POHLAVNÍ SOUSTAVA ŽENSKÁ

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny

POHLAVNÍ SOUSTAVA ŽENSKÁ Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce: Doc. MUDr. Jitka Hanzlová, CSc.

Vypracovala: Petra Nekovářová, RVS

Brno, 2007

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v Seznamu použité literatury.

V Brně dne 13.dubna 2007

…………………… Nekovářová Petra

2

Poděkování

Chtěla bych tímto poděkovat Doc. MUDr. Jitce Hanzlové, CSc., za odborné vedení, cenné rady a poskytnutí konzultací při vedení této práce.

3

Obsah Úvod……………………………………………………………………………5 I. Ženské vnitřní pohlavní orgány .................................................................. 6 1.1 Vaječník (Ovarium)................................................................................... 6 1.2 Vejcovod (Tuba uterina) ........................................................................... 9 1.3 Děloha (Uterus)………………………………………………………….11 1.4 Pochva (Vagina)…………………………………………………………24 II. Ženské zevní pohlavní orgány.................................................................... 28 2.1 Velké stydké pysky (Labia majora pudendi)............................................ 29 2.2 Malé stydké pysky (Labia minora pudendi)............................................. 29 2.3 Předsíň poševní (Vestibulum vaginae)..................................................... 30 2.4 Poštěváček (Clitoris) ................................................................................ 31 2.5 Stydký pahorek (Mons pubis) .................................................................. 31 2.6 Předsíňové topořivé těleso (Bulbus vestibuli)…………………………...32 2.7 Malé a velké předsíňové žlázy (Glandulae vestibulares minorek et majores)……………………………………………………………………...32 III. Kostěná pánev…………………………………………………………….33 IV. Svaly pohlavních orgánů........................................................................... 36 4.1 Svaly dna pánevního ................................................................................ 36 4.2 Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům........................................ 38 V. Facie a prostory hráze, dna pánevního a malé pánve…………………...39 VI. Cévní zásobení pánve……………………………………………………..42 VII. Mízní kmeny a uzliny.…………………………………………………...46 VIII. Nervy pánve……………………………………………………………..47 Závěr…………………………………………………………………………...50 Literatura a prameny…………………………………………………………51 Seznam příloh…………………………………………………………………52 Přílohy…………………………………………………………………………53 Resumé………………………………………………………………………...63 Summary………………………………………………………………………64

4

Úvod Ještě ve středověku se ženské pohlavní orgány zobrazovaly jako zmenšenina orgánů mužských, včetně varlat. Ženské pohlavní orgány měly být podle tehdejších učenců pouze jinak umístěny v těle. Bližšímu přezkoumání ženského pohlaví bránila církevní dogmata a pověry. (https://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/18469_20993.html) Genitálie, neboli pohlavní orgány, jsou části anatomie, které se přímo účastní pohlavního rozmnožování. Pojmem genitálie se v češtině označují primární pohlavní znaky člověka, tedy ty části rozmnožovací soustavy, jež jsou viditelné na povrchu nahého lidského těla. U muže se jedná o šourek a penis, u ženy o vulvu. Ostatní orgány jsou orgány vnitřními. (http://cs.wikipedia.org/wiki/Genit%C3%A1lie) Rozmnožovací soustava zajišťuje vznik nového jedince,zabezpečuje existenci biologického druhu a přenos genetických informací. Je tvořena pohlavními žlázami, v nichž uzrávají pohlavní buňky, a pohlavními cestami. Vývoj rozmnožovacího ústrojí je těsně spjat s vývojem ústrojí močového. Obě soustavy vznikají ze společného základu (mezodermu). ( http://www.imaturita.cz/scripts/text_show.php?id=392) Tato práce se zaměřuje na ženskou pohlavní soustavu jako jeden z důležitých lidských orgánů. Zabývá se rozborem jednotlivých anatomických částí, principy a poruchami, v co možná nejširším uceleném rozsahu s odkazem na použitou literaturu.

5

I. Ženské vnitřní pohlavní orgány (Organa genitalia feminina interna)

Ženské vnitřní pohlavní orgány jsou uloženy v dutině pánevní a skládají se ze dvou párových orgánů, které tvoří vaječníky a vejcovody a ze dvou nepárových orgánů, z dělohy a z pochvy. Pro polohu a upevnění vnitřních ženských pohlavních orgánů má důležitý význam – ligamentum latum uteri, široký vaz děložní, řasa frontálně postavená uprostřed malé pánve, kraniálně vytažená z nástěnného peritonea spodiny a boků malé pánve, řasa je uvnitř mezi oběma listy peritonea vyztužena vazivem, lig. latum stojí uprostřed pánve frontálně, k bokům pánve zahýbá dozadu, v lig.latum uprostřed pánve stojí děloha, po jejích stranách jsou k hornímu okraji lig. latum tenkými závěsy připojeny vejcovody, k zadní ploše lig. latum je při stěně pánve vpravo i vlevo připojen vaječník. (viz příloha obr. 1) [2, 5]

1.1 Vaječník (Ovarium) Vaječník je párový orgán velikosti švestky a je ze stran zploštělý. Je to ženská pohlavní žláza, která produkuje ženské pohlavní buňky – vajíčka – a produkcí ženských pohlavních hormonů má též významné funkce endokrinní. Velikost a tvar ovaria poněkud kolísá, podle funkčního stavu a věku. Délka činí 3-5 cm, šířka 1,5-3 cm, tloušťka 1-1,5 cm, hmotnost je přibližně 6-10g. Do těchto rozměrů ovarium dorůstá až v pubertě. (viz obr. 1.), [10, 14]

Poloha

vaječníků

–

nacházejí

se

v dutině

pánevní

uloženy

intraperitoneálně. Díky mesovariu jsou zavěšeny na zadní straně lig. latum uteri. U ženy, která ještě nerodila (nullipara) se dotýká ovarium stěny pánevní v místě tzv. fossa ovaria. Tuto jamku ohraničují vasa iliaca externa (nahoře), vasa iliaca interna a ureter (vzadu) a lig. latum uteri (vpředu). Laterální stěnu jamky tvoří stěna pánevní, kterou kryje parietální peritoneum. Pod peritoneem jsou uložena

vasa obturatoria a n. obturatorius. U ženy po porodu (multipara) se vaječník nevrátí do původní polohy, ale je uložen dorsálněji v tzv. Claudiově jamce. Tu ohraničují vpředu vasa iliaca interna a ureterem, vzadu os lacrum. Na mediální plochu vaječníku naléhá mesosalpinx a amplulla tubae uterinae. Vaječník je v kontaktu s kličkami tenkého střeva. Poloha vaječníku závisí do značné míry na náplni sousedních orgánů. Pravé ovarium může být v těsnějším kontaktu s apendix vermiformis. Vaječník lze vyhmatat přes zadní klenbu poševní při vyšetření per vaginam. (viz příloha obr. 3.) [14]

Povrch ovaria – má šedorůžovou barvu, v mládí je hladký, v době pohlavní dospělosti je hrbolatý vlivem vyklenujících se folikulů s vajíčky, ve stáří je povrch svraštělý a celý orgán je zmenšený. [2, 10]

Na povrchu je kubický epitel, pod kterým je korová vrstva – cortex ovarii – obsahuje řídké vazivo a v hloubce vrstva dřeňová – medulla ovarii –tvoří hustší vnitřní oblast s krevními a mízními cévami a nervy. V kůře dozrávají ženské pohlavní buňky – vajíčka. Nezralá vajíčka jsou uložena v primárních váčcích – folikulech, u novorozenců je jich přes 400 tisíc. Jejich počet se do puberty redukuje na 4000, dozrává jich však 400. Růstem se primární folikuly mění na sekundární, které postupně dozrávají v Graafovy folikuly. Zralý Graafův folikul měří asi 1,5 cm, po dozrání praskne a společně s folikulární tekutinou je vylaveno i vajíčko. Tomuto pochodu se říká ovulace. Uskutečňuje se

v 28

denních intervalech střídavě v každém ovariu od puberty až do klimakteria. [3, 5]

Cévní a nervové zásobení – a. ovarica je větví aorta abdominalis, a větvemi a. uterina, jež je větví a. illiaca int. Žilní krev je odváděna prostřednictvím vv. ovaricae vpravo do v. cava inf. A vlevo do v. renalis. Vegetativní nervy přicházejí podél a. ovaria z plexus aorticus. [2, 3]

7

Onemocnění vaječníků: Onemocnění dělíme na záněty a nádory. 1. záněty – pánevní záněty vznikají při průniku infekce nejčatěji z pochvy nebo děložního hrdla přes dutinu děložní až do vejcovodů. Ty v různém rozsahu poškozuje. Infekce většinou zasahuje i vaječníky a pak se zánět nazývá adnexitis. Hranice mezi jednotlivými stupni zánětu nejsou ostré, infekce zasahuje více orgánů současně a proto se zánět orgánů uložených v malé pánvi označuje jako: pánevní zánětlivá nemoc. Průběh onemocnění závisí na původci infekce, na rychlosti postupu a obranné schopnosti organismu. Podle průběhu rozlišujeme zánět: •

akutní – probíhá rychle, má výrazné příznaky

•

subakutní – zpomalený s mírným ústupem obtíží po prudkém začátku

•

chronický – dlouhodobý, je bez větších subjektivních obtíží

•

recidivující – opětně vzplane po klidovém období

(http://www.gyn.cz/tree.php?up=81)

2. nádory o neprave -

cysty folikulární

-

cysty žlutého tělíska

-

cysty endometroidní

-

cysty luteinní

-

polycystická ovaria

o nezhoubné (benigní) o zhoubné (maligní) (http://www.gyn.cz/tree.php?up=3)

8

1.2 Vejcovod (Tuba uterina) Vejcovod je párový trubicovitý orgán, zevním koncem nálevkovitě otevřený do pobřišnicové dutiny a přivrácený v těsné blízkosti k vaječníku, druhým koncem otevřený v rohu děložním do dutiny děložní. Slouží k pasáži vajíčka do dutiny děložní. Vejcovod je dlouhý asi 10 – 15 cm, jeho průměr je od 1 do 6 mm ( v místě vstupu do dutiny děložní je šířka dutiny vejcovodu podstatně menší – jen asi 1 mm). V průběhu vejcovodu se rozlišuje: ostium abdominale tubae uterinae – širší ústí vejcovodu do peritoneální dutiny, přivrácené k ovariu, infundibulum tubae uterinae – nálevkovité rozšíření vejcovodu v místě abdominálního ústí, ampulla tubae uterinae – laterální širší dvě třetiny vejcovodu, isthmus tubae uterinae – zúžená mediální třetina vejcovodu, pars terina – intramurální úsek ve stěně děložního rohu, ostium uterinum tubae uterinae – ústí vejcovodu do děložní dutiny. Kolem abdominálního ústí jsou: fimbriae tubae uterinae – třásním podobné štíhlé slizniční výběžky fimbria ovaria – nejdelší z fimbií – jde od kaudálního okraje tuby k ovariu, k jehož okraji bývá přirostlá. (viz příloha obr. 2., 3.) [2, 5, 10, 14]

Poloha a fixace vejcovodu – isthmus tuby a část ampuly leží transversálně, tedy od stěny děložní ke stěně malé pánve. Laterální úsek tuby zahýbá dozadu a vzhůru a dosahuje nad ovarium. Vejcovod je fixován k hornímu okraji lig. latum uteri tenkým závěsem, peritoneální duplikaturou, mesosalpinx. Mediální úsek vejcovodu je spojený s děložním

rohem,

infundibulum

srůstá

prostřednictvím

plica

ovaria

s extremitastubaria vaječníku. Vztahy vejcovodu jsou závislé na náplni okolních orgánů. Vlevo je v kontaktu a colon sigmoideum, vpravo s apendixem. Na horní stranu vejcovodu naléhají kličky tenkého střeva. Vejcovod je vzhledem ke své poloze a spojení s dalšími pohyblivě uloženými orgány orgánem se značně proměnlivou polohou.

9

Vejcovod má měkkou stěnu a proto není za fyziologického stavu při gynekologickém vyšetření per vagínám hmatný. [2, 3, 10, 14]

Stavba vejcovodu – skládá se ze sliznice, svaloviny a serosního povlaku – tunica serosa. Sliznice – tunica mucosa –je světle růžová, vyvstává v četné řasy – plicae tubariae, které jsou zvláště hojné v ampulární části.

V oblasti isthmu a pars

Terina jsou vytvořeny tři až čtyři podélně orientované řasy. Sliznice je kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkami s četnými buňkami. Svalovina – tunica muscularis – je tenčí a je tvořena dvěma vrstvami hladké svaloviny( vnitřní vrstva je cirkulární, zevní longitudinální). Tunica serosa – na povrchu tuby je typický peritoneální kryt, tela subserosa – vrstvička vaziva pod peritoneálním povlakem – spojuje serosu se svalovinou. [2, 3, 14]

Funkce vejcovodu – úlohou je transport vajíčka do dutiny děložní. Před ovulací infundibulum obemkne vaječník a zajistí, že za fyziologických podmínek je při ovulaci vajíčko uvolněno do vejcovodu. Po ovulaci je vajíčko zachyceno infundibulem a peristaltickými pohyby svalové vrstvy a rytmickýmo pohyby řasinek epitelu je transportováno do děložní dutiny. K oplození většinou dochází v ampulární části vejcovodu. Oplozené vajíčko se během transportu vejcovodem do dutiny děložní rýhuje. [2, 3, 5, 10, 14]

Cévy a nervy vejcovodu – tepny k vejcovodu přivádějí rr. tubarii z a. uterina a a. ovaria. Žíly odvádějí krev do plexus venosus uterinus a do v. ovaria. Míza je odváděna do nodi lymphaica lumbales. Mízní cévy probíhají podél vasa ovaria. Z oblasti pars intramuralis a přilehlé části isthmu odték míza do mízních cév rohů děložních. Nervy jsou součástí

autonomních pletení – plexus ovaricus, plexus

uterovaginalis. [2, 3, 14]

10

1.3 Děloha (Uterus) Děloha je dutý orgán se silnou svalovou stěnou, ve kterém probíhá vývoj plodového vejce, od přijetí rýhujícího se vajíčka, k výživě a ochraně vyvíjejícího se zárodku a plodu do porodu. Na konci těhotenství je zralý plod z dělohy při porodu vypuzen. Děloha má hruškovitý tvar a je lehce předozadně oploštělá, na horním konci laterálně vytažená v rohy děložní. U nullipary je dlouhá 8 – 10 cm, na nejširším míst je asi 5 cm široká, v předozadním průměru je 2 až 3 cm tlustá. Tloušťka děložní stěny je asi 10 – 15 mm. Váha dělohy je asi 50g. U multipary jsou všechny rozměry o něco větší. Děloha se lehce zvětšuje během menstruace a stěna je prosáklá tkáňovým mokem. Během těhotenství se děloha mnohonásobně zvětšuje a koncem těhotenství vyplňuje téměř celou dutinu břišní. (viz příloha obr. 2., 3., 4.)

Hlavní části dělohy jsou: Corpus uteri – tělo děložní – kraniální širší část, Cervix uteri – hrdlo děložní – kaudálně užší, válcovitá část, otevřená do pochvy, Isthmus uteri – zúžený úsek mezi corpus uteri a cervix uteri, dlouhý asi 1 cm.

Corpus uteri – jsou zde tyto útvary: •

Fundus uteri – dno děložní – mírně vyklenutý kraniální okraj dělohy, nad vstupem vejcovodů

•

Cornua uteri – rohy děložní – doprava a doleva laterálně povytažené výběžky z okrajů fundu, v rohu děložním vstupuje do dělohy vejcovod, od rohu jde lig. ovarii proprium k vaječníků a lig. teres uteri pod peritoneem lig. latum – od děložního rohu zprvu laterálně, pak dopředu a dolů do tříselního kanálu a jím až do velkého stydkého pysku,

•

Margo uteri (dexter et sinister) – hrana děložní – pravý a levý okraj děložního těla – od této zaoblené hrany pokračuje na obě strany lig. latum uteri,

•

Facies

interstinalis

–

zadní

plocha

(dorsokraniálně) proti střevním kličkám,

11

dělohy,

obrácená

vzhůru

•

Facies vesicalis – přední plocha dělohy – přivrácená ventrokaudálně k močovému měchýři.

Cervix uteri – zde se rozlišuje: •

Portio supravaginalis cerivicis – horní úsek hrdla děložního – nad připojením pochvy k děloze,

•

Portio vaginalis cervicis – čípek děložní – dolní konický , zaoblený úsek hrdla pod klenbami poševními, který vyčnívá do dutiny pochvy,

•

Ostium uteri – zevní branka děložní – otvor děložní dutiny do vaginy, je uprostřed vrcholu čípku, ostium je nápadněji ohraničeno vpředu a vzadu (zpředu ohraničuje ostium – latium anterius, zezadu – abium posterius). [2, 11, 14]

Cavitas uteri –dutina děložní Uvnitř dělohy je oploštělý prostor, jeho celková kapacita nepřesahuje 3ml. Dutinu děložní dělíme do tří oddílů. Dutina v děložním těle je největší. Je předozadně oploštělá a má trojhranný tvar. Na dva horní vrcholy v oblasti děložních rohů navazují vejcovody, dollní vrchol přechází do canalis isthmi. Canalis isthmi je u netěhotné dělohy součástí kraniální části kanálu hrdla děložního. V těhotné děloze se canalis isthmi stává součástí zvětšujícího se děložního těla. Canalis cervicis navazuje na canalis isthmi vnitřní brankou děložní. Canalis cervicis je lehce rozšířen a jeho sliznice je upravena na přední a zadní straně do řas, které mají tvar palmového listu. Po porodu řasy téměř mizí, jejich kresba je nezřetelná. Canalis cervicis se otevírá na povrchu děložního čípku zevní brankou děložní. Celková délka dutiny děložní je asi 6 cm (od zevní branky po fundus). [14]

Velikost dělohy – u nulipar je děloha 7 – 9 cm dlouhá, ve fundu 4 – 4,ř cm široká, 2,5 – 3 cm v předozadním rozměru a její hmotnost činí zhruba 50g. U multiary jsou všechny rozměry zvětšeny o 7 – 10 mm, přičemž tělo je zvětšené víc než cervix. Za menstruace se děloha zvětšuje, stěna je prosáklá tekutinou. Za těhotenství se děloha mnohonásobně zvětší, nejen rozměry, ale i hmotností.

12

Rozměry dělohy se mění v průběhu prenatálního i postnatálního období, u starších plodů a novorozenců je délka dělohy přibližně 3 cm, šířka ve fundu kolem 1 cm, tloušťka ve fundu asi 5 mm a hmotnost kolem 4,2 g. Po narození vlivem ztráty hormonálních vlivů placenty děloha po určitou dobu neroste, svalovina jejího těla podléhá do 2. roku věku involuci, takže děloha pak má jako největší útvar cervix, tloušťka jejího těla je jen kolem 4 mm a hmotnost dělohy poklesne na polovinu hmotnosti dělohy novorozenecké, tedy na hodnotu kolem 2 g, tuto ztrátu děloha dohoní růstem až po 7. roce věku, kdy dosáhne stejné velikosti při narození. V dalším růstu se pak děloha zvětší mezi 10. a 12. – 13. rokem věku na délku zhruba 4 cm, na šířku kolem 2,2 cm, na tloušťku asi 6 mm a na hmotnost asi 5 g. Pak následuje rychlý pubertální růst na hodnoty blížící se hodnotám u nullipar. [2, 3, 11, 14]

Stavba dělohy – děložní stěna je asi 10 – 15 mm tlustá a je tvořena třemi různě silnými vrstvami: sliznicí, hladkou svalovinou a vrstvou subserosní. •

Endometrium – děložní sliznice – je šedorůžové barvy a je tvořeno epitelem a slizničním vazivem. 1. epitel – je jednovrstevný, cylindrický, nasedá na tenkou lamina basis, obsahuje buňky sekreční a buňky s řasinkami. 2. slizniční vaziva – je řídké a bohaté na buňky, chudé na vlákna, v nichž převažují retikulární fibrily 3. glandulae uterinae – děložní žlázy – skládají se z tubulů, někdy na konci rozvětvených, které obsahují podobné buňky jako povrchový epitel, ale převažují buňky sekreční. Žlázy zasahují na hranici svaloviny, místy až do ní.

Endometrium přechází

na obvodu ostium uteri v mnohovrstevný

dlaždicový epitel povrchu čípku. Na ostium uteri není za normálních okolností epitel endometria zvenčí viditelný. Endometrium prodělává přibližně v průběhu 28 dnů charakteristické změny, které se označují jako menstruační cyklus.

13

Menstruační cyklus – děložní sliznice prodělává cyklické změny, které jsou způsobeny hormonálními vlivy. Dochází k pravidelnému růstu a odlučování povrchových vrstev sliznice. Tento cyklus trvá 28 dní. Cyklické změny lze rozdělit do několika fází, změnám podléhá především povrchní část sliznice – zona functionalis. Vrstva žlázek přiléhající k myometriu, - zona basalis, se nemění. (viz příloha obr. 6.)

1. fáze menstruační (1. až 4. den) – po několikahodinové kontrakci arteriol, dojde k přechodnému překrvení, poškozená stěna cévní popraská. Dochází ke krevním výronům do sliznice, kde nastupují autolytické změny a její odlučování. Po 3 až 4 dnech krvácení končí vasokonstrikcí cév v myometriu a ze zbytků děložních žlázek dochází k regeneraci slizničního epitelu, který pokrývá ranou plochu. 2. fáze proliferační (5. až 14. den) – sliznice se zvyšuje, žlázky se prodlužují, pučí nové cévy, dochází k epitelizaci endometria po předchozí menstruaci. 3. fáze sekreční (15. až 28 den) – sliznice se dále zvyšuje a zkypřuje, žlázky se prodlužují a rozšiřují. Sliznice se chystá na přijetí oplodněného vajíčka. Nedojde-li k oplození, nastává příprava sliznice pro další cyklus. 4. fáze ischemická (28. den) – sliznice je infiltrována leukocyty a lymfocyty. Dojde ke kontrakci arteriol v endometriu, která způsobí přechodnou hypoxii. V jejím průběhu dojde k degenerativním změnám, které vedou k rozpadu buněk.

První cyklus začíná u dívek asi kolem 13 až 14 roku a označuje se jako menarche a přestává mezi 45. a 50 rokem, což bývá označováno jako menopausa.

14

•

Myometrium (tunica muscularis) – svalovina dělohy – tvoří nejsilnější vrstvu dělohy, je vrstva tlustá 1 – 1,5 cm, skládá se ze snopců hladké svaloviny, prostoupených vazivem (více je v cervixu). Svalovina je uspořádána do několika vrstev, které se navzájem prolínají. Základ tvoří spirály vybíhající od rohů děložních na tělo dělohy. Spirály se navzájem kříží, jejich výška se směrem k hrdlu děložnímu snižuje. Během těhotenství dochází k rozvíjení těchto spirál a ke ztenčování stěny. P5i porodu se oba spirální systémy kontrahují a výslednice sil směřuje do děložní osy takže vytlačují děložní obsah. Zároveň jsou tak stačovány na konci porodu cévy mezi svalovými snopci a tak je stavěno krvácení po odloučení placenty. Za těhotenství se svalové buňky prodlužují až 10x (hypertrofie), kromě toho dochází ke zmnožení buněk (hyperplazie). Po porodu dochází k regresivním změnám, děloha se během šestinedělí zavinuje na původní velikost. Seriózní povlak dělohy je pevně srostlý s myometriem. Na dělohu přechází vpředu z močového měchýře peritoneumve výši isthmu a vytváří tak záhyb – excavatio vesicouterina. Mezi dělohou a rektem pak vzniká peritoneem vystlaná hluboká kapsa – excavatio rectouterina (Douglasův prostor)

•

Peritoneum – viscerální peritoneum, je pevně spojeno se svalovou vrstvou. Z přední strany přechází peritoneum na močový měchýř, ze zadní strany dělohy přechází na klenbu poševní a odtud na konečník. Od hran děložních odstupuje perimetrium do stran jako široký vaz děložní – ligamentum latum uteri – což je frontálně uložená duplikatura peritonea, která laterálně navazuje na parietální peritoneum stěny děložní. Má dva listy (přední a zadní), mezi mimuje vazivová vrstva, která je součástí parametria. K hornímu okraji ligamentum latum jsou na obou stranách připojeny pomocí mesosalpinx vejcovody, torsálněji pak pomocí mesovaria ovaria. Parametrium je vazivo, které představuje adventicii v místech , kde stěna děložní není kryta perimetrem. Toto vazivo je uloženo především

15

podél děložních hran a přechází mezi oba listy lig. latum uteri jako pruhy závěsného aparátu dělohy. (viz příloha obr. 2.) [2, 3, 5, 10, 11, 14]

Poloha a fixace dělohy – děloha je uložena intraperitoneálně v dutině pánevní mezi močovým měchýřem a konečníkem. Za fyziologickým podmínek leží děloha ve střední rovině, případně je mírně posunuta stranou – lateropozice, a pootočena doprava – dextrotorse. Podélná osa těla děložního a krčku děložního neleží v jedné přímce, ale v oblasti isthmu svírají dopředu otevřený tupý úhel asi 100° -anteflexe. Osa těla děložního směřuje nahoru a dopředu, osa krčku děložního dolů a dopředu. Podélná osa dělohy je skloněna šikmo. U stojící ženy směřuje fundus nahoru a dopředu, děložní krček směřuje dozadu a dolů. Podélná osa dělohy a pochvy svírají dopředu otevřený tupý úhel 70° – 100° (anteverse). Anteverse je ovlivněna stavem náplně močového měchýře konečníku. Děloha může být močovým měchýřem vysunuta dozadu (až do retroverse a retroflexe). Polohu dělohy udržuje podpůrný aparát (m. levator ani) a závěsný aparát. Závěsný aparát – je tvořen souborem vazivových pruhů,které se od dělohy rozbíhají různými směry subserosního vaziva. Ve svém souboru představují parametrium. K parametriu řadíme vedle řídkého vaziva, které vyplňuje prostor mezi oběma listy lig. latum uteri několik párových vazů: •

Ligamentum

cardinale

uteri

(lig.

transversum

cervicis

uteri

s.

sustentaculum uteri Bonneyi) – je soubor kolagenních vláken, která jsou prostoupena vlákny elastickými a hladkými svalovými buňkami v bazi lig. latum uteri. Vazivové pruhy odstupují od hrdla děložního k laterální stěně pánve. Kolem příčné osy (Aranova osa), která prochází těmito vazy (pravým i levým), se děloha vychyluje dopředu a dozadu při změnách náplně močového měchýře a konečníku. •

Ligamentum sacrouterinum – probíhá od hrdla děložního dozadu ke kosti křížové.

Obě

ligamenta

sacrouterina

obkružují

konečník.

Ligg.

Sacrouterina podmiňují oboustranně peritoneální řasu (plica sacrouterina), která ohraničuje z laterální strany excavatio rectouterina. Z mediální strany vazu se oboustranně oddělují pruhy, které se za konečníkem spojují (lig. rectouterinum). Součástí lig. rectouterinum jsou buňky hladké svaloviny (m. rectouterinus).

16

•

Ligamentum vesicouterinum – směřuje od děložního hrdla ke stěně močového měchýře. Jeho ventrální pokračování k symfýze představuje lig. pubovesicale.

•

Ligamentum teres uteri – oblý vaz děložní – směřuje od horu děložního pod předním listem lig. latum uteri k tříselnému kanálu. Po průchodu přes canalis inguinalis končí ve vazivu latium majus pudendi. Tento vaz je silný asi 5 mm a obsahuje hladkou svalovou tkáň. Táhne fundus dělohy dopředu a udržuje anteversi. Tato funkce je významná především při zvětšování dělohy v těhotenství.

Fixační aparát dělohy umožňuje změny polohy dělohy , které se projevují především při změnách náplně sousedních orgánů. Podpůrný aparát děložní – je tvořen svalovinou pánevního dna, především pars pubica m. levatoris ani a m. transversus perinei profundus. Pars pubica m. levatoris ani obou stran ohraničuje štěrbinovitý otvor pro průchod močové trubice a pochvy. Snopce pravého a levého svalu se za hiatus urogenitalis (mezi zadní stěnou pochvy a konečníkem) vzájemně proplétají. Tato část svalu je u ženy označována jako m. pubovaginalis. M. pubovaginalis se přikládá k laterální a zadní stěně pochvy. Tahem za zadní stěnu poševní vzniká asi uprostřed délky pochvy dopředu vyklenující se hrana (promontorium vaginae), na které naléhá shora děložní čípek. (viz obr. 4.) [2, 5, 11, 14]

M. transversus perinei profundus je hlavním podkladem diaphragma urogenitale. Jeho snopce odstupují od ramus ossis pubis a od ramus ossis pubis až po tuber ischiadicum. Směřují mediálně a ve střední rovině končí v centrum perineale (vrstva zesíleného vaziva mezi vaginou a rektem). Sval zesiluje oblast hiatus urogenitalis a je oporou pro pánevní orgány.

Cévy a nervy dělohy: Tepny – dělohu zásobuje a. uterina, která přistupuje k děložnímu hrdlu ve spodní části lig. latum uteri. Tepna se asi 2 cm od hrany děložní kříží s ureterem. Z a. Terina se u hrdla děložního odděluje a. vaginalis, která sestupuje kaudálně podél stěny poševní. A. uterina vystupuje podél hrany děložní směrem k rohu děložnímu. 17

Z kmene a. Terina odstupují k děložnímu tělu četné větve. Na úrovni isthmus uteri anastomosují v myometriu větve pravé a levé strany. U rohu děložního se odděluje r. tubarius, a r. ovarius, které se podílejí na vytvoření „ovariální arkády“.

Žíly – odvádějí krev z mohutné venosní pleteně (plexus venosus uterinus) do vv.iliacae int. Plexus venosus uterinus má četné spojky s plexus venosus vaginalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus rectalis a s žílami vejcovodu a vaječníku.

Míza - odtéká z těla dělohy třemi směry. Z oblasti těla, fundu a rohů děložních odtéká míza podél vasa ovaria do nodi lymphatici lumbales. Z oblasti fundu a děložních rohů je část mízy odváděna podél lig. teres uteri do nodi lymphatici inguinales superficiales. Z laterální části těla děložního odtéká míza cestou lig. latum uteri do nodi lymphatici iliaci int. V místě překřížení ureteru s a.uterina leží předsunutý nodus lymphaticus parauterinus ze skupiny nodi lymphatici iliaci int. Míza z dolní části těla a z oblasti isthmu a hrdla děložního odtéká částečně laterálně do nodi lymphatici iliaci int., jednak dozadu do nodi lymphatici sacrales.

Nervy – k děloze přicházejí ze smíšené pleten plexus uterovaginalis. Sympatická vlákna pocházejí ze segmentů Th12 – L1, parasympatická vlákna vystupují ze segmentů S2 – S4. Senzitivní vlákna směřují do segmentů Th11 – Th12.

Změny proporcí dělohy v průběhu života – v prenatálním období , u novorozence a u dítěte má děloha dlouhý cervix a isthmus a malé tělo. Vzhledem k dnešnímu množství svaloviny je celá děloha nápadně štíhlá. V pubertě dorůstá děložní tělo a je přibližně stejně dlouhé jako cervix s isthmem, po pubertě již tělo svými rozměry převažuje a děloha získává normální tvar a velikost. Po porodu a u multipar je tělo velké, vejčitého tvaru, cervix je kratší než u nullipar. Na základě proporčních změn charakteristických pro určitá věková období byly z klinického hlediska, zejména pro potřeby dětské gynekologie, stanoveny tvarové typy dělohy odpovídající charakteristickým věkovým kategoriím. V těchto typech se výrazně mění velikostní poměr těla dělohy a cervixu. Za prenatálního i postnatálního období se mění změny proporcí jednotlivých částí dělohy. Dělíme je na: •

Uterus neonatalis – novorozenecká děloha 18

•

Uterus infantilit – dětský typ dělohy

•

Uterus pubertalis – pubertální děloha

•

Uterus adultae – dospělá děloha

•

Uterus nulliparae – děloha dospělé ženy nerodivší

•

Uterus multiparae – děloha dospělé ženy, vícerodičky

•

Uterus climaktericus – klimakterická děloha

•

Uterus senilit – stařecká děloha

[2, 3, 5, 10, 14]

Variace a anomálie dělohy – vyplývají ze způsobu vývoje dělohy splynutím ze dvou Millerových vývodů. Jsou proto různého stupně, podle stadia, na kterém byl proces splývání zastaven. Variace tvaru jsou časté, počítají.li se i tvarové odchylky, dosahují 1,5-2 % případů. Žádná z tvarových variací založených na defektu splývání není však sama o sobě příčinou neplodnosti. Variace tvarů lze sestavit do řady podle stupně zdvojení: -

Uterus arcuatus – má prohnutý fundus

-

Uterus bicornis – vybíhá ve dva samotné rohy

-

Uterus subseptum – je děloha s neúplnou sagitální přepážkou, vyčnívající shora do děložní dutiny

-

Uterus septum – je děloha zcela rozdělené přepážkou

-

Uterus bipartitus – je děloha se dvěma těly a s jedním společným hrdlem

-

Uterus duplex – je kompletně zdvojená děloha

Od uterus bicornis dále mohou být odvozeny variace tvaru spojené s jednostranným zmenšením až zánikem rohu nebo těla (uterus bicornis cum cornu rudimentario, uterus duplex asymmetricus nebo uterus unicornis). Existují také četné formy dělohy normálního tvaru, ale menšího vzrůstu – hypoplasie. Tyto formy jsou obvykle příčinou ztíženého prvního těhotenství. Pak se hormonálním vlivem upraví. Těžké poruchy vzniku a úpravy dělohy jsou spojeny s chromosomovými vadami a kombinovány s dalšími vývojovými poruchami pohlavních orgánů. (viz příloha obr. 5.) [2, 3, 14]

19

Děložní myom Myom patří mezi jeden z nejčastějších onemocnění dělohy. Myom vyskytující se na děloze je benigní nádor, který vychází z hladkého děložního svalstva. Vzniká proliferací hladké svaloviny děložního těla a rozeznáváme myom corporální, či méně často pak cervikální myom. Z histologického hlediska v myomu převažují svalová nebo vazivová vlákna. Dále se mohou v děloze vyskytovat myomy, které kromě svaloviny a vaziva obsahují také endometriální žlázovou tkáň, se nazývají adenomyomy. Myomy vytvářejí kulovité útvary dobře ohraničené proti okolí, vlivem mechanického působení okolí mohou mít i jiný tvar. Vyskytují se jako solitární útvar, většinou je jich ale v děloze několik a jde o hormonálně závislý nádor. V tkáni myomů je zvýšená koncentrace receptorů estrogenů a progesteronů. Nejčastějším nádorem děložního těla je leiomyom, který se vyskytuje u 30 - 40 % žen ve věku mezi 30 - 50 lety a představuje 95 % všech gynekologických benigních novotvarů. Lokalizace myomu v děloze: 1. myoma nascens 2. cervikální intramulární 3. submukózní nasedající 4. submukózní stopkatý 5. intramulární 6. subserózní 7. subserózní stopkatý 8.subserózní intraligamentózní

20

Dělení myomů: • umístění - intramulární- jsou lokalizovány v děložní stěně, s jejich růstem dochází k hypertrofii děložní svaloviny - subserózní - vyvíjejí se na zevní straně dělohy, vyklenují ji - submukózní - rostou směrem do děložní dutiny a vyklenují endometrium, mohou být stopkaté, které jsou z dělohy vypuzovány, objeví se v děložním hrdle i před ním tzv. myoma nascens

intraligamentózní - vyrůstají z děložních hran, rozvíjejí se do parametria

Klinický obraz a diagnostika:

Klinický obraz je ovlivněn velikostí, lokalizací a počtem myomů.

Mezi symptomy patří: = krvácení - nejčastější příznak submukózního myomu, poruchy krvácení jsou způsobeny zvětšením krvácející plochy endometria, poruchou kontraktility dělohy a poruchou lokálního mechanizmu hemostázy v endometriu napjatém přes myomatózní uzly, důsledkem je hypermenorea - silné krvácení, menoragie - silné protrahované menstruační krvácení, metroragie - acyklické krvácení. = pocit tlaku v podbřišku - závisí od polohy a směru růstu myomu a jeho pohyblivost, velké subserózní myomy mohou způsobovat tlakové obtíže na sousední orgány a pánevní stěnu, mohou být příčinou: polakisurie - časté nucení na močení, způsobené tlakem myomu na močový měchýř; sekundární cystitidy - tlakem na močovou rouru zezadu a zdola může dojít ke ztíženému vyprazdňování močového měchýře s močovým reziduem a sekundární cystitidou; obstipace - tlak myomatózního uzlu na rektum může způsobit obstipaci. Intraligamentózní myom může způsobit kompresi ureteru s hydronefrózou i kompresi vén s poruchou cirkulace

v

dolních

končetinách.

= bolesti - nejsou vždy přítomny, tlak myomatózního uzlu na vyhloubení křížové kosti může způsobit bolesti v kříži. Bolestivost jako u náhlé příhody břišní může vyvolat stopkatý myom v torzi. 21

Komplikace: 1. anémie - v důsledku dlouhotrvajícího krvácení, 2. zvýšená FW - způsobená nekrózou myomu, 3. horečka a známky infekce - důsledkem městnání moči, 4. nekróza nebo zhnisání myomu; 5. peritoneální dráždění - vzniká u degenerativních změn při krvácení do myomu, 6. aseptická nekróza, ruptura pouzdra.

Nepříznivě lokalizovaný myom : Ve fertilním věku ženy je příčinou infertility nebo sterility. V těhotenství může komplikovat průběh, blokovat implantaci oplodněného vajíčka, může být příčinou habituálních potratů, bývá příčinou nepravidelné inzerce lůžka, při porodu způsobuje poruchu děložní činnosti, může tvořit porodní překážku, poruchy odlučování placenty, komplikovat průběh šestinedělí aseptické nekrózy.

Diagnostika:

Diagnózu myomatózní dělohy lze stanovit pomocí anamnézy, bimanuálním vyšetřením, které je doplněno gynekologickou ultrasonografií. Při gynekologickém palpačním vyšetření u solitárního výskytu myomu je hmatný tuhý, ohraničený nebolestivý útvar na děloze, mnohočetné myomy deformují tělo děložní, které je označováno jako uterus myomatosus. Nekrotický myom je změklý, bolestivý a příčinou teplot. Palpačním vyšetřením je obtížná diagnóza gravidity v myomatózní děloze. Submukózní myomy vyvolávají krvácení, mohou být ověřeny diagnostickou kyretáží nebo hysteroskopií. Intraligamentózně rostoucí myom je nutné odlišit od ovariálních tumorů.

22

Metody léčby: Léčba myomu je dvojí a to buď medikamentózní nebo chirurgická.

Metody léčby ovlivňují faktory:

-

věk ženy, příznaky, klinické a laboratorní nálezy, přání další gravidity, postoj pacientky.

Gynekologické operace mají své indikace dané povahou onemocnění, podmínky zvážení celkového zdravotního stavu ženy a kontraindikace - riziko peroperačních a pooperačních komplikací. Gynekologické vyšetření: asymptomatické myomy jsou pravidelně po půl roce sledovány pomocí ultrasonografie a bimanuálním vyšetřením. Konzervativní léčba spočívá v odstranění myomu při zachování dělohy. = medikamentózní léčba - hormonální léčba analogy gonadotropinu-releasing hormone (GnRh), hormon zastavuje sekreci gonadotropinu a vytváří umělou menopauzu, je podáván měsíčně intramuskulárně po dobu šesti měsíců, =

laparoskopická

myomektomie

-

enukleace

myomu,

= embolizace uterinních arterií - léčba katetrizační, vlastní embolizace se provádí kombinací embolů Gelasponu a kovových spirál, aby došlo k uzávěru periferie a centrálních přívodných větví myomu.

Operativní léčba spočívá v odstranění dělohy - tzv. hysterektomie. U žen se symptomem nepravidelného krvácení se obvykle provádí probatorní kyretáž, kdy je snesena kyretou pars functionalis endometria, aby se vyloučila možnost endometriální neoplazie. Probatorní kyretáž se provádí v hrdle děložním a dutině děložní. = vaginální hysterektomie - odstranění dělohy poševní cestou, indikací k provedení výkonu =

je

LAVH

velikost -

a

lokalizace

laparoskopicky

myomu,

asistovaná

pohyblivost

vaginální

dělohy,

hysterektomie,

= abdominální hysterektomie - odstranění dělohy per laparotomiam, z břišního přístupu, u ženy nad 45.let se doporučuje odstranění adnex, pokud to bylo s pacientkou před operací domluveno. (http://www.instrumentarky.cz/index.php?file=clanek_detail&id=339)

23

1.4 Pochva (Vagina) Pochva je předozadně oploštělá svalová trubice.Kraniálně obemyká hrdlo děložní, kaudálně se otevírá navenek jako ostium vaginae,

tento prostor ohraničený

malými stydkými pysky se nazývá vestibulum vaginae. Rozlišujeme přední stěnu, paries anterior, a zadní stěnu, paries posterior. Na stěnách jsou patrné slizniční řasy, rugae vaginales, které se snižují po porodu a ve stáří. Na přední stěně je vytvořena řasa, která je podmíněna průběhem uretery před přední stěnou vaginy, crista urethralis vaginae. Místo, kde naléhá přední stěna poševní na tritonům vesicae se nazývá area trigonalis vaginae, tato oblast je bez slizničních řas. Horní část vaginy je upevněna kolem děložního hrdla tak, že část hrdla vyčnívá do pochvy jako čípek děložní, portio vaginalis cervicis uteri. Přechod od čípku na stěny vaginy se nazývá firnis a rozeznává se tzv. přední klenba poševní, která je kratší a méně vyklenutá, a zadní klenba poševní, která je hlubší a vyklenutější (hromadí se zde ejakulát). Na hranici vaginy a vestibulum vaginae se nachází tenká slizniční řasa – hymen. Při první souloži se postupně natrhává – defloruje, při porodu se jeho zbytky ještě více rozrušují tak, že zbývají jen malé částky sliznice při ostium vaginae, carunculae hymenales. (viz příloha obr. 4.) [3] Hymen má individuálně různý rozsah, od sotva znatelného slizničního valu až po téměř kompletní uzávěr, a individuálně různý tvar, nejběžnější hymen semilunaris (poloměsíčitý, nejširší při zadní stěně), jiné formy jsou: hymen anularis (prstencovitý), fimbriatus (třásňovitý), cribriformis (sítovitý), septus (přepážka zhruba ve střední čáře) aj.

Vagina jako celek je průměrně 9 cm dlouhá, u vchodu je nejužší, nejprostornější je u děložního čípku. Šířka činí 2,5 – 3 cm (při stěnách na sobě přiložených). Přední stěna je dlouhá 8 – 9 cm, zadní stěna kolem 10 – 11 cm. Vagina do uvedených rozměrů postupně v průběhu dětského období dorůstá. Novorozenecká vagina má délku 25 – 35 mm, v období do 4. roku dorůstá do délky kolem 56 mm, na které zůstává do 6 let věku, pak s postupně prodlužuje mezi 7. a 10. rokem ze 61 mm na 75 mm, do 13. roku přirůstá na 80 mm a do 15. roku z 80 mm na 89 mm, tj. téměř do dosažení definitivního stavu, k němuž dochází s ukončením pubertálního období. Uvádí se, že délka pochvy je v korelaci

24

hlavně s tělesnou hmotností rostoucích dívek, teprve na druhém místě s výškou postavy. [2, 11]

Stavba stěny poševní – stěna pochvy je silná 3 až 4 mm a je tvořena třemi základními vrstvami: sliznice, svalová vrstva a vazivová adventice.

Sliznice – má narůžovělou barvu a je tvořena mnohovrstevným dláždicovým epithelem bez žlázek. Za menstruace nebo při pohlavním podráždění je temněji červená a v těhotenství je až nafialovělá. Je relativně silný. Stejný typ epithelu, nacházející se na stěnách pochvy, kryje i povrch děložního čípku, vyčnívajícího do pochvy. •

Epithel se během hormonálních změn mění, v souladu s menstruačním cyklem. Tyto změny se projevují v tloušťce epithelu (vyšší je v proliferační fázi cyklu) a charakteru povrchových buněk. Vaginální epithel, který se odlupuje a uvolňuje, obsahuje značné množství glykogenu, který je štěpen bakteriemi přirozené vaginální flory. Lactobacillus acidophilus metabolizuje glykogen na kyselinu mléčnou, kyselé prostředí pochvy (pH asi 4) pak potlačuje ostatní floru a je tak součástí slizniční bariéry.

•

Slizniční vazivo – je řídké, obsahuje velké množství elastických vláken. Jsou v něm četná nervová zakončení a žilní pleteně, které jsou zdrojem transudace tekutiny při sexuálních podnětech. Ve vazivu jsou četné lymfocyty a neutrofilní leukocyty, které pronikají na povrch epitelu a jejichž přítomnost charakterizuje sekreční fázi menstruačního cyklu ve vaginální cytologii. [2, 3, 14]

Svalová vrstva – tvoří ji hladká svalová tkáň, která je síťovitě uspořádaná. Pruhy svaloviny jsou uspořádány cirkulárně (vnitřní vrstva) a podélně (zevní vrstva). Dolní část pochvy kolem ostium vaginae obkružují snopce m. bulbospongiosus. Sval je rozdělen na dvě samostatné jednotky, které začínají na centrum perineale a směřují podél vchodu poševního k poštěváčku. Kryjí bulbus vestibuli a gl. vestibularis major. Sval působí jako svěrač vchodu poševního (m. constrictor cunni), tlakem na bulbus vestibuli a žíly klitoris podporuje jejich 25

překrvení při pohlavním vzrušení, tlakem na gl. vestibularis major napomáhá jejímu vyprazdňování při souloži.

Adventice – je hustší kolagenní vazivo na povrchu poševní stěny a plynule přechází do okolního řídkého vaziva. Malá část stěny poševní v rozsahu zadní klenby poševní je kryta peritoneem, které ne pochvu přechází ze zadní strany děložní. [2, 3, 11, 14]

Poloha a vztahy pochvy – ve stoji směřuje pochva zepředu a zdola nahoru a dozadu. Na přední stěnu naléhá v dolní části urethra. Spojení je poměrně pevné, spojovací vrstvu vaziva označujeme jako septum urethrovaginale. Horní část přední stěny poševní je v kontaktu s močovým měchýřem. Toto spojení je volnější. Zadní stěna pochvy je v kontaktu s konečníkem. V kraniální části se mezi pochvu a konečník vyklenuje peritoneální excavatio rectouterina. Zadní klenba je poměrně snadnou chirurgickou přístupovou cestou do peritoneální dutiny. Lze tudy proniknout i k děloze (vaginální přístupová cesta). Při řezu klenbou poševní je nutno respektovat ureter a a. Terina, které jsou uloženy laterálně od klenby poševní. V kaudální části se mezi pochvu a konečník vsouvá vrstva vaziva – septum rectovaginale. Tato vazivová přepážka má na sagitálním řezu trojúhelníkovitý tvar (perineální klín) a kaudálně navazuje na centrum perineale. Po stranách pochvy jsou ve vazivu nervové a cévní pleteně. Pochvy prostupuje svalovým dnem pánevním (hiatus urogenitalis). Okraje m. levator ani tvoří tzv. m. pubovaginalis, který se přikládá k laterální a zadní stěně pochvy. Tahem za stěnu poševní tak vzniká vpřed se vyklenující hrana (peritoneum vaginae), na které naléhá shora děložní čípek.

Cévy a nervy pochvy – tepny pro pochvu přicházejí z několika zdrojů, párově. Jednak shora – a. vaginalis, jednak zezadu – větve z a. rectalis media, zdola – větve z a. pudenda interna. Tepny na přední a zadní stěně pochvy mohou vytvářet nepárový kmen – a. azygos vaginae. Žíly tvoří součást plexus venosus vaginalis, který je napojen na plexus venosus uterinus, plexus venosus rectalis a plexus venosus vesicalis. Krev z těchto pletení odtéká do v. iliaca int. a v. pudenda int. Mízní cévy z kraniální části pochvy vedou do nodi iliaci interni, někdy spojením přes rektální mízní síť do nodi sacrales. Z dolní části vaginy 26

odtéká míza přes řečiště zevních rodidel do nodi inguinales superficales. Při stěně pochvy se vyskytují předsunuté drobné uzliny (paravaginální uzliny), buď jednotlivě, nebo jako skupinka. Nervy pochvy pocházejí z nerového plexus uterovaginalis. Většina zakončení ve vaginální stěně jsou cholinergní sensitivní zakončení. Autonomní vlákna jsou vasomotorická, ve vazivu na povrchu svaloviny vaginální stěny jsou gangliové buňky autonomních vláken.

Variace a anomálie pochvy – nejčastěji se vyskytují variace septa vaginy nebo duplicity různého stupně, zpravidla v souvislosti s obdobnou variací dělohy. Je to díky tomu, že induktivní působení uterovaginálního kanálu vyvolávající vznik vaginy, je původně párové a párové jsou i první epitelové pupeny – bulbi sinovaginales. [2, 3, 5, 11]

27

II. Ženské zevní pohlavní orgány (Organa genitalia feminina externa)

Ženské zevní pohlavní orgány jsou uložena povrchově v dolní části trupu v urogenitální krajině. Vpředu se stýkají s krajinami hypogastria (regio pubica, regiones inguinales), vzadu sousedí prostřednictvím hráze (perigeum) s krajinou řitní, laterálně je ohraničují genitofemorální rýhy, které je oddělují od stehen. Zevní rodidla jsou uložena kolem předsíně poševní (vestibulum vaginae), což je sagitálně orientovaná jáma, do které se otevírá vzadu pochva (ostium vaginae) a vpředu urethra (ostium urethrae externum) na papilla urethralis (u novorozených dívek je ústí uretery obklopeno slizničními řasami, které ohraničují různě hluboké slepé choboty – ústí uretery se proto při cévkování novorozených dívek často velmi obtížně hledá). Poševní předsíň je za fyziologických podmínek viditelná až po rozhrnutí velkých stydkých pysků. Tvoří ji trojúhelníkovitá plocha mezi frenulum clitoridis, vnitřní plochou malých stydkých pysků a zadním okrajem vchodu poševního. Sliznice má narůžovělou barvu a je stále vlhká. K dalším zevním ženským orgánům patří hrma (mons pubis), velké stydké pysky (labia majora pudendi), malé stydké pysky (labia minora pudendi), poštěváček (klitoris), panenská blána (hymen), malé a velké předsíňové žlázy (glandulae vestibulares minorek et majores) a topořivé tkáně, které jsou podkladem bulbus vestibuli. (viz příloha obr. 7.) [2, 14]

28

2.1 Velké stydké pysky (Labia majora pudendi) Velké stydké pysky jsou párovým orgánem a jsou to dva podélné, silně vyklenuté kožní valy, táhnoucí se od mons pubis dozadu. Obkružují a ohraničují z laterální strany další části zevních rodidel. Jejich délka je asi 8 cm a šířka 3 cm. Dorsálně od předsíně poševní se oba velké stydké pysky spojují zřetelnou příčnou kožní řasou (commissura labiorum posterior). Podkladem labia majora je vazivově tuková tkáň. Na povrchu jsou kryty silnou kůží, která je kryta silnými chlupy (pubes). Na vnitřní straně (ohraničující vestibulum vaginae) je kůže velkých stydkých pysků vlhká, bledě růžová a spíše připomíná sliznici. Velké stydké pysky k sobě ve střední rovině přiléhají a ohraničují stydkou rýhu (rima pudendi). Laterálně jsou labia majora od stehen oddělena pomocí zřetelné rýhy (sulcu genitofemoralis). Mediálně od labia majora pudendi leží

malé stydké

pysky. Latium majus a latium minus od sebe odděluje mělká rýha (sulcu interlabialis). Do tukově vazivového tělesa velkých stydkých pysků vyzařuje lig. teres uteri, které prostupuje přes canalis inguinalis. Pod spodinou labia major leží erektilní tkáň (bulbus vestibuli) a glandulae vestibulares majores. (viz příloha obr. 3., 4., 7.) [14]

2.2 Malé stydké pysky (Labia minora pudendi) Malé stydké pysky představují opět párovou kožní řasu sagitálně orientovanou, která je uložena mediálně od velkých stydkých pysků a jsou jimi za fyziologických podmínek zcela překryty. Ve vyšším věku a po porodech, kdy klesá tonus tkáně velkých stydkých pysků, mohou okraje labia minora z rima pudendi vystupovat. Malé stydké pysky jsou asi 3 cm dlouhé a 5mm široké. Jejich kůže má charakter sliznice a není porostlá chlupy a neobsahuje potní žlázy. Jsou zde však četné žlázy mazové. Jejich sekret spolu s odloupanými epitely tvoří smegma. Podkladem malých stydkých pysků je vazivová tkáň s hojnými elastickými vlákny, která je prostoupena žilními pleteněmi. Malé stydké pysky jsou proto lehce erektilní. Kůže labia minora pubendi obsahuje četná senzitivní tělíska a je proto velmi citlivá a jejich dráždění vyvolává pohlavní vzrušení.

29

Přední okraje labia minora se rozdělují na dvě řasy, které obkružují poštěváček. Přední řasy se spojují před klitoris a střechovitě jej překrývají jako předkožka (praeputium clitoridis). Zadní řasy přirůstají ke spodní ploše klitoris a tvoří jeho uzdičku (frenulum clitoridis). Zadní okraje malých stydkých pysků buď přirůstají k vnitřní ploše labia majora a vytrácejí se nebo se navzájem spojují a tvoří příčně orientovanou poloměsíčitou řasu (frenulum labiorum) před commissura labiorum posterior. Commissura labiorum posterior ohraničuje spolu s frenulum labiorum mělkou jamku (falsa vestibuli vaginae). Frenulum labiorum se při prvním porodu trhá a později spolu s fossa vestibuli vaginae zcela zaniká. (viz příloha obr. 3., 4., 7.) [2, 3, 11]

2.3 Předsíň poševní (Vestibulum vaginae) Jedná se o štěrbinu ve střední rovině mezi malými stydkými pysky. Směrem dopředu se otevírá do rima pudendi, vzadu ji uzavírá diaphragma urogenitale. Nahoře, pod klitoris, vyúsťuje na malém hrbolku močová trubice (ostium urethrae externum). Pod ním je větší otvor, ostium vaginae. Před první souloží je tento otvor více nebo méně uzavřen panenskou blanou (hymen). Panenská blána – má individuálně různý rozsah od sotva znatelného slizničního valu až po téměř kompletní uzávěr a představuje slizniční zdvojení. Většinou

je různě proděravělá. Podle toho rozlišujeme různé typy hymenu.

Nejčastěji je centrálně kruhovitý otvor (hymen anularis). Je-li otvor ohraničen poloměsíčitým okrajem, jde o hymen semilunaris. Větší počet malých otvůrků nese hymen cribriformis, nebo může být otvor sagitálně přepažen (hymen septus). Vzácně může být hymen zcela uzavřen. Při první menstruaci nemůže pak krev odtékat, takže je třeba vytvořit otvor umělý. Při souloži dochází zpravidla k roztržení panenské blány, což označujeme jako defloraci. Okraje panenské blány jsou pak nepravidelné. Po porodu hymen téměř zaniká. Zachovají se jen bradavkovité výstupky po okrajích ostium vaginae, zvané carunculae hymenales. Krevní zásobení panenské blány je poměrně malé, takže při jejím protržení

30

dochází zpravidla jen k malému krvácení. Jen výjimečně může dojít k většímu krvácení. [2, 10]

2.4 Poštěváček (Clitoris) Poštěváček je homologií mužskému penisu, s nímž má podobnou stavbu. Je složen ze zakrnělého žaludu (glans clitoridis) a z těla (corpus clitoridis), které je pomocí lig. suspensorium clitoridis a lig. fundiforme clitoridis připojeno k dolní části symfýzy. Corpus clitoridis se kaudálně dělí na dvě ramena (crura clitoridis), která jsou zdola připojena k dolním ramenům kostí stydkých (raphe phallica). I přesto, že je celý poštěváček dlouhý asi 8 cm, je z něj zevně patrná pouze malá, asi 1 cm dlouhá část, která se nazývá – glans clitoridis. Glans clitoridis překrývají řasy malých stydkých pysků (praeputium et frenulum clitoridis). Podkladem klitoris jsou párová topořivá tělesa (corpora cavernosa clitoridis), která mají obdobnou stavbu jako corpora cavernosa penis. Ve sliznice glans clitoridis je nakupeno velké množství senzitivních tělísek. Jejich dráždění je zdrojem podnětů vyvolávajících pohlavní vzrušení. Mechanizmus erekce klitoris je stejná jako u penisu, erekce klitoris je ale méně výrazná. (voz příloha obr. 3., 7.) [10, 14]

2.5 Stydký pahorek (Mons pubis) Stydký pahorek neboli hrma je vyvýšenina trojúhelníkovitého tvaru, která leží před a nad sponou stydkou v dolní části podbřišku. Jejím podkladem je tukový polštář, který je prostoupen četnými vazivovými trámci. Na povrchu je tlustá kůže s hojnými potními a mazovými žlázami. Kůže je po pubertě porostlá silnými chlupy (pubes), horní hranice ochlupení je u žen zřetelná a probíhá horizontálně a tvoří významný sekundární pohlavní znak. (viz příloha obr. 7.) [14]

31

2.6 Předsíňové topořivé těleso (Bulbus vestibuli) Jedná se o párové erektilní těleso, které má vejčitý tvar a leží pod spodinou labia majora pudendi kolem stěny poševní. Délka bulbus vestibuli je asi 3 cm a v zadní největší části je široký asi 1 cm. Přední zúžené části obou bulbů se spojují mezi glans clitoridis a vyústěním močové trubice (pars intermedia s. commissura bulborum). Podkladem bulbus vestibuli jsou žilní pleteně, které se při pohlavním vzrušení překrvují a pomáhají uzavírat vestibulum vaginae. Bulbus vestibuli je analog corpus spongiosum penis. [3, 10, 14]

2.7 Malé a velké předsíňové žlázy (glandulae vestibulares minores et majores) Glandulae vestibulares minores – jsou to drobné četné mucinózní žlázky, které leží ve sliznici poševní předsíně. Ve větším množství jsou nakupeny kolem zevního ústí močové trubice. Jejich sekret vzniká nepřetržitě a udržuje sliznici předsíně poševní stále vlhkou.

Glandulae vestibulares majores (Bartholinovy žlázy) – jsou veliké asi 1 cm v průměru. Leží v zadní části latium majus pudendi při zadním okraji bulbus vestibuli na m. transversus perinei prof. Jejich dlouhý tenký vývod 1 – 2 cm, směřuje dopředu a ústí do předsíně poševní mezi latium minus a hymen. Jejich sekret je produkován při pohlavním vzrušení a usnadňuje zavedení penisu do pochvy. Ve vyšším věku sekreční aktivita žláz klesá. [10, 14]

32

III. Kostěná pánev (Pelvis) Pánev je celek složený ze spojů pletence pánevních končetin. Na tvaru pánve se podílejí obě kosti pánevní a kaudální část páteře (os lacrum a os coccygis).

Articulatio sacroiliaca – os coxae je kostí křížovou spojena pomocí articulatio sacroiliaca. Kloub je vzhledem k nerovnému povrchu kloubních plošek prakticky nepohyblivý. Symphysis pubica – zde se spojují přední okraje pánevních kostí. Mezi facies symphysiales obou stydkých kostí je vsunutý duscus interpubicus. Zadní okraj disku přesahuje zadní okraj kosti. Uvnitř disku bývá sagitálně orientovaná štěrbina. Spojení zesilují dva silné vazy: •

Lig. pubica superius – na horní straně symfýzy

•

Lig. arcuatum pubis – je silnější, vyplňuje úhel mezi spodními okraji stydkých kostí.

Spojení je prakticky nepohyblivé. Ke konci těhotenství se symfýza pod vlivem hormonů rozvolňuje a umožňuje za porodu mírné zvětšení porodního kanálu.

Pánev – vzniká spojením obou kostí pánevních a jejich připojením k páteři tvoří kostěný válec. Po stranách se pánev díky hlubokých jamek opírá o kosti stehenní. Tím se přenáší váha těla na dolní končetiny. Pánev se podílí i na lokomoci, pohybu dolních končetin, kdy s pohyb přenáší na oblast trupu. Uvnitř pánve je dutina pánevní. Průběhem linea terminalis je rozdělena na pelvis major a pelvis minor. Pelvis major leží nad linea terminalis a je topograficky součástí dolní stěny dutiny břišní. Pelvis minor má tvar válce a ohraničuje vlastní dutinu pánevní. Nahoře se otevírá pomocí apertura pelvis superior. Tímto otvorem souvisí malá pánev s pánví velkou. Dolní část se otevírá pomocí apertura pelvis interiér. Malá pánev tvoří pevné pouzdro, ve kterém jsou uloženy orgány (konečník část močových a pohlavních orgánů). U ženy je cestou pohlavní, při porodu tímto kanálem opouští plod tělo matky.

33

Ženská pánev je zřetelně odlišná od mužské. Představuje u ženy významný sekundární pohlavní znak a propůjčuje jí typický tvar. Tvar pánve a jejích částí se hodnotí především v porodnické praxi. Měřit se může pánev pomocí zevních rozměrů a k tomuto měření slouží nástroj zvaný pelvimetr.

Na kostěné ženské pánvi rozlišujeme čtyři základní významné roviny: 1. Rovina vchodu pánevního (apertura pelvis superior s. aditus pelvis) – je ohraničena linea terminalis s má zhruba oválný tvar. Další osa je orientována transversálně. V této rovině můžeme určit několik rozměrů: •

Diameter recta aditus pelvis – je spojnicé promontoria a horního okraje symfýzy. Měří asi 11 cm.

•

Dimeter transversa – je nejvěší příčnou vzdáleností mezi lineae terminales. Měří asi 13 cm.

•

Diameter obliqua – je spojnicé mezi art. Sacroiliaca a eminentia iliopubica.

•

Diameter obstretrica – je nejmenší vzdáleností mezi zadní stranou symfýzy a předním okrajem promontoria. Měří asi 10,5 cm.

•

Conjugata diagonalis – můžeme jej jako jediný rozměr měřit per vagínám. Jde o vzdálenost mezi dolním okrajem symfýzy a předním okrajem promontoria. Je asi o 2 cm delší než conjugata obstetrica. To je asi 12,5 až 13 cm.

2. Rovina šíře pánevní (amplitudo pelvis) – je vymezena čarou, která spojuje rozhraní mezi S2 a S3, střed spodiny acetabula a střed symfýzy. Má přibližně kruhový obrys. V této rovině určujeme základní rozměry: •

Diameter recta amplitudinis pelvis – je spojnicí mezi středem zadní strany symfýzy a rozhraní mezi S2 aS3 – asi 12,5 cm.

•

Diameter transversa amplitudinis pelvis – jde o spojnici středů obou jamek kyčelních – asi 12,5 cm.

3. Rovina úžiny pánevní (angustica pelvis) – je ohraničena spojnicí – dolní okraj symfázy, spina ischiadica, hrot kosti křížové. Je oválného tvaru, delší osa je orientována sagitálně, tj. spojnice dolního okraje symfýzy s hrotem kosti křížové. Délka je asi 11,5 cm.

34

4. Rovina východu pánevního (apertura pelvis interiér s. exitus pelvis) – je tvaru kosočtverce. Vymezena je čárou, která spojuje dolní okraj symfýzy, tuber ischiadicum a hrot kostrče. Tato rovina je tvořena dvěma trojúhelníky, které mají společnou základnu a svírají tupý úhel obracející se kraniálně. Zde rozlišuje dva základní rozměry: •

Diameter transvrsa – spojnice tubera ischiadica – 11 cm.

•

Diameter recta – je spojnicí dolního okraje symfýzy a hrotu kostrče – asi 9 cm.

Spojnice středů přímých rozměrů jednotlivých pánevních rovin představuje osu pánve. Vnitřní rozměry pánve se pak ve velké většině dají měřit pouze na skeletu. (viz příloha obr. 10.) [1, 14]

35

IV. Svaly pohlavních orgánů

4.1 Svaly dna pánevního Pánevní vchod uzavírá soubor příčně pruhovaných svalů a vazivových pruhů, které ve svém souboru tvoří pánevní dno. Mezi jednu z funkcí pánevního dna patří také podpora orgánů pánevní dutiny. Svaly oblasti pánevního východu jsou rozděleny podle polohy a podle vývoje. Kraniálněji, v pánevním východu jsou uloženy svaly, které tvoří diaphragma pelvis. Tato svalová skupina se vyvinula z původních svalů ocasní páteře. Povrchněji jsou uloženy svaly, které vznikly z původního svěrače kloaky a jsou vázány na vyústění konečníku a na zevní pohlavní orgány. (viz příloha obr. 3., 4., 7.)

Diaphragma pelvis – má tvar ploché nálevky, která odstupuje od stěn pánve a sbíhá kaudálně ke štěrbině, kterou v zadní části prochází konečník (canalis analys). Předním pak leží u muže močová trubice, u žen je mezi konečník a močovou trubici vložena pochva (hiatus urogenitalis). Mezi oběma otvory je zahuštěný vazivový uzel (centrum perineale), na které navazuje kraniálně u ženy septum rectovaginale, do kterého se upínají některé perineální svaly. Diaphragma pelvis má jako podklad: m. levator ani a m. coccygeus. (viz příloha obr. 8.) M. levator ani – je silný plochý sval, který se skládá ze dvou částí – pars iliaca a pars pubica. •

Pars iliaca – odstupuje od vazivového pruhu, který zesiluje fascia obturatoria int. – arcus tendineus m. levatoris ani. Svalové snopce směřují dolů a upínají se na lig. anococcygeum a na okraj kostrče.

•

Pars pubica – začíná na os pubis. Svalové snopce obou stran ohraničují štěrbinovitý hiatus urogenitalis. Snopce pravého a levého svalu se za hiatus urogenitalis vzájemně proplétají. Tato část svalu je označována jako m. pubovaginalis a m. compressor vaginae. Další část svalových snopců pokračuje dozadu, kladou se na laterální stěny konečníku a upínají se do lig. anococcygeum.

36

M. coccygeus – je slabý sval, který probíhá od spina ischiadica k laterálnímu okraji kosti křížové a kostrče. Svalové snopce se přikládají k lig. sacrospinale, která je vazivovou součástí diaphragma pelvis.

Inervace: oba svaly jsou inervovány drobnými motorickými větvičkami z plexus sacralis. Funkce: svaly diaphragma pelvis představují pružnou spodinu pánve. Podpírají orgány,které prostupují přes hiatus urogenitalis, m. compressor vaginae má funkci svěrače pochvy. M. puborectalis je hlavním svěračem konečníku. Pars iliaca má funkci zvedače konečníku.

Svaly hráze – mm. perinei – jsou uloženy pod diaphragma pelvis a překrývají zespodu hiatus urogenitalis. Tyto svaly můžeme rozdělit na dvě skupiny: svaly, které jsou podkladem diaphragma urogenitale a svaly připojené k zevním pohlavním orgánům. Všechny svaly této skupiny jsou inervovány z n. pudendus.

Diaphragma urogenitale – je to vazivově svalová ploténka, trojúhelníkovitého tvaru, která je rozepjata mezi rozestupujícími se rameny stydkých kostí a sedacích kostí v rozsahu mezi spodním okrajem spony stydké a spojnicí tubera ischiadica. Jejím podkladem jsou svaly a vazy (m. transversus perinei prof., m. sphincter urethrae, m. transversus perinei superfic., lig. transversum perinei). 1. M.transversus perinei profundus – je hlavním podkladem diaphragma urogenitale. Jeho snopce odstupují od ramus interiér ossis pubis až po tuber ischiadicum. Směřují mediálně a ve střední rovině končí v centrum perineale. Do svalu se zanořuje gl. vestibularis major. Sval zesiluje oblast hiatus urogenitalis a je oporou pro pánevní orgány. 2. M. sphimcter urethrae – odděluje se z kraniální strany m. transversus perinei prof. Jeho snopce obkružují membranozní část močové trubice a vyzařují do svaloviny kolem pochvy. 3. M transversus perinei superficialis – je slabý podkožní sval. Začíná od tuber ischiadicum a upíná se do centrum perineale. U ženy je tento sval většinou značně redukován.

37

4. Lig. transversum perinei – je vazivově změněný přední okraj m. transversus perinei profundus, který dopředu dosahuje k lig arcuatum pubis. Mezi oběma strukturami je příčně orientovaná štěrbina, kterou prostupuje v. dorsalis clitoridis prof. do dutiny pánevní. [2, 14]

4.2 Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům 1. M. ischiocavernosus – je to párový sval, který začíná od dolního okraje kosti sedací a stydké a od crura clitoridis. Jeho snopce směřují dopředu a přecházejí na dorsum clitoridis, kde se upíná na fascia clitoridis. Sval svými kontrakcemi napomáhá erekci. 2. M. bulbospongiosus – je to párový sval, který má rozdílnou úpravu u muže a u ženy. U ženy je rozdělen na dvě samostatné jednotky, které začínají na centrum perineale a směřují podél vchodu poševního k poštěváčku. Kryjí bulbus vestibuli a gl. vestibularis major. Sval působí jako svěrač vchodu poševního (m. constrictor cunni), tlakem na bulbus vestibuli a žíly klitoris podporuje jejich překrvení, tlakem na gl. vestibularis major napomáhá jejímu vyprazdňování při souloži. [14]

38

V. Facie a prostory hráze, dna pánevního a malé pánve Facie a prostory od povrchu hráze až do nitra pánve rozeznáváme: Fascia perinei superficialis – jde o tenkou průsvitnou fascii, která kryje z povrchu m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus a m. transversus perinei superficialis. Je uložena o vrstvu těchto svalů kaudálněji než diaphragma urogenitale. Přichází z přední stěny břišní jako pokračování fascia abdominalis subcutanea. Přechází ve fascia clitoridis do podkoží labia majora, kde pokračuje jako vrstvička hladkého svalstva v podkoží a dále pokračuje na hráz jako fascia perinei superficialis. Uprostřed hráze náhle končí v příčné linii úponem na m. transversus perinei superficialis. M. bulbospongiosus a m. ischiocavernosus mají ještě vlastní svalové facie, které s fascia perinei superficialis srůstají. Spatium perinei superficiale – jedná se o prostor mezi fascia perinei superficialis a povrchem diaphragma urogenitale. Tento prostor obsahuje crura clitoridis a na nich m. ischiocavernosus a m. bulbospongiosus, dále průběh a. et v. pudenda interna a n. pudendus obou stran. Vedle těchto útvarů je prostor vyplněn řídkým vazivem. Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior – tato facie kryje dolní povrch ploténky diaphragma urogenitale a pevně s ním srůstá. Představuje přitom spodinu ve spatiu perinei superficiale. Fascia diaphragmatis urogenitalis superior – kryje horní plochu diaphragma urogenitale. Nad touto facií je vpravo a vlevo prostor mezi transversálním diaphragma urogenitale a nálevkovitým diaphragma pelvis. Nazývá se recessus pubicus fossae ischionalis. Fascia diaphragmatis pelvis interiér – facie kryje hrázovou plochu nálevkovitého diaphragma pelvis. Fascia diaphragmatis pelvis superior – kryje kraniální plochu diaphragma pelvis a přechází ve fascii pokrývající stěny malé pánve.

Východ pánevní Pánevní východ se dělí na: trigonum urogenitale – přední trojhran, vedoucí od tubera ischiadica k symfyse, kde jsou diaphragma urogenitale i diaphragma

39

pelvis. Na zadní trigonum anale – neboli zadní trojhran, vedoucí od tubera ischiadici ke kosti křížové a kostrči, kde je jen diaphragma pelvis. Velká část diafragma pelvis

začíná od vazivového arcus tendineus musculi

levatoris ani, který jde po fascii m. obturatorius internus. Část m. obturatorius internus a jeho povrchové facie je proto nad diaphragma pelvis a část je pod ním.

Prostor v trigonum anale – pod diaphragma pelvis, mezi fascia diaphragmatis pelvis interiér a fascia obturatoria. Je párový a nazývá se – fossa ischionalis. Prostor v trigonum urogenitale – je také párový a najdeme jej mezi fascia diaphragmatis pelvis interiér, fascia obturatoria a fascia diaphragmatis urogenitalis superior. Je vpravo i vlevo tvořen ventrálním pokračováním fossa ischionalis dopředu, až k symfyze a nazývá se – recessus pubicus fossae ischionalis.

Fossa ischionalis i její recessus pubicus jsou vyplněny tukovým tělesem, který s nazývá – corpus adiposum fossae ischionalis. Obsahuje cévy a nervy pro anální část rekta a m. sphincter ani externuj a cévy a nervy pro svaly hráze a zevní pohlavní orgány.

Alcockův kanál – jde o průchod ohraničený vazivem ve fossa ichionalis při dolním okraji m. obturatorius internus, kudy v sousedství tuber ischiadicum a podél ramus ossis pubis zezadu dopředu probíhají vasa pudenda interna a n. pudendus. V dalším průběhu těchto útvarů dopředu vazivová stěna kanálu mizí.

Prostor malé pánve – je ohraničován fascia diaphragmatis pelvis superior – kaudálně, fascia pelvis parietalis – na bočních stěnách, vpředu i vzadu. Peritoneum – shora, kryje pánevní orgány a vytváří mezi nimi záhyby, poté přechází na pánevní stěny a dál kraniálně na stěnu břišní. Prostor pod peritoneem se nazývá – subperitoneální prostor pánve a je vyplněn řídkým, často tukovým vazivem, které se označuje jako – subserosium pelvis. Toto vazivo je na stěnách pánve zahuštěno jako – fascia pelvis parietalis a jako fascia pelvis visceralis je pak zahuštěno při povrchu orgánů, kde se spojuje s jejich adventicií – arcus tendineus fasciace pelvis, který probíhá jako zesílený pruh parietální facie. Vyznačuje hranici mezi parietální a viscerální pánevní facií. 40

V úrovni arcus tendineus fasciace pelvis jdou od stěny k orgánům cévy a na stěnu se upínají zahuštěné pruhy vaziva od orgánů – ligamenta pubovesicalia a parametrální vazy. Zahuštěné vazivové obaly cév a nervů a vazivové ploténky mezi větvícími se cévami a nervy. K zahuštěným vazivovým útvarů také patří frontální ploténky mezi orgány –septum rectovaginale. [2, 14]

41

VI. Cévní zásobení pánve Tepny pánve 1. Aa. Ovaricae jedná se o párové větve břišní aorty, ze které odstupují ve výši L2 a probíhají po zadní břišní stěně laterokaudálním směrem, zepředu pak kříží ureter a při přechodu do pánve se nachází před vasa iliaca communia nebo externa. Vstupují v pánvi cestou lig. suspensorium ovarii do horní části ligamentum latum uteri a vyživují vaječníky. K vejcovodu vydávají r. tubarius. V oblasti lig. latum aa. Ovaricae anastomosují a r. ovaricus a r. tubarius a. uterinae.

2. Arteria iliaca communis jedná se o párovou tepnu, oddělující se z břišní aorty ve výši L4. Po mediální ploše m. pepas major směřuje ke vchodu pánevnímu a ve výši art. Sacroiliaca se dělí na a. iliaca interna a a. iliaca externa.

3. Arteria

iliaca

interna

sestupuje

po

stěně

pánevní

k foramen

infrapiriforme. Svými větvemi pak zásobuje stěnu a orgány a malé pánve. Je relativně krátká a má tvar dopředu lehce konvexního oblouku. Vydává větve parietální a viscerální.

a) Parietální větev – zásobuje stěnu malé pánve a oblast hýžďových svalů. Pro zevní pohlavní oblast je důležitá a. pudenda interna, která odstupuje poměrně často společně s a. gluten inf. Prostpuje přes foramen infrapiriforme, otáčí se kolem spina ischiadica, vstupuje na laterální stěnu fossa ischiorectalis. Dále probíhá v canalis pudendalis směrem dopředu

k zadnímu

okraji

diaphragma

urogenitale.

Ve

fossa

ischiorectalis vydává k anální části konečníku a. rectalis interiér. Na zadním okraji diaphragma urogenitale z ní odstupuje a. perinealis, která svými rr. labiales post. Zásobuje labia majora pudendi. Konečným úsekem tepny je a. clitoridis, která se klade na horní stranu diaphragma urogenitale a zásobuje kavernosní tělesa klitorisu. A. bulbi vestibuli zásobuje bulbus vestibuli a gl. vestibularis major. Prostřednictvím a.

42

urethralis se podílí na tepenném zásobení močové trubice. Jejími konečnými jsou a. dorsalis clitoridis a a. profunda clitoridis. A. dorsalis clitoridis se při radix clitoridis stáčí na dorsální stranu a dosahuje svými větvemi až ke glans clitoridis. A. profunda clitoridis vstupuje do corpus caerosum clitoridis a probíhá jeho středem směrem dopředu. Z ní pak odstupují aa. Helicinae, které se otevírají do systému kaveren a podílejí se na erekci klitorisu. [1, 14]

b) Viscerální větve – zásobují orgány pánve.


A. umbilicalis je hlavní tepna, u plodu odstupující z a. iliaca int. Po porodu tepna obliteruje a mění se na lig. umbilicale laterále. Počáteční úsek tepny zůstává otevřený a vydává drobné větve k horní ploše močového měchýře.




A. vesicalis inf. Zásobuje spodní část močového měchýře a oblast firnis vaginae. Odstupuje buď přímo z a. iliaca int. Nebo ze společného kmene s a. rectalis media.




A. recatlis media směřuje ke střední části konečníku a v jeho stěně anastomosuje a a. rectales inf. a s a. rectalis sup.




A. Terina je relativně silná a směřuje v basální části lig. latum uteri k cervix uteri. Asi 2 cm laterálně od děložního krčku a asi 1,5 cm nad firnis vaginae kříží ureter, ke kterému vysílá slabý r. uretericus. A. Terina vystupuje podél děložní hrany až k děložnímu rohu a vysílá četné rr uterini k děložní stěně. Její průběh je vyvinutý. U děložního rohu se stáčí laterálně a vydává r. tubarius a r. ovaricus, které se napojují na větve a. ovaria. U děložního čípku odstupují z a.uterina a. vaginalis ant. a a. vaginalis post., které spojují po přední a zadní stěně pochvy. Pokud s tepny pravé a levé strany spojí, vytváří pak nepárový kmen – a. azygos vaginae ant. et post. A. vaginalis může odstupovat také přímo z kmene a. iliaca int.

4. Arteria iliaca externa – od odstupu z a. iliaca comm. Směřuje podél mediálního okraje m. pepas major k lacuna vasorum a pokračuje na stehno 43

jako a. femoralis. Před vstupem do lacuna vasorum odstupují z a. iliaca externa a. iliaca externa a. epigastrica interiér a a. cirkumflexa ilium profunda. [1, 14]

Žíly pánve 1. Vv. ovaricae – odstupují jako 1 až 2 žilní pleteně, která je uložena v horní části lig. latum uteri mezi vaječníkem a vejcovodem. Ovariální žilní pleteň komunikuje s žilami dělohy. Vv. ovaricae se kladou před vasa iliaca ext. a po přední ploše m. pepas major vystupují kaudálně. Za svého průběhu s většinou redukují na jednu žílu, která na pravé straně ústí přímo do v. cava inf., na levé straně se otevírá do v. renalis sin. 2. V. iliaca interna – vzniká z venózních pletení malé pánve nad foramen ischiadicum majus. Je uložena za kmenem stejnojmenné tepny a je kryta peritoneem. Její přítoky jsou parietální a viscerální.


Parietální – provází stejnojmenné tepny a často jsou párové




Viscerální – jsou mohutnější a vznikají z bohatých žilních pletení, rozložených podél pánevních orgánů. Ty jsou navzájem propojeny. a) Plexus venosus vesicalis – je rozložen pod spodinou močového měchýře a komunikuje s plexus venosus vaginalis. Jeho přítokem je v. dorsalis clitoridis prof. Z pleteně odstupuje několik vv. vesicales, které ústí do v. iliaca int. b) Plexus venosus uterinus – leží kolem děložních hran v lig. latum uteri a komunikuje s plexus vaginalis. Při děložních rozích s espojuje s plexus ovaricus. Z pleteně odstupují vv. uterinae a vv. vaginales, které ústí do v. iliaca int. V některých případech se žíly spojují a probíhají jako vv. uterovaginales. c) Plexus venosus rectalis – je mohutná venosní pleteň, která obklopuje konečník. Z pleteně je krev odváděna: cestou vv. rectales inf. do v. pudenda int.. z canalis analys a kaudální částí konečníku cestou vv. rectales mediae do vv. iliacae int. z oblasti

44

střední části konečníku z horní části konečníku cestou v. rectalis sup. do v. mesenteria inf. Perirektální venosní pleteň komunikuje s plexus venosus uterovaginalis. [1, 14]

45

VII. Mízní kmeny a uzliny Z ovaria, tuba Terina a z fundus uteri odtéká míza přímo do nodi lymphatici lumbales (jsou to uzliny, které leží po stranách břišní aorty). Mízní cévy provázejí vasa ovaria. Podél vasa iliaca externa leží 8 až 10 uzlin. Ty představují regionální uzliny pro dolní končetinu. Částečně sbírají mízu také z močové trubice, močového měchýře a glans clitoridis. Z vnitřních orgánů jsou na tuto skupinu uzlin napojeny cévy z fundus vaginae dělohy, a částečně také z tuba Terina. Eferentní cévy směřují do nodi lymphatici iliaci communens a do nodi lymphatici lumbales. Nodi lymphatici iliaci interni jsou uloženy podél vasa iliaca int. a jejich větví. Představují regionální skupinu pro pánevní stěnu, hlubokou vrstvu perigea, gluteální oblast a pro pánevní orgány – především pak pro močovou trubici, vaginu, cervix uteri a konečník. K této skupině mízních uzlin patří také nodi lymphatici sacrales za konečníkem. Do nodi lymphatici sacrales odtéká míza z oblasti děložního krčku, z fonix vaginae a z konečníku. Eferentní cévy směřují do nodi lymphatici iliaci communens a do lymphatici lumbales. Míza ze zevních pohlavních orgánů a z análního kanálu teče do nodi lymphatici inguinales superficiales v oblasti trigonum femorale. Tato skupina mízních uzlin je uložena v oblasti trogonum femorale a sbírá mízu také z celé dolní končetiny. [2, 14]

46

VIII. Nervy pánve V pánvi se nachází dvě velké nervové pleteně – plexus lumbalis a plexus sacralis.

Plexus lumbalis (pleteň bederní) Leží po stranách bederní páteře uvnitř m. pepas major. Vzniká spojením ventrálních větví prvních čtyř bederních nervů, k nimž s připojuje spojka z posledního hrudního nervu. Z pleteně vystupují četné nervy, které inervují některé svaly břišní, svaly mediální na přední straně stehna a senzitivně kůží dolní poloviny stěny břišní a přední a mediální strany stehna. 1. Rr. musculares inervují m. pepas major, m. pepas minor a m. quadratus lumborum. 2. N. iliohypogastricus vystupuje z laterálního okraje m. pepas major a probíhá po vnitřní straně m. quadratus lumborum, klade se mezi m. transversus abdominis a m. obliquus internus abdominis a nad crista iliaca pokračuje obloukovitě dopředu a dolů až ke střední rovině, kde končí nad anullus inguinalis superficialis. Za svého průběhu vydává: a) Rr. musculares pro mm. Obliqui abdominis a m. transversus abdominis. b) R. cutaneus lateralis odstupuje nad crista iliaca a inervuje kůži dolní části stěny břišní. c) R. cutaneus medialis inervuje kůži břicha v oblasti anulus inguinalis superficialis a mons pubis. 3. N. ilioinguinalis probíhá kaudálně od n. iliohypogastricus a rovnoběžně s ním. Jeho větve mají podobné uspořádání jako u n. iliohypogastricus. Konečný úsek n. ilioinguinalis prostupuje přes canalis inguinalis a končí v kůži latium majus pudendi. 4. N. genitofemoralis prostupuje přes m. pepas major a na jeho přední straně se dělí na r. genitálie a r. fmoralis. 5. N. cutaneus femoralis lateralis sestupuje šikmo laterokaudálně po m. quadratus lumborum a m. iliacus ke spina iliaca anterior a superior, podbíhá laterální část ligamentum inguinale a přechází na ventrolaterální a

47

poté laterální stranu stehna pod fascia lata. Jeho větve přes fascia lata prostupují a inervují na laterální straně stehna. 6. N. femoralis je nejsilnější a nejdelší nerv z plexus lumbalis. Sestupuje po laterální straně m. pepas major do fossa iliaca. Klade se do rýhy mezi m. pepas major a m. iliacos a spolu s m. iliopsoas prostupuje přes lacuna musculorum na přední stranu stehna. Ve fossa iliopectinea se dělí na řadu větví a inervuje přední část stehna. 7. N. obturatorius sestupuje po mediální straně m. pepas major do malé pánve a vstupuje do canalis obturatorius. V tomto pánevním úseku má těsný vztah k pánevním orgánům. [3, 14]

Plexus sacralis (pleteň křížová) Jedná se o mohutnou nervovou pleteň tvořenou předními větvemi všech křížových nervů, nervů kostrčního a větvemi z posledních dvou bederních nervů. Plexus sacralis má tvar trojúhelníka, který leží v zadní části malé pánve na facies pelvina kosti křížové a na m. periformis. Základna trojúhelníka leží při foramina sacralia pelvina a vrchol směřuje do foramen infrapiriforme. Z plexus sacralis vystupují četné nervy, které inervují převážnou část dolní končetiny. 1. Rr. musculares jsou krátké větve, nervující kyčelní svaly v blízkosti pleteně. 2. N. gluteus superior prostupuje přes foramen suprapiriforme společně s vasa gluten superiora do krajinyy hýžďové. Inervuje m. gluteus medius, m. gluteus minimus a m. tensor fasciace late. 3. N.gluteus interiér prochází skrze foramen infrapiriforme do m. gluteus maximus, který inervuje. 4. N. cutaneus femoris posterior vystupuje spolu s nervem předchozím a s. ischiadicus přes foramen infrapiriforme a probíhá pod m. gluteaus maximus na zadní stranu stehna, tu inervuje. Vydává nn. Clunium inferiores, které se stáčí kolem distálního okraje m. gluteus maximus do dolní části hýžďové krajiny. Ke kůži hráze odstupují rr. perineales. 5. N. ischiadicus je nejdelší a nejsilnějším nervem lidského těla, který vystupuje přes foramen infrapiriforme na zadní stranu stehna. Inervuje převážnou část dolní končetiny.

48

6. N. pudendus odstupuje z kaudálního oddílu plexus sacralis. Vzniká při dolním okraji m. pudendus a z pánve vystupuje přes mediální okraj foramen infrapiriforme. Společně vasa pudenda interna se stáčí kolem spina ischiadica minus a vniká zezadu do fossa ischiorectalis. Ve fossa ischiorectalis probíhá po její laterální stěně ve fascia obturatoria interna. Směrem dopředu dosahuje až k symphysispubica. Za svého průběhu ve fossa ischiorectalis vydává rr. musculares pro m. levator ani a m. coccygeus. Nn. Rectales inferiores směřují přes tukové těleso ve fossa ischiorectalis k řitnímu otvoru a inervují m. sphincter aniexternus a senzitivně kůži kolem análního otvoru.Nn. perineales směřují do kůže hráze a vydávají senzitivní rr. labiales posteriores a motorické větve pro m. transversus perinei superficialis, m. transversus perinei profundus, m. bulbospongiosus a m. ischiocavernosus. Konečným úsekem n. pudendus je n. dorsalis clitoridis, který společně se stejnojmennými cévami přechází pod ligamentum arcuatum pubis na zadní stranu dorsum clitoridis. Svými semzitivními větvemi inervuje klitoris. 7. N. coccygeus jsou drobné větévky, které vytváří pleteně na m. coccygeus. Z této pleteně vystupují tenké nn. Anococcygei, které probíhají kolem ligamentum sacrotuberale do kůže mezi řitním otvorem a hrotem kostrče a senzitivně ji inervují a tenké rr. musculares k zadní části m. levator ani a k m. coccygeus. [3, 14]

49

Závěr Tato práce nahlíží na ženskou pohlavní soustavu jako na základní orgán každé ženy. Málokterá si bez něj dokáže představit svůj život a pokud o něj přijde, je to pro ni katastrofa, se kterou se velmi těžko vyrovnává. V práci je podrobná anatomická stavba ženské pohlavní soustavy spolu s popisem mízních kmenů a uzlin, nervů pánve a cévního zásobení. Mnohem více by se daly také rozebrat jednotlivá onemocnění ženské pohlavní soustavy, ale to by mohlo být i na další velmi rozsáhlou práci soustředěnou na tuto problematiku.

50

Literatura a prameny 1. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, a. s., 2001, 477 s. ISBN 80-7169-970-5. 2. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. Praha: Grada Publishing, a. s., 2002, 488 s. ISBN 80-247-0143-X. 3. ELIŠKOVÁ, M.; NAŇKA, O. Přehled anatomie. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2006, 309 s. ISBN 80-246-1216-X. 4. GRIM, M.; Druga, R. Základy anatomie: 3. trávicí, dýchací, močopohlavní a endokrinní systém. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, 163 s. ISBN 80-7262-111-4. 5. HOLIBKOVÁ, A. Přehled anatomie člověka. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2002, 140 s. ISBN 80-244-0495-8. 6. http://cs.wikipedia.org/wiki/Genit%C3%A1lie 7. http://www.instrumentarky.cz/index.php?file=clanek_detail&id=339 8. http://www.imaturita.cz/scripts/text_show.php?id=392 9. http://www.gyn.cz/tree.php?up=3 10. http://www.gyn.cz/tree.php?up=81 11. https://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/18469_20993.html 12. HUTCHINSON, Matt. Lidské tělo: obrazový atlas latinsko-českoanglický. 1. vyd. Brno: CP Books, 2005, 142 s. ISBN 80-251-0662-4. 13. MALINOVSKÝ, Lubomír. Základy systematické anatomie člověka II.: Nauka o vnitřních orgánech. 1. vyd. Praha: Univerzita J. E. Purkyně v Brně, Lékařská fakulta, 1984, 202 s. 14. MARIEB, E. N.; MALLATT, J. Anatomie lidského těla. 1. vyd. Brno: CP Books, a. s., 2005, 880 s. ISBN 80-251-0066-9. 15. NETTER, Frank H.; HANSEN, J. T. Anatomický atlas člověka. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2005, 628 s. ISBN 80-247-1153-2. 16. ROHEN, Johanes W. Anatómia člověka: farebný fotografický atlas l`udského tela. 3. vyd. Martin: Osveta, 1998, 485 s. ISBN 80-8063-007-0. 17. ROZTOČIL, Aleš. a kol. Porodnictví. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001, 333 s. ISBN 807013-339-2.

51

Seznam příloh 1.

Schematický řez ovariem [4]

2.

Vnitřní ženské pohlavní orgány na řezu, pohled zezadu [4]

3.

Mediální řez pánví [12]

4.

Ženské pohlavní orgány vnitřní – pohled zepředu [12]

5.

Vývojové odchylky dělohy ve srovnání s normou [4]

6.

Vztah hormonálních hladin v krevním séru ze změnám endometria v [4] průběhu menstruačního cyklu [12]

7.

Ženské zevní pohlavní orgány [12]

8.

Svaly pánevního dna ženy – pohled shora [13]

9.

Cévní zásobení ženských pohlavních orgánů – pohled zepředu [12]

52

Přílohy

1. mesovarium s cévami 2. corpus albicans 3. regrudující corpus lutens 4. corpus lutens 5. ovulující folikul 6. folliculus vesiculosus 7. tunica albuginea 8. rostoucí folikul 9. cortex ovarii 10. rostoucí folikul 11. primordiální folikul

Obr. 1. Schematický řez ovariem [4]

53

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

fundus uteri 2.tuba uterina lig. teres uteri lig. ovarii proprium cavitas uteri canalis cervicis lig. cardinale uteri firnix vaginae ostium uteri vagina lig ovarii proprium

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

plica lata uteri (mesometrium) ovarium lig. suspensorium ovarii fimbriae tubae uterinae tuba uterina (ampulla) mesosalpinx s rudimentálními orgány tuba uterina (isthmus) perimetrium myometrium endometruim

Obr. 2. Vnitřní ženské pohlavní orgány na řezu, pohled zezadu [4]

54

Obr. 3. Mediální řez pánví [12]

55

Obr. 4. Ženské pohlavní orgány vnitřní – pohled zepředu [12]

56

Vývojové odchylky dělohy (B až F) ve srovnání s normou (A) A – normální děloha B – uterus duplex cum vagina duplici C – uterus subseptus D – uterus bicornis E – uterusbicornis cum cornu rudimentario F – uterus unicornis

Obr. 5. Vývojové odchylky dělohy ve srovnání s normou [4]

57

Vztah hormonálních hladin v krevním séru (A) ke změnám endometria (B) v průběhu menstruačního cyklu. C – ovariální cyklus, D – změny bazální teploty, E – estrogeny, P – progesteron, LH – luteinizační hormon, FSH – folikulostimulační hormon

Obr. 6. Vztah hormonálních hladin v krevním séru ze změnám endometria v průběhu menstruačního cyklu [4]

58

Obr. 7. Ženské zevní pohlavní orgány [12]

59

Obr. 8. Svaly pánevního dna ženy – pohled shora [12]

60

Obr. 9. Cévní zásobení ženských pohlavních orgánů – pohled zepředu [13]

61

Obr. 10. Porovnání ženské a mužské pánve [12]

62

Resumé Bakalářská práce se zabývá podrobným anatomickým popisem pohlavní soustavy ženy. Práce je rozdělena do osmi částí. První dvě se zabývají podrobnějším popisem zevních a vnitřních pohlavních orgánů ženy a další části jsou zaměřeny na popis – svalů pánve, facií a prostorů pánve, cévního zásobení, mízních kmenů, nervů pánve a na popis kostěné pánve.

63

Summary This bachelor thesis is concerned with a detailed account of the female reproductive system The thesis is devided into eight parts. The first two parts deal with a detailed account of pudenda and internal genital organs of a woman; the other parts focus on description – muscles of pelvis, facies and cavities of pelvis, vascular system, lymphatic system, nerves of pelvis and osseous pelvis.

64