PREVENCE PROLEŽENIN „Vznik dekubitu je považován za významný problém ošetřovatelské péče. Výskyt dekubitů vede k utrpení pacientů, k pocitu selhání sester, prodlouženému pobytu v nemocnici a výrazným dodatečným nákladům na péči.“
DEFINICE • Proleženina je poškození kůže a podkožních tkání, které je způsobeno tlakem na hmatné kostní výčnělky povrchu těla, na nichž spočívá největší váha nemocného. • Jsou to například: obratle krční páteře, lopatky, křížová kost a patní kosti při poloze na zádech. • Proleženinami trpí zpravidla pacienti dlouhodobě upoutaní na lůžko a pacienti se sníženou hybnosti.
Příčiny vzniku • Hlavní příčinou vzniku proleženin je stlačení měkkých tkání mezi kostí a tvrdou podložkou, kdy dochází k nedostatečnému prokrvování. Pokožka a svaly jsou nedostatečně vyživovány a chybí jim kyslík, postupně nastává odumírání tkáně. • Na vznik proleženin má vliv: – věk pacienta a stav pokožky a svalů, – ochrnutí těla různého rozsahu (ztráta svalového tonusu), – zapaření a macerace pokožky způsobená například inkontinencí (únik moči i stolice), nebo větším pocením, – neupravené, vlhké lůžko se shrnutým prostěradlem způsobuje dráždění pokožky a vznik otlaků, – špatná výživa vedoucí k vymizení podkožního tuku a k celkové sešlosti/zhubnutí organismu, – obezita při níž se tvoří opruzeniny v oblasti kožních záhybů, kdy může docházet až k maceraci kůže, nadměrná hmotnost pacienta ztěžuje polohování.
Celkové faktory, které zvyšují možnost vzniku dekubitů • • • • • • • • • •
poruchy inervace a cirkulace v ohrožené oblasti poruchy výživy imobilita, inaktivita, inkontinence, alterovaný psychický stav, špatné nutriční faktory (dochází k porušení imunity, zhoršení schopnosti regenerace tkáně). nízká tělesná hmotnost, kouření a užívání některých léků, jako jsou kortikoidy nebo cytostatika, existuje i řada chorob, u kterých je riziko vzniku dekubitů větší, např.: – – – – – – – – –
anémie, periferní cévní onemocnění, cukrovka, mozkové cévní příhody, malignity, demence, infekční onemocnění s vysokými teplotami, edémy, paraplegie, koma.
• Proleženiny se tvoří velmi rychle, v některých případech vznikají řádově v hodinách. • Ve statistikách se udává, že dvě třetiny všech dekubitů vzniklých u ležících pacientů se objeví v prvních čtrnácti dnech imobility. • 50 % všech proleženin postihuje pacienty starší sedmdesáti let. • Riziko úmrtí stoupá s výskytem proleženin čtyřnásobně.
• Dekubitus neboli proleženina je rána vyvolaná tlakem. Zatížená tkáň vlivem neprůchodnosti kapilár odumírá. Kritická hodnota tohoto tlaku je 4,27kPa (32mmHg). Abychom snáze pochopili tento tlak, vystačíme si s popisem situace, kdy ležíme tak dlouho, až je nám takové ležení nepříjemné. Zdravý člověk takovou situaci zaznamená jako pálení zatížených míst a jednoduše se otočí, aby zatíženým místům ulevil. • Člověk upoutaný na lůžko vlivem svého zdravotního stavu nebo tlumení (atp.) tento pocit nezaznamená. Rychlost vzniku proleženiny pak závisí na několika faktorech a je skutečně individuální - u někoho nemusí proleženina vzniknout vůbec, u jiného jde o pouhé desítky minut.
Nejčastější místa vzniku dekubitů
Vznik dekubitů závisí na: • intenzitě tlaku • době působení tlaku • odolnosti organismu na tlak • zevních podmínkách jako jsou - mechanické vlivy - chemické vlivy - infekce
• K tomu, abychom dokázali reagovat včas je vytvořena celá řada tabulek, tou nejpoužívanější je stupnice podle Nortonové. • S pomocí bodů zjistíte rizikovost u konkrétního člověka a můžete jednat. • Prevence by měla nastoupit v podobě kvalitní a komplexní terapie již v okamžiku, kdy člověk začne lůžko využívat převážnou část dne a noci bez ohledu na jeho věk.
Proleženina - projevy • První příznakem, který nelze podceňovat, je začervenání pokožky. • Pacient si může stěžovat na bolestivost místa, pálení nebo mravenčení. • V dalších stádiích se tvoří puchýře a postupně odumírá pokožka a svaly. • V nejtěžších stádiích proleženin může být postižena i kost.
Proleženina - stupně
• "Předstupněm" vzniku proleženin je zarudnutí pokožky, které při stlačení bledne. V této fázi je ještě velká naděje na to, že se podaří vzniku proleženiny zabránit.
STUPNĚ DEKUBITŮ dle klasifikace Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP),
I. stupeň
– erytém, není porušena kontinuita kůže. - Jedním z prvních příznaků je bolest (pálení) v postižených místech, která je záhy doprovázena ohraničeným zarudnutím postižené oblasti. - Zarudnutí při zatlačení prstem přechodně vybledne. - Dochází k lehkému zduření.
I
STUPNĚ DEKUBITŮ dle klasifikace Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP)
II. stupeň – objevují se puchýře naplněné čirou tekutinou, které se zvětšují, praskají, rána více nebo méně secernuje. Okraje jsou navalité, je zánět kůže. Anatomicky se jedná o poškození epidermis a dermis. Pacient uvádí bolest.
STUPNĚ DEKUBITŮ dle klasifikace Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP),
III.stupeň - dekubity se zničením všech vrstev tkání stlačených mezi kostí a podložkou - Poškození zasahuje podkožní vrstvy, v nichž může docházet k odumírání tkáně. - Tvoří se hluboký vřed, který je často kryt suchou černohnědou krustou (strup) z odumřelých buněk nebo vlhkým žlutohnědým povlakem. - Objevuje se teplota a nechutenství jako jedny z mnoha odpovědí lidského těla na probíhající zánět.
STUPNĚ DEKUBITŮ dle klasifikace Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP)
IV.stupeň - dochází k rozsáhlé destrukci, odumírá svalová tkáň, poškozena je i kost. I tato rána může být pokryta černohnědou krustou z buněk odumřelé tkáně.
Klasifikace dle Torrance I. stupeň - hyperémie (= překrvení, pasivní hyperémie - ztížený odtok krve) – zčervenání (erytém) kůže - pokud místo zčervenání stlačíme prsty, objeví se v tomto místě viditelné zblednutí kůže (není porušena mikrocirkulace krve) – kůže je celistvá
II. stupeň - trvalá hyperemie – po stlačení prsty zčervenání přetrvává – porušení celistvosti kůže (možnost zvředovatění kůže)
III. stupeň - zvředovatění postupuje přes škáru – postižení postupuje až k hranici subkutánní fascie
IV. stupeň - vřed se rozšiřuje do subcutánní fascie – hluboké fascie nejsou zasaženy – tendence šířit se hlouběji – svalová hmota v místě defektu je oteklá a rudá
Proleženina – ošetřování • Prvním krokem je čištění rány a odstranění odumřelé tkáně. Mrtvou tkáň je nutno odstranit proto, aby bylo usnadněno hojení proleženiny. Odstraňuje se tak i prostředí, které je náchylné ke vzniku infekce. • Moderní krycí materiály udržují v ráně stabilní teplotu, která podporuje rychlejší hojení. Zajistí komfort v léčbě vzhledem ke snadné manipulaci a bezbolestné snímatelnosti. Některé obvazy pohlcují nepříjemný zápach. • Předností moderních krycích materiálů je to, že udržují v ráně vlhké prostředí a zamezují "přilepení" obvazu k ráně. Nedochází tak k opakovanému poranění rány tím, že se při častých převazech strhne nově vytvořená tkáň. Krycí materiál by měl být ponechán na místě co nejdéle v souladu s doporučením výrobce 3-7 dní.
Proleženina – rehabilitace jako důležitá součást léčby • Podmínkou úspěšné pohybové léčby je dostatečná motivace a aktivní spolupráce klienta, ale i osobní zainteresovanost fyzioterapeuta i rodinných příslušníků. Léčebná rehabilitace zvyšuje kvalitu života klienta.
Komplikace • • • • •
zvýšení tělesné teploty změny celistvosti kůže změna velikosti, sekrece, zápachu dekubitu lokální infekce, alergická reakce sepse
Proleženina - prevence • Prevence proleženin je velmi důležitou součástí péče o ležícího pacienta. Existují jednoduché a osvědčené způsoby péče, které vzniku proleženin zpravidla zabrání. Jsou to: – aktivní změny polohy pacienta či jeho pasivní polohování na lůžku ve 2 hodinových intervalech (pozor na střihový efekt!) – používání pomůcek, antidekubitálních matrací, které chrání riziková místa pokožky před vznikem proleženiny, (zmírnění tlaku v místě kostních výčnělků - vyvýšenin), – důsledná péče o suchou a čistou pokožku, používání prostředků určených k promašťováním pokožky – na místa, která jsou ke vzniku proleženin zvláště náchylná (paty, oblast křížové kosti a hýždí) lze používat "preventivní krytí" v podobě ochranných filmů nebo hydrokoloidů – používání vhodných absorpčních pomůcek (vložné pleny, plenkové kalhotky) při inkontinenci moči a stolice – výživu a pitný režim - strava by měla být bohatá především na bílkoviny a vitamíny, denní příjem tekutin by se měl pohybovat kolem 1,5 litru (čaj, ovocné šťávy, minerálky)
SHRNUTÍ OŠ. PÉČE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
kontrolovat denně stav kůže a sliznice věnovat pozornost kostním výčnělkům, nemasírovat je aktivizovat nemocného, udržet rozsah pohyblivosti kloubů minimalizovat poranění kůže polohovat nemocného dle harmonogramu používat statické matrace (vzduchové nebo dynamické - tlakové, s proudícím vzduchem) provádět hygienickou péči u nemocného dle jeho individuálních potřeb minimalizovat kontakt nemocného s vlhkostí způsobenou inkontinencí či pocením sledovat příjem potravy dieta bohatá na bílkoviny a vitamíny
Cíle obecné konzervativní léčby proleženin - eliminace tlaku - odstranění nekróz - boj proti infekci - odstranění bolesti - podpora granulace - podpora epitalizace
Pomůcky • antidekubitní madrace a podložky • polohovací lůžko • antidekubitní pomůcky
• Dekubity patří mezi základní indikátory kvality ošetřovatelské péče, jejich výskyt je pečlivě monitorován. • Nemocnice mohou být vystaveny žalobám za nedostatečnou kvalitu péče v případě rozvoje dekubitů. • Například ve Velké Británii představovala podobná úspěšná žaloba náklady ve výši 100 000 liber (149 000 EUR). • Ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně (Česká republika) provádějí celoroční sledování dekubitů od roku 1997. Jejich výskyt klesl v letech 2004 a 2005 o 22%. Nemalou roli v pozitivním trendu podle vedení nemocnice sehrálo stálé vzdělávání sester v problematice prevence a v péči o dekubity. Zlepšení stavu přinesly rovněž investice do preventivních pomůcek - pasivních a aktivních antidekubitních matrací.
• V roce 2008 se realizoval projekt Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni, který předložila společnost Software Production s.r.o. Výstupem z tohoto projektu je Metodika prevalenčního sledování rizika a výskytu dekubitů, která je uveřejněna ve Věstníku MZ ČR č. 6/2009 a na portálu kvality a bezpečí MZ v sekci Měření kvality zdravotních služeb – metodické dokumenty ke stažení.
DEKUBIT - HLAVA
DEKUBIT – SAKRÁLNÍ OBLAST
SAKRUM
Dokumentace
