POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN MANDAILING NATAL T.A. 2011 BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN (AANWIJZING) Nomor : 04 /POKJA-ULP/SEKWAN/2011 PA Nama Paket
: Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mandailing Natal : Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD dalam hal Tunjangan Kesehatan DPRD (ASKES) 40 Orang Sumber Dana : APBD Kab. Mandailing Natal Pagu Anggaran : Rp. 480.000.000,-( Empat ratus delapan puluh juta rupiah ) Pada hari ini, Selasa tanggal enam bulan September tahun dua ribu sebelas, Pokja Unit Layanan Pengadaan pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mandailing Natal, Sesuai dengan SK Nomor : 050/141/SEKWAN/2011 tanggal 20 Mei 2011, telah melakukan penjelasan Dokumen secara online melalui website : www.lpse.sumutprov.go.id dari jam 09.00 s/d 11.00 Wib, dengan uraian sebagai berikut :
Disini juga kami sampaikan dalam sampul dokumen nama Paket Pekerjaan Asuransi Kesehatan Anggota DPRD dirubah menjadi Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD dalam hal Tunjangan Kesehatan DPRD (ASKES) 40 Orang. Pada BAB III Instruksi kepada peserta pengadaan (IKP), Hurup C,angka 15. c. Daftar Kuantitas, Manfaat dan Harga Satuan Premi dirubah menjadi c. Daftar Kuantitas dan Harga Premi
d. Daftar Rincian Premi per Peserta dirubah menjadi d. Daftar jenis dan manfaat Program e. Daftar harga satuan premi untuk masing-masing manfaat satuan premi ditiadakan f. Rekapitulasi Penawaran Premi ditiadakan h. 9) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang dirubah menjadi h. 9) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang. Hurup E. angka 28.12. b). 2). l) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang dirubah menjadi l) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang Pada BAB IV Lembar data Pemilihan (LDP), Hurug G angka 1. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang dirubah menjadi 1. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang. Pada BAB VI Bentuk Dokumen Penawaran Huruf A . 2 .Daftar Kuantitas, Manfaat dan Harga Satuan Premi Dirubah menjadi 2. Daftar Kuantitas dan Harga Premi 3. Daftar perincian premi per peserta Dirubah menjadi 3. Daftar jenis dan manfaat Program 4. Rekapitulasi Penawaran premi ditiadakan 5. Daftar harga satuan premi untuk masing-masing manfaat satuan premi ditiadakan 7. j. Daftar Tenaga Ahli bersertifikasi AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang . Dirubah menjadi j. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang. Huruf C. 12. Daftar Personil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan: Memiliki Tenaga Ahli bersertifikasi AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang Dirubah menjadi
12. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ/AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang Pada BAB XII Daftar Kuantitas dan Harga
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA SATUAN
DAFTAR MANFAAT/FASILITAS ANGGOTA DPRD BESERTA ISTRI/SUAMI A. No. 1. 2.
MENINGGAL DUNIA Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
Resiko Meninggal Dunia Resiko Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang B. No. 1. 2. 3.
KECELAKAAN Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
Cacat Tetap total akibat kecelakaan Cacat Tetap sebagian akibat kecelakaan Biaya Pengobatan perawatan di rumah sakit
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
C. RAWAT INAP No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Biaya Kamar dan Makan perhari (Min. 90 hari/perawatan) 2. Unit Perawatan Intensif (ICU) Per Hari (Min 10 hari/perawatan) 3. Biaya Aneka Perawatan Rumah sakit/perawat 4. Biaya Pembedahan 4.a. Biaya Dokter Bedah - Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil 4.b. Biaya Dokter Anestesi - Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil 4.c. Biaya Kamar bedah (termasuk biaya obat dan peralatan bedah) - Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil 5. Kunjungan Dokter R.S perhari (Min.60 hari perawatan) 6. Biaya Konsultasi dengan dokter ahli perperawatan
Jangka Waktu Setahun
Harga
7.
Biaya pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di Rumah Sakit per perawatan (min 7 hari sebelum dan 30 hari setelah perawatan) 8. Biaya Ambulan Perperawatan 9. Perawatan gigi darurat karena kecelakaan per tahun 10. Operasi tanpa rawat inap Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang D. RAWAT JALAN No.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
1.
Biaya Konsultasi dengan Dokter Umum/kunjungan (maks 1 X kunjungan perhari) 2. Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis/kunjungan (maks 1 X kunjungan perhari) 3. Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep dokter pertahun 4. Biaya penunjangan dagnosis atas perintah Dokter per tahun 5. Biaya Dokter Konsultasi dengan Dokter (maks. 1 X Kunjungan/hari) 6. Fisioterapi berkunjungan (min. 1 X Kunjungan/hari) 7. Kunjungan per hari Medical check Up Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang E. GENERAL CHECK UP No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
General Check-Up
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
F. RAWAT GIGI No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Perawatan umum per tahun (seperti tambal, cabut, roentgen, obat) Perawatan gusi per tahun Perawatan pencegahan per tahun Perawatan Komplek per gigi Perawatan perbaikan per gigi Gigi palsu pertahun
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Harga
DAFTAR MANFAAT UNTUK ANAK ANGGOTA DPRD
NO. 1. 2. 3. 4.
5.
MANFAAT
Jangka Waktu Setahun
Harga
Rawat inap (minimal 365 hari/tahun termasuk min 30 hari ICU ICU (min. 30 hari/tahun) Rawat Inap Rumah sakit luar Negeri akibat kecelakaan Pembedahan - Minor - Intermediate - Major - Complex Santunan Meninggal Dunia/Cacat
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Dirubah Menjadi DAFTAR JENIS DAN MANFAAT PROGRAM
DAFTAR MANFAAT/FASILITAS ANGGOTA DPRD BESERTA ISTRI/SUAMI B. No. 1. 2.
MENINGGAL DUNIA Asuransi kesehatan yang dijamin Resiko Meninggal Dunia Resiko Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan
Besar Jaminan ( Rp ) 100.000.000. 100.000.000.
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
B. No.
Keterangan
200.000.000
KECELAKAAN Asuransi kesehatan yang dijamin
1.
Cacat Tetap total akibat kecelakaan
Besar Jaminan ( Rp ) 90.000.000
2. 3.
Cacat Tetap sebagian akibat kecelakaan Biaya Pengobatan perawatan di rumah sakit
5.000.000 5.000.000
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Keterangan Contoh : Nilai besar Jaminan setiap manfaat /Perkasus Seperti Jantung, Paru2, Darah Tinggi, Liver, Munmen, Demam Tinggi, Stroke, Kanker, DBD, Radang Otak Sda Sda 100.000.000
C. RAWAT INAP No.
1.
Biaya Kamar dan Makan perhari (Min. 365 hari/perawatan) 2. Unit Perawatan Intensif (ICU) Per Hari (Min 10 hari/perawatan) 3. Biaya Aneka Perawatan Rumah sakit/perawat 4. Biaya Pembedahan 4.a. Biaya Dokter Bedah - Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil 4.b. Biaya Dokter Anestesi - Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil 4.c. Biaya Kamar bedah (termasuk biaya obat dan peralatan bedah) - Operasi Khusus - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil 5. Kunjungan Dokter R.S perhari (Min.60 hari perawatan) 6. Biaya Konsultasi dengan dokter ahli perperawatan 7. Biaya pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di Rumah Sakit per perawatan (min 7 hari sebelum dan 30 hari setelah perawatan) 8. Biaya Ambulan Perperawatan 9. Perawatan gigi darurat karena kecelakaan per tahun 10. Operasi tanpa rawat inap
Keterangan
Besar Jaminan ( Rp )
Asuransi kesehatan yang dijamin
250.000
sda
500.000
Sda
4.500.000
Sda
10.000.000 6.666.666 4.433.333 2.966.666
Sda Sda Sda Sda
10.000.000 6.666.666 4.433.333 2.966.666
Sda Sda Sda Sda
10.000.000 6.666.666 4.433.333 2.966.666 200.000
Sda Sda Sda Sda Sda
100.000
Sda
500.000
Sda
200.000 200.000
Sda Sda
500.000
Sda
D. RAWAT JALAN
No.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Besar Jaminan ( Rp )
Keterangan
1.
Biaya Konsultasi dengan Dokter Umum/kunjungan (maks 1 X kunjungan perhari)
100.000
sda
2.
Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis/kunjungan (maks 1 X kunjungan perhari) Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep dokter pertahun Biaya penunjangan dagnosis atas perintah Dokter per tahun Fisioterapi berkunjungan (min. 1 X Kunjungan/hari) Kunjungan per hari Medical check Up
100.000
Sda
500.000
Sda
100.000
Sda
100.000
Sda
100.000
Sda
3. 4. 5. 6.
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
1.000.000
E. GENERAL CHECK UP No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
General Check-Up
Keterangan
Besar Jaminan ( Rp )
500.000
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Sda 500.000
F. RAWAT GIGI No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Perawatan umum per tahun (seperti tambal, cabut, roentgen, obat) Perawatan gusi per tahun Perawatan pencegahan per tahun Perawatan Komplek per gigi Perawatan perbaikan per gigi Gigi palsu pertahun
Besar Jaminan ( Rp )
Keterangan
100.000
Sda
100.000 100.000 100.000 100.000 100.000
Sda Sda Sda Sda Sda
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
500.000
DAFTAR MANFAAT UNTUK ANAK ANGGOTA DPRD
NO. 1. 2. 3. 4.
5.
MANFAAT Rawat inap (minimal 365 hari/tahun termasuk min 30 hari ICU ICU (min. 30 hari/tahun) Rawat Inap Rumah sakit luar Negeri akibat kecelakaan Pembedahan - Minor - Intermediate - Major - Complex Santunan Meninggal Dunia/Cacat
Besar Jaminan ( Rp )
Keterangan
100.000
Sda
200.000 200.000
Sda Sda
500.000 1.500.000 1.000.000 1.000.000 4.500.000
Sda Sda Sda Sda Sda
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
5.000.000
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PREMI
NO.
URAIAN KEGIATAN
SATUAN KUANTITAS
1.
Anggota DPRD
Orang
40
2.
Suami/Istri Anggota DPRD
Orang
40
3.
Anak Anggota DPRD
Orang
80
HARGA SATUAN PREMI (Rp)
TOTAL HARGA PREMI (Rp)
TOTAL HARGA PREMI Demikian Berita Acara ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pelelangan Nomor : 03/POKJA-ULP/SEKWAN/2011.
Pokja Unit Layanan Pengadaan Sekretariat DPRD Kabupaten Mandailing Natal T.A. 2011
NO.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
Ketua
Dto
1.
JUFRI ANTONI, ST, M.Si
2.
ABDUL MALIK HARAHAP, SP
Sekretaris
Dto
3.
YAMNAHUZZAKIRIN NASUTION
Anggota
Dto
