PRETEST POLI ASMA-PPOK DEFINISI ASMA Gangguan inflamasi kronik jalan napas yang melibatkan berbagai sel inflamasi dan elemennya, yang berhubungan dengan hiperreaktivitas bronkus, sehingga menyebabkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, rasa berat di dada dan batuk terutama malam atau dini hari (tergantung luas peradangan, variabilitas, derajat obstruksi yang bersifat reversibel spontan dengan atau tanpa pengobatan. Factor lingkungan : 1. Alergen Indoor (debu rumah, serpihan kulit, bulu hewan piaraan, kecoa, jamur dll Outdoor (tepung sari, jamur) 2. Infeksi sal. Napas (tu: virus) 3. Sensitisasi lingkungan kerja (okupasi) 4. Asap rokok (aktif dan pasif) 5. Polusi udara (indoor/outdoor)
Factor risiko : Factor pejamu : 1. Genetik (alergi, hiperaktivitas bronkus, asma) 2. Obesitas 3. Jenis kelamin
ASMA
FACTOR PENCETUS : 1. Alergen 2. Infeksi saluran napas 3. Polutan 4. Obat-obatan
MEKANISME DAN PATOFISIOLOGI ASMA 1.
Inflamasi jalan napas
-
Asma alergik, non-alergik, akibat aspirin, pada latihan fisis. Sel inflamasi (sel mast, eosinofil limfosit T; Th2, dendritik, makrofag dan netrofil) Sel struktur jalan napas (sel otot polos, endotel bronkus, fibroblast, miofibroblas, serabut saraf. Mediator lainya (kemokin, sisteinil leukotrien, sitokin, histamine, oksida nitrat (NO), prostaglandin D2
2.
Bronkokonstriksi
Neurotransmitter yang bersifat bronkokonstriktor
3.
Perubahan struktur jalan napas
Airway remodeling (perbaikan jaringan struktur kaku)
Factor yang berperan dalam obstruksi
Hipereaktivitas bronkus
UCOK PROJECT 2012
1. 2. 3. 4. -
Bronkokonstriksi (otot polos bronkus) Edema dinding saluran napas Penebalan dinding jalan napas (airway remodeling) Hipersekresi mucus (mucus plugging) Kontraksi otot polos bronkus Uncoupling airway contraction Penebalan dinding jalan napas karena edema Serabut sensorik tersensistisasi
Page 1
SKEMATIK PATOFISIOLOGI ASMA
DIAGNOSIS ASMA ANAMNESIS - Gejala asma episodik : serangan berulang (hilang timbul), ada periode bebas serangan - Variabilitas : serangan timbul pada aktu-waktu tertentu (cuaca, faktor pencetus; alergen/iritan) memburuk malam hari karena udara dingin, tungau, aktivitas parasimpatis, >> hormone kortisol - Reversibiltas : gejala reda dengan atau (spontan) tanpa bronkodilator B2-agonis kerja singkat - Kadang disertai gejala rinitis alergika - Riwayat atopi - Jika batuk pilek lama > 10 hari, berulang, sering komplikasi pada saluran napas bawah. Pertanyaan : 1. Apakah anda pernah mendapat serangan mengi berulang ? 2. Apakah anda mengalami batuk batuk yang memberat di malam hari? 3. Apakah mengi atau batuk muncul setelah latihan fisis? 4. Apakah batuk/mengi/sesak/rasa berat di dada timbul sesudah terpajan allergen di udara/polutan? 5. Apakah pernah menderita flu lebih dari 10 hari ? 6. Apakah gejala berkurang/membaik setelah mendapat pengobatan seperti asma ? PEMERIKSAAN FISIS - Mengi : umumnya bilateral, polifonik, terutama terdengar saat ekspirasi - Normal (kondisi stabil)/tidak eksaserbasi - Frekuensi napas > 20x/min - Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi suprasternal - Nadi dapat meningkat > 100 x/ menit UCOK PROJECT 2012
Page 2
PEMERIKSAAN PENUNJANG - Spirometri : gangguan obstruksi; VEP1 > 12% atau > 200 ml paska bronkodilator - APE > 20% atau 60 l/menit paska BD, variabilitas harian - Uji provokasi bronkus : VEP turun > 20% dengan inhalasi metakolin atau histamine, beban kerja (treadmill test, 6MWT) - Uji alergi (mengetahui status alergi) ; skin prick test tidak berkorelasi dengan pencetus asma - Pemeriksaan seru IgE spesifik. KRITERIA ASMA TERKONTROL PENUH 1. Gejala harian tidak ada 2. Asma serangan malam (nokturnal) tidak ada 3. Keterbatasan aktivitas fisis tidak ada 4. Kebutuhan obat pelega tidak ada 5. APE atau VEP1 normal 6. Tidak ada kunjungan ke IGD Klasifikasi berdasarkan kondisi terkontrolnya asma (Asma Kontrol) DERAJAT KONTROL ASMA A. PENILAIAN KONTROL ASMA (Lebih dari 4 minggu terakhir) 19 Terkontrol total (semua Terkontrol sebagian (minimal 1-2 Tidak kriteria kriteria tiap minggunya) terkontrol 1. Gejala Harian Tidak ada ( < 2x/minggu) > 2x/minggu > 3 kriteria asma 2. Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada terkontrol 3. Asma malam (nocturnal) Tidak ada Ada sebagian 4. Kebutuhan pelega Tidak ada ( < 2x/minggu) > 2x/minggu 5. APE atau VEP1 Normal < 80 % prediksi / nilai terbaik B. PENILAIAN RESIKO BERIKUTNYA (eksaserbasi, tidak stabil, penurunan faal paru, efek samping Gambaran yang berkaitan dengan kejadian yang tidak diharapkan termasuk : Kondisi klinis tidak terkontrol, sering eksaserbasi dalam 1 tahun terakhir, membutuhkan perawatan RS karena kondisi kritis asma, faal paru (VEP1) rendah, pajanan asap rokok, menggunakan pengobatan dosis tinggi
KRITERIA ASMA LAMA 1. Asma intermitten 2. Asma persisten ringan 3. Asma persisten sedang 4. Asma persisten berat Klasifikasi beratnya asma berdasarkan gambaran klinis (penilaian awal sebelum terapi) DERAJAT ASMA GEJALA GEJALA FAAL PARU MALAM Asma Intermitten Gejala < 1x/minggu < 2 x/bulan VEP atau APE > 80% prediksi 1. 2.
Asma Persisten Ringan
3.
Asma persisten sedang
4.
Asma Persisten Berat
UCOK PROJECT 2012
-
Gejala diluar eksasebasi (-) Eksaserbasi singkat Gejala > 1x/minggu Tetapi < 1 hari/minggu Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala setiap hari Eksaserbasi mengganggu aktivitas dan tidur Butuh bronkodilatorsetiap hari Gejala setiap hari Eksaserbasi sering Aktivitas fisis terbatas
+ > 2 x/bulan
+ > 1 x/ minggu
sering
Variabilitas VEP atau APE < 20% VEP atau APE > 80% prediksi Variabilitas VEP atau APE 20 – 30 % VEP atau APE 60-80% prediksi Variabilitas VEP atau APE > 30% VEP atau APE < 60% prediksi Variabilitas VEP atau APE > 30%
Page 3
Klasifikasi berat asma berdasarkan paduan terapi setiap harinya dan respons terapi Tahap Derajat Asma Tahapan pengobatan yang sedang digunakan saat penilaian Tahap I intermitten Tahap 2 . persisten ringan Tahap3. Persisten berat 1. Intermitten Intermiten Persisten ringan Persisten sedang 2. Persisten ringan Peristen ringan Peristen ringan Persisten berat 3. Persisten sedang Peristen sedang Persisten sedang Persisten berat 4. Persisten berat Persisten berat Persisten berat Persisten berat PENILAIAN ASMA EKSASERBASI AKUT (GINA 2012) No.
Derajat keparahan serangan asma SEDANG BERAT Bicara masih lancar Saat istirahat sesak Bayi menangis terseduBayi berhenti menyusu sedu, sulit menyusui Masih bias berbaring Lebih suka duduk Membungkuk ke depan Menyelesaikan kalimat Frase/terputus kalimat Terbata bata kata Mungkin gelisah Selalu gelisah Sangat gelisah < 20 20-30 Diatas 30x Frekuensi napas normal pada anak < 2 bulan = < 60x/mnt 2-12 bulan = < 50 1-5 tahun = < 40 6-8 tahun = < 30 Biasanya tidak Selalu Selalu RINGAN Dapat berjalan
1.
Sesak napas
2. 3. 4.
Berbicara Kesadaran Frekuensi napas
5.
6.
Gerakan otot napas tambahan dan retraksi suprasternal Mengi
7.
Frekuensi nadi
8.
Pulsus paradoksus
9.
APE paska BD (% prediksi atau % nilai terbaik
>80
60-80
10.
PaO2
Normal (tidak perlu uji)
>60 mmHg
12.
Dan ATAU PaCO2 Saturasi O2
Sedang, sering saat Keras ekspirasi paksa < 100 100 – 120 Batas nilai normal pada anak Bayi (2-12 bulan) <160x Prasekolah (1-2thn)<120x th Usia sekolah (2-8 )<110x Tidak ada (<10 mmHg) Mungkin ada (1025mmHg)
ASMA MENGANCAM JIWA
Mengantuk/confuse
Gerakan rorakoabdominal paradoksikal
Selalu keras
(-) = silence chest
>120
Bradikardi
Sering, >25mmHg (dewasa), 20-40mmHg (anak) <60% prediksi nil. Terbaik (<100l/min dws) ATAU respons berakhir < 2 jam
Tidak ada, menunjukkan kelemahan otot-otot pernapasan
<60 mmHg, mungkin sianosis <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg,gagal napas >95 % 91 - 95 % < 90 % Hiperkapnia (hipoventilasi) lebih cepat terjadi pada anak kecil disbanding remaja dan dewasa
KRITERIA ASMA AKUT SEDANG - Sesak napas jika berbicara - Posisi duduk - Cara berbicara bebrapa kata - Sadar gelisah - Frekuensi napas 20-30x/menit - Nadi 100-120x/menit - Otot bantu napas dan retraksi suprasternal - Mengi keras akhir ekspirasi - APE paska BD 60-80% - PaO2 60-80 mmHg - PaCO2 < 45 mmHg - Saturasi O2 91-95% - Pulsus paradoksus 10-25 mmHg. UCOK PROJECT 2012
Page 4
KRITERIA PEMBERIAN STEROID PADA SERANGAN ASMA AKUT 1. Tidak respons dengan pemberian bronkodilator 2. Riwayat menerima pengobatan kortikoteroid oral sebelumnya tetapi mengalami eksaserbasi 3. Dating dengan eksaserbasi berat LAMA PENGOBATAN ASMA PERSISTEN SEDANG (BILA MENGGUNAKAN STEROID) Medikasi pengontrol harian : inhalasi glukokortikosteroid (400-800 mcg/hari + long acting B2-agonis (LABACS) ATAU ALTERNATIF pilihan lain : - GKs inhalasi 400-800 mcg/hari + teofilin lepas lambat - GKs inhalasi 400-800 mcg/hari + LABA oral - GKs inhalasi (> 800 mcg/hari) - GKs inhalasi (400-800 mcg) + leucotriene modifier ALTERNATIF LAIN - Ditambah LABA oral - Ditambah teofilin lepas lambat
PERBEDAAN ASMA DENGAN PPOK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
KRITERIA Onset penyakit usia muda Sakit mendadak Riwayat merokok Riwayat atopi Sesak dan mengi berulang Batuk kronis berdahak Hipeaktivitas bronkus Reversibilitas obstruksi Variabilitas harian Eosinofil sputum Neutrofil serum Makrofag CD4/CD8 Sel mast Respons dengan BD Respons dengan kortikosteroids
UCOK PROJECT 2012
ASMA ++ ++ +/++ +++ + +++ ++ ++ + + CD4 + +++ +++
PPOK +++ + + ++ + + + CD8 + +
Page 5
NAMA OBAT PENGONTROL (CONTROLLER) (GENERIK, DAGANG, KEMASAN DAN DOSIS) NAMA GENERIK Budesonide
NAMA DAGANG Inflammide
SEDIAAN/ KEMASAN IDT 100 mcg/semprot 300 dosis IDT 200 mcg/semprot 300 dosis
Obucort
+
Symbicort (BF)
Salmeterol + flutikason propionate Metil prednisolon
Seretide (SFlut)
Lameson; solumedrol
Swinghaler 200 mcg/semprot 200 dosis Turbuhaler; 100 mcg/hirup 200 dosis 200 mcg/hirup 100 dosis 400 mcg/hirup 100 doss Respules: 0.25 mg/1 ml dan 0.5 mg/1 ml Turbuhaler 80/4.5 mcg/ hirup 60/200 dosis 160/4.5 mcg/hirup 120 dosis Inhaler (IDT)/Diskus 50/50 mcg/semprot 120 dosis 50/125 mcg/semprot 120 dosis 4,8 dan 16 mg (tablet) 125mg/2ml, IV
Prednisone
Prednisone
5 mg tablet
Pulmicort
Budesonide formoterol
aminopilin
225 mg tablet
Teofilin
Bufabron
125, 250, dan 300 mg tablet
DOSIS R:200-400 mcg/hari S:400-800 mcg/hari B:800-1600 mcg/hari Dosis 2x200 mcg/hari 400-800 mcg/hari 2x200 mcg/hari 400-800 mcg/hari 2x200 mcg/hari
2x1-2 semprot/hari
2x2 semprot/hari
Dws:4-40mg/hari Anak:0.25-2mg/kgBB Dosis tunggal/terbagi Dws:20-40mghari dosis tunggal selama 3-10 hari Anak: 1-2mg/kgBB maks 40mg/hari selama 3-10 hari Dws: 2x1 tab Anak:2x 1/2-1 tab 9(>12 thn) Kadar sereum: 5-15 mcg/ml Dws: 2x125-300 mg, 1x 200-400 mg Anak: 2x125 mg (>6 thn)
NAMA OBAT PELEGA (reliever) NAMA GENERIK Salbutamol sulfat
NAMA DAGANG Ventolin, asmacell
Fenoterol HBr
Berotec
Procaterol HCl
Meptin
Terbutalin sulfat
Bricasma, nairet, asmacell
Ipratropium salbutamol
br+
Combivent
Ipratropium Br
Atrovent
Tiotropium Br
Spiriva
UCOK PROJECT 2012
SEDIAAN/KEMASAN IDT 100 mcg/semprot 200 Dosis Nebules 2.5 mg/2ml Tablet 2 dan 4 mg Sirup 2 mg/5ml MDI 100 mcg/semprot 200 dosis Solution 0.1%, 50 ml Swinghaler 10 mcg/hirup, 200 dosis Nebulizer 30 mcg dan 50 mcg Ampul : 0.5mg/ml dan 0.25mg/ml Turbuhaler: 0.5 dan 0.25 mg/hirup Respul: 2,5mg/2ml Canister: 0.25mcg/semprot 400 dosis Tablet : 2.5 mg, Sirup; 1.5 mg/5ml MDI aerosol 20 mcg/120mcg 200 dosis UDV (Unit Dose Vial): 0.5mg/2.5mg dalam 2.5 ml Inhaler: 20 mcg/ semprot 200 dosis Solution: 0.025% (nebul) handihaler : 18 mcg/cap hirup.
DOSIS 3-4 x 1-2 semprot/hari
3-4 x 1-2 semprot/hari 3 x 0.2 – 1ml (1ml = 20 tetes) 4 x 2 hirup / hari
3-4 x 1-2 hirup/hari 3-4 x 1-2 hirup/hari
4 x 2 semprot maksimal 12 semprot/hari 3-4 x sehari 3-4 x 1-2 semprot/hari 3-4 x sehari inhalasi 1x1 kapsul hirup/hari
Page 6
TUJUAN MANAJEMEN ASMA ; 1. Mencapai dan mempertahankan kondisi gejala asma terkontrol 2. Mempertahankan kemampuan beraktivitas normal termasuk olahraga 3. Mempertahankan faal paru mencapai/mendekati normal 4. Mencegah eksaserbasi akut 5. Menghindari efek samping obat 6. Mencegah kematian karena asma MANEJEMEN KOMPREHENSIF ASMA : 1. Membangun hubungan dokter-pasien (KIE) 2. Identifikasi dan mengurangi pajanan risiko 3. Menilai, mengobati dan memonitor asma 4. Mengatasi eksaserbasi akut 5. Kondisi khusus,
1. Interpretasi nilai ACT (Asma Control Test) Nilai/skor
Artinya
Apa yang harus dilakukan
Strategi pelaksanaan
< 19
Tidak terkontrol
Tingkatkan tahapan pengobatan sampai mencapai terkontrol
20 – 24
Terkontrol sebagian
25
Terkontrol total
Pertimbangkan tingkatkan pengobatan sampai mencapai terkontrol total. Dengan memperhatikan kepuasan pasien, ESO, kemungkinan laksana (kesulitan meggunakan dan beban biaya) Pertahankan kondisi terkontrol (stabil)
Cari factor penyebab : obat yang digunakan, cara menggunakan, kepatuhan, kendala bial ada, dan komorbid. Upayakan mencapai terkontrol dengan mengatasi masalah diatas. Tingkatkan tahapan pengobatan. Idem . Tingaktkan tahapan sampai terkontrol total Dengan mempertimbangkan berbagai hal.
Turunkan pengobatan, tetap pertahankan terkontrol dan minimalkan ESO
UCOK PROJECT 2012
Pertahankan dengan pengobatan yang sama, pertahankan stabil Jika stabil 3 – 6 bulanturunkan pengobatan bertahap dengan tetap mempertahankan kondisi terkontrol. Monitoring kondisi asma dan respons pengbatan tetap dilakukan serta identifikasi jika ada perburukan.
Page 7
Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering asma anda menganggu anda untuk melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, di sekolah atau dirumah
Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak napas
Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering gejala asma (bengek, batuk2, sesak napas, nyeri dada atau rasa tertekan di dada) menyebabkan anda terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasanya ?)
Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering menggunakan obat pelega / inhalasi
Dalam 4 minggu terakhir, bagaimana kondisi asma anda
UCOK PROJECT 2012
Page 8
Tahapan pengobatan Asma (GINA 2011) TATALAKSANA ASMA BERDASARKAN DERAJAT KONTROL (GINA 2011) (UNTUK ANAK DIATAS 5 TAHUN, REMAJA DAN DEWASA) turunkan
Derajat Kontrol TERKONTROL
Turunkan level
STEP-1
Naikkan step
EKSASERBASI
Pertahankan dan cari step kontrol terendah Pertimbangkan step lebih tinggi kontrol
TERKONTROL SEBAGIAN TIDAK TERKONTROL
Tindakkan pengobatan
Naikkan step sampai kontrol tercapai Tangani sebagai eksaserbasi
Naikkan level
Langkah pengobatan STEP-2
STEP-3
STEP-4
STEP-5
KIE penderita asma. Kontrol lingkungan (jika step-up treatment gejala kurang terkontrol, cek teknik pemakaian inhaler, kepatuhan, dan konfirmasi gejala ASMA asma) SABA jika perlu SABA jika diperlukan Pilih salahsatu Pilih salahsatu step-3 Step-4 pilih salahsatu atau lebih Tambah dengan yang lain dibawah ini ICS dosis rendah* ICS dosis rendah ICS dosis sedang atau Glukokortikosteroid ditambah LABA tinggi ditambah LABA oral (dosis rendah) Leukotriene modifier** ICS dosis sedang atau Leukotriene modifier Anti IgE tinggi ditambah Pilhan leukotriene modifier obat pengontrol*** ICS dosis rendah Teofilin lepas lambat ditambah leukotriene modifier ICS dosis rendah ditambah leukotriene modifier *ICS = inhaled corticosteroid/kortikosteroid inhalasi ** = antagonis reseptor atau sintesis inhibitor *** = rekomendasi pengobatan. Sesuaikan kebutuhan individu, ketersediaan, biaya dan kenyamanan Pemberian Pelega alernatif termasuk antikolinergik inhalasi, SABA, beberapa LABA, dan SA Teofilin. Dosis reguler dengan SABA tidak dianjurkan jika tidak diberikan bersamaan penggunaan ICS reguler.
UCOK PROJECT 2012
Page 9
TATALAKSANA SERANGAN ASMA AKUT DI IGD
UCOK PROJECT 2012
Page 10
1. Cara menggunakan Breezhaler (ONBREEZ) Instructions for handling and use Pull off the cap.
Open inhaler: Hold the base of the inhaler firmly and tilt the mouthpiece. This opens the inhaler.
Prepare capsule: Immediately before use, with dry hands, remove one capsule from the blister.
Insert capsule: Place the capsule into the capsule chamber. Never place a capsule directly into the mouthpiece.
UCOK PROJECT 2012
Page 11
Close the inhaler: Close the inhaler until you hear a “click”.
Pierce the capsule: • Hold the inhaler upright with the mouthpiece pointing up. • Pierce the capsule by firmly pressing together both side buttons at the same time. Do this only once. • You should hear a “click” as the capsule is being pierced. Release the side buttons fully.
Breathe out: Before placing the mouthpiece in your mouth, breathe out fully. Do not blow into the mouthpiece.
UCOK PROJECT 2012
Page 12
Inhale the medicine To breathe the medicine deeply into your airways: • Hold the inhaler as shown in the picture. The side buttons should be facing left and right. Do not press the side buttons. • Place the mouthpiece in your mouth and close your lips firmly around it. • Breathe in rapidly but steadily and as deeply as you can.
Note: As you breathe in through the inhaler, the capsule spins around in the chamber and you should hear a whirring noise. You will experience a sweet flavour as the medicine goes into your lungs. Additional information Occasionally, very small pieces of the capsule can get past the screen and enter your mouth. If this happens, you may be able to feel these pieces on your tongue. It is not harmful if these pieces are swallowed or inhaled. The chances of the capsule shattering will be increased if the capsule is accidentally pierced more than once (step 6). If you do not hear a whirring noise: The capsule may be stuck in the capsule chamber. If this happens: • Open the inhaler and carefully loosen the capsule by tapping the base of the inhaler. Do not press the side buttons. • Inhale the medicine again by repeating steps 8 and 9. Hold breath: After you have inhaled the medicine: • Hold your breath for at least 5-10 seconds or as long as you comfortably can while taking the inhaler out of your mouth. • Then breathe out. • Open the inhaler to see if any powder is left in the capsule. If there is powder left in the capsule: • Close the inhaler. • Repeat steps 8, 9, 10 and 11. Most people are able to empty the capsule with one or two inhalations. Additional information Some people may occasionally cough briefly soon after inhaling the medicine. If you do, don't worry. As long as the capsule is empty, you have received enough of your medicine.
UCOK PROJECT 2012
Page 13
After you have finished taking your medicine: • Open the mouthpiece again, and remove the empty capsule by tipping it out of the capsule chamber. Put the empty capsule in your household waste. • Close the inhaler and replace the cap. Do not store the capsules in the Onbrez Breezhaler inhaler.
Mark daily dose tracker: On the inside of the pack there is a daily dose tracker. Put a mark in today's box if it helps to remind you of when your next dose is due.
UCOK PROJECT 2012
Page 14
UCOK PROJECT 2012
Page 15
UCOK PROJECT 2012
Page 16
UCOK PROJECT 2012
Page 17
UCOK PROJECT 2012
Page 18
V. CARA MENGGUNAKAN SWINGHALER (0BUCORT (Budesonide), MEPTIN(procaterol) 1. 2. 3. 4. 5.
Buka penutup transparans Ayunkan keatas dan kebawah 4-5 kali Dorong kedua ujung kearah berlawanan bunyi klik, tanda alat sudah siap Buang napas perlahan sampai habis Mouthpiece letakkan kedalam mulut dengan rapat, lalu hisap cepat kemudian lepas alat, lalu tahan nafas selama 5-10 detik dengan mulut tertutup. Buang napas perlahan 6. Jika ingin menghirup lagi (ulangi prosedur 3-5) 7. Selesai dipakai untuk menutup alat dorong lagi kearah berlawanan. Pasang tutup transparan. VI. CARA MENGUNAKAN HANDIHALER SPIRIVA (tiotropium bromide) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Buka penutup utama kesamping Buka penutup mouthpiece Masukkan kapsul serbuk obat inhalasi kedalam chamber Tutup mouthpiece dan penutup utama sampai bunyi klik Tekan tombol disisi samping handihaler sampai bunyi klik Buang napas perlahan sampai maksimal Letakkan mouthpiece kedalam mulut, hisap dengan cepat, tahan napas 5 – 10 detik, lalu buang napas perlahan. 8. Selesai memakai alat, keluarkan dan bersihkan alat, buang sisa kapsul dalam chamber.
UCOK PROJECT 2012
Page 19
UCOK PROJECT 2012
Page 20
