PORUCHY VÝŽIVY. Zuzana Charvátová

PORUCHY VÝŽIVY Zuzana Charvátová 23. 3. 2016

Poruchy výživy

+ nadvýživa = hyperalimentace

podvýživa = hypoalimentace

obezita

Malnutrice je označení pro takový dlouhodobý stav výživy člověka, který nepokrývá všechny jeho potřeby (příjem potravy je nedostatečný, přílišný nebo nevyvážený)

Obezita • stanovení normy hmotnosti člověka je do jisté míry záležitostí arbitrární • kulturní, geografický a historický aspekt

za ideální hmotnost je považována ta, při které je nejdelší očekávaná doba života

Obezita - kritéria • BMI • WHR index • obvod pasu

• kaliperace • bioelektrická bioimpedanční analýza • podvodní vážení • CT a MR

A. PRIMÁRNÍ

Obezita - dělení

tzv. „běžná“ (prostá) obezita multifaktoriálního původu • genetické dispozice (koncepce šetrného genotypu) • nevhodné stravovací návyky • nedostatek fyzické aktivity

B. SEKUNDÁRNÍ

http://www.med.muni.cz/patfyz/vyzivari/5_Obezita.pdf

endokrinopatie (hypotyreóza, Cushingův sy, hypogonadismus, sy polycystických ovárií) hypotalamické poruchy (kraniofaryngeom) monogenní genetické syndromy (Prader-Williho sy)

Regulace příjmu potravy komplexní proces, který podléhá nervové a humorální kontrole

HOMEOSTATICKÁ REGULACE → aferentní složka: • signalizace z periferie inzulin, leptin, ghrelin • centrálně integrace signálů probíhá v hypotalamu (nucl. arcuatus) orexigenní a anorexigenní mediátory → eferentní složka:

HEDONISTICKÁ REGULACE = smyslové prožitky spojené s jídlem aferentní signalizace - spojení s chuťovou a čichovou dráhou, navození pocitu libosti mediátory endokanabinoidy

děje iniciované primárními centry v hypotalamu navozují neurogenní, endokrinní a behaviorální odpověď, která podle okamžité situace (převahy orexigenní nebo anorexigenní stimulace) ovlivňuje volní příjem potravy

• homeostatická a hedonistická regulace jsou vzájemně do značné míry nezávislé problém když charakter a množství přijímaného jídla neodpovídá metabolickým potřebám

• předpokládá se paralela inzulinové rezistence v podobě leptinové rezistence

Signalizace v nucleus aurcuatus

orexigenní

http://www.med.muni.cz/patfyz/vyzivari/5_Obezita.pdf

anorexigenní

Androidní vs. gynoidní obezita Viscerální (nitrobřišní) tuk • • • • •

Jen  20% z celkového tuku Menší adipocyty Metabolicky aktivnější Produkty se dostávají v. portae přímo do jater Množství viscerálního tuku lépe koreluje s komplikacemi obezity

Podkožní tuk • • • •

Kvantitativně nejvýznamnější tukové depo Větší adipocyty Méně metabolicky aktivní Korelace množství podkožního tuku s komplikacemi obezity je méně silná než u tuku viscerálního

Ale nově také specifický význam dalších lokálních tukových dep:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Epikardiální tuková tkáň a její význam při vaskulárních komplikacích obezity Perivaskulární tuk v okolí aterosklerotických lézí Perivaskulární tuk a rozvoj endoteliální dysfunkce a arteriální hypertenze Perirenální tuk – systém renin-angiotenzin-aldosteron Preadipocyty a adipocyty v kostní dřeni – regulace kostního metabolizmu Intraartikulární preadipocyty a adipocyty u revmatologických onemocnění

Komplexní změnu pohledu na tukovou tkáň přinesl až objev její endokrinní funkce Leptin (1994) • Proteinový hormon produkovaný adipocyty • Jeho chybění vede k morbidní obezitě • Regulátor příjmu potravy a energetického výdeje • Periferní účinky - ovlivnění inzulinové senzitivity, antilipotoxický efekt (?)

Deficit leptinu vede k morbidní obezitě

Nové funkce tukové tkáně v lidském organizmu •

Energetická rezerva (při hladovění jsou triglyceridy štěpeny na mastné kyseliny a glycerol, obojí je pak použito jako zdroj energie)

•

Úloha termoregulační (tepelný izolátor)

•

Úloha mechanická (tlumení nárazů, snížení nebezpečí mechanického poškození organizmu) (1988)

•

Endokrinní funkce → adipokiny, cytokiny, chemokiny...

•

Konverze některých prohormonů na aktivní hormony (11-β-OHSDH → kortizol, aromatáza → estradiol)

•

Akumulace lipofilních substancí (léky, toxiny – polychlorované bifenyly, pesticidy, dioxiny...)

•

Imunitní funkce – rezervoár imunitních buněk, modifikace imunitních reakcí (2014)

Produkty tukové tkáně t.č. > 100 FFA, glycerol Chemokines – MCP-1, IL-8, Eotaxin, CCL-5

Adipocyte secreted cytokines (leptin, adiponectin, visfatin, acylation stimulating protein, metallothionein I, II, nerve growth factor, clusterin…)

Growth factors – FGF, TGF-, CNTF, MCSF

Stromovascular and adipocyte-secreted cytokines – IL-6, TNF-, IL-1

Hemostatic factors – PAI-1, Tissue factor

Extracellular matrix proteins – collagen type III, fibronectin

Adhesion molecules – VCAM-1, ICAM-1

RAS components – renin, angiotensinogen, angiotensin I, II

Other factors – resistin, RBP-4, vaspin, omentin, apelin, prolactin

Enzymes – lipoprotein lipase, adipsin, matrix metalloproteinases

Angiogenic factors – VEGF, HGF

Endokrinní aktivita tukové tkáně nejen adipocyty, ale i makrofágy, fibroblasty, endoteliální buňky a řada dalších

ovlivnění zánětlivých procesů

ovlivnění inzulinové senzitivity

prozánětlivé (TNF-, IL-6, rezistin) protizánětlivé (adiponektin)

↑ leptin, adiponektin ↓ rezistin (u lidí nepotvrzeno)

Metabolický syndrom = soubor klinických, biochemických a hormonálních abnormalit, které vznikají v souvislosti s poruchou účinku inzulinu

• • • •

centrální obezita T2DM/PGT/hyperinzulinemie esenciální hypertenze dyslipidemie

synonyma: Reavenův sy, metabolický sy X, dysmetabolický sy, smrtící kvartet

Často se v souvislosti s metabolickým syndromem uvádí ještě: • • • • • •

hyperfibrinogenemie zvýšená hladina inhibitoru plasminogenového aktivátoru PAI-1 nefropatie mikroalbuminurie hyperurikemie steatohepatitida

Kritéria metabolického syndromu dle mezinárodní diabetologické federace (IDF)

Metabolický syndrom

http://www.med.muni.cz/patfyz/vyzivari/5_Obezita.pdf

Poruchy výživy

+ nadvýživa = hyperalimentace obezita

podvýživa = hypoalimentace primární sekundární selektivní (kvalitativní) neselektivní (kvantitativní)

Podvýživa primární = neadekvátní příjem

• sociální a geografické životní podmínky marasmus x kwashiorkor

• psychické poruchy mentální anorexie, mentální bulimie

sekundární = z různých příčin dochází k poruše jedné nebo několika/všech funkcí střeva (trávení, vstřebávání, motilita, sekrece)

malabsorpční (malasimilační) syndrom

• (poruchy vědomí) Klinické následky podvýživy

• atrofie svalstva i parenchymových orgánů • pokles imunity - špatné hojení ran • otoky z hypoproteinémie • psychické změny, deprese, apatie

Marasmus proteinová a energetická malnutrice

vyhublost až celková tělesná sešlost ← nedostatečný příjem E (prosté hladovění) s rovnoměrným nedostatkem všech živin, tzn. zejména proteinů a sacharidů ↓m, BMI; mizí podkožní tuk, „kost a kůže“ bez výraznější hypoproteinémie =˃ otoky chybí nebo mírné

stav vyvolaný prostým hladověním u dětí u dospělých → marantický typ hladovění (protein-energetická malnutrice)

Kwashiorkor proteinová malnutrice

deficit plnohodnotných proteinů, resp. některých aminokyselin (např. tryptofan) • nedostatečný růst a vývoj • psychický útlum a letargie • edémy z hypoproteinémie kwashiorkorový typ hladovění - stav s váznoucí proteosyntézou z důvodu neschopnosti dostatečně využít AK ve tkáních hyperkatabolizmus provázený nadměrným odbouráváním vlastních proteinů za akutních patologických stavů - stresové hladovění

Proteinový a energetický deficit orgánové změny ztráta hmotnosti – 5-10% většinou bez následků, 40% většinou letální

• relativní expanze ECT oproti ICT, ↓onkotický tlak plazmy („dobré“ pro vznik edémů) • myokard -↓CO

• ↓ kontraktilita dýchacích svalů (↓VT, ↓VC, ↓minutová ventilace) • ↓ motilita žaludku i žaludeční sekrece, atrofie sliznice tenkého střeva, ztráta klků • ↓ exokrinní funkce pankreatu • ↓ hmota jater – množství hepatocytů se nemění, ale ↓ obsah tuků i glykogenu v buňkách (u primární proteinové malnutrice jsou játra naopak zvětšena v důsledku tukové infiltrace a zvýšeného množství glykogenu) • negativní vliv na imunitní systém • špatné hojení ran

• psychické změny, deprese, apatie

Prosté hladovění metabolická charakteristika = energie nutná ke krytí životních funkcí se čerpá ze zásobní tukové tkáně šetří se tělesné proteiny, nevzniká inzulinová rezistence nerozvíjí se hyperkatabolizmus (x stresové hladovění)

A. krátkodobé zásobní glykogen (24 - 48 hodin) AK z tělních proteinů - tzv. labilní proteiny: viscerální proteiny a p. z kosterních svalů 75g proteinů/den; 160g tuku/den TAG z tukové tkáně

B. dlouhodobé → metabolická adaptace = snížení BM snižují se ztráty proteinů (20-30g/den), dominance tuků (150g/den) ztráty strukturních proteinů tvorba ketolátek (využívá i mozek a srdce)

Stresové hladovění přívod živin ke tkáním normální nebo dokonce zvýšený, ale tkáně nedokážou tyto zdroje využít pro syntetické pochody nedochází k útlumu BM → hypermetabolický stav, hyperkatabolismus velké zhmoždění tkání (trauma/polytrauma, popáleniny) SIRS, sepse

}

zánětlivá a hormonální aktivace

• hyperglykémie a inzulinová rezistence • negativní dusíková bilance - rychlá mobilizace tkáňových proteinů (strukturních i funkčních) • lipolýza - lipotoxicita

• hyperkinetická cirkulace → hypoperfúze tkání • porucha využití kyslíku

Další formy podvýživy

Kachexie chorobná vyhublost a celková tělesná sešlost, zchátralost může být i při dostatečné a správné výživě - sekundární vznik podobné stresovému hladovění, ale spojováno s chronickými chorobnými stavy nádorová kachexie, kardiální kachexie, respirační a revmatická onemocnění, HIV infekce nelze ji zvrátit zvýšeným příjmem potravy

Sarkopenie abnormální snížení svalové hmoty při zachování tělesné hmotnosti při nedostatku pohybu

Emaciace = vyzáblost, vychrtlost Inanice = vyzáblost, vysílení

Nádorová kachexie závažnost nekoreluje s velikostí a typem tumoru

• anorexie dysregulace center regulace příjmu potravy v n. ARC

• aktivace imunitního systému

• ↑ klidový metabolizmus up-regulace uncoupling proteinů

• „wasting“ tkání - tuková tkáň (zejm. viscerální) a sval ↓proteosyntéza a ↑proteolýza ↑lipolýza porucha transportu Glu

http://www.med.muni.cz/patfyz/powerpnt/0607/10_malnutrice.pdf

Poruchy příjmu potravy nenormální psychický vztah k jídlu

Mentální anorexie odmítání jídla na základě přesvědčení, že dotyčná osoba má nadváhu psychosomatické onemocnění, neznámá patogeneze : několik hypotéz (aktivace „rewarding“ drah, evoluční hypotéza) intenzivní strach z růstu hmotnosti i přes zjevnou podvýživu porušená percepce vlastního těla (dysmorfie) amenorrhea alespoň po 3 po sobě jdoucí cykly cílevědomé snižování vlastní tělesné hmotnosti (omezení příjmu nebo excesivní výdej)

Mentální bulimie epizody záchvatovitého přejídání následná kompenzace nevhodnými rituály - zvracení, aplikace projímadel bez výrazné podvýživy, normální tělesná hmotnost eroze chrupu od trávicích šťáv, hypovolémie a rozvrat vnitřního prostředí

Malabsorpční (malasimilační) syndrom - MASY primární

sekundární

= porucha spojena přímo s tenkým střevem a enterocyty celiakální sprue tropická sprue selektivní malabsorpce

= tenké střevo intaktní, ale proces asimilace nepracuje správně z jiných příčin především poruchy sekrece pankreatické šťávy a žluči

http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=4356

Malabsorpční (malasimilační) syndrom - MASY Klinický obraz průjem, váhový úbytek, slabost a nevýkonnost, anémie méně obvyklé, ale často pokročilé projevy: otoky, svalová atrofie, krvácivé projevy, poruchy kůže, nehtů a vlasů, u žen poruchy menstruace a infertilita bolesti břicha nespecifické, spíše pocity nafouknutí a plnosti, plynatost, nechutenství

http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=4356

Céliakální sprue (céliakie, glutenová enteropatie, netropická sprue)

= autoimunitní onemocnění charakterizované malabsorpcí ← výsledek zánětlivého poškození sliznice tenkého střeva po požití lepku, spouštěč gliadin (štěpný produkt lepku) etiologie: multifaktoriální onemocnění: genetické faktory (vysoká incidence u určitých HLA typů, vysoká prevalence u dvojčat), imunologické faktory, vlivy zevního prostředí (zavádění lepku do jídelníčku, infekce lidským intestinálním adenovirem) morfologie: zánět a atrofie sliznice tenkého střeva, poruchy ve vyzrávání enterocytů a lymfoplazmocelulární infiltrace

Céliakální sprue klinický obraz: typické příznaky odlišné u dětí a dospělých, různě těžký malabsorbční sy, steatorea, průjmy, hubnutí Duhringova herpetiformní dermatitida = kožní manifestace celiakální sprue diagnostika: stanovení protilátek v séru: EMA (endomysiální) a tTGA (proti tkáňové transglutamináze) + histologický nález z bioptického vzorku komplikace: vysoký výskyt maligního lymfomu často sdruženo s: T1DM, atopický ekzém, prim. biliární cirhóza, RA, atd. léčba: bezlepková dieta, kortikoidy – k navození remise, kdy nestačí dieta, substituční léčba (vitamíny, elektrolyty a živiny dle klinických projevů a laboratorních nálezů)

Tropická sprue = onemocnění charakterizované malabsorpčním syndromem, které je vázáno na tropické oblasti (Indie, karibské obl., jihových. Asie) patogeneze není dostatečně vyjasněna – přebujení střevních bakterií – nejsou invazivní, ale zřejmě jejich toxiny odpovědné za strukturální změny sliznice projevy: malabsorpce, vodnaté průjmy, bolesti břicha, hubnutí, únava

Whippleova nemoc infekční agens Tropheryma whipplei systémové onemocnění - horečka, bolesti kloubů, neurologické příznaky (poruchy CNS), malabsorpce a průjmy souvislost s imunodeficitem

Selektivní malabsorpce • týká se většinou jedné či několika přesně definovaných látek • klinicky nejvýznamnější jsou deficity disacharidáz nejč. deficit laktázy → intolerance kravského mléka flatulence, abdominální distenze, bolesti břicha a průjmy - řídké, vodnaté, kysele páchnoucí, napěněné stolice, které mohou obsahovat patologickou příměs dg.: anamnéza, příp. laktózový toleranční test terapie: bezlaktózová dieta, mléčné výrobky se zkvašenou laktózou

Malabsorpční (malasimilační) syndrom - MASY primární = porucha spojena přímo s tenkým střevem a enterocyty celiakální sprue tropická sprue selektivní malabsorpce

http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=4356

sekundární = tenké střevo intaktní, ale proces asimilace nepracuje správně z jiných příčin především poruchy sekrece pankreatické šťávy a žluči chronická pankreatitida cystická fibróza chronická jaterní onemocnění obstrukce žlučových cest srdeční choroby záření resekce systémová onemocnění nespecifické střevní záněty

Hypovitaminózy

A - šeroslepost, keratinizace, keratomalacie, slepota D - rachitis, osteomalacie E - neuropatie, ateroskleróza (antioxidanty, scavengery) K - poruchy koagulace B1- beri-beri - polyneuropatie (suchá forma), kardiovaskulární sy (vlhká forma) - Wernickeův-Korsakoffův sy B2 - kožní poruchy, glossitis B6 - dermatitida, neuropatie B12 - perniciózní anémie, neuropatie, atrofie sliznic GIT C - skorbut Kyselina listová – megaloblastová anémie, glositis, dyspeptické potíže

DĚKUJI ZA POZORNOST