114
Originální práce
Porovnání multi-detektorové CT a selektivní koronarografie v posuzování průchodnosti implantovaných stentů Leoš Pleva1, Tomáš Jonszta2, Pavel Kukla3, Jana Zapletalová4 1 Kardiovaskulární oddělení, Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské univerzity 2 Radiodiagnostický ústav, Fakultní nemocnice Ostrava 3 Kardiovaskulární oddělení, Fakultní nemocnice Ostrava 4 Ústav lékařské biofyziky, LF UP Olomouc Úvod: In-stent restenóza a nutnost opakované revaskularizace představuje významnou limitaci koronární angioplastiky. Cílem naší práce je ověřit přínos multi-detektorové CT koronarografie jako neinvazivní metody v posuzování dlouhodobé průchodnosti implantovaných stentů. Metodika: Celkem bylo zařazeno 38 pacientů s 55 lézemi. Pacienti byli vyšetřeni pomocí multi-detektorové CT koronarografie a následně byla provedena selektivní koronarografie. Byla posuzována vyšetřitelnost stentovaných segmentů a provedeno srovnání multi-detektorové CT se selektivní koronarografií. Výsledky: Pomocí multi-detektorové CT koronarografie bylo uspokojivě vizualizováno 54 (98,2 %) lézí, u 4 z nich (7,3 %) byla kvalita zobrazení snížená, v důsledku „blooming artefaktů“, pouze jedna léze byla zcela nehodnotitelná (1,8 %). In-stent restenóza byla multi-detektorovou CT koronarografií diagnostikována u 17 lézí, u 16 z nich ve schodě se selektivní koronarografií. Negativní nález byl prokázán pomocí multi-slice CT u 37 lézí; u 33 z nich byla uspokojivá průchodnost stentu potvrzena i koronarograficky. Multi-detektorová CT koronarografie dosáhla v našem souboru senzitivity 80 % (95 % CI: 56,3 %–94,3 %), specificity 97,1 % (95 % CI: 84,7 %–99,9 %), s pozitivní prediktivní hodnotou 94,1 % (95 % CI: 71,3 %–99,9 %) a negativní prediktivní hodnotou 89,2 % (95 % CI: 74,6 %–97,0 %) v průkazu in-stent restenóz. Závěr: Multi-detektorová CT koronarografie je schopna s dostatečnou spolehlivostí prokázat koronární in-stent restenózu po předchozí koronární intervenci a zabránit tak zbytečnému invazivnímu vyšetření. Klíčová slova: muli-slice CT koronarografie, in-stent restenóza.
Comparison of MS-CT and selective coronary angiography in assessing the patency of the implanted stents Introduction: In-stent restenosis and repeated target vessel revascularisation currently represents one of the main limitations of coronary angioplasty. The purpose of our study was to verify the benefit of multislice-CT coronary angiography as a non-invasive method for evaluation of a prolonged patency of implanted stents. Methods: Thirty eight patients with 55 lesions were included in our study. The patients were examined using multislice-CT and then they underwent selective coronary angiography. Assessability of stents was followed and comparison with selective coronary angiography was performed. Results: In our cohort, 54 (98.2 %) lesions were assessable, 4 (7.3 %) of them were visualized with moderate image quality mostly due to blooming artefacts and only one lesions was completely not assessable (1.8 %). In-stent restenosis was diagnosed in 17 lesions using the multislice-CT; in 16 of them the in-stent restenosis was subsequently found even using selective coronary angiography. In 37 lesions no in-stent restenosis was found during MS-CT and the negative finding was confirmed using selective coronary angiography in 33 of them. Multislice-CT coronary angiography achieved sensitivity 80 % (95 % CI: 56.3 %–94.3 %) specificity 97.1 % (95 % CI: 84.7 %–99.9 %), with positive predictive value 94.1 % (95 % CI: 71.3 %–99.9 %) and negative predictive value 89.2 % (95% CI: 74.6 %–97.0 %) in detection of in-stent restenosis. Conclusion: Multislice-CT coronary angiography is able to detect coronary in-stent restenosis after previous PCI with sufficient reliability. Key words: multi-slice CT coronary angiography, in-stent restenosis. Interv Akut Kardiol 2014; 13(3): 114–118
Úvod Koronární in-stent restenóza (ISR) se může vyskytnout až ve 20–35 % po implantaci holých kovových („bare metal“; BMS) a v 5–10 % po implantaci lékových („drug eluting“; DES) stentů a představuje v současnosti jednu z hlavních limitací koronární angioplastiky, zvláště v případě intervencí komplexních lézí. Až 50 % in-stent restenóz může být klinicky němých a standardní neinvazivní zátěžové testy často nemívají dostatečnou senzitivitu a specificitu
k jejich detekci (1). Vzhledem k narůstajícímu počtu pacientů s implantovanými koronárními stenty roste zájem o multi-detektorovou CT („multi-slice“ CT; MS-CT) koronarografii jako možnou neinvazivní metodu k posouzení jejich průchodnosti. Šedesátičtyř a vícedetektorová CT koronarografie umožňuje detekci stenóz v nativním koronárním řečišti s dostatečnou přesností, avšak uspokojivé zobrazení lumen koronární tepny s implantovaným stentem je v důsledku arte-
Intervenční a akutní kardiologie | 2014; 13(3) | www.iakardiologie.cz
faktů způsobených kovovým materiálem stentu mnohem obtížnější (1). Cílem naší práce je ověřit přínos multi-detektorové CT koronarografie jako neinvazivní metody v posuzování dlouhodobé průchodnosti implantovaných stentů v našich podmínkách.
Soubor pacientů Do naší studie bylo zařazeno 38 pacientů s celkem 55 lézemi. Převážnou část souboru (80 %) tvořily komplexní de novo léze nebo léze po reinter-
Originální práce
Tabulka 1. Demografické charakteristiky Muži
24
63,2 %
Ženy
14
36,8 %
Věk
65,0
Diabetes mellitus
10
EF LK
54,1%
26,3 %
Tabulka 2. Typy lézí In-stent restenóza De novo léze
24
43,6 %
celkem
31
56,4 %
bifurkace
5
16,1 %
typ léze: B1
11
35,5 %
15
48,4 %
B2/C Graf 1. Lokalizace lézí
Lokalizace lézí RIP 2%
SVG 6%
ACD3 7%
RIA1 25 %
ACD2 17 %
RIA2 9%
ACD1 9%
RCx prox 9% RD 7%
RMS 7%
RCx dist 2%
venci pro předchozí in-stent restenózu. Vyšetření bylo provedeno po 12 měsících od původní intervence. Základní demografické charakteristiky souboru pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Vylučovacími kritérii byly alergie na jodovou kontrastní látku (jako obecná kontraindikace rtg kontrastních vyšetření) či pokročilá renální insuficience (clearence kreatininu < 45 ml/min/1,73 m2). Pacienti byli náležitě poučeni a podepsali informované souhlasy se sledováním i s oběma vyšetřovacími metodami, multi-detektorovým CT vyšetřením i selektivní koronarografií.
Metodika Pacienti byli vyšetřeni pomocí multi-detektorové CT koronarografie a následně byla provedena selektivní koronarografie. Byla posuzována vyšetřitelnost stentovaných lézí a provedeno srovnání multi-detektorové CT se selektivní koronarografií.
Multi-detektorová CT koronarografie Všichni pacienti byli vyšetřeni bez nutnosti předchozí premedikace beta blokátory na přístroji Siemens Somatom Definition AS+ (Forchheim, Německo). Jedná se o jednozdrojový CT skener ve 128detektorové konfiguraci.
Pro vyšetření koronárních tepen byl použit mód skenování „cardiac CT“ (CT Syngo, 2011) s retrospektivní EKG synchronizací. Získaná data byla rekonstruována v různých fázích srdečního cyklu pro minimalizaci pohybových artefaktů ve stentech. K dalšímu omezení vlivu artefaktů bylo pro každý stent využito hodnocení s měkkým a tvrdým filtrem (B30f, B46f). Výsledné obrazy včetně hodnocení stupně in-stent restenózy byly prováděny rekonstrukčním programem Aquarius iNTUITION (Terra Recon, Foster City, CA, USA). Pro hodnocení lumina byly požity rekonstrukce MIP (projekce maximální intenzity), „curved (zakřivené) MIP“ a automatický program Vessel analysis. Detekce koronární in-stent restenózy je založena na průkazu snížené denzity kontrastu uvnitř lumen stentu. V případě in-stent restenózy je patrná výrazná hypodezní oblast (nebo defekty v náplni) v lumen stentu ve srovnání s referenčími segmenty tepny nebo není distální segment tepny pod stentem vůbec vizualizován (okluze ve stentu). Naproti tomu homogenní distribuce kontrastu uvnitř lumen stentu stejné denzity jako proximální či distální referenční segment je považována za normální, vylučující in-stent restenózu (2). Byla posuzována kvalita zobrazení a vyšetřitelnost stentovaných segmentů, která byla dle Oncela et al. hodnocena jako: 1. dobrá (žádné artefakty ovlivňující zobrazitelnost lumen stentu); 2. snížená (přítomné artefakty, avšak umožňující hodnocení lumen stentu) a 3. špatná – nevyšetřitelný segment (výrazné artefakty znemožňující hodnocení lumen stentu) (3).
Selektivní koronarografie Vyšetření bylo prováděno na přístroji Siemens Axiom (Forchheim, Německo) standardním způsobem z pravého či levého radiálního přístupu pomocí 5F diagnostických katétrů s použitím kontrastní látky Iomeron 400 a jednotlivé segmenty byly hodnoceny ve 2 navzájem kolmých projekcích. Byla provedena kvantitativní analýza hodnocených segmentů (QCA) s použitím programu syngo Quantification (fy Siemens AG, verse 2007B) a vypočteno procentuální zúžení lumen ve stentu (% DS – diametr stenosis) jako podíl nejmenšího průměru lumen ve stentu k referenčnímu lumen. Binární in-stent restenóza byla definována jako zúžení ve stentovaném segmentu ≥ 50 %.
Výsledky Celkem bylo vyšetřeno 38 pacientů s 55 lézemi. 31 (56,4 %) z nich představovaly de novo
Obrázek 1. In-stent restenóza v RIA; 1A – MS-CT projekce maximální intenzity (MIP); 1B – detail; 1C – selektivní koronarografie: levá šikmá 40 ° kaudální 30 ° projekce
A
B
C
léze a u 24 (43,6 %) se jednalo o léze po rePCI pro předchozí in-stent restenózu. Charakteristiky a lokalizace lézí jsou uvedeny v tabulce 2 a grafu 1. U 29 lézí (52,7 %) byly implantovány dva a více navzájem se překrývající stenty.
www.iakardiologie.cz | 2014; 13(3) | Intervenční a akutní kardiologie
115
116
Originální práce
Obrázek 2. In-stent restenóza v ACD; 2A – MS-CT projekce maximální intenzity (MIP); 2B – selektivní koronarografie: levá šikmá 45 ° projekce
A
B
Obrázek 3. In-stent restenóza v žilním bypassu; 3A – MS-CT projekce maximální intenzity (MIP); 3B – selektivní koronarografie: potvrzení in-stent restenózy
A
Obrázek 4. Uzávěr ve stentu v RIA; 4A – MS-CT projekce maximální intenzity (MIP); 4B – selektivní koronarografie: pravá šikmá 20 ° kaudální 20 ° projekce. Uzávěr RIA
A
B
B
Průměrná délka stentovaných segmenů činila 27,51 ± 18,53 mm a průměrný diametr implantovaných stentů byl 3,15 ± 0,40 mm.
Vizualizace V našem souboru bylo s uspokojivou kvalitou zobrazeno 50 lézí (90,9 %). Jedna léze byla zcela nehodnotitelná (1,8 %) a u 4 (7,3 %) byla kvalita zobrazení snížená, převázně v důsledku „blooming artefaktů“. Celkově bylo tedy hodnotitelných 54 (98,2 %) lézí. In-stent restenóza byla pomocí MS-CT diagnostikována u 17 lézí. U 16 z nich byla ISR následně prokázána i pomocí selektivní koronarografie (obrázky 1, 2, 3). U 5 in-stent restenóz byl MS-CT i selektivní koronarografií detekován úplný uzávěr ve stentu (obrázek 4). U 37 lézí byla MS-CT vyloučena in-stent restenóza a u 33 z nich byla uspokojivá průchodnost stentu potvrzena i koronarograficky (obrázek 5, 6). U 2 lézí byla MS-CT detekována nevýznamná neointimální hyperplazie (< 50 %), jedenkrát ve shodě se selektivní koronarografií, v dalším však byl MS-CT nález podnodnocen
a koronarograficky byla prokázána fokální 60% in-stent restenóza. Multi-detektorová CT koronarografie dosáhla v našem souboru senzitivity 80 % (95 % CI: 56,3 %–94,3 %), specificity 97,1 % (95 % CI: 84,7 %–99,9 %), s pozitivní prediktivní hodnotou 94,1 % (95 % CI: 71,3 %–99,9 %) a negativní prediktivní hodnotou 89,2 % (95 % CI: 74,6 %–97,0 %) v průkazu in-stent restenóz.
Diskuze Přínos multi-detektorové CT koronarografie v detekci koronárních in-stent restenóz posuzovali Z. Sun a D. J. Kumbahani ve svých metaanalýzách. V jejich pracích dosahovala senzitivita a specificita MS-CT 90 % a 91 %, s pozitivní a negativní prediktivní hodnotou 68 % a 98 % a uspokojivé zobrazitelnosti hodnocených segmentů bylo dosaženo v 89–91 % (4, 5). Námi dosažená nižší senzitivita, 80 %, je negativně ovlivněna především malou velikostí souboru. Z celkem 4 falešně negativních nálezů byla jedenkrát in-stent restenóza pomocí MS-CT podhodnocena a označena jako nevýznamná
Intervenční a akutní kardiologie | 2014; 13(3) | www.iakardiologie.cz
neointimální hyperplazie, jedenkrát se jednalo o nerozpoznanou fokální hraniční 60% in-stent restenózu a jedenkrát o fokální in-stent restenózu v bifurkačním stentu Tryton. V našem souboru bylo celkově hodnotitelných 98,1 % stentovaných segmentů. Pouze jeden segment (1,8 %) byl zcela nehodnotitelný, přičemž se jednalo o boční raménko bifurkačního stentu Tryton malého kalibru (2,5 × 9 mm) v ramus diagonalis. Hlavním faktorem ovlivňujícím vyšetřitelnost je průměr použitého stentu; výrazně lepší vyšetřitelnosti bývá dosahováno u stentů průměru ≥ 3 mm ve srovnání se stenty < 3 mm (6, 7, 8). Dvanáct z námi hodnocených stentovaných segmentů (21,8 %) představovaly stenty o průměru < 3 mm, přičemž pouze jeden (malé boční raménko Tryton stentu) byl zcela nehodnotitelný a kvalita zobrazení u jednoho dalšího byla sníže-
Originální práce
Obrázek 5. Průchodný stent v ACD; 5A – MS-CT projekce maximální intenzity (MIP); 5B – selektivní koronarografie: pravá šikmá 15 ° kraniální 20 ° projekce
A
B
Obrázek 6. Průchodný bifurkační stent Tryton a drug eluting stent v RIA a RD1; MS-CT projekce maximální intenzity (MIP)
ná v důsledku „blooming artefaktů“. Uspokojivá vizualizace i u těchto stentů malého průměru dosahovala 83,3 %.
Zobrazení lumen stentu pomocí MS-CT je taktéž často ztíženo artefakty vyvolávanými denzním materiálem stentu. Hlavní problém představuje „metal-blooming artefakt“ („přezařování“ stentu), kdy se stent jeví větší než ve skutečnosti, což vede k arteficiálnímu zúžení lumen cévy (6, 7). Tyto artefakty jsou výraznější při vyšetřování malých stentů, < 3 mm průměru a v případě dvojí vrstvy stentů se vzájemným překryvem (6, 7). Dva a více navzájem se překrývající stenty byly v našem souboru implantovány do 29 lézí (52,7 %). U 15 z nich (62,5 %) se jednalo o lékové stenty (DES) implantované pro in-stent restenózu do původního BMS, v 9 případech (31 %) bylo nutno implantovat více stentů z důvodu délky léze nebo disekce na okraji stentu a u 5 bifurkačních lézí (17,2 %) byl implantován dedikovaný stent Tryton spolu s dalším stentem do hlavní větve (reverzní cullote technika). Jeden již výše diskutovaný nález v bočním raménku Tryton stentu byl nehodnotitelný, u 4 lézí mohla být dvojí vrstva stentu (DES implantován do in-stent restenózy v původním BMS) příčinou zhoršené zobrazitelnosti daného segmentu, avšak 24 (83,7 %) těchto lézí bylo vizualizováno uspokojivě bez artefaktů. Oncel et al. ve své práci hodnotí nálezy ve stentech jako: 1. patentní bez patrné neointimální hyperplazie (absence hypodezních defektů odpovídající neointimální tkáni), 2. patentní s neokluzivní neointimální hyperplazií (longitudinální hypodenzní defekty podél stěn stentu tvořící hypodenzní lem mezi stentem a denzním lumen cévy, s reziduálním lumen > 50 %), 3. in-stent restenóza (longitudinální a příčné hypodenzní defekty s reziduálním lumen ≤ 50 %), nebo 4. uzávěr ve stentu (kompletní defekt kontrastní náplně ve stentu) (3). Z 16 in-stent restenóz jsme MS-CT detekovali 5 uzávěrů ve stentu, ve shodě se selektivní koronarografií. U jedné MS-CT detekované in-stent restenózy byl následně při selektivní koronarografii prokázán segmentární uzávěr ve stentu. Tři léze byly pomocí MS-CT hodnoceny jako neokluzivní neointimální hyperplazie, jedenkrát ve shodě se selektivní koronarografií, jedna léze byla nada jedna podhodnocena. Hlavní limitaci multi-detektorové CT koronarografie představuje vyšší radiační zátěž pro pacienta ve srovnání se selektivní koronarografií (průměrná efektivní radiační dávka 13,0 mSv oproti 5–6 mSv) (9). Nicméně použitím nových vyšetřovacích režimů, např. prospektivní EKG synchronizací, snížením napětí rentgenky na 100 kV
u neobézních jedinců atd., se tato zátěž daří snižovat (13,8 mSv při retrospektivní oproti 4,5 mSv při prospektivní synchronizaci, p < 0,001) (10, 11).
Závěr Námi získaná data ukazují, že MS-CT je i v našich podmínkách metodou, která je schopna s dostatečnou spolehlivostí prokázat koronární in-stent restenózu po předchozí koronární intervenci. Vhodnými kandidáty pro MS-CT koronarografické vyšetření po předchozí implantaci stentu jsou pacienti s atypickými symptomy. U těchto pacientů normální multi-slice CT nález může vyloučit in-stent restenózu s dostatečnou spolehlivostí a zabránit tak zbytečnému invazivnímu vyšetření (12). Tato práce byla spolufinancována z projetku Evropského Sociálního Fondu a státního rozpočtu České republiky, registrační číslo: CZ.1.07/2.3.00/20.0040.
Seznam zkratek ACD – pravá koronární tepna BMS – holý kovový („bare metal“) stent DES – lékový („drug eluting“) stent EF LK – ejekční frakce levé komory ISR – in-stent restenóza LM – kmen levé věnčíté tepny MIP – projekce maximální intenzity MS-CT – multi-detektorová („multi-slice“) CT koronarografie RCX – ramus circumflexus RD – ramus diagonalis RIA– ramus interventricularis anterior RIP – ramus interventricularis posterior RMS – ramus marginalis sinister SKG – selektivní koronarografie SVG – žilní aortokoronární bypass
Literatura 1. Rixe J, Achenbach S, Ropers D, et al. Assessment of coronary artery stent restenosis by 64-slice multi-detector computed tomography, European Heart Journal 2006; 27: 2567–2572. 2. Sun Z, Davidson R, Sun Lin CH, et al. Multi-detector row CT angiography in the assessment of coronary in-stent restenosis: A systematic review. European Journal of Radiology 2009; 69: 489–495. 3. Oncel D, Oncel G, Tastan A, et al. Evaluation of coronary stent patency and in-stent restenosis with dual-source CT coronary angiography without heart rate control. AJR 2008; 191: 56–63. 4. Sun Z, Marzouq A, Almutairi D, et al. Diagnostic accuracy of 64 multislice CT angiography in the assessment of coronary in-stent restenosis: A meta-analysis European Journal of Radiology 2010; 73: 266–273. 5. Kumbhani DJ, Ingelmo ChP, Schoenhagen P, et al. Meta-analysis of diagnostic efficacy of 64-slice Computed Tomography in the evaluation of coronary in-stent restenosis, Am J Cardiol 2009; 103: 1675–1681. 6. Andreini D, Pontone G, Mushtaq S, et al. Coronary In-Stent Restenosis: Assessment with CT Coronary Angiography. Radiology 2012; 265(2): 410–417.
www.iakardiologie.cz | 2014; 13(3) | Intervenční a akutní kardiologie
117
118
Originální práce
7. Mahnken AH. CT imaging of coronary stents: past, present, and future. ISRN Cardiol 2012; 2012: 139823. 8. Wykrzykowska J, Arbab-Zadeh A, Godoy G, el al. Assessment of in-stent restenosis using 64-MDCT: Analysis of the CORE-64 multicenter international trial. AJR 2010; 194: 85–92. 9. Bluemke DA, Achenbach S, Matthew Budoff M, et al. Noninvasive Coronary Artery Imaging Magnetic Resonance Angiography and Multidetector Computed Tomography Angiography A Scientific Statement From the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Interventi-
on, and the Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular Disease in the Young. Circulation. 2008; 118: 586–606. 10. Sun Z, Ng KH. Prospective versus retrospective ECG-gated multislice CT coronary angiography: A systematic review of radiation dose and diagnostic accuracy. European Journal of Radiology 81 (2012); e94–e100. 11. Yerramasu A, Venurajua S, Atwala S, et al. Radiation dose of CT coronary angiography in clinical practice: Objective evaluation of strategies for dose optimization European Journal of Radiology 2012; 81: 1555–1561. 12. Ehara M, Kawai M, Surmely JF, et al. Diagnostic accuracy of coronary in-stent restenosis using 64-slice Computed To-
Intervenční a akutní kardiologie | 2014; 13(3) | www.iakardiologie.cz
mography comparison with invasive coronary angiography, J Am Coll Cardiol 2007; 49: 951–959.
Článek přijat redakcí: 19. 1. 2014 Článek přijat k publikaci: 14. 7. 2014
MUDr. Leoš Pleva Kardiovaskulární oddělení FN Ostrava 17. listopadu 1 790, 708 52 Ostrava-Poruba
[email protected]
