Prevence vzniku infekce v místě chirurgického výkonu MUDr. Jirouš Jaroslav, Oddělení epidemiologie FN Plzeň
1. Prevence vzniku IMCHV -– teoretická část 1.1.
Úvod
Navzdory významnému rozvoji chirurgických oborů zůstávají infekce v místě chirurgického výkonu podstatnou příčinou morbidity (i mortality) hospitalizovaných pacientů. Částečně to lze vysvětlit objevením nových patogenů rezistentních vůči širšímu spektru antibiotik, zvýšeným počtem chirurgických výkonů a změnou charakteristik pacienta (starší, polymorbidní, chroničtí s oslabenou imunitou). Navíc v souvislosti se zdokonalující se technikou je zaznamenáván odklon od důrazu na základní principy antisepse a chirurgických postupů kontrolujících infekci. Proto musí být pro snížení rizika IMCHV aplikován systematický, ale realistický přístup s vědomím toho, že na riziko mají vliv charakteristiky pacienta, operace, personálu a nemocnice.
1.2.
Definice IMCHV
Doporučené dle: Teresa C. Horan et all.: CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting , Am.J.Infect. Control 2008:36,309 – 332
1.3.
Mikrobiologie IMCHV
Rozdělení patogenů izolovaných z IMCHV se během posledních deseti let výrazně nezměnilo. Nejčastěji izolovanými patogeny i nadále zůstávají: Staphylococcus aureus (30.0%), Koagulasa-negativní stafylokoky (13.7%), Enterococcus spp.(11.2%), Escherichia coli (9.6%), Pseudomonas aeruginosa (5.6%), Enterobacter spp.(4.2%), Klebsiella pneumonie (3.0%) Candida spp.(2.0%), Klebsiella oxytoca (0.7%), Acinetobacter baumannii (0.6%) Vyskytují se i IMCHV vyvolané neobvyklými patogeny. Byl-li izolován neobvyklý mikroorganizmus, musí být provedeno formální epidemiologické šetření.
1.4.
Patogeneze IMCHV
IMCHV musí předcházet mikrobiální kontaminace místa chirurgického výkonu. Riziko infekce v MCHV je potom přímo úměrné velikosti infekční dávky a virulenci bakteriálního kmene a nepřímo úměrné imunitnímu stavu pacienta. Dalším faktorem usnadňujícím infekci v MCHV je cizí látka (hedvábí, plast, apod.). Pro většinu IMCHV je zdrojem patogenů endogenní flora pacienta - kůže, sliznice nebo dutiny. Exogenními zdroji patogenů IMCHV jsou chirurgický personál (zejména členové chirurgického týmu), prostředí operačního sálu (včetně vzduchu) a všechny nástroje, přístroje a materiál vnesený do sterilního pole během operace.
1.5.
Rizikové faktory a možnosti prevence IMCHV
Termín rizikový faktor má v epidemiologii zvláštní význam a v kontextu patofyziologie IMCHV a prevence jasně ukazuje na proměnou, která má příznačnou a nezávislou souvislost s rozvojem IMCHV po určité operaci. Preventivní opatření proti IMCHV mohou být definována jako akce nebo soubor akcí podniknutých záměrně pro snížení rizika IMCHV. Mnoho takových technik je zaměřeno na snížení příležitostí mikrobiální kontaminace tkání pacienta nebo sterilních chirurgických nástrojů, jiné jsou doplňující jako používání antimikrobiální profylaxe nebo zabránění zbytečnému traumatickému oddělování tkání. Optimum aplikace preventivních opatření proti IMCHV vyžaduje, aby byly pečlivě zváženy nejrůznější charakteristiky pacienta i operace.
1.5.1.
Charakteristiky pacienta
U určitých typů operací jsou některé charakteristiky pacienta, které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem vzniku IMCHV. 1.5.1.1
Věk a zdravotní stav pacienta
Zvyšují se hranice operability pacientů vyššího věku, většinou s širokým spektrem základních (chronických) diagnóz představuje rizikový faktor pro vznik IMCHV. 1.5.1.2
Diabetes
Přispění diabetu k riziku IMCHV je kontroverzní. V některých případech byla zvýšená hladina glukózy v bezprostředním pooperačním období ≤48 ( hod.) spojena se zvýšeným rizikem IMCHV. Zvýšené riziko IMCHV bylo rovněž prokázáno u pacientů, kteří podstoupili CABG. K hodnocení preventivního významu sledování hladiny glukózy v krvi jako rizikového faktoru IMCHV však bude potřeba dalších důkazů. 1.5.1.3
Nikotinizmus
Užívání nikotinu zpomaluje primární hojení rány a může zvýšit riziko IMCHV. 1.5.1.4
Užívání steroidů
Pacienti, kteří dostávají preoperativně steroidy nebo jiné imunosupresivní léky, mohou být predisponováni pro vznik ICHMV. 1.5.1.5
Koexistence infekce na jiném místě
Přítomnost infekce ve vzdáleném místě v době operace významně zvyšuje riziko IMCHV.(Uvádí se, že toto riziko je 2,7 – krát vyšší, 55% všech IMCHV vychází z koinfekce močového traktu nebo dolních dýchacích cest.) 1.5.1.6
Předoperační kolonizace patogenem Staphylococcus aureus
Rozvoj IMCHV způsobených kmenem Staphylococcus aureus je v každém případě spojen s předoperačním nosičstvím mikroorganizmu chirurgických pacientů a takovéto nosičství bylo vyhodnoceno jako nejsilnějším nezávislým rizikovým faktorem IMCHV po operacích hrudníku a srdce. Rovněž i u jiných operací analýzy ukazují výraznou souvislost mezi nosičstvím patogenu S.aureus a následným rozvojem IMCHV. 1.5.1.7
Prodloužený předoperační pobyt v nemocnici
Prodloužený předoperační pobyt v nemocnici je často uváděn jako rizikový faktor IMCHV v důsledku kolonizace nemocničními kmeny, ale délka předoperačního pobytu pravděpodobně souvisí se i závažností onemocnění a časově náročnější přípravou/léčbou pacienta před operací. 1.5.1.8
Ostatní faktory
K ostatním faktorům, které mohou mít vliv na riziko vzniku IMCHV lez přiřadit malnutrici (s nízkými hodnotami albuminu), náhlý pokles hmotnosti, pokročilé stádium zhoubného onemocnění, imunodeficitní stavy, u nichž ale rizikový faktor nebyl přesně stanoven.
1.5.2.
Charakteristiky operace
1.5.2.1
Předoperační charakteristiky
•
Předoperační antiseptická sprcha
Předoperační antiseptická sprcha či koupel (s použitím antimikrobiálních látek) má za cíl redukovat množství mikrobiální kolonizace kůže v místě chirurgického výkonu. K dosažení maximálního účinku se doporučuje sprchovou koupel opakovat alespoň 2krát (snížení množství mikroorganizmů na kůži až 9krát). Uvádí se, že tímto opatřením lze snížit incidenci IMCHV až 1%. •
Předoperační holení
Zvýšené riziko IMCHV spojené s holením je přisuzováno mikroskopickým řezným poraněním kůže, která později slouží jako ohniska pro pomnožení mikroorganizmů. Předoperační holení místa chirurgického výkonu večer před operací je spojeno výrazně s vyšším rizikem IMCHV než holení těsně před operací, nebo než po použití depilačních prostředků, nebo v případě upuštění od odstraňování. Odstraňování jakýmkoliv způsobem bylo spojeno se zvýšeným rizikem výskytu IMCHV a doporučuje se vůbec k němu nepřistupovat. •
Příprava pacientovy kůže v místě chirurgického výkonu
Před zahájením přípravy kůže pacienta v místě chirurgického výkonu musí být tato nejdříve očištěna a zbavena hrubé kontaminace, poté se aplikují dezinfekční roztoky k redukci rezidentní flóry kůže. Pacientova kůže je připravena pomocí aplikace antiseptika pro dezinfekci operačního pole v soustředných kruzích, počínaje oblastí předpokládané incize. Připravená oblast musí být dostatečně velká, aby přesahovala řez nebo aby bylo v případě nutnosti možné provést další řezy, nebo zavádět drenáž. Expozice dezinfekčního prostředku musí být v souladu s doporučením výrobce i s přihlédnutím na dezinfikovaný terén (na místech s četným výskytem mazových a potních žláz se expozice prodlužuje i několikanásobně). Dezinfekční prostředek musí na kůži zaschnout (nebezpečí vzplanutí). •
Předoperační antisepse rukou/předloktí (chirurgické mytí a chirurgická dezinfekce rukou)
Členové chirurgického týmu, kteří mají přímý kontakt se sterilním operačním polem nebo se sterilními nástroji nebo materiálem používaným v operačním poli provádějí chirurgické mytí a chirurgickou dezinfekci rukou těsně před navlečením sterilních plášťů a rukavic. Z antiseptických prostředků je za zlatý standard považován alkohol. Postup a další informace jsou uvedeny ve standardech hygieny rukou. Efektivitu chirurgického mytí a dezinfekce ovlivňují i jiné faktory než je výběr antiseptického prostředku. Technika mytí a dezinfekce, trvání mytí a dezinfekce, stav rukou, a techniky oblékání rukavic jsou příklady faktorů ovlivňujících kvalitu předoperační přípravy rukou a riziko vzniku IMCHV. •
Infikovaný nebo kolonizovaný chirurgický personál
Chirurgický personál, který trpí aktivní infekcí nebo je kolonizován určitými mikroorganizmy je rovněž uváděn v souvislosti s rizikem vzniku IMCHV. Všechna profylaktická opatření vzhledem k chirurgickému personálu musí být zvažována přísně individuálně po kvalifikovaném zhodnocení míry rizika. •
Antimikrobiální profylaxe
Chirurgickou antimikrobiální profylaxi představuje velmi krátké působení antibiotika zavedeného těsně před začátkem operace. Pro úspěšnou antimikrobiální profylaxi je nutné dodržet čtyři základní zásady: 1. Použít antimikrobiální profylaxi pro všechny operace, u kterých se ukázalo, že jeho použití snížilo výskyt IMCHV nebo pro operace, po kterých by IMCHV znamenalo bezprostřední ohrožení života. 2. Použít bezpečnou, levnou baktericidní antimikrobiální profylaxi se spektrem, které pokrývá nejpravděpodobnější kontaminace daného typu operace. 3. Načasovat infuze počáteční dávky tak, aby baktericidní koncentrace léku bylo dosaženo v tkáních i séru v době, kdy je proveden řez. 4. Udržovat baktericidní hladinu antimikrobiální látky v séru i tkáních po celou dobu operace a alespoň několik hodin po uzavření incize na operačním sále.
1.5.2.2 •
Operační charakteristiky (charakteristiky vlastní operace)
Prostředí operačního sálu o Větrání
Vzduch na operačním sále může obsahovat prach s mikroby, buničinu, částečky kůže nebo respirační kapénky. Mikrobiální hladina ve vzduchu v operačním sále je přímo úměrná počtu osob, které se v prostoru pohybují. Tedy je třeba se během operace snažit o minimalizaci provozu z tohoto hlediska. Operační sály by měly být udržovány pod stálým pozitivním tlakem vůči chodbám a přilehlým prostorám. Pozitivní tlak brání proudění vzduchu z méně čistých prostor do čistých. Jako opatření pro snížení rizika IMCHV pro určité operace je doporučováno laminární proudění vzduchu. Laminární proudění vzduchu je určeno pro pohyb vzduchu neobsahující částice (nazývaný ultračistý vzduch) přes aseptické operační pole stabilní rychlostí. Filtry HEPA odstraňují částice, jejichž průměr je vetší nebo rovný 0,3 um s účinností 99,97%. Pokud jde o intraoperativní UV ozařování, neukázalo se, že by snižovalo celkové riziko IMCHV. o
Povrch ploch
Povrch ploch na operačním sále (např. stoly, podlahy, stěny, stropy, světla) je zřídka uváděn jako zdroj patogenů významných pro rozvoj IMCHV. Nicméně je důležité provádět rutinní čištění těchto ploch za účelem obnovení čistého prostředí po každé operaci. Vlhké vysávání podlah by mělo být prováděno po poslední operaci dne nebo noci. Lékařské zařízení ponechané na operačním sále by mělo být zakryto tak, aby se roztoky používané během čištění a dezinfekce nedostaly do styku se sterilními nástroji nebo zařízením. Neexistují žádné údaje, které by podpořily zvláštní postupy čištění nebo uzavírání operačního sálu po provedení kontaminované nebo nečisté operace. Umístnění lepících rohožek před vchodem do operačního sálu/traktu rozhodně snižuje mechanické /biologické znečištění a tak umožňují efektivnější dekontaminaci prostředí. o
Sterilizace chirurgických nástrojů
Neadekvátní sterilizace chirurgických nástrojů má jednoznačně následek vzniku IMCHV. Význam rutinního monitorování kvality sterilizačních postupů byl prokázán. Blesková (flash) sterilizace chirurgických nástrojů.je definována jako „proces určený pro parní sterilizaci položek nutných k ošetření pacienta k okamžitému použití“. Blesková sterilizace nemá být používána pouze pro usnadnění práce nebo jako alternativa namísto zakoupení dalších souprav nástrojů nebo pro ušetření času. Blesková sterilizace se také nedoporučuje u implantovaných pomůcek vzhledem k možnosti vážné infekce. Blesková sterilizace se nedoporučuje jako běžná sterilizační metoda, protože postrádá včasné biologické indikátory pro sledování výkonu, chybí ochranné balení po sterilizaci, je zde možnost kontaminace zpracovaných položek během transportu na operační sál a vzhledem k použití minimálních parametrů sterilizačních cyklů (čas, teplota, tlak). •
Chirurgické prádlo a roušky
Experimentální údaje ukazují, že živé mikroorganizmy vypadávají z vlasů, obnažené kůže a sliznic personálu v operačním sále. Použití bariér se zdá rozumné pro minimalizaci kontaktu pacienta s kůží, sliznicemi nebo vlasy členů chirurgického týmu a také jako ochrana členů chirurgického týmu před krví a krví přenosnými patogeny. o
Chirurgický oblek
Sestává z kalhot a haleny. Je zakázáno nosit chirurgické obleky (nebo též obleky na mytí rukou) mimo operační trakt, pokud personál musí operační trakt opustit. V mimořádně naléhavých situacích lze při opuštění sálu obléct přes chirurgický oblek plášť. Pokud je oděv znečištěn krví nebo jinou potenciálně infekční látkou, musí být okamžitě odstraněn, jak nejdříve je to proveditelné. o
Masky /ústenky/obličejové roušky
Použití chirurgických masek během operace za účelem prevence mikrobiální kontaminace incize je dlouhodobá chirurgická tradice. Efektivně zachycují mikroorganizmy po delší dobu (dokonce, i když
jsou vlhké). Mikroorganizmy z orofaryngu mohou spíše pronikají do okolí při nesprávně nasazené ústence. Současně chrání nos a ústa jeho nositele před nepozorovaným kontaktem krve a jiných tělesných tekutin. Pokud může dojít k vystříknutí, rozprášení nebo úniku potenciálního infekčního materiálu je nutno ochranné prostředky doplnit o pracovní brýle či ochranný obličejový štít. o
Chirurgické čepice
Chirurgické čepice snižují kontaminaci chirurgického pole organizmy padajícími z vlasů a ochlupení, které jsou prokazatelným zdrojem kontaminace a rizikem IMCHV. o
Chirurgické přezůvky
Nebylo zatím prokázáno, že by nošení návleků na boty (přezůvky) snižovalo riziko vzniku IMCHV. Jsou doporučovány pro ochranu operačního týmu před kontaminací krví nebo jiných tělesných tekutin. o
Sterilní rukavice
Nošení sterilních rukavic všemi členy chirurgického týmu s chirurgicky umytýma rukama má silné opodstatnění. Sterilní rukavice se nosí za účelem minimalizace přenosu mikroorganizmů z rukou členů týmu a za účelem ochrany před kontaminací rukou členů týmu pacientovou krví a tělesnými tekutinami. Pokud je integrita rukavice porušena (například propíchnutím) měla by být vyměněna učiněna tak rychle, jak jen to provoz a bezpečnost dovoluje. o
Pláště a roušky
Sterilní chirurgické pláště a roušky se používají pro vytvoření bariéry mezi chirurgickým polem a potenciálním zdrojem baktérií. Pláště a rouška jsou klasifikovány jako jednorázové a k opakovanému použití. Bez ohledu na materiál použitý pro výrobu plášťů a roušek by měly tyto položky být nepropustné vůči tekutinám a virům. •
Asepse a chirurgická technika o Asepse
Přísné dodržování zásad asepse celým týmem chirurgických pracovníků je základem prevence infekcí v operačním traktu. I ostatní, kteří pracují v těsné blízkosti sterilního chirurgického pole jako anesteziologický personál, musí také tato zásady respektovat. o
Chirurgická technika
Dobrá chirurgická technika je významným faktorem snižování rizika vzniku IMCHV. Dobrá chirurgická technika zahrnuje takové techniky, jakými jsou vytváření efektivní bariéry, udržení efektivní hemostázy při zachování adekvátního přívodu krve, prevenci hypotermie (hypotermie je spojována se zvýšeným rizikem IMCHV v důsledku periferní vasokonstrikce), jemné zacházení s tkáněmi, vyhnutí se nechtěnému proniknutí do tělních dutin, odstranění devitalizované tkáně, vhodné použití drénů (drény umístěné skrz incizi zvyšují riziko incizí IMCHV) a šicího materiálu (monofilové futury mají nižší efekt podpoření infekce) eradikaci mrtvých prostorů a vhodné pooperační ošetření incize. Jakékoliv cizí těleso včetně šicího materiálu (monofilní vlákna představují nižší riziko) mohou zvýšit riziko vzniku IMCHV. Povrch cizího materiálu je náchylný ke vzniku biofilmu a takto vzniklý biofilm je prakticky neodstranitelný. 1.5.2.3 Pooperační charakteristiky • Ošetřování incize Typ pooperační péče o incizi je určen tím, zda je incize primárně uzavřená, byla ponechána otevřená k pozdějšímu uzavření, nebo byla ponechána otevřená za účelem sekundární léčby. Když je chirurgická rána primárně uzavřená, je incize obvykle zakryta sterilním krytím na dobu 24 nebo 48 hodin. Když chirurg usoudil, že je pravděpodobné, že je rána kontaminovaná nebo že pacientova kondice nedovoluje primární uzavření (například pro místní edém), je incize kryta sterilním obvazem. Když je incize ponechána k sekundární léčbě, je také překryta sterilní zvlhčenou gázou a zakryta sterilním obvazem. Při výměně obvazů u jakéhokoliv typu chirurgické incize se doporučuje použití sterilních rukavic a vybavení (sterilní techniky). •
Plánování propuštění
V současné době je příliš mnoho pacientů propouštěno brzy po operaci, dříve než jsou chirurgické incize plně zahojeny. Záměrem plánování propuštění je zachování integrity léčby incize, seznámení pacienta se znaky a příznaky infekce a informacemi o tom, na koho se obrátit, aby ohlásil jakékoliv problémy. •
Sledování IMCHV
Sledování IMCHV se zpětnou vazbou příslušných údajů směrem k chirurgům se ukázalo jako významná složka strategií pro snížení rizika IMCHV. Úspěšný program sledování zahrnuje užívání epidemiologicky jasných definic infekcí a efektivních metod sledování, stratifikaci výskytu IMCHV podle rizikových faktorů spojených s rozvojem IMCHV a zpětnou vazbu údajů.
2. Prevence vzniku IMCHV -– praktická část 2.1.
Před operací
2.1.1.1 Předoperační charakteristiky 1. Kdykoliv je to možné, před plánovanou operací diagnostikujte a zaléčte všechny infekce vzdálené od místa chirurgického výkonu a změňte termín plánované operace, dokud nebude infekce vyřešena. Vyšetřujte před operací nosičství Staphylococcus aureus před plánovanými operacemi kardiochirurgickými a operacemi obdobného charakteru (neurochirgické, ortopedické s implantáty). 2. Neodstraňujte před operací ochlupení, pokud ochlupení v místě nebo v okolí incize nebude bránit operaci. 3. Pokud má být ochlupení odstraněno, učiňte to bezprostředně před operací, nejlépe pomocí elektrického klippru. Použití holicího strojku (žiletkový, elektrický) je méně vhodné. 4. Provádějte adekvátní kontrolu hladiny glukózy v krevním séru u všech diabetických pacientů a případně před operací, během operace a 48 hod po operaci zabraňte hyperglykémii. 5. Podpořte pacienta, aby přestal kouřit. Minimálně poučte pacienta, aby se vzdal kouření cigaret, doutníků, dýmky nebo jiné formy konzumace tabáku alespoň 30 dnů před plánovanou operací. 6. Neodpírejte chirurgickým pacientům v rámci prevence IMCHV podání nezbytných krevních produktů. 7. Vyžadujte, aby se pacienti sprchovali nebo koupali s použitím antiseptika alespoň večer před operací (doporučuje se i koupel/sprcha ráno v den operace). 8. Před provedením antiseptické přípravy kůže důkladně omyjte a osušte místo a okolí incize za účelem odstranění hrubé kontaminace. 9. Pro přípravu kůže používejte vhodné antiseptikum. 10. Proveďte předoperační antiseptickou přípravu kůže v soustředných kruzích směrem k obvodu. Připravená oblast musí být dostatečně velká, aby bylo možné v případě nutnosti rozšířit incizi nebo vytvořit nové incize nebo zavést drény. Dodržte expoziční dobu antiseptika (expozice dezinfekčního prostředku musí být v souladu s doporučením výrobce i s přihlédnutím na dezinfikovaný terén Dezinfekční prostředek musí na kůži zaschnout (u alkoholových prostředků hrozí nebezpečí vzplanutí). 11. Snažte se, aby byl předoperační pobyt v nemocnici co nejkratší, ale aby umožnil adekvátní předoperační přípravu pacienta. 12. Podpořte obézního pacienta, aby redukoval svoji hmotnost před plánovanou operací. 13. Neexistuje doporučení k přerušení nebo snížení užívání steroidů (je-li to přípustné z lékařského hlediska) před elektivní operací. 14. Neexistuje doporučení zlepšení nutriční podpory u chirurgických pacientů pouze jako prostředek prevence IMCHV. Dobrou prediktivní hodnotu nutrice má hladina albuminu v séru. 15. Neexistuje doporučení provádět opatření ke zlepšení okysličování prostoru rány za účelem prevence IMCHV.
2.1.1.2 Antisepse rukou/předloktí členů chirurgického týmu 1. Mějte krátké nehty a nepoužívejte umělé nehty. 2. Provádějte chirurgické mytí a dezinfekci rukou a předloktí až k loktům před operací alespoň po dobu 3 - 5 minut opakovaně s použitím vhodného antiseptika předtím, než uchopíte sterilní nástroj nebo připravujete operační pole. 3. Po provedení chirurgického mytí rukou držte ruce vzhůru a od těla tak, aby voda stékala od špiček prstů k loktům. Po provedení chirurgické dezinfekce si natáhněte sterilní plášť a rukavice. 4. Před provedením prvního chirurgického mytí rukou dne vyčistěte důkladně prostor za všemi nehty. 5. Nenoste šperky na rukou ani na pažích (včetně náramkových hodinek). 2.1.1.3 Jednání s infikovaným nebo kolonizovaným chirurgickým personálem 1. Informujete operační personál a zbavte jej obav, aby v případě, že se u něj objeví známky přenosných infekčních chorob, hlásili svůj stav okamžitě nadřízeným zdravotnickým pracovníkům. 2. Od členů operačního týmu, kteří mají na kůži rukou mokvající rány odeberte mikrobiologický vzorek a dokud infekce nebude vyřešena, vyřaďte je ze služby. 3. Nevyřazujte rutinně pracovníky, kteří jsou kolonizováni mikroorganizmy, jako je Staphylococcus aureus nebo streptokoky skupiny A, pokud nebyla dokázána epidemiologická souvislost daných pracovníků s šířením těchto mikroorganizmů ve zdravotnickém zařízení. 2.1.1.4 Antimikrobiální profylaxe 1. Profylaktické antibiotikum používejte jen v indikovaných případech a volte jej dle účinnosti vůči nejčastějším patogenům pro daný typ výkonu a s ohledem na epidemiologickou situaci nebo kontaktujte antibiotické středisko. 2. Vytvořte ve spolupráci s antibiotickým střediskem schéma pro profylaxi (druh výkonu, antibiotikum, časování, dávka, počet dávek, alternativní antibiotikum pro případ alergie). 3. Úvodní dávku antibiotika podávejte intravenózně 20-30 minut před výkonem, nejdéle 1. hodinu před incizí tak, aby baktericidní koncentrace farmaka byla vytvořena v séru i ve tkáních v okamžiku incize. Udržujte baktericidní hladinu antibiotika v séru a tkáních po celou dobu operace a ještě nejvýše několik hodin po výkonu. Výjimkou jsou kardiochirurgické výkony na chlopních. 4. Před elektivními kolorektálními operacemi kromě výše uvedeného bodu mechanicky připravte střevo s použitím střevních nálevů a purgativ. Podávejte neabsorbovatelné orální antibiotikum v rozdělených dávkách den před operací. 5. Dodatečnou peroperační dávku antimikrobiální látky podávejte za těchto okolností: - operace, u kterých trvání přesahuje dvojnásobek biologického poločasu antibiotika (obvykle po 3 hodinách od úvodní dávky). - operace s velkou ztrátou krve (nad 1 litr) 6. U vysoce rizikového císařského řezu podávejte profylaktické antibiotikum ihned poté, co je zasvorkována pupeční šňůra. 7. Neprodlužujte antibiotickou profylaxi po operaci. 8. Nepoužívejte pro antimikrobiální profylaxi rutinně vankomycin.
2.1.2.
V průběhu operace
2.1.2.1 Ventilace 1. Udržujte na operačním sále ventilaci s pozitivním tlakem vzhledem k chodbám a přilehlým prostorám. 2. Dodržujte minimálně 15 výměn vzduchu za hodinu, z nichž alespoň 3 by měly být z čerstvého vzduchu. 3. Filtrujte všechen vzduch, recyklovaný i čerstvý přes vhodné filtry. 4. Zavádějte vzduch stropem (vertikální laminární proudění) a odvádějte blízko podlahy.
5. Nechávejte dveře operačního sálu zavřené s výjimkou, kdy je potřeba uvolnit průchod zařízení, personálu a pacientovi. 6. Omezte počet pracovníků vcházejících na operační sál na nezbytný personál. 2.1.2.2 Čištění a dezinfekce ploch 1. V případě, že během operace dojde k viditelnému znečištění nebo kontaminaci ploch nebo zařízení krví nebo jinými tělesnými tekutinami, využijte nemocniční úklidové služby, aby vyčistil zasažené plochy před další operací. 2. Po kontaminaci nebo nečisté operaci provádějte speciální čištění nebo uzavírání operačních sálů dle schváleného Provozního řádu COS. 3. U vchodu do operačního traktu používejte lepící rohožku, ne ale již u jednotlivých sálů. 4. Podlahu operačního sálu a zařízení celého sálu po poslední operaci dne nebo noci nechte uklidit a dezinfikovat úklidovou službou nemocnice. 5. Existuje doporučení dezinfekce povrchových ploch nebo zařízení používaného na operačních sálech mezi operacemi i v případě, že nedošlo k viditelnému znečištění. 2.1.2.3 Odebírání mikrobiologických vzorků 1. Neprovádějte rutinní odebírání vzorků prostředí operačního sálu. Provádějte odebírání mikrobiologických vzorků povrchových ploch operačního sálu nebo vzduchu pouze jako součást epidemiologického šetření. 2.1.2.4 Sterilizace chirurgických nástrojů 1. Sterilizujte všechny chirurgické nástroje podle platných směrnic a vyhlášek. 2. Provádějte bleskovou (flash) sterilizaci pouze u těch položek péče o pacienta, které budou použity bezprostředně (např. opětovné použití nenahraditelného upuštěného nástroje). Nepoužívejte bleskovou sterilizaci pro usnadnění, jako alternativu zakoupení dalších sad nástrojů nebo pro ušetření času. 2.1.2.5 Chirurgické prádlo a roušky 1. Když vcházíte na operační sál, mějte nasazenu masku (ústenku), která plně zakrývá ústa a nos, nasazenou čepici, která plně zakrývá vlasy na hlavě. 2. Jako člen operačního týmu po umytí rukou noste sterilní rukavice. Rukavice si navlékněte po obléknutí sterilního pláště. 3. Používejte operační pláště a roušky, které efektivně chrání proti vlhku (tj. materiály, které odolávají pronikání tekutin.) 4. Převlékejte obleky, když jsou viditelně znečištěny, kontaminovány a/nebo nasáklé krví nebo jiným potenciálně infekčním materiálem. 5. Používejte je pouze v operačním traktu. 2.1.2.6 Asepse a chirurgická technika 1. Dodržujte zásady asepse při vkládání intravaskulárních materiálů, spinálních nebo epidurálních anestetických katétrů nebo při přípravě a podávání intravenózních léků. 2. Připravujte komplety sterilního zařízení a roztoky bezprostředně před použitím. 3. Zacházejte s tkání opatrně, zachovávejte efektivní hemostázu při zachování přívodu krve, prevenci hypotermie, vyhnutí se nechtěnému proniknutí do tělních dutin, odstranění devitalizované tkáně, eradikaci mrtvých prostor. 4. Využívejte pozdější primární uzavření kůže nebo nechte incizi otevřenou k léčení per secundam pokud usoudíte, že je místo chirurgického výkonu těžce kontaminováno. 5. Pokud je nutná drenáž, používejte uzavřený sací drén. Zaveďte drén zvláštní incizí vzdálenou od operační incize. Odstraňte drén co nejdříve. 2.1.2.7 Pooperační ošetřování incize 1. Incizi, která byla primárně uzavřena, zakryjte sterilním obvazem na 24 až 48 hodin po operaci. 2. Myjte a dezinfikujte si ruce před a po převazování a při jakémkoliv kontaktu s místem chirurgického výkonu. 3. Když musí být vyměněn obvaz na incizi, používejte sterilní techniku.
4. Seznamte pacienta a jeho rodinu se správnou péčí o incizi, symptomy IMCHV a potřebou hlásit tyto příznaky ošetřujícímu lékaři. 5. Žádná doporučení se netýkají zakrytí incize primárně uzavřené po 48 hodinách, ani ohledně sprchování a koupání nezakryté incize. 6. Ihned po operaci převeďte pacienta do normotermického režimu. 2.1.2.8 Sledování 1. Pro definice IMCHV používejte definice uvedené v tomto standardní postupu (podle CDC) přijaté v naší nemocnici. 2. Pro vyhledávání případů IMCHV hospitalizovaných pacientů používejte přímé sledování (přímé pozorování místa chirurgického výkonu) i nepřímá zjištění (laboratorní a jiná vyšetření). 3. Při sledování IMCHV po propuštění po určitých (rizikových) operacích používejte metodu přímého sledování na ambulanci kliniky / oddělení nebo zpráv všeobecných lékařů. 4. Po dokončení operace určete klasifikaci chirurgické rány (významný prediktivní faktor IMCHV). Určování by měl provádět člen chirurgického týmu. Literatura: CDC Guideline - Směrnice pro prevenci infekce v místě chirurgického výkonu, http://www.cdc.gov./ncidod/dhqp/pdf/guidelines/ssi.pdf C.Glen Mayhall – Hospital epidemiology and Infection Control, Third edition 2004 Fry DE. Surgical Site Infections and the Surgical Care Improvement Project (SCIP): Evolution of National Quality Measures. SurgInfect 2008;9(6):579-84.
