POSTERY. Oddìlení molekulární endokrinologie, Endokrinologický ústav, Praha. Katedra biochemie, Pøírodovìdecká fakulta UK, Praha, 2

POSTERY VLIV POLYMORFIZMÙ V TUMOR SUPRESOROVÝCH GENECH NA KARCINOMY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Dvoøáková Š.1, Hálková T.1,2, Václavíková E.1,2, Sýkorová V.1, Vèelák J.1, Vlèek P.3, Kodetová D.4, Betka J.5, Bendlová B.1 1 Oddìlení molekulární endokrinologie, Endokrinologický ústav, Praha 2 Katedra biochemie, Pøírodovìdecká fakulta UK, Praha, 3 2. LF UK a FN Motol 4 FN Motol 5 Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN Motol Úvod: Karcinomy štítné žlázy jsou nejèastìjší endokrinní malignitou, avšak genetické predispozice k jejich vzniku jsou stále neznámé. Kromì specifických onkogenù mùže být jedním z faktorù varianta tumor supresorových genù kódujících klíèové proteiny v regulaci bunìèného cyklu. Naším cílem bylo zjistit vliv polymorfizmù Val109Gly v genu CDKN1B (protein p27Kip1) a Arg72Pro v genu TP53 (protein p53) na vznik karcinomù štítné žlázy. Metodika: Studované soubory zahrnují 345 pacientù s medulárním karcinomem štítné žlázy (MTC), 181 pacientù s papilárním karcinomem štítné žlázy (PTC) a 188 zdravých kontrol. DNA byla izolována z periferní krve (MTC a kontroly) a nádorové tkánì (PTC). Polymorfizmy Val109Gly (T/G) v genu CDKN1B a Arg72Pro (C/G) v genu TP53 byly analyzovány pomocí TaqMan sond na pøístroji LC480. Statistické vyhodnocení bylo provedeno pomocí NCSS programu. Výsledky: Zastoupení alel genù CDKN1B a TP53 se statisticky nelišilo u studovaných souborù oproti kontrolám (minoritní G alely 21 % a 25 %, resp.). Genotyp GG (TP53) byl èastìjší u MTC než u kontrol bez signifikance (P = 0,067). Kombinace TT (CDKN1B) + G alela (TP53) zvyšuje riziko vzniku PTC (31 % vs. 22 %, P = 0,03). Závìr: Zdá se, že genetické varianty tumor supresorových genù a jejich kombinace mohou hrát roli pøi vzniku karcinomù štítné žlázy. Podpoøeno granty IGA MH CZ NT/13901-4 a MH CZ 00023761.

SKLEROTIZACE MALÝCH A STØEDNÌ VELKÝCH CYST ŠTÍTNÉ ŽLÁZY RELATIVNÌ MALÝM MNOŽSTVÍM ABSOLUTNÍHO ALKOHOLU Halenka M., Karásek D., Fryšák Z. III. interní klinika FN Olomouc Sklerotizace absolutním alkoholem pod ultrasonografickou kontrolou se používá u pacientù s recidivujícími, symptomatickými cystami štítné žlázy, kde je prostá evakuace neúspìšná. Jedná se o alternativní, nechirurgickou metodu u nemocných, kteøí se nechtìjí podrobit operaènímu výkonu nebo mají zvýšené operaèní riziko. Sklerotizace jsme provedli u 33 pacientù, terapeutická úspìšnost byla 100 % a bylo dosaženo signifikantního snížení objemu cysty po 1, 3 a 6 mìsících ve srovnání s iniciálním objemem. V celém souboru došlo k signifikantní redukci iniciálního objemu cysty oproti koneènému objemu 6 mìsícù po ukonèení sklerotizace (10,82 ± 5,03 ml vs. 0,78 ± 0,84 ml; p < 0,001). V celém souboru došlo k signifikantnímu nárùstu VRR (volume reduction rate; p < 0,001) pøi kontrolách za jeden mìsíc  prùmìr 83,1 ± 8,1 %, za tøi mìsíce prùmìr 89,9 ±

DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA

6,3 %, resp. za šest mìsícù  prùmìr 92,6 ± 6,4%. Celkové množství instilovaného 96% alkoholu odpovídalo 22,7 % ± 7,9 iniciálního objemu cysty. Naše zkušenosti svìdèí o tom, že k úspìšné léèbì malých a støednì velkých cyst staèí použití relativnì malého množství alkoholu. V pøípadì støednì velkých cyst byl nutný vìtší poèet sklerotizací než u malých (1,1 ± 0,4 vs. 2,0 ± 0,5). Pøi léèbì komplexních cyst je dosaženo koneèné redukce pozdìji. Kromì krátkodobé lokální bolestivosti vìtšinou nedošlo k žádným závažným komplikacím.

NOVÁ VARIANTA RET/PTC1 PØESKUPENÍ U CHLAPCE S PAPILÁRNÍM KARCINOMEM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Hálková T.1,2, Václavíková E.1,2, Sýkorová V.1, Dvoøáková Š.1, Vèelák J.1, Vlèek P.3, Schrumpf M.4, van Wezel T.4, Morreau H.4, Bendlová B.1 1 Oddìlení molekulární endokrinologie, Endokrinologický ústav, Praha 2 Katedra biochemie, Pøírodovìdecká fakulta UK, Praha 3 Klinika nukleární medicíny a endokrinologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha 4 Department of Pathology, Leiden University Medical Center, Leiden, Nizozemsko Úvod: Genetickou pøíèinou papilárního karcinomu štítné žlázy (PTC) je v pìtinì pøípadù vznik chimérního fúzního genu, tzv. RET/PTC. Oblast RET protoonkogenu, která kóduje intracelulární katalyticky aktivní doménu, je pøipojena k jinému genu poskytujícímu promotor. Doposud bylo popsáno 12 fúzních partnerù RET genu tvoøících 18 forem RET/PTC pøeskupení. Nejbìžnìjší je RET/PTC1, kde 12. exon RET genu je pøipojen k 1. exonu genu CCDC6 se zlomy v 11. intronu RET a 1. intronu CCDC6. Metodika: Osmiletý chlapec s klasickou formou PTC (T3m N1b M1, opakovaná recidiva), bez historie ionizujícího ozáøení, podstoupil totální thyroidektomii. Z nádorové tkáòe byla izolována RNA pomocí TRIzolu a reverzní transkripcí pøevedena do cDNA. Detekce RET/PTC1 pøeskupení byla provedena metodou real-time PCR s následnou analýzou køivky tání. Purifikovaný PCR produkt byl sekvenován. Výsledky: Na základì køivky tání odlišné od RET/PTC1 pozitivní kontroly, byla nalezena nová, delší varianta RET/PTC1 pøeskupení. Sekvenace cDNA odhalila fúzi 1. Exonu CCDC6 s 9. exonem RET kódujícím èást extracelulární domény. Za 9. exonem následuje 12. exon RET. Závìr: Byla nalezena nová, atypická forma RET/PTC1 pøeskupení. Pøekvapivá je zejména pøítomnost èásti extracelulární domény RET genu, která se v žádném doposud popsaném RET/PTC pøeskupení nevyskytuje. Podpoøeno: IGA MZ ÈR NT/13901-4, MZ ÈR 00023761. Powered by IGA MZ ÈR NT/13901-4, MZ ÈR 00023761.

19

INTERFERONEM INDUKOVANÁ TYREOTOXIKÓZA S NÁSLEDNOU GRAVIDITOU. KAZUISTIKA Herdová K. Endokrinologický ústav, Praha

tiež posúdiś efekt lieèby na zmeny mäkkých štruktúr v oblasti karpálneho tunela, preto je vhodnou metódou k dlhodobému sledovaniu pacientov s uvedenou komplikáciou hypotyreózy.

Úvod: Interferony se používají pro své antivirové a antiproliferaèní úèinky v léèbì øady chorob. U vnímavých jedincù však pro své imunomodulaèní úèinky mohou vést k rozvoji autoimunních onemocnìní. Naše kazuistika pojednává o pacientce léèené inteferonem alfa pro esenciální trombocytemii. Po 8mìsíèním užívání došlo k rozvoji tyreotoxikózy s pozitivními protilátkami proti TSH receptoru. Vlastní pozorování: 38letá pacientka s esenciální trombocytemií byla odeslána internistou s rozvinutou floridní tyreotoxikózou. Byl nasazen Thyrozol 30 mg dennì a Egiloc 50 mg dennì. Po týdnu se objevila alergická kožní reakce na Thyrozol. Pacientka se dostavila na vyšetøení však až po 6 týdnech, kdy již v laboratoøi známky úpravy laboratorních parametrù, léèba byla zmìnìna na Propycil 150 mg dennì. Po dalších 14 dnech však pacientka znovu pøichází na kontrolu s potvrzenou graviditou, proto jsme vysadili betablokátor a snížili Propycil na 100 mg dennì .Dále pacientka pravidelnì kontrolována po 2 mìsících. Ve 33. týdnu gravidity bylo možné snížit Propycil na 50 mg dennì, po celou dobu byla ponechána léèba Roferonem ve stávající dávce. Závìr: S rozšíøením indikace interferonù v hematologii, gastroenterologii a neurologii narùstá i výskyt vedlejších úèinkù léèby. Podávání interferonu zvýšuje riziko tyreoidální dysfunkce zejména u žen, a to i bez pøedchozí tyreoidální abnormality. S touto skuteèností je tøeba poèítat, není však dùvodem k jejich vysazení pøi rozvoji floridní tyreotoxikózy ani v graviditì. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha)

METASTÁZA PAPILÁRNÍHO KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY DO KOSTNÍ DØENÌ. KAZUISTIKA Jiravová M.1, Vlèek P.1, Šolcová D.2 1 KNME FNM Praha, 2 Nemocnice Nové Mìsto na Moravì

VZŤAH ULTRASONOGRAFICKÝCH ZMIEN A KLINICKÝCH PREJAVOV SYNDRÓMU KARPÁLNEHO TUNELA U PACIENTOV S HYPOTYREÓZOU Holováèová D., Èierny D., Brázdilová K., Killinger Z., Payer J. V. interná klinika LFUK a UN Bratislava, Slovenská republika Úvod: Perspektívnou z h¾adiska dlhodobého sledovania dynamiky zmien využitím USG vyšetrenia kåbneho systému sa javí oblasś n. medianus. Pri hypotyreóze vzniká typický obojstranný syndróm karpálneho tunela (SKT), výskyt sa odhaduje v priemere 5–10 %. Cie¾ práce: Sledovanie USG detekovate¾ných zmien n. medianus na úrovni prieèneho prierezu karpálneho tunela u pacientov s autoimunitne podmienenou hypotyreózou. Metódy: U pacientov s hypotyreózou sme USG vyšetrili plochu prieèneho rezu n. medianus v mieste jeho vstupu do karpálneho tunela (Cross Sectional Area, CSA). Pod¾a kritérii medzinárodnej organizácie pre muskuloskeletálnu sonografiu sú hodnoty > 0,098 cm2 patologické. Výsledky: Vyšetrili sme 25 pacientov s hypotyreózou (5 mužov, 20 žien, priemery: 70,6 r., BMI 26,2). V kontrolnej skupine 25 pacientov (12 mužov, 13 žien, 46,8 r., BMI 25,4). Signifikantná pozitívna korelácia bola zistená medzi hodnotou BMI a CSA. Patologicky zvýšený CSA bol zaznamenaný u 4 pacientov, 2 z nich vykazovali aj klinické symptómy. Záver: Patologické zmeny pri SKT môžu viesś ku neskorším komplikáciam a zhoršeniu kvality života pacientov s hypotyreózou. USG vyšetrenie CSA umožòuje

20

Kazuistika popisuje vzácný pøípad pacientky s papilárním karcinomem štítné žlázy metastazujícím do lopaty kosti kyèelní s následnou infiltrací kostní døenì týmž karcinomem. 68letá pacientka, dosud zdravá, byla pøijata na interní oddìlení k dovyšetøení pro náhle vzniklé bolesti v oblasti levé kyèle s iradiací po zevní ploše LDK. RTG i CT vyšetøení prokázalo osteolytické ložisko lopaty levé kyèelní kosti velikosti 7 × 8 × 11 cm a souèasnì i patologickou zlomeninu tìla kosti kyèelní. Provedená biopsie nádorové hmoty diagnostikovala metastázu folikulárního karcinomu nebo folikulární varianty papilárního karcinomu štítné žlázy. Pacientka byla následnì vyšetøena sonograficky v endokrinologické ambulanci, kde zjištìný nález polynodózní štítné žlázy s dominantním hypoechogenním solidním uzlem v levém laloku o vel. 12 × 8 × 13 mm. Indikována totální tyreoidektomie, histologicky potvrzen papilární mikrokarcinom štítné žlázy (folikulární varianta) o vel. 10 mm v levém laloku štítné žlázy s metastázou do lopaty kosti kyèelní, prorùstající do pøilehlé retroperitoneální tkánì – TNM klas.: T1N0M1 (skelet, retroperitoneum). Pacientka byla opakovanì pøeléèena radiojodem na KNME FN Motol. Na postterapeutické scintigrafii nález vydatnì akumulujícího ložiska v levé kyèli pøi extrémnì vysoké hladinì tyreoglobulinu. Již v úvodu zjištìná mírná pancytopenie (leukopenie a normocytární nesideropenická anémie) – sledovaná na hematologii – dif. dg. po terapii radiojodem event. útlaková pøi metastáze. Pro prohlubující se pancytopenii (s dominancí trombocytopenie, tìžká anémie) provedená sternální punkce a následnì i trepanobiopsie, která prokázala infiltraci kostní døenì buòkami karcinomu štítné žlázy. Pøed plánovanou, v poøadí již ètvrtou léèbou rádiojodem došlo k náhlému zhoršení celkového stavu. Pacientka pøijatá pro maligní pancytopenii a i pøes intenzivní substituèní hematologickou léèbu dochází k exitu pacientky. Kazuistika jen dokládá trend ve výskytu agresivních forem zejména mikrokarcinomù v posledních nìkolika letech, kdy se s invazivitou nejen pøes pouzdro štítné žlázy, ale i s výskytem vzdálených metastáz u mikrokarcinomu o velikosti do 10 mm rozhodnì nesetkáváme výjimeènì.

NAŠE PRVÉ SKÚSENOSTI S DETEKCIOU SENTINELOVEJ LU PØI DIFERENCOVANOM KARCINÓME ŠŽ Králik R., Chvalný P., Malina J., Dyttert D., Takácsová E. Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava Úvod: Detekcia sentinelovej LU (SNB) pri karcinóme štítnej ž¾azy patrí medzi experimentálne metódy. Cie¾om našej práce bolo detekovaś nepoznate¾né metastázy v laterálnom krènom kompartmente (LK), a ich odstránenie. Pacienti a metódy: V období 1 roka bolo na našej klinike OÚsA operovaných


29 pacientov s diferencovaným karcinómom ŠŽ s detekciou sentinelovej LU. Predoperaèné vyšetrenie USG a PAB bolo vykonané štandardne. Poèas operácie bolo podaných 0,5 ml patent blue peritumorózne, následne otvorený laterálny kompartment a modro sfarbené LU boli odoslané na peroperaènú histologiu (RR). Všetci pacienti mali následne štandardne vykonanú TTE s centrálnou krènou disekciou. Výsledky: Sentinelovú LU v LK sme detekovali u 26 pacientov (89 %). U 9 pacientov v RR boli prítomné metastázy v LU (31 %), z toho u 3 boli prítomné mikrometastázy. V definitívnom histologickom vyšetrení boli nájdené metastázy u 13 pacientov (45 %)  4 nezachytené v RR. Percentuálne metastatické postihnutie LU pri karcinóme ŠŽ len s disekciou CK bolo 45 %, pri doplnení detekcie SNB nám stúplo na 55 %. U 27 pacientov bola hladina endogénne stimulovaného TG po OP menšia ako 2 ng/ ml (93 %). Záver: Detekcia sentinelovej LU v LK u karcinómu štítnej ž¾azy zvyšuje záchyt mts LU, znižuje riziko perzistencie ochorenia a napomáha zaradiś do skupín pod¾a stupòa rizika.

OPRAVDU NENÍ POTØEBA PACIENTÙM S DIFERENCOVANÝM MULTIFOKÁLNÍM MIKROKARCINOMEM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY PODAT RADIOJOD? Krèálová E.1, Horáèek J.2, Kudlej L.3, Michlová B.1 1 Oddìlení nukleární medicíny FNHK, Hradec Králové 2 IV. interní hematologická klinika FNHK, Hradec Králové 3 Interní oddìlení Oblastní nemocnice Trutnov a.s., Trutnov Úvod: Standardní souèástí léèby diferencovaných karcinomù štítné žlázy je kromì totální thyroidektomie doplnìné event. disekcí krèních uzlin také tyreoablace 131 I radiojodem. Neustále diskutované je však jeho podání pacientùm s tzv. low-risk karcinomy. Guidelines americké tyreoidologické spoleènosti nezaujímají v této otázce jednoznaèné stanovisko. Guidelines Evropské tyreoidologické asociace podání radiojodu spíše doporuèují. Nìkteré recentní práce sice ukazují, že snížení (Kukulska et al., 2010), èi dokonce vynechání (Schvartz et al., 2012) radojodové ablace nemá vliv na dlouhodobý outcome pacientù, v naší kazuistice však chceme ukázat, že vynecháním této terapeuticko-diagnostické modality mùže dojít k významnému podhodnocení rizikovosti onemocnìní. Metodika: Kazuistika popisuje pøípad 62letého muže s hypertenzí, dyslipidemií, mírnou aortální a mitrální insuficiencí, který byl pro suspekci na toxický adenom pravého laloku štítné žlázy odeslán k provedení hemithyroidektomie. V resekátu však byl neèekanì nalezen diferencovaný multifokální mikrokarcinom (papilární a folikulární varianta papilokarcinomu) štítné žlázy. Hemithyroidektomie byla dokonèena na totální. Pacientovi bylo podáno 3700 MBq 131 I bez komplikací. Na postterapeutické scintigrafii byly zjištìny uzlinové metastázy v mediastinu. Výsledky a závìr: Nálezem na postterapeutické scintigrafii došlo k upstagingu pacienta ze stadia I do stadia IV a. Podáním radiojodu u zdánlivì nízce rizikového pacienta byly uzlinové metastázy nejen diagnostikovány, ale i zaléèeny a bylo tak eliminováno riziko progrese onemocnìní.


KOINCIDENCE ENDOKRINNÍ ORBITOPATIE A PAPILÁRNÍHO KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY U PACIENTA S EUFUNKCÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A NEGATIVITOU PROTILÁTEK Lášticová M., Øehoøková P. III. interní gerontometabolická klinika FNHK, Hradec Králové Úvod: Koincidence endokrinní orbitopatie a papilárního karcinomu štítné žlázy pøi souèasné eufunkci štítné žlázy a negativních autoprotilátkách je extrémnì vzácná. Metodika: V kazuistice popisujeme pøípad pacienta s endokrinní orbitopatií pøi eufunkci štítné žlázy, díky které byl vèas diagnostikován papilární karcinom štítné žlázy. Výsledky: 29letý pacient s oèními pøíznaky svìdèícími pro závažnou endokrinní orbitopatii byl vyšetøen endokrinologem, kterým byla zjištìna eufunkce štítné žlázy, negativní TRAK a na UZ uzly štítné žlázy, cytologicky suspektní z papilárního karcinomu. Podstoupil totální thyroidektomii s disekcí uzlin a následnou léèbou radiojódem. Orbitopatie byla léèena kortikoterapií vèetnì pulzní léèby metylprednisolonem. Komplikací prùbìhu onemocnìní byl rozvoj sekundárního glaukomu. Závìr: Endokrinní orbitopatie a papilární karcinom štítné žlázy se vzácnì mohou kombinovat. Na tuto možnost je nutné myslet a v pøípadì pøítomnosti uzlù provést FNAC. U pøípadù popisovaných v literatuøe byly souèasnì pøítomny známky autoimunity s pozitivním TRAK, v našem pøípadì nebyly autoprotilátky detekovány.

DALŠÍ HLEDISKO „NÍZKÉHO RIZIKA“ U PACIENTÙ S DIFERENCOVANÝM KARCINOMEM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY (DTC) – RIZIKO RELAPSU ONEMOCNÌNÍ PØI NÍZKÉ STIMULOVANÉ HLADINÌ TYREOGLOBULINU PO TYREOELIMINACI RADIOJÓDEM 131I Macková M., Vlèek P. Fakultní nemocnice v Motole Praha Poèet pacientù s DTC dlouhodobì narùstá vzhledem k zvyšující se incidenci i výborné úspìšnosti léèby, díky níž dlouhodobì pøežívá pøes 90 % nemocných. Pøi široké dostupnosti kvalitních zobrazovacích metod èasto dochází k záchytu èasných stadií tumoru, u nichž bývá chirurgická léèba plnì kurativní. Obvyklá nízká agresivita tumoru napomáhá pøíznivé prognóze, a to i u pacientù se vzdálenými metastázami. Díky nízkému rùstovému potenciálu, ke kterému pøispívá dlouhodobá suprese TSH, je nutné celoživotní sledování nemocných, neboś k detekovatelnému relapsu onemocnìní mùže dojít v øádu desetiletí. Vedle jiných rizikových faktorù je pro optimalizaci dispenzárního programu významný tyreoglobulin (TGL) jako nádorový marker. Nízká hladina TGL po stimulaci vysokou hladinou TSH v roèním odstupu od tyreoeliminaèní léèby radiojódem do znaèné míry pøedpovídá trvání remise v následujících deseti letech. V souboru 206 našich pacientù, kteøí podstoupili tyreoeliminaci radiojódem v letech 2000–2001 pro DTC se vstupním kódem T1b-4 N0-1 M0 (velikost tumoru nad 1 cm a bez vzdálených metastáz) a kteøí mìli pøi následné scintigrafické kontrole stimulovanou hladinu TGL do 2 ug/l, byla recidiva prokázána u dvou, naopak 97,6 % tìchto pacientù dosud nejeví známky relapsu onemocnìní. S pøihlédnutím k tomuto závìru je možné lépe plánovat a adekvátnì redukovat opakovaná vyšetøení v hluboké hypotyreóze.

21

IZOLOVANÁ HYPOTYROXINÉMIE Nývltová O.1,2, Heresová J.2 1 Endokrinologická a osteologická ambulance v Kladnì 2 Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF a FN Motol v Praze Úvod: Izolovaná hypotyroxinémie (IH) je lab. abnormita definovaná snížením sérové hladiny volného T4 s norm. hladinou TSH. Nález je èasto považován za lab. chybu, ale mùže signalizovat poruchu regulaèní osy hypotalamo-hypofyzo-tyreoidální nebo možné onemocnìní nontyreoidálního pùvodu. Kazuistika: Vyšetøili jsme pacienta H. P. 1976 pro sníženou pracovní výkonnost, únavu a artralgie. Pøi cílené anamnéze pøiznal nekonstantní cefaleu, zmìny nálady, snížení sexuální apetence, øídnutí ochlupení. Absolvoval vyšetøení na 6 rùzných zdravotnických pracovištích bez objasnìní pøíèiny obtíží. Laboratornì prokázána IH, dále snížení testosteronu, kortizolu a vysoká hladina prolaktinu, která nás vedla k vyšetøení MRI, zjištìn makroprolaktinom. Pacient t. è. konzervativnì léèen s dobrým výsledkem. Závìr: Cílem sdìlení je upozornit na tento ménì èastý pøípad centrální pøíèiny IH zpùsobené tlakem nádoru na adenohypofýzu, se zachováním parciální sekrece TSH. Dif. diagnosticky je nutno vylouèit jiné pøíèiny IH: genetické (mutace genu pro tyreotropin, dejodázy), imunogenní (inhibice TSH receptoru aktivitou protilátek). Genetické pozadí má i rezistence na tyreoidální hormony. IH je pozorována u zvýšené enzymové aktivity v uzlech štítné žlázy, pøi užívání lithia, jodu, pøi expozici disruptorùm hormonálního úèinku (polychromovaným bifenylùm). Útlumem regulaèní hormonální osy a snížením TSH jsou provázena závažná nontyreoidální onemocnìní (katabolické stavy), gravidita. Ne zcela vyjasnìná je i snížená senzitivita k tyreoidálním hormonùm u nìkterých psychiatrických nebo psychogeriatrických onemocnìní

TYREOTOXIKÓZA VYLÉÈENÁ TELEFONÁTEM NA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNU. KAZUISTIKA Paèesová P. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Tyreotoxikóza je syndrom charakterizovaný hypermetabolizmem pøi zvýšené hladinì tyreoidálních hormonù. Nejèastìji je vyvolána patologickými zmìnami pøímo ve štítné žláze (napø. Gravesova-Basedowova choroba, polynodózní toxická struma, independentní adenom nebo subakutní tyreoiditida). Vzácnìjší jsou pøíèiny ležící mimo štítnou žlázu, z nich nejèastìjší je iatrogenní poškození. Pøedstíraná (faktitivní) porucha je vìdomé pøedstírání onemocnìní bez zjevné vnìjší motivace. Postižený usiluje o „roli nemocného“ a péèi zdravotníkù, sám si neuvìdomuje dùvod svého pøedstírání. Vlastní pozorování: Pacientka narozená v roce 1970 je sledovaná na našem pracovišti od roku 2004 pùvodnì pro chronickou autoimunitní tyreoiditidu s hypofunkcí, cytologický obraz byl nepøimìøenì bunìèný a morfologicky neobvyklý, suspektní z non-Hodgkinova lymfomu. U nemocné byla zjištìna pozitivní mutace IgVh genu pøíznaèná pro lymfoproliferaci. Na CT nebyla zjištìna ani organo- ani adenomegalie, proto bylo doporuèeno provést TTE. Histologicky se jednalo o difuzní chronickou lymfoplazmocytární tyreoiditidu Hashimotova typu s onkocytární metaplázií bez známek malignity. Pacientka užívala substituci tyroxinem. Od

22

operace mìla suprimované TSH, volné T4 kolísalo od normálních hodnot až k 77 pmol/l, tyreoglobulin byl vždy témìø nulový. Pacientka se necítila dobøe, popírala v manipulaci s dávkou tyroxinu. V prosinci 2006 mìla užívat 50 μg tyroxinu. Po dotazu na zdravotní pojišśovnu jsem získala pøehled o pacientce pøedepsaném Euthyroxu. V roce 2006 získala od 5 rùzných lékaøù celkem 43 krabièek Euthyroxu. Pacientka nikdy nepøiznala, že by brala více, než jsem jí doporuèila. Od této epizody je pacientka eufunkèní, užívá Euthyrox 850 μg týdnì. Závìr: Rozpoznání pacienta s faktitivní poruchou je velmi obtížné. Po vylouèení všech ostatních pøíèiny patologického stavu je vhodné pomýšlet i na toto onemocnìní. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha).

LATENTNÍ TOXOPLAZMÓZA: NOVÝ RIZIKOVÝ FAKTOR AUTOIMUNITNÍCH TYREOPATIÍ V TÌHOTENSTVÍ? Potluková E.1, Procházková L.2, Jiskra J.1, Límanová Z.1, Springer D.4, Calda P.3, Flégr J.2, Kaòková S.2 1 3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze 2 Katedra filozofie a dìjin pøírodních vìd, Pøírodovìdecká fakulta UK 3 Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK v Praze 4 Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK v Praze Úvod: Latentní toxoplazmóza je zoonóza vyvolaná prvokem Toxoplasma gondii. Je to nejèastìjší lidská parazitóza v rozvinutých zemích s prevalencí 20–80 %. T. gondii zùstává v infikovaném organizmu celý život. Infekce T. gondii bývá uvádìna v souvislosti s rùznými autoimunitními onemocnìními, vèetnì autoimunitních tyreopatií (AITD). Cílem naší studie bylo zhodnotit výskyt latentní infekce T. gondii v tìhotenství s ohledem na prùbìh gravidity. Metodika: Celkem u 1247 tìhotných žen v 9. až 11. gestaèním týdnu jsme zjišśovali pøítomnost toxoplazmózy pomocí komplement-fixaèní reakce a stanovení IgG a IgM protilátek (ELISA) proti T. gondii. Dvì ženy se suspektní akutní toxoplazmózou byly vyøazeny. Dále jsme stanovili sérové koncentrace protilátek proti tyreoperoxidáze (TPOAb) (referenèní rozmezí < 143 kU/l) a tyreostimulaèního hormonu (TSH) ve stejném vzorku séra. Celkem u 592 žen jsme mìli k dispozici klinické údaje o prùbìhu tìhotenství (po vyøazení dvojèat). Výsledky: Celková prevalence latentní toxoplazmózy u tìhotných žen dosáhla 22,6 %. Ženy s vysokými koncentracemi TPOAb protilátek (> 500 kU/l) byly èastìji postiženy latentní toxoplazmózou než ženy s TPOAb < 500 kU/l (36,8 vs. 21,8 %, p = 0,007). Tento rozdíl nebyl pøítomen pøi použití hodnoty 143 kU/l. U TPOAb-pozitivních žen nebyl pøítomen vliv latentní toxoplasmózy na hodnotu TSH. V pøípadì žen TPOAb-negativních mìly T. gondii-pozitivní ženy významnì nižší hodnoty TSH než T. gondii-negativní (1,051 mU/l vs. 1,240 mU/l, p = 0,017). Ženy s latentní toxoplazmózou nemìly èastìjší tìhotenské ani porodnické komplikace. Závìr: Latentní toxoplazmóza je v tìhotenství èastá a mùže zvyšovat riziko AITD. Nemá ale vliv na prùbìh tìhotenství a porodu.


TYREOTOXIKÓZA JAKO PØÍÈINA NESTABILNÍ ANGINY PECTORIS PØI NORMÁLNÍM KORONAROGRAFICKÉM NÁLEZU Øehoøková P. Endokrinologická ambulance Hradec Králové Tyreotoxikóza bývá provázena kardiovaskulárními abnormitami. Mimo hyperkinetickou cirkulaci je nacházíme pøibližnì u 50 % nemocných. U pacientù se závažnou tyreotoxikózou jsou dokumentovány síòové i ventrikulární arytmie, kardiomyopatie nebo dekompenzace chlopòových vad. V bìžné praxi èasto zaznamenáváme u tìchto nemocných na EKG nejen sinusovou tachykardii, ale i difúzní deprese ST úseku nebo inverzi T-vln v hrudních svodech. Jsou pøechodné, nejsou provázeny hypokalémií, elevací kardiospecifických enzymù, ani anginózní symptomatologií. Literární údaje uvádìjí však incidenci anginy pectoris u nemocných s tyreotoxikózou mezi 10–12 %. Vzniká vìtšinou v asociaci s koronární aterosklerózou, relativní koronární insuficience je zpùsobena sníženou koronární perfúzí pøi sníženém diastolickém krevním tlaku a zkrácenou dobou diastoly. Jedenapadesátiletá pacientka byla vyšetøena pro závažnou tyreotoxikózu s TSH < 0,005 mU/l a fT4 > 100 pmol/l pøi 80 mg thiamazolu. Na EKG jsme zastihli sinusový rytmus 78/min (užívala 200 mg metoprololu) a bifázické T vlny v hrudních svodech. Odeslali jsme ji k hospitalizaci a parenterální terapii tyreostatikem. Bìhem pobytu podstoupila pro námahovou dušnost a bolesti na hrudi anginózního charakteru koronarografii s normálním nálezem na koronárních arteriích. Po stabilizaci stavu a úpravì hormonálních parametrù štítné žlázy došlo k normalizaci EKG záznamu a pacientka mohla absolvovat totální tyreoidektomii, a to bez pooperaèních komplikací. V souèasné dobì je pøi substituci tyroxinem eufunkèní a užívá malou dávku antihypertenziva jako v pøedchorobí. Angina pectoris mùže patøit mezi významné symptomy, kterými se prezentuje závažná tyreotoxikóza. Relativní koronární insuficience, negativní nález na koronárních arteriích u naší pacientky i v literatuøe udávaných pøípadech byl pøekvapivý, ale nelze jej v indikaci koronarografie zohledòovat. Komplikací v terénu již existujícího postižení koronárních tepen mohou být totiž maligní arytmie, jak je dokumentováno mezi úmrtími pacientù s tyreotoxikózou.

JE 2. OPERACE PO LOBEKTOMII PRO „LOW-RISK-CANCER“ ZBYTEÈNÁ? Smutný S.1, Vlèek P.2 1 Chirurgické oddìlení Oblastní nemocnice Pøíbram 2 Klinika nukleární medicíny a endokrinologie, UK 2. LF a FN Motol Praha Úvod: Pøi jednostranné uzlové strumì bývá indikována lobektomie. Nìkde je pooperaènì nalezen neèekaný karcinom. U pokroèilých tumorù (T2-T4) je imperativem léèby provést kompletizaci (do TTE), tj. druhou lobektomii. U „low-risk“ karcinomu je otázkou, zda je další operace ku prospìchu nemocných nebo zbyteènou zátìží! Soubor: Retrográdnì jsme rozebrali soubor 6800 pacientù, kteøí byli operováni na chirurgické klinice v Motole v letech 1999–2009. Bylo provedeno 5119 TTE (75 %), 1564 LT (23 %), nìkteøí nemocní po lobektomii podstoupili 2 operace (LT + LT). Výsledky: Z 1564 lobektomií bylo 1528 benigních, 36 maligních (2,3 % = T1, T2), vìtšina


z tìchto pacientù podstoupila 2. výkon (znovu lobektomii). Komplikace po druhé lobektomii – krvácení 0, trvalá paréza hlasivky 0, trvalá hypoparathyreóza 0. Závìr: I u low-risk-cancer považujeme za vhodný radikální pøístup (tedy kompletizaci do TTE), zejména u mladých pacientù (do 60 let vìku), a doporuèujeme provedení druhé operace. U nemocných (pøes 60 let vìku) se solitárním mikrokarcinomem je dostateènou péèí po lobektomii jen observace pacienta.

HODNOCENÍ BIOPSIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY PO ZAVEDENÍ BETHESDA KLASIFIKACE Srbová L. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Po širším zavedení Bethesda klasifikace /B/ pro hodnocení aspiraèních biopsií uzlù štítnice v r. 2009 /The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology/ se objevily práce, které hodnotí, nejèastìji retrospektivnì, vlastní soubory pacientù podle uvedené klasifikace a dále poukazují na nìkteré další aspekty tohoto hodnocení. Nejvíce diskuzí se týká kategorie III. Jsou vybrány nìkteré zajímavé práce. Sdìlení: Kategorie IIII je heterogenní. Její frekvence na jednotlivých pracovištích kolísá od 0,7–18 %, a procento histologicky prokázaných malignit od 3 do 48 % proti kalkulovaným 5–15 %. Vìtšina histologických nálezù malignit u pacientù s pùvodní klasifikací B III spadá mezi folikulární variantu papilárního karcinomu. U kategorie B III nález mutací BRAF, RAS a RET/ PTC v bioptickém materiálu výraznì koreluje s nálezem malignity v histologickém hodnocení, doporuèuje se širší zavedení testování. Nìkteøí autoøi dìlí nálezy v rámci kategorie B III na nukleární a architektonické atypie. U cytologií s nukleárními atypiemi je procento malignit v histologickém nálezu alespoò 2× vyšší. U kategorie IV s výhradnì Hurtleho buòkami bylo procento malignit nižší než u ostatních nálezù v této kategorii. Zdá se, že zaøazení cytologického nálezu do kategorie III respektive V èi VI statisticky predikuje nejen riziko malignity, ale také staging nádoru a riziko progrese – ve vyšších kategoriích jsou závažnìjší nálezy. Závìr: V budoucnosti lze oèekávat další upøesnìní eventuálnì subklasifikaci cytologického hodnocení biopsií štítné žlázy.

POLYMORFIZMUS 81T/C V H-RAS GENU NENÍ PREDISPONUJÍCÍM FAKTOREM PRO VZNIK MEDULÁRNÍHO ANI PAPILÁRNÍHO KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Sýkorová V., Dvoøáková Š., Václavíková E., Hálková T., Ryška A., Kodet R., Kodetová D., Dušková J., Betka J., Vlèek P., Sýkorová P., Bendlová B. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: RAS geny (H-, K- a N-) hrají dùležitou roli v patogenezi nádorù štítné žlázy. V 1. exonu H-RAS genu se nachází polymorfizmus 81T/C, který byl popsán v souvislosti s predispozicí k rùzným typùm nádorù. U folikulárních tumorù štítné žlázy byl spojen se zvýšenou expresí H-RAS genu a aneuploidií. Cílem naší studie bylo zjistit zastoupení tohoto polymorfizmu u ostatních karcinomù štítné žlázy – PTC a MTC a porovnat je se souborem zdravých osob. Metodika: Soubor tvoøilo 388 sporadických MTC (340 vzorkù periferní krve a 48 MTC

23

tkání) a 287 PTC (23 vzorkù periferní krve a 264 tkání). Soubor byl porovnán se 374 vzorky periferní krve zdravých kontrol bez onemocnìní štítné žlázy (94 mužù a 280 žen). Soubor pacientù i kontrol byl genotypizován pro polymorfizmus 81T/C v H-RAS pomocí specifických TaqMan sond. Výsledky: Frekvence minoritní alely C u PTC, MTC a kontrol se signifikantnì nelišila (31,4 %, 37,0 % a 37,9 %). Výrazné rozdíly nebyly ani ve frekvenci minoritního genotypu CC (PTC, MTC a kontroly: 9,8 %, 14,2 % a 14,2 %). Asociaci s klinicko-patologickými parametry jsme nenalezli. Závìr: V naší studii jsme neprokázali predisponující efekt polymorfzmu v H-RAS genu na vznik papilárního ani medulárního karcinomu štítné žlázy. Podpoøeno granty IGA MZ ÈR NT 13901-4 a MH CZ 00023761.

VLIV POLYMORFIZMÙ V NEKÓDUJÍCÍCH OBLASTECH RET PROTO-ONKOGENU NA PATOGENEZI MEDULÁRNÍHO KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Václavíková E., Dvoøáková Š., Sýkorová V., Vèelák J., Hálková T., Vlèek P., Škába R., Bendlová B. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: K patogenezi medulárního karcinomu štítné žlázy (MTC) pøispívají v RET proto-onkogenu kromì mutací i polymorfizmy (SNP). U Hirschsprungovy choroby (HSCR) bylo zjištìno, že klíèovou roli hrají SNP v nekódujících oblastech genu. Proto jsme zkoumali vliv tìchto SNP i u MTC. Metody: Soubor tvoøí 345 pacientù se sporadickým MTC, 162 pacientù s HSCR a 205 zdravých kontrol. SNP v nekódujících oblastech (rs1864410, rs2435357, rs2506004, rs2565200, rs2435355) byly stanoveny pomocí TaqMan Genotyping Assays. Výsledky: V souboru pacientù s HSCR bylo shledáno vysoké riziko v souvislosti s 5 studovanými SNP (p < 0,000001). U MTC byly v distribuci SNP objeveny signifikantní odlišnosti od kontrol pouze u rs2435355 (p = 0,03), jehož minoritní alela byla u MTC ménì zastoupena. Minoritní alely rs1864410, rs2435357, rs2506004 byly zastoupeny signifikantnì ménì u pacientù vyléèených vs. s recidivou (p = 0,01), pacientù bez lokální vs. s lokální recidivou (p = 0,03) a u pacientù s TNM klasifikací T1 vs. T2-4 (p = 0,03) a N0 vs. N1 (0.04). Závìr: Nejen u HSCR, ale i u MTC se zdá, že SNP v nekódujících oblastech RET genu mají vliv na onemocnìní. Minoritní alela rs2435355 má protektivní charakter. U rs1864410, rs2435357, rs2506004 byl zaznamenán možný modifikující efekt v souvislosti s horším prùbìhem onemocnìní – recidivou a klasifikací TNM. Podpoøeno MZÈR 00023761, IGA MZÈR NT13901-4, GAUK 411611.

PRIMING PØI DIAGNOSTICE STIMULOVANÉ SEKRECE RÙSTOVÉHO HORMONU DYNAMICKÝMI TESTY U DÌTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH Cirmanová V., Kalvachová B., Stanická S., Stárka L. Endokrinologický ústav, Praha Diagnostika nedostatku rùstového hormonu (GHD) u dìtí a dospívajících zùstává výzvou. Podání steroidních pohlavních hormonù pøed testem se stále diskutuje. Naše sdìlení shrnuje využití existujících údajù o primingu pøi diagnostice GHD. Prostudovali jsme dostupnou literaturu vìnovanou primingu pøi testování stimulované sekrece rùstového hormonu (GH)

24

a navrhovaná doporuèení jsme prakticky využili na našem pracovišti. Pediatriètí endokrinologové upøednostòující priming tvrdí, že priming bìhem pre- a peri-pubertálního období zvyšuje specifiènost GH stimulaèních testù, snižuje procento falešnì pozitivních diagnóz a umožòuje diferenciaci mezi pravým GHD a konstituèním opoždìním rùstu a puberty. Studie nepodporující steroidní priming upozoròují na možnost nedostateèné diagnostiky GHD a neúplnou standardizaci postupù primingu. Poslední guidelines doporuèují, aby rutinní priming nebyl používán automaticky u všech peripubertálních dìtí podstupujících vyšetøení provokované sekrece GH. Má být naopak vyžadován u dospívajících dívek (starších 11,5–12 let) a chlapcù (starších 13–13,5 let) s opoždìním kostního vìku a puberty. Dosud neexistuje shoda v používání steroidního primingu pøed dynamickými testy pøi hodnocení nedostatku GH. Cílenìjší pøístup k využívání primingu steroidními pohlavními hormony je urèitì rozumný a mìl by zùstat v pravomoci pediatrického endokrinologa.

EKTOPICKÁ NEUROHYPOFÝZA S HYPOPLÁZIOU ADENOHYPOFÝZY – NAŠE SKÚSENOSTI S MANAŽMENTOM PEDIATRICKÝCH PACIENTOV Èiljaková M., Vojtková J., Vojarová L., Bánovèin P. st., Univerzitná nemocnica Martin, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského Ektopická neurohypofýza s hypopláziou adenohypofýzy je diagnostkovaná v 90 % prípadov panhypopituitarizmu. Autori referujú 4 pediatrických pacientov s diagnózou ektopická neurohypofýza s hypopláziou adenohypofýzy. Všetci pacienti sa klinicky prejavili rastovou retardáciou od veku 2–3 rokov. Pacientom bol realizovaný glukagonový test na posúdenie sekrécie rastového hormónu (RH), prièom u každého pacienta bol potvrdený śažký deficit RH s maximálnym výstupom do 1,03 ng/ml. Ïalší stimulaèný test nebol indikovaný, nako¾ko 3 pacienti boli sledovaní a lieèení pre kombinovaný hypofyzárny deficit (ACTH, TSH, LH, FSH). Koncentrácia PRL v sére bola mierne zvýšená u 2 pacientov, prièom hodnoty nepresiahli 2 násobok normy, žiadny pacient nejavil klinické èi laboratórne známky poruchy sekrécie antidiuretického hormónu. U jednej pacientky bol zistený izolovaný śažký deficit RH v glukagónovom teste pri súèasnom splnení kritérií pre lieèbu rastovým hormónom z indikácie SGA. Lieèba rastovým hormónom bola vysoko efektívna vo všetkých prípadoch aj na nižších terapeutických dávkach (< 0,025 mg/kg). Autori diskutujú otázku stimulaèných testov na sekréciu rastového hormónu u pacientov s panhypopituitarizmom pri diagnóze ektopická neurohypofýza s hypopláziou adenohypofýzy, nako¾ko pod¾a literárnych údajov sa rovnako aj v rámci retestovania v dospelosti potvrdil śažký deficit rastového hormónu.

VPLYV LIEÈBY RASTOVÝM HORMÓNOM NA ZMENU MORFOLÓGIE A FUNKCIE ¼K U PACIENTOV S DEFICITOM RASTOVÉHO HORMÓNU Dlesk A.1, Kamenský G.1, Lazúrová I.2, Kužma M.1, Payer J1. 1 V. interná klinika LFUK a UN Bratislava 2 I. interná klinika LFUPJŠ a UN L. Pasteura, Košice Úvod: Rastový hormón (RH) zohráva úlohu v zachovaní fyziologickej morfológie a funkcie ¾avej komory (¼K).


U pacientov s deficitom RH dochádza k vzniku systolickej a/ alebo diastolickej dysfunkcie ¼K. Systolická dysfunkcia ¼K vzniká v dôsledku redukovanej masy ¼K (LVM), èo má za následok pokles ejekènej frakcie (EF) ¼K. Výsledky štúdií zaoberajúce sa problematikou vplyvu lieèby RH na štrukturálne a funkèné zmeny ¼K u pacientov s deficitom RH sú kontroverzné. Cie¾: Posúdenie vplyvu lieèby RH na štrukturálne a funkèné zmeny ¼K. Metódy: Poèas 12 mesiacov lieèby RH sme sledovali 45 pacientov (21 mužov; vek 19–61 r.) s deficitom RH. U pacientov sme na zaèiatku, po 6 a 12 mesiacoch realizovali echokardiografické vyšetrenie. Z echokardiografických parametrov sme sledovali hrúbku medzikomorového septa (IVST), hrúbku zadnej steny ¼K (PWT), koncovodiastolický rozmer ¼K (LVEDD), koncovodiastolický objem ¼K (LVEDV), LVM, vývrhový objem (SV) a EF ¼K. Výsledky: Po 6 mes. lieèby RH sme zmeny v sledovaných echokardiografických parametroch s výnimkou PWT nepotvrdili. Po 12 mesiacoh lieèby RH sme zaznamenali mierny avšak štatisticky signifikantný nárast LVM (+8,6 g; p = 0,035) a zlepšenie EF ¼K (+ 1,4 %; p = 0,005). Diskusia: Substitúcia RH po 12 mesiacoch viedla k nárastu LVM a zlepšeniu EF ¼K. Zmeny diastolickej funkcie ¼K sme poèas sledovania nepotvrdili.

IZOLOVANÝ DEFICIT ACTH U PACIENTA S CHONDROSARKOMEM Hána V. jr.1, Telnarová M.1, Rakušan D.2, Polák P.2, Hána V.1 1 III. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha 2 Interní oddìlení, Thomayerova Nemocnice, Praha Úvod: Izolovaný deficit ACTH se vyskytuje vzácnì pøi nìkterých onemocnìních hypofýzy. Hlavními pøíznaky, aś už centrálního nebo periferního hypokortikalizmu, bývá únava, nechutenství, nauzea až zvracení, hypotenze, hypoglykémie, deprese. Souèasný výskyt ACTH deficitu s mesenchymálním tumorem (chondrom èi chondrosarkom) nebyl dosud popsán. Kazuistika: 26letý mladý muž byl pøijat na interní oddìlení pro spontánní hypoglykémii, zmatenost, halucinace. Biochemické vyšetøení odhalilo deficit kortizolu nejasné pøíèiny. Pro deformaci hrudní stìny v oblasti dolních žeber vlevo byl proveden RTG, následnì CT hrudníku s prùkazem tumorózní expanze ventrální èásti VII. žebra vlevo. Byla nastavena kortikoidní substituce a pacient podstoupil operaci tumoru hrudní stìny s radikální resekcí tumoru. Histologicky proliferující periostální chondrom èi chondrosarkom grade I (bez možnosti bližšího urèení). Doplnìné kompletní endokrinologické vyšetøení prokázalo izolovaný deficit ACTH, zachované ostatní hypofyzární funkce a s normálním obrazem hypofýzy na MR. Pacient je dále na kortikoidní substituci v klinicky dobrém stavu, bez prùkazu metastáz. Závìr: Uvádíme pøípad izolovaného deficitu ACTH, který se manifestoval hypoglykémií se soubìžnì zjištìným periostálním chondromem èi chondrosarkomem u 26letého pacienta. Tumor byl kompletnì odstranìn. Na kortikoidní substituci je pacient zcela bez obtíží.


ENDOSKOPICKÁ LÉÈBA SUPRASELÁRNÍCH EXTRAVENTRIKULÁRNÍCH KRANIOFARYNGEOMÙ Masopust V., Netuka D., Beneš V. Ústøední vojenská nemocnice Praha Úvod: Léèba kraniofaryngeomù zùstává i nadále výzvou. Zhodnotili jsme naše výsledky s cílem potvrzení bezpeènosti endoskopické endonazální techniky. Materiál a metody: Od roku 2008 bylo operováno endoskopickou endonazální technikou 12 pacientù s typickým supraselárním extraventrikulárním kraniofaryngeomem. Tato skupina se skládala z 9 mužù a 3 žen (ve vìku 17 až 60 let, prùmìrný vìk 38 let). Devìt pacientù mìlo pøedoperaèní výpadek zorného pole v rozmezí od mírného deficitu v oblasti vnìjšího kvadrantu až po oslepnutí na jedno oko spolu s tìžkým deficitem druhého oka. Endoskopická endonazální metoda ètyø rukou byla použita spolu s peroperaèní 3,0 T MR. Výsledky: V 5 pøípadech bylo dosaženo radikální resekce, ve 4 pøípadech subtotální resekce cysty. Ve tøech pøípadech došlo k evakuaci cyst. V jednom pøípadì byla zavedena drenážní kanyla za úèelem vytvoøení vypouštìcího kanálu z cysty. Kanyla byla pozdìji odstranìna. Doresekce po iMR byla provedena ve 3 pøípadech. Deficit zorného pole se upravil v pìti pøípadech. Pooperaèní diabetes insipidus se objevil ve dvou pøípadech. Ve dvou pøípadech byl pro uzávìr pooperaèní komunikace použit nazoseptální lalok z nosní pøepážky. Reoperace pro únik CSF byla nezbytná ve tøech pøípadech. Závìr: Endoskopická technika pøi léèbì kraniofaryngeomù je bezpeèné. Tento typ operaèního výkonu je však spojen s rizikem pooperaèního úniku mozkomíšního moku. Ve vybraných pøípadech je užiteèná peroperaèní MRI. Podpoøeno IGA NT 14256.

PNEUMOCEPHALUS JAKO KOMPLIKACE LÉÈBY CABERGOLINEM U DVOU PACIENTÙ S MAKROPROLAKTINOMEM Svilias I.1, Gabalec F.1, Èesák T.2, Èáp J.1 1 IV. interní hematologická klinika 2 Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice a Lékaøská fakulta v Hradci Králové Úvod: Prolaktinomy jsou nejèastìjší tumory hypofýzy. Lékem volby je cabergolin, který je úèinný na snížení hladin prolaktinu i zmenšení tumoru. Vzácnì mùžou pøi rychlém zmenšení nastat velmi nebezpeèné komplikace. Prezentace pøípadù: 2 muži (65 a 76 let) s makroprolaktinomem, léèení v úvodu cabergolinem 2 tbl/týden, po týdnu jim byla dávka zvýšena na 4 tbl./týden. Šest a sedm týdnù po nasazení cabergolinu se objevila rino(likvo)rhea. Dále u prvního pacienta bolesti hlavy a zhoršení oèního perimetru vpravo. U obou CT mozku s obrazem pneumocephalu. U prvního pacienta cistenografie neprokázala kranionasální komunikaci a po vysazení cabergolinu došlo postupnì k regresi pneumocephalu. U druhého pacienta byla provedena plastika spodiny sedla a parciální adenomektomie. Pro recidivu likvorey provedeno uzavøení likvorové píštìle endoskopicky. Zhoršení vizu si ale vyžádalo nové nasazení cabergolinu. Závìr: U pacientù s makroprolaktinomem léèených cabergolinem je pneumocephalus vzácná, ale potenciálnì fatální komplikace. Je nutná vèasná diagnóza a následnì chirurgická léèba.

25

VLIV STEROIDNÍCH SEXUÁLNÍCH HORMONÙ NA FUNKCE CNS Dušková M. Endokrinologický ústav, Praha Steroidní hormony mohou ovlivòovat funkce centrálního nervového systému (CNS) dvìma mechanizmy. Prvním úèinkem je klasické pùsobení na genomové úrovni. Druhým vlivem je negenomové pùsobení pøes receptory pro neuropøenašeèe. Oba mechanizmy nelze zcela oddìlit, úèinek steroidù na CNS je nutné posuzovat komplexnì. Vliv steroidù na CNS závisí na rozložení jednotlivých receptorù, jejich podtypech, koncentraci steroidù, expresi enzymù syntetizujících steroidy, ovlivnìní syntézy steroidù, podávání syntetických steroidù, na vìku atd. Steroidní hormony hrají klíèovou roli pøi ovlivnìní CNS v jednotlivých obdobích života. V prenatálním období jsou zodpovìdné za pohlavní diferenciaci mozku, kde hlavním pùsobkem je estradiol. Ve fertilním vìku se steroidy uplatòují pøi rozvoji premenstruaèního syndromu nebo hypotalamické amenorhey. Dále se pak spolupodílejí na poruchách nálady v menopauze. Ve stáøí se uplatòují pøi neurodegeneraci. Úèinek steroidních hormonù na CNS je komplexní a liší se v jednotlivých obdobích života. Exogenní podání steroidù by tato hlediska mìlo zohledòovat. Je pravdìpodobné, že z vhodnì nasazené substituce mohou ženy profitovat. Podìkování: Podpoøeno grantem IGA MZÈR NT 12340-5 a 13890-4.

KAZUISTIKA: 67LETÁ ASTMATIÈKA NA KORTIKOTERAPII S DETRAKÈNÍM SYNDROMEM Høebíková R., Mašková H. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Dlouhodobé podávání nadmìrných dávek kortikoidù je nejèastìjší pøíèinou adrenální insuficience. Detrakèní syndrom vzniká pøi náhlém poklesu kortikoidních hladin, na které je organizmus adaptován, když je funkce kùry nadledvin ještì dostateènì substituována. Vlastní pozorování: 67letá pacientka je sledována pro asthma bronchiale od 43 let. Od poèátku léèby bylo nutno podávat systémové kortikoidy  až 60 mg prednisonu dennì. Po 8letém užívání kortikoidù se pacientka dostala k endokrinologickému vyšetøení. Ranní kortisolemie i ACTH byly v mezích normy. Pacientka udávala kolapsové stavy, prùjem a bolesti kloubù. V roce 2007 po 14 letech léèby prednisonem se rozvinula sekundární osteoporóza. Od roku 2009 je pacientka sledována na psychiatrii, užívá antidepresiva. V souèasnosti má cushingoidní facies, vyšší laènou glykémii, atrofickou kùži, hirsutismus, sníženou svalovou hmotu a èetné hematomy po tìle. Pøes opakované pokusy o pozvolnou redukci dávek prednisonu se vždy dostaví pøíznaky detrakèního syndromu, což vede k tomu, že si pacientka dávky sama navyšuje. V souèasnosti je její ranní kortisolemie nízká a ACTH test potvrdil tìžký útlum hypofýzo-adrenální osy. Závìr: Je všeobecnì známo, že po neopatrném vysazení kortikoidù hrozí rozvoj addisonské krize pøi útlumu hypofýzo-adrenální osy. Je však tøeba také pomyslet na možnost rozvoje detrakèního syndromu, jehož pøíznaky se pøekrývají s pøíznaky hypokortikalizmu, a to nás mùže mylnì vést k pokraèování v léèbì kortikoidy. Pøitom pacient je ohrožen rozvojem Cushingova syndromu, ale vysazení kortikoidù se mùže stát velmi obtížným. Podpoøeno projektem

26

(Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha).

VLIV KOUØENÍ NA NEUROAKTIVNÍ STEROIDY Hruškovièová H.1, Dušková M.1, Hill M.1, Pospíšilová H.1, Šimùnková K.1, Králíková E.2 , Vondra K.1 , Stárka L.1 1 Endokrinologický ústav, Praha 2 Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN a Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolizmu, 1. LF UK a VFN Úvod: Kouøení cigaret je ve svìtì nejrozšíøenìjší závislostí na návykových látkách. Chronické kouøení zpùsobuje poruchy plodnosti u obou pohlaví. Mužský reprodukèní systém je odolnìjší. Nicménì, jen malý poèet studií se vìnuje vlivu kouøení na hladiny steroidních hormonù a jejich neuroaktivních metabolitù. Neuroaktivní steroidy ovlivòují úèinky tabáku a sílu závislosti na tabáku. V naší studii jsme sledovali hladiny neuroaktivních steroidù u mužù kuøákù bìhem jednoho roku abstinence kouøení a hledali pøípadné prediktivní markery úspìšnosti pøi odvykání kouøení. Metody: Vyšetøili jsme 76 mužù pøed ukonèením kouøení, po 6 týdnech a po roce abstinence. Podle úspìchu jsme rozdìlili naše vzorky do tøí skupin, 26 mužù bylo úspìšných pøi odvykání kouøení, 16 mužù pøestalo kouøit pouze po dobu 6 týdnù a 34 mužù nepøestalo kouøit vùbec. Mìøili jsme základní antropometrická data a hladiny steroidních hormonù a neuroaktivních metabolitù metodou GC-MS. Etická komise Endokrinologického ústavu schválila studii a všichni pacienti podepsali informovaný souhlas pøed úèastí ve studii. Výsledky: Již v odbìrech provedených pøed ukonèením kouøení jsme nalezli nižší hladiny testosteronu a nìkterých dalších neuroaktivních metabolitù androgenù u mužù, kteøí neuspìli v odvykání kouøení ve srovnání s muži úspìšnými v odvykání kouøení. Èím nižší byly hladiny androgenù, tím vyšší byla pravdìpodobnost selhání. Závìr: Nižší hladina testosteronu a nìkterých neuroaktivních metabolitù u mužù predisponovala k neúspìchu v odvykání kouøení. Zmìny ve steroidních hormonech se ukázaly jako nadìjný marker úspìšnosti v odvykání kouøení. Studie byla podpoøena grantem No. NT 12340-5 a NT 13890-4 IGA MZCR.

PARANOIDNÁ SCHIZOFRÉNIA A ADRENOKORTIKÁLNY KARCINÓM NADOBLIÈKY S NADPRODUKCIOU ALDOSTERÓNU – KAZUISTIKA Kollerová J., Malina J., Payer J. UNB - Univerzitna nemocnica Bratislava Adrenokortikálny karcinóm, najmä typ s nadprodukciou aldosterónu patrí medzi raritné diagnózy. Prezentujeme kazuistiku 40roènej pacientky, sledovanej pre paranoidnú schizofréniu. Poèas hospitalizácie na psychiatrickej klinike pre výraznú hypokaliémiu doplnené MRI nadoblièky, s nálezom rozsiahlej nehomogénnej expanzie cca 6 cm priemeru v¾avo. Pacientka nemala zvýšené hodnoty TK ani záchvatovité obtiaže svedèiace pre feochromocytóm, nemala ani prejavy hirzutizmu alebo nadprodukcie kortizolu. Testovaním sme potvrdili hyperaldosteronizmus, nasadili sme lieèbu a odporuèili operaèné riešenie, ktoré sa v spolupráci s psychiatrom úspešne podarilo


zrealizovaś. Histologický nález potvrdil adrenokortikálny karcinóm p T2pNxpMx. Vzh¾adom ku komplikovanému priebehu psychiatrického ochorenia onkológ adjuvantnú lieèbu mitotanom neindikuje a odporúèa len prísnu observáciu. 13 mesiacov po operácii konštatujeme z endokrinologického h¾adiska úpravu hormonálnej poruchy, CT je bez známok recidívy, po psychiatrickej stránke je pacientka na redukovanej lieèbe stabilizovaná, orientovaná, dobre spolupracujúca, prièom efekt na psychiku pacientky bol zrejmý už krátko po odstránení nádoru.Predmetom diskusie je prípadný vplyv hyperaldosteronizmu a hypokaliémie na priebeh psychiatrickej diagnózy u pacientky, pooperaène sa výrazne zlepšil jej psychický stav s možnosśou retrakcie dávok psychiatrickej lieèby

NEOBVYKLÁ PØÍÈINA HYPOKORTIKALIZMU Kosák M., Jiskra J., Hána V. VFN, Praha Primární (periferní) hypokortikalizmus je vzácné onemocnìní s udávanou prevalencí v populaci mezi 40–140 pøípady na 1 milión obyvatel. Nejèastìjší pøíèinou periferního hypokortikalizmu je destrukce kùry nadledvin autoimunitním procesem. V této kazuistice uvádíme pøípad vzácné pøíèiny periferního hypokortikalizmu. Prezentujeme pøípad 33letého muže s anamnézou opakovaných flebotrombóz (v r. 2003 a 2007). Bìžné formy trombofilních stavù byly vylouèeny. V øíjnu 2012 byl pøijat na interní oddìlení v místì bydlištì pro bolesti v pravém podžebøí. Pro mírnou elevaci sérové amylázy byla jako možná pøíèina zvažována edematózní pankreatitida. Na CT bøicha byla jako vedlejší nález popsána hyperplázie levé nadledviny a suspektní prokrvácení pravé nadledviny. Po dimisi se objevily stavy slabosti, opakované kolapsové stavy s ortostatickou hypotenzí. Proto byl pøijat zpìt na interní oddìlení v místì bydlištì, kde bylo na základì pøedchozího CT pomýšleno na možný hypokortikalizmus. Byla zahájena terapie hydrocortisonem a pacient byl pøeložen na naší kliniku k dovyšetøení. Zde byl periferní hypokortikalizmus potvrzen (ACTH test hodnotami kortizolu: 41...31,08...28,33 nmol/l, ACTH 1429,3 ng/l). Byla nastavena substituce hydrocortisonem a fludrocortisonem (vstupní parametry sekrece mineralokortikoidù: aldosteron: 28,5 ng/l, pøímý renin: 329,0 pg/ml). Pro neobvyklý CT nález bylo hledáno možné vysvìtlení a byla zvažována možná souvislost s opakovanými flebotrombózami. Bylo doplnìno stanovení ménì obvyklých trombofilních stavù. Tak byla zjištìna pozitiva markerù svìdèících pro antifosfolipidový syndrom (pozitivita lupus antikoagulans, pozitivita antifosfolipidových protilátek ve tøídì IgG i IgM). Antifosfopidový syndrom je znám od 80. let minulého století, první kazuistiky spojující hypokortikalizmus s antifosfolipidovým syndromem pochází z let 1988–1989. Addisonská krize mùže být dokonce i primomanifestací antifosfolipidového syndromu. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT 1127-7.


KOMPLIKOVANÉ VYŠETØOVÁNÍ INCIDENTALOMU U PACIENTA V KRITICKÉM STAVU Kratochvílová S.1, Wohl P.1, Hošková L.2, Kettner J.2, Vrbská J.2, Kudla M.3, Brunová J.1 1 Klinika diabetologie IKEM 2 Klinika kardiologie IKEM 3 Klinika transplantaèní chirurgie IKEM Pacient, 60 let, po prodìlaném IM s kardiogenním šokem s nutností ionotropní podpory a intraaortální balónkové kontrapulzace. EF LK dle echa 15–20 %, zahájeno urgentní pøedtransplantaèní vyšetøování. Sonograficky hypoechogenní struktura 35 × 30 mm v oblasti levé nadledviny. Anamnesticky pøi HT a hypokalémii podezøení na primární hyperaldosteronizmus, v terapii 25mg spironolaktonu bez dovyšetøení. Významnì zvýšené hodnoty aldosteronu (886.8 ng/l) i PRA (5,9 ng/ml/ hod); metanefriny i pøi katecholaminové podpoøe negativní, ACTH v normì, dexamethazonový test pozitivní pøi hyperaktivaci stresové osy a nedostateèném vstøebání dexamethazonu, pacient bez cushingoidních známek. Na CT nesuspektní hypodenzní ložisko 25 × 37mm. Pøi vylouèení feochromocytomu a malignity indikován k transplantaci srdce. Po obnovení kardiální kompenzace prokázány suprimované hodnoty PRA a zvýšené hodnoty aldosteronu. Supresním testem s FR potvrzen primární hyperaldosteronizmus  bazální PRA 0,448 × g/l/ hod. a aldosteron 182 ng/l, po zátìži PRA 0,486 μg/l/hod; aldosteron 363 ng/l, pomìr aldosteron/PRA 40 (ng/dl/ng/ ml/hod). Kanylace renálních žil neprovedena pøi kortikoterapii v rámci imunosuprese. Levostranná adrenalektomie vedla k normalizaci TK a kalémie. Významná sekundární aktivace osy renin-angiotenzin-aldosteron pøi tìžkém srdeèním selhávání zcela pøekryla pùvodní obraz primárního hyperaldosteronizmu. Podporováno výzkumným zámìrem: MZO 00023001.

VYUŽITÍ ENDOSONOGRAFICKY NAVÁDÌNÉ BIOPSIE NADLEDVIN V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE ADRENÁLNÍCH TUMORÙ Krèma M., Hejda V., Dvoøáková E., Daum O. FN Plzeò Se stoupajícím výskytem adrenálních incidentalomù se zvyšuje poèet atypických forem, kdy dle CT (MR) a laboratorních kritérií není možné urèit origo a dignitu tumoru. Jednou z nových diagnostických modalit je endosonograficky øízená tenkojehlová biopsie skrze støevní stìnu. U všech pacientù bylo provedeno CT vyšetøení nadledvin, hormonální screening vèetnì vylouèení feochromocytomu a základní onkoscreening. Pacienti byli pøijati k 24hod. observaci na lùžko interní kliniky. Endosonografické vyšetøení bylo provedeno u 14 pacientù (6 mužù, 8 žen) s atypickými adrenálními tumory, v 5 pøípadech šlo o oboustranné tumory, ve 3 pøípadech o pravostranný a v 6 pøípadech o levostranný tumor. 3 tumory byly vìtší než 4 cm. U jednoho pacienta nebyla biopsie provedena – žláza byla pøíliš malá pro bezpeèný výkon, v jednom pøípadì oboustranného tumoru byla provedena biopsie jen z jedné (levé) strany kvùli anatomickým pomìrùm. Bylo tedy získáno 17 vzorkù, 2 byly hraniènì výtìžné, 15 dostateènì hodnotitelných. U 5 pøípadù byla indikována operace (1× pøekvapivì feochromocytom, 1× NET, 3× adrenální karcinom) s odpovídajícími nálezy

27

z definitivní histologie. 9 pacientù bylo observováno, u 6 pacientù kontrolní vyšetøení bez vývoje, u 3 pacientù zatím kontrola neprobìhla. Endosonografická biopsie nadledvin mùže být bezpeènou a efektivní diagnostickou metodou u pacientù s atypickými tumory.

VÝVOJ METODIKY PRO STANOVENÍ AKTIVITY 11-HYDROXYSTEROIDNÍ DEHYDROGENÁZY 1. TYPU U PACIENTÙ S HYDROCEFALEM Sosvorová L., Kubátová J., Bièíková M., Mohapl M., Hampl R. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: 11-hydroxysteroidní dehydrogenáza typ 1 (11HSD1) katalyzuje pøemìnu inaktivního kortisonu na aktivní kortisol. Dále konvertuje 7-hydroxylované metabolity DHEA, tvoøící konkurenèní reakci ke dvojici kortisol-kortison. Hydrocefalus je termín pro nadmìrný objem mozkomíšního moku pùsobící útlak mozkových struktur. U pacientù s poruchami CNS byly nalezeny zvýšené hladiny kortisolu, který mùže díky afinitì k mineralokortikoidním receptorù ovlivòovat osmotický gradient. Aktivita 11HSD1 by tak mohla být vhodným markerem pro detekci a léèbu hydrocefalu. Metodika: Cílem práce bylo vyvinout LC-MS/MS metodiku pro stanovení kortisolu, kortisonu, 7-OH-DHEA, 7-OH-DHEA, 7-oxo-DHEA a DHEA v lidském séru. Výsledky: Byla vyvinuta citlivá metoda umožòující stanovení výše zmínìných analytù z 500 μL lidského séra za použití derivatizaèního èinidla 2-hydrazinopyridinu. Byly optimalizovány parametry pro detekci jednotlivých analytù (DP, EP, CE, CEP, CXP). Analyty byly mìøeny v pozitivním módu, ionizovány elektrosprejem pøi CUR = 25, CAD = 4, IS = 5500, TEM = 600, GS1 = 40, GS2 = 60 a mìøeny na MS/ MS. Závìr: Vyvinutá metoda umožní rychlé a pøesné stanovení aktivity 11HSD1 v séru. U pacientù s hydrocefalem by mohlo být stanovení nápomocné pøi indikacích k operaèním výkonùm vedoucím k léèbì onemocnìní. Podìkování: IGA MZÈR NT/12349, NT/13890 a MZ ÈR – RVO („Endokrinologický ústav – EÚ, 00023761“).

K VA L I TA T R A BEKUL Á RNE J KOST I U PACIENTOV S PRIMÁRNOU HYPERPARATYREÓZOU Baòárová A., Kužma M., Payer J. V. interná klinika LFUK a UN Bratislava Úvod: Primárna hyperparatyreóza (PHP) vedie k osteoporóze, ktorá postihuje predilekène kortikálnu kosś. Na trabekulárnu kosś može úèinkovaś anabolicky so vzostupom kostnej denzity v oblasti lumbálnej chrbtice, ktorá je òou preferenène tvorená. Paradoxne štúdie poukazujú na to, že znížená kvalita trabekulárnej kosti pri PHP vedie k èastejším vertebrálnym fraktúram. Cie¾: Zhodnotiś trabekulárne kostné skóre (TBS) L-chrbtice u pacientov s PHP. Metódy: Z 29 pacientov s PHP sme z technických dôvodov (osteoproduktívne zmeny v oblasti L1-4, ktoré znemožnujú posúdenie kvality trabekulárnej kosti) analyzovali len pacientov, ktorých sken umožnil analýzu všetkých parametrov. V súbore bolo napokon 14 pacientov (8 žien a 6 mužov) s priemerným vekom 66,8 roka a porovnali sme ich so 14 kontrolami (8 žien a 6 mužov) s vekovým priemerom 65,1 roka. Výsledky: Nepotvrdili sme ani zníženú BMD ani TBS

28

u pacientov s PHP v porovnaní s kontrolami (priemerné TBS 1,24 u PHP versus 1,28 u kontrol). Záver: U pacientov s PHP sme nezistili signifikantý rozdiel v kvantitatívnych ani kvalitatívnych parametroch trabekulárnej kosti oproti kontrole. Napriek limitácii našej štúdie (vysoký poèet pacientov s nehodnotite¾nými skenmi) možno konštatovaś, že PHP neovplyvòovala negatívne ani kostnú denzitu ani kvalitu trabekulárnej kosti. Viac prác je potrebných na objasnenie vplyvu parathormónu na kvalitu trabekulárnej kosti.

ANOREXIA AKO PRÍZNAK ZÁVAŽNEJ HYPERKALCIÉMIE Dokupilová A.1, Payer J.2 1 Kardiologická klinika FN Nitra 2 V. interná klinika UN a LF UK Bratislava Úvod: Závažná hyperkalciémia je definovaná ako hladina sérového kalcia nad 3,5 mmol/l, je sprevádzaná prítomnosśou akútnych symptómov. Symptómami závažnej hyperkalciémie sú slabosś, polyúria, polydypsia, dehydratácia, anorexia, zvracanie, zmeny mentálneho statusu a bolesti kostí. Primárna hyperparatyreóza a malignity sú príèinou viac ako 90 % prípadov signifikantnej hyperkalciémie. Prevalencia ochorenia predstavuje 1/1000 prípadov, èastejšie sa vyskytuje u starších pacientov a ženy sú postihnuté 2× èastejšie ako muži. Lieèba závisí od závažnosti hyperkalciémie, d¾žke trvania ochorenia a pridružených ochorení. Kazuistika: V práci prezentujeme prípad závažnej hyperkalciémie u 74roènej pacientky po nefrostómii v¾avo v minulosti pre hydronefrózu, s perzistujúcou nefrolitiázou v¾avo, sledovanej a lieèenej ortopédom pre osteoporózu. V rámci predoperaèného vyšetrenia pred operaènou intervenciou pre nefrolitiázu v¾avo zistená závažná hyperkalciémia Ca 4,07 mmol/l (NH do 2,65 mmol/l). V anamnéze údaj o nechutenstve, chudnutí – za rok váhový úbytok 20 kg, problémy s pamäśou. Pri príjme pacientka imobilná, ležiaca, apatická, znížený kožný tugor, známky dehydratácie, prítomná nefrostómia v¾avo, nie je schopná podpísaś informovaný súhlas s hospitalizáciou, TK:160/90 Torr. Poèas hospitalizácie realizovaná diferenciálna diagnostika, hormonálnymi analýzami potvrdená primárna hyperparatyreóza Ca 4,07 mmol/l (NH do 2,65 mmol/l), iPTH 814 (NH do 65 ng/ml). V USG obraze prítomný adenóm prištítneho telieska vpravo ve¾kosti 15 × 22 × 30 mm. U pacientky zapoèatá intenzívna rehydrataèná lieèba, forsírovaná diuréza, predoperaène sme použili cinacalcet v dávke 90 mg/pro die s cie¾om dosiahnutia bezpeènej sérovej kalciémie pred celkovou anestéziou. V 11/2012 úspešne extirpovaný adenóm PT l.dx s následným poklesom kalciémie aj intaktného parathormónu do referenèného rozmedzia. Urológmi doriešená aj nefrolitiáza, zrušená nefrostómia v¾avo. Po operácii výrazné zlepšenie mentálneho aj fyzického stavu pacientky, pacientka sa primerane stravuje, je mobilná, samostatná, nevyžaduje opateru druhej osoby. Záver: Závažná hyperkalciémia je urgentná situácia vyžadujúca intenzívny diagnosticko-terapeutický menežment. Terapia ochorenia spoèíva v hydrataènej lieèbe, z medikamentóznych modalít máme k dispozícii kalcitonín, bisfosfonáty a cinacalcet. V prípade úspešnej lokalizaènej diagnostiky je kurabilnou metódou extirpácia adenómu prištítneho telieska.


KAZUISTIKA: MEDIASTINÁLNÍ CYSTICKY DEGENEROVANÝ GIGANTICKÝ ADENOM PØÍŠTÍTNÉHO TÌLÍSKA Gabalec F.1, Svilias I.1, Hornychová H.2, Habal P.3, Èáp J.1 1 4. interní hematologická klinika, 2 Fingerlandùv ústav patologie 3 Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice a Lékaøská fakulta v Hradci Králové Úvod: Primární hyperparatyreóza (PHPT) je zpùsobena velmi vzácnì cystou pøíštítného tìlíska, zejména pak cystou v mediastinu. Pøedoperaèní diagnostika cysty v této lokalizaci a zajištìní nemocného mùže být problematické. Prezentace pøípadu: 57letá žena byla pøeložena po léèbì urosepse pøi nefrolithiáze. Pøi pátrání po zdroji infekce zachycena tekutinová kolekce v L hemitoraxu, která pro podezøení na empyém drénována pod CT kontrolou – cytologicky bez pøítomnosti hnisu a maligních struktur. Laboratornì mimo zvýšené markery zánìtu byl patrný obraz PHPT. Stav byl komplikován iritací pankreatu pøi hyperkalcémii,útlakovými symptomy pøi progresi cysty a opakovanými febriliemi. Jen pøechodnì byla hladina kalcia stabilizována po aplikaci Mimpary a Calcitoninu. Na UZ a MR krku nenalezen adenom pøíštítného tìlíska, scintigrafie pøíštítných tìlísek negativní. Hladina PTH v punktátu nízká. Po stabilizaci stavu nemocné provedena laterální torakotomie vlevo s exstirpací cysty – histologicky nález odpovídá cysticky degenerovanému adenomu pøíštítného tìlíska se zbytky atrofické tkánì thymu v okolí. Pooperaèní nedostateèný pokles hladin Ca a PTH svìdèí pro nekompletní odstranìní cysty. Nemocná však po klinicky výrazném zlepšení stavu byla schopna pøechodu do ambulantní péèe. Závìr: Jde o vzácný pøípad primární hyperparatyreózy na podkladì objemné cysty pøíštítného tìlíska, lokalizované v mediastinu.

POSÚDENIE KOSTNEJ MIKROARCHITEKTÚRY VYUŽITÍM TRABEKULÁRNEHO KOSTNÉHO SKÓRE L-CHRBTICE U ŽIEN S HYPERTYREÓZOU Holováèová D., Teliarová Z., Kužma M., Killinger Z., Payer J. V. interná klinika LFUK a UN Bratislava, Slovenská republika Úvod: Hormóny štítnej ž¾azy významne ovplyvòujú kostný metabolický obrat. Jadrové receptory pre T3 boli izolované na osteoblastoch aj osteoklastoch, na kostných bunkách sa exprimuje receptor pre TSH. Hypertyreóza bez oh¾adu na príèinu vedie k úbytku BMD a k osteoporóze so zvýšeným rizikom zlomenín. Cie¾: Porovnanie stavu kostného statusu využitím BMD a trabekulárneho kostného skóre(TBS) u žien s hypertyreózou so zdravými ženami. Metódy: Retrospektívna prierezová štúdia pacientov s dg.hypertyreózy po dosiahnutí remisie ochorenia v priemere 4 roky, bez užívania antiporotickej lieèby s kontrolou zdravých žien. Stanovili sme základné antropometrické parametre,BMD L-chrbtice (g/cm2) pomocou Hologic Discovery a TBS L-chrbtice pomocou software TBS Insight. Výsledky: Zaradených bolo 17 žien (priemery: 62 r., 166,3 cm, 66,67 kg), etiolog.: 14 pac. s M.Graves-Basedow, 3 pac. s multinod. toxickou strumou. Kontrolu tvorilo 15 zdravých žien (vek 48 r., 165,4 cm, 70,5 kg). Pacientky mali signifikantne nižšiu BMD(0,915 g/cm2) v porovnaní s kontrolou (1,038 g/cm2, p = 0,05).TBS sa u oboch skupín signifikantne nelíšila (1,30 vs. 1,33). Záver: V súlade s experimentálnymi údajmi sme nepotvrdili efekt tyreoidálneho nadbytku na kvalitu trabekulárnej kosti (TBS hodnotí len kvalitativne parametre trabekulárnej kosti), pokles kostnej denzity v tejto oblasti svedèí pre predilekène ovplyvnenie mineralizácie kostného tkaniva.

NORMOKALCEMICKÁ PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA Grimmichová T. Endokrinologický ústav, Praha

MAJÚ PACIENTI S DIABETES MELLITUS INÚ KVALITU KOSTÍ? Jackuliak P., Payer J. V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava

Úvod: Primární hyperparatyreóza (PHPT) je známou jednotkou projevující se zvýšenou hladinou parathormonu (PTH) s hyperkalcémií a hyperkalciurií. Normokalcemická primární hyperparatyreóza (NCHPT) byla popsána již v roce 1960, nicménì do širšího povìdomí vstoupila v nedávné dobì. Prevalence není známá a pøi diagnóze se musí vylouèit deficit vitamínu D a renální tubulární porucha vedoucí k hyperkalciurii. Prùbìh onemocnìní: 50letá pacientka byla odeslána z ORL pro rezistenci na krku. Dle UZ krku štítná žláza normální velikosti a struktury bez ložiskových zmìn, za pravým lalokem štítné žlázy hypoechogenní útvar velikosti 5 ml, dle výsledkù FNAC susp. pøíštítné tìlísko. MIBI potvrzuje nález. Laboratorní výsledky: Ca 2,56 (2,0–2,75 mmol, ioniz. Ca 1,22 (0,9–1,3 mmol/l), fosfáty 0,93 (0,65–1,61 mmol/l), urea 3,66 mmol/l, kreatinin 62 umol/l, dU-Ca 9,81 (2,4–7,2 mmol/d), PTH 41,2 (1,6–6,9 pmol/l). Pacientka byla odeslána k extirpaci pøíštítného tìlíska, kde histologicky potvrzen adenom pøíštítného tìlíska z hlavních bunìk velikosti 35 × 25 × 13 mm a hmotnosti 6 g. Pooperaèní laboratorní výsledky: Ca 1,93 … 2,06 ... 2,18, mmol/l, PTH 13,8 pmol/l. Závìr: Normokalcémie u NCHPT se vysvìtluje rùznými hypotézami. Zatím chybìjí jasná doporuèení, jak mají být pacienti s NCHPT sledováni èi léèeni.

Úvod: Riziko osteoporotických fraktúr je u pacientov s diabetes mellitus zvýšené napriek vyhovujúcim hodnotám kostnej denzity BMD. Podstatou je pravdepodobne zmenená kvalita kosti diabetikov. Kvalita kosti je založená na vlastnostiach, ktoré bránia zlomenine kosti – jej mikroarchitektúra, kvalitu kolagénu, ve¾kosś minerálnych kryštá¾ov a rýchlosś kostného obratu. Použitie softweru hodnotiaceho trabekulárne kostné skóre – TBS (Trabecular Bone Score) pri použití DXA metódy je prínosom v oblasti neinvazívneho klinického hodnotenia mikroarchitektúry kosti. Cie¾ práce: Retrospektívna analýza kvality kosti u pacientov s diabetes mellitus 2. typu pomocou TBS. Súbor a metodika: Retrospektívna nekontrolovaná štúdia pacientiek s diabetes mellitus. Z DXA skenov L-chrbtice z prístroja Hologic Discovery sme pomocou softwaru TBS Insight® (Med-Imaps) stanovovali TBS L-chrbtice. Výsledky: 103 pacientok s priemerným vekom 61 ± 3 rokov, bez lieèby antiporotickou lieèbou. 62,3 % pacientok bolo suplementovaných vitamínom D a kalciom v rámci prevencie osteoporózy. Priemerná BMD na úrovni lumbálnej chrbtice bola 0,952 ± 0,111 g/cm2 a priemerné T skóre bolo -1,9 ± 1,0. Prevalencia ostopénie (T skóre v rozmedzí -1 do -2,5) v našej kohorte bola 88,7 % pacientov a osteoporóza 11,3 % pacientov. Väèšina pacientok (87,2 %)


29

mala hodnotu TBS  1,210 èo sa pod¾a dostupných štúdií považuje za rizikovú skupinu. Záver: Pilotný projekt preukázal, že TBS je metodika využite¾ná u diabetikov na posúdenie kvality kosti a teda na rozlíšenie skupiny pacientov s rizikom fraktúry, ktorí boli vzh¾adom na vek, BMD eventuálne oboje klasifikovaní za nízkorizikových.

VPLYV RIZIKOVÝCH FAKTOROV DEFICITU RASTOVÉHO HORMÓNU V DOSPELOSTI NA KVALITU KOSTI S VYUŽITÍM TBS Kužma M.1, Kužmová Z.1, Vaòuga P.2, Killinger Z.1, Payer J.1 1 V. interná klinika LF UK a UN, Bratislava, SR 2 Národný endokrinologický a diabetologický ústav, ¼ubochòa, SR Úvod: Lieèba deficitu rastového hormónu (RH) v dospelosti vedie k vzostupu kostnej hustoty (BMD). V predošlých štúdiach bol dokázaný vplyv rôznych faktorov na BMD. BMD je však len kvantitatívny ukazovate¾ kostného statusu a stanovenie kvality kosti prispieva k posúdeniu týchto faktorov. K posúdeniu kostnej mikroarchitektúry L-chrbtice, sa dá využiś trabekulárne kostné skóre (TBS). Cie¾: Analýza efektu RH na TBS u pacientov s deficitom RH v dospelosti a vplyv rizikových faktorov na zmenu TBS v porovnaní s BMD. Metódy: Retrospektívna nekontrolovaná štúdia s deficitom RH v dospelosti lieèených 2 roky RH, rozdelených na základe pohlavia, obdobia vzniku deficitu RH (v dospelosti (AO/CO) a etiológie. TBS, BMD L-chrbtice, CTx a osteokalcín sme stanovovali na zaèiatku, po 1 a 2 rokoch terapie RH. Výsledky: 86 pacientov (priem. vek 34,3 r., 48 mužov) prevažne s postoperaèným deficitom RH (N = 46). Vyšší nárast BMD bol pozorovaný v skupine mužov (16,4 %, p = 0,001), ako aj u pac. s CO (17,1 %, p = 0,008). TBS stúplo viac v skupine s CO (5,02 %, p = 0,05) v porovnaní s AO (1 %), rozdiel medzi pohlaviami sme nepozorovali. Záver: Lieèba RH viedla k vzostupu kostnej masy ako aj TBS, potvrdili sme pozitívny vzśah TBS a BMD. Rozdiel v TBS po lieèbe RH sme potvrdili u pacientov s deficitom RH s nástupom v detstve. Táto analýza potvrdila TBS ako vhodnú metodiku k posúdeniu kostnej mikroarchitektúry.

M. PAGET – KAZUISTIKY Langová D. Endokrinologická ambulance IK IPVZ Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Zlín Pagetova kostní choroba je po osteoporóze druhým nejèastìjším onemocnìním kostí. Je charakterizována pøítomností regionù s nadmìrnou kostní remodelací a abnormalitami ve všech fázích procesu remodelace. Postihuje primárnì osteoklasty (viz zvýšení poètu bunìèných jader a konzistentní nález jaderných inkluzí). Patologickou zmìnou je chaotická dezorganizace architektury kosti i zmìna struktury kolagenu. Výsledkem je nekvalitní kost náchylná k deformitì nebo zlomeninì. Etiologie není zcela jasná, zvažovány jsou 2 hypotézy – genetická (familiární výskyt ve 30 %, pøítomnost poruch na nìkterých chromozomech) a pomalu postupující virová infekce na tomto disponovaném terénu (spalnièky, encefalitis). Manifestní forma je popisována cca u 10 % pacientù, vìtšina je asymptomatická, nález je náhodný – pøi RTG vyšetøení

30

z jiné pøíèiny event. laboratornì pøi záchytu elevace ALP. Jsou též známy výrazné geografické rozdíly ve výskytu (v ÈR cca 3 %). Demonstrována skupina 8 pacientù dispenzarizovaných v naší endokrinologické ambulanci (od r. 2003) – z toho 3 ženy a 5 mužù, prùmìrný vìk v dobì dg 60 let (od 33 do 73 let). Lokalizaènì pøítomno multiostotické postižení u 4 osob, v oblasti lebky 2 osoby, pánev 2×. U 4 z nich šlo o náhodný RDG nález pøi snímkování z jiné pøíèiny, 2 pacienti zjištìni pøi záchytu elevace ALP – kostní frakce, 1 muž vykazoval zevnì patrnou asymetrii lbi a 1 muž se manifestoval patologickou frakturou proximálního femoru v terénu m. Paget. U tohoto pacienta byl následnì diagnostikován osteosarkom Th páteøe, byl opakovanì operován a prodìlal chemoterapii, bohužel do 3 let po stanovení dg exitoval. Prezentovány jednotlivé kazuistiky – RDG dokumentace a parametry kostního obratu a jejich zmìny po léèbì (vstupnì alendronát, v pozdìjším období zoledronát).

KRYOPREZERVACE PØÍŠTÍTNÝCH TÌLÍSEK S VÝHLEDEM AUTOLOGNÍ REPLANTACE Linhartová M.1, Štrajtová L.2, Kubešová B.2, Starý K.3, Munteanu H.3 1 Chirurgická klinika FN Brno a LF MU Brno 2 Národní tkáòové centrum Brno 3 GEK FN Brno a LF MU Brno První úspìšná kryoprezervace tkánì pøíštítných tìlísek u lidí byla poprvé publikována v roce 1977. Øada autorù z celého svìta poté publikovala výsledky léèby hypertyreózy paratyroidektomií. V publikovaných pracích je diskutována délka kryoprezervace, ale i místo implantace graftu. Vìtšina autorù vidí autotransplantaci jako východisko pøi léèbì paratyroidní hyperplázie u nefrologických dialyzovaných pacientù nemocných syndromem MEN1A. Další indikací je iatrogenní hypoparatyreóza po totální tyreoidektomii, kdy mùžeme na základì intraoperaèního monitoringu hladiny parathormonu stanovit, zda bude trvalá (pokud PTH bìhem 10 minut klesne o 80 %), tzn. s hladinami kalcia pod normu po dobu 6 mìsícù a pøetrvávajícím poklesem PTH. Pak již pøi primární operaci mùžeme odebrat pøíštítnou tkáò ke kryokonzervaci pro její další použití u daného pacienta. Díky spolupráci s pracovníky Národního tkáòového centra v Brnì zde navrhli metodiku zpracování a uchování pøíštítných tìlísek pro jejich další zpracování. V našich podmínkách byla metodika pro kryoprezervaci tkánì zvolena na základì pøedchozích zkušeností s tkáòovými kulturami, publikovaných pokusù a výsledkù týkajících se autologní transplantace pøíštítných tìlísek. Pøi úvodních pokusech zamrazení byly testovány tøi rùzné postupy, ze kterých dva byly hodnoceny jako úspìšné, na základì výsledkù produkce parathormonu po rozmrazení tkánì. Detekce hladiny produkovaného parathormonu po rozmrazení tkánì byla považována za prùkaz úspìšného zamrazení a doklad o viabilitì tkánì po rozmrazení. První tkáò, která byla testována na zamrazení, byla prosycena v kryoprezervaèním roztokem s nižším obsahem séra, oproti kryoprezervaènímu roztoku pro zamražení druhé a tøetí tkánì. Rozdíl mezi metodou zamrazení druhé a tøetí tkánì bylo prosycení tkánì kryoprezervaèním roztokem. Vzhledem k velikosti


odebrané tkánì, pøibližnì 5-10 × 3 × 2mm, bylo provedeno prosycení tkánì kryoprezervaèním roztokem, aby byla zajištìna maximální protekce tkánì proti nièivému následku tvorby krystalkù vody, která je ve tkáni obsažena. Krok prosycení testované tkánì nebyl proveden pro poslední vzorek, tento byl pøímo zamražen v kryoprezervaèním roztoku. Ve všech pøípadech byla kryoprezervaci podrobena celková odebraná tkáò, která nebyla dále dìlena na menší fragmenty, jak je èasto uvádìno v publikacích, které se týkají kryoprezervace paratyroidní tkánì. Zamrazení tkánì bylo provedeno pomocí isopropanolu, který zajistil pozvolné mražení tkánì. Pøi mrazení byl poøizován záznam pro dokumentaci pozvolného poklesu teploty - tento záznam potvrdil pozvolný pokles, jako je to mu pøi øízeném mrazení. Øízené mrazení pomocí tekutého dusíku patøí k alternativním postupùm zamrazování, kde je možné pøesnì definovat pokles teploty v èasovém úseku. Použití této metody by ale prodražovalo celý proces, což je pøi dnešních požadavcích na nízké léèebné náklady nežádoucí, navíc, pokud byl prokázán ekvivalentní zamrazovací proces pomocí jednodušší a levnìjší techniky použitím isopropanolu. Rozmrazení tkánì bylo pøi testování provedeno v èasovém úseku 18–32 dní. Rozmrazení bylo provedeno rychle ve vodní lázni, následnì byla tkáò omyta a pøenesena do kultivaèního média s podílem séra a antibiotik. V prùbìhu následujících 7 dnù byl v intervalu 24 hodin odebírán vzorek média, který byl analyzován na podíl parathormonu. Bìhem prvních 24 hodin byly také odebrány vzorky v dobì 6 a 12 hodin po rozmrazení. Jak již bylo uvedeno výše, dvì ze tøí testovaných pøíštítných tìlísek byla úspìšnì rozmrazena a produkce parathormonu v médiu po rozmrazení byla detekovatelná se stoupající tendencí. U tìlíska, které bylo v øadì zmrazeno jako první, byla detekována velmi nízká hladina parathormonu v médiu a množství produkovaného parathormonu do média ani dále nenarùstalo. Tato tkáò byla zamražena s delší èasovou prodlevou mezi odbìrem a samotným uložením do kryoprezervaèního média (v øádech hodin), což je považováno za stìžejní faktor, proè nedošlo k úspìšné resuscitaci tkánì. Životnost tkánì a metabolickou aktivitu bylo také možné snadno identifikovat díky obsahu fenolové èervenì v médiu, u dvou „živých“ tìlísek docházelo ke zøetelnému žloutnutí (okyselování) média v èase vlivem produkce metabolitù, oproti tøetímu tìlísku, jehož kultivaèní médium nevykazovalo žádné zmìny. V souèasné dobì je tato metoda již schválena SÚKLem a používáme ji indikovanì pro pacienty zejména se sekundární a tercirání hyperparatyreózou. Ve sledování máme v souèasné dobì 4 pacienty. Díky nadstandardní spolupráci s kolektivem Národního tkáòového centra a dosavadním ovìøeným výsledkùm se pacientùm trpícím sekundární nebo terciární hyperparatyreózou èi iatrogenní hypoparatyreózou po totální tyreoidektomii otevírá možnost regulace hladiny vápníku a vitamínu D v tìle po intervenci na pøíštítné tkáni. Z této metody mohou profitovat pacienti v širokém okruhu nejen z Èeské republiky, ale díky jedineènosti tkáòového centra v Evropì dává možnosti i pro pacienty ze zahranièí.


VZÁCNÌJŠÍ PØÍÈINA HYPERKALCEMIE V PRAXI ANEB CO VŠECHNO LZE UDÌLAT PRO KRÁSNÌJŠÍ TÌLO Munteanu H., Starý K. Interní gastroenterologická klinika FN Brno, endokrinologická ambulance Úvod: Hyperkalcemie patøí mezi èasté diferenciálnì diagnostické pøípady na interních lùžkách a v interních ambulancích. Endokrinologové bývají pøizváni k vylouèení endokrinní pøíèiny hyperkalcémie, kam patøí relativnì èasté onemocnìní pøíštítných tìlísek – primární hyperparatyreóza. Diagnostika tohoto onemocnìní je pomìrnì snadná – je-li pøi abnormnì vysokém kalciu vysoké PTH, pak je diagnóza jasná. V pøípadì, že je PTH nízké, musí se pátrat po neendokrinní pøíèinì hyperkalcémie. Mezi nì patøí pøedevším onkologická onemocnìní s lýzou kostí (kalcium je nejvíce vázáno ve skeletu). Další vcelku èastou pøíèinou je užívání lékù zvyšujících reabsorbci kalicia ledvinami – thiazidová diuretika, ménì èasto léèba litihiem, pøípadnì nadmìrná terapie preparáty vápníku. Hyperkalcémii nacházíme též u granulomatózních chorob typu sarkoidóza, TBC, histiocytóza. A v neposlední øadì je potøeba též vylouèit intoxikaci vitamínem D a A. Obì intoxikace jsou v našich krajinách spíše raritní, vždyś celá populace v našich zemìpisných šíøkách bojuje spíš s nedostatkem vitamínu D, jak známe z praxe. Následující kazuistika nás však pøesvìdèí o opaku a ukáže, jak svízelná a dlouhodobá dokáže být léèba hyperkalcémie navozené extrémními dávkami vitamínu D. Popis pøípadu: jedná se o pacienta cizí národnosti, studenta práv, který pøichází na interní ambulanci pro dyspeptické potíže, zvracení, slabost. V pøedchorobí bez sledovaných onemocnìní, trvale žádné léky neužívá. V laboratoøi dominuje hyperkalcémie více než 3 mmol/l – konkrétnì 3,45..3,4, dále lehká elevace amyláz-AMS max 6ukat/l, retence dusíkatých látek-kreat. 171 umol/l, lehká hepatopatie, minerálový rozvrat – hypertrémie + hyperchlorémie, hypokalémie. PTH bylo opakovanì nízké. Pøistoupilo se tedy k další diferenciální diagnostice hyperkalcémie – vyluèení paraneo symptomatologie, sarkoidózy, renálního onemocnìní. V laboratoøi doplnìna hladina vitamínu D, která byla nemìøitelnì vysoká. Tato skuteènost tedy vedla ošetøující lékaøe k doplnìní anamnézy stran ev. nadužívání tohoto vitamínu. Jaké bylo pøekvapení, když zjistili, že pacient si bìhem 3 mìsícù aplikoval ke zvýšení své svalové hmoty opakovanì anabolika v kombinaci s veterinárním pøípravkem, který obsahuje vitamín A + D, celkem si pacient aplikoval 14 milionù (!) jednotek vit. D v kombinaci s nandrolonem. Léky aplikoval dle rozpisu: 10 ml AD vitamínu (v 1 ml je 40 tisíc UI vitamínu D) + 12 ml nandrolon ob den do svalu, další mìsíc aplikoval sustanon + vit. AD, dávku AD postupnì navýšil na 40 ml. Klinicky je u pacienta krom dyspeptických potíží také nízká tolerance fyzické zátìže, tedy doplnìno echo srdce nálezem dysfunkce levé komory, patrnì pøi hyperkalcémii a abúzu anabolik. V léèbì byl pacient postupnì rehydratován, živen pøechodnì parenterální výživou do poklesu amyláz, pro neklesající hladinu kalcia byla nutná forsírovaná diuréza a nasazení kalcitoninu parenterálnì, poté pøechod na bisfosfonáty parenterálnì s kombinací kortikoidù. Poté již velmi pozvolný pokles kalcia. Hladina vitamínu D byla pøi propuštìní 1024 UI. Celková doba hospitalizace byla 25 dní. Ambulantnì byl již pacient sledován na sektorové internì, dle informací se hladina kalcia upravila, kontrolní echo srdce bylo již bez patologie.

31

Závìr: kazuistika ukazuje, že myslet se má opravdu na všechno. V souèasné dobì si pacienti velmi èasto shánìjí léky po internetu, jejich složení a pùvod je èasto neznámý. Náš pacient ale dobøe vìdìl, co si aplikuje, jen nedomyslel následky svého riskantního chování. Nakonec mìl štìstí, že jeho organizmus je mladý a skonèil bez vážnìjších následkù. A ještì poznámka pod èarou: ty umìle vytvoøené svaly na hubených konèetinách vypadaly opravdu podivnì…

JAKÝ JE VÝZNAM SCREENINGOVÉHO VYŠETØENÍ GLYKÉMIE NALAÈNO K ODHALENÍ PORUCHY GLUKÓZOVÉHO METABOLIZMU U ŽEN SE SYNDROMEM POLYCYSTICKÝCH OVARIÍ? Vrbíková J., Hill M. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: U žen se syndromem polycystických ovarií (PCOS) je zvýšený výskyt porušené glukózové tolerance (PGT) a diabetu mellitu 2. typu (DM 2). Doporuèuje se screenovat pomocí orálního glukózového toleranèního testu (OGTT). Cílem práce bylo zjistit, zda by šlo zavést stupòovitý screening a pomocí OGTT vyšetøit jen ženy, které mají vyšší glykémii nalaèno (rovno nebo nad 5,6 mmol/l). Metodika: OGTT byl proveden celkem u 330 žen s PCOS diagnostikovaným podle ESHRE kritérií, vìk 27,8 ± 7 let, BMI 27,6 ± 6 kg/m2. Výsledky: Vyšší glykémie nalaèno byla pøítomna u 36 žen (12 %), porušená glukózová tolerance byla pøítomna u 29 žen (8,8 %) a diabetes mellitus u 10 žen (3 %), z toho u 4 byl diagnostikován již glykémií nalaèno nad 7 mmol /l. Souèasný výskyt porušené glykémie nalaèno a porušené glukózové tolerance byl pozorován u 5 žen (1,5 %). Ženy s DM 2 mìly v 1 pøípadì vyšší glykemii nalaèno, a u 5 žen byla zvýšena pouze hodnota ve 120. minutì OGTT. Senzitivita vyšší glykémie nalaèno pro detekci PGT nebo DM2 je 24 %, specificita 91,8 %. Ženy s PGT a DM 2 mìly vyšší BMI (p = 0,01), systolický (p = 0,001) i diastolický krevní tlak (p = 0,001), celkový cholesterol (p = 0,01), triglyceridy (p = 0,001) a Ferriman Gallwayovo skore (p = 0,05). Závìr: Senzitivita kategorie porušené glykemie nalaèno je pøíliš nízká, než aby ji bylo možno u žen s PCOS použít ke stupòovitému screeningu poruch glukózového metabolizmu, kdy by OGTT bylo provádìno pouze u žen s glykémií nalaèno nad 5,6 mmol/l. Podpoøeno projektem Ministerstva zdravotnictví ÈR koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha).

REGIONÁLNÍ MIGRUJÍCÍ OSTEOPORÓZA – DIFERENCIÁLNÌ DIAGNOSTICKÝ PROBLÉM. POPIS PØÍPADU Žofková I.1, Hrbáè J.3 , Dostál J.4, Šprindrich J.2 1 Endokrinologický ústav, Praha 2 Radiodiagnostická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 3 Oddìlení radiodiagnostiky 4 Oddìlení rentgenologie Moravskoslezské nemocnice v Opavì Souhrn: Byl pozorován pøípad regionální migrující osteoporózy (RMO) u mladého muže projevující se relapsy bolestí nosných kloubù migrujících z kyèle do nohy a do kolenního kloubu. Zvýšené vychytávání radioizotopu v oblasti Lisfrankova kloubu, distální epifýze femuru a v proximální epifýze

32

tibie na unilaterální stranì zaznamenané pøi dynamické scintigrafii (SPECT) v dobì relapsu bolestí odpovídalo hyperperfúzi a vysoké metabolické aktivitì v tìchto lokalizacích skeletu. Diagnóza RMO byla potvrzena magnetickou rezonancí (MRI), která v tìchto ložiscích identifikovala edém kostní døenì. Pøestože RMO je benigní onemocnìní se spontánními remisemi, mùže být zamìnìno za infekèní postižení nebo závažnou avaskulární nekrózu. Práce byla podpoøena projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha).

GLYKÉMIE, INZULÍN A HOMA-IR INDEX U REPREZENTATIVNÍHO VZORKU ÈESKÝCH ADOLESCENTÙ A U JEDINCÙ RÙZNÝCH HMOTNOSTNÍCH KATEGORIÍ Hainerová I. A.1,2, Zamrazilová H.1, Dušátková L.1,3, Sedláèková B.1,4, Hlavatý P.1, Kunešová M.1, Hainer V.1 1 Endokrinologický ústav, Centrum pro diagnostiku a léèbu obezity, Praha 2 Klinika dìtí a dorostu 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze 3 Univerzita Karlova v Praze, Pøírodovìdecká fakulta, Katedra genetiky a mikrobiologie 4 Univerzita Karlova v Praze, Pøírodovìdecká fakulta, Katedra biochemie Úvod: Inzulinová rezistence (IR) se fyziologicky zvyšuje v období dospívání, což se projeví èastìjšími poruchami glykoregulace. Cílem této studie bylo srovnat glykémii nalaèno (FG), inzulín a homeostatický index IR (HOMA-IR) ve vztahu k tìlesné hmotnosti a pohlaví a dále zjistit prevalenci porušené glykémie nalaèno (IFG) a cukrovky 2. typu (T2DM). Metodika: 1518 jedincù reprezentativního vzorku; 615 normostenikù (NW); 230 jedincù s nadváhou (OW); 683 jedincù s obezitou (OB) ve vìku 13,0–17,9 let. IFG: FG nalaèno  5,6 mmol/l, T2DM: FG  7,1 mmol/l. Výsledky: FG byla srovnatelná ve všech sledovaných skupinách (v reprezentativním vzorku a ve váhových kategoriích), avšak vždy signifikantnì vyšší u chlapcù oproti dívkám (p = 0,000). Inzulinémie a HOMA-IR narùstaly se vzrùstajícím BMI. Kromì skupiny obézních, dívky vykazovaly signifikantnì vyšší inzulinémie než chlapci. 7,0 % jedincù reprezentativního vzorku splòovalo kritéria IFG a 0,2 % T2DM. Prevalence IFG: 5,2 % NW, 7,4 % OW, 7,5 % OB. Prevalence IFG byla vždy vyšší u chlapcù než u dívek. T2DM byl diagnostikován u 3 OB jedincù. Závìr: Vzhledem k fyziologicky vyšším FG a vyšší prevalenci IFG ve všech sledovaných skupinách a vyšší inzulinémii u OB pøedstavují adolescentní chlapci oproti dívkám rizikovìjší skupinu pro rozvoj T2DM. Podpoøeno granty: NT/13792-4/2012, 7F08077 z MSM/7F, grantem z Norska.

ODLIŠNÉ HLADINY ADIPOKINÙ A INKRETINÙ U GESTAÈNÍCH DIABETIÈEK A PACIENTEK SE SYNDROMEM POLYCYSTICKÝCH OVÁRIÍ PØI ORÁLNÍM GLUKÓZOVÉM TOLERANÈNÍM TESTU (OGTT) Bendlová B., Vaòková M., Bradnová O., Vejražková D., Lukášová P., Vrbíková J., Stanická S., Vèelák J. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Gestaèní diabetes (GD) a syndrom polycystických ovárií (PCOS) jsou onemocnìní spojená s porušenou


glukózovou tolerancí. Cílem studie bylo porovnat adipokiny, inkretiny a další biomarkery pøi odpovìdi na OGTT u pacientek a zdravých žen. Metodika: Hodnotili jsme neobézní normoglykemické ženy (37 GD, 17 PCOS a 35 kontrol). Laèné a glukózou stimulované hormonální hladiny byly mìøeny multiplexovými kity Bio-Plex (C-peptid, ghrelin, GIP, GLP-1, glukagon, inzulin, leptin, celkový PAI-1, resistin, visfatin, adipsin, adiponektin). Byly mìøeny antropometrické parametry, vèetnì indexu adipozity (BAI) a lipidová spektra. Výsledky: Pøes podobné BMI, WHR a BAI, pacientky s PCOS byly oproti kontrolám inzulín rezistentnìjší (p < 0,01). GD mìly vyšší LDL-CH (p < 0,01). Hladiny glukagonu, visfatinu, ghrelinu a GLP-1 bìhem celého OGTT (p < 0,001) aGIP v 60. a 120. min. (p < 0,01) byly nejvyšší u GD a nejnižší u PCOS. PCOS byl asociován s nejvyšším PAI-1 a nízkým adipsinem ve srovnání s GD i kontrolami (p < 0,01). Závìr: Gestaèní diabetièky se významnì lišily od pacientek s PCOS ve spektrech adipokinù, inkretinù i v odpovìdi glukagonu. Gestaèní diabetes se zdá být asociován s poruchou lipidù a glukagonovou rezistencí, zatímco PCOS s nižšími hladinami inkretinù (GLP-1 a GIP), ghrelinu a adipsinu, ale s nejvyššími hladinami PAI-1. Granty IGA MZ ÈR NT/13544/4, NT/13543/4, MZ ÈR 00023761.

LAPAROSKOPICKÁ GASTRICKÁ PLIKACE: VLIV NA GLUKÓZOVÝ METABOLIZMUS, TRIACYLGLYCEROLY A VYBRANÉ HORMONY GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU Bradnova O.1,4, Kyrou I.2, Hainer V.1, Vcelak J.1, Halkova T.1,4, Sramkova P.3, Dolezalova K.3, Fried M.3, McTernan P.2, Kumar S.2, Hill M.1, Kunesova M.1, Bendlova B.1, Vrbikova J.1 1 Endokrinologický ústav, Praha 2 Division of Metabolic & Vascular Úvod: Laparoskopická gastrická plikace (LGP) je novou technikou bariatrické chirurgie. Je ménì invazivní než sleeve gastrektomie, tkáò žaludku se sekreèní sliznicí je ponechána. Cílem studie bylo zjistit vliv LGP na antropometrické a metabolické parametry u obézních diabetièek 2. typu. Metodika: 13 obézních diabetièek 2. typu (vìk: 53,2 ± 8,76 let; BMI: 40,1 ± 4,59 kg/m2) podstoupilo 3hodinový meal test (300 ml proteinového nápoje): pøed LGP, 1 mìsíc a 6 mìsícù po operaci. Ve 30minutových intervalech byla zjišśována glykémie, inzulín, C-peptid, triacylglyceroly, GIP, GLP-1, ghrelin a obestatin. Výsledky: Po operaci ženy výraznì snížily svoji hmotnost, BMI, procento tìlesného tuku, obvody pasu a bokù (p < 0,002 pro všechny parametry). Byla významnì snížena laèná glykémie, inzulín a C-peptid (p < 0,001 pro všechny parametry) a dále postprandiální hladina triacylglycerolù (p < 0,001) v 1. i 6. mìsíci po LGP. Hladiny GIP byly významnì zvýšeny 1. i 6. mìsíc po LGP. Vzestup hladiny GLP-1 byl pozorován pouze v 60. minutì meal testu 1. mìsíc po operaci. Hladiny ghrelinu se snížily 1. mìsíc a ještì více v 6. mìsíci po LGP (p < 0,05). Nepozorovali jsme žádné výrazné zmìny v hladinì obestatinu. Závìr: Laparoskopická gastrická plikace zlepšuje glukózovou homeostázu, postprandiální hypertriacylglycerolémii a vede k supresi sekrece ghrelinu. Podpoøeno granty: MZ00023761 a NT/13735-4.


MOLEKULÁRNÌ GENETICKÁ ANALÝZA PACIENTÙ S PERZISTENTNÍ HYPERINZULINEMICKOU HYPOGLYKÉMIÍ. Roženková K., Dušátková L., Kytnarová J., Dušátková P., Obermannová B., Cinek O., Šumník Z., Prùhová Š. FN Motol, Praha Úvod: Perzistentní hyperinzulinemická hypoglykémie (PHHI, vrozený hyperinzulinizmus) je heterogenní geneticky podmínìné onemocnìní charakterizované neregulovanou sekrecí inzulínu z -bunìk pankreatu. Cílem projektu je shromáždit klinická data a geneticky testovat vzorky pacientù s PHHI z celé republiky. V pilotní studii analyzujeme 5 z 9 známých PHHI genù (ABCC8, KCNJ11, GCK, HNF4A a HNF1A). Metodika: Vzorky 20 pacientù s PHHI (7 dívek, medián vìku v dobì diagnózy 2 mìsíce (06 mìsícù) byly vyšetøeny pøímým sekvenováním. Výsledky: Genetická analýza odhalila mutace u 13/20 pacientù: 9 mutací v ABCC8 (4 nové – F48delT, R657Q, Q444H a IVS37+5G > C), 1 nová mutace Q52X v KCNJ11, 1 nová mutace S72del v HNF4A a již známé mutace M197I v GCK a R272H v HNF1A. Mutace v ABCC8 a KCNJ11 jsou spojeny s tìžší formou onemocnìní èasto vyžadující chirurgickou léèbu. Mutace v HNF4A a HNF1A vedou spíše k diazoxid-responzivní formì PHHI a v dospìlosti pøechází do MODY diabetu. Pacienti bez nalezené mutace ve vyšetøovaných genech mají lehèí formu onemocnìní, která odpovídá na terapii diazoxidem nebo nevyžaduje farmakoterapii. Závìr: Genetickou podstatu onemocnìní jsme identifikovali u 65 % pacientù s PHHI. Nejèastìjší jsou mutace v ABCC8, nalezené u 45 % pacientù. Rychlá genetická diagnostika PHHI pomùže ve výbìru léèby a stanovení léèebné strategie. Podpoøeno GAUK 248213, IGA MZÈR NT11402 .

INZULÍNOVÁ REZISTENCE – RIZIKOVÝ FAKTOR PRO ALZHEIMEROVU CHOROBU Vaòková M., Lukášová P., Vejražková D., Bradnová O., Dvoøáková K., Vèelák J., Bendlová B. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Diabetes mellitus 2. typu je spojován s vyšším rizikem Alzheimerovy choroby. Jedním z možných vysvìtlení patofyziologického mechanizmu je inzulínová rezistence nervové tkánì. Cíl: Zjistit, zda nositelství rizikových alel pro Alzheimerovu chorobu ovlivòuje inzulínovou senzitivitu. Metodika: Genotypizace byla provedena u 1490 osob (413 diabetikù 2. typu, 614 nediabetikù, 408 gestaèních diabetièek, 55 pacientù s Alzheimerovou chorobou). Vyšetøeny byly parametry glukózového metabolizmu, vèetnì glukózového testu u nediabetikù. Z 11 kandidátních genù identifikovaných v celogenomových asociaèních studiích bylo studováno následujících 5: APOE rs429358 a rs7412, PICALM rs3851179, CLU rs11136000, BIN1 rs744373 a CR1 rs3818361). Polymorfizmy byly stanoveny pomocí Taq Mann-SNP Genotyping-Assays. Výsledky: Inzulínová senzitivita, hodnocená homeostatickým modelem (HOMA-R), se u pacientù s Alzheimerovou chorobou nelišila od zdravých kontrol odpovídajícího vìku. Nezjistili jsme významné souvislosti studovaných kandidátních genù s parametry glukózového metabolizmu v žádné sledované skupinì. Závìr: Studované kandidátní geny lze podle funkce v patogenezi Alzheimerovy choroby rozdìlit na ty, které primárnì ovlivòují lipidový metabolizmus, imunitu a bunìènou signalizaci, nicménì souvislost

33

s inzulínovou senzitivitou jsme neprokázali. Granty: IGA MZÈR NT13543-4, NT13544-4, MZÈR 00023761.

TÌHOTENSKÝ HMOTNOSTNÍ PØÍRÙSTEK U GESTAÈNÍCH DIABETIÈEK VE VZTAHU K INZULÍNOVÉ SENZITIVITÌ A GENETICKÉMU POZADÍ Vejražková D., Lukášová P., Vaòková M., Bradnová O., Hálková T., Vèelák J., Cirmanová V., Andìlová K., Krejèí H., Bendlová B. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: V rámci studie genetického pozadí gestaèního diabetes mellitus (GDM) jsme mapovali vztah mezi pøírùstkem hmotnosti bìhem tìhotenství a parametry glukózového metabolizmu v intervalu 624 mìsícù po porodu. Dále jsme testovali asociaci tìhotenských pøírùstkù s genetickým pozadím GDM. Metodika: 160 žen s anamnézou GDM (vìk 33,4 ± 3,96let; BMI 23,7 ± 5,09 kg/m2) podstoupilo 3hodinový glukózotoleranèní test (oGTT). 86 jednonukleotidových genetických polymorfizmù (SNPs) asociovaných s DM2, inzulínovou rezistencí a obezitou bylo stanoveno pomocí ABI TaqMan SNP Genotyping Assays. Statistická analýza byla provedena softwarem NCSS 2004. Výsledky: Prùmìrný hmotnostní pøírùstek v graviditì byl 11,4 ± 5,41 kg. U žen, jejichž pøírùstky se pohybovaly v intervalu mezi 1525 % hmotnosti pøed otìhotnìním, byla zjištìna nižší bazální glykémie ve srovnání s tìmi, které pøibraly ménì (p = 0,02) nebo více (p = 0,03). Nebyla nalezena asociace pøírùstkù s hodnotami stimulované glykémie èi inzulinémie bìhem oGTT ani s indexy inzulínové senzitivity. SNPs v genech melanokortinového receptoru MC4R a neurotrofického faktoru BDNF vykazovaly asociaci s hmotnostním pøírùstkem. Závìr: Nárùst hmotnosti bìhem gravidity gestaèních diabetièek je asociován s laènou glykémií 0,52 roky po porodu a s polymorfizmy v genech MC4R a BDNF. Podpoøeno granty IGAMZÈR NT/13544-4, NT/13543-4 a MZCR00023761.

SCREENING DEPRESE U ŽEN SE SYNDROMEM POLYCYSTICKÝCH OVARIÍ – PILOTNÍ STUDIE Vrbíková J., Vejražková D., Lukášová P., Vaòková M., Bradnová O., Hálková T., Vèelák J., Bendlová B. Endokrinologický ústav, Praha Úvod: V posledních letech se objevily práce, které zjišśovaly vìtší frekvenci deprese u žen se syndromem polycystických ovarií. Cílem naší práce bylo screenovat projevy deprese ve vztahu ke kvalitì života a k hormonálním a biochemickým parametrùm. Metodika: Bylo vyšetøeno celkem 60 žen s PCOS splòujících ESHRE kritéria (vìk 28,7 ± 8,6 let,BMI 25,9 ± 5,5 kg/m2) a 97 kontrolních zdravých žen (vìk 40,8±13,6l et, BMI 25,1± 4,7 kg/m2). Depresivita byla screenována pomocí Beckova dotazníku, s pozitivním skóre rovno nebo vìtší než 10. Kvalita života byla hodnocena pomocí dotazníku WHOQOLbref, jehož 4 domény hodnotí fyzické zdraví, prožívání, sociální vztahy a prostøedí. Výsledky: Beckovo skóre rovno nebo vìtší 10 vykazovalo celkem 9 kontrolních žen a 13 žen s PCOS (chí-kvadrát test, p = 0,03). Ženy s PCOS s vyšším skore mìly signifikantnì horší výsledky ve všech doménách WHOQOLbref dotazníku nežli ženy s PCOS s normálními hodnotami skóre

34

(hodnoty uvedeny jako medián a 95% konfidenèní interval): fyzické zdraví 12,75 (12;15) vs. 15 (14,5;16), p = 0,003; prožívání 12,67 (10,67;14,67) vs. 14,67 (14,67;16); p = 0,006; sociální vztahy 12 (10,67; 12,67) vs. 14 (13,33; 14,67); p = 0,0004; prostøedí 10,86 (8;12) vs. 13,14 (12,57; 13,71); p = 0,0002. Ženy s PCOS a vyšším skóre depresivity se nelišily od ostatních žen s PCOS ve vìku, BMI, hladinách testosteronu, DHEAS, androstendionu, parametrech lipidového metabolizmu ani v hodnotách HOMA-IR. Závìr: Ženy s PCOS mají signifikantnì vyšší výskyt depresivity v porovnání s kontrolami a vykazují horší kvalitu života nežli ženy s PCOS a bez deprese. Podpoøeno granty IGA MZÈR NT/13544-4 a MH CR 00023761.

PREVALENCE NADMÌRNÉ HMOTNOSTI A METABOLICKÉHO SYNDROMU U ÈESKÝCH ADOLESCENTÙ Zamrazilová H.1, Aldhoon Hainerová I.1,2, Dušátková L.1,3, Sedláèková B.1,4, Hlavatý P.1, Kunešová M.1, Hainer V.1 1 Endokrinologický ústav, Centrum pro diagnostiku a léèbu obezity, Praha 2 Klinika dìtí a dorostu 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze 3 Univerzita Karlova v Praze, Pøírodovìdecká fakulta, Katedra genetiky a mikrobiologie 4 Univerzita Karlova v Praze, Pøírodovìdecká fakulta, Katedra biochemie Úvod: Vlivem zvyšující se prevalence nadmìrné hmotnosti dochází k manifestaci metabolického syndromu (MS) èasto již v dìtství a v dospívání. Cílem studie bylo zjistit prevalenci: 1. nadváhy a obezity u reprezentativního vzorku adolescentù; 2. MS u jedincù reprezentativního vzorku; 3. MS u jedincù s nadváhou/obezitou (OW/OB). Metodika: Do studie byly zaøazeny dvì kohorty jedincù z projektu COPAT (Childhood Obesity Prevalence And Treatment) ve vìku 13,0–17,9 let: 1533 jedincù reprezentativního vzorku – náhodnì vybraných u praktických lékaøù pro dìti a dorost z celé ÈR; 562 OW/OB jedincù, kteøí podstoupili redukèní léèbu v pobytových/ambulantních zdravotnických zaøízeních. Sledovány byly klinické, antropometrické a laboratorní parametry. MS byl definován dle Mezinárodní diabetologické federace. Výsledky: Nadmìrnou hmotnost vykazovalo 24 % dívek a 29,7 % chlapcù reprezentativního vzorku. Prevalence MS byla 3,7 % u reprezentativního vzorku, 16,9 % u jedincù OW/OB – v obou souborech výraznì vyšší u chlapcù. Abdominální obezita byla zaznamenána u 10,8 % adolescentù reprezentativního vzorku a 86 % jedincù OW/OB. Závìr: Studie poukázala na alarmující výskyt jak nadmìrné hmotnosti a abdominální obezity u reprezentativního vzorku adolescentù, tak MS zejména u OW/OB chlapcù. Podpoøeno granty: NT/13792-4/2012, 7F08077 z MSM/7F, grantem z Norska prostøednictvím Norského finanèního mechanizmu.


ZVÝŠENÁ HLADINA PREGNANOVÝCH IZOMERÙ U PACIENTEK S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU Kancheva L., Hill M., Kancèeva R., Veliková M., Pavelcová M., Stárka L., Havrdová E. Endokrinologický ústav, Praha Steroidy, které pùsobí na centrální nervový systém (CNS). se nazývají neuroaktivní steroidy (NAS). Poruchy jejich biosyntézy nebo interakce s cílovými orgány mohou být pøíèinou øady neurologických onemocnìní. Katabolity progesteronu (Prog) úèinkují jako promyelinizaèní faktory. Jejích snížená produkce mùže vést k poruše myelinizace a pøispívat k patogenezi roztroušené sklerózy (RS). RS je jednou z nejèastìjších neurologických onemocnìní. Výskyt v Èeské republice je 170 pøípadù na 100 000 obyvatel. RS je zánìtlivé, demyelinizaèní onemocnìní CNS. Pro NAS jsou dobøe známyé jejich neuroprotektivní, imunomodulaèní a promyelinizaèní úèinky. Vyvinuli jsme Gas Chromatography-Mass Spectrometry metodu pro simultánní vyhodnocení hladin 50 volných a konjugováných NAS. U 13 pacientek s RS a 8 vìkovì odpovídajících zdravých kontrol jsme zmìøili sérové hladiny výše zmínìných steroidù ve folikulární fázi menstruaèního cyklu. Pro evaluaci rozdílù mezi pacientkami a kontrolami jsme použili Mann-Whitney test a ortogonální projekci latentních struktur. U pacientek jsme zjistili zvýšené hladiny Pregnenolonu a jeho volných a konjugovaných derivátù s výjimkou Prog, což mùže být indikace pro zvýšenou aktivitu adrenální kùry. Pro Preg predikèní hodnoty pacienty vs. kontroly, Senzitivita = 0,846 (0,5777; 0,9567); Specificita = 0,75 (0,4093; 0,9285) Tato práce byla podpoøena grantem NT 31814.

VYBRANÉ HORMONÁLNE PARAMETRE PRI CHOROBÁCH PEÈENE V ZÁVISLOSTI OD ETIOLÓGIE A OD STUPÒA POŠKODENIA Kollerová J., Koller T., Payer J. UNB – Univerzitna nemocnica Bratislava Peèeò zohráva centrálnu úlohu v produkcii, metabolizme hormónov, je cie¾ovým tkanivom mnohých hormónov a zúèastòuje sa ich degradácie a vyluèovania. Jej poruchy sa preto zákonite odrazia aj v endokrinnom systéme organizmu. Analyzovali sme funkciu kortikotropnej, tyreotropnej a somatotropnej osi u 88 pacientov s histologicky dokázanou diagnózou hepatopatie (8 s autoimunitnou hepatitídou, 22 s tukovou chorobou peèene, 3 s VHB a 55 s VHC). Výsledky vyšetrených parametrov IGF1 sa podstatne neodlišovali od referenèných hodnôt. Výnimkou je nízka hladina IGF1 u pacientov s autoimunitnou hepatitídou, u týchto pacientov sme zaznamenali i nižšie hodnoty ACTH, limitáciou hodnotenia je však ve¾kosś skupiny. Porucha funkcie štítnej ž¾azy sa v žiadnej zo skupín, ani v skupine s hepatitídou C, neodlišovala od výskytu hypotyreózy v bežnej populácii. Významný rozdiel sme zaznamenali v hladine kortizolu medzi pacientami so steatózou peèene a so steatohepatitídou. Hodnoty bazálneho sérového kortizolu korelovali s histologickým skóre poškodenia peèene, s výskytom inzulínovej rezistencie aj s poètom komponentov metabolického syndrómu. Pacienti so steatohepatitídou mali èastejšie znaky inzulínovej rezistencie a vyššie hodnoty kortizolu, èo by mohlo vysvet¾ovaś ich horšiu prognózu z h¾adiska hepatálneho a kardiovaskulárneho poškodenia.


PREVALENCIA NEDOSTATOÈNEJ HLADINY VITAMÍNU D U IBD PACIENTOV A JEJ KORELÁCIA S AKTIVITOU OCHORENIA Krajèovièová A., Tóth J., Koller T., Zelinková Z., Letkovský J., Huorka M., Payer J., Hlavatý T. V. interná klinika LFUK a UN Bratislava Úvod: Nešpecifické zápalové ochorenia èreva (IBD) sú imunopatologické ochorenia s nejasnou etiológiou. Stúpajúca prevalencia IBD s narastajúcou zemepisnou šírkou a výsledky štúdii poukazujú na pravdepodobnú úlohu vitamínu D (VD) v etiopatogenéze IBD. Ciele: Cie¾om bolo stanoviś hladinu VD v populácii IBD pacientov a analyzovaś jej koreláciu s aktivitou ochorenia. Metódy: 68 CD a 38 UC pacientov sledovaných v IBD centre v èase 1. 1.30. 9. 2010. U každého pacienta boli zaznamenané klinické charakteristiky, stanovená hladina VD, CRP, FW, kalprotektínu zo stolice a sIBDQ. Následne bola analyzovaná prevalencia śažkého deficitu, deficitu a dostatoènej hladiny VD a ich asociácia s parametrami aktivity ochorenia. Výsledky: Deficit VD bol zaznamenaný u 97,2 %, śažký deficit VD u 20,7 % IBD pacientov. Vyššiu prevalenciu śažkého deficitu VD sme pozorovali u CD (25 %) v porovnaní s UC pacientami (14,2 % ,p = 0,03). Signifikantný rozdiel sme zistili v hladine CRP (p <0,03) a sIBDQ (p < 0,03) u CD pacientov s śažkým deficitom a deficitom VD. Rovnako sme u CD pacientov zaznamenali signifikantnú negatívnu koreláciu hladiny CRP a VD (r = -0,2; p < 0,05). Podobné asociácie u UC pacientov zaznamenané neboli. Záver: Pozorovali sme vysokú prevalenciu deficitu VD v populácii IBD pacientov, signifikantnú asociáciu medzi nižšou hladinou VD a vyššou hladinou CRP ako aj nižšou hladinou VD a horším sIBDQ u CD pacientov.

VÝVOJ NOVÉ METODIKY PRO STANOVENÍ AKTIVITY 11-HYDROXYSTEROIDNÍ DEHYDROGENÁZY U MUŽÙ S RÙZNÝM STUPNÌM NEPLODNOSTI Kubátová J.1, Sosvorová L.1, Hill M.1, Hampl R.1, Bièíková M.1, Heráèek J.2,3, Stárka L.1 1 Endokrinologický ústav, Oddìlení steroidù a proteofaktorù, Praha 2 Univerzita Karlova v Praze, 3. lékaøská fakulta, Urologická klinika, Praha 3 Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Urologická klinika, Praha Úvod: 11hydroxysteroidní dehydrogenáza (11HSD) je dùležitý enzym ve steroidním metabolizmu, který kontroluje intracelulární hladiny glukokortikoidù. Tento enzym je exprimován ve dvou izoformách, pøièemž obì jsou pøítomny v testes. Úloha testikulární 11HSD je pøemìna aktivního stresového hormonu kortisolu na neaktivní kortison. Tím chrání cílovou tkáò pøed nadbytkem glukokortikoidù, který je nepøíznivý pro spermatogenezi. Dalšími kompetitory v boji o aktivní místo na 11HSD jsou 7-hydroxylované metabolity dehydroepiandrosteronu (DHEA). Metodika: Pomocí kapalinové chromatografie spojené s tandemovou hmotnostní detekcí byla vyvinuta nová metodika pro stanovení kortisolu, kortisonu a 7-hydroxylovaných metabolitù DHEA v plazmì. Výsledky: Po optimalizaci všech parametrù se z 500 μl séra stanovují všechny výše zmínìné steroidy. Metodika se dá využít pøi mìøení steroidù

35

u mužù s rùzným stupnìm neplodnosti, kdy pøedpokládáme nižší aktivitu 11HSD u mužù mírnì a støednì neplodných oproti zdravým kontrolám. Závìr: Vyvinutá metodika umožní rychlé a pøesné stanovení aktivity 11HSD v plazmì. Velkou pøedností této metody je simultánní stanovení více steroidù najednou z malého množství vzorku. Práce byla podpoøena projektem IGA MZ ÈR NT/13369, NT/11513 a MZ ÈR – RVO („Endokrinologický ústav – EÚ, 00023761“).

TÌŽKÁ DEPRESE V NEUROZOBRAZOVACÍ A ENDOKRINOLOGICKÉ ANALÝZE U POLYMORBIDNÍHO 50LETÉHO PACIENTA. (2. SDÌLENÍ) Nìmeèek J.1, Krausová Z.1, Hill M.1, Zamrazil V.1, Salátová M.1, Václavíková E.1, Kubinyi J.2, Kupka K.2, Petrovický P.3, Druga R.3, Krásenský J.4, Seidl Z.4, Obenberger J.4, Hána V.5, Marek J.5, Keller J.6, Kuklík M.7, Fuèíková T.8, Valentík Z.9 1 Endokrinologický ústav, Praha 2 Ústav nukleární medicíny 1. LF UK v Praze 3 Anatomický ústav 1. LF UK v Praze 4 Radiodiagnostická klinika 1. LF UK v Praze 5 III. Interní klinika 1. LF UK v Praze 6 Radiodiagnostická klinika 3. LF UK v Praze 7 Genetické pracovištì 1. a 3. LF UK v Praze 8 Ústav klinické imunologie 1. LF UK v Praze 9 Samostatná ordinace PL pro dospìlé, Praha Cílem sdìlení je prezentace výsledkù neurozobrazovacích metod (CT, MRI, SPECT): s prùbìžnou prezentací dostupných endokrinologických vyšetøení a vysvìtlujeme neobyèejnì tìžký prùbìh léèení i rehabilitaci rozsáhlého automobilového polytraumatizmu 2/2009. Komplikovaná situace a vzniklá retrográdní a prográdní amnézie jest postupnì ujasnìna detailním anamnestickým postupem: odkrývá dlouhodobý subklinický prùbìh neúplnì léèeného depresivního syndromu. Hraniènì tìžký prùbìh akutní fáze multiorgánové sepse nasedající na témìø exsangvinizaèní pøíhodu 8týdenního krizového pobytu na JIP v centrální pražské nemocnici ukázal na možnou imunohemolytickou pøíhodou (demonstrace laboratorních nálezù). Ex post se vše jeví jakožto kombinovaná hypoxicko-kontuzní léze mozková, detailnìji specifikovaná až 14 mìsícù po

polytraumatizmu. Pacient prošel nìkolika rehabilitaèními a psychiatrickými zaøízeními a teprve prùkaz a léèba centrální hypotyreózy s postupnou úpravou hypopituitarismu pøináší postupná zlepšení pùvodní non-compliance i prùvodní farmakofobie. Pacient prošel všemi stádii dissociativní mozkové poruchy; jsou demonstrovány další nálezy, pøedkládané kazuistiky. Doplòovaná vyšetøení (genetická, endokrinologická a neuroimunologická) pomáhají osvìtlit podstatu prùvodní non-compliance rizikového pacienta. Léèení i vyšetøení pokraèují.

VLIV EXTRACELULÁRNÍHO ATP A P2X RECEPTORÙ NA SYNAPTICKÝ PØENOS A EXCITABILITU NEURONÙ SUPRAOPTICKÝCH JADER TVOØÍCÍCH VASOPRESIN A OXYTOCIN Zemková H., Bhattacharya A., Janoušková H., Vávra V. Fyziologický ústav AVÈR, Praha Úvod: Hypotalamus je oblast mozku zodpovìdná za kontrolu a organizaci endokrinních funkcí. V magnocelulárních neuronech supraoptických jader (SON) se vytváøejí hormony vasopresin a oxytocin, které regulují hospodaøení s vodou a laktaci. Je proto nezbytné mít dobré znalosti o typech neuropøenašeèù a receptorù, které tyto neurony nesou. Cílem této práce bylo zjistit, zda dvì samostatné skupiny SON neuronù, vasopresinové a oxytocinové neurony, jsou citlivé k extracelulárnímu ATP, které typy P2X receptorù nesou a jaké zmìny ATP vyvolává. Metody: Pomocí techniky patch clamp, kvantitativní PCR a imunohistochemie byl studován vliv extracelulárního ATP na inhibièní a excitaèní spontánní postsynaptické proudy v SON neuronech mozkových øezù potkana. Výsledky: V SON se vyskytuje mRNA pro P2X2 > P2X4 > P2X7 receptory. Aplikace ATP k mozkovým øezùm zpùsobuje depolarizaci a zvýšení intracelulárního vápníku pøedevším v tìlech vasopresinových neuronù. V oxytocinových i vasopresinových neuronech ATP zvyšuje frekvenci spontánních GABAergních a glutamátergních proudù. ATP vyvolává zvýšení uvolòování neuropøenašeèù pøedevším aktivací P2X2 a P2X4 receptorù. Závìr: ATP, uvolòované z glií, pùsobí jako excitaèní neuropøenašeè a neuromodulátor, který reguluje excitabilitu SON neuronù, stimuluje synaptický pøenos a zvyšuje sekreci vasopresinu a oxytocinu. Podpoøeno granty P304/12/G069 a IAA500110910 .

Vydavatelství nenese odpovìdnost za znìní jednotlivých pøíspìvkù.

36


POSTERY. Oddìlení molekulární endokrinologie, Endokrinologický ústav, Praha. Katedra biochemie, Pøírodovìdecká fakulta UK, Praha, 2

Recommend Documents