje zčervenáním periferních částí. Ve fázi přetlaku naopak zmenšuje svůj objem a stimuluje tak centripetální tok žilní krve a lymfy, což se projevuje zblednutím periferních částí končetiny. Tato metoda má především přímý trofotropní a přímý antiedematózní účinek. U syndromu karpálního tunelu bychom zvolili přetlak +1 až +2 kPa, podtlak -1 až -2 kPa. Tyto parametry však již nezvyšovat, ani pokud nedojde ke změnám barvy kůže. Pokud však dojde k cyanotickému až modrému zbarvení akra, je nutné zvýšit hodnotu přetlaku a snížit hodnotu podtlaku, popřípadě i zkrátit dobu podtlakové fáze. Důležité je, aby při přetlakové fázi došlo k normalizaci zbarvení končetiny. Doba aplikace je 20–30 minut (Poděbradský & Poděbradská, 2009). 4.4.2

Fototerapie Na pooperační jizvu po syndromu karpálního tunelu bychom mohli využít

biostimulační účinek laseru. Tím urychlit reparační mechanismy, aktivaci tvorby kolagenu, novotvorbu cév, regeneraci poškozených tkání a zrání epitelu. Dále zde využijeme účinku protizánětlivého a analgetického. Při aplikaci laseru je důležité dodržovat bezpečnostní opatření (Capko, 1998; Poděbradský & Poděbradská, 2009).

48

Laser využívá taktéž jako biolampa polarizovaného světla. Toto světlo je však monochromatické, koherentní a nondivergentní. aplikace

laserového

paprsku

na

organismus

jsou

Mezi přímé účinky především

termický

a fotochemický účinek. Mezi další nepřímé účinky patří účinek biostimulační, protizánětlivý a analgetický (Capko, 1998; Poděbradský & Poděbradská, 2009). Biolampa

využívá

polarizovaného

světla

důležitého

pro

jeho

biostimulační účinek. Výhodou je aplikace na větší plochu cílové tkáně a absence rizika poškození sítnice pacienta. Vzdálenost ozařované plochy od zdroje závisí na výkonu biolampy. Doba ozařování trvá většinou 5 minut. Nejsou nutná speciální bezpečnostní opatření (Poděbradský & Poděbradská, 2009). 4.4.3

Elektroterapie Klidová galvanizace je jednou z možností elektroterapie, kterou bychom

mohli použít při syndromu karpálního tunelu. Jde o průchod stejnosměrného proudu povrchovými tkáněmi, čímž dochází k podráždění nervových vláken a kožních receptorů. V proudové dráze mezi elektrodami dochází k polarizaci tkáně, organismus tuto polarizaci řeší uvolněním nekapilárních svěračů, tedy maximálním kapilárním prokrvením. V případě karpálního tunelu se vyskytují akrální dysestezie, při kterých bychom využili anelektronus pro jeho tlumivý účinek. V tomto případě by bylo nejlepší použít hydrogalvan, kde je výhodou rovnoměrný

průchod

proudu

a

snadné

zacílení

na

jednu

končetinu.

U čtyřkomorové lázně by byla postižená horní končetina zapojena jako anoda, ostatní tři jako katoda. Teplota vody izotermní, intenzita nadprahově senzitivní, Imax 20 mA. Pacient nesmí vytáhnout z vaničky končetinu, jinak hrozí úraz elektrickým

proudem.

Doba

aplikace

alespoň

30

minut

(Poděbradský

& Poděbradská, 2009). Iontoforéza je vpravování iontů z elektrodového roztoku do kůže a podkoží. V případech přecitlivělosti jizvy, otoku nebo adheze je možno iontoforézu aplikovat. Iontoforéza spočívá v přímém podání léčivé látky na patologicky změněné místo pomocí kontinuálního elektrického proudu. Pro snížení zánětlivé reakce v okolí jizvy můžeme použít lidocain. Aplikace z anody transregionálně, Imax dle velikosti elektrod, doba aplikace

49

minimálně 20 minut. Nebo použití 10% roztoku jodidu draselného z katody za účelem zjemnění jizvy a zabránění tvorby keloidu. Na indiferentní elektrodu vždy použijeme příslušný ochranný roztok, abychom pacienta nepoleptali (Luchetti & Amadio, 2007; Poděbradský & Poděbradská, 2009). Magnetoterapie využívá magnetické složky elektromagnetického pole, vznikajícího v okolí aplikátorů, kterými prochází proud. Působí analgeticky v důsledku

vazodilatace

v oblasti

prekapilárních

svěračů,

myorelaxace

a trofotropnáho účinku, kdy dochází k rozšíření kapilárního řečiště. Při aplikaci na syndrom karpálního tunelu bychom mohli použít deskový aplikátor. Frekvenci nad 10 Hz a intenzitu 10 - 30 mT, avšak při první aplikaci intenzitu poloviční, protože po první aplikaci dochází často ke zhoršení stavu. Doba aplikace alespoň 40 minut (Kolář, 2009; Poděbradský & Poděbradská, 2009). Luchetti & Amadio (2007) u pacientů s diagnózou karpálního tunelu, kteří mají nižší práh bolesti či trpí sympatickou dystrofií, zvolili pro terapii mikroelektrostimulaci ze skupiny TENS proudů (Obr. 9). Jde o aplikaci nemodulovaného nebo frekvenčně modulovaného proudu o velmi nízkém napětí okolo 60 mV a intenzitě podprahově senzitivní s maximem okolo 2 mA. Ta vyvolává lokání uvolňování přírodních opiátů na subkortikální úrovni. Pokud to pacient toleruje, mohou být elektrody uloženy přímo v okolí jizvy. Doba aplikace by měla být alespoň 20 minut každou hodinu prvních pár dní, kdy jsou potíže nejakutnější. Později interval prodlužovat a udržet analgetický efekt (Luchetti & Amadio, 2007; Poděbradský & Poděbradská, 2009).

Obr. 9 TENS - mikroelektroneurostimulace (Luchetti & Amadio, 2007)

50

5 Kazuistická studie 5.1 Základní údaje Jméno: Z. S. Věk: 30 let Pohlaví: muž Dominance: pravák

5.2 Vstupní kineziologický rozbor 5.2.1

Anamnéza V rámci nynějšího onemocnění pacient přichází pro bolesti a parestezie I.

- III. prstu pravé horní končetiny. Příznaky trvají přibližně od 9/2013. Pacient popisuje událost, od níž si příznaky uvědomuje. V práci se zachytil konečky prstů za madlo, ze kterého mu ruce sjely, a ucítil nepříjemné prasknutí v pravé ruce. Nyní pociťuje přes den nepříjemné mravenčení v prstech a oblasti dlaně pravé ruky. Po manuálně náročnější práci se příznaky zhoršují a bolest vystřeluje až k lokti. Noční bolesti nenechají pacienta spát, budí jej ze spaní hlavně k ránu. Úlevu přináší protřepávání končetiny, svěšení z lůžka. Z ruky předměty nevypadávají. Pro otevření láhve používá levou ruku. Co se týká osobní anamnézy tak pacientovo BMI je 37,87 což odpovídá obezitě II. stupně. Pacient udává, že běžná dětská onemocnění. 9/2008 prodělal úraz, řezná poranění dorzální strany ruky a II. prstu. 12/2012 operace lipomu na volární straně předloktí pravé horní končetiny. Z rodinné anamnézy nemá nic spojitost s nynějším onemocněním. Matka je zcela zdráva, otec trpí DM II. typu. V pracovní anamnéze pacient udává, že dříve pracoval jako kuchař, nyní již 7 let pracuje jako řidič z povolání. Převážnou většinu pracovní doby tráví za volantem. Tato práce však zahrnuje také nošení těžkých břemen při nakládání kamionu. Pacient s touto prací není spokojený. Nemá pravidelný denní režim ani stravovací návyky, od čehož se odvíjejí potíže s nadváhou. Domů se dostává maximálně dvakrát do měsíce a to jen na dva dny, většinou o víkendu.

51

Pacient navštěvoval rehabilitaci po poraněné pravé horní končetiny. Kvůli špatným časovým možnostem nemohl rehabilitaci dokončit, avšak cvičil poctivě sám. V rámci sociální anamnézy pacient uvádí, že žije se svým otcem v pronajatém jednopokojovém bytě v přízemí rodinného domu. Sportovní anamnéza není příliš pestrá, před sedmi lety se pacient věnoval vrcholově hokeji a rekreačně posilování a volejbalu. Nyní kvůli práci neprovozuje žádný sport ani rekreačně. Pacient neužívá pravidelně žádné léky. Pacient je již 15 let silný kuřák, 3040 cigaret denně. Alkohol pije příležitostně, káv vypije 7-8 za den. 5.2.2

Aspekce Všechna aspekční vyšetření jsem prováděla v nekorigovaném stoji. Aspekci ve stoji zezadu jsem zahájila vyšetřením pomocí olovnice.

Olovnice spuštěná z protuberantia occipitalis externa procházela středem mezi lopatkami a kopírovala linii páteře. Osa procházela středem intergluteální rýhy a dopadala na střed mezi paty. Dále zde uvádím hodnocení nekorigovaného stoje: o oboustranně mírně valgózní postavení pat, o symetrická kontura Achillových šlach i lýtkových svalů, o popliteální i infragluteální rýhy ve stejné výšce, o kontura gluteálního svalstva symetrická, o pánev se jeví symetrická, ověřeno palpačně, o v oblasti bederní páteře a kosti křížové je patrné mírné prosáknutí, výraznější bederní lordóza, o na bocích výrazné strie vertikálního směru, o ve výšce bránice na obou stranách zářez, na pravé straně výš než na levé, o lopatky symetrické, zanožené do svaloviny, o trapézové svaly se jeví ve zvýšeném napětí, o hlava je uložena na střed bez deviací. Aspekci ve stoji zepředu jsem také zahájila vyšetřením pomocí olovnice. Olovnice spuštěná od kořene nosu procházela přes pupík, dotýkala se břicha a dopadala na střed asi 5 cm před špičky. Dále uvádím:

52

o oboustranně oploštěné příčné klenby, o pately na středu bez deviace a ve stejné výšce, o výraznější reliéf stehenního m. quadriceps femoris oboustranně, o pánev symetrická, ověřeno palpačně, o břišní stěna prominující do stran s výraznými striemi na jeho spodní části, o pupek na středu, o thorakolumbální trojúhelník výraznější na pravé straně, o kontura hrudního koše, prsního svalstva i uložení klíčních kostí je symetrické, o pravé rameno výš než levé, o převažuje hrudní dýchání. Aspekci ve stoji zboku jsem zahájila vyšetřením pomocí olovnice. Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu procházela středem ramenního a kyčelního kloubu a dopadala asi 3 cm před kotník. Dále uvádím: o symetrické podélné klenby, o kolena v mírném flekčním postavení, o pánev v mírné anteverzi, o zvýrazněná bederní lordóza, o výrazná prominence břišní stěny, o oblast hrudní a krční páteře oploštěná, o ramena v rovině, o bez předsunutého držení hlavy. Aspekci horních končetin jsem prováděla taktéž v nekorigovaném stoji, kde jsem našla: o barva kůže i ochlupení oboustranně stejné, o na pravé horní končetině na volární straně předloktí jizva délky přibližně 5 cm, na dorzu straně pravé ruky jizva jdoucí k proximálnímu IP kloubu II. prstu, o svalstvo horní končetiny je hypertrofické a ve zvýšeném napětí oboustranně, o velikost a konfigurace svalů thenaru oboustranně symetrická, o horní končetiny drženy v mírném flekčním postavení včetně prstů.

53

5.2.3

Palpace V rámci palpačního vyšetření jsem diagnostikovala následující:

o teplota rukou stejná, kůže suchá, o jizvy na volární straně předloktí, dorzální straně ruky a II. prstu nebolestivé, klidné a posunlivé proti podkoží, o kožní řasa na celé horní končetině i v oblasti pletence ramenního je hůře posunlivá vůči podkoží, o protažitelnost a posunlivost fascií v oblasti předloktí dobrá, o svaly celé horní končetiny i pletence ramenního jsou ve zvýšeném napětí, o trigger pointy v m. levator scapulae, m. subscapularis a m. biceps brachii, o při vyšetření kloubní hry mezi karpálními kostmi je na pravé horní končetině patrná patologická bariéra. 5.2.4

Vyšetření pohybů

Tab. 1 Rozsah aktivních pohybů Levá horní končetina Loketní kloub

S 0-0-135 R 75-0-90 S 75-0-85

Zápěstí

Prsty

Pravá horní končetina

F 30-0-45 MP

S 0-0-90

PIP

S 0-0-85

DIP

S 0-0-80

Loketní kloub

R 75-0-90 S 70-0-75

Zápěstí

Prsty

S 0-0-135

F 25-0-40 MP

S 0-0-85

PIP

S 0-0-80

DIP

S 0-0-80

Rozsah pohybu na pravé horní končetině je nepatrně menší než na levé horní končetině. Aktivní i pasivní pohyby jsou stejného rozsahu.

54

Tab. 2 Svalová síla Pravá horní

Levá horní

končetina

končetina

Flexe

5

5

Loketní

Extenze

5

5

kloub

Supinace

5

5

Pronace

5

5

Flexe s ulnární dukcí

5

5

Flexe s radiální dukcí

5

4

Extenze s ulnární dukcí

5

5

Extenze s radiální dukcí

5

5

Flexe

5

4

Extenze

5

5

Opozice

5

4

Kloub

Pohyb

Zápěstí

Prsty

Palec

Pacient zvládá na obou horních končetinách všechny pohyby proti odporu, na pravé horní končetiny musel být ale použit menší odpor než na levé horní končetině. 5.2.5

Vyšetření senzitivních funkcí Hluboké čití zachováno. Pacient má zhoršené termické čití, kvůli němuž

došlo k popálení I. a II. prstu pravé ruky o horký hrnec. Pacient udává, že vůbec necítil, že ho to pálí. Snížené taktilní čití. Na pravé ruce vnímá pacient dotek jako přes rukavici. Nepříjemné brnění až mrtvění prstů pravé ruky. Další vyšetření: o Vyšetření Tinelův příznak a Phalenův test vyšly pozitivně pro pravou horní končetinu, o EMG vyšetření ze dne 22.1.2014 prokázalo syndrom karpálního tunelu vpravo středně těžkého stupně, klinicky akroparestezie PHK od 9/2013.

55

5.3 Terapie Cílem dlouhodobého rehabilitačního plánu je ústup obtíží, zmírnění nočních bolestí a oddálení operačního řešení. Jako test pro hodnocení progrese terapie jsem si určila subjektivní vnímání pacienta, ústup nočních bolestí, které se do teď vyskytovaly téměř každou noc. Terapie I. V první terapii jsem si jako krátkodobý rehabilitační plán stanovila vstupní kineziologický rozbor, uvolnění měkkých tkání v oblasti krční páteře a pravé horní končetiny, ošetření reflexních změn a obnovu kloubní hry karpálních kostí. Na začátku terapie jsem provedla vstupní kineziologický rozbor. Poté jsem uložila pacienta na terapeutický stůl do polohy na břiše. Měkkými technikami jsem ošetřila kůži, podkoží a fascie v oblasti krční páteře, kde bylo těžké vytvořit kožní řasu. Tato oblast byla ošetřena pomocí držení kožní řasy ve tvaru C. Zaměřila jsem se také na reflexní změny v oblasti m. levator scapulae, m. subscapularis a m. biceps brachii, které jsem ošetřila ischemickou kompresí. Dále jsem ošetřila fascie na předloktí a měkké tkáně mezi metakarpy. Tlakovou masáží jsem ošetřila jizvu na předloktí a II. prstu. Provedla jsem vyšetření a ošetření kloubní hry drobných kloubů prstů a zápěstí. Zde byla patrná patologická bariéra, a tak jsem dosáhla předpětí ve směru patologické bariéry a čekala, až se dostaví fenomén tání. Na konec terapie jsem pacienta naučila správné provedení cviků na protažení m. trapezius, m. levator scapulae a m. biceps brachii, které byly ve zvýšeném napětí. Terapie II. V druhé terapii jsem si jako krátkodobý rehabilitační plán stanovila správnou aktivaci nitrobřišního tlaku. Uložila jsem si pacienta na terapeutický stůl do polohy na zádech s dolními končetinami položenými na stoličce v mírné zevní rotaci s pravým

56

úhlem v kolenních a kyčelních kloubech. Nastavila jsem pacientovi hlavu na střed a lehce mu ji podložila složeným ručníkem, aby se vyrovnala krční páteř a nedocházelo k záklonu hlavy. Horní končetiny jsem uložila do zevní rotace a mírné abdukce. Poté jsem navedla pacienta, aby přitisknul lopatky celou plochou k lehátku a vyrovnal páteř v celé její délce. Poté, co pacient zaujal správnou polohu, jsme nacvičovaly dýchání do celého hrudníku a břicha a udržení nitrobřišního tlaku. Terapie III. V třetí terapii jsem si jako krátkodobý rehabilitační plán stanovila úpravu pracovního místa. Absolvovala jsem s pacientem EMG vyšetření a poté se s ním vydala na odstavné parkoviště k jeho kamionu. Nejdřív jsem ho nechala se posadit za volant do polohy, kterou zaujímá při řízení (Obr. 10), abych ji mohla zhodnotit a popřípadě upravit.

Obr. 10 Nekorigovaný sed

57

Pacientův kyčelní klouby měl ve flexi 100°, pánev v mírné anteverzi, záda vzpřímená, mírné předsunuté držení hlavy a ramena v rovině. Lokty byly položeny na loketních opěrkách lehce přes 90° a ruce volně položené na volantu. Upravili jsme pouze sklon zádové opěrky do polohy, aby byly kyčelní klouby kousek přes 90° a došlo k napřímení krční páteře. Dále jsem, i když v ne zrovna ideálních podmínkách, ošetřila měkké tkáně v oblasti předloktí a ruky a zmobilizovala drobné klouby prstů a zápěstí. Poučila jsem pacienta, aby udržoval zápěstí v teple a nenechal jej prochladnout a na noc si nasazoval dlahu, která mu byla doporučena na neurologii. Terapie IV. Ve čtvrté terapii jsem si jako krátkodobý rehabilitační plán stanovila uvolnění měkkých tkání v oblasti předloktí a ruky, mobilizace zápěstních kostí. Aktivní cvičení zápěstí a prstů. Na začátku terapie jsem pacientovi ošetřila měkké tkáně v oblasti předloktí a ruky a ošetřila jizvy. Zmobilizovala drobné klouby prstů a zápěstí. Zde jsem již nenarazila na patologickou bariéru. Poté jsme pacientovi ošetřila metodou PIR flexory zápěstí a naučila ho, jak bude cviky provádět sám. Dále jsme procvičovali aktivní pohyby v zápěstí do flexe, extenze, radiální a ulnární dukce, opozici palce oproti ostatním prsům, izolovanou flexi proximálního a distálního IP kloubu II. a III. prstu. Zkoušeli jsme přejíždět palcem po hlavičkách metatarsů a se zaklesnutými prsty kroužit palci kolem sebe oběma směry. Nakonec jsem si nechala od pacienta všechny cviky zopakovat, abych si ozřejmila, zda si je zapamatoval a popřípadě mu je připomenula. Terapie V. V páté terapii jsem si jako krátkodobý rehabilitační plán stanovila zařazení aktivace nitrobřišního tlaku do běžných denních činností. Nejdříve jsme s pacientem zopakovali aktivaci nitrobřišního tlaku v poloze na zádech s pokrčenými dolními končetinami. Poté jsme přidali nadlehčování dolních končetin ze stoličky. Jelikož to pacientovi nečinilo žádní obtíže, přešli jsme k nácviku udržení nitrobřišního tlaku v poloze v sedě a ve stoje.

58

Terapie VI. V šesté terapii jsem si jako krátkodobý rehabilitační plán stanovila zopakování a upevnění cvičení. Mobilizace a uvolnění měkkých tkání. Tak jako při každé terapii jsem uvolnila měkké tkáně, ošetřila jizvy a zmobilizovala drobné klouby prstů a zápěstí. Poté jsem si nechala zopakovat cviky na protažení šíjových svalů a cviky na procvičení zápěstí a prstů. Na závěr terapie jsem pacientovi zatejpovala pravou horní končetinu pro úlevu od bolestí. Použila jsem techniku podle Medical Tejping Konceptu (Obr. 11). Nejdříve jsem si odměřila délku tejpu od mediálního epikondylu humeru po konečky prstů. Se 100% tahem jsem nalepila tejp přes zápěstí a odsud ho vedla bez tahu po volární ploše předloktí až na mediální epikodyl. Druhý konec tejpu jsem rozstřihla napůl a nalepila každý konec z jedné strany kolem metakarpů. Nakonec jsem okolo zápěstí přelepila úplně bez tahu ještě jeden pruh tejpu pro upevnění.

Obr. 11 Technika tejpování dle MTC konceptu

5.4 Výstupní kineziologický rozbor Při hodnocení aspekce na konci terapií jsem našla pouze jednu změnu oproti vstupnímu kineziologickému rozboru. Zářez ve výšce bránice byl na obou stranách již téměř nepatrný. Palpací jsem zjistila, že kožní řasa se tvoří lépe než

59

na začátku terapií. Svaly jsou stále ve zvýšeném napětí. Při vyšetření kloubní hry se již nevyskytuje patologická bariéra. Tab. 3 Rozsahy pohybů Levá horní končetina

Pravá horní končetina S 0-0-135

Loketní kloub

Loketní kloub

R 75-0-90 S 75-0-85

Zápěstí

Prsty

MP

S 0-0-90

PIP

S 0-0-85

DIP

S 0-0-80

Prsty

R 75-0-90 S 75-0-85

Zápěstí

F 30-0-45

S 0-0-135

F 30-0-45 MP

S 0-0-90

PIP

S 0-0-85

DIP

S 0-0-80

Rozsah pohybu je již na obou horních končetinách srovnatelný. Bez rozdílu mezi aktivním a pasivním pohybem. Tab. 4 Svalová síla Pravá horní

Levá horní

končetina

končetina

Flexe

5

5

Loketní

Extenze

5

5

kloub

Supinace

5

5

Pronace

5

5

Flexe s ulnární dukcí

5

5

Flexe s radiální dukcí

5

5

5

5

5

5

Flexe

5

5

Extenze

5

5

Opozice

5

5

Kloub

Zápěstí

Pohyb

Extenze s ulnární dukcí Extenze s radiální dukcí

Prsty

Palec

60

Pacient zvládá na obou horních končetinách všechny pohyby proti stejnému odporu. Vyšetřením senzitivních funkcí jsem si ozřejmila, že termické čití je stále zhoršeno. Taktilní čití udává pacient téměř srovnatelné s levou rukou. Pouze v případě brnění prstů je zhoršené.

5.5 Zhodnocení progrese terapie Pacient udává úlevu, nepříjemné brnění se dostavuje pouze po větší manuální námaze a to v podobě mravenčení prstů a zhoršeného taktilního čití. Noční bolesti téměř ustoupily. Výjimečně se stane, že po probuzení ruka brní. Po větší námaze pacient nasazuje na noc ortézu, aby předešel nočním bolestem.

61

6 Diskuse Syndrom karpálního tunelu je velice častou diagnózou avšak bohužel každý pacient s touto diagnózou končí u fyzioterapeuta až po operačním řešení. Myslím si, že konzervativní terapie má zde nezastupitelné místo. Smrčka (2007) uvádí, že konzervativní terapie má význam pouze u pacientů s krátkým trváním lehkých příznaků. O fyzioterapii se zmiňuje velice okrajově a do konzervativní terapie zahrnuje převážně klidový režim, léčbu tlumení bolesti antirevmatiky a lokálními obstřiky. Myslím si, že naopak kinezioterapie a vhodná fyzikální terapie může zastoupit farmaka i imobilizaci v dlahách. Pokud je pacient dobře edukovaný, provádí cvičení správně a pravidelně, může být terapie efektivní. I když zakládat tento názor na jednom pacientovi je možná pošetilé, myslím si, že fyzioterapie může pomoci i pacientům v pokročilejším stádiu postižení. Dle mého názoru je dále velice důležité pracovní prostředí a poloha pacienta, kterou se však bohužel nezabývá jediný z autorů. Postavení celého pletence ramenního při zatěžování horní končetiny má obrovský vliv na nastavení ruky, popřípadě její správnou funkci. Pokud pracuje pacient v nepřirozené poloze a nemá centrovaný ramenní kloub a další segmenty pohybového aparátu, dochází k přetěžování končetiny a celé páteře. Je-li operace nevyhnutelná, přiklonila bych se k názoru Kanta (2006) pro co nejméně invazivní metodu operace. Při endoskopickém přístupu je zachován kožní kryt a podkoží, čímž zůstává alespoň částečně obloukovité klenutí karpálních kostí, což následně vede k lepší funkci zápěstí. Také jizva je malá, takže je menší pravděpodobnost její bolestivosti a hypertrofie.

62

7 Závěr V první části bakalářské práce jsou shrnuty teoretické poznatky o syndromu karpálního tunelu. Toto shrnutí mi pomohlo ucelit si informace o diagnóze syndromu karpálního tunelu a o to snazší bylo poté pracovat přímo s pacientem. První kapitola se zaměřuje na informace o vývoji postury horní končetiny a motorických schopnostech ruky a jejích komponent. V další kapitole jsem shrnula informace týkající se syndromu karpálního tunelu od anatomie po diagnostiku a terapii. Poslední kapitola je shrnutím veškerého vyšetření a terapeutického uplatnění v oboru fyzioterapie. Pro druhou část bakalářské práce jsem si záměrně vybrala pacienta, který ještě neprodělal operaci, abych si ozřejmila, zda i u pokročilého stadia poškození periferního nervu může dojít ke zlepšení na základě konzervativní terapie. Svoji práci s pacientem bych zhodnotila jako uspokojující. I přes to, že jsme spolu strávili málo času, pacient byl ochotný podstoupit změny týkající se úpravy pracovního místa i manipulace s břemeny. Navíc byl poctivý a po dobu mezi terapiemi byl aktivní, opakoval naučená cvičení a dodržoval zásady, které jsme si spolu řekli. Došlo ke zlepšení stavu a ústupu obtíží. Dalším velkým úspěchem je pro mě to, že si chce pacient začít hledat jinou práci, kde by měl pravidelnější denní režim a častěji se dostával domů, čímž by měl možnost začít se opět aktivněji věnovat nějakému sportu a upravit si životosprávu.

63

Seznam použitých zdrojů 

Ambler, Z. (2011). Základy neurologie (7rd ed.). Praha: Galén. ISBN 978-807262-707-3.



Bartoníček, J. & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: MAXDORF. ISBN 80-7345-017.8.



Capko, J. (1998). Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada. ISBN 80-716-93413.



Čápová, J. (2008). Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy". Ostrava: Repronis. ISBN 978-80-7329-180-8.



Čihák, R. (2001). Anatomie 1.(2th ed.). Praha: Grada. ISBN 80-7169-970-5.



Čihák, R. (2004). Anatomie 3.(2th ed.). Praha: Grada. ISBN 80-247.1132-X.



Dobeš, M., Michková, M., Vlček, J., Pospíšil, P. & Čentík, M. (2011). Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: učební text k základnímu kurzu. Horní Bludovice: Domiga. ISBN 978-80-902222-4-3.



Dufek, J. (2006). Profesionální syndrom karpálního tunelu. Neurol.pro praxi, roč. 7, č. 5/2006, pp. 254-256. ISSN - 1803-5280.



Dvořák, R. (2003). Základy kinezioterapie. (2th ed.) Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN 80-244-0609-8.



Dylevský, I. (2007). Obecná kineziologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-2471649-7.



Dylevský, I. (2009a). Funkční anatomie. Praha: Grada. ISBN 9788024732404.



Dylevský, I. (2009b). Speciální kineziologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-2471648-0.



Gilbertová, S. & Matoušek, O. (2002). Ergonomie :optimalizace lidské činnosti. Praha: Grada. ISBN 80-247-0226-6.



Gross, J. M., Fetto, J. & Rosen, E. (2005). Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton. ISBN 80-7254-720-8.



Hrnčíř, E. (2008). Nemoci z povolání a jejich prevence. Mladá fronta zdravotnické noviny ZDN, příloha: Lékařské listy, 8/2008. ISSN 1805-2355

64



Kanta, M., Ehler, E., Laštovička, D., Daňková, C., Adamkov, J. & Řehák, S. (2006). Možnosti chirurgické léčby syndromu karpálního tunelu. Neurol.pro praxi, 3/2006, pp. 153-157. ISSN - 1803-5280.



Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. ISBN 978-807262-657-1.



Kotulán, J., & Hrubá, D. (1993). Preventivní lékařství. Brno: MU. ISBN 80210-0563-7.



Kubáček, V. (1982). Chirurgie ruky. Brno: Universita J. E. Purkyně.



Kurča, E. (2009). Carpal tunnel syndrome. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 6/2009, pp. 499-510. ISSN 1802-4041



Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. (5th ed.) Praha: Sdělovací technika. ISBN 80-86645-04-5.



Luchetti, R., & Amadio, P. (2007). Carpal Tunne Syndrome. Verlag Berlin Heidelberg, Germany: Springer. ISBN3-540-22387-8.



Opavský, J. (2003). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc. ISBN 80-244-0625-X.



Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: Manuál

a

algoritmy. Praha, Grada. ISBN 978-80-247-2899-5. 

Smrčka, M., Vybíhal, V. & Němec, M. (2007). Syndrom karpálního tunelu. Neurologie pro praxi, roč. 8(4), pp. 240-243. ISSN - 1803-5280.



Vaňásková, J. (2008). Neurologické vyšetření snadno a rychle. Praha: Grada. ISBN 978-247-1914-6.



Véle, F. (2006). Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. (2th ed.) Praha: Triton. ISBN 80-7254-837-9.



Veselý, J. (2007). Plastická chirurgie pro lékařské fakulty a postgraduální výchovu. Brno: Centrum.



Vodvářka, T. (2005). Úžinové syndromy. Interní medicína pro praxi, roč. 7(2), pp. 74-80. ISSN - 1803-5256.



Vojta, V., & Peters, A. (2010). Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. (3th ed.). Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2710-3.

65

Seznam zkratek art.

kloub

DIP

distální interphalangeální kloub

DM

diabetes mellitus

EMG

elektromyografie

F

frontální rovina

lig.

ligamentum

m.

musculus

mm.

musculi

n.

nervus

PHK

pravá horní končetina

PIP

postizometrická relaxace

R

rovina rotace

S

sagitální rovina

TENS

transkutánní elektroneurostimulace

66

Resumé Tématem této bakalářské práce je syndrom karpálního tunelu, který je nejčastějším úžinovým syndromem. Tato práce se skládá ze dvou částí. První část se věnuje teoretickým poznatkům o vývoji a fyziologii horní končetiny. Dále se zabývá faktory ovlivňujícími vznik syndromu karpálního tunelu a jeho následnou terapií. Druhou částí je kazuistická studie pacienta se syndromem karpálního tunelu. Cílem bylo sjednotit teoretické znalosti z odborné literatury a aplikovat je v praktické části této práce. Ta zahrnuje vyšetření pacienta, terapie a výstupní vyšetření, ze kterého je patrné, zda byla terapie úspěšná či nikoli. Tato práce by měla podat ucelené informace o problematice syndromu karpálního tunelu a aplikaci těchto informací v praxi.

The topic of this theses is the carpal tunnel syndrome being the most common syndrome. This paper is composed of two parts. The first part is devoted to theoretical knowledge and development and physiology of the upper limb. Further it deals with factors affecting the beginning of the syndrome and its following therapy. The second part is a case study of a patient suffering from carpal tunnel syndrome. The purpose was to unify the theoretical knowledge from literature and to apply this in the practical part of this paper. This part includes an examination of the patient, therapy and final examination from which it is clear whether the therapy was successful or not. This theses is to provide compact information about the problematics of carpal tunnel syndrome and application of this information in practice.