PORODNÍ PORANĚNÍ ŽENY PŘI VAGINÁLNÍ POROD

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE

PORODNÍ PORANĚNÍ ŽENY PŘI VAGINÁLNÍ POROD Bakalářská práce

Vypracovala: Ivana Bulová Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková

Brno 2012

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářkou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Miloslavy Kameníkové a uvedla jsem v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 18. 4. 2012

............................ Ivana Bulová

Poděkování

Děkuji Mgr. Miloslavě Kameníkové za odborné vedení mé bakalářské práce, poskytnutí rad a za trpělivý a vlídný přístup. Děkuji mé kamarádce Martině za inspiraci, příteli Dušanovi za grafické korektury práce a rodině za podporu při studiu.

ANOTACE Jméno a příjmení autora: Ivana Bulová Instituce: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Katedra: Porodní asistence Název práce: Porodní poranění ženy při vaginálním porodu Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková Počet stran: 91 Počet titulů literatury: 28 Počet příloh: 5 Rok obhajoby: 2012 Klíčová slova: porodní poranění, epiziotomie, ruptura, perineum, příprava hráze k porodu

RESUMÉ V bakalářské práci jsou stanoveny tři cíle, a to zjistit rozdíl v přístupu k porodnímu poranění mezi lékaři a porodními asistentkami, informovanost těhotných o možnostech přípravy hráze k porodu a dále spojitost mezi přípravou hráze k porodu a porodním poraněním. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická obsahuje rozdělení porodních poranění, metody předcházení porodního poranění ze strany těhotné i porodníka a péči o porodní poranění. Praktická část analyzuje zjištěné skutečnosti.

ANNOTATION Name anf surname of the author: Ivana Bulová Institution: Masaryk University, Faculty of medicine Department: Department of midwifery Work title: Women´s obstetric injuries during vaginal delivery Thesis consultant: Mgr. Miloslava Kameníková Number of pages: 91 Number of titles literature: 28 Number of attachments: 5 Year of defense of dissertation work: 2012 Key words: obstetric injury, episiotomy, rupture, perineum, preparation of perineum to delivery

RESUME The bachelor thesis deals with three research aims- to determine the difference in approach to obstetric injuries among doctors and midwives, how informed pregnant women are about preparation for the labor and if there is an association between preparation for labor and obstetric injury. The work is divided into theoretical and practical part. The theoretical part divides obstetric injuries, birth injury prevention methods used by pregnant women and obstetricians and care for obstetric injuries. The practical part analyses the findings.

Obsah ANOTACE ................................................................................................................................. 4 RESUMÉ .................................................................................................................................... 4 ANNOTATION .......................................................................................................................... 5 RESUME .................................................................................................................................... 5 ÚVOD......................................................................................................................................... 9 1.

TEORETICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 11 1.1.

Anatomie pánevního dna ........................................................................................... 11

1.1.1

Pánevní dno (diaphragma pelvis) ....................................................................... 11

1.1.2

Hráz (perineum) .................................................................................................. 11

1.2.

Metody předcházení porodních poranění................................................................... 13

1.2.1

Metody přípravy hráze k porodu ........................................................................ 14

1.2.2 Metody chránění hráze za porodu ........................................................................... 18 1.3

Epiziotomie (nástřih hráze) ........................................................................................ 21

Epiziotomie mediální........................................................................................................ 22 Epiziotomie laterální......................................................................................................... 22 Epiziotomie mediolaterální .............................................................................................. 22 1.3.1 Komplikace epiziotomie .......................................................................................... 22 1.4

Ruptury perinea .......................................................................................................... 24

Ruptura I. stupně .............................................................................................................. 24 Ruptura II. stupně ............................................................................................................. 24 Ruptura III. stupně ............................................................................................................ 24 1.5

Ošetření epiziotomie a ruptury perinea ...................................................................... 25

1.6

Péče o porodní poranění ............................................................................................ 26

1.6.2

Hygiena............................................................................................................... 26

2.

1.6.3

Studené obklady ................................................................................................. 26

1.6.4

Teplé sedací koupele s využitím bylinek ............................................................ 27

1.6.5

Masti ................................................................................................................... 28

1.6.6

Mateřské mléko .................................................................................................. 28

1.6.7

Fyzická námaha .................................................................................................. 28

1.6.8

Cvičení ................................................................................................................ 29

1.6.9

Homeopatie......................................................................................................... 29

CÍLE A PRACOVNÍ TEZE ............................................................................................. 31 2.1.

3.

METODOLOGIE ............................................................................................................. 32 3.1.

4.

Definice cílů a pracovních tezí .................................................................................. 31

Zadání hodnotících kritérií......................................................................................... 33

VÝSTUPY PRAKTICKÉ ČÁSTI .................................................................................... 34 4.1.

Výstupy dotazníků ..................................................................................................... 34

Dotazník pro porodníky s praxí do pěti let ....................................................................... 35 Dotazníky pro porodníky s praxí 5 a více let.................................................................... 42 Dotazníky pro ženy po porodu ......................................................................................... 49 4.2

Výstupy statistický údajů porodního poranění z porodních knih .............................. 58

Srovnání porodních asistentek a lékařů do 5ti let praxe na porodním sále ...................... 58 Srovnání porodních asistentek a lékařů s 5ti a více lety praxe na porodním sále ............ 62 Srovnání porodníků podle délky praxe na porodním sále ................................................ 66 Srovnání porodních asistentek a lékařů bez rozdílu délky praxe na porodním sále ......... 70 5.

ZHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ ......................................................................................... 72

6.

DISKUZE ......................................................................................................................... 75

7.

NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH SKUTEČNOSTÍ ........................................................ 81

ZÁVĚR ..................................................................................................................................... 82

LITERATURA ......................................................................................................................... 84 Knižní zdroje......................................................................................................................... 84 Internetové zdroje ................................................................................................................. 86 SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ ...................................................................................... 89 Seznam tabulek ..................................................................................................................... 89 Seznam obrázků .................................................................................................................... 90 SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................................................. 91 PŘÍLOHY ................................................................................................................................. 92

ÚVOD Od samého počátku babictví bylo jedním z úkolů porodní báby chránit rodičku od porodního poranění. A to hned z několika důvodů. Porušená kožní integrita znamená bránu infekci. Do zavedení zásad antisepse v polovině 19. století byla velmi častá a smrtelná horečka omladnic. Jedná se o bakteriální infekci napadající ženy po porodu právě díky poranění na rodidlech a zanesení infekce nedostatečnou hygienou. Dál při poranění měkkých tkání a cév dochází ke ztrátám krve, což ve větší míře může rodičku ohrozit na životě. Proto se porodní báby snažily porodit tzv. sine vulnere - bez poranění. První epiziotomie byla provedena na konci 18. století. Až se zavedením porodů vedených lékaři v porodnici se rozmohlo provádění nástřihů, dřív se porodníci nepokoušeli o iatrogenní poškození hráze rodičky. Došlo k medicinalizaci porodů a provádění epiziotomií se stalo téměř rutinní záležitostí. Porod přestal být vnímán jako fyziologický proces. Lékař se tak mohl vnímat jako chirurg a nejrůznějšími intervencemi porod ovlivňovat a na závěr pomocí epiziotomie vybavit dítě z matčina těla ven. Lékaři to zdůvodňovali například tím, že epiziotomie zabraňuje poškození svalů pánevního dna, jejich přílišnému natažení a natržení; dále tím, že epiziotomie chrání hlavičku novorozence, protože její provedení zkrátí druhou dobu porodní. Dalším z důvodů je názor, že epiziotomie chrání anální svěrač a snižuje riziko vzniku ruptury III. stupně. Ve výčtu důvodů by se dalo pokračovat ještě dlouho. Snad všechny se dají najít v odborných knihách pro studenty lékařství a porodní asistence. Tudíž ony důvody kolují dál, učí se je další zájemci o obor. Záleží pak už jen na nich, jestli se nad důvody pro epiziotomii zamyslí, jestli se s nimi ztotožní nebo jim budou připadat irelevantní. Vybrala jsem si toto téma, protože otázka poranění během porodu je mezi ženami velmi diskutované téma, nechtějí být nastřiženy ani natrženy, bojí se bolesti při hojení porodního poranění. Pro mnohé představuje nastřižení hráze víc psychickou než fyzickou újmu. A to nejen ženy, ale i jejich partneři nad tím přemýšlí. V dnešní době se snažíme opět vnímat porod jako fyziologický proces. Je to neopakovatelný zážitek pro rodičku a její doprovod, proto je potřeba na psychické následky nástřihu myslet. V práci jsem se zaměřila na porodní poranění na perineu vzniklá během fyziologického porodu. Poranění perinea je to, které může částečně ovlivnit jak žena přípravou hráze k porodu, tak porodní asistentka či lékař v průběhu porodu. Práce je rozdělena do teoretického a praktického bloku. V teoretické části se zabývám anatomií pánevního dna a hráze, upozorňuji na metody přípravy hráze k porodu. Ty jsou členěny na přípravu během těhotenství a chránění hráze v průběhu porodu. Věnuji se 9

rozdělení poranění perinea na epiziozomii, která se dále dělí podle směru vedení nástřihu, a spontánní ruptury dělené podle stupně poškození tkáně. Speciální pozornost ponechávám epiziotomii a jejímu použití. Popisuji ošetření porodního poranění a péči o něj v šestinedělí. Při psaní teoretického bloku jsem čerpala především z českojazyčné literatury a českých a zahraničních výzkumů. Praktickou část jsem vypracovávala ve Fakultní nemocnici Brno, a to na porodním sále a oddělení šestinedělí v Bohunicích a Obilním trhu. Pomocí průzkumného šetření mapuji přístup porodníků k porodnímu poranění, informovanost žen o předcházení porodního poranění a také se zabývám otázkou, jestli příprava hráze k porodu souvisí se vznikem porodního poranění. To jsou zároveň cíle práce. K jejich naplnění jsem vytvořila dotazníky pro porodníky a pro ženy po fyziologickém porodu a zpracovala statistické údaje porodního poranění z porodních knih. Výstupy dotazníků i statistické údaje jsou popsány a uvedeny v tabulkách a obrázcích. Byla bych ráda, kdyby tato práce podnítila porodníky k úvaze o porodním poranění a k zamyšlením se nad frekvencí použití epiziotomie u fyziologického porodu. Teoretická část může sloužit těhotným ženám jako souhrnný zdroj informací o metodách přípravy hráze k porodu a o péči o porodní poranění.

10

1. TEORETICKÁ ČÁST 1.1.

Anatomie pánevního dna

1.1.1

Pánevní dno (diaphragma pelvis)

Svaly pánevního dna se táhnou od stydké spony k poslednímu kostrčnímu obratli. Jejich funkcí je fixace močového měchýře, střev i dělohy na správném místě, díky jejich konstrikci ovládáme svěrače anální i močové trubice. Důležitou roli hrají také v sexuálním životě. Obzvláště během těhotenství jsou svaly pánevního dna velmi namáhány, a to jak díky rostoucí hmotnosti těhotné, tak kvůli hormonu relaxinu, který změkčuje a protahuje svaly a úpony. Pokud svaly pánevního dna byly povolené už před těhotenstvím, může v souvislosti s vypětím během něj a porodu dojít k samovolnému úniku moči, především tedy stresová inkontinence, střevních plynů či stolice. V nejhorším případě může dojít až k prolapsu vaginy, konečníku, střev, nebo dělohy. Je tvořeno dvěma párovými svaly - musculus levator ani a musculus coccygeus. -

Musculus levator ani - silný plochý sval skládající se z pars iliaca a pars pubica, která ohraničuje otvor pro průchod močové trubice a pochvy a pokračuje dorzálně ke konečníku.

-

Musculus coccygeus - slabý sval probíhající od spina ischiadica k laterálnímu okraji kosti křížové a kostrče.

1.1.2

Hráz (perineum)

Je 3 - 4 cm silná přepážka mezi zadní komisurou labií a análním otvorem, nazývaná perineální klín. Kůže na hrázi s apokrinními potními žlázami je bez ochlupení. Ve střední čáře je šev raphe perinei. Ten se nastřihává při mediální epiziotomii, přičemž ale hrozí rozšíření až na anální svěrač. Svaly perinea se dělí na dvě skupiny - svaly zevních pohlavních orgánů (inervovány z nervus pudendus) a svaly tvořící podklad diaphragma urogenitale. Diaphragma urogenitale je v kostním vymezení uložena mezi rameny kosti stydké a sedacích, mezi spodním okrajem spony stydké a tubera ischiadica. -

Musculus transversus perinei profundus - hlavní sval diaphragmy, opora pánevních orgánů.

11

-

Musculus sphincter urethrae - jeho snopce obkružují kolem močové trubice a kolem svaloviny pochvy.

-

Musculus transversus perinei superficialis - slabý podkoží sval, který je u žen často velmi redukován.

-

Ligamentum transversum perinei.

Svaly zevních pohlavních orgánů -

Musculus ischiocavernosus - párový sval, který svou kontrakcí napomáhá erekci.

-

Musculus bulbospongiosus - párový sval, u žen působí jako svěrač poševního vchodu a tlakem na žíly klitoridy podporuje jejich překrvení a tlakem na glandula vestibularis major napomáhá jejímu vyprazdňování při souloži.

-

Musculus sphincter ani externus - začíná na hrotu kostrče a obkružuje anální kanál, jeho horní část navazuje na musculus levator ani.

Senzitivní inervace hráze Kůži hráze inervuje nervus pudendus, zadní část hráze nervus cutaneus femoris posterior, přední část nervus ilioinguinalis a nervus genitofemoralis. Kůže hráze a labií je hojně inervována, je tak jednou z erotogenních zón.1

1

Srov. ČECH, E., Porodnictví, 2006, s. 24- 25.

12

1.2.

Metody předcházení porodních poranění

Častá otázka těhotných je, jak mohou předejít poranění hráze? Většina těhotných se poranění hráze a epiziotomie bojí, a tak zjišťují, co všechno mohou dělat, aby jejich hráz zůstala nepoškozena. Informace získávají na internetu, v předporodních kurzech a od kamarádek. Existuje spousta metod, které těhotné mohou využít, ať už v průběhu těhotenství, tak během porodu, ale nic není bohužel stoprocentní. Záleží na hodně faktorech, např. na spolehlivosti metody a poctivosti klientky při provádění. Rizikové bývají chronické mykotické záněty pochvy, velikost, rotace a postavení miminka a v neposlední řadě také zkušenost při chránění hráze a přístup porodníka k epiziotomii. Rodičky často přichází na porodní sál s porodním plánem, kde zdůrazňují, že nechtějí provést nástřih hráze, ale tady pak podle mého názoru nejvíce záleží na zkušenosti a vůli porodníka, než na samotné rodičce. Důležitá je taky trpělivost a polohování ještě před samotným tlačením, kdy využíváme buď vertikální polohy s působením gravitace, nebo polohy na boku na té straně, kde má miminko záda. V obou dochází k lepšímu sestoupení miminka do malé pánve, což rodičce ušetří síly. Z osobní zkušenosti mám pocit, že na epiziotomii více trvají lékaři. Vnímám, že pro porodní asistentku je to stále přece jen otázka prestiže porodit tzv. „sine“. To potvrzuje i studie prováděná v Oaklandu v letech 2000 až 2005. Bylo do ní zahrnuto 2819 prvorodiček, které spontánně porodily s porodníky nebo porodními asistentkami. Ve skupině rodiček vedených porodními asistentkami bylo signifikantně méně porodních poranění než ve druhé. A to jak spontánních ruptur, tak epiziotomií.2 Často jsem byla svědkem, kdy lékař ordinuje studentkám i porodním asistentkám provádět nástřih přestože porod nevede, necítí jaká je daná hráz a jaký je postup hlavičky. K nástřihu se více uchylují méně zkušení porodníci, ať už lékaři nebo porodní asistentky. Lékaři zastávají názor, že se rovný nástřih šije a hojí lépe než nepravidelná ruptura. Proto většinou nebývají rádi, když na otázku „Stříhala jste?“ se jim dostane odpovědi „Nestříhala, ale něco tam bude“.

2

Srov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20434084.

13

1.2.1

Metody přípravy hráze k porodu

1.2.1.1 Posilování svalů pánevního dna Pravidelné cvičení svalů pánevního dna by měly provádět všechny ženy a to každý den. Těhotné, šestinedělky a ženy po gynekologických operacích by měly cvičit o to intenzivněji. Cvičení je vhodné spojit s každodenní automatickou činností, jako je čištění zubů, jízda tramvají, nebo čekání ve frontě. Z toho vyplývá, že cvičit lze kdekoli a kdykoli, nikdo nepozná, že žena zrovna posiluje. První nácviky se provádí vleže, až později může žena připojit do cvičení i gravitace a cvičit vsedě nebo vestoje. Po čtvrtém měsíci těhotenství se obecně nedoporučují cviky prováděné na zádech. Těhotným se na zádech neleží dobře, hůř se jim dýchá a je horší žilní návrat. Nejprve vtahuje konečník jakoby směrem k sobě a dovnitř, při čemž nezapojuje svaly hýždí. Potom vtahuje pánevní svaly směrem do pochvy, jakoby vtahovala dovnitř tampón. Efektivita tohoto cviku se dá ověřit, pokud si žena zasune prst do pochvy, tak by měla cítit, jak se okolní svaly stahují. Při posilování svalů kolem svěrače močové trubice zatíná žena svaly stejně, jako když zadržuje močení. Pro kontrolu může cvičit přímo během močení a přerušovat ho. Takto jde posilovat jednotlivé skupiny zvlášť, nebo to spojit dohromady. Každý den by měla žena udělat alespoň 100 opakování. Je důležité se naučit svaly stahovat, ale i relaxovat. Po každé cvičení musí dojít k uvolnění, nejlépe s výdechem co nejvíce svaly povolit. To se potom bude hodit při porodu, při první i druhé době porodní.3 1.2.1.2 Masáž hráze v těhotenství Masáž hráze si může provádět těhotná sama nebo může zapojit tatínka. Nejen těhotným, ale i jejich partnerům jde totiž o to, aby nedošlo k poranění na genitálu. Tatínci budou mít alespoň pocit, že může své ženě pomoci se připravit k porodu. V tomto případě je nutné, aby to oba dělali dobrovolně, protože se jedná o situaci velmi intimní, a také je nutná dobrá komunikace v páru k tomu, aby masáž byla efektivní a zároveň nepřekračovala zbytečně práh bolesti těhotné.

3

Srov. McINTOSH, J., Těhotenství, odpovědi na vaše otázky, 2009, s. 108 - 109 a srov. MURKOFF, H. Co čekat v radostném očekávání, 2004, s. 197.

14

S masáží hráze je vhodné začít 4 - 6 týdnů před termínem porodu, každý den maximálně 5 minut. Kontraindikací masáže jsou výtoky, herpes genitálu nebo jiné vaginální problémy. Pokračovat se může až po vymizení nežádoucích projevů. Důležitou zásadou při masáži jsou čisté ruce, aby nedošlo k zanesení infekce do rodidel. Pokud má masírující člověk hrubší kůži na konečcích prstů, je vhodné použít jednorázové rukavice, protože hrubá kůže by mohla poškodit jemné struktury hráze a pochvy. Těhotná sedí pohodlně v polosedě v gynekologické poloze, na prsty si nakape olejíček tak, aby nedošlo k jeho kontaminaci. Nedoporučují se dětské ani minerální oleje, protože vysušují. Vhodné jsou slunečnicové nebo zeleninové oleje, nebo se dají v lékárnách a specializovaných prodejnách koupit speciální olejíčky přímo určené k masáži hráze. Na začátek je potřeba hráz důkladně promazat, aby zvláčněla a mezi prsty klouzala. Prvně pouze ukazováčkem, pak i prostředníčkem, zasunutým po druhý kloub do pochvy přejíždí z jedné strany pochvy na druhou, ve středu stlačí poševní vchod co nejvíc dolů a dopředu. Tato část masáže trvá asi 3 minuty. Závěrem zůstává ukazováček v pochvě a palec je z vnější strany hráze, která se mezi nimi asi minutu tře. Intenzita pocitu při masáži je silný až palčivý tlak na hrázi, způsobený jejím roztahováním. Tento pocit je shodný s prořezáváním hlavičky. Účelem masáže je uvolnění poševní tkáně, svalů kolem pochvy a kůže hráze. Ta se stává jemnější a pružnější.4 Ingeborg Stadelmann5 ve své knize Zdravé těhotenství, přirozený porod doporučuje směs třezalkového oleje a oleje z obilných klíčků s přídavkem muškátové šalvěje a růže. Třezalkový olej posiluje nervy a je vhodný při ošetřování citlivých nervů. Olej z obilných klíčků je bohatý na vitamín E, čímž zlepšuje elasticitu tkáně. Éterický olej z marocké a turecké růže podle ní patří mezi nejlepší olej pro oblast pochvy. Růžový olej je nejdražší z olejů vůbec, protože na výrobu 1litru oleje je potřeba 5000 kg růžových lístků, tudíž se na trh dostávají syntetické a naředěné oleje. Ty ale nejsou na masáž hráze a celkově použití v aromaterapii vhodné. Esence muškátové šalvěje je silně antiseptická a na psychické úrovni pomáhá překonat vlastní hranice. Má ale také uspávací a hypotonické účinky, proto je potřeba ji používat opatrně. 1.2.1.3 Odvar z maliníku Neexistují vědecké průzkumy, jaké má maliníkové listí účinky u těhotných, ale mnoho porodních asistentek je vřele doporučují, a to od 34. týdne těhotenství pravidelně 3 až 4 hrnky 4 5

Srov. http://www.babyonline.cz/porod/predporodni-priprava/predporodni-masaz-hraze. Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s. 175.

15

denně. Maliník efektivně uvolňuje svaly v malé pánvi, má detoxikační účinky ve střevě, povzbuzuje látkovou výměnu a tím podporuje celkový zdravotní stav ženy. Motilita a dobrá peristaltika střeva aktivuje sousední děložní sval, díky tomu se maliníku přikládá vliv na vyvolání porodu. Některé ženy se po pití maliníku osypou, což nemusí hned být známka alergie, ale spíše vylučování jedů, které je pro játra a ledviny příliš náročné, a proto se vylučují kůží. V tomto období je vhodné dočasně omezit množství čaje a nahradit ho vodou, dokud vyrážka neodezní. 1.2.1.4 Lněné semínko Lněné semínko se doporučuje jíst od 34. týdne těhotenství, v denní dávce jedné polévkové lžíce. Semínka je potřeba dobře rozžvýkat, nebo předem podrtit či namlít, zvyšuje se tak jejich využitelnost, celá semínka procházejí traktem nezměněna a stolicí se vylučují. Při pravidelném pojídání je potvrzen zvýšený hlen v pochvě a semínko působí stejně jako maliníkové listí na pravidelnou stolici. To má vliv opět na děložní svalstvo. Kromě konzumace semínek je nutné dbát na pitný režim, protože jinak hrozí naopak zácpa. 1.2.1.5 Sedací lázně Od 38. týdne těhotenství je vhodné si jednou týdně připravovat sedací lázně s přídavkem senných květů, které pomáhají změkčit a zvláčnit tkáně. V termínu porodu si lázeň může těhotná dopřávat dle libosti, jen pro ženy s varixy v oblasti vulvy může být koupel nepříjemná a ženy se sennou rýmou by měly počítat s alergickou reakcí. Důležitá je u prvorodiček a sportovkyň, které mají pevné pánevní dno, ale jistě ji mohou použít i multipary, zvláště pokud byl při předchozím porodu proveden nástřih hráze. 6 1.2.1.6 Epi - no balónek Název této pomůcky vznikl jako ,,episiotomie no“ což dokresluje jeho význam. Epi - no balónek lze využít jak před porodem k posílení svalů pánevního dna, navyknutí tkání na roztahování a také k tréninku vypuzovaní. Po porodu k regeneraci svalů pánevního dna, případně při léčbě inkontinence. Je to anatomicky tvarovaný silikonový balónek, který si žena od 37. týdne těhotenství každý den zavádí do pochvy. Pomocí ruční pumpičky ho nafukuje postupně až do obvodu

6

Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s. 175 - 182.

16

34cm (8-10cm), což je obvod hlavičky novorozence. Epi - no může těhotná používat sama, jedno cvičení trvá 20- 30 minut, kromě fyzické připravenosti k porodu těhotné udávají i psychickou stránku věci, že když zvládnou „porodit balónek“, tak že porodí i dítě. Zvykají si také na tlak na konečník, který je nutí tlačit, a na pocit při roztahování pochvy a hráze. Epi - no balónek nemůže rodička používat v případě krvácení nebo hrozící vzestupná infekce, např. při poševních infekcích a odtoku plodové vody. Využitím epi - na v praxi se zabývají dva zahraniční výzkumy. Průzkumu prováděného v Německu v roce 20017 se zúčastnilo 45 prvorodiček. Ty cvičily od 38. týdne těhotenství s epi - no balónkem. Druhá skupina žen rodila bez předchozího používání epi - na. V první skupině porodilo 47 procent účastnic s intaktní hrází, v druhé skupině pouze 9 procent z nich. Kromě poranění hráze ukazuje studie zkrácení vypuzovací doby na 29 minut v epi - no skupině a 54 minut v kontrolní skupině. Také první skupina potřebovala značně méně často prostředky proti bolesti. Do průzkumu prováděného v Austrálii v roce 20038 bylo zahrnuto 48 prvorodiček. Ty používaly od 37. týdne gravidity epi - no každý den asi 15 minut. Oproti nim byla kontrolní skupina 248 prvorodiček bez přípravy s epi - nem. 46 procent uživatelek epi- na porodilo bez poranění na hrázi. V kontrolní skupině porodilo sine vulnere pouze 17 procent. Druhá doba porodní se oproti druhé skupině zkrátila o 20 minut. Oproti výše uvedeným způsobům přípravy hráze k porodu je pořízení epi- na finančně náročnější. Epi - no balónek není v České republice mezi těhotnými moc rozšířený. Avšak ženy, které epi - no používaly, investice nelitují a vrací se k němu i v dalším těhotenství. Na trhu jsou dva typy, Epi - no Delphine a Epi - no Delphine Plus. Oba dva jsou určeny k posílení pánevního dna. Epi - no Delphine Plus obsahuje navíc ukazatel tlaku jako biofeedback. Cena se pohybuje od 2 500 Kč u Epi - no Delphine do 3 300 Kč u Epi - no Delphine Plus9. (viz Příloha č. 1 – Použití epi – no balónku).

7

Srov. http://www.epino.cz/vyzkum/zahranicni-vyzkum.html. Srov. KOVACS, G., HEATH, P.: Box Hill Medical School, Monash University, Box Hill Hospital, Melbourne, Australia, 2003. 9 Srov. http://www.srovnanicen.cz/q/epi-no/. 8

17

1.2.2 Metody chránění hráze za porodu V průběhu porodu dochází ke vzniku třecích sil mezi porodními cestami a novorozencem. Ty částečně redukuje mázek novorozence a odtékající plodová voda. Hráz lze chránit již během první doby porodní. Na přání rodičky jí může ošetřující porodní asistentka hráz masírovat olejem stejně jako v těhotenství. Nebo si rodička může donést zakoupený Dianatal gel, který se pak v průběhu porodu aplikuje. Během tlačení porodní asistentka masíruje a dilatuje hráz. V závěru je velmi důležitá technika rukou porodníka při chránění hráze. Norská studie prokázala u 1525 žen pozitivní působení teplých obkladů na snížení výskytu poranění análního svěrače

10

. Tato metoda však v českých porodnicích není

běžná. 1.2.2.1 Masáž hráze při porodu Masáž hráze při porodu probíhá úplně stejně jako masáž v těhotenství. Většinou ji provádí porodní asistentka na přání rodičky již v první době porodní, nebo až v druhé době porodní při prořezávání hlavičky Kromě dilatace hráze tím porodní asistentka zjišťuje postup hlavičky při tlačení. K masáži v první době porodní se používá olejíček, který si rodička donese. V druhé době nejčastěji porodní asistentka volí Mesocain gel, pro jeho anestetické účinky a snížení tření. 1.2.2.2 Dianatal gel Porodnický gel se pomalu dostává do podvědomí rodiček. Ty si své zkušenosti předávají mezi sebou, nebo jsou informovány na předporodních kurzech. Dianatal si rodičky zakoupí v lékárně a donesou si ho na porodní sál. Cena Dianatalu se mění. Před rokem se dal koupit za 2 500 korun, dnešní cena je 1 200 korun. Kromě fyzikálních vlastností, kterými Dianatal gel disponuje, pozitivně působí na psychiku rodičky. Představa, že se miminku bude lépe klouzat ven, tkáně tak nebudou tolik namáhány a předejte se trhlině, pomáhá zmírnit strach z porodu. Dianatal byl vyvinut ve spolupráci se švýcarskými gynekology, kteří tvrdí, že Dianatal třecí síly může až o 50 procent eliminovat, což potvrdily studie prováděné na Spolkové vysoké škole technické v Curychu (ETH Zürich). Dianatal redukuje jak statické tření během kontrakcí dělohy, tak dynamické tření během vypuzovací fáze11. Tvoří v pochvě přilnavý

10

Srov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161407.

11

Srov. http://www.dianatal.eu/czech/why-dianatal-obstetric-gel.html.

18

kluzký povrch, takže pomáhá novorozenci s nižším odporem postupovat porodním kanálem a tím také snižuje riziko ruptury tkání pochvy a hráze. Studie12 prováděná ve Švýcarsku prokázala, že použití Dianatal gelu u 183 prvorodiček zkrátilo druhou dobu porodní o 26 minut oproti skupině prvorodiček bez použití Dianatalu. Může se používat i při porodech do vody nebo komplikovaných porodech s indikací k vakuumextrakci nebo použití kleští. Dianatal se používá při každém vaginálním vyšetření v první době porodní, buď se aplikuje speciálním aplikátorem do pochvy, nebo si ho vyšetřující osoba dá na rukavici. Druhá tubička je určena pro druhou dobu porodní, je řidší než gel pro první dobu porodní13. Porodnický gel je sterilní, přilnavý na poševní sliznici, neobsahuje latex, žádné konzervační ani farmakoaktivní látky, takže se neodbourává v těle, je nealergizující, baktericidní, elektrovodivý, izotonický a dobře snášený na sliznicích i v očích. V Dianatal gelu je obsažena aqua purificata, propylenglykol, karbomer, hydroxyethylcelulóza.14 (viz Příloha č. 2 – Použití Dianathal gelu). 1.2.2.3 Technika rukou Jakmile hlavička novorozence zůstává v introitu a nevrací se zpět, provede se široká desinfekce genitálu. Levá ruka porodníka udržuje hlavičku ve flexi a brání jejímu rychlému postupu pochvou. To by mohlo způsobit poranění tkání, které by neměly dostatek času se rozvolnit a tím vytvořit dostatek místa. Prsty levé ruky odhrnují velké stydké pysky. Chybou je brzké deflektování hlavičky pravou rukou, protože pak prochází větším obvodem a hráz je více zatěžována. Pravá ruka se sterilní rouškou překrývá konečník a brání tak kontaminaci perinea a novorozence stolicí. Rouška musí být držena tak, aby byla viditelná hráz a introitus. Jako první se porodí záhlaví s malou fontanelou, v biparietálním průměru, tím se snižuje napětí hráze, záhlaví se opře o sponu stydkou a v ose atlantookcipitálního spojení hlavička provede deflexi. Porodí se nadočnicové oblouky, oči, nos, ústa a brada. Porodník obkrouží celou hlavičku, aby se ujistil, že brada nezůstala v introitu. Hlava provede vnější rotaci a prsty levé ruky v tzv. vidličce tahem za hlavičku směrem k podložce pomáhají porodit horní

12

Srov. http://www.dianatal.com/platform/content/element/130/jpme.36.2.129%20final.pdf.

13

Srov. http://www.dianatal.eu/czech/application.html.

14

Srov. http://www.dianatal.eu/czech/vaginal-birth.html.

19

raménko. To se rodí po úpon deltového svalu, levá ruka se stáčí pod krk a směrem nahoru k břichu rodičky se rodí spodní raménko a zbytek těla. Pravá ruka stále chrání hráz. Všechny výše uvedené metody, kterými může těhotná předcházet poranění hráze, však nezaručují stoprocentní účinnost. Situaci ovlivňuje velikost a rotace novorozence, pružnost hráze, chronické mykózy, atd. V konečné fázi velmi záleží na zkušenosti a vůli porodníka a také na přístupu daného pracoviště. Nabízím srovnání perinatologických center v letech 2005, 2006 a 2007. V roce 2005 nejčastěji provedli epiziotomii ve Fakultní nemocnici Olomouc, a to v 53,5 procentech porodů a nejméně v Mostě v 30 procentech. V roce 2006 nejvíce epiziotomií zaznamenali v Praze v Motole a to v 76,4 procent, naopak nejméně v Plzni v 33 procentech porodů. A v roce 2007 bylo nejvíce epizitomií v Ústí nad Labem, konkrétně 50 procent, nejméně v Hradci Králové v 30 procentech porodů.15 Výsledná procenta epiziotomií zahrnují i předčasné porody. Při těchto porodech se epiziotomie provádí z indikace novorozence častěji, aby se snížil tlak křehkých lebečních kostí na pánevní dno a nedošlo tak k poškození mozkové tkáně.

15

Srov. http://www.aperio.cz/pruvodce_porodnicemi.

20

1.3 Epiziotomie (nástřih hráze) Epiziotomie se začala používat od roku 1742, kdy byla poprvé využita v Irsku při obtížném porodu. 16 Provádí se jak profylakticky před instrumentálním vybavením dítěte, tak v případě hrozící ruptury perinea. Ta se projevuje napjatou, lesklou a anemickou kůží. V některých porodnicích se provádí rutinně u všech prvorodiček a velkého procenta vícerodiček. Jako důvod se udává urychlení druhé doby porodní, zamezení traumatizace novorozence, prevence ruptury hráze a pochvy, lepší kosmetický a funkční stav vulvy po šestinedělí, prevence skrytých ruptur pánevního dna, sestupu rodidel a močové inkontinence. Příznivý účinek rutinní epiziotomie však

nebyl

statisticky

prokázán.17

V současnosti

se

porodníci

přiklánění

k omezení epiziotomie na nezbytně nutné indikace, jako je porod staré primipary, hrozící ruptura hráze, obtížný porod hlavičky přes hráz, porod nezralého plodu, u zúženého introitu vysoké hráze, při nakládání kleští a vacuum extraktoru a při porodu koncem pánevním. Studie ve Fakultní nemocnici Plzeň v roce 2006 až 2007 analyzovala důvody pro provedení epiziotomie, které uváděli lékaři a porodní asistentky. Epiziotomie byla provedena ve 42 procentech porodů. Jako nejčastější důvod pro nástřih byla obava o zachování funkce pánevního dna, známky intrauterinní tísně plodu a poruchy vypuzovacích sil a horší spolupráce s rodičkou v závěru porodu. Mezi porodními asistentkami byl nejčastější důvod obava o funkci pánevního dna v 81 procentech, u lékařů v 39 procentech. Provedení epiziotomie u známek intrauterinní tísně plodu bylo častější u lékařů v 28 procentech, u porodních asistentek jen ve 4 procentech. V současné době se nepovažuje obava o zachování funkce pánevního dna za opodstatěnou indikaci k epiziotomii. Studie tedy ukazuje prostor pro snížení počtu epiziotomií18. Frekvenci epiziotomií lze snižovat, pokud necháme působit gravitaci ve vertikální poloze rodičky až do prořezávání hlavičky a vyloučením uspěchané II. doby porodní tlačením hned po zajití branky. Profylaktická epiziotomie se provádí po lokálním umrtvení perinea anestetikem. Pokud je nástřih prováděn

16

Srov. MURKOFF, H., Co čekat v radostném očekávání, 2004, s. 355. Srov. ROZTOČIL, A., Intenzivní péče na porodním sále, 1996, s. 200. 18 Srov. http://www.prolekare.cz/ceska-gynekologie-clanek/perinealni-audit-duvody-pro-vice-nez-1000-epiziotomii36409?search=epiziotomie. 17

21

během kontrakce, tak není znecitlivění nutné. Po lokální infiltraci se provádí sutura pokračovacím intradermálním stehem. 19 Epiziotomie se podle incize rozděluje na: Epiziotomie mediální Nástřih se vede v centrum tendineum perinei ve střední čáře do vzdálenosti asi 3- 4 cm, protíná m. transversus perinei superficialis a profundus. Po provedení nástřihu je potřeba pečlivě chránit hráz, abychom zamezili vzniku ruptury řitního svěrače a stěny střevní. Výhodou tohoto typu je snadné ošetření, malá krevní ztráta, dobré hojení a příznivý kosmetický efekt. Tuto epiziotomii volíme u vysoké hráze a když nepředpokládáme extrakční vaginální operaci. Není vhodná u nízké hráze a rychlého prořezávání hlavičky. 20 Epiziotomie laterální Incise se provádí 2-3 cm od střední čáry introitu šikmo k hrbolu sedací kosti asi 4cm v délce. Tento typ se nepoužívá pro obtížné ošetření a časté deformace poševního vchodu po zajizvení sutury. 21 Epiziotomie mediolaterální Nástřih začíná ve střední čáře poševního introitu a je veden tak, aby při další ruptuře nebyl

zasažen

svěrač.

a m. bulbocavenosus.

22

Protíná

m.

transversus

perinei

superficialis,

profundus

Úhel sutury epiziotomie a mediální čáry má svírat úhel 40- 60 stupňů.

Studie23 ve Fakultní nemocnici Plzeň hodnotila úhel sutury u 253 prvorodiček. Z nich 116 porodů vedly porodní asistentky a 137 lékaři. Počet správně provedených epiziotomií byl 100, 48 (41 procent) porodními asistentkami a 52 (40 procent) lékaři. Tento typ epiziotomie je na porodních sálech Fakultní nemocnice Brno prováděn nejčastěji. 1.3.1 Komplikace epiziotomie Hematom patří mezi časné komplikace, vzniká nezastaveným nebo následným krvácením z poraněných cév. Je potřeba zrevidovat epiziotomii a zastavit krvácení. Poté na zmírnění bolestivosti je vhodné přikládat ledové obklady. 19

Srov. tamtéž. Srov. ČECH, E., Porodnictví, 2006 s. 487. 21 Srov. ROZTOČIL, A., Intenzivní péče na porodním sále, 1996, s. 201. 22 Srov. ROZTOČIL, A., Intenzivní péče na porodním sále, 1996, s. 202 a srov. ČECH, E., Porodnictví, 2006, s. 487. 23 Srov. http://www.prolekare.cz/ceska-gynekologie-clanek/perinealni-audit-duvody-pro-vice-nez-1000-epiziotomii36409?search=epiziotomie. 20

22

Infekce perinea je zánět způsobený nejčastěji infekcí zlatým stafylokokem. Postižená oblast je prosáklá, bolestivá, s malými hematomy, odchází purulentní sekret, může dojít až k dehiscenci sutury. Je vhodné rozpustit suturu a provést drenáž. Při současné horečce je indikována antibiotická léčba.24 Ruptura III. stupně vzniká nejčastěji při provedení mediální epiziotomie a následném neuchránění hráze, zvláště pokud je hráz nízká, prostup hlavičky rychlý nebo při obtížnějším vybavení ramen. Dojde zde k poškození análního svěrače. V Pensylvánii v letech 1995 až 2005 byla prováděna studie25 zkoumající souvislost epiziotomie u prvního porodu a porodního poranění u druhého. Bylo do ní zahrnuto 6052 žen. Z nich 47,8 procentu u prvního porodu byla provedena epiziotomie. Studie ukazuje, že nástřih u prvního porodu zvyšuje riziko spontánní ruptury během dalšího porodu. U žen s epiziotomií z prvního porodu byl výskyt ruptury II. stupně během druhého porodu v 51,3 procentech a výskyt ruptury III. stupně v 4,8 procentech. Zatímco u žen, kterým epiziotomie u prvního porodu provedena nebyla, byla ruptura II. stupně v 26,7 procentech a ruptura III. stupně v 1,7 procentech. Ve Francii byla provedena retrospektivní studie zabývající se otázkou epiziotomie a poškození análního svěrače26. Porovnává rok 2003 před zavedením restriktivního užívání epiziotomií s rokem 2007. Oba sledované roky byly shodné, co se týče věku rodiček, parity, porodní hmotnosti i operačních ukončení porodů. Studie rozděluje poranění análního svěrače na poranění třetího stupně a čtvrtého stupně. Třetí stupeň označuje poškozený anální svěrač. Čtvrtý stupeň odpovídá poškození análního svěrače i stěny konečníku. V roce 2003 bylo provedeno 18,8 procent epiziotomií a došlo k 9 promilím poranění třetího a 1 promili čtvrtého stupně. V roce 2007 bylo provedeno 3,4 procent epiziotomií a došlo k 4 promilím třetího a 2 promilím čtvrtého stupně. Ze studie tedy plyne, že i přes signifikantní pokles epiziotomií nedošlo k nárůstu poranění třetího ani čtvrtého stupně.

24

Srov. ZWINGER, A., Porodnictví, 2004, s. 457. Srov. http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2008/06000/Risk_Factors_for_Anal_Sphincter_Tear_During.5.aspx. 26 Srov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892475. 25

23

1.4 Ruptury perinea Ruptura perinea vzniká, tam kde tkáň není dostatečně pružná, aby umožnila průchod novorozence. Nejčastěji k ní dochází při prořezávání hlavičky a následně při porodu ramének. Na rozdíl od rovného nástřihu je ruptura nepravidelná, a to proto, že vede nejslabší částí tkáně, čímž se většinou vyhne velkým cévám, nervům a svalů. Proto tolik nekrvácí a nebývá tak hluboká jako nástřih27. Ruptury dělíme podle hloubky poranění: Ruptura I. stupně Zasahuje na kůži a pojivovou tkáň, svalovina zůstává nepoškozena. 28 Ruptura II. stupně Zasahuje nejen kůži a pojivovou tkáň, ale i svaly v oblasti perinena, odpovídá tedy poškození shodnému s epiziotomií. 29 Ruptura III. stupně Kromě výše uvedených struktur zasahuje i anální svěrač, jeho poškození může být inkompletní nebo kompletní. 30 Výzkum prováděný u prvorodiček v Nepálu31 ukázal, že pokud se epiziotomie prováděla opravdu jen v nutných případech, 59,5 procent prvorodiček mělo menší porodní poranění, než odpovídá nástřihu.32 Kromě poranění perinea může dojít k ruptuře pochvy, labií, klitorisu a cervixu. Těmto poraněním se tato bakalářská práce nevěnuje.

27

Srov. http://www.prirozeny-porod.eu/vse-co-jste-nechteli-vedet-o-nastrihu-hraze/.

28

Srov. GOER, H., Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu, 2002, s. 217. Srov. tamtéž. 30 Srov. tamtéž. 31 Perineal outcome after restrictive use of episiotomy in primi-gravidas- Departmant of General Practice, Tansen Mission Hospital, Palpa, Nepal, 2009 32 Srov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21105547. 29

24

1.5 Ošetření epiziotomie a ruptury perinea Po porodu placenty je žena uložena do gynekologické polohy, provede se široká desinfekce rodidel a za aseptických podmínek se zkontrolují ve vaginálních zrcadlech porodní cesty a perineum, a případná poranění se ošetří. Postupuje se od děložního čípku, přes pochvu, labia, klitoris až na hráz. K šití se používají vstřebatelné stehy a šije se buď jednotlivým, nebo pokračujícím stehem. Perineum se v případě potřeby šití infiltruje anestetikem, nejčastěji 5 - 10ml 1% mezokainu, do pochvy se zavede velký tampon, který pohlcuje odcházející krev a tím zpřehledňuje ošetřujícímu šití a také svým tlakem na okolní kapiláry staví krvácení. Při nekomplikované epiziotomii se začíná šít od horního pólu poševní sliznice s podslizničními tkáněmi až po hymenální okraj. Potom se sešívají poškozené svaly perinea, v další vrstvě podkožní vazivo a na závěr kůže. Musí se dbát na to, aby byly k sobě pečlivě sešity tkáně podle jejich anatomie. Při větší ruptuře je potřeba sešít zejména hlubší svaly pánevního dna (pars pubica musculus levatoris ani a musculus bulbocavernosi) pro dobré hojení perinea. Na suturu ruptury III. stupně se používá jemný vstřebatelný steh, sešívá se submukózní vazivo a uzlí se dovnitř rány. Svěrač se sešívá opět vstřebatelným materiálem, začíná se svalovými snopci a potom jeho fascií. Malé trhlinky a ruptury I. stupně často není potřeba ani šít, pokud výrazněji nekrvácí, obvykle je stačí zasypat například Traumacelem. 33 Na závěr každého poporodního vyšetření musí být provedena kontrola digitálně per rektum, zvláště u větších poranění. Také ošetřující lékař a porodní asistentka seznámí ženu s rozsahem porodního poranění. Porodní asistentka edukuje ženu o základech péče o porodní poranění, další důkladná edukace probíhá na oddělení šestinedělí. Podle vyhlášky34 424/2004 Sb. konkrétně § 5 je porodní asistentka kompetentní k ošetření porodního poranění, i když to ve většině porodnic spadá do práce lékařů.

33

Srov. ZWINGER, A., Porodnictví, 2004, s. 316- 317 a srov. ČECH, E., Porodnictví, 2006, s. 488.

34

Srov. http://www.sagit.cz/pages/sbirkatxt.asp?cd=76&typ=r&zdroj=sb04424

25

1.6 Péče o porodní poranění I když nebyla rodička při porodu nastřižena nebo natržena, často trpí nepříjemnými pocity a bolestmi v oblasti hráze. Důvodem je roztažení a pohmoždění tkání během porodu. Pokud došlo k poranění, hojení závisí na více faktorech. Záležení na typu poranění, na jeho rozsahu a hloubce a i na konkrétní ženě. Některé se rány hojí lépe, některé hůře. 35 1.6.2 Hygiena Hojení porodního poranění trvá obvykle týden až 10 dní. Je potřeba dodržovat důkladnou hygienu - používat prodyšné porodnické vložky a kalhotky, aby se k poranění dostal vzduch a nedocházelo k jeho zapaření. V porodnici toho nedělka pravděpodobně moc nevyužije, ale doma v soukromí je vhodné pravidelně oddělávat vložku a nechat kolem hráze proudit vzduch. Dále je potřeba vložky často měnit, nejlépe po každém kojení, protože vlivem oxytocinu vylučovaného během kojení dochází ke zvýšenému odcházení očistků, které jsou infekční. Očistky jsou nekrotizovaná povrchová vrstva endometria s krví a lymfatickou tkání, mají zásadité pH, čímž mění pH prostředí v pochvě a vytvářejí vhodné podmínky pro bakterie. Důležitá je hygiena po manipulaci s použitými vložkami, aby nedošlo ke kontaminaci prsou, hrozí mastitida. A také jsou infekční pro dítě. Samozřejmé je po toaletě se utírat směrem od pochvy ke konečníku, aby se nedošlo k zavlečení infekce, první dny se nejlépe po každém použití toalety osprchovat. Ze začátku může žena pociťovat nepříjemné štípání porodního poranění při močení, protože při klasické poloze na wc stéká moč přímo na něj. Doporučuje se močit přímo ve sprše za současného oplachování poranění, čím dochází k naředění kyseliny močové a zmírnění pálení. Místo osušení genitálu ručníkem, který může poranění dráždit, je vhodné použít fén. 36 1.6.3 Studené obklady Na zmírnění otoků na hrázi je vhodné používat studené obklady. Dojde ke snížení otoků a bolestivosti. Je vhodné je využít také u hematomů nebo hemeroidů. Hematom se díky chlazení rychle vstřebává a zmírní se bolestivost.37

35

Srov. MURKOFF, H., Co čekat v radostném očekávání, 2004, s. 385. srov. MURKOFF, H., Co čekat v radostném očekávání, 2004, s. 385- 386 a srov. STOPPARD, M., Velký průvodce těhotenstvím od početí k porodu, 2007, s. 355. 36

37

Srov. MURKOFF, H., Co čekat v radostném očekávání, 2004, s. 386 a srov. STADELMANN, I. Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s. 334.

26

1.6.4 Teplé sedací koupele s využitím bylinek Sedací koupel si nedělka může v domácí péči dopřát dle libosti už první den po porodu, v porodnicích se víceméně nevyužívají. Teplota vody by se měla postupně zvyšovat, první den je vhodná chladnější nebo vlažná voda (cca 28 stupňů Celsia), další dny vlažná voda (asi 32 stupňů Celsia). Teplou vodu je dobré používat až po odeznění bolesti porodního poranění. 1.6.4.1 Sedací koupele s využitím bylinek Do koupele se dá přidat dubová kůra, obsahuje třísloviny, které mají stahovací a protizánětlivé účinky. Ingeborg Stadelmann38 ze svých zkušeností nedoporučuje použití heřmánku v raném šestinedělí, protože přispívá sice k rychlému zhojení rány na povrchu, ale často dochází k podráždění a červenání poranění, dokonce k jeho znovuotevření. Proto ho využívá spíše později. 1.6.4.2 Sedací koupele s využitím aromaterapie Ingeborg Stadelmann využívá směs nazvanou Hojící lázeň39, jejímž základem je sůl z Mrtvého moře, která má desinfekční a imunoprofylaktické účinky. Dále obsahuje – -

geranii na podporu tvorby nových sliznic a přijetí nového začátku,

-

pravý heřmánek jako spasmolytikum a pomocníka při vyrovnání psychiky, zvláště pokud se žena nástřihem cítí být vnitřně zraněna,

-

levanduli jako chladící složku na zmírnění bolesti,

-

růži marockou, která patří k mateřství a ženství, navíc pomáhá hubit bakterie a tlumí bolest,

-

řebříček, který se využívá pro svůj obsah azulénu, čímž podporuje hojení hlubších ran, a to nejen fyzických, ale i psychických.40

38

Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s. 335, 336. Srov. tamtéž. 40 Srov. tamtéž. 39

27

1.6.5 Masti Pokud hojení hráze probíhá komplikovaněji, je kromě hygienických zásad vhodné po usušení ji dvakrát denně ošetřit obkladem z mastí. Důležité je dbát na kvalitu jednotlivých složek masti, neměla by obsahovat chemické přísady a konzervační látky. 1.6.5.1 Měsíčková mast Využívá se při zarudlé lehce červené ráně. Skládá se z lanolinu, propolisu a včelího vosku. 1.6.5.2 Kostivalová mast Využívá se u širokých otevřených ran. Kořen kostivalu je význačný svými hojivými vlastnostmi, díky podpoře regenerace buněk. Mast se skládá z propolisové tinktury, lanolinu a třezalkového a měsíčkového oleje. 41 1.6.6 Mateřské mléko O hojivých účincích mateřského mléka na popraskané bradavky se všeobecně ví. Ale mateřské mléko se dá použít i na poraněnou hráz, protože obsahuje tělu vlastní ochranné látky podporující léčebné procesy. Podle množství produkovaného mléka může žena odstříkat buď na látku a udělat si tak obklad, nebo přebytky mléka použít na sedací koupel. 42 1.6.7 Fyzická námaha V prvních dnech šestinedělí se doporučuje co nejčastěji ležet, aby se zamezilo působení gravitace a tím tlaku zavinující se dělohy a ostatních orgánů na pánevní dno, které je po porodu oslabeno a případně poškozeno nástřihem či rupturou. Ulehání do vysoké postele by si měla žena ulehčit stoličkou u postele a automatické by mělo být pokládání se i vstávání přes bok, aby nedocházelo k používání přímých břišních svalů a tím k zatěžování pánevního dna. Vnímá-li žena nepříjemné pocity při sezení, lze použít nafukovací plovací kruh, aby nemusela sedět na bolavé hrázi.43 Zvedání dítěte z postýlky nebo jiného břemene by mělo probíhat z podřepu s rovnými zády, aby se nenamáhaly břišní a zádové svaly, a se zpevněným 41

Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s. 338. Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s. 340. 43 Srov. MURKOFF, H., Co čekat v radostném očekávání, 2004, s. 386. 42

28

pánevním dnem.44 Na poporodní oddělení dochází pravidelně fyzioterapeut, který edukuje ženu o důležitosti cvičení po porodu. Ukáže jí jak vstávat správně přes bok, jak zvedat dítě z postýlky, dále jednoduché cviky na posílení pánevního dna, gymnastiku malých kloubů pro lepší prokrvení a snížení otoků a poučí ji o cvičení šikmých břišních svalů. 1.6.8 Cvičení V procvičování svalů pánevního dna by měla žena pokračovat hned po porodu, podporuje krevní cirkulaci v oblasti hráze a tím dochází k urychlení uzdravování. 45 1.6.9 Homeopatie Často právě během těhotenství hledají ženy alternativní metody, aby nezatěžovaly své tělo a hlavně miminko léky. Homeopatie jim nabízí široké možnosti využití. Většina zdravotnické populace k homeopatii přistupuje spíše ofenzivně, ale například ve zlínské porodnici Tomáše Bati se homeopatie běžně využívá jak během porodu, tak i pobytu na poporodním

oddělení.

Porodní

asistentky

mají

na

oddělení

speciální

lékárničku

s homeopatiky, které ženě nabídnou a ona je po propuštění z porodnice donese koupené z lékárny zpět na oddělení. Nebo si žena může donést homeopatika již do porodnice, pouze je vhodné o jejich užívání informovat personál. Arnica montana - tento homeopatický lék vzniká z pruhy chlumní, trvalky rostoucí na horských pastvinách, která patří mezi ohrožené druhy rostlin spadající pod ochranu zákona. Arnica montana se využívá v ředění 9CH, 15CH a 30CH jako lék první volby při každém úraze nebo přetížení. Tiší bolest, zlepšuje hojení ran, cév, svalů i kostí, eliminuje vznik modřin a napomáhá rekonvalescenci. V porodnictví je vhodná používat už před porodem, v ředění 15CH 5 granulí ráno a večer pár dní před termínem porodu, protože posiluje cévní stěnu, čímž reguluje krvácení. Co nejdříve po porodu by měla užívat 2-3krát denně 5 granulí v ředění 9CH, pomáhá to hojení ran, rekonvalescenci po náročném výkonu porodu a tlumí bolest. Žena si může nasypat 15 granulí do 2 litrů vody a popíjet v průběhu dne. Calendula officinalis - má antiseptický účinek na sliznici, kůži a otevřená poranění, pro svůj hemostatický účinek staví krvácení a je vhodná na poranění nerovných okrajů. Vhodná v ředění 5CH a 9CH v kombinaci s arnicou do pitného režimu. Dále jsou účinné teplé 44

Srov. ALBRECHT- ENGEL, I., Těhotenství a porod, co se děje v ženském těle, 2008, s. 146 a srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s. 340. 45 Srov. MURKOFF, H., Co čekat v radostném očekávání, 2004, s. 386.

29

lokální oplachy na otevřené rány v pochvě i na hrázi, stejně jako mast z calenduly na poraněnou hráz. Staphysagria – vhodná na řezné rány rovných okrajů, ať už epizitotomie nebo laparotomie, v ředění 9CH a 15CH v kombinaci s arnicou do pitného režimu. 46

46

Srov. http://svethomeopatie.cz/cs/113-arnica-montana-prha-chlumni-prha-arnika-arnika-horska. Bc. Romana Gogelová, Gynekologicko-porodnické oddělení - Krajská nemocnice T. Bati, a.s. Srov. MOSKOWITZ, R., Homeopatie pro těhotenství a porod, 2008, s. 71- 110

30

2. CÍLE A PRACOVNÍ TEZE 2.1.

Definice cílů a pracovních tezí

Vymezila jsem si následující tři cíle práce: 1. Zjistit rozdíl mezi lékaři a porodními asistentkami v přístupu k poranění perinea. 2. Zjistit informovanost rodiček o možnostech přípravy hráze k porodu. 3. Zjistit spojitost mezi přípravou hráze a porodním poraněním hráze. K těmto cílům jsem stanovila pracovní teze: Ad. 1 - Zjistit rozdíl mezi lékaři a porodními asistentkami v přístupu k poranění perinea.  Porodní asistentky a porodníci s delší praxí na porodním sále (5 a více let) mají nižší počet porodních poranění (ruptur i epiziotomií) než porodní asistentka a lékaři s kratší dobou praxe.  Většina rodiček nemá dostatek informací o nových metodách přípravy hráze k porodu. Ad. 2 - Zjistit informovanost rodiček o možnostech přípravy hráze k porodu.  Rodičky získávají informace o možnostech přípravy hráze k porodu převážně z internetu. Ad. 3 - Zjistit spojitost mezi přípravou hráze a porodním poraněním hráze.  U rodiček, které připravovaly hráz k porodu, bývá menší frekvence porodního poranění než u žen, které hráz na porod nepřipravovaly.  Frekvence epiziotomií během fyziologického porodu je u lékařů porodníků vyšší než u porodních asistentek.

31

3. METODOLOGIE Praktická část bakalářské práce je založena na dotazníkovém šetření a statistických údajích porodního poranění podle zápisů v porodních knihách. Dotazníky patří mezi kvantitativní metodu sběru dat. Výhodou dotazníků je zachování anonymity dotazovaných, kteří se tak necítí být ovlivňováni a souzeni za své odpovědi, čímž dosáhneme pravdivých odpovědí. Další výhodou je vysoký počet sesbíraných dat za poměrně krátký čas. Podala jsem žádost o sběr dat ve Fakultní nemocnici Brno, která mi byla povolena (viz Příloha č. 3 – Žádost o sběr dat ve Fakultní nemocnici Brno). Vypracovala jsem dva typy dotazníků. První pro ženy po porodu (viz Příloha č. 4 – Dotazník pro ženy po porodu) a druhý pro porodníky (viz Příloha č. 5 – Dotazník pro porodníky). Oba dotazníky obsahovaly shodně pět otázek. V případě prvního byly dvě uzavřené (otázka č. 1., 5.) a tři polozavřené otázky. U druhého byla jedna otevřená ohledně délky pracovního poměru na porodním sále (otázka č. 5.) a čtyři polozavřené. Respondenti měli na výběr z více odpovědí a měli možnost doplnit svoji, pokud ji nenašli mezi nabídnutými. Dotazníky jsem sbírala v období leden až březen 2012. První dotazník jsem rozdávala ženám na oddělení šestinedělí na Obilním trhu a v Bohunicích. Abych respektovala anonymitu žen, zohledňovala jsem pouze vaginální porod jednoho novorozence v termínu. V případě císařského řezu, porodu více novorozenců nebo předčasného porodu jsou tyto informace značeny na rozpis pacientů v pracovně sester. Všechny ostatní patologie jsou značeny pouze v dokumentaci, do které jsem v rámci zachování anonymity nenahlížela. Pravděpodobně se tedy do vzorku dostaly ženy s ne zcela fyziologickým průběhem porodu, například s poklesem ozev dítěte. V tomto případě porodníci častěji provádějí epiziotomii, a proto výsledky z této skupiny nejsou příliš relevantní. Druhý dotazník byl pro porodní asistentky a lékaře z porodních sálů na obou pracovištích Fakultní nemocnice Brno. Důležité bylo zdůraznění, že se jedná o porodní poranění při fyziologickém porodu, protože lékaři rodí především patologické porody, na rozdíl od porodních asistentek. Při sběru došlo k chybě, protože byly všechny dotazníky sesbírány na jedno místo, tudíž nebylo možné určit, které dotazníky jsou od lékařů a které od porodních asistentek. Dotazníky jsem proto vyhodnocovala jako skupinu porodníků.

32

3.1.

Zadání hodnotících kritérií

Pro výzkumný vzorek jsem stanovila následující kritéria: -

vaginální porod jednoho plodu

-

od 38. do 42. týdne těhotenství

-

spontánně záhlavím.

Do výzkumného vzorku nebyl započítán porod, pokud se jednalo o: -

vícečetné těhotenství

-

porod hypotrofického nebo hypertrofického plodu

-

zkalenou plodovou vodu

-

decelerace v první nebo druhé době porodní

-

prodlouženou druhou dobu porodní

-

zátěž v anamnéze rodičky nebo plodu

-

porod vedený studentkou porodní asistence.

33

4. VÝSTUPY PRAKTICKÉ ČÁSTI 4.1.

Výstupy dotazníků

Na začátku sběru dotazníkových dat proběhla pilotní verze, kdy 10 žen odpovídalo na dotazník. Cílem bylo zjistit, zda je dotazník respondentkám srozumitelný. Potom jsem rozdala celkem 100 dotazníků. Po vytipování žen podle nástěnky na sesterně jsem je osobně obešla a požádala o vyplnění mého dotazníku. Ten posléze odevzdávaly na sesternu na předem domluvené místo. Tato metoda měla velkou návratnost, ze 100 dotazníků se mi jich 89 vrátilo. Z toho jich bylo 6 vyřazeno pro neúplnost. Dotazníky pro ženy po porodu jsem rozdělila podle přípravy hráze k porodu. Pokud respondentka uvedla, že hráz připravovala, vyhodnocovala jsem všechny vyplněné otázky. V případě, že hráz nepřipravovala, vyhodnocovala jsem pouze 1. a 5. odpověď. Dál jsem rozdala celkem 50 dotazníků pro porodní asistentky a lékaře. Bohužel došlo k chybě při jejich sběru a byly shromážděny na jedno místo. Nešlo tedy určit, které z nich vyplnily porodní asistentky a které lékaři. Proto jsem je zpracovávala jako dotazníky pro porodníky. Z rozdaných se mi vrátilo 41, tedy 82 procent. Dotazníky pro porodníky jsem si zpracování rozdělila podle délky uvedené praxe na porodním sále. Vznikly mi dva typy dotazníků - méně než 5 let praxe a 5 a více let praxe.

34

Dotazník pro porodníky s praxí do pěti let Následuje vyhodnocení dotazníků pro porodníky, kteří uvedli, že mají praxi na porodním sále kratší než 5 let. Do skupiny jsou zahrnuti jak lékaři, tak porodní asistentky. Otázka 1 - Je podle vás lepší epiziotomie nebo spontánní ruptura perinea? epiziotomie (můžete vybrat i více možností) : lépe se šije : lépe se hojí : menší bolestivost při hojení : předchází poškození svalů pánevního dna : prevence urinární inkontinence : je nižší riziko ruptury III.stupně : jiné- uveďte: spontánní ruptura (můžete vybrat i více odpovědí) : lépe se hojí : menší bolestivost při hojení : možnost menšího poranění svalů pánevního dna než u epiziotomie : jiné- uveďte Tab. 1 – Volba mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea odpověď

ni

fi (%)

epiziotomie se lépe šije

12

27, 3

epiziotomie se lépe hojí

14

31,8

menší bolestivost při hojení epiziotomie

0

0

epiziotomie předchází poškození svalů pánevního dna

4

9,1

epiziotomie jako prevence urinární inkontinence

6

13,6

35

při epiziotomii je nižší riziko ruptury III.stupně

5

11,3

jiné- uveďte

0

0

ruptura se lépe hojí

1

2,3

menší bolestivost při hojení ruptury

0

0

možnost menšího poranění svalů pánevního dna než u epiziotomie

2

4,6

jiné- uveďte

0

0

n

44

100

Obr. 1 – Volba mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea

36

Obr. 2 – Důvody pro volbu mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea

Na první otázku odpovídalo 20 respondentů. Epiziotomii volilo 17 a spontánní rupturu perinea 3 respondenti, tedy 85 % pro epiziotomii a 15 % pro spontánní rupturu. Ze všech možností bylo v 27 % uvedeno, že se epiziotomie lépe šije a 32 % uvádí, že se episiotomie lépe hojí. Možnost, že při spontánní ruptuře je možnost menšího poranění svalů pánevního dna než u epiziotomie, byla uvedena v 4,6 %.

37

Otázka 2 - Kdy provádíte epiziotomii u fyziologického porodu? (můžete vybrat i více možností) : rutinně u všech : rutinně u primipar : když to tzv. „nejde“ (průchod hlavičky při tlačení není dostatečně rychlý) : když je hráz moc vysoká a tuhá : jiné- uveďte Tab. 2 - Provádění epiziotomie u fyziologického porodu

odpověď

ni

fi (%)

rutinně u všech

0

0

rutinně u primipar

0

0

když to tzv. „nejde“ (průchod hlavičky při tlačení není dostatečně rychlý)

12

46,2

když je hráz moc vysoká a tuhá

14

53,8

jiné

0

0

n

26

100

Ve 46,2 % možností je uvedeno, že u fyziologického porodu je prováděna epiziotomie až tehdy, kdy to tzv. nejde. V 53,8 % se epiziotomie provede u hráze, která je moc vysoká a tuhá. To, že by se epiziotomie prováděla rutinně, nebylo uvedeno v žádném případě.

38

Otázka 3 - Myslíte si, že existuje technika vedení druhé doby porodní, která by snižovala riziko vzniku porodního poranění? (můžete vybrat i více možností) : neexistuje : řízené tlačení : neřízené tlačení : vertikální poloha rodičky : masáž hráze při porodu : dianathal gel : jiné- uveďte Tab. 3 – Technika vedení druhé doby porodní snižující výskyt porodního poranění odpověď

ni

fi (%)

neexistuje

1

3,8

řízené tlačení

10

38,5

neřízené tlačení

0

0

vertikální poloha rodičky

4

15,4

masáž hráze při porodu

4

15,4

dianathal gel

3

11,5

jiné- uveďte

4

15,4

n

26

100

Ve 38,5 % odpovědí je uváděno řízené tlačení jako prevence vzniku porodního poranění při vedení II. doby porodní. Jeden respondent si ve své odpovědi myslí, že žádná taková technika neexistuje. V odpovědi "jiné" se vyskytuje homeopatie, polohování rodičky a vana s teplou vodou.

39

Otázka 4 - Máte zkušenost s nějakou účinnou metodou prováděnou v těhotenství snižující riziko výskytu porodního poranění? (můžete vybrat i více možností) : nemám žádnou zkušenost : epi-no balónek : masáž hráze : pití odvaru z maliníku : pojídání lněných semínek : jiné- uveďte Tab. 4 – Metoda přípravy hráze v těhotenství snižující výskyt porodního poranění

odpověď

ni

fi (%)

nemám žádnou zkušenost

6

30

epi- no balónek

6

30

masáž hráze

7

35

pití odvaru z maliníku

0

0

pojídání lněných semínek

0

0

jiné- uveďte

1

5

n

20

100

40

Obr. 3 – Metoda přípravy hráze v těhotenství snižující výskyt porodního poranění Ve 35 % odpovědích je uváděna masáž hráze jako metoda přípravy hráze snižující porodní poranění.

41

Dotazníky pro porodníky s praxí 5 a více let Vyhodnocení dotazníků pro porodníky s praxí 5 a více let probíhalo analogicky jako u porodníků s praxí do 5 ti let. Otázka 1 - Je podle vás lepší epiziotomie nebo spontánní ruptura perinea? epiziotomie (můžete vybrat i více možností) : lépe se šije : lépe se hojí : menší bolestivost při hojení : předchází poškození svalů pánevního dna : prevence urinární inkontinence : je nižší riziko ruptury III.stupně : jiné- uveďte: spontánní ruptura (můžete vybrat i více možností) : lépe se hojí : menší bolestivost při hojení : možnost menšího poranění svalů pánevního dna než u epiziotomie : jiné- uveďte Tab. 5 – Volba mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea odpověď

ni

fi (%)

epiziotomie se lépe šije

12

23,5

epiziotomie se lépe hojí

7

13,7

menší bolestivost při hojení epiziotomie

2

3,9

epiziotomie předchází poškození svalů pánevního dna

2

3,9

epiziotomie jako prevence urinární inkontinence

7

13,7

42

při epiziotomii je nižší riziko ruptury III.stupně

6

11,8

jiné

0

0

ruptura se lépe hojí

6

11,8

menší bolestivost při hojení ruptury

5

9,8

možnost menšího poranění svalů pánevního dna než u epiziotomie

3

5,9

jiné

1

2,0

n

51

100

Obr. 4 – Volba mezi epiziotomií a spontánní rupturou

43

Obr. 5 – Důvod volby mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea

Na první otázku odpovídalo 21 respondentů. Epiziotomii upřednostňuje 11 z nich, tedy 52 % respondentů a spontánní rupturu perinea 10, tedy 48 % respondentů. V odpovědích, které preferovaly epiziotomii, bylo ve 23,5 % uvedeno, že se lépe šije a v 11,8 %, že je u epiziotomie nižší riziko ruptury III. stupně. Respondenti, kteří se přiklánějí raději ke spontánní ruptuře, v 11,8 % odpovědí uvádí, že ruptura se lépe hojí. V odpovědi „jiné“ jeden respondent uvedl, že ruptura má lepší psychologický efekt na rodičku než epiziotomie.

44

Otázka 2 - Kdy provádíte epiziotomii u fyziologického porodu? (můžete vybrat i více možností) : rutinně u všech : rutinně u primipar : když to tzv. „nejde“ (průchod hlavičky při tlačení není dostatečně rychlý) : když je hráz moc vysoká a tuhá : jiné- uveďte Tab. 6 - Provádění epiziotomie u fyziologického porodu

odpověď

ni

fi (%)

rutinně u všech

0

0

rutinně u primipar

0

0

když to tzv. „nejde“ (průchod hlavičky při tlačení není dostatečně rychlý)

14

46,7

když je hráz moc vysoká a tuhá

16

53,3

jiné

0

0

n

30

100

Respondenti měli opět možnost označit více odpovědí a nejčastější důvod k provedení epizitomie u fyziologického porodu byla z 53,3 % vysoká a tuhá hráz, v 46,7 % pomalý průchod hlavičky porodním kanálem.

45

Otázka 3 - Myslíte si, že existuje technika vedení druhé doby porodní, která by snižovala riziko vzniku porodního poranění? (můžete vybrat i více možností) : neexistuje : řízené tlačení : neřízené tlačení : vertikální poloha rodičky : masáž hráze při porodu : dianathal gel : jiné- uveďte Tab. 7 – Technika vedení druhé doby porodní snižující výskyt porodního poranění odpověď

ni

fi (%)

neexistuje

0

0

řízené tlačení

13

33,3

neřízené tlačení

5

12,8

vertikální poloha rodičky

3

7,7

masáž hráze při porodu

8

20,5

dianathal gel

5

12,8

jiné- uveďte

5

12,8

n

39

100

Na snižování rizika vzniku porodního poranění je uváděno ve 33,3 % odpovědí řízené tlačení, ve 20,5 % masáž hráze. V odpovědi „jiné“ byla 2krát uvedena spolupráce s rodičkou, dále 1krát správná technika rukou, vana s teplou vodou a poloha rodičky na boku.

46

Otázka 4 - Máte zkušenost s nějakou účinnou metodou prováděnou v těhotenství snižující riziko výskytu porodního poranění? (můžete vybrat i více možností) : nemám žádnou zkušenost : epi-no balónek : masáž hráze : pití odvaru z maliníku : pojídání lněných semínek : jiné- uveďte Tab. 8 – Metoda přípravy hráze v těhotenství snižující výskyt porodního poranění

odpověď

ni

fi (%)

nemám žádnou zkušenost

3

10,3

epi- no balónek

6

20,7

masáž hráze

15

51,7


2

6,9


1

3,4

jiné- uveďte

2

6,9

n

29

100

47

Obr. 6 – Metoda přípravy hráze v těhotenství snižující výskyt porodního poranění Respondenti mohli vybrat více odpovědí, nejvíce odpovědí získala předporodní masáž hráze a to 51,7 %, nejméně pojídání lněných semínek. Dva respondenti uvedli, že vše je individuální a není možné odpovědět.

48

Dotazníky pro ženy po porodu Následuje zpracování dotazníků pro ženy po porodu. Ty jsem rozdělila na dvě skupiny podle toho, jestli připravovaly hráz k porodu. Pokud ano, vyhodnocovala jsem všechny odpovědi, pokud ne, vyhodnocovala jsem pouze 1. a 5. odpověď. Otázka 1 - Připravovala jste hráz k porodu? (hráz = místo mezi pochvou a konečníkem -

ano

-

ne Tab. 9 – Příprava hráze v těhotenství

odpověď

ni

fi (%)

ano

35

42,2

ne

48

57,8

n

83

100

Obr. 7 – Příprava hráze v těhotenství V první otázce se ženy po porodu vyjadřovaly k tomu, jestli připravovaly perineum k porodu. 48 dotázaných odpovědělo, že nepřipravovalo oproti 35, které hráz připravovaly.

49

Otázka 2 - Pokud ne, tak proč? (můžete vybrat více možností a pokračujte otázkou číslo 5) -

neměla jsem dost informací o způsobech přípravy hráze k porodu

-

nezajímám se o takové věci

-

nebála jsem se poranění hráze

-

neměla jsem dost odhodlání k přípravě hráze

-

jiné (uveďte proč) Tab. 10 - Důvod nepřipravování si hráze k porodu

odpověď

ni

fi (%)


18

36


1

2


21

42


6

12

jiné (uveďte proč)

4

8

n

50

100

50

Obr. 8 - Důvod nepřipravování hráze Ve 42 % odpovědí respondentky uvádí, že hráz si nepřipravovaly k porodu proto, že neměly obavy z porodního poranění. Ve 36 % odpovědí byl důvodem nedostatek informací a ve 12 % byl uváděn nedostatek odhodlání. V odpovědi „jiné“ je uváděn výtok z pochvy, nepříjemné pocity a špatná manipulace přes břicho, která brání v přípravě hráze. Z celkového počtu pouze 22 % dotázaných označilo, že nemělo dostatek informací. Zbylých 78 % žen buď hráz připravovalo, anebo uvedlo jiný důvod, proč hráz nepřipravovaly.

51

Otázka 3 - Pokud ano, tak jak? (můžete vybrat i více možností) -

masírování hráze

-


-


-

epi- no balónek

-

jiné (uveďte jak) Tab. 11 – Způsoby přípravy hráze k porodu odpověď

ni

fi (%)


14

31,1


16

39,0


5

12,2

epi- no balónek

5

12,2

jiné (uveďte jak)

1

2,4

n

41

100

Ve 39 % odpovědí na otázku, jak si respondentky připravují hráz k porodu, je uvedeno pití odvaru z maliníku, ve 31,1 % odpovědí je uvedena masáž hráze. V odpovědi na otázku „jiné“ jedna respondentka zmiňuje pojídání pupalky.

52

Otázka 4 - Kde jste získávala informace o možnostech přípravy hráze k porodu? (můžete vybrat i více možností) -

na předporodním kurzu

-

od porodní asistentky/ duly

-

od kamarádek

-

z internetu

-

jiné (uveďte zdroj)

Tab. 12 – Zdroje informací o přípravě hráze k porodu

odpověď

ni

fi (%)


12

27,3


4

9,1

od kamarádek

8

18,2

z internetu

17

38,6

jiné (uveďte zdroj)

3

6,8

n

44

100

Jako nejčastější zdroj byl v 39 % uveden internet a v 28 % předporodní kurzy. Tři respondentky uvedly v možnosti „jiné“ jako zdroj knihy.

53

Otázka 5 - Víte, jaké poranění hráze máte? (ženy, které v těhotenství připravovaly hráz k porodu) -

žádné

-

rupturu I. stupně

-

rupturu II. stupně

-

rupturu III. stupně

-

epiziotomii= nástřih

-

nevím Tab. 13 – Stupeň poranění hráze

odpověď

ni

fi (%)

žádné

11

31,4

rupturu I. stupně

7

20,0

rupturu II. stupně

1

2,9


0

0


11

31,4

nevím

5

14,3

n

35

100

54

Obr. 9 – Stupeň poranění hráze Respondentky, které připravovaly hráz k porodu, v 31,4 % shodně uvedly buď epiziotomii nebo žádné poranění na hrázi. Rupturu III. stupně při fyziologickém porodu neměla ani jedna z nich.

55

Otázka 5 - Víte, jaké poranění hráze máte? (ženy, které v těhotenství nepřipravovaly hráz k porodu) -

žádné

-

rupturu I. stupně

-

rupturu II. stupně

-


-


-

nevím Tab. 14 – Stupeň poranění hráze

odpověď

ni

fi (%)

žádné

10

20,8

rupturu I. stupně

4

8,3

rupturu II. stupně

5

10,4


0

0


15

31,3

nevím

14

29,2

n

48

100

56

Obr. 10 – Stupeň poranění hráze Respondentky, které nepřipravovaly hráz k porodu, uvedly ve větší míře, že neví, jaké poranění na hrázi mají, oproti těm, které hráz připravovaly. Procento epiziotomií je u obou žen skupin shodné.

57

4.2

Výstupy statistický údajů porodního poranění z porodních knih

Následuje vyhodnocení údajů porodního poranění za období leden až červen 2011. Vytvořila jsem tabulku a k jednotlivým porodním asistentkám a lékařům čárkovou metodou zaznamenávala jednotlivá poranění perinea u fyziologických porodů. Rozdělila jsem porodní asistentky a lékaře podle doby praxe na porodním sále do skupin s praxí do 5 ti let a s praxí 5 a více let. Tyto skupiny jsem mezi sebou různě porovnávala. Srovnání porodních asistentek a lékařů do 5ti let praxe na porodním sále Ve skupině do 5 ti let praxe bylo 14 porodních asistentek a 16 lékařů. Tato skupina vedla dohromady 431 fyziologických porodů. Tab. 15 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem s praxí do 5 ti let

odpověď

ni

fi (%)

sine vulnere

17

24,64

ruptura I.

2

2,90

ruptura II.

4

5,80

ruptura III.

0

0,00

epiziotomie

44

63,77

ruptura III. z epiziotomie

2

2,90

n

69

100

58

Obr. 11 – Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem s praxí do 5 ti let Lékaři odvedli celkem 69 fyziologických porodů, z toho u 63,77 % byla provedena epiziotomie a 24,64 % bylo sine vulnere.

59

Tab. 16 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou s praxí do 5 ti let

odpověď

ni

fi (%)

sine vulnere

99

27,35

ruptura I.

59

16,30

ruptura II.

31

8,56

ruptura III.

0

0,00

epiziotomie

166

45,86


7

1,93

n

362

100

Obr. 12 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou s praxí do 5 ti let Porodní asistentky do 5 ti let praxe odvedly 362 porodů, z toho u 45,86 % byla provedena epiziotomie a u 27,35 % byla hráz intaktní. U porodů vedených porodními 60

asistentkami bylo o 17,91 % méně epiziotomií než u porodů vedených lékaři. Procento intaktní hráze bylo u obou skupin téměř shodné.

61

Srovnání porodních asistentek a lékařů s 5ti a více lety praxe na porodním sále Ve skupině s 5 ti a více lety praxe na porodním sále bylo 28 porodních asistentek a 6 lékařů. Tato skupina vedla dohromady 827 fyziologických porodů. Tab. 17 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem s praxí 5 a více let

odpověď

ni

fi (%)

sine vulnere

2

9,52

ruptura I.

2

9,52

ruptura II.

3

14,29

ruptura III.

0

0,00

epiziotomie

14

66,67


0

0.00

n

21

100

62

Obr. 13 – Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem s praxí 5 a více let Lékaři odvedli celkem 21 fyziologických porodů, z toho u 66,67 % byla provedena epiziotomie a 9,52 % bylo sine vulnere.

63

Tab. 18 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou s praxí 5 a více let

odpověď

ni

fi (%)

sine vulnere

266

33,00

ruptura I.

123

15,26

ruptura II.

50

6,20

ruptura III.

1

0,12

epiziotomie

359

44,54


7

0,87

n

806

100

Obr. 14 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou s praxí 5 a více let

64

Porodní asistentky s 5ti a více lety praxe odvedly 806 porodů, z toho u 44,54 % byla provedena epiziotomie a u 33,00 % byla hráz intaktní. U porodů vedených porodními asistentkami bylo o 22,13 % méně epiziotomií než u porodů vedených lékaři. Procento intaktní hráze bylo o 23,48 % vyšší u porodů vedených porodními asistentkami.

65

Srovnání porodníků podle délky praxe na porodním sále V následujících tabulkách (viz tab. 19 a 20) a obrázkách (viz obr. 16 a 17) budou srovnány obě skupiny porodníků podle délky praxe na porodním sále. Tab. 19 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodníkem s praxí 5 a více let odpověď

ni

fi (%)

sine vulnere

268

32,41

ruptura I.

125

15,11

ruptura II.

53

6,41

ruptura III.

1

0,12

epiziotomie

373

45,10


7

0,85

n

827

100

66

Obr. 15 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodníkem s praxí 5 a více let

67

Tab. 20 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodníkem s praxí do 5 ti let

odpověď

ni

fi (%)

sine vulnere

116

26,91

ruptura I.

61

14,15

ruptura II.

35

8,12

ruptura III.

0

0,00

epiziotomie

210

48,72


9

2,09

n

431

100

Obr. 16 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodníkem s praxí do 5 ti let

68

U porodů vedených porodníky s praxí 5 a více let bylo použití epiziotomií ve 45,10 % případů. Intaktní hráz byla ve 32,41 %, ve zbylých 67,59 % porodech byla provedena epiziotomie nebo vznikla spontánní ruptura. U porodníků s praxí kratší než 5 let byla epiziotomie provedena v 48,72 %. Intaktní hráz byla ve 26,91 % a v 73,09 % byla hráz poraněna rupturou nebo epiziotomií. Z toho vyplývá, že porodníci s praxí 5 a více let na porodním sále mají nižší frekvenci porodního poranění, i když rozdíl není významný.

69

Srovnání porodních asistentek a lékařů bez rozdílu délky praxe na porodním sále Srovnání porodního poranění u porodů vedených lékařem a porodní asistentkou bez rozdílu délky praxe. 42 porodních asistentek odvedlo 1168 porodů, 22 lékařů odvedlo 90 porodů. Tab. 21 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem

odpověď

ni

fi (%)

sine vulnere

19

21,11

ruptura I.

4

4,44

ruptura II.

7

7,78

ruptura III.

0

0,00

epiziotomie

58

64,44


2

2,22

n

90

100

V 64,44 % byla u fyziologického porodu vedeného lékařem provedena epiziotomie.

70

Tab. 22 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou

odpověď

ni

fi (%)

sine vulnere

365

31,25

ruptura I.

182

15,58

ruptura II.

81

6,93

ruptura III.

1

0,09

epiziotomie

525

44,95


14

1,20

n

1168

100

U fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou byla epiziotomie provedena v 44,95 %. U porodů vedených lékaři byla v 21,11 % intaktní hráz, ve zbylých 78,89 % vzniklo poranění na hrázi. Ze všech poranění byla nejčastější epiziotomie v 81,7 % U porodů vedených porodními asistentkami byla v 31,25 % intaktní hráz, ve zbylých 68,75 % vzniklo poranění na hrázi. Ze všech poranění byla nejčastější epiziotomie v 65,3 %.

71

5. ZHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ Cíl 1.: „Zjistit rozdíl mezi lékaři a porodními asistentkami v přístupu k poranění perinea.“ Lékaři ve zkoumaných fyziologických porodech provedli o 19,49 procent více epiziotomií než porodní asistentky. Intaktní hráz u lékařem vedeného porodu byla v 21,11 procentech případů, oproti 31,25 procentům u porodů vedených porodní asistentkou. Lékaři u fyziologického porodu provádí častěji epiziotomii a četnost intaktní hráze je nižší než u porodů vedených porodními asistentkami. Pracovní teze: „Frekvence epiziotomií během fyziologického porodu je u lékařů porodníků vyšší než u porodních asistentek.“ U porodů vedených lékařem bylo 64,44 procent epiziotomií. Frekvence epiziotomií u porodů vedených porodní asistentkou byla 44,95 procent. To je o 19,49 procent méně než v případě lékařů. Tato pracovní teze se mi potvrdila. „ Porodní asistentky a porodníci s delší praxí na porodním sále (5 a více let) mají nižší počet porodních poranění (ruptur i epiziotomií) než porodní asistentky a lékaři s kratší dobou praxe.“ Intaktní hráz u porodů vedených porodníkem s praxí do 5 ti let byla v 26,91 procentech případů. U porodů vedených porodníkem s praxí 5 a víc let byla hráz bez poranění v 32,41 procentech případů. Rozdíl mezi skupinami je 5,5 procent. Tato pracovní teze se mi potvrdila.

72

Cíl 2.: „Zjistit informovanost rodiček o možnostech přípravy hráze k porodu.“ 21,68 procent ze všech dotázaných žen uvedlo, že neměly dostatek informací o metodách přípravy hráze k porodu. Zbylých 78,32 procent žen hráz buď připravovalo, nebo mělo jiný důvod k nepřipravování. Informace sháněly především na internetu. Většina žen je dostatečně informována o metodách přípravy hráze k porodu, nejčastěji hledají informace na internetu.

Pracovní teze: „ Většina rodiček nemá dostatek informací o metodách přípravy hráze k porodu.“ 18 žen po porodu odpovědělo, že nemělo informace o metodách přípravy hráze k porodu. Tvoří 21,68 procent všech dotázaných žen. 21 žen uvedlo, že hráz nepřipravovaly, protože se nebály vzniku porodního poranění. Tato pracovní teze se mi nepotvrdila, existují jiné častější důvody nepřipravování hráze než nedostatek informací. „ Rodičky získávají informace o možnostech přípravy hráze k porodu převážně z internetu.“ Jako nejčastější zdroj informací o metodách přípravy hráze k porodu byl v 39 procentech uveden internet. Tato pracovní teze se mi potvrdila.

73

Cíl 3.: „ Zjistit spojitost mezi přípravou hráze a porodním poraněním hráze.“ U žen, které připravovaly hráz k porodu, byla častěji hráz intaktní. Pracovní teze: „U rodiček, které připravovaly hráz k porodu, bývá menší frekvence porodního poranění než u žen, které hráz na porod nepřipravovaly.“ U žen, které hráz nepřipravovaly k porodu, byla častěji uvedená varianta, že neví, jaké poranění na hrázi mají, než u žen, které hráz připravovaly. Z těch, které to věděly a hráz připravovaly, porodilo 36,66 procent sine vulnere. Oproti 29,41 procentům porodů s intaktní hrází bez předchozí přípravy. Rozdíl je 7,25 procent. Tato pracovní teze se mi potvrdila.

74

6. DISKUZE Cílem práce bylo zjistit rozdíl v přístupu k porodnímu poranění mezi lékaři a porodními asistentkami, informovanost těhotných o možnostech přípravy hráze k porodu a dále spojitost mezi přípravou hráze k porodu a porodním poraněním. Při shromažďování literatury jsem nacházela tři typy knih. Jedny byly lékařsky orientované a upřednostňovaly epiziotomii před spontánní rupturou, například Porodnické operace od Antonína Doležala47. Jako kontrast bych uvedla knihy Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu od Henci Goer a Zdravé těhotenství a přirozený porod od Ingeborg Stadelmann48. Tyto knihy byly naopak přírodně zaměřené, autorky zdůrazňovaly, že porod je fyziologický děj, do kterého není potřeba vstupovat. Goer vyvracela výhody provedení epiziotomie zmiňované v kapitole věnující se epiziotomii49. Ostatní knihy nebyly tak výrazně zaměřené pro nebo proti nástřihům. V praktické části jsem pracovala s informacemi získanými z dotazníkového šetření a statistických údajů z porodních knih. Sběr dotazníků probíhal od ledna do března 2012, statistické údaje jsou z období leden až červen 2011. Vyhodnocovala jsem fyziologické porody jednoho eutrofického plodu v termínu, spontánně záhlavím. V průběhu porodu nesměly být decelerace ozev plodu, zkalená voda, ani porod nesměl být veden studentkou porodní asistence. Při výběru respondentek na vyplnění dotazníku pro ženy po porodu jsem byla limitována záznamy na nástěnce v pracovně sester. Na ni se značí pouze porod císařským řezem, předčasný porod a porod více novorozenců. Ostatní patologie jsou uvedeny jen v dokumentaci. Do té jsem z důvodu zachování anonymity nenahlížela. Z toho důvodu se mi do vzorku mohly dostat respondentky, které přesně nesplňovaly stanovená kritéria fyziologického porodu. Rozdala jsem 100 dotazníků, z toho se mi jich 89 vrátilo a z nich jsem vyřadila 6 dotazníků pro neúplnost. Zbylé dotazníky jsem rozdělila podle první otázky na ty respondentky, které hráz k porodu připravovaly a na ty, které hráz nepřipravovaly. Otázka 1 – Připravovala jste hráz k porodu? (hráz = místo mezi pochvou a konečníkem) Z 83 respondentek 35 hráz připravovalo a 48 nepřipravovalo – 42,2 procent připravovalo a 57,8 procent ne. Tento údaj mě překvapil. Čekala jsem, že bude více těch, které hráz připravují, než těch, které ji nepřipravují. Ale rozdíl mezi skupinami není

47

Srov. DOLEŽAL, A., Porodnické operace, 2007, s. 36 – 39. Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství a přirozený porod, 2000. 49 Srov. GOER, H., Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu, 2002, s. 210- 224. 48

75

markantní, výsledek je jistě ovlivněn paritou žen. Předpokládám, že spíš prvorodičky připravují hráz k porodu, na rozdíl od více rodiček. Ale otázku parity jsem do dotazníkového šetření nezahrnovala. Otázka 2 – Pokud ne, tak proč? (můžete vybrat více možností a pokračujte otázkou číslo 5) Na tuto otázku mohly respondentky vybrat více odpovědí. Nejčastější odpověď byla, že se nebály vzniku poranění hráze ve 42 procentech. Následovala odpověď, že neměly dost informací o způsobech přípravy hráze k porodu v 36 procentech. Jedna respondentka odpověděla, že se o tyto věci nezajímá. Mezi jinými odpověďmi byl uveden výtok z pochvy, nepříjemné pocity při masáži a špatná manipulace přes těhotenské břicho, které znemožňovalo masáž hráze. Moje pracovní teze zněla, že těhotné nemají dost informací o přípravě hráze k porodu. V celkovém procentu pouze 22 procent dotázaných označilo, že nemělo dostatek informací. Zbylých 78 procent žen buď hráz připravovalo, anebo uvedlo jiný důvod, proč hráz nepřipravovaly. Tudíž se moje pracovní teze nepotvrdila. Otázka 3 – Pokud ano, tak jak? (můžete vybrat více možností) Mezi nejčastější metodu přípravy hráze patřilo pití odvaru z maliníku v 39 procentech. Přestože odvar z maliníku a pojídání lněných semínek nemá přímý účinek na hráz, je často v literatuře uváděn v kapitole přípravy hráze k porodu. Proto jsem to i já sem uvedla. Hráz masírovalo 31,1 procent respondentek. Otázka 4 – Kde jste získávala informace o možnostech přípravy hráze k porodu? (můžete vybrat i víc možností) Podle mého očekávání vyhledávají ženy informace nejčastěji na internetu, odpovědělo tak 38,6 procent dotázaných. To potvrdilo moji pracovní tezi. Jako další zdroj byly v 27,3 procentech uvedeny předporodní kurzy. Otázka 5 – Víte, jaké poranění na hrázi máte? (ženy, které v těhotenství připravovaly hráz k porodu) Shodně 31,4 procent žen uvedlo, že porodilo sine vulnere a s epizitomií. 20 procent mělo rupturu I. stupně, 2,9 procent rupturu II. stupně. Žádná z dotázaných neměla rupturu III. stupně a 14,3 procent označilo možnost, že neví, jaké poranění mají. Otázka 5 – Víte, jaké poranění na hrázi máte? (ženy, které v těhotenství nepřipravovaly hráz k porodu) U respondentek bez přípravy hráze bylo stejné procento epiziotomií jako u těch, které hráz připravovaly- 31,3 procenta. Bylo ale nižší procento těch, které porodily bez poranění, pouze 20,8 procent. 8,3 procent mělo rupturu I. stupně a 10,4 procent rupturu II. stupně. Ani 76

v této skupině se nevyskytla ruptura III. stupně. Rozdíl byl taky ve vyšším procentu těch, které nevěděly, jaké poranění na hrázi mají – v 29,2 procentech. Přisuzuji to menšímu zájmu celkově o tuto oblast. Dotazníky pro porodní asistentky a lékaře byly rozdány na porodním sále v Bohunicích a na Obilním trhu. Došlo však k chybě, kdy se dotazníky od obou skupin sesbíraly na jedno místo. To mi znemožnilo vyhodnotit dotazníky zvlášť pro porodní asistentky a pro lékaře. Vznikla tak nová skupina porodníků. Cíl práce to nijak neovlivnilo, rozdíl v přístupu lékařů a porodních asistentek jsem získala z údajů v porodních knihách. Sesbírané dotazníky jsem rozdělila podle uvedené délky praxe na dotazníky do 5 ti let praxe a na 5 a více let praxe. Ve skupině do 5 ti let praxe bylo 20 respondentů a ve skupině 5 a více let bylo 21 respondentů. Pro lepší možnost porovnání zde uvedu obě skupiny zároveň. Vyhodnocení jednotlivých skupin je popsáno v tabulkách a obrázcích v kapitole 4.1 Výstupy dotazníků. Otázka 1 - Je podle vás lepší epiziotomie nebo spontánní ruptura perinea? Ve skupině do 5 ti let praxe 85 procent respondentů zvolilo epiziotomii a 15 procent respondentů spontánní rupturu. Mezi hlavní důvody v 32 procentech patřilo, že se epiziotomie lépe hojí a ve 27 procentech se lépe šije. V 4,6 procentech bylo uvedeno, že při spontánní ruptuře je možnost menšího poranění svalů pánevního dna než u epiziotomie. Ve skupině s 5 ti a více lety praxe vybralo 52 procent dotázaných epiziotomii a 48 procent spontánní rupturu. 11,8 procent uvedlo, že je u epiziotomie menší riziko vzniku ruptury III. stupně. Tuto variantu bych čekala spíš u skupiny s praxí do 5 ti let, protože studie50 prokázaly, že epiziotomie jako prevence ruptury III. stupně nefunguje. V odpovědi „jiné“ zaznělo, že spontánní ruptura má na ženu lepší psychologický efekt než epiziotomie. S tím osobně souhlasím a myslím, že je na psychiku páru potřeba u vedení porodu myslet a klást důraz. Otázka 2 - Kdy provádíte epiziotomii u fyziologického porodu? (můžete vybrat i více možností) Obě skupiny se v 58 procentech shodly, že epiziotomii provádí u vysoké a tuhé hráze. A stejně ve 46 procentech provádí epiziotomii v momentě, kdy to tzv. nejde, tedy když průchod hlavičky při tlačení není dostatečně rychlý. Otázkou je, kdy to tzv. nejde? Pokud se je porod fyziologický a ozvy plodu jsou v normě, je potřeba porod urychlit nástřihem, nebo je lepší rodičku zpolohovat a chvíli vyčkat? 50

Srov. http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2008/06000/Risk_Factors_for_Anal_Sphincter_Tear_During.5.aspx. a srov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892475.

77

Otázka 3 - Myslíte si, že existuje technika vedení druhé doby porodní, která by snižovala riziko vzniku porodního poranění? (můžete vybrat i více možností) Na tuto otázku byla nejčastější odpověď u obou skupin řízené tlačení. Skupina s 5 ti a více lety praxe uvádí i možnost neřízeného tlačení, zatímco u skupiny do 5 ti let praxi se to nevyskytuje. K variantě neřízeného tlačení se přiklání i Goer ve své knize Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu. Svůj názor vysvětluje tak, že tkáň si tak lépe a pomaleji zvyká na roztahování a pnutí a že i novorozenci bývají lépe okysličení, přestože vypuzovací doba s neřízeným tlačením může trvat o pár kontrakcí déle než s řízeným tlačením51. U skupiny s praxí 5 a více let byla v odpovědi „jiné“ 2krát uvedena spolupráce s rodičkou, dále 1krát správná technika rukou, vana s teplou vodou a poloha rodičky na boku. Druhá skupina shodně uvedla polohování a vanu, přidala ještě homeopatika. Otázka homeopatik u porodu by mě zajímala, ještě jsem se s ní v praxi osobně nesetkala. Otázka 4 - Máte zkušenost s nějakou účinnou metodou prováděnou v těhotenství snižující riziko výskytu porodního poranění? (můžete vybrat i více možností) Obě skupiny jako nejúčinnější metodu uvedly masáž hráze v těhotenství. Mě velmi zaujal epi – no balónek na základě zkušenosti kamarádky. Ze skupiny do 5 ti let praxe k němu má kladný vztah 30 procent respondentek, ve skupině s 5 ti a více lety 20,7 procent. Jako poslední jsem zpracovávala statistické údaje z porodních knih vedených na obou pracovištích. Z porodů v období leden až červen 2011 jsem vybírala fyziologické porody podle již zmíněných kritérií. Otázkou je validita záznamů, protože studentky porodní asistence často nebývají zapsány v porodní knize, přestože daný porod vedly ony. To mohlo zkreslit můj výzkum. Vytvořila jsem si tabulku a do ní k jednotlivým porodním asistentkám a lékařům zapisovala čárkovou metodou poranění vzniklá během jimi vedených porodů. Potom jsem údaje procentuálně vyčíslila a použila je k vyčíslení jednotlivých skupin: - porodní poranění u porodů vedených porodními asistentkami do 5 ti let praxe - porodní poranění u porodů vedených porodními asistentkami s 5 ti a více lety praxe - porodní poranění u porodů vedených lékaři do 5 ti let praxe - porodní poranění u porodů vedených lékaři s 5 ti a více lety praxe - porodní poranění u porodů vedených porodníky do 5 ti let praxe - porodní poranění u porodů vedených porodníky s 5 ti a více lety praxe - porodní poranění u porodů vedených porodními asistentkami bez rozdílu doby praxe - porodní poranění u porodů vedených lékaři bez rozdílu doby praxe 51

Srov. GOER, H., Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu, 2002, s. 213.

78

Srovnání porodních asistentek a lékařů do 5 ti let praxe na porodním sále Do skupiny do 5 ti let praxe bylo zařazeno dohromady 14 porodních asistentek a 16 lékařů z obou pracovišť. Tato skupina odvedla dohromady 431 fyziologických porodů. Z toho lékaři 69 a porodní asistentky 362 porodů. U lékařem vedeného porodu byla provedena v 63,77 procentech epiziotomie, 24,64 procent porodů bylo bez poranění. Porody vedené porodními asistentkami vykazovaly nižší frekvenci epoziotomií – a to 45,86 procent, tedy o 17,91 procent méně než u porodů vedených lékaři. To považuji za značný rozdíl. Oproti tomu procento intaktní hráze bylo u obou skupin téměř stejné. Vyšší frekvenci epiziotomií si zdůvodňuji méně odvedenými fyziologickými porody, než kolik mají porodní asistentky. Srovnání porodních asistentek a lékařů s 5 ti a více lety praxe na porodním sále Ve skupině s praxí 5 ti a více lety na porodním sále bylo 28 porodních asistentek a 6 lékařů. Tato skupina odvedla dohromady 827 fyziologických porodů. Lékaři odvedli 21 fyziologických porodů a z toho u 66,67 procent byla nastřižena hráz a pouze 9,52 procent porodů bylo sine vulnere nebo s rupturou I. stupně. Porodní asistentky odvedly 806 porodů, z nich u 44,54 procent byla epiziotomie a u 33,00 procent byla hráz bez poranění. Rozdíl je jak v užití epiziotomie – lékaři ji provedli o 22,13 procent častěji, tak i ve frekvenci intaktní hráze, ta bylo o 22, 48 procent vyšší než u lékařů. Tento jev pravděpodobně může být zapříčiněn vedením především patologických porodů a jistým automatickým vedením porodu. Srovnání porodníků podle délky praxe na porodním sále Skupina porodníků s praxí do 5 ti let vznikla spojením porodních asistentek a lékařů do 5 ti let praxe a druhá skupina porodníků vznikla analogicky spojením porodních asistentek a lékařů s praxí 5 a více let. Zkoumala jsem porodní poranění celkem v 1258 porodech. Porodníci s praxí do 5 ti let měli frekvenci epiziotomií 48,72 procent z celkových 431 porodů. Intaktní hráz byla v 26,91 procentech porodů. Ruptura III. stupně vzniklá z epiziotomie byla ve 2,09 procentech. Oproti tomu byla epiziotomie ve skupině porodníků s 5 ti a více lety praxe provedena v 45,10 procentech a porod sine vulnere byl v 32,31 procentech. Výskyt ruptury III. stupně byl zaznamenán v 0,85 procentech případů. To naznačuje, že porodníci s praxí 5 a více let mají nižší frekvenci porodního poranění. Rozdíl mezi skupinami ale není významný. Zdůvodnila bych to tím, že se spojily dvě rozdílné skupiny- lékaři s vysokým počtem epiziotomií a porodní asistentky s nižším počtem epiziotomií, což se zprůměrovalo a výsledky tedy nejsou až tak markantní. Srovnání porodních asistentek a lékařů bez rozdílu délky praxe na porodním sále U tohoto srovnání nehraje roli délka praxe, porovnávám pouze porodní poranění vzniklá buď u porodu vedeného porodní asistentkou, nebo u porodu vedeného lékařem. 79

Lékaři odvedli 90 fyziologických porodů s frekvencí epiziotomií v 64,44 procentech, hráz bez poranění byla v 21,11 procentech. V porovnání s 1168 porody vedenými porodními asistentkami, u nichž byla epiziotomie provedena v 44,95 procentech a hráz bez poranění byla v 31,25 procentech. Výskyt ruptury I. stupně byl u porodních asistentek o 11,14 procent častější, frekvence ruptury II. a III. stupně téměř shodná. Ruptura III. stupně vzniklá z epiziotomie byla u lékařem vedených porodů v 2,22 procentech, u porodů vedených porodní asistentkou v 1,20 procentech případů. Nižší frekvence epiziotomií a celkově porodního poranění tudíž nevedla k častějšímu výskytu ruptury III. stupně. Pracovní teze, že porodníci s praxí 5 a více let na porodním sále mají nižší frekvenci porodního poranění, se mi potvrdila, i když ne významně. Během práce na praktické části jsem procházela porodní knihy obou pracovišť Fakultní nemocnice Brno. Zpracovávala jsem porodní poranění při fyziologických porodech v období leden až červen 2011. Zaznamenala jsem dohromady 17 ruptur III. stupně, tedy těch, před kterými by epiziotomie měla chránit. Ovšem 16 ruptur vzniklo jako pokračování epiziotomie, pouze 1 ruptura byla spontánní bez předchozího nastřižení perinea. Opravdu tedy epiziotomie chrání anální svěrač? Podle Světové zdravotnické organizace by procento epiziotomií nemělo překračovat 10 procent. Situace v našich porodnicích je ale jiná. Záleží na mnoha faktorech, které ovlivňují souvislost mezi fyziologickým porodem a porodním poraněním. Mezi faktory patří například pružnost a elasticita tkáně ženy, příprava hráze k porodu, metody chránění hráze za porodu a v neposlední řadě zkušenosti porodníka při chránění hráze a jeho přístup k porodnímu poranění. Záleží tedy na každém z nás, jak se k problematice epiziotomií postavíme a jak se budeme snažit přiblížit k doporučení Světové zdravotnické organizace.

80

7. NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH SKUTEČNOSTÍ Z dotazníkového šetření bylo mimo jiné zjištěno, že většina porodníků – porodních asistentek a lékařů - upřednostňuje provedení epiziotomie než spontánní rupturou. Své odpovědi zdůvodnili často tím, že se lépe šije a hojí. Také uvedli, že epiziotomie snižuje riziko ruptury III. stupně, působí jako prevence a zabraňuje poškození svalů pánevního dna. Tyto důvody pro provedení epiziotomie vyvrací výzkumy uvedené v teoretické části.52 Z údajů o porodním poranění při fyziologickém porodu vyplynulo, že provedení nástřihů

ve

Fakultní

nemocnici

Brno

bylo

ve

46,33

procentech

z celkových

1 258 fyziologických porodů ve sledovaném období. Podle Světové zdravotnické organizace by neměla frekvence epiziotomie přesahovat 10 procent. Bylo by vhodné, kdyby se o problematice porodního poranění více mezi porodníky mluvilo na seminářích a konferencích, diskutovalo se o výhodách epiziotomií i na základě mnoha výzkumů, které byly v souvislosti s porodním poraněním vypracovány.53 Je třeba si uvědomit, že porodní poranění ovlivňují různé faktory, například poloha při tlačení, způsob tlačení, trpělivost porodníka v II. době porodní a další. I v této oblasti by bylo vhodné zapracovat jak mezi lékaři, tak i mezi porodními asistentkami. Jistě by to přineslo své výsledky. Podle Goer a Stadlemann má vertikální poloha při porodu, neřízené tlačení a trpělivost při posunu a prořezávání hlavičky vliv na snížení porodního poranění.54 Mezi ženami je vysoká informovanost o metodách přípravy hráze k porodu, přesto by mohla být vyšší. Záleží ale na vlastní iniciativě žen, jestli mají zájem se o tom něco dozvědět. Ucelené informace mohou získat na předporodních kurzech, v knihách nebo na internetu. Ten se těší největší popularitě, i když ne vždy jsou informace ideálně interpretované, proto je třeba dbát na validitu informací.

52

Srov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892475 a srov. http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2008/06000/Risk_Factors_for_Anal_Sphincter_Tear_During.5.aspx. 53

Srov. teoretická část práce Srov. STADELMANN, I., Zdravé těhotenství, přirozený porod, 2000, s a srov. GOER, H., Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu, 2002, s 54

81

ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá otázkou porodního poranění ženy při vaginálním porodu. V teoretické části jsem se zabývala anatomií pánevního dna a perinea; metodami předcházení porodního poranění ze strany ženy před porodem, během porodu i ze strany porodníka; rozdělením porodního poranění na epiziotomie - jejich druhy a indikace k provedení, a na spontánní ruptury dále členěné podle stupně poškození tkáně. Věnuji se ošetření porodního poranění a péčí o něj v šestinedělí. V praktické části jsem si stanovila 3 cíle a k nim pracovní teze. Odpovědi na ně jsem získávala pomocí kvantitativního průzkumu jednak sběrem dotazníků a také zhodnocením statistických údajů z porodních knih. Jeden dotazník byl určen porodníkům a druhý ženám po porodu. Z dotazníku pro ženy po porodu jsem zhodnotila následující cíle práce a pracovní teze: „Zjistit informovanost rodiček o možnostech přípravy hráze k porodu.“ Stanoveného cíle jsem dosáhla a zjistila jsem, že většina dotazovaných rodiček je dostatečně informována. Informace shání převážně na internetu. Pracovní teze, že „většina rodiček nemá dostatek informací o metodách přípravy hráze k porodu“, se mi nepotvrdila. Pouze necelých 22 procent respondentek uvedlo, že nepřipravovaly hráz k porodu, protože nemělo dostatek informací o metodách přípravy. Pracovní teze, že „rodičky získávají informace o možnostech přípravy hráze k porodu převážně z internetu“, se mi potvrdila. V 39 procentech byl právě internet uveden jako zdroj informací, jako další zdroj následovaly předporodní kurzy. „Zjistit spojitost mezi přípravou hráze a porodním poraněním hráze.“ Stanoveného cíle jsem dosáhla, z dotazníku vyplynulo, že spojitost mezi přípravou hráze a porodním poraněním hráze existuje. Pracovní teze, že „u rodiček, které připravovaly hráz k porodu, bývá menší frekvence porodního poranění než u žen, které hráz na porod nepřipravovaly.“se mi potvrdila. U žen, které hráz k porodu připravovaly, byla častější intaktní hráz, a to o 10,6 procent. Frekvence epiziotomie byla stejná u obou skupin žen, bez rozdílu jestli hráz připravovaly nebo ne. Tato spojitost je ovlivněna i jinými faktory, například elasticitou tkáně, jizvou po předchozím porodním poranění, zkušeností porodníka a dalšími. Dále z šetření vyšla skutečnost, že ženy, které hráz k porodu nepřipravovaly, ve větší míře neví, jaké poranění na hrázi mají, než ženy, které hráz připravovaly. Roli zde hraje edukace ošetřujícího personálu a také zájem žen o toto téma.

82

Ze statistických údajů z porodních knih jsem došla k závěru posledního cíle: „Zjistit rozdíl mezi lékaři a porodními asistentkami v přístupu k poranění perinea.“ Lékaři u fyziologického porodu provádí častěji nástřih hráze a mají nižší frekvenci intaktní hráze než porodní asistentky. Pracovní teze, že „frekvence epiziotomií během fyziologického porodu je u lékařů porodníků vyšší než u porodních asistentek“, se mi taky potvrdila, lékaři ji provádí o 19,49 % častěji než porodní asistentky. Poslední pracovní teze, že „ porodní asistentky a porodníci s delší praxí na porodním sále (5 a více let) mají nižší počet porodních poranění (ruptur i epiziotomií) než porodní asistentky a lékaři s kratší dobou praxe“, se také potvrdila, i kdy ne významně. U porodníků s praxí do 5 ti let byla frekvence intaktní hráze v 26,91 procentech porodů, u porodníků s delší praxí byla frekvence 32,41 procent. Rozdíl mezi jednotlivými skupinami byl 5,5 procenta. V praktické části jsem došla k závěrům, že porodní asistentky provádí méně epiziotomií než lékaři. Přesto je jejich počet stále vysoký. Méně porodních poranění mají porodníci s praxí 5 a více let, i když jsem očekávala větší rozdíl. Jako důvody pro epiziotomii porodníci uvádí, že se lépe šije a hojí než spontánní ruptura, taky že snižuje riziko urinární inkontinence a ruptury III. stupně. Minimálně na poslední dva uvedené důvody existují studie, které je vyvrací. Proto je škoda, že stále převládá použití epiziotomie nad spontánní rupturou. Očekávala jsem, že více žen bude připravovat hráz k porodu. Překvapilo mě, že je dost žen, které se poranění hráze nebojí. Přesto se mi potvrdila výzkumná otázka, že příprava hráze k porodu snižuje výskyt porodních poranění. Získané informace nelze pojmout globálně, jsou omezeny počtem respondentů oslovených pouze ve Fakultní nemocnici Brno.

83

LITERATURA Knižní zdroje 1. ALBRECHT- ENGEL, Ines, ALBRECHT, Manfred. Těhotenství a porod: co se děje v ženském těle měsíc za měsícem. České vyd. 1. Praha: Vašut, 2008, 184 s. Dobré rady (Vašut). ISBN 978-80-7236-604-0. 2. ČECH, Evžen, HÁJEK, Zdeněk, MARŠÁL, Karel, SRP, Bedřich. Porodnictví. 2., přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2007, 544 s. ISBN 978- 80- 247- 1303- 8. 3. DOLEŽAL, Antonín. Porodnické operace. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 376 s. ISBN 978-80-247-0881-2. 4. GOER, Henci. Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu. 1. vyd. Překlad Jiří Královec. Praha: One Woman Press, 2002, 549 s. ISBN 80-863-5613-2. 5. McINTOSH, Jane. Těhotenství: odpovědi na všechny vaše otázky. 1. české vyd. Praha: Svojtka, 2009, 256 s. ISBN 978-80-256-0115-0. 6. MOSKOWITZ, Richard. Homeopatie pro těhotenství a porod. 1. české vyd. Praha: Alternativa, 2008, 299 s. ISBN 987- 80- 86936- 05- 5

7. MURKOFF, Heidi Eisenberg, HATHAWAY, Sandee Eisenberg, EISENBERG, Arlene. Co čekat v radostném očekávání. Praha: Slovart, 2004, 595 s. ISBN 80-720-9457-2. 8. ROZTOČIL, Aleš. Intenzívní péče na porodním sále. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996, 274 s. ISBN 80-701-3230-2. 9. STADELMANN, Ingeborg. Zdravé těhotenství, přirozený porod: citlivý průvodce těhotenstvím, porodem, šestinedělím a kojením, který nabízí ověřené praktické návody, jak v těchto obdobích využít bylinek, homeopatických přípravků a éterických olejů. 1. vyd. Praha: One women press, 2001, 583 s. ISBN 80-863-5604-3. 84

10. STOPPARD, Miriam. Těhotenství: od početí k porodu. 1. vyd. Praha: Fragment, 2007, 374 s. Velký průvodce (Fragment). ISBN 978-80-253-0438-9. 11. ZWINGER,

Antonín.

Porodnictví.

1.

ISBN 80-726-2257-9.

85

vyd.

Praha:

Galén,

2004,

532

s.

Internetové zdroje 12. ALPERIN, Marianna, A. KROHN, Marijane, PARVIAINEN, Kristiina. Episiotomy and Increase in the Risk of Obstetric Laceration in a Subsequent Vaginal Delivery. Obstetrics [online]. 2008, roč. 111, č. 6, s. 1274-1278 [cit. 2011-12-28]. ISSN 00297844. DOI: 10.1097/AOG.0b013e31816de899. Dostupné z: http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2008/06000/Risk_Factors_for_Anal_Sp hincter_Tear_During.5.aspx 13. KAMENÍKOVÁ, Miloslava. Předporodní masáž hráze. Babyonline: praktický průvodce moderních rodičů [online]. 2007 - 2012 [cit. 2012-01-04]. Dostupné z: http://www.babyonline.cz/porod/predporodni-priprava/predporodni-masaz-hraze 14. Arnica montana. Svět homeopatie [online]. [cit. 2012-01-15]. Dostupné z: http://svethomeopatie.cz/cs/113-arnica-montana-prha-chlumni-prha-arnika-arnikahorska

15. ECKMAN. Evaluating a policy of restrictive episiotomy before and after practice guidelines by the French College of Obstetricians and Gynecologists. [online]. [cit. 2012-02-05]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892475 16. SCHAUB,LITSCHGI. Obstetric gel shortens second stage of labor and prevents perineal trauma in nulliparous women: a randomized controlled trial on labor facilitation. [online]. [cit. 2012-02-05]. Dostupné z: ://www.dianatal.com/platform/content/element/130/jpme.36.2.129%20final.pdf 17. RUŠAVÝ,KALIŠ,LANDSMANOVÁ. Perineální audit: důvody pro více než 1000 epiziotomií. Www.prolekare.cz [online]. [cit. 2012-02-07]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/ceska-gynekologie-clanek/perinealni-audit-duvody-pro-vicenez-1000-epiziotomii-36409?search=epiziotomie

18. AASHEIM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. [online]. [cit. 2012-02-07]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161407

86

19. JOSHI, A., ACHARYA, R. Perineal outcome after restrictive use of episiotomy in primi-gravidas. Journal of the Nepal Medical Association: JNMA [online]. 2009, roč. 48, č. 176 [cit. 2012-02-07]. ISSN 0028-2715. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21105547

20. BROWNE. Perineal injury in nulliparous women giving birth at a community hospital: reduced risk in births attended by certified nurse-midwives. In: [online]. J Midwifery Womens Health, 2010 [cit. 2012-04-17].Dostupné z : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20434084 21. ŠTĚPÁN, KRÁLÍČKOVÁ, ULMANOVÁ., ROKYTA. Jak přesné je provedení mediolaterální epiziotomie. Www.prolekare.cz [online]. [cit. 2012-02-07]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/ceska-gynekologie-clanek/jak-presne-je-provedenimediolateralni-epiziotomie-3559?search=epiziotomie 22. Srovnání cen epi - no. Www.srovnanicen.cz [online]. [cit. 2012-04-18]. Dostupné z: http://www.srovnanicen.cz/q/epi-no/ 23. Sbírka zákonů. Www.sagit.cz [online]. [cit. 2012-03-21]. Dostupné z: http://www.sagit.cz/pages/sbirkatxt.asp?cd=76&typ=r&zdroj=sb04424 24. Vše co jste (ne)chtěli vědět o nástřihu hráze. Www.prirozeny-porod.eu [online]. 20. 9. 2011 [cit. 2012-01-29]. Dostupné z: http://www.prirozeny-porod.eu/vse-co-jstenechteli-vedet-o-nastrihu-hraze 25. Průvodce porodnicemi v ČR. [online]. [cit. 2012-02-01]. Dostupné z: http://www.aperio.cz/pruvodce_porodnicemi 26. Epi - no zahraniční výzkum. [online]. [cit. 2012-01-02]. Dostupné z: http://www.epino.cz/vyzkum/zahranicni-vyzkum.html 27. Předporodní příprava s epi - nem. In: [online]. [cit. 2012-01-02]. Dostupné z: http://www.epino.cz/epi-no/predporodni-priprava.html

87

28. O epi – nu. In: [online]. [cit. 2012-01-02]. Dostupné z: http://www.epino.cz/epi-no/o-epi-nu.html

88

SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ Seznam tabulek

Tab. 1 – Volba mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea Tab. 2 - Provádění epiziotomie u fyziologického porodu Tab. 3 – Technika vedení druhé doby porodní snižující výskyt porodního poranění Tab. 4 – Metoda přípravy hráze v těhotenství snižující výskyt porodního poranění Tab. 5 – Volba mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea Tab. 6 - Provádění epiziotomie u fyziologického porodu Tab. 7 – Technika vedení druhé doby porodní snižující výskyt porodního poranění Tab. 8 – Metoda přípravy hráze v těhotenství snižující výskyt porodního poranění Tab. 9 – Příprava hráze v těhotenství Tab. 10 - Důvod nepřipravování si hráze k porodu Tab. 11 – Způsoby přípravy hráze k porodu Tab. 12 – Zdroje informací o přípravě hráze k porodu Tab. 13 – Stupeň poranění hráze Tab. 14 – Stupeň poranění hráze Tab. 16 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou s praxí do 5 ti let Tab. 17 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem s praxí 5 a více let Tab. 18 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou s praxí 5 a více let Tab. 19 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodníkem s praxí 5 a více let Tab. 20 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodníkem s praxí do 5 ti let Tab. 21 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem Tab. 22 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou

89

Seznam obrázků

Obr. 1 – Volba mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea Obr. 2 – Důvody pro volbu mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea Obr. 3 – Metoda přípravy hráze v těhotenství snižující výskyt porodního poranění Obr. 4 – Volba mezi epiziotomií a spontánní rupturou Obr. 5 – Důvod volby mezi epiziotomií a spontánní rupturou perinea Obr. 6 – Metoda přípravy hráze v těhotenství snižující výskyt porodního poranění Obr. 7 – Příprava hráze v těhotenství Obr. 8 - Důvod nepřipravování hráze Obr. 9 – Stupeň poranění hráze Obr. 10 – Stupeň poranění hráze Obr. 11 – Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem s praxí do 5 ti let Obr. 12 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou s praxí do 5 ti let Obr. 13 – Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného lékařem s praxí 5 a více let Obr. 14 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodní asistentkou s praxí 5 a více let Obr. 15 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodníkem s praxí 5 a více let Obr. 16 - Porodní poranění u fyziologického porodu vedeného porodníkem s praxí do 5 ti let

90

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 – Použití epi – no balónku Příloha č. 2 – Použití Dianathal gelu Příloha č. 3 – Žádost o sběr dat ve Fakultní nemocnici Brno Příloha č. 4 – Dotazník pro ženy po porodu Příloha č. 5 – Dotazník pro porodníky

91

PŘÍLOHY Příloha č. 1 - Použití epi – no balónku

Zdroj: http://www.epino.cz/epi-no/predporodni-priprava.html Dostupné 18. 4. 2012 Příloha č. 2 – Použití Dianathal gelu

Zdroj: http://www.dianatal.eu/czech/application.html Dostupné 18. 4. 2012

Příloha č. 3 – Žádost o sběr dat ve Fakultní nemocnici Brno

Příloha č. 4 - Dotazník pro ženy po porodu Anonymní dotazník k průzkumnému šetření Dobrý den, obracím se na Vás s prosbou o spolupráci při vyplnění předloženého dotazníku. Získané informace budou podkladem k vypracování bakalářské práce s názvem „Porodní poranění ženy při vaginálním porodu“. Prosím označte možnost, která nejvíce odpovídá Vašemu názoru. Děkuji za spolupráci, Ivana Bulová

studentka porodní asistence, LF MUNI

1. Připravovala jste hráz k porodu? (hráz = místo mezi pochvou a konečníkem) -

ano

-

ne

2. Pokud ne, tak proč? (můžete vybrat více možností a pokračujte otázkou číslo 5) -


-


-


-


-

jiné (uveďte proč)-

3. Pokud ano, tak jak? (můžete vybrat i více možností) -


-


-


-

epino balónek

-

jiné (uveďte jak)-

4. Kde jste získávala informace o možnostech přípravy hráze k porodu? (můžete vybrat i více možností) -


-


-

od kamarádek

-

z internetu

-

jiné (uveďte zdroj)-

5. Víte, jaké poranění hráze máte? -

žádné

-

rupturu I. stupně

-

rupturu II. stupně

-


-


-

nevím

Příloha č. 5 - Dotazník pro porodníky Anonymní dotazník k průzkumnému šetření Dobrý den, obracím se na Vás s prosbou o spolupráci při vyplnění předloženého dotazníku. Získané informace budou podkladem k vypracování bakalářské práce s názvem „Porodní poranění ženy při vaginálním porodu“. Prosím označte jednu odpověď (pokud není uvedeno jinak), která nejvíce odpovídá Vašemu názoru. Děkuji za spolupráci, Ivana Bulová

studentka porodní asistence, LF MUNI

1. Je podle vás lepší epiziotomie nebo spontánní ruptura perinea? -

epiziotomie (můžete vybrat i více možností) : lépe se šije : lépe se hojí : menší bolestivost při hojení : předchází poškození svalů pánevního dna : prevence urinární inkontinence : je nižší riziko ruptury III.stupně : jiné- uveďte:

-

spontánní ruptura (můžete vybrat i více možností) : lépe se hojí : menší bolestivost při hojení : možnost menšího poranění svalů pánevního dna než u epiziotomie : jiné- uveďte

2. Kdy provádíte epiziotomii u fyziologického porodu? (můžete vybrat i více možností) : rutinně u všech : rutinně u primipar : když to tzv. „nejde“ (průchod hlavičky při tlačení není dostatečně rychlý) : když je hráz moc vysoká a tuhá : jiné- uveďte

3. Myslíte si, že existuje technika vedení druhé doby porodní, která by snižovala riziko vzniku porodního poranění? (můžete vybrat i více možností) : neexistuje : řízené tlačení : neřízené tlačení : vertikální poloha rodičky : masáž hráze při porodu : dianathal gel : jiné-uveďte

4. Máte zkušenost s nějakou účinnou metodou prováděnou v těhotenství snižující riziko výskytu porodního poranění? (můžete vybrat i více možností) : nemám žádnou zkušenost : epi-no balónek : masáž hráze : pití odvaru z maliníku : pojídání lněných semínek : jiné- uveďte

5. Jak dlouho pracujete na porodním sále? (uveďte počet započatých let)

Souhlas s půjčováním práce

Souhlasím s tím, aby moje práce byla využívána ke studijním účelům. Žádám, aby citace byly uváděny způsobem užívaným ve vědeckých pracích.

V Brně dne 18. 4. 2012

.......................................... Ivana Bulová

PORODNÍ PORANĚNÍ ŽENY PŘI VAGINÁLNÍ POROD

Recommend Documents