Pozitív szuggesztiók szerepe az intenzív osztályon fekvő lélegeztetett betegek kezelésében Benczúr Lilla Doktori Tézisek ELTE PPK Pszichológia Doktori Iskola Magatartáspszichológiai Program
Témavezető: Dr. Varga Katalin, habil. egyetemi docens Az ELTE PPK Pszichológiai Doktori Iskola vezetője: Dr. Hunyady György A Magatartáspszichológiai Program vezetője, Dr. Bányai Éva
A hivatalos bíráló bizottság: Elnök: Dr. Bárdos György, egyetemi tanár Belső bíráló: Pigniczkiné Dr. Rigó Adrienn, egyetemi adjunktus Külső bíráló: Dr. Túry Ferenc, egyetemi tanár Titkár: Dr. Demetrovics Zsolt, egyetemi docens
Tagok: Dr. V. Komlósi Annamária, egyetemi docens Dr. Boncz István, egyetemi docens Dr. Gősiné Greguss Anna Csilla, egyetemi adjunktus
2012 Budapest
1. Bevezetés Ezen doktori kutatás témáját valós klinikai igény szülte. Az intenzív osztályon dolgozó szakemberek gyakran szembesülnek azzal a ténnyel, hogy a lélegeztetett betegek nehezen mondanak le a lélegeztetőgép által adott légzéstámogatásról, főleg, ha hosszú ideje megszokták a segítségét. A szakemberek felismerték, hogy sok esetben ennek lélektani háttere van, így adódott a feladat: megnézni, hogy a pozitív szuggesztív kommunikációs eszközök tudnak-e (és hogyan) segíteni a gépről való „leszoktatás” folyamatában. 2. Pozitív szuggesztiók az intenzív osztályon Tanulmányok sora bizonyítja, hogy az intenzív osztályon való kezelés hatalmas szélsőséges érzelmi stresszt jelent a betegek számára (Bennun 2001; Cochran és Ganong, 1989; Diószeghy, Pénzes 2003; Griffiths és Jones, 2005; Pennock és mtsai 1994, Rotondi 2002, Russell 1999, Van de Leur és mtsai 2004). A betegek saját betegségeiken, szorongásaikon, félelmeiken túl egy olyan helyzetben és környezetben találják magukat, ami ismeretlen, riasztó számukra. Ezek a betegek a nap szinte 24 óráján át egy számukra mesterséges és idegen világban, többnyire értelmetlen és gyakran fájdalmas ingerekkel vannak körülvéve. A perceptuális deprivációs kutatások kimutatták (pl. Heron, 1957), hogy már ilyen helyzetben viszonylag kevés idő után is fellépnek hallucinációk, kognitív torzítások, érzelmi labilitás, dezorientáció. Láthatjuk azt is a szakirodalom fényében (Cropp és mtsai, 1994; Topf, 2000), hogy az intenzív osztály annyiban különbözik a perceptuális deprivációs helyzettől, hogy a betegek a perceptuális deprivációt és ingerelárasztást – egyszerre és folyamatosan élik át. A teljes kiszolgáltatottság és függőség (sokszor az alapvető életfunkcióik is az ápoló személyzettől függenek), a történések (beleértve saját testüket, testhelyzetüket is) feletti kontroll teljes hiánya, a hétköznapokban meglévő társadalmi normák és „tabuk” (pl. meztelenség a koedukált kórtermekben) megsértése a mozgás- és kommunikációképtelenséggel, az alvásdepriváció hatásaival együtt a hétköznapitól nagyon eltérő élménnyé alakítja a kórházi tartózkodást. A beavatkozások hirtelensége, váratlansága, kiszámíthatatlansága és sokszor elkerülhetetlenül fájdalmas, valamint a beteg számára érthetetlen és gyakran értelmetlen mivolta a fentiekkel együttesen jó táptalajt nyújt a negatív transzállapot (Cheek, 1969) és a tanult tehetetlenség (Seligman, 1975) kialakulásának. A mozgás és kommunikáció korlátozottsága és a mindennemű kiszolgáltatottság a felnőtt személyiség integrációjának bomlásához vezethet és egy gyermekihez hasonló pszichés állapotba való visszacsúszást idézhet elő a betegben (Buda 1994). Az intenzív osztályon való kezelés tehát önmagában is kimeríti a kritikus állapot (Cheek, 1969) fogalmát. A fentebb tárgyalt „alapstresszekhez” járul még hozzá a lélegeztetés által okozott pszichés megterhelés. A lélegeztetés olyan szélsőséges érzelmi stresszel jár, ami további pszichés megterhelést jelent a fizikailag amúgy is sérülékeny betegek számára. Az intenzív osztályon eltöltött idővel, és főként a lélegeztetéssel és szedációval kapcsolatos emlékek és élmények kutatása az elmúlt évtizedek jelentős kutatási kérdésévé vált (Rundshagen és mtsai 2002). Fontos tudni, hogy a lélegeztetett betegek általában több időt töltenek el az intenzív osztályon, mivel állapotuk eleve súlyosabb, ezért rájuk az ,,alap-stresszorok’’ is fokozottabban hatnak, mint a nem lélegeztetettekre (Criner és Isaac 1994). Az intenzív osztályon átélt traumák nemcsak a kezelés időtartama alatt jelentenek komoly érzelmi megterhelést (pl. nagy a veszélye az ICU-szindróma, a delírium kialakulásának), hanem hatásaik hosszútávon is megjelennek, mentális megbetegedés (PTSD) formájában (Rotondi és mtsai, 2002; Russell, 1999). A szakirodalom kiemeli (Schelling és mtsai, 1998; Russell 1999) hogy a későbbi PTSD kialakulását megelőzendő nagyon fontos az intenzív osztályon fekvő betegek pszichés támogatása. A kezelő team szerepét elsődlegesnek tartják, mivel eredményeik szerint azok, akik kellő támogatást kaptak, nagyobb biztonságban érezték magukat. A pszichés támogatás első lépése lenne a kommunikáció. Azonban az utóbbi ötven év medikális technikájának fejlődése,
2
ahogy egyre hatékonyabbá és jobbá váltak az alkalmazott eszközök, gépek, valahogy az emberi kontaktus és kommunikáció hiányát hozta magával (Varga, Diószeghy és Fritúz, 2007). Egyre lényegesebb lett a „gépek szava” az emberi szóval és kommunikációval szemben. A kommunikációval kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják (pl. Mohta és mtsai, 2003; Wong és Arthur, 2000), hogy az intenzív osztályon dolgozó nővérek munkaidejükből nagyon keveset (van olyan tanulmány, mely szerint összesen 5%-át (!) – Baker és Melby, 1996) töltenek a betegekkel való kommunikációval. A legfontosabb, a kommunikáció mennyiségét befolyásoló faktorok: a páciens tudatosságának mértéke (minél kevésbé volt tudatánál, annál kevésbé foglalkoztak vele), a fizikai ápolás mennyisége (akiknek több kellett, azzal többet voltak ,,kénytelenek” foglalkozni) és a hozzátartozók jelenléte. A kutatások szerint (Russell, 1999; Diószeghy és Pénzes, 2003; Griffith és Jones, 2005) a kommunikáció hiánya rosszabb gyógyulási feltételekhez és fölöslegesen átélt distresszhez vezet a pácienseknél, míg azok a páciensek, akikkel megfelelő módon kommunikálnak, saját kezelési folyamatuk aktív résztvevővé válnak és jobban mozgósítják a belső erőforrásaikat. Mindezek fényében tehát nemcsak a kommunikáció mennyiségi aspektusára érdemes jobban odafigyelni, hanem a kommunikáció HOGYAN-jára is, hiszen az itt kezelt betegek kognitív feldolgozási módja eltér a hétköznapi, éber, megszokottól, és úgynevezett alternatív információfeldolgozási módra vált át (Unestahl 1981, Varga és Diószeghy 2001, 2004b), valamint a legtöbb esetben negatív transzállapot is fellép (Varga és Diószeghy 2001, Diószeghy és Pénzes 2003). Ezen feldolgozási mód fő jellemzői: az elsődlegesfolyamat-gondolkodás uralkodóvá válik, csökken a valóságvizsgálat és az önkontroll, az idő- és térpercepció torzul, megváltozhat a testkép, az én- és testhatárok felbomlanak, a saját szubjektív érzések, élmények fokozott jelentőségűvé válnak (Ludwig 1966; Varga, 1989, 2008; Varga és Diószeghy 2001). Ebben az állapotban a beteg mindent szó szerint vesz (literalizmus), minden megnyilatkozást saját magára vonatkoztat, ráadásul mindent a lehető legkedvezőtlenebb módon értelmez, a nyelvi árnyalatok eltűnhetnek, vagy éppen túlságosan fontosak lesznek (Bejenke 1996a és b; Bonke 1990). Mindezen változásokkal együtt jár a megnövekedett szuggesztibilitás, így a környezeti elemek, a történések és elhangzó szavak szuggesztióként működnek, azaz „üzenet [lehet], ami hat” (Varga és Diószeghy, 2001. 10.). A szuggesztív kommunikáció hatékonyságát általánosan (Barsky és munkatársai, 2002; Leigh és mtsai, 2003; Put és mtsai, 2004) vagy műtéti helyzetben (Maroof és mtsai, 1997; Eberhart és mtsai, 1998; Jelicic, Bonke, Millar, 1993; és a magyar kutatások: Varga, 1998, Varga, Jakubovits, Janecskó, 1995, Jakubovits, Janecskó, Varga, 1998, Jakubovits, 2005a, Jakubovits és mtsai, 2005b, Jakubovits, 2006) számos tanulmány igazolta. Magyarul jó összefoglalást nyújt Kekecs és Varga (2011). Bár a tanulmányok és metaanalízisek tartalmaznak egymásnak ellentmondó eredményeket is (Blankfield, 1991; Merikle és Dahneman, 1996), ma már azt mondhatjuk, hogy a műtét alatt általános anesztézia állapotában levő betegek is vesznek fel információt a környezetükből, és ezek az információk szuggesztióként, bidirekcionálisan működnek. Mivel az általános anesztézia állapotában levő beteg tudatállapota viszonylag közel áll az intenzív osztályon kezelt betegek tudatállapotához, mindenképpen valószínűsíthető, hogy az intenzív osztályon fekvő kritikus állapotú betegek is vesznek föl információt a környezetükből, még szedatívumok hatása alatt is. A szakirodalomból az is látható, hogy a szuggesztiók jelenségvilága nagyon komplex (pl. a szakirodalom éppen emiatt átfedéseket mutat a placebo, a hipnózis jelenségkörével is), ezért számos tényező összjátékát kellene még pontosabban kontrollálni (pl. módszertani tényezők, a szuggesztiók törvényszerűségei Ewin, 2011), hogy a válasz még egyértelműbb legyen. A lélegeztetés („össz-lélektani” szempontból is, ahogy fentebb láttuk, és) az ezen helyzetre kialakítandó specifikus szuggesztiók szempontjából is egy különleges helyzet. A lélegeztetés ugyanis nemcsak egy medikális szituáció, mely orvosi szempontból jól leírható objektív paraméterekkel jellemezhető, hanem lélektanilag is fázisokra bontható (Varga, Fritúz,
3
Diószeghy, 2007; Varga és Diószeghy, 2004a). Az egyes fázisokban más és más az elérendő cél (orvosilag) és másfélék a lélektani feladatok és más jelenti a stresszforrást és a megnyugvást is. A lélegeztetés megkezdésekor lényeges szempont, hogy a páciensnek lényegében azonnal alkalmazkodnia kell a saját fiziológiai folyamataival ellentétes helyzethez, a géphez, a személyzethez is, mindezt életveszélyes szomatikus állapotban és az ezzel együtt járó szélsőséges érzelmi helyzetben. A lélegeztetés fenntartásának fázisában a páciensnek rá kell bíznia magát a gépre és fenntartani az együttműködést, és mivel ez az időszak a leghosszabb, (óráktól hetekig is tarthat), a legtöbb beavatkozás is itt történik, amelyek további problémákkal járhatnak (pl. kimerül a páciens). A lélegeztetés befejezésének fázisában a betegnek el kell szakadnia a többé-kevésbé megszokott lélegeztetőgéptől és vissza kell térnie az önálló légzéshez.. Ez azonban nehéz, mert minél tovább kapott gépi segítséget, annál nehezebb a visszatérés a normál légzési folyamathoz. Az első önálló légvételeket gyakran kíséri a fulladás élménye, ami nem megfelelő tájékoztatás esetén újbóli visszatérést jelent a gépi segítséghez. A fulladás élménye beindíthat egy olyan ördögi kört, melynek során újból és újból vissza kell térni a géphez, miközben a beteg orvosilag kellően jól van ahhoz, hogy önállóan lélegezzen, pusztán a fulladáshoz társuló pánik-érzések miatt nem bízik a saját testében, légzőizmaiban. Annak ellenére, hogy a pozitív szuggesztiók orvosi helyzetekben való alkalmazásával kapcsolatos eredmények egyre erőteljesebbek, és egyre több olyan kutatás jelenik meg, amely az intenzív osztály lélektani oldalával foglalkozik, munkacsoportunk kutatásain kívül nincs olyan szisztematikus kutatás a szakirodalomban, amely kifejezetten a pozitív szuggesztiókat használó kommunikáció hatásait vizsgálná intenzív osztályon fekvő lélegeztetett betegek esetében. A jelen értekezésben foglalt kutatásoknak ezért éppen ez a célja, megvizsgálni a pozitív szuggesztiók alkalmazhatóságát a lélegeztetett betegek körében. Ezen belül a vizsgálat (elemzés) következő célja, hogy feltárja, hogy pontosan mely összetevők – pl. a szuggesztiók időtartama, időzítése, tartalma – a legkedvezőbbek a gyógyulás elősegítése szempontjából.
3. Elővizsgálat: Az intenzív osztályon kezelt betegek élményeinek vizsgálata 3.1. Az elővizsgálat célja Az elővizsgálat célja az volt, hogy részletesen megvizsgáljuk, milyen az intenzív osztályon kezelt betegek élménymintázata. Elsősorban azt szerettük volna látni, mik azok a leglényegesebb elemek, amik a lélegeztetett betegek élményeit tekintve eltérnek a nem lélegeztetett betegek élményeitől, mivel az ő élményeik alapján válhatott kidolgozhatóvá a megfelelő pszichés támogatás (azaz a szuggesztiós protokoll), amit a fő vizsgálat során teszteltünk. Az elővizsgálat interjúit és a kérdőíveket Mohácsi Ágnes vette fel a betegekkel. A vizsgálat jelentősége, hogy ez az első olyan hazai intenzív osztályos kutatás, ahol a tapasztalatokat az intenzív osztályt éppen elhagyó betegektől gyűjtöttük be, azaz maximum 3 órával az ITO-ról való elbocsátásuk után történt az élménygyűjtés a betegek írásos beleegyezésével. A vizsgálatot több helyen (Mohácsi, 2005; Benczúr és Mohácsi, 2005; Benczúr, Mohácsi és Varga, 2005) publikáltuk. 3.2. A vizsgált minta Az elővizsgálatban öt budapesti kórház intenzív osztályáról gyűjtöttünk adatot. A vizsgálat beválogatási kritériumai a következők voltak: betöltött 18. év, minimum 4 órán át lélegeztették őket a vizsgálat helyszínén, és legalább két napot töltöttek intenzív osztályon. A nem lélegeztetett (kontroll) csoport betegeit pedig átmenetileg sem lélegeztették endotrachealis tubuson keresztül (maximum noninvazív légzéstámogatásban részesültek, azaz maszk vagy csutora és egy gép segítségével légzőtornát végeztek.) A lélegeztetett csoportnál kizáró kritériumként szerepelt, ha a személyt, a vizsgálat helyszínének intenzív osztályától különböző
4
intenzív osztályon kezdték lélegeztetni. Mindkét csoportnál kizáró kritériumnak számított a megelőző neurológiai vagy pszichiátriai megbetegedés, illetve alkohol vagy droghasználat (krónikus alkoholizmus, vagy a beteg bent tartózkodása idején dokumentált elvonási tünetek, vagy alkoholos eredetű delirium tremens jelentkezése), újraélesztés, térbeli és időbeli dezorientáció. Mindezek alapján összesen 25 beteg került be a vizsgálatba, 11 a lélegeztetett és 14 a nem lélegeztetett csoportba. 3.3. Eljárás Az intenzív osztályról való elbocsátás után maximum 3 órával a beteg informált beleegyezése után személyesen történt az élmények feltárása a Kórházi Élmény Kérdőív (KÉK) (Székely, 2002) és a munkacsoportunk által kidolgozott Interjú segítségével. A beszélgetés magnószalagon lett rögzítve. Az egyes vizsgálatok egyénektől függően, átlagosan 25-45 percig tartottak. 3.4. A vizsgálatban használt eszközök A Kórházi Élmény Kérdőív eredetileg négy bevezető kérdés után, három nagyobb csoportra osztva 22 kérdést tartalmaz. A kérdőív gerincét a nyitott végű mondatokból álló élményfeltáró mondatbefejezési feladat alkotja, melyek vagy tematikusan kérdeznek rá egyes eseményekre, illetve a kérdések tartalma nem határolja be a válaszok témáját, sőt azok relációját sem. A módszer lehetőséget ad az egyes témáknak (félelem, fájdalom) a betegek saját élményei alapján történő kategorizálására. A KÉK kérdőív elemzése független kódolók által három lépésben kialakított kategóriarendszer felállításával történt. Az Interjú 17 kérdése az előző módszert kiegészítve vizsgálja az intenzív osztályon átélt kellemes és kellemetlen élményeket. Ezen túl közvetlenül is értékelteti a betegekkel, hogy mennyire voltak elégedettek az ellátással, illetve milyen saját elképzelésük van arról, hogy hogyan lehetne még kellemesebbé/biztonságosabbá tenni az intenzív osztályt. Feltérképezi azt is, mire emlékeznek a személyek a kezelésből. Az interjúk elemzése, hasonlóképpen a KÉK kérdőívhez, független kódolók által három lépésben kialakított kategóriarendszer felállításával történt 3.5. Élményekkel kapcsolatos főbb eredmények 3.5.1. Gondoskodás és odafigyelés Vizsgálatunk eredményei szerint a betegek számára nagy jelentőséggel bír a személyzet hozzáállása. A legkiemelkedőbb jó élménynek azt tartják a betegek, amikor odafigyeltek rájuk, megélték, hogy gondoskodnak róluk. Ezt az élményt elsősorban a kommunikáció, a környezeti kapcsolatteremtés lehetősége, az információk adása, az érintések, összességében a kezelő személyzet valódi jelenléte hordozta számukra. 3.5.2. Fájdalom A fájdalomcsillapítással kapcsolatban kiemelendő az az eredmény, hogy a teljes minta 20%-a számolt be arról, hogy a fájdalomcsillapítás nem volt megfelelő. 3.5.3. Lélegeztetés A lélegeztetéssel kapcsolatos eredmények közül fontos, hogy a lélegeztetett betegek 73%-a elégedetlen a környezetével, míg a nem lélegeztetett betegek 71%-a elégedett (a különbség a binomális próba alapján szignifikáns (p=0,0001)).
5
A szuggesztiós protokoll kialakítása szempontjából kiemelkedő az az eredmény, hogy a lélegeztetett betegek 72%-a vagy a lélegeztetéssel kapcsolatos történésekhez (36%) (pl. a lélegeztető tubus kivételéhez) vagy a róluk való gondoskodáshoz, odafigyeléshez (36%) köti az állapotában beálló pozitív fordulatot. A nem lélegeztetett betegek pedig a beavatkozásokhoz, saját személyes elhatározáshoz (vagy semmihez sem) kötik az állapotjavulást, és közülük senki nem hangsúlyozta a gondoskodást és odafigyelést. 3.5.4. Nemi különbségek A férfiak és nők élménymintázatában meglévő a vizittel kapcsolatos kérdés nyomán mutatkoznak meg leginkább: míg a férfiak inkább elfogadják (50%) és pozitívnak (36%) élik meg a vizit élményét, a nők egy része (45%) pozitívan éli meg, és senki nem elfogadóan, illetve a nők 36%-a nem is válaszolt a kérdésre. 3.5.5. Pozitív és negatív élmények önbeszámolója A KÉK kérdőív legjelentősebb pozitív és negatív élményekre rákérdező kérdéseire adott válaszok nagy variabilitást mutattak, de ezek közül egyetlen jellemző sem emelkedik ki a többi közül annyira, hogy statisztikailag szignifikáns hatást lehessen kimutatni. A sokféleségből az élmények komplexitása emelhető ki. Az Interjú napszaki ritmussal kapcsolatos kérdésére kapott válaszok az intenzív osztály gyors, olykor kiszámíthatatlan ritmusát tükrözik. 3.6. A vizsgálat tanulságai a szuggesztiós protokoll szempontjából Az elővizsgálat alapján tehát a következő szempontokra mindenképpen érdemes a szuggesztiós protokollban megfogalmazásokat tenni. • • • • •
a környezeti momentumok (pl. zajok, látvány átkeretezése, nyugodt időszak megteremtése a teammel való kooperáció segítségével) a fájdalom (átkeretezés, vezetett imagináció használata) a beavatkozások (beavatkozások megfelelő és pozitív elmagyarázása) a gondoskodás és odafigyelés (jelenlét, törődés, érintés) a gyógyulás jelei, kiemelten a lélegeztetés befejezésére irányulóan (a kezdet kezdetétől érdemes a lélegeztetés befejezésére irányuló szuggesztiókat is megfogalmazni, hiszen a betegek élménymintázata megerősíti azt a klinikai és elméleti tapasztalatokon nyugvó állítást, hogy „a leszoktatás folyamata a gépi lélegeztetés indításakor megkezdődik” (Varga, Diószeghy és Fritúz, 2007. 141.).
4. Fő vizsgálat: Pozitív szuggesztiók alkalmazása lélegeztetett betegeknél 4.1. A fő vizsgálat célja A lélegeztetett betegek lélegeztető gépről való leszoktatásának nehézségei szülték azt a klinikai igényt, hogy pszichés eszközökkel segítsünk ezeknek a betegeknek. A klinikai igényből tudományos kérdés formálódott, hiszen lényeges volt, hogy az anekdotikus adatokon túl tesztelni tudjuk, vajon a pozitív (hipnotikus) szuggesztiók hatékony segítők lehetnek-e a lélegeztető gépről való leszokás során. Ezen általános cél mellett fontos feladata a jelen elemzésnek, hogy meghatározzuk azokat a szuggesztiós elemeket, tartalmakat, amelyek a legkedvezőbbek, valamint az egyes tartalmak időzítésének, gyakoriságának lehetséges hatásait a lélegeztetésre, az intenzív osztályon töltött időre.
6
4.2. A vizsgálati helyszínek és a vizsgált minta A vizsgálat két helyszínen folyt 2005 szeptemberétől 2006 szeptemberéig, két különböző stábbal. Az egyik helyszín a Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztálya (továbbiakban „A” kórház)), a másik a Délpesti Jahn Ferenc Kórház Intenzív Terápiás Osztálya (továbbiakban „B” kórház). A kutatás mindkét helyszínen etikai engedélyek birtokában a szakmai etikai elvek betartásával zajlott. A vizsgálatot egy kísérleti és egy kontroll csoporttal végeztük. A kísérleti csoport (továbbiakban: szuggesztiós csoport) az intenzív osztályos kezelés teljes időtartama alatt naponta 20 perc pozitív szuggesztióban (a szuggesztiós protokoll alapján) részesült képzett hipnotizőröktől, illetve a Szuggesztiók a Szomatikus Orvoslásban Képzést elvégzett kollegáktól. A szuggesztiók élőszóban a betegágynál hangzottak el. A kontrollcsoport pedig a hagyományos intenzív ellátást kapta, szuggesztiók nélkül. A vizsgálat beválogatási kritériumai a következők voltak: - Intenzív osztályon 48 óránál tartósabban intubált és gépi lélegeztetésben részesülő beteg, - a vizsgálatba való bevonáskor orvosi megítélés alapján a várható élettartam hosszabb, mint 30 nap. Arra, hogy milyen okból kerül sor a lélegeztetésre, szándékosan nem voltunk tekintettel. - 18 év fölötti, mindkét fülre ép hallású betegek. - akik aktuálisan a bekerüléskor eszméletlen állapotban voltak, ott is orvosilag várható volt, hogy visszanyerik a tudatukat. A kizáró kritériumok pedig: súlyos hipertónia-betegség, súlyos arteriosclerosis, krónikus fájdalom, migrén, pszichiátriai betegség, hallászavar. A vizsgálatba összesen 79 beteg került be, melyekből különféle okok (váratlan áthelyezés más kórházba, túl kevés lélegeztetési idő, adattrimmelés) miatt ki kellett hagynunk 16 beteget. A végleges minta 63 beteg adataival dolgozott, ebből 35 fő a szuggesztiós csoportba, 28 fő pedig a kontrollcsoportba tartozott. Azok a betegek kerültek be a végleges elemzésbe, akik 25 év fölöttiek, minimum 48 órát és maximum 600 órát voltak lélegeztetőgépen és maximum 700 órát töltöttek az intenzív osztályon. A szuggesztiós és a kontroll csoport nem különbözött egymástól az átlagéletkort és a bekerüléskor mért SAPS értékeket tekintve, ugyanakkor a B kórház betegei átlagosan 9 évvel idősebbek voltak. A kontrollcsoport átlagéletkora a teljes mintán 68,1 év („A” kórház: 64,1 év, „B” kórház: 70,8 év), a szuggesztiós csoporté pedig 66,3 év („A” kórház: 59,4 év, „B” kórház: 70,9 év).
4.3. A vizsgálatban használt eszközök 4.3.1. Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) Ez a mérőeszköz a halálozás becslését adja meg a diagnózis specifikálása nélkül. 12 élettani paramétert vizsgál a bekerüléstől számított első 24 órában, úgymint: hőmérséklet, artériás középnyomás, pulzus, légzésszám, oxigénellátottság, (SO2, PaO2), pH, Na, K, kreatinin, haematokrit, fvs, Na bicarbonate. Ezen kívül tartalmazza a Glasgow Coma Skálát, az életkort és a krónikus betegség meglétét is. 4.3.2. Ramsay-score A Ramsay-skála (Ramsay és mtsai, 1974) a szedáció adekvát mértékének megbecslésére való mérőeszköz. A páciens külső megfigyelésén alapul, és eredményei korrelálnak az EEGvizsgálatokból (BIS-monitoring) származó adatokkal (Riker és mtsai, 1998). Hat szinten tesz
7
különbséget a beteg tudatállapotát tekintve az éber ám nyugtalan, szorongó állapottól a fájdalomra sem reagáló mély, szedált állapotig. 4.3.3. Orvosi becslések (első és napi becslés) Az Orvosi első becslés az orvos által szakmai mérlegelés alapján adott becslés a bekerüléstől számított három órán belül arra nézve, hogy mennyi időt kell a betegnek lélegeztetőgépen töltenie (napban megadva), illetve mennyi ideig lesz várhatóan az osztályon (szintén napban megadva). Az Orvosi napi becslés az orvos által szakmai mérlegelés alapján adott becslés naponta szintén tartalmazta a várható lélegeztetési időt (napokban megadva), a várható intenzív osztályos tartózkodás idejét (szintén napokban megadva), három kategóriában lehetett megjelölni a beteg állapotára, gyógyulására vonatkozó elképzeléseket: 1) elvártnak megfelelő 2) a vártnál jobb, és 3) a vártnál rosszabb. 4.3.3. Szuggesztiós protokoll Az elővizsgálat eredményei, valamint a szakirodalmi ismeretek nyomán kidolgoztunk egy szuggesztiós protokollt, ami a lélegeztetés pszichés stádiumait (Varga, Diószeghy és Fritúz, 2007) és a beteg aktuális feladatait veszi figyelembe. A lélegeztetés megkezdésének fázisában alkalmazott szuggesztiókban a hangsúly a tájékoztatáson, az időlegességen, a légzéstámogatáson, az aktivitás és kontroll fokozásán van, valamint az elővizsgálatok alapján kiemelt szempont az ijesztő környezet biztonságos hellyé átkeretezése. A lélegeztetés fenntartásának fázisában kiemelt szerepet kaptak a beavatkozásokra, az „ember-gép összehangolására”, a kommunikációs alternatívákra, a gyógyulás jeleire (kiemelten a majdani extubáció) irányuló szuggesztiók, és itt kaptak nagyobb teret az analógiák, metaforák és az egyéb hipnoszuggesztiós intervenciós technikák (pl. vezetett imagináció). A lélegeztetés befejezésének fázisában főként az extubáció előkészítését, az aktivitás tovább erősítését, az állapot javulási folyamatának további stabilizálását, a páciens énhatékonyságának fokozását segítő szuggesztiók voltak fókuszban.
4.4. Eljárás A vizsgálat mindkét helyszínén három különböző stáb dolgozott, ami sok ember összehangolt önkéntes munkáját kívánta meg. Az ORVOSI STÁB dolga volt a betegek beválogatása a kutatásba a megadott kritériumok mentén, a randomizálás, a SAPS, Ramsay és az Orvosi első becslés, illetve az Orvosi napi becslések kitöltése. A SZUGGESZTIÓS STÁB tagjai (képzett hipnoterapeuták, illetve SASOK (Szuggesztiók a Szomatikus Orvoslásban Képzés) képzést végzettek) adták a kísérleti csoport betegeinek a szuggesztiókat a Szuggesztiós protokoll alapján minden nap, személyesen. Az aktuálisan elhangzott szuggesztiókat, az odaállás idejét és végét, a beszélő monogramját minden alkalom után be kellett jelölni az erre a célra rendszeresített űrlapon. A szuggesztiós stáb értesítette az ELBOCSÁTÓ stáb tagjait, amikor távozó beteget lehetett vizsgálni. Az ELBOCSÁTÓ STÁB az értesítés után (ez adott napokon folyamatos készenlétet jelentett) felvette a távozó betegekkel a Kórházi Élmény Kérdőívet és az elővizsgálatból már ismert Interjút.
8
4.5. Hipotézisek és kérdésfeltevések Hipotézisek: 1. A lélegeztetési idő a szuggesztiós csoportban rövidebb, mint a kontrollcsoportban. 2. Az ITO-n való tartózkodási idő a szuggesztiós csoportban rövidebb, mint a kontrollcsoportban. 3. A szuggesztiós csoport túlélési esélyei jobbak, mint a kontrollcsoporté. 4. A szuggesztiós csoportban kevesebb nagy beavatkozásra (újraélesztés és reintubáció) van szükség. 5. Az elméleti alapon felállított szuggesztiós protokollban megállapított lélektani fázisoknak megfeleltethető szuggesztiók valóban valid skálákba rendeződnek. Kérdésfeltevések: 1. Az orvos által adott becslések összefüggenek-e a lélegeztetés és az ITO-n való tartózkodás idejével és eltérnek-e a két csoportban? 2. Az orvos által adott becslések (Első és Napi becslés) mennyire jól jósolják a túlélést? 3. Lényeges kérdés a szuggesztiók hatékonyságát illetően, hogy melyek azok a tényezők, amelyek fontosabbak a lélegeztetés idejét, az ITO-n való tartózkodás idejét és a túlélést illetően (pl. a szuggesztiók ideje, specifikus tartalma, szuggesztiót adó személy).
4.6. A fő vizsgálat eredményei 4.6.1. A szuggesztiók hatása a lélegeztetésre Eredményeink szerint a szuggesztiós csoport lélegeztetési ideje lényegesen rövidebb, mint a kontrollcsoporté. A kezdeti eredmények különbségeket hoztak a két kórházban („A” kórházban nem (p = 0,14), míg „B” kórházban szignifikáns különbség (p = 0,02) volt a két csoport között), és ennek okát is elkezdtük keresni. Az egyik elképzelés szerint (K. Szilágyi, Diószeghy, Benczúr és Varga, 2007) a szuggesztiós szakember jelenlétének állandósága (ugyanattól a személytől kapja-e a szuggesztiókat a beteg) áll a háttérben. Az adatok alapján azonban a különbséget a tracheostómával rendelkező néhány hosszan lélegeztetett beteg adatai okozták, mivel őket kihagyva, mindkét kórházban szignifikáns különbséget kaptunk („A” kórházban p = 0,04; „B” kórházban p = 0,04). 4.6.2. A szuggesztiók hatása az intenzív osztályon eltöltött időre Eredményeink szerint a szuggesztiós és a kontroll csoport között nincs különbség az intenzív osztályon eltöltött idő tekintetében. Itt is megkaptuk a kórházak közti különbséget („B” kórházban szignifikáns a két csoport között, „A” kórházban nem), amit ugyanúgy, ahogy a lélegeztetési idővel kapcsolatban már láttuk, a tracheostómával rendelkező betegek adatai okoztak. 4.6.3. A szuggesztiók hatása a túlélésre A teljes mintában a páciensek 65%-a távozott élve (41 páciens) az intenzív osztályról és 34%-a (22 páciens) halt meg csoporthovatartozástól és kórháztól függetlenül. Az élve távozás azonban a szuggesztiós csoportban tendenciaszinten nagyobb volt, mint a kontrollcsoportban (χ2 =
9
2,93, p = 0,07). A kontrollcsoport mortalitási rátája: 46,42%, a szuggesztiós csoport mortalitási rátája: 25,71%. A kontrollcsoport adatain logisztikus regresszióval modellt építettünk a túlélésre. A szuggesztiós csoportban az előrejelzéshez képest több olyan volt, akinek az előrejelzés szerint nem kellett volna túlélnie és mégis túlélt. A modell szerint a férfiak esetében a kritikus korhatár 75-76 év: az e fölöttiek valószínűbb, hogy meghalnak, a fiatalabbak túlélnek. Nők esetében a 64-65 év a kritikus: alatta túlélnek, fölötte inkább nem. Az eredmények azonban azt mutatják, hogy a nők nagyon determinisztikusan, az életkoruk által elvárt módon gyógyulnak. A férfiak között ezzel szemben sokkal több a modell alapján „váratlanabb” túlélés. A kontroll és szuggesztiós csoportok összehasonlításában a szuggesztiós csoportban (a modell előrejelzésével ellentétben) a jóval idősebbek közül is többen kerültek ki élve az intenzív osztályról. 4.6.4. A szuggesztiók hatása a beavatkozások mennyiségére A kontroll és a szuggesztiós csoport között szignifikáns különbséget találunk a reintubációk számát illetően a teljes mintán: a kontrollcsoportban többször került sor reintubációra (lélegeztető tubus visszahelyezése a légcsőbe) (t=2,07, p=0,04). Nem volt azonban különbség a kontroll és a szuggesztiós csoport között az újraélesztések mennyiségét illetően (t=0,09, p=0,92). 4.6.5. Az orvosi állapot-előrejelzés Az Orvosi Első és Napi Becsléseket elemezve azt találtuk, hogy az orvosok a harmadik napra már elég jól meg tudják ítélni az ellátás várható hosszúságát (MVH és LOS) és kimenetelét (túlélés). Közepes (szignifikáns) korrelációt találtunk a harmadik napi orvosi becslések és a mért MVH, LOS és túlélési adatok között. Az orvosi előrejelzés elemzése azt mutatja, hogy az orvosok a kontrollcsoport tagjai esetében inkább az “elvártnál rosszabb”-nak ítélik a gyógyulási folyamatot, míg a szuggesztiós csoportban inkább “elvártnak megfelelő”-nek minősítik azt (t = 2,92, p = 0,006). Az orvosok minden nap megbecsülték, hogy a beteg állapota a vártnál jobb (2), elvárt (1), vagy rosszabb (0), amelyet ezután a beteg összes kórházi napjára átlagolunk. Annak érdekében, hogy meggyőződjünk a szuggesztió gyógyulási folyamatra való, jobb orvosi megítélésben megjelenő hatásáról, megvizsgáltuk külön az első napok becsléseit. Az első három napon az orvosok várhatóan még nem láthatják a szuggesztiók hatására történő javulást, ennek megfelelően megítélésük nem is tért el a két csoport között. Tehát a szuggesztió hatására megfigyelt javulásban vélhetően nem játszott szerepet az, hogy az orvos esetleg mégis ismerhette a beteg csoportba tartozását. 4.6.6. A szuggesztiós protokoll elemzése A szuggesztiók időtartamának vizsgálata során azt találtuk, hogy nem a mennyiség számít önmagában, azaz önmagában a ténylegesen a betegágy mellett eltöltött időnek nincs kapcsolata sem a lélegeztetési idővel, sem a LOS-sal. A szuggesztiók időzítésével kapcsolatos adatok viszont azt mutatják, hogy minél hamarabb történik meg a tájékoztatás, annál kevesebb ideig kell lélegeztetni a beteget. A szuggesztiók tartalmi elemzése (faktoranalízis) kapcsán azt láttuk, hogy a Szuggesztiós protokollban alkalmazott szuggesztiók részben megfelelnek a lélegeztetés elméleti alapon kidolgozott lélektani fázisainak. Két reliábilis skálát kaptunk: az egyik a Lélegeztetés megkezdése (LMK-Információ) skála, a másik a Lélegeztetés befejezése (LBF) skála. Eredményeink szerint minél több lélegeztetés megkezdésére irányuló (LMK-Információtípusú) szuggesztiót kap a beteg, annál rövidebb ideig kell őt lélegeztetni. Azonban semmilyen
10
más lélegeztetés közben adott szuggesztiósor nincs kapcsolatban a lélegeztetési idővel vagy az ITO-n töltött idővel. Az LMK-Információ skála tartalmaz néhány olyan tételt is, melyek az elméleti fázisok közül elvileg a lélegeztetés fenntartásához tartoznának (pl. biztonság, jó kezelés), ám valószínűleg épp az általános helyzetértékelés és információk szempontjából fontosak a beteg számára és ezért gyakoriak is. Tehát eredményeink szerint azok a szuggesztiók számítanak tartalmilag, melyeket lélegeztetés közben kap a beteg. 5. Megbeszélés: A pozitív szuggesztiók klinikai alkalmazásának lehetőségei Vizsgálatunk azon kutatások sorába illeszkedik, melyek megerősítik a szomatogyógyászati helyzetekben alkalmazott szuggesztiók kedvező hatását. A téma és a kutatás újszerűségét mutatja, hogy a szakirodalomban eleddig nem vizsgálták a szuggesztiók hatékonyságát lélegeztetett betegek esetében. Vizsgálatunk igazolta, hogy a szuggesztiók a szakirodalomban leírtaknak megfelelően az elhangzó hatókörön belül (Ewin, 2005, 2011; Bejenke, 1996a és b; Varga és Diószeghy, 2001) mindenképpen hatnak (a lélegeztetés ideje, a lélegeztetéssel kapcsolatos beavatkozások mennyisége a szuggesztiós csoportban csökken). Fontos eredmény, hogy a kontrollcsoport mortalitási rátája az intenzív osztályon tapasztalt 50%os rátának felel meg (pl. Grady, 2001; Pénzes és Lorx, 2004), a szuggesztiós csoporté viszont csak a fele annak, tehát az alkalmazás szempontjából minimális ráfordítást igénylő pozitív szuggesztiók alkalmazásával a páciensek életesélyei is megnövekedhetnek. A lélegeztetés szempontjából fontos, hogy minél előbb kapja meg a beteg a megfelelő tájékoztatást a lélegeztetésről, annál könnyebb lesz számára a visszatérés a saját légzéséhez. Tehát összefoglalásképpen azt mondhatjuk, hogy az intenzív osztályon való kezelés lélektanilag egy összetett és a betegek számára nagyon nehéz helyzetet jelent, melyben fokozottabban igényük van a társas támogatásra (Kulcsár, 2005; Varga és Benczúr, 2007), a valódi odafigyelésre. A pozitív szuggesztiók alkalmazásával azonban egy lépéssel tovább mehetünk, hiszen így a szakemberek birtokába kerül a „hogyan tegyük mindezt” kérdésre a válasz, hiszen a szuggesztiós protokoll az egyes ITO-specifikus helyzetekre konkrét megfogalmazásokat kínál. Összességében azt mondhatjuk tehát, hogy a kutatás elérte a kitűzött célját, hiszen a kidolgozott szuggesztiós protokoll működik, tehát a szakemberek fontos lélektani támpontokat kaphatnak, amelyek (némi szemléletformálás után) beilleszthetőek az intenzív osztályos működés keretei közé.
11
6. A doktori kutatás témájában megjelent publikációk Bányai É. & Benczúr L. (2008). A hipnózis és hipnoterápia alapjai. Szöveggyűjtemény. Budapest: ELTE Eötvös Kiadó. Benczúr L. (2012 – megjelenés alatt). Tudatos és tudattalan motivációs és érzelmi folyamatok. In Bányai É. & Varga K. (Szerk.). Affektív pszichológia. Egyetemi tankönyv. Benczúr L. (2011a). Téglák a Gyógyulás Házához. Pozitív szuggesztiók alkalmazása az intenzív osztályon: esettanulmány. In Varga K. (Szerk.). A szavakon túl. Kommunikáció és szuggesztió az orvosi gyakorlatban. (pp. 430–445). Budapest: Medicina. Benczúr, L. (2011b). Bricks for the House of Healing. Using positive suggestions in the Intensive Care Unit: a case example. In Varga, K. (Ed.). Suggestive Communication in somatic medicine. (pp. 401-412.). New York: Nova Sciences. Benczúr L. & Mohácsi Á. (2005). Intenzív osztályon kezelt betegek élményeinek vizsgálata. Alkalmazott Pszichológia, VII, (2). 21–37. K. Szilágyi, A.; Diószeghy, Cs.; Benczúr, L. & Varga, K. (2007). Effectiveness of psychological support based on positive suggestion with the ventilated patient, European Journal of Mental Health, 2, 149 – 170. 7. A doktori kutatás témájában megtartott előadások, poszterek, műhelyek Benczúr L. (2012). Hipnózis, szuggesztiók, módosult tudatállapotok. Előadás a Szintézis Szabadegyetemen, 2012. 01.14. Benczúr L. (2011). „Vendég”-szakemberként az intenzív osztályon. Előadás a SASOK (Szuggesztiók A Szomatikus Orvoslásban) képzésen. Budapest, 2011. 11. 05. Benczúr L. (2010). „Vendég”-szakemberként az intenzív osztályon. Előadás a SASOK (Szuggesztiók A Szomatikus Orvoslásban) képzésen. Budapest, 2010. 12. 04. Benczúr L. (2008). Pozitív szuggesztiók alkalmazása intenzív osztályon fekvő lélegeztetett betegek esetében. Előadás a PPK 5 éves évfordulóján. Budapest, 2008. november 20 Benczúr, L.; Fritúz, G.; Szilágyi, K.A. & Varga, K. (2006). ,,Effectivity of positive hypnotic suggestions in the treatement of mechanically ventilated patients’’. Paper presented at the XVII. International Congress on Hypnosis, Acapulco, Mexico, August, 21-26. 2006. Benczúr, L; Mohácsi, Á. & Varga, K. (2005). ,,Take a nice deep breath – if you can’’. Paper presented at the X. European Congress of Hypnosis, Malta/Gozo, September, 17 – 24. 2005. Benczúr L.; Székely G.; Varga K.; Diószeghy Cs. & Fritúz G. (2004). ,,És most csak figyelj a légzésedre…’’: Pozitív szuggesztiókra épülő kommunikáció a lélegeztetett betegek gyógyításában, Előadás a MPT. XVI. Naggyűlésén, 2004. Május 27-29. Debrecen Benczúr L.; Varga, K ; Fritúz, G.; Szilágyi, K.A. & Diószeghy Cs. (2010). Szuggesztiók az intenzív osztályon. Magyar Pszichológiai Társaság XIX. Országos Tudományos Nagygyűlése. Pécs, 2010. 05. 27-29. Varga K. & Benczúr L. (2006). Szuggesztiók a mindennapokban és az orvoslásban. Műhyely a Pszinapszis 2006 – X. Budapesti Pszichológiai Napok rendezvényén, Budapest, 2006. március 10-12. Absztraktkötet, 26. Varga K. & Benczúr L. (2007). A szuggesztió, mint érzemi/társas/információs támasz. Előadás az Illyés Sándor Emléknapok rendezvényén, Budapest, 2007. március 19-21.
12
8. A doktori kutatás témájában vezetett műhelymunkák Barna P. (2007). Küszöb alatti észlelés és tudat alatti befolyásolás. Általános Pszichológiai Műhelymunka, Budapest: KGRE. Pajkossy P. & Radványi I. (2004). Poszttrtaumás stressz-zavar az intenzív osztályon. Műhelymunka. Budapest: ELTE Szabó V. & Ádám K. (2007). Szuggesztió hatása a fájdalomélményre a fogorvosi kezelésben. Műhelymunka. Budapest: KGRE. Szász O. & Lakatos Hajnalka (2004). Intenzív osztályon kezelt betegek élményeinek vizsgálata. Műhelymunka, Budapest: KGRE. Szlávik-Keller H. (2011). A pszichológia szerepe a fogászati fájdalomcsillapításban. A vizuális szuggesztiók szerepe. Szakdolgozat. Budapest: KGRE. 9. A Doktori Tézisekben felhasznált irodalomjegyzék Baker, C. & Melby, V. (1996) An investigation into the attitudes and practices of intensive care nurses towards verbal communication with unconscious patients. Journal of Clinical Nursing, 5, (3), 185 – 192. Barsky, A.J.; Saintfort, R.; Rogers, M.P.; Borus, J.F. (2002). Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomenon. JAMA, 287, (5), 622–627. Bejenke, C.J. (1996a). Painful medical procedures. In Barber, J. (Eds.) Hypnosis and suggestion in the treatment of pain. (pp. 209–265). NY. London: W.W. Norton and Company. Bejenke, CJ. (1996b). Preparation of patients for stressful medical interventions. Some very simple approaches. In Peter, B. és mtsai. (Eds.). Munich lectures on hypnosis and psychotherapy. Munich: M.E.G. Stiftung. 27–36. Benczúr L. & Mohácsi Á. (2005). Intenzív osztályon kezelt betegek élményeinek vizsgálata. Alkalmazott Pszichológia, VII, (2). 21–37. Benczúr, L; Mohácsi, Á. & Varga, K. (2005). ,,Take a nice deep breath – if you can’’. Paper presented at the X. European Congress of Hypnosis, Malta/Gozo, September, 17 – 24. 2005. Bennun, I. (2001). Intensive care unit syndrome: a consideration of psychological interventions. British Journal of Medical Psychology, 74, 369–377. Blankfield, R.P. (1991). Suggestion, relaxation and hypnosis as adjuncts in the care of surgery patients: A review of the literature. American Journal of Clinical Hypnosis, 33, (3). 172 – 186. Bonke, B.; Fitch, W. & Millar, K. (1990). Memory and awareness in anesthesia. Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Cheek, D.B. (1969). Communication with the critically ill. American Journal of Clinical Hypnosis, 12, 75–85. Cochran, J. & Ganong, L.H. (1989). A comparison of nurses’ and patients’ perceptions of intensive care unit stressors. Journal of Advanced Nursing, 14, 1038–1043. Criner, G.J. & Isaac, L. (1994). Psychological problems in the ventilator-dependent patient. In Tobin, M.J. (1994) (Ed.). Principles and practice of mechanical ventilation. New York: McGraw Hill. 1163–1172. Cropp, A.; Woods, L.; Raney, D. & Bredle, D. (1994). Name that tone: the proliferation of alarm sin the intensive care unit. Chest, 105, 1217–1220. Diószeghy Cs. & Pénzes I. (2003). Kommunikáció az intenzív osztályon: a kritikus állapotú beteg psychés vezetése. In Pénzes I. &, Lencz L. (Szerk.). Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. (pp. 571–574). Budapest: Alliter Kiadó és Oktatásfejlesztő Alapítvány.
13
Eberhart, L.H.; Döring, H.J.; Holzrichter, P.; Roscher, R. & Seeling, W. (1998). Therapeutic suggestions given during neurolept-anaesthesia decrease post-operative nausea and vomiting. European Journal of Anaesthesiology, 15, 446–452. Ewin, D.M. (2005). Burn. Workshop presented at the X. European Congress of Hypnosis, Malta/Gozo, September, 17 – 24. 2005. Ewin, DM. (2011). A hipnotikus szuggesztiók törvényei. In Varga K. (szerk.) A szavakon túl. Kommunikáció és szuggesztió az orvosi gyakorlatban. (pp. 100-107). Budapest: Medicina. Grady, K.L. (2001). Beyond morbidity and mortality: Quality of life outcomes in critical care patients, Critical Care Medicine, 29, ( 9), 1844–1846. Griffith, R.D. & Jones, C. (2005). Delirium and confusion: more than ICU-syndrome. In Ridley, S. (Ed.). The Psychological Challenges of Intensive Care. Oxford: Blackwell Publishing Ltd. 28–39. Heron, W. (1957). The pathology of boredom. Scientific American, 196, 52–56. Jakubovits E. (2005). Információfeldolgozás általános anesztézia alatt. Alkalmazott Pszichológia VII., 74–88. Jakubovits E. (2006). A hipnózis alkalmazása az anesztéziában. In Vértes G. (Szerk.). Hipnózis– hipnoterápia. Budapest: Medicina. 123–143. Jakubovits E.; Janecskó M. & Varga K. (1998). Műtét előtti-alatti szuggesztiók hatása a betegek posztoperatív állapotára, Aneszteziológia és Intenzív Terápia, 1, 3 – 9. Jakubovits E.; Janecskó M.; Varga K.; Diószeghy Cs. & Pénzes I. (2005b). A műtét előtti pszichés felkészítés és a narkózis alatti pozitív szuggesztiók hatékonysága a perioperatív időszakban. In Varga K. (Szerk.). Szuggesztív kommunikáció a szomatikus orvoslásban. (pp 401 – 419.). Budapest: Országos Addiktológiai Intézet. Jelicic, M.; Bonke, B. & Millar, K. (1993). Effect of different therapeutic suggestions presented during anaesthesia on post-operative course. European Journal of Anaesthesiology, 10, 343– 347. Kekecs Z. & Varga K. (2010). Pozitív szuggesztiós technikák a szomatikus orvoslásban. Orvosi Hetilap, 152, (3), 96–106. K. Szilágyi, A.; Diószeghy, Cs.; Benczúr, L. & Varga, K. (2007). Effectiveness of psychological support based on positive suggestion with the ventilated patient, European Journal of Mental Health, 2, 149 – 170. Kulcsár Zs. (2005). A társas interakciók pszichológiai hatásai és agyi mechanizmusai. Egy hipotézis körvonalai. Társas támogatás. In Kulcsár Zs. (Szerk.). Teher alatt… Pozitív traumafeldolgozás és poszttraumás személyiségfejlődés. (pp. 315–394.). Budapest: Trefort. Leigh, J.; Walker, W.L. & Fowler, K.T. (1973). Effect of hypnotic suggestions on the respiratory response to transient CO2 breathing in man. Respiration Phisiology, 19, 210–220. Ludwig, A.M. (1966). Altered states of consciousness. In: Tart, C.T. (Ed.). Altered states of consciousness. New York: Doubleday. Maroof, M. Moied, A.S.; Khan, R.M.; Bano, S. & Haque, A.W. (1997). Positive suggestion during surgery reduces post hysterectomy emesis. Canadian Journal of Anaesthesia, 44, 227–230. Merikle, P.M. & Dahneman, M. (1996). Memory for Unconsciously Perceived Events: Evidence from anesthetized patients. Consciousness and Cognition, 5, 525–541. Mohácsi Á. (2005). Az intenzív osztályos kezelés lelki hatásai. Szakdolgozat. Budapest: ELTE. Mohta, M.; Sethi, A.K.; Tyagi, A. & Mohta, A. (2003). Psychological care in trauma patients. Injury, 34, 17–25. Pennock, B.E.; Crawshaw, L.; Maher, T.; Price, T. & Kaplan, P.D. (1994). Distressful events in the ICU as perceived by patientsrecovering from coronary artery bypass surgery. Heart and Lung, 23, 323–327. Pénzes I. & Lorx A. (Eds.) (2004). A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Budapest: Medicina.
14
Put, C., Van den bergh, O., Van Ongeval, E., De Peuter, S., Demedts, M. & Verleden, G. (2004). Negative affectivity and the influence of suggestion on asthma symptoms. Journal of Psychosomatic Research, 57, 249–255. Ramsay, M.A.; Savege, T.M. & Simpson, B.R. (1974). Controlled sedation with alphaxalonealphadolone. British Medical Journal, 2, (920) 656–659. Riker, R.R.; Simmons, L.E. & Prato, B.S. (1998). Assessing sedation levels in mechanically ventilated ICU patients with the bispectral index and the sedation-agitation scale.(Abstr.) Critical Care Medicine, 26(1), A94. Rotondi, A.J.; Chelluri, L.; Sirio, C.; Mendelsohn, A.; Schulz, R.; Steven, B.; Kelly, I.; Donahoe, M. & Pinsky, M.R. (2002). Patient’s recollections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit. Critical Care Medicine, 30, (4), 746–752. Rundshagen, I.; Schnabel, K.; Wegner, C. & Schulte am Esch, J. (2002). Incidence of recall, nightmares, and hallucinations during analgosedation in intensive care. Intensive Care Medicine, 28, 38–43. Russell, S. (1999). An exploratory study of patients’ perceptions, memories and experiences of an intensive care unit, Journal of Advanced Nursing, 29, (4), 783–791. Seligman, M.E.P. (1975). Helplessness. San Francisco: Freeman. Schelling, G; Stoll, C.; Haller, M.; Briegel, J.; Manert, W.; Hummel, T.; Lenhart, A.; Heyduck, M.; Polasek, J.; Meier, M.; Preus, U.; Bullinger, M.; Schüffel, W. & Peter, K. (1998). Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine, 26, (4), 651–659. Topf, M. (2000). Hospital noise pollution: an environmental stress model to guide research and clinical interventions. Journal of Advanced Nursing, 31, (3), 520–528. Unestahl, L.E. (1981). Inner mental training. Örebro: Veje publishing. Van de Leur, J.P.; Van der Schans, C.P.; Loef, B.G.; Deelman, B.G.; Geertzen, J.H.B. & Zwaveling, J.H. (2004). Discomfort and factual recollection in intensive care unit patients. Critical Care, 8, R467–R473. Varga K. (1989). A módosult tudatállapotok jelentősége az általános tudatfelfogásban. TMB Pályamunka, kézirat. Varga K. (1998). Szuggesztív hatások az orvosi gyakorlatban, különös tekintettel a perioperatív időszakra. Psychiatria Hungarica, 13(5), 529–540. Varga K. (2008). Tudatzavarok és megváltozott tudatállapotok. In Kállai J.; Bende I.; Karádi K. & Racsmány M. (Szerk.). Bevezetés a neuropszichológiába. (pp. 419–463.). Budapest: Medicina Kiadó. Varga K. & Benczúr L. (2007). A szuggesztió, mint érzemi/társas/információs támasz. Előadás az Illyés Sándor Emléknapok rendezvényén, Budapest, 2007. március 19-21. Varga K. & Diószeghy Cs. (2001). Hűtésbefizetés, avagy szuggesztiók alkalmazása az orvosi gyakorlatban. Budapest: Pólya kiadó. Varga K. & Diószehgy Cs. (2004a). A lélegeztett beteg pszichés vezetése. In. Pénzes I. & Lorx A. (Szerk.). A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. (pp. 817–824.). Budapest: Medicina. Varga K. & Diószehgy, Cs. (2004b). A szuggesztió jelentősége az orvos-beteg kommunikációban. In Pilling J. (Szerk.). Orvosi kommunikáció. (pp. 251–260.) Budapest: Medicina. Varga, K.; Diószeghy, Cs. & Fritúz, G. (2007). Suggestive communication with the ventilated patient. European Journal of Mental Health, 2, 137–147. Varga, K., Jakubovits, E. & Janecskó, M. (1995). A tudatállapot általános anesztézia alatt. Magyar Pszichológiai Szemle, LI. (35), 1-2. 58–82. Wong, F.Y.K. & Arthur, D.G. (2000). Hong Kong patients’ experiences of intensive care after surgery: nurses and patients’ views. Intensive and Critical Care Nursing, 16, 290–303.
15
