PRE – HOSPITAAL CPR WAS HET MAAR STEEDS ZO EENVOUDIG
Dominique Benoit RN, CCN Sofie Vercoutere RN, M.A.
INLEIDING Het gebeurt nogal vaak dat we als verpleegkundigen de redenen en motivatie van hulpverleners met betrekking tot het al dan niet starten van een reanimatie in vraag stellen wanneer we nadien met een casus of de patiënt geconfronteerd worden. Ook wanneer we zelf met een reanimatie(poging) geconfronteerd worden laten we vooroordelen onze motivatie snel beïnvloeden waardoor we conclusies vormen die niet steeds correct zijn. De snelheid waarmee we deze oordelen vellen, of ze nu de correcte zijn of niet, geeft de indruk dat het een vrij eenvoudig probleem betreft. Maar is dat effectief wel zo ? In dit artikel zullen we aan de hand van enkele voorbeelden proberen te verduidelijken dat er meerdere ethische, maatschappelijke en wettelijke factoren een rol spelen in het beslissingsproces tot het al dan niet starten van een reanimatie. Alsook zullen we pogen te beargumenteren dat de “keuze” die we menen dat hulpverleners hebben er niet echt eens is, of als ze er al een hebben deze erg beperkt en moeilijk zal zijn.
HET WAT, HOE EN WANNEER VAN CPR Om de discussie duidelijk te plaatsen is het van belang kan om te weten dat cardio pulmonaire reanimatie zoals wij deze kenen nog een zeer jong gegeven is dat vervolgens explosief als “de therapie” bij alle harstilstanden is geworden. Dit zorgt samen met ander factoren dat onze perceptie rond reanimatie en de slaagkansen vervormd is en bijgevolg onze beslissingen zal beïnvloeden. CPR of “Cardiopulmonaire reanimatie” is een term die, nog maar sinds 1960, gebruikt wordt om een combinatie van handelingen (beademen, borstcompressies, defibrillatie en nazorg) die men toepast met de bedoeling om een patiënt met een circulatie stilstand te redden.1,2 De eerste “richtlijnen” voor professionelen zijn bijgevolg pas rond 1966 verschenen en pas rond 1974 deze voor leken. 3 Op de dag van vandaag kan iedereen een EHBO opleiding volgen waarin dan ook het reanimatie gebeuren wordt aangeleerd. Denk hierbij aan het Rode Kruis, het Vlaamse Kruis, privé organisaties, … . Voor hulpverlener-ambulanciers wordt dit onderwezen in hun opleidingen met een her certificering elke 5 jaar. Verpleegkundige en Artsen daartegenover kunnen zich bekwamen via gestandaardiseerde brevetten, die voor beide gelijk zijn, die men kan volgen via het ERC en die ook elke 5 jaar te vernieuwen zijn. Het European Resuscitatie Council (ERC) die de “richtlijnen” onderzoekt en publiceert met betrekking tot reanimatie die in bijna alle Europese landen als standaard worden beschouwd alsook België, bestaat zelfs nog maar sinds 1989 met hun eerste grote congres in 1992. 4 Deze richtlijnen, de laatst herwerkte, zijn van 2010 en worden om de 5 jaar aangepast om ze up-to-date te houden. Dit toont duidelijk aan dat reanimatie iets is wat leeft en waarbij er een snelle progressie en verandering is. 1
James P. Orlowski, Ethics in Critical Care Medicine (Hagerstown, Md.: University Pub. Group, 1999), 2. Johannes J. M. van Delden, "Do-Not-Resiscitate Decisions," in Encyclopedia of Applied Ethics, ed. Ruth F. Chadwick (San Diego: Academic Press, 1998), 839. 3 J. A. Cooper, J. D. Cooper, and J. M. Cooper, "Cardiopulmonary Resuscitation: History, Current Practice, and Future Direction," Circulation 114, no. 25 (2006): 2842-43. 4 "About the Erc -‐ History," https://www.erc.edu/index.php/history/. 2
2
Naast het feit dat CPR als geheel nog niet zo lang wordt toegepast, schatten leken maar ook professionelen de slaagkansen vaak te hoog in. Initieel toonde onderzoek zeer hoge slaagcijfers van meer dan 70% met goed neurologische herstel5, in fel contrast hiermee staat het faalpercentage van 70% - 98% dat de huidige literatuur vooropstelt. De kans op een goede neurologische toestand bij ontslag is zelfs maar tussen de 1% en 10%, wat nog beduidend lager is. 6 De reden voor het grote verschil tussen deze initieel hoge cijfers en de nu lage kans op succes, is voornamelijk te wijten aan het grote succes bij de eerste studies. Hierdoor is men de behandeling als “een standaard” gaan beschouwen bij alle personen die circulatiestilstand hebben.
MAAR IS ONZE PERCEPTIE DAN ZO VERKEERD ? Het beeld dat veel niet medici hebben rond CPR is er één dat zich ontwikkeld heeft door informatie die men verkregen heeft via film, tv series, media, internet, enz. Studies is de Verenigde Staten maar ook in België rond film en televisie ten opzichte van de visie op reanimatie hebben aangetoond dat er een duidelijke foute perceptie ten gevolge van deze media rond hoe een reanimatie gebeurt, wat de slaagkansen zijn en wat de effectieve neurologische uitkomst bestaat.. De factoren die hiervoor geïdentificeerd werden zijn ondermeer de zwart – wit visie die naar voor wordt geschoven, hij leeft of hij is dood zonder nuancering naar de neurologische toestand; het mirakel gevoel: een reanimatie kan iemand redden; het gefragmenteerd in beeld brengen van reanimatie (pogingen) waardoor men geen correct beeld heeft van hoe dit verloopt; enz. 7,8 Maar ook het internet wat snel en veel informatie beschikbaar maakt voor iedereen, zorgt voor problemen. Enkele factoren die hier een rol bij spelen zijn: de gevonden informatie is niet steeds correct , het is vaak moeilijk voor mensen zonder medische achtergrond om sommige informatie correct te plaatsen, het interpreteren van statistische date, een probleem vormt voor leken (dis is voor professionelen ook vaal een struikelblok), enz. 9 Het is echter niet enkel de perceptie van niet medisch geschoolden die vervormd kunnen zijn. Ook professionele en semiprofessionele hulpverleners zijn hiervoor vatbaar. Denken we hierbij ondermeer aan: het gevoel van “Ik kan iemand redden” dat ontstaat nadat men een reanimatie opleiding heeft gevolgd, het niet willen toegeven aan het verlies van een patiënt, de moeilijkheid om uit statistische data correcte conclusies te trekken, enz. 10 Deze beïnvloede perceptie zal het moeilijk maken voor personen, familie en professionelen om een objectief standpunt in te nemen.
5
"Cardiopulmonary Resuscitation: History, Current Practice, and Future Direction," 2843-44. F. K. Lippert et al., "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 10 the Ethics of Resuscitation and End-of-Life Decisions," Resuscitation 81, no. 10 (2010): 1446. 7 J. Van den Bulck and K. Damiaans, "Cardiopulmonary Resuscitation on Flemish Television: Challenges to the Television Effects Hypothesis," Emergency Medicine Journal 21, no. 5 (2004): 565. 8 D. Harris and H. Willoughby, "Resuscitation on Television: Realistic or Ridiculous? A Quantitative Observational Analysis of the Portrayal of Cardiopulmonary Resuscitation in Television Medical Drama," Resuscitation 80, no. 11 (2009): 1275. 9 Ibid., 1277-78. 10 Van den Bulck and Damiaans, "Cardiopulmonary Resuscitation on Flemish Television: Challenges to the Television Effects Hypothesis," 566-67. 6
3
EN WAT NU? Ondertussen zou het moeten duidelijk zijn dat door de initiële succes van reanimatie het een wijdverspreid gebeuren is geworden en dat het niet steeds zo duidelijk is hoeveel kans de persoon bij wie CPR wordt uitgevoerd nu ook effectief zal hebben. Het feit dat we de perceptie die zowel wij hulpverleners als leken hebben rond reanimatie(pogingen) vaak vervormd is zal os hierbij al helemaal niet helpen. In het volgende deel zal in de hand van een 3 tal casussen proberen duidelijk te maken dat het niet steeds zo evident is goede onderbouwde beslissingen te nemen pré-hospitaal en dat er soms andere factoren zullen meespelen bij het nemen van de beslissingen. Een aantal van deze factoren zullen we dan ook pogen te identificeren en kort te bespreken, wetende dat we binnen dit artikel niet in staat zal zijn een sluitend en diepgaand overzicht te geven.
CASUS 1 Een 85 jarige man wordt levenloos aangetroffen in een kamer van een rusthuis. Bij aankomst van de hulpdiensten (Ziekenwagen) kan de zorgkundige geen extra informatie geven over de man omdat het nog maar haar 2de dag is dat ze in de rusthuis werkt.
LEVENLOOS VERSUS OVERLEDEN Het definiëren van “dood” en “overleden” is een gegeven dat niet zo eenvoudig blijkt te zijn. Zo zullen medisch geschoolde mensen hier waarschijnlijk direct de link leggen met “hersendood” terwijl mensen zonder deze achtergrond eerder een invulling zullen zoeken bij de opgedane kennis via cultuur en religie. Historisch gezien beschouwde men een persoon als overleden, binnen de medische wetenschappen, wanneer zijn vloeistoffen niet meer vloeiden, met andere woorden wanneer hij niet meer ademde of hij geen hartslag meer had. Deze visie was voor medici vrij eenvoudig: geen ademhaling en/of hartslag is gelijk aan overleden.11,12 De introductie van “hersendood” heeft deze eenvoud doen verdwijnen. Want wat die hersendood nu juist en hoe we deze correct moeten definiëren is gegeven waar nog steeds veel onenigheid over bestaat. Deze onzekerheid heeft voornamelijk te maken met het feit dat technologie vaak een rol speelt bij het in “leven” houden van de personen Alsook dat men niet goed weet welke hersenfuncties nu net het “leven” tot doel hebben, denk hierbij maar de problematiek rond “vegetatieve status”13. Naast de onduidelijkheid binnen de medische definiëringen spelen ook hier culturele en religieuze factoren een rol die de onduidelijkheid nog doen toenemen zoals duidelijk gemaakt door het onderzoek van Padela et. all. naar het statuut van hersendood binnen de islamitische traditie.14
11 Warren A. Shibles and Barbara Maier, The Philosophy and Practice of Medicine and Bioethics : A Naturalistic-‐Humanistic Approach, International Library of Ethics, Law and the New Medicine (Dordrecht ; London: Springer, 2010), 498. 12 Orlowski, Ethics in Critical Care Medicine, 206-‐26. 13 Ibid., 205-‐06. 14 A. I. Padela, A. Arozullah, and E. Moosa, "Brain Death in Islamic Ethico-‐Legal Deliberation: Challenges for Applied Islamic Bioethics," Bioethics 27, no. 3 (2013).
4
Nu terug naar onze casus, we hebben een man die aangetroffen wordt zonder dat men het tijdstip van collaps kan achterhalen. Volgens de historische traditie ademt deze man niet meer en vloeit er geen bloed dus zou deze man “dood” zijn, binnen de huidige visie van hersendood is het echter niet duidelijk. Tot op heden weet men niet met zekerheid wanneer een persoon nu juist als “hersendood” kan worden beschouwd. Hoewel er wel methodes zijn om met bijna sluitende zekerheid vast te stellen of iemand nu echt wel volledig hersenen dood is15, kunnen deze niet worden gebruikt in een préhospitaal setting. We hebben dus een situatie waarbij we een persoon levenloos aantreffen maar waarbij we bijna nooit met zekerheid zullen zeggen of deze persoon nu nog als “levend” of als “dood” te beschouwen is. De duidelijke uitzonderingen hierop zijn situatie met onthoofding, lijkstijfheid, een volledig verbrand of verkoold lichaam en een duidelijke leeggebloed lichaam, waarbij het overduidelijk is dat de patiënt overleden is. Deze visie leid er toe dat we bijna niet anders kunnen dan een reanimatiepoging te ondernemen bij deze man aangezien we nooit met zekerheid kunnen weten of hij nu “dood” is. Dit zorg bijgevolg voor een tweede moreel dilemma namelijk het verschil tussen “redden – laten sterven – doden” wat we hier niet in detail zullen uitwerken.
MOETEN WE IEDEREEN REDDEN Een vraag die veel mensen zich hierbij zullen stellen is wat het nut is een van een reanimatiepoging bij een 85jarige man die in een rusthuis wordt aangetroffen. Men zou kunnen stellen dat hij toch zijn leven heeft gehad en dat de kansen op succes zo laag zijn dat het toch zinloos is. Binnen de medische wereld is dit een visie die vaak naar voor komt, zo stelt de Amerikaanse hart associatie het als volgt: “For many people the last beat of the heart should be the last beat of the heart … CPR and ECC are meant to revers premature death. They should restore the process of living, not prolong the process of dying. When people reach the end of life, continued resuscitative efforts are inappropriate, futile, undignified, and demeaning to both the patients and rescuers” 16 Er zijn echter twee problemen die deze discussie complexer zullen maken dan ze lijkt. Zo is er de nadruk die door de westerse cultuur wordt gelegd op het “zelfbeschikkingsrecht” die er van uitgaat dat de persoon zelf deze keuze mag maken wanneer verdere behandeling voor hem/haar geen zin meer heeft. Alsook de moeilijkheid die het definiëren van een “medisch nutteloze reanimatie” met zich meebrengt.17 Medisch nutteloos dat wordt gedefinieerd in de literatuur als “de bevinding van een arts dat een behandeling geen voordeel zal opleveren voor de patiënt en bijgevolg niet moet worden voorgeschreven.” 18 Het lijkt bijgevolg een zeer subjectieve visie van de arts van het MUG team die moet beslissen of het starten of verderzetten van een reanimatie al dan niet nuttig is. Hoewel er in de literatuur een aantal benaderingswijzen naar worden gebracht, waaronder op basis van levenskwaliteit
15 Orlowski, Ethics in Critical Care Medicine, 211-‐20. 16 Ibid., 577.
17 M. D. Cantor et al., "Do-‐Not-‐Resuscitate Orders and Medical Futility," Archives of Internal Medicine 163,
no. 22 (2003): 2690. 18Ibid., 2960. :”a physician’s determination that a therapy will be of no benefit to a patient and therefor should not be prescribed”
5
19,20,21
en op basis van het grootste nut voor iedereen (kosten – bate) 22, is men het er over eens dat men deze keuze niet kan opdringen aan één persoon op een moment van stress. Deze discussie moet bijgevolg op voorhand en/of procedureel worden benaderd door middel van DN(A)R codes of via duidelijke afspreken. 23,24 Maar ook dan zal het nog steeds niet zo eenvoudig zijn om op en stress moment zonder de nodige informatie deze beslissing te nemen. We kunnen bijgevolg bijna niet anders dan starten tot we genoeg informatie hebben over de toestand van de patiënt, zijn wensen en eventuele andere vragen. Deze redenering wordt ook gevolg door de ambulancier-hulpverleners die in Vlaanderen moeten starten met een reanimatie poging bij elke persoon die levenloos wordt aangetroffen. Hetzelfde geld voor elke hulpverlener daar we allen verplicht zijn hulp te verlenen en niemand, behalve artsen als ze voldoende informatie hebben, de reanimatie als nutteloos kunnen bestempelen. Behalve opnieuw bij de 3 uitzondering waarbij dood zeker is. Deze man blijkt nadien op bezoek te zijn bij zijn 83 jarige sterk dementere echtgenote die op dat moment net naar de eetzaal was gebracht waar ook de andere zorgkundigen waren. Hijzelf blijkt nog alleen te wonen, neemt enkel een cardioaspirine verder geen medicatie, fietst nog dagelijks en heeft 2 dochter en 3 kleinkinderen die hij wekelijks over de vloer krijgt.
STARTEN VAN REANIMATIE, IS ER EEN KEUZE Uit de verkregen informatie blijkt dat deze man een goede levenskwaliteit had voor zijn collaps alsook blijkt er bijna geen co-morbiditeit aanwezig te zijn die een sterk negatieve impact zou hebben op zijn kansen op herstel. Dit toont duidelijk aan dat bij aankomst van een hulpverleners op een interventie pré-hospitaal de nodige informatie om een goede beslissing te kunnen nemen vaak nog niet voorhanden is. Waardoor we snel tot foute conclusies kunnen komen die de beslissing zou beïnvloeden. Bij aankomst heeft een hulpverlener nu eenmaal maar 2 keuzes: starten of niet starten met een reanimatie poging. Wanneer hij beslist te starten heeft hij echter nog steeds te keuze om te stoppen. Het starten van deze reanimatiepoging kan tot gevolg hebben dat we de persoon redden. Het klopt dat we bij het starten geen enkele indicatie hebben van de mogelijke neurologische toestand indien de reanimatie poging slaagt. Daartegenover staat echter dat indien we niet starten de persoon zeker komt te overlijden. 25 Uit studies blijkt dat het voor hulpverleners vaak moelijker is om een reanimatie te stoppen dan om te beslissen om deze niet te starten. 26 We kunnen echter moeilijk beargumenteren om met beperkte 19 L. McClimans and J. P. Browne, "Quality of Life Is a Process Not an Outcome," Theor Med Bioeth 33, no. 4
(2012): 284-‐86. 20 David N. Weisstub and Guillermo Díaz Pintos, Autonomy and Human Rights in Health Care : An International Perspective (Dordrecht: Springer, 2008), 301. 21 McClimans and Browne, "Quality of Life Is a Process Not an Outcome," 286-‐88. 22 Cantor et al., "Do-‐Not-‐Resuscitate Orders and Medical Futility," 2961-‐62. 23 Messinne J. Cosyns P., "Advies Nr. 41 Van 16 Apri 2007 over De Geïnformeerde Toestemming En "Dnr"-‐ Codes," in Adviesen Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-‐Ethiek (Raadgevend comité voor Bio-‐Ethiek, 2007), 3-‐10. 24 Orlowski, Ethics in Critical Care Medicine, 103-‐6, 333-‐34. 25 A. Agard et al., "Guidance for Ambulance Personnel on Decisions and Situations Related to out-‐of-‐ Hospital Cpr," Resuscitation 83, no. 1 (2012): 27-‐28. 26 Ibid., 29.
6
informatie te beslissen om niet te starten met een reanimatiepoging. Dit zal dan ook tot gevolg hebben dat sommige hulpverleners zullen verder proberen ook al blijkt het een nutteloze poging. Dingwall volgt hierin en identificeert 3 factoren die er voor zorgen dat hulpverleners geen keuze hebben en ze steeds een reanimatiepoging moeten starten: 27: 1. Het is een menselijke drang om mensen te proberen redden zonder rekening te houden met kosten – baten of de gevolgen voor de persoon. 2. Hulpverleners hebben een morele plicht hebben om mensen te reden. 3. Het redden van een mensenleven is per definitie goed Het starten van een reanimatie is dan ook geen echte keuze. De moeilijkheid zal echter zijn om de beslissing te durven nemen om te stoppen met de reanimatiepoging wanneer de bekomen informatie doet vermoeden dat het nutteloos en/of niet in het voordeel van de persoon zou zijn om verder te reanimeren. De redenen en problemen in detail bespreken die een rol spelen bij de beslissing tot het stoppen van een reanimatie is niet mogelijk binnen het framework van dit artikel, enkelen zullen echter verderop kort worden aangehaald.
IS REANIMATIE EEN RECHT ? Een reanimatie en de vervolgbehandeling is een van de meest ingrijpende behandelingen die een persoon kan ondergaan. Voeg hierbij het feit dat de persoon op het moment dat de vraag zich stelt, nooit staat zal zijn om een beslissing te nemen, maakt het bijna onbegrijpelijk dat dit thema bijna nooit wordt besproken met mensen die niet ernstig ziek zijn. 28 Dit terwijl geïnformeerde toestemming in het kader van het zelfbeschikkingsrecht binnen de westerse wereld als de standaard wordt beschouwd voor alle medische behandelingen. 29 Het is wel zo dat geïnformeerde toestemming een positieve instemming is, men zegt “ja” of “nee” tegen een behandeling. Men kan hiermee niet afdwingen dat een behandeling wordt uitgevoerd. Ook al is het een gangbare praktijk om een persoon al zijn opties voor te leggen en te vragen welke hij/zij nog zou willen. Het lijkt mij echter een brug te ver om hieruit te concluderen dat een persoon het recht heeft altijd te kiezen voor een reanimatie. De technologische vooruitgang zorgt er voor dat we als maar langer een persoon in fysiologisch leven kunnen houden met de toenemende kosten tot gevolg30, hieruit opmaken dat we dit ook ten alle tijden en zo lang mogelijk moeten doen is een standpunt waarin in mij niet kan vinden. De wensen van patiënt kennen bij een pré-hospitaal reanimatie is vaak onmogelijk, behalve bijvoorbeeld in een rusthuis indien er een DN(A)R code gekend is. De stress en emoties familie ondervindt zullen communicatie met hen ook bemoeilijken om via hen duidelijke richtlijnen te bekomen. 31
27 R. Dingwall and A. Shuttleworth, "Cpr: Is It Cruel or Is It Kind?," Nurs Times 98, no. 25 (2002): 37.
28 Weisstub and Díaz Pintos, Autonomy and Human Rights in Health Care : An International Perspective, 78. 29 Delden, "Do-‐Not-‐Resiscitate Decisions," 842. 30 Cosyns P., "Advies Nr. 41 Van 16 Apri 2007 over De Geïnformeerde Toestemming En "Dnr"-‐Codes," 22. 31 C. A. Marco, "Ethical Issues of Resuscitation: An American Perspective," Postgrad Med J 81, no. 959
(2005): 610.
7
Zoals reeds is gebleken denk we dat hulpverleners bijna niet anders zullen kunnen dan een reanimatiepoging starten, maar de moeilijkheid zal er in bestaan om te beslissen wanneer deze poging nutteloos wordt en wanneer het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt is bevredigd. 32 Wettelijk en ethisch gezien is het echter niet zo eenvoudig om hard te maken dat reanimatie geen “recht” is en dit blijkt duidelijk uit advies 41 van het comité voor bio-ethiek in België. Het is bijgevolg van groot belang zijn om de discussie rond wel of niet reanimeren aan te gaan met personen voor deze situatie zich voordoet, om zo hun wensen te kennen. Alsook zal het nodig zijn om hen duidelijk te maken wanneer een reanimatie echt/waarschijnlijk nutteloos zou zijn in hun geval om op die manier valse overtuigingen rond slaagkansen, uitkomst en de reanimatie zelf te vermijden. Ook zal je door dit op voorhand te bespreken de beslissing van de MUG Arts naar de persoon zelf , zijn behandelende arts(en) en/of wettelijke vertegenwoordiger verplaatsen en bijgevolg de patiënt zijn autonomie vergroten. 33
Casus 2 Een +/- 20 jarige dame valt levenloos neer in het park. Bij aankomst van de hulpdiensten (MUG en Ziekenwagen) kan niemand meer informatie geven, de hulpcentrale was verwittigd door een toevallige voorbijganger die ook reeds is gestart met CPR nadat hij de dame zien neervallen heeft. Deze dame heeft een zeer net voorkomen en verzorgd uiterlijk.
EERSTE INDRUKKEN In deze casus zullen de meeste van ons geneigd zijn om te stellen dat er hier toch geen enkele twijfel kan zijn over het starten of niet. Het is een jonge vrouw, goed verzorgd, een collaps die men zien gebeuren heeft met directe omstaanders CPR… ze lijkt alle kansen te hebben dus er moet wel gestart worden met een reanimatiepoging. De vragen van voorheen lijken hier dan ook minder of zelfs niet aan de orde te zijn. Maar … Deze jonge vrouw kreeg op dit moment in palliatieve thuiszorg na het weigeren van verdere behandeling voor een terminaal ovarium carcinoom met een levensverwachting van minder dan één jaar. Bijgevolg had ze samen met het palliatieve team en de huisarts een DN(A)R code laten opstellen met het oog op comfortzorg. Ze was vandaag even in het park gaan wandelen daar ze een betere dag had en wouw genieten wanneer ze nog kon..
IS STERVEN EEN RECHT Ook in situaties waarbij het erg duidelijk lijkt dat we moeten starten met een reanimatie(poging), moeten we er van uitgaan dat we niet alle nodige informatie bezitten om een goed gemotiveerde beslissing te nemen. Zoals blijkt uit bovenstaande casus kunnen er altijd factoren zijn die op het eerste zicht niet zo duidelijk zijn maar de situatie wel complex maken. Deze jonge vrouw was zoals ik in het vorige deel beargumenteerde goed geïnformeerd en had samen met haar behandelende artsen besloten om geen extra medische handelingen meer te laten uitvoeren. Maar zonder deze informatie kan de MUG arts hier onmogelijk rekening mee houden wat de vraag wat de waarde van het zelfbeschikkingsrecht dan is bij pré-hospitaal reanimaties dan juist is.
32 Ibid., 610-‐11. 33 Cosyns P., "Advies Nr. 41 Van 16 Apri 2007 over De Geïnformeerde Toestemming En "Dnr"-‐Codes."
8
In België is het weigeren van een behandeling en bijgevolg ook van een reanimatie te weigeren. 34 Maar aangezien de informatie niet meestal niet beschikbaar is bij het starten van een reanimatiepoging kunnen de hulpverleners niets anders dan starten. Wanner echter duidelijk wordt tijdens een reanimatie of zelf kort nadien dat de patiënt in het bezit is van een wettelijk bindend document (wilsverklaring, DN(A)R,… ) moet de behandeling worden stopgezet. Het is bijgevolg een recht van de patiënt om geen reanimatie te ondergaan en om als gevolg daarvan te sterven maar het is de hulpverlener zijn morele (en voor sommige wettelijke plicht) oom een reanimatie aan te vangen tot een arts de nodige informatie heeft verkregen en vervolgens kan besluiten om de poging te staken. Een discussie die we in dit artikel niet verder kunnen uitwerken maar het er niet op eenvoudiger maakt is het gebrek aan specificiteit van DN(A)R codes: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen oorzaken of situaties35 en het feit dat deze codes foor hulpverleners als “niet meer te behandelen” worden aanzien36 waardoor ze een negatieve weerklank krijgen. Gevoeliger is het feit dat zelf wanneer er een DN(A)R code gekend zou zijn en de hulpdiensten accidenteel toch zouden verwittigd zijn de Ambulancier-Hulpverleners van het centrum 100 toch een reanimatie zouden moeten aanvangen. Deze vraag is gesteld geweest in de Oost-Vlaamse geneeskunde commissie en op deze wijze beantwoord. Voor verpleegkundigen die de persoon niet kennen (vreemd aan een dienst, persoon op straat, als deel van een PIT team, ) is dit een grijze zone. Hierbij moeten we de wettelijke plicht om tot helpen afwegen tegen de autonomie van de patiënt. Deze autonomie is nu net datgeen wat verpleegkundigen in hun rol als “advocaat van de patiënt” maximaal moeten proberen te ondersteunen37. Over dit conflict is voor zover ons bekend nog geen duidelijk standpunt ingenomen in België, waardoor we ons dus in een grijze zone zullen vinden wanneer er geen arts aanwezig is. Een uitzondering hierop is wanneer de patiënt een negatieve wilsverklaring heeft ondertekend waarbij deze zeker moet worden gevolgd. Artikel 8 §4, vierde lid van de Wet op Patiëntenrechten bepaalt immers: “Indien de patiënt, toen hij nog in staat was (zijn) (patiënten) rechten (...) uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming om een welomschreven tussenkomst van de beroepsbeoefenaar te weigeren, deze weigering (dient) te worden geëerbiedigd zolang de 60 patiënt ze niet herroept op een moment dat hij nog in staat was zijn rechten zelf uit te oefenen.”38
Casus 3 Een 16 jarige jongen wordt door de ouders aangetroffen na een verhanging waarna deze, verstaanbaar, in paniek de hulpdiensten verwittigen. Bij aankomst van de hulpdiensten moet de patiënt nog naar beneden gehaald worden en voelt deze merkbaar koud aan. Er is voor het aantreffen van de ouders reeds 3 uur niets meer van de jongen gehoord. 34 Ibid., 14. :“ (…) we erkennen dat uit de wet betreffende de rechten van de patiënt (…) voortvloeit dat: een patiënt het recht heeft elke zorg te weigeren en dat die beslissing bindend is voor de arts” 35 Orlowski, Ethics in Critical Care Medicine, 103-‐06. 36 A. Petris et al., "Do Not Resucitate Decision (I). Ethical Issues During Cardiopulmonary Resuscitation," Revista Romana De Bioetica 9, no. 2 (2011): 104. 37 Sarah Breier-‐Mackie, "Patient Autonomy and Medical Paternity: Can Nurses Help Doctors to Listen to Patients?," Nursing Ethics 8, no. 6 (2001): 510-‐12. 38 Balthazar T. and Tack S., "Art. 8 §4, Vierde Lid Wet Van 22 Augustus 2002 Betreffende De R echten Van De Patiënt," in “Patiëntenrechten: informed consent in de zorgsector”, CABG 2007, nr. 5-‐6, 4.
9
WAT IS DOOD Hier kunnen we ons de vraag stellen hoe lang deze persoon reeds levenloos zou zijn en of we hem dan wel nog als te redden kunnen aanzien. Maar zoals in het begin van dit artikel beargumenteerd kunnen we het nooit zeker zijn en moeten we dan ook bijna steeds een poging ondernemen.
ZELFMOORD EN ZELFBESCHIKKING De zelfmoord(poging) van de persoon is op zich een uiting van zijn/haar wens om te sterven en indien zelfbeschikking absoluut zou zijn, zou een reanimatie poging hier moreel gezien uitgesloten zijn. . Deze dualiteit tussen zelfbeschikking n de ingesteldheid van hulpverleners om steeds te helpen, die bij zelfmoord(pogingen) zeer duidelijk is maar ook elders voorkomt, is er een waar geen sluitend antwoord kan worden op gegeven. 39 In de praktijk beschouwd men een persoon die een zelfmoord(poging) onderneemt als wilsonbekwaam daar men aanneemt dat wanneer men de onderliggende oorzaak (depressie, onderliggende problematiek, …) behandeld, de wens om te sterven ook zal verdwijnen. 40 Het blijft echter een zeer gevoelig punt en Geppert bespreekt dan ook op het gevaar van het volledig negeren van de autonomie van de patiënt wanneer we vorige denkwijze volgen. Het zou kunnen dat de keuze tot zelfmoord een bewuste beslissing is die gebaseerd is op rationeel onderbouwde argument. Wel houdt dit voor haar in dat er deze personen dan ook bewust een DN(A)R code moeten afspreken, maar wanneer dit gebeurt is kunnen hulpverleners niet anders dan de wens van de persoon te respecteren.41 De onduidelijkheid of de wens nu al dan niet geïnduceerd is door een onderliggende behandelbare problematiek zorgt er wel voor de een hulpverlener moreel verplicht zal zijn om een reanimatiepoging te ondernemen. 42 Enkel wanneer een er een DN(A)R code is lijkt het mogelijk om van deze visie af te stappen.
AANWEZIGHEID VAN FAMILIELEDEN TIJDENS EEN REANIMATIE Hoewel het in deze casus duidelijk is dat het bijna onmogelijk zal zijn om de familie niet aanwezig te zijn bij een reanimatie is dit een discussiepunt dat vaak terug komt, zowel in een pré-hospitaal als in een ziekenhuis setting. Verschillende studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van familieleden tijdens de reanimatie poging en het eventuele vervolgtraject een positief effect heeft op hun emotionele verwerking nadien. Dit echter enkel indien de familie hier bewust zelf voor kiest, de keuze moet dan ook steeds aan hen overgelaten worden 43 De belangrijkste factor hierbij is een goede begeleiding door een professionele hulpverlener, in ideale omstandigheid een persoon die uitsluitend zijn aandacht kan toespitsen op deze familie (bijvoorbeeld: een sociaal verpleegkundige, psycholoog, …). 44,45
39 Orlowski, Ethics in Critical Care Medicine, 599. 40 Ibid. 41 Geppert C.M.A, "Saving Life or Respecting Autonomy: The Ethical Dilemma of Dnr Orders in Patients Who Attempt Suicide," The Internet Journal of Law, Healthcare and Ethics Volume 7, no. 1 (2011). 42 Orlowski, Ethics in Critical Care Medicine, 599. 43 Lippert et al., "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 10 the Ethics of Resuscitation and End-‐of-‐Life Decisions," 1448. 44 Ibid. 45 Marco, "Ethical Issues of Resuscitation: An American Perspective," 610.
10
In een pré-hospitaal setting is dit niet zo eenvoudig door het beperkt aantal hulpverleners en het feit dat deze eerst hun aandacht tot de patiënt moeten wenden om zo de reanimatie(poging) alle mogelijkheden tot succes te geven. 46 De argumenten dat familie enkel storend zal werken, de vlotheid van de reanimatiepoging zullen verstoren, etc. kunnen in zeldzame gevallen waar zijn maar zijn meestal een uiting van het onwennig gevoel van de hulpverleners. De keuze voor het al dan niet aanwezig zijn bij e reanimatie wordt ook best steeds aan de familie gelaten. 47
CONCLUSIE We hopen dat we met dit artikel hebben kunnen duidelijk maken dat de keuze tot het al dan niet starten van een reanimatie in een pré-hospitaal er een is die veel ingewikkelder is dan op het eerste zicht zou blijken. Eerst en vooral is er het gebrek aan informatie bij aanvang van een reanimatie(poging) die het voor hulpverleners onmogelijk maakt om een correcte en goed geïnformeerde beslissing te nemen. Daarnaast zijn er nog ethische en wettelijke gegevens die het nog complexer maken om een snelle maar correcte beslissing te nemen. Het is dan volledig verstaanbaar en aan te raden dat hulpverleners bij het aantreffen van een levenloos persoon in bijna alle situaties, behalve deze met duidelijk overleden personen of zeer zware comorboditeit, gestart moet worden met een reanimatie poging. Eenmaal bezig moet het wel een prioriteit zijn om zo snel mogelijk meer informatie te verkrijgen over de patiënt en zijn wensen. Op deze manier kan men pogen rekening te houden met zowel de morele en wettelijke noden van hulpverleners als de morele en culturele noden van de patiënt en eventuele familie. Naast de factoren die hier heb besproken zijn er zeker nog andere maar deze alen uitwerken zou mij hier nu te ver lijden. Denk hierbij aan reanimaties met enkel doel het nut van anderen (voor het welzijn van familie, voor het welzijn van de hulpverlener, met als enig doel orgaantransplantatie, … ). Deze factoren zullen echter eerder een rol spelen bij de vraag: “wanneer stoppen we” en niet zo zeer bij de vraag of we nu wel of niet moeten starten met een reanimatie.
46 A. Bremer and L. Sandman, "Futile Cardiopulmonary Resuscitation for the Benefit of Others: An Ethical
Analysis," Nursing Ethics 18, no. 4 (2011): 497. 47 Agard et al., "Guidance for Ambulance Personnel on Decisions and Situations Related to out-‐of-‐Hospital Cpr," 29.
11
BIBLIOGRAFIE "About the Erc -‐ History." https://www.erc.edu/index.php/history/. Agard, A., J. Herlitz, M. Castren, L. Jonsson, and L. Sandman. "Guidance for Ambulance Personnel on Decisions and Situations Related to out-‐of-‐Hospital Cpr." [In English]. Resuscitation 83, no. 1 (Jan 2012): 27-‐31. Breier-‐Mackie, Sarah. "Patient Autonomy and Medical Paternity: Can Nurses Help Doctors to Listen to Patients?". Nursing Ethics 8, no. 6 (November 1, 2001 2001): 510-‐21. Bremer, A., and L. Sandman. "Futile Cardiopulmonary Resuscitation for the Benefit of Others: An Ethical Analysis." [In English]. Nursing Ethics 18, no. 4 (Jul 2011): 495-‐504. C.M.A, Geppert. "Saving Life or Respecting Autonomy: The Ethical Dilemma of Dnr Orders in Patients Who Attempt Suicide." The Internet Journal of Law, Healthcare and Ethics Volume 7, no. 1 (2011). Cantor, M. D., C. H. Braddock, A. R. Derse, D. M. Edwards, G. L. Logue, W. Nelson, A. M. Prudhomme, et al. "Do-‐Not-‐Resuscitate Orders and Medical Futility." [In English]. Archives of Internal Medicine 163, no. 22 (Dec 8 2003): 2689-‐94. Cooper, J. A., J. D. Cooper, and J. M. Cooper. "Cardiopulmonary Resuscitation: History, Current Practice, and Future Direction." Circulation 114, no. 25 (Dec 19 2006): 2839-‐49. Cosyns P., Messinne J. "Advies Nr. 41 Van 16 Apri 2007 over De Geïnformeerde Toestemming En "Dnr"-‐Codes." In Adviesen Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-‐Ethiek, 24: Raadgevend comité voor Bio-‐Ethiek, 2007. Delden, Johannes J. M. van. "Do-‐Not-‐Resiscitate Decisions." In Encyclopedia of Applied Ethics, edited by Ruth F. Chadwick, 839-‐47. San Diego: Academic Press, 1998. Dingwall, R., and A. Shuttleworth. "Cpr: Is It Cruel or Is It Kind?". Nurs Times 98, no. 25 (Jun 18-‐ 24 2002): 36-‐8. Harris, D., and H. Willoughby. "Resuscitation on Television: Realistic or Ridiculous? A Quantitative Observational Analysis of the Portrayal of Cardiopulmonary Resuscitation in Television Medical Drama." [In English]. Resuscitation 80, no. 11 (Nov 2009): 1275-‐79. Lippert, F. K., V. Raffay, M. Georgiou, P. A. Steen, and L. Bossaert. "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 10 the Ethics of Resuscitation and End-‐of-‐Life Decisions." [In English]. Resuscitation 81, no. 10 (Oct 2010): 1445-‐51. Marco, C. A. "Ethical Issues of Resuscitation: An American Perspective." Postgrad Med J 81, no. 959 (Sep 2005): 608-‐12. McClimans, L., and J. P. Browne. "Quality of Life Is a Process Not an Outcome." Theor Med Bioeth 33, no. 4 (Aug 2012): 279-‐92. Orlowski, James P. Ethics in Critical Care Medicine. Hagerstown, Md.: University Pub. Group, 1999. Padela, A. I., A. Arozullah, and E. Moosa. "Brain Death in Islamic Ethico-‐Legal Deliberation: Challenges for Applied Islamic Bioethics." [In English]. Bioethics 27, no. 3 (Mar 2013): 132-‐39. Petris, A., D. Cimpoesu, I. Costache, and I. Rotariu. "Do Not Resucitate Decision (I). Ethical Issues During Cardiopulmonary Resuscitation." [In English]. Revista Romana De Bioetica 9, no. 2 (Apr-‐Jun 2011): 99-‐108. Shibles, Warren A., and Barbara Maier. The Philosophy and Practice of Medicine and Bioethics : A Naturalistic-‐Humanistic Approach. International Library of Ethics, Law and the New Medicine. Dordrecht ; London: Springer, 2010. T., Balthazar, and Tack S. "Art. 8 §4, Vierde Lid Wet Van 22 Augustus 2002 Betreffende De Rechten Van De Patiënt." In “Patiëntenrechten: informed consent in de zorgsector”, CABG 2007, nr. 5-‐6, 4. Van den Bulck, J., and K. Damiaans. "Cardiopulmonary Resuscitation on Flemish Television: Challenges to the Television Effects Hypothesis." [In English]. Emergency Medicine Journal 21, no. 5 (Sep 1 2004): 565-‐67.
12
Weisstub, David N., and Guillermo Díaz Pintos. Autonomy and Human Rights in Health Care : An International Perspective. Dordrecht: Springer, 2008.
13
