Právní postavení nestátních zdravotnických zařízení v českém zdravotnictví

Univerzita Karlova v Praze Právnická fakulta

Michal Dobiáš

Právní postavení nestátních zdravotnických zařízení v českém zdravotnictví

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce: Prof. JUDr. Petr Tröster, CSc. Katedra: Katedra pracovního práva a práva sociálního zabezpečení Datum uzavření rukopisu: 31. srpna 2011

Věnováno trpělivé rodině a chápajícím pedagogům.

Závazné prohlášení o skutečnostech týkajících se diplomové práce

Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracoval samostatně, všechny použité prameny a literatura byly řádně citovány a práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu.

V Praze dne 31. srpna 2011

Michal Dobiáš

ii

Obsah OBSAH ....................................................................................................................... III SEZNAM ZKRATEK ...................................................................................................... V

MOTTA ................................................................................................. 1 ÚVOD ................................................................................................... 2

I. SYSTÉM POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE ........................................ 4 I/1. Specifika poskytování zdravotní péče jako ekonomické oblasti ............................ 4 I/2. Financování zdravotnictví v České republice ....................................................... 5 I/2.1. Veřejné zdravotní pojištění ................................................................................... 6 I/2.2. Oprávnění občanů EU v rámci veřejného zdravotního pojištění ............................. 9 I/2.3. Smluvní zdravotní pojištění ................................................................................ 10 I/2.4. Přímá úhrada .................................................................................................... 11 I/3. Věcný rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění ............................12 I/3.1. „Péče hrazená“ ................................................................................................... 12 I/3.2. Péče lege artis .................................................................................................... 14 I/3.3. Význam vymezení péče hrazené – zákaz dvojí úhrady .......................................... 16 I/3.4. Současné vládní návrhy v oblasti zdravotnictví; „standardy“ ............................... 19 I/4. Vztahy v systému veřejného zdravotního pojištění .............................................21 I/4.1. Jednotlivé dvoustranné právní vztahy................................................................. 22 I/4.2. Blíže k zákonné konstrukci práva na výběr lékaře ............................................... 24

II. POSKYTOVATELÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR ..................................... 29 II/1. Typy zařízení dle provozovatelů .........................................................................30 II/1.1. Státní zdravotnická zařízení .............................................................................. 30 II/1.2. Krajská a obecní (městská) zdravotnická zařízení ............................................... 30 II/1.3. Zdravotnická zařízení zřizovaná ostatními právnickými osobami ........................ 31 II/1.4. Zdravotnická zařízení provozovaná fyzickými osobami ....................................... 31 II/1.5. Veřejná nezisková ústavní zdravotnická zařízení ................................................ 32 II/2. Zákonná regulace státních a nestátních zdravotnických zařízení ......................33 II/2.1. Registrace nestátního zdravotnického zařízení dle ZoNZZ ................................... 34 II/2.2. Změny a zrušení registrace ............................................................................... 37 II/2.3. Některé zákonné povinnosti nestátních zdravotnických zařízení a sankce za jejich nedodržení .................................................................................................................. 38

iii

III. SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ............ 42 III/1. Smlouva jako individuální právní důvod poskytování a úhrady zdravotní péče .42 III/2. Síť zdravotnických zařízení ..............................................................................42 III/3. Výběrové řízení jako podmínka uzavření smlouvy .............................................45 III/3.1. Povinnost konání výběrového řízení .................................................................. 45 III/3.2. Průběh výběrového řízení; otázka podjatosti ..................................................... 48 III/3.3. Závaznost a význam výběrového řízení .............................................................. 49 III/4. Povaha vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením ............50 III/5. Obsah smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče.....................................54 III/5.1. Náležitosti rámcových smluv a dohodovacího řízení o nich ................................ 54 III/5.2. Konkrétní obsah rámcových smluv ................................................................... 57 III/5.3. Stanovení výše úhrady za poskytnutou péči; vydávání tzv. úhradové vyhlášky ... 61 III/5.4. Úhradové mechanismy, regulační omezení ....................................................... 62 III/5.5. Uplatnění regulačních srážek a otázka dobrých mravů ..................................... 65 III/6. Navrhovaná liberalizace smluvního vztahu a její úskalí .....................................67

ZÁVĚR ................................................................................................ 69

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A DALŠÍCH CITOVANÝCH ZDROJŮ ........................... 72 ABSTRAKT ................................................................................................................ 79 ABSTRACT ................................................................................................................ 81 KLÍČOVÁ SLOVA – KEYWORDS; ENGLISH TITLE ........................................................ 83

iv

Seznam zkratek ČLK

Česká lékařská komora

ČR

Česká republika

ČSK

Česká stomatologická komora

EU

Evropská

unie;

obvykle

odkazuje

rovněž

ke

státům

Evropského hospodářského prostoru LZPS

Listina základních práv a svobod, uvozená zákonem č. 23/1991 Sb.

MZdr

Ministerstvo zdravotnictví

NS

Nejvyšší soud České republiky

NSS

Nejvyšší správní soud České republiky

NZoZdrSl

vládní návrh zákona o zdravotních službách, sněmovní tisk č. 405/0

ObchZ

zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník

OZ

zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník

PČR

Parlament České republiky

PF MU

Právnická fakulta Masarykovy univerzity v Brně

SŘ

zákon č. 500/2004 Sb., správní řád

ÚS

Ústavní soud České republiky

ÚZIS

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky

ZoNZZ

zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních

ZoPZL

zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu

ZoVZPČR

zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky

ZoZamZP

zákon

č.

280/1992

Sb.,

o

resortních,

oborových,

podnikových a dalších pojišťovnách ZoZdrPoj

zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů

Tato diplomová práce vychází ze znění právních předpisů a stavu projednávání návrhů nových předpisů ke dni 28.8.2011. U čísel sněmovních tisků se jedná o tisky Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR vydané v 6. volebním období (od roku 2010), není-li uvedeno jinak. v

Motta

Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. čl. 31 Listiny základních práv a svobod

„Nedávná

minulost

a

zejména pak

očekávaná

budoucnost

ukazují, že legalizovaná regulační opatření nesmí ze zdravotnického systému eliminovat určité tržní prvky, které v mezích zákonných pravidel podporují prostřednictvím motivace a konkurence kvalitu, efektivitu,

patřičnou

diferenciaci

i

iniciativní

nápaditost

poskytovaných služeb. To by měl být hlavní smysl podnikatelských aktivit

ve

zdravotnictví

jako

nezbytné

složky

seberegulačně

fungujícího systému.“ Ctibor Drbal (2008), str. 39

1

Úvod Poskytování zdravotní péče soukromými subjekty je v České republice fenomén za více než dvacet let demokratického vývoje stále ještě teoreticky jasně neukotvený a jeho právní úprava prochází neustálým vývojem ve snaze zajistit rovnováhu mezi veřejným dohledem nad kvalitou a dostupností péče a finanční únosností pro systém veřejného zdravotního pojištění na straně jedné a prostorem pro podnikatelskou iniciativu soukromých poskytovatelů zdravotní péče na straně druhé. V této diplomové práci si kladu za cíl vymezit místo, které zaujímají nestátní zdravotnická zařízení v českém zdravotnictví, a to primárně v systému

veřejného

zdravotního

pojištění

jako

základním

způsobu

financování zdravotní péče a zároveň zajišťování ústavního práva na zdravotní péči. Za tímto účelem chci nejprve rámcově představit fungování a význam tohoto systému a rozebrat jeho zásadní a rovněž z hlediska právní jistoty poskytovatelů péče problematické instituty. Dále budou identifikovány rozličné druhy subjektů, které se v tomto systému pohybují, přičemž pozornost bude věnována nezbytné podmínce působení

nestátních

zdravotnických zařízení,

tedy

procesu

registrace

správními úřady podle zvláštního zákona. Poslední část by měla srozumitelně vyložit poměrně komplikovanou legislativu regulující vztah mezi nestátními zdravotnickými zařízeními a zdravotními

pojišťovnami

a

rovněž

zhodnotit

některé

faktické

obtíže

vyplývající ze spletitosti tohoto a dalších souvisejících vztahů. Z důvodu širokého spektra druhů poskytované péče není možné se detailně věnovat všem segmentům jejich poskytovatelů. Za modelový subjekt proto bude v této diplomové práci brán poskytovatel léčebné péče, tedy soukromý lékař nebo zařízení poskytující ambulantní či lůžkovou péči prostřednictvím lékařů. Je třeba mít na zřeteli, že konkrétní podmínky poskytování například lékárenské a lázeňské péče či dopravních služeb mohou být v detailech odlišné. K hodnocení jednotlivých právních institutů bude přistupováno z hlediska škály relevantních politických názorů nestranně. Nepopírám však, že ideologickým východiskem této práce je přesvědčení, že uplatnění tržních 2

mechanismů, které by motivovaly aktéry k co nejefektivnějšímu využívání omezených prostředků vybraných na pojistném, je i ve sféře zdravotnictví do určité míry nezbytné; to je ostatně zřejmé i ze zvoleného motta. Stanovení ideálního rovnovážného řešení mezi regulací a smluvní volností není ambicí této práce. Budu se však snažit o kritické zhodnocení relevantních právních institutů z hlediska toho, zda odpovídají konstrukci vztahu mezi nestátním zdravotnickým zařízením jako soukromoprávní smlouvy mezi suverénními subjekty. V souvislosti s probíhající reformou zdravotnictví spojenou mediálně s osobou ministra zdravotnictví Leoše Hegera je v době uzavření této práce v procesu schvalování z relevantních předpisů zejména novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (sněmovní tisk 325/4; po zamítnutí a vrácení Senátem PČR) a návrh zákona o zdravotních službách (zde rovněž „NZoZdrSl“, tisk 405/0; v 1. čtení přikázán k projednání výborům). Pokud bude schválen druhý ze zmíněných návrhů, dojde jeho účinností k nahrazení jak zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, tak zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Všechny tři zmiňované stávající zákony jsou základními prameny upravujícími

předmět

této

projednávané

návrhy

zákonů

práce.

V případech,

přinášejí

inovace

kdy

výše

uvedené

současných

právních

institutů, bude mým cílem s nimi čtenáře tato práce rovněž seznámit a provést rozbor dopadů takových změn. Přestože bude z důvodu přehlednosti v co nejvyšší míře užíváno korektní označení institutů dle jednotlivých právních předpisů, v některých situacích bude pro zjednodušení použito i názvů, které používá praxe. To se týká zejména vlastního označení „zdravotnické zařízení“, kdy nositelem práv a povinností je u nestátních zařízení jeho provozovatel. I převážná většina právní úpravy však používá bez dalšího nepřesnou zkratku „zdravotnické zařízení“. Z hlediska možné budoucí úpravy je však třeba mít na paměti, že NZoZdrSl zavádí důsledně termín „poskytovatel zdravotních služeb“, přičemž termín „zdravotnické zařízení“ by měl nově označovat prostory, kde se zdravotní služby poskytují. Rovněž současný pojem „zdravotní péče“ bude v případě schválení NZoZdrSl nutno chápat jako „zdravotní služby“. 3

I. Systém poskytování zdravotní péče I/1. Specifika poskytování zdravotní péče jako ekonomické oblasti Poskytování

zdravotní

péče

a

jeho

financování

je

dlouhodobě

předmětem debat celospolečenského významu, které mají úzkou návaznost na politická přesvědčení jejich aktérů. Obecně se dá v současné době, kdy byl neúspěšný experiment řízeného hospodářství většinově zavržen ve prospěch systému volného trhu, říci, že se hledá intenzita zásahu do tohoto volného trhu, která by zaručila jeho „spravedlivé“ fungování ve prospěch co největšího počtu členů společnosti. Debata se vede ve dvou rovinách – tou první je debata morální, která akcentuje hodnotu zdraví jako neekonomický statek, jehož ochrana stojí na vrcholu hierarchie potřeb a jehož ochranu není etické vázat na výdaje peněžních prostředků ze strany nemocného. Druhou rovinou – a to naopak právě ekonomickou – se zabývá vědní disciplína ekonomika zdraví. Její zakladatel Kenneth J. Arrow nastínil určité podstatné charakteristiky, kterými se trh služeb poskytování zdravotní péče liší od jiných běžných sektorů trhu. Je to zejména nepravidelná a nepředvídatelná povaha individuální poptávky, vesměs očekávané chování lékařů, nejistota ohledně výsledného produktu, omezené podmínky nabídky (regulacemi vstupu do povolání zdravotníka) a regulovaný proces tvorby cen.1 Rovněž z pohledu na národní systémy přinejmenším rozvinutých zemí je zřejmé, že ingerence státu do poskytování zdravotní péče je z výše uvedených důvodů společensky univerzálně přijímaná a považovaná alespoň v určité míře za nezbytnou. Úlohou státu tedy je zvolit systém financování zdravotnictví, který bude na jeho území zabezpečovat uspokojení potřeb jeho obyvatel a zároveň rozumný příjem poskytovatelů služeb. Teorie rozlišuje v zásadě tyto typy financování:

2

1

Blíže Barták, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. 1. vyd. Praha : Wolters Kluwer ČR, 2010, s. 24-26. 2 Podle Barták (2010), kap. 6. 4

1) systém přímých úhrad – původní jednoduchý systém plateb za konkrétní

zákrok,

v případě

nebanálních

nemocí

však

pro

pacienta

likvidační; 2) financování z daňových výnosů – finance jsou poskytovatelům péče vypláceny přímo státem z daňových příjmů, možné je navázání na přímou zdravotní daň, kritizováno však pro možné kolísání příjmů; 3) veřejné zdravotní pojištění – většinou pro obyvatele povinné, poskytovatelé péče dostávají úhrady od jedné nebo více specializovaných institucí, které získávají prostředky z pojistného pojištěnců, částečně též od státu; 4) soukromé zdravotní pojištění – fungující na obdobném principu jako předcházející, poskytované ale soukromými pojišťovnami, založené často na kalkulaci zdravotních rizik pojištěnce, ovšem rovněž často poskytováno hromadně pro zaměstnance společného zaměstnavatele. Jak ale upozorňuje Barták (2010: str. 84): „Lze shrnout, že v žádném státě nedominuje zcela pouze jeden ze systémů financování, což platí zejména z pohledu dlouhodobého vývoje, kdy je vzhledem k technologickému vývoji hledat stále další dodatečné zdroje.“

I/2. Financování zdravotnictví v České republice Možné

způsoby

financování

v České

republice

upravuje

zákon

č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (dále též jen „ZoPZL“) ve svém § 11, odst. 2 a 3 takto: (2) Zdravotní péče se poskytuje a) bez přímé úhrady na základě všeobecného zdravotního pojištění v rozsahu stanoveném zvláštními předpisy nebo na základě smluvního zdravotního pojištění, b) bez přímé úhrady z prostředků Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky u občanů Slovenské republiky, kteří nemají na území České republiky trvalý pobyt, nejsou na území České republiky v pracovním nebo obdobném poměru ani samostatně výdělečně činní; nárok na úhradu těchto nákladů uplatní Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky u příslušného orgánu Slovenské republiky, c) bez přímé úhrady z prostředků státního rozpočtu České republiky, charitativních, církevních a dalších právnických a fyzických osob, d) za plnou nebo částečnou finanční úhradu. 5

(3) Za plnou nebo částečnou finanční úhradu jsou poskytovány a) zdravotní péče přesahující rámec stanovený zvláštními předpisy, b) vyšetření, prohlídky a jiné výkony prováděné v osobním zájmu fyzických osob nebo v zájmu právnických osob, které nesledují léčebný účel, c) léčiva, zdravotnické prostředky a potraviny pro zvláštní lékařské účely nad rámec stanovený zvláštním předpisem, d) zaopatření v zařízeních ústavní péče, v dětských domovech, kojeneckých ústavech a jeslích, e) hygienické služby objednané fyzickými nebo právnickými osobami, f) pobyt v zařízeních ústavní péče z jiných než zdravotních důvodů, nejde-li o péči, která se podle zvláštního zákona považuje za sociální péči, nebo o pobyt průvodce podle zvláštního předpisu.

Obdobně vymezuje pro účely nestátních zdravotnických zařízení jejich zdroje příjmů i zákon č. 160/1990 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních (dále též „ZoNZZ“) ve svém § 7 (Způsoby úhrady zdravotní péče): (1) Zdravotní péče v nestátních zařízeních se poskytuje: a) bez přímé úhrady od osoby, které byla zdravotní péče poskytnuta 1. na základě všeobecného zdravotního pojištění nebo na základě smluvního zdravotního pojištění, 2.

jsou-li

náklady

poskytnuté

zdravotní

péče

uhrazeny

jiným

zdravotnickým zařízením nebo jinou právnickou nebo fyzickou osobou na základě smluvního vztahu uzavřeného s provozovatelem nestátního zařízení, 3. pokud od ní provozovatel nestátního zařízení upustí, nebo b) za přímou úhradu od osoby, které byla zdravotní péče poskytnuta, anebo c) kombinací způsobu úhrady podle písmen a) a b).

I/2.1. Veřejné zdravotní pojištění I z pořadí ve výčtech je zřejmé, že vedoucím systémem v České republice je nepochybně systém veřejného zdravotního pojištění, v jehož rámci se zdravotní péče poskytuje „bez přímé úhrady“. Tento způsob financování je zakotven už v čl. 31 Listiny základních práv a svobod3: 3

Uvozená zákonem č. 23/1991 Sb.; dále rovněž jen „LZPS“. 6

„Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Přitom druhou větu tohoto ustanovení je nutno vykládat tak, že na základě (povinné) účasti na veřejném zdravotním pojištění má každý občan nárok na zdravotní péči v rozsahu garantovaném veřejným zdravotním pojištěním (zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, dále též „ZoZdrPoj“, viz podkapitola I/3), a to bez přímé úhrady nákladů poskytování této konkrétní zdravotní péče. Výklad pojmu bezplatná zdravotní péče se ukázal nesnadný především v souvislosti se zavedením regulačních poplatků (§ 16a a 16b ZoZdrPoj), které Ústavní soud po celospolečenské debatě těsným poměrem za protiústavní neposoudil.4 Osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění definuje ZoZdrPoj tak, že se týká všech osob, které mají trvalý pobyt na území ČR, nebo které jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo či trvalý pobyt na území ČR (§ 2, odst. 1; legislativní zkratka „pojištěnci“). Úprava trvalého pobytu je blíže definována pro občany ČR v hlavě II. zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných čísel (občan má trvalé bydliště vždy, pokud neprovede jeho odhlášení), pro cizince v hlavě IV. zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR (cizinec může získat trvalý pobyt na základě povolení k trvalému pobytu nebo rozhodnutí příslušného orgánu o svěření tohoto cizince

do

náhradní

výchovy).

Kdo

se

rozumí

zaměstnavatelem

a

zaměstnancem stanoví ZoZdrPoj v § 2 a 5 nezávisle na ostatních předpisech. Odlišně od zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce se tak za zaměstnance nepovažuje především osoba činná na základě dohody o provedení práce a osoba, která z dohody o pracovní činnosti nedosahuje výdělku 2.000,- Kč měsíčně.5 Naopak za zaměstnance jsou považovány osoby vykonávající závislou činnost podle jiných předpisů, než je zákoník práce. Účast na

4

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20.5.2008, publikovaný pod č. 251/2008 Sb. 5 Ustanovení § 5, písm a), bod 6. ZoZdrPoj přimyká minimální hodnotu výdělku nutnou pro vstup do systému veřejného zdravotního pojištění k započitatelnému příjmu dle zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění. 7

veřejném (též „všeobecném“)6 zdravotním pojištění tak vzniká pro výše vymezené pojištěnce automaticky bez nutnosti uzavřít smlouvu s konkrétní pojišťovnou. Rovněž se nevyžaduje žádná určitá předchozí doba pojištění k nabytí

práv

pojištěnce.

Poplatníky

pojistného

jsou

zaměstnanci,

zaměstnavatelé a stát (viz I/4.1) Pojištění uskutečňují v současné době v ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (zřízená zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní

pojišťovně

zaměstnanecké

České

zdravotní

republiky;

pojišťovny7

dále

též

(založené

„ZoVZPČR“) na

základě

a

tzv.

zákona

č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách; dále též „ZoZamZP“). Zdravotní pojišťovny provozují činnost v mezích příslušného zákona, přičemž toky peněžních prostředků jsou regulovány rozdělením do zákony určených fondů, jak je dále upřesňuje vyhláška.8 Pojišťovny jsou právnickými osobami, které v právních vztazích vystupují vlastním jménem, na vlastní odpovědnost a nabývají samostatně práv a povinností. Ačkoli se strukturou blíží akciové společnosti, nejde o obchodní společnosti, ale o právní subjekty se specifickou právní formou. Správní radu a dozorčí radu VZP ČR obsazují vláda a Poslanecká sněmovna Parlamentu

ČR,

stejné

orgány

zaměstnaneckých

pojišťoven

obsazují

rovnoměrně vláda, odborové organizace a organizace zaměstnavatelů. Kontrolu nad pojišťovnami, která může vyústit až v nucenou správu, vykonává Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí. Zdravotní pojišťovny uzavírají smlouvy s poskytovateli péče, čímž by měly mít iniciativní pozici v celém systému. S jeho fungováním však vyjadřuje

odborná

veřejnost

dlouhodobě

nespokojenost.

V počátečním

rozmachu počtu zdravotních pojišťoven způsoboval potíže nedostatek smluvních zdravotnických zařízení. Nyní je problém spatřován zejména ve

6

Termín „všeobecné“ používají předpisy vydané cca do poloviny 90. let 20. století; později se však prosadil termín „veřejné“, který odpovídá textu čl. 31 LZPS. 7 Těch je v současné době 8, seznam dostupný na webových stránkách MZdr: http://www.mzcr.cz/dokumenty/zdravotni-pojistovny_945_839_1.html (26.11.2010). 8 Vyhláška Ministerstva financí č. 418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu. 8

stupni a způsobu přerozdělování pojistného vybraného pojišťovnami od a za své pojištěnce.9,10 To je v současnosti (od 1. ledna 2005) stoprocentní. Plné přerozdělování eliminovalo znevýhodnění VZP ČR, která nese náklady péče o většinu „státních“ pojištěnců, avšak rovněž utlumilo konkurenční prostředí mezi pojišťovnami. Situaci trefně shrnul Ctibor Drbal:11 „Tím, jehož posláním je kvalifikované vytváření a předkládání nabídky zdravotnických

služeb

a

zprostředkovávání

odpovídajícího

uspokojení

poptávky občanů příslušnými kapacitami zdravotnických zařízení, jsou v našich podmínkách zdravotní pojišťovny. Mají-li však tuto svou roli plnit, musí maximálně odpovídat jejich kompetence, povinnosti i náplně jejich pojistných plánů požadavkům, které jsou na ně kladeny. Původní koncepční i akční nejasnosti a chyby při obnovování systému veřejného zdravotního pojištění v ČR během počátku devadesátých let minulého století se v následujících letech projevily značně nepříznivě a v mnohém ohledu je jejich role problematická dodnes. Původní představy o větším počtu vzájemně si konkurujících institucí narazily na tolik omylů, překážek a předsudků, že i po zcela logickém krachu některých z nich zbylá skupina pojišťoven vytvořila zvláštní množinu kompetenčně vágních subjektů, neschopných uplatnit svou vlastní iniciativu a překročit všem společné hranice vcelku pasivního finančního distributora.“ Právy a povinnostmi z právních vztahů v tomto nejdůležitějším systému se budeme věnovat podrobněji dále.

I/2.2. Oprávnění občanů EU v rámci veřejného zdravotního pojištění Specifickou skupinou pacientů jsou cizinci ze států EU, kteří jsou oprávněni čerpat péči neodkladnou nebo péči vyžádanou na základě předpisů EU, zejména nařízení Evropského parlamentu a Rady ES č. 883/2004 a 987/2009 (takzvaná koordinační nařízení). Tito mají právo na

9

Spáčil, Dušan. Malé pojišťovny jsou také potřeba. In: Zdravotnické noviny 2010, č. 31-32. Přerozdělování je regulováno Částí třetí zákona č. 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění a prováděcí vyhláškou č. 644/2004 Sb. 10 K minulým metodikám přerozdělování viz http://www.vzp.cz/platci/povinnosti-platcupojisteni/metodika/stat/prerozdelovani-pojistneho (24.7.2011) 11 Drbal, Ctibor. Budoucnost zdraví a zdravotnictví. Praha : Národohospodářský ústav Josefa Hlávky, 2008, s. 47. 9

péči shodnou s českými pojištěnci z titulu svého zdravotního pojištění ve svém domovském státě. V případě neodkladné péče není tento přístup k péči omezen (národní předpisy však mohou tamním pojištěncům stanovit spoluúčast na úhradě); pro péči nad rámec neodkladné musí však pacient získat souhlas své zdravotní pojišťovny k vycestování za účelem specifické péče (formulář E 112, nově S 2) a zároveň si zvolit českou zdravotní pojišťovnu, která léčbu zdravotnickému zařízení proplatí s následným regresem vůči zahraniční pojišťovně.12

I/2.3. Smluvní zdravotní pojištění Soukromé zdravotní pojištění (založené individuální smlouvou mezi pojišťovnou a pojištěncem) je v českém prostředí logicky určeno pro dva případy, které nejsou kryty veřejným pojištěním. Tím prvním je zdravotní péče nad věcný rozsah garantovaný ZoZdrPoj (připojištění). Důležitější úlohu má ovšem v současné době u osob, které nejsou pojištěnci veřejného zdravotního pojištění – tedy osob bez trvalého pobytu na území ČR, které nejsou ani zaměstnanci českého zaměstnavatele ve smyslu § 5 ZoZdrPoj (doplnění osobního rozsahu veřejného pojištění). Povinnou účast na smluvním pojištění ukládá zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR pro cizince ze států mimo EU. Při pobytu delším než 90 dnů musí být tzv. cestovní zdravotní pojištění sjednáno s pojišťovnou oprávněnou provozovat cestovní zdravotní pojištění na území ČR, EU nebo země původu cizince (blíže § 180j). Toto pojištění poskytují v praxi v ČR subjekty odlišné od pojišťoven veřejného zdravotního pojištění, a to přesto, že zaměstnanecké zdravotní pojišťovny mají k této činnosti oprávnění založené § 8 ZoZamZP. Největším hráčem na českém trhu je pravděpodobně Pojišťovna VZP, a.s., jejímž jediným akcionářem je VZP.13

12 Blíže viz webové stránky Centra mezistátních úhrad, styčného orgánu ČR pro oblast zdravotní péče: http://www.cmu.cz/prozdravotnickazarizeni/evropskaunie/poskytovatelezdravotnichsluzeb (26.11.2010). 13 Blíže k problematice smluvního pojištění pro cizince viz publikace Hnilicová, Helena – Dobiášová, Karolína – Čižinský, Pavel. Komerční zdravotní pojištění cizinců v ČR. Publikováno http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/?x=2219641 online, 2010, dostupné na (24.8.2011).

10

Je potřebné upozornit, že v případě smluvního pojištění nevytvářejí jednotlivé pojišťovny sítě smluvních zdravotnických zařízení a je tedy na rozhodnutí

provozovatele,

zda

konkrétnímu

pacientovi

s konkrétním

smluvním pojištěním zdravotní péči poskytne (u akutní péče je samozřejmě přijetí do péče automatické už kvůli institutu trestného činu neposkytnutí pomoci14). S problémem nejisté návratnosti prostředků vynaložených na tuto péči se zdravotnická zařízení obvykle vyrovnávají vybíráním záloh a sepisováním uznání dluhu pacientem.15

I/2.4. Přímá úhrada Třetí variantou je úhrada příjemcem péče (plná nebo částečná). Z logiky věci vyplývá, že se bude jednat o zákroky nehrazené veřejným zdravotním pojištěním ani smluvním pojištěním, tedy jednak typicky estetické operace či zdravotní prohlídky pro účely zaměstnání, a rovněž dražší než hrazené zdravotní pomůcky a léčiva, jednak o zdravotní péči poskytovanou nepojištěným osobám. Pojištěnci si samozřejmě mohou ve zdravotním zařízení, které není ve smluvním vztahu s jejich pojišťovnou, uhradit i léčbu, kterou by provedlo smluvní zařízení jejich pojišťovny bez přímé úhrady, pokud věří, že tak dostanou péči kvalitnější. Dále zákony připouští možnost úhrady subjektem odlišným od pacienta i jeho pojišťovny – zejména v rámci charitativní činnosti, ale též například v případě odpovědnosti za škodu na zdraví. Péči může uhradit i samotné zdravotnické zařízení, k čemuž obvykle fakticky dochází v případě nepojištěných a finančně nezabezpečených cizinců.

Můžeme

tedy

shrnout:

v

České

republice

dominuje

systém

financování založený na veřejném zdravotním pojištění. Jeho doplňkem je soukromé zdravotní pojištění, které je pro část obyvatel povinné (dle zákona o pobytu cizinců). Ve zbylých případech se uplatňuje systém přímých úhrad.

14

Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, § 150, odst. 2. Blíže například článek Jsou nepojištění či podpojištění cizinci pro nemocnice problém? In: Medical Tribune, 2009, č. 24, dostupné rovněž na http://www.tribune.cz/clanek/14892 (26.11.2010). 15

11

V praxi si provozovatelé nestátních zdravotnických zařízení vybírají si dvou ekonomických modelů: soustředění se na poskytování zdravotní péče v rámci veřejného zdravotního pojištění nebo poskytování péče, prezentované obvykle jako luxusnější, mimo něj. Není však neobvyklá ani kombinace příjmů z obou zdrojů

I/3. Věcný rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění Pokud jsme v předchozích odstavcích operovali s termínem „péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění“, je nezbytné alespoň rámcově vymezit, která péče do této kategorie spadá a rovněž zmínit, jaké další důsledky tato klasifikace má.

I/3.1. „Péče hrazená“ Péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění vymezuje ZoZdrPoj. Činí tak obecně v části páté (Podmínky poskytování zdravotní péče a její úhrady), zejm. v § 13-16 a konkrétně pak pro některé výkony a léčivé prostředky v přílohách zákona. Nejobecněji zákon stanoví, že hrazenou péčí je „zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav“ (§ 13, odst. 1).16 Nejsou naopak hrazeny výkony v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, které primárně nesledují zdravotní prospěch pojištěnce (tedy například estetické operace, aplikace náušnic, volitelná očkování, potvrzení o zdravotním stavu pro účely vydání zbrojního či řidičského oprávnění, vstupní prohlídky do zaměstnání)17, včetně výkonů provedených na dožádání soudů a dalších státních orgánů (§ 13, odst. 10). Ustanovení § 13, odst. 2 pojem hrazené péče dále rozděluje do jednotlivých druhů. Jde jak o přímé léčebné výkony, tak o související výkony

16

K tomuto výčtu přidává vládní návrh novely (sněmovní tisk 325/4) s ohledem na širší uznání konceptu paliativní péče i „zmírnění utrpení“. 17 Příklady volně dle Dostál, Ondřej. Reforma zdravotnictví a paragraf Fischerové : Důsledky zrušení zákazu požadovat platbu za „péči související“. In: Zdravotnictví a právo, 2008, č. 5, s. 12. 12

a služby.18 Podrobnější podmínky úhrady k jednotlivým typům péče jsou uvedeny ve zvláštních ustanoveních ZoZdrPoj a prováděcích předpisech. § 13 (2) ZoZdrPoj: Zdravotní péče hrazená v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem (dále jen "hrazená péče") zahrnuje: a) léčebnou péči ambulantní a ústavní (včetně diagnostické péče, rehabilitace, péče o chronicky nemocné a zdravotní péče o dárce tkání nebo orgánů související s jejich odběrem), b) pohotovostní a záchrannou službu, c) preventivní péči, d) dispenzární péči, e) odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření), f) poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, g) potraviny pro zvláštní lékařské účely, h) lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, i) závodní preventivní péči, j) dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů, k) dopravu žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, l) dopravu zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, m) dopravu odebraných tkání a orgánů, n) posudkovou činnost, o) prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy.

V § 15 a v něm předvídaných přílohách ZoZdrPoj je vymezena zdravotní péče nehrazená či hrazená pouze za určitých podmínek. Pro léčebné výkony touto podmínkou může být zejména odbornost lékaře provádějícího výkon, frekvence výkonu nebo schválení revizním lékařem (Příloha č. 1).19 U léčebných přípravků platí pravidlo, že v každé skupině (Příloha č. 2) musí být alespoň jeden léčebný přípravek hrazený plně. Další regulaci cen provádí Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Prostředky 18

Blíže k jistým nedokonalostem tohoto výčtu Mach, Jan a kol. Zdravotnictví a právo – komentované předpisy. 2. rozš. a dopl. vyd. Praha : LexisNexis CZ, 2005, s. 199 – 200. 19 Mach a kol. (2005), s. 203. 13

zdravotnické

techniky

jsou

hrazeny

ve

výši

75%

s výjimkou

těch

vyjmenovaných v Příloze č. 3, oddílu B (nehrazeny) a oddílu C (hrazeny ve výši a za podmínek tam stanovených). Stomatologické výrobky jsou hrazeny pouze v rozsahu výčtů Přílohy č. 4. Územní rozsah hrazené péče je stanoven na výkony poskytnuté na území ČR a dále na výkony v rámci nutného a neodkladného léčení v cizině, jejichž potřeba nastala v cizině, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR (§ 14). Za péči hrazenou však musí zdravotní pojišťovna uznat též péči mimo výše uvedený rozsah (a to jak věcný, tak místní), je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče. Pokud nehrozí nebezpečí z prodlení, je toto uznání vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře (§ 16).

I/3.2. Péče lege artis Současné znění definice hrazené péče v ZoZdrPoj (§ 13, odst. 1) neřeší rozhodným způsobem situace, kdy je při poskytování (především léčebné) péče možné aplikovat více rozdílných metod. V této souvislosti je třeba využít výklad k pojmu „postup lege artis“, kterým se obecně označuje postup podle pravidel umění lékařského, založený na ustanoveních ZoPZL. Podle něj je zdravotnické zařízení povinno poskytovat zdravotní péči „v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“ (§ 11, odst. 1 ZoPZL) a rovněž „podle zásad určených Ministerstvem zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi“ (§ 55, odst. 2 ZoPZL). Je otázkou, jak tuto definici přesně vyložit. Někteří autoři upozorňují na to, že (s ohledem na dobu vzniku stylem spíše proklamační) znění § 11 ZoPZL lze vykládat velice široce ve prospěch pacienta. Například Dostál mluví o „vysokém a ekonomicky náročném kvalitativním standardu“.20 Obecně se však nejen teorie, ale především praxe přiklání spíše ke střízlivějšímu vymezení postupu lege artis, jak o něm mluví například Mach: „… současný výklad však nepředstavuje aplikaci tohoto ustanovení tak, že každé zdravotnické zařízení je povinno poskytnout každému pacientovi péči 20

Dostál (5/2008), s. 12. 14

na nejvyšší možné úrovni poznatků světové lékařské vědy. Tomu neodpovídají ani ekonomické možnosti ČR. Proto je tento pojem vykládán tak, že je třeba využívat těch poznatků lékařské vědy, které jsou zdravotnickému zařízení dostupné, které jsou při dané diagnóze považovány za obvyklé a jejichž použití představuje odborně správný postup, avšak vždy s přihlédnutím ke konkrétním možnostem včetně ekonomických podmínek. Neznamená to tedy, že každý pacient má automaticky nárok na tu nejlepší a nejdražší zdravotní péči, byť existuje její levnější alternativa. Naproti tomu každý pacient má nepochybně právo na to, aby byl při jeho léčbě použit odborně správný postup v souladu se současnými, pro Českou republiku a dané zdravotnické zařízení dostupnými poznatky lékařské vědy.“21 Takový výklad je možno opřít především o pojetí dostupnosti poznatků jednak ve smyslu fyzické dostupnosti v rámci ČR, jednak ekonomické alokace prostředků v rámci systému. Vymezení postupu lege artis je však obecně nejasné a vnáší do systému úhrad zdravotní péče prvek nejistoty.22 V praxi je totiž potřeba určit, zda léčebný postup (a obdobně použitý přípravek,

prostředek

apod.)

v „základním“

provedení

není

z hlediska

pacientova zdravotního stavu vyhovující a současně dostupné poznatky medicínské vědy vyžadují pro dosažení žádoucího terapeutického efektu použití pokročilejší, tedy obvykle dražší varianty postupu, anebo je dražší varianta poskytována čistě na přání pacienta. O hrazenou péči jde pak pouze v prvním případě.23 Tento výklad se rovněž odráží ve znění rámcových smluv mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními (k nim blíže v kap. III/5, podle kterých: „zdravotnické zařízení poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce“.24 21

Mach a kol. (2005), s. 102. K projevům tohoto viz např. Mach, Jan. Co je péče „lege artis“ a kdo to posoudí? 23 Dostál (5/2008), s. 13 – 14. 24 Článek 3, odst. 2, písm. e) každé z rámcových smluv vydaných vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 618/2006 Sb.; shodnou textaci obsahují i předchozí vyhlášky, kterými se vydávají rámcové smlouvy, tedy č. 290/2006 Sb. a č. 457/2000 Sb. 22

15

I/3.3. Význam vymezení péče hrazené – zákaz dvojí úhrady Vymezení

péče

hrazené

je

z hlediska

poskytovatele

důležitým

odrazovým bodem ke správnému pojetí zákazu stanovenému v § 11, odst. 1, písm. d) ZoZdrPoj: „[Pojištěnec má právo…] na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči přijmout od pojištěnce žádnou úhradu. Při porušení této povinnosti je oprávněn příslušný orgán státní správy odejmout oprávnění k poskytování zdravotní péče nebo uložit pokutu. Ze stejných důvodů je příslušná zdravotní pojišťovna oprávněna vypovědět smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. […]“

Není jistě bez zajímavosti, že text zákona před 1.1.2008 zněl „…za tuto zdravotní péči ani v souvislosti s poskytnutím této péče přijmout…“. Jak přibližuje

Dostál, změna proběhla v souvislosti se zavedením regulačních poplatků, avšak její praktický význam je mnohem širší, než umožnění vybírání poplatků, které by bylo lze dovodit s pomocí právní logiky i z původního znění.25 Účelem tohoto zákazu, za jehož porušení stanoví zákon možnost pro poskytovatele likvidačních sankcí, je „především ochrana rovné dostupnosti zdravotní péče patřičné kvality“ a „zajištění přístupu pojištěnce k základnímu balíku veřejně hrazených služeb“.26 Přístup ke službám poskytovaným v rámci veřejného zdravotního pojištění nesmí být vázán na ekonomický (či jiný) status pacienta. Proto zákonodárce vyloučil možnost dvojí platby (zdravotní pojišťovnou i pojištěncem) za tentýž výkon zdravotní péče. Ustanovení zakazuje nejen přímé platby (ať už ve formě „obálek“ a „všimného“ či zcela otevřeně jako platby za službu), ale též různé formy ve skutečnosti vynucených „sponzorských darů“ či „zápisného“, které je nutno posuzovat jako zastřené právní úkony dle § 41a, odst. 2 občanského zákoníku27. Jak však podotýká Dostál, regulátorům chybí dostatečná

25 26 27

Dostál, Ondřej (5/2008), s. 3. Dostál, Ondřej (5/2008), s. 4. Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník; dále rovněž jen „OZ“. 16

motivace ke kontrole a postihu, neboť dodatečné peníze ze soukromých zdrojů pomáhají odlehčit tlak na zdroje veřejné.28 Je třeba si uvědomit, že zákaz je nutno posuzovat v konkrétní rovině, tedy jednotlivě pro každé zdravotnické zařízení. Zákaz se tedy neuplatní nejen pokud se jedná o péči, která vůbec nespadá do rámce ZoZdrPoj, ale také pokud péči jinak hrazenou provádí zdravotnické zařízení, které vůbec nemá smlouvu se zdravotní pojišťovnou daného pacienta, nebo pokud taková smlouva daný výkon nezahrnuje (vyjma neodkladné péče dle § 17, odst. 1 ZoZdrPoj).29 Ač to zákon explicitně nestanoví, informace o úhradě by měla být

jednoznačně

součástí

sdělení

vedoucích

k získání

informovaného

souhlasu pacienta. V projednávaném NZoZdrSl (§ 45) již figuruje povinnost informovat o ceně služby na čelném místě výčtu povinností poskytovatele. Naopak se však zákaz uplatní v případě, kdy je úhrada ze strany pojišťovny zastropována systémem paušálních úhrad, objemových omezení či

jiných

regulačních

mechanismů.

V takovém

případě

se

nemůže

zdravotnické zařízení saturovat požadováním doplatků od pojištěnců.30 Zdravotnické

zařízení

nemůže

pacientům

zpoplatnit

vedení

zdravotnické dokumentace ani zajištění práva na volbu lékaře, neboť tyto povinnosti

zdravotnického

zařízení

vyplývají

z povinnosti

poskytovat

hrazenou péči v souladu s dalšími právními předpisy.31 Zákaz se samozřejmě rovněž nevztahuje na doplatky do plné ceny výkonu či přípravků a pomůcek v případě, že tyto jsou hrazeny ze zdravotního pojišťění vždy pouze částečně. Otázka, zda by tyto doplatky bylo dle současné legislativy možné klasifikovat jako povolené platby za (fakticky neoddělitelnou) „péči související“, nebo je vhodnější použít výklad lex specialis jako výjimku k obecnému zákazu (i s ohledem na zpětný pohled před rok 2008), je spíše teoretická a v praxi nepůsobí žádné komplikace.

28

Dostál (5/2008), s. 11. Podobný trend a přístup teoretiků i státních orgánů lze vysledovat i v jiných zemích s podobným systémem zdravotnictví. Například v Maďarsku je „hálapénz“, tedy tamní verze všimného, obhajována některými pozorovateli pro svou důležitou roli pro alokaci a kvalitu zdravotních služeb (Sándor, 2003: s. 142). 29 Dostál (5/2008), s. 12. 30 Dostál (5/2008), s. 13. 31 Dostál (5/2008), s. 12. 17

U poskytování dražších než „základních“ výkonů a dalších služeb v situacích, kdy je obecně možných více variant léčby, je třeba rozlišit, kdy se jedná o péči hrazenou a kdy o péči nehrazenou, ve smyslu kap. I/3.2. Podle povahy léčebného procesu pak můžeme dojít ke dvěma výsledkům. V některých případech jej bude možné rozdělit na jednotlivé dílčí výkony, z nichž některé budou péčí hrazenou a jiné péčí související. Druhou možností je, že půjde o kompletně nehrazený zákrok. Mezi péči související, kterou definuje jako „případy, kdy tyto služby [zdravotnické i nezdravotnického charakteru] přinášejí pro pacienta podstatný medicínský, ekonomický či jiný efekt jedině tehdy, pokud jsou poskytovány současně se službami hrazené péče, případně pokud těmto službám předcházejí nebo na ně navazují“32 lze dle Dostála dále řadit například využití mobilní komunikace pro objednání k čerpání hrazených služeb či sdělení výsledků hrazeného vyšetření.33 Dále by do této kategorie zřejmě spadalo například umístění v nemocničním pokoji vyšší kvality. Stejnou povahu má mít dle Dostála dále vyšetření, které má určit, zda je třeba provést hrazený zákrok.34 V takovém případě je však klasifikace přinejmenším kontroverzní a lze ji uplatnit pouze ve specifických případech, nikoli však pro běžnou diagnostickou činnost, která spadá do rámce péče hrazené. Výše přímé úhrady za péči související by měla vždy odpovídat reálné hodnotě poskytnuté služby, aby nemohla být interpretována jako dodatečná odměna za poskytnutí péče hrazené.35 Omezení příjímání plateb od pacienta pochopitelně neplatí pro „péči nesouvisející“, tedy takové služby, které mají pro pacienta efekt i v případě, že jsou poskytnuty nezávisle na hrazené péči.36 Zde je možné opět uvést zejména péči vyloučenou z úhrady ZoZdrPoj (vyjma již dříve uvedené např. akupunktura nebo mimotělní oplodnění neindikovaná či nad hrazený počet). I pro tuto kategorii však platí, že je zakázané disimulovat tímto způsobem platbu za péči hrazenou. 32 33 34 35 36

Dostál (5/2008), s. 13. Ibid. Ibid. Dostál (5/2008), s. 14. Ibid. 18

I/3.4. Současné vládní návrhy v oblasti zdravotnictví; „standardy“ V současné době je před pravděpodobným schválením vládní návrh novely ZoZdrPoj, sněmovní tisk 325/4. Ten se mimo snahy mechanickými úpravami snížit výdaje a zvýšit příjmy systému zdravotního pojištění dotýká i výše (zejm. v kap. I/3.2) zmíněných nedostatků současné úpravy. První změnou by byl dovětek kumulativních podmínek k vymezení hrazené péče v § 13, odst. 1, který by zněl: Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo, a je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná, b) je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování.

Zde

jde

především

o

přenesení

vymezení

postupu

lege

artis

dovozovaného skrze ZoPZL do zákona vymezujícího vlastní zdravotní pojištění s mírným rozšířením definice. Kuriózní ovšem je, že ZoPZL má být nahrazen NZoZdrSl, který používá, nový pojem náležitá odborná úroveň (§ 4, odst. 5): Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

Z hlediska právní jistoty by bylo nepochybně vhodné, aby byly diskrepance mezi zákony odstraněny. Problém by mohl nastat zejména, pokud by požadavky obecného zákona byly vyšší, než péče hrazená podle zákona zvláštního. V takovém případě by musel rozdíl uhradit buďto pacient, nebo zdravotnické zařízení, které je vždy povinno poskytovat péči podle pravidel zákona obecného. Porovnáním textů ZoZdrPoj a NZoZdrSl však dospějeme spíše k závěru opačnému, tedy že v rámci zdravotního pojištění by byla hrazená úroveň péče vyšší, než jakou jsou zdravotnická zařízení povinna poskytovat. To může mít za následek zejména frustraci pacientů. Zároveň zůstává otázka, zda může vůbec být z veřejného pojištění hrazena péče, která jím uváděné kvality nedosahuje. Potenciální snížení úrovně postupu lege artis je z hlediska pojištěnců alarmující, větší debatu však (snad pro dosavadní neuchopenost pojmu) návrh kupodivu zatím nevyvolal. 19

Související a mnohem diskutovanější změnou je návrh zavedení tzv. standardů. To by spočívalo především v nových odstavcích 4 až 9 § 13, zejména: (4) Pokud lze zdravotní péči uvedenou v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, přičemž všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí se takový způsob zdravotní péče, který je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen "základní varianta"). Ostatní způsoby zdravotní péče podle věty první, které nesplňují podmínku účelného a hospodárného vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen "ekonomicky náročnější varianta") se ze zdravotního pojištění hradí ve výši stanovené pro úhradu takové zdravotní péče v základní variantě.

Ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče by musel definovat prováděcí předpis. Zdravotnická zařízení by pak byla povinna jasně zveřejnit cenu rozdílu mezi variantami, přičemž poučení o možnosti volby by se zaznamenávalo i do zdravotnické dokumentace. Výslovně návrh stanoví povinnost nediskriminovat mezi pojištěnci na základě volby varianty. Všechny výše uvedené povinnosti jsou podepřeny hrozbou finančních pokut, které by měla za opakované porušení udělovat zdravotní pojišťovna. Tato konstrukce se zdá ovšem býti dosti nešťastnou, neboť by zavedla novou působnost pojišťovny jako správního orgánu ve vztahu ke svému smluvnímu zdravotnímu zařízení. Zdravotní pojišťovny zatím mají pravomoc udělovat pokuty ve vztahu k plátcům pojistného, jejichž vztah s pojišťovnami je ovšem založen zákonem; vůči zdravotnickým zařízením existuje taková pravomoc pouze ve výjimečném případě nevybírání regulačních poplatků. Logičtějším řešením by rozhodně bylo zahrnout možnost sankcí mezi povinné obsahové součásti rámcových smluv mezi zdravotními pojišťovnami a zařízeními (do § 17, odst. 3 ZoZdrPoj; k rámcovým smlouvám viz kap. III/5), nebo přenechat správní trestání jinému orgánu, u nestátních zdravotnických zařízení ideálně tomu, který jim vydává registraci (viz kap II/2.1). Pokud odhlédneme od těchto právně teoretických diskrepancí, novela pouze o převádí faktický stav, který bylo možné dosud ze zákonné úpravy pouze dovodit (viz předchozí kapitoly), do vlastního textu zákona s tím, že je mu dán jasný legislativní rámec (procedura a sankce). Jak zdůrazňuje 20

důvodová zpráva, v případě, že se rozhodne pro náročnější variantu, nebude nově pojištěnec „jako je tomu dosud, muset uhradit celou poskytnutou zdravotní péči“.37 To platí v případech, kdy variantní léčby nejsou vzájemně kompatibilní v jednotlivých výkonech. Přesto, že zmíněná navrhovaná novela podle předchozího rozboru nepřináší zásadní systémové změny, byla v Parlamentu ČR podrobena opozicí těžké kritice a je téměř jisté, že v případě jejího schválení bude podrobena přezkumu Ústavním soudem.38 Ačkoli se právní debata zatím soustředí především na otázku, zda je slučitelné s ústavním pořádkem vymezení základních variant pouze podzákonným předpisem, rozhodnutí ÚS v této věci by mohlo přinést zevrubnější názor i na otázky, jaký rozsah má mít finanční spoluúčast pojištěnce na vlastní léčbě a jaký je ústavním pořádkem vyžadovaný lege artis postup při poskytování služeb v rámci veřejného zdravotního pojištění, a tedy i obecně.

I/4. Vztahy v systému veřejného zdravotního pojištění Teorie zobrazuje vztahy z veřejného zdravotního pojištění obvykle takto: „Každý systém zdravotního pojištění je popsatelný jako trojúhelník tří dvoustranných právních vztahů mezi: -

pojištěncem a zdravotní pojišťovnou (resp. zdravotním plánem),

-

pojištěnce a poskytovatelem zdravotních služeb a

-

zdravotním

plánem

a

smluvním

poskytovatelem

zdravotních

služeb.“39 Vztahy mezi stranami těchto vztahů se řídí především ZoZdrPoj. Je však důležité si uvědomit, že nestátní poskytovatel zdravotních služeb musí zároveň plnit povinnosti, které mu vyplývají ze zákona č. 160/1990 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních (viz dále II/2) a rovněž ze ZoPZL jako obecného předpisu regulujícího vztahy ve zdravotnictví. 37

Sněmovní tisk 325/0: „K bodu 10“. Viz např. Mašek, Petr. Nikdo neví, jak se změní zdravotnictví. Levice vyhrožuje soudem. Publikováno online 21.06.2011, dostupné na http://www.tribune.cz/clanek/23132-nikdonevi-jak-se-zmeni-zdravotnictvi-levice-vyhrozuje-soudem. 39 Dostál, Ondřej. Několik poznámek k věcným záměrům zákonů v oblasti zdravotního pojištění. In: Zdravotnictví a právo, 2008, č. 2, s. 3. 38

21

Povinnosti ze ZoZdrPoj jsou tedy nadstavbou na práva a povinnosti z těchto dvou obecnějších zákonů.

I/4.1. Jednotlivé dvoustranné právní vztahy Vztah pojištěnce a zdravotní pojišťovny je dán ZoZdrPoj. Základní povinností pojištěnce je platit pojistné. Vedle zaměstnaného pojištěnce je však plátcem pojistného dle § 4 a násl. ZoZdrPoj též stát (zejména za osoby, které

bez

vlastní

viny

nemají

příjem

nebo

vykonávají

společensky

prospěšnou činnost) a zaměstnavatelé, kteří hradí část pojistného za své zaměstnance. Konkrétní výši pojistného stanoví zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Ten je ze strany zdravotníků dlouhodobě

kritizován

pro

příliš

nízké

odvody

„státních

pojištěnců“.

Disproporce v systému ilustroval prezident ČLK Milan Kubek těmito čísly: „Například v roce 2008 platil stát pojistné za 58% obyvatel České republiky, kteří ne vlastní vinou čerpají 80% zdravotní péče, přičemž jeho příspěvek tvořil pouhých 22% příjmů zdravotních pojišťoven.“40 Další povinnosti pojištěnce (§ 12) jsou jednak administrativního charakteru, jednak se týkají udržování zdravotního stavu pojištěnce. Mach (2005) hodnotí zákon takto: „Citelnou slabinou je, že u některých z uvedených povinností chybí, v rovině zdravotního pojištění, sankce v případě jejich nesplnění, resp. některé stanovené sankce (např. v § 44 zákona) jsou spíše symbolické.“41 Symbolické pokuty (do 500,- Kč) se týkají především povinnosti podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví obecně závazné právní předpisy a případů, kdy pojištěnec byl předčasně propuštěn z ústavní péče pro soustavné hrubé porušování domácího

řádu

ústavního

zdravotnického

zařízení.

Pokutami

nesankcionované jsou povinnosti vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví, dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí a

poskytovat

součinnost

při

zdravotním

výkonu

(včetně

dodržování

léčebného režimu) mimo ústavní zařízení. Nedodržování povinností pacienta však může mít následky i mimo rámec sankcí ze ZoZdrPoj. Kromě možnosti 40

Kubek, Milan. Stát – největší dlužník zdravotního pojištění. In: Tempus Medicorum, 2010, č. 5, s. 12. 41 Mach a kol. (2005), str. 197. 22

postihu v rámci nemocenského pojištění v případě nedodržování léčebného režimu42

lze

uvést

i

možnost

vymáhání

občanskoprávního

nároku

z bezdůvodného obohacení (a případně způsobené škody) pojišťovnou, která již péči uhradila, vůči pojištěnci, který některou z výše uvedených povinností porušil. To lze aplikovat především v případech nedodržení léčebného režimu u již proplacené lázeňské péče.43 Naopak základními právy pojištěnce (§ 11) jsou právo: -

na zdravotní péči (v rozsahu ZoZdrPoj) bez přímé úhrady (blíže v podkapitole I/3.3);

-

na výběr zdravotní pojišťovny (vždy jednou za 12 měsíců; pouze k 1. dni

kalendářního

čtvrtletí),

přičemž

žádná

pojišťovna

není

oprávněna pojištěnce odmítnout; -

na výběr lékaře a zdravotnického zařízení se smluvním vztahem k pojišťovně (jednou za tři měsíce), přičemž zvolený lékař může odmítnout pojištěnce z důvodu pracovního zatížení, nebo jiné vážné příčiny, kterou je přílišná vzdálenost pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby (blíže v kapitole I/4.2); a

-

podílet se na kontrole péče poskytnuté ze zdravotního pojištění.

Právo na výběr zdravotní pojišťovny je základní podmínkou pro umožnění fungování soutěžního prostředí mezi zdravotními pojišťovnami. De lege ferenda je na zvážení i možnost častější změny zdravotní pojišťovny. Z účetního hlediska i z důvodu stability v systému veřejného zdravotního pojištění je však současné řešení zřejmě optimální. Práva pojištěnce, tj. pacienta, formují též vztah mezi pojištěncem a poskytovatelem

zdravotních

služeb

(zdravotnickým

zařízením).

42 Zejména ustanovení § 56 a § 125 zákona 187/2006 o nemocenském pojištění. Nemocenské může být z důvodu porušení léčebného režimu kráceno či odňato na dobu až 100 dnů. 43 Internetové stránky VZP ČR uvádějí: „Při nenastoupení léčby nebo při jejím předčasném ukončení se jako důvod uznává pouze úmrtí v rodině, ošetřování člena rodiny nebo onemocnění, které je neslučitelné s lázeňskou péčí či s ozdravným pobytem. Ostatní případy jsou považovány za svévolné porušení léčebného režimu a v takovém případě je pojištěnec nebo rodič (zákonný zástupce) dítěte povinen uhradit VZP ČR veškeré náklady za škodu způsobenou znehodnocením objednané zdravotní péče v lázních a dětských ozdravovnách.“ (http://www.vzp.cz/klienti/informace/lazne/obecne-zasady#2, 24.7.2011) Případ z praxe byl kupříkladu publikován Českou televizí 25.10.2010 v pořadu Reportéři ČT, dostupném na http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1142743803-reporterict/210452801240041/obsah/130096-vyhosteni-z-lazni-karlova-studanka/ (24.7.2011)

23

Zdravotnické zařízení má zásadně povinnost přijmout každého pojištěnce pojišťovny, se kterou je ve smluvním vztahu (a poskytnout mu péči v kvalitě lege artis; viz kap. I/3.2 a I/3.4). Odmítnout jej může jen z omezených výše uvedených důvodů, zejm. kapacitních (blíže pak viz kap. I/4.2), které by z důvodu právní jistoty mělo vždy hodnověrně doložit v povinně vydávaném písemném potvrzení. Jedinou přímou povinností pojištěnce vůči zdravotnickému zařízení je úhrada regulačních poplatků podle § 16a ZoZdrPoj. Vztah

mezi

zdravotní

pojišťovnou

a

poskytovatelem

zdravotnických služeb bude předmětem kapitoly III.

I/4.2. Blíže k zákonné konstrukci práva na výběr lékaře Z hlediska právní úpravy je při bližším pohledu poměrně nepřehledná a problematická situace ohledně práva pojištěnce na volbu lékaře a práva lékaře odmítnout přijetí pojištěnce. Jelikož se jedná pohledem poskytovatelů péče o důležité povinnosti a práva, formující zejména množství provedených výkonů, a pohledem pojištěnců o zajištění dostupnosti jim poskytované péče, je vhodné si tato ustanovení hlouběji rozebrat. Jak uvedeno výše, ZoZdrPoj stanoví právo na výběr lékaře a zdravotnického zařízení včetně frekvence možného využití tohoto práva a výluk z něj, tedy možností, kdy může být přijetí pacienta do péče odmítnuto.44 Prvním problémem je právě nejasná formulace těchto výluk. Zákon uvádí, že odmítnout pacienta může z důvodu vytížení lékař, možnost odmítnutí zdravotnickým zařízením, tedy poskytovatelem s větším počtem zaměstnaných lékařů nezapracovává. Z logiky věci, kdy nelze rozumně 44 Plné znění § 11, odst. 1, písm. b): Pacient má právo […] na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně; toto právo může uplatnit jednou za tři měsíce. Zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči o tohoto nebo o ostatní pojištěnce, které má ve své péči. Jiná vážná příčina, pro kterou může zvolený lékař odmítnout přijetí pojištěnce, je též přílišná vzdálenost místa trvalého nebo přechodného pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby. Míru únosného pracovního zatížení a závažnost příčiny pro nepřijetí pojištěnce do své péče posuzuje zvolený lékař. Lékař nemůže odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území a v případě, kdy se jedná o neodkladnou péči. Každé odmítnutí převzetí pojištěnce do péče musí být lékařem pojištěnci písemně potvrzeno[.]

24

předpokládat nucení zdravotnických zařízení k rozšiřování počtu svých zaměstnanců při plné vytíženosti všech z nich, však vyplývá, že se jedná spíše o opomenutí a právo odmítnout pojištěnce by mělo příslušet argumentací a minori ad maius i zdravotnickému zařízení. Analogická konstrukce by dle mého názoru měla platit i pro výluku z důvodu přílišné vzdálenosti pro účely návštěvní služby. Naopak lze jen těžko souhlasit s aplikací této výluky na časté dojíždění do zdravotnického zařízení, které by mohlo ohrozit výsledek léčby, jak navrhuje Horáček.45 Záměr zákonodárce je v tomto případě dostatečně jasný a omezuje výluku na kontakt mezi lékařem a pacientem během „návštěvní služby“, kterou je nutno v kontextu ZoZdrPoj (§ 20, odst. 3) chápat jako návštěvu lékaře v domácím prostředí pacienta. Rozšíření výluky na per analogiam na kontakt opačný, tedy návštěvu pacienta u lékaře během ordinačních hodin, nemá v textu zákona oporu a mohlo by v konečném důsledku právo na výběr lékaře značně omezit (návratem ke konceptu poskytování péče pouze v rámci spádových území). Je samozřejmě pochopitelné, že kupříkladu fyzicky vyčerpávající dojíždění může narušovat léčebný proces. Cesta k zamezení takovýmto nežádoucím následkům však vede přes vhodné poučení pacienta a

v extrémních

případech

regres

pojišťovny

v případě

nedodržování

léčebného režimu (viz podkapitolu I/4.1). Takový výklad rovněž odpovídá nepaternalistickému pohledu na vztahy mezi zúčastněnými subjekty. Z formulace „[j]iná vážná příčina […] je též přílišná vzdálenost […]“ dále někteří autoři dovozují, že ustanovení § 11, odst. 1, písm. d) je pouze demonstrativní.46 Příklady dalších možných důvodů pak vycházejí z Etického kodexu ČLK, § 2, odst. 4. a jsou jimi „odborné důvody“ (tedy zejména nedostatečná faktická kvalifikace lékaře) a také situace, kdy je lékař „přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah důvěry mezi ním a pacientem“.47 Ačkoli je textace ustanovení vágní, dovození dalších důvodů výluky se zdá příliš extenzivním výkladem. Jelikož právo na výběr lékaře je jedním ze 45

Horáček, Jiří. Možnosti lékaře a zdravotnického zařízení odmítnout pacienta. In: Zdravotnické noviny, 2010, č. 37. 46 Ibid. 47Stavovský předpis č. 10 ČLK, dostupný na http://www.lkcr.cz/dokumenty.php?item.id=285&do%5Bload%5D=1&filterCategory.id=9 (24.7.2011) 25

základních práv pacienta s mnohými pozitivními důsledky pro systém poskytování zdravotní péče, mělo by každé jeho omezení být vykládáno restriktivně. Proto ačkoli jsou i další důvody z praktického hlediska pochopitelné, v zákonných ustanoveních ZoZdrPoj oporu nemají. Další komplikaci přináší do problematiky práva na výběr lékaře ZoPZL, který se jako obecný zákon vztahuje jak na poskytování zdravotní péče v rámci veřejného zdravotního pojištění, tak i mimo něj. Ustanovení jeho § 9, odst. 2 stanoví, že „[o]bčanům […] se umožňuje volba lékaře, klinického psychologa a zdravotnického zařízení“. To se netýká osob ve výkonu zabezpečovací detence, vazby a trestu odnětí svobody, dále vojáků a žáků vojenských škol. Taktéž se volba lékaře neumožňuje u závodní preventivní péče, u provádění protiepidemických opatření a v souvislosti s poskytováním služeb v oblasti zaměstnanosti, dávek a mimořádných výhod. ZoPZL tedy přidává další výluky do práva výběru lékaře a zdravotnického zařízení, a to i pro systém veřejného zdravotního pojištění. Výluky uvedené v ZoZdrPoj (tedy „kapacitní“ a „návštěvní“) však nepřejímá. Text zákona tak nasvědčuje výkladu, že mimo systém veřejného zdravotního pojištění je právo na výběr těmito faktory neomezeno, tedy že provozovatel nestátního zdravotnického zařízení je povinen poskytnout péči kterémukoli pacientu, který je ochoten uhradit požadovanou cenu služby. Ač je

zdravotnické

povolání

v mnoha

ohledech

výjimečné,

v případech

neakutních výkonů nelze však takovému výkladu přisvědčit. V současné době je poskytování zdravotnických služeb považováno za standardní druh podnikání v soukromoprávním režimu a proto je nutné i zde aplikovat zásadu smluvní autonomie stran. Pokud tedy nedochází k nezákonné diskriminaci48

při

příjmu

pacientů

do

léčení,

odmítnout

provedení

neakutního výkonu pacientovi, s jehož zdravotní pojišťovnou poskytovatel neuzavřel smluvní vztah (případně uzavřel, ale pro jiné druhy výkonů), nemůže být považováno za porušení zákonných povinností poskytovatele. Úpravu práva na výběr lékaře by mohl podstatným způsobem změnit NZoZdrSl, který by měl nahradit nynější stručnou úpravu ZoPZL. Jeho § 28, 48

Zejména ve smyslu zákona č. 198/2009 Sb., o rovném zacházení a o právních prostředcích ochrany před diskriminací a o změně některých zákonů (antidiskriminační zákon). 26

odst. 3, písm. b) ustanovuje právo pacienta na volbu poskytovatele a zdravotnického zařízení (kterým se zde myslí prostory poskytování péče), nikoli však na volbu konkrétního lékaře. Mimo systém veřejného zdravotního pojištění by tedy již nadále nebylo možné určit si v rámci jednoho poskytovatele péče poskytnutí péče konkrétním zdravotníkem. Otázkou však zůstává, jaký výklad by měla praxe ke konkurujícím si ustanovením NZoZdrSl a ZoZdrPoj, pokud by text ZoZdrPoj nebyl přizpůsoben (jak však předvídá tisk 409/0). Pravděpodobný je výklad ve smyslu pravidla lex specialis derogat legi generali pro ZoZdrPoj upravující poskytování zdravotní péče ve specifickém vztahu zdravotního pojištění, který by zároveň více šetřil práva pacienta jako slabší strany smluvního vztahu. Nelze však opominout ani možnou argumentaci, že úprava NZoZdrSl by byla novější (lex posterior). Argumentaci, že by rovněž lépe odpovídala současné praxi,49 nelze brát za přesvědčivou, neboť nedostatek vymáhání normy jí nemůže ubrat na právní síle. NZoZdrSl rovněž odstraňuje výše uvedenou aplikační komplikaci, když doplňuje ve svém § 48 situace, kdy poskytovatel může přijetí pacienta do péče odmítnout. Jsou to a) překročení únosného pracovního zatížení nebo přijetí bránící provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení, b) vzdálenost místa pobytu pacienta neumožňující návštěvní službu pro praktické lékařství a c) pacient není pojištěncem smluvní zdravotní pojišťovny. NZoZdrPoj tedy přebírá obě výluky uváděné ZoZdrPoj, přičemž prvou mírně rozšiřuje o provozní důvody, což se zdá být rozumné pro situace, kdy plně vytíženým není lékař, ale prostory zdravotnického zařízení. Zároveň se nově definuje překročení únosného pracovního zatížení, které nastane, došlo-li by přijetím pacienta ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti služeb poskytovaných

stávajícím

pacientům.

Je

však

pravděpodobné,

že

odůvodňování odmítnutí definice zásadním způsobem neovlivní. U druhé výluky je postaveno najisto, že ji lze aplikovat pouze v případě praktických lékařů. Třetí výluka implicitně řeší problematiku vyloučení smluvního 49

Důvodová zpráva k NZoZdrSl v oddílu „K § 28 až § 30“ uvádí, že „Pokud pacient navštíví nemocnici, již dnes není reálné, aby si vždy mohl vybrat konkrétního lékaře, který se stane jeho ošetřujícím lékařem nebo bude pacienta např. operovat“. 27

přímusu, přestože je nešťastně formulována tak, že se nevztahuje na pojištěnce ze států EU a v podobném postavení. Přestože to z textace není zcela jasné, jde jistě opět o výčet taxativní. Novým institutem je pak oprávnění poskytovatele jednostranně ukončit péči o pacienta v případě, že pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně nedodržuje léčebný postup nebo se neřídí vnitřním řádem, případně pokud přestal poskytovat nezbytnou součinnost, vše samozřejmě za předpokladu, že takové chování není způsobeno zdravotním stavem a nedojde k ohrožení života pacienta. Stejně jako v případě nepřijetí do péče je i ukončení péče pro tyto důvody poskytovatel povinen písemně odůvodnit. Lze dovodit, že odůvodnění by mělo obsahovat přesný popis závadného chování pacienta, aby v případě stížnosti mohla především zdravotní pojišťovna kvalitně provést šetření. Stejně jako v případě rozsahu práva výběru lékaře, i pro případ jeho výluk nastává konkurence mezi ZoZdrPoj a NZoZdrSl v případě vztahů v rámci veřejného zdravotního pojištění. Pokud jsme v případě práva preferovali ZoZdrPoj jako speciální, i zde bychom měli použít jeho (byť velmi sporou) úpravu. Nekolidující rozšiřující ustanovení NZoZdrSl by pak bylo lze použít podpůrně. De lege ferenda je ovšem nutné doporučit vyjasnění výše uvedených kolizí, a to buďto zrušením speciální úpravy práva na výběr lékaře v ZoZdrPoj nebo jejím jasným vymezením ve vztahu k úpravě obecné. Současný vládní návrh novely ZoZdrPoj (sněmovní tisk 409/0) zatím počítá se zrušením úpravy odmítnutí pojištěnce.

28

II. Poskytovatelé zdravotní péče v ČR Po

mnoha

letech

trvání

jednotného

systému

zdravotní

péče

provozovaného socialistickým státem50 se po roce 1989 otevřel prostor pro nové subjekty na trhu poskytování zdravotní péče. Došlo jednak k privatizaci již existujících zdravotnických zařízení, jednak ke vzniku nových. Některá specializovaná a strategicky významná zdravotnická zařízení zůstávají i nadále v rukách státu. Informace

o

poskytovatelích

jsou

shromažďovány

Ústavem

zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Dle jeho nejaktuálnější dostupné publikace51 bylo ke konci roku 2009 v ČR evidováno 27 959 zdravotnických zařízení včetně jejich detašovaných pracovišť, ve kterých pracovalo 45 185 lékařů (přepočteno na plné úvazky) a ve kterých bylo dohromady 111 201 lůžek ústavní péče. Evidence ÚZIS je vedena souladně s § 11, odst. 1 ZoPZL, který stanoví, že „Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob…“, přičemž jako další zvláštní kategorie provozovatelů používá kraje a církve. Dle tohoto dělení můžeme konstatovat, že v roce 2009 bylo 261 zdravotnických zařízení státních (20% lékařů, 30% lůžek), u 163 byl zřizovatelem kraj a u 170 město či obec (dohromady 11% lékařů, 16% lůžek), zbylá zařízení – 27 365 (69% lékařů, 54% lůžek) byla takzvaně soukromá, jejich zřizovatelem tedy byla jiná právnická nebo fyzická osoba včetně církví. Zde je však třeba si uvědomit, že ne nepodstatnou část (zejména co se týče počtu lůžek) z těchto zdravotnických zařízení tvoří obchodní společnosti, které vznikly transformací krajských či obecních nemocnic a dalších zařízení a jsou nadále stoprocentně vlastněny územní samosprávnou korporací. Můžeme tedy úvodní představení druhů poskytovatelů zdravotní péče uzavřít s tím, že většina zdravotnických zařízení v ČR je již privatizována, avšak stále zůstává podstatný podíl zdravotnických zařízení, jejichž provoz je v kompetenci státu (viz dále).

50

Martina Rokosová a Petr Háva uvádějí, že úplné znárodnění systému zdravotní péče bylo dovršeno již na počátku 50. let 20. století; blíže Rokosová, Martina – Háva, Petr. Health Care Systems in Transition : Czech Republic. Copenhagen : WHO Regional Office, 2005., s. 11-14. 51 Síť zdravotnických zařízení 2009. ÚZIS ČR, 2010; dostupné online na http://www.uzis.cz/publikace/sit-zdravotnickych-zarizeni-2009 (3.8.2010). 29

II/1. Typy zařízení dle provozovatelů II/1.1. Státní zdravotnická zařízení Pokud mluvíme o „státních“ zdravotnických zařízeních, musíme uvést, pod jakou právní formou tyto subjekty vystupují. Jde obvykle o státní příspěvkové organizace, tedy osoby s vlastní právní subjektivitou jednající vlastním jménem, avšak úzce napojené na státní rozpočet a hospodařící s majetkem státu. Bližší podmínky jejich hospodaření jsou stanoveny v § 53 a násl. zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech; jejich vnitřní fungování upravuje především zřizovací listina.52 Příspěvkové organizace státu jsou zřízeny organizační složkou státu. V oblasti zdravotnictví je zřizovatelem nejčastěji Ministerstvo zdravotnictví (fakultní nemocnice, psychiatrické léčebny, odborné léčebné ústavy nebo lázně), dále též Ministerstva obrany (vojenská zdravotnická zařízení) a spravedlnosti (vazební a vězeňská zdravotnická zařízení). Vliv na provoz příspěvkových organizací uplatňuje zřizovatel především prostřednictvím přímo jmenovaného ředitele příspěvkové organizace. Jako další možnou formu lze zmínit státní podnik ve smyslu zákona č. 77/1997 Sb., o státním podniku.

II/1.2. Krajská a obecní (městská) zdravotnická zařízení Obdobná situace je u zdravotnických zařízení, která byla převedena státem do vlastnictví územních samosprávných celků, a to především zákony č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky do majetku krajů a č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu. Na samosprávy přešly funkce zřizovatele příspěvkových organizací z ústředních orgánů a zrušených okresních úřadů, další zařízení mohly samozřejmě i nově zřídit. Jak již bylo zmíněno, část těchto subjektů byla následně transformována na obchodní společnosti, tedy zejména společnosti akciové.

52

Blíže k státním příspěvkovým organizacím například publikace Havlan, Petr a kol. Majetek státu v platné právní úpravě. 3. vydání. Praha : Linde, 2010, zejm. s. 74 a 198-199. 30

II/1.3. Zdravotnická

zařízení

zřizovaná

ostatními

právnickými

osobami Do této kategorie spadají všechna zdravotnická zařízení provozovaná za tímto účelem zřízenými právnickými osobami, tedy především obchodními společnostmi dle části druhé zákona č. 513/1991 Sb., obchodního zákoníku (v praxi zejména ve formě společnosti s ručením omezeným a akciové společnosti, formy veřejné obchodní společnosti nebo komanditní společnosti se vyskytují zřídka53). Jde mimo zmiňovaná zařízení vlastněná kraji a obcemi o pestrou směsici provozovatelů zprivatizovaných zdravotnických zařízení, nově vybudovaných zdravotnických zařízení, lékařů podnikajících jako jediní společníci jednoosobních s.r.o. a podobně. Formou právnické osoby provozující zdravotnické zařízení může být též obecně prospěšná společnost založená dle zákona č. 248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech.

II/1.4. Zdravotnická zařízení provozovaná fyzickými osobami Konečně jsou poskytovateli zdravotní péče též jednotlivé fyzické osoby, zejména lékaři provozující samostatnou ambulantní praxi. Provozovatel zdravotnického zařízení tak provozuje podnikatelskou činnost ve smyslu obchodního zákoníku. Konkrétně je podnikatelem dle jeho § 2, odst. 2, písm. c) jako „osoba, která podniká na základě jiného než živnostenského oprávnění podle zvláštních předpisů“ (takzvaná „svobodná povolání“), jelikož se na něj nevztahuje živnostenský zákon (zák. č. 445/1991 Sb.; viz jeho § 3, odst. 2, písm. a)), ale jeho oprávnění podnikat vzniká dle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Výjimku

tvoří

některá

příbuzná

nelékařská

povolání,

například

fyzioterapeuté či oční optici, jejichž činnost spadá mezi živnosti ohlašovací vázané (dle Přílohy č. 2 živnostenského zákona).

53

Viz Registr zdravotnických https://snzr.uzis.cz/viewzz/rzz.htm.

zařízení 31

spravovaný

ÚZIS

dostupný

na

II/1.5. Veřejná nezisková ústavní zdravotnická zařízení Zatím nenaplněnou ambici přinést do českého právního prostředí novou formu právnické osoby – specificky určenou pouze pro činnost v oblasti zdravotnictví – má zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních

zdravotnických

zařízeních

(legislativní

zkratka

„veřejné

zdravotnické zařízení“). Hlavní činností těchto subjektů má být provozování zdravotnického zařízení, a to zejména formou ústavní péče. Tato činnost však dle zákona není podnikáním a veškerý případný zisk musí být použit k zajištění hlavní činnosti (§ 1, odst. 5). Zřídit veřejné zdravotnické zařízení mohou stát (resp. jeho jménem jeho organizační složka), kraj, obec, ale i jiná právnická či fyzická osoba, či více těchto subjektů dohromady (ne však veřejnoprávní korporace s jinou osobou). Ve zřizovací listině či smlouvě se též určí, zda k majetku, který vkládá zřizovatel do veřejného zdravotnického zařízení, přechází vlastnické právo, či zda veřejnému zdravotnickému zařízení vzniká pouze právo majetek spravovat. Tato dvoukolejnost byla teoretiky kritizována.54 Přináší totiž sice do konceptu flexibilitu, ovšem za cenu určité právní nejistoty pro smluvní partnery zařízení. Základními orgány veřejného zdravotnického zařízení jsou ředitel a dozorčí rada (ve které jsou zastoupeni zřizovatel, zaměstnanci, kraj či obec a Česká lékařská komora; lékařská fakulta pokud by šlo o fakultní nemocnici). Zřizovatel si však ponechává i silné přímé pravomoci (například dává souhlas k převodu nemovitého majetku či dlouhodobým nájemním smlouvám a také schvaluje rozpočet). V této souvislosti byly vzneseny oprávněné pochybnosti, zda je možné, aby zřizovateli byly subjekty, které mohou zaniknout bez právního nástupce a znatelně tak veřejné zdravotnické zařízení ochromit v jeho činnosti.55 Původní zdravotnických

koncepce zařízení

zákona (§

34),

počítala která

54

by

s vytvořením určením

sítě

veřejných

spádových

území

Viz například Havlan, Petr. Několik poznámek k transformaci příspěvkových organizací na tzv. neziskové organizace. In: Správní právo, 2008, č. 8, s. 449 – 456. 55 Viz například tiskovou zprávu Ministerstva zdravotnictví z 3.12.2009 „Ministerstvo zdravotnictví se obává o osud středočeských nemocnic“ dostupná na http://www.mzcr.cz/dokumenty/Ministerstvo-zdravotnictvi-se-obava-o-osudstredoceskych-nemocnic_1529_868_1.html (15.4.2011). 32

jednotlivých zařízení zajišťovala zdravotní péči pro celé území ČR. Do sítě veřejných zdravotnických zařízení měla přejít široká paleta nemocnic vyjmenovaných v příloze zákona. Jelikož však podstatná většina těchto nemocnic byla převedena na příspěvkové organizace samosprávných celků a některé

z nich

byly

již

dále

transformovány

do

podoby

obchodních

společností, Ústavní soud nálezem Pl. ÚS 51/06 ze dne 27.9.2006 publikovaným

pod

č. 483/2006

Sb.

současně

s některými

dalšími

ustanoveními předmětnou přílohu zrušil, když přisvědčil argumentaci navrhovatele (skupiny senátorů), že došlo k nepřiměřenému zásahu do soukromého vlastnictví (porušení článku 11 LZPS) a rovněž práva na samosprávu (článek 101 LZPS).56 Veřejné zdravotnické zařízení tedy může nadále vzniknout pouze zápisem do rejstříku veřejných zdravotnických zařízení na základě návrhu na zápis podaný po jeho zřízení. Přes určité snahy zejména Středočeského kraje však nebylo zatím žádné veřejné zdravotnické zařízení úspěšně registrováno, tedy nevzniklo. Případně vzniknuvší veřejná zdravotnická zařízení by dle zákona poskytovala

ústavní

(lůžkovou)

péči

za

podmínek

tohoto

zákona

a

prováděcích předpisů (§ 35) pod kontrolou Ministerstva zdravotnictví. Ambulantní péči by vykonávala v souladu se zákonem č. 160/1992 Sb. (viz II/2). Rovněž tato dvoukolejnost kontrolních kompetencí je přinejmenším neobvyklá.

II/2. Zákonná regulace státních a nestátních zdravotnických zařízení Podmínky a rozsah poskytování zdravotní péče veškerými všemi výše uvedenými subjekty s výjimkou státních zařízení a ústavní činnosti (zatím neexistujících) veřejných zdravotnických zařízení, tedy poskytování péče v nestátních

zdravotnických

zařízeních

(legislativní

zkratka

„nestátní

zařízení“) upravuje zákon č. 160/1990 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních (zde též jen „ZoNZZ“). Na jeho základě jsou 56

Ústavní soud shledal, že posuzované zákonné opatření k zajištění dostupnosti zdravotní péče nedostává druhé podmínce testu proporcionality, čili že stát mohl při omezení práv zvolit šetrnější způsoby řešení. Odlišná stanoviska se vyjma jednoho týkají pouze odůvodnění. 33

nestátní zařízení, respektive jejich provozovatelé nesoucí právní subjektivitu, primárně odpovědni orgánu vydávajícímu registraci (viz II/2.1). Naproti tomu státní zdravotnická zařízení, jako osoby se samostatnou subjektivitou, jsou odpovědné svému zřizovateli, organizační složce státu. Požadavky na personální, věcné a technické vybavení jsou však shodné, neboť vyplývají ze ZoPZL.57 Vyjma to jsou samozřejmě oba typy zařízení povinny se podrobit například kontrolám krajských hygienických stanic při výkonu státního zdravotního dozoru (§ 84 zák. č. 258/2000 Sb., o ochraně

veřejného

pojišťoven

(např.

zdraví).

Rovněž

prostřednictvím

kontrolní

revizních

oprávnění

lékařů)

zdravotních

v rámci

veřejného

zdravotního pojištění se neliší. Přesto je tento stav správně považován za nerovný. Zejména z hlediska pacienta není ve státních zdravotnických zařízeních dostatečně jasná procedura možné stížnosti na postup při poskytování péče. Proto NZoZdrSl58

počítá

se

sjednocením

procedury

udělování

oprávnění

k provozování pro všechna zdravotnická zařízení. Pro ta státní by to v případě schválení znamenalo povinnost do tří měsíců požádat o udělení oprávnění u příslušného krajského úřadu (§ 122; Ministerstva obrany, spravedlnosti a vnitra by v některých případech pro svá zařízení udělovala oprávnění sama). Tomu by pak byla primárně odpovědna (zvýšení objemu činnosti krajských úřadů posuzováním často vysoce specializovaných pracovišť se kupodivu důvodová zpráva nevěnuje), zároveň lze však předpokládat setrvalou kontrolu ze strany zřizovatele. Organizační složka státu by rovněž mohla zažádat o oprávnění sama a provozovat zařízení svým jménem.

II/2.1. Registrace nestátního zdravotnického zařízení dle ZoNZZ Aby mohl provozovatel poskytovat v nestátním zařízení zdravotní péči, musí získat oprávnění k provozování nestátního zařízení. Oprávnění vzniká rozhodnutím o registraci podle části třetí ZoNZZ (respektive případným následným

zápisem

do

obchodního

57

rejstříku).

Orgánem

příslušným

Zejm. § 12a ZoPZL; viz prováděcí vyhlášku č. 221/2010 Sb., o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení. 58 Stejně jako jeho neschválený předchůdce, sněmovní tisk 688/0 z 5. vol. období. 34

k registraci je krajský úřad či Magistrát hlavního města Prahy příslušný dle místa provozování nestátního zařízení.59 Jako obecné podmínky registrace ZoNZZ stanoví pro fyzickou osobu: -

plnou způsobilost k právním úkonům;

-

bezúhonnost, přičemž překážkou je zde pravomocné odsouzení za úmyslný trestný čin, nebo nedbalostní trestný čin spáchaný v souvislosti s poskytováním zdravotní péče;

-

odbornou

způsobilost60

a

zdravotní

způsobilost61

odpovídající

druhu a rozsahu poskytované zdravotní péče. Provozovatelé,

kteří

jsou

právnickými

osobami,

nebo

fyzickými

osobami bez odborné způsobilosti, mají povinnost ustanovit odborného zástupce splňujícího výše uvedené podmínky. Je otázkou, zda by bylo možno teleologickým výkladem dovodit stejnou možnost i pro fyzické osoby nesplňující zdravotní způsobilost. Zřejmě by mělo být přípustné individuální posouzení

důvodu

nezpůsobilosti,

tedy

znemožnit

provozování

zdravotnického zařízení prostřednictvím odborného zástupce pouze za podmínky, že dohled nad zařízením v rámci péče řádného hospodáře může narušit provoz zařízení (např. pokud je nezpůsobilá osoba nosičem infekční choroby). Obdobné rozšíření však nelze rozumně uvažovat pro osoby nesplňující

podmínku

bezúhonnosti.

Odborný

zástupce

musí

být

k provozovateli v pracovním poměru či jiném obdobném pracovněprávním vztahu;62 v případě, že je provozovatelem nestátního zařízení obchodní společnost, postačí, aby byl jejím společníkem. Řízení o udělení oprávnění k provozování nestátního zařízení se zahajuje na základě žádosti o registraci (§ 10 ZoNZZ), která musí obsahovat 59 Ustanovení § 8, odst. 2 obsahuje odlišnou úpravu pro území Prahy. Ta je však již obsolentní. 60 Viz zákony č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a č. 96/2004 Sb., zákon o nelékařských zdravotnických povoláních. 61 Zdravotní způsobilost k výkonu lékařských i nelékařských povolání upravovala vyhláška č. 470/2004 Sb. provádějící zákony č. 95 a 96/2004 Sb., která však musela být později zrušena pro přechodný nedostatek zákonného zmocnění vyhláškou č. 413/2006 Sb. Do vydání nové vyhlášky tak závisí zdravotní způsobilost na volném, legislativně nelimitovaném rozhodnutí registrujícího lékaře, který vyhotovuje posudek. 62 V úvahu zde zřejmě přichází dohoda o pracovní činnosti. Při sjednávání úvazku je nutno si uvědomit, že odborný zástupce odpovídá za odborné vedení nestátního zařízení a z tohoto titulu by měl věnovat povinnostem souvisejícím z činností odborného zástupce penzum času odpovídající rozsahu poskytované zdravotní péče.

35

základní identifikaci žadatele, druh a rozsah poskytování zdravotní péče, místo poskytování včetně právního vztahu k nemovitosti (v úvahu připadá dle zákona vlastnictví a nájem) a den zahájení provozu. K žádosti je nutné předložit tyto doklady: -

doklad o vzdělání – tím je příslušná způsobilost pro samostatný výkon povolání dle zákona č. 95/2004 Sb., případně 96/2004 Sb.;

-

osvědčení

k

výkonu

zdravotnického

povolání

bez

odborného

dohledu pro případy dle § 66 a násl. zákona č. 96/2004 Sb. (pro nelékařský personál); -

doklad o zdravotní způsobilosti;63

-

souhlas orgánu příslušného k registraci s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem poskytované zdravotní péče (u lékáren a výdejen zdravotnických prostředků vydává SÚKL osvědčení o věcném a technickém vybavení);

-

provozní řád schválený příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví (krajskou hygienickou stanicí);

-

nájemní smlouvu, tu však pouze v případě, kdy je pronajímatelem prostoru určeného k poskytování zdravotní péče státní či nestátní zdravotnické zařízení, a to neomezující provozovatele ve svobodném podnikání;

-

zvláštní

souhlasy,

jde-li

o

střediska

pro

vyhledávání

dárců

krvetvorných buněk a transplantační centra, zařízení provozující asistovanou reprodukci a zařízení lázeňské péče; -

souhlas Ministerstva zdravotnictví ČR, pokud je provozovatelem osoba z nečlenského státu Evropské unie.

Výpis z Rejstříku trestů si dle úpravy platné od 1.7.2008 vyžádá orgán příslušný k registraci sám. Na rozhodování podle ZoNZZ se vztahují obecné předpisy o správním řízení, tedy správní řád64 (§ 18 ZoNZZ). Souhlas či nesouhlas registrujícího orgánu s personálním a věcným vybavením a s druhem a rozsahem poskytované zdravotní péče (uvedený ve

63 64

Viz poznámku pod čarou č. 61. Zákon č. 500/2004 Sb., správní řád (zde dále též jen „SŘ“). 36

čtvrté

odrážce

výčtu)

není

samostatně

soudně

přezkoumatelným

rozhodnutím, nýbrž pouze subsumovaným správním aktem. Jeho správnost může být tedy přezkoumána až v rámci soudního řízení o rozhodnutí o registraci.65 V rámci NZoZdrSl se počítá se sloučením obou řízení do jednoho. Tento nadbytečný mezikrok by tak mohl být odstraněn. Orgán k doplnění;

příslušný pokud

k registraci

k doplnění

může

nedojde,

nekompletní

žádost

zamítne.

žádost Jinak

vrátit vydá

rozhodnutí o registraci a informuje ostatní orgány státní správy (dle § 11, odst.

2

ZoNZZ).

Z textace

§

10

„provede

registraci“

vyplývá,

že

v rozhodovacím procesu není místo pro správní uvážení a správní úřad nemůže pomocí vydávání registrací regulovat množství poskytovatelů péče na trhu.

II/2.2. Změny a zrušení registrace Každou změnu týkající se údajů obsažených v rozhodnutí o registraci a dokladů potřebných k vydání rozhodnutí je provozovatel nestátního zařízení povinen oznámit orgánu příslušnému k registraci do 15 dnů. Ten po předchozím vyjádření stavovské profesní organizace či orgánů, jichž se změna týká, rozhodne o změně, nebo v taxativně určených případech o zrušení registrace. ZoNZZ v § 13 rozlišuje situace, kdy registrující orgán zruší registraci vždy a kdy tak pouze učinit může. Řízení může samozřejmě zahájit nejen na základě oznámení provozovatele o změně, ale též z moci úřední. Obligatorně registraci zruší, -

pokud provozovatel pozbyl způsobilost k výkonu zdravotnického povolání či některý z nezbytných souhlasů k vydání registrace;66

65 To bylo potvrzeno rovněž judikátem NSS č.j. 3 Ads 144/2009-103 ze dne 24. března 2010, judikát dostupný též v časopise Zdravotnictví a právo, 2010, č. 5. 66 V této souvislosti Mach (2005: str. 277) přibližuje používanou proceduru: „Vzhledem k tomu, že provozovatel […] je tudíž nezpůsobilý provozovat [nestátní zařízení], využije orgán příslušný k registraci paralelně se zahájením správního řízení na zrušení registrace též institut předběžného opatření dle § 43 správního řádu, ve kterém uloží provozovateli [nestátního zařízení] zdržet se provozování […] ještě předtím, než bude vydáno rozhodnutí ve věci samé, tedy rozhodnutí o zrušení registrace.“

37

-

při závažném nebo opakovaném porušení hygienických nebo protiepidemiologických

zásad,

zjištěném

orgánem

ochrany

veřejného zdraví; a nebo -

jestliže o to provozovatel sám požádá, přičemž je povinen zažádat alespoň tři měsíce předem.

Fakultativně lze registraci zrušit, jestliže provozovatel -

porušuje

podmínky

nebo

povinnosti

vyplývající

z rozhodnutí

o registraci, ze ZoNZZ, ze ZoPZL, nebo ze ZoVZPČR67; nebo -

požaduje

v rozporu

s obecně

závaznými

předpisy

úhradu

za

zdravotní péči nebo přijetí pacienta do péče; v tomto případě jde o realizaci oprávnění příslušného státního orgánu dle § 11, odst. 1, písm. d) ZoZdrPoj.

II/2.3. Některé

zákonné

povinnosti

nestátních

zdravotnických

zařízení a sankce za jejich nedodržení Povinností nestátních zdravotnických

zařízení tedy je

udržovat

předpoklady, na které je vázané vydání registrace a v případě jejich ztráty toto ohlásit registrujícímu orgánu. Vedle toho mu právní předpisy ukládají vést a nakládat se zdravotnickou dokumentací a šířeji osobními údaji pacientů v souladu s částí pátou ZoPZL. Specifickou povinností nestátních zařízení je povinnost uložená § 5, odst. 2, písm. e) ZoNZZ: „uzavřít smlouvu s krajem příslušným k vydání rozhodnutí o oprávnění, jestliže o to požádá z důvodu zajištění zdravotní péče v obvodu své působnosti, a na jejím základě se v únosné míře podílet na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména pohotovostní služby včetně lékařské služby první pomoci, zdravotní péče při hromadných nehodách, otravách a přírodních katastrofách, nařízených šetření, prohlídek a opatření v souvislosti s protiepidemickými opatřeními, prohlídek a posuzování zdravotní způsobilosti osob (např. v odvodním řízení, na vyžádání státních orgánů apod.)“.

Z celého výčtu je v praxi za pomoci nestátních zařízení zajišťována především lékařská služba první pomoci („LSPP“, hovorově „pohotovost“), 67

Odkaz na § 26 ZoVZPČR je již neaplikovatelný, neboť kontraktační povinnost mezi VZP a nestátními zařízeními byla časově omezená. 38

poskytující ambulantní zákrok při náhlém zhoršení zdravotního stavu pacienta v době mimo pravidelný provoz ordinací, pokud není natolik závažný, aby byla volána záchranná služba. Klíčovým pojmem je v této souvislosti „únosná míra“ podílení se na zajišťování služeb kraje. Mach vede přesvědčivě analogii s § 11 ZoZdrPoj a usuzuje, že tuto míru si provozovatel nestátního zařízení určuje sám s ohledem na svůj (pokud je osobně tzv. nositelem výkonu dle § 41, odst. 1, písm. b) ZoZdrPoj) věk, zdravotní stav, rodinnou situaci (případnou péči o své nezletilé děti apod.).68 To je pak nutno vztáhnout i na všechny případné zaměstnané lékaře nestátního zařízení. Teoreticky by snad mohlo nestátní zařízení smlouvou delegovat tuto povinnost na jiného poskytovatele, ovšem pouze se souhlasem kraje, který vybírá poskytovatele i s ohledem na dostupnost

a

zveřejňuje

místo

výkonu

pohotovosti.

Ačkoli

existuje

kontraktační povinnost, jde stále o vztah synallagmatický, za výkon služby musí tedy náležet nestátnímu zařízení smluvní odměna. V případě, že by nedošlo k dohodě o uzavření smlouvy, kraj by se nemohl úspěšně domáhat soudně, aby prohlášení vůle bylo nahrazeno soudním rozhodnutím, neboť zákon takové zmocnění soudu neobsahuje. Krajský úřad by však mohl uplatnit sankce za porušení zákona. NZoZdrSl již o smlouvě nehovoří a stanovuje poskytovateli péče povinnost „podílet se na žádost kraje […] na zajištění lékařské pohotovostní služby“ (§ 45, odst. 2, písm. l)) a „zajistit na výzvu bezodkladně“ spolupráci při mimořádných událostech a epidemiích (§ 49, odst. 1, písm. e) a f)). Vypuštění institutu smlouvy je logické u událostí, kdy vyjednávání podmínek může způsobit nežádoucí prodlevu v poskytování naléhavé péče. V případě pohotovostní služby se však zdá nová formulace příliš vágní. Nebrání v potaz únosné míry zesiluje prvek odpovědnosti nestátních zařízení za poskytování pohotovostní péče i na úkor vlastní podnikatelské činnosti. Na druhou stranu návrh zákona připouští i možnost pouze symbolického příspěvku „podílení se“, neboť míru nestanoví vůbec.

68

MACH, Jan. Soukromý lékař a pohotovostní služby. In: Tempus Medicorum, 2010, č. 1, s. 36. 39

Podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví má provozovatel nestátního zařízení rovněž povinnost spolupráce s orgány ochrany veřejného zdraví, a to zejména při zajišťování očkování populace (§ 45 a násl.). Obecně musí spolupracovat i s ostatními poskytovateli péče, pokud je to pro poskytování péče potřeba (§ 5, odst. 2, písm. b) ZoNZZ). Další povinností vyplývající ze ZoNZZ je povinnost uzavřít pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou v souvislosti s poskytováním zdravotní péče (§ 16). To musí trvat po celou dobu, po kterou nestátní zařízení péči poskytuje. Zákon ovšem neurčuje povinnou výši pojistného plnění, ani k tomu nezmocňuje stavovské předpisy, jak je tomu například u advokátů.69 Tím je tato povinnost vyprázdněná a je v současné době na rozhodnutí provozovatele

nestátního

zařízení,

jak

velké

riziko

hodlá

případným

podpojištěním podstoupit. Podle NZoZdrSl by měl poskytovatel uzavřít pojištění „v rozsahu, v jakém lze rozumně předpokládat, že by jej mohla taková odpovědnost postihnout“ a kopii pojistné smlouvy doručit správnímu orgánu (§ 45, odst. 2, písm. n)). To je nepochybně z hlediska jistoty pacienta správnější postup, ačkoli

s vývojem

judikatury

v oblasti

medicínského

práva

je

takový

přiměřený rozsah obtížné přesněji odhadnout.70

Sankcí za nedodržení povinností vyplývajících ze ZoNZZ (s výjimkou povinnosti požádat o zrušení registrace s tříměsíčním předstihem), ZoPZL a rovněž zákazu požadovat dvojí úhradu (viz kap. I/3.3) nebo platbu za přijetí do péče je podle § 14 ZoNZZ pokuta, kterou může orgán příslušný k registraci provozovateli nestátního zařízení v subjektivní lhůtě tří měsíců a objektivní jednoho roku. Ustanovení však nestanoví žádné limity této pokuty; subsidiární úpravu přestupkového zákona nelze použít, neboť nejde o přestupek.71 Jelikož tak ustanovení zákona nenaplňuje zásadu nulla poena sine lege certa, bylo by možné případně uloženou pokutu úspěšně napadnout. Jako účinná, avšak pro některé případy příliš přísná, sankce se

69 70 71

Zákon č. 85/1996 Sb., o advokacii, § 24a, odst. 2. K tomu např. Mach (2007). Viz definici přestupku dle § 2 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích. 40

tak jeví pouze pravomoc orgánu zrušit v případě porušení registraci nestátního zařízení (viz kap. II/2.2). V NZoZdrSl je konstrukce správních deliktů již moderní a k jednotlivě definovaným skutkovým podstatám je stanoven odstupňovaný limit sankce.

41

III. Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče V této kapitole se pokusíme vnést jasno do poměrně nepřehledného souboru norem a procesů, který formuje mantinely smluvního vztahu mezi zdravotnickým zařízením jako poskytovatelem zdravotní péče a zdravotní pojišťovnou zajišťující za pacienta jako svého pojištěnce úhradu této jemu poskytnuté péče.

III/1. Smlouva jako individuální právní důvod poskytování a úhrady zdravotní péče ZoZdrPoj ve svém § 17, odst. 1 stanoví, že „[z]a účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají […] zdravotní pojišťovny […] smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci.“ Uzavření smlouvy o poskytování zdravotní péče je tak (s logickou výjimkou dle věty třetí vyplývající z povinnosti zdravotnických pracovníků poskytovat bez prodlení první pomoc72) nutným předpokladem úhrady provedené zdravotní péče ze systému veřejného zdravotního pojištění. Ustanovení § 46, odst. 1 ZoZdrPoj tuto smlouvu označuje o poskytování a úhradě zdravotní péče, zřejmě právě aby byla zdůrazněna synallagmatická povaha smluvního vztahu. Toto označení používá obvykle i praxe.73,74

III/2. Síť zdravotnických zařízení Tím, že zákon podmiňuje úhradu předchozím uzavřením výše uvedené smlouvy,

dochází

fakticky

k omezení

práva

pojištěnce

na

výběr

zdravotnického zařízení (viz exkurs v kap. I/4.2). Jeho možnost výběru se zužuje pouze na síť smluvních zdravotnických zařízení konkrétní zdravotní pojišťovny (ve smyslu Části deváté ZoZdrPoj – „Síť zdravotnických zařízení“).

72

Ustanovení § 55, odst. 2, písm. c) ZoPZL; § 46, odst. 1, písm b) NZoZdrSl. Viz například vzorové smlouvy VZP dostupné na http://vzp.cz/poskytovatele/smluvnivztahy (29.3.2011). 74 V dalším textu bude obvykle pro tento smluvní typ používána zkratka „smlouva o poskytování a úhradě“. 73

42

Souladem tohoto omezení s článkem 31 LZPS se zabýval Ústavní soud v usnesení ze dne 5.5.1999, sp. zn. Pl. ÚS 23/98. Tímto usnesením ÚS odmítl ústavní stížnost pacientky, která požadovala úhradu vyšetření ve zdravotnickém zařízení, se kterým VZP odmítla smlouvu uzavřít. Sice konstatoval, že právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního

pojištění

dle

článku

31

„nepochybně

obsahuje

možnost

alternativy - volby lékaře a zdravotnického zařízení“, avšak s odkazem na článek 41 LZPS poukázal, že stanovení mezí tohoto práva je věcí zákonodárce a uzavřel, že „princip svobodné volby lékaře či zdravotnického zařízení, i když jej zatímní úprava […] nezajišťuje v plném rozsahu, je v zásadě respektován do té míry, jakou je možno považovat za stále ještě šetřící podstatu a smysl posuzovaného základního práva“. Pochybnosti vzbuzuje poukaz ÚS na proklamovanou dočasnost ZoZdrPoj, který byl původně zamýšlen pouze jako překlenovací po zrušení některých ustanovení původního zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a některých souvisejících předpisů nálezem ÚS sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10.6.1996. Nicméně ani po konečném odstranění (po několika prodlouženích) omezené účinnosti z textu § 61 ZoZdrPoj v roce 200075 nezazněly ve veřejné debatě závažnější výtky směrem k praxi smluvní sítě jednotlivých pojišťoven a zdá se, že tento systém proplácení péče je v českém systému víceméně všeobecně akceptován. Alternativní

řešení,

předestřené

v uvedeném

usnesení

ÚS

navrhovatelkou, „kdy by zdravotní péče byla hrazena v určité výši ve všech zdravotnických zařízeních, disponujících příslušnou registrací, u nichž pojištěnec VZP zdravotní péči vyhledá“ a požadovaná platba nad rámec této výše by byla doplacena pacientem, by téměř jistě vedla k erozi ústavně zaručené bezplatnosti systému veřejného zdravotního pojištění, pokud by současně nebyla vytvořena dostatečně široká síť bezplatných zdravotnických zařízení. To je v současné době již těžko proveditelné, jak ukázaly snahy o vytvoření sítě neziskových ústavních zařízení (viz kap. II/1.5).

75

Zákonem č. 459/2000 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 43

Subjektem

odpovědným

za

vytvoření

kapacitně,

geograficky,

kvalitativně i jinak vyhovující sítě je příslušná zdravotní pojišťovna (§ 46 ZoZdrPoj: „Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům.“). Zejména v období po schválení ZoZamZP došlo k neúměrnému nárůstu počtu zdravotních pojišťoven až na 27 subjektů v roce 1995.76 V tomto období se odhalila rizika tohoto systému. Jak komentuje Dušan Spáčil: „Někdy pak [pojištěnci] ovšem zjišťovali, že sice mají nárok na bazén, zato postrádají specialistu právě na svou nemoc…“77 Při současné stabilizaci počtu zdravotních pojišťoven se zdá, že k závažnějším excesům v podobě podkapacity sítě smluvních zařízení by již nemělo docházet. Časté jsou však hlasy varující před vytvořením sítí řízené péče, které by v jednom subjektu (majetkově propojené skupině subjektů) spojovaly zdravotní pojišťovny, zdravotnická zařízení včetně lékáren i dodavatele zdravotnického materiálu. Silné negativní ohlasy v lékařské obci se objevily zejména v roce 2008 po založení pojišťovny Agel, ale utichly po odchodu Tomáše Julínka z pozice ministra zdravotnictví v lednu 2009 a vyslovení nedůvěry („Topolánkově“) vládě v březnu 2009, které znamenalo přerušení reformních snah ve zdravotnictví. Současný status quo, kdy jsou zdravotní

pojišťovny

subjekty

sui

generis,

které

sice

mají

vlastní

management, ale nemají vlastníka, který by mohl čerpat podíl na zisku, není zřejmě

pro

vytvoření

vertikálního

subjektu

řízené

péče

dostatečně

ekonomicky atraktivní. V souvislosti s reformními snahami nové („Nečasovy“) vlády se však nyní zdá být debata o řízené péči znovu aktuální. Jaký její model by mohl být v budoucnu zvolen, je stále nejasné. V médiích se objevují i zajímavé kompromisní spekulace: „Pokud se [pojištěnec] vypraví k někomu mimo předepsanou síť doktorů, prostě si jen připlatí - asi dvacet procent ceny.“78

V takovém

případě

by

ovšem

pravděpodobně

pojištěncova

spoluúčast nepřipadla poskytovateli péče, nýbrž zdravotní pojišťovně.

76

Zpráva o schválených výročních zprávách zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven a výroční zpráva a účetní závěrka Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, http://www.psp.cz/eknih/1996ps/tisky/t028500a.htm (29.3.2011) 77 Spáčil, Dušan. Malé pojišťovny jsou také potřeba. 2010 78 Rodriguez, Veronika. Dravci nad bílou kořistí. Původně v časopisu Týden 8.8.2010; dostupné na http://www.tribune.cz/clanek/18749-dravci-nad-bilou-koristi (29.3.2011) 44

III/3. Výběrové řízení jako podmínka uzavření smlouvy III/3.1. Povinnost konání výběrového řízení Ustanovení § 46, odst. 2 ZoZdrPoj uvádí, že před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče se koná výběrové řízení. To je tedy zákonnou

podmínkou

pro

zařazení

zdravotnického

zařízení

do

sítě

zdravotnických zařízení každé jednotlivé zdravotní pojišťovny a tak pro úhradu jím poskytované péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění. ZoZdrPoj stanoví od 1.1.2008 výjimky z této povinnosti pro zařízení lékárenské péče a zařízení Vězeňské služby ČR, dále pak pro případ rozšíření sítě již smluvního zařízení záchranné služby a obnovování smluv s již smluvními zdravotnickými zařízeními (§ 46, odst. 2, věta druhá). V této souvislosti stojí za zmínku, že vládní návrh novely (která byla součástí obsáhlého zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů), počítal se zrušením této povinnosti rovněž pro praktické, zubní a ženské ambulantní lékaře. Během projednávání návrhu bylo však toto ustanovení vypuštěno na návrh samotné vládní koalice.79 Impulsem pro vypuštění mohla být kritika lékařské obce související s obavou před rychlým nástupem zdravotnických řetězců na trh ambulantní péče.80 Stejná novela přinesla nový odst. 3, který stanoví, že není nutné konat výběrové řízení v případě „změny právní formy zdravotnického zařízení“ (pokud nedojde k rozšíření poskytovaných služeb). Jak uvádí časopis ČLK,81 původním záměrem reformy mělo být především umožnění bezproblémového převodu lékařských praxí provozovaných fyzickými osobami na jednoosobní společnosti právnické vedené dosavadním provozovatelem (běžně s.r.o.), tedy

79

Viz historie sněmovního tisku č. 222, 5. vol. obd., dostupné na http://www.psp.cz/sqw/historie.sqw?T=222&O=5 80 Předseda ČLK například komentoval navrhovanou změnu v rámci prohlášení nazvaného „Informace z ČLK / Reforma zdravotnictví - co si na nás přichystala vláda“ takto: „Původní Julínkův návrh, aby pojišťovny mohly uzavírat smlouvy bez výběrového řízení se zájemci o poskytování péče praktických lékařů pro dospělé, praktických lékařů pro děti a dorost a zubních lékařů se rozšiřuje ještě o ženské lékaře. Vznikají[cí] zdravotnické řetězce tak budou moci hned v první vlně zlikvidovat nejenom soukromé praktické lékaře, ale i soukromé gynekology.“ Dostupné na http://www.lkcr.cz/dokumenty.php?dokId=72855&do[list]=1&filterCategory.id=9 (1.4.2011) 81 Převod praxe fyzické osoby na s.r.o. bez výběrových řízení? In: Tempus medicorum, 2009, č. 10. 45

častá praxe, jejíž usnadnění současné vedení ČLK podporuje.82 Po schválení novely však náměstek Ministerstva zdravotnictví vydal vyjádření, podle kterého nelze ustanovení na tento postup použít.83 Tento, samozřejmě právně nezávazný, výklad je z jazykového hlediska zřejmě správný, neboť ve zmíněném případě nedochází ke změně právní formy osoby, ale k převodu lékařské praxe na osobu nově založenou. Výjimka tak zůstává otevřena pouze pro změnu právní formy právnické osoby. Výklad teleologický by však mohl otevřít prostor i pro převod z osoby fyzické na osobu právnickou tvořenou právě původním provozovatelem. Současný výklad praxe je takový, že zaměstnanecké pojišťovny obvykle konání výběrového řízení nepožadují,84 zatímco VZP se řídí výkladem vydaným (bývalým) náměstkem ministra s tím, že „pokud by však Krajský úřad jako vyhlašovatel výběrového řízení odmítal řízení vyhlásit, bude VZP ČR takové rozhodnutí KÚ respektovat“.85 Tuto spornou otázku by bylo jistě vhodné v budoucnu vyřešit jasnějším legislativním textem, přičemž se zdá, že panuje shoda na tom, že „zjednodušený“ převod praxe z lékaře-fyzické osoby na obchodní společnost vlastněnou týmž lékařem, byť omezeně ručícím, je legitimní. Širší otázkou de lege ferenda zůstává, zda by (například s ohledem na možné ovlivnění osobní motivace lékaře při poskytování zdravotní péče) mělo být odlišně upraveno převedení

praxe

na

právnickou

osobu

s komplikovanější

vlastnickou

strukturou. Jelikož žádné právní ustanovení zatím nebrání budoucím prodejům částí obchodního podílu v jednoosobní společnosti, zřejmě by taková úprava problém neřešila. Případné zavedení časového moratoria by zase vytvářelo nežádoucí nerovnosti mezi subjekty. Proto by zřejmě znění další výjimky z pravidla konání výběrového řízení mělo být formulováno ve 82

Kubek, Milan. Pět zákonů a jako bonus jeden návrh navíc. In: Tempus medicorum, 2010, č. 4, s. 2. 83 „Ve věci konání výběrového řízení v případech, kdy se provozovatel ZZ jako fyzická osoba rozhodne provozovat ZZ jako právnická osoba, vydal dne 9.12.2008 stanovisko náměstek ministra zdravotnictví MZ ČR MUDr. Pavel Hroboň.“ tvrdí například nedatovaný vnitřní materiál VZP „Postup při uzavírání smluv se zdravotnickými zařízeními praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost“, s. 15, dostupný na http://www.vzp.cz/uploads/document/1293050636-postup_PL-PLDD.pdf (1.4.2011). Současný aparát Ministerstva zdravotnictví však nebyl schopen toto výkladové stanovisko ve svých spisech nalézt (odpověď ředitelky odboru dohledu nad zdravotním pojištěním na dotaz autora diplomové práce, č.j. MZDR 27939/2011/DZP). 84 Převod praxe fyzické osoby na s.r.o. bez výběrových řízení? 85 Viz materiál VZP citovaný v pozn. pod čarou č. 83, s.15. 46

prospěch těch subjektů, do jejichž základního jmění byl jako vklad vložen podnik tvořící zdravotnické zařízení. Další spornou otázkou je, zda je možné uzavřít smlouvu na základě „staršího“ výběrového řízení, tedy takového, na jehož základě již dříve byla uzavřena smlouva s jiným zdravotnickým zařízením. Praxe tento postup nepochybně zná, neboť VZP se této možnosti věnuje ve svých dokumentech s odůvodněním, že „[p]latnost vyhlášených výsledků výběrových řízení není v citovaném zákoně časově omezena.“86 Je na zvážení, nakolik je tento postup, který je sice flexibilní, avšak znevýhodňuje lékaře, kteří se do dřívějšího výběrového řízení z jakýchkoli důvodů nepřihlásili, obhajitelný. VZP se dle téhož materiálu ohlíží pouze na to, „zda takové zdravotnické zařízení i nadále splňuje kriteria pro daný druh a rozsah zdravotní péče, včetně věcného a technického vybavení a personálního zajištění“. Toto však není hlavním předmětem výběrového řízení, nýbrž věcí registrace nestátního zdravotnického zařízení registrujícím orgánem (případně vnitřního dohledu u státních zařízení). VZP tak zde, zdá se, otevřeně degraduje výběrové řízení na pouhou formální zákonnou podmínku, zatímco v případě převodů praxí z fyzických na právnické osoby na jejím konání trvá. Jako možný společný jmenovatel zdánlivě protichůdných postojů můžeme vysledovat snahu zdravotní pojišťovny o autonomii v rozhodování o uzavření smlouvy. Ze systémového hlediska je přitom zřejmé, že pravidlem by mělo být konání nového výběrového řízení před uzavřením každé smlouvy nepodléhající výjimkám. Opačný postup by měl být používán jen ve výjimečných situacích (například úmrtí lékaře s urgentní nutností zajištění péče). Za zdůraznění rovněž stojí, že výběrové řízení není vyžadováno při změně existujících smluv, pokud nejde o rozšíření poskytovaných služeb, tedy například při změně lékaře – nositele výkonu v případě smluv s právnickými osobami. V současné době pouze pro úplnost je nutné dodat, že zcela nesystémové postavení by zaujímala veřejná nezisková ústavní zdravotnická zařízení (kap. II/1.5). Ta by nejenže nemusela podstupovat výběrová řízení,

86

Ibid. 47

ale

zdravotní

pojišťovny

by

měly

s takovým

subjektem

kontraktační

povinnost (§ 17, odst. 2 ZoZdrPoj).

III/3.2. Průběh výběrového řízení; otázka podjatosti Výběrové

řízení

vyhlašuje

krajský

úřad

dle

místa

provozování

zdravotnického zařízení, a to na návrh buďto zdravotnického zařízení, nebo zdravotní pojišťovny. Pro zařízení ústavní a lázeňské péče je vyhlašovatelem Ministerstvo

zdravotnictví.

Vyhlášení,

provedené

způsobem

v místě

obvyklým, tedy umístěním na úřední desku, musí obsahovat rozsah požadované poskytované zdravotní péče, území, kde je požadována a minimálně

třicetidenní

lhůtu

k podávání

nabídek.87

V případě,

že je

navrhovatelem zdravotní pojišťovna, uvede se její název. V praxi však převládá navrhování konání výběrových řízení zdravotními zařízeními88 a zaměstnanecké

pojišťovny

jsou

často

neaktivní,

tedy

se

jednání

nezúčastňují. Pro posouzení nabídek zřizuje vyhlašovatel vždy čtyřčlennou komisi sestávající se ze zástupců vyhlašovatele, profesní organizace (tedy ČLK nebo ČSK) a zdravotní pojišťovny, jež doplňuje vyhlašovatelem určený odborník pro daný druh péče. K usnášeníschopnosti je třeba alespoň tří členů, pro přijetí rozhodnutí je třeba nadpoloviční většina přítomných, při rovnosti hlasů rozhoduje hlas zástupce zdravotní pojišťovny. Členy komise nemohou být „osoby, u nichž se zřetelem na jejich vztah k uchazeči jsou pochybnosti o jejich nepodjatosti“ a osoby jim blízké (§ 48, odst. 2). Zákonodárce zde mínil zřejmě především osobní vztahy mezi členy komise a uchazečem. V praxi se však ukazuje, že největší rozpory vyvolávají vztahy konkurenční, tedy „podjatost ve vztahu k předmětu výběrového řízení“.89 Takový případ konečně nastává vždy, kdy na trhu již působí zařízení zřizované či vlastněné krajem. Kraj pak má prostřednictvím svého úřadu a jím jmenovaného zástupce vliv na výsledek řízení. To považují

87 88 89

Ustanovení § 47 ZoZdrPoj; zákon používá termíny „nabídka“ a „přihláška“ promiskue. Mach (2005), s. 243. Mach (2005), s. 244. 48

někteří právníci za jasné porušení zákona, jiní připouštějí, že za současné právní úpravy je takový postup velmi těžko zpochybnitelný.90 Členové komise při hodnocení mají přihlížet zejména k dobré pověsti a dodržování postupu lege artis, předchozím disciplinárním proviněním a hospodaření zdravotnického zařízení. Výsledkem řízení bylo před 1.1.2008 pořadí uchazečů a stanovisko komise bez dalšího upřesnění, co má obsahovat. Od tohoto data je vyhlašovatel povinen zveřejnit počet získaných hlasů pro jednotlivá zařízení. Přesto není stále jasné, jak by mělo být výsledné „rozhodnutí“ formulováno. Zatímco většina krajských úřadů se omezuje na prosté konstatování počtu hlasů, ojediněle je vydáváno rozhodnutí doporučit či nedoporučit uzavření smlouvy (Zlínský kraj).

III/3.3. Závaznost a význam výběrového řízení Nejkritizovanější vlastností výběrového řízení je jeho zákonem daná nezávaznost pro zdravotní pojišťovnu. Kladný výsledek řízení nezakládá právo zdravotnického zařízení na uzavření smlouvy. Na druhou stranu ani negativní výsledek nevylučuje uzavření smlouvy. Zdravotní pojišťovna je povinna k výsledkům pouze přihlédnout. Tato povinnost není zatím nikterak sankcionována, návrh novely ZoZdrPoj (tisk 325/4) však počítá se zavedením pokuty ukládané Ministerstvem zdravotnictví za její opakované porušení (stejně jako za uzavírání smluv bez výběrového řízení). Nová úprava by měla vést přinejmenším k nutnosti pojišťovny vydat v souvislosti s uzavřením každé smlouvy odůvodnění ve vztahu k výsledku výběrového řízení. To však nic zásadně nemění na tom, že rozhodující slovo má setrvale zdravotní pojišťovna. Fakt, že výběrové řízení má pouze doporučující charakter, vychází nepochybně z konstrukce vztahu mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou jako vztahu založeného na autonomii vůle stran (k širším důsledkům tohoto blíže kap. III/4). Výběrové řízení by tak mělo být ideálně fórem, kde zástupci orgánu udělujícího zdravotnickým zařízením oprávnění, pojišťovny hradící péči a 90

Bezděková, Iva. Výběrová řízení: věc tajná a nejasná. In: Zdravotnické noviny, 48/2007, s. 22. Dostupné na: http://www.bezkorupce.cz/2007/12/vyberova-rizeni-vec-tajna-anejasna/ (7.8.2011). 49

nezávislí odborníci usilují společným výběrem nejvhodnějšího uchazeče o co nejefektivnější alokaci prostředků konkrétní pojišťovny, která by jejím pojištěncům zajistila komfortní přístup k co nejkvalitnější péči. V praxi se však výběrová řízení často podobají formální schůzi, kde je jediný uchazeč odhlasován bez účasti většiny pojišťoven. Právě kvůli špatným praktickým zkušenostem se často uvažuje o úplném zrušení tohoto institutu.91 Pokud však uvažujeme o poskytování zdravotní

péče

jako

o

druhu

podnikatelské

aktivity,

při

kterém

v konkurenčním prostředí dochází k efektivnějšímu přerozdělování veřejných zdrojů, měly by přinejmenším protržní prvky úpravy zůstat zachovány. Jde zejména o oznamovací povinnost při vzniku nedostatečného pokrytí oblasti s dostatečnou lhůtou pro nové subjekty k vypracování obchodních plánů. Je jistě představitelné, že ohlašovateli by se mohly stát jednotlivé zdravotní pojišťovny. V současné době však žádný z návrhů zákona s podstatnějšími změnami ve způsobu výběru kontrahentů zdravotních pojišťoven nepočítá.

III/4. Povaha vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením V odborné

veřejnosti

bylo

v minulosti

diskutováno,

především

z důvodu posouzení možnosti přechodu smluvního vztahu s pojišťovnou při převodu lékařské praxe formou prodeje podniku, zda tento vztah spadá do sféry

práva

v důsledku

soukromého, svého

nebo

postavení

veřejného.

redistributorů

Zdravotní povinného

pojišťovny pojistného

mají na

zdravotní pojištění, které provádějí ve veřejném zájmu, poměrně svébytné postavení na pomezí obou těchto velkých právních subsystémů (jsou například veřejnými zadavateli podle zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách)92 Smluvní typ je zakotven v předpise práva veřejného (ZoZdrPoj) a existuje množství limitací pro jeho uzavření. Přesto se současná doktrína93 91

O tom svědčí i zařazení tohoto bodu na webové stránky MZdr do „osvětlovací sekce“ Mýty a pověry ve zdravotnictví, viz http://www.mzcr.cz/obsah/myyty-a-povery-c-12_1384_1.html (27.8.2011). 92 Dle § 2, odst. 2, písm. d); viz vyjádření Úřadu na ochranu hospodářské soutěže 08/117/VZ24. 93 Např. Urbášek, Vratislav. Přechod smlouvy o poskytování a úhradě lékařské péče při prodeji lékařské praxe formou prodeje podniku podle obchodního zákoníku. In: Právní rozhledy, 2006, č. 9.; Janovec, Michal. Prodej privátní praxe jako prodej podniku. In: 50

přiklání k názoru, že jde o vztah soukromoprávní, přičemž tento postoj opírají o judikaturu nejvyšších soudních instancí. Opačný názor prosazovala v soudních sporech (viz dále) zejména Všeobecná zdravotní pojišťovna. Prvním

zásadním

rozhodnutím

k této

problematice

je

usnesení

Ústavního soudu ze dne 27.1.1999 ve věci sp. zn. I. ÚS 247/98, ústavní stížnosti nestátního zdravotnického zařízení (šlo o totéž zařízení, ve kterém se domáhala ošetření pacientka ve výše uvedeném usnesení Pl. ÚS 23/98 – viz kap. III/2), se kterým VZP odmítla uzavřít smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče (ústavní stížnost směřovala jednak proti VZP, jednak proti svolavateli výběrového řízení, Magistrátu města Brna). ÚS v této věci požádal o posouzení právního vztahu mezi stěžovatelem a VZP tehdejšího docenta na katedře občanského práva PF MU Jana Hurdíka. Ten konstatoval, že „mezi soukromým a veřejným právem se nachází tzv. sociální právo, které je považováno za oblast soukromého práva, v němž není rozhodování účastníků zcela svobodné, nýbrž v menší nebo větší míře podléhá vnější donucovací moci (Brehm: Allgemeiner Teil des BGB, 2. Aufl., Boorberg Verlag, 1994, S. 37). Jedná se tedy o soukromoprávní vztahy, v nichž je autonomie vůle účastníků ovlivněna stanovenými podmínkami, eliminujícími do určité míry smluvní svobodu a formující východiska, na jejichž základě účastník smlouvy rozhoduje o uzavření smlouvy.“ Do rámce práva sociálního, respektive soukromého, pak řadí daný smluvní typ zejména

z důvodu

existence

autonomie

vůle

stran

(byť

omezené)

a

samotného založení vztahu formou institutu smlouvy, nikoli rozhodnutí.94 První senát Ústavního soudu se s odborným vyjádřením ztotožnil a stížnost tak odmítl pro nevyčerpání všech procesních prostředků ochrany, neboť stěžovatel se na obecné soudy (příslušné pro soukromoprávní spory dle ustanovení § 4 OZ) ve své věci neobrátil. Obdobně judikoval i Nejvyšší soud, prvně dne 2. 9. 2004 ve věci sp. zn. 29 Odo 405/2003, dovolání ve sporu mezi zdravotnickým zařízením (laboratoří), které pokračovalo v poskytování zdravotní péči na základě Zdravotnictví a právo, 2008, č. 7-8; Doležal, Tomáš – Doležal Adam. Prodej lékařské praxe. In: Právní rozhledy, 2009, č. 3; Mikuláš, Jan. Přechod smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče při prodeji lékařské praxe. In: Zdravotnictví a právo, 2010, č. 7-8. 94 Viz odůvodnění usnesení ÚS sp. zn. I. ÚS 247/98. 51

smlouvy o převodu podniku a zdravotní pojišťovnou, která novému subjektu odmítla tuto péči uhradit. NS se nejprve ztotožňuje s názorem nižších soudních instancí na právní posouzení smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče jako „zvláštního smluvního typu s prvky veřejnoprávního charakteru, odlišného od typů smluv upravených občanským či obchodním zákoníkem, včetně toho, že výslovná úprava uvedeného smluvního typu zapovídá užití tzv. innominátních smluv“. Následně však upozorňuje na charakteristický

soukromoprávní

znak

vzájemného

plnění.

Naopak

nenachází prvek nadřízenosti a podřízenosti spojený se způsobilostí jedné strany

autoritativně

rozhodnout

o

povinnostech

strany

druhé

jako

charakteristický znak veřejnoprávních vztahů. Uzavírá tak, že podmínky, které by dovolily vztah kvalifikovat jako veřejnoprávní, splněny nejsou. Přitom se vypořádává i s námitkami uspokojování veřejných potřeb a existence kontrolních oprávnění pojišťovny, které vyplývají přímo ze zákona.95 Je nutno upozornit, že spor byl posuzován dle předchozího zákona o všeobecném zdravotním pojištění, tedy zákona č. 550/1991 Sb. Mezi ním a ZoZdrPoj však k zásadní koncepční změně (s výjimkou nezávazných výběrových řízení, se kterými se vypořádává rozsudek soudu Ústavního) nedošlo. Argumenty pro soukromoprávní charakter smluvního typu tak lze shrnout takto: absence vztahu nadřízenosti a podřízenosti, existence autonomie vůle obou smluvních stran, synallagmatičnost a okolnost, že VZP není orgánem veřejné moci.96 Pochybnosti vzbuzuje zejména § 42 ZoZdrPoj, tedy fakt, že zdravotním pojišťovnám dává přímo zákon rozsáhlé nástroje ke kontrole využívání a poskytování hrazené péče včetně dodržování cen. Pokud však na toto oprávnění pohlédneme prizmatem soukromoprávní smlouvy, je jistě logické, že smluvní strana, která zdravotní péči hradí, musí mít nástroje k posouzení kvality provedené služby. Jelikož výsledný efekt služby se projevuje na zdravotním stavu třetích osob – pojištěnců, je v tomto případě vhodné, že zákonodárce zakotvil způsob, jakým lze tuto kontrolu provádět. Obdobně tak

95 96

Viz odůvodnění rozsudku 29 Odo 405/2003. Volně dle Urbášek (2006). 52

činí i u jiných soukromoprávních vztahů, ve kterých nejsou strany v přímém osobním

kontaktu,

například

ve

vztahu

obchodního

zástupce

a

zastoupeného dle § 652 a násl. ObchZ. Zdravotní pojišťovny v přímé souvislosti s úhradou péče nemají oprávnění sankcionovat zdravotnická zařízení pokutami, tedy instrumentem správního trestání, ale zákon jim dává za úkol pouze neuhradit péči, která byla vyúčtována neoprávněně, tedy v rozporu se smlouvou. Tato zákonná ustanovení vyplývají ze situace, kdy zákonodárce určuje výši povinného pojistného, tedy množství finančních prostředků v systému, a to i s ohledem na to, že v současném sociálně tržním hospodářství je základní motivací nestátního zdravotnického zařízení ekonomický výsledek, přičemž tuto motivaci musí brát na vědomí i zákonodárce. Ani tato ingerence veřejného zájmu sama o sobě není dostatečná ke kvalifikaci smluv jako veřejnoprávních. Jak bylo již zmíněno výše (kap. I/3.4), již přijaté i navrhované novely ZoZdrPoj případech

z posledních pravomoc

několika zdravotní

let

založily pojišťovny

v některých

specifických

zdravotnická

zařízení

za nedodržování povinností podle ZoZdrPoj pokutovat, tedy působit vůči nim jako správní orgán. Jde o případy porušení zákona v souvislosti s výběrem regulačních poplatků (účinný § 16a, odst. 9 a 10) a v souvislosti s poskytováním zdravotní péče ve více možných variantách dle výše úhrady (navrhovaný § 13, odst. 9; tisk 325/4). Ačkoli taková oprávnění narušují (již u vztahů menších zdravotnických zařízení zejména s VZP faktickými vyjednávacími

pozicemi

velmi

oslabenou)

rovnováhu

mezi

smluvními

subjekty, jádro teoretické úvahy o soukromoprávní povaze vztahu by tím nemělo být výrazněji dotčeno. Sankční oprávnění se totiž týkají pouze dílčí činnosti zdravotnických zařízení a, ačkoli porušení zákona zdravotním zařízením může být zjištěno v rámci kontrolní činnosti zdravotní pojišťovny, řízení o udělení pokuty nutně stojí mimo smluvní vztah mezi subjekty. Problematická je v takových řízeních nepochybně otázka vyřešení problému podjatosti.97,98 Obhájci tohoto řešení argumentují možností přezkumu ve 97

Výslednou situaci lze připodobnit k takové, kdy stavební úřad uděluje pokutu zhotoviteli, který provádí rekonstrukci budovy úřadu. 98 V rámci zdravotní pojišťovny je řízení dvojinstanční (instancemi jsou územní pracoviště a rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny) a řídí se § 56 ZoZdrPoj a správním řádem. 53

správním soudnictví. Tyto novely ZoZdrPoj však dobře ilustrují stále existující neujasněnost ve věci teoretickoprávní koncepce vztahů v rámci veřejnoprávního pojištění v myšlení zákonodárců a především legislativců odpovědných za přípravu návrhů; a snad také nový trend delegování pravomocí státu na jiné subjekty. Ač Ústavní soud ve svém nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20.5.2008 ve věci regulačních poplatků správně uvádí, že „[j]e na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce, pokud je sankce ukládána jako výsledek řádného správního řízení a rozhodnutí o udělení sankce podléhá soudnímu přezkumu“, rozsáhlejší podobná delegace pravomocí by mohla znamenat postupnou přeměnu vztahu mezi pojišťovnami a poskytovateli na vztah veřejnoprávní povahy, což by v kontextu vývoje českého zdravotnictví byl evidentně krok zpět. Otevřenou otázkou rovněž je, zda je možné výše uvedené závěry aplikovat na veřejná ústavní nezisková zdravotnická zařízení, se kterými má pod hrozbou vysoké finanční sankce zdravotní pojišťovna povinnost smlouvu uzavřít. Ačkoli by snad bylo možné uvažovat o paralelním veřejnoprávním systému, fakt, že vztah mezi zdravotní pojišťovnou a ústavním zařízením nevzniká ze zákona, ale je nadále smluvní, nasvědčuje závěru, že povaha vztahu zůstává i v tomto případě shodná.

III/5. Obsah smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče Obsah smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče není s ohledem na výše předestřené funkce těchto smluv pro fungování systému veřejného zdravotního pojištění ponechán zcela na vůli smluvních stran. Smlouvy se musí řídit příslušnou rámcovou smlouvou vydanou na základě dohodovacího řízení vyhláškou Ministerstva zdravotnictví. Rovněž výše úhrad je podpůrně upravena vyhláškou vydanou na základě obdobného řízení.

III/5.1. Náležitosti rámcových smluv a dohodovacího řízení o nich Úprava rámcových smluv je obsažena v obsáhlém § 17, odst. 3 ZoZdrPoj. Ten stanoví proces jejich vzniku a oblasti, které mají upravovat. Povinnými součástmi každé rámcové smlouvy jsou ustanovení o:

54

-

době účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy o poskytování a úhradě s tím, že obligatorně je smlouvu možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně šest měsíců; tato výpovědní lhůta neplatí v případech, že v důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění smlouvy;

-

způsobu provádění úhrady poskytované zdravotní péče;

-

právech a povinnostech účastníků smlouvy o poskytování a úhradě;

-

obecných podmínkách kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče,

-

podmínkách nezbytných pro plnění smlouvy o poskytování a úhradě;

-

kontrolním mechanismu kvality poskytované péče a správnosti účtovaných částek;

-

povinnosti vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování zdravotní péče;

-

rozhodčím řízení.

Dohodovací řízení, které předchází vydání rámcových smluv, probíhá mezi „zástupci svazů zdravotních pojišťoven“ a „zástupci příslušných skupinových

smluvních

zdravotnických

zařízení

zastupovaných

svými

zájmovými sdruženími“. Tyto vágní (a vnitřně i nelogické) pojmy teoreticky otvírají dveře pro širokou debatu zdravotnické obce na bázi podobné kolektivnímu

vyjednávání

v pracovněprávních

vztazích.

V praxi

problematickou se však ukázala absence jakékoli procedurální úpravy dohodovacího řízení. Při posledním řízení v roce 2006 tak byly úvodní procedurální schůzky velmi emotivní.99 V praxi pak probíhalo dohodovací řízení samostatně v rámci jednotlivých tzv. segmentů zdravotní péče (těch je nyní devět – např. praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, nemocnice, lékárníci), a to mezi Svazem zdravotních pojišťoven ČR sdružujícím zaměstnanecké pojišťovny a Otevřeným svazem zdravotních pojišťoven, který reprezentuje VZP, na jedné straně a zájmovými sdruženími disponujícími

99

Zápisy z jednání jsou dostupné na internetových stránkách Asociace nemocnic ČR http://www.ancr.cz/index.php?nid=1834&lid=CZ&oid=233740 (20.8.2011). 55

plnými mocemi poskytovatelů péče (kdy síla hlasu byla odvozena od přepočteného počtu nositelů výkonu takového poskytovatele) na straně druhé, přičemž podstatnou roli v některých segmentech hrála i Česká lékařská komora – o.s., subjekt založený ČLK, neboť stavovské komory nejsou oprávněny k účasti na dohodovacím řízení. Rámcové smlouvy vzešlé z dohodovacích řízení pro jednotlivé segmenty jsou předloženy Ministerstvu zdravotnictví k posouzení souladu s právními předpisy a „veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění“100. Pokud Ministerstvo nemá námitek, vydá smlouvy jako vyhlášku. Pokud shledá nesoulad, je „oprávněno učinit rozhodnutí“. To znamená, že vydá vyhlášku s vlastním zněním rámcových smluv. Zákon nepožaduje výslovné vydání jakéhokoli výroku Ministerstva o souladu či nesouladu předložených rámcových smluv se zákonem nebo veřejným zájmem. Přesto by mělo svou volbu postupu odůvodnit, zejména pro účely případné ústavní stížnosti, kterou by bylo možno vyhlášku napadnout. Někteří autoři uvažují i o tom, že ze zákona (formulace „[Ministerstvo] posoudí“) vyplývá povinnost vydat rozhodnutí o souladu či nesouladu jako soudně přezkoumatelný správní akt.101 Takový výklad je však s ohledem na sporou úpravu vlastního dohodovacího řízení zřejmě příliš extenzivní a zůstává tak v praxi spíše politickou odpovědností ministra

zdravotnictví,

aby

neporušil

vůli

partnerů

v

jednotlivých

segmentech. Stejné oprávnění k rozhodnutí má Ministerstvo i v případě, že k dohodě nedošlo do šesti měsíců od zahájení dohodovacího řízení. Šestiměsíční

lhůta

musí

uběhnout

pro

zástupce

všech

segmentů

zdravotnictví.102 Nelze však dle mého názoru vyloučit možnost uzavírání smluv pro jednotlivé segmenty zcela separátně s následnou novelizací vyhlášky. 100

Zákonná definice veřejného zájmu dle § 17, odst. 3, věta druhá ZoZdrPoj. Slavík, Jiří. Kdo stanovuje výši úhrad za zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění? In: Zdravotnictví a právo, 2009, č. 4, s. 11 v souvislosti s úhradovými vyhláškami (viz kap. III/5.3). 102 K nejasné situaci ohledně uzavírání rámcových smluv, zejména běhu šestiměsíční lhůty na uzavření viz nález ÚS sp. zn. Pl. ÚS 6/07 ze dne 9.2.2010, rovněž č. 66/2010 Sb. 101

56

Ze vztahu vlastní smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče a rámcové smlouvy pro příslušný segment vyplývá, že pokud během trvání smlouvy o poskytování a úhradě dojde ke změně smlouvy rámcové, je povinností smluvních stran uzavřít dodatky tak, aby byla jejich smlouva konformní s novou vyhláškou. Zcela nejasná je věta třetí rozebíraného odstavce, která zní: „Jestliže před ukončením platnosti smlouvy nedojde k uzavření smlouvy nové, bude platnost smlouvy prodloužena až do doby, než bude uzavřena nová rámcová smlouva“. Pokud se smlouvou zde rozumí smlouva rámcová, můžeme jen stěží hovořit o její platnosti definované smluvními stranami, neboť ta je za současného znění fixována účinností vyhlášky a doba trvání v ní definovaná se týká pouze vlastních smluv o poskytování a úhradě. Daná věta by tak zřejmě měla znamenat automatické prodloužení smluv o poskytování a úhradě (které jsou však ve zmíněném odstavci označovány termínem smlouva podle odstavce 1) do doby vydání nové vyhlášky vydávající rámcové smlouvy za stejných podmínek. To se v praxi děje z důvodu právní jistoty obvykle uzavíráním dodatků smluv o poskytování a úhradě.103 Zákon každopádně neobsahuje povinnost periodicky započínat nová dohodovací řízení. Ta jsou však zároveň nutnou podmínkou pro vydání nové vyhlášky, která podstatnou měrou ovlivňuje obsah smluv o poskytování a úhradě. Vlivem nejasné úpravy jsou tak změny právní úpravy v rukou vágně určené skupiny subjektů, která jedná bez jasně dané procedury. Na druhou stranu lze argumentovat ve prospěch takové úpravy tím, že zabraňuje náhlým změnám

smluv iniciovaným politickým vedením Ministerstva

zdravotnictví. Správné řešení je zřejmě uprostřed – tedy ponechání vyjednávání

v rukou

zástupců

smluvních

partnerů,

ovšem

s jasným

vymezením procedury tohoto řízení.

III/5.2. Konkrétní obsah rámcových smluv V současné době jsou platné rámcové smlouvy obsaženy jako přílohy 1 až 9 ve vyhlášce č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Ta 103

Jojko, Zorjan. Rámcová smlouva – kdy se jí konečně dočkáme? Publikováno online 11.12.2006, dostupné na http://www.zdn.cz/denni-zpravy/komentare/ramcova-smlouvakdy-se-ji-konecne-dockame-281158 (27.8.2011). 57

nabyla účinnosti 1. ledna 2007 s tím, že podle jejího § 3 měly smluvní strany povinnost uvést smlouvy o poskytování a úhradě do souladu s touto vyhláškou nejpozději do konce roku 2007. Jí předcházela dobou svého trvání epizodní

vyhláška

vydávající

rozhodnutí

o

rámcových

smlouvách,

č. 290/2006 Sb., která nabyla účinnosti 16. června 2006.104 Vztah rámcové smlouvy a vlastní smlouvy o poskytování a úhradě je obvykle takový, že druhá je věrnou kopií té první s tím, že přílohy (dodatky) stanoví seznamem výkonů rozsah dohodnuté péče a metodu úhrady (viz kap. III/5.3, III/5.4). Nejdiskutovanějším rozdílem mezi oběma předpisy byla doba trvání, na kterou se mají smlouvy o poskytování a úhradě uzavírat (čl. 7 rámcových smluv). Vyhláška č. 290 stanovila pro segmenty praktických lékařů a ambulantních specialistů kogentně dobu neurčitou, pokud ve zdravotnickém zařízení působilo ne více než deset nositelů výkonu, při jejich vyšším počtu bylo trvání smluvního vztahu zcela na vůli smluvních stran. Pro segment nemocnic (zařízení lůžkové péče) naopak platilo omezení maximální doby trvání smlouvy na čtyři roky. Oproti tomu současná vyhláška č. 618 je ve věci doby trvání dispozitivní s tím, že podpůrně určuje dobu osmi let pro ambulantní péči, pěti let pro nemocniční. Například segmentu zubních lékařů se však změna nedotkla a obě vyhlášky pro něj obsahují ustanoveni o dispozitivním pětiletém trvání, které podle původní vyhlášky č. 457/2000 Sb. platilo pro všechny segmenty. Vyhláška č. 290 měla nepochybně za cíl posílit postavení provozovatelů malých ordinací a zároveň byla u ambulantní péče právním vyjádřením toho, že sami lékaři o sobě často uvažují jako o zaměstnancích zdravotních pojišťoven.105 Je však zjevné, že pokud uvažujeme o vztahu mezi pojišťovnou 104

V roce 2006 končila účinnost smluv o úhradě uzavřených podle první vyhlášky, kterou se vydávaly rámcové smlouvy, č. 457/2000 Sb. I v souvislosti s červnovými volbami do Poslanecké sněmovny PČR se vyostřil politický spor o podobu nových rámcových smluv. Končící ministr David Rath, aniž by vyčkal výsledku dohodovacího řízení, vydal vyhlášku o rozhodnutí o rámcových smlouvách (č. 290/2006 Sb.) podle vlastních představ, přičemž argumentoval, že dohodovací řízení začalo dříve. Nový ministr Tomáš Julínek, který byl ovšem členem vlády vládnoucí v demisi, vydal v prosinci vyhlášku, která měla odpovídat výsledkům dohodovacího řízení (č. 618/2006 Sb.). Obě vyhlášky byly napadeny u Ústavního soudu, přičemž první byla zrušena ještě před rozhodnutím a návrh na zrušení druhé byl zamítnut – k tomu viz nález sp. zn. Pl. ÚS 6/07 ze dne 9.2.2010, rovněž č. 66/2010 Sb. 105 Bezděčně tak mluví kupříkladu Jan Pirk v rozhovoru pro pořad Interview ČT24 ze dne 26.9.2010 "Dokud není bohatý stát, nemohou být bohatí ani doktoři," říká Jan Pirk dostupném na http://www.ceskatelevize.cz/ct24//exkluzivne-na-ct24/textove-prepisy-na58

a poskytovatelem péče jako o soukromoprávní smlouvě mezi nezávislými subjekty, nemůže být právním předpisem oktrojováno neomezené trvání takového vztahu. Samotné ustanovení vyhlášky č. 290 by zřejmě nebylo v tomto směru natolik problematické, pokud by bylo možné ve smyslu § 17, odst. 3 ZoZdrPoj vypovědět smlouvu o poskytování a úhradě k počátku následujícího roku po šestiměsíční výpovědní lhůtě bez udání důvodu. Všechny tři zmíněné vyhlášky však vážou výpověď na předchozí porušení smlouvy. Ze znění ZoZdrPoj není zcela jasné, zda zákonodárce zamýšlel vázat výpověď na takové důvody či nikoli, tedy zda by vedle mechanismu z rámcové smlouvy bylo možné vypovědět smlouvu i na základě ustanovení zákona (jak ostatně předvídá i čl. 10 aktuálních rámcových smluv). Faktem je, že rámcové smlouvy účinné vyhlášky obsahují výpovědní lhůtu v délce pouze pěti měsíců (bez rychlejší varianty v závažných případech). Pokud bychom tedy uvažovali o tom, že provádí ustanovení zákona o obligatorní možnosti výpovědi, nebyla by s ustanovením zákona konformní. Jelikož Ministerstvo muselo posoudit soulad rámcových smluv se zákonem, logickým závěrem by měla být možnost výpovědi jak podle smlouvy, tak podle zákona. Dalším

kontroverzním

bodem

vyhlášky

č.

290

byla

povinnost

praktických a ambulantních lékařů poskytovat péči v časovém rozsahu „alespoň 35 ordinačních hodin rozdělených do 5 pracovních dnů týdně“ (čl. 3, odst. 2, písm. a)). Ačkoli byla tato povinnost ne zcela srozumitelným způsobem dále snížena na možnost sjednání pouze čtvrtinového úvazku, opět jde o příklad nepatřičného omezování smluvní volnosti subjektů. To, zda je poskytování péče z časového hlediska ekonomicky efektivní, by mělo být čistě na posouzení kontrahující zdravotní pojišťovny. Jiné omezení smluvní volnosti dle vyhlášky č. 290 představovala kogentní úprava smluvních pokut. Ty bylo možné „účtovat“ v taxativně uvedených případech do výše 2% měsíční platby; povinně při prodlení s úhradou pojišťovny delší než 65 dnů ve výši 10% dlužné částky (čl.6). V současné době je výše smluvní pokuty zcela na dohodě stran, rámcová

ct24/102509-dokud-neni-bohaty-stat-nemohou-byt-bohati-ani-doktori-rika-jan-pirk/ (13.8.2011). 59

smlouva uvádí důvody pouze demonstrativně (rovněž čl. 6). Ačkoli byla úprava dle vyhlášky č. 290 zřejmě výhodná pro zdravotnická zařízení, je třeba si rovněž uvědomit, že smluvní pokuta ve výši dvou procent za neoprávněné

nebo

vícenásobné

účtování

zdravotní

péče

není

pro

poskytovatele příliš tíživá a je tedy pro motivaci k řádnému plnění povinností v systému

veřejného

pojištění

nedostatečná.

Tato

problematika

však

nezpůsobila větší debatu, neboť smluvní pokuty nejsou v praxi ve smlouvách o poskytování a úhradě obvykle vůbec používány.106 Z nekontroverzních povinností, které vyplývají pro poskytovatele péče z rámcových smluv (čl. 3), potažmo z jimi se řídících smluv s pojišťovnami, je možno zmínit například povinnost zajistit zástup v případě nepřítomnosti nositele výkonu či povinnost dodržovat metodiku a datové rozhraní pro vykazování péče. Poskytovatelé rovněž odpovídají za účelnost indikace při odesílání pojištěnců k dalším vyšetřením a hospitalizaci pojištěnců. Další povinnosti jsou promítnutím zákonných povinností stran do smluvního vztahu, případně jejich rozvinutím.107 Rámcové smlouvy dále blíže stanovují proceduru vyúčtování a úhrady (čl. 4) a kontroly poskytování (čl. 5) hrazené péče. Přestože ZoZdrPoj hovoří o rozhodčím řízení, dle rámcových smluv lze spory mezi stranami smlouvy o poskytování a úhradě řešit ve „smírčím jednání“ za účasti zástupce příslušného zájmového sdružení pro daný segment poskytované péče. Toto řízení nevylučuje domáhání se plnění ze smlouvy o poskytování a úhradě v soudním řízení. Jeho nevyužití by však mohlo být považováno za porušení smlouvy.

106

Viz vzorové smlouvy VZP; http://vzp.cz/poskytovatele/smluvni-vztahy (14.8.2011). Např. ustanovení, podle kterých zdravotnické zařízení „nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu“ (např. čl. 3, odst. 2, písm k) rámcové smlouvy pro praktické lékaře).

107

60

III/5.3. Stanovení

výše

úhrady

za

poskytnutou

péči;

vydávání

tzv. úhradové vyhlášky Pro poskytovatele péče jako podnikatelský subjekt nabývá obvykle zásadní

důležitosti

otázka

výše

úhrad,

které

za

péči

poskytnutou

pojištěncům od dané pojišťovny obdrží. Mechanismus výpočtu výše úhrad je dle rámcových smluv uveden v (tzv. cenovém) dodatku ke smlouvě. Obsah tohoto dodatku je obvykle stanoven na základě tzv. úhradové vyhlášky (v současné době vyhláška č. 396/2010 Sb.108), jejímž zákonným základem je § 17, odst. 6 ZoZdrPoj. Od roku 2008 (novelou zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů) je však charakter vyhlášky dispozitivní, zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny tedy dostaly možnost se od tohoto mechanismu v dodatku ke smlouvě dohodou odchýlit. V případě neuzavření takové dohody by se výše úhrad nepochybně řídila úhradovou vyhláškou, a to i pokud by nedošlo k podpisu příslušného dodatku. Ačkoli je nová úprava liberální, někteří autoři v ní vidí nebezpečí neregulovaného vyjednávání smluvních stran, které by mohlo ve výsledku vést k ještě restriktivnější cenové regulaci státem.109 Je však třeba si uvědomit, že při pestrém spektru poskytovatelů péče a řadě místních odlišností je dispozitivní úprava pro strany praktičtější. Vzniku úhradové vyhlášky, která je vydávána vždy s účinností na jeden kalendářní rok, předchází podobně jako vyhlášce vydávající rámcové smlouvy dohodovacího řízení. To má od výše zmíněného některé odlišnosti. Účastníky jsou zde „zástupci VZP a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení“. Nepochybně se však jedná opět o jednání mezi dvěma stranami na stejném principu jako u rámcových smluv. Svolavatelem je v tomto případě Ministerstvo zdravotnictví, ačkoli není účastníkem řízení. To má opět následně posoudit vzniklou dohodu (respektive dohody v jednotlivých segmentech) z hlediska souladu se zákonem a veřejným zájmem a buďto ji vydat vyhláškou, nebo vydat vyhlášku s úpravou vlastní. 108

Vyhláška č. 396/2010 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011. 109 Slavík (2009), s. 11. 61

Dohoda musí být dosažena do 90 dnů před koncem kalendářního roku.110 Ministerstvo jako svolavatel tak má paradoxně v ruce nástroj, který mu umožňuje dohodovací řízení vůbec nezahájit a vydat vyhlášku podle vlastního návrhu. Jak však konstatuje Jiří Slavík, Ministerstvo často při posuzování souladu postupuje zcela neformálně a výsledné úhradové vyhlášky se liší po formální i obsahové stránce i v segmentech, ve kterých došlo k dohodě před uplynutím lhůty.111 Zde opět platí, že takové rozhodnutí, pravděpodobně založené na rozporu s veřejným zájmem – tedy zejména finanční stabilitou systému – , by mělo Ministerstvo odůvodnit.

III/5.4. Úhradové mechanismy, regulační omezení Základem pro mechanismus úhrady za péči podle úhradové vyhlášky je seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který vydává na základě zmocnění v § 17, odst. 5 ZoZdrPoj Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou; v současné době vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších novel. Podle této vyhlášky (respektive její Přílohy č. 1) je bodová hodnota výkonu „součet všech přímých nákladů na výkon (osobních nákladů nositele výkonu, nákladů na jednoúčelové přístroje a jejich specifickou údržbu, při provedení výkonu přímo spotřebovaný zdravotnický materiál a při provedení výkonu přímo spotřebované léčivé přípravky) kalkulovaný v korunách a vyjádřený v bodech“.112 U některých výkonů však lze účtovat materiál a léčivé přípravky zvlášť. Kromě bodového ohodnocení samotného výkonu vyhláška určuje též jeho čas (dobu trvání), s nímž je spojena úhrada nepřímých nákladů, která se dále může lišit podle odbornosti a kvalifikace zdravotnického pracovníka, jenž výkon provádí. Body jsou ohodnoceny i ošetřovací dny u lůžkových zdravotnických zařízení. Zároveň vyhláška určuje pro výkony i omezení frekvence a místa (například pouze na specializovaném pracovišti) a další podmínky (například provázanost výkonů), jejichž nedodržení úhradu v rámci veřejného zdravotního pojištění vylučuje. Seznam výkonů má v současné době cca 3 700 položek a bývá novelizován průměrně 110 111 112

Návrh novely, sněmovní tisk 325/4, počítá se zvýšením tohoto kritéria na 120 dnů. Slavík (2009), s. 10. Vyhláška č. 134/1998 Sb., Příloha č. 1, Kapitola 1. 62

jednou ročně; přesto se hovoří o tom, že některé skupiny výkonů jsou nadhodnocené či podhodnocené. Ačkoli původní seznam výkonů byl navržen odbornými společnostmi zdravotníků a až do konce roku 2007 byl revidován na základě dohodovacího řízení, dnes jeho úpravy nepodléhají žádné zvláštní proceduře a mohou se tak stát účinným a jednoduchým nástrojem Ministerstva k přerozdělování finančních prostředků v rámci zdravotnictví.113 Vlastní úhradová vyhláška je pak na základě výše popsaného dohodovacího řízení dle § 17, odst. 6 ZoZdrPoj vydávána pro stanovení: -

hodnot bodu;

-

výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění; a

-

regulačních omezení (objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění)

pro daný kalendářní rok. Úhradové mechanismy se stejně jako rámcové smlouvy liší dle segmentů poskytovatelů péče. Pro daný segment a případně i odbornost je vždy určena hodnota bodu, která v návaznosti na definici dle „bodové“ vyhlášky

osciluje

okolo

hodnoty

1,-

Kč.

Motivačním

faktorem

proti poskytování většího množství péče je zejména u některých odborností ambulantní péče radikální snížení hodnoty bodu (na 0,30 Kč) při překročení limitu počtu vykázaných bodů vypočteného na základě referenčního období, kterým je obvykle kalendářní pololetí některého z předchozích let.114 Zařízení lůžkové péče mohou být dle úhradové vyhlášky financovány paušální platbou, která se v současné době odvíjí rovněž od referenčního období (např. pro období roku 2011 platí, že nemocnice budou financovány paušální platbou ve výši 98% úhrady roku 2009 při splnění počtu hospitalizací ve výši 94% hodnoty roku 2009).115 Praktickým lékařům je

113

Viz např. zprávu ČTK Heger revidoval seznam výkonů, chce zefektivnit zdravotnictví, dostupné na http://www.tribune.cz/clanek/22963 (15.8.2011), podle které by se v budoucnu mělo zvýšit bodové ohodnocení následné péče, naopak snížit bodové ohodnocení služeb laboratoří. 114 Přestože fakticky jde o regulační omezení, za regulační omezení ve smyslu úhradové vyhlášky se nepovažuje; k těm viz dále. 115 Konkrétně tento uváděný příklad byl zásadním úsporným krokem současné úhradové vyhlášky, jejíž filosofií bylo převést část zdravotní péče z lůžkové formy do formy ambulantní. K tomu blíže materiály a videozáznam z tiskové konference MZdr k vydání vyhlášky 63

úhrada

za

péči

tradičně

poskytována

prostřednictvím

kombinované

kapitačně výkonové platby, kdy základní výkony jsou zahrnuty do paušální částky na pojištěnce a měsíc (v závislosti na rozsahu ordinačních hodin cca 50,- Kč; počet pojištěnců se přepočítává podle věkových indexů a dorovnání je možné rovněž z geografických důvodů v řídce obydlených oblastech). Pro lázeňskou péči je stanovená minimální denní sazba. Regulačním omezením ve smyslu úhradové vyhlášky je pak oprávnění pojišťovny snížit úhradu zdravotnickému zařízení srážkou o určité procento nákladů vynaložených za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané pojištěnci lékařem zdravotnického zařízení, případně na lékařem vyžádanou péči (například laboratorní rozbory), které překračují určitý limit. Ten je obvykle odvozen buďto opět od nákladů za referenční období, nebo též od průměrných celostátních výdajů v hodnoceném období. Druhá varianta je svou nepředvídatelností pro zdravotnická zařízení velmi riziková, v rámci smluvní volnosti v soukromém právu nicméně lze takovou dohodu uzavřít. Oprávnění uplatnit regulační srážku může být podmíněno vyčerpáním prostředků předpokládaných pro konkrétní úhradu předepsaných léčivých přípravků apod. konkrétním segmentem dle zdravotně pojistného plánu konkrétní

zdravotní

pojišťovny.

Uplatněním

regulační

srážky

dochází

z hlediska systému veřejného zdravotního pojištění k paradoxnímu stavu, kdy náklady na vynaloženou péči poskytnutou v rámci tohoto systému nejsou hrazeny z prostředků plátců pojistného, ale poskytovatelem péče. Jak pro úhradové mechanismy, tak pro oprávnění pojišťovny užít regulační srážku existuje množství výjimek (např. při malém počtu pojištěnců) a povinností pojišťovny přihlédnout k individuálním okolnostem. Přesto jde o účinné nástroje, jejichž úkolem je limitovat celkové výdaje zdravotního systému. Jejich efektem je však rovněž zafixování příjmů jednotlivých zdravotnických zařízení na hodnotách referenčních období, tedy podstatné omezení větší soutěže mezi poskytovateli péče.

č. 396/2010 Sb., vše dostupné na http://mzcr.cz/dokumenty/uhradova-vyhlaska-pro-rokzaruci-ze-se-ceske-zdravotnictvi-nebude-zadluzovat_4416_1513_1.html (18.8.2011). 64

III/5.5. Uplatnění regulačních srážek a otázka dobrých mravů Regulační srážky, lékaři běžně označované jako „pokuty“, jsou obvykle v lékařských kruzích předmětem ostré kritiky. Jak jsme již konstatovali výše (kap. I/4.1 a I/3.2), lékař (buďto jako provozovatel nebo zaměstnanec zdravotnického zařízení) má povinnost poskytovat péči lege artis. Lékaři jsou rovněž vázáni etickými standardy své profese (zejména § 2, odst. 1 Etického kodexu ČLK: „Lékař v rámci své odborné způsobilosti a kompetence svobodně volí a provádí ty preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které odpovídají současnému stavu lékařské vědy a které pro nemocného považuje za nejvýhodnější“).116 V každodenní praxi se však musí potýkat s hrozbou, že část ceny vyžádaného vyšetření či léčebného prostředku, který pacientovi předepíše, bude ve výsledku hradit jeho zdravotnické zařízení, neboť se „nevejde do regulací“.117 To vede k významným etickým problémům na straně lékaře, jejichž možná závadná řešení předestírá jeden z praktických lékařů takto: „Někdo pacientovi zalže, že [léky či odborná vyšetření] nepotřebuje, i když to není pravda. Někdo neeticky nutí ke sponzorování pacienta nebo farmaceutické firmy. Někdo svoji práci odbývá, když stejně není zaplacená.“118 Zdravotní pojišťovny zpravidla uplatňují srážky čistě matematicky.119 Přesto je v některých případech srážka zjevně nepřiměřená, právě s ohledem na povinnost poskytovatelů péče postupovat lege artis, byť je tato ve smlouvách o poskytování a úhradě doplněna dovětkem „bez nadbytečných nákladů“. Rozpor vyvolaný oprávněním zdravotní pojišťovny k regulační srážce způsobeným účelným poskytnutím péče lze obvykle nejjednodušeji vyřešit dohodou zařízení a pojišťovny, že regulační srážka nebude uplatněna. V případě, že k dohodě ani po případném smírčím jednání (viz kap. III/5.2)

116

Stavovský předpis ČLK č. 10, dostupný na http://www.lkcr.cz/dokumenty.php?item.id=285&do[load]=1&filterCategory.id=9 (19.8.2011). Jeho porušení lze trestat v rámci disciplinárního řízení ČLK. 117 Mach, Jan. Co je péče „lege artis“ a kdo to posoudí? Publikováno online 29.11.2007: http://www.medicinskepravo.cz/2007/11/co-je-pece-lege-artis-kdo-to-posoudi.html (24.8.2011). 118 Šimek, Bohumír. Etická devastace lékařů našimi politiky. Publikováno online 18.02.2010: http://www.tribune.cz/clanek/16625 (24.8.2011). 119 Mach, Jan (2007). 65

nedojde, má poskytovatel zdravotní péče ještě možnost obrátit se na soud v soukromoprávním sporu.120 V jednom ze sporů úspěšných pro poskytovatele argumentoval žalobce ve sporu proti VZP tím, že uplatněním regulační srážky v daném případě došlo k porušení dobrých mravů ve smyslu § 3, odst. 1 OZ („Výkon práv […] nesmí být v rozporu s dobrými mravy“). VZP uplatnila srážku v situaci, kdy nestátní zdravotnické zařízení (osteopatické pracoviště) po zakoupení nového moderního přístroje (kostního denzitometru), jehož provoz nebyl hrazen pojišťovnou, avšak pracoviště jej využívalo na vlastní náklady, začalo zjišťovat pozitivní nálezy onemocnění ve vyšší míře, což vedlo ke zvýšení preskripce léčiv. Soud prvního stupně (Obvodní soud pro Prahu 3 v řízení pod sp. zn. 17 C 227/2004) i soud odvolací (Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 25.10.2005, č.j. 15 Co 303/2005-83) přisvědčily názoru žalobce a uložili VZP uhradit částku odpovídající regulační srážce s tím, že zvýšení preskripce léčiv bylo dáno povinností lékaře poskytovat zdravotní péči lege artis, tedy aplikací nejúčinnější léčby. Provedení regulační srážky proto v souzeném případě dle soudů nepřiměřenou tvrdostí.121 Je samozřejmě nutné si uvědomit, že výše zmíněné rozhodnutí není závazné nejen s poukazem na kontinentální právní systém České republiky, ale rovněž s přihlédnutím k jedinečnosti případu. Zdravotnické zařízení provozovalo na vlastní náklady (do doby „nasmlouvání výkonů“) přístroj ve prospěch svých pacientů v regionu trpícím předtím nedostatečnou péčí a osvětou, za což mu navíc byla provedena regulační srážka. V běžnějších případech překročení limitů je pravděpodobnost úspěchu poskytovatele péče 120

Je sporné, zda by se mělo jednat (např. z hlediska věcné příslušnosti soudu dle § 9 zák. č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu) o spor občanskoprávní či obchodněprávní. Poskytovatelé péče budou obvykle podnikateli. Zdravotní pojišťovny však neprovádějí činnost za účelem dosažení zisku. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny se jako subjekty sui generis zapisují do obchodního rejstříku a jsou tedy podnikateli dle definice § 2, odst. 2 ObchZ, VZP však nikoli. Mohli bychom tedy dojít k těžko obhajitelnému rozdílnému režimu pro VZP a ostatní pojišťovny. Smlouvy o poskytování a úhradě uzavřené podle platných rámcových smluv se však podpůrně řídí obchodním zákoníkem; ačkoli jde pouze o volbu ve smyslu § 262 ObchZ s všemi jejími omezeními, měly by být spory z těchto smluv vedeny v režimu obchodněprávním. 121 Jmenované soudy zde v odůvodnění používají veřejnoprávní termín „nepřiměřená tvrdost“, přesto jde jednoznačně o rozpor s dobrými mravy, tedy soukromoprávní institut. V daném sporu se žalovaná dovolala, přičemž NS dovolání odmítl; argumentace stran a soudů je tedy pro účely této práce čerpána z usnesení NS ze dne 18.12.2008, sp. zn. 30 Cdo 1052/2006, publikováno rovněž v časopise Zdravotnictví a právo, 2009, č. 1-2, s. 66-68. 66

v soudním sporu spíše nízká. To se týká především sporů obchodněprávních (viz pozn. p. čarou 120), v nichž je nutné zohlednit nikoli dobré mravy, ale zásady poctivého obchodního styku (§ 256 ObchZ), a kde soudy opakovaně zdůrazňují, že „podnikatel musí zvážit podmínky vztahu, do kterého vstupuje, a ty platí, i když pro něj nebudou výhodné“.122 Rovněž je třeba poukázat na to, že korektiv dobrých mravů lze uplatnit především v případě, kdy je na diskreci zdravotní pojišťovny regulační srážku použít. V situaci, kdy by jí takový postup dohodnuté úhradové schéma přikazovalo, nebo např. v případě úhradovou vyhláškou stanovené nižší hodnoty bodu po překročení limitů, by argumentace rozporem s dobrými mravy zřejmě nemohla být v drtivé většině případů úspěšná.

III/6. Navrhovaná liberalizace smluvního vztahu a její úskalí Poměrně radikální změnu regulace vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem péče měl znamenat zcela nový zákon o veřejném zdravotním pojištění připravovaný pod vedením ministra Tomáše Julínka.123 Zrušeno mělo být nejen výběrové řízení vyhlašované krajským úřadem, ale i obě dohodovací řízení, čímž měla být nastolena naprostá volnost vyjednávání smluvních podmínek mezi stranami. Poskytovatelé péče by byli pouze fakultativně oprávněni se sdružovat za účelem společného vyjednávání. Připravovaný krok byl tvrdě kritizován především z pozic lékařů provozujících malé soukromé ordinace, a to kvůli obavě z nástupu řetězců zdravotnických zařízení, jejichž dumpingovým nabídkám cen by nebyli schopni konkurovat.124 Zároveň se totiž hovořilo o tom, že by zdravotní pojišťovny měly vybírat poskytovatele do své sítě v tendrech na základě nabídnuté ceny; k tomu by je současně motivovala částečná privatizace. 122

Z usnesení NS sp. zn. 23 Odo 1742/2006 ze dne 24.9.2009 ve věci regulační srážky sjednané ještě podle § 13 již neplatného zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění. NS odmítl dovolání a proti rozhodnutím nižších soudů, které nepřisvědčily argumentaci zdravotnického zařízení nejen o rozporu se zásadami poctivého obchodního styku, ale rovněž o stavu tísně či nedostatku svobodné vůle při uzavření cenového dodatku. 123 V 5. volebním období Poslanecké sněmovny PČR; z důvodu vyslovení nedůvěry vládě zůstalo však pouze u věcného návrhu zákona, ten je dostupný například na http://szpcr.cz/reforma/v_z_p.pdf. 124 Mach, Jan. „Aprílový zákon“ : Poznámky k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. In: Tempus Medicorum, 2009, č. 9, s. 18-19; dostupné rovněž online na http://www.lkcr.cz/document3.php?param=tempus_file,TEMPUS_FILE_ID,,TYPE,NAME,DA TE_AKT&id=85819. 67

Jak jsme již uvedli výše (kap. III/5.3), úprava mechanismu úhrad je již nyní zcela dispozitivní, zatím však není této (pro stabilitu systému potenciálně rizikové) volnosti příliš využíváno. Důležitou rolí nezávazného rámce ovšem je i to, že svou existencí stanoví vztažnou soustavu pro posuzování případných odchylek a vyjednávání o nich. Proto by zřejmě bylo v současné době chybou zrušit tento institut bez náhrady. Je

pravděpodobné,

že

i

v oblasti

zdravotnictví

směřuje

výkon

k prosazení se subjektů, které mohou využít úspory z rozsahu. Zároveň však nesmí být cena jediným, ba ani nejdůležitějším kritériem pro vstup poskytovatele péče do systému veřejného zdravotního pojištění. Posuzována by měla být především dostupnost pro pojištěnce a kvalita. V současné situaci, kdy kontrola provádění péče je v převážné míře úlohou zdravotních pojišťoven, musí toto zohlednit právě ony. K otázce nákladů na péči z širšího hlediska je rovněž nutno připomenout, že ušetřit lze v mnoha jiných oblastech, například při stanovování cen léčiv či nákupu vybavení a přístrojů.125 Případné uvolňování restrikcí smluvních vztahu musí být prováděno postupně a s dostatečnými zárukami, že kontraktační volnosti nebude zneužito k vyvedení finančních prostředků ze systému. Zároveň musí být zajištěna efektivní ochrana před praktikami ohrožujícími hospodářskou soutěž mezi subjekty (např. již zmíněný dumping).

125

Nevládní organizace Transparency International dále tvrdí, že jen kvůli korupci je v rámci českého zdravotnictví nehospodárně vynaloženo 27 mld. Kč ročně - viz Kam tečou peníze ve zdravotnictví. In: Lidové noviny, 20.8.2011; http://www.tribune.cz/clanek/23724. Je ovšem třeba uvést, že se jedná převážně o investiční náklady, které jsou vynaloženy mimo systém veřejného zdravotního pojištění. 68

Závěr V této práci jsem se snažil definovat místo a funkci nestátních zdravotnických zařízení v českém zdravotnictví rozebráním základní právní úpravy, která reguluje práva a povinnosti jejich provozovatelů, a to zejména v rámci

systému

veřejného

zdravotního

pojištění.

Postupně

jsme

si

představili v Kapitole I. základní strategie financování poskytování zdravotní péče a podrobněji podstatu specifického systému českého veřejného zdravotního pojištění; v Kapitole II. subjekty zdravotní péči v České republice poskytující a to, jak k této činnosti nabývají oprávnění; a v Kapitole III. složitě regulovanou konstrukci vztahu mezi poskytovatelem zdravotní péče a zdravotní pojišťovnou. Právní instituty, které jsem pokládal za problematické, jsem podrobil kritice a hlubšímu rozboru jejich účelu (např. zákaz dvojí úhrady). Rovněž jsem se zaměřil na změny, které pravděpodobně nastanou schválením nové právní úpravy v rámci probíhající reformy zdravotnictví. Průběžně jsem kladl důraz na to, že vztah mezi poskytovatelem péče a zdravotní pojišťovnou je – a měl by i v budoucnu být –

soukromoprávní

vztah obchodních partnerů, který v rámci tržního prostředí podporuje poskytování zdravotní péče na co nejlepší úrovni. Tato teze je, zdá se, již obecně přijímána; a to i na základě některých soudních rozhodnutí, která jsem předložil. Jak bylo možno vidět, implementace soukromoprávních principů a institutů do domény veřejného zdravotního pojištění je složitá a naráží na mnoho omezení vynucených regulací, která je nezbytná pro zajištění dostupnosti a ufinancovatelnosti péče. Další překážky pro vytvoření stabilní rovnováhy mezi regulací a smluvní volností představuje z oblasti právní zejména nejasné vymezení některých procedur (například výběrového řízení, dohodovacích řízení) a rozdělení pravomocí mezi registrujícím orgánem a zdravotní

pojišťovnou,

z oblasti

faktické

pak

kupříkladu

dominantní

postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny a různorodost poskytovatelů péče, která

mimo

jiné

ztěžuje

tvorbu

jednoduché

legislativy.

Provozovateli

zdravotnických zařízení jsou velmi negativně vnímány regulační srážky a další omezení výše úhrad, která vytváří finanční nejistotu a vystavují lékaře 69

volbě mezi výkonem své profese podle nejlepšího vědomí a svědomí a zohledněním možné finanční ztráty. Pokud to bylo v intencích této práce, pokusil jsem se poukázat na možná řešení problematických bodů. To platí zejména pro nejasný vztah některých

paralelních

institutů

upravených

jak

v obecném

zákoně

upravujícím poskytování zdravotní péče (nyní zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu), tak ve speciálním zákoně regulujícím provádění veřejného zdravotního pojištění (nyní zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění). U takových institutů by bylo z hlediska právní jistoty prospěšné upravit speciálním zákonem pouze odchylky od obecných pravidel a na ta pouze odkázat. Je zřejmé, že zdravotnictví je finančně zajímavá oblast, ve které se střetávají ekonomické zájmy mnoha aktérů. Z hlediska státu by mělo být prioritou, aby zabezpečil ústavně garantovanou bezplatnou péči (ačkoli o skutečnou bezplatnost se pochopitelně jednat nemůže). Provozovatelé nestátních zdravotnických zařízení by měli být v systému iniciativním prvkem, který podporuje efektivitu poskytování péče a snižování jejích nákladů. Svou svobodnou volbou činnosti se zavázali působit v rámci mnohdy

rigidních

mantinelů,

které

jsou

ovšem

v obecné

rovině

(přinejmenším v současné době) nezbytné. To však neznamená, že by mohli být excesivně zneužíváni jako zdroj doplňkového financování veřejného pojištění. Jejich postavení rovněž nelze zaměňovat s pozicí podřízených zaměstnanců zdravotních pojišťoven. Cílem státu by mělo být postupné uvolňování bariér a rozvinutí férového tržního prostředí. Základem takového prostředí je především mnohost subjektů v něm působících. Té lze dosáhnout mimo jiné zjednodušením

a

zpřehledněním

legislativy

upravující

danou

oblast.

Případná liberalizace však nesmí klást důraz pouze na cenu péče a musí být zajištěna ochrana před nenarušením hospodářské soutěže. Současná vlna reformních zákonů sice přináší zpřehlednění a spravedlivější

podmínky

sjednocením

pravidel

pro

státní

a

nestátní

zdravotnická zařízení a sloučením základních obecných zákonů, avšak paralelní

úpravu

v zákoně

o veřejném 70

zdravotním

pojištění

zcela

neodstraňuje (např. definici péče lege artis). Rovněž krátí některá práva pacienta (např. na výběr lékaře). Některé novely jsou politicky kontroverzní (např. tzv. standardy péče) a dá se tedy očekávat rovněž zajímavý vývoj judikatury Ústavního soudu v oblasti veřejného zdravotního pojištění.

71

Seznam použité literatury a dalších citovaných zdrojů Odborná literatura BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. 1. vyd. Praha : Wolters Kluwer ČR, 2010. BEZDĚKOVÁ, Iva. Výběrová řízení: věc tajná a nejasná. In: Zdravotnické noviny,

2007,

č.

48,

s. 22.

Dostupné

online

na:

http://www.bezkorupce.cz/2007/12/vyberova-rizeni-vec-tajna-a-nejasna/ (7.8.2011). CÍSAŘOVÁ, Dagmar – SOVOVÁ, Olga a kol. Trestní právo a zdravotnictví. 2. vyd. Praha : Orac, 2004. DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL Adam. Prodej lékařské praxe.

In: Právní

rozhledy, 2009, č. 3. DOSTÁL, Ondřej. Několik poznámek k věcným záměrům zákonů v oblasti zdravotního pojištění. In: Zdravotnictví a právo, 2008, č. 2, s. 3-13. DOSTÁL, Ondřej. Reforma zdravotnictví a paragraf Fischerové : Důsledky zrušení zákazu požadovat platbu za „péči související“. In: Zdravotnictví a právo, 2008, č. 5, s. 3-19. DRBAL,

Ctibor.

Budoucnost

zdraví

a

zdravotnictví.

Praha

:

Národohospodářský ústav Josefa Hlávky, 2008. HAVLAN, Petr a kol. Majetek státu v platné právní úpravě. 3. vydání. Praha : Linde, 2010. HAVLAN, Petr. Několik poznámek k transformaci příspěvkových organizací na tzv. neziskové organizace. In: Správní právo, 2008, č. 8, s. 449 – 456. HNILICOVÁ, Helena – DOBIÁŠOVÁ, Karolína – ČIŽINSKÝ, Pavel. Komerční zdravotní pojištění cizinců v ČR. Publikováno online, 2010, dostupné na http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/?x=2219641 (24.8.2011). HORÁČEK, Jiří. Možnosti lékaře a zdravotnického zařízení odmítnout pacienta. In: Zdravotnické noviny, 2010, č. 37. JANOVEC,

Michal.

Prodej

privátní

praxe

jako

prodej

podniku.

In:

Zdravotnictví a právo, 2008, č. 7-8. KUBEK, Milan. Pět zákonů a jako bonus jeden návrh navíc In: Tempus Medicorum, 2010, č. 4, s. 2-8. 72

KUBEK, Milan. Stát – největší dlužník zdravotního pojištění. In: Tempus Medicorum, 2010, č. 5, s. 12-13. MACH, Jan. „Aprílový zákon“ : Poznámky k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. In: Tempus Medicorum, 2009, č. 9, s. 18-19; dostupné na http://www.lkcr.cz/document3.php?param=tempus_file,TEMPUS_FILE_ID,, TYPE,NAME,DATE_AKT&id=85819 (29.8.2011). MACH, Jan. Co je péče „lege artis“ a kdo to posoudí? Publikováno online 29.11.2007: http://www.medicinskepravo.cz/2007/11/co-je-pece-lege-artiskdo-to-posoudi.html (24.8.2011). MACH, Jan. Soukromý lékař a pohotovostní služby. In: Tempus Medicorum, 2010, č. 1, s. 36-37; dostupné rovněž online na http://www.lkcr.cz/document3.php?param=tempus_file,TEMPUS_FILE_ID,, TYPE,NAME,DATE_AKT&id=88461. MACH, Jan a kol. Zdravotnictví a právo – komentované předpisy. 2. rozš. a dopl. vyd. Praha : LexisNexis CZ, 2005. MIKULÁŠ, Jan. Přechod smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče při prodeji lékařské praxe. In: Zdravotnictví a právo, 2010, č. 7-8. ROKOSOVÁ, Martina – HÁVA, Petr. Health Care Systems in Transition : Czech Republic. Copenhagen : WHO Regional Office, 2005. SÁNDOR, Judit. International encyklopaedia of laws : Medical law : Hungary (suppl. 31). Deventer : Kluwer Law International, 2003. Síť

zdravotnických

zařízení

2009.

ÚZIS

ČR,

2010;

dostupné

na

http://www.uzis.cz/publikace/sit-zdravotnickych-zarizeni-2009 (3.8.2010). SLAVÍK, Jiří. Kdo stanovuje výši úhrad za zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění? In: Zdravotnictví a právo, 2009, č. 4, s. 6-12. SPÁČIL, Dušan. Malé pojišťovny jsou také potřeba. In: Zdravotnické noviny 2010, č. 31-32. ŠIMEK, Bohumír. Etická devastace lékařů našimi politiky. Publikováno online 18.02.2010: http://www.tribune.cz/clanek/16625 (24.8.2011). URBÁŠEK, Vratislav. Přechod smlouvy o poskytování a úhradě lékařské péče při prodeji lékařské praxe formou prodeje podniku podle obchodního zákoníku. In: Právní rozhledy, 2006, č. 9.

73

Právní předpisy (ústavní) zákon č. 23/1991 Sb., kterým se uvozuje Listina základních práv a svobod

nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení

zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu zákon č. 200/1990 Sb., o přestupcích zákon č. 445/1991 Sb., živnostenský zákon zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění (zrušen) zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších pojišťovnách zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění zákon č. 248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech zákon č. 85/1996 Sb., o advokacii zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů zákon č. 77/1997 Sb., o státním podniku zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR zákon č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných čísel zákon č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky do majetku krajů zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech 74

zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví zákon č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních zákon č. 500/2004 Sb., správní řád zákon č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník zákon č. 198/2009 Sb., antidiskriminační zákon

vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vyhláška č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy (zrušena) vyhláška č. 418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu vyhláška č. 470/2004 Sb., o zdravotní způsobilosti k výkonu povolání zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka (zrušena) vyhláška č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu

75

vyhláška č. 290/2006 Sb., kterou se vydává rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví o rámcových smlouvách podle § 17 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (zrušena) vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy vyhláška č. 221/2010 Sb., o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení vyhláška č. 396/2010 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011

Judikatura usnesení Ústavního soudu ze dne 5.5.1999, sp. zn. Pl. ÚS 23/98 usnesení Ústavního soudu ze dne 27.1.1999, sp. zn. I. ÚS 247/98 nález Ústavního soudu ze dne 27.9.2006, sp. zn. Pl. ÚS 51/06, publikovaný pod č. 483/2006 Sb. nález Ústavního soudu ze dne 9.2.2010, sp. zn. Pl. ÚS 6/07, publikovaný pod č. 66/2010 Sb. nálezu Ústavního soudu ze dne 20.5.2008, sp. zn. Pl. ÚS 1/08, publikovaný pod č. 251/2008 Sb.

rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 2.9.2004, sp. zn. 29 Odo 405/2003 usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18.12.2008, sp. zn. 30 Cdo 1052/2006, publikováno rovněž v časopise Zdravotnictví a právo, 2009, č. 1-2, s. 66-68

Zpravodajské články "Dokud není bohatý stát, nemohou být bohatí ani doktoři," říká Jan Pirk. Přepis

rozhovoru

pořadu

Interview

ČT24

dostupný

na

http://www.ceskatelevize.cz/ct24//exkluzivne-na-ct24/textove-prepisy-nact24/102509-dokud-neni-bohaty-stat-nemohou-byt-bohati-ani-doktori-rikajan-pirk/ (13.8.2011). Heger revidoval seznam výkonů, chce zefektivnit zdravotnictví, dostupné na http://www.tribune.cz/clanek/22963 (15.8.2011). 76

JOJKO, Zorjan. Rámcová smlouva – kdy se jí konečně dočkáme? Publikováno online

11.12.2006,

dostupné

na

http://www.zdn.cz/denni-

zpravy/komentare/ramcova-smlouva-kdy-se-ji-konecne-dockame-281158 (27.8.2011). Jsou nepojištění či podpojištění cizinci pro nemocnice problém? In: Medical Tribune,

2009,

č.

24;

dostupné

rovněž

na

webových

stránkách

http://www.tribune.cz/clanek/14892 (26.11.2010). Kam tečou peníze ve zdravotnictví. In: Lidové noviny, 20.8.2011; dostupné na http://www.tribune.cz/clanek/23724. KUBEK, Milan. Informace z ČLK / Reforma zdravotnictví - co si na nás přichystala

vláda.

Dostupné

na

http://www.lkcr.cz/dokumenty.php?dokId=72855&do[list]=1&filterCategory. id=9 (1.4.2011). MAŠEK, Petr. Nikdo neví, jak se změní zdravotnictví. Levice vyhrožuje soudem.

Publikováno

online

21.06.2011,

dostupné

na

http://www.tribune.cz/clanek/23132-nikdo-nevi-jak-se-zmenizdravotnictvi-levice-vyhrozuje-soudem. Převod praxe fyzické osoby na s.r.o. bez výběrových řízení? In: Tempus medicorum, 2009, č. 10. RODRIGUEZ, Veronika. Dravci nad bílou kořistí. Původně v časopisu Týden 8.8.2010; dostupné na http://www.tribune.cz/clanek/18749-dravci-nadbilou-koristi (29.3.2011).

Další internetové zdroje http://www.ancr.cz/index.php?nid=1834&lid=CZ&oid=233740 (20.8.2011) http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1142743803-reporterict/210452801240041/obsah/130096-vyhosteni-z-lazni-karlova-studanka/ http://www.cmu.cz/prozdravotnickazarizeni/evropskaunie/poskytovatelezd ravotnichsluzeb http://www.lkcr.cz/dokumenty.php?item.id=285&do%5Bload%5D=1&filterC ategory.id=9 http://www.mzcr.cz/dokumenty/Ministerstvo-zdravotnictvi-se-obava-oosud-stredoceskych-nemocnic_1529_868_1.html (15.4.2011) 77

http://www.mzcr.cz/dokumenty/uhradova-vyhlaska-pro-rok-zaruci-ze-seceske-zdravotnictvi-nebude-zadluzovat_4416_1513_1.html (18.8.2011) http://www.mzcr.cz/dokumenty/zdravotni-pojistovny_945_839_1.html http://www.mzcr.cz/obsah/myyty-a-povery-c-12_1384_1.html (27.8.2011) http://www.psp.cz/eknih/1996ps/tisky/t028500a.htm http://szpcr.cz/reforma/v_z_p.pdf http://www.vzp.cz/klienti/informace/lazne/obecne-zasady#2 (24.7.2011) http://www.vzp.cz/platci/povinnosti-platcupojisteni/metodika/stat/prerozdelovani-pojistneho (24.7.2011) http://www.vzp.cz/poskytovatele/smluvni-vztahy (14.8.2011) http://www.vzp.cz/uploads/document/1293050636-postup_PL-PLDD.pdf (1.4.2011) https://snzr.uzis.cz/viewzz/rzz.htm

78

Abstrakt Cílem této diplomové práce v oboru právo je analyzovat právní postavení,

které

zaujímají

soukromí

poskytovatelé

zdravotní

péče

(tj. provozovatelé nestátních zdravotnických zařízení) v českém zdravotnictví, zejména v systému veřejného zdravotního pojištění. Vývoj tohoto postavení je poměrně krátký (v období socialismu soukromí poskytovatelé neexistovali) a stále neuzavřený. Přestože je právní úprava této specializované oblasti dosti komplikovaná,

je

častým

předmětem

ostrých

politických

kontroverzí,

částečně kvůli velkorysému, avšak nejasně formulovanému právu na bezplatnou zdravotní péči. V současné době jsou Parlamentem projednávány jako součást širší reformy zdravotnictví návrhy zákonů, jejichž dopad na postavení soukromých poskytovatelů péče si zaslouží zhodnocení. Tato diplomová práce sestává z úvodu, tří kapitol statě a závěru. Každá z kapitol rozebírá jiný aspekt tématu, všechny jsou nicméně provázány společnými právními instituty, které hrají roli v rámci celé práce. První dvě podkapitoly Kapitoly I. jsou nejvíce obecné a představují možné způsoby financování zdravotní péče (veřejné a soukromé pojištění, přímá úhrada) a jejich specifika. Rovněž je osvětleno postavení zahraničních pacientů v českém zdravotnictví. Po závěru o vedoucí úloze veřejného zdravotního pojištění v českém prostředí je ve třetí podkapitole předmětem dalšího bližšího rozboru jeho věcný rozsah a s tím související problematika postupu lege artis a důležité pravidlo o zákazu dvojí úhrady za péči. Čtvrtá podkapitola vymezuje trojici dvoustranných vztahů mezi pojištěncem, zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem péče a následně podrobuje rozboru velmi nejasnou úpravu práva na výběr lékaře. Kapitola poskytovatelů

II. péče

prezentuje v ČR.

základní

Následně

statistické

v první

údaje

podkapitole

o

skladbě

vyjmenovává

jednotlivé právní formy, které se při poskytování péče užívají. Druhá podkapitola pak analyzuje průběh a podmínky řízení o registraci nestátních zdravotnických zařízení ve smyslu zvláštního zákona (č. 160/1992 Sb.), stejně tak jako povinnosti provozovatelů registrovaných nestátních zařízení. Kapitola III. se pokouší důsledně zhodnotit komplexní úpravu vztahu mezi poskytovatelem péče a zdravotní pojišťovnou v rámci veřejného 79

zdravotního pojištění. Představuje institut smlouvy o poskytování a úhradě péče mezi těmito dvěma stranami (první podkapitola) a identifikuje pojišťovnu jako subjekt odpovědný za zajištění dostatečné sítě poskytovatelů (druhá

podkapitola).

Třetí

podkapitola

hledá

význam

nezávazného

výběrového řízení vyhlašovaného krajským úřadem jako předstupně uzavření smlouvy

a

odhaluje

slabé

body

této

procedury.

Čtvrtá

podkapitola

argumentuje ve prospěch soukromoprávního charakteru smlouvy proti některým tendencím chápat ji jako součást práva veřejného. Obsáhlá pátá podkapitola analyzuje vágní zákonná ustanovení a rozsáhlé je provádějící vyhlášky formující vlastní obsah smlouvy. Vysvětluje význam dohod uzavřených na celostátní úrovni představiteli obou stran o kogentních podmínkách smluv a dispozitivních mechanismech financování. Taktéž představuje roli Ministerstva zdravotnictví jako garanta ochrany veřejného zájmu a spolutvůrce úhradových mechanismů. Konečně je prozkoumáno rovněž palčivé téma regulačních omezení objemu péče, a to v kontrastu s povinností zdravotníka poskytovat péči podle svého nejlepšího vědomí a svědomí. Šestá podkapitola pak krátce hodnotí úskalí, která může přinést případná snaha o liberalizaci tohoto systému uzavírání smluv. V rámci diplomové práce jsou průběžně identifikovány slabé body současné právní úpravy a navrhnuta jejich možná řešení, především ve formě vyjasnění práv a povinností subjektů a právního prostředí obecně a podpoře soutěživosti mezi subjekty, o které se domnívám, že je nezbytná pro podporu efektivity a dalších pozitivních změn systému českého veřejného zdravotního pojištění.

80

Abstract The purpose of my Master’s thesis in law is to analyse the legal position which the private healthcare providers (i.e. operators of private healthcare facilities) occupy in the Czech healthcare system, particularly in the system of public health insurance. Since the private providers emerged in the Czech Republic only after the Velvet Revolution in 1989, the development of their position within the system is relatively short and unsettled. The legal regulation of the field is quite complicated, yet is the subject of strong political controversies, partly due to the generous but vaguely formulated constitutional right to free healthcare. Currently, the Parliament is in the middle of adoption of the healthcare reform of larger scale which would make changes that deserve to be examined. The

thesis

is

composed

of

Introduction,

three

chapters

and

Conclusion. Each of the chapters aims on different aspect of the topic; however, they are interlinked by common legal institutes which play role in the whole thesis. First two subchapters of Chapter I are most general and introduce the possible ways of financing healthcare (public and private insurers, direct payment) and its specifics. The options of foreign citizens are also clarified. After the conclusion that the most important system in the Czech context is the compulsory public health insurance the deeper focus is on the scope of its coverage in third subchapter which also tries to summarise the Czech view of lege artis method (proper procedure of medical staff) and important principal of banning the double reimbursement. The fourth subchapter deals with the triangle scheme of relationships between insured patient, public health insurance company and healthcare provider. Also the very unclear patient’s right to choose the doctor is closely examined. Chapter II at first shows some statistical data about the providers in the Czech Republic. Subsequently in first subchapter it enumerates the individual legal forms that can be potentially used by healthcare providers. Second subchapter analyses the procedure and conditions to obtain the permit to operate the private healthcare facility according to the special law (No. 160/1992 Sb.) and the duties of private providers. 81

Chapter III tries to analyse thoroughly the complex regulation of relationship between provider and insurance company within the Czech public health insurance system. It introduces the concept of contract between these two parties (first subchapter) and identifies the insurance company as the subject responsible for creating the adequate net of providers (second subchapter). Third subchapter tries to find a purpose for not binding administrative tender among providers to enter this net and examines the weaknesses of this procedure. Fourth subchapter argues for the private law character of the relationship against the tendencies to understand it as a part of public law. Voluminous fifth subchapter goes through the vaguely formulated law provisions and complicated bylaws which form the very content of the contract between the provider and the insurer. It explains the importance of framework agreements between sides of the industry on terms and conditions of the contract and on the subsidiary financing mechanism. It also presents the role of the Ministry of Healthcare as the guardian of the public interest and co-constructor of the financing scheme. Finally the burning issue of limiting amount of health care that can be provided by one provider and connected corrective reductions of payments to providers is examined in the opposition with the duty of the physician to treat the patient according to his/her best conscience. Sixth subchapter briefly evaluates the pitfalls of liberalisation of the system of contracting. Throughout the thesis the weak points of current legislation are identified and possible changes are recommended, particularly in the way of clarifying rights and duties of the subjects and the legal environment in general and promoting the competition between subjects which I believe is vital for initiation of efficiency and other positive changes of the Czech public health insurance system.

82

Klíčová slova – Keywords nestátní zdravotnická zařízení – private healthcare providers veřejné zdravotní pojištění – public health insurance úhrada zdravotní péče – health care reimbursement

English title “The legal position of the private healthcare providers in the Czech healthcare system”

83