MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra porodní asistence
Porod po císařském řezu Bakalářská práce
Autor práce: Eva Štancelová
Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková
Brno 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně – pod vedením garanta práce a všechny pouţité prameny jsem uvedla v seznamu pouţité literatury. V Brně dne 30. dubna 2013
…………………………………. Eva Štancelová
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji Mgr. Miloslavě Kameníkové za metodické vedení bakalářské práce, poskytnutí cenných rad a podkladů k práci i za trpělivý a za vstřícný přístup. Děkuji také svým dětem a kolegům z řad pracovního kolektivu za podporu v mém snaţení.
ABSTRAKT Tato teoreticko - sumarizační práce se zabývá problematikou císařského řezu a vedením následného porodu. První část práce obsahuje teoretické informace o historickém vývoji císařského řezu, anatomických podmínkách a technikách jeho provedení. Popisuje indikace, metody anestezie a moţné komplikace při této nejčastější porodnické operaci. V druhém dílu bakalářské práce je vyuţito informací a výsledků českých a zahraničních retrospektivních studií, které jsou začleněny do kapitol o vedení porodu po předchozím císařském řezu. Vybrané studie analyzují podmínky bezpečného vedení vaginálního porodu po císařském řezu. Hodnotí jejich úspěšnost a výskyt s nimi souvisejících rizikových faktorů. Klíčová slova: porod, císařský řez, porod po císařském řezu, nadměrná krevní ztráta, ruptura dělohy, placenta accreta.
ABSTRACT This theoretical - summarizing work deals with caesarean section and the management of subsequent delivery. The first part contains theoretical information on the historical development of caesarean section, anatomical conditions and techniques for its implementation. Describes the indications, methods of anesthesia and possible complications of the most common obstetric surgery. In the second part of the thesis is the use of information and results of the czech and foreign and retrospective studies, which are incorporated into the chapters on the management of labor after previous caesarean section. Selected studies analyze the conditions for the safe management of vaginal birth after caesarean section. Studies evaluate their success and the incidence of related risk factors. Keywords: birth, caesarean birth after cesarean, excessive blood loss, rupture of the uterus, placenta accreta.
OBSAH 1 ÚVOD ..................................................................................................................................... 8 2 CÍSAŘSKÝ ŘEZ ................................................................................................................... 9 2.1 Definice císařského řezu....................................................................................................... 9 2.2 Historie císařského řezu ....................................................................................................... 9 2.3 Anatomické podmínky k provedení císařského řezu .......................................................... 11 2.3.1 Peritoneum ............................................................................................................... 13 2.4 Indikace k císařskému řezu................................................................................................. 13 2.5 Technika císařského řezu.................................................................................................... 16 2.5.1 Laparotomie ............................................................................................................. 17 2.5.2 Sectio caesarea corporalis classica .......................................................................... 18 2.5.3 Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis .................................................... 18 2.5.4 Sectio caesarea extraperitonealis ............................................................................. 18 2.5.5 Sectio caesarea radicalis .......................................................................................... 19 2.5.6 Sectio caesarea minor .............................................................................................. 19 2.5.7 Sectio caesarea sec Misgav Ladach ......................................................................... 19 2.6 Komplikace císařského řezu ............................................................................................... 20 2.6.1 Anesteziologické komplikace .................................................................................. 20 2.6.2 Infekční komplikace ................................................................................................ 21 2.6.3 Komplikace z důvodu krvácení ............................................................................... 22 2.6.4 Embolie.................................................................................................................... 23 2.6.5 Neonatologické komplikace .................................................................................... 23 2.7 Anestezie u císařského řezu................................................................................................ 23 2.7.1 Volba anestezie ........................................................................................................ 23 2.7.2 Celková anestezie .................................................................................................... 24 2.7.3 Neuroaxilární anestezie ........................................................................................... 24 2.8 Vývoj počtu císařských řezů .............................................................................................. 25
3. POROD PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU .................................................................................... 28 3.1 Strategie vedení porodu po předchozím císařském řezu .................................................... 28 3.1.1 Vývoj přístupu k vedení porodu .............................................................................. 28 3.1.2 Moţnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu ........................................ 30 3.1.3 Význam informací ................................................................................................... 30 3.1.4 Posouzení dolního děloţního segmentu .................................................................. 31 3.2 Elektivní opakovaný císařský řez ....................................................................................... 32 3.2.1 Indikace k ERCS ..................................................................................................... 32 3.2.2 Rizika ERCS ............................................................................................................ 33 3.3 Vedení vaginálního porodu po předchozím císařském řezu ............................................... 33 3.3.1 Kontraindikace VBAC ............................................................................................ 33 3.3.2 Faktory ovlivňující vedení vaginálního porodu....................................................... 34 3.3.3 I. doba porodní........................................................................................................ 35 3.3.4 II. doba porodní ....................................................................................................... 42 3.3.5 III. doba porodní ..................................................................................................... 42 3.3.6 IV. Doba porodní ..................................................................................................... 44 3.3.7 Úspěšnost vaginálně vedených porodů po císařském řezu ...................................... 47 3.3.8 Kontroverze při vedení porodů po císařském řezu .................................................. 49 4 DISKUZE ............................................................................................................................. 51 5 ZÁVĚR ................................................................................................................................. 55 6 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ............................................................................... 57 7 SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK ................................................................................ 60 8 SEZNAM TABULEK ......................................................................................................... 62 9 SEZNAM GRAFŮ ............................................................................................................... 63
1 ÚVOD V České republice i ve světě jsou kaţdým rokem statisticky zjišťovány vzrůstající počty císařských řezů. Vzniká tak skupina ţen, která má v anamnéze operační ukončení porodu. Snahou porodníků je hledat pro tyto rodičky bezpečný a optimální způsob vedení následujícího porodu. Velké procento ţen má osobní motivaci porodit přirozeným způsobem. Předmět bakalářské práce je zaměřen na porod u ţen s předchozím císařským řezem. V kaţdodenní praxi na porodním sále se s těmito rodičkami setkáváme. Pro pochopení problematiky řešené v bakalářské práci, je v úvodní části uvedeno ucelené pojednání o tématu císařského řezu. Jednotlivé kapitoly se zabývají historií operace, podmínkami, indikacemi k provedení, moţnými komplikacemi a vývojem počtu císařských řezů. Druhá část bakalářské práce sděluje informace o vedení porodu po předchozím s. c. zabývá se podmínkami, za kterých lze porod vést přirozenou cestou. Jsou zde zmíněny moţné komplikace, vyskytující se v jednotlivých porodních dobách. V
této
části
je
čerpáno
z
dostupné
studie,
která
proběhla
na
Gynekologicko – porodnické klinice Fakultní porodnice Brno a ze zahraničních pramenů. Jsou analyzovány výstupní informace a závěry, které sdělují autoři pro danou problematiku.
8
2 CÍSAŘSKÝ ŘEZ 2.1 Definice císařského řezu Císařský řez je porodnická operace, při níţ je plod vybaven z dělohy cestou břišní (Roztočil a kol., 2008). Tento operační způsob ukončení porodu je spolu s porodnickými destrukčními operacemi jednou z nejstarších na světě. Jméno operace pramení od Plinia staršího (23 - 79 n. l.), z jeho díla Historia naturalis. Dlouho se mylně soudilo, ţe název souvisí s Juliem Caesareem, který se však tímto způsobem nenarodil. Latinský název sectio caesarea je pouţíván v lékařské terminologii od 17. století. V českém překladu slovo caesus znamená otevřený řezem, cadere řezati. Doslovný český překlad pro spojení těchto významově podobných slov sectio caesarea je řez řezem (Zábranský, 1997).
2.2 Historie císařského řezu Nejstarší dochované záznamy o císařském řezu pocházejí z období starověku. Tato operace na ţivé rodičce je zmiňována v Eposu o Gilgamešovi (Mezopotámie), Ebersově papyru (Egypt) a v lékařské knize Mišnajoth z roku 140 našeho letopočtu (Roztočil a kol., 2008). V mytologických spisech je uvedeno, jak Asklepios, syn boha Slunce Apollona, byl vyříznut z břicha své matky nymfy Coronis. Podobně se popisuje příchod na svět Budhy a perského hrdiny Rustana. Svatý Raimundus Nonnatus je patronem těhotných, porodních bab a dětí v Katalánsku. Překlad jeho příjmení non natus znamená nenarozený. Na svět přišel také císařským řezem, jeho matka u porodu zemřela. Stejný původ má v zemích severní Evropy jméno Obornin. V období antiky přišlo povědomí o moţnosti této operace i do zákonodárství. Královský zákon Lex regia, který vyhlásil římský král Numa Pompilia (715 - 672 př. n. l.), je nám dochován v Justiniánově právním občanském zákoníku (Codex juris civilis). Obsahuje ustanovení, ţe ţádná ţena nesmí být pochována, pokud nebyl plod z jejího těla vyňat. Zákon později převzala křesťanská kultura, kdy církev podporovala provádění řezů na mrtvých ţenách, z důvodu pokřtění ještě ţivého plodu. 9
Doleţal (2008) uvádí, ţe první císařský řez na ţivé byl proveden roku 1500 ve švýcarském Siegerhausenu zvěrokleštičem Jakubem Nuferem, na vlastní ţeně. I kdyţ je tento výkon zpochybňován, podle záznamů ţena i dítě operaci přeţily. Prvním věrohodně zaznamenaným císařským řezem byla operace provedená Jeremiášem Trautmannem v německém Wittenbergu, roku 1610. Rodička zemřela 25. den po operaci. Postupem času a s rozvojem chirurgických technik a nástrojů vznikala v lékařské obci vůle k absolutní indikaci k císařskému řezu na ţivé rodičce. Tuto indikaci vyslovil André Levret (1703 - 1780). Řez mohl být proveden, jen kdyţ pánev byla tak zúţená, ţe nebylo moţno do dělohy zavést ani ruku a provést zmenšující operaci. Stává se obhájcem myšlenky císařského řezu a indikace nepoměru mezi pánví a plodem, která byla respektována aţ do 20. století. V 18. století jsou vedeny společenské diskuze mezi lékaři a zástupci katolické církve o přijatelnosti prováděných císařských řezů. Roku 1733 pokládají lékaři paříţské univerzity teologům několik otázek: Je přijatelné provést císařský řez, je - li naděje na záchranu ţivota matky či plodu? Církev odpověděla kladně. Císařský řez je východiskem v situaci, kdy lékař věří v moţnou záchranu jednoho ze subjektů, matky nebo dítěte. Na druhou otázku, jestli můţe být obětován ţivot matky pro záchranu plodu, církev podala zamítavou odpověď. Třetí otázka se týkala názoru na provedení operace v případě neodvratitelné smrti matky i plodu. Odpověď církevních autorit na tento dotaz byla v rozporu s předcházejícími názory. Duchovní rozměr lidského plodu je pro křesťanské vnímání významnou hodnotou. Je preferován plod, aby mohl být pokřtěn, křesťanská rodička můţe obětovat svůj ţivot za souhlasu církve. Pro další rozvoj císařský řezů mají tyto názory římsko - katolické církve velký význam. Církev je velmi podporovala, naproti tomu odsuzovala provádění zmenšovacích operací, byť byly prováděny z vitálních indikací matky (Křepelka, 2010). Francouzský lékař De la Motte zaznamenává roku 1715 ve svém díle „Pojednání úplné o porodnictví“ o zbytečně provedeném řezu u mrtvého plodu. V l8. století byl proveden v Německu první císařský řez v linea alba. Operované ţeny umíraly převáţně aţ v období pooperačním na infekci a krvácení. V Čechách provedl roku 1786 první císařský řez na ţivé plukovní chirurg Josef Strub v Jablonném Podještědí. Dítě se narodilo mrtvé, rodička zemřela druhý den. V historickém období 1800 - 1876 bylo mnoho lékařů, kteří povaţovali provedení císařského řezu za nebezpečnou operaci. Nepostupující porod řešili provedením symfyseotomie. Jednalo se o chirurgické rozpolcení spoje stydkých kostí za účelem rozšíření
10
pánevních rozměrů. Operace byla velmi náročná a nebezpečná, spojená s velkou morbiditou a mortalitou rodiček (Doleţal, 2008). Významný pokrok v porodnické operativně nastal v druhé polovině 19. století. Semmelweis a Lister zavádějí principy antisepse (1860), Polin (1852) prosazuje suturu děloţní stěny a Sänger (1882) doporučuje šít dělohu ve dvou vrstvách. Důleţitým rokem v historii císařského řezu se stává rok 1876, kdy italský chirurg Eduardo Porro specifikuje zásady nového postupu této operace. Definuje termíny anestezie a antisepse při císařského řezu, zaměřuje se na řešení krvácení při operaci. Jak Doleţal (2008) uvádí, z prvních 100 operovaných rodiček umírá „pouze“ 57, coţ je povaţováno v této době za veliký úspěch. Koncem 19. století a v průběhu 20. století chirurgické a porodnické operace zaznamenávají velký pokrok v technice, pouţití nových postupů a šicích materiálů. Objevem krevních skupin a pouţitím transfúzí lidské krve se císařský řez stává pro rodičky a porodníky bezpečnějším výkonem. Dvacáté století svým objevem penicilinu dalo i této operaci novou dimenzi. Jsou definovány nové indikace k císařskému řezu. V
moderním
pojetí
porodnictví
se
císařský
řez
stal
bezpečnou
operací
s přijatelnými, stále ještě trvajícími riziky. Vnímání těchto rizik je i v dnešním porodnictví odlišné u laické veřejnosti a lékařské obce. Poučeni z historického vývoje, jsou povinni porodníci zvaţovat i v současnosti indikaci kaţdého císařského porodu. Kaţdoroční statistické výsledky porodnických pracovišť a narůstající počty císařských řezů jsou neustálým zdrojem k zamyšlení.
2.3 Anatomické podmínky k provedení císařského řezu „ Těhotenství vyvolává v pánvi několik významných změn, mj. hypertrofii viscerálního peritonea, tkáňové prosáknutí (což značně usnadňuje preparaci), zmnožení tepenné a žilní vaskularizace a změnu vztahu dělohy k pánevním orgánům. Gravidní uterus měří v termínu porodu 30 - 33 cm do délky. Nejvýraznější změnou je vytvoření dolního intermediálního segmentu, který se konstituuje od 6. měsíce těhotenství, u multipar výrazně později“ (Zábranský, 1997, s. 17).
11
„ Podle Lacomma není dolní segment žádnou definovanou anatomickou jednotkou, jelikož jeho forma a tvar jsou velmi variabilní. Vytvoření dolního segmentu je výslednicí vztahu mezi dilatační silou a rezistencí děložní stěny v místě istmu. Dilatace a ztenčení istmu nastává působením intraovulárního tlaku (definice Williamse) “(Zábranský, 1997, s. 17). Význam vzniku dolního segmentu je porodníky dodnes vnímán s rozdílnými názory. Jejich mínění k této problematice je moţno definovat podle Ostrčila do tří skupin: Dolní segment patří k hrdlu děloţnímu. Vytaţené a roztaţené orificium internum je definováno jako kontrakční kruh (Bandl, Braun, Bumm). Dolní segment je částí děloţního těla a kontrakčním kruhem je nazváno rozhraní mezi aktivní a pasivní částí dělohy (Waldeyer, Hofmeier). Nejnověji se hovoří o istmu děloţním v netěhotném stavu. Orificium internum anatomicum je hraniční místo, kde arteria uterina zevně vstupuje do stěny děloţní a odstupuje plika peritoneální. Cervikální sliznice začíná v dolní hranici, tvořenou orificiem internem histologicem . V těhotenství a během porodu se z této části vytváří dolní segment, který topograficky náleţí k hrdlu a strukturálně k tělu děloţnímu. Zadní stěna dolního segmentu je asi o 3 mm silnější neţ přední. Dolní segment je bohatě tvořen z pojivových vláken, obsahuje méně svaloviny, proto bývá málo kontraktilní a vaskularizovaný; vytváří se během porodu. Ţilní plexy leţí mezi dvěma hlubokými vrstvami svalových vláken a probíhají příčně. Příčně probíhají i artérie dolního segmentu, anatomicky většinou k větvím cervikovaginálních tepen (Zábranský, 1997). Z mnoha podmínek, které byly v minulosti před provedením císařského řezu vyţadovány (dobrá porodní činnost, prostupné děloţní hrdlo, vnitřní rodidla bez floridní infekce), zbyla jediná: hlavička plodu nesmí být velkým oddílem vstouplá a fixovaná. V takovém případě je splněna hlavní podmínka ukončení porodu kleštěmi. Vybavování plodu laparotomickou cestou za podmínek vstouplé naléhající části můţe mít za následek jak traumatizaci plodu, tak rozsáhlé poškození měkkých částí pánve matky (Roztočil, 1996). „ Ve výjimečných případech lze plod vybavit i při hlavičce vstouplé velkým oddílem s vaginální elevací hlavičky, prsty dalšího porodníka “ (Čech a kol., 2006, s. 516).
12
2.3.1 Peritoneum Peritoneum tvoří dvě vrstvy. První, serózní vrstva obsahuje jednoduché ploché epiteliální buňky, druhá subserózní řídké vazivo. V místě přední břišní stěny je část subserózní přiloţena k fascii transverzální (endopelvické), je více areolární; můţe obsahovat i preperitoneální tuk. Nad močovým měchýřem tvoří supravezikální fousu (foveu) nástěnné peritoneum přední břišní stěny. Anatomicky nejhlubším místem v peritoneální dutině je Douglasův prostor, odborně excavatio rectouterina (Zábranský, 1997). Při provedení císařského řezu operatér proniká k děloze přes peritoneální vezikouterinní pliku. Následná reepitelizace peritonea po s. c. bývá zdrojem vzniku pooperačních adhezí, které mohou mít za následek střevní obstrukce, poškození vejcovodů, neplodnost a pelvalgie. Prevencí pooperačních srůstů je v současné době aplikace bariérových gelů na podporu hojení peritonea po této porodnické operaci.
2.4 Indikace k císařskému řezu Císařský má
v
řez,
našem
jako
operační
porodnictví
jasně
ukončení
těhotenství
definované
nebo
indikace.
průběhu
Vývoj
porodu,
porodnictví
v posledních letech s sebou přinesl i nový pohled na indikace k této nejčastěji prováděné porodnické operaci. Dle Hájka (2008) se změnily důvody, které dříve vedly k nečastější porodnické indikaci z důvodu „zúţené pánve“. Tyto rodičky měly v anamnéze prodělanou rachitidu, důsledkem nedostatečného přísunu ţivin a vitamínů. V druhé polovině 20. století tento problém v porodnictví vymizel zlepšením vyţivovacích poměrů populace. Moderní porodnictví se naopak setkává s častějším výskytem rodiček, vstupujících do těhotenství se závaţným základním onemocněním. V dřívějších letech to byla pro lékaře těţko řešitelná situace. Proto je dnes mnoho tzv. sdruţených indikací (Hájek, 2008). Roztočil (2008) uvádí, ţe při stanovení kaţdé indikace k císařskému řezu, je hlavním cílem porodníka maximální zájem o zachování ţivota a zdraví rodičky. Do popředí v současném porodnictví vystupuje záchrana plodu a kvalita jeho postnatálního ţivota.
13
Porodnické indikace císařských řezů lze dělit podle různých kritérií: Podle doby stanovení indikace: Primární císařský řez (elektivní), provedení operace před nástupem děloţní činnosti. Sekundární císařský řez (akutní, selektivní), nelze znát indikaci k operaci dopředu, před začátkem průběhu porodu (Lomíčková, 2009). Další rozdělení indikací k císařskému řezu je z důvodů vzniklých ze strany matky, plodu a indikací společných.
Základní skupinu porodnických indikací definuje Roztočil (2008) takto: a.
Nepoměr mezi rozměrem naléhající části plodu a porodních cest.
b.
Stav při patologickém procesu v oblasti malé pánve (vcestné tumory dělohy, ovaria,
nádory vyrůstající z pánevních kostí, exostózy). c.
Pooperační stavy (operace pro močovou inkontinenci, rekonstrukční plastiky pochvy
a čípku, plastiky břišní, operace píštělí). d.
Porodnické krvácení (opakované krvácení při placentě praevii, abrupce placenty,
vasa praevia, ruptura dělohy, krvácení nejasného původu). e.
Patologie naléhání plodu (asynklitismus, vysoký přímý stav, deflexní naléhání
hlavičky plodu – čelem a obličejem, poloha příčná a šikmá, poloha podélná koncem pánevním – naléhá - li plod noţkami nebo kolénky, primipara, hmotnost plodu menší neţ 1 500 g a větší neţ 3 800 g). f.
Velký plod (4 000 g při sdruţené indikaci stará prvorodička, diabetes mellitus
a některé další, při hmotnosti plodu 4 500 g a více). g.
Mimoděloţní gravidita.
h.
Primární kontraindikace pouţití břišního lisu.
14
i.
Stav rodičky po proběhlém eklamptickém záchvatu, preeklampsie neovlivnitelná
příznivě dosavadní léčbou. j.
Akutní a chronické stavy rodičky.
k.
Vícečetné těhotenství (kromě poloh PPH u obou dvojčat a PPH a PPKP, všechny
další variace poloh, úmrtí jednoho dvojčete při ţivotaschopnosti druhého, monochoriální a monoamniální dvojčata po 34. týdnu, srostlice). l.
Floridní, přeléčený karcinom v malé pánvi.
m.
Infekce matky (HIV, floridní HSV).
n.
Infekce plodových obalů, při ţivotaschopnosti dítěte.
o.
Nepostupující porod (stagnující vaginální nález déle jak 3 hodiny při pravidelné
děloţní činnosti). p.
Stav při akutní a chronické hypoxii plodu.
q.
Prolaps pupečníku.
r.
Stav při vrozené vývojové vadě plodu, který nelze porodit vaginální cestou.
s.
Rh inkompatibilita (neúspěšná léčba, zhoršení stavu dítěte, nelze porodit per vias
naturales). t.
Neúspěšná indukce u prodlouţeného těhotenství (po dvou neúspěšných indukcích).
u.
Jizva na děloze (myomektomie, metroplastika, stavy po předchozím císařském
řezu - sdruţená indikace). v. a
Indikace komplikovaný
se
zřetelem
předchozí
na
porod,
předchozí často
porodnickou
spojený
s
anamnézu
perinatálním
(obtíţný
úmrtím
dítěte
nebo jeho zdravotní postnatální postiţení; komplikace minulého porodu ve smyslu rozsáhlého porodního poranění nebo masivního krvácení apod.). w.
Psychologické indikace matky, často spojené s její nadměrnou obavou o osud plodu,
který má přijít na svět přirozenou cestou. Obavy rodičky jsou často spojené s pocitem
15
nemoţnosti zvládnutí porodní bolesti a případných komplikací během porodu a v poporodním období. x.
Císařský řez na umírající a mrtvé rodičce. V porodnictví současné doby je často zmiňována i další indikace, kterou je císařský
řez na přání rodičky. Přestoţe je vykonáno mnoho řezů z tohoto důvodu, není oficiálně tato indikace vykazována. Jak uvádí Lomíčková (2009), dle stanoviska FIGO není provedení císařského řezu na přání z lékařské indikace eticky zdůvodněné. Ve skutečnosti je na většině porodnických pracovišť mnoho císařských porodů provedeno právě z této indikace. Rodící ţena se stala partnerem v diskuzi o vedení svého porodu, má právo vyjádřit své obavy a názory (Lomíčková, 2009). V naší republice chybí relevantní studie o kontroverzní a diskutované indikaci císařského řezu „na přání“. Počty ţen, rodících z tohoto důvodu, se zvyšují ve všech zemích po celém světě. Dánská studie z roku 2009 uvádí výskyt císařských řezů na přání mezi 3 - 7 % z celkového počtu porodů. Podíl u prvorodiček je 1,3 % a u vícerodiček přibliţně 3,6 % (Křepelka, 2010).
2.5 Technika císařského řezu Operační technika císařského řezu prošla rozsáhlým historickým vývojem. Společně s dalšími pokroky v lékařství vedla ke zlepšení mateřské morbidity a mortality spojené s touto nejfrekventovanější porodnickou operací. Vývoj operačních technik v duchu minimalizace pooperačních traumat a komplikací probíhá neustále i v dnešní době. V historických záznamech se stává důleţitý rok 1876, kdy italský porodník Eduardo Porro stanovil zásady nového operačního postupu. Popsal suturu děloţní stěny v kombinaci se supravaginální amputací dělohy. Odstranil tak zdroj moţného krvácení a potenciální infekční loţisko. Dalším pokrokem ve vývoji operačních technik bylo pouţití účinné sutury hysterotomie. V roce 1882 Max Sangerer z Lipska pouţil k šití myometria stříbrný drátek v první vrstvě, v druhé hedvábné vlákno. Později se začal pouţívat k sutuře catgut. Do té doby se obecně předpokládalo, ţe uzavření rány a srůst všech operovaných vrstev 16
je dílem přírody. Z těchto důvodů mateřská úmrtnost byla u císařského řezu stále ve vysokém počtu. Před zavedením antisepse Listerem roku 1870 dosahovala mateřská úmrtnost 50 - 90 % (Vančo, 2006). Ve většině případů se prováděl podélný řez na děloţním těle. Na konci 19. století Adolf Kehrer zavádí změnu řezu přes fundus uteru (klasický císařský řez), na samé hranici dolního segmentu. Fritsch pouţil roku 1897 příčný řez fundem, při kterém zdůraznil větší ochranu dutiny břišní před infekcí krví a plodovou vodou, snadnou extrakci plodu, moţnost sešití dělohy vně břišní rány. Zábranský (1997) také připomíná důleţitost Dührssenova vaginálního řezu a Frankova suprasymfysárního porodu. Na počátku 20. století se mateřská úmrtnost sniţuje na 10 %, koncem 30. let aţ na 5 %. Jsou akceptovány tři základní operační techniky císařského řezu: korporální řez (klasický), supracervikální, transperitoneální a extraperitoneální. Po 2. světové válce se stal hlavní operační technikou císařský řez podle Gepperta (Zábranský, 1997). V 80. letech minulého století se začala pouţívat při provedení císařského řezu technika Misgav - Ladach, vyuţívající šetrné chirurgické postupy.
2.5.1 Laparotomie Při této technice je břišní řez veden ve střední čáře (dolní střední laparotomie). Je prováděn jen v případech superakutní indikace, při makrosomii plodu nebo jeho malformaci, v situaci očekávaného obtíţného vybavení plodu u velmi obézních pacientek a u rodiček s jizvou po předešlé dolní střední laparotomii (Roztočil, 2008). V současné době i v urgentních případech císařského řezu volí zkušený operatér Pfannenstielův operační řez. Rozdíl v délce trvání je nevelký, ale výsledný efekt a zdravotní důsledky na organismus rodičky jsou nezanedbatelné. Je popsáno méně febrilních stavů, pooperačních defektů (hernií), pozitivní je bezesporu kosmetický výsledek operační rány (Doleţal, 2007).
17
2.5.2 Sectio caesarea corporalis classica V dnešní době téměř nepouţívaný řez, který operatér vede od fundu děloţního, protíná napříč svalová vlákna myometria a končí v děloţním isthmu. Volba tohoto řezu je volena pro následnou hysterektomii, při velké varikozitě v dolním segmentu. Provádí se u ţen, které mají korporální řez v operační anamnéze a po operacích z důvodu močové inkontinence, při podezření na rupturu dělohy a u císařského řezu umírající a mrtvé rodičky.
2.5.3 Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis Jedná se o nejčastěji volený řez při operačním porodu moderního porodnictví. Řez je veden příčně, 3 - 4 cm nad horním okrajem symfýzy. Po protětí vezikouterinní pliky a jejím sesunutí je provedena hysterotomie v příčném průměru dolního segmentu (řez secundum Geppert), mezi transverzálně uloţenými svalovými vlákny myometria. Incizi dělohy je moţno učinit i obloučkovitým (semilunárním) řezem. Po protětí vaku blan a vybavení plodu operatér zapeánuje a přestřihne pupečník, dítě je předáno k ošetření pediatrovi. Z pupeční artérie se odebere krev na vyšetření krevních plynů (Astrup), aplikuje se uterotonikum do myometria. Pokud operace probíhá bez komplikací je placenta rozena spontánně asi do tří minut. V některých případech je placenta vybavena manuálně a následně provedena digitální revize dutiny děloţní. Pokud placenta není vybavena celá, provede porodník revizi tupou kyretou. Sutura dělohy je vykonána dle zvyklostí pracoviště, v jedné nebo dvou vrstvách, pokračovacím stehem, nebo stehy jednotlivými, vţdy vstřebatelným materiálem. Následuje peritonealizace
rány
plikou
močového
měchýře.
Uzavírání
laparotomie
probíhá
v anatomických vrstvách (Roztočil, 2008).
2.5.4 Sectio caesarea extraperitonealis Podle Doleţala (2007) tato metoda v českém porodnictví nezaznamenala velkého uplatnění. Spočívá v otevření děloţní dutiny laparotomickou cestou bez odkrytí peritoneálního prostoru. Riziko této techniky spočívá v moţnosti častějšího poranění močového měchýře.
18
2.5.5 Sectio caesarea radicalis Indikací k této operační technice je nález karcinomu děloţního čípku. Po vybavení plodu následuje při tomto výkonu částečné (supravaginální amputace těla děloţního) nebo totální odstranění dělohy (hysterektomie).
2.5.6 Sectio caesarea minor K provedení tohoto císařského řezu vedou v současné době pouze vitální indikace ze strany matky při akutních stavech, které ohroţují bezprostředně její ţivot (masivní krvácení rodičky při vcestné placentě a předčasném odlučování lůţka). V minulosti se prováděl k ukončení gravidity, trvající déle neţ 4 měsíce. Moderní porodnictví v těchto případech nyní vyuţívá nově dostupné farmakologické prostředky.
2.5.7 Sectio caesarea sec Misgav Ladach Postup této operační techniky popsal v roce 1983 Michael Stark, působící tehdy na porodnicko - gynekologickém oddělení Misgav Ladach v Jeruzalémě. Hlavním cílem a myšlenkou techniky ML je minimalizovat chirurgická traumata tkání a maximálně zefektivnit operační postup. Tato metoda vylučuje nadbytečné chirurgické kroky a současně poskytuje bezpečnost výkonu pro matku a dítě. Operace je sloţena z postupných a logických kroků. Řez na kůţi je proveden kraniálně, asi 3 cm nad sponou stydkou (řez podle Joel - Cohena). Jednotlivé vrstvy dutiny břišní jsou otevírány převáţně na tupo (tzv. vyspělá digitální technika), s minimálním pouţitím nástrojů. Stejně tak probíhá sutura, hysterotomie je šita pouze v jedné vrstvě a to pokračovacím stehem, nešije se peritoneum ani svaly, pouze fascie a kůţe. Je vyloučena manipulace tampóny
a
rouškami
v
operované,
prostoru
dutiny
břišní.
Pro
svoji
rychlost
a šetrnost je metoda Misgav - Ladach nejpopulárnější metodou tzv. chirurgického minimalismu (Křepelka, 2008). V letech 2004 - 2005 proběhla studie na gynekologicko - porodnickém oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Byly porovnány a vyhodnoceny výsledky operační techniky císařského řezu dle Misgav - Ladach a metody dle Gepperta. 19
V kaţdé zkoumané skupině bylo vybráno 30 rodiček se stejnými vstupními kritérii. Při vyhodnocení autoři došli k závěru, ţe operační technika Misgav - Ladach výrazně zkrátila dobu provedení císařského řezu (v průměru 21,23 min.), oproti metodě Geppert (44,46 min.). Krevní ztráta u operace ML byla o 82 ml menší, doba vybavení plodu se minimalizovala u metody ML na v průměru na 2,45 minuty. Počet pooperačních komplikací, febrilních stavů a parametrů hojení operační rány mluvily výsledně ve prospěch metody ML (Vančo a kol., 2006).
2.6 Komplikace císařského řezu V povědomí laické veřejnosti představuje císařský řez běţný chirurgický výkon, kterým
je
porod
ukončen
při
nemoţnosti
či
neúspěchu
vaginálního
porodu.
I v dnešní době moderních operačních technik, antibiotické profylaxe a vysoké úrovně pooperační péče má tato operace svá nezanedbatelná rizika. Dle
Roztočila
(2008)
lze
hodnotit
rizika
a
komplikace
císařského
řezu
z pohledu mateřské a fetální morbidity a mortality. Dalším důleţitým parametrem je doba vzniku komplikací, proto je definuje na bezprostřední, časné a pozdní komplikace císařského řezu. Jejich výskyt je 5 krát častější neţ po porodu vaginálním. Binder (2008) hodnotí rizika z hlediska plánovaného a akutního řezu. Elektivní císařský řez povaţuje za bezpečnější, výskyt komplikací uvádí okolo 1,5 %, oproti 5 % z celkového výskytu komplikací u všech prováděných císařských porodů. Měchurová (2002) dodává, ţe porod císařským řezem je pro ţenu spojen s minimálně 10 krát větším rizikem, neţ porod spontánní. Úmrtnost matek je při provedení opakovaného císařském řezu dokonce uváděna čtyřnásobně vyšší, oproti porodu samovolnému.
2.6.1 Anesteziologické komplikace Vyskytují se v současné době vzácně, ale jsou závaţné. V průběhu operace můţe docházet k aspiraci zvratků (Mendelsonův syndrom) a k laryngospasmu, především při
20
pouţití celkové anestezie. Tyto komplikace často provází akutní císařský řez, kdy není operační porod v plánu a rodička normálně i kdyţ omezeně přijímá potravu. Hlavní důraz je kladen na kontrolu ţeny ke konci celkové anestezie, při jejím probouzení a transportu na pooperační oddělení. Při pouţití epidurální nebo spinální anestezie můţe nastat postpunkční cefalea, která vzniká důsledkem uniklého mozkomíšního moku. Komplikace tohoto druhu v moderní porodnické anesteziologii jsou výjimkou. Technika aplikace se zdokonalila, anesteziologové rutinním prováděním „epidurálu“ získali zkušenosti a jistotu (Binder, 2008).
2.6.2 Infekční komplikace Infekční komplikace vzniklé v přímém vztahu s operačním porodem se vyskytují poměrně často, jejich frekvenci sníţilo zavedení antibiotické profylaxe. V českých porodnicích se k profylaxi infekcí antibiotika aplikují téměř u kaţdého císařského řezu. Jednotlivá porodnická pracoviště se řídí při jejich pouţití podle svých vypracovaných metodických pokynů. Rutinní zavedení antibiotické clony při porodech císařským řezem prošlo svým vývojem, řada lékařů porodnické obce má na tuto problematiku kontroverzní názor. Účinek preventivního podání antibiotik ţenám podstupujícím elektivní císařský řez hodnotila řada studií. Studie Dillon a kol. (1981) uvádí niţší počet (30 % versus 6 %) výskytu horečnatých stavů po elektivním císařském řezu u skupiny s antibiotiky. Mahomed a kol. (1988) ve svých závěrech studie píše o niţší frekvenci ranných infekcí (10 % versus 6 %) u stejné skupiny ţen. Cochranova databáze z roku 2001 zveřejnila doporučení k tomuto problému, na základě své metaanalýzy z roku 2002, zabývající se sníţením výskytu infekce po profylaktickém podání antibiotik. Vědecká doporučení na základě těchto studií byla směřována k vypracování antibiotické politiky u všech ţen podstupujících císařský řez. Lékem volby k prevenci u operačních císařských porodů se stala jedna dávka cefazolinu, antibiotika s ohraničeným spektrem účinku (Jamie a Duff, 2003).
21
Existuje i řada odpůrců antibiotické profylace při s. c., kteří uznávají souvislost aplikace antibiotik se sniţováním mateřské morbidity a mortality. Argumentují však rychlým rozvojem rezistence na antibiotika a vznikem nových rizikových infekcí, vyvolaných meticilin rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA) a vankomycin rezistentními kmeny Enterococcus (VRSA). Dalším důvodem nepodávat při s. c. antibiotika jsou uváděny četné alergické reakce pacientek při jejich aplikaci (Marder, 2006). K nejčastějším infekčním komplikacím při provedeném císařském řezu patří infekce laparotomické rány. Ţeny po operačním porodu často hodnotí úspěch výkonu právě podle vzhledu operační rány. Tato komplikace bývá méně závaţná, v některých případech způsobuje dehiscenci jizvy. K pozdním infekcím po s. c. patří endometritida, endomyometritida, peritonitida, infekce močových cest, tromboflebitida (Binder, 2008).
2.6.3 Komplikace z důvodu krvácení V
souvislosti
s
chirurgickým
výkonem
při
císařském
řezu
můţe
dojít
k poranění dělohy (natrţení hrany nebo stěny dělohy), hypotonii aţ atonii dělohy, močového měchýře nebo cév přímých břišních svalů. Následně vzniklé krvácení můţe dramaticky ovlivnit nejen průběh operace, ale především ohroţuje zdravotní stav a pooperační rekonvalescenci samotné rodičky. Rozsáhlá krvácení vedou ke stavu hemoragického šoku a případně k rozvoji defibrizačního syndromu diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC). Krvácivé stavy patří mezi nejváţnější komplikace při císařském řezu, provázejí často operační výkony při akutních s. c. a stavy po předešlých protrahovaných a neúspěšně dokončených vaginálních porodech (Roztočil, 2008). V moderním porodnictví účinná terapie velkého krvácení spočívá v aplikaci prostaglandinu M15, Duratocinu(Carbetocinum), při neúspěchu účinku léků je provedena děloţní tamponáda Bakriho balónkovým katetrem; podvaz uterinních arterií B- Lynchovou suturou nebo ligatura vnitřních ilických arterií (arteria hypogastrica). Na některých porodnických pracovištích, ke kterým patří i gynekologicko - porodnická klinika FN Brno, jsou k řešení závaţného postpartálního krvácení vyuţity metody intervenční radiologie. Embolizace arteria illiaca interna nebo arteria uterina
22
v určitých případech nahrazuje odstranění dělohy a zachraňuje tak další reprodukci ţeny (Hruban, 2012).
2.6.4 Embolie Embolie
je
velmi
urgentní
a
závaţná
komplikace
porodnických
operací.
Můţe docházet k embolii krevním vmetkem, plodovou vodou nebo vzduchem. Tato peroperační komplikace vyţaduje rychlý lékařský zásah anesteziologa i porodníka. Plicní embolie je častou příčinou mateřské úmrtnosti. Součástí prevence trombofilních stavů při operativně v porodnictví je podávání nízkomolekulárních heparinů v indikovaných případech.
2.6.5 Neonatologické komplikace Císařský řez má dopad i na zdravotní stav novorozence. Nejčastěji dochází k drobným poraněním dítěte skalpelem při protětí děloţní dutiny. K poranění nezralého novorozence s předčasným odtokem plodové vody dojde často v důsledku jeho obtíţného vybavování a je úměrné stupni nezralosti dítěte. Poraněna bývá nejčastěji hlavička a intrakraniální struktury, končetiny i parenchymatózní orgány plodu. Více rizik má plod vybavený z poloh koncem pánevním a příčné polohy. Adaptaci novorozence po císařském porodu ovlivní i způsob anestezie matky. Tlumivý účinek některých léků (opiáty) se projeví u narozeného dítěte sníţenou aktivitou dechového centra. Významnou roli zde hraje i retence alveolární tekutiny (Roztočil, 2008).
2.7 Anestezie u císařského řezu 2.7.1 Volba anestezie U kaţdého prováděného císařského řezu je nezbytná dobrá komunikace a spolupráce porodnického a anesteziologického týmu. Mají společnou zodpovědnost za prováděnou operaci, často se musí rozhodnout ve velmi krátkém časovém intervalu.
23
Volba způsobu podání porodnické anestezie při s. c. je závislá na preferenci a zdravotní anamnéze rodičky, na porodnické indikaci a intenzitě naléhavosti operačního řešení jednotlivého porodu. Objev bezpečných celkových anestetik ve druhé polovině 20. století vyvolal na desítky let velkou oblibu o celkovou anestezii při císařských porodech. Od 70. let se však zvyšovalo v porodnictví uţití regionální anestezie. Podle zdravotnických statistik z roku 2002 se stala neuroaxilární anestezie dominantní metodou aplikovanou při císařských řezech (Fuňka, 2008).
2.7.2 Celková anestezie Tento druh anestezie je v porodnictví metodou volby především při řešení naléhavých stavů, kdy je akutně ohroţen stav rodičky nebo dítěte. Adaptace novorozence při celkové anestezii u s. c. je ve většině případů náročnější. Dítě bývá zpravidla ve větší depresi vlivem zvýšeného průniku anestetik přes placentární, fetální a hematoencefalickou bariéru. Je prokázán rozdíl v hodnocení Apgar - scóre první minuty u porodů, kdy byla uţita celková anestezie, neţ při neuroaxilární metodě. Důleţitým faktorem u těchto porodů hraje i délka operace od úvodu anestezie po přerušení pupečníku. Z hlediska matky hrozí při celkové anestezii komplikace z moţnosti neúspěšné intubace, zvracení a následná aspirace ţaludečního obsahu. Laryngospasmus můţe způsobit aţ ţivot ohroţující hypoxii a následné oběhové selhání rodičky. Negativní roli hraje u celkové anestezie i fakt oddálení doby, kdy je uskutečněn první kontakt matky s dítětem po porodu. Právě zde je prostor pro zkvalitnění a změnu zavedených rutinních postupů jednotlivých porodnických pracovišť (Pařízek a kol., 2002).
2.7.3 Neuroaxilární anestezie Z metod neuroaxilární anestezie u císařského řezu přichází v úvahu anestezie epidurální a subarachnoidální (spinální).
24
Podstatou mechanismu je blokáda míšních nervů dodaného anestetika. Metody NAB (neuroaxiální blokády) jsou hlavní volbou při operačním ukončení porodu, pokud není známa zdravotní kontraindikace ze strany matky nebo časová urgence porodu. Zahraniční studie z Velké Británie z let 2000 - 2002 uvádí jednoznačný benefit této metody anestezie u císařského řezu pro samotnou rodičku i pro plod. Sníţil se také výskyt komplikací v souvislosti s pouţitím této techniky. Postpunkční cefalea je zmiňována pouze u 1 % aplikací. Výhody regionální anestezie spočívají především v menších krevních ztrátách při operačním výkonu, malém riziku aspirace u zachovaného vědomí rodičky, nízkém vlivu medikamentů na plod a včasném kontaktu matky s dítětem (Fuňka, 2008).
2.8 Vývoj počtu císařských řezů V období posledních čtyřiceti let došlo k prudkému nárůstu počtu provedených císařských řezů. Oproti 1 % císařských řezů provedených před 2. světovou válkou je současných 30 % z celosvětově uváděného průměru ohromujícím statistickým číslem. Zahraniční statistiky uvádějí, ţe například v Anglii a Walesu od roku 1970 stoupl počet císařských porodů ze 4 % na 22 % v roce 2006. Ve Spojených státech amerických tento počet narostl za stejné období z 6 % na 26 % a současné počty stále narůstají. V roce 2008 se počet provedených císařských řezů dostává aţ na 30,8 % z celkového mnoţství porodů (Křepelka, 2008). V roce 1970 bylo v českých porodnicích provedeno 5 % s. c. z celkového počtu odvedených porodů. Ve srovnání se zahraničními zeměmi došlo v České republice k nárůstu frekvence císařských řezů na 12,8 % v roce 1982 s dvanáctiletým zpoţděním. V tomto roce jsou ve světě přijímány opatření ke sniţování počtu s. c. V českém porodnictví je tato snaha patrná aţ po roce 1990, kdy proběhla analýza změn v indikacích pro císařský řez. Ve snaze sníţit perinatální úmrtnost byly indikace k s. c. rozšířeny z hlediska plodu. Jednotlivé porodnice byly vybaveny kardiotokografy ve snaze zachytit včas hypoxii plodu během porodu.
25
Došlo i ke změně managementu ve sledování těhotných, změnil se přístup jednotlivých porodnic k způsobu vedení vícečetného těhotenství a porodu v poloze koncem pánevním. V roce 2006 se u nás ukončilo císařským řezem 18,86 % těhotenství, v roce následujícím 20 % (Velebil, 2008; Štembera, 2003). Podle statistických údajů z roku 2011 se v České republice provedlo 24,7 % císařských řezů z celkového počtu 106 392 porodů (viz tabulka č. 2, s. 27). Jednotlivé porodnice v ČR se liší v počtech provedených s. c. Největší koncentrace patologických gravidit a tím i počtu provedených císařských řezů je v perinatologických centrech. Gynekologicko - porodnická klinika MU FN Brno je jedním z těchto center. Počty sekcí na tomto porodnickém pracovišti se pohybovaly posledních tři roky ve velmi vyrovnaném podílu z celkového počtu odvedených porodů (viz tabulka číslo 1, s. 26).
Tab. 1 - Počty císařských řezů a vývoj jejich frekvence ve FN MU Brno, pracoviště GPK, Porodnice Obilní trh.
Rok 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Počet porodů 1 921 2 225 1 882 1 698 1 802 1 085 2 532 3 155 3 311 3 145 3 089 2 944 2 990 3 040 2 883
Císařské řezy 60 87 134 136 163 240 416 596 696 702 618 566 704 672 568
Frekvence SC 3,10 % 4,00 % 7,10 % 8,00 % 9,00 % 22,10 % 16,40 % 18,90 % 21,00 % 22,30 % 20,00 % 19,00 % 23,50 % 22,40 % 19,70 %
Zdroj: Statistické záznamy GPK Brno.
Poznámka: Uvedené počty v letech 1970 - 1995 odpovídají odvedeným porodům na dřívější I. GPK FN Brno. Následné roky 2000 – 2012 uvádějí statistická čísla pracoviště GPK, Porodnice Obilní trh. 26
Tab. 2 - Frekvence císařských řezů v ČR v letech 2007 až 2011.
Rok
Počet porodů
Počet SC
2007
111 988
22 428
Podíl (frekvence SC) 20,60%
2008
117 317
24 486
21,40%
2009
115 984
25 114
22,20%
2010
114 976
26 345
23,00%
2011
106 392
25 291
24,70%
Zdroj: Statistické ročenky – ÚZIS ČR.
Frekvence SC v ČR 120000 100000
rok 2007 rok 2008 rok 2009 rok 2010 rok 2011 Řada1
80000
Řada2
60000 40000 20000 0
1
2
3
4
5
Řada1
111988
117317
115984
114976
106392
Řada2
22428
24486
25114
26345
25291
Graf 1 - Grafické znázornění frekvence SC v ČR v letech 2007 až 2011(Statistické ročenky ÚZIS ČR). Zdroj:Statistické ročenky ÚZIS ČR. Poznámka:
Řada 1 znázorňuje celkové počty porodů v ČR, v jednotlivých letech 2007 - 2011. Řada 2 znázorňuje počty provedených císařských řezů v ČR v letech 2007 - 2011.
27
3. POROD PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU Počty provedených císařských řezů mají v českém i světovém porodnictví neustále vzrůstající trend. Z této skupiny rodiček většina ţen plánuje další dítě. Jejich další porod je zatíţen anamnézou předchozího císařského řezu. Společně s porodníkem řeší otázku, jak vést stávající porod. Současná generace rodiček a jejich partnerů přichází do porodnice dostatečně informovaná o moţnostech vedení porodu po předchozím císařském řezu. Mají za sebou často negativní zkušenosti z předchozích porodů. Některé ţeny ţádají opět císařský řez, děsí je proţitky z předešlého „nezdařeného“ porodu. Mnohé z nich plánují rodit přirozenou vaginální cestou, chtějí si prostě dokázat, ţe to zvládnou. Od porodníka se očekává, ţe poskytne budoucí rodičce dostatek erudovaných informací o stávajícím těhotenství, vyhodnotí moţná rizika a doporučí způsob vedení porodu.
3.1 Strategie vedení porodu po předchozím císařském řezu 3.1.1 Vývoj přístupu k vedení porodu
Do 70. let minulého století se přistupovalo k vedení porodů po předešlém s. c. podle věty Edwinga Craiga (1916) „ Jednou císařský řez, vţdy císařský řez“. Následovalo prudké zvýšení počtu císařských řezů z 5 % na neuvěřitelných 25 %, nejvíce v USA. Pokusy sníţit tento nárůst byly sporadické. První zmínka o vaginálně vedených porodech po předchozí s. c. je z roku 1923 (Hanáček, 2008), kdy tímto způsobem bylo dokumentováno 23 odvedených porodů. Na počátku 80. let proběhly studie, na základě kterých doporučil Národní institut zdraví USA opětovné zavedení vaginálně vedených porodů po císařském řezu do porodnické praxe. Při několika porodech došlo k ruptuře dělohy a kritickým komplikacím zdravotního stavu rodičky a dítěte. Následoval pokles zájmu vést porody po s. c. vaginálně, opět narůstají počty opakovaných císařských řezů. Značný vliv zde sehrál i tlak právníků, kterému je dlouhodobě vystaveno západní porodnictví (Hanáček, 2008).
28
České porodnictví problematiku VBAC dříve statisticky neřešilo, studie vedení porodu po císařském řezu proběhly aţ v posledních letech. Jedním z důvodů byl fakt, ţe v České republice nebyl tak dramatický nárůst císařských řezů jako v americkém porodnictví. V souvislosti s nárůstem počtu císařských řezů od konce 90. let minulého století byl v ČR zaznamenán souvislý a zrychlující se nárůst počtu rodiček, které přicházejí k porodu s anamnézou předešlého císařského řezu. Za posledních 7 let neustále stoupá jejich podíl na celkovém počtu rodících ţen, a to z 9,4 % na 16 % v roce 2011 (viz graf číslo 2, s. 29).
Počty rodiček s anamnézou SC v ČR 20 15
Podíl rodiček s anamnézou SC v10 %
rok 2005
rok 2006
rok 2007
rok 2009
rok 2008
rok 2010
rok 2011
5 0 Řada1
1
2
3
4
5
6
7
9,4
9,7
10,5
11,2
11,8
13,7
16
Graf 2 - Počty rodiček s anamnézou SC v ČR. Zdroj: Statistické ročenky ÚZIS ČR
Poznámka: Řada 1 znázorňuje podíl rodiček s anamnézou SC v procentech celkového počtu porodů. Motivací českých a zahraničních porodníků je sniţování počtu císařských řezů. Děje se to tak, ţe individuálně řeší způsob vedení kaţdého porodu po předchozím s. c. I přesto jsou patrné rozdíly v přístupu jednotlivých porodnických pracovišť v České republice.
29
3.1.2 Moţnosti vedení porodu po předchozím císařském řezu Řešení vhodného vedení porodu u ţen po předchozím provedeném císařském řezu spočívá v rozhodnutí porodníka vybrat ze dvou moţností. Jednou alternativou je elektivní opakovaný císařský řez (elective repeat caesarean section – ERCS). Druhou moţností je vaginální vedení porodu po s. c. (vaginal birth after caesarean section – VBAC). Kaţdá z těchto variant vedení má svá rizika, podmínky a průběh. Vhodnost metody vedení porodu u kaţdé rodičky s císařským řezem. v anamnéze určuje porodník, kompetentní a erudovaný. Při svém rozhodování se kaţdé porodnické pracoviště řídí svými metodickými pokyny, které vypracuje a schvaluje primář, k dispozici má doporučené postupy perinatologické sekce porodnické společnosti dané země. V ČR tyto pokyny zpracovala a reviduje Česká gynekologicko - porodnická společnost.
3.1.3 Význam informací Úlohou porodníka je zvolit optimální metodu vedení porodu u kaţdé rodičky s anamnézou předcházejícího císařského řezu. Při rozhodování je důleţitá spolupráce s rodičkou, schopnost odborníka poskytnout srozumitelné argumenty, motivovat ţenu a získat její písemný souhlas s daným řešením. V podmínkách českého porodnictví je písemný informovaný souhlas součástí dokumentace rodičky. Po zohlednění výchozích podmínek současného těhotenství, moţných rizik, průběhu a indikace předchozího císařského řezu, je stanovena strategie stávajícího porodu. Budoucí rodička se vyjadřuje k názoru porodníka, často diskutuje s lékařem a vyslovuje svoje stanovisko. Existují porodnická pracoviště, kde názor ţeny na volbu způsobu porodu po s. c. je z velké části respektován. Jinde je budoucí rodička postavena před rozhodnutí porodníka. Neshoduje - li se jejich představa a názor na způsob vedení porodu, hledá si někdy ţena pro svůj porod jiné pracoviště. Podle studie Národního institutu zdraví (NIH) ve Spojených státech amerických existují mezi porodnickými pracovišti výrazné rozdíly v tom, jaké moţnosti volby jsou umoţněny ţenám po porodu císařským řezem. Tato studie, která proběhla v roce 2010,
30
zjistila velký rozpor mezi oficiální nabídkou umoţňující ţenám volbu porodu a následnou realitou americké porodnické praxe. Ve svých závěrech uveřejnila, ţe od roku 1990 se výrazně sníţila ochota amerických porodníků umoţnit ţeně po předchozí s. c. volbu vaginálního porodu. Obavy z moţných právnických a ekonomických důsledků výrazně ovlivňují ochotu porodníků motivovat americké rodičky k pokusu o vaginální porod. Výzkum zaloţeným na důkazech potvrdil bezpečnost pokusů o vaginální porod po operačním porodu jako alternativu k elektivnímu opakování císařského řezu. Skutečnost, ţe počet elektivních císařských porodů roste, je podle NIH důkazem preference řešit porody po předchozí s. c. operačně (Allison, 2010).
3.1.4 Posouzení dolního děloţního segmentu Pokud rodička s anamnézou předchozího s. c. preferuje vaginální vedení porodu, součástí předporodního vyšetření je kontrola stavu dolního děloţního segmentu v místě jizvy po proběhlé hysterotomii. Zhodnocení stavu jizvy na děloţním těle je jednou ze základních podmínek, které musí být zohledněny při výběru rodiček pro vaginální porod po císařském řezu. Kvalitu zhojení jizvy po s. c. a stav dolního segmentu dělohy vyšetřuje porodník pomocí ultrazvukového měření před termínem porodu, optimálně ve 36. - 38. týdnu gravidity. Ultrazvukové vyšetření lze provést abdominální nebo vaginální sondou za náplně močového měchýře 200 aţ 300 ml. Podmínkou bezpečného vaginálního porodu je naměřená tloušťka dolního děloţního segmentu do 3,5 mm. V případě tenčího segmentu se zvyšuje riziko vzniku ruptury dělohy během pokusu o vaginální porod aţ dvacetinásobně. Metoda měření kvality dolního děloţního segmentu byla zavedena v porodnictví francouzským lékařem Rozenbergem. Jako první ji v roce 1996 začal vyuţívat v procesu rozhodování o způsobu vedení porodů u ţen s předchozí s. c. Proběhlé studie zabývající se hodnocením ultrazvukového měření zhojeného segmentu nelze porovnávat, často se odlišují výsledky abdominálního a vaginálního způsobu vyšetření (Špálová, 2006).
31
3.2 Elektivní opakovaný císařský řez Opakovaný císařský řez (v anglické terminologii ERCS - elective repeat caesarean section) je určen ţenám s anamnézou předchozí s. c., u kterých nejsou shledány vhodné podmínky pro vaginální vedení porodu. Počty těhotenství, která jsou ukončována plánovaným nebo akutním císařským řezem, narůstají vysokým tempem. Představují velký zdravotnický i celospolečenský problém.
3.2.1 Indikace k ERCS Iterativní císařský řez je proveden po zhodnocení aktuálního stavu těhotenství před plánovaným porodem a je plně v kompetenci zkušeného porodníka. Podle doporučených postupů sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP jsou v podmínkách českého porodnictví definovány tyto indikace k provedení elektivního opakovaného císařského řezu: a. Věk matky nad 40 let (relativní indikace). b. Poloha plodu koncem pánevním. c. Stav po dvou císařských řezech v anamnéze. d. Vícečetné těhotenství. e. Korporální řez při předchozím císařském řezu. f. Váha plodu v termínu porodu 4000 g a více. g. Jsou - li shledány známky nepoměru. h. Jizva po předchozí s. c. menší neţ 2 mm (na základě UZ vyšetření). i. Bolestivost dolního děloţního segmentu. Základní
podmínkou
je
souhlas
ţeny
k
provedení
císařského
řezu,
který je zaznamenán v písemné formě a stává se součástí zdravotnické dokumentace (Roztočil a Velebil, 2010). 32
3.2.2 Rizika ERCS Podle Hrubana (2012) mezi rizika ERCS náleţí obecné komplikace vyplývající z opakovaného operačního výkonu. Při kaţdém následujícím operačním zákroku míra rizika roste. Nejčastěji udávanými komplikacemi jsou poranění močového měchýře a střeva, vyšší krevní ztráta, infekční a anesteziologické komplikace, nebezpečí trombembolie. Silver ve své studii z roku 2006 uvádí, ţe procento hysterektomií při provedení ERCS narůstá s kaţdou další provedenou sekcí. Po první s. c. je v 0,65 %, po druhé 0,42 %, po třetí s. c. 0,90 %, po čtvrté sekci 2,41 % aţ 3,49 % po páté provedené s. c. Stejný
autor
dodává
stoupající
výskyt
abnormálního
prorůstání
placenty.
S kaţdým dalším císařským řezem v anamnéze hrozí porucha placentace od 0,24 % po jedné s. c. aţ do 2,13 % po třech a více provedených císařských porodech.
3.3 Vedení vaginálního porodu po předchozím císařském řezu 3.3.1 Kontraindikace VBAC
Podle Hrubana a Janků (2008) není vaginální porod po předchozím císařském řezu doporučen ţenám, u kterých jsou zjištěny některé z následujících skutečností: a.
Jiný neţ příčný řez na děloze při předchozím císařském řezu.
b.
Více neţ dva císařské řezy v anamnéze.
c.
Jakákoliv kontraindikace vaginálního vedení stávajícího porodu (poloha plodu koncem pánevním, váha plodu větší jak 4 000 g, placenta praevia, vícečetné těhotenství aj.).
d.
Předchozí operační výkony na děloze, které zasáhly aţ do dutiny děloţní.
e.
Děloţní ruptura v anamnéze.
33
Roztočil a Velebil (2010), jako zástupci sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP, doplňují výčet kontraindikací při VBAC: a.
Relativní kontraindikací je věk matky nad 40 let.
b.
Ultrazvukový nález tloušťky jizvy po předešlé hysterotomii menší neţ 2 mm.
c.
Výrazná bolestivost dolního děloţního segmentu.
d.
Odmítnutí VBAC pacientkou. Podle Guise z americké evidence Based Medicine není kontraindikací k vaginálně
vedenému porodu po s. c. dvojčetné těhotenství s příznivou polohou plodů, potermínová gravidita a gestační diabetes mellitus matky (Guise, 2005).
3.3.2 Faktory ovlivňující vedení vaginálního porodu Rozhodne - li se rodička s anamnézou předchozího císařského řezu pro porod vaginální cestou, je na porodníkovi, aby posoudil výchozí podmínky pro tento způsob porodu. Úspěšnost pokusu o vaginální porod (v anglické terminologii TOL - trial of labor) ovlivňuje řada proměnných faktorů. Retrospektivní analýzou 24 342 porodů, která byla provedená ve FN Brno v letech 2007 aţ 2010, bylo zjištěno, ţe převládající pozitivní vliv na VBAC má spontánní nástup kontrakční činnosti a vaginální porod v anamnéze. Jako další významné podmínky pro úspěch vaginálního porodu po s. c. je autory uváděn věk matky pod 40 let, hmotnost plodu do 4 000 g, termínová gravidita pod 40. týden těhotenství a doba větší jak 24 měsíců od předchozího císařského řezu (Hruban a kol., 2012). Landonova zahraniční studie na skupině 9 616 porodů doporučuje dále zohlednit aktuální BMI ((body mass index) a rasu rodičky. BMI ţeny nad hodnotu více jak 30 (na počátku a konci těhotenství) přikládá velkou váhu v rozhodování, zda porod vést vaginální cestou. U rodiček černé rasy autoři studie zjistili asi čtyřicetiprocentní sníţení úspěšnosti vaginálních porodů po císařském řezu (Landon a kol., 2004).
34
V podmínkách českého porodnictví se otázka rasy rodičky nevykazuje. Porod rodičky jiné rasy neţ bílé sice není jiţ výjimkou, ale z hlediska etiky se tomuto tématu nepřikládá pozornost. Negativními faktory, které mohou ovlivnit úspěch vaginálního porodu po s. c., jsou především indukce porodu, absence předchozího vaginálního porodu, předchozí s. c. pro cervikokorporální dystokii, předchozí s. c. před termínem porodu, korporální řez na děloze a věk matky nad 40 let (Hruban a Janků, 2010).
3.3.3 I. doba porodní
3.3.3.1 Spontánní nástup kontrakční činnosti Výhodou samovolného zahájení děloţní činnosti při porodu po předchozím císařském řezu je vysoká šance na fyziologický průběh porodu a jeho úspěšné dokončení. Pokud těhotenství probíhá fyziologicky a jsou shledány příznivé podmínky pro VBAC, není nutné plánovat programovaný porod. Budoucí rodička s anamnézou císařského řezu je na konci těhotenství (v 38. týdnu gravidity) odeslána do porodnického zařízení, kde plánuje rodit. U kaţdé ţeny přicházející se spontánním začátkem porodních stahů je důleţité znát indikaci a průběh jejího minulého porodu, který byl ukončen císařským řezem. Negativní záţitky z porodu ukončeného zpravidla akutním císařským řezem si ţena vybavuje právě jiţ při začátku porodu. V průběhu přijetí k porodu ji proto musí být dány dostatečné informace o stávajícím porodu. Lékař i porodní asistentka adekvátně reagují na dotazy rodičky a partnera. Ti bývají často ve velkém stresu z obav, aby porod byl dokončen fyziologicky. Stálá přítomnost porodní asistentky, empatické chování a zkušenost ve vedení porodu dokáţí mírnit strach ţeny a jsou nezbytným předpokladem pro úspěšnost porodu. Vyuţití úlevových poloh, hydroterapie, aromaterapie a nácvik správného dýchání je v současném porodnictví zcela standardní a plně v kompetenci porodní asistentky. Plod u porodu po předchozím císařském řezu bývá z hlediska bezpečnosti průběhu častěji monitorován kardiotokografem. Při fyziologickém průběhu je fetoplacentární jednotka a intenzita děloţní činnosti monitorována intermitentně (Roztočil, Velebil; 2010).
35
3.3.3.2 Indukovaný porod Jedním z moţných postupů u porodů, které následují po předešlém císařském řezu, je indukce porodu. V případě, ţe těhotenství trvá po skončeném 41. týdnu, je potřeba podniknout kroky k jeho ukončení do 42. týdne (Roztočil, Velebil; 2010). U všech porodů, kde se plánuje indukce porodu, je nezbytný souhlas ţeny a její dostatečné poučení o moţných výhodách a rizicích zvoleného způsobu porodu. Ţena je před plánovanou indukcí porodu poučena o nutnosti včasné hospitalizace, je prostudována její předchozí dokumentace, zjištěna indikace k předchozímu císařskému řezu. Součástí plánovaného programovaného porodu je aktuální ověření bioparametrů plodu ultrazvukem. Součástí vstupního vaginálního vyšetření je zhodnocení připravenosti porodních cest a stanovení cervix scoore podle Bishopa (Roztočil, 2006). Při nedostatečně připravených porodních cestách je zváţena moţnost preindukce porodu k dosaţení zralosti děloţního hrdla. Preindukce je provedena v předchozí den vyvolání porodu, buď zavedením prostaglandinů (PGE2) do zadní klenby poševní, nebo vloţením hydrofilních tyčinek (Dilapan S) do prostoru děloţního hrdla. Schimonowitz (2000) uvádí, ţe k přípravě děloţního hrdla lze bezpečně vyuţít dilatace Foleyovým katétrem. K vyvolání porodních kontrakcí (indukci porodu) se v dnešní porodnické praxi pouţívá
prostaglandinu
(PGE2 - dinoproston)
v
lokální
aplikaci
intracervikálně
nebo extraovulárně. Druhou metodou indukce porodu je pouţití infuze s oxytocinem (syntetický hormon v injekční formě), uterokinetikem, které stimuluje a navozuje děloţní činnost. Při pouţití oxytocinu v případě indukovaného porodu je nejprve provedena dirupce vaku blan (amniotomií) a následně aplikována kapénková infúze Oxytocinu 5j v 500 ml fyziologického roztoku nebo ve stejném objemu 5 % glukózy. Metoda indukce uţitím infuze s oxytocinem je v současném porodnictví spíše výjimečná, ale není kontraindikována. Ve studii z roku 1992 Jelínek uvádí, ţe při aplikaci oxytocinu během indukce porodu je výskyt komplikací děloţní činnosti aţ v 81 %. Tento způsob indukce porodu je pro rodící ţenu nevýhodný. Ţena je kontinuálně
36
připojena na infúzní dávkovací pumpu, má omezenou moţnost pohybu a vyuţití úlevových poloh. V českém porodnictví je frekvence indukcí pomocí oxytocinu na sestupu. Podle Roztočila (2008) navozují prostaglandiny (na rozdíl od oxytocinu), více fyziologický mechanismus porodu. Nejprve dozrává hrdlo děloţní a pak nastupují pravidelné děloţní kontrakce. Základní podmínkou úspěšné indukce u porodu po předchozím císařském řezu je připravenost děloţního hrdla. V den plánované indukce porodu ţena přichází na porodní sál v ranních hodinách. Nemusí být lačná, vhodná je lehká snídaně. Vedoucí lékař ověří pomocí vaginálního vyšetření připravenost porodních cest a ordinuje indukci porodu. Po administrativním a fyzickém přijetí lékařem a porodní asistentkou je rodička umístěna na porodní pokoj k zahájení programovaného porodu. Při indukci porodu po předešlém císařském řezu je aplikována pouze jedna dávka prostaglandinu (PGE2) vaginální tabletou, v síle 0,5 mg extraamniálně. Po aplikaci prostaglandinu dochází v průběhu následujících dvou hodin k nástupu děloţní činnosti. Rychlost nástupu, intenzita a četnost porodních kontrakcí je individuální u kaţdé rodičky. Do dvou hodin od podání indukční dávky je nutné provést kontrolu fetoplacentární jednotky kardiotokografem. Pro udrţení koordinované kontrakční činnosti a úspěšný postup porodu je následným krokem dirupce vaku blan. Porodní stahy při indukovaném porodu bývají vnímány rodičkou jako rychle nastupující, intenzívní a velmi bolestivé vjemy. Je dobré, aby porodní asistentka nabízela ţeně vyuţití vhodných metod k tlumení bolesti, řešením nemusí být jen podání analgetik. Jestliţe se ţena rozhodne pro epidurální analgesii, její volbu jí nerozmlouváme. Po celou první dobu porodní je nezbytný monitoring plodu a kontrakční činnosti dělohy. Intermitentní nebo častěji ordinované kontinuální kardiotokografické sledování slouţí především k včasnému odhalení intrapartální hypoxie plodu. Vyhodnocením tokografické křivky na CTG záznamu lze také včas reagovat na nadměrně vzniklou kontrakční činnost dělohy. V důsledku hypertonické děloţní činnosti můţe nastat akutní intrauterinní hypoxie plodu, placentární komplikace a zvyšuje se riziko vzniku ruptury děloţní. Léčba hypertonu děloţního spočívá v úpravě (zastavení) kontrakční činnosti intravenózní aplikací tokolytik.
37
Při vzniku komplikací u indukovaného porodu po s. c. porodníci častěji ordinují opakovaný císařský řez. Záleţí na zkušenosti lékaře a jeho zhodnocení patologie porodu, úpravě nebo trvání vzniklé komplikace.
3.3.3.3 Riziko děloţní dehiscence a ruptury dělohy Některé akutní komplikace, vzniklé v průběhu první a druhé doby porodní, mohou rodičku i dítě akutně ohrozit na ţivotě. V souvislosti s vaginálním porodem po minulé s. c. je nejzávaţnější komplikací ruptura a dehiscence děloţní stěny. Vznik děloţního defektu často souvisí pouţitím prostaglandinu nebo oxytocinu na podporu děloţní činnosti. U děloţní dehiscenece jde o skryté, symptomatické oddělení okrajů předchozí hysterotomie, často bez vzniku krvácení. Jeho rozsah bývá od několika milimetrů aţ po několik centimetrů. Nedochází k poruše seriózní vrstvy v oblasti pliky močového měchýře nebo perimetria. Příčinou můţe být dilatace dolního děloţního segmentu v průběhu I. a II. doby porodní, nebo špatně zhojená sutura myometria v pooperační období po císařském řezu. Těhotenství bývá obvykle bez komplikací, dehiscence je diagnostikována většinou po otevření dutiny břišní v průběhu opakovaného císařského řezu. Z důvodu výše zmiňované nadměrné kontrakční činnosti během porodu, především u porodů indukovaných, dochází k rozšíření defektu v místě dehiscence a vzniku děloţní ruptury (Roztočil, 2008). Ruptura děloţní je porušení celistvosti stěny děloţní a tento stav akutně ohroţuje současně matku i plod. K ruptuře dělohy během porodu dochází v důsledku zvýšeného intrauterinního tlaku za kontrakční činnosti. U skupiny ţen při VBAC je rizikovým faktorem vzniku existence jizvy na děloze po předchozí hysterotomii. Právě v místě ztenčelého dolního děloţního segmentu obvykle vzniká trhlina dělohy. Nejčastěji je lokalizovaná podélně na boku, příčné ruptury dělohy jsou méně časté. Podle rozsahu rozlišujeme inkomplentní nebo kompletní rupturu dělohy. Při inkompletní ruptuře je přerušen děloţní sval a nepoškozeno perimetrium, obsah dutiny děloţní prostupuje za peritoneum (pod močový měchýř nebo do širokého vazu). Kompletní ruptura dělohy je spojena s poškozením děloţního svalu v plném rozsahu včetně perimetria. Děloţní obsah je v kontaktu s dutinou břišní. Jedná se vţdy o akutní stav, který vţdy vyţaduje rychlé ukončení porodu urgentním císařským řezem. Je spojen s velkými krevními ztrátami a vnikem hemoragického šoku rodičky. 38
K příznakům hrozící ruptury patří velmi bolestivé a rychle se stupňující děloţní kontrakce. Tento stav přechází aţ v trvalý hypertonus děloţní. Charakteristická pro tento stav je přítomnost Bandlovy rýhy, která se rýsuje na břiše rodičky jako varovný signál hrozící ruptury dělohy. Je viditelná v oblasti mezi dilatovaným dolním segmentem děloţním a svalovinou děloţního těla. Následně se přesouvá k pupeční jamce. Rodící ţena je velmi neklidná, má neustálý pocit nutivého tlačení. Akutní ohroţení ţivota nastává v této souvislosti i pro plod v děloze. Na kardiotokografickém záznamu jsou zachyceny příznaky intrauterinní tísně plodu v důsledku sníţeného průtoku krve placentou. Podle Guise (2004) k těmto patologickým záznamům dochází v 55 - 87 % případů. Jakmile dojde k ruptuře dělohy, kontrakční činnost náhle ustává a ţena pociťuje krátkou úlevu. Nastává akutní fáze porodu, kdy vzniká ţivot ohroţující krvácení do dutiny břišní projevující se u ţeny tachykardií, poklesem krevního tlaku, mdlobou, lapavým dýcháním a hematurií. Aby nedošlo u rodičky k dalšímu prohloubení hemoragického a traumatického šoku, musí následovat stabilizace ţeny a provedení emergentního císařského řezu s laparotomickou revizí dutiny břišní (Hruban a Janků, 2012). I kdyţ některé ruptury dělohy vznikají nepozorovaně a s pomalou progresí, závěrečný dramatický průběh porodu má typické varovné příznaky, rozpoznatelné vţdy. Lékař i porodní asistentky jsou povinni myslet na moţné riziko ruptury dělohy u kaţdého porodu, kterému předcházel císařský řez. Je důleţité nepodceňovat bolestivé projevy rodící ţeny, které vnímá v oblasti jizvy po předešlé s. c. V případě, kdy ţena rodí na stejném porodnickém pracovišti, je výhodou dostupnost dokumentace o předešlém operativním porodu.
3.3.3.4 Vliv děloţního řezu na vznik ruptury děloţní u VBAC Navýšení rizika ruptury dělohy souvisí s existencí předchozího řezu klasickým korporálním způsobem nebo T - řezu. V této souvislosti uvádí studie z roku 1996 počty jiţ okolo 4 aţ 9 % případů. Volba vertikální incize dolního děloţního segmentu s sebou přináší riziko vzniku ruptury v 1 aţ 1,5 % porodů. U ţen, kdy byl zvolen řez příčný, je riziko uvedeno pouze u 0,2 aţ 1,5 % porodů. Pokud je interval od předchozího císařského porodu kratší neţ 24 měsíců, riziko moţné ruptury děloţní je aţ 2,6 krát vyšší (Adair a kol., 1996).
39
3.3.3.5 Výskyt dehiscence a ruptury dělohy při VBAC Riziko vzniku ruptury dělohy při vaginálním porodu je velmi nízké a uváděné počty případů se pohybují obecně okolo 0,5 aţ 2,0 % na 10 000 porodů. Tato čísla se týkají porodů bez předchozího chirurgického zásahu na děloze. Při vaginálně vedeném porodu po císařském řezu je udáván počet 0,2 aţ 1,5 % porodů (Hruban a kol., 2012). Cochranova databáze uvádí riziko ruptury dělohy v souvislosti s VBAC u 4,7 % porodů z jednoho tisíce. Zmiňovaná databáze vychází z 30 - leté podrobné analýzy všech uveřejněných odborných citací. V USA, které hodnotily rizikové faktory vaginálního porodu po s. c. Česká studie, která zkoumala výsledky vedení porodů po císařském řezu z let 2007 aţ 2010, sledovala výskyt děloţních ruptur při posouzení bezpečného vedení této skupiny porodů. Hruban a kolektiv retrospektivně analyzoval skupinu 24 342 porodů odvedených na Gynekologicko - porodnické klinice MU a FN Brno. Za sledované období tří let nebyl zaznamenán ţádný případ nekryté ruptury dělohy v souvislosti s vedením vaginálního porodu po předešlém císařském porodu. Je uveden pouze záchyt dehiscence v místě předchozí uterotomie. Výskyt dehiscence dělohy v místě předchozí jizvy po s. c. je v počtu 0,4 % případů. Autoři brněnské studie, která je v českém porodnictví svým rozsahem ojedinělá, konfrontovali své výsledky se zahraničními studiemi. Landonova studie z roku 2004 vyhodnotila soubor 9 616 porodů rizikový faktor ruptury dělohy po minulé s. c.. Při porodu vedeném vaginální cestou bylo ohroţeno dehiscencí 0,2 % a ruptur dělohy 0,3 % v daném souboru porodů (Landon a kol., 2004). Pro srovnání výsledků je moţno zmínit výsledky metaanalýzy z let 2000 aţ 2007, která byla uveřejněna v AJOGU (American Journal of Obstetrics & Gynecology) roku 2008. Ve skupině 24 349 porodů po předchozím císařském řezu byl výskyt ruptury děloţní v 0,5 % porodů a děloţní dehiscence při VBAC uváděn v počtu 0,2 % (Rossi a kol., 2008). Daleko dramatičtější počty uvádí americká studie z roku 2001, která sděluje výsledky obecní nemocnice (USA) u skupiny 1 481 porodů po předešlém císařském porodu. Uvádí výskyt 12 ruptur dělohy (1,6 %) při 754 vaginálně vedených porodech po s. c. Počet zjištěných dehiscencí autoři neuvedli (Blanchette a kol, 2001).
40
Zjištěné výsledky jsou uvedeny v tabulce číslo 3 a graficky znázorněny v grafu číslo 3, s. 41.
Tab. 3 - Výsledné počty dehiscencí a ruptur na děloze z jednotlivých studií při VBAC.
Autor studie
Celkový počet porodů
Počet dehiscencí
Počet ruptur
24 342
97
0
9 616
19
29
24 349
49
122
754
0
12
Hruban a kol. (2007 - 2010) Landon a kol. (2004) Rossi a kol. (2008) Blanchette a kol. (2001)
Výskyt dehisce a ruptury dělohy 150 100 Počty porodů 50 0
1
2
3
4
Dehiscence
97
19
49
0
Ruptury
0
29
122
12
Dehiscence
Ruptury
Graf 3 - Počty výskytu dehiscencí a ruptur děloh při VBAC.
Poznámka:
Bod 1 Studie Hruban a kol., 2012, celkový počet porodů 24 342. Bod 2 Studie Landon a kol., 2004, celkový počet porodů 9 616. Bod 3 Studie Rossi a kol., 2008, celkový počet porodů 24 349. Bod 4 Studie Blanchette a kol., 2001, celkový počet porodů 754.
41
3.3.4 II. doba porodní Druhá doba porodní je dobou vypuzovací. Je definována časem od zániku porodní branky (maximální otevření měkkých porodních cest) do doby, kdy je celý plod porozen. V tomto období se rodící ţena aktivně zapojuje do průběhu porodu. Při nutivých kontrakcích pomocí svalstva břišního lisu a bránice aktivně tlačí dítě z porodního kanálu. II. porodní doba by neměla trvat déle jak 60 minut (Roztočil, 2008).
3.3.4.1 Pouţití oxytocinu Intenzita a četnost porodních stahů v období druhé doby porodní fyziologicky slábne na přechodnou dobu. Později kontrakce zesilují a nutí rodičku instinktivně tlačit. Plod prochází přes dolní děloţní segment, otevřenou porodní branku, pochvou a vlivem napnutých svalů pánevního dna směřuje k poševnímu introitu. Pokud v této fázi porodu dojde k podpoře kontrakční činnosti podáním infuze s oxytocinem (uterokinetikum), musí být porod kontinuálně monitorován. U porodu po předchozím císařském řezu je nutné postupovat v navyšování dávky oxytocinu (IU oxytocinu v ml aplikovaných za hodinu) šetrným způsobem a pozvolna. Je nutné neustále myslet na přítomnost jizvy po minulém císařském porodu. Při uţití oxytocinu k indukci porodu je výskyt komplikací děloţní činnosti aţ v 81 %, opakovaného císařského řezu v 69 %, děloţní atonie ve 4 % a výskyt poruch inserce placenty v 8 % případů( Jelínek a kol,1992).
3.3.5 III. doba porodní Ve třetí době porodní dochází po porodu dítěte k odloučení a následnému vypuzení placenty. Aktivní vedení porodu placenty při VBAC spočívá v časné intravenózní aplikaci uterotonik (Methyergometin, Oxytocin) po porodu hlavičky plodu. Podání uterotonika vyvolá stah myometria, následné odloučení placentárního koláče a fyziologické uzavření uterinních cév. Minimalizuje se tak poporodní krevní ztráta. U rodiček po předchozím císařském řezu existuje zvýšené riziko vzniku nadměrného poporodního krvácení. Je spojeno hlavně s poruchou odlučování placenty, často v místě jizvy na děloze po císařském porodu. Problémy vzniklé s těmito komplikacemi se projeví právě
42
aţ ve III. době porodní a jsou často spojeny s řešením stavů ţivot ohroţujícího krvácení a s provedením poporodní hysterektomie.
3.3.5.1 Poruchy inzerce placenty Kaţdé další těhotenství, které následuje po předchozím císařském řezu s sebou nese riziko výskytu patologického nasedání placenty. Placenta accreta, increta a placenta adherens patří k nejzávaţnějším porodnickým komplikacím. Příčinou poruch nasedání placenty je hluboké prorůstání choriových klků pod funkční vrstvu deciduy. Při prorůstání klků placenty do basální deciduy mluvíme o placentě adherens, kdy dochází k poruše při samotném porodu placenty ve III. době porodní. Pokud klky prorostou aţ do vrstvy myometria, definuje se stav jako placenta accreta. Při placentě incretě klky prorůstají aţ do svaloviny dělohy. V případě, kdy placenta často v místě předchozí hysterektomie, prorůstá i přes svalovinu dělohy, jedná se o placentu percretu (Roztočil, 2006). Výskyt patologického nasedání placenty zvyšuje volba klasického korporálního řezu při předcházející sekci a stoupá s počtem absolvovaných s. c. Zahraniční statistiky uvádějí incidenci stavu poruch placentace v jednom případě na 2 500 porodů. Vliv předchozího císařského řezu na patologii placenty je udávaná dokonce u 40 % porodů. V současném porodnictví je hlavním úkolem včasná diagnostika ultrazvukem, případně doplněná vyšetření magnetickou rezonancí. Magnetická rezonance je schopna rozlišit placentu accretu jiţ v období prvního trimestru těhotenství, dokonce i při uloţení placenty na zadní stěně děloţní (Binder, 2002). Zkušenosti s magnetickou rezonancí při diagnostice patologie placentace má i Gynekologicko - porodnická klinika ve FN MU Brno. Silverova studie z roku 2006 popisuje na skupině 723 ţen po předchozím císařském řezu výskyt poruch placentace u 3 % porodů vedených vaginální cestou, u 11 % (2 s. c.) a u 40 % (3 s. c.) v předešlé porodnické anamnéze (Silver a kol., 2006). Staffordová (2008) uvádí, ţe v případě ţen, které uvedly v předešlé porodnické anamnéze kombinaci předčasného odlučování lůţka a většího počtu císařských řezů, zvyšuje se riziko výskytu placenty accrety aţ na 67 %, u ţen po čtyřech a více porodech provedených císařským řezem aţ na 70 %.
43
3.3.6 IV. Doba porodní Období čtvrté doby porodní začíná časem po porodu placenty, je součástí porodu i počáteční fází šestinedělí. Po vypuzení placenty ve III. době porodní dochází k retrakci dělohy a její involuci. Fyziologická krevní ztráta je při porodu definována mnoţstvím asi 300 aţ 400 ml. Důsledkem sníţené děloţní tonizace (hypotonie) po porodu placenty dochází ke ztrátě krve v objemu nad 500 ml. Těţká děloţní atonie na základě poruch kontraktility svaloviny dělohy je doprovázena ztrátou krve nad 750 ml. Při porodech po předcházejícím císařském řezu je riziko výskytu nadměrné krevní ztráty vyšší. K velkým krevním ztrátám v souvislosti s VBAC dochází především po protrahovaných porodech a při pouţití velkých dávek oxytocinu v průběhu porodu (Roztočil, 2006).
3.3.6.1 Nadměrné krvácení Děloţní krvácení po vaginálním porodu s anamnézou předchozího císařského řezu je jedním z posuzovaných rizikových faktorů. Je spojeno s vyšší mateřskou morbiditou a mortalitou. Při terapii krvácení v souvislosti s vedením VBAC je vykazováno velké mnoţství podávaných krevních náhrad a provedených postpartálních hysterektomií. Hruban (2012) ve své studii sledoval při VBAC všechny evidované krevní ztráty nad objem 500 ml, u porodů elektivním císařským řezem nad 1000 ml krve a více. Z počtu 986 porodů VBAC došlo k nadměrným krevním ztrátám u 50 případů (5,1 %) u ERCS (elective repeat caesarean section) v 8 případech (2,0 %). Z této skupiny VBAC bylo dokončeno 43 porodů vaginálně a 7 porodů akutním císařským řezem. Autor studie z roku 2008 Rossi uvádí ze skupiny 17 905 vaginálně vedených porodů po s. c. nadměrnou krevní ztrátu nad 700 ml u 197 porodů, tj. v 1,1 % z celkového počtu. Studie ze Spojených států amerických, autora Hibbarda (2001) zaznamenala z celkového počtu 1 344 vaginálně vedených porodů po předchozí s. c. krevní ztrátu nad 700 ml u 7 případů, tj. v 0,5 % porodů. Oproti tomu z celkového počtu 431 opakovaných císařských řezů byl výskyt krevní ztráty nad 1 000 ml u 17 s. c., tj. 3,9 % z celkového počtu provedených ERCS (viz. tabulka číslo 4, graf číslo 4, s. 45).
44
Tab. 4 - Výskyt nadměrné krevní ztráty v souvislosti s porody VBAC.
Autor Studie
Porody VBAC
Nadměrná krevní ztráta (NKZ)
Podíl porodů s NKZ v %
986
50
5,10 %
1 344
700
17,00 %
17 905
197
1,10 %
Hruban (2012) Hibbard (2001) Rossi (2008)
Výskyt nadměrné krevní ztráty v souvislosti s porody VBAC
Rossi (2008); 1,10%
Hruban (2012); 5,10%
Hibbard (2001); 17%
Graf 4 - Výskyt nadměrné krevní ztráty v souvislosti s porody VBAC.
3.3.6.2 Hysterektomie v souvislosti s VBAC Hysterektomie (chirurgické odnětí dělohy) v souvislosti s proběhlým porodem po císařském řezu je obávanou porodnickou komplikací. K její indikaci dochází nejčastěji z důvodu neztišitelného poporodního krvácení. Operace je velmi krajním řešením a zasahuje radikálně do reprodukce ţeny. Při VBAC jsou nejčastějším důvodem hysterektomie vzniklá ruptura
děloţní
v
jizvě
po
minulém
císařském
řezu
a
poruchy
placentace.
K provedení této operace nejčastěji dochází při krvácení ve IV. době porodní, v případě atonie dělohy, při DIC (diseminovaná intravasculární koagulopatie) (Doleţal a kol., 2007). Autor české studie Hruban (2012) sledoval v souvislosti s vaginálními porody po s. c. výskyt provedených hysterektomií. Z celkového počtu 1 391 porodů, kdy bylo 986 úspěšně
45
dokončeno, následovaly 3 postnatální hysterektomie, tj. v 0,3 % VBAC. Dvě hysterektomie byly provedeny po spontánně vedených porodech, jedna v souvislosti s indukcí porodu. Podle Hibbarda (2001), který sledoval skupinu 1 344 rodiček s anamnézou předešlého císařského řezu, došlo k provedení hysterektomie u 6 ţen po VBAC, tj. v 0,5 % případů. Rozsáhlá Landonova studie z roku 2004 uvedla výskyt hysterektomie po vaginálně vedeném porodu s s. c. v anamnéze v počtu 33 (0,2 %), ze sledované skupiny 13 139 VBAC. Stejná studie uvedla počet 210 hysterektomií (4,4 %) při neúspěšně dokončeném pokusu o vaginálně vedený porod (TOL) (viz tabulka číslo 5 a graf číslo 5, s. 46).
Tab. 5 - Počty provedených hysterektomií v souvislosti s vedením VBAC.
Autor Studie Hruban (2012) Hibbard (2001) Landon (2004)
Porody VBAC
Postnatální hysterektomie
Podíl z celkového počtu v %
986
3
0,30%
1344
6
0,50%
13139
33
0,20%
Hysterektomie v souvislosti s VBAC
Landon (2004); 0,20%
Hruban (2012); 0,30%
Hibbard (2001); 0,50%
Graf 5 – Počty hysterektomií v souvislosti s VBAC.
46
3.3.7 Úspěšnost vaginálně vedených porodů po císařském řezu Úspěšně dokončené vaginální porody po předchozím císařském řezu jsou v současném porodnictví velmi sledovanou skupinou porodů. Vhodný výběr rodiček, které splňují podmínky VBAC, je základem úspěšnosti vedení těchto porodů. Podle Bindera (2006) podmínky vaginálního porodu splňuje asi 70 % ţen s anamnézou s . c. Česká studie Hruban (2012) uvedla z celkového počtu 1 391 ţen po císařském řezu úspěšnost VBAC u 986 porodů, tj. v 80,8 %. Výsledky italské studie z roku 2008 autora Rossiho analyzovala skupinu 24 349 proběhlých porodů po předešlém císařském řezu. Počet vaginálně vedených porodů zaznamenala v 17 905 případech. Úspěšnost těchto porodů byla uvedena u 73 % porodů. Americká studie Hibbard (2001) sledovala 2 450 ţen s s. c. v anamnéze. Zaznamenala ve skupině 921 porodů dokončených vaginální cestou 69 % úspěšnost. Blanchettova analýza z roku 2001 vycházela ze základního počtu 1 481 porodů po císařském řezu. Porody úspěšně dokončené vaginálním porodem uvádí v 754 případech, tj. 50,9 % úspěšnost VBAC (viz tabulka číslo 6, s. 48).
47
Tab. 6 - Úspěšnost porodů při VBAC.
Celkem porodů v SC anamnéze
Úspěšnost porodů VBAC v %
Počet porodů VBAC
Hruban (2012)
1 391
80,80 %
986
Hibbard (2001)
2 450
69 %
921
Blanchette (2001)
1 481
50,90 %
754
24 349
73 %
17 905
Rossi (2008)
Úspěšnost porodů VBAC v %
Rossi (2008), 73%
Hruban (2012); 80,8%
Blanchette (2001); 50,9%
Hibbard (2001); 69%
Graf 5 – Úspěšnost porodů VBAC v procentech.
48
3.3.8 Kontroverze při vedení porodů po císařském řezu U všech porodů, které splňují podmínky bezpečného vedení vaginálního porodu, je nezbytné, aby byl jejich postup hodnocen podle standardů zaloţených na medicínských důkazech. Je na poskytovatelích porodnické péče, aby uváţlivě a trpělivě vedli všechny porody s anamnézou předešlého císařského řezu. Podle Alexandera (2007), který uvedl v registru Materna – Fetal Medicíně Unit Network´s Caesarea Delivery informace související s porody VBAC, byl indikován císařský řez pro nepostupující porod v I. době porodní u 59 % případů a ve II. době porodní u 84 % případů z celkového počtu 9 120 sledovaných porodů. Rodícím ţenám, kterým je umoţněna při adekvátní děloţní činnosti dostatečná doba, mohou i při nepostupujícím vaginálním porodu déle jak dvě hodiny, úspěšně dokončit porod přirozeným způsobem. Účinné otevírání porodních cest můţe u některých porodů postupovat pomaleji, aniţ by byla zvýšena morbidita matky nebo plodu. Týká se to hlavně ţen, u kterých je aplikován oxytocin k posílení porodních kontrakcí v průběhu I. a II. doby porodní. U 92 % rodiček došlo ve finále k úspěšnému vaginálnímu porodu. Bezpečnou a účinnou dobou bylo podávání infúze s oxytocinem v trvání aţ 4 hodin při stanovení dosud nepostupujícího porodu. Ze skupiny 12 560 ţen, u nichţ nedošlo k postupu porodu ani po čtyřhodinové podpoře porodu oxytocinem, porodilo 88 % sekundipar a 56 % primipar rovněţ vaginálně. U těchto porodů byl však zaznamenán větší výskyt infekčních komplikací (Rouse, 1999). Při indukci oxytocinem v termínu porodu je bezpečné respektovat 18 - ti hodinovou latentní fázi porodu (Simon, 2005). Další příleţitostí, jak omezit nárůst císařských porodů, je vhodně indikovat a provádět operační vaginální porody (forceps a vakuumextrakce). Podle Martina (2009), se od roku 1996 sníţil výrazně počet vaginálních operačních porodů o celou polovinu. V České republice je podle Velebila (2010) četnost vaginálních operačních porodů stabilně na velmi nízké úrovni. Pouze u 2 % porodů z celkového počtu je porod dokončen pomocí vakuumextrakce nebo forcepsu. Porody při patologii ve II. době porodní jsou častěji ukončovány císařským řezem. Sledování porodu po předchozím císařském řezu je doprovázeno ve většině případů kontinuálním monitoringem plodu. Při rozboru více neţ 37 000 VBAC bylo vyhodnoceno,
49
ţe v souvislosti s monitorováním plodu došlo k niţšímu výskytu křečových stavů u novorozenců. Nebyl však prokázán přímý vztah kontinuální monitorace plodu na perinatální mortalitu nebo výskyt dětské mozkové obrny. Alfirevic a kol. (2006) dále uvádí, ţe v souvislosti s hodnocením suspektních CTG záznamů byla zaznamenána vysoká falešná pozitivita. Dodává, ţe pouze u jednoho nebo dvou z tisíce plodů došlo k rozvoji mozkové obrny. Na základě závěrů této metaanalýzy bylo konstatováno, ţe kontinuální monitorování srdeční akce plodu vede k významnému nárůstu počtu provedených císařských řezů. ACOG ve svých doporučeních pro porodníky stanovil několik kroků, které je nutné při suspektním záznamu dodrţet. Je potřeba zkontrolovat zda nedošlo k výhřezu pupečníku, změnit polohu matky, farmakologicky ovlivnit nadměrnou činnost dělohy nebo případnou hypotenzi rodičky. Podle klinické praxe bylo zjištěno, ţe mnohdy ani tato základní pravidla nebývají vţdy dodrţena (Hendrix, 2004). Často jediná odchylka od fyziologického záznamu bývá signálem k unáhlenému rozhodnutí provést císařský řez, aniţ by byla snaha o provedení výše zmíněných doporučených postupů (Velebil, 2010).
50
4 DISKUZE V bakalářské práci se zabývám problematikou porodu po předchozím císařském řezu. Při zpracování v této době aktuálního porodnického tématu jsem vycházela z předpokladu, ţe porod po císařském řezu je zvláštní nosologickou jednotkou porodnictví. Porodnická pracoviště se vedením této skupiny porodů zabývají jako sekundární problematikou, která automaticky narůstá s přibývajícím počtem císařských řezů. Císařský řez prošel svým historickým vývojem. Při prvních provedených císařských porodech byla lidská civilizace vedena svou náboţenskou kulturou. Snaha o záchranu rodící ţeny byla v podmínkách minulých staletí často neuskutečnitelná, prioritní byla potřeba křtu nenarozeného dítěte. Obrovský vývoj v lékařství, především ve druhé polovině minulého století, změnil radikálně techniku provedení této operace, zavedl uţití moderních šicích materiálů a profylaktického podávání antibiotik. Od 70. let minulého století se stal císařský řez nejčastější porodnickou operací. Vlivem rozšíření porodnických indikací k císařskému řezu, hlavně ze strany plodu, došlo k obrovskému nárůstu jejich počtů. V očích laické veřejnosti získal punc snadné a bezpečné operace. Informovanost a povědomí dřívější generace rodiček o zdravotních komplikacích, které provedení císařského řezu s sebou přináší, byla na velmi nízké úrovni. Dnešní moderní doba umoţnila ţenám maximální dostupnost jakékoliv informace o císařském řezu. Informací je dnes spíše nadbytek, ale jejich kvalita není vţdy dobrá. Často jsou publikovány i odborné články z řad porodníků, které zdůrazňují spíše zdánlivé benefity císařského řezu, komplikace jako by neexistovaly. Kaţdoročně probíhají statistické analýzy a následné diskuze o rostoucím počtu císařských řezů. Pro některé porodníky jsou tato čísla příliš vysoká, pro jiné přiměřená, ne-li nízká. V roce 2009 bylo v USA provedeno 1,3 milionu císařských řezů, tj. 32,9 % z celkového počtu porodů. Ve stejném roce v České republice bylo 25 114 císařských řezů, tj. ve 22,2 % z celkových 115 984 porodů. V roce 2011 tato čísla opět stoupala, a to na 25 291 císařských řezů z 106 392 porodů, tj. ve 24,7 %. Koncentrace rizikových gravidit a tím i předpokládaný vyšší počet císařských porodů se předpokládá především v perinatologických centrech. Jedním z těchto center je ve FN MU Brno porodnice Obilní trh, kde byl v uplynulých letech počet provedených císařských řezů vyrovnaný. V roce 2010 podíl císařských řezů činil 23,50 %, v roce 2011 22,40 % a v roce 2012 19,7 % z celkového počtu odvedených porodů.
51
Rostoucí počty císařských řezů byly doprovázeny i zvyšujícím se počtem rodiček, které přicházejí k porodu s anamnézou předchozí s. c. V ČR došlo za posledních 7 let k souvislému nárůstu podílu těchto ţen na celkovém počtu porodů, a to z 9,4 % na 16 % v roce 2011. Při vedení všech porodů , které následují po předešlém císařském řezu, je důleţité posoudit u kaţdé ţeny vhodné vedení porodu. Strategie vedení porodu závisí na výsledku předporodního vyšetření (UZ dolního děloţního segmentu, biometrie plodu), posouzení anamnestických údajů a souhlasu rodičky s doporučeným způsobem porodu. Při vaginálním vedení porodu po předchozím císařském řezu (VBAC) má pozitivní vliv na úspěšnost dokončení porodu věk matky pod 40 let, hmotnost plodu pod 4 000 g, termínová gravidita pod 40. týden těhotenství, doba větší jak 24 měsíců od předchozího porodu a nástup spontánní kontrakční činnosti (Hruban a kol., 2012 ). Podle Landona (2004) ovlivní úspěšný vaginální porod po s. c. dále aktuální BMI a rasa ţeny. Podle Americké společnosti porodníků a gynekologů (ACOG) je kontraindikováno k indukci porodu pouţití prostaglandinů PGE 1 (misoprostol). K indukci porodu lze vhodně vyuţít prostaglandinů PGE 2 – dinoproston (Roztočil, 2008). Podle Jelínka (1992), z důvodu omezené mobility rodičky při porodu, je indukce porodu pomocí infúze s oxytocinem. Tato metoda vyvolání porodu po předchozím císařském řezu je spojena s výskytem poruch děloţní činnosti aţ v 81 % porodů. Výskyt elektivního císařského řezu je uveden v 69 % porodů z celkového počtu. Rizika při VBAC podle uvedených studií souvisí především s existencí jizvy po předchozí hysterotomii. Vliv na vznik děloţní ruptury má podle Adaira (1996) ve 4 – 9 % případů korporální řez nebo způsob T – řezu. U vertikálního řezu uvedl riziko ruptury v 1 % – 1,5 % porodů. Naproti tomu u řezu příčného je toto riziko pouze v 0,2 % – 1,5 % z uvedených porodů. Interval kratší neţ 24 měsíců od předchozího císařského řezu zvyšuje riziko ruptury dělohy aţ 2,6 násobně. Hrubanova studie z roku 2012 uvedla počet ruptur a dehiscencí dělohy u sledovaných 986 porodů v 0,2 aţ v 1,5 %případů. Landon (2004) ve sledovaném souboru 9 616 porodů uvedl riziko ohroţení dehiscencí dělohy u 0,2 % porodů a ruptur dělohy v 0,3 % v daném souboru porodů. Metaanalytická studie Rossiho (2008) zaznamenala na 24 349 porodech po předchozím císařském řezu vyšší výskyt ruptur dělohy, a to v 0,5 % případů a děloţních dehiscencí v 0,2 % VBAC.
52
Asi nejhorší výsledky zaznamenala studie obecní porodnice v USA, která uvedla výskyt 12 ruptur dělohy (1,6 % podíl) při odvedených 754 VBAC (Blanchette, 2001). Tyto ruptury byly zaznamenány v souvislosti s provedenou indukcí pomocí oxytocinu. V souvislosti s výše uvedenými komplikacemi při VBAC je uváděn i počet provedených hysterektomií a poruch placentace. Podle Silverovy studie z roku 2006 , u 723 porodů po předchozím císařském řezu, je asi u 3 % porodů evidována porucha inzerce placenty. U 11 % porodů po dvou císařských řezech a u 40 % porodů po předešlých třech císařských řezech. Staffordová (2008) uvedla dokonce aţ 67 % riziko vzniku poruch placentace po čtyřech s. c. a 70 % riziko vzniku u porodů s pěti a více císařskými porody v anamnéze. Dalším posuzovaným rizikovým faktorem při vedení VBAC byla nadměrná krevní ztráta v poporodním období. Podle Hrubantovy studie z roku 2012 bylo evidováno při VBAC z počtu 986 porodů 50 případů krevní ztráty nad 500 ml (5,1 %), naproti tomu u 405 elektivních opakovaných císařských porodů byla krevní ztráta vyšší jak 1 000 ml v 8 případech (2,0 %). Rossi (2008) zaznamenal u 17 905 vaginálně vedených porodech po předchozím císařském řezu krevní ztrátu nad 700 ml u 197 porodů (v 1,1 %). Stejně stanovenou nadměrnou ztrátu (více jak 700 ml krve ) uvedl ve své studii Hibbard (2001) u 7 porodů (0,5 % ), z celkového počtu 1 344 VBAC. Stejná studie uvedla u 431 ERCS krevní ztrátu více jak 1 000 ml krve u 17 sekcí, tj. ve 3,9 % případů. K nejváţnějším poporodním komplikacím v souvislosti s porody po císařském řezu patří hysterektomie. Podle uvedené české studie (Hruban, 2012) došlo k provedení hysterektomie po VBAC ve třech případech (0,3 %) z 986 úspěšných porodů. K jedné došlo v souvislosti s indukcí porodu, dvě hysterektomie byly provedeny po spontánních vaginálních porodech. Americká studie Hibbarda z roku 2001 zaznamenala hysterektomii u 6 ţen po VBAC (0,5 %) z celkového počtu 1 344 porodů. Autor velké studie z roku 2004 Landon doloţil výskyt 33 hysterektomií (0,2 %) u 13 139 vaginálních porodů po s. c. Při neúspěšném pokusu o vaginální porod bylo provedeno 210 hysterektomií (4,4 %).
53
Úspěšnost vaginálně vedených porodů byla ve studii Hrubana (2012) u 986 porodů, tj. v 80,8 % z celkového počtu porodů. Italská analýza (Rossi, 2008) uvedla 73 % úspěšnost ze skupiny 17 905 vaginálně vedených porodů. Naproti tomu Hibbard zaznamenal pouze 69 % úspěch při VBAC. Nejmenší úspěšnost (50,9 %) uvedl Blanchett (2001), tj. 754 dokončených vaginálních porodů.
54
5 ZÁVĚR České i světové porodnictví je kaţdoročně konfrontováno s rostoucím počtem provedených císařských řezů. Celosvětový průměr v počtu provedených císařských řezů přesáhl třicetiprocentní hranici, některá česká porodnická pracoviště jsou na tom obdobně. Potěšujícím faktem je, ţe na Gynekologicko – porodnické klinice Fakultní nemocnice MU Brno, kde pracuji, bylo za uplynulý rok 2012 pouze 21 % císařských řezů z celkového počtu 6 034 odvedených porodů. Rostoucí počty císařských řezů se staly závaţným medicínským i celospolečenským problémem. Poskytovatelé porodnické péče jsou povinni převzít zodpovědnost za neustále se zvyšující počty sekcí a s tím i souvisejících ţivot ohroţujících komplikací ţen, které mohou nastat při dalším těhotenství a porodu. Počet ţen s anamnézou předchozího císařského porodu spirálovitě narůstá. Důsledkem toho je, ţe se častěji setkáváme na porodním sále s ţenami, u kterých je řešeno vedení následného porodu po s. c. Aktuálním porodnickým tématem se stala problematika týkající se motivace ţen pro vaginálně vedený porod po císařském řezu. Pro porodníky je to jedna z moţností, jak sniţovat v budoucnosti počty císařských porodů. Základní podmínkou pro bezpečný a úspěšně vedený vaginální porod po předchozím císařském řezu je výběr rodiček, u kterých není shledána kontraindikace pro VBAC. Informovanost pacientky o rizicích a výhodách tohoto způsobu porodu a její písemný souhlas je nezbytným předpokladem pro vedení kaţdého tohoto porodu. Podle výsledků pouţitých v retrospektivních studií, které analyzovaly porody po císařském řezu, je hlavním pozitivním faktorem úspěšného VBAC spontánní nástup kontrakční děloţní činnosti. Úspěšné dokončení v tomto případě dosahovala aţ 89 %. Porody lze vhodně indukovat podle doporučených schémat pomocí prostaglandinu PGE 2, méně vhodná je pro rodící ţenu indukce infuzí s oxytocinem. Indukované porody při VBAC byly s úspěchem dokončeny aţ v 73,9 % případů. Nezbytné při vedení těchto porodů je po celou dobu trvání kontinuální kardiotokografické sledování fetoplacentární jednotky a správné vyhodnocení a intervence při zjištěné hypoxii plodu. Hlavním rizikem, spojovaným s vedením porodu po předešlém císařském řezu, je především častější výskyt dehiscence a ruptury dělohy. Některé studie nezaznamenaly ţádný
55
nebo nízký počet této komplikace, nejzávaţnější byla existence 12 ruptur dělohy ze skupiny 754 vaginálně vedených porodů. Nadměrná krevní ztráta (nad 500 ml krve) byla zjištěna u více případů při VBAC, něţ při opakovaném elektivním císařském řezu. Přesto tyto krevní ztráty mohou mít v reálu větší dopad na zdravotní stav rodičky. Výskyt provedených poporodních hysterektomií byl v souvislosti s porody po císařském řezu nízký, pohyboval se od 0,2 % do 0,5 % z celkového počtu VBAC. Vysoký počet 210 hysterektomií byl zaznamenám při neúspěšně dokončeném pokusu o vaginální porod (TOL), z celkového počtu 4 759 porodů. Přestoţe výše zmíněná rizika vaginálně vedeného porodu po předchozím císařském řezu nejsou zanedbatelná, lze kaţdý VBAC bezpečně dokončit za dodrţení podmínek důsledného monitorování plodu, vyloučením nadměrné děloţní činnosti a protrahovaného porodu. Úspěšnost dokončených VBAC se pohybovala od 69 % do 80,8 % z celkového počtu porodů. Elektivní opakovaný císařský řez je určen pro ţeny, u kterých je shledána některá z kontraindikací vaginálního vedení porodu a je stanovena nízká šance dokončení porodu vaginální cestou. Východisko v řešení všech porodů, kterým předchází císařský řez, spočívá v uváţlivém a zodpovědném indikování císařského řezu u kaţdého prvního porodu ţeny. Vliv primárních císařských řezů na zdravotní stav populace rodiček a na průběh dalšího těhotenství a porodu je obrovský a zásadní. Při edukaci budoucích rodiček, ze strany porodníků i porodních asistentek, často chybí kompletnost poskytovaných informací. Mnohdy nejsou ţenám zdůrazněna rizika a vliv císařského řezu na jejich další reprodukci a porody. Z tohoto důvodu je často císařský řez vnímán nejen laickou veřejností jako snadná a bezproblémová operace. Výsledky své bakalářské práce bych ráda pouţila při edukaci porodních asistentek a studentek v rámci cyklických seminářů
naší Gynekologicko – porodnické kliniky
a při konferencích, pořádaných v oboru porodní asistence.
56
6 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ADAIR, C. D. a SANCHEZ – RAMOS, L. a kol. Trial of labour in patients with previous lower uterine vertical Caesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1996, vol. 174, p. 966. ALFIREVIC, Z. a ELBOURNE, D. a PAVORD, S. a kol. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorhage: the Northen European Registry 2000 – 2004. Obstet Gynecol. 2007, vol. 110, pp. 1270 – 1278. ALLISON, G. New insights. Birth: Issues in perinatal care. 2010. ISSN 0730 – 7656. BINDER, T. Porod na zkoušku. Moderní gynekologie a porodnictví. 2006, vol. 15, no. 4, pp. 532 – 536. ISSN 121 – 1058. BINDER, T. Komplikace císařského řezu. Moderní gynekologie porodnictví: Císařský řez. 2008, roč. 17, č. 1, s. 89 - 95. ISSN 1211 - 1058. BLANCHETTE, H. a BLANCHETTE, M. a MC CABE, J. a kol. Is vaginal birth after caesarean safe? Experience at a community hospital. AJOG.2001, no. 7, pp. 1478 – 1487. ČECH, E. a kol. Porodnictví. 2. vydání. Praha: Grada, 2006. ISBN 978 – 80 – 247 – 1303 - 8. DOLEŢAL, A. Historie císařského řezu do XX.století. Moderní gynekologie a porodnictví: Císařský řez. 2008, roč.17, č.1, s.5-11. ISSN 1211-1058. DOLEŢAL, A. Porodnické operace. 1. vydání. Praha: Grada, 2007. ISBN 978 -80 – 247 – 0881 – 2. FUŇKA, J. Anestezie k císařskému řezu. Moderní gynekologie a porodnictví: Císařský řez. 2008, roč. 17, č. 1, s. 28 - 36. ISSN 1211-1058. HÁJEK, Z. Indikace k císařskému řezu. Moderní gynekologie a porodnictví: Císařský řez. 2008, roč. 17, č. 1, s. 19 - 22. ISSN 1211-1058. 57
HIBBARD, J. U. a ISMAIL, M. A. a WANG, Y. Failed vaginal birth after a cesarean section: How risky is it? AJOG. 2001, no. 7, pp. 1365 – 1373. HRUBAN, L. Současný pohled na některá tradiční porodnická témata. Nemocniční listy FN Brno.2012, XIII., č. 1, s. 17 - 18. ISSN 1802-0224. JELÍNEK, J. a PÁRAL, V. a ROZTOČIL, L. a PILKA, L. a HUVAR, I. Prostaglandiny a vedení porodu po předchozím císařském řezu. ČS Gynekologie. 1992, roč. 57, č. 2, s. 65. KŘEPELKA, P. Sectio caesarea sec.Misgav-Ladach. Moderní gynekologie a porodnictví: Císařský řez. 2008, roč. 17, č. 1, s.50 - 59. ISSN 1211 - 1058. KŘEPELKA, P. Historický vývoj indikací a techniky císařského řezu. Gynekolog. 2010, roč. 20, č. 1, s. 7 - 15. ISSN 1210 - 1133. LOMÍČKOVÁ, T. Změnily se indikace k císařskému řezu? Actual Gyn . 2009, č. 1, s. 42 - 44. ISSN 1210-1133. MARDER, A. Má být pacientkám při nerizikovém císařském řezu podávána antibiotická profylaxe? Gynekologie po promoci. 2006, roč. 6, č. 6, s. 44 - 46. ISSN 1213 - 2578. SILVER, R. M. a ROUSE D. J. a kol. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006, vol. 107, pp. 1226 – 1232. PAŘÍZEK, A. a kol. Porodnická analgesie a anestezie. 1.vydání, Praha: Grada, 2002. ISBN 80-7169-969-1. ROSSI, A. C. a A´DDARIO, V. Maternal morbidity following a trial labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008, pp. 224 – 231. ROUSE, D. J. a OWEN, J. Prophylactic cesarean delivery for fetal macrosomie diagnosed by means of ultrasonography – a Faustian bargian? Am J Obstet Gynecol. 1999, vol. 181, pp. 332 – 338. 58
ROZTOČIL, A. Císařský řez na přání. Praktická gynekologie. 2002, č. 5, ISSN 1211 - 6645. ROZTOČIL, A. Spontánní porod po císařském řezu. Moderní gynekologie a porodnictví. 2006, roč. 15, č. 4. ROZTOČIL, A. a kol. Moderní porodnictví. 1. vydání, Praha: Grada, 2008. ISBN 978 – 80 – 247 – 1941 - 2. ROZTOČIL, A. a VELEBIL, P. Vedení porodu u těhotné s císařským řezem v anamnéze – doporučený postup. Česká gynekologie. 2010, roč. 75, č. 1. SCHIMONOWITZ, S. a BOTOSNENANO, A. a HOCHNER – CELNIKIER, D. Successful first vaginal birth after Caesarean section: a predictor of reduced risk for uterine rupture in subsequent deliveries. Indian Med. Assoc. J. 2000, vol. 2, p. 256. ŠTEMBERA, Z. a VELEBIL, P. a MOTYČKOVÁ, E. Stav v populaci rodiček v ČR na konci tisíciletí. Čes. Gynek., 2002, vol. 67, no. 6, pp. 350 – 353. VANČO, M. a KRAUS, P. Comparison of cesarean section methods according Geppert and Misgav Ladach. Gynekolog. 2006, vol. 1. ZÁBRANSKÝ, F. Technika císařského řezu. 1. vydání. Praha: Galén, 1997. ISBN 80 – 85824 – 69 - 8. GUISE, J. - M. a HASHIMA, J. a OSTERWEIL, P. Evidence - based vaginal birth after Caesarean section." Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005, pp. 117 - 130.
59
7 SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK ACOG
American Congress of Obsterticians and Gynecologists
AJOG
American Journal of Obstetricians and Gynecologists
a kol.
a kolektiv
apod.
a podobně
atd.
a tak dále
BMI
Body Mass Index
cit.
citováno
cm
centimetr
č.
číslo
ČR
Česká republika
ČLS JEP
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
DIC
Diseminovaná intravaskulární koagulace
ERCS
Elective repeat Caesarean section
FIGO
International Federation of Gynecology and Obstetrics
FN
Fakultní nemocnice
g
gram
GPK
Gynekologicko-porodnická klinika
HIV
Human Immunodeficiency Virus
HSV
Herpes simplex virus
IU
International Unit
j
jednotka
lat.
latinsky
LF
Lékařská fakulta
ML
Misgav Ladach
ml
mililitr
MRSA
meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus
min.
minuta
Mgr.
Magistr
mg
miligram
MU
Masarykova Univerzita
např.
například
NAB
Neuroaxilární blokády 60
NIH
Národní institut zdraví
n. l.
našeho letopočtu
př. n. l.
před naším letopočtem
PPH
poloha podélná hlavičkou
PPKP
poloha podélná koncem pánevním
Rh
rhesus faktor
s.
strana
s.c.
sectio caesarea
SC
Sectio Caesarea
UZ
Ultrazvuk
VRSA
Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus
VBAC
Vaginal Birth after Caesarean
Vyd.
vydáno
www.
World Wide Web
TOL
Trial of labor
tab.
tabulka
tzv.
tak zvaně
tj.
to je
ÚZIS
Ústav zdravotnických informací a statistiky
USA
United States of America
61
8 SEZNAM TABULEK Tab. 1 - Počty císařských řezů a vývoj jejich frekvence ve FN MU Brno, pracoviště.............. 26 Tab. 2 - Frekvence císařských řezů v ČR v letech 2007 až 2011. ............................................ 27 Tab. 3 - Výsledné počty dehiscencí a ruptur na děloze z jednotlivých studií při VBAC........... 41 Tab. 4 - Výskyt nadměrné krevní ztráty v souvislosti s porody VBAC. .................................... 45 Tab. 5 - Počty provedených hysterektomií v souvislosti s vedením VBAC. .............................. 46
62
9 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 - Grafické znázornění frekvence SC v ČR v letech 2007 až 2011 (Statistické ročenky ÚZIS ČR). ................................................................................................................................. 27 Graf 2 - Počty rodiček s anamnézou SC v ČR. ......................................................................... 29 Graf 3 - Počty výskytu dehiscencí a ruptur děloh při VBAC. ................................................... 41 Graf 4 - Výskyt nadměrné krevní ztráty v souvislosti s porody VBAC. .................................... 45 Graf 6 - Úspěšnost porodů VBAC v procentech. ...................................................................... 48
63
ANOTACE Jméno a příjmení autora: Eva Štancelová Instituce: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Katedra: Porodní asistence Název práce: Porod po císařském řezu Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková Počet stran: 66 Počet titulů literatury: 31 Počet příloh: 0 Rok obhajoby: 2013 Klíčová slova: porod, císařský řez, porod po císařském řezu, nadměrná krevní ztráta, ruptura dělohy, placenta accreta.
64
ANNOTATION Name and surname of the author: Eva Štancelová Institution: Masaryk university, the Faculty of Medicine Department: Midwifery Thesis name: Birth after caesarean section Thesis head: Mgr. Miloslava Kameníková Number of pages: 66 Number of sources: 31 Number of attachements: 0 Defence year: 2013 Keywords: birth, caesarean birth after cesarean, excessive blood loss, rupture of the uterus, placenta accreta.
65
66
