Poruchy extrapyramidového systému Kateřina Zárubová
Extrapyramidový systém Bazální ganglia (BG) • soustava podkorových jader (v hloubce mozkových hemisfér), některé kmenové struktury • BG: pallidum, nucleus caudatus a putamen (dohromady tvoří striatum), nucleus subthalamicus, substantia nigra
• Propojení s kortikálními oblastmi, limbickým systémem, thalamem, mozečkem
Extrapyramidový systém Bazální ganglia (BG) podíl na řízení a regulaci: hybnosti – základní posturální mechanismy a pohybové automatismy (držení těla) – řízení svalového tonu – koordinace volních a automatických pohybů
kognitivních funkcí, afektivních funkcí, osobnosti, chování, psychická integrace
Bazální ganglia a hybnost • Převod plánu do programu • Podíl na výběru vhodných a inhibice nevhodných pohybových vzorců • Tvorba pohybových programů
Motorický okruh BG • 2 paralelní dráhy: • Přímá dráha – tlumivě působí na výstupní jádra (GABA) • Nepřímá dráha – působí excitačně na výst. jádra (glu)
! funkční souhra !
Patofyziologie extrapyramidových poruch Léze BG
Nesouhra v činnosti přímé a nepřímé dráhy
Porucha hybnosti = (movement disorder) NE paréza
Mediátorvá nerovnováha
Poruchy extrapyramidového systému • 1. Poruchy hyperkinetické = (třes, chorea, dystonie, myoklonus, tik)
• 2. Poruchy hypokinetické = (rigidita, brady/hypokineze) - parkinsonský syndrom
Parkinsonský syndrom (PS) porucha hybnosti, zahrnující : • • • •
třes rigiditu bradykinezi, hypokinezi posturální instabilitu
Parkinsonské syndromy jiné etiologie než PN 1. Parkinsonova nemoc (v 80%) 2. Sekundární (symptomatický) PS polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu, (toxický, posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG)
3. PS při degenerativních onemocněních Multisystémová atrofie (MSA), Progresivní supranukleární paralýza (PSP), demence s Lewyho tělísky (DLBD), Kortikobazální degenerace
Parkinsonova nemoc • Patogeneze: - degenerace dopaminergních buněk substantia nigra → deficit dopaminu ve striatu = presynaptické postižení x Postsynaptické striatální D2 receptory nepoškozené
Parkinsonova nemoc • Chronicko progredientní onemocnění (J.Parkinson 1817) Prevalence: 1/ 1000 obyvatel (nad 60 let věku 1/ 100 obyvatel) Incidence: 10-20 ročně /100 000 obyvatel Průměrný začátek: 60 let • 10% pacientů před 40. rokem (young-onset)
Parkinsonova nemoc klinika • Nespecifické počáteční obtíže: – bolesti zad, ramen (sy. zmrzlého ramene, vertebrogenní, revmatické obtíže) – pocity „těžkých“ končetin – ztráta výkonnosti – obstipace – deprese
Parkinsonova nemoc klinika • Hlavní příznaky: – klidový třes – rigidita – bradykineze, hypokineze – posturální instabilita (porucha stoje a chůze) • Vegetativní poruchy • Psychické poruchy
Parkinsonova nemoc hlavní klinické příznaky • Hypokineze = snížený rozsah pohybu • Bradykineze = pohybové zpomalení • Akineze = porucha startu pohybu celková pohybová pomalost, obtíže s iniciací pohybu, hypomimie, mikrografie, ztráta synkinezí, monotónní tichá řeč
Parkinsonova nemoc hlavní klinické příznaky • Rigidita - sval. tonus flexorů je zvýšen, fenomen ozubeného kola, flekční držení těla • Třes – klidový!!, pomalé frekvence, asymetricky vyjádřen, („počítání peněz“) • Posturální poruchy - nejistota ve stoji, šouravá chůze, zárazy v pohybu, pulze
Parkinsonova nemoc klinika • Vegetativní poruchy – seborhoe - zvýšení tvorby mazu kůže – zácpa, poruchy mikce, potence – sklon k ortostatické hypotenzi – zvýšené pocení, hypersalivace • Psychické poruchy – deprese ( u 50% pac.) – poruchy kognitivních funkcí (u 20%) – demence (15%)
Parkinsonova nemoc diagnostika • cílená anamnéza • klinické neurologické vyšetření • přítomnost alespoň 2 ze 3 hlavních příznaků (hypokineze, rigidita, třes) • progresivní charakter • jednostranný začátek symptomů • ! odpovídavost na dopaminergní léčbu!
Parkinsonova nemoc léčba • Farmakoterapie • Rehabilitace • Neurochirurgická léčba (hluboká mozková stimulace - DBS)
Symptomatická farmakoterapie PN • Substituce dopaminu • L-DOPA • agonisté dopaminu • Ovlivnění metabolismu exogenní L-DOPA a dopaminu • inhibitory MAO-B (selegilin) • inhibitory COMT (entakapon) • Ovlivnění non-dopaminergní neurotransmise • amantadin • (anticholinergika)
L- DOPA - výhody • Nakom, Isicom, Madopar • hlavní lék PN od 1970 • dosud nejúčinější lék v potlačování symptomů PN • klinický efekt u všech nemocných s PN nutná postupná titrace dávek
Agonisté dopaminu • apomorfin • (1. generace (ergolinové deriváty) • bromocryptin, lisurid, tergurid • pergolid)
• 2. generace (non-ergolinové deriváty) • pramipexol (Mirapexin) • ropinirol (Requip) • rotigotin (Neupro)
Agonisté dopaminu • • • •
delší poločas účinku– stabilní dopaminergní stimulace oddalují nasazení L-DOPA umožňují podávání nižších dávek L-DOPA oddalují rozvoj pozdních hybných komplikací
X • vyšší riziko psychotických projevů – výběr pac. (pod 70 let, bez kognit. deficitu)
• menší efekt v monoterapii
Pozdní komplikace PN (výskyt: 50% po 5 letech, 70% po 15 letech léčby) • kolísání stavu hybnosti = fluktuace - (zkracování účinku jednotl. dávek, on-off fenomén) • mimovolní pohyby - polékové dyskineze (choreatické pohyby) • psychotické projevy (halucinace, bludy)
Parkinsonské syndromy jiné etiologie než PN 1. Sekundární (symptomatický) PS polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu, (toxický, posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG)
2. PS u neurodegenerativních onemocnění (Parkinson plus) Multisystémová atrofie (MSA), Progresivní supranukleární paralýza (PSP), demence s Lewyho tělísky (DLBD), Kortikobazální degenerace
Polékový parkinsonský syndrom Nejčastější forma sekundárního PS Antagonistický efekt antipsychotik na D rcp.ve striatu neuroleptika (Haloperidol, Chlorpromazin…) deriváty neuroleptik (Degan, Cerucal, Torecan…) blokátory Ca kanálů (Stugeron, Sibelium…)
Vaskulární parkinsonský syndrom Subkortikální aterosklerotická encefalopatie jen některé rysy PS - nejvíce postižena chůze, (bazofobie, apraxie chůze), „parkinsonismus dolní poloviny těla“ projevy i „neparkinsonským“ (pyramidová symptom., axiální sy., kognitivní, kortikální poruchy)
Vaskulární parkinsonský syndrom
Neurodegenerativní onemocnění („Parkinson plus“) • Multisystémová atrofie (MSA) - kombinace postižení více systémů: expy, pyramidový, mozeček, autonomní dysfunkce
• Progresivní supranukleární obrna (PSP) akineticko-rigidní sy, časté pády,demence, paréza očních pohybů
Multisystémová atrofie - MSA Velká variabilita příznaků Začátek ve středním věku Délka přežití 5-7 let, mortalita 100% Podtypy: • MSA s dominující parkinsonskou symptomatikou (MSA-P) MSA s mozečkovou symptomatikou (MSA-C)
Progresivní supranukleární paralýza (PSP) Steele - Richardson - Olszewski začátek ve vyšším věku
parkinsonský sy. – rigidita extenčního typu časná posturální instabilita, časté pády supranukleární pohledová obrna (!směrem dolů)
časný rozvoj kognivního deficitu, demence
Esenciální tremor • • • • •
často rodinný výskyt (RA) statický a kinetický třes, často i třes hlavy rozvoj desítky let omezuje v běžných denních aktivitách pozitivní vliv alkoholu
• Lék volby: Beta-sympatolytika (Trimepranol), Primidon (Mysoline), Clonazepam (Rivotril)
Hyperkinetické poruchy Mimovolní pohyby • • • •
Chorea Dystonie Myoklonus Tik
Chorea • nepravidelné náhodně se vyskytující pohyby různých částí těla (obvykle kroutivého rázu) • převaha na akrech končetin, v orofaciální oblasti
• zesiluje se při pohybu, emocích • Postižení struktur BG (léze nebo funkční změny) striátum (zejména putamen)
Chorea - etiologie Neurodegenerativní onemocnění – geneticky vázané (Huntingtonova choroba, neuroakantocytosa) – dyskineze u Parkinsonovy nemoci
Sekundární choreatické syndromy – metabolická onemocnění hypo/hyperglykemie, hypo/hyper natremie, jaterní, renální onemocnění, thyreopatie… – ! poléková chorea - neuroleptika (tardivní dyskineze) – vaskulární - ložiskové postižení striata – Sydenhamova ch. (autoimunit. postiž. striata - streptok.)
Huntingtonova nemoc • AD, zmnožení trojice nukleotidů CAG 4.chromozom • Klinika: – pohybová porucha- choreatické pohyby (taneční chůze) – změny osobnosti a chování - psychotické projevy – demence - rozpad osobnosti
• Diagnostika: Klinický obraz, RA, genetické vyšetření • Léčba: jen symptomatická
Dystonie Přetrvávající mimovolní svalový stah → abnormální postavení postižených částí těla • Postižení struktur BG (léze nebo funkční změny) striátum, palidum, thalamus, jejich spoje
Dystonie - klasifikace 1) Primární (idiopatické) - převážně hereditární (DYT 1, DYT 5, DYT 11) - sporadické
2) Sekundární (symptomatické) • strukturální poškození (BG): traumata, CMP, perinatální encefalopatie • metabolické • !! farmaka: neuroleptika (akutní a tardivní dystonie) • psychogenní
Primární dystonie Vznik v dětství (převážně geneticky vázané) - predilekce postižení DK, tendence ke generalizaci
primární generalizované dystonie:
Torzní dystonie (DYT 1) DOPA- responzivní dystonie
Primární dystonie Vznik v dospělosti (převážně sporadické) – fokální, segmentální typ, začátek na horní půlce těla primární (idiopatické) fokální a segmentové dystonie:
Cervikální dystonie Idiopatický blefarospasmus Profesionální dystonie
Myoklonus • prudký svalový záškub, postihující jednotlivé svaly • heterogenní syndrom etiologie: • funkční či morfologické postižení kterékoliv etáže CNS (kortikální, subkortikální, spinální)
Tik • opakující se nepravidelné stereotypní pohyby • ! nutkání k provedení pohybu, částečná ovlivnitelnost vůlí Syndrom Gilles de la Tourette • komplexní tiky, vokalizace, často obsedantně kompulzivní porucha, hyperaktivita • začátek vždy před 21. rokem věku, kumulace v rodinách
