PRAKTISCHE FACETTEN IN HET KRUISVELD VAN NEUROPSYCHOLOGISCHE BEHANDELING BIJ NIET-AANGEBOREN HERSENLETSEL J.A.M.Vandermeulen
Dr. J.A.M. Vandermeulen is orthopedagoog/neuropedagoog, verbonden aan het Psychologisch en Orthopedagogisch Maatschap Limburg, de Psychologen Praktijk te Kerkraden en gij is tevens werkzaam binnen het ZMLK
Inleiding In de neuropsychologie is de afgelopen decennia veel aandacht besteed aan het ontwikkelen van diagnostische instrumenten om een inzicht te krijgen in het functioneringsniveau van mensen met nietaangeboren hersenletsel (NAH). Daarnaast, en dat blijkt wel uit de landelijke symposia op dit gebied, richtte de aandacht zich niet alleen op de cognitieve, sociale en emotionele restverschijnselen, maar ook op de gevolgen van de patiënt voor het dagelijks functioneren op school, in het beroep, in de thuissituatie en de recreatieve omgeving. Daarbij kan vermeld worden dat in de neurowetenschappen zich veel nieuwe ontwikkelingen hebben voorgedaan, vooral over de opbouw en plasticiteit van de hersenen die voor de behandeling van de patiënten met NAH gebruikt kunnen worden. Op deze manier kunnen de psychologische behandelingswijzen ontwikkeld, verbeterd en effectiever ingezet worden. Het is echter opvallend dat in de huidige literatuur weinig tot zeer weinig gepubliceerd wordt over behandeling en met name over praktijkgerichte behandeling. In dit artikel besteed ik daarom aandacht aan een aantal wezenlijke aspecten die bij de neuropsychologische behandeling van belang zijn. Het betreft het doel en de uitgangspunten, verschillen en overeenkomsten tussen volwassenen en kinderen, praktische wenken en enkele valkuilen die zich bij een behandeling kunnen voordoen Een omschrijving van het begrip NAH is uiteraard belangrijk, omdat dit een uitgangspunt vormt voor behandeling. Niet-aangeboren hersenletsel wordt in dit artikel opgevat als een aandoening van de hersenen die na de geboorte is ontstaan en geen samenhang vertoont met zwangerschap of partus. De aandoening kan al dan niet progressief van aard zijn en op iedere leeftijd ontstaan. Manifestaties kunnen zich voordoen op het gebied van neurologische uitvalsverschijnselen, cognitieve, sociaal-emotionele stoornissen, karakter- en gedragsveranderingen en psychiatrische stoornissen. De stoornissen, beperkingen en handicaps zijn van dien aard, zodat men aangewezen is op hulpverlening. Voor verdere informatie wordt verwezen naar de vakliteratuur op dit gebied (Lezak, 1995)
1. Doelstellingen neuropsychologische behandeling Neuropsychologische behandeling is gericht op het adequaat aanbieden van hulp. Deze hulp tracht men zo verantwoord als mogelijk te realiseren en dus zoekt men naar praktisch wetenschappelijke literatuur als hulp voor een adequate onderbouwing. Als men de huidige recente wetenschappelijke literatuur op dit gebied raadpleegt, dan komt men al gauw tot de conclusie dat slechts weinig onderzoeken aanknopingspunten bieden voor behandeling. De meeste onderzoeken richten zich immers op diagnostiek. In uitwisseling omtrent methodieken voor een behandeling stuurde een Amerikaanse neuropsycholoog recentelijk de volgende e-mail: “… we know that families are impacted in a variety of ways and the act that they actually grieving the loss of that person’s functioning or personhood as they knew it is a big factor. Additionally, they are terribly undereducated by neurosurgeons and neurologists when it comes to the cognitive and behavioral changes that their loved ones have or will undergo post-injury. This is really the role of rehabilitation psychologists or neuropsychologists, although the former really are the ones who are more involved in rehabilitation programs. In the USA, most neuropsychologists only want to do evaluations. Very few provide treatment. We call it the "diagnose and adios” mentality…” (A. Johnson, Traumatic Brain Institute Massachussetts, April, 1999) Een dergelijke reactie maakt duidelijk dat men wel veel aandacht besteedt aan het stellen van een diagnose, maar dat de behandeling, afhankelijk van de stoornis, vaak niet plaatsvindt. Dit betekent overigens niet dat dit ook geldt voor alle revalidatieklinieken in Nederland. Hier wordt wel degelijk goed werk verricht. Een neuropsychologische behandeling beoogt te streven naar een zo groot mogelijke zelfstandigheid van de patiënt, waarbij een zo optimaal mogelijke deelname aan het sociaalcultureel en maatschappelijk leven centraal staat. Een zinvol bestaan waarbij de patiënt zijn beperkingen leert te plaatsen in een " Raison d'être ". Het is belangrijk om nadrukkelijk te streven naar reële doelen en verwachtingen. Deze zullen met de patiënt geformuleerd moeten worden. Indien men dat niet doet, dan leidt dit tot frustraties voor beiden en wordt een behandeling vaak voortijdig door de patiënt afgebroken. Een ander fundamenteel doel is het gezin, daar waar mogelijk, betrekken in de behandeling. Dit heeft als voordeel dat inzicht in de beperkingen tot betere hantering in de dagelijkse situatie leidt. De communicatie bevordert hetgeen ertoe bijdraagt dat de doelen van het gezin en de behandelaar beter op elkaar kunnen worden afgestemd met het adagium: algehele revalidatie waar mogelijk. (McLaughlin & Carey, 1993; (Zarski, de Pompei, 1988; Kurtz et al 1998) Voorbeeld: Els, partner van een CVA patiënt "In deze moeilijke tijd hebben we thuis toch al veel communicatieproblemen gehad, maar sinds kort, waarbij Alex een behandeling voor zijn gezichtsveldproblemen ontvangt, is het beeld wel duidelijker geworden. Het is vreemd, waarom zijn we dan toch niet echt betrokken geweest in het verleden bij de restverschijnselen? Ja, ik weet wel dat men allerlei problemen tegenkomt in
de thuissituatie, maar het is zo anders als je daadwerkelijk met de beperkingen moet omgaan. Nu we betrokken raken bij de behandeling kunnen we zelfs kleine vorderingen zien…” De doelen van een behandeling kunnen zich op een drietal niveaus bevinden: ?? Taakspecifieke behandeling Op welke wijze kan de dag beter verlopen? 1. 2. 3.
4.
Probeer op tijd op te staan zonder hulp van een ander Zet de wekker op een zodanige plaats, dat U wel moet opstaan. Dus niet op het nachtkastje Naast de wekker hebt U de aanwijzingen liggen voor datgene wat deze dag allemaal gebeuren moet ?? Naar de badkamer gaan en douchen ?? Op de badkamer hangt een lijstje met datgene wat U moet doen: ?? Gezicht wassen ?? Tanden poetsen ?? Scheren ?? Haren kammen ?? Vuile ondergoed in wasmand stoppen Naar de keuken gaan en vervolgens in de agenda kijken, hetgeen vandaag allemaal moet gebeuren: ?? Boodschappenlijst maken ?? Boodschappen doen ?? Postkantoor geld afhalen ?? Huis opruimen
Figuur 1: Ondersteuning dagafloop (vrij naar Malia, Bewick, Raymond en Bennett, 1997)
?? domeinsverbetering ?? functieverbetering ad 1. Een taakspecifieke behandeling richt zich op het aanleren of het opnieuw leren van een specifieke taak die nodig kan zij voor het alledaagse leven. Dit kan van alles zijn. Een CVA patiënt leren een dagindeling te hanteren, of een demente bejaarde de weg naar het toilet en de keuken leren. Het behandelingsfacet en doel zijn klein en ze beogen geen directe generalisatie. ad 2. Hier richt men de aandacht op het leren van taken die voor meerdere aspecten te gebruiken zijn. Generalisatie is wel van belang. Er zijn meerdere doelen die in het verlengde van elkaar liggen, Men leert de patiënt een strategie te hanteren waarmee hij de dagafloop onder controle kan krijgen. Handelingen worden in deelhandelingen verdeeld, die achtereenvolgens uitgevoerd moeten worden. Onderstaande figuur toont een voorbeeld omtrent opstaan.
ad 3. Bij een functie richt men zich op een deeltraject (dit kunnen cognitieve restverschijnselen zijn zoals bijvoorbeeld, geheugen-, visuo-motorische problemen en aandachtsproblemen en dergelijke. Generalisatie hoeft niet direct plaats te vinden, maar kan als subdoel op den duur zich bijvoorbeeld, richten op deelname aan huishoudelijke aspecten, persoonlijkheidsontwikkeling en ondersteuning vormen voor arbeidsgerichte begeleiding, (Deelman et al, 1997)
2. Uitgangspunten In de meeste gevallen zal voorafgaande aan een behandeling diagnostiek hebben plaatsgevonden. In dit artikel zal hieraan geen nadere aandacht besteed worden, hiervoor zij verwezen naar de literatuur (Lezak, 1995). Wel is het volgens veel auteurs uitermate belangrijk om een inzicht te hebben in de volgende aspecten die het herstel en succes van een behandeling kunnen beïnvloeden: 1. de verrichte basis- en neuropsychologische diagnostiek dient zich te richten op: de uitgebreide anamnese, het premorbide functioneren, de aard, de ernst en de uitgebreidheid van de laesie, het cognitief, het gedragsmafig en het persoonlijkheidsfunctioneren, de invloed van leeftijd, en de gezinssituatie; 2. de therapeut dient zich te realiseren dat tijdens de acute fase (de fasen direct na het letsel) het lichamelijk herstel voorop staat en in de post-acute fase (het leren omgaan met de restverschijnselen (denk met name aan huidige status van functioneren) en persoonlijkheidsveranderingen een rol van betekenis spelen (Maraux & Richer, 1998); 3. de vorm van de diagnostiek speelt een rol voor de keuze van een behandelingsprogramma. Er zijn vier vormen van diagnostiek die min of meer in elkaars verlengde liggen. Men kan ze omschrijven als "BVIE- diagnostiek”. BVIE staat voor Beschrijvende Verklarende, Indicerende en Evaluatieve diagnostiek. Beschrijvende diagnostiek doelt op de probleembeschrijving: het probleemgedrag is nauwkeurig vastgesteld en beschreven, bijvoorbeeld: classificatie conform de DSM IV. Verklarende diagnostiek richt zich op: "Wat is er aan de hand? Wat kunnen we verbeteren en hoe is het zo gekomen ?" Zo kan men stellen: "Is er sprake van een hemianopsie? Waardoor wordt die veroorzaakt?" en vervolgens "Op welke wijze kan die dan het beste behandeld worden of kan begeleiding plaatsvinden?" Indicerende diagnostiek richt zich op de meest geschikte behandeling. Bijvoorbeeld, "Gezien de gestelde diagnose betreffende een psycho-organisch syndroom lijkt allereerst een cognitieve gedragstherapie noodzakelijk". Tenslotte kan men stellen dat de evaluatieve diagnostiek zich richt op het effect van de behandeling. De belangrijkste vormen voor de neuropsychologische behandeling zijn uitgaande van het bovenvermelde de indicerende (uitgangspunt voor de behandeling) en evaluatieve diagnostiek (mate van progressie). 4. In de huidige gezondheidszorg wordt in veel instellingen gekozen voor het model van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO). Dit impliceert dat men kiest voor het zogenaamde ICD model (Dilling et al, 1994). Dit model richt zich op Stoornis ( letsel), Beperking (stoornissen in de vaardigheden) en Handicaps (sociale en maatschappelijke gevolgen). Voor de hulpverlener kan dit model een uitgangspunt vormen voor een programma dat nauw aansluit bij de individuele mogelijkheden, de behoeften, de toekomstmogelijkheden en de aanwezige restverschijnselen. Voor een uitgebreid overzicht van dit model wordt verwezen naar de literatuur (Dilling et al, 1994).
5.
Een andere zeer belangrijke factor is de keuze van het behandelingsmodel. Men kan zich richten op het compenseren van vaardigheden (compensatieprogramma's), of het opnieuw aanleren van vaardigheden (competentieprogramma's). Hierbij moet gerealiseerd worden dat zowel voor beide modellen indicaties en contra-indicaties bestaan. Voor het praktische handelen kan men dan de volgende uitgangspunten hanteren (Gauggel, et al, 1998; Bäckmann & Dixon, 1992). In onderstaande boxen wordt dit weergegeven.
Compensatieprogramma Indicaties Cognitieve stoornissen Gedragsproblemen Persoonlijkheidsveranderingen Psychosociale problemen Problemen inzake herintreden oude werkplek of op reïntegratie naar school Competentieprogramma Indicaties Cognitieve stoornissen Werkhervattingproblemen Adaptatieproblemen in school-, thuis en werksituatie Functietraining
Contra-indicaties Ernstige spraak- en taalstoornissen Langdurige intensieve ambulante begeleiding Ontwikkelen van dementie Niet kunnen leren uit ervaringen
Contra-indicaties Niet kunnen leren uit ervaringen Ontwikkelen van dementie Afwezigheid van copingmechanismen Irreële doelstellingen hanteren Sterk wisselende motivatie en realiteitsbesef Extreme persoonlijkheidsveranderingen
Box 1: een overzicht van mogelijke indicaties en contra-indicaties bij compensatie- en competentieprogramma's
6.
Veel patiënten met een hersentrauma vinden het moeilijk alledaagse handelingen te kunnen uitvoeren. Een algehele psychomotore traagheid van handelen en denken kan hier aan ten grondslag liggen. Soms blijkt maar al te vaak dat men het moeilijk vindt om hoofd- en bijzaken van elkaar te onderscheiden en is de verzamelde informatie vaak onvolledig, hetgeen wederom tot spanningen in en om het gezin kan leiden. In veel gevallen kan dat leiden tot een verminderde initiatiefname. Juist daarom is het belangrijk om vooraf duidelijk de praktische zaken in ogenschouw te nemen die een succesvolle behandeling mogelijk kunnen maken
3. Verschillen en overeenkomsten tussen kinderen en volwassenen In de Psycholoog van mei 1999 geeft Theo Mulder in een column aan dat mensen met hersenletsel goed kunnen herstellen, tenminste "... als ze maar willen, dan lukt het wel..." Men heeft er zelfs een internetsite aan gewijd waaraan zelfs mensen met bekende namen meedoen. Mulder concludeert, terecht, dat dit complete onzin is. In de verschillen tussen kinderen en volwassenen, horen we vaak identieke kreten aangaande het snelle en volledigere herstel van kinderen in vergelijking met volwassenen. In vergelijking met een
tweetal decennia geleden zou dit nog wel hebben kunnen gelden, maar recentelijke wetenschappelijke onderzoeken tonen aan dat dit niet het geval hoeft te zijn (Taylor & Schatzschneider, 1992 ; Reynolds & Fletcher-Janzen, 1997). In het kader van neuropsychologische behandelingen en functietrainingen is het dan ook uitermate belangrijk rekening te houden met die aspecten die hierop van invloed kunnen zijn. In het onderstaande globale overzicht (box 2) worden een aantal belangrijke verschillen en overeenkomsten tussen volwassenen en kinderen, voor zover die een rol spelen voor de behandeling, schematisch weergegeven. Wetenschappelijke studies uit de afgelopen decennia vormen hiertoe een goed uitgangspunt (Vandermeulen, 1993, Vandermeulen, Ansink & Defares 1997;; MacNeill, Horton & Wedding, 1997; Maruish, 1999; Gauggel et al, 1998; Mazaux & Richer, 1998). VOLWASSENEN Cognitieve stoornissen afhankelijk van de aard, uitgebreidheid en locatie zijn meestal blijvend van aard.
KINDEREN Cognitieve stoornissen afhankelijk van de aard, uitgebreidheid en locatie bieden een betere kans op herstel.
Premorbide intelligentie- en opleidingsniveau spelen een grotere rol in het hanteren van oude geleerde vaardigheden. Oude vaardigheden worden doorgaans makkelijker ingezet dan nieuwere.
Premorbide intelligentie en schoolse werk en denkniveau is nog volop in ontwikkeling, waardoor het aanleren van, nieuwe vaardigheden makkelijker tot stand kan komen in tegenstelling tot het hanteren van oude vaardigheden.
Er is sprake van een breuk of een knik in de Breuk in het dagelijkse werk, hetgeen gepaard ontwikkeling, echter neurologische laesies kennen kan gaan met een acceptatieproblematiek en bij kinderen doorgaans een snel herstel en leiden maatschappelijke confrontaties. tot meestal minder maatschappelijke confrontaties, maar daarentegen wel vaak tot problemen in het Stoornissen in geautomatiseerde vaardigheden schoolse functioneren. herstellen niet altijd gemakkelijk. Sociaal-emotionele stoornissen en stoornissen van Sociaal-emotionele stoornissen, de persoonlijkheid-in-ontwikkeling leiden vaak tot persoonlijkheidsveranderingen leiden tot een gezinsproblemen. verstoord evenwicht in draagkracht en –last van tussen de patiënt en de partner (huwelijksrelatie). “Drill and practice” technieken kunnen een goede “Drill and practice” technieken een goede ondersteuning vormen om eenvoudige alledaagse ondersteuning vormen om eenvoudige alledaagse vaardigheden te leren beheersen. vaardigheden te leren beheersen. De patiënt beschikt over een groter arsenaal aan De patiënt beschikt over relatief weinig sociaalsociale en cognitieve hulpbronnen die gebruikt motivationele en cognitieve hulpbronnen die hij kunnen worden. kan gebruiken. Bij volwassenen blijkt vaak dat “Enhancing the “Attacking the weakness” werkt bi kinderen goed, strength” betere resultaten oplevert, omdat omdat cognitieve verwerkingsstrategieën nog functiestoornissen zich hardnekkig in het dagelijks onvoldoende ontwikkeld zijn, waardoor een
leven kunnen manifesteren. Doelgerichte heroriëntatie en het aanbieden van nieuwe programma’s die aansluiten op aanwezige leerstrategieën tot effectievere resultaten leiden. resterende vaardigheden leiden tot betere resultaten. Box 2: Overzicht van verschillen en overeenkomsten die bij behandeling van kinderen en volwassenen een rol spelen. Uit het bovenstaande is duidelijk dat er overeenkomsten en verschillen bestaan tussen kinderen en volwassenen. Heel vaak zijn deze aspecten al waarneembaar voordat een behandeling wordt opgestart. Zo vindt men vaak dat de volwassene, met name de oudere volwassene boven de leeftijd van 60 jaar, niet altijd het nut van een functietraining of een training gericht op een specifiek domein, inziet. Men berust in de situatie en aanvankelijk valt er een timide soms flegmatische teruggetrokken houding waar te nemen. Empathie, inzicht in de persoonlijkheidsstructuur en soms een indirecte benadering kan dan uitkomst bieden. Bij kinderen zien we vaak het tegenovergestelde gedrag. Zij zijn vaak nieuwsgierig, spontaan, kunnen soms moeilijk afwachten, vertonen meestal een externaliserend gedrag en zijn gevoelig voor het werken met moderne hulpmiddelen zoals de computer. Een directieve benadering, die zich kenmerkt door het stellen van grenzen, levert als start een goede eerste aanzet.
4. Praktische wenken bij een behandeling Voor het aanbieden van een training volgen nu een aantal belangrijke praktijkgerichte aspecten die essentieel zijn voor het slagen of falen van de geboden hulp. Voorop kan gesteld worden dat het principe van redundantie een wezenlijk fundament vormt voor het slagen of falen van een behandeling. Wezenlijke zaken moeten dus dagelijks of binnen een afgesproken tijdskader herhaald worden (een interval mag niet verder uit elkaar liggen dan twee weken, anders gaan het effect verloren). Het controleren van huiswerkactiviteiten is eveneens noodzakelijk. Andere facetten voor de behandeling zijn: 1. Vaste structuur: zorg steeds voor een overzichtelijke werkwijze. Dat geldt ook voor het werken met computerondersteunde programma's. Zorg dat informatie op het scherm functioneel is, maar vooral ook doelgericht en geen onnodige informatie bevat; 2. Multimodaliteit: zorg voor voldoende afwisseling van materialen en hulpmiddelen, dat kan zeer stimulerend werken; 3. Directiviteit: veel patiënten zijn niet in staat om direct een probleem zelfstandig op te lossen. Vaak ontbreken de motivatie, het cognitieve denkkader en de vaardigheden om een handeling uit te voeren. Dat betekent dat men handelingen moet voorbereiden binnen een logische consistente sequentie; 4. Principe van eenvoud: alle opdrachten die men aanbiedt moeten naar eenvoud en moeilijkheidsgraad geordend zijn, waarbij de koppeling naar dagelijks activiteiten centraal staat;
5. ADL-activatie en generalisatie: alle aspecten die men leert dienen voor de dagelijkse praktijk relevant te zijn, of moeten in ieder geval ondersteund werken. Een transfer moet afhankelijk van de restverschijnselen tot de mogelijkheden behoren. Voor de patiënt werkt dit motiverend. Dit onderdeel is vaak het moeilijkst te realiseren. 6. Controleren of de deeldoelstellingen in overeenstemming zijn met de te bereiken resultaten voor de cliënt. Met andere woorden komen de doelstellingen overeen met de aanwezige capaciteiten die men bezit; 7. Controleren of er voldoende voorwaarden aanwezig zijn of de behandeling succesvol via een gekozen methode te voltooien is. In sommige situaties kan video-interactietraining of mediatherapie hiertoe drempelverlagend werken. Video-interactie training heeft dan het voordeel dat: ?? men vaste patronen en gedragsveranderingen goed zichtbaar kan maken, ?? verbale en non-verbale communicatie helder worden, ?? conflicten middels een rollenspel besproken kunnen worden, ?? het een manier kan zijn om het huidige cognitief niveau van de patiënt zichtbaar te maken (spiegelen wordt hierdoor makkelijker mogelijk en denkbeelden en gedachtegangen van iemand of over iets kunnen daardoor veel helderder worden) Mediatherapie (o.a. cognitieve gedragstherapie, oplossinggerichte gedragstherapie) kan de interactie (communicatie, vertrouwen, ondersteuning voor deeltrajecten in een behandeling) in een behandeling verbeteren. Dit kan een voordeel opleveren voor: ?? stressvolle situaties tijdig leren te herkennen, ?? tijdig de eerste signalen te leren herkennen inzake probleemgedrag, ?? actie kunnen ondernemen tegen datgene wat de huidige situatie in stand houdt, ?? ervaren dat als een strategie niet werkt, streven naar een adequatere oplossing, ?? het leereffect van de oplossing evalueren. Nadat deze zaken zijn gecontroleerd kan men voor de volgende werkwijze kiezen: (a) het stellen van kleine trapsgerichte doelen; (b) beginsituatie bepalen (basislijn bepalen); (c) welke bekrachtigers kan men hanteren (wat werkt motiverend)?; (d) planning van de behandeling; (e) vooruitgang meten en vervolgens mededelen aan patiënt en eventueel de gezinsleden; (f) evalueren van de behandeling; (g) bijstellen, indien nodig ( Bäckmann & Dixon 1992) Ik wil eveneens een aantal veel opgemerkte aspecten noemen die ik in een behandeling ontmoet heb. Zij beogen vooral een steun te zijn voor het oplossen van praktische problemen. Ik noem hier o.a.: ?? na een aanvankelijke toezegging plotseling aangeven dat men niet wil meewerken aan de behandeling met de motivatie: " Dat heeft toch geen zin " of " Dat leidt tot persoonlijke confrontatie " en " Dat wil ik niet ", of " Ik heb met mijn vrouw besloten dat het beter is om niet deel te nemen aan de behandeling " en " Niet iedereen hoeft te zien wat mij mankeert”; ?? huiswerk wordt niet gemaakt, of de patiënt meldt zich me de regelmaat af, ?? afspraken worden niet nagekomen; ?? positieve kritiek wordt als negatief opgevat en uitgelegd; ?? instructies worden niet nagekomen;
?? medicatie wordt, zonder vermelding, gestopt; ?? feedback wordt niet toegepast, ondanks het herhaaldelijk evalueren van een probleem.
5. Valkuilen Alvorens men overgaat tot een behandeling is enig inzicht in mogelijke valkuilen aangebracht. Onder valkuilen versta ik fouten die kunnen ontstaan als de therapeut onvoldoende bekend is met die aspecten die reeds voor de behandeling/training bekend moeten zijn. Het betreft afwezigheid van een goede anamnese en dossieranalyse, een onvoldoende inzicht hebben in diagnostische processen en de diversiteit van aspecten die behandelings- en trainingsprocedures beïnvloeden. Indien men hier geen rekening mee houdt, dan kan dit ertoe leiden dat het effect van een training minimaal is of helemaal niet gerealiseerd kan worden. Dit is ernstig, want de patiënt heeft meestal verwachtingen van de hulp die men hem aanreikt. Als dat niet lukt, dan kan dit tot frustraties leiden, boosheid, verdriet en meer dan ooit duidelijk maken dat de getoonde moeite niets of weinig heeft opgeleverd. In de dagelijkse praktijk zie je dan dat de patiënt terugtrekkingsgedrag vertoont, met de regelmaat de trainingen annuleert of de behaalde gebrekkige resultaten wijdt aan de inzet, gebruikte methoden en methodieken van de therapeut (Ellis et al, 1989- McNeill et al, 1997) Om te voorkomen dat valkuilen verder de planning en het resultaat van een behandeling beïnvloeden, zonder dat psycholoog/therapeut zich hiervan direct bewust hoeft te zijn, noem ik o.a. 1. het Leniency-effect: de neiging die men kan bezitten om mensen hoger in te schatten op bepaalde eigenschappen dan die men uit een dossieranalyse denkt te destilleren en vervolgens de eigenschappen niet te plaatst in de huidige situatie; 2. het "Halo-effect": de neiging om alle eigenschappen van een persoon te beoordelen in de richting van een algemene indruk, in plaats ervan uit te gaan dat oordelen los van elkaar kunnen staan; 3. de logicafout: men heeft de neiging om identieke oordelen te geven over eigenschappen, waarvan men denkt dat ze min of meer logisch met elkaar samenhangen, maar in werkelijkheid helemaal los van elkaar kunnen staan; 4. "Wishfull thinking": de neiging om bij gemiddelde scores op diverse testonderzoeken ervan uit te gaan dat extreme uitvallen tijdens de behandeling niet zullen plaatsvinden; 5. Peeters-principle: dit principe impliceert dat het intellectueel functioneren van de patiënt geen gelijke tred heeft gehouden met zijn maatschappelijke ontwikkeling. Dit kan ertoe leiden dat men een verkeerde inschatting maakt voor de behandeling. Bijvoorbeeld, men gaat uit van te hoge eisen, waardoor de resultaten tegenvallen. In de praktijk ziet men dan dat vroege resultaten, die voor de motivatie van de patiënt belangrijk zijn, tegenvallen, waardoor de interventie niet het beoogde resultaat oplevert en de patiënt met de behandeling wil stoppen; 6. het Flynn-effect: dit effect gaat ervan uit dat de intelligentiescore per 10 jaar met een 3-4 punten stijgt. Dat betekent dat het hanteren van sterk verouderd testmateriaal, een vertekend beeld kan opleveren in de scores. Bij de interpretaties voor een interventie moet men hiermee wel degelijk rekening houden. Oud testmateriaal wordt vaker gebruikt dan men denkt (Gottfredson, 1998); 7. "Hawthorne-effect": tijdens een behandeling ontvangt de patiënt veel aandacht van de therapeut. Dit alleen kan ertoe leiden dat hij betere prestaties kan leveren, persoonlijkheid, motivatie en inzet spelen een belangrijke rol; 8. "Effect-van-oefening": In een behandeling kan het voorkomen dat de patiënt zich al geruime tijd heeft bezig gehouden met allerlei informatie en oefeningen betreffende zijn probleem. Hij kan
daardoor minder klachten vertonen of beter gaan presteren, terwijl de therapeut denkt dat de vooruitgang te wijten is aan de interventie; 9. "Timing": indien een behandeling vrij kort na een trauma wordt aangeboden, dan dient men er rekening mee te houden, dat het herstel niet alleen afhankelijk kan zijn van de interventies. Spontaan herstel kan zich immers ook voordoen. De algemene tendens hierbij is dat kinderen sneller herstellen dan ouderen. Echter, McNeill et al (1997) stelt daarnaast dat leeftijd niet altijd een rol speelt, maar dat het omgevingsstimuluspotentiaal ( social support, hulpmiddelen e.d.) mede van groot belang zijn; 10. "Diagnostisch verwachtings-effect": op basis van de gehanteerde onderzoeksgegevens is men snel geneigd een verwachtingspatroon te hanteren voor de opzet van een behandeling. Wees voorzichtig, een patiënt met gemiddelde scores, kan in een behandeling tegenvallende resultaten tonen, waardoor aanvankelijk inschattingen, een aanpassing van de behandeling noodzakelijk maken. Dit kan voor de patiënt frustrerend en demotiverend werken.
Tot slot In dit artikel is geprobeerd enige praktische wenken te geven voor een neuropsychologische behandeling. Het blijkt dat een behandeling pas opgestart kan worden als men zich verdiept heeft in de problematiek van de patiënt. Heel belangrijk is dat men zich goed dient te realiseren dat, althans zo blijkt uit de ervaring, het slagen of falen van een behandeling mede bepaald wordt door een goede relatie tussen patiënt en therapeut. Verder is het duidelijk dat iedere patiënt weer anders is en dus de aanpak verschillend dient te zijn. Een vast stramien van hulp voor elke patiënt is dan ook niet mogelijk. Een terugkoppeling naar het gezin blijkt altijd noodzakelijk en kan als een onderliggende voorwaarde voor succes dienen. Indien de gevolgen van de behandeling niet te implementeren zijn in de gezinssituatie kan het gebeuren dat het leereffect verloren raakt (Ponds, 1995, McNeill et al, 1997Gauggel et al, 1998). De generalisatie naar het gezin kan vooral nadelig beïnvloed worden door de persoonlijkheidsveranderingen (Prigatano, 1987). De patiënt en het gezin kunnen onder stress komen te staan vanwege niet uitgevoerde taken en opdrachten en het verstoorde evenwicht tussen draagkracht en draaglast, van met name de partner, raakt verstoord. Het gevolg is vaak dat er een isolement ontstaat waardoor het sociale contact met de buitenwereld sterk vermindert. Het zou dan ook een goede zaak zijn te onderzoeken in hoeverre het effect van behandeling nadelig beïnvloed wordt door gezinsproblemen. Brooks (1991) en Ponds (1995) hebben hier reeds op gewezen. Het is verder belangrijk dat gebruikte methoden en methodieken in N=l onderzoeken, via longitudinaal onderzoek, op basis van uniforme onderzoeksgroepen verder onderzocht moeten worden. Een zeer belangrijk aspect dient niet onvermeld te blijven. In hoeverre kan de stelling –“uitsluitend organisch letsel", dat niet alleen bij een diagnose vaak verkeerd geïnterpreteerd wordt, en dus tot verkeerde classificaties leidt, in het licht van een behandelingsplan nog als uitgangspunt gelden? In de praktijk blijkt dat het nog steeds vaak voorkomt dat men de gevolgen van het letsel uitsluitend als een direct gevolg van het letsel ziet, ondanks veranderende opvattingen op dit gebied. Dit is uiteraard van invloed op een behandelingsplan. Tot slot dient het onderzoek zich te richten op de effecten van een behandeling voor de terugkeer naar het dagelijks werk en de school. Allemaal zaken die door het werkveld als wenselijk worden beschouwd.
Literatuur
Bäckmann, L. & Dixon, R.A. (1992) Psychological compensation: A theoretical framework. Psychological Bulletin, 112,259-283. Brooks, N.D. (1991) The head-injured family. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 13, 155-188. Dilling, H., Mombour, W.M.H. Schmidt (Hrsg). (1994) Internationale Klassifikation psychischer Störungen. München: Hans Huber Verlag. Deelman, B., Eling, P., de Haan, E., Jennekens-Schinkel, A. & van Zomeren, E. (1997) Klinische Neuropsychologie. Meppel: Boom. Ellis, D.W. & A-L Christensen (1989). Neuropsychological treatment after brain Injury (foundations of neuropsychology). New York: Kluwer Academic Press. Gauggel, S, Konrad, K Wietasch, A-K. (1998). Neuropsychologische Rehabilitation. München: Beltz Verlag. Gottfredson, L.S. (1998). The general intelligence factor. Scientific American, (supplement) 9, 24-30. Jobe, T., Gaviria, M & Kovilparambil, L. (1 997). Clinical Neuropsychiatry. Blackwell Pres: New York/London. Johnson, A. (1999) Conotation: c-mail. Traumatic brain institute, Massachusetts Kurtz, J.D., Putnam S.H. & Stone C. (1998). Stability of normal personality traits after traumatic brain injury. Journal of lHead Trauma Rehabilitation, 13, 3, 1-14. Malia, K.B., Bewick, K.C. Raymond, M. J., & Bennett, T.L. (1997) Cognitive strategies and techniques for brain injury Rehabilitation Texas: Pro-ed. McLaughlin, A.M. & Carey, J.L.(1993). The adversarial alliance: developing therapeutic relationships between families and the team in brain injury rehabilitation. Brain Injury, 7, 45-51. MacNeill, A.M., Horton, J. & Wedding, D. (1997). The neuropsychological handbook: treatment issues and special populations. New York: Springer Publishing Company. Maruish, M.A. [Ed.](1999) The use of psychological Testing for treatment planning and outcome assessment. New York: Laurence Erlbaum Association. Mazaux, J.M. & Richer, E. (1998). Rehabilitation after traumatic brain injury in adults (review) Disability and rehabilitation, 12, 435-447. Mulder. Th. (1999). Hersenen, heb ik die ook.[Column de psycholoog]. Psycholoog, 34,4,159. Ponsford, J. (1995) Traumatic Brain Injury (REAL). Sussex: Psychology Press. Prigatano, G.P. (1987). Personality and psycho-social consequences after brain injury. In. J. Meier et al, [Eds.] Neuropsychological Rehabilitation. Churchill Livingstone: London.
Reynolds,C.R. & Fletcher-Janzen-E.(1997). Handboook of C]inical child Neuropsychology (second edition). London/New York: Plenum Press. Taylor, H.G. & Schatsschneider, C (1992). Academic achievement Following childhood Brain Disease: Implications for the concept of learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 25, 10, 630-638. Vandermeulen, J.A.M. (1993). Neuropedagogische en stressanalytische aspecten bij kinderen met verworven hersenletsel. Grevenbicht: Corten ( dissertatie UVA) Vandermeulen, J.A.M.. Ansink, B.J.J. & Defares, P.B. (1997). Post-traumatische stoornissen bij kinderen met NAH. Utrecht - De Tijdstroom. Zarski, J.J., De Flompei, R. & Zook, A. (1988). Traumatic head injury: dimensions of family responsivity. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 3, 21-41.
