Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee.
Polisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade
Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Limburg onder nummer 14053379. AFM-vergunningnummer 12000433. Gecertificeerd ISO 9001:2008.
WAAROM DIT FORMULIER Met dit formulier vraagt u een nabestaandenverzekering aan: een overeenkomst waarbij Loyalis Verzekeringen een maandelijkse uitkering doet nadat de verzekerde is overleden. U betaalt hiervoor periodiek een premie. U vult hier de gegevens in op basis waarvan Loyalis Verzekeringen na acceptatie de verzekeringsovereenkomst opstelt. Bij deze aanvraag hoort een gezondheidsverklaring en een toelichting op de gezondheidsverklaring. Uw verzekering gaat in op de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin wij uw aanvraag hebben geaccepteerd.
PERSOONLIJKE GEGEVENS (verzekeringnemer/verzekerde/premiebetaler) naam
Terugsturen naar: Loyalis Verzekeringen Antwoordnummer 4049 6400 VC Heerlen 6400vc4049 0
Lees vóór het invullen eerst de toelichting op pag. 3. Stuur deze aanvraag en de gezondheidsverklaring terug in bijgevoegde retourenvelop. 0 Hebt u geen burgerservicenummer, vul dan uw sofi-nummer in. 0 Hebt u vragen? Bel dan gerust 045 579 61 11. 0
voorletter(s)
Als u gehuwd bent en gebruik maakt van de naam van uw partner, dan hier uw eigen naam vermelden.
geslacht
0 man
0 vrouw
adres postcode
plaats
geboortedatum
burgerservicenummer
telefoon privé
telefoon werk
e-mail partnerrelatie
0 gehuwd/geregistreerd partnerschap
0 samenwonend
collectieVE OVEREENKOMST U krijgt korting op de premie als uw werkgever een overeenkomst met Loyalis heeft. naam werkgever werkgeversnummer Dit kunt u aan uw personeelsfunctionaris vragen.
adres postcode
plaats
gegevens van uw partner (begunstigde) naam
voorletter(s)
Als u gehuwd bent en uw partner maakt gebruik van uw naam, dan hier zijn/haar eigen naam vermelden.
geslacht
0 man
0 vrouw
adres postcode
plaats
geboortedatum
burgerservicenummer
verzekeringsgegevens verzekerd bedrag € per jaar
Vul in welk bedrag uw partner na uw overlijden wilt ontvangen als uitkering uit het NP Aanvullingsplan. Het minimumbedrag is € 1 500 per jaar. Tot en met € 12 000 kunt u elk bedrag kiezen. Wilt u een hogere aanvulling, bel dan Loyalis Klantenservice: 045 579 61 11.
Ik kies voor het NP Aanvullingsplan van Loyalis Verzekeringen.
90.0038.12
0 als lijfrente premie fiscaal aftrekbaar, uitkering belast, uitkering tot 65 jaar of eerder overlijden 0 als erfrente premie niet fiscaal aftrekbaar, uitkering onbelast, uitkering tot 65 jaar
Ga verder op de binnenzijde en vergeet niet uw handtekening te plaatsen.
1
andere verzekering(en) met overlijdensrisico Is de afgelopen drie jaar op het leven van de verzekerde een verzekering met overlijdensrisico afgesloten of verhoogd, of wordt ook bij een andere verzekeraar een verzekering met overlijdensrisico aangevraagd?
0 nee
0 ja
Indien ja, bij welke verzekeraar(s) en voor welk(e) verzekerd(e) bedrag(en) en wordt dit bedrag per jaar of in één keer uitbetaald? naam verzekeraar
verzekerd bedrag
in één keer
€
0
€
0
€
0
per jaar tot
premiebetaling en machtiging rekeningnummer ten name van
Stuur een kopie van een recent bankafschrift mee.
plaats
Ik machtig Loyalis Verzekeringen om per maand de verschuldigde premie van mijn rekening af te schrijven. Indien het te incasseren maandbedrag kleiner is dan € 10 zal de premie-incasso jaarlijks op 1 juli ineens plaatsvinden. Bij ingang van de verzekering zal dan éénmalig een bedrag naar rato geïncasseerd worden. ONDERTEKENING Als u het formulier ondertekent, verklaart u dat u alle vragen op het aanvraagformulier volledig en naar waarheid hebt ingevuld, u van de toelichting kennis hebt genomen en de gevraagde verzekering wilt krijgen. De verzekering komt pas tot stand door de ontvangst van een bericht van acceptatie van de verzekeraar. U verklaart ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering polisvoorwaarden van toepassing zijn. U gaat ermee akkoord dat de door u verschuldigde premie via automatische incasso zal worden afgeschreven van de opgegeven bankrekening. datum plaats
handtekening verzekeringnemer
voorlopige ongevallendekking Als wij dit formulier ondertekend ontvangen hebben, geldt een (gemaximeerde) voorlopige dekking voor de aangevraagde verzekering, in het geval de verzekerde overlijdt door een ongeval. De ongevallendekking voorziet in een periodieke erfrente-uitkering ter grootte van de aangevraagde verzekering tot 65 jaar van de begunstigde. Deze voorlopige ongevallendekking eindigt op de datum dat de verzekering ingaat, op de datum dat wij uw verzekering afwijzen of op de datum dat wij van u bericht ontvangen dat u de aanvraag intrekt. De contante waarde van de periodieke erfrente-uitkeringen uit de voorlopige ongevallendekking is maximaal € 91 000. Bij een overschrijding van dit maximum wordt de uitkeringsduur dienovereenkomstig beperkt.
2
TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER Invullen van de vragen
Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. U bent altijd zelf verantwoordelijk voor het juist en volledig
beantwoorden van de vragen. Wanneer u dit niet doet, voldoet u niet aan uw mededelingsplicht (verzwijging). Loyalis Verzekeringen kan zich dan beroepen op de artikelen 7:928–7:930, 7:982 en 7:983 van het Burgerlijk Wetboek en hieraan gevolgen verbinden zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. Persoonsgegevens
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voort-
vloeiende relaties, voor statische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens ook gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u hier geen prijs op stelt, dan kunt u dit schriftelijk melden bij Loyalis Groep, postbus 4881, 6401 JR Heerlen.
De Loyalis Groep is een economische eenheid waarin Loyalis rechtspersonen en vennootschappen organisatorisch zijn verbonden. Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De
volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00). Burgerservicenummer
Loyalis Verzekeringen is wettelijk verplicht aan de Belastingdienst informatie te verstrekken over de bij hem afgesloten
levensverzekeringen. Loyalis Verzekeringen informeert de Belastingdienst aan de hand van de naam, de geboortedatum en het
burgerservicenummer van de verzekeringnemer. U bent daarom wettelijk verplicht bij de aanvraag van een nieuwe verzekering uw burgerservicenummer op te geven.
Andere verzekering(en) met overlijdensrisico
Op het aanvraagformulier moet u aangeven of:
- de afgelopen drie jaar op het leven van de verzekerde al een overlijdensrisicoverzekering is afgesloten of verhoogd; - en of er bij een andere verzekeraar een levensverzekering met overlijdensrisico wordt aangevraagd.
Ook houden wij rekening met reeds bij Loyalis Verzekeringen afgesloten overlijdensrisicoverzekering(en). Indien het totale risicokapitaal van de verzekering die u nu aanvraagt, samen met bovengenoemde verzekering(en) boven een grensbedrag uitkomt, kan een nader
medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde nodig zijn. In de toelichting op de gezondheidsverklaring kunt u lezen welk bedrag hiervoor geldt en wat een nader medisch onderzoek inhoudt. Polisvoorwaarden
Op de verzekering zijn de polisvoorwaarden van Loyalis Verzekeringen van toepassing. Deze liggen ter inzage op het kantoor van
Loyalis Verzekeringen en kunt u vinden op www.loyalis.nl. Bij het afgeven van de polis ontvangt u een exemplaar van de voorwaarden. Op uw verzoek kunt u ook vóór het sluiten van de verzekering een exemplaar ontvangen. Klachtenprocedure
Bent u het niet eens met de beslissing van Loyalis Verzekeringen, meld uw klacht dan eerst bij ons. Meer informatie over onze
klachtenregeling vindt u op www.loyalis.nl. Als u niet tevreden bent over de afhandeling van uw klacht, kunt u zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. (www.kifid.nl)
3
Gezondheidsverklaring levensverzekering Bij een aanvraag voor een levensverzekering ontvangt u deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Loyalis Verzekeringen, of en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat Loyalis Verzekeringen niet volledig uitkeert of de verzekering kan opzeggen. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering tot stand komt, dan moet u dit direct aan Loyalis Verzekeringen doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve dekkingsbevestiging van Loyalis Verzekeringen of een polis die u wordt toegestuurd. Persoonsgegevens (kandidaat)verzekerde geslacht 0 man 0 vrouw naam
voorletters
geboortedatum adres postcode
plaats
Het kan zijn dat de geneeskundig adviseur of een van zijn medewerkers aanvullende informatie nodig heeft. Kunnen zij u dan overdag tussen 9 uur en 17 uur bellen? Zo ja, op welk telefoonnummer kan dat en wanneer? Ja, ik ben telefonisch bereikbaar op:
dag, tussen uur en uur,
dag, tussen uur en uur,
dag, tussen uur en uur,
op telefoonnummer: 1.
Lijdt u of hebt u geleden aan één of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of hebt u gebreken (hier vallen ook klachten onder)?
Ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) en/of klacht(en) 0 A van/aan de longen of luchtwegen, waaronder astma, bronchitis? 0 B van/aan de spieren, ledematen of gewrichten, zoals reuma, hernia, RSI? 0 C van psychische aard zoals depressie, angststoornissen, burnout? 0 D van/aan de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen, spierziekten? 0 E van/aan de urinewegen, waaronder nieren en/of prostaat? 0 F van/aan de maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier of suikerziekte? 0 G van/aan het hart en/of de bloedvaten en/of verhoogde bloeddruk en/of verhoogd cholesterol? Overig 0 H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, bloedziekte, bloedarmoede? 0 I ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) en/of klacht(en) die niet onder de bovengenoemde categorieën A t/m H kunnen worden geplaatst?
0 ja 0 ja 0 ja 0 ja 0 ja 0 ja 0 ja
0 nee 0 nee 0 nee 0 nee 0 nee 0 nee 0 nee
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
Let op! U moet altijd alle rubrieken invullen en ook ‘ja’ aankruisen als u een huisarts, hulpverlener of arts hebt geraadpleegd; opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; geopereerd bent; nog medicatie gebruikt of medicatie hebt gebruikt; nog onder controle staat. Voor elke vraag die u met ‘ja’ beantwoordt, moet u een toelichting geven. Gebruik daarvoor de bijgesloten bijlage van de gezondheidsverklaring. Indien u meer dan 1 exemplaar nodig hebt, kunt u een kopie maken of u gaat naar www.loyalis.nl om een exemplaar te downloaden. 2. Verzuim: Hebt u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken?
0 ja
Zo ja, van
tot
0 nee
4
3.
Wat is uw gewicht?
4. Rookgedrag Rookt u of hebt u gerookt?
0 ja
0 nee
Zo ja, vanaf welke leeftijd?
jaar
tot wanneer?
jaar
Wat rookt(e) u?
Hoeveel rookt(e) u per dag?
5.
Wat is uw lengte? cm
Hoeveel glazen alcoholhoudende drank nuttigt u gemiddeld per dag?
kg
glazen
Welke dranken nuttigt u?
6. Gebruikt u medicatie?
0 ja
0 nee
Zo ja, welke?
7. Gebruikt u drugs of hebt u drugs gebruikt?
0 ja
0 nee
Zo ja, vanaf welke leeftijd?
jaar
tot wanneer?
jaar
Welke drugs? Hoe vaak gebruikt(e) u gemiddeld per week?
Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op alle vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en).
aantal bijlagen datum plaats handtekening (kandidaat)verzekerde
5
Toelichting op de ‘gezondheidsverklaring levensverzekering’ Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering
Om te kunnen beoordelen of u een levensverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de (korte) gezondheids-
verklaring en indien van toepassing op de daarbij behorende bijlage(n). De geneeskundig adviseur van Loyalis Verzekeringen
geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Loyalis Verzekeringen. Afhankelijk van uw gezondheid kan de geneeskundig adviseur Loyalis Verzekeringen adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. Vragengrens
De gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig adviseur doorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen geven voor een ‘gewone’ levensverzekering. Onder ‘gewoon’ wordt hier bedoeld een verzekering tot de vragengrens. De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het verzekerde risicokapitaal van de verzekering. Deze is € 160.000 bij levensverzekeringen en bestaat uit het totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde en reeds gesloten verzekeringen inclusief eventueel elders aangevraagde verzekeringen en andere levensverzekeringen die u in de afgelopen drie jaar elders hebt gesloten. Medische gegevens zijn vertrouwelijk
Uw medische gegevens worden samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier
bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen
aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met
medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens
Financiële Instellingen’ en in het Protocol ‘Verzekeringskeuringen’. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 333 87 77 of via de website: www.verzekeraars.nl.
Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatie
Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop de verzekeraar laat
weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Loyalis Verzekeringen. Daarvoor zijn twee redenen: De eerste is dat de
verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan Loyalis Verzekeringen. De tweede reden om een verandering in
uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt
dan de kans dat er geen uitkering plaats vindt. U hebt dan voor niets premie betaald. Zodra Loyalis Verzekeringen u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve dekkingsbevestiging of een polis die u wordt toegestuurd.
Let op: Loyalis Verzekeringen kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven.
Advies geneeskundig adviseur en bezwaar
U hebt het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen.
Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het
advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Loyalis Verzekeringen niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies – geen verzekering.
Stuurt u de ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring in, dan gaat Loyalis Verzekeringen ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Hebt u daar wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens – geen verzekering.
Meer informatie HIV-test
Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens verstrekt in de gezondheidsverklaring, zoals extra informatie van uw behandelend(e) arts(en). Een aanvullende medische keuring of een HIV-test kan daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming.
6
Boven vragengrens
Wie een verzekering boven de vragengrens wil afsluiten kan om meer informatie worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een
medisch onderzoek, of met uw toestemming van extra informatie die van uw behandelend arts komt. Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijkheden behoren.
Een HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u:
- een bloedtransfusie hebt ondergaan in een ander land dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland; of
- intraveneus drugs (hebt) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (hebt) gebruikt; of
- in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe. HIV-gedragscode
Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn opgenomen in de HIV-gedragscode. Die kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars; www.verzekeraars.nl.
Erfelijke aandoeningen
Bij een verzekering boven de vragengrens bent u verplicht bepaalde informatie over erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijkheidsonderzoek verricht bij u naar aanleiding van (een) aandoening(en) in uw familie of is/zijn er bij u en/of bij uw familie (een) erfelijke ziekte(n)
vastgesteld, dan moet u de resultaten van onderzoek of de aanwezigheid van de aandoening(en) meedelen. Het doet er in dit geval niet
toe of de betreffende aandoening(en) zich al bij u en/of uw familie heeft/hebben geopenbaard. Deze informatie geeft u aan in de aparte bijlage bij vraag 1 bij de gezondheidsverklaring.
7
