Porod po předešlém císařském řezu

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE

Porod po předešlém císařském řezu Bakalářská práce

Autor práce: Lenka Najmanová, DiS. Vedoucí práce: PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D. BRNO, 2016

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Radky Wilhelmové, PhD. a všechny použité prameny jsem řádně uvedla v seznamu použité literatury.

V Brně: 21. 4. 2016

……………………………………... Lenka Najmanová, DiS.

Poděkování Děkuji PhDr. Radce Wilhelmové, PhD. za odborné vedení mé bakalářské práce, za její cenné rady a připomínky a za její milý a vstřícný přístup. Děkuji také těhotným ženám, které si na mne udělaly čas a poskytly mi rozhovory. Velký dík patří také mé rodině, především mému manželovi, který mi po celou dobu studia byl oporou a pomáhal mi vše zvládnout. Omlouvám se tímto také svým dětem, na které jsem při svém studiu neměla moc času.

Abstrakt Bakalářské práce se zabývá postoji a přání žen k vedení druhého porodu, který následuje po císařském řezu. Práce se skládá z části teoretické a praktické. Teoretická část informuje o základních faktech císařského řezu, jeho historii, podmínkách provedení, indikacích a možných komplikacích. Vysvětlena je zde analgezie a anestezie používaná u císařského řezu. Popsán je také fyziologický porod s jeho mechanizmy. Dále jsou zde uvedeny dvě možnosti vedení porodu po předešlém císařském řezu se všemi jejich výhodami, nevýhodami a riziky. Praktická část je zpracována kvalitativní metodou výzkumu. Pomocí rozhovorů s deseti ženami, které mají za sebou porod císařským řezem a jsou znovu těhotné, je zjišťován hlavní cíl této práce, tj. zda mají tyto ženy přání rodit vaginálně či by raději rodily opět císařským řezem. Z rozhovorů jsou vytvořeny případové studie, ze kterých byla provedena souhrnná analýza. Následně rozhovor s ženami proběhl i po porodu, kdy ženy zhodnotily, zda jim byla umožněna jejich volba porodu a zda se naplnila jejich očekávání. Z výzkumu vyplývá, že většina žen preferovala ukončení těhotenství pokusem o vaginální porod, ale jen polovině žen byl tento pokus umožněn. Bohužel jen jedné z nich se podařilo úspěšně vaginální porod dokončit. I když se drtivé většině žen porod nepovedl dle jejich přání, všechny ženy ale hodnotí svůj porod kladně a nemají na něj negativní vzpomínky. Výsledky výzkumu přesvědčují, že porodní asistentka může prospět v těhotenské poradně s podáváním informací těhotným ženám po císařském řezu. Ty, které nemají kontraindikace vaginálního porodu, více motivovat k pokusu o přirozený porod a těm, které je mají, být oporou a dobře je připravit na opakovaný císařský řez. Tento výzkum by měl také více motivovat porodníky, aby císařské řezy indikovali pouze při opodstatněných důvodech.

Klíčová slova: Porod, císařský řez, porod po císařském řezu, ruptura dělohy, placenta accreta.

Abstract This Bachelor thesis is about opinions of women, which already gave a birth, towards giving a second birth via caesarean section. Bachelor thesis is composed of theoretical and practical part. The theoretical part informs about elementary facts of caesarean section, its history, conditions of successful execution, indications and possible complications. The analgesia and anesthesia used at caesarean section are explained too. Physiological childbirth is described with all its mechanisms. Furthermore, both options of leading a childbirth after previous caesarean section with all advantages, disadvantages and risks. The practical part is described with qualitative research method. Main task of this thesis is researched by interviews with ten women which all of them gave a birth with caesarean section in past and they are pregnant again. Furthermore, if they are willing to give a birth vaginally or again via caesarean section. Case studies were created from interviews and used for pooled analysis. Interviews with experimental group were done again after childbirth, where women were able to rate if they were allowed to choose way of giving a birth and if their expectations were fulfilled. The research shows that most of women preferred end of pregnancy by vaginal childbirth but only half of them were allowed to. Unfortunately only one woman was able to successfully finish vaginal childbirth. Even if most of women weren’t able to give a birth as they wished, they don’t have a negative memories regarding giving a birth. Research also shows that midwife can help in pregnancy counseling by providing information to pregnant women after caesarean section. Help motivate to give a birth naturally those women who don’t have a contraindications of vaginal childbirth, be a support to women who have them and help them to be ready for repeated caesarean section. Results of this research should also motivate obstetrician to perform caesarean section only when well founded

Keywords:

Childbirth, caesarean section, birth after caesarean section, uterine rupture,

placenta accreta

Obsah 1

Úvod .................................................................................................................................... 7

2

Teoretická část..................................................................................................................... 9 2.1

2.1.1

Historie císařského řezu........................................................................................ 9

2.1.2

Císařský řez v současných podmínkách ............................................................. 10

2.1.3

Podmínky provedení císařského řezu ................................................................. 10

2.1.4

Frekvence císařských řezů .................................................................................. 11

2.1.5

Indikace k císařskému řezu................................................................................. 11

2.1.6

Vlastní provedení císařského řezu ...................................................................... 12

2.1.7

Metody císařského řezu ...................................................................................... 12

2.1.8

Možné komplikace císařského řezu .................................................................... 14

2.1.9

Anestezie u císařského řezu................................................................................ 15

2.2

Fyziologický porod .................................................................................................... 17

2.2.1

Porod lze klasifikovat z různých hledisek: ......................................................... 17

2.2.2

Spouštěcí mechanizmy porodu ........................................................................... 17

2.2.3

Porodní cesty ...................................................................................................... 18

2.2.4

Porodní síly ......................................................................................................... 18

2.3

3

Problematika císařského řezu ...................................................................................... 9

Porod po předchozím císařském řezu ........................................................................ 20

2.3.1

Možnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu ................................... 21

2.3.2

Elektivní iterativní císařský řez (ERCS) ............................................................ 21

2.3.3

Vaginální porod po císařském řezu (VBAC) ..................................................... 24

Praktická část..................................................................................................................... 29 3.1

Formulace problému .................................................................................................. 29

3.2

Hlavní cíl.................................................................................................................... 29

3.3

Metodika práce .......................................................................................................... 29

3.4

Případové studie ......................................................................................................... 32

3.5

Souhrnná analýza případových studií ........................................................................ 52

4

Diskuze .............................................................................................................................. 55

5

Závěr.................................................................................................................................. 58

6

Seznam literatury............................................................................................................... 60

7

Seznam příloh.................................................................................................................... 62

1 Úvod V současné době počet císařských řezů neustále stoupá. Vzniká tím skupina žen, která má operativní ukončení porodu v anamnéze. To staví matku a porodníky před problém, jak vést následující porod. Při mé práci v těhotenské poradně se s těmito ženami často setkávám. Začala jsem se tedy o tuto problematiku zajímat. Zajímalo mne, jaký porod tyto ženy následně preferují. Jestli byl pro ně císařský řez velkým zklamáním a nyní by se chtěly pokusit porodit spontánně, nebo byly naopak spokojené a volily by opět císařský řez. Rozhodla jsem se sledovat tyto ženy i po porodu a pomocí rozhovorů zjistit, jak porod dopadl. Zda bylo ženě umožněno rodit dle jejího přání a hlavně, zda byla naplněna její představa o průběhu porodu a má v sobě pocit, že její volba byla správná. Pokud se její přání neshodovalo s doporučením porodníků, zda jí bylo v klidu poskytnuto dostatečné množství informací o případných rizicích a vážných komplikacích, které by s větší pravděpodobností mohly nastat a zda byla ona sama účastna konečného rozhodnutí o metodě ukončení těhotenství. Inspirací k tématu mé práce byla také moje vlastní zkušenost z porodu po předchozím císařském řezu.

Bohužel jsem neměla to štěstí a mé přání k vedení porodu nebylo

respektováno, ani mi nebyly řádně vysvětleny důvody tohoto rozhodnutí. Nikdo si na mě neudělal čas, aby mi poskytl informace o výhodách, nevýhodách a hlavně rizicích obou možných způsobů ukončení porodu. Prostě mi bylo oznámeno, že po jednom císařském řezu se rodí opět císařským řezem. Z neznalosti problematiky a hlavně ze strachu o dítě i o mne jsem se bála vybočit ze zavedených postupů porodnice a alespoň se pokusit o přirozený porod. Jsem si jistá, že nyní, po absolvování vysokoškolského studia porodní asistence, kdy jsem nasbírala obrovské množství informací, bych mé třetí dítě zkusila rodit vaginálně. Věřím, že tato práce mi pomůže odhalit, zda doba pokročila a těhotné jsou více informovány a mohou se více podílet na konečném rozhodování volby porodu. Pro lepší porozumění problematice řešené v mé bakalářské práci je v první části teoretické práce uceleně popsán císařský řez. Jednotlivé kapitoly se věnují historii císařského řezu, podmínkám jeho provedení, indikacemi a možnými komplikacemi. Přiblížena je zde i anestezie u císařského řezu. Pro úplnost je popsán i fyziologický porod. Druhá část teoretické práce je věnována vedení porodu po předchozím císařském řezu. Jsou zde popsány možnosti, jak vést následující porod po císařském řezu. Vysvětleny jsou jejich 7

indikace a kontraindikace, výhody a nevýhody, popsáno je provedení obou metod a v neposlední řadě jsou vypsány rizika, které metody mají. V praktické – výzkumné části práce předkládá deset případových studií, které jsem vytvořila z poskytnutých rozhovorů s ženami, které jsou nyní těhotné a prošly naší těhotenskou poradnou. Pomocí výzkumných otázek, které jsou přílohou této práce, jsem zjišťovala, jak probíhalo jejich předešlé těhotenství a porod, který skončil císařským řezem. Jaké mají přání k ukončení nynějšího těhotenství a z jakého důvodu. Po proběhlém porodu jsem ženy vyhledala opět, abych zjistila, jak porod proběhl a jak byly spokojené. Na konci je pro přehlednost uvedena souhrnná analýza všech případových studií.

8

2 Teoretická část

2.1 Problematika císařského řezu Císařský řez patří mezi nejčastěji prováděné porodnické operace, kdy je plod extrahován z dělohy cestou břišní. Má uplatnění v urgentních situacích nebezpečí pro matku a plod. Císařský řez řeší mnoho patologických situací, snižuje také riziko hypoxie plodu. Žádná operace není ale bez rizika, může dojít k závažným komplikacím. U opakovaných císařských řezů se toto riziko ještě zvyšuje. Anesteziologické komplikace se značně redukují používáním neuroaxiální analgezie, ale vždy je tady možnost chyby operatéra, nečekané anomálie, nebo vznik poranění okolních orgánů. U opakovaných řezů je větší pravděpodobnost vzniku trhliny na

děloze

v jizvě,

nebo

při

následujícím

těhotenství

vznik

placentae

accretae.

Tromboembolické příhody lze značně redukovat heparinizací, ale při operativním porodu mají mnohem větší pravděpodobnost vzniku. 1

2.1.1 Historie císařského řezu Z historických pramenů nám vyplývá, že o císařském řezu věděli již v Mezopotámii (Epos o Gilgamešovi), v Egyptě (Erbersův papyrus) a i židé (lékařská kniha Mišnajoth z roku 140 našeho letopočtu zmiňuje císařský řez na živé rodičce). Zmínky o plodu vystupujícím z matčina těla vynětím z útrob matky nacházíme již v mytologii. Řecký bájeslovný bůh lékařství Asklépios byl přiveden na svět císařským řezem svým otcem Apollem, který jej vysvobodil z klína jeho matky Koronis, zabité Artemidou. Z mytologie přešly poznatky o možnosti této operace i do zákonodárství. Královský zákon Lex regia, který se připisuje římskému králi Pompiliovi (715-673 př. n. l.) a který se nám dochoval v Justiniánově právním občanském zákoníku (Codex juriscivilis), obsahuje ustanovení, že žádná těhotná žena nesmí být pochována, pokud nebyl plod z jejího těla vyňat. V novověku jsou zmínky o provedení císařského řezu od 16. století. Nejčastější indikací byla velmi zúžená pánev (conjugata vera menší než 6 cm), kdy ani po zmenšení plodu jej nebylo možno z dělohy odstranit. Výsledky nebyly dobré a mortalita matek dosahovala 60-90%. Operace byly prováděny v době, kdy ještě nebyla známa asepse a rána na děloze většinou nebyla šita. Předpokládalo se, že se děloha následkem kontrakcí spontánně uzavře a šití rány by dokonce proces hojení rušilo a 9

akcentovalo by riziko ruptury v následující graviditě. Spontánní uzavření rány mělo být dílem přírody. Ženy umíraly buď na vykrvácení, nebo na puerperální sepsi. Vzhledem k podmínkám, ve kterých byl výkon prováděn, a jeho primitivnosti je až s podivem, že vůbec nějaká žena operaci přežila. Určitý pokrok v provádění císařského řezu byl umožněn až po zavedení principů asepse Semmelweisem a Listerem ve druhé polovině 19. století. V této době se také začíná rána na děloze a laparotomie šít. K dalšímu rozvoji provádění císařského řezu přispěl rozvoj anestezie, farmakoterapie a transfuzní služby. Po 2. světové válce rozvoj podpořil objev antibiotik, který umožňuje rozšíření indikací k císařskému řezu podstatným omezením septických komplikací. S rozvojem perinatální medicíny a tím rozšířením indikací císařského řezu o indikace ze strany plodu nastává výrazný nárůst frekvence této operace, která se stává nejčastěji prováděnou porodnickou operací na úkor vaginálních výkonů. Původ názvu císařský řez není zcela jasný. Z Pliniovy knihy Historia naturalis T. I. L. Cap VII vyplývá, že děti chirurgicky vyňaté z dělohy byly nazývány caesares, od caedo - rozřezávati. Sectio je odvozeno od seco, což znamená řezati, tedy obdobný význam jako caesares. Termín sectio caesarea je tedy tautologický, obsahující slova stejného významu. Ale i přesto, že název je ve svém smyslu nesmyslný, ujal se ve většině národních pojmenování této porodnické operace. Julius Ceasar, který se narodil okolo roku 100 p. n. l. se abdominálně nenarodil. 2,3,4,5

2.1.2 Císařský řez v současných podmínkách Císařský řez je operace jednoduchá, ale má své charakteristiky a rizika, která je třeba znát a respektovat. Od indikace až do posledního stehu při operaci musíme myslet nejen na bezprostřední, ale i na možné pozdní důsledky. Výsledkem operace by měla být zdravá žena a novorozenec, žena nepoškozená ve své plodnosti, sexuálně, esteticky i psychosociálně. 1

2.1.3 Podmínky provedení císařského řezu Jasnou podmínkou k provedení císařského řezu je, že naléhající část plodu nesmí být vstouplá v porodních cestách a fixována hluboko v pánvi. Pokud je tedy horní, zadní okraj spony stydké u ženy hmatatelný při porodnickém vyšetření, je podmínka splněna. 6

10

2.1.4 Frekvence císařských řezů Byla-li tato operace na počátku století výjimečným jevem budícím respekt, v současnosti se stala každodenností. Při rozšíření císařských řezů sehrála velkou roli anestezie, zavedení asepse, transfuze, profylaktické podávání antibiotik a také prevence tromboembolizace heparinizací. Císařský řez je operací, se kterou mají porodníci velké zkušenosti. Procento provedených císařských řezů kolísá podle zemí, měst, zvyklostí, podle pracovní doby, týdenních rytmů, podle zkušeností a podle toho, zda pracují lékaři residenti či spěchající hostující lékaři. Na rozšíření indikací řezů z hlediska bezpečnosti plodu měl velký podíl Kubli, který do nich zařadil konec pánevní. 3

2.1.5 Indikace k císařskému řezu Indikace mohou být jak ze strany matky, tak ze strany plodu, nebo kombinované. Mezi indikace zahrnujeme: nepoměr mezi naléhající částí plodu a porodními cestami; patologické procesy v malé pánvi (vcestné tumory dělohy a ovaria); pooperační stavy (operace v malé pánvi); porodnické krvácení (ruptura dělohy, placenta praevia, abruptio placentae); patologie naléhání plodu (vysoký přímý stav, asynklitizmy, naléhání hlavičky čelem nebo obličejem, příčná či šikmá poloha, poloha koncem pánevním-naléhání nožkami, primipara); velký plod nad 4000g + matka diabetes mellitus, stará primipara, plod nad 4500g; mimoděložní těhotenství; stav po prodělaném eklamptickém záchvatu, nekorigovaná preeklamsie; vícečetné těhotenství – kolizní poloha dvojčat, nepravidelné polohy plodů, velké nebo naopak malé a nezralé plody, známky IUGR, monoamniální, monochoriální dvojčata, st. p. sectionem caeseaream, velké hmotnostní rozdíly mezi plody, tři a více plodů; floridní nebo přeléčený karcinom v malé pánvi; infekce matky HIV; chorioamnitida při životaschopnosti plodu; akutní a chronické stavy u matky (indikace hraničního oboru); akutní a chronická hypoxie plodu; prolaps pupečníku; neporoditelná vrozená vývojová vada plodu; nepostupující porod (3hodiny perzistující nález při pravidelných děložních kontrakcích); prodloužené těhotenství po dvou neúspěšných pokusech o indukci; Rh inkompatibilita (neúspěšná konzervativní léčba, zhoršující se stav plodu); jizva na děloze (stavy po metroplastice, myomektomii, předešlém císařském řezu-sdružená indikace, nekomplikovaný císařský řez není indikací); zatížená porodnická anamnéza (komplikovaný předchozí porod s perinatálním úmrtím plodu, nebo s handicapem dítěte, masivní poranění či krvácení a jiné); psychologické indikace-nadměrné 11

obavy matky z porodních bolestí, komplikací a dobrého zdravotního stavu novorozence; císařský řez na umírající a na mrtvé – plod může přežít v děloze cca 20 minut; císařský řez na přání – dle vyjádření FIGO (Federation od Gynecology and Obstretics) není císařský řez na přání eticky zdůvodnitelný. Tento závěr se opírá o údaje o vyšší mateřské morbiditě a mortalitě po císařském řezu. 2,7

2.1.6 Vlastní provedení císařského řezu Volba dolní střední laparotomie, která byla dříve nejčastější, se dnes provádí pouze v akutních případech, u obrovského nebo malformovaného plodu, kde se očekává, že se plod bude obtížně vybavovat, dále u velmi obézních pacientek, u žen s troj a vícečetnými graviditami a u žen s jizvou po předchozí dolní střední laparotomii. Ve všech ostatních případech se provádí suprapubický Pfannenstielův řez. Vlastní operační technika má velký vliv na možné komplikace po porodu a také na možné budoucí těhotenství a porod. 1,3

2.1.7 Metody císařského řezu Sectio caesarea corporalis classica – v současnosti již téměř nepoužívaný řez z důvodu většího nebezpečí při následující koncepci jak pro matku, tak i pro plod. Je veden od fundu děložního, protíná napříč svalová vlákna myometria a končí v děložním isthmu. Jeho použití je indikováno před následnou hysterektomií, u pacientek, který již korporální řez měly provedeny, při hrozící ruptuře děložní a u císařského řezu na umírající a mrtvé. 2,3 Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis – při operačním porodu moderního porodnictví se jedná o nejčastěji používaný řez. Po protětí vezikouterinní pliky a jejím sesunutí příčně v oblasti dolního děložního segmentu je řez veden mezi transverzálně probíhajícími svalovými vlákny myometria (řez secundum Geppert). Incize může být celá ostrá nebo je stěna děložní naříznuta pouze centrálně a dále je hysterotomie provedena tupým roztažením do stran. Operatér extrahuje naléhající část plodu. Placenta se rodí většinou spontánně, následně se provede digitální revize dutiny děložní.

12

Sutura hysterotomie se provádí ve dvou vrstvách vstřebatelným materiálem, stěna břišní se šije v anatomických vrstvách. 2,3 Sectio caesarea sec Misgav Ladach – hlavní myšlenkou této metody je minimalizovat traumata tkání a operaci zjednodušit. Dutina břišní se otevírá kraniálně cca 3 cm nad sponou stydkou, jednotlivé vrstvy dutiny děložní jsou většinou otevírány tupě, tzv. vyspělou digitální technikou s minimálním užitím nástrojů. Obdobně probíhá sutura, kdy je hysterotomie šita pouze v jedné vrstvě pokračovacím stehem. Peritoneum ani svaly se nešijí, šije se pouze fascie stejným pokračujícím stehem jako myometrium a kůže. Z důvodu rychlosti a šetrnosti je tato metoda nejpopulárnější metodou tzv. chirurgického minimalizmu. 8 Sectio caesarea extraperitonealis – touto metodou se otevírá dutina děložní laparotomickou cestou bez otevření peritoneální dutiny. Byla dobrým řešením v případě infekce v dutině děložní, kdy se zamezilo průniku infekčního materiálu na peritoneum a následnému vzniku peritonitidy. V současné době existence účinných antibiotik tato metoda ztrácí svůj význam. Sectio caesarea radicalis – při této operaci se s plodem odstraňuje také děloha. Buď částečně – supravaginální amputace těla děložního, nebo totálně – hysterektomie. Z nejčastějších příčin je to nález karcinomu děložního čípku. Sectio caesearea minor – tento výkon je indikován pouze ve velmi akutních případech ohrožujících život matky, jako je masivní krvácení při placenta praevia nebo při abrupci placenty. Dříve se výkon prováděl při umělém ukončení těhotenství staršího než 4 měsíce. V současnosti jsou k dispozici farmakologické prostředky k umělému ukončení těhotenství ve 2. trimestru. 2,3

13

2.1.8 Možné komplikace císařského řezu Četnost komplikací císařského řezu paradoxně klesá s nárůstem jeho provádění. Podíl má na tom jistě erudice operačních týmů, nové bezpečnější operační postupy a v neposlední řadě také intenzivní preoperační, perioperační a pooperační péče. Ale i přesto se jedná o velkou břišní operaci, která není prosta velkým rizikům komplikací. Při plánovaném císařském řezu je frekvence komplikací přibližně stejná jako při spontánním porodu. Avšak při akutním císařském řezu četnost komplikací stoupá přibližně pětkrát víc než po vaginálním porodu. 2 Komplikace můžeme rozdělit na anesteziologické komplikace, chirurgické komplikace, neonatologické

komplikace,

pooperační

komplikace,

porodnické

a

gynekologické

komplikace. Anesteziologické komplikace jsou naštěstí v současné době vzácné, ale bohužel velmi závažné. Mezi anesteziologické komplikace patří Mendelsonův syndrom (aspirace žaludečního obsahu), akutní plicní edém, poruchy ventilace s možným vznikem laryngospasmu, hypotenze a komplikace související s epidurální nebo spinální anestezií. 9 Chirurgické komplikace mohou vzniknout jako následek ruptury hran nebo stěny děložní, děložní atonie nebo v souvislosti s poruchou inzerce placenty (placenta praevia, placenta accreta). Krvácení může nastat i při poranění močového měchýře. Poranění jiných orgánů dutiny břišní jsou výjimečné. Masivní krvácení, které nelze medikamentózně ani chirurgicky zastavit, může vést k nutnosti provedení ligatury hypogastrických arterií, k supravaginální nebo totální hysterektomii.

Krvácení je třeba předcházet také z důvodu hrozícího

hemoragického šoku a rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatii, která hrozí při krevní ztrátě přesahující 1000ml. Neonatologické komplikace jsou poranění novorozence a syndrom retence alveolární tekutiny. K poranění dochází nejčastěji skalpelem při otevírání dutiny břišní, ale také při extrakci plodu z dutiny děložní, zvláště pak u nezralého plodu. Více je ohrožen plod, který je v poloze podélné koncem pánevním a v poloze příčné. Pooperační komplikace mohou být infekční (infekce sutury hysterotomie), embolické (velmi závažné komplikace, nejčastěji tromboembolie, vzácně vzduchová embolie či embolie plodovou vodou), hemoragické (projevuje se buď metrorrhagií, vznikem hemoperitonea nebo 14

krvácením v laparotomické ráně), algické (nadměrné bolestivé stesky pacientky), respirační (vznik atelektáz a pneumonie), urologické (pooperační cystitida a retence moče) a gastroenterologické (vznik paralytického ilea). 2 Porodnické komplikace- mezi nejvýznamnější porodnické komplikace řadíme rupturu děložní jizvy při následném porodu po císařském řezu. Dochází ke kompletnímu defektu integrity děložní stěny, kdy plodová voda proniká do dutiny břišní a někdy může být porušena i integrita stěny močového měchýře. Tato komplikace je bohužel spojena s vysokou neonatální a mateřskou morbiditou i mortalitou. Dále mezi porodnické komplikace patří poruchy placentace v následujícím těhotenství ve smyslu placenta acreta, increta a percreta a nízko nasedající placenta. Poruchy placentace jsou vážnou komplikací a zodpovídají za velké procento provedených hysterektomií. Mezi další porodnické komplikace patří implantace plodového vejce do jizvy po císařském řezu. Jde o vzácnou, ale závažnou formu mimoděložní gravidity. Při ruptuře mimoděložní gravidity v jizvě dojde k masivnímu krvácení, které je spojeno s výraznou mateřskou morbiditou a mortalitou. Zásadní roli hraje včasná ultrazvuková diagnostika a následná vakuumaspirace plodového vejce pod ultrazvukovou kontrolou. 10 Gynekologické komplikace zahrnují intermenstruační spotting (krvácení mimo menstruaci), postmenstruační

prolongovanou

abnormální

metrorrhagii

(prodloužené

menstruační

krvácení), dyspaurenii (bolest při sexu), dysmenoreu (bolestivá menstruace), sterilitu (neplodnost) a pánevní adheze (srůsty). 2

2.1.9 Anestezie u císařského řezu Císařský řez je velká břišní operace, při které jsou ohroženy minimálně dva životy, rodička a plod.

V případě vícečetného těhotenství i více životů. Proto je velmi důležité, aby se

znecitlivění volilo s ohledem na bezpečnost obou, plodu i rodičky. Pokud nepočítáme nekonvenční anesteziologické metody, máme možnost volby buď celkové anestezie nebo některý ze způsobů neuroaxiální anestezie. Volba způsobu anestezie závisí na aktuální porodnické situaci, zkušenosti lékařů a preferenci matky. 2,5

15

Celková anestezie Mezi výhody celkové anestezie patří malá pravděpodobnost selhání, její rychlý nástup a také dobré zajištění dýchacích cest. I přesto, že celková anestezie v rukou zkušeného anesteziologa vyhovuje všem požadavkům na spolehlivost a bezpečnost, během posledních let podíl regionálních anestezií u císařského řezu stoupá. Důvodů je několik. Komplikace plynoucí z celkové anestezie jsou stále na prvním místě smrtelných komplikací císařského řezu. Jedná se o aspiraci kyselého žaludečního obsahu, nebo nemožnost endotracheální intubacelaryngospasmus, který může způsobit život ohrožující hypoxii a následné oběhové selhání rodičky. V neposlední řadě nesmíme opomenout přání rodiček mít časný kontakt s novorozencem. 2,5 Neuroaxiální anestezie Spočívá v aplikaci lokálního anestetika do páteřního kanálu. Mezi výhody této anestezie nesporně patří fakt, že rodička je při vědomí a má zachované laryngální ochranné reflexy, které významně snižují riziko aspirace žaludečního obsahu. Není narušen první kontakt s dítětem a nehrozí farmakologický útlum novorozence. Operatér není ve spěchu, operace probíhá klidněji a bezpečněji s menší krevní ztrátou. Samozřejmě i tato anestezie má určité nevýhody. Mezi ně patří například riziko poklesu krevního tlaku. Také relaxace příčně pruhovaného svalstva je nedokonalá a znecitlivění může být neúplné. Je kontraindikována při poruchách hemokoagulace, při patologických anatomických poměrech v místě aplikace a také při infekci kůže a podkoží v místě aplikace. Mezi neuroaxiální anestezii patří epidurální analgezie, subarachnoidální a kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie. Jednotlivé metody se mezi sebou poněkud liší, avšak v současné době je upřednostňována epidurální analgezie. 6

16

2.2 Fyziologický porod Přirozenější způsob porodu je bezesporu fyziologický porod. Je to děj, kdy plod opouští tělo matky vaginální cestou. Dochází k vypuzení plodu spolu s placentou, pupečníkem, plodovou vodou a plodovými obaly. Fyziologický porod probíhá čtyřmi fázemi, první až čtvrtou dobou porodní. Porozeným plodem je novorozenec se známkami života (cca od ukončeného 24. týdne těhotenství) nebo bez známek života s porodní hmotností 1000g a více. Za známky života je považována akce srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulzace pupečníku. Pokud plod váží méně než 500g, je považován za novorozence pouze tehdy, jestliže projevuje alespoň jednu známku života déle jak 24 hodin. 2,11

2.2.1 Porod lze klasifikovat z různých hledisek: Samovolný (spontánní) porod začne na základě přirozených pochodů organismu rodičky a probíhá bez zásahu porodníka. Jako medikamentózní porod označujeme porod, kdy po spontánním nástupu porodní činnosti jsou přirozené pochody ovlivňovány pomocí léčebných prostředků, převážně za účelem koordinace děložní činnosti a zmírnění bolesti. Při indukovaném porodu je jeho začátek vyvolán uměle pomocí uterokinetických preparátů. Operativní porod je takový porod, kdy je těhotenství ukončeno vaginální nebo abdominální operací. Mezi operativní porody řadíme i ty, kdy byla porodnická operace provedena ve III. době porodní. Fyziologický porod probíhá pomocí přirozených porodních mechanizmů a za pomoci porodnického personálu. Patologický porod je porod, kdy dojde k rozvoji patologie, kterou je třeba aktivně řešit. 2,11

2.2.2 Spouštěcí mechanizmy porodu Příčina vyvolání porodní činnosti není úplně zcela objasněna. Rozhodně jsou vyvolávající příčiny porodu multifaktoriální. Postup vedoucí ke spuštění porodní činnosti trvá dny i týdny před vlastním počátkem děložních činností. Mezi faktory, které vyvolávají započetí děložní činnosti, řadíme hormony a distenzi děložní stěny. Pokles progesteronu v předporodním období vede k nárůstu hladin estrogenů, které zvyšují aktivitu myometria. Důležitým faktorem, který určuje sílu a trvání děložní kontrakce, je 17

oxytocin. Děložní činnost ale musí být již aktivována, protože endogenní oxytocin nevyvolá nástup děložních činnosti, přestože v termínu porodu je myometrium velmi citlivé k jeho působení. Hladiny oxytocinu u ženy prudce stoupají až v průběhu porodu, nikoliv před porodem. Hodnoty estrogenů se k začátku porodu zvyšují a stimulují aktivitu myometria. Fetální kortizol v placentě působí zvýšení produkce estrogenů, snížení sekrece progesteronu a vylučování prostaglandinů. Prostaglandiny pravděpodobně hrají nejdůležitější roli v aktivaci děložní činnosti. Před započetím porodní činnosti dochází k jejich prudkému nárůstu v plodové vodě. Distenze děložní stěny – s postupujícím těhotenstvím se stěna děložní napíná a vyvolaný tlak působí na svaly a nervová zakončení a vede k vyvolání děložních kontrakcí. 2,11

2.2.3 Porodní cesty Porodními cestami plod prochází v průběhu porodu z dutiny děložní do zevního prostředí. Rozlišujeme tvrdé porodní cesty, které jsou tvořeny kostěnou pánví. Kostěný prstenec, který přenáší hmotnost těla na dolní končetiny je tvořen spojením kostí pánevních a jejich připojením k páteři. Pánev je tvořena dvěma pánevními kostmi, mezi které je vzadu vsazena křížová kost a vpředu mezi rameny stydkých kostí je vazivová ploténka – spona stydká. Pánev je směrem dolů otevřená a přechází v malou pánev. Dále rozlišujeme měkké porodní cesty, které jsou tvořeny dolním děložním segmentem, děložním hrdlem, pochvou, zevními rodidly a pánevním dnem. V průběhu porodu tvoří souvislý porodní kanál, který je od konce těhotenství měkký a poddajný. 2,5,11

2.2.4 Porodní síly Mezi porodní síly patří děložní kontrakce, břišní lis a zemská gravitace. Děložní kontrakce jsou mimovolní stahy svaloviny myometria v horní části dělohy. Jejich úlohou je dolní děložní segment přetáhnout přes plod a vypudit jej z těla rodičky. Oba segmenty, horní a dolní, pracují koordinovaně. Horní segment se ztlušťuje a zkracuje, dolní děložní segment se ztenčuje a vytahuje. Mechanizmus děložních kontrakcí není ještě úplně znám, ale předpokládá se, že jej ovlivňují prostaglandiny a oxytocin. Délka kontrakce by měla 18

trvat 20 – 45 sekund. Intenzita se hodnotí v torrech nebo kilopascalech a ideální hodnota je v rozmezí 20 – 60 torrů. Pravidelnost kontrakcí ukazuje, zda se rozvíjejí od nižší frekvence, délky a intenzity k vyšším hodnotám. V průběhu kontrakce vzájemně zkřížené a silně kontrahované svalové snopce zužují lumen děložních cév, které přivádějí do intervilózních prostorů okysličenou krev a odkysličenou krev odvádějí. V průběhu kontrakce tak dochází k omezení výměny plynů mezi matkou a plodem. Za normálních okolností má zdravý plod dostatek vlastních mechanizmů, aby tuto dobu překonal bez poškození. Mezi kontrakcemi má prostor, aby se zotavil z relativní tísně, které byl za kontrakce vystaven. V případě, že je děložní kontrakce nadměrně intenzivní, nebo jsou-li mezi kontrakcemi příliš krátké intervaly, kdy plod nemá dostatek času na zotavení, dochází k hypoxii až k asfyxii plodu. Břišní lis je aktivní, vůlí ovladatelné stažení svaloviny příčně pruhovaných svalů břišní stěny a bránice. Dojde ke zvýšení intraabdominálního tlaku, který napomáhá vypuzení plodu z děložní dutiny přes porodní cesty. Rodička ho používá v druhé, vypuzovací době porodní, po zajití branky v průběhu kontrakce. Efekt této porodní síly je závislý jak na schopnosti ženy břišní lis využít, tak na stavu břišních svalů a břišní stěny. Ženy s rozestouplými břišními svaly, nebo ženy nadměrně unavené, nejsou schopny této síly využít. Zemská gravitace napomáhá hmotností plodu k pasivní dilataci porodních cest. Z tohoto důvodu jsou vhodnější vertikální polohy při porodu. 2,11

19

2.3 Porod po předchozím císařském řezu Počet těhotenství, která jsou ukončena akutním, či plánovaným císařským řezem ve vyspělých zemí roste. Tento fakt staví matku a porodníky před problém, kterým je postup vedení následujícího porodu. V současnosti má císařský řez s celou řadou doporučených postupů velmi dobré pooperační výsledky. Má tedy minimální vliv na další reprodukci ženy a její další těhotenství probíhá většinou bez komplikací. Proto není zcela nutné vést následující porod císařským řezem. Ale obecně lze říci, že pro indikujícího lékaře a operujícího porodníka je snadnější volit cestu iterativního císařského řezu než postupovat rizika vaginálního porodu po císařském řezu. 12,13 Do sedmdesátých let dvacátého století byl k vedení porodu po předchozím císařském řezu zaujímán postoj dle věty Edwinga Craiga (1916): „Jednou císařský řez, vždycky císařský řez“. Tím následoval prudký nárůst císařských řezů z 5% až na 25 %. Snaha opět snížit toto procento nebyla velká. První zmínky o vaginálně vedených porodech po císařském řezu jsou z roku 1923, kdy bylo takto odvedeno a popsáno 23 porodů. 10 Tím, jak postupně docházelo k nárůstu počtu císařských řezů v anamnéze, byla tendence doporučování následného porodu vaginální cestou. Došlo k dramatickému nárůstu takto vedených porodů a bohužel také k vyššímu výskytu ruptury děložní. To přivedlo odbornou společnost k revizi dosavadních postupů a zpřísnění kritérií k indikaci vaginálního porodu. V současnosti je jen málo studií, které by srovnávaly bezpečnost obou metod. Dostupná data jsou většinou z retrospektivních analýz, na jejichž podkladě byla vydána doporučení pro vedení porodu po císařském řezu. 14,15 Jedna ze studií byla provedena v letech 2007 – 2010 na Gynekologicko-porodnické klinice Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. Do studie byly zahrnuty všechny rodičky s císařským řezem v anamnéze. Ve sledovaném období převažovalo vaginální vedení porodů (70,9 %) nad elektivním iterativním císařským řezem (29,1 %). Úspěšnost vaginálně vedeného porodu byla srovnatelná s ostatními studiemi (68-77 %). Nejvyšší úspěšnost dosahují rodičky s jedním nebo více vaginálními porody v anamnéze (87-90 %). Závěrem studie zhodnocuje vaginální porod jako bezpečný způsob porodu u vybrané skupiny rodiček. Riziko komplikací je v případě dodržení kontraindikací nízké a dále se snižuje důsledným monitorováním průběhu porodu a vyloučením protrahovaného porodu. Tyto porody dosahují vysoké úspěšnosti a podílejí se na omezení stále rostoucího počtu císařských řezů. Elektivní

20

iterativní císařský řez by měl být určen ženám, které mají některá z kontraindikací vaginálně vedeného porodu a u kterých je pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu nízká. 16

2.3.1 Možnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu Porod po předchozím císařském řezu je možno vést dvěma způsoby. První možností je elektivní (plánovaný) iterativní (opakovaný)císařský řez (elective repeat caesarean section ERCS), druhou možností pak vaginální porod po císařském řezu (vaginal birth after caesarean section VBAC). Každá varianta má své podmínky provedení, postup a rizika. Vhodnost varianty u každé těhotné s císařským řezem v anamnéze by měl vyhodnotit a doporučit zkušený porodník. Při vyhodnocování vhodné varianty má k dispozici metodické pokyny svého pracoviště a doporučené postupy perinatologické sekce porodnické společnosti. Úkolem porodníka je také důkladné seznámení těhotné ženy s oběma variantami. Předložit ženě srozumitelné argumenty a motivovat jí k výběru varianty porodu. Po zhodnocení aktuálních podmínek současného těhotenství, posouzení indikace předchozího císařského řezu, anamnézy rodičky a zvážení rizik, je určen postup stávajícího porodu.

Konečné

rozhodnutí by tak měli učinit společně. Žena nakonec musí podepsat informovaný souhlas s vybranou variantou porodu. Od porodníka se ale očekává, že těhotné doporučí takové vedení porodu, které by bylo pro ni a pro její plod co nejbezpečnější. 12,13

2.3.2 Elektivní iterativní císařský řez (ERCS) Dle doporučených metod sekce perinatální medicíny České gynekologické a porodnické společnosti jsou v podmínkách českého porodnictví vymezeny následující indikace k iterativnímu císařskému řezu. Mezi indikace ERCS patří: opakující se indikace z předchozí gravidity (především indikace hraničních oborů- interní, neurologické, oční atd.); vícečetné těhotenství; plod v poloze koncem pánevním; více než jeden císařský řez v anamnéze; předchozí císařský řez s pooperačními komplikacemi (rozsáhlé poranění myometria, perforace močového měchýře, poškození ureteru, poškození gastrointestinálního traktu a další); zánětlivé a hemorrhagické komplikace při předchozím císařském řezu; UZ diagnostikované ztenčení dolního děložního 21

segmentu; makrosomie plodu (váhový odhad na UZ nad 4000g); zatížená porodnická anamnéza (porod mrtvého nebo handicapovaného plodu, léčená sterilita); výrazná obezita matky nad 100kg; starší rodička nad 35 resp. nad 40 let; korporální řez při předchozím císařském řezu a v neposlední řadě přání matky ukončit těhotenství císařským řezem. 13

Příprava před ERCS Mezi nejdůležitější bod přípravy patří dokonalá informovanost těhotné o výhodách a rizicích tohoto způsobu ukončení těhotenství. Před operací musí být operatér informován o předoperačním interním vyšetření a anesteziologické konzultaci o typu zvolené anestezie. Erudovaný ultrazvukový specialista poskytne informace o uložení a velikosti plodu, lokalizaci placenty, množství plodové vody a případně o patologii jizvy po předchozí hysterotomii. Těhotná je přijímána den před plánovaným výkonem. K možným hemorrhagickým komplikacím je nutné mít zajištěné krevní převody. Je indikována tromboprofylaxe nízkomolekulárními hepariny jako prevence tromboembolických komplikací. 13

Provedení ERCS Je nutné, aby operatér měl zkušenosti s opakovaným císařským řezem. Iterativní císařský řez je nejlépe provádět v neuroaxiální analgezii, protože doba, která je potřeba k vybavení plodu, může být vzhledem ke změnám v dutině břišní a na dolním děložním segmentu prodloužena. Nejprve se z estetických důvodů vytne stará jizva, poté se beze spěchu otevírají vrstvy v anatomickém pořadí a staví se krvácení. Před provedením hysterotomie se rozruší adheze a tím se získá dobrý přístup k dolnímu děložnímu segmentu. Při velké nepřehlednosti je vhodné provést korporální řez. Po vybavení plodu se neprovádí rutině manuální lýza placenty, je vhodné placentu porodit spontánně. Poté následuje digitální či instrumentální revize dutiny děložní. Sutura děložní stěny se neliší od běžného císařského řezu. Nutná je detailní revize dutiny břišní k vyloučení krvácení a léze orgánů dutiny břišní. Následuje výplach dutiny břišní, zavedení Reddonova sacího drainu a sutura stěny břišní dle zvyklosti pracoviště. 13

22

Výhody ERCS jsou: jasně daný termín operace s možností přípravy; minimalizované riziko ruptury děložní; ochrana pánevního dna před inkontinencí moče a stolice v budoucnosti; nepodstupování bolestivého porodu s nejasným výsledkem; ochrana pochvy a nižší traumatismus dítěte (hypoxicko-ischemická encefalopatie).

Mezi nevýhody ERCS patří: opakovaná břišní operace se všemi současnými i budoucími riziky; nemožnost stálého kontaktu s dítětem ihned po porodu (děti jsou více ohroženy separací od matky se všemi jejími důsledky); pozdější nástup laktace; horší poporodní adaptace dítěte; respirační problémy dítěte a také delší rekonvalescence rodičky. 13

Komplikace ERCS Mezi rizika iterativního řezu řadíme obecné komplikace, které plynou z operačního výkonu. Tyto komplikace byly již popsány v kapitole 2. 1. 8. Při každém dalším operačním výkonu výše rizika stoupá. Mezi komplikace, které mají přímou souvislost s opakovaným císařským řezem, řadíme: -subfasciální hematom: vzniká nedostatečným ošetřením přerušených perforujících cév přímých břišních svalů. -natržení arteria uterina: může vzniknut tehdy, pokud operatér při tupém rozšíření uterotomie uplatní sílu pouze do stran, nikoliv také vzhůru. Tato komplikace může také nastat při příliš násilném vybavení hlavičky plodu přes nedostatečně širokou uterotomii. -ruptura dolního děložního segmentu: je poměrně častou komplikací, zvláště u akutního řezu, kdy hlavička plodu je již fixována v pánvi a dolní děložní segment je již ztenčený. Toto riziko velmi výrazně stoupá u iterativních císařských řezů. -placenta accreta: patří mezi nejobávanější komplikace spojená s velkou krevní ztrátou. Rizikové jsou zvláště těhotné s císařským řezem v anamnéze, které mají riziko inzerce placenty v následujícím těhotenství. -poranění okolních orgánů dutiny břišní: jedná se o močový měchýř, močovody a poranění střeva. Rizikem jsou právě výrazně změněné nepřehledné anatomické poměry, které mohou vzniknout po předchozím císařském řezu. 2,12,13 23

ERCS z pohledu neonatologa Celosvětové zvyšování počtu císařských řezů je velmi vážným problémem perinatální a neonatální péče. Na zvýšeném počtu císařských řezů se v současnosti nejvíce podílí císařské řezy z důvodu polohy plodu koncem pánevním a iterativní císařské řezy z důvodu předchozího císařského řezu. U novorozenců po elektivním císařském řezu je statisticky významně vyšší riziko vzniku respiračních komplikací. U vaginálně porozených dětí je pulmonální adaptace na extrauterinní život

optimalizována

kompresí

hrudní

stěny

a

odstranění

amniové

tekutiny

z bronchopulmonálního prostoru, zvýšeným plicním průtokem a hormonálními změnami (katecholaminy, prostaglandiny), které adaptaci plicní cirkulace přímo podporují. U elektivního císařského řezu také roste riziko horší adaptace na extrauterinní život: metabolické abnormality, hypoglykémie, hypotermie a hyperbilirubinémie. Absence kolonizace gastrointestinálního traktu bifidogenní vaginální flórou je nahrazena kolonizací traktu potencionálně patogenními bakteriálními kmeny. Absence vaginální flóry snižuje imunitu gastrointestinálního traktu a následně zvyšuje riziko vzniku alergických onemocnění včetně nejzávažnějších forem – bronchiálního astmatu. Také nástup laktace je po císařském řezu opožděný a celková doba laktace je výrazně kratší. Závěrem lze říci, že operativní porod císařským řezem je vysoce rizikovým pro vznik krátkodobé i dlouhodobé morbidity u novorozence. Elektivní řez u plodů v poloze podélné hlavičkou bez nástupu pravidelné děložní činnosti zvyšuje nejen neonatální morbiditu, ale i mortalitu. Strategickým cílem neonatologů by mělo být snížení počtu elektivních císařských řezů. 18

2.3.3 Vaginální porod po císařském řezu (VBAC) Ještě na konci devadesátých let minulého století se ve Spojených státech ukončovalo těhotenství u žen s císařským řezem v anamnéze iterativním císařským řezem. I přes doporučení se stanovením podmínek a postupů při vedené vaginálního porodu o císařském řezu se situace za oceánem do současnosti nezměnila. Rozsáhlé studie prokazují, že vaginální porod je úspěšný u 60-80 % těhotných s císařským řezem v anamnéze. Větší pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu mají ženy, které kromě císařského řezu alespoň jednou rodily vaginálně. Mezi další faktory, které mají vliv na úspěšnost VBAC je věk matky do 40 let, 24

pokročilý porodnický nález a hmotnost plodu do 4000g. Faktory, které naopak snižují pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu je obezita, kouření, abusus alkoholu, nepostupující porod, dystokie a kefalopelvický nepoměr v anamnéze. Velký význam má také postoj ženy, jakým způsobem chce ukončit těhotenství. Ta, která se již rozhodla pro císařský řez a porodník jí přesvědčí k vaginálnímu porodu, velmi často stejně skončí na operačním sále. Jasná podmínka pro vaginální ukončení těhotenství je bezpečnost. Jde tedy o rozpoznání a vyloučení možných rizik, které by mohly vzniknout při vaginálně vedeném porodu. 10,17

Mezi kontraindikace VBAC patří: řez na děloze jiný, než supracervikální transverzální; děložní ruptura či dehiscence v anamnéze; porodnická kontraindikace k vaginálnímu porodu (placenta praevia, růstová retardace plodu atd.); více než jeden císařský řez v anamnéze (relativní kontraindikace); císařský řez v anamnéze před méně než 24 měsíci; operace na děloze s větším poškozením děložní stěny (myomektomie) a ultrazvukově změřená jizva po předchozím řezu pod 3,5 mm.

Provedení VBAC Vaginální porod po předchozím císařském řezu je třeba vést jako rizikový, protože není prost mnoha potenciálních komplikací. Porod musím být kontinuálně kardiotokograficky sledován a musí být zajištěn operační pohotovostí porodnického týmu. Při vzniku komplikací zpravidla dlouho neváháme s indikací opakovaného císařského řezu. Použití uterotonik (prostaglandiny, oxytocin) není až na výjimky kontraindikováno. Naopak použití těchto přípravků v nejnižší možné účinné látce je vhodné z důvodu častějšího vzniku dystokické děložní činnosti. V případě, že nedojde k rozvoji porodnického nálezu i při aplikaci Oxytocinu v průběhu dvou hodin, zvyšuje se pravděpodobnost nutnosti opakovaného císařského řezu. Aplikace misoprostolu není vhodná, je spojena s vyšší pravděpodobností vzniku děložní ruptury. Naopak neuroaxiální analgezie je v těchto případech velmi vhodná, protože má příznivý vliv na dilataci dolního děložního segmentu. Musíme ale vzít v potaz změnu vnímání bolesti v dolním děložním segmentu. 10

25

K výhodám VBAC patří: okamžitý a nepřetržitý kontakt matky s dítětem; nevznikne další jizva na děloze a tím se zlepší podmínky pro další těhotenství a porod.; kratší doba hospitalizace; menší krevní ztráta a tím nižší nutnost podání krevních náhrad; nižší riziko následné infekce; bez abdominální operace; snížení rizika tromboembolických onemocnění a především přirozený porod. 10

Rizika VBAC Děložní dehiscence – jedná se o skryté oddělení okrajů hysterotomie bez krvácení. Jde o absenci myometria, defekt je ale kryt perimetriem. Může mít několik milimetrů až několik centimetrů. Většinou není možno zjistit, zda k dehiscenci došlo v pooperačním průběhu po předchozím císařském řezu nedostatečným zhojením sutury myometria, nebo v průběhu následujícího těhotenství vlivem rostoucího plodu a s tím spojené dilataci dolního děložního segmentu, nebo až v průběhu první či druhé doby porodní. Těhotenství i porod mohou proběhnout bez komplikací, dehiscence nemusí být diagnostikována. K diagnostice může dojít až při kontrolním ultrazvukovém vyšetření po porodu. V případě, že pacientka nemá potíže, není třeba tuto dehiscenci chirurgicky ošetřovat. Pokud ale žena plánuje další těhotenství, je před otěhotněním nutná chirurgická korekce defektu. Otěhotnění je možné nejdříve po šesti měsících od operace. Děložní ruptura – ve srovnání s předchozím stavem se jedná o akutní stav, který vznikne během porodu a vyžaduje akutní ukončení těhotenství, nejčastěji císařským řezem. Jedná se o nejzávažnější komplikaci VBAC, kdy je porušena vrstva myometria a perimetria zároveň. Mezi symptomy, které signalizují riziko ruptury děložní, patří patologický CTG záznam, silná bolest v oblasti vznikající ruptury, náhlé zastavení kontrakcí, vaginální krvácení, krvácení z močových cest a vymizení hlavičky z porodních cest. Krvácení může býti skryté. Krevní ztráta matky následně ohrožuje plod hypoxií. Krvácení může vést k hemorrhagickému šoku rodičky a následnému rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatii, která rodičku akutně ohrožuje na životě. Proto je důležité rychlé rozpoznání příznaků ruptury děložní a provedení urgentního císařského řezu, který vede ke snížení morbidity a mortality u matky a plodu. Z tohoto důvodu je důležité vést VBAC v zařízeních, kde je organizačně možné provést urgentní císařský řez do 15-30 minut od stanovení diagnózy.

26

Tato komplikace s potencionálními velmi závažnými riziky pro matku i plod je vzácná, incidence se uvádí 0,2 – 1,5 %. 4,5 Riziko ruptury děložní klesá po prvním úspěšném pokusu o vaginální porod na 0,2 %. Ruptura dělohy, která není zatížená operací, je extrémně vzácná, maximálně 0,02 %. Dle zahraniční literatury riziko ruptury děložní stoupá v závislosti na způsobu porodu a použité indukci. Nejmenší riziko (1 %) se udává u opakovaného císařského řezu, mírně se zvyšuje na 3,3 % u pokusu o vaginální porod se spontánním začátkem, u indukovaného porodu bez použití prostaglandinů je to 4,9 % a největší riziko ruptury děložní hrozí u indukovaného porodu s použitím prostaglandinů – až 15,5 %. 14,15,19,20 Placenta accreta, increta, percreta a placenta adherens – jsou definovány jako abnormální fixace celé nebo části placentární tkáně ke stěně děložní. Příčinou je hluboké prorůstání choriových klků pod funkční deciduální vrstvu. Při prorůstání klků placenty do bazální decidui hovoříme o placentě adherens, pokud klky prorostou až k myometriu, jde o stav placenta accreta. O placentě incretě hovoříme, pokud fixační klky zasahují do hloubky svaloviny a pokud prorůstají i svalovinou, jde o placentu percretu. Predilekční místo je oblast děložní jizvy. Četnost výskytu této závažné porodnické komplikace se zvyšuje s počtem císařských řezů v anamnéze. V průběhu vaginálního porodu převážně nečiní obtíže. Placenta accreta je většinou rozpoznána až při neúspěšném pokusu o manuální vybavení placenty ve třetí době porodní. Je třeba ihned aplikovat uterotonika a převézt rodičku na operační sál. V celkové anestezii se pokusíme o vybavení placenty Bummovou kyretou. Pokud je pokus úspěšný a krvácení ustává, můžeme zvolit konzervativní postup. Při přetrvávajícím krvácení je nutno přistoupit k provedení postpartální hysterektomii. Toto rozhodnutí musíme učinit velmi rychle, neboť se může velmi brzy rozvinout ireverzibilní stadium hemorrhagického šoku doprovázeného rozvojem syndromu DIC. 2,6,10 Mateřská mortalita – jedná se o velmi vzácnou komplikaci a v současnosti neexistují data hodnotící tyto fatální stavy. Většinou jde o stavy spojené s pooperačními chirurgickými komplikacemi, tromboembolií nebo krvácením jako následek placenty accrety. 17

Úspěšnost vaginálního porodu u ženy s císařským řezem v anamnéze se v různých studiích pohybuje mezi 60-85 %.

Existují faktory, které toto procento zvyšují. Nejsilnějším

pozitivním faktorem je spontánní nástup děložní činnosti a vaginální porod v anamnéze. 27

Naopak, mezi faktory, které úspěšnost snižují, patří indukovaný porod, nepřítomnost vaginálního porodu v anamnéze a indikace předchozího císařského řezu pro poruchu porodního mechanizmu. Roli hraje i věk rodičky a velikost plodu. 16 Z dostupných studií i zahraničních materiálů vyplývá, že jak ERCS, tak VBAC můžeme považovat za bezpečné ukončení těhotenství. Důležité je dodržet kontraindikace a rozhodovat se individuálně dle jednotlivých rodiček. Oba typy ukončení těhotenství májí svá rizika pro matku i plod, která je vhodné znát a poučit o nich rodičku. Rozhodnutí o zvoleném ukončení těhotenství by mělo být dohodnuto mezi těhotnou a porodníkem včas v průběhu prenatální péče. 16

28

3 Praktická část

3.1 Formulace problému Se zvyšujícím se počtem prováděných císařských řezů narůstá také skupina žen s císařským řezem v anamnéze. Vzniká tím nejistota až problém, jak vést následující porod. Možnosti vedení porodu po císařském řezu jsou opakovaný císařský řez nebo vaginální porod po císařském řezu. Obě metody mají své výhody, nevýhody a rizika. Proto je velmi důležité, aby těhotné měly dostatek informací, které povedou k rozhodnutí vedení svého porodu. Toto rozhodnutí musí učinit společně s porodníkem, který by měl být schopen individuálně zhodnotit rizika a pomoci ženě s volbou metody, která je vhodná právě pro ni. Dle poskytnutých informací a hlavně dle svého přání by konečné rozhodnutí měla udělat sama těhotná.

3.2 Hlavní cíl Hlavní cíl praktické části bakalářské práce je zjistit, zda ženy, které mají císařský řez v anamnéze, mají přání ukončit své nynější těhotenství vaginálně či by raději opět volily císařský řez. Dílčí cíle Zjistit, zda byla ženám umožněna jejich volba porodu a jestliže ano, zda se naplnila jejich očekávání.

3.3 Metodika práce Pro praktickou část mé bakalářské práce jsem zvolila kvalitativní formu výzkumu. Výzkumnou skupinou jsou náhodně vybrané ženy z těhotenské poradny, které v minulosti porodily císařským řezem a nyní jsou opět těhotné a čeká je rozhodnutí o volbě porodu. Protože jsem nechtěla být zaměřena na jednu či druhou skupinu, která má preference buď vaginální či operativní porod a tím bych zkreslila výsledky mé práce, ženy jsem vybírala ještě 29

před tím, než jsem se dozvěděla o jejich přání ukončení těhotenství. Nebyla rozhodující ani anamnéza, ani důvod předchozího císařského řezu, ani počet těhotenství. Největší roli ve výběru rodiček byla vzájemná sympatie s těhotnou. Rozhovory s ženami jsem vedla individuálně buď v Ústavu pro péči o matku a dítě nebo mimo ústav. Všechny ženy byly při prvním rozhovoru ve třetím trimestru těhotenství a porodily v průběhu listopadu 2015 až února 2016. Se stejnými ženami jsem rozhovory vedla i po porodu, většinou v šestinedělí. Chtěla jsem zjistit, zda se ženám podařilo porodit dle jejich přání, zda porod splnil jejich očekávání a zda jsou naplněny pozitivními vzpomínkami na porod. Všechny ženy byly velmi vstřícné, nezaznamenala jsem ani jeden negativní ohlas, či zamítnutí spolupráce. Toto mě velmi mile překvapilo, čekala jsem, že mi všechny nevyjdou vstříc. Naopak, byly velmi potěšeny tím, že se někdo zajímá o jejich názor a o jejich přání. Ženy, se kterými jsem vedla rozhovor, byly ubezpečeny o bezpodmínečné anonymitě výzkumu. Všechny vyjádřily svůj souhlas s rozhovory a s použitím získaných informací pro účely mé bakalářské práce. Z důvodu zachování anonymity jsem jejich jména pozměnila. Při prvním rozhovoru, kdy byly ženy ještě těhotné, jsem jim nejdříve položila otázku na jejich osobní a rodinnou anamnézu. Zajímal mne jejich věk, zda jsou vdané, dále jejich nejvyšší dosažené vzdělání a zda se v rodině nevyskytují nějaká závažná onemocnění, která by mohla mít vliv na současné těhotenství. Další otázky směřovaly k předchozím těhotenstvím. Kolikáté je to jejich těhotenství a jak proběhly předchozí porody. U císařských řezů mne zajímala jejich indikace, průběh a začátek šestinedělí. Samozřejmě mě zajímaly také pocity ženy po provedeném císařském řezu. Jak jej vnímala, zda pozitivně, či spíše jako své selhání a neuspokojení zvládnutí přirozeného porodu. Při druhém rozhovoru, který proběhl až po porodu, jsem se zajímala o to, jak bylo těhotenství ukončeno. Zda žena rodila tak, jak si přála a plánovala, jak proběhl celý porod, jak probíhá časné šestinedělí a zda se cítí spokojená a naplněná porodem svého dítěte. Jaké vzpomínky v ní vyvolává nedávný porod a zda se domnívá, že způsob porodu měl vliv na ní a na její miminko. Dotazovala jsem se i na případné další těhotenství. Jestli žena ještě plánuje těhotenství a jestliže ano, jaká by byla po nynějších zkušenostech z porodu její volba ukončení těhotenství.

30

Ze všech informací, které jsem získala při rozhovorech s ženami, jsem se pokusila vytvořit stručné případové studie. Rozhovory jsem nepřepisovala, ale shrnula co nejvýstižněji, co mi ženy sdělily.

31

3.4 Případové studie Případová studie 1 – paní Lucie Rozhovor před porodem Paní Lucii je 35 let, je vdaná, čeká třetí dítě, před nástupem na mateřskou dovolenou pracovala jako zdravotní sestra. Má středoškolské vzdělání. Je zdravá, s ničím se neléčí. V rodině se nevyskytují žádné vážné ani dědičné onemocnění, žádné vrozené vývojové vady ani problémy v těhotenství. První dítě, syna, rodila spontánně před deseti lety, na porod vzpomíná ráda, byl krásný, rychlý, téměř bezbolestný. S tímto se těšila i na druhý porod, který ale bohužel skončil akutním císařským řezem v celkové anestezii z důvodu zkalené plodové vody, nerozvíjejících se porodních cest a hrozící hypoxie plodu. Narodila se zdravá dcera, ale paní Lucie nesla císařský řez po psychické stránce velmi těžce, dodnes s tím není zcela vyrovnána, i když je to již pět let. Nynější těhotenství probíhá zcela bez komplikací, prenatální poradnu navštěvuje pravidelně, všechna vyšetření k vyloučení vrozených vývojových vad dopadla v pořádku.

Za celé

těhotenství se nevyskytl žádný problém, paní Lucie si těhotenství velmi užívá. Jediným problémem je vyšší váha těhotné. Do tohoto těhotenství vstupovala již s nadváhou, která jí zůstala po předchozím těhotenství, při kterém přibrala 42 kg. Hodně se jí podařilo shodit, ale něco jí zůstalo a v tomto těhotenství nabrala dalších 20 kg. Ze zkušeností z předchozích dvou porodů si moc přála ukončit toto těhotenství spontánním porodem. Celé těhotenství věřila, že se jí to podaří. Bohužel při ultrazvukovém vyšetření v 37. týdnu těhotenství, kdy lékař hodnotil jizvu po předchozím císařském řezu a provedl biometrii plodu, jí spontánní porod nebyl doporučen z důvodu mírného ztenčení jizvy v jejím okraji a váhovém odhadu plodu nad 4200g. Paní Lucie je velmi zklamaná. Bojí se, že bude císařský řez opět špatně snášet, bojí se velké bolesti, která následovala po prvním řezu a je velmi smutná, že nebude mít miminko ihned u sebe z důvodu hospitalizace po porodu na jednotce intenzivní péče. Ze strachu o miminko a o sebe se ale bojí odmítnutí doporučení porodníků ukončit těhotenství císařským řezem a zkusit rodit spontánně. Na to nemá dost informací ani odvahy.

32

Rozhovor v šestinedělí Porod proběhl plánovaným císařským řezem v 39. týdnu těhotenství v regionální anestezii. Paní Lucie se porodu velmi obávala, období před porodem bylo pro ni velmi stresové. Nyní je ráda, že má porod již za sebou. Narodil se zdravý chlapeček s váhou 3750g. To znamená, že předporodní ultrazvukové měření plodu se lišilo od skutečné váhy o 500g. To paní Lucii připadá velmi mnoho, protože právě odhadovaná váha plodu byla jedním z rizik, kvůli kterým jí byl spontánní porod nedoporučován. Celému porodu byl přítomen její manžel. Paní Lucii to alespoň částečně pomohlo od stresu, který při porodu prožívala. Bonding po porodu neproběhl. To paní Lucie zpětně vnímá jako velké negativum, které ale sama nebyla schopna změnit. Vlivem stresu a vjemů z probíhající operace jí to prostě uniklo. Domnívá se, že je to vina personálu, který jí to měl v tu chvíli nabídnout. První přikládání chlapečka proběhlo na jednotce intenzivní péče. Po překladu na oddělení šestinedělí se paní Lucie začala o miminko starat sama a pravidelně kojila. Chlapeček byl velmi šikovný a brzy přibýval na váze. K propuštění do domácího ošetřování došlo pátý den po porodu. Jako jediné pozitivum na celém porodu hodnotí možnost volby termínu porodu. Mohla si všechno naplánovat, zajistit hlídání pro starší děti, manžel si vybral dovolenou a také si mohla zarezervovat nadstandartní pokoj, které jsou i přes jejich vyšší cenu stále obsazené. Když paní Lucie zpětně hodnotí porod, je samozřejmě ráda, že miminko i ona jsou v pořádku. Bolesti po tomto plánovaném císařském řezu v regionální anestezii byly mnohonásobně menší, než při prvním akutním císařském řezu v celkové anestezii. Kojení bylo také snadnější, tentokrát se rozkojila mnohem lépe. Druhý císařský řez hodnotí mnohem lépe než ten první. Kdyby věděla, že bude mít takový průběh, určitě by se méně bála. Stejně v ní ale přetrvává pocit, že kdyby byl přesněji určen váhový odhad plodu, mohla se alespoň pokusit o spontánní porod. Na otázku, zda plánuje další těhotenství, mi odpovídá, že si velmi přála čtyři děti, ale má strach podstoupit třetí císařský řez. Kdyby porodila spontánně, určitě by čtvrté dítě chtěla. Způsob jejího třetího porodu bude mít tedy vliv na počet jejích dětí. Ale třeba s odstupem času změní názor a přání mít ještě jedno dítě se jí vyplní.

33

Případová studie 2 – paní Sylva Rozhovor před porodem Paní Sylvě je 32 let, je v rozvodovém řízení s otcem svého prvního dítěte, nyní žije s přítelem, se kterým je těhotná. Před nástupem na mateřskou dovolenou pracovala jako zdravotní sestra. Má vyšší odborné vzdělání. V rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění, paní Sylva je na terapii s hypothyreózou. První syn se narodil před čtyřmi lety plánovaným císařským řezem v regionální anestezii pro polohu plodu koncem pánevním. Když jí vše důkladně vysvětlili, paní Sylva to přijala jako fakt, že to tak prostě musí být a ani jí nevadilo, že nebude rodit spontánně. Císařský řez proběhl v 38. týdnu gravidity s mírnou komplikací zkalené plodové vody a následné hypoxii novorozence. Chlapeček byl uložen do inkubátoru a paní Sylvě ho poprvé přinesli k přiložení až druhý den, kdy byla již z jednotky intenzivní péče přeložena na normální pokoj. Paní Sylva byla s císařským řezem spokojená, bolestivost měla minimální, jediné, s čím měla problém, bylo kojení. Netvořil se jí dostatek mléka, chlapeček prsy odmítal a vůbec se jim kojení nezdařilo. Domů z porodnice již odcházeli s příkrmy a paní Sylva již nekojila. Nynější těhotenství probíhá bez komplikací. Prenatální poradnu začala navštěvovat až ve 14. týdnu těhotenství z důvodu pozdního záchytu gravidity. Pro problémy s prvním manželem, péčí o syna a zaměstnání si nevšimla vynechání menstruace a to, že je těhotná, zjistila až na začátku čtrnáctého týdne. Screening ve druhém trimestru dopadl dobře, byly vyloučeny vrozené vývojové vady plodu a paní Sylvě odhalil tajemství, že se může těšit na vytouženou holčičku. Paní Sylva i přes velmi pozitivní vzpomínky na první porod si celé těhotenství přála rodit spontánně. Ví, že chce jen dvě děti a moc by si chtěla vyzkoušet přirozený porod. Ale ultrazvukové měření plodu v průběhu celého těhotenství ukazovalo, že holčička bude trošku větší, což by mohlo být komplikací přirozeného porodu. S obavami tedy čekala na půlku třetího trimestru, kdy se provádí konečná ultrazvuková biometrie plodu a kontrola jizvy po předchozím císařském řezu. Na této kontrole byl váhový předpoklad plodu přes 4000g, ale jizva byla zcela v pořádku. Doporučení od porodníků byl opakovaný císařský řez z důvodu plodu většího než 4 kilogramy. Paní Sylva mi v rozhovoru přiznala, že spíše než doporučení ze strany porodníků proběhl jasný závěr, že prostě půjde na císařský řez, že když je plod

34

takhle větší, že se jí nebudou ptát. Paní Sylva byla velmi zklamaná a smutná, že si neprožije přirozený porod. Pocity strachu nepociťovala, měla dobrou zkušenost s předchozím porodem. Rozhovor v šestinedělí Porod tedy proběhl plánovaným císařským řezem v 39. týdnu těhotenství v regionální anestezii. Partner paní Sylvy celou dobu přítomen na operačním sále. Porod proběhl zcela bez komplikací, narodila se zdravá holčička s váhou 3810g. Váhový odhad před porodem se tedy lišil o 200g. Bonding se na operačním sále uskutečnil a paní Sylva to velmi vítala, protože u prvního dítěte tuto zkušenost neměla. Protože na jednotce intenzivní péče nebylo volno, paní Sylva byla ihned po porodu na běžném pokoji šestinedělí. Poprvé holčičku přinesli na přiložení už tři hodiny po porodu. Bohužel se vše opakovalo jako po prvním porodu, paní Sylva neměla dost mléka, holčička odmítala sáta kojení bylo velmi problematické. I přes mou pomoc s technikou kojení a podporou homeopatiky se nám nepodařilo dosáhnout spokojeného kojení. Již při odchodu z nemocnice dostávala holčička příkrm a doma se postupně paní Sylva přestala snažit o kojení a přešla na umělou stravu. Zpětně hodnotí porod opět pozitivně, vlastně ještě pozitivněji než ten první. Bolesti neměla téměř žádné, všichni na ní byli milí a snažili se jí pomoci. Obě s holčičkou jsou v pořádku a to je to nejdůležitější. Jediné negativum, které si z tohoto těhotenství a porodu odnáší je, že kdyby byl třeba váhový odhad přesnější a dostal se pod hranici 4000g, možná by jí porodníci nechali rodit vaginálně, což bylo její velké přání. Naštěstí to bere tak, že to prostě tak bylo a snaží se myslet pozitivně a již se k tomu v myšlenkách nevrací. Další těhotenství rozhodně neplánuje, vždy chtěla pouze dvě děti. Vedení porodů na toto rozhodnutí vliv nemělo.

35

Případová studie 3 – paní Leona Rozhovor v těhotenství Paní Leoně je 32 let, je vdaná, s manželem čekají společně druhé dítě. Její manžel má z prvního manželství ještě dvě děti, které má v péči, takže do rodiny se narodí již čtvrté dítě. Paní Leona má středoškolské vzdělání, před nástupem na mateřskou dovolenou pracovala jako daňová poradkyně. Je zdravá, s ničím se neléčí, v rodině se nevyskytují žádné závažné onemocnění, ani vrozené vývojové vady. První dcera se narodila před třemi lety akutním císařským řezem v regionální anestezii. Na konci těhotenství při ultrazvukovém vyšetření se zjistilo, že miminko je v poloze koncem pánevním. Ve dvou pražských porodnicích porodníci odmítli přirozený porod a indikovali císařský řez. S tím se pan Leona nechtěla smířit a hledala proto další možnosti, jak spontánně porodit dítě v poloze koncem pánevním. Její manžel je původem z Belgie, a tak si zjistili, že v Belgii se miminka v poloze koncem pánevním rodí běžně přirozeným porodem. Volba byla jasná, odjeli rodit do Belgie. V průběhu začátku porodu všechno probíhalo hladce, ale v druhé době porodní miminko nechtělo ven. Po hodině a půl byl indikován akutní císařský řez pro nepostupující porod. Ten proběhl v regionální anestezii, manžel byl celou dobu přítomen, bonding byl samozřejmostí. Kojení bylo také v pořádku, paní kojila až do jednoho roku věku holčičky. Paní Leona i přes to, že porod neproběhl spontánně, což bylo její velké přání, má velmi hezké vzpomínky na celé období kolem porodu. Druhé těhotenství probíhá zcela bez komplikací, prenatální poradnu navštěvuje pravidelně, všechny screeningy byly negativní. V průběhu těhotenství jí porodníci připravují na velkou pravděpodobnost opakovaného císařského řezu. Ani ne tak z individuálních výsledků paní Leony, jako spíše ze zvyku pracoviště. Paní Leona je ale rozhodnutá udělat cokoliv, aby porodila spontánně. Proto také navštívila několik porodnic v Praze a až na našem pracovišti jí bylo přislíbeno, že když biometrie plodu a kontrola jizvy na konci těhotenství budou v pořádku, vyjdou jí vstříc a podpoří jí ve vaginálním porodu. Tato ultrazvuková kontrola dopadla dobře. Porodníci, i když by raději těhotenství směřovali k císařskému řezu, nejsou proti a s rozhodnutím paní Leony pokusit se o vaginální porod podpořili. Rozhodně ale nechtějí porod medikamentózně vyvolávat a nebudou schvalovat více jak týdenní potermínovou graviditu.

36

Rozhovor v šestinedělí Paní Leona měla termín porodu v úterý. Následující pátek byla v poradně, kde lékař souhlasil pouze s týdenním přenášením, tzn., že císařský řez byl naplánován na další úterý. V sobotu nad ránem naštěstí začaly pravidelné kontrakce. Po dirupci vaku blan odtekla zkalená plodová voda, což se porodníkům vůbec nelíbilo a chtěli porod opět směřovat k císařskému řezu. Paní Leona nenechala nic náhodě a vedle manžela měla s sebou na porodním sále i doprovázející dulu, která v tuto chvíli tlačila na personál, aby se ještě vyčkávalo, že miminku se daří dobře. Probíhal kontinuální monitoring plodu, což nebylo úplně příjemné z důvodu imobilizace rodičky, ale to paní Leona brala jako nutné nepohodlí za cenu přirozeného porodu. Ve druhé době porodní nastala stejná situace jako u prvního porodu, porod přestal postupovat. Plod ale tuto situaci zvládal v naprostém pořádku, bylo možné vyčkávat. Naštěstí se vše za nedlouho upravilo a narodila zdravá holčička s váhou 3510g. Paní Leona byla naprosto šťastná, že se jí tentokrát přání vyplnilo a podařilo se jí porodit vaginálně. Od porodu byly s holčičkou již stále spolu, nejdříve na porodním sále a pak na oddělení šestinedělí. Ihned po porodu paní Leona přikládala holčičku ke kojení, ta byla šikovná a velmi dobře sála. Kojení bylo naprosto bezproblémové, paní Leona kojí plně. Zpětné hodnocení obou porodů je velmi pozitivní. Na oba dva porody má moc hezké vzpomínky. Je ráda, že u druhého porodu měla s sebou dulu, která jí pomohla v určité chvíli odvrátit hrozící císařský řez. Myslí si, že kdyby jí tam neměla, skončila by opakovaným císařským řezem. Srovnání císařského řezu a spontánního porodu je pro ni velmi jednoznačné. U spontánního porodu nebyly příjemné hodiny kontrakcí a vlastního porodu, ale druhý den po porodu byla naprosto fit. Kdežto u porodu císařským řezem byly nepříjemné dny i týdny po porodu, kdy byla jizva velmi bolestivá, několik dnů trvalo, než byla schopna se sama o dceru postarat a prakticky celé šestinedělí se dostávala z porodu. Její volba je tedy jasná. Vždy preferovala a bude preferovat přirozený porod. Je velmi ráda, že se jí spontánní porod podařil a jestli bude ještě někdy těhotná, což nevylučuje, ve volbě porodu má jasno.

37

Případová studie 4 – paní Marcela Rozhovor před porodem Paní Marcele je 32 let, je vdaná, čeká druhé dítě, má středoškolské vzdělání, před nástupem na mateřskou dovolenou pracovala ve vedoucí funkci. Je zdravá, s ničím se neléčí, v rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění ani vrozené vývojové vady. První porod v roce 2010 byl ukončen ve druhé době porodní akutním císařským řezem pro nepostupující porod a hrozící hypoxii plodu. Porod začal přirozeně, paní Marcele spontánně odtekla zkalená plodová voda a započaly nepravidelné kontrakce. Postupně se kontrakce staly pravidelnými, ale nebyly tak silné, jak by bylo potřeba. Ani po použití farmak se situace nezlepšila. Ve druhé době porodní se náhle zhoršil kardiotokograf plodu a byl indikován akutní císařský řez v celkové anestezii. Narodil se zdravý chlapeček s dobrou poporodní adaptací. Manžel při samotné operaci čekal před sálem, chlapečka mu přinesli ukázat po prohlídce pediatrem. Paní Marcela viděla miminko až po probuzení na jednotce intenzivní péče. Snažila se přikládat ke kojení, chlapeček byl šikovný, kojení se jim dařilo a paní kojila do jednoho roku dítěte. Paní Marcela nebyla zklamaná z porodu, jak sama říká, byla ráda, že všechno dopadlo dobře a chlapeček je zdravý. Nyní je v závěru druhého těhotenství. Všechny prenatální prohlídky byly v pořádku, těhotenství probíhá zcela bez komplikací. I když paní Marcela nemá negativní pocity z předchozího císařského řezu, ráda by se pokusila o vaginální porod. Ne za každou cenu, protože hlavní je zdraví dítěte, ale když porodníci budou souhlasit, ráda by rodila přirozeně. Poslední ultrazvukové vyšetření zaměřené na biometrii plodu potvrdilo váhový odhad dítěte do 3000g a tloušťku dolního děložního segmentu v nejužším místě 3,8mm což znamená, že by se mohla pokusit rodit spontánně. Porodníci paní Marcelu pouze upozornili, že mechanizmus porodu se často opakuje, tudíž je zvýšené riziko opakování nepostupujícího porodu. Nerozmlouvali jí ale vaginální porod, rozhodnutí nechali na ní. Paní Marcela se rozhodla vyčkat spontánního nástupu porodu. Rozhovor v šestinedělí V 39. týdnu těhotenství paní Marcele začaly porodní bolesti a samovolně odtekla čirá plodová voda. Porodní bolesti byly ale málo intenzivní. Po vyšetření v porodnici lékař zhodnotil porodní cesty jako nepřipravené a doporučil vyčkávání. Po dvou hodinách čekání na zefektivnění děložní činnosti žádná změna nenastala. Paní Marcela, nebo spíše manžel paní 38

Marcely, rozhodl o provedení císařského řezu. Oba se báli, že se situace bude opakovat, že porod opět nebude postupovat a dítě bude ohroženo hypoxií. Proto zvolili císařský řez takto dříve, aby vše proběhlo v klidu a bez zbytečného stresu. Paní Marcela si opět přála celkovou anestezii, protože psychicky špatně snáší lékařské prostředí, nástroje, jehly atd. Po vybavení u chlapečka nastala přechodná hypoventilace a bradykardie, Abgar skóre měl 6-8-9. V péči pediatrů se ale rychle zlepšila, dále probíhalo vše již v pořádku. Chlapečka nejdříve viděl manžel, paní ho viděla až po probuzení z narkózy po několika hodinách. Sestřičky jí chlapečka nosily již na jednotku intenzivní péče, kde se pokoušela o první přikládání. Po převozu na oddělení šestinedělí se již o chlapečka stará sama, krásně kojí a chlapeček hezky přibírá. Když hodnotí tento porod, necítí zklamání. Spontánní porod pro ni nebyl tak důležitý, chtěla si jej sice vyzkoušet, ale nevadí jí, že to nevyšlo. Vše podřídila zdraví dítěte. Nechtěla riskovat komplikace, které by mohly nastat. Hodnocení obou císařských řezů je celkem pozitivní. Paní Marcela tuto skutečnost bere jako něco, co přináší život a jinak o tom moc nepřemýšlí. Další dítě neplánuje, nikdy nechtěla mít víc než dvě děti. Způsob porodu prý na to nemá vůbec vliv.

39

Případová studie 5 – paní Mariana Rozhovor před porodem Paní Marianě je 34 let, je vdaná, má středoškolské vzdělání, před nástupem na mateřskou dovolenou s prvním dítětem pracovala jako podnikatelka. Ona sama se s ničím neléčí, ani v rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění. První porod, který byl v dubnu 2014, začal spontánním odtokem plodové vody a nástupem efektivních porodních bolestí. Po dvanácti hodinách, kdy velmi intenzivní kontrakce přicházely po pěti minutách a paní Mariana byla již velmi vyčerpaná, začala druhá doba porodní. Miminko ale nešlo porodit. Po hodině a půl snahy o porození, se miminku přestalo dařit. Začaly klesat ozvy plodu, kardiotograf byl patologický a lékař rozhodl o akutním ukončení porodu císařským řezem. Ten proběhl v epidurální anestezii, kterou měla paní Mariana zavedenu již během spontánního porodu. Vše bylo v pořádku, narodila se zdravá holčička s dobrou poporodní adaptací. Paní Mariana ležela rovnou na oddělení šestinedělí, kde jí nejdříve s miminkem pomáhaly sestřičky a odnášeli jej a od druhého dne se o holčičku starala sama. Kojení se hezky rozběhlo a holčička byla kojena až do začátku dalšího těhotenství paní Mariany. Zpětně porod hodnotí jako velmi vyčerpávající, vůbec si ho takhle nepředstavovala, ale nemá pocit vlastního zklamání nebo selhání. Naopak je ráda, že se zvládla brzy postarat o miminko a hlavně, že miminko je zdravé. Nezapomene prý na ten pocit, kdy ležela již na operačním sále a pod dávkou anestetik přestala cítit ty obrovské porodní bolesti. Velmi se jí ulevilo a neřešila, že se porod takto zkomplikoval, přála si jen zdravé miminko. Nyní je paní Mariana ve třetím trimestru druhého těhotenství. Pravidelně navštěvuje prenatální poradnu, kde všechny prohlídky dopadly v pořádku, těhotenství je zcela bez komplikací. I když od minulého císařského řezu uplynulo pouze osmnáct měsíců, ultrazvuková kontrola jizvy v 36. týdnu těhotenství nepotvrdila žádné ztenčení jizvy. Jizva není ani bolestivá. Váhový odhad plodu je do 3500g. Porodníci se proto s paní Marianou domlouvali o způsobu, jakým bude chtít těhotenství ukončit. Dle porodníků by vaginální porod byl možný. Paní Mariana ale z důvodu strachu, že se bude vše opakovat a po vyčerpávajících kontrakcích porod stejně skončí akutním císařským řezem, preferuje plánovaný císařský řez bez stresu a strachu o miminko. Má již domluvený termín nástupu do porodnice v 39. týdnu těhotenství. 40

Rozhovor v šestinedělí Paní Marianě začaly kontrakce v 38. týdnu těhotenství, tzn. o týden dříve, než měla domluvený termín císařského řezu. Po vyšetření v porodnici lékař zhodnotil porodní cesty jako připravené, ale miminko bylo opět vysoko a nemělo tendenci sestoupit do porodního kanálu. Paní Mariana tentokrát nečekala na vývoj porodu a ihned požádala o ukončení porodu císařským řezem. Císařský řez proběhl v regionální anestezii, bez komplikací. Narodila se zdravá holčička s váhou 3350g a dobrou poporodní adaptací. Bonding proběhl ihned na operačním sále, manžel byl celou dobu operace přítomen. Na jednotku intenzivní péče jí holčičku přinášeli na přikládání, po převozu na oddělení šestinedělí se o holčičku stará již sama. Holčička je velmi šikovná, kojení je zatím bezproblémové. Paní Mariana hodnotí porod kladně, je spokojená, že tentokrát vše proběhlo bez spěchu a starostí o miminko. Bolestivost jizvy a okolí po tomto druhém porodu udává zatím větší. I když byla na vše dobře připravená, cítí se nyní hůře, než po prvním řezu. Ale nevylučuje, že je to nyní čerstvé a pocity z předchozího porodu již trochu zapomněla. Na otázku, zda plánuje ještě další děti, má jasnou odpověď, že určitě ne. Plánovala vždy pouze dvě děti a to, že se narodily císařským řezem, na to nemá vliv. Neměla by třetí dítě, ani kdyby obě děti porodila spontánně.

41

Případová studie 6 – paní Karolína Rozhovor před porodem Paní Karolíně je 28 let, je vdaná, povoláním zdravotní sestra, má vyšší odborné vzdělání. Má dvouletou holčičku a nyní je podruhé těhotná. Je zdravá, s ničím se neléčí. V rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění ani vrozené vývojové vady. První těhotenství v roce 2013 bylo ukončeno akutním císařským řezem z důvodu nepostupujícího porodu. Paní Karolína přenášela deset dnů po termínu porodu, když konečně začaly pravidelné děložní kontrakce. Do porodnice přijeli s porodním nálezem 4cm. Bohužel se tento nález vůbec nezměnil ani po čtrnácti hodinách pravidelných kontrakcí. Nepomohla ani dirupce vaku blan, ani medikamentózní pomoc. Miminku se přestalo dařit a následoval rychlý, stresový, akutní císařský řez v celkové anestezii. Narodila se zdravá holčička s dobrou poporodní adaptací, kterou paní Karolína viděla až po šesti hodinách po probuzení z narkózy. Na tento porod nerada vzpomíná. Byl to pro ni šok a zklamání z vlastního neúspěchu. Prožila si obrovskou bolest nejdříve při porodních kontrakcích a pak i po porodu v šestinedělí. Samozřejmě je ráda, že všechno dobře dopadlo a ona i miminko jsou v pořádku, ale stejně si do dalšího těhotenství s sebou odnáší negativní emoce spojené s porodem. Kojení po počátečních drobných komplikacích v podobě pozdějšího nástupu laktace a zánětu prsu bylo v pořádku, paní Karolína dceru kojila sedm měsíců. Nyní je paní Karolína ve třetím trimestru druhého těhotenství. Screeningy v prvním i druhém trimestru byly negativní a celkově probíhá toto těhotenství zcela bez komplikací. Od začátku paní Karolína počítá pouze s vaginálním porodem. Vůbec neuvažuje o variantě, že by rodila opět císařským řezem. Ultrazvuková kontrola na konci těhotenství zaměřená na biometrii plodu a kontrolu jizvy po císařském řezu potvrdila menší plod a neztenčenou jizvu. Proto paní Karolína dále uvažuje pouze o přirozeném porodu. Ale po rozhovoru v prenatální poradně, kde byla poučena o rizicích vaginálně vedeného porodu, začíná pociťovat strach a obě varianty má nyní na 50%. Po přečtení informovaných souhlasů s možnými komplikacemi i riziky a upozornění porodníků, že nepostupující porod se velmi často opakuje i v následujícím těhotenství, se rozhodla podstoupit opakovaný císařský řez a ihned si domlouvá termín nástupu do porodnice.

42

Rozhovor v šestinedělí Paní Karolína nastoupila v domluveném termínu na opakovaný císařský řez, který proběhl v regionální anestezii. Manžel byl po celou dobu přítomen na operačním sále, to paní Karolína velmi vítala a byla ráda, že manžel našel odvahu a šel s ní. Bonding na operačním sále bohužel neproběhl. Vše bylo v pořádku a narodila se zdravá holčička s porodní váhou 3420g. Paní Karolína ji tentokrát viděla ihned. Když paní Karolína hodnotí tento porod, hodnotí jej o 100 % lepší, než první císařský řez. Největší výhodu vidí v tom, že byla při vědomí, vše mohla sledovat a byla prostě u porodu. Po prvním řezu jí nejvíce vadilo to, že se probudila z narkózy a vůbec nevěděla, co se stalo, jak vše dopadlo, kde je miminko, zda je zdravé atd. Měla pocit, že byla o ten porod „okradena“. Takže i když si moc přála vaginální porod, na který v závěru těhotenství nedostala odvahu, z druhého porodu má dobrý pocit a je spokojená. Kojení zatím probíhá bez větších komplikací. Byl tedy opět pozdější nástup laktace, ale vše se již upravilo a paní Karolína kojí plně. Na otázku, zda plánuje ještě další těhotenství, odpovídá, že nikoliv. Chtěla pouze dvě děti a ukončení těhotenství císařskými řezy na toto rozhodnutí nemělo vliv.

43

Případová studie 7 – paní Iva Rozhovor před porodem Paní Ivě je 33let, je vdaná, povoláním administrativní pracovnice, má středoškolské vzdělání. Má dvouletou dcerku a nyní je podruhé těhotná. Ambulantně se léčí s hypothyreózou, pravidelně užívá léky. V její rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění ani vrozené vývojové vady. V roce 2013 porodila své první dítě císařským řezem. Miminko bylo v poloze koncem pánevním. Při rozhovoru před porodem jí byla vysvětlena všechna rizika vaginálně vedeného porodu při této poloze plodu, proto se rozhodla pro ukončení těhotenství císařským řezem. Operace byla vedena v celkové anestezii, protože paní Ivě nedělá dobře lékařské prostředí, nikdy nebyla na operaci ani v nemocnici a velmi se bála. Operace proběhla v pořádku, narodila se zdravá holčička s váhou 3750g a s dobrou poporodní adaptací. Po porodu paní Iva zažívala velmi nepříjemné pocity. Prožívala obrovskou bolest, na kterou nebyla připravena. I když věděla, že to bude bolet, nepočítala s takovou intenzitou bolesti. Dlouho se z porodu dostávala do uspokojivého stavu, kdy byla schopna se plně starat o miminko. Kojení bylo bezproblémové, paní Iva kojila třináct měsíců. Paní Iva je nyní na konci svého druhého těhotenství. Prenatální poradnu navštěvuje pravidelně, veškeré kontroly byly v pořádku. Po negativních vzpomínkách na předešlý porod chtěla paní Iva tentokrát rodit vaginálně, navštěvovali proto s manželem předporodní kurz. Kontrola jizvy a dolního děložního segmentu na konci třetího trimestru dopadla dobře, ale ultrazvuková biometrie plodu bohužel potvrdila plod větší než 4000g. Z tohoto důvodu porodníci nesouhlasili s ukončením těhotenství přirozeným porodem. Paní Iva z toho byla velmi smutná, ale vzala to tak, že se nedá nic dělat a domluvila si termín nástupu do porodnice k plánovanému císařskému řezu. Rozhovor v šestinedělí Císařský řez byl naplánován na pátek. V noci na čtvrtek paní Ivě odtekla plodová voda a začaly nepravidelné kontrakce. Po příjmu do porodnice, kde byl hezký porodnický nález, se porodníci rozhodli zkusit vyčkat nástupu porodu. Celý den byly kontrakce nepravidelné a porodnický nález se neměnil. Paní Iva byla již unavená a začala požadovat ukončení císařským řezem. Když se k večeru miminku přestalo dařit, porodníci se rozhodli ukončit těhotenství akutním císařským řezem. Operace se vedla opět v celkové anestezii. Celý porod 44

proběhl v pořádku, narodil se zdravý chlapeček s dobrou poporodní adaptací. Manžel bohužel nemohl být přítomen u porodu v celkové narkóze, miminko mu přinesli ukázat před sál po prohlédnutí dítěte pediatrem. Paní Iva viděla chlapečka na jednotce intenzivní péče po probrání a celkové narkózy až po několika hodinách. Když paní Iva hodnotí tento porod, byl prý nesrovnatelně lepší. Připisuje to ale hlavně skutečnosti, že u prvního porodu vlastně vůbec nevěděla, co má čekat. A teď, u druhého císařského řezu již věděla, co bude následovat, jaká to bude bolest, jak dlouho bude jizva bolet. Takže jí nic nepřekvapilo a snášela to mnohem lépe. Samozřejmě, že chtěla rodit přirozeně, ale na to již teď nemyslí. Prostě to nevyšlo a důležité pro ni je, že všechno mají za sebou a chlapeček i ona jsou v pořádku. Kojení probíhá zatím opět bez problémů, chlapeček je šikovný a hezky saje. Na otázku, zda ještě plánuje další těhotenství, odpovídá, že se ptám moc brzy po porodu. Teď si myslí, že ne, ale rozhodně to prý není vyloučené.

45

Případová studie 8 – paní Klára Rozhovor před porodem Paní Kláře je 34 let, je vdaná, má dvouletého syna a nyní je podruhé těhotná. Má středoškolské vzdělání, povoláním je asistentka v soukromé firmě. Je zdravá, s ničím se neléčí, v její rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění ani vrozené vývojové vady. V roce 2013 byla poprvé těhotná. Celé těhotenství probíhalo zcela bez komplikací, s manželem navštěvovali předporodní kurz a společně se těšili na porod. Ten ale stále nepřicházel. Týden po termínu porodu v noci konečně začaly kontrakce. Do porodnice odjeli spolu s manželem brzy ráno. Celý den spolu strávili na porodním boxu v pravidelných kontrakcích, které hezky připravovaly porodní cesty na porod miminka. Bohužel ale v pozdních večerních hodinách, kdy byla paní Klára po celodenních bolestivých kontrakcích již vyčerpaná, kontrakce ustály. Nepomohlo ani podávání Oxytocinu, proto těsně před půlnocí porodníci indikovali akutní císařský řez pro nepostupující porod. Ten proběhl v celkové narkóze. Vše bylo v pořádku, narodil se zdravý chlapeček s váhou 3690g a dobrou poporodní adaptací. Po probuzení byla paní Klára vyloženě v šoku. Nevěděla, co se stalo, jak dopadl porod, kde je miminko a zda je chlapeček zdráv. Nejhorší pro ni bylo to, že miminko jí přinesli ukázat až po šesti hodinách. Prožívala velký stres z nezvládnutého porodu. Dávala si za vinu, že to způsobila ona, že asi špatně tlačila, že se nesnažila, že neměla dost sil atd. Prostě byla ze všeho velmi zklamaná a deprimovaná. S přikládáním a kojením neměla paní Klára problémy, chlapeček byl šikovný, hezky sál a celkově paní Klára kojila čtrnáct měsíců. Nyní je paní Klára podruhé těhotná. V tuto chvíli je ve třetím trimestru. Prenatální poradnu navštěvuje pravidelně, veškeré kontroly byly v pořádku, screening v prvním i druhém trimestru byl negativní, těhotenství je zatím zcela bez komplikací. S manželem opět navštěvovali předporodní kurz, protože touží po přirozeném porodu. Po velmi negativních zkušenostech a vzpomínkách na předešlý císařský řez by si paní Klára moc přála porodit spontánně. Porodníci zatím nejsou proti, jizva se jeví v pořádku, ani paní Kláru vůbec nebolí. Důležitá bude ale ultrazvuková kontrola ve 38. týdnu těhotenství, kdy se provede váhový odhad plodu a kontrola jizvy.

46

Rozhovor v šestinedělí Ultrazvuková kontrola jizvy a váhový odhad plodu paní Klára již nestihla. V 36. týdnu těhotenství jí odtekla čirá plodová voda a s pravidelnými kontrakcemi odjeli do porodnice. Vše probíhalo zcela přirozeně a oba se s manželem těšili na společně prožitý přirozený porod. Po deseti hodinách na porodním boxu se ale porodní nález vůbec neměnil. Paní Klára byla unavená a miminku se také přestávalo dařit. Proto porodníci indikovali akutní císařský řez. Ten proběhl v celkové anestezii. Operace proběhla bez komplikací, narodil se zdravý chlapeček s váhou 3290g, který měl dobrou poporodní adaptaci. Manžel u porodu být nemohl, chlapečka viděl po prohlídce pediatrem po porodu, kdy mu přinesli před sál. Paní Kláře chlapečka sestřičky nosily na jednotku intenzivní péče k přikládání a po převozu na oddělení šestinedělí se o něj již starala sama. Pro paní Kláru to bylo opět zklamání, ale tentokrát to již tak neřešila. Věděla, co jí čeká, jak bude probíhat operace a brzké šestinedělí, takže nepociťovala tak velký strach ani nebyla překvapená z velké bolesti. Byla ráda, že i přesto, že rodila v 36. týdnu těhotenství, je chlapeček zcela v pořádku a zdráv. Smířila se s tím, že jí prostě není dáno porodit vaginálně. Další děti neplánuje, chtěla mít vždy jen dvě děti. Ukončení těhotenství císařskými řezy na to prý nemá vliv.

47

Případová studie 9 – paní Michaela Rozhovor před porodem Paní Michaele je 38 let, je vdaná, povoláním zdravotní sestra. Má tři děti, chlapce ve věku osm let a dvě holčičky (dvojčata) ve věku čtyř let. Nyní je po páté těhotná, první dvě těhotenství skončily umělým přerušením. Paní Michaela je zdravá, s ničím se neléčí, ani v blízké rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění. První porod proběhl spontánně, vše bylo v pořádku a narodil se zdravý chlapeček. V dalším těhotenství, když při prvním ultrazvukovém vyšetření paní Michaele sdělili, že čeká dvojčátka, byla v šoku. Nikde v rodině se žádná vícečetná gravidita nevyskytla a paní Michaela otěhotněla zcela přirozeně. Po počátečním strachu a úzkosti se paní Michaela smířila s dvojčátky a začala se i těšit. Ale strach, že má mnohem větší riziko neúspěšného těhotenství, ji provázel celým těhotenstvím. Těhotenství ale probíhalo v pořádku, jen při screeningu ve druhém trimestru bylo podezření na vrozenou vývojovou vadu jednoho dítěte, které se ale naštěstí nepotvrdilo. Celé těhotenství paní Michaelu porodníci připravovali na plánovaný císařský řez, s čímž se smířila celkem dobře, protože se celé těhotenství o holčičky bála a nechtěla vůbec nic riskovat. Plánovaný řez byl proveden ve 35. týdnu těhotenství. Paní Michaela dodnes neví, z jakého důvodu musel být proveden tak brzy. Byla trvale sledována, kardiotokograf, ultrazvuk i veškeré průtoky fetoplacentární jednotkou byly vždy v pořádku. Císařský řez byl veden v regionální anestezii a dopadl dobře. Narodily se zdravé holčičky s váhami 1900g a 2100g. Byly umístěny do inkubátorů, kam za nimi paní Michaela neustále docházela. Do domácího ošetřování byly propuštěny po opětovném nabrání na porodní váhu. S kojením byly velké problémy, paní Michaela velmi rychle přešla na umělou stravu. Nyní je na konci dalšího těhotenství. Čeká jedno miminko, za co je ráda, protože se bála, aby se neopakovalo vícečetné těhotenství. Prenatální poradnu navštěvuje pravidelně, všechny prohlídky včetně screeningů v prvním i druhém trimestru dopadly dobře. S manželem navštěvovali také předporodní kurz. I když neměla s císařským řezem problém a nemá na něj negativní vzpomínky, má porovnání s přirozeným porodem, který byl dle jejích slov nesrovnatelně lepší. Měla s dítětem kontakt ihned po porodu a mohla se o chlapečka starat. Po císařském řezu se zotavovala mnohem déle a pociťovala mnohem větší bolest. Samozřejmě v tom hraje roli i to, že byly holčičky v inkubátorech, ale ona byla po císařském řezu velmi unavená a bolavá, takže by se o ně stejně nemohla plně starat. Její volba k ukončení tohoto

48

těhotenství je tedy jasná, jestli bude vše v pořádku a porodníci jí to dovolí, moc si přeje spontánní porod. Rozhovor v šestinedělí Ultrazvuková kontrola jizvy ve 38. týdnu těhotenství dopadla v pořádku, váhový odhad plodu byl do 3500g. Porodníci tedy souhlasili s vaginálním ukončením porodu. Rozhodně ale nechtěli porod indukovat, podmínkou bylo, že porod začne přirozeně. Sedm dnů po termínu porodu začaly paní Michaele děložní kontrakce. Po příjezdu do porodnice se kontrakce zpravidelnily a začaly připravovat porodní cesty. Po jedenácti hodinách na porodním boxu byla paní Michaela velmi vyčerpaná. Děložní kontrakce přicházely po pěti minutách, ale nebyly dostatečně efektivní, aby dobře připravily porodní cesty. Nepomohlo ani farmakologické ovlivnění a proto si sama paní Michela zažádala o ukončení těhotenství císařským řezem. Ten byl veden v regionální anestezii a manžel mohl být celou dobu přítomen. Narodil se zdravý chlapeček s váhou 3320g. Paní Michaela tento císařský řez snášela mnohem lépe, byla již připravená na bolest, kterou zažila u prvního řezu. Kojení se rozeběhlo brzy, chlapeček hezky přibýval a šestý den byli propuštěni do domácího prostředí. Tento císařský řez paní Michaela vnímá daleko lépe, než ten první. Věděla, co bude následovat, jaká bolest jí v šestinedělí čeká a kdy bude lépe. To jí velmi pomohlo při zvládnutí pocitu, že se porod nevydařil vaginálně. Když zpětně hodnotí své rozhodnutí o volbě porodu, trochu lituje, že se nerozhodla pro plánovaný císařský řez. Neměla by takový stres, zda vše dopadne dobře, zda se nevyskytnou komplikace, které ohrozí na životě jí i miminko. A jistě by si ráda odpustila i jedenáct hodin bolestivých kontrakcí, které vlastně byly na nic, jen jí ubraly další síly na poporodní období. Děti další opravdu již neplánuje, čtyři děti jsou zcela dostačující.

49

Případová studie 10 – paní Hana Rozhovor před porodem Paní Haně je 42 let, je rozvedená, povoláním prodavačka. Má střední odborné vzdělání. Z předešlého manželství má dva chlapce ve věku devět a šest let. Nyní žije s přítelem, s kterým je nyní těhotná. Ona sama se ničím neléčí, jen je sledována na hematologii pro sideropenickou anémii a má varixy na dolních končetinách. V její rodině se nevyskytují žádná závažná onemocnění ani vrozené vývojové vady. První porod proběhl přirozenou cestou a přesto, že chlapeček vážil 4200g, porod byl rychlý a paní Hana má na porod samé hezké vzpomínky. Těšila se proto, že všechno půjde hladce i u druhého těhotenství. Na konci těhotenství byl ale chlapeček stále v poloze koncem pánevním a proto porodníci indikovali plánovaný císařský řez. Ten proběhl v regionální anestezii, manžel paní Hany mohl být po celou dobu porodu na operačním sále. Přítomnost manžela paní Haně velmi pomohla, protože měla z operačního porodu velký strach. Porod byl bezproblémový, narodil se zdravý chlapeček s váhou 3650g. Kojení se po císařském řezu rozbíhalo velmi pomalu, ale nakonec se podařilo a paní Hana druhého chlapce kojila do dvanácti měsíců. Na tento porod paní Hana nevzpomíná již tak ráda, byl to pro ni velký stres, šestinedělí bylo daleko náročnější než po přirozeném porodu, jizva jí dlouho bolela a špatně se hojila. Bere ho jako nutné zlo, kterým si musela projít, aby snížila riziko poškození chlapečka při vaginálním porodu. Nyní je paní Hana na konci svého třetího těhotenství. Prenatální poradnu navštěvuje pravidelně a celé těhotenství probíhá zcela bez komplikací. Screeningy vrozených vývojových vad v prvním i druhém trimestru byly negativní, ale z věkové indikace byla paní Haně doporučena aminocentéza. Ta proběhla zcela bez komplikací a s výsledkem, že se může těšit na zdravou holčičku. Jediný problém, který jí trápí, je bolestivost jizvy. Od doby, kdy se jí začalo zvětšovat bříško, jí pobolívá v místě jizvy po císařském řezu. Z toho je paní Hana velmi smutná, protože tuší, že jí porodníci nedovolí vaginální porod, který by si moc přála. Vždy to v poradně hlásí a zatím je vše v pořádku. Důležitá bude kontrola jizvy na ultrazvukovém pracovišti, kam je objednána za týden.

50

Rozhovor v šestinedělí Dle očekávání paní Hany se na ultrazvukové kontrole potvrdilo ztenčení jizvy v pravém okraji. Váhový odhad plodu byl sice 3800g, což by pro vaginální porod bylo v pořádku, ale ztenčení jizvy porodníci vyhodnotili jako vysoce rizikový faktor ruptury dělohy při pokusu o vaginální porod a paní Haně doporučili opakovaný císařský řez. I když s tím paní Hana tak trochu celé těhotenství počítala, stejně se neubránila slzám a zklamání, že bude muset opět podstoupit císařský řez a domluvila si termín operace. Císařský řez proběhl v regionální anestezii, aby měla ihned kontakt s miminkem a přítel paní Hany mohl být na operačním sále. On si to tedy moc nepřál, protože má strach ze všech lékařských zákroků a nemocničního prostředí, ale chtěl to pro paní Hanu udělat. Vše dopadlo výborně, narodila se zdravá holčička s váhou 3450g a dobrou poporodní adaptací. Paní Hana to nakonec snášela lépe, než předchozí řez. Kojení se opět rozebíhá pomaleji, ale to už paní Hana zná a nestresuje se. Holčička se velmi snaží sát a začíná přibírat. Nyní jsou obě připravené na propuštění z porodnice. Když paní Hana srovnává všechny porody, samozřejmě jako nejlepší vnímá první, vaginální porod. Nejhůře hodnotí druhý porod (první císařský řez) a tento třetí porod prý pro ni nebyl tak hrozný. I když se ho bála mnohem víc než prvního řezu, věděla, co jí čeká a jak vše bude probíhat. To jí pomohlo se psychicky připravit a nemá z toho teď tak negativní vzpomínky. Na otázku, zda ještě plánuje další těhotenství, odpovídá, že v žádném případě. S ohledem na její věk už toto třetí dítě bylo trochu nad její plán, ale chtěla s novým přítelem miminko. Takto je spokojená a šťastná.

51

3.5 Souhrnná analýza případových studií Paní Lucie (35 let) má nyní tři děti. První dítě porodila spontánně, druhé dítě akutním císařským řezem v celkové anestezii z indikace hrozící hypoxie plodu. Třetí porod si moc přála ukončit vaginálním porodem, ale váhový odhad plodu byl 4200g a ultrazvuková kontrola jizvy odhalila mírné ztenčení v jejím okraji. Porodníci jí proto vaginální porod rozhodně nedoporučili a naplánoval se císařský řez v regionální anestezii. Jestli má hodnotit přístup porodníků před porodem, tak se s ní nikdo moc dlouho nevybavoval, prostě jí bylo sděleno, že vaginální porod není možný a dali jí termín operace. Hodnocení po porodu je následující: jako nejlepší paní Lucie hodnotí samozřejmě spontánní porod, následuje třetí porod (druhý císařský řez) a nejhorší byl dle jejích slov akutní císařský řez. Měla po něm největší bolesti, nejdelší rekonvalescenci a zvládala jej nejhůře psychicky. Domnívá se, že důvod lepšího zvládnutí druhého císařského řezu je ten, že se psychicky připravila na bolest a vše nepříjemné kolem a že již věděla, co jí čeká a jak dlouho se bude zotavovat. Mrzí ji špatný váhový odhad plodu před druhým císařským řezem, chtěla alespoň zkusit porodit vaginálně, ale zase bylo vše v klidu, takže porod hodnotí kladně. Paní Sylva (32 let) má za sebou dva císařské porody, oba plánované. První byl z důvodu polohy plodu koncem pánevním. Druhý porod si moc chtěla porodit přirozeně, ale z důvodu váhového odhadu dítěte nad 4000g jí porodníky byl rozmluven. Rozhovor o porodu probíhal v klidu, ale na výběr jí moc nedali. Prostě jí oznámili, že porod bude operativní z důvodu velkého plodu a nabídli termín operace. Neřešila nic, přijala jejich rozhodnutí. Při zpětném hodnocení obou císařských řezů byl pro ni mnohem lepší ten druhý. Byl méně bolestivý a věděla, co jí čeká. Přístup personálu byl také mnohem příjemnější. Paní Leona (32 let) porodila dvě děti. První dceru akutním císařským řezem po pokusu vaginálního porodu plodu v poloze koncem pánevním. Druhý porod chtěla rodit vaginálně za každou cenu a udělala pro to maximum. Oslovila několik porodnic a rozhodla se pro tu, která jí vaginální porod nerozmlouvala. Nakonec se jí to opravdu povedlo a je za to velmi šťastná. Je ráda, že si doslova vybojovala přirozený porod. Oba porody hodnotí velmi pozitivně, na oba má hezké vzpomínky. Co se týká hodnocení rekonvalescence, jasně vítězí přirozený porod. Paní Marcela (32 let) rodila celkem dvakrát. První porod byl ukončen akutním císařským řezem v celkové anestezii pro nepostupující porod a hrozící hypoxii plodu. Druhé těhotenství si paní Marcela moc přála ukončit spontánním porodem, ale po několika hodinách, kdy porod 52

nepostupoval, si raději sama řekla o provedení císařského řezu také v celkové anestezii. Hodnocení obou císařských řezů je celkem pozitivní. Paní Marcela to bere jako skutečnost, kterou jí život přinesl a jinak o tom moc nepřemýšlí. Paní Mariana (34 let) porodila také celkem dvakrát. První porod začal spontánně, ale byl ukončen akutním císařským řezem v celkové anestezii pro hypoxii plodu a nepostupující porod. Druhý porod si paní Mariana sama přeje plánovaný císařský řez, ale v anestezii regionální. Porodníci jí v jejím přání podporují. Druhý císařský řez hodnotí jako bolestivější v šestinedělí, ale zase hodnotí kladně regionální anestezii, kdy byla při vědomí, vše mohla sledovat a měla ihned kontakt se svým miminkem. Je ráda za své rozhodnutí. Paní Karolína (28 let) má za sebou dva porody. První porod začal spontánně, ale nakonec byl ukončen akutním císařským řezem v celkové anestezii pro nepostupující porod a hrozící hypoxii dítěte. Tento porod vnímá velmi negativně, proto od začátku druhého těhotenství toužila rodit spontánně. Když se ale blížil termín porodu a lékaři paní Karolínu upozorňovali na spoustu rizik, které při vaginálním porodu mohou nastat, sama nakonec dala přednost plánovanému císařskému řezu v regionální anestezii. Druhý porod hodnotí mnohem lépe hlavně z důvodu, že byla při vědomí a měla ihned kontakt s miminkem. I když si myslí, že kdyby jí porodníci před porodem tak nestrašili, zkusila by rodit vaginálně, ale zase vše proběhlo v klidu a bez zbytečného stresu. Paní Iva (33 let) má dvě děti. První těhotenství bylo ukončeno plánovaným císařským řezem v celkové anestezii pro indikaci polohy plodu koncem pánevním. Po tomto císařském řezu měla paní Iva velmi negativní pocity. Počítala s bolestí, ale tak obrovská bolest, jakou pociťovala, ji doslova ochromila. Proto při druhém těhotenství chtěla rodit vaginálně, ale její plány překazila ultrazvuková biometrie plodu na konci těhotenství, kdy váhový odhad plodu byl přes 4000 g. To byla kontraindikace k vaginálnímu vedení porodu. Proto si paní Iva domluvila plánovaný císařský řez. O týden dříve začala rodit spontánně, ale porod nepostupoval a byl indikován akutní císařský řez v celkové anestezii. Když hodnotí oba porody, druhý vychází lépe. Byla na něj připravena, věděla, co jí čeká a jaká bude následovat bolest. Přání rodit vaginálně se jí nesplnilo, ale nebere to jako selhání, je ráda, že vše dobře dopadlo. Paní Klára (34 let) má za sebou dva císařské řezy. První porod skončil akutním císařským řezem v celkové anestezii pro nepostupující porod a hrozící hypoxii dítěte. Paní Klára tento porod velmi špatně snášela, měla pocit selhání z nezvládnutého porodu. Pro negativní zážitky 53

si moc přála u druhého dítěte rodit spontánně. V 36. týdnu těhotenství porod začal přirozeně, ale opět pro nepostupující porod byl indikován akutní císařský řez v celkové anestezii. Paní Klára byla sice opět zklamaná, její velké přání přirozeného porodu se nesplnilo, ale již to tak neřešila jako u prvního porodu a psychicky to zvládla mnohem lépe. Paní Michaela (38 let) má za sebou tři porody. První byl pohodový spontánní porod, na který velmi ráda vzpomíná. V druhém těhotenství, když čekala dvojčátka, jí porodníci naplánovali císařský řez již v 35. týdnu těhotenství. Ten proběhl v regionální anestezii a paní Michaela ho snášela celkem dobře, jen byla hodně unavená a bolestivá. I když jí císařský řez nepřišel tak hrozný, ve srovnání s vaginálním porodem byl přeci jen invazivnější a bolestivější a proto chtěla poslední těhotenství ukončit spontánním porodem. Všechny kontroly dopadly dobře, porodníci jí dovolili čekat na začátek spontánního porodu. Ten nastal týden po termínu, ale po jedenácti hodinách pravidelných kontrakcí si sama zažádala o císařský řez v regionální anestezii. Ten hodnotí jako lepší než ten první. Věděla, co ji čeká a jak bude vše probíhat, byla připravená i na bolest v šestinedělí. Zpětně lituje, že nešla rovnou na plánovaný císařský řez, aby bylo vše v klidu. Paní Hana (42 let) má tři děti. První porod byl hezký spontánní porod, na který má velmi hezké vzpomínky. Druhý porod skončil plánovaným císařským řezem v regionální anestezii pro polohu plodu koncem pánevním. Tento porod hodnotí negativně, jizva jí dlouho bolela a špatně se hojila. Proto si ve třetím těhotenství moc přála rodit spontánně. Při ultrazvukové kontrole jizvy na konci těhotenství ale lékaři potvrdili ztenčení jizvy v jejím okraji a nedoporučili ukončení těhotenství vaginálním porodem. Vše jí v klidu vysvětlili a paní Hana souhlasila. Třetí těhotenství bylo tedy ukončeno plánovaným císařským řezem v regionální anestezii. Tento porod byl pro paní Hanu sice nepříjemný, ale hodnotí jej lépe, než předchozí císařský řez. Věděla, co jí bude čekat a jak bude vše probíhat a dopředu se psychicky připravila na všechny nepříjemné věci. Je ráda, že vše proběhlo v klidu a neriskovala komplikace, které by mohly nastat.

54

4 Diskuze Bakalářské práce se zabývá postoji a přání žen k ukončení těhotenství, které následuje po porodu císařským řezem v anamnéze. Záměrem bylo zjištění skutečného vnitřního přání a pocitů těhotných žen. V současné době, kdy počet císařských řezů neustále narůstá, vzniká skupina žen, která má císařský řez v anamnéze a je znovu těhotná. Domnívám se, že s přístupem porodníků k ženám s císařským řezem v anamnéze, který jsem zaznamenala, bude tato skupina žen neustále narůstat a bude přibývat i žen, které budou mít dva i více císařských řezů v anamnéze. Tyto ženy pak již nebudou mít na výběr volbu porodu. Proto je třeba zaměřit se na ženy, které mají jeden císařský řez v anamnéze a poskytnout jim dostatek informací o obou variantách vedení porodu, aby se dokázaly snáze rozhodnout, jak ukončí své těhotenství. Z mých zkušeností má laická veřejnost představu o císařském řezu jako o naprosto bezpečné operaci pro matku i dítě. A bohužel u některých žen, které ještě císařský řez nepodstoupily, navíc převládá představa o bezbolestném porodu. Tyto ženy jsou pak nemile překvapeny a zaskočeny dlouhou rekonvalescencí, která po císařském řezu bývá. Při rozhodování o volbě porodu, který následuje po císařském řezu je velmi důležité, aby si porodník udělal čas a individuálně posoudil přínosy a rizika obou metod u každé ženy zvlášť. Aby ženě tyto přínosy a rizika pečlivě vysvětlil a doporučil s čistým svědomím metodu, která je konkrétně pro tuto ženu vhodná. Samozřejmě musí brát v potaz anamnestické údaje ženy, ultrazvukové vyšetření na konci těhotenství, kde se provádí biometrie plodu a kontrola dolního děložního segmentu a v neposlední řadě indikace k předchozímu císařskému řezu. Informace o indikaci je důležitá, protože z výzkumů vyplývá, že některé indikace mají velký vliv na úspěšnost vaginálně vedeného porodu. Jak vyplývá např. z Hrubanovy studie z roku 2012, nejvýznamnějším negativním faktorem úspěšného dokončení vaginálního porodu je indikace předchozího císařského řezu z důvodu poruchy porodního mechanismu (úspěšnost 72,0 %). Naopak nejsilnějším pozitivním faktorem, který ovlivňuje úspěšnost dokončení vaginálního porodu je spontánní začátek porodu (úspěšnost 89,5 %). Dle této studie, která byla vedena v letech 2007-2010 ve FN Brno, byla celková úspěšnost vaginálně dokončeného porodu po císařském řezu 80,8 %. Tato studie také dokládá rozdělení porodů po předchozím císařském řezu. Pokus o vaginální vedení

55

porodu uskutečnilo 70,9 % rodiček, kdežto elektivním císařským řezem porodilo jen 29,1 % rodiček. 16 Z výzkumu vyplývá, že pouze jedna žena si celé těhotenství přála opakovaný císařský řez. Zbylých devět žen si v průběhu těhotenství přálo vaginální ukončení těhotenství, jedna žena si ale nakonec své rozhodnutí na konci těhotenství po rozhovorech s porodníky rozmyslela. Třem ženám porodníci neumožnili vaginální porod z důvodu ultrazvukové biometrie plodu a kontroly dolního děložního segmentu. Je třeba podotknout, že dvě z těchto tří žen měly biometrii plodu zcela odlišnou (vyšší) od skutečné váhy novorozence po porodu. U jednoho novorozence dokonce o 500g. Z toho vyplývá, že tyto ženy by při přesnějším odhadu dostaly šanci na přirozený porod. To znamená, že z deseti dotazovaných žen se o vaginální porod pokusilo jen pět žen. Z toho byly čtyři porody ukončeny akutním císařským řezem pro nepostupující porod a jen jedné ženě se povedlo úspěšně vaginálně porodit. Toto zjištění koresponduje s Hrubanovou studií v tom, že indikace nepostupujícího porodu v předchozím císařském řezu významně negativně ovlivňuje úspěšnost dokončení vaginálního porodu, protože u čtyř žen, které skončily po pokusu o vaginálně vedený porod akutním císařským řezem, měly dvě v anamnéze nepostupující porod, jedna žena měla v anamnéze polohu plodu koncem pánevním a jedna vícečetnou graviditu. 16 Výsledek výzkumu se ale rozchází s Hrubanovou studií v počtu pokusů o vaginálně vedený porod. Z jeho studie vyplývá, že se o vaginální porod pokusilo 70 % rodiček, kdežto v mém výzkumu byl umožněn pokus o vaginální porod pouze pěti ženám, tj. 50 % rodiček. Samozřejmě může jít o zkreslení údajů vlivem malého počtu respondentek, ale domnívám se, že rozdíl bude především v zařízení, kde se výzkum provádí. Jde o zvyklosti pracoviště a interní předpisy, které lékařům určují postupy v jednotlivých případech. Z výzkumu vyplývá, že převážná většina žen má přání rodit vaginálně, ale bohužel jen malému počtu rodiček je vaginální porod umožněn. A je-li umožněn, dokončit porod vaginální cestou se povede opravdu nepatrnému procentu žen. Porodníci by měli nést zodpovědnost za neustále se zvyšující počty císařských řezů, protože jejich indikace je často neopodstatněná. Samozřejmě je důležité, aby byly pečlivě zváženy rizika vaginálně vedeného porodu a tím minimalizován výskyt životně ohrožujících komplikací, ke kterým může v průběhu pokusu o vaginální porod dojít. Je ale neomluvitelné, 56

že porodníci při snaze o minimalizování rizik předkládají rodičkám nepřesné informace o možných komplikacích císařského řezu, že ženy nabývají dojmu, že císařský řez je prost vážných komplikací. Při tom jde o velkou břišní operaci se všemi svými riziky a komplikacemi. Proto by porodníci měli rodičky, u kterých neshledají kontraindikace vaginálně vedeného porodu, naopak motivovat k vaginálnímu porodu a tím se pokusit snížit procento císařských řezů a následných komplikací v dalších těhotenstvích.

57

5 Závěr Téma bakalářské práce jsem si vybrala z důvodu neustále se zvyšujícího počtu císařských řezů a z toho vyplývajícího následného problému, jak vést u ženy další porod. Rostoucí počet císařských řezů se stává velkým problémem, který tyto ženy predisponuje k život ohrožujícím komplikacím, které mohou nastat v následujícím těhotenství a porodu. Hlavním cílem bakalářské práce bylo zjistit, zda ženy, které mají císařský řez v anamnéze a jsou opět těhotné, mají přání ukončit toto těhotenství spontánním porodem či by chtěly opakovaný císařský řez. Zajímal mě názor žen ještě před doporučením porodníků. Dílčími cíli bylo pak zjištění, zda byla ženám jejich volba porodu umožněna a jak zpětně hodnotí svůj porod. Z práce shrnuji tato hlavní zjištění: - téměř všechny ženy (devět z deseti) by chtěly rodit spontánně, k pokusu o vaginální porod se nakonec dostala jen polovina žen; - dvě ženy, kterým porodníci neumožnili vaginální porod z důvodu biometrie plodu, měly váhový odhad plodu mnohem vyšší, než byla skutečná váha novorozence po porodu; kdyby tyto ženy měly přesnější odhad váhy plodu, dostaly by šanci na přirozený porod; - úspěšně se podařil přirozený porod dokončit pouze jedné rodičce – a to té, která s sebou na porodním sále měla podporující osobu – dulu; - i když se drtivé většině žen porod nepovedl dle jejich přání, všechny ženy hodnotí svůj porod kladně a nemají na něj negativní vzpomínky. Snad je to uspěchanou dobou, kdy každý chce mít všechno ihned a nikdo nemá trpělivost na vyčkávání přirozeného porodu. Císařský řez je často zachraňující operace, ale indikace k němu by měla být zcela opodstatněná a uvážlivá. Vždyť takto si porodníci připravují další riziková těhotenství a porody. Pro zlepšení stávajícího stavu doporučuji tato opatření: - umožnění doprovodu ženám (jimi vybrané osobě), se kterou navázaly vztah již v průběhu těhotenství, a které důvěřují (zkušenou vzdělanou dulu nebo „jejich“ porodní asistentku), která by je podporovala a pomohla s komunikací mezi nimi a porodníky, procento úspěšných vaginálních porodů by se pravděpodobně zvýšilo; 58

- validní informovanost těhotných žen a rodiček, které jako laici nejsou schopny vyhodnotit situaci a když na ně porodníci spěchají a vystraší je, většina z nich dá rychle souhlas k císařskému řezu; - na informovanosti žen by se vedle lékaře měla značnou měrou podílet také porodní asistentka podáváním informací těhotným ženám po císařském řezu, aby se mohly snadněji rozhodovat o volbě strategie porodu. A ty, které nemají kontraindikace vaginální porodu, více motivovat k pokusu o přirozený porod.

59

6 Seznam literatury 1. Doležal A. Porodnické operace. Praha, Czechia: Grada Publishing; 2007. 2. Roztočil A. Moderní porodnictví. Praha, Czechia: Grada Publishing; 2008. 3. Doležal A. Technika porodnických operací. Praha, Czechia: Grada Publishing; 1998. 4. Zábranský F. Technika císařského řezu. Praha, Czechia: Galén; 1997. 5. Pařízek A. Porodnická analgezie a anestezie. Praha, Czechia: Grada Publishing; 2002. 6. Hájek Z. Rizikové a patologické těhotenství. Praha, Czechia: Grada Publishing; 2004. 7. Lomíčková T. Indikace císařského řezu. Mod. gynek. Porod. 2007;16(1):47-51 8. Křepelka P. Sectioceasarea sec. Misgav-Ladach. Mod. gynek. Porod. 2008;17(1):50-59 9. Binder T. Komplikace císařského řezu. Mod. gynek. Porod. 2008;17(1):89-95 10. Hanáček J. Pokus o spontánní porod versus elektivní císařský řez u žen po předchozím porodu císařským řezem. Moderní babictví. 2008;16:1-5 11. Zwinger A. et al. Porodnictví. Praha, Czechia: Galén; 2004 12. Roztočil A, Velebil P. Vedení porodu u těhotné s císařským řezem v anamnéze – doporučený postup. Čes. Gynek. 2013;78:48-49. 13. Roztočil A. Iterativní císařský řez. Mod. gynek. Porod. 2008;17(1):85-88 14. Martel MJ, MacKinnon C. J. et al. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. SOGC Clinical Practice Guidelines. 2005;155:164-174 15. Gupta JK, Smith GCS. Birth After Previous Caesarean Birth. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2007;(45):1-17 16. Hruban L, Janků P, Ventruba P. et al. Vedení porodu po předchozím císařském řezu, analýza výsledků z let 2007-2010. Ceská. Gynekol. 2012;77(2):127-132. 17. Roztočil A. Spontánní porod po císařském řezu. Mod. gynek. Porod. 2006;15(4):547-552. 18. Straňák Z. Elektivní císařský řez z pohledu neonatologa. Mod. gynek. Porod. 2008;17(1):96-99

60

19. Rochelle L. et al. Risk of uterine rupture

duringlabor among women with a prior

Caesarean delivery. N Engl J Med. 2001;(345):3-8 20. Landon MB, Hauth JC. et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior Caesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351:2581-2589

61

7 Seznam příloh Příloha č. 1 – Výzkumné otázky do rozhovorů Příloha č. 2 – Souhlas s výzkumem

62

Příloha č. 1: Výzkumné otázky do rozhovorů Rozhovor před porodem: 1. Vaše anamnéza 2. Kolikáté je toto Vaše těhotenství, resp. po kolikáté budete rodit? 3. Jak proběhly předchozí porody? 4. Rok provedení císařského řezu? 5. Indikace císařského řezu? 6. Byl císařský řez plánovaný, či akutní? 7. Pocity po císařském řezu, vyhovovalo Vám ukončení císařským řezem? 8. Měla jste jinou představu o svém předešlém porodu? 9. Je něco, s čím jste byla spokojená při císařském řezu? 10. Je naopak něco, co Vám zásadně vadilo? 11. Nynější těhotenství – jaký způsob porodu Vám doporučil Váš lékař (PA) ? 12. Jaký způsob ukončení těhotenství preferujete Vy? Jaké jsou Vaše pocity? 13. Z jakého důvodu? Jste s plánem srozuměná? Rozhovor v šestinedělí: 1. Jak bylo Vaše těhotenství ukončeno? 2. Rodila jste tak, jak jste si přála? 3. Je něco, s čím jste nebyla spokojena? 4. A naopak, čeho jste si cenila? 5. Co pro Vás bylo při porodu důležité? 6. Proběhl při porodu bonding? 7. Jak probíhalo první přikládání a kojení? 8. Kojíte úspěšně? 9. Vzpomenete si občas na porod a s jakými pocity? 10. Máte dojem, že způsob porodu měl vliv na Vás a na Vaše miminko? Jak se po porodu cítíte na duši? Jak jste se s tím vyrovnala? 11. Když byste měla nyní možnost rozhodnout znovu o způsobu porodu, rozhodovala byste stejně? 12. Plánujete další těhotenství? 13. Jestli ano, máte představu, jak byste chtěla porodit?

Příloha č. 1: Souhlas s výzkumem

Svým podpisem potvrzuji svoji dobrovolnou účast na výzkumu, který slouží k vyhotovení bakalářské práce paní Lenky Najmanové. Byla jsem ubezpečena o zachování naprosté anonymity tím, že nikde nebude uvedeno mé příjmení. Křestní jméno bude pozměněno. Výsledky výzkumu budou uvedeny v bakalářské práci a budou využity pouze ke studijním účelům.

V Praze, dne:……………………

…………………………………………. Podpis

ANOTACE Jméno a příjmení autora: Lenka Najmanová, DiS. Instituce: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Katedra: Porodní asistence Název práce: Porod po předešlém císařském řezu Vedoucí práce: PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D. Počet stran: 66 Počet titulů literatury: 20 Počet příloh: 2 Rok obhajoby: 2016 Klíčová slova: porod, císařský řez, porod po císařském řezu, ruptura dělohy, placenta accreta.

ANNOTATION Name and surname of the author: Lenka Najmanová, DiS. Institution: Masaryk university, the Faculty of Medicine Department: Midwifery Thesis name: The Delivery After Previous Caesarean Section Thesis head: PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D. Number of pages: 66 Number of sources: 20 Number of attachements: 2 Defence year: 2016 Keywords: childbirth, caesarean section, birth after caesarean section, rupture of the uterus, placenta accreta.