POSUDEK NA DIETU S OMEZENÝM MNOŽSTVÍM ENERGIE, URČENOU KE SNIŽOVÁNÍ TĚLESNÉ HMOTNOSTI Testovaný přípravek je potravinou pro diety s omezeným množstvím energie, určenou pro redukční diety. Jde o systém potravinových modulů, ze kterých je možné sestavit velmi pružně pro každý den dietu s individuálními vlastnostmi, které složením i chuťovými charakteristikami plně vyhovují různým typům redukčních režimů. Celý systém se skládá ze čtyř formulí, sestavených z fixních modulů, které se liší svým složením tak, aby při nízkém energetickém přívodu bylo zajištěno optimální krytí potřeb organismu proteiny i esenciálními složkami výživy. Systém kombinace modulů umožňuje splnění všech požadavků definovaných v zákoně 23/2001 pro diety s omezeným množstvím energie, které jsou určeny ke snižování tělesné hmotnosti. Složení přípravků vyhovuje také pokud jde o obsah energie, bílkovin, vlákniny, minerálů, stopových prvků, vitamínů a dalších nutričních složek. Testovaný dietní přípravek s redukovaným obsahem tuků a sacharidů je – vedle redukce tělesné hmotnosti – vhodný i k příznivému ovlivnění diabetu II. typu a zejména smíšených hyperlipoproteinémií. Přípravek zcela totožného složení byl již na naší klinice zkoušen s výborným výsledkem a bez jakýchkoliv vedlejších účinků a komplikací v roce 1997. Výsledkem použití tohoto přípravku byl velmi efektivní a statisticky významný pokles tělesné hmotnosti indexu pas-boky, pokles celkového cholesterolu a triacylglycerolu. Redukce hmotnosti, současně se sníženým přívodem sodíku, který je v dietě v redukované dávce, vedl u hypertoniků ke snížení – a v některých případech k úplné úpravě – krevního tlaku. Snížený přívod sodíku se u této diety, proti analogickým přípravkům, projevuje velmi příznivě i v indikacích u polymetabolického syndromu a při kombinaci insulinové resistence a hypertenze. Významné omezení sacharidů a tuků při kalkulaci celodenní dávky, účinně snižuje syntézu triacylglycerolů, redukuje tělesnou hmotnost a zlepšuje se již v prvních týdnech léčby glukózová tolerance a insulinorezistence. Obohacení jednotlivých používaných modulů hodnotnými proteiny zamezuje zmenšování „netukové tkáně“ a snižuje riziko poklesu zásob viscerálního i somatického proteinu v organismu v průběhu redukce tělesné hmotnosti. Návod k použití systému celodenního složení testované diety, i použití jednotlivých modulů je srozumitelný a s použitím grafiky velmi názorný. Podmínkou použití přípravku, jak je uvedeno v návodu, je vedení redukce tělesné hmotnosti lékařem, což je jeden z požadavků zákona č. 23/2001 pro použití těchto výrobků. Systém použití testovaného přípravku má velmi účelně propracované oporučení převodu na normální stravování pomocí tzv. stabilizační fáze, které je dosaženo postupným návratem sacharidů do dietního systému. Závěr : Jde o dobře vypracovaný systém, založený na složení celodenní diety, pomocí nutričně fixních modulů. Pro přesnější kalkulaci by bylo vhodné uvést též poměr jednotlivých bílkovin použitých v dietním přípravku (obsah laktalbuminu, kaseinu, vaječného albuminu, sójového proteinu, atd). Dále je vhodné uvést i obsah cholesterolu nebo zda jsou výrobky striktně bezlepkové, případně bezlaktázové. Jde o velmi účelně sestavenou formu nízkoenergetické diety určené ke snižování tělesné hmotnosti, která plně opovídá vyhlášce 23/2001 a nutričním i klinickým požadavkům na potraviny určené pro zvláštní výživu. Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.
ZHODNOCENÍ ÚČINKU NÍZKOENERGETICKÉ A NA PROTEINY BOHATÉ DIETY MEDIDIET® V LÉČBĚ OBEZITY Příznivý účinek diet s velmi nízkým obsahem energie (VLCD – very low caloric diet) je znám již dlouhou dobu(1), většinou však takto konstruované diety přinášejí určitá rizika, která vyplývají z negativní dusíkové bilance a proteinové karence. Delší dobu používané, velmi nízkoenergetické diety, vzhledem k tomu, že jsou pravidelně chudé na proteiny, některé minerály, vitamíny a stopové prvky, vedou i k deficitu v těchto nutričních složkách. Aby se předešlo těmto negativním vedlejším účinkům velmi nízkoenergetických diet, byl zkonstruován nový dietetický přípravek MEDIDIET®, který, současně při velmi nízkém přívodu energie ve formě tuků a sacharidů, umožňuje účinnou suplementaci proteiny (cca 18g biologicky hodnotných proteinů v 1 sáčku), dále dostatečný přívod minerálů (Ca, Mg, Na, K,P) a současně i ve vodě rozpustných vitamínů. Dietetický přípravek MEDIDIET® si přitom zachovává velmi dobré chuťové vlastnosti. Složení dietetického přípravku MEDIDIET® svým redukovaným obsahem tuků a glycidů, je preparát vhodný k léčbě diabetu II. typu a hypelipoproteinemií. Cílem klinické studie, využívající dietetikum MEDIDIET®, bylo prokázat dobrou toleranci a účinnost při redukci tělesné hmotnosti, léčbě hyperlipidémií a poruch glycidové tolerance. Materiál a metoda : Do studie vstoupilo celkem 122 nemocných podle indikačního schématu uloženého v příloze 1. Nemocní byli léčeni celkem 20 dnů podle základního schématu, při němž dostávali muži 5 sáčků dietetika a ženy 4 sáčky enně. Dieta byla podle potřeby doplňována 1-2 zeleninovými jídly, podle přesně efinovaných dietních doporučení. Pozornost byla věnována pravidelné suplementaci vitamínů a dostatečnému přívodu tekutiny. Kontrola klinických účinků dietetika byla prováděna podle prospektivního protokolu, který se skládal ze 3. částí (příloha 2) : I) Protokol klinického nálezu II) Protokol laboratorního vyšetření III) Protokol subjektivního stavu a hlášení nežádoucích účinků Statistické testování bylo prováděno statistickým softwarem SOLO 4.0 (BMDP – Statistical Software, Los Angeles, California, USA). Pro hodnocení byl použit párový T-test a testování bylo prováděno na hladině statistické významnosti : * p = 0,05 ** p = 0,001 Výsledky : Ve všech důležitých parametrech, které představují rizikové faktory kardiovaskulárních chorob, došlo ke zřetelnému zlepšení (tabulka č. 1,2,3). Zvláště významný byl pokles BMI (tabulka č. 1), celkového cholesterolu, triacylglycerolů a glykémie (tabulka č. 3). Jaterní testy, mineralogram (Na,K,Ca,P), ani parametry dusíkového metabolizmu, nevykázaly patologické změny (tabulka č. 4,5,6). Závěr : Klinická studie, využívající po dobu 20 dnů dietu s velmi nízkým obsahem energie a se suplementací biologicky hodnotných proteinů, vedla ke statisticky významné redukci tělesné
hmotnosti. Podařilo se velmi příznivě ovlivnit i další metabolické rizikové faktory aterosklerózy, včetně poklesu hladin lipidů, snížení krevního tlaku a zlepšení distribuce tělesného tuku. Klinická studie prokázala, že přípravek je účinný, bezpečný a vhodný i pro nemocné se závažnými metabolickými poruchami, jak je dyslipidemie, diabetes mellitus II. typu. V průběhu léčby nebyly pozorovány žádné závažnější vedlejší účinky dietetika a compliance k léčbě byla velmi dobrá.
Literatura : 1. Rexrode, K.M., Manson, J.A.E., Hennekens, Ch.H.: Obesity and cardiovascular disease. Curr. Opinion in Cardiology, 1996,11,490-495 2. Després, J.P., Moorjani, S., Lupien, P.J., Tremblay, A., Nadeau, A., Bouchard, C.: Regional distribution of body fat plasma lipoproteins, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis, 1990, 10, 497 – 511. 3. Terry,R.B., Page, W.F., Haskell, W.L. : Waist/hip ratio, body mass index and premature cardiovascular mortality in US Army veterans during a twenty-three yaer follow-up study. Int. J. Obes., 1992,16, 417-423 Diskuze : Účinnost a bezpečnost diet s velmi nízkým obsahem proteinů je stále diskutovanou otázkou. Hlavní pozornost je zaměřena na účinnost a vedlejší účinky těchto dietních režimů. Nízkoenergetické diety, tzv. vyvážené, které obsahují fyziologický poměr tuků, glycidů a bílkovin, jsou – z hlediska proteinů – téměř vždy karenční. Riziko těchto diet se objevuje zejména v situacích, kdy nemocný opakovaně kolísá mězi zvýšenou a redukovanou tělesnou hmotností. Při poklesu tělesné hmotnosti dojde nejen k redukci tukové tkáně, ale také ke zmenšení libové (proteinové) tělesné hmoty (lean body mass). Při opakovaném vzestupu se tuková tkáň doplní tychleji než obsah proteinů v tkáních, a tak při opakovaném vzestupu a poklesu tělesné hmotnosti (tzv. „jo-jo“ efekt), se postupně vyvíjí velice nepříznivý poměr mezi tukovou a proteinovou hmotou tělesných tkání. Časem u těchto nemocných relativně přibývá tukové tkáně, na úkor libové hmotnosti těla. Tomuto nežádoucímu fenoménu mají zabránit především redukční dietní přípravky, které obsahují dostatek biologicky hodnotných proteinů, při celkovém snížení přívodu energie, na úkor tuků a sacharidů. Výrazné omezení glycidů a tuků v dietě má za následek i sníženou syntézu triacylglycerolů, redukci tukové tkáně a současně i zlepšení glukózové tolerance, v důsledku snížení inzulínové rezistence (2). S tím je spojena i výrazná přestavba a distribuce tukové tkáně ve smyslu centrálního typu obezity (3), která je, podle recentních studií, jedním z důležitých rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a srdečního infarktu. Výsledky naší 20 denní studie klinického zkoušení prokazují nejenom snížení tělesné hmotnosti nemocných, ale také snížení většiny rizikových faktorů koronární aterosklerózy (BMI, distribuce tuků, plazmatické hodnoty cholesterolu, triacylglycerolů, glykémie a krevního tlaku). Dlouhodobé používání testovaného nízkoenergetického režimu vedlo jen k hraničnímu poklesu albuminu, přičemž i po 20 dnech léčby dietetikem byly hladiny plazmatických proteinů stále v mezích normy (tab. č. 7). Jaterní testy, plazmatická koncentrace kreatininu a další biochemické ukazatele nebyly ovlivněny.
Indikace a kontraindikace MEDIDIET® Hlavní indikací je redukce tělesné hmotnosti u pacientů s nadváhou i u silně obézních jedinců. K hlavním, a nejčastěji i navzájem propojeným, důvodům terapie obezity patří faktor estetický, psychologický a zdravotní. MEDIDIET® je proto ideálním doplňkem například terapie hypertenze, hyperlipidémie, cukrovky II. typu a nemocí pohybového ústrojí. Ve výběru vhodných pacientů napomáhá vyšetření a biochemický rozbor krve na počátku proteinové kůry (viz : Protokol sledování). K absolutním kontraindikacím patří : • srdeční arytmie, čerstvá mozková příhoda nebo infarkt • renální insuficience • diabetes mellitus závislý na inzulínu • mentální bulímie a anorexie • potravinová alergie na bílkovinu kravského mléka, slepičích vajec nebo sóji • těhotenství, kojení, věk do 18 let K relativním kontraindikacím patří : • hyperurikemie • hypertenze léčená diuretiky – nahradit je betablokátory • selhání jaterní činnosti • předpoklady ledvinových kolik – dieta možná za předpokladu, že se denně vypijí 2 litry tekutin • hypotyreóza – proteinová dieta je málo účinná, ale přesto možná, v případěch vyvážených terapií • hypokalémie – dieta je možná po příslušné korekci a za suplementace draslíkem Poznámka : Diabetes II. typu není kontraindikací. Naopak proteinová dieta jej podstatně zlepšuje za podmínky, že pacient je pod lékařským dohledem a v závislosti na výšce glykémie mu postupně snižuje perorální antidiabetika. Tabulka 1
2
BMI (kg/m ) Pas (cm) Boky (cm) Poměr pas/boky Hmotnost (kg)
1. den průměr ± SD 29,34 ± 5,26 90.7 ± 16,3 110,5 ± 13,1 0,82 ± 0,10 84,1 ± 17,7
10. den n průměr ± SD 123 26,55 ± 4,56* 123 80,0 ± 11,2 123 107,2 ± 10,6 123 0,75 ± 0,06 123 76,6 ± 17,5
20. den n průměr ± SD 123 27,63 ± 5,0* 123 88,2 ± 14,6 123 106,7 ± 12,4 123 0,83 ± 0,09* 123 79,4 ± 16,3
n 123 123 123 123 123
Tabulka 2
TK systol. v sedě (mm/Hg) TK diastol. v sedě (mm/Hg) TK systol. ve stoje (mm/Hg) TK diastol. ve stoje (mm/Hg) Puls (min-1)
1. den průměr ± SD 130,0 ± 15,7
n 121
10. den průměr ± SD 119,8 ± 12,6*
n 24
20. den průměr ± SD 127,8 ± 12,9*
n 107
81,8 ± 9,6
121
75,6 ± 9,5
24
80,0 ± 7,6
107
125,0 ± 15,1
96
117,3 ± 12,6
18
126,1 ± 13,4
54
80,8 ± 11,8
96
76,1 ± 9,6
17
80,9 ± 9,3
54
78,8 ± 6,7
118
74,1 ± 8,8
21
78,1 ± 6,1
104
1. den průměr ± SD 5,3 ± 1,0 1,3 ± 0,4
n 123 97
10. den průměr ± SD 4,5 ± 1,0 1,3 ± 0,3
n 18 11
20. den průměr ± SD 5,1 ± 0,8* 1,3 ± 0,4
n 108 92
1,6 ± 1,1 5,1 ± 0,7
114 122
1,3 ± 0,7 4,5 ± 0,8
17 17
1,4 ± 0,8* 5,0 ± 0,5*
101 106
1. den průměr ± SD 140 ± 3,0 4,3 ± 0,4 1,2 ± 0,2 2,29 ± 0,20
n 117 118 45 87
10. den průměr ± SD 140 ± 2,0 4,4 ± 0,3 1,1 ± 0,1 2,40 ± 0,12
n 16 16 10 15
20. den průměr ± SD 140 ± 3,0 4,3 ± 0,3 1,2 ± 0,2 2,28 ± 0,21
n 100 101 37 116
n 121 121 49
10. den průměr ± SD 0,50 ± 0,28 0,48 ± 0,13 1,25 ± 0,83*
n 17 17 14
20. den průměr ± SD 140 ± 3,0 4,3 ± 3,0 1,21 ± 0,58
n 100 101 37
Tabulka 3
T-CHOL (mmol/l) HDL CHOL (mmol/l) TAG (mmol/l) Glykemie (mmol/l)
Tabulka 4
NATRIUM (mmol/l) KALIUM (mmol/l) FOSFOR (mmol/l) Ca2+ (mmol/l) Tabulka 5
AST (µkat/l) ALT (µkat/l) ALP (µkat/l)
1. den průměr ± SD 0,52 ± 0,42 0,48 ± 0,30 1,30 ± 0,62
Tabulka 6 1. den průměr ± SD BILIRUBIN (µmol/l) 12,4 ± 4 K.MOČOVÁ 273 ± 75 (µmol/l) KREATININ 78 ± 12 (µmol/l) UREA (mmol/l) 5,6 ± 3,6
n 115 109
10. den průměr ± SD 9±4 246 ± 85
n 16 14
20. den průměr ± SD n 12 ± 4 101 272 ± 73 99
122
72 ± 15
16
79 ± 14
107
117
4,7 ± 1,6
14
5,3 ± 1,2
104
n 12 16
20. den průměr ± SD 42 ± 4* 74 ± 5
n 32 77
Tabulka 7
ALBUMIN (g/l) CELKOVÁ BÍLKOVINA (g/l)
1. den průměr ± SD 44 ± 6 74 ± 6
n 46 89
10. den průměr ± SD 44 ± 3 68 ± 17
