Prediktív (előrejelző) teszt az öröklött rákbetegségek kiszűrésére

16

Prediktív (előrejelző) teszt az öröklött rákbetegségek kiszűrésére

Az információt közreadta a Genetikai Érdekvédő Csoport (Genetic Interest Group), az Egyesült Királyság betegszervezeteinek szövetsége, amely a genetikai betegséggel élő egyéneket, gyermekeket és családokat támogatja. Fordította Dr. Karcagi Veronika PhD, humángenetikus Országos Környezetegészségügyi Intézet, Molekuláris Genetikai és Diagnosztikai Osztály 1097 Budapest, Gyáli út 2-6. Tel: 1-4761362, email: [email protected] 2009. augusztus

A munkát támogatta az EuroGentest, az EU-FP6 NoE programja által támogatott szerződés keretében; szerződés szám 512148. Az illusztrációkat készítette: Rebecca J Kent www.rebeccajkent.com [email protected]

Tájékoztató a betegek és családtagjaik számára

2

Prediktív (előrejelző) teszt az öröklött rákbetegségek kiszűrésére

Ez a tájékoztató az öröklött rákbetegségek kiszűrésére alkalmas tesztről szól. Olyan kérdések megválaszolásával segítünk tájékozódni, mint Mi a prediktív genetikai tesz? Miért döntenek néhányan a teszt elvégeztetése mellett? Hogy kezeljem a helyzetet, ha a teszt elvégeztetése mellett döntök? 1. Fejezet. Génjeinkről Ahhoz, hogy megértsük, mi az a prediktív genetikai tesz, először tisztában kell lennünk vele, hogy mik azok a gének és a kromoszómák. Gének és kromoszómák Testünket több millió sejt építi fel. A legtöbb sejtben egy teljes génkészlet található. Több ezer génünk van. A gének úgy működnek, mint egy használati utasításokból álló gyűjtemény, meghatározva a növekedésünket, valamint testünk működését. Felelősek számos jellegzetességünkért, mint pl. a szemszín, vércsoport vagy testmagasság. A gének fonálszerű struktúrákon, úgynevezett kromoszómákon találhatók. Normális esetben 46 kromoszóma van a legtöbb sejtünkben. Kromoszómáinkat a szüleinktől örököljük, 23 kromoszómát az édesanyánktól, 23-at az édesapánktól, úgyhogy két 23-as kromoszómakészletünk van, azaz 23 “pár” kromoszóma. Mivel a kromoszómák génekből épülnek fel, ezért a legtöbb génből két példányt örökölünk, egy példányt mindegyik szülőtől. Ez az oka annak, hogy gyakran hasonló jellegzetességeink vannak, mint a szüleinknek. A kromoszómákat, és így a géneket is egy DNS-nek nevezett kémiai anyag alkotja.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár www.oep.hu

15

A humángenetikai törvény (2008. évi XXI. törvény): A humángenetikai adatok védelméről, a humángenetikai vizsgálatok és kutatások, valamint a biobankok működésének szabályairól http://www.maote.hu/content/view/252/43/

14

g) A teszt elvégzésének időzítése

1. kép: Gének, kromoszómák és a DNS

3

Ha ön rászánta magát a teszt elvégeztetésére, válasszon olyan időpontot, amikor a külső körülmények a legkevésbé zavaróak. Válás, szakítás, munkahelyi stressz olyan nehéz időszakok, amelyek nem kedvezőek a teszt elvégzésére, de éppígy a házasságkötés vagy a gyermekszülés ideje sem megfelelő. Jó ötlet, ha valaki előre eltervezi, mit fog tenni azon a napon, amikor megkapja a teszt eredményét, tekintet nélkül az eredményre. Segíthet, ha valaki a teszt elvégzését pl. 30 éves kora utánra halasztja, még, ha ez az időpont nem is biztos, de addig is időt ad magának a felkészülésre, hogy a jövőben újra szembesülhessen a kérdéssel. Ha egyszer valaki megkapta az eredményt, nincs visszaút. Ezért legyünk biztosak az elhatározás meghozatalában, és a döntéshozatalba vonjuk be a genetikus szakembert. A genetikussal tájokozódás céljából találkozunk, ami nem jelenti azt, hogy a tesztet meg kell csináltatnunk. Tovább információk

Rákbetegek Országos Szövetsége Budapest, 1122 Budapest, Ráth György u. 7-9. Tel:(1) 225-7768, (1) 224-8600/1529-es mellék Fax: (1) 212-7295 http://www.rakszovetseg.hu http://www.daganatok.hu http://www.rakbetegek.hu/ Egészségügyi Minisztérium www.eum.hu

Előfordul, hogy olyan elváltozás keletkezik egy génben, vagy olyan gén elváltozást (mutációt) öröklünk, amely meggátolja annak helyes működését. Ez bizonyos esetekben rákra való hajlamot is okozhat, mert a gén nem ad megfelelő utasítást a testnek. 2. Fejezet. A tesztről Mi a prediktív genetikai teszt? A prediktív teszt (preszimptomatikus tesztnek is hívják) információt nyújt arról, hogy van-e valakinek egy bizonyos rákra való hajlama. Ezt a tesztet csak akkor végzik el, ha valakiről a családban már kiderült, hogy olyan génelváltozása van, amelynek következtében örökletesen fogékony a rákra. A rákra hajlamosító génelváltozást előzetesen ki kell mutatni a családban. Míg a legtöbb rák típus felnőttkorban jelenik meg, addig egyes típusok gyermek- vagy serdülőkorban jelentkeznek (pl. a multiplex endokrin neoplázia vagy a familiáris

4 adenomatózus polipózis). A tesztet általában vérmintából végzik el. A vér analízisét genetikai labor végzi, ahol megvizsgálják, hogy kimutatható-e a betegség kialakulásához köthető génelváltozás. További információ a génvizsgálatról a „Mi történik a genetikai laboratóriumban?” című brossurában található. Mikor jöhet számításba a prediktív teszt elvégzése? Ha bizonyos rákbetegség típus a családban már előfordult (ha a családban legalább két, azonos oldalági hozzátartozó viszonylag fiatalon, 60 éves kora alatt megbetegedett), valószínűsíthető, hogy örökletes génmutáció áll a háttérben. Ha egész fiatalkorban jelentkezik a betegség, esetleg több ráktípus is megjelent egy betegnél, pl. mell- és petefészek rák ötven éves kor alatt, akkor génmutáció valószínűsíthető a háttérben. Ha a családban már kimutatták a génmutációt egy közeli rokonban, a prediktív teszt elvégezhető az adott mutációra. Ön tesztet végeztethet, amennyiben: •

•

Az adott ráktípus megelőzhető vagy sikerrel kezelhető, vagy ha rákszűrés végezhető a megnövekedett kockázat miatt. Ön úgy gondolja, hogy a pozitív eredmény ismeretében fontos döntéseket hozhat az életéről, amelybe beletartozik az egészséggondozás ( i d ő k ö z ö n k é n t i szűrővizsgálatok, megelőző sebészeti beavatkozások).

tudunk, mielőtt elindítjuk a folyamatot.

13

f) Bizalmas információkezelés, biztosítási ügyek, pénzügyek Bizalmas információkezelés A genetikai teszt eredményei tikosak. Az orvos nem beszélhet másnak sem a teszt elvégzéséről, sem annak eredményéről, anélkül, hogy arra Ön engedélyt adna. Biztosítás A biztosítótársaságok gyakran kérnek egészségi állapotra vonatkozó dokumentumokat az ügyféltől és családjától; különösen igaz ez bizonyos összeg fölött kötött biztosításokra. A biztosító társaságok ill. a munkáltatók által bekérhető információk típusa, mértéke országonként változó. Tájékozódni kell, hogy ez az elvégzett vagy a jövőben elvégzendő tesztek alapján kapott genetikai információra is vonatkozhat-e. Erről érdeklődjön szakorvosánál vagy beszéljen ügyvéddel. Pénzügyek Genetikai betegséggel együtt élni gyakran anyagi megterhelést jelent. Akik ilyen betegségben szenvednek, esetleg hosszú ideig nem tudnak dolgozni, vagy végérvényesen abba kell hagyni munkájukat. A partner és a család többi tagja szintén nehezen egyeztetik össze, hogy munkájuk mellett felelőséggel el tudják látni a beteget is. Néhányan, amikor kiderül róluk, hogy genetikai betegség veszélyének vannak kitéve, időt hagynak a többieknek, hogy azok mind anyagilag, mind gyakorlati szempontból megfelelően felkészülhessenek a jövőre.

12 • •

5 Olyan információt akar kapni, amely gyermekeinek kockázatát világítja meg. Ön az a típus, aki tudni akarja, hogy milyen személyes kockázattal kell élnie, és milyen jövő vár Önre.

Milyen típusú rákot lehet a prediktív teszttel tesztelni? Sokféle örökletes rákkal kapcsolatban végezhető manapság teszt. Álljon itt néhány példa: végiggondoljuk, hogy milyen változásokat okozhat párunkkal és családunkkal való kapcsolatunkban a teszt elvégzése. Ne feledjük, először az érintett családtag beleegyezése szükséges ahhoz, hogy a génváltozás megállapítható legyen. Erre rávenni egy családtagot nem mindig könnyű feladat. Gyakran azért is nehéz, mert nem tartjuk vele a kapcsolatot. Szóba hozni egy régmúlt, betegséggel kapcsolatos esetet azért is problémás, mert fájdalmas emlékeket kelthet. A genetikus szakember esetleg tanácsot tud adni ebben a kérdésben is a helyzet megoldására. Vannak, akik kíváncsiak a genetikai kockázat meglétére családtagjaik védelmében. Mások éppen nem akarnak tudni a kockázati tényezőről, ezért nem akarnak részt venni a genetikai vizsgálaton. Legyünk erre érzékenyek, mert előfordulhat, hogy nem kívánt információt kaphatnak ezek a családtagok a kockázatról. Tudnunk kell, hogy minden családtag másként viszonyulhat a genetikai teszthez, amit nekünk tiszteletben kell tartani. Előfordul, hogy olyan családi titkokra is fény derül, mint az adoptálás, vagy kiderül, hogy a szülő nem vérszerinti (pl. kiderül, hogy a vérszerinti apa nem az a személy, akit a család annak tart.) Miután a vizsgálatok során feltárul a család története, kiderülhet, hogy az Ön génjei mások, mint amelyeken a család többi tagja osztozik. Ez is olyan lehetőség, amit jó, ha

1) Bizonyos mell és petefészek rák. 2) Bizonyos bél-, vastagbél, és méhtest rák, pl. örökletes nempolipózus vastagbélrák (HNPCC) és familiáris adenomatózus polipózis (FAP). 3) Egyéb ritka betegségek, mint a retinoblasztóma, amely a szem ritka rákbetegsége. Megjegyzés: A rák olyan betegség, amely az esetek többségében génkombinációk, életmód és környezeti tényezők hatására jelenik meg. Csak egy szűk csoportjuk (510%) örökölhető. Mit értünk „kockázat” alatt? A megváltozott gén öröklése az örökletes rákbetegségek esetében azt jelenti, hogy megnő az esélye a betegség megjelenésének más emberhez képest, akinek a családjában ez a génelváltozás nem fordul elő. Az esetek döntő többségében ez nem azt jelenti, hogy a rákbetegség feltétlenül kifejlődik, hanem hogy valakinek az élete során nagyobb az esélye a betegség megjelenésére. Ha Ön úgy gondolja, hogy a betegség megjelenésének a rizikófaktora az Ön esetében nagy, és meg szeretné tudni, hogy van-e mód a genetikai teszt elvégzésére, akkor keressen fel genetikus szakorvost. Mielőtt a teszt elvégzése mellett dönt,

6 kérje meg a szakorvost, hogy magyarázza el, mi a betegség megjelenésének az esélye az Ön esetében, ha a teszt pozitív. A genetikai teszt A teszt elvégzése előtt tehát meg kell erősíteni, hogy a kockázat valóságos-e, és tudni kell, hogy melyik gén vizsgálatára van szükség. Ez egy kétlépcsős folyamat. Először családfa vizsgálatra van szükség, hogy feltérképezzék a családban előforduló rákos eseteket. Ezért a közeli rákbeteg családtag génvizsgálatát végzik el abból a célból, hogy megállapítsák, mely gén megváltozása lehet felelős a betegség kialakulásáért. Ha éppen Ön a családban előforduló első eset, akkor a vizsgálatot az Ön vérmintájából végzik el (ezt hívják „diagnosztikai tesztnek”. Ez nem „prediktív teszt”). Ha a közeli hozzátartozóban már kimutatták a megváltozott gént, akkor az Ön tesztje következik, amellyel megállapítják, hogy Ön rendelkezik-e a génelváltozással. Ha nem találnak a rokonánál génelváltozást, akkor a prediktív tesztet nem végzik el. Ez nem azt jelenti, hogy nincs kockázata a betegégnek, sőt a családban előforduló betegség az átlagosnál magasabb kockázati tényezőt jelenthet. Ezért a szokásos szűrővizsgálatokon részt kell vennie. A genetikai teszt elvégzése önkéntes, az egészségügyi szakemberek ezt nem írhatják elő. A család és a rokonok sem. A hosszú folyamat többszöri találkozást igényel a klinikai genetikus szakemberrel, és hónapokig kell várni az eredményekre. Nehezen értelmezhető és újszerű információkat is kaphat, amelyeket nehéz egyszerre megemészteni. Ezért ajánlott egy támogató barát vagy a párja jelenléte is az orvossal való találkozások alkalmával. Esetleg meg lehet kérni a kísérőt, hogy

11 Van-e bármilyen lehetőség arra, hogy a gyermekem ne legyen rákos? A legtöbb, amit tehetünk, hogy a gyermekünk elkerülje a rákot, a következő: • A gyermek tudjon a családban előforduló betegségről; • Ismerje azokat lépéseket, amelyek a számára veszélyes rák kifejlődését megakadályozhatják. Különösen a gyermekeket és a serdülőket megbetegítő rák esetében terhesség alatti teszt (magzati teszt) végezhető abból a célból, hogy a leendő gyermek örökölte-e a génelváltozást. Erről további információ az Amniocenezis és a CVS brosúrában található. Ha Ön úgy gondolja, hogy élni akar ezzel a lehetőséggel, beszélje meg orvosával, hogy a teszt alkalmazható-e az Ön esetében. A rákbetegségek többsége azonban felnőtt korban jelentkezik, ilyen esetekben magzati vizsgálatokat ritkán végeznek, hiszen később állandóan elérhetők lesznek a megelőző, ill. a folyamatosan fejlődő kezelések. Esetleg Preimplantációs Genetikai Diagnosztikát (PGD) alkalmazhatnak a magzatvizsgálat alternatívájaként. Ez magába foglalja a pár orvosi segítséggel megtermékenyített petesejtjének (ún. asszisztált reprodukció) visszaültetés előtti vizsgálatát, amelynek során megállapíthatják, hogy a megtermékenyített petesejtben megvan-e a mutáció. Az anya méhébe csak azokat a petesejteket ültetik be, amelyek egészségesek. Ez az eljárás igen körülményes és nem alkalmazható mindenkinél. A lehetőségről, és az eljárás elérhetőségéről konzultájon orvosával. e) Más családtagok Gyakran a genetikai tesztelés közelebb hozza a családtagokat egymáshoz, és a család támogatása nagy segítség. Máshol éppen feszültséget és komplikációkat okoz. Jó ötlet, ha előre

10

d) Gyermekei kockázata

Mit jelent a teszt eredménye a gyermekei (és jövendő gyermekei) számára? A teszt eredménye nem csak az Ön számára mondja meg a kockázat mértékét, hanem gyermekei számára is felvilágosítást ad. Ha a teszt azt mutatta ki, hogy Ön nem hordozza a családban kimutatott génelváltozást, akkor Önnél nem emelkedett az adott betegség kialakulásának kockázata, és a gyermekei sem örökölhetik a hajlamot. Hiszen nem tudja továbbadni azt a génelváltozást, ami nincs jelen. Ha a teszteredmények azt mutatják, hogy Ön rendelkezik a megváltozott génnel, akkor a gyermekeiben a megváltozott gén meglétének valószínűsége 1:2 arányú (50%), és nagyobb kockázattal fejlődhet ki a jellemző rákbetegség az életük során. Tizennyolc éven aluli gyermekeken preditiktív tesztet általában nem végeznek. Ha nincs orvosi jelentősége, hogy gyermekén már kiskorában végezzenek genetikai tesztet, akkor azt csak később érdemes elvégezni, amikor már maga dönthet róla. A prediktív teszt elvégzése 18. életév alatt akkor ajánlott, ha különös egészségügyi előny származik belőle, pl. a családban előforduló rákbetegség szűrése javasolt a gyermekben. A genetikai betegségek és a prediktív teszt eredményének megbeszélése a gyermekkel vagy a serdülővel igen nehéz feladat. S o k ké r dé st tehe tn ek fe l , amelyekre mind válaszolni kell, méghozzá olyan őszintén, amennyire csak lehet, számításba véve a korukat és az érettségüket.

7 jegyzeteljen a beszélgetés alatt. Fontos, hogy Ön szakszerű tájékoztatást kapjon a genetikai tesztről. Minden információ birtokában meg tudja hozni a döntést a teszten való részvételről. Megbeszélheti az ezzel kapcsolatos érzelmi problémáit, és választ kap minden felmerülő kérdésére. A teszt eredményének kézhezvételétől nincs visszaút. Ezért a döntés előtt mérlegelni kell a fő szempontokat. Néhány témát az alábbiakban tárgyalunk, amelyeken elgondolkodhat. A lista azonban sosem lesz teljes, és nem minden megállapítás vonatkozik az Ön speciális esetére. 3. Fejezet. A döntés a) Kezelés és megelőzés Van-e lehetőség a betegség kezelésére vagy gyógyítására? Tudni kell, hogy milyen kezelés végezhető vagy milyen kockázatcsökkentő lépések tehetők, ha már kimutatták a génelváltozást. A kockázatcsökkentési lehetőségek ismerete segít a döntés meghozatalában. A nagyobb kockázattal élők részére a gyakori szűrővizsgálatok segítik, hogy a betegség már korai stádiumában felismerhető legyen, így a kezelés hatékonysága megnő. Sokan számításba veszik a rákmegelőző műtét lehetőségét. Ez azoknak a szerveknek (pl. petefészek vagy méh) az eltávolítását jelenti, amelyekben a rákos elváltozás megjelenhet. Ha a családjában bizonyíthatóan jelen van egy bizonyos típusú rák, és ezért Önnél nagyobb a valószínűsége, hogy a betegség élete során kialakul, a kezelések többsége a genetika teszt eredménye nélkül is elérhető kell hogy legyen. Ezt beszélje meg orvosával.

8

b) Genetikai bizonytalanság

Az eredmények és a körülmények bizonytalansága Még ha csekély mértékben is, a genetikai teszt eredménye mindig hordoz bizonytalanságot. A génelváltozás nem ad választ arra, hogy Önnél valóban kifejlődik-e a betegség, csak annyit mutat meg, hogy a betegség kockázata magasabb, mint másoknál. Ha nincs génelváltozása, az sem jelenti azt, hogy sohasem lesz rákos, csupán annyit jelenti, hogy a rák fellépésének a kockázata az átlag népességével megegyező. c) Az eredmény kezelése Milyen érzelmi hatást válthat ki bennem az eredmény ismerete? Mielőtt elvégezteti a tesztet, nem árt, ha belegondol, mit érzett eddig, ha jó vagy rossz híreket kapott, hogyan tudta azokat feldolgozni. Így jobban el tudja dönteni, vajon jobb-e együtt élni azzal a bizonytalansággal, hogy nem tudja eredményt, vagy jobb-e megtudni azt, még ha az kedvezőtlen is számára. Ne feledjük, hogy hírre különbözőképpen reagálunk, és nincs ’normális’ reakció. Hogyan reagálhatok, ha megtudom, hogy hordozom a megváltozott gént? Vannak, akik számára a biztos pozitív eredmény is jobb, mint a bizonytalanság okozta stressz és aggódás. Számukra a többlet „információ”, bármi is a tartalma, inkább megnyugvást jelent. Mások számára az a megnyugvás, ha tudják, hogy bár nagy a kockázata egy bizonyos rák típusnak, de az kezelhető. Az információt

9 hasznosnak érzik, mert mindent meg tudnak tenni annak érdekében, hogy egészségesek maradhassanak. Megint mások számára a magas kockázat kimutatása egyet jelent azzal, hogy már rákos betegek. Csak egy dolgot éreznek bizonytalannak, hogy mikor fog ténylegesen bekövetkezni a betegség. Ez az érzés nagyon lesújtó lehet. Egyeseket szinte sokkol a tudat, hogy kimutatták náluk a megváltozott gént. Magányosaknak érezik magukat, félnek, dühösek vagy szégyenkeznek. Az orvos-genetikusok és más egészségügyi szakemberek, genetikai tanácsadók, pszichológusok gyakorlattal rendelkeznek a probléma kezelésében, és a segítségükre lehetnek. Mások betegszervezetekhez fordulva találnak segítséget. Ezek a csoportok információval látják el őket, hogy mi ez a betegség, hogyan élhetnek együtt vele, felhasználva saját érzelmi és gyakorlati tapasztalataikat. A betegszervezetek gyakran össze tudják kapcsolni a hasonló gondokkal küzdő családokat. Amikor kiderül a génelváltozás, az emberek aggódnak és bűntudatot éreznek amiatt, hogy továbbadhatták azt gyermekeiknek. Ilyenkor gondoljunk arra, hogy a gének továbbadása véletlenszerű, és a megváltozott génről senki sem tehet. Hogyan reagálhatok, ha kiderül, hogy nem hordozom a megváltozott gént? A legtöbb ember, amikor kiderül, hogy nincs génelváltozása, megkönnyebbül. De vannak, akik nem tudják, hogyan közöljék a „jó hírt” a rokonokkal. Csodálkoznak, hogy ők miért menekültek meg, míg más családtagok nem. Néha nehéz elfogadni, hogy nekünk szerencsénk van, másoknak pedig nem.