PODPORA ZDRAVÍ A ZDRAVÉHO ŽIVOTNÍHO STYLU S DŮRAZEM NA ONKOLOGICKOU PREVENCI VE ŠKOLE

PODPORA ZDRAVÍ A ZDRAVÉHO ŽIVOTNÍHO STYLU S DŮRAZEM NA ONKOLOGICKOU PREVENCI VE ŠKOLE

Healthy Lifestyle Promotion with the Focus on School-based Cancer Education

Disertační práce

Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity Brno 2009

1

Prohlášení Čestně prohlašuji, že jsem disertační práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.

Vypracovala: PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková

Školitel: Doc. PhDr. Evžen Řehulka, CSc

Poděkování: Děkuji vedoucímu své disertační práce panu doc. PhDr. Evženu Řehulkovi, CSc. za trpělivost při vzniku tohoto textu. Dále mé poděkování patří paní prof. MUDr. Drahoslavě Hrubé, CSc. za odborné rady a dalším kolegům, kteří mi pomohli cennými podněty, připomínkami a byli mi i technickou oporou. Mé poděkování také patří mé rodině za podporu při dokončení práce.

2

Práce je součástí řešení výzkumného záměru MŠMT ČR ŠKOLA A ZDRAVÍ PRO 21. STOLETÍ identifikační kód záměru: MSM0021622421 hlavní řešitel: doc. PhDr. Evžen Řehulka, CSc.

Výzkumy disertační práce byly finančně podpořeny výzkumným záměrem PdF MU Brno s názvem „Škola a zdraví 21“ MSM0021622421, s hlavním řešitelem doc. PhDr. Evženem Řehulkou, CSc, uděleným MŠMT. Dále finančním darem Ligy proti rakovině Praha a programem podpory zdraví PPZ 2006, č. 9549 a PPZ 2007, č. 9729 uděleným MZ ČR.

3

OBSAH ÚVOD............................................................................................................................... 6 1

ZDRAVÍ A ZDRAVÍ A ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL ......................................... 7 1.1 Pojem zdravi, modely zdraví ............................................................................. 7 1.2 Teorie zdraví, determinanty zdraví .................................................................. 10 1.3 Zdravý životní styl ........................................................................................... 15 1.4 Vládní programy zaměřené na zdraví .............................................................. 16 1.5 Hlavní zdravotní rizika a salutory.................................................................... 20 1.6 Kvalita života .................................................................................................. 22

2

PRIMÁRNÍ PREVENCE VE ŠKOLNÍM VZDĚLÁVÁNÍ.............................. 25 2.1 Psychologická východiska primárně preventivních programů ........................ 25 2.1.1 Psychologie zdraví .................................................................................. 25 2.1.2 Sociální učení.......................................................................................... 26 2.2 Pedagogický přístup k primární prevenci ve škole .......................................... 29 2.3 Zásady a postupy při realizaci preventivních programů .................................. 31 2.4 Výchova ke zdraví v kurikulu školy ................................................................ 34

3

ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ.................................................................... 37 3.1 Charakteristika onkologických onemocnění.................................................... 37 3.2 Historie............................................................................................................. 38 3.3 Výskyt rakoviny ve světě................................................................................. 41 3.4 Výskyt rakoviny v České republice ................................................................. 42 3.5 Onkologická onemocnění u dětí ...................................................................... 44 3.6 Prevence nádorových onemocnění .................................................................. 45 3.7 Primární onkologická prevence u dětí ............................................................. 48

4

RIZIKOVÉ FAKTORY ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ .................. 51 4.1 Výživa .............................................................................................................. 52 4.2 Tabák, kouření ................................................................................................. 56 4.3 Pohybová aktivita............................................................................................. 60 4.4 Infekce.............................................................................................................. 61 4.5 ALKOHOL ...................................................................................................... 62 4.6 Reprodukční a hormonální faktory .................................................................. 64 4.7 Psychická zátěž, stres a imunita....................................................................... 65 4.8 Životní prostředí............................................................................................... 66

5

VÝCHODISKA K VYTVÁŘENÍ PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ............ 68 5.1 Výchovně vzdělávací teorie............................................................................. 68 5.1.1 Teorie učení ............................................................................................ 68 5.1.2 Konstruktivismus v učení ....................................................................... 69 5.1.3 Piagetova teorie kognitivního vývoje ..................................................... 71 5.2 Jak se děti učí ................................................................................................... 72 5.3 Dětské prekoncepce ......................................................................................... 73 5.3.1 Dětské prekoncepce ve vzdělávání ......................................................... 73 5.3.2 Dětské prekoncepce zdraví a nemoci...................................................... 77 5.3.3 Dětské prekoncepce smrti ....................................................................... 82 5.3.4 Dětské prekoncepce ve výchově ke zdraví ............................................. 84 5.3.5 Konceptuální změna................................................................................ 86 4

6

PREVENTIVNÍ ONKOLOGICKÉ PROGRAMY PRO ŠKOLNÍ DĚTI ...... 88 6.1 Onkologická prevence na základní Škole ........................................................ 88 6.2 Primárně preventivní programy ve světě ......................................................... 90 6.3 Onkologický preventivní program „Normální je nekouřit“ pro mladší školní věk ..................................................................................... 98

7

PREKONCEPCE ZDRAVÍ A NEMOCI U DĚTÍ VE VĚKU 7-12 LET ...... 102 7.1 Zkoumaný problém........................................................................................ 102 7.2 Cíl výzkumu................................................................................................... 104 7.3 Pracovní předpoklady .................................................................................... 104 7.4 Zkoumaný soubor .......................................................................................... 105 7.5 Metodologie výzkumu ................................................................................... 106 7.5.1 Výzkumný design ................................................................................. 107 7.5.2 Metoda „ Nakresli a napiš“ ................................................................... 108 7.5.3 Metoda polostrukturovaného rozhovoru............................................... 109 7.6 Sběr dat .......................................................................................................... 110 7.7 Analýza dat .................................................................................................... 111 7.8 Výsledky ........................................................................................................ 111 7.9 Diskuse........................................................................................................... 128 7.10 Závěr .............................................................................................................. 134 7.11 Doporučení pro praxi ..................................................................................... 136

8

EVALUACE PREVENTIVNÍHO PROGRAMU „NORMÁLNÍ JE NEKOUŘIT“ ....................................................................... 137 8.1 Zkoumaný problém........................................................................................ 137 8.2 Cíl výzkumu................................................................................................... 137 8.3 Hypotézy ........................................................................................................ 138 8.4 Zkoumaný soubor .......................................................................................... 139 8.5 Metodologie práce ......................................................................................... 140 8.5.1 Výzkumný design evaluace .................................................................. 141 8.5.2 Metoda „Nakresli a napiš“ .................................................................... 142 8.5.3 Individuální polostrukturovaný rozhovor ............................................. 142 8.5.4 Dotazník................................................................................................ 143 8.6 Sběr dat .......................................................................................................... 143 8.7 Analýza dat .................................................................................................... 144 8.8 Výsledky ........................................................................................................ 145 8.8.1 Výsledky kvalitativního šetření ............................................................ 145 8.8.2 Výsledky kvantitativního šetření .......................................................... 161 8.9 Diskuse................................................................................................................ 175 8.8.3 Kvalitativní výzkum.............................................................................. 175 8.8.4 Kvantitativní výzkum............................................................................ 179 8.9 Ověření hypotéz ............................................................................................. 182 8.10 Závěr .............................................................................................................. 184 8.11 Využití výsledků pro praxi............................................................................. 185

9

ZÁVĚRY DISERTAČNÍ PRÁCE..................................................................... 187

10

LITERATURA.................................................................................................... 188

11

PŘÍLOHY............................................................................................................ 202

5

ÚVOD Ve 20. století se výrazně změnila struktura nemocí, které vedou k úmrtí. Lidský život se prodloužil. Na počátku století lidé více umírali na nakažlivé, infekční nemoci. Na začátku 21. století jsou to nemoci, které úzce souvisí se stylem života. Je ověřeným faktem, že ve vyspělých zemích je evidována nejvyšší úmrtnost na nemoci srdce a cév a zhoubné nádory. Výskyt těchto onemocnění lze výrazně snížit ovlivněním životního stylu každého jedince, změnou postojů a každodenního chování podporujícího zdraví. Odhady uvádějí, že životní styl ovlivňuje zdravotní stav až z padesáti procent. Životní styl je tedy klíčovou determinantou zdraví. Jeho hlavními dimenzemi jsou racionální výživa, fyzická aktivita, bezpečné sexuální chování, osobní duševní pohoda, či prevence závislostí atd. Jedná se o faktory preventabilní, které je možné ovlivnit výchovou a správně zacílenou prevencí v programech a projektech realizovatelných už od raného dětství ve škole. Se stylem života úzce souvisí onkologická onemocnění. V České republice zasahují do života každého třetího člověka a každý čtvrtý na ni zemře. To jsou nezpochybnitelná fakta naší současné reality. Většina onemocnění se projevuje až v dospělém věku, ale rizikové faktory, které způsobují jeho vývoj, postupně ovlivňují člověka od dětství. Je tedy možné zafixováním správného chování v raném období je minimalizovat nebo se jim vyhnout zcela. Období mladšího školního věku je vnímavé k vytváření postojů a návyků k dodržování zdravého životního stylu. A právě zde směřuje výchova k onkologické prevenci u dětí ve škole, které je věnována tato práce. Protože zatím na českých školách taková prevence nebyla systematicky prováděna, zaměřili jsme se na vytvoření a ověření takového primárně preventivního onkologického programu pro děti 1. stupně základní školy. Cílem práce je ověřit účinnost edukačního onkologického programu primární prevence pro děti mladšího školního věku. Naší snahou je, aby jej bylo možno nabídnout školám a rozšířit v praxi v celé České republice. Věk populace se prodlužuje a tím se zvyšuje riziko rozšíření onkologických chorob. Naše děti je nutné připravit na život v budoucnosti, na situace, kdy se s tímto druhem onemocnění mohou v jakékoli podobě a kdykoli setkat. Proto je výchova ke zdraví a zdravotní gramotnost zahrnuta do kurikula každé české školy. Patří do závazných výstupů vzdělávání, a je jednou z důležitých kompetencí dětí pro život. Učení, jak si udržet a zachovat zdraví do vysokého věku, je učením pro život. A právě touto problematikou se zabývá tato práce.

6

1 ZDRAVÍ A ZDRAVÍ A ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL Dosavadní výzkumy ukazují, že zdraví lidí je ve vyspělých zemích ohroženo především způsobem jejich života, životním stylem: konzumací energeticky bohaté stravy, snížením tělesné aktivity, nevyvážením aktivity a odpočinku v průběhu dne, psychickým přetěžováním, pracovním stresem, omezením rozmanitosti přijímaných potravin, výživovými zvyklostmi i autogresivními návyky, jako je kouření, konzumace alkoholu, drog a další. 1.1

POJEM ZDRAVI, MODELY ZDRAVÍ

Pojem zdraví V etymologickém slovníku, jež sleduje vývoj slov a jejich významů v průběhu staletí se dočteme, že původně slovo zdraví znamenalo celek. V řečtině i latině zdraví odpovídá pojmu „celek“ neboli holismus-whole1. Anglické health-zdraví vzniko ze staroanglického slova „hale“, mající vztah ke slovu „whole“ (celý, zdravý). Podobně německé „heil“ znamená celek i zdravit. Z pohledu biologického je to celý organismus člověka, člověk jako celek, tělo jako celek. Z pohledu sociologického jako jednotlivý člověk, ale i malá sociální skupina jako rodina, pracovní skupina atd. Zdraví je tedy nutné chápat jako integrovaný celek. Zdraví bylo ve všech kulturách kladeno na přední místo v hierarchii hodnot, neboť umožňuje naplnění života, dosažení a udržení stavu spokojenosti a štěstí a plnohodnotné uplatnění ve společnosti. Zdraví je v lidském životě ústřední hodnotou a je nutné jej podporovat. Pro mladé lidi, je zdraví spíše obecnou, abstraktní hodnotou a je do jisté míry vnímáno jako samozřejmost. Zdraví je vždy výsledkem interakce člověka s prostředím přírodním, civilizací, kulturou, ekonomikou, průmyslem a s tím souvisejícím životním stylem a společenským prostředím utvářeným významně státní politikou. Křivohlavý (2003) rozlišuje zdraví jako cíl a zdraví jako prostředek k dosažení cíle. Obecně je zřejmé, že je dobré být zdráv. Nikdo nechce být nemocen. Podle Seedhouse (1995) je člověk bytostí, která je zaměřena k určitým cílům, chce si realizovat určité představy, plány, ideje a aby toho dosáhl, potřebuje být zdráv (in Křivohlavý 2003, s. 29). Zdraví je tedy chápáno jako důležitý prostředek k dosažení cílů. V pozadí cílů jsou vždy hodnoty člověka. Zdraví je však také jednou z 1

whole = celý, celek

7

nejdůležitějších hodnot a stává se cílem samo o sobě. Většinou je to u lidí nemocných, oslabených, blížících se smrti.

Pojetí zdraví v průběhu staletí, definice zdraví V antice se lidé zabývali tím, jak moudře žít a zaměřovali se jak na fyzické, tak na duševní zdraví. Příkladem může být známá „Kalogathatia“ harmonická jednota ducha a těla. Pojetí zdraví – žít zdravě, znamenalo „žít moudře a dobře“. Řecky „ischio“ znamená být zdráv a silný, „hygiaio“ - být zdráv a schopen života, „holokteria“ dokonalé zdraví, astheneia - slabost, „nosos“ - nemoc, „therapeuo“ - uzdravovati, „sothein“ – uzdravovati. V hebrejštině má zdraví specifický význam. Slovo „šalom“ – znamená celé zdraví, vnitřní klid a mír, neporušenost člověka, dozrávání, bezpečné vedení si v životě a uskutečňování toho, co si člověk předsevzal. Lidé si přejí při setkání i loučení „šalom“. V současném světě se pojetí zdraví velice odlišuje a není zde jednoznačná shoda. Od původního biologického pojetí přes psychologické a sociální zaměření až po duchovní, spirituální faktory, které jsou do definice zdraví zahrnuty. Zdraví nelze jednoduše vyjádřit definicí, přesto některé z definic zde považujeme za důležité uvést. Zdraví je pojmem komplexní povahy, jehož přesná a výstižná a bez výhrad přijímaná definice

dosud

neexistuje.

Je

multidimenzionální

a

je

nutné

jej

zkoumat

z interdisciplinárních východisek. Obsah pojmu zdraví a zdravotní stav je do určité míry kvantitativně i kvalitativně měřitelný. Součástí obsahu zdraví je též funkční zdatnost organismu, jeho tělesná i duševní způsobilost, včetně schopnosti navazovat a rozvíjet vztahy k druhým lidem. Postmodernismus, významný myšlenkový proud 20. a 21. století, klade hlavní důraz na altenativnost vidění světa a přístupů k němu. Odmítá nadřazenost racionálně kauzálního pojetí klasické vědy a tedy i jednoznačný pohled na zdraví. Definice zdraví Davida Seedhouse, autora významné publikace Health (1995), který se zabýval širokým pojetím zdraví v jeho rozsáhlých souvislostech je následující: „Optimální stav zdraví určité osoby závisí na souboru podmínek, které jí umožňují žít a pracovat tak, aby byly splněny její realisticky zvolené a biologické možnosti (potenciály)“ (in Křivohlavý 2003, s. 39).

8

Další definicí je široce užívaná definice WHO2 z r. 1946, která byla podrobena široké diskusi a kritice : „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity.“ „Zdraví je stav, kdy je člověku naprosto dobře a to jak fyzicky, tak psychicky i sociálně. Není to jen nepřítomnost nemoci a neduživosti (vady).“ Jaro Křivohlavý, autor publikací zabývajícími se zdravím a předním odborníkem v oblasti psychologie zdraví v ČR, definuje zdraví takto: „Zdraví je celkový (tělesný, psychický, sociální a duchovní) stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí“ (Křivohlavý 2003, s. 40). Dobré zdraví je tedy výsledkem multifaktoriálních vlivů. Patří sem faktory biologické, psychologické, sociální, ekonomické, spirituální a další. Všeobecně se připouští, že zdraví lze jen obtížně definovat a měřit. Snadnější je to s nemocemi. Úroveň zdraví je totiž obecně vyjadřována nemocností a úmrtností. Zdraví je pokládáno za protiklad nemoci nebo smrti. Lze soudit, že zdraví je pojmem spíše humánním a sociálním než jen medicínským.

Modely zdraví Zdraví tedy souvisí s kvalitou života. Zdraví je jako humánní hodnota pro jedince i pro společnost biopsychosociální kategorií. Někdy se využívá možnosti vnímat zdraví jako určitý model. Původní biomedicínský model, který chápe zdraví jen jako stav nepřítomnosti nemoci. Ten byl postupně doplňován a rozšiřován o model sociologický, všímající si společenské role jedince, nebo model humanitní, který vyzvedává morální a volní stránku existence člověka, případně model behaviorální, respektující význam chování pro zdraví lidí. Důsledkem se stal důraz na komplexní multidimenzionální přístup (Holčík 2004, s. 25). Avšak ani toto rozšíření biomedicínského modelu nestačí. Ukazuje se, že zdraví je podmíněno také přírodním a sociálním prostředím. Zdraví bylo rozšířeno na ekologicko-sociální model, který existuje v celé řadě modifikací. Jednou z nich je celostní (holistický) model vycházející ze skutečnosti, že zdraví je jednou z charakteristik života v celé jeho plnosti. Chápání zdraví tedy prochází neustálým vývojem a jako nejúplnější se jeví široké pojímání

2

WHO – World Health Organisation, Světová zdravotnická organizace

9

zdraví, které bere v úvahu jak individuální, tak sociální úroveň. Socio-ekonomické faktory patří k nejdůležitějším, respektive k bazálním dimenzím ovlivňujícím zdraví ve světě.

1.2

TEORIE ZDRAVÍ, DETERMINANTY ZDRAVÍ

Současné teorie zdraví V 18. století se zdravím rozumělo dobré fungování ducha, těla a mysli. Pak došlo ke změnám v uvažování o zdraví v profesionální medicíně. Jak vznikaly odchylky ve zdraví, začala se medicína více zabývat celkovým způsobem života člověka a jeho výživou. Podle Seedhouse (in Křivohlavý 2003, s. 33) se dá rozdělit teorie zdraví do čtyř skupin: 1.

Teorie, které považují zdraví za ideální stav člověka, jemuž je dobře (wellness).

2.

Teorie, které chápou zdraví jako normální dobré fungování „fitness“.

3.

Teorie, které se dívají na zdraví jako na zboží.

4.

Teorie, které chápou zdraví jako určitý druh „síly“.

Křivohlavý

(2003, s. 33-36) rozděluje teorie zdraví do šesti kategorií podle

dimenze, kde se zdraví považuje za prostředek nebo cíl: 1. Zdraví jako zdroj fyzické a psychické síly V primitivních kulturách je možno se často setkat s holistickým pojetí zdraví. Zdraví je považováno za druh síly, která člověku pomáhá v životě zdolávat různé těžkosti.

2. Zdraví jako metafyzická síla Určitý druh vnitřní síly člověka jako elán, vitalita, libido, schopnost adaptace. Zdraví je prostředkem k cílům vyšším, hodnotou umožňující realizaci ještě vyšších hodnot. Je to schopnost odolávat tlakům negativních životních podmínek a pozitivně reagovat na životní problémy, zvládat je. Má-li člověk tuto sílu, je schopen realizovat svůj potenciál. Někteří lidé se dostali do mimořádně těžkých životních podmínek, beznadějných zdravotních stavů, z nichž jakoby se zázrakem vyléčili. Tito lidé měli určitý druh metafyzické síly – vnitřní duchovní síly. Někteří pacienti prokázali neuvěřitelnou vnitřní sílu vzdoru a odporu k těžké nemoci.

10

3. Salutogeneze – individuální zdroje zdraví Aaron Antonovsky soustavně studoval dvě skupiny Židů,

kteří se vrátili

z koncentračního tábora. Zjistil, že jedna skupina se jen obtížně adaptovala a druhá prokazovala mimořádnou živost a schopnost nezdolně se vyrovnávat s životními problémy. Rozdíl mezi těmito dvěma skupinami nebyla ve fyzickém stavu, ale v psychickém. Nešlo však jen o dílčí psychické schopnosti, ale o celkovou, holistickou charakteristiku postoje k životu. Tu nazval smysl pro integritu – sense of coherence (SOC). Tři aspekty tohoto zdroje síly a zdraví jsou tyto charakteristiky: -

smysluplnost

-

vidění zvládnutelnosti úkolu

-

schopnost chápat dění, v němž se člověk nachází.

Zabýval se rovněž základem zdraví a jeho nezdolností a odolností, tzv. hardiness. Složky hardiness jsou -

oddanost (určitému přesvědčení)

-

zvládnutelnost – představa ovladatelnosti toho, co se děje

-

chápání životních úkolů jako výzev.

4. Zdraví jako schopnost adaptace Přizpůsobit si prostředí a přizpůsobit se prostředí. Je to jádro toho, co považujeme za fitness – dobrá tělesná kondice. Zdraví je schopnost pozitivně reagovat na různé výzvy životního prostředí.

5. Zdraví jako schopnost dobrého fungování Logo „Buď fit“, být schopen tělesně či duševně něco dělat, být připraven na úkoly, udržovat se v dobrém stavu je základním motem dobrého zdraví.

6. Zdraví jako zboží Zdraví je zbožím, zbožím na trhu. Je možné jej koupit, prodat, ztratit. Koupit ve formě léku, lékařského zákroku. To zlepší náš zdravotní stav. Když má člověk štěstí, je zdráv, ale může také své zdraví ztratit. Avšak to vede k pasivnímu postoji v péči o své zdraví, vylučuje osobní úsilí o údržbu dobrého zdraví, posiluje víru v zázračný lék, zázračného lékaře, vede k představě, že zdraví je něco mimo daného člověka. Lékařské zákroky chápe jako aplikaci obecně platných přírodovědeckých zákonů a postrádá citlivost k jedinečnosti daného individua. 11

7. Zdraví jako ideál, definice podle WHO z roku 1946 Je relativně nejčastěji uváděnou definicí zdraví. Je však také hojně kritizována. Ideál zdraví je postaven nerealisticky a je nepraktický. Takto definované cíle nemohou být nikdy naplněny, staví ideál zdraví příliš vysoko. Zdraví je tedy chápáno jako dynamický jev, který se pohybuje v obou směrech, od dobrého zdraví až k nemoci. Má úzký vztah ke kvalitě života, která je přijímána jako spokojenost daného člověka s dosahováním cílů, určujících směřování jeho života podle jeho hierarchie hodnot.

Determinanty zdraví Je nepochybné, že zdraví je ovlivněno mnoha faktory. Postupně vznikaly různé představy o široké podmíněnosti zdraví. Zdraví je ovlivňováno nebo podmiňováno celou škálou vnitřních a vnějších faktorů, které působí samostatně nebo společně, vzájemně se posilují či oslabují nebo dokonce ruší. Společně tak utvářejí zdravotní stav, pocit pohody a spokojenosti každého jednotlivce a určují délku a kvalitu jeho života.

Obr. 1: Vnitřní a vnější determinanty zdraví (Fiala 2004)

Determinanty zdraví Dvě základní skupiny faktorů, určujících výsledný zdravotní stav každého člověka: A) Genetický základ (zděděné dispozice, odolnost či náchylnost k nemocem) A) Vnější vlivy: • • • • •

Životní styl Životní prostředí Zdravotnická péče Sociální a ekonomické faktory plynoucí čas = lidský věk

Jsou to jednak faktory, které nelze ovlivnit např. věk, pohlaví, vrozené předpoklady. A dále faktory, které jsou plně nebo částečně ovlivnitelné např. životní styl, zdravotnická péče, životní prostředí aj. (viz obr. 1).

12

Obr. 2: Působení determinant zdraví (Fiala 2004)

Schéma působení determinant zdraví

V n ě j š í v l i v y: Čas (věk)

Sociální a ekonomické faktory

Zdravotnictví (úroveň dostupnost, efektivita)

Faktory životního stylu

Genotyp

Životní prostředí

Úroveň zdraví

Vnější vlivy jsou ve vzájemné interakci a působí na člověka, na jeho geneticky dané dispozice k různým chorobám a na jeho imunitu, která se vlivem těchto vnějších podmínek může výrazně měnit a umožnit vznik nejrůznějších onemocnění. Mezi tyto vnější vlivy se řadí sociální a ekonomické faktory, životní prostředí, faktory životního stylu, úroveň zdravotnictví a také čas, věk člověka (obr. 2).

Řada studií doložila základní čtyři determinanty zdraví. Podle Holčíka (2004, s. 32) to jsou tyto:

1)

zdravotnické služby, které se podílejí na zdraví asi z 10 % ,

2)

genetické faktory (genetický základ) se podílejí na zdraví z 20 %,

3)

způsob života (chování lidí) se podílí z 50 % na zdraví,

4)

životní prostředí s jeho přírodními i sociálními faktory se podílí na zdraví asi z 20 %. (viz obr. 3)

13

Obr. 3: Determinanty zdraví (Holčík 2004)

Základní determinanty zdraví Životní styl 50%

Životní prostředí 20%

Zdraví

Genetický základ 20%

Zdravotnické služby 10%

Životní styl, způsob života, každodenní chování lidí ovlivňuje zdravotní stav člověka nejvíce. Dalším významným činitelem je životní prostředí. Základním ukazatelem kvality životního prostředí ovlivňující skupiny obyvatel jsou úroveň bydlení a pracoviště, úroveň zásobování nezávadnou pitnou vodou, čistota ovzduší, hluk, radiační a elektromagnetické záření, sluneční záření. Zcela zásadní podmínkou je i socioekonomický status, který je zahrnován do sociálních faktorů. Prostředí a podmínky jsou předpokladem, aby každý člověk zvolil optimální individuální způsob života, který je nejdůležitější ze všech oblastí ovlivňujících zdraví. Zdraví významně ovlivňují podmínky existence člověka ve společnosti, tedy podmínky sociální. Materiální nedostatek, nejistota, úzkost, nedostatek přátel, nezaměstnanost, sociální izolace jsou často příčinami mnoha nemocí a často i úmrtí. Pokud bychom vyšli z předpokladu, že zdraví lze zhruba ze 70% ovlivnit zlepšením životního prostředí a zdravějším chováním lidí, pak je zřejmé, že máme v této oblasti velké rezervy. A to nejen ve výchově celé populace, ale především u nejmladší generace ve školách. V dokumentu „Zdraví 21“ se jedná o přenesení těžiště péče o zdraví z klinik do rodin, škol a pracovišť, kde by se zdraví mělo chránit a cílevědomě podporovat, o důraz na prevenci. Součástí determinant zdraví jsou i klimatické podmínky, ale také výchova a vzdělání. Je známým faktem, že ve světě je úroveň zdraví určována dostatkem pitné vody a vzdělaností žen, které zdraví udržují v rámci rodin.

14

1.3

ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL Zdravý životní styl jedním z nejvýznamnějších faktorů determinant zdraví, jak

bylo demonstrováno výše. Jeho vliv se uplatňuje v rodinách, ve školách, na pracovišti, ve volnočasových aktivitách. Životní prostředí a životní podmínky zahrnují celý soubor faktorů, které působí na zdraví v trvalém komplexu. Mezi hlavní faktory životního stylu se řadí mimo jiné především: •

kouření

•

výživa

•

alkohol

•

pohybová aktivita

•

psychosociální faktory.

Pozitivní změna životního stylu je jedním z nejdůležitějších a zároveň nejobtížnějších cílů. Nesprávný životní styl je, po zvládnutí infekčních onemocnění v současné době, největší zdravotní zátěží v Evropě. (Vít 2008). Prioritou v podpoře zdraví je, podle MZ ČR3 a doporučení SZU4, zaměřit se na zdravou výživu, aktivní pohyb, nekouření a omezení konzumace alkoholu. Tyto priority v prevenci zásadním způsobem ovlivňují výskyt tří hlavních příčin úmrtí v ČR i v Evropě: kardiovaskulární onemocnění,

nádory

a

metabolická

onemocnění

(tzv.

chronická

neinfekční

onemocnění). Dalšími prioritami EU jsou prevence úrazů u dětí i dospělých a prevence HIV/AIDS, prevence poruch duševního zdraví, cukrovky druhého typu a obezity u dospělé i dětské populace. (Rážová 2008).

Prioroty v prevenci

Chronická neinfekční onemocnění

♦ Výživa

♦ Kardiovaskulární onemocnění

♦ Pohybová aktivita

♦ Nádory

♦ Tabák

♦ Metabolická onemocnění

♦ Alkohol

3 4

(obezita, diabetes)

MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky SZU – Státní zdravotní ústav

15

1.4

VLÁDNÍ PROGRAMY ZAMĚŘENÉ NA ZDRAVÍ Vládní programy zaměřené na zdraví a školu, ze kterých vycházíme v této práci

jsou tyto: 1)

Zdraví 21. Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. Zdraví pro všechny 21. století. Usnesení vlády České republiky ze dne 30. října 2002, č. 1046.

2)

Zdraví 21 – zdraví do 21. století.

3)

Národní onkologický program České onkologické společnosti.

4)

Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání (RVP ZV).

Zdraví je jedním ze základních lidských práv. Na 51. světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 1998 se členské státy Světové zdravotnické organizace usnesly na deklaraci, která formulovala základní politické principy péče o zdraví. Zlepšování zdraví je hlavním cílem sociálního a hospodářského vývoje. Uskutečnování této zásady vyžaduje spravedlnost, solidaritu, všeobecný přístup ke zdravotním službám, založených na současných vědeckých poznatcích, dobré kvalitě a udržitelnosti pozitivního rozvoje. Hlavními cíli WHO je ochrana a rozvoj zdraví lidí po jejich celý život a snížení výskytu nemocí i úrazů a omezení strádání, které lidem přinášejí. Pro členské státy WHO je „ Zdraví 21“ podnětem a návodem k vlastnímu řešení otázek péče o zdraví, k vlastním cestám, jak dosáhnout 21 cílů společného evropského programu k povznesení zdravotního stavu národů a regionu.

Program „Zdraví 21“ Jedná se o program, který je zaměřen na ochranu a rozvoj zdraví lidí během celého jejich života, dále na snížení výskytu poruch zdraví, na omezení nesnází, které lidem přinášejí. Číslo 21 odpovídá jednak počtu vymezených cílů, tak i století, ve kterém je program realizován. Původní program „Zdraví pro všechny do roku 2000“ byl nahrazen po četných konferencích členských států Světové zdravotnické organizace novou osnovou programu, která byla nazvána Zdraví 21. Zkráceně zde uvádíme přehled jednotlivých cílů programu Zdraví 21: 1.

Solidarita ve zdraví v Evropském regionu

2.

Spravedlnost (ekvita) ve zdraví

3.

Zdravý start do života

4.

Zdraví mladých lidí

16

5.

Zdravé stárnutí

6.

Zlepšení duševního zdraví

7.

Snížení výskytu přenosných nemocí

8.

Snížení výskytu neinfekčních nemocí

9.

Snížení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy

10.

Zdravé a bezpečné životní prostředí

11.

Zdravější životní styl

12.

Snížení škod způsobovaných alkoholem, drogami a tabákem

13.

Zdravé místní životní podmínky

14.

Spoluodpovědnost všech resortů za zdraví

15.

Integrovaný zdravotnický sektor

16.

Řízením k vyšší kvalitě péče

17.

Financování zdravotnických služeb a přidělování zdrojů

18.

Příprava zdravotnických pracovníků

19.

Výzkum a znalosti pro zdraví

20.

Získávání partnerů pro zdraví

21.

Opatření a postupy směřující ke zdraví pro všechny

Zdravý vývoj mladých lidí je úzce podmíněn dobrým rodinným zázemím i dalšími sociálními vztahy mimo rodinu (dospělí, vrstevníci). Pro dobrý duševní vývoj jedince je důležitý pozitivní vztah k sobě samému. I v tomto smyslu hraje rodina nejdůležitější roli. Nesporný vliv mají rovněž vstřícní a chápající přátelé a další dospělí, se kterými mladý člověk komunikuje, a tím rozvíjí své příznivé sociální návyky. Oprávněná sebedůvěra, dobrá schopnost vyrovnávat se s problémy a dalšími konflikty, jsou nezbytným východiskem pro získání dovedností umožňující překonávat životní překážky. (Zdraví 21, 2003, s. 30) Nebezpečným věkem, kdy jsou mladí lidé nejvíce náchylní k experimentování a k různým rizikům, je období puberty. Nástrahy jako jsou drogy, tabák, alkohol či touha po sexuální zkušenosti je v tomto období velmi přitahují a je v této chvíli důležité, jaké mají k těmto lákadlům postoje a také, jaké je jejich sociální zázemí. Neznalost a špatná informovanost, které provází otázky, týkající se sexuálního života, následně vyvolávají stres i emoční potíže. Zkušenosti, které dítě získává v rodině, ve školce, ve škole,

17

zájmových organizacích, jsou nezbytné pro další formování osobnosti každého člověka, pomáhají ke zvládání životních nároků. Mladí lidé jsou poměrně snadno ovlivnitelní reklamou, marketingem a novými výrobky. K rozvoji zdraví této věkové skupiny může proto významně přispět i průmysl. Zdravotnický sektor by měl mít k dispozici účinné nástroje kontroly, která by zamezila výrobu a distribuci takových výrobků, které by ohrožovaly zdraví mládeže. Sdělovací prostředky mohou přispět k ochraně mladých lidí tím, že před ně nebudou stavět vzory násilnického a rizikového chování. Ukázalo se, že aktivity organizované vrstevníky, mohou na mládež účinně působit a motivovat ji pozitivně tak, aby odolávala škodlivým vzorům jednání a přijímala zdravější životní styl. (Zdraví 21, 2003, s. 32) Zdravotní stav obyvatelstva se nejčastěji hodnotí podle úmrtnosti a nemocnosti. Proto i lékaře zajímají nejčastější a nejzávažnější onemocnění, aby se mohla možná prevence zaměřit právě na tyto oblasti. Nejčastější příčinou smrti v ČR jsou nemoci oběhové soustavy, poté zhoubné nádory (nádory plic, tlustého střeva, konečníku, prsu a prostaty). Tyto dvě skupiny se podílejí přibližně na 78 % všech úmrtí. Hlavní příčina úmrtí v ČR (UZIS 2005) 1) Nemoci srdce a cév

50% ze všech úmrtí

2) Nádorové nemoci

28%

3) Úrazy

8% u mužů do 45 let hlavní příčinou smrti

Graf 1: Struktura zemřelých podle příčin smrti, ČR, 2005 (UZIS 2005)

18

Struktura příčin úmrtí odlišuje také podle pohlaví. Ženy více umírají na selhání oběhového systému, muži více na novotvary (viz graf 1). U dětí a mladých lidí představují největší procento úmrtí úrazy, výraznější je to i rovněž u mužů. Nejčastější příčinou pracovní neschopnosti jsou onemocnění dýchacího ústrojí. Výskyt dlouhodobých a chronických nemocí stoupá. U dětí se pořadí mění: úrazy a otravy na místě prvním, pak následují onemocnění infekční, kardiovaskulární a zhoubné nádory.

Graf 2: Struktura příčin smrti podle věku.

Příčiny úmrtí se mění s věkem (viz graf 2). Zde je zřetelné, že frekvence úrazů se s narůstajícím věkem snižuje a naopak počet nádorových a kardiovaskulárních onemocnění se výrazně zvyšuje.

Národní onkologický program Česká onkologická společenost vyhlásila Národní onkologický program České republiky, kde se přihlásila svým programem k poskytování nejnovějších lékařských

19

informací široké veřejnosti a k pomoci školám s výchovou ke zdraví, speciálně s výchovou k onkologické prevenci na školách u dětí a mládeže.

Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání je nově zaveden od roku 2007 ve všech základních školách. Školy si zde samy vytvářejí svůj vlastní, podle lokálních podmínek přizpůsobený, školní vzdělávací program. Zde je prostor pro výchovu ke zdraví, speciálně pro výchovu k onkologické prevenci, ve vzdělávací oblasti „Člověk a zdraví“ a „Člověk a jeho svět“.

1.5

HLAVNÍ ZDRAVOTNÍ RIZIKA A SALUTORY Zdravotní rizika můžeme charakterizovat jako negativní faktory, faktory

ohrožující zdraví. Salutory naopak jako pozitivní faktory, faktory podporující zdraví (obr. 4).

Obr.4: Rizikové faktory a salutory (Fiala 2004)

Příklady rizikových faktorů a salutorů životního stylu Rizikové faktory: • Kouření • Nezdravá strava
Příliš mnoho energie
Mnoho nasycených tuků
Jednostranná skladba

Ochranné faktory: • Vysoká pohybová aktivita • Zdravá strava
Pestrá a vyvážená skladba
Hodně zeleniny a ovoce
Dostatek obilovin

• Nízká pohybová aktivita • Nadměrná konzumace alkoholu

• Dostatek odpočinku a relaxace

• Užívání drog

• Přiměřené hygienické návyky

• Promiskuita

20

Příklady rizikových faktorů a salutorů je možné doplnit ještě o psychickou dimenzi, rizikovým faktorem je nadměrný stres a ve skupině salutorů je to pozitivní myšlení. Odborníci, především lékaři, se zpočátku zaměřovali více na to, co způsobuje určité nemoci, choroby a jak proti nim účinně bojovat, tedy na rizikové faktory. Ty jsou více prozkoumány. Salutory se odborníci začali zabývat až později. Byli to především psychologové, sociologové aj., kteří se zaměřovali na psychickou dimenzi zdraví, jako jsou techniky zvládání stresu a nadměrné zátěže, způsoby relaxace, využití pozitivního myšlení. Znalost těchto faktorů je důležitou součástí prevence nemocí a podpory zdraví. Mezi salutory řadíme také dostatek pohybové aktivity, pestrou, vyváženou stravu, dostatek odpočinku i adekvátní hygienické návyky. Je tedy možné vymezit hlavní rizikové faktory a zabývat se analýzou hlavních zdravotních rizik. Rizik ohrožujících bezprostředně život či trvale invalidizujících a významně snižujících kvalitu života. Takto obecně pojaté téma hlavních zdravotních rizik umožňuje zastřešit a komplexně propojit všechna rizika dosud stále ještě chápaná a realizovaná dílčím způsobem bez vzájemné souvislosti (Žaloudíková 2003). S obecným pojetím rizikových faktorů a salutorů by měla být seznámena celá populace, od malých dětí až po žáky základní školy, studenty, dospělé i seniory. Školní program, ve kterém se uplatňuje obecné pojetí rizikových faktorů a salutorů je v současné době projekt „Zdravá škola.“ Probíhá dlouhodobě na různé úrovni už od mateřských škol a nejnižších tříd základní školy a zaměřuje se komplexně na podporu zdraví u dětí (Havlínová 1998, 2000). Tento program je českou národní adaptací evropského projektu Health Promoting School, který chápe výchovu ke zdraví nikoli jen jako součást formálního vyučování (explicitního kurikula), ale jako součást celého života školy spojené s podporou zdraví (skryté kurikulum). Patří sem vše, co se na podporu zdraví ve škole i mimo vyučování děje a je přítomno vždy, ať už s pozitivním nebo negativním dopadem na zdraví dětí, učitelů, provozních zaměstnanců i rodičů. Tento projekt zahrnuje jak prevenci rizikových faktorů, tak i užívání a podporu salutorů jako je pozitivní školní klima, způsoby relaxace, způsoby zvládání stresu ve škole, pozitivní myšlení aj. V současné době se síť škol stále rozšiřuje a to tak, že jsou již zřízena krajská centra a krajské koordinační týmy. Nově se zavádějí pro flexibilnější komunikaci internetové stránky (Dostupné z WWW ). Řízením je pověřen Státní zdravotní ústavu (resp. Tomáš Bláha). 21

Základní informace k prevenci zdravotních rizik, stejně jako podpoře salutorů by měl každý získat již na základní škole. Pro mnohé je navíc základní školní docházka tou poslední, kterou absolvují. Obsah výuky by se měl skutečně řídit analýzou informací, které v populaci již jsou známy, s odlišením těch, které jsou nejasné, mylně interpretované či zcela nedostatečné, neboť zdraví zásadním způsobem ovlivňuje a determinuje, kvalitu života člověka.

1.6

KVALITA ŽIVOTA Otázky kvality života bezprostředně souvisí s otázkami zdraví, práce, rodiny,

způsobu života sociálních vrstev, životního stylu, jako výrazu interiorizace hodnot, norem, vzorců chování, rolí, životního prostředí i životní úrovně (vyjádření materiálních a ekonomických potřeb člověka). Kvalita života je mnohorozměrná a představuje jistý protipól makrosociálních a makroekonomických kritérií úspěšnosti života. V určité míře

souvisí

s postmoderními

myšlenkovými

proudy,

které

vycházejí

z fenomenologické filosofie a z filosofie každodennosti. S tímto pojmem se setkáváme v sociologii a sociální pedagogice, kde se zdůrazňuje význam životních (prožitých) zkušeností člověka. Každodennost však představuje předvědecký pojem, tj. vědecky nereflektovanou lidskou zkušenost. Pro kvalitu života se stává rozhodující každodenní prožívání člověka, v prožívaném světě je možné nacházet kritéria kvality života s důrazem na jeho subjektivní hodnocení jako holistický celek s vlastní strukturou a významem (Ondrejkovič 2003). Kvalita života má rozměr materiální, duchovní, společenský a individuální. Její objasnění není možné bez reflexe hodnoty lidského života. Může oscilovat v krajních polohách mezi konzumním způsobem života a mezi kreativitou, mezi lidským štěstím a neštěstím, chudobou a bohatstvím, ztrátou smyslu života a smyluplností. Kvalitou života se zabývá sociologie, která zkoumá nezaměstnanost, násilí, životní úroveň, komunitu a společnost. Psychologie vidí kvalitu života v uspokojování potřeb, psychické pohodě a mentálním zdraví. A biologie a medicína se zaměřuje na kvalitu života nemocných, rizikové faktory, prevenci nemocí a podporu zdraví.

Co ovlivňuje kvalitu života člověka? Co chápeme kvalitou života? Je možné ji objektivně vymezit nebo ji lze chápat a vnímat jen subjektivně? Kvalitu svého života chápe každý člověk jinak. Spokojenost se životem každý jednotlivec pociťuje

22

v souvislosti s životními podmínkami, ve kterých žije, komunitou, společností, která jej ovlivňuje, vlastními zkušenostmi, životní situací, ve které se v dané chvíli nachází, hierarchií hodnot a cílů, atd. (vymezení fenomenologické). Přesto je možno kvalitu života objektivně, globálně, holisticky vymezit alespoň částečně. Kvalita života má svoje aspekty biologické, filosofické, sociologické, psychologické, ekonomické i politické. Souvisí s integritou a vyspělostí osobnosti, vzděláním a inteligencí, s otázkami zdraví, hodnotového systému jednotlivce i společnosti. Kvalita života se stává

předmětem

pozornosti

celých

sociálních

hnutí,

zvláště

ekologických,

protikonzumních, protirasových, feministických atd. I Evropská unie a WHO usiluje o hodnocení kvality života v různých zemích. Současný neuspokojivý stav se stává podnětem k hledání východisek, zejména ve snahách o změnu způsobu života směřujících k trvalé udržitelnosti rozvoje. Kvalita života je tedy úzce spjata se zdravím člověka, s naplněním života. Zjišťováním kvality života se zabývá v čele s mezinárodní zdravotnickou organizací WHO spousta pracovišť a vědeckých týmů v různých zemích. Ať už jsou to zdravotnické organizace a zařízení, které sledují kvalitu života nemocných lidí, pacientů např. s nádorovým onemocněním nebo sociální průzkumy ve vztahu kvality života a určité společnosti, hledáním sociálních indikátorů kvality života. Také moderní psychologie zdraví studuje kvalitu života (QoL5). Zabývá se kategoriemi pozitivního zdraví, psychické pohody, spokojenosti, sociální opory, spirituální dimenze zdraví (štěstí, rovnováha, harmonie, pohoda, vyrovnanost aj.). Kvalita života definovaná s ohledem na spokojenost daného člověka s dosahováním cílů určujících směřování jeho života. Cíle směřování života jsou hodnoceny podle hierarchie hodnot, cílů k nimž je životní úsilí daného člověka zaměřeno. (Křivohlavý 2003). Průzkumy kvality života byly zpočátku prováděny u nemocných lidí a starých lidí a teprve později se začal zaměřovat i na zdravou populaci. Při studiu kvality života se začal brát v úvahu širší rámec lidského života a ukázalo se, že kvalita života nezávisí pouze na souboru zjistitelných vnějších faktorů, ale že je v podstatné míře ovlivněna subjektivním prožíváním smyslu života. Podle Buchtové (2004) poznatky a zkušenosti získané měřením kvality života ukázaly, že: ▪ Důležitější pro hodnocení kvality života jedince je jeho vlastní názor na stanovení priorit než stanovený a posuzovaný vnější systém hodnot.

5

QoL

Quality of Life = kvalita života

23

▪ Jednotlivé dimenze kvality života mají pro každého jedince odlišnou závažnost. ▪ V průběhu života jedince dochází v důsledku procházení životními fázemi

a

překonáváním různých životních situací ke změnám v pořadí důležitosti dimenzí kvality života. ▪ Osobní pojetí kvality života je v úzkém vztahu k vyjádření spokojenosti s dosahováním cílů a plněním plánů. Bylo potvrzeno, že dlouhodobá ztráta práce negativně ovlivňuje celkové subjektivní hodnocení kvality života, nezaměstnaní se obtížně vyrovnávají se ztrátou finančního zázemí a práci považují za vysoce významnou součást úrovně kvality života. Kvalita života by měla být formulována individuálně podle toho, jak si ji určí daný jedinec. Metodu pro zjišťování subjektivního chápání míry kvality života (SEIQoL) realizovali na lékařské fakultě v Dublinu psychologové McGee, OBoyle, Joyce, v roce 1994 (in Křivohlavý 2003). Jde o stukturovaný rozhovor a dotazník zaměřující se na nejdůležitější aspekty kvality života, tj. subjektivní hodnoty, životní cíle jako jsou rodina, manželství, zdraví, duševní pohoda, duchovní život, vztahy mezi lidmi, práce na sobě, kultura, sport, koníčky, jiné zájmy. Koudelková (2002) se zabývala základními principy konstrukce dotazníku standardizovaného v Centru pro podporu zdraví university v Torontu (Kanada). Kanadské centrum pro podporu zdraví vymezuje kvalitu života jako multidimenzionální konstrukt, s devíti klíčovými dimenzemi lidského života společnými pro všechny lidi, které mohou být uspokojeny či naplněny na různém stupni a dosahovat tak různou úroveň kvality života. (in Řehulka, Řehulková 2003). Řehulka a Řehulková (2003) provedli výzkum u učitelů touto metodou a zjistili mimo jiné, že z hlediska životních cílů se jako nejdůležitější pro kvalitu života ukazuje zdraví, které je pokládáno za zásádní a je pokládáno vedle rodiny a práce. Autoři se zabývají

kvalitou

života

dlouhodobě.

Jejich

charakteristika

pojmu

vychází

ze subjektivně–objektivního modelu kvality zdraví, které zkoumají především v souvislostech osobnosti učitelů. (Řehulka, Řehulková 2006) Z výše uvedeného je patrné, že je důležité podporovat své zdraví, znát rizikové faktory i salutory a předcházet snížené kvalitě života účinným preventivním chováním. Zdraví je předpokladem pro aktivní a spokojený život a je nutné pro udržení kvality života člověka.

24

2 PRIMÁRNÍ PREVENCE VE ŠKOLNÍM VZDĚLÁVÁNÍ Primární prevence je souhrn činností, které mají za cíl snížit počet nových onemocnění tj. snížit incidenci nemoci. Je záležitostí celé společnosti i každého jednotlivce a je odlišena na specifickou a dále nespecifickou. Specifická je zaměřena proti určitým nemocem (očkování, fluorizace pitné vody) nebo proti rizikům. Primární nespecifická prevence zahrnuje aktivity vedoucí k obecnému posilování a rozvíjení zdraví, a to výchovou ke zdravotně žádoucímu životnímu stylu. Zde se tedy primární prevence setkává na společném poli s výchovou obecně pojatou. Výchova ke zdraví realizuje cíle specifické i nespecifické primární prevence. Výdaje na zdravotnictví se neustále zvyšují a právě primární prevence je může výrazně snížit. Při správném plánování, zaměření a realizaci může být velice účinná a přitom levná. Sekundární prevence je v podstatě záležitostí odborné zdravotní péče. Od primární prevence se liší tím, že se zaměřuje na vyhledávání časných stádií onemocnění, vyhledávání rizikových faktorů, vedoucích k onemocnění a rozvíjecích onemocnění a léčení těchto časných stádií. Terciární prevence je zaměřena na chronicky nemocné pacienty. Má za cíl minimalizovat škody na zdraví, v případě již vzniklého onemocnění. Je záležitostí zdravotníků, lékařů, účinné terapie.

Abychom mohli rizika vyloučit nebo omezit, je nutné o nich vědět, znát je. Proto by se měl každý seznámit s hlavními rizikovými faktory a to už od dětství. Je nutné vědět, jak se rizika projevují a jak se mění s věkem. Některé faktory se rizikově projeví až za dlouhou dobu, takže zpětná vazba účinně nepodporuje aktuální chování. A to je nevýhoda preventivního působení. Na primární prevenci je tedy nutné zaměřit pozornost, především pak u mladé populace ve školách.

2.1

PSYCHOLOGICKÁ VÝCHODISKA PRIMÁRNĚ PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ

2.1.1

Psychologie zdraví Primární prevence vychází z paradigmatu psychologie zdraví. Ta se

zabývá podporou zdravého životního stylu a v posilováním zdraví. Zvláště přihlíží k

25

psychologickým faktorům v udržování a posilování zdraví. Jde tedy o prevenci, a to primární nespecifickou prevenci. Věnuje se nejen individuálnímu pojetí zdraví, ale i komunitní péči o zdraví a mimořádnou pozornost věnuje individuální odpovědnosti za vlastní zdravotní stav. Psychologické poznatky jsou systematicky aplikovány do oblasti zdraví, nemoci a systému zdravotní péče. Protože se psychologie zdraví zabývá individuálním chováním člověka a životními styly, které mají vliv na jeho tělesné zdraví, může významnou měrou pomoci v primární prevenci nejen určitých chorob, ale v nejširším pojetí i způsobu, jak zdravě žít. V současnosti se psychologové zabývají především výzkumem chování, změnou chování. Je třeba měnit chování lidí vzhledem ke zdraví, hledat a formulovat obecné zákonitosti chování a z poznatků vyvozovat praktická opatření. Primární prevence tedy vychází z poznatků a výzkumů psychologie, zvláště pak psychologie zdraví. V pojetí klasické somatické medicíny bylo téměř nevědecké hovořit o jiných než somatických faktorech ovlivňujících zdraví. Dnes je dokázáno, že existuje úzká souvislost mezi psychikou a tělesnou stránkou člověka. Je evidentní, že psychika má vliv na zdravotní stav člověka. Toto tvrzení bylo podepřeno četnými empirickými výzkumy řadou psychologů a lékařů (Křivohlavý 2003). Dnes psychologie zdraví hledá a upozorňuje na rizikové formy chování – kouření, nadměrnou konzumaci alkoholu, nedostatečnou pohyblivost, promiskuitní sexuální chování atd. Bere v úvahu i salutogenní faktory. Na základě psychologických výzkumů se koncipují, tvoří efektivní programy primární prevence ve světě. Proto je psychologie zdraví východiskem pro primární prevenci a pro tvorbu primárně preventivních programů.

2.1.2

Sociální učení Bazálním obsahem edukačních preventivních programů je změna chování.

Napříkladem takové změny chování může být: přestat kouřit, jíst zdravě, dodržovat zásady správné výživy, dodržovat v denním režimu dostatek pohybové aktivity, atd. Existuje mnoho sociálně psychologických teorií, jak změny chování dosáhnout. Nejvíce byly propacovány A. Bandurou v jeho díle „Social Cognitive Theory“ (1986) a Ajzenem jeho „Theory of planned behavior“ (1991) aj. Autoři se shodují v tom, že ke změně chování dochází přes záměr, plánované chování, které je možno ovlivňovat a

26

měřit. Vztah mezi postojem a chováním je ovlivněn záměrem člověka k vykonání dané činnosti.

POSTOJ – ZÁMĚR – CHOVÁNÍ

De Vries (2008) vytvořil „I-Change“ model, který zahrnuje několik sociálně kognitivních modelů, kde je chování výsledkem záměru, plánovaného chování a schopností jedince. Při změně záměru v chování považuje za důležité působit na tři hlavní motivační faktory, uváděné jako „ASE-model“: A - ATTITUDES/ POSTOJE S - SOCIAL INFLUENCE/ SOCIÁLNÍ VLIV E - SELF-EFFICACY/ OČEKÁVANÁ VLASTNÍ ÚČINNOST

Postoje vyjadřují hodnotící hledisko jedince na pozitiva a negativa určitého chování, pro a proti ve dvou dimenzích a to kognitivní, jako je přijímání racionálních hledisek a afektivní, jak se mu líbí materiály, se kterými pracuje, jak atraktivní a přitažlivé metody jsou použity v intervenci, atd. Je tedy nutné odlišit racionální a emocionální přesvědčení o nově přijímaném chování. Často se řadí i třetí dimenze postojů a tou je konativní složka, výkonová. To, jak se člověk zachová. Sociální vlivy je možné přiblížit jako proces, kde lidé přímo nebo nepřímo ovlivňují myšlenky, pocity a činnost jiných lidí. Řadí se zde sociální normy, přijímání chování jiných lidí, sociální tlak, sociální podpora. Teorie sociálního učení A. Bandury zavádí pojem observační učení jako důležitou determinantu chování. Lidé, a zvláště děti, se učí kouřit pozorováním, sledováním svých vrstevníků a kouřících rodičů. Napodobují tyto modely. Je zde uplatňován přímý sociální tlak rodičů, kouřících vrstevníků a mnohdy i médií. Vlastní osobní účinnost, zdatnost, vyjadřuje jedincovo očekávání, týkající se jeho schopnosti realizovat žádoucí chování. Nereflektuje jeho reálné dovednosti, ale jeho přesvědčení o těchto dovednostech (jestliže je přesvědčen, že přestane kouřit, podaří se mu to). Vztahuje se k přesvědčení o schopnosti určitým způsobem se chovat v určité situaci. Chování je determinováno schopnostmi a žádoucím chováním. Záměr ke změně je možno charakterizovat tak, že lidé plánují změnu svého chování. Tento proces prochází stadií přemítání, hloubání o změně, aktivního chování a udržení tohoto chování nebo návratem zpět k původnímu chování, při neúspěchu. 27

Plánování zahrnuje schopnost jedince převést záměr v žádoucí chování. Plánování činností se stává strategickým cílem prevence. Takové plánované činnosti mohou být při omezování kouření například: návštěva praktického lékaře, odstranění popelníků, oznámení svým přátelům o záměru přestat kouřit, atd. Tento model byl úspěšně realizován v Holandsku v prevenci kouření (De Vries 2008).

Změna chování Změna chování je realizována ze dvou hledisek. 1)

Individuální hledisko, kde je důležité zaměřit se na postoje, sociální vlivy a

vnímanou schopnost, tak zvané očekávání vlastní osobní zdatnosti, zda mohu zrealizovat žádoucí chování. 2)

Environmentální hledisko, což je ovlivněno sociálními, ekonomickými,

politickými, kulturními a legislativními faktory. Ke změně může dojít, jen pokud jsou změněny tyto faktory. Tato dvě hlediska se vzájemně nevylučují. Podstatné je dobré pochopení těchto dvou hledisek.

Změna chování z individuálního hlediska probíhá podle sociálně psychologických teorií ve čtyřech fázích: 1)

opatření informace

2)

přijetí informace

3)

dekódování informace

4)

reakce v chování, nové chování, pokus o nové chování.

Je nutné připravit preventivní program tak, aby inicioval změnu chování. Sdělení, či informace musí být pro recipienty atraktivní, přitažlivá, musí respektovat specifika cílové skupiny. Například u adolescentů by měl nenásilnou formou využívat komiksů, video-nahrávky, peer metody, práci ve skupině, hraní rolí, vyvozovat jasné závěry, používat přesvědčování, nekuřácké postery, atd. Zpracovávání přijímané informace probíhá na dvou úrovních. Centrální, kognitivní cestou a periferní, afektivní cestou, kde je více pozornosti věnováno přitažlivosti, atraktivitě programu. Osobní schopnost ke změně je možné podpořit a zvýšit cvičením asertivního chování, výcvikem technik a dovednosti odmítání, hraní rolí atd.

28

Důležité je také aktivní zapojení cílové skupiny do programu. Na základě tohoto modelu se vytvoří vzor programu, který se pak dále ověřuje v cílové skupině. Teprve po ověření na pilotní skupině, zda je program efektivní, se program rozšiřuje dále. Projekt je nutné zabezpečit odborníky z různých oblastí. Týmové zabezpečení projektu zahrnuje několik spolupracujících skupin (obr. 5).

Obr. 5. Týmové zabezpečení projektu výzkumá skupina

skupina zabezpečující zdroje

cílová skupina

spojovací skupina

skupina zajištující podporu

skupina rozšiřující program prrozšiřující

skupina zajištující finance

Závěrem je vhodné dodat, že podpora zdraví je stále se opakující, nekončící proces. Podle podmínek a dané situace je možné začít analýzou, pokračovat vytvořením intervence zaměřené na chování a zakončit úsilím o rozšíření a pokračování programu. Neméně důležité je připomenout, že podpora zdraví a její plánování je kontinuálním procesem.

2.2

PEDAGOGICKÝ PŘÍSTUP K PRIMÁRNÍ PREVENCI VE ŠKOLE Primární prevence se zaměřuje na výchovu populace a to zvláště na výchovu dětí a

mládeže. Účinným výchovným působením je nutné ovlivnit nikoli jen znalosti či informovanost, ale především dovednosti, postoje dětí a jejich chování v každodenním běžném životě, tedy zvýšit jejich kompetence ke zdraví. Zdraví je hodnota, a tak efektivní výchova musí zasahovat hluboko až do systému hodnot každého jedince. Je to proces dlouhodobý, systematický, záměrný a cílevědomý. To, že je zdraví pro děti hodnotou, děti samy často prokazují. Ne však vždy je to jednoznačné. Do cesty se staví

29

mnoho bariér. Výsledky tohoto procesu nejsou viditelné ihned a tak je nutná stále přítomná efektivní motivace krátkodobými cíli, využívání aktivizačních metod, explicitního i implicitního kurikula, spolupráce s rodinou, využívání různých forem vyučování aj. Například výzkumy v USA ukázaly, že je nutné za rok věnovat výchově ke zdraví alespoň 50 vyučovacích hodin (National Standards for Health Education, USA, 1995). Jednotný výbor pro národní standard školní výchovy ke zdraví přiopravil pokyny pro standardy školní výchovy ke zdraví. Ve výboru pracovali zástupci asociace pro další vzdělávání ve výchově ke zdraví „Americké asociace pro zdraví“, „Americká asociace zdravých škol“ atd. a projekt byl spozorován“Americkou onkologickou společností“. Cílem bylo zdůraznit potřebu výchovy ke zdraví na školách a vytvořit rámec výchovy ke zdraví pro lokální řízení školy k využití ve školním kurikulu. Bylo vytvořeno sedm širokých standardů, které podporují zdravotní způsobilost, gramotnost. Jedinec by měl umět získat, interpretovat a pochopit základní zdravotní informace a služby, a kompetence k využití takovýchto informací. Každý jednotlivý standard pak má svůj výstup, který má učiteli pomoci určit znalosti a dovednosti, které by měl student ovládat na konci 4., 8. a 11. ročníku.

Standard 1:

Studenti by měli pochopit prevenci nemocí a podporu zdraví. Výstup –

identifikace toho, co je dobré pro zdraví, rozpoznání zdravotního problému a způsoby, jak je možné podpořit zdraví dodržováním zdravého životního stylu, zajištění zdravých životních podmínek a veřejným zdravotnictvím. Standard 2: Studenti prokáží schopnost přijmout informaci o zdraví a zdraví podporujících produktech a službách. Výstup – zaměřit se na identifikaci zdravotních informací, produktů a služeb, včetně reklam, zdravotního pojištění, možnosti léčby a označení trvanlivosti potravin. Standard 3: Studenti prokáží schopnost dodržovat chování prospěšné zdraví a snižovat zdravotní rizika. Výstup – dokáží rozlišit, identifikovat zdravé a rizikové chování, vyvíjí své vlastní strategie zvládání stresu a podpory zdraví. Standard 4: Studenti dokáží analyzovat

vliv kultury, médií, technologií, a dalších

faktorů na zdraví. Výstup – dokáže popsat a analyzovat, jak kulturní zázemí, média, technologie a přátelé mohou ovlivnit zdraví jedince.

30

Standard 5: Studenti prokáží schopnost používat dovednosti v interpersonální komunikaci k podpoře zdraví. Výstup – dovednosti v interpersonální komunikaci, dovednost odmítnout a dohodnout se, řešení konfliktů. Standard 6: Studenti prokáží schopnost určit si cíl a umět se rozhodnout ve prospěch zdraví. Výstup – umět si stanovit smysluplné a dosažitelné cíle a vývoj dovedností pozitivního rozhodování. Standard 7: Studenti prokáží schopnost ochránit si své osobní zdraví, zdraví rodiny, a zdraví v komunitě. Výstup – schopnost identifikovat zdroje v komunitě, zdravotní informace a myšlenky, umění kooperace v podpoře zdraví.

V našich podmínkách je možné využít těchto standardů, opírat o vlastní lokální potřeby a národní data odhadující zdravotní stav dětí a mládeže. Podobné standardy zahrnuje Rámcový vzdělávací program, ze kterého vychází výchova ke zdraví v ČR. Primárně preventivní program by měl být systematický, navazující a vývojově přijatelný, který vyhovuje potřebám dětí a poskytuje zdravotní informace adekvátní věku dětí. Na nižším stupni vyučuje tyto informace třídní učitel, na vyšším stupni je doporučován učitel se speciální aprobací výchova ke zdraví. Mnozí učitelé odmítají vyučovat tento předmět, neboť nemají dostatečné odborné zaměření. Nejefektivnější metodou, jak vyučovat zdravotní informace, je využít přístup zaměřený na studentovu zkušenost, činnostní učení, spolupráce ve skupině, řešení problémů, tzv. peer projekty. Tak je možné formovat schopnost rozhodování, vytýčení cílů, odolání nátlaku vrstevníků, zvládání stresu. Učitelé by měli podporovat spolupráci s rodiči, pozváním rodičů do vyučování a vyžádat si souhlas rodičů s projekty k výchově zdraví. Někteří učitelé zahrnují některé zdravotní informace do různých předmětů a témat vážících se ke zdraví.

2.3

ZÁSADY A POSTUPY PŘI REALIZACI PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ Výchova ke zdraví může probíhat neplánovaně, živelně, nesystematicky nebo

cíleně se systematickým, předem promyšleným přístupem včetně plánování, analýzy současné situace, přípravy zacíleného preventivního programu, jeho ověření, evaluaci a postupného rozšíření v praxi. Podle H. De Vies (2008), autora „ABC in health education and health promotion“, Abeceda výchovy ke zdraví je možné v preventivním působení je

možné

stanovit

tři

základní

fáze.

31

Abeceda výchovy ke zdraví a podpory zdraví obsahuje: 1) fázi A - Analysis of the problem/analýza problému 2) fázi B - Behavioral change/změna chování 3) fázi C - Continued prevention/pokračování a rozšíření prevence.

A – Analýza problému 1) Identifikace zdravotního a sociálního problému, na který je nutné se zaměřit, včetně epidemiologických studií. Zahrnuje sociální diagnostiku, tzn. to, co determinuje vnímání problému lidí, jejich potřeby, kvalitu života aj. A to tak, aby bylo zřejmé, jaké jsou priority sdílené komunity. Dále epidemiologickou diagnózu ke zjištění konkrétního zdravotního problému. 2) Následuje analýza toho, jaké chování a faktory prostředí se vztahují k tomuto zdravotnímu problému. Tato analýza je nazývána diagnóza prostředí a chování. 3) Dalším krokem je identifikace cílové skupiny, která se nejvíce podílí na rizikovém chování. Tato skupina bude pak následně ovlivněna cíleně zaměřeným preventivním programem, neboť je nejvíce zasažena vysokým rizikem rozvíjející se choroby. Jde o zjištění, ve které skupině obyvatelstva se vyskytuje problém, který pociťují a chtějí řešit i zúčastnění a požadují změnu. 4) Pak je nutné analyzovat, proč lidé podléhají rizikovému chování. Tento krok se nazývá diagnóza vzdělávání. Když nevíme, proč se lidé chovají rizikově, nemůžeme vytvořit edukační program takový, abychom je motivovali ke změně. Je tady nutná analýza motivů směřujících k rizikovému chování, a to před vytvořením vzdělávacího programu. Analýza obsahuje zjištění determinant chování jako jsou demografická data, fakta prostředí (věk, socioekonomický status, pohlaví) a kognitivní faktory jako postoje, sociální vlivy, očekávání osobní zdatnosti. Je důležité vědět, co ovlivňuje chování a jaká přesvědčení je nutno změnit. (Například: Kuřák může být přesvědčený o výhodách nekouření, ale neví, jak přestat kouřit. To znamená, že potřebuje informace, aby zvýšil osobní schopnost. Informace, jak přestat kouřit, zvýší jeho úroveň sebehodnocení a posílí osobní zdatnost a odhodlání přestat kouřit.) 5) Závěrečný krok analyzuje, jak přistupovat k cílové skupině, jak ji ovlivnit. Obsahuje pečlivou analýzu potřeb cílové skupiny. Podobně to platí i pro ty, kteří program budou realizovat.

32

Cílem analýzy problému je získat jasnou definici problému, identifikaci problémového chování a cílovou skupinu, na kterou je nutné se zaměřit.

B – Změna chování Výsledky analýzy poskytnou informace k formulování cílů preventivního programu. V této fázi se provádí výběr, zda chování je nutno změnit výchovou, vzděláváním, jaký typ

prevence je potřebný, jaký program zvolit a jaké bude hodnocení efektivity

v pilotní studii. 1) První krok je zjištění, zda změnu chování je možno realizovat výchovou nebo zaměřením na regulace a nebo kombinací obou. Například pasivní kouření je možné změnit regulacemi. 2) Dále je nutné se rozhodnout, zda půjde o primární prevenci formou edukace, sekundární prevenci formou včasné detekce nebo terciární prevenci prostřednictvím léčby. 3) Vytvoření programu efektivní intervence zaměřené na změnu chování, hodnocení zdrojů i bariér implementace. Podstatné je zaměřit se na faktory, které determinují přijímání a zpracování informací. 4) Vytvořený program je nutné ověřit, testovat, neboť je důležité analyzovat, zda program splňuje zamýšlené cíle, zda je pozitivně evaluován. Ověření musí proběhnout porovnáním výsledků v intervenované a kontrolní skupině, aby se předešlo rozšíření neúčinného programu. Na takovém programu by měli spolupracovat odborníci z různých oborů, zabývající se změnou chování jako psychologové, sociologové, zdravotničtí pracovníci, lékaři, učitelé.

C- Pokračování programu Ověřený program je pak následně rozšiřován podle strategie v několika fázích jako je : rozšiřování programu, jeho přijetí, zařazení do pravidelného užívání např. školy a institucionalizace, např.zavedením do všech škol.

33

Schéma ABC ve výchově ke zdraví: A ANALÝZA PROBLÉMU potřeby jedinec-prostředí cílová skupina determinanty přístup

B

C

INTERVENCE ZAMĚŘENÁ NA CHOVÁNÍ,

POKRAČOVÁNÍ PROGRAMU

VYTVOŘENÍ PROGRAMU cíle

spolupráce odborníků rozšíření programu

metody

taktika a strategie

ověřování

2.4

VÝCHOVA KE ZDRAVÍ V KURIKULU ŠKOLY

Hlavním cílem výchovy není znalost, ale činnost.

Herbert Spencer, britský filosof a sociolog (1820-1903)

Výchova ke zdraví, zdravotní výchova byla historicky vždy součástí výchovných cílů české školy. Škola tak vhodně doplňovala, a v současnosti nadále doplňuje, bazální působení a vliv rodiny na udržení a podporu zdraví a života dětí. Účinná výchova ke zdraví pomáhá dětem orientovat se v rizicích, působících krátkodobě i dlouhodobě a podává nejnovější vědecké poznatky o tom, jak si chránit své zdraví. Výchova ke zdraví na základní škole prochází neustálým vývojem. Široký obsah vzdělávání výchovy ke zdraví klade otázku, kdo by měl tento předmět učit. Dá se říct, že dlouhodobě je výchova ke zdraví sirotkem. Nehlásí se k ní ani učitelé, kteří se necítí odborně medicínsky dostatečně připraveni, ani lékaři z důvodu podceňování výchovy v porovnání s léčbou. Mnozí učitelé a vychovatelé nepovažují výchovu ke

34

zdraví za závažnou a podstatnou součást primárního vzdělávání a na druhé straně důraz na podporu zdraví způsobuje u lékařů a kliniků pokles prestiže na poli medicínském. Tuto oblast zastupuje preventivní medicína nebo sociální medicína, někde také nazývaná jako veřejná medicína. (public health).

V minulosti se výchova ke zdraví učila ve školách průřezově v mnoha předmětech a učitelé pověřeni výukou tohoto předmětu museli často procházet speciálním proškolením. Problém je v tom, že zdravotní informace rychle zastarávají a jen nutné znát nové trendy a sledovat vývoj. Problematika je však natolik široká, že je velmi obtížné pro nelékaře se správně v problému orientovat. Proto mnozí učitelé odmítají výchovu ke zdraví učit. Nemají dostatek učebnic, výukových materiálů, flexibilních programů a projektů. Mnohdy není v silách učitele si toto vše sám zajistit. Na tomto poli je velice důležitá spolupráce lékařů a učitelů. Cesta je ve využívaní projektů, opírajících se o nejnovější zdravotní informace a především spolupráce škol a zdravotníků na lokální, místní i celostátní úrovni. V současné době se zavádí v České republice nový obor učitelské specializace, a to výchova ke zdraví. Učitelé by měli být po absolvování dostatečně připraveni tento nově zaváděný předmět učit. Výchovu ke zdraví je nutné dále rozvíjet u dětí ve škole, ale i formou pregraduálního a postgraduálního vzdělávání u učitelů. Škola je velmi důležitým místem, kde lze rozvíjet a chránit zdraví. To, jak žáci vnímají nejen své zdraví, ale také zdraví druhých, může ovlivňovat obsah zvoleného kurikula. Škola může dobře ovlivňovat postoje, vnímání, aktivitu i chování žáků, učitelů, ale také rodičů. Za pomoci a účasti školy lze zlepšovat a rozvíjet pohled a vnímání hodnoty zdraví. Lze toho dosahovat výchovou ke zdraví, posilováním důvěry žáků. Zapojování různých projektů, kterých je v naší republice celá řada a které se zabývají rozšiřováním zájmu o zdraví, jeho upevňováním a uvědomováním, je velmi přínosným prvkem, který by se měl určitě stát součástí všech záměrů škol. Děti jsou za pomoci těchto projektů už od prvních tříd nenásilně seznamovány s důležitostí zdraví a se zdravým životním stylem. V současné době je ve školách zaváděn a ověřován nový kurikulární dokument, Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání (RVP), podle něhož základní školy již vypracovaly svůj individuální školní vzdělávací program (ŠVP) přizpůsobený lokálním podmínkám a zaměření školy. Problematika zdraví je v tomto dokumentu závazném pro všechny školy zahrnuta jako samostatná vzdělávací oblast 35

Člověk a zdraví, kde je hlavní důraz kladen především na praktické dovednosti a jejich aplikace v modelových situacích i v každodenním životě školy. Ale

i v ostatních

vzdělávacích oblastech má výchova ke zdraví své místo. Například v oblasti Člověk a jeho svět (pro 1. stupeň), Člověk a příroda (environmentální vlivy, rizika), Člověk a společnost (mezilidské vztahy, sebeuvědomování, sebehodnocení), Člověk a svět práce (předcházení pracovním úrazům, úrazová prevence) atd.

Zpočátku má být vzdělávání ovlivněno kladným osobním příkladem učitele a celkovou příznivou atmosférou ve škole. Později má být upřednostňována stále větší samostatnost a odpovědnost žáků v jednání a rozhodování a činnostech souvisejících se zdravím. Mezi klíčové kompetence žáka jsou zahrnuty kompetence či způsobilosti člověka podporujícího zdraví. Jednou z nich je správná orientace v rizicích, umět je analyzovat a rozpoznat. A to nejen orientace v aktuálních rizicích a ohroženích, ale znalost rizik budoucích, spojených s věkem a postupným stárnutím člověka. Děti by měly být připraveny na možná rizika v budoucnosti, aby zaujaly správný postoj a chování k eventuálnímu ohrožení a svým jednáním pozitivně ovlivnily i své rodiče a blízké okolí. Hlavním cílem je, aby děti postupně přejaly odpovědnost za své zdraví a za životní rizika, kterým se vystavují a mohly jim svým správným postojem a chováním předejít.

36

3 ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ 3.1

CHARAKTERISTIKA ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

„Věda a technika kráčí neuvěřitelným tempem kupředu, ale lidé umírají zcela zbytečně na rakovinu. Zdravotnictví dnes umožňuje rakovinu úspěšně léčit a ve vetšině případů vyléčit, ale lidé na ni přesto umírají. Proč? Žijí nezdravě, nesledují signály svého těla, bojí se jít k lékaři.“ Prof. MUDr. Zdeněk Dienstbier, DrSc. předseda Ligy proti rakovině

Rakovina může potkat každého a je pravděpodobné, že se s ní každý z nás skutečně v životě setká. Buď na vlastní kůži nebo prostřednictvím svých nejbližších – prarodičů, rodičů, sourozenců. Onkologická onemocnění neznjí hranice, rakovina ohrožuje lidi celého světa, neboť je prokazatelně druhou nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a třetí v rozvojových zemích světa. Rakovina je celosvětový problém, ovlivňuje všechny lidi mladé i staré, bohaté i chudé, ženy, muže i děti. V roce 2000 zemřelo na rakovinu více než 6.2 milionů lidí. Jak vzniká toto onemocnění? Normální buňky v těle se dělí, zrají a umírají. Rakovina se vyvíjí tehdy, když buňky nesledují tento postup. Vznik rakoviny je dán změnami v genotypu, které se projeví přeměnou normální buňky v buňku s maligní genovou mutací. Co může způsobit takovou mutaci je stále otázkou mnoha výzkumů, i když v současné době jsou mnohé rizikové faktory již prokázány. Mohou to být škodlivé chemické látky v prostředí, hormony, léky, alkohol, kouření, záření, infekční agens a mnoho dalších. Rakovina tedy začíná poškozením genů v buňce. Toto poškození může způsobit nesprávné dělení buňky a vznik abnormálních buněk. Jestliže imunitní systém v těle neopraví nebo nezničí tyto abnormální buňky, pak se tyto buňky budou dále dělit a vznikne rakovinná tkáň. Rakovinné buňky se také mnohdy dělí mnohem rychleji a vytvoří tkáň nádoru. Tento proces obyčejně probíhá několik let. Vlastní imunitní systém nerozlišuje nádorové buňky od zdravých, takže organismus nelikviduje nádor. (Mackay et al. 2006a) Rakovina prochází několika stádii. Ta jsou rozlišena podle pokročilosti onemocnění. Časná stádia jsou charakteristická malým nerozšířeným lokalizovaným nádorem. Pokročilejší stádia už mohou zahrnovat větší nádor s rozšířením jednotlivých nádorových buněk do spádových lymfatických uzlin, nebo dokonce s rozsevem do

37

dalších částí těla metastázami. Metastáza je druhotný nádor, který se rozšiřuje z původního nádoru do jiných částí těla a to rozsevem rakovinných buněk krevním řečištěm. Úmrtí na rakovinu se povinně v mnoha zemích zaznamenávají. Je to tak zvaný registr nádorového onemocnění. Registr výskytu rakoviny ve světě byl založen před více než 60 lety. Mezinárodní asociace registru rakoviny byla založena v roce 1966 (IACR International Association of Cancer Registries). Jeho funkce spočívá ve zveřejnění statistických údajů výskytu rakoviny, úmrtí a přežití. Jednotlivé národní registry zahrnují kompletní informace o onemocnění v populaci daného státu. Tyto statistické světové údaje byly zveřejněny v publikaci Cancer Incidence in Five Continents. Editorem prvních dvou dílů byl Sir Richard Doll. Tato publikace vychází ze statistických dat registrů všech zemí a je využívána k výzkumným studiím, ale také pro plánování a evaluaci programů pro kontrolu rakoviny (Mackay et al. 2006a). V České republice je možné najít bližší údaje o incidenci, prevalenci a úmrtí způsobených rakovinou na internetových stránkách „Národního onkologického registru“ www.NOR.cz, nebo Ústavu pro informace ve zdravotnictví www.UZIS.cz. Další adresy uvádíme v přehledu literatury.

3.2

HISTORIE Onkologická onemocnění nejsou v živočišné říši nová. Není neznámým faktem, že

se dají najít i v rostlinné říši. Karcinogenní buňky se objevují už u fosilních dinosaurů před 70-80 milióny let. Nejstarší maligní nádor hominida byl nalezen Luisem Leakeym v roce 1932 u Homo Erectus Australopithecus, žijícího před 4.2 - 3.9 milionem let (Mackay et al., 2006a, s.84). Karcinogenní buňky byly rovněž objeveny u egyptských mumií 3000 let př.n.l. Egypťané znali např. rakovinu prsu, žaludku, dělohy a popisovali i různé způsoby léčby. To, že některý člověk onemocněl touto chorobou, připisovali vůli bohů. O léčbě rakoviny se zmiňují i ve starověké Číně, Indii a Řecku 500 - 400 let př.n.l. Řecký lékař Hippokrates „otec medicíny“ (460-370 př.n.l.) věřil, že rakovina vzniká disbalancí mezi čtyřmi základními tekutinami v těle a to žlučí, černou žlučí, krví a hlenem. Byl první, který zjistil rozdíl mezi benigním a maligním nádorem, byl Dr. Claudius Galén (129 -216 n.l.). Provedl chirurgické odstranění nádoru, ale obecně věřil, že je nejlepší nechat nádor neléčený. Rovněž věřil, že hlavním faktorem způsobujícím rakovinu prsu je melancholie a doporučoval k léčbě speciální dietu.

38

S objevením amerického kontinentu Krištofem Kolumbem se dostal do Evropy tabák, ale až v 18. století byl poprvé zjištěn vztah mezi užíváním tabáku a vznikem rakoviny. Vynález a sestavení mikroskopu v 17. století se zasloužil o obrovský posun v pochopení principu vzniku rakoviny. Bylo to poprvé, kdy člověk uviděl krevní buňku a mohl objevit, jak funguje. Rovněž bylo zjištěno, že rakovina se může rozšiřovat do regionálních lymfatických uzlin a metastázovat do jiné části těla (Mackay et al., 2006a, s.85). Bernardino Ramazzini, v Itálii v roce 1700, svým pozorováním provedl důležitý krok k identifikaci hormonálních faktorů, jako je těhotenství a pohlavní infekce, vedoucích ke vzniku rakoviny. Byla to první indikace k tomu, že životní styl by mohl ovlivnit vývoj rakoviny. V letech 1733-88 prováděli francouzští lékaři a vědci systematické pokusy, které podpořily zavedení nového samostatného specializovaného oboru medicíny – onkologie. Ve Francii, v Reims (1779) byla také založena první nemocnice na světě pečující výhradně o onkologické pacienty. V Británii Dr. Percival Pott popsal rakovinu varlat u kominíků a dokázal tak, že rakovinu může způsobovat i prostředí, kterému je člověk dlouhodobě vystaven. Spustil řadu dalších studií zaměřenou na zjišťování karcinogenů v prostředí a zjištování rizik vzniku rakoviny u nejrůznějších profesí. V roce 1842 byla provedena v Itálii první velká statistická analýza incidence6 a mortality7 onkologických onemocnění. Bylo zjištěno, že ženy umírají na nádory častěji než muži a nejběžnějším druhem rakoviny byla rakovina prsu a dělohy. Dále, že výskyt rakoviny stoupá s věkem a je častější ve městě než na venkově (in Mackay et al., 2006a). Objevení celkové anestézie v roce 1880 pomohlo k rozšíření chirurgického přístupu v léčbě rakoviny. Objevení rentgenového záření 1895 umožnilo přesnější diagnostiku a později i k využití radiace v léčbě karcinomů8. V roce 1928 Georgie Papanicolaou identifikoval maligní buňky u rakoviny čípku, a to vedlo k zahájení užívání Pap-testu k diagnostice rakoviny čípku ve světě. S patentováním nového výkonného stroje na výrobu cigaret v USA a s vynálezem sirek začala explozivní éra kouření cigaret ve světě a nový výnosný obchod. S tím však i nový rizikový faktor. Do roku 1900 byla rakovina plic velmi vzácné onemocnění, po roce 1900 se však rychle rozšířila a stala se brzy nejčastějším druhem nádoru, na nějž

6

Incidence = výskyt nových případů za rok, prevalence = celkový výskyt onemocnění v populaci Mortalita = úmrtnost, počet úmrtí za rok 8 Karcinom = nádor 7

39

lidé umírají stále častěji i dnes. Ale až v roce 1939 bylo kouření spojováno s rakovinou plic a v roce 1950 definitivně potvrzeno E. I. Wynderem a Evartsem Grahamem, USA. První velkou studii, na které dokázal negativní vliv kouření na zdraví a přímý vliv kouření na rakovinu plic, publikoval Richard Doll v roce 1951. Sám pod vlivem těchto výzkumů ve svých 37 letech přestal kouřit. Dožil se 94 let (zemřel v roce 2005). Je možno říci, že on sám je přímým důkazem toho, že prevence funguje. V současné době je rakovina plic nejběžnějším druhem rakoviny jak v incidenci, tak v úmrtí na světě.

V roce 1905 byl zjištěn a prokázán první případ dědičnosti rakoviny sítnice oka (retinal glioma). S chemoterapií nádorů se započalo za 2. světové války, kdy se podařilo úspěšně léčit lymfatické uzliny v armádě USA. Velkým pokrokem v léčbě nádorů byl i objev Dr. Charlese B. Hugginse. Prokázal, že rakovinné buňky nejsou autonomní. Jsou závislé na chemických signálech hormonů, aby mohly růst a žít. Přerušením těchto signálů je možné zničit rakovinné buňky a znovu obnovit zdraví pacienta a to i pacienta s rozšířenými metastázami. Za tento objev byl oceněn Nobelovou cenou v roce 1966. V roce 1953 Watson a Crick popsali strukturu DNA a nastal boom nové éry genetiky a genetického výzkumu a pokračoval až do roku 2000, kdy byl celý lidský genom popsán a zmapován. Byly popsány lidské onkogeny (1970). Jako jeden z prvních to byl gen BRCA1 pro dispozici rakoviny prsu a vaječníků (v roce 1994). V roce 1973 byla úspěšně provedena transplantace kostní dřeně v Seatlu u psa Dr. Donaldem Thomasem. To vedlo k transplantaci lidské kostní dřeně jako metody léčby leukemií a lymfomů. V 80-tých letech byla identifikována jako příčina vzniku rakoviny žaludku infekce bakterií „Helicobacter pylori“ a byla úspěšně zahájena léčba s využitím antibiotik. V druhé polovině 20. století se současně s dalšími objevy příčin vzniku rakoviny formoval i globální celosvětový boj proti rakovině. V roce 2000 byla podepsána „Pařížská charta proti rakovině“, jejímž hlavním posláním bylo vymýtit tuto nemoc z naší planety. Hlavním cílem bylo zlepšit léčbu a výzkum a umožnit pacientům dobrou informovaností bojovat s nemocí. Byly založeny mezinárodní organizace pro výzkum, léčbu a prevenci rakoviny a dohodnuty společné globální postupy. K nim se řadí WHO Dohoda o prevenci a kontrole rakoviny (2004) a WHO FCTC (Framework Convention on Tobacco Control) Rámcová úmluva o kontrole kouření (2005).

40

3.3

VÝSKYT RAKOVINY VE SVĚTĚ

„Už nemám žádné špatné dny. Mám dobré dny a mám báječné dny. Rakovina už nestravuje můj život, mé myšlenky nebo mé jednání.“ Lance Armstrong, šampion v cyklistice

Každý rok zemře na rakovinu kolem 7 milionů lidí. V roce 2002 přibylo 10.9 milionů nových případů rakoviny na světě a bylo zaznamenáno asi 6.7 milionů úmrtí na rakovinu. Do roku 2010 se očekává, že to bude 16 milionů případů této nemoci a 10 milionů úmrtí. Rakovina je druhou nejrozšířenější příčinou úmrtí v rozvinutém světě. Ač se to nezdá, rakovina může být jednou z nejvíce preventabilní a léčitelnou nemocí. Důraz je však nutno klást na prevenci. Prevence funguje. Nejběžnějším typem rakoviny ve světě je rakovina plic, prsu, tlustého střeva, žaludku a prostaty. Rakovina jater je nejrozšířenější u mužů v Africe. Téměř ve všech zemích je nejčastějším typem rakoviny u žen rakovina prsu. Nejvíce lidí však umírá na rakovinu plic, žaludku a jater. U mužů je na prvním místě ve výskytu rakovina plic, dále prostaty a na třetím místě rakovina žaludku. U žen patří první místo rakovině prsu, pak následuje rakovina čípku a tlustého střeva a rekta na třetím místě. (Mackay et al. 2006a). Riziko onemocnění rakovinou je vyšší v rozvinutých zemích, ale rakovina v rozvojovém světě je více fatální. Zajímavé je, že pouze 19 % světové populace žije ve vyspělých zemích, ale zároveň se zde objevuje 46 % nových případů rakoviny. Tento fakt je možné spojit s vysvětlením, že rakovina je nemoc starých lidí a v rozvinutých zemích se lidé dožívají vyššího věku. Rakovina postihuje všechny lidi na celém světě, ale typy rakoviny se objevují v souvislosti s místem, lokalitou, kde lidé žijí. Ve Spojených státech a Británii je hlášen největší výskyt rakoviny plic. V Austrálii a na Novém Zélandu je to rakovina kůže. Rakovina plic je na světě nejrozšířenější. Přibližně 80 – 90 % rakoviny plic u mužů a 50 – 70 % rakoviny plic u žen je způsobeno kouřením tabáku. Další rizikové faktory jsou pasivní kouření, expozice radonu, asbestu, arzenu, atd. Čím více cigaret člověk vykouří denně, tím větší riziko vzniku rakoviny. V zemích východní a jižní Evropy se stále zvyšuje užívání tabáku a v souvislosti s tím stoupá i počet úmrtí na rakovinu plic u mužů a nyní i u žen. Léčba rakoviny plic je málo úspěšná, a tak klíč ke

41

snížení počtu úmrtí na rakovinu plic leží v prevenci, v prevenci mladých lidí, aby nezačali kouřit vůbec, nebo aby kouřit přestali.

VÝSKYT RAKOVINY V ČESKÉ REPUBLICE

3.4

Podle ÚZIS (2005) v České republice: •

onemocní zhoubným nádorem během života každý třetí člověk, každý čtvrtý na rakovinu zemře

•

přibývá ročně 60 000 nových případů onemocnění zhoubným nádorem

•

umírá ročně na rakovinu 28 000 lidí

•

se mírně zvyšuje výskyt nových případů, úmrtnost však již významně nestoupá

•

jsou všechny případy onemocnění rakovinou registrovány a hodnoceny „Národním onkologickým registrem“.

V následujících tabulkách je uveden počet úmrtí za rok 2005 u žen a u mužů v ČR. (zdroj www.uzis.cz, viz tab.1a, 1b)

Tab. 1a: Mortalita nádorového onemocnění v roce 2005 - ženy. Ženy Prs Tlusté střevo a konečník Děloha a děložní čípek Plíce Krev a mízní tkáň Vaječník

Počet úmrtí 5 533 3 236 2 742 1 617 1 404 1 121

Tab.1b: Mortalita nádorového onemocnění v roce 2005 - muži. Muži Prostata Tlusté střevo a konečník Plíce Močový měchýř Ledvina Krev a mízní tkáň

Počet úmrtí 4 846 4 746 4 632 1 880 1 821 1 602

Mortalita potvrzuje největší riziko rakoviny prsu u žen a rakoviny prostaty u mužů. Tato rizika se však mění s věkem.

42

V přehledném grafu 3 je uveden vývoj výskytu jednotlivých typů rakoviny od roku 1995 do roku 2004 v ČR. Je zde možno vyčíst, že ženy jsou nejvíce ohroženy rakovinou prsu. Stoupající trend od roku 1998 se v roce 2003 zastavil a mírně klesá. Dále se u žen vyskytuje často rakovina tlustého střeva a rakovina plic. Přičemž počet případů rakoviny plic stoupá a rakovina tlustého střeva mírně poklesla. Muži jsou nejvíce ohroženi rakovinou prostaty, která má rostoucí trend. Současně s rakovinou plic, která zůstává na stejné úrovni v počtu nemocných dlouhodobě po několik let, se vyskytuje v ČR rakovina tlustého střeva. (zdroj www.nor.cz).

Graf 3: Počet vybraných hlášených zhoubných nádorů na 100 000 obyvatel.

Česká republika si dlouhodobě udržuje prvenství ve výskytu zhoubného onemocnění tlustého střeva a konečníku v Evropě (UZIS 2005).

43

3.5

ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ U DĚTÍ Nádorová onemocnění patří v posledních desetiletích neodmyslitelně k životu

dospělé populace, ale i dětí. Názor, že všeobecné poučení o nádorových onemocněních dětí a mladistvých je zbytečné, protože jejich incidence je nízká, je klamný. Tato onemocnění u dětí relativně vzácná, představují u nás i ve světě 1 % z celkového počtu nádorů. Onemocnění jsou ve vysokém procentu vyléčitelná, není však možné dopředu s jistotou předvídat výsledek. Přesto povědomí široké veřejnosti a stále živený mýtus o rakovině, jako o nezměrném utrpení a neodvratné smrti, lze vymýtit. Je to sice závažné onemocnění, ale dá se léčit a to je nutné si uvědomit. Jak uvádí Koutecký a kol. (2003), je možné vyléčit až 75 % pacientů.

Nádorová onemocnění dětí patří mezi onemocnění vzácná. Nejsou to onemocnění přenosná a jsou jen minimálně dědičná (sourozenecký výskyt je vzácný). Ve věku do 15 let onemocní nádorem jedno dítě ze 600 zdravých. Přesto jsou to choroby, které zaujímají v pořadí příčin úmrtí dětí druhé místo. Na místě prvním jsou poranění a infekce. Podle Kouteckého a kol. (2002), chlapci onemocní nádory častěji než dívky (přibližně v poměru 1,2:1). V dětství nejvíce nádorů připadá na první pětiletí života (téměř polovina). Na druhé a třetí pětiletí připadá asi po čtvrtině z celkového počtu nádorů. V adolescetním období počet nádorů pozvolna stoupá a přechází v plynule narůstající křivku výskytu u dospělých. Také frekvence určitých typů nádorů se v průběhu dětského věku poněkud mění. V předškolním období jsou nejčastější leukémie, neuroblastomy (nádory nervového systému), nefroblastomy (specifický dětský typ nádoru ledviny), lymfomy (nádory buněk mízního systému) a sarkomy (nádory měkkých tkání). V druhém pětiletí převažují nádory CNS a ve třetím solidní nádory kostí a lymfomy.

Spektrum nádorů, z typicky dětských na nádory běžně se vyskytující u dospělých, se mění přibližně okolo 20. roku. Orgány, které jsou u dospělých postiženy nejčastěji (plíce, tlusté střevo, mléčná žláza, prostata, děloha, ledvina, močový měchýř, vaječník, hrtan), jsou u dětí raritní. Výskyt jednotlivých druhů nádorů u dětí a jejich lokalizace je uvedena níže.

44

Koutecký a kol. (2002) poskytuje přehled zastoupení nádorů dětského věku takto: 1. leukémie ( krvetvorná tkáň)

30 %

2. nádory CNS ( mozek, mícha)

20 %

3. lymfom ( krvetvorná tkán, mízní uzliny)

13 %

4. neuroblastom ( mezihrudí, dutina břšní, krk)

8%

5. nádory měkkých tkání ( svaly, pojivová tkán)

7%

6. nefroblastom ( ledvina)

6%

7. nádory kostí

5%

Tento přehled se shoduje s výskytem dětských nádorů, jak se objevují ve světě. Nádor je onemocnění celého organismu. V dětském věku bývá rychlost růstu nádoru rychlejší, neboť celý organismus se stále ještě vyvíjí. Komplexní diagnostika dětí je podstatně obtížnější než u dospělých.

3.6

PREVENCE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ

Počátek zdraví je znát nemoc.

Miguel de Cervantes, Don Quichote, 1605

Zhoubné nádory patří mezi nejobávanější choroby. Slovo „nádor“ vyvolává u mnoha lidí pocity strachu, tísně, úzkosti, bezmoci a beznaděje. Je třeba si přiznat, že je součástí našeho života. Ve světě neustále probíhají výzkumy, které se snaží objasnit příčiny vzniku této nemoci. I přes některé úspěchy, příčina vzniku není vždy jasná. Projevuje se zde široká paleta faktorů, které jsou ve vzájemné souvislosti a součinnosti/synergii, ale působí i antagonisticky. Je to široký vliv, multifaktoriální působení již známých ale i neznámých faktorů. Navíc každý druh rakoviny je jiné onemocnění. Prevence má naději na úspěch, jen když se provádí systematicky, soustavně a plošně. Proto se jí musí, kromě státu a lékařů, věnovat především každý sám. Prvním krokem, který musíme udělat, abychom zmenšili riziko, že onemocníme rakovinou, je převzít odpovědnost za svůj osud, za svoje zdraví. Je tedy pouze na každém z nás, jak se k danému problému postaví. Důležité je rovněž mít informace o riziku, které nám hrozí. Největší chybou je myslet si – mě to nemůže potkat, mně se to nemůže stát.

45

Je prokázáno, že až 50-60 % veškerého onemocnění rakovinou se dá předejít účinnou prevencí, změnami v životním stylu. (Harvard Center for Cancer Prevention 1997). Nejefektivnější prevence je dosahováno v modifikaci výživy, zvýšení úrovně pohybové aktivity, neužívání tabákových výrobků a snížení užívání alkoholu. Dále se zahrnují i další rizika, jako sexuální chování a socioekonomický status.

Co by měl každý vědět o rakovině •

Rakovinou lze onemocnět v každém věku - s věkem riziko rakoviny narůstá!

•

Rakovina čili zhoubné zvrhnutí buněk v nádorové může vzniknout v kterékoli tkáni organismu.

•

Zhoubných nádorů je více než sto druhů, mnoho dalších podtypů, liší se umístěním, způsoby poškození organismu, rychlostí růstu i nebezpečností čekat na jeden zázračný lék proti rakovině je iluze - nikdy nebude.

•

Rakovinu lze ovšem již nyní vyléčit, je-li zachycena včas - k tomu může často přispět každý sám, všímá-li si varovných znamení a navštěvuje-li preventivní prohlídky odpovídající věku.

Každý člověk má v rukou nejúčinnější zbraň a tou je primární prevence. Jednou větou by se dalo říct, že se jedná o zdravý životní styl. Tento fenomén je v současné době skloňován ve všech pádech, ale řada lidí jeho význam ještě nedocenila. Problém je v tom, že jeho plody jsou sbírány až po letech, a to je pro mnohé dospělé, ale především pro děti vzdálený cíl. A právě zde se otevírá široké pole pro výchovné působení lékařů, zdravotnických pracovníů, ale i vychovatelů a padagogů, kteří by měli neúnavně význam prevence vysvětlovat a opakovat. Ačkoli různé formy rakoviny jsou rozšířeny po celém světě, každá země má své vlastní lokální problémy s výskytem některého typu rakoviny. Podle toho musí plánovat a přizpůsobovat i její prevenci. Důležitá je časná detekce rakoviny a pravidelná preventivní vyšetření. V naší zemi zaostáváme v nádorové prevenci. České republice patří nelichotivé prvenství a přední místa v Evropě u nádoru konečníku a tlustého střeva, plic, ledvin, žlučníku a dělohy. Mezi obyvatelstvem je malá informovanost o rizikových faktorech, které se spolupodílejí na přeměně normální zdravé buňky na buňku zhoubného novotvaru. Je mylná představa, že rozhodujícím rizikovým faktorem je jen znečištěné životní prostředí. Prevence onkologického onemocnění je samozřejmě spatřována ve 46

vyhlášení WHO v dodržování „Kodexu proti rakovině“ vydaným UICC v roce 2002 a uvedeným v ČR ve známost Ligou proti rakovině Praha. Ten zahrnuje doporučení, jak se chovat. Primární prevence se opírá především o dodržování zásad zdravého životního stylu. Přesto, že nevíme jak předcházet všem typům rakoviny, některé z nich mohou být včas odhaleny a účinně léčeny. V mnoha případech vede časná detekce a okamžitá léčba k prodloužení doby života.

Evropský kodex proti rakovině 1. Nekuřte. Jste-li kuřák přestaňte, jak nejrychleji to dokážete. Nekuřte v přítomnosti jiných. 2. Omezte pití alkoholických nápojů. 3. Zvyšte denní příjem ovoce a zeleniny, jezte často cereálie s vysokým obsahem vlákniny. 4. Zabraňte nadváze, zvyšujte svou tělesnou aktivitu a omezte příjem tučných jídel. 5. Chraňte se před nadměrným sluněním, spálením kůže, chraňte zvláště děti. 6. Dodržujte pečlivě předpisy při práci, které vás chrání před kontaktem s rakovinotvornými látkami. 7. Navštivte ihned lékaře, jestliže zpozorujete na těle bulku, nehojící se vřídek, měnící se mateřské znaménko. 8. Navštivte lékaře máte-li déletrvající potíže : chronický kašel, vleklý chrapot, změny při močení a stolici, nevysvětlitelný váhový úbytek. 9. Ženy, navštěvujte pravidelně svého gynekologa, požadujte stěry děložního čípku. 10. Ženy, kontrolujte si pravidelně své prsy.

Přestože je primární prevence velice účinná, nelze nikomu zaručit při pečlivém dodržování, že se mu nádorové onemocnění vyhne. Proto je důležité znát i jiné postupy, které zachytí nemoc již v počátku, a tím se zvýší šance na její včasné a úspěšné léčení. V málokterém oboru bylo totiž v posledním desetiletí dosaženo takových úspěchů jako v onkologii. Mnoho nádorů je možné při včasné diagnóze úplně vyléčit a dokonce léčba samotná je dnes mnohem příjemnější, než bývala kdysi. Proces včasného vyhledávání příznaků nemoci již spadá do oblasti sekundární prevence, kterou je možno rozdělit na individuální (samovyšetření prsu, varlat) a preventivní lékařské prohlídky. U prohlídek je nutné zdůraznit pravidelnost. Byl vydán i 47

seznam varovných signálů, kterých by si měl člověk všímat a předejít tak vážnějšímu stavu. Varovné signály: •

vícečetný výskyt rakoviny v rodině - genetické vyšetření

•

hubnutí při normální stravě a výkonu

•

trvale mírně zvýšené teploty

•

zvýšená krvácivost, tvorba podlitin bez vnější příčiny

•

příměs krve ve stolici, v moči, v hlenu při kašli

•

nepravidelné gynekologické krvácení

•

hmatné zatvrdnutí nebo tužší ložisko kdekoli na těle

•

zvětšení mízních uzlin déle než měsíc

•

trvalejší poruchy průchodnosti trávícím traktem (zácpa, průjmy)

•

jakékoli změny mateřského znaménka na kůži

•

trvalý místní tlak nebo bolest bez jiného vysvětlení.

Žádná zásadní změna nenastane v důsledku zlepšené léčby rakoviny, ale v důsledku prevence.

3.7

PRIMÁRNÍ ONKOLOGICKÁ PREVENCE U DĚTÍ Účinnou primární prevencí se rozumí soustavná výchova začínající už v

dětsví především v rodinách, ale i ve školách. Jen taková výchova je předpokladem pro zastavení narůstajícího počtu zhoubných nádorů. Řadí se sem především výchova k nekuřáctví, která je-li podepřena zákonnými opatřeními k omezování kouření, má jednoznačně příznivý výsledek. Dále dodržování zásad zdravé výživy, dostatečná pohybová aktivita, ochrana před nadměrným sluněním. Příkladem může být USA, kde se snížila úmrtnost v letech 1990-96 o 9,6 % důsledně prováděnou kampaní proti kouření a zákazy kouření na veřejných místech. Svoboda jednotlivce musí respektovat právo na ochranu zdraví druhých. Každý jednotlivec pak si musí být vědom rizik, která vytváří, jestliže nerespektuje poznatky o negativních zdravotních vlivech. Rodiče jsou odpovědni za celoživotní návyky svých dětí a škola je pomáhá upevňovat. Škola svou systematickou výchovou by se měla pokusit ovlivnit zdravý způsob života dětí i v jejich dospělosti.

48

WHO svými aktivitami přispívá k rozvoji škol podporujících zdraví s výchovou ke správné výživě, neužívání tabáku a dostatečné fyzické aktivitě u dětí atd. UICC (Mezinárodní organizace proti rakovině) přispívá k výchově ke zdraví zavedením loga a sloganů, tiskových materiálů, které mohou být využity všemi zeměmi. Jsou to světový den bez tabáku (31.5.), světový den rakoviny (4.2.), mezinárodní den boje proti rakovině dětí (15.2.). Dále vydává brožury, nálepky, postery, tiskoviny a přehledy zpracovaných dat. Prevence je důležitá pro budoucnost, je nejlevnější a nejúčinnější. (Mackay et al 2006a). WHO vyhlásila National Cancer Programe/Národní onkologické programy pro každou zemi a Rámcovou úmluvu o kontrole kouření - FCTC (Framework Convention on Tobacco Control). To jsou dva globální celosvětové programy k odvrácení hrozby rakoviny. Česká republika je ve svých programech rozvíjí (Národní onkologický program, snahy o ratifikaci FCTC).

Proč by děti měly něco vědět o rakovině? Aby se lidé zbavili strachu, měli dostatek kvalifikovaných informací a podporovali prevenci, kde je to možné. Aby se podporoval pozitivní postoj k nemocným rakovinou a ochota pomoci jim do normálního života. Pravdivé informace o typech rakoviny pomohou vytvářet racionálnější pohled na tuto nemoc a posilovat zahájení účinné léčby. Informovaný realistický přístup k rakovině zvýší šanci, že v případě nutnosti včas vyhledají lékařskou pomoc a preventivní opatření proti rakovině se stanou běžnou a pravidelnou součástí jejich života. Když mladí lidé porozumí této nemoci již v mládí, mohou z toho v budoucnosti profitovat oni i jejich rodiny. Existuje tolik druhů rakoviny, kolik je tkání v těle. Každý druh má různou příčinu a vyžaduje odlišný způsob léčby. Ve studii American Cancer Society (Smith 1998) se snaží implementovat do škol výchovu k onkologické prevenci. Pokusili se navázat spolupráci od nejnižších tříd základní školy (elementary, middle schools) až po střední školy (high schools). Pokrývají takové oblasti vztahující se k prevenci rakoviny jako je nekouření, správná výživa a omezení nadměrného slunění pro všechny stupně škol od nejmenších dětí. Na středním stupni pak rozšiřují vědomosti o příčinách vzniku a detekce nemoci. Zaměstnanci škol byli proškoleni a školy byly motivovány pro tuto výchovnou činnost. Většina učitelů viděla ACS spíše jako zdroj odborných informací, než jako spolupracujícího partnera. 49

Komunitní organizace hrály nemalou roli v podpoře škol k této aktivitě. Podávaly specifické informace o onemocnění. Průzkumy prokázaly nutnost zaměření prevence na školní věk dětí. Odhaduje se, že školní výchova ke zdraví může snížit počet žáků, kteří začínají kouřit až o 37 %. Školní věk je kritické období pro správně zacílenou prevenci ke zdravému chování. Podobně je to s prevencí alkoholu a drog. Doporučuje se program zaměřený komplexně a současně na zdravou výživu, cvičení, pohybovou aktivitu, strategie na zvládání stresu, atd. Rovněž je důležitá návaznost a systematičnost ve výchově ke zdraví. Pro realizaci takových školních programů je důležitá spolupráce učitelů, místních komunitních organizací (dobrovolníků) i zdravotnických profesionálů. Úspěšná spolupráce vyžaduje výměnu zkušeností, kritické množství lidí a koordinovanou aktivitu.

ACS (American Cancer Society) převzala na sebe roli vedoucího činitele ve snaze zlepšit výchovu ke zdraví na školách. Záměrem bylo zjištovat účinnost, evaluaci programů primární prevence (Smith 1998). Pro tento účel byl použit dotazník s 24 položkami ve třech oblastech: prevence (15 otázek), zdravotní chování (6), spolupráce (3). Bylo v něm obsaženo pět hlavních témat tabák, výživa, detekce, nemoc, slunce. Tyto oblasti byly zahrnuty do výuky na všech úrovních škol (elementary, middle, high), třetina základních škol zahrnula výchovu ke zdraví do jiných předmětů, většina středních škol použila formu samostatných hodin. Učitelé pociťovali při výuce nedostatek informací a nedostatek podpory z distriktu. Pro učitele bylo připraveno písemné kurikulum, které mohli využít. Učitelé však předpokládali více materiálů a informací od ACS, spolupráce byla nedostatečná.

50

4 RIZIKOVÉ FAKTORY ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ Mezi rizikové faktory onkologických onemocnění se řadí především jednotlivé dimenze životního stylu. Je evidentní, že existuje mnoho faktorů přispívajících ke změnám v buňce, které pak vyúsťují v rakovinu (viz graf 4).

Graf. 4: Hlavní faktory podílející se na úmrtnosti na rakovinu (Fiala 2001) Výživové faktory

35

Tabák (zejm. kouření)

30 5

Alkohol

5

Nízká pohybová aktivita

5

Infekce Reprodukční a sex. faktory

3

Profesionální expozice

3

Ionizující a UV záření

2

Chem. znečištění prostředí

2 0

5

10

15

20

25

30

35

40

Podíl na nádorové mortalitě [%]

Faktory podílející se na úmrtnosti na rakovinu mohou být neovlivnitelné, jako například pohlaví, věk, genetická výbava a ovlivnitelné (viz graf 4), jako nezdravá výživa (35 %), kouření (30 %), konzumace alkoholu (5 %), nedostatek pohybu (5 %), infekce (5 %), reprodukční a sexuální faktory (3 %) a další environmentální, jako profesionální expozice, ionizující a UV záření, chemicky znečištěné prostředí aj. Vzájemná interakce mezi těmito faktory je pak determinující pro každého jedince. Rizikové faktory se mění v závislosti na odlišnostech v životním stylu, v sociálním, ekonomickém i politickém vývoji, ale záleží i na topografických, klimatických a dalších environmentálních charakteristikách.

51

4.1

VÝŽIVA Dosud publikované údaje dostatečně prokazují, že výživové faktory patří mezi

vůbec nejvýznamnější determinanty rizik nádorových onemocnění. Výživa může ovlivnit vznik rakoviny přibližně z 30-35 procent v průmyslově vyspělých zemích a 20 procent v rozvojových zemích. Výživa je tedy nejvíce ovlivnitelnou příčinou vzniku rakoviny, dokonce více než kouření. Jestliže však může člověk ovlivnit oba rizikové faktory současně, má vyšší pravděpodobnost, že se s touto chorobou v životě snad nemusí setkat. Sedavý způsob života s výživou obsahující vysoké procento živočišných tuků a málo ovoce a zeleniny a alkohol vede ke vzniku chronických chorob zahrnující jak kardiovaskulární, tak i onkologická onemocnění. Bylo prokázáno, že riziko rakoviny zvyšuje obezita a nadváha, alkohol aj. Ve studii Dolla a Petyho je výživě přisuzováno až 35 % všech nádorů a alkoholu až 3-5 %. (in Fiala, Brázdová 2000, s. 9). Fiala, Brázdová (2000) rovněž uvádějí, že v roce 1997 byla vydána panelem expertů World Cancer Research Fund a American Institute for Cancer Research obsáhlá zpráva „Strava, výživa a prevence zhoubných nádorů. Globální perspektiva“, ze které vycházejí výživová doporučení k prevenci rakoviny.

Obr. 6: Přehled nejčastějších a nejvýznamnějších rizik výživy (Fiala 2004)

Nejčastější a nejvýznamnější rizika výživy Příliš mnoho: • • • • • •

Energie Nasycených tuků Červeného masa Uzenin Jednoduchých cukrů Soli

Příliš málo: • Zeleniny a ovoce • Obilninových výrobků, zejm. celozrnných • Luštěnin • Ryb • Nízkotučných mléčných výrobků

• Alkoholu

Výživa, tzv. dietární faktory, působí nejen formou jednotlivých specifických chemických látek, ale i komplexněji cestou potravin a jsou v neustálé interakci s dalšími evironmentálními faktory i v rámci individuálních genetických predispozic. Z hlediska

52

preventability je podle Fialy výživa značně odlišná od ostatních rizikových faktorů. Zejména nutnou mírou expozice a souběžnou přítomností faktorů protichůdných v účinku. Celkový efekt výživy tedy záleží na dosaženém stupni rovnováhy mezi protektivními a rizikovými faktory ve výživě.

Proč se tedy dostatečně nevyužívá ochranný potenciál výživy? Především proto, že zde hraje významnou roli neznalost a podceňování. Nadváha a obezita jsou výraznými rizikovými faktory výskytu rakoviny. Odhaduje se, že nadváha a obezita odpovídá za 14-20 % veškeré nádorové mortality (Fiala 2008). Proto byla přijata určitá doporučení, týkající se optimální hmotnosti jednotlivce v souvislosti s jeho výškou. Byl vytvořen a spočítán tzv. BMI9, výpočet pro doporučenou hmotnost jedince. BMI by se měl pohybovat v rozmezí 19-25. Vysoká hodnota BMI (nad 25) podstatně zvyšuje riziko řady nádorů, nejprokazatelnější je to u endometria, prsu a tlustého střeva. Mechanismy vlivu obezity mohou být různé. Tukové zásoby mohou podporovat nabídku energie ostatním buňkám a tím i stimul k replikaci DNA. Je známý význam tukové tkáně v metabolismu a produkci hormonů. K obezitě přispívá nejen nesprávná výživa s vysokým obsahem tuků, ale i pohybová inaktivita v moderním způsobu života a to nejen u dospělých, ale také především u dětí. Obezita se stala hrozbou moderního člověka v průmyslově vyspělých zemích. Z toho vyplývá doporučení udržovat si v průběhu celého života zdravou váhu (BMI 18,5-25). Počet lidí s nadváhou ve světě převyšuje počet hladovějících. Počet lidí s nadváhou na světě dosáhl jedné miliardy, což znamená, že dva lidé ze 13 váží více než mají. Lidí trpících hladem je 800 miliónů. Obezita se šíří rychle, zatímco počet hladovějících mezi 6,5 miliardami lidí Země pomalu klesá. Největší nárůst obezity je v některých částech Asie, kde je k tomu určitá část obyvatelstva náchylnější. Příčinou tloušťky, jak se dá předpokládat, jsou nesprávné stravovací návyky a málo pohybu (Mackay, 2006a). V ČR trpí nadváhou 41 procent mužů a obezitou 18 procent. Pouze 41 procent mužů má přiměřenou, zdravou hmotnost. U žen nadváhou trpí 29 procent a 17 procent je obézních. Jen 51 procent žen má zdravou hmotnost. U dětí ve věku 7-11 let se v ČR

9

BMI – proporcionální index tělesné hmotnosti, výpočet : BMI = hmotnost [kg ] / ( výška [m] )2

53

během deseti let, od roku 1991 do roku 2001, zvýšil podíl obézních chlapců o 2,6 procent a dívek o 1,7 procent. (Říhová 2008)

Panel expertů vydal dietární doporučení k prevenci nádorových onemocnění. Tato doporučení však jsou z převážné části shodná s doporučeními vzhledem k dalším chorobám jako je kardiovaskulární onemocnění atd. Uvádíme zde některá zjednodušená doporučení. (Fiala, Brázdová 2000, s. 14) 1. základní obecný výběr stravy by měl obsahovat nutričně adekvátní a pestrá jídla, založená převážně na potravinách rostlinného původu. Strava bohatá na různé druhy zeleniny a ovoce, luštěniny a cereálie 2. celoroční konzumace rozmanitých druhů ovoce a zeleniny, minimálně 5 krát denně v celkové dávce 400-800g denně. (nejsou započítány luštěniny a brambory) 3. rozmanitost rostlinných potravin bohatých na škrob a proteiny – cereálie, luštěniny, hlízy, 7 porcí denně, což je 600-800g, limitovaná konzumace rafinovaného cukru 4. alkohol omezit na 2 jednotky denně u mužů a 1 u žen. 5. omezit příjem červeného masa (vepřové, hovězí, jehněčí), nahradit rybami 6. omezit živočišné tuky, používat rostlinné oleje 7. omezit konzumaci soli, slaných potravin, více využívat bylinky a koření 8. nejlepší ochrana potravin je zchlazením a zmražením (omezí se plísně) 9. pro úpravu masa upřednostňovat nízkou tepelnou úpravu vaření, dušení, omezit uzeniny 10. není nutné užívat uměle vyrobené vitamínové preparáty, nejlepší jsou v přirozené formě.

Kromě těchto doporučení byla evropskou centrálou WHO sestavena v 90 letech výživová doporučení, která se snaží předcházet všem důležitým nemocem. Česká republika tato doporučení převzala a zabudovala do nich některé národní zvláštnosti, aby byly pro české obyvatelstvo přirozené a přijalo je za své. Vyvážená strava pak byla graficky znázorněna známým dvoj nebo trojrozměrným modelem pyramidy (viz obr.7) a má i svou slovní podobu ve dvanácti krocích (Brázdová 2000, s.15).

54

Obr.7: Pyramida zdravé výživy

Výživová doporučení ve formě potravinové pyramidy Každodenní strava má obsahovat všechny hlavní potravinové skupiny v určitém poměru, vyjádřeném graficky pyramidou a rovněž numericky doporučeným počtem porcí.

Tuky, cukr sůl pouze střídmě

Mléko, mléčné výrobky 2 - 3 porce

Ryby, drůbež, maso, vejce, luštěniny 1 - 2 porce

Zelenina 3 - 5 porcí

Ovoce 2 - 4 porce

Obilniny, těstoviny, rýže, pečivo 3 - 6 porcí

Dvanáct kroků ke zdravé výživě podle WHO: 1) Jezte pestrou a výživnou stravu především rostlinného původu. 2) Několikrát denně jezte chleba, obiloviny, těstoviny, rýži nebo brambory. 3) Jezte rozmanité druhy ovoce, nejlépe čerstvé a z místní produkce (alespoň 500g za den). 4) Pravidelným, umírněným, každodenním cvičením si udržujte tělesnou hmotnost v rozmezí BMI 19-25. 5) Kontrolujte příjem tuků 30% denní energie), nasycené nahrazujte nenasycenými. 6) Nahrazujte tučné mastné výrobky fazolemi, čočkou, rybami, drůbežím masem. 7) Konzumujte nízkotučné mléko a jeho produkty. 8) Vybírejte potraviny s nízkým obsahem cukru. 9) Volte stravu s nízkým obsahem soli. 10) Příjem alkoholu omezte na dva nápoje denně a nikdy dva po sobě jdoucí dny. 11) Připravujte jídlo nezávadným způsobem, dušením, pečením. 12) Podporujte výživu kojenců kojením.

Ačkoli v primární prevenci nádorů stojí výživa na prvním místě, není ji věnována zatím dostatečná pozornost, a to především ve výchově, v edukaci nejen

55

dospělých, ale zvláště dětí v rámci primárně preventivních programů ve školách. Lidé, jejichž váha se často výrazně mění v čase (stoupá a klesá tzv. jo-jo efekt) mají větší problémy s výskytem rakoviny a kardiovaskulárních obtíží. Vliv má i rozložení tuku v těle. Ukládání tuku v břišní oblasti se ukázalo nejnepříznivějši ke kardiovaskulárnímu onemocnění. Obezita má vliv na cévní mozkové příhody, kardiovaskulární onemocnění, cukrovku, dnu, onemocnění žlučníku, osteoporózu, neplodnost. Obezita se stává problémem na celém světě. Statistická šetřeni ukazují, že regulovat váhu se snaží stále větší počet lidí, nejen těch, kteří mají nadváhu ale i těch, kteří jsou v mezích hmotnostního normálu. Mezi ženami se až 70 procent snaží řídit svou váhu i když 50 procent z nich má váhu normální. Velký vliv se připisuje způsobům chování při příjmu jídla. Váha člověka se pohybuje v určitém rozmezí, většinou nezůstává na stále na stejném bodu. A tato dynamika má úzký vztah ke zdravotnímu stavu člověka. Příliš velké a časté výkyvy váhy jsou zdraví škodlivé.

4.2

TABÁK, KOUŘENÍ Kouření je hlavní příčinou smrti a onemocnění v mnoha zemích. Kouření tabáku,

především kouření cigaret, je rizikovým chováním. Dlouhodobé kouření tabáku je příčinou 30% nádorových onemocnění v rozvinutých státech světa, podílí se i na četném výskytu kardiovaskulárních a dalších respiračních onemocněnch. V České republice umírá předčasně na nemoci kouření asi 18 tisíc osob ročně, z toho přibližně 8 tisíc na maligní onemocnění (Kozák 2000, s. 5). Kouření je hlavní rizikový faktor ovlivňující výrazně zdraví a délku života. V současné době zemře každý rok na nemoci způsobené kouřením kolem 5 miliónů lidí na světě. Jeden ze dvou kuřáků zaplatí svým životem. Bez jakékoli preventivní aktivity se zvýší počet obětí v příštích 10 letech o 20 % a kouření zabije více než 9 milionů lidí. (Mackay et al 2006b). Proto je nutná prevence kouření, jako hlavního plně ovlivnitelného faktoru vzniku rakoviny i kardiovaskulárních chorob. Kouření tabáku je možno chápat jako nejzávažnější preventabilní příčinu nemocí. Tabák je nebezpečný v každé podobě, v každém způsobu užívání. Nelze ani opomenout vliv pasivního kouření na vznik nádorového onemocnění.

56

Kouření tabáku je naučené chování, obsahuje rituály, je postupně zařazeno do stereotypu všedního (běžného) dne kuřáka. Jen velice těžko a obtížně se mění, neboť u většiny kuřáků se po určité době kouření komplikuje fyzickou i psychickou závislostí na nikotinu. Kouření je nemoc, je závislostí. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí je klasifikováno jako toxikománie pod kodem F 17.2. Nikotin ovlivňuje náladu, výkonnost a urychluje metabolismus. Nikotin inhalovaný v tabákovém kouři se dostává během 7 až 10 sekund do CNS, kde se váže na acetylcholinové receptory a uvolňuje neurotransmitery, zejména dopamin, který způsobuje pocit pohody, lepšího soustředění, snadnějšího řešení úkolů a podporu paměti. Vedle zmíněných účinků také pozitivní posilování snižuje úzkostnost, tenzi, práh bolestivosti a pocit hladu. V tomto smyslu je možné chápat tabák jako psychoaktivní drogu a cigaretu chápat jako prostředek, nástroj, jak co nejrychleji dopravit drogu do CNS. Jde o drogu legální, všeobecně rozšířenou, sociálně akceptovanou a státem podporovanou. Pravděpodobnost vzniku závislosti na nikotinu je po jakékoliv expozici mnohem vyšší než u heroinu (Hrubá, Matějová 2001).

Tabákový kouř byl v roce 1986 zařazen mezi prokázané humánní karcinogeny. Chemické látky obsažené v cigaretovém kouři způsobují zvýšení mutagenních účinků. Zvláště kouření během dospívání může vyvolávat změny, které mohou vést ke karcinogenním následkům, neboť mladé osoby jsou k těmto účinkům vnímavější (Hrubá 2000b, s. 6). Četné výzkumné studie prokázaly, že také pasivní kouření, tj. nedobrovolná expozice nekuřáků zakouřenému ovzduší, přispívá ke zvýšenému výskytu rakoviny plic a také dalších nádorových onemocnění. Hořící cigareta totiž vedle tzv. hlavního proudu, který vdechuje kuřák, produkuje ještě proud vedlejší, v němž je obsah zplodin mnohonásobně vyšší. Nejvíce jsou takto ohroženy děti. Expozice ETS (Environmental Tobacco Smoke) může být příčinou syndromu náhlého úmrtí kojenců, zánětu středního ucha, vzniku astmatu, častých onemocnění dýchacích cest a celé řady dalších onemocnění. U dospělých se nejčastěji vyskytují onemocnění srdce a cév a rakovina plic. Prevalence kouření u mladých lidí ve věku 18-24 let se od 90tých let zvýšila, zvláště u dívek. Bylo zjištěno, že důležitým predikátorem kouření mladých je kouření jejich rodičů. Dalšími faktory, proč mladí lidé kouří, jsou vysoká úroveň stresu, nedostatek motivace přestat kouřit, a užívání cigarety jako způsobu kontroly vzteku a zlosti. Děti a mladí lidé potřebují vysokou podporu rodičů i okolí, aby přestali kouřit. 57

Přestat kouřit není jednoduché, ale se správnou podporou je to možné. Hollywoodské filmy a reklamy tabákových forem silně ovlivňují především mladé lidi a podporují u nich image úspěšného člověka, nezávislého, svobodného, s neomezenými možnostmi a většinou kouřícího. Je to velmi nebezpečné z pohledu dítěte, neboť zde existuje pevné spojení mezi tím, co dítě vidí a co dělá. Fyzická drogová závislost se vyvine obvykle v rozmezí několika týdnů či měsíců. Stane se tak u 85-90% kuřáků, ve srovnání se závislostí na alkoholu, kde se stane závislým 3-5% pravidelných uživatelů (Kozák 2000, s. 6).

Experimentování s kouřením začíná v dětství a v dospívání, nejčastěji ve věku 10 až 14 let a je ovlivněno sociálním prostředím. Medián věku začátku pravidelného kouření je v České republice 12 let. Nejstrmější nárůst kouření byl patrný u věkové skupiny 15letých, kde v roce 2002 kouřilo již 30% mladých lidí. V roce 2006 došlo k poklesu na 21,7% . V poslední době je charakteristické stírání rozdílu podle pohlaví, dokonce v roce 2002 i 2006 byl výskyt u 15letých dívek vyšší než u chlapců (Czémy a kol. 2008, s. 50). Ve studii 646 studentů brněnských středních škol (Hrubá, Zachovalová et al 2003, s.29) ve věku 15-19 let bylo 14 % studentů, kteří ještě nikdy nezkoušeli kouřit, 35 % nekuřáků, dříve experimentujících s cigaretou a 51 % mladých lidí kouřilo (30,4 % denně). Pravidelní denní kuřáci zkoušeli prvně kouřit v 11,7 letech o rok dříve než občasní kuřáci. Irsko, jako první země EU, zavedlo zákaz kouření na pracovištích včetně barů a restaurací v roce 2004. Po dvou letech od zavedení zákona bylo zjištěno, že zákaz kouření v barech a restauracích nesnížil zisky a nenarušil obchod, a navíc se ještě zlepšila kvalita ovzduší. Odhaduje se, že kouření na pracovištích usmrtí přibližně 200 000 lidí na světě za rok. Zákonem se tedy omezuje výrazně nebezpečí pasivního kouření. Dokonce 46 % kuřáků uvedlo, že zákon je inspiroval k ukončení kouření. Premiér Irska doporučil všem politikům a tvůrcům legislativy zavést podobný zákon. Kontrola kouření je možná jen pomocí globálního úsilí, které začíná vzděláváním mládeže a přechází až do vládních iniciativ, zvláště v těch zemích, kde ekonomický růst země není závislý na tabákovém průmyslu. Premiér podpořil všechny národy v boji proti kouření a doporučil, aby podepsaly, ratifikovaly a implementovaly do svých

58

národních programů FCTC10. Řekl, že je základním lidským právem být zdravý a žít normální život. Je tedy naší povinností vytvářet a chránit tuto svobodu. Být závislý na tabáku není projevem svobody. (13. světová konference Tabák nebo zdraví, Washington, 2006). Richard Peto, z oddělení statistiky university v Oxfordu, podporuje smysluplnost nekouření a ukončení kouření v jakémkoli věku a stupni závislosti. Ve své poslední studii s výzkumným vzorkem jednoho milionu britských žen prokázal tři hlavní fakta platící nezávisle na pohlaví: 1) polovina kuřáků je kouřením usmrcena 2) asi čtvrtina úmrtí zasahuje střední věk (35-69) a lidé tak ztrácejí až 20 let produktivního života 3) zanechání kouření funguje, prodlužuje život, má smysl i ve středním věku a zvlášť u mladých dospělých. Boj proti kouření je efektivní tehdy, když zvyšuje znalosti, mění klíčové postoje a chování a motivuje k ukončení kouření. Zdůrazňuje sílu a nutnost prevence. (13. světová konference Tabák nebo zdraví, 2006)

Chudoba rozvojových zemí je spojována s dravostí tabákového průmyslu. V Africe a Asii pěstování tabáku provázejí nízké výdělky, proto na polích musí pracovat ženy a děti. Farmáři mají malé zisky a jsou neustále ponořeni v dluzích. Chudoba v rozvojových zemích je podporována tabákovým průmyslem a spotřeba tabákových výrobků, procento závislých, kouřících lidí je vysoké. A co víc, při pěstování tabáku se používají toxické herbicidy a pesticidy, které ohrožují zdraví pracujících na poli. Dalším důsledkem pěstování tabáku je i pálení velkého množství dřeva. Výsledkem tedy je, že chudé země se stávají chudšími a závislejšími a tabákové firmy bohatšími. Kouření je příčinou předčasné úmrtnosti, která ohrožuje všechny kuřáky bez rozdílu pohlaví, rasy a věku; zanechání kouření toto riziko významně snižuje (Mackay et al. 2006b, s. 66). Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhlásila úsilí za celosvětové snížení kuřáctví. V současné době je přijímán jednotlivými státy komplexní dokument WHO FCTC Rámcová úmluva o kontrole tabáku, kouření. Je to poprvé, kdy je závažný zdravotní problém řešen globálně všemi zeměmi světa. Rámcová úmluva už byla ratifikována ve 132 státech, což je 80 % všech států světa, bohužel Česká republika mezi nimi není. V Evropě byla ratifikována všemi státy kromě České republiky. Cílem 10

FCTC – Framework Convention on Tobacco Control / Rámcová úmluva o kontrole kouření

59

této úmluvy je ochránit současnou a budoucí generaci před poškozením zdraví, sociálními, environmentálními a ekonomickými důsledky užívání tabáku. Politici většiny zemí Evropy mají větší zájem o zdraví obyvatel, které zastupují, a hlásí se k přijetí globálních opatření, která zdraví populace pomohou zajistit. Česká republika je jedinou zemí EU, která zatím neratifikovala Rámcovou úmluvu o kontrole tkouření, ačkoli ji již v roce 2004 podepsala. Je to vizitka zdravotní politiky v zemi.

4.3

POHYBOVÁ AKTIVITA Lidské tělo je vyvinuto k pohybu a aktivitě. Moderní život však přináší sedavý

způsob života. Automobily, televize, počítače, dálkové ovladače, výtahy, pojízdné schody a mnoho dalších vedou k postupnému odstranění tělesné námahy a pohybu z našeho života. Je to pohodlné a příjemné až do té doby, než se projeví nějaké zdravotní následky. Zvláště nebezpečný je tento projev u dětí, kdy ve svém volném čase místo, aby se věnovaly přirozenému pohybu a sportu, sedí většina z nich u počítačů a televize. Rodiče nemají čas s dětmi vyjet do lesa, do hor a školy už pobyty v přírodě neorganizují. Výsledkem je nízká fyzická kondice dětí, zvyšuje se riziko alergií a děti tloustnou. Snížená pohybová aktivita se projevuje jako významný rizikový faktor vzniku mnoha nemocí, mezi nimi i rakoviny. A to především rakoviny tlustého střeva, ale i prsu a plic a předpokládá se i obecný protinádorový efekt. Mechanismy účinku jsou komplexní a jsou dány ovlivněním obezity a také širokým ovlivněním celkového metabolismu. Podle „Druhé zprávy z průzkumů Harvard Center for Cancer Prevention“ (1997), je nedostatek fyzické aktivity prokázanou příčinou nádorů tlustého střeva, které jsou druhou nejrozšířenější příčinou úmrtí na rakovinu. Více než 60 procent dospělé populace v USA nedosahuje doporučené úrovně pravidelné pohybové aktivity a přibližně 50 procent mládeže není fyzicky aktivní průběhu dne. Podobné je to v naší zemi. Je tedy nutností, aby si člověk udržoval dobrý fyzický stav, rozvíjel a udržoval si tělesnou zdatnost organismu. V komplexním pojetí je tělesná zdatnost organismu dána aerobní zdatností (schopnost zásobovat pracující sval a další tkáně kyslíkem), svalovou silou, pohyblivostí a koordinací. Každá tato složka má pro celkovou zdatnost nezastupitelnou roli. Tělesnou zdatnost organismu je možné rozvíjet různým způsobem.

60

V současné době se rozlišuje sportovně orientovaná zdatnost (zaměřená na sportovní výkony) a zdravotně orientovaná zdatnost (k posílení zdraví).

Zdravotně orientovaná zdatnost rozvíjí rovnoměrně všechny složky tělesné zdatnosti se současným respektováním pohlavních, věkových a zdravotních rozdílů jednotlivců. Rozvoj tohoto typu zdatnosti má pro organismus významný pozitivní dopad. Do nedávné doby platilo obecné mínění, že tělesnou zdatnost je možné rozvíjet pouze do určitého věku (cca do 50 let). Současné výzkumy však jednoznačně dokladují, že přiměřený tělesný pohyb je možný a úspěšný prakticky v každém věku. Vzestup aerobní kapacity v rámci přiměřeného tréninku byl prokázán dokonce u osob starších 80 let (Wasserbauer 2001, s. 28). Trénink zdravotně orientované zdatnosti může mít dokonce terapeutický efekt. V různých experimentech byl prokázán pozitivní dopad na metabolismus, na nervové procesy, na progresi aterosklerotických změn, atd. Obecně je možno doporučit alespoň 30 minut tělesného pohybu v mírné intenzitě denně. Což zahrnuje rekreační sport, nákupy, chůze, práce na zahradě. Aktivity v délce 10 minut je možné sčítat. Celkově by během dne mělo být věnováno 4 hodiny pohybovým aktivitám (Fiala 2000, s. 10). Tělesná cvičení jsou také doporučována jako model řízení tělesné váhy. Velké množství lidí používá tento způsob řízení své tělesné váhy. Nejčastější formou tohoto cvičení je obyčejná chůze. Příjem a výdej energie musí být v rovnováze. Pravidelné tělesné cvičení a tělesná výchova ve školách je tedy vysoce doporučována, ale jen ta pro zdravý vývoj dětí nestačí. Je důležité podpořit tělesnou aktivitu na státní i lokální úrovni. Budováním hřišť, míst pro sportování, cyklostezek, rekreačních oblastí atd. by se podpořila fyzická aktivita mezi dospělými, která by přispěla k přirozené prevenci zdravotních potíží. Vrátit pohyb do života je jeden z nejvýznamnějších zdravotních úkolů dnešní doby.

4.4

INFEKCE Při vzniku některých druhů rakoviny hrají významnou roli infekce. Avšak

prokázaná přítomnost patogenu nemusí nutně znamenat rozvoj rakoviny. Na vzniku se pravděpodobně podílí více faktorů např. imunita člověka, aj. Infekce způsobuje kolem 1.9 milionů případů rakoviny ve světě, což činí asi osmnáct procent celkového počtu rakoviny vůbec. Nejběžnějším a nejdůležitějším původcem je bakterie „Helicobacter

61

pylori“, která je příčinou rakoviny žaludku. Až šedesát tři procent případů rakoviny žaludku je způsobena touto infekcí. Nejvíce se vyskytuje v rozvojových zemích, i když v současné době je zaznamenán výrazný pokles především v průmyslově vyspělých, neboť se dá velice dobře léčit antibiotiky.

Příčinou rakoviny děložního čípku je asi 20 druhů lidského „Papillomaviru“ (HPV). Nejvíce je tento druh rakoviny rozšířen v Asii, střední Americe a na Africkém kontinentu. V České republice je prováděn pravidelný screening, jak doporučuje Evropský kodex proti rakovině, a bylo již zavedeno povinného očkování mladých žen proti tomuto druhu rakoviny.

Na rakovině jater se z 86 procent podílí infekce, a to virus hepatitidy B a C. Mezi další infekce s možnou souvislostí s rakovinou se řadí virus „Epstein-Barrové“, původce infekční mononukleózy, HIV a herpes virus. Každý z nich je odpovědný za přibližně 100 000 nových případů rakoviny ročně. (Mackay et al. 2006a, s. 68)

4.5

ALKOHOL Alkohol je návyková látka s tlumivými účinky na CNS. V počáteční fázi potlačuje

zábrany, pak dochází ke zpomalení reflexů, poruchy vnímání, snížení pozornosti a soudnosti. S vyššími dávkami se zhoršuje svalová koordinace a dostavují se příznaky opilosti jako přehnané emoce, narušená chůze. Stav může vést přes ztrátu vědomí až ke smrti následkem selhání oběhového systému a dýchacího systému. Ničí buňky jater, ledvin a nervového systému. To vše vede při dlouhodobém užívání k řadě chronických onemocnění jako je cirhóza jater, onemocnění krevního oběhu, rakoviny prsu a poškození CNS. Závislost na alkoholu je chronická nemoc, charakteristická nedostatkem kontroly nad pitím a popíráním závažností situace. Alkohol má vliv na emoce, náladu, myšlení, zpomaluje psychické a sociální vývojové procesy. Je prokázáno, že se alkohol negativně podílí na celkové mortalitě, a to nejen v souvislosti s úrazy, ale také s řadou onemocnění na jejichž průběhu se spolupodílí. Jde především o nádorová onemocnění, onemocnění srdce a oběhového systému, onemocnění trávicího traktu.

62

Průměrná spotřeba alkoholu na 1 obyvatele v ČR patří k nejvyšším na světě a činí asi 10 litrů čistého lihu za rok. Pití alkoholu je v naší zemi značně rozšířeno a na veřejnosti převládá benevolentní postoj k nadměrnému užívání. Přibližně polovina celkové spotřeby se vypije v pivu a jednu třetinu celkové spotřeby reprezentují destiláty. Pití alkoholu je dokonce i značně časté mezi mládeží a dětmi. Statistiky ukazují, že zkušenost s alkoholem má u nás více než 80 procent 11ti letých dětí (Wasserbauer 2001, s. 31). V ČR bylo provedeno v roce 2002 šetření GENACIS (Gender, Alcohol and Culture – an International Study), které sleduje transkulturální a genderové rozdíly ve vztahu k alkoholu. Bylo zjištěno, že průměrná denní spotřeba alkoholu u mužů (26,4 g) je vyšší než průměrná spotřeba žen (7,2 g) a nejvyšší je u mužů středního věku (35-44 let), kdy jsou na vrcholu svých fyzických sil. Podle názorů expertů WHO jsou zdravotně rizikové dávky alkoholu 40g gramů alkoholu pro muže a 20 g pro ženy. Za nadměrnou dávku alkoholu se pokládá vypití pěti nebo více sklenek alkoholu, přičemž jedna sklenka je definovaná jako 2 dl vína, 0,5l piva nebo 0,5 dl destilátu. V České republice pije nadměrné dávky alkoholu jednou do měsíce až 29 procent mužů a 10 procent žen (Sovinová a kol. 2003, s.37). První zkušenost s alkoholem a tabákem, jako psychoaktivními látkami, získávají děti již ve věku 11 až 13 let. V šetření HBSC (Mezinárodní studie Mládež a zdraví) v letech 1998 a 2002 byl prokázán výrazný nárůst pití všech alkoholických nápojů u obou pohlaví dětí ve věku 11, 13 a 15 let. V pití piva se rozdíly mezi chlapci a dívkami snižují a projevuje se obliba míchaných nápojů (Sovinová a kol. 2003, s. 42). Studie ESPAD (Školní projekt o alkoholu a jiných drogách), realizovaná Radou Evropy u 16 letých studentů, prokázala v roce 2003, že časté pití alkoholu udávají více chlapci než děvčata, postupně narůstá obliba piva u děvčat. Výsledky naznačují že zdravotně nežádoucí formy pití jsou velmi rozšířené u chlapců a stávají se stále běžnější u dívek. Rizikové formy pití, tj. časté pití nadměných dávek se více vyskytuje u žáků středních odborných učilišť (Sovinová a kol. 2003, s. 44).

Ve světě byly prováděny výzkumy zaměřené na škodlivost pití alkoholu a byl objeven tzv. francouzský paradox. Ten prokázal, že dlouhodobé užívání malého množství alkoholu prodlužuje život a snižuje úmrtnost na kardiovaskulární nemoci. Dokonce je v současné době prokazován i pozitivní vliv malých dávek alkoholu i na prevenci nádorového onemocnění. Doporučená množství je 2-4 dávky alkoholu denně. 63

Odpovědný přístup k vlastnímu zdraví je nejlepší cestou ke kontrole pití alkoholu či užívání jiných návykových látek. Nadměrné pití alkoholu může mít rozsáhlé zdravotní a sociální následky. Tyto následky jsou již dnes dostatečně známé, přesto však připomeneme, že se vyskytují jak v oblasti somatických, tak i psychických onemocnění. K somatickým poškozením se řadí především infekční nemoci, zhoubné nádory, poruchy výživy a přeměny látek (porucha funkce jater), nemoci žláz s vnitřní sekrecí, nemoci nervové soustav, oběhové soustavy, kůže, krve a krvetvorných orgánů, úrazy, otravy aj. Mezi psychická poškození patří psychická závislost na alkoholu, poruchy osobnosti, poruchy orientace, postižení intelektu, způsobuje i psychotické stavy (alkoholická psychóza). Alkohol způsobuje zvýšení výskytu rakoviny dutiny ústní a nosohltanu (u pijáků alkoholu je 2,5 krát vyšší). Dále také rakovinu jícnu, žaludku, tenkého střeva, jater, slinivky břišní. Byl také zjištěn stoupající trend rakoviny jater a pankreatu (Sovinová a kol 2003, s. 48-49). Nejvíce jsou alkoholem postiženy mezilidské vztahy, partnerské vztahy, vztahy v rodině, vztahy k přátelům. Je jednou z nejčastěji uváděných příčin rozvodovosti. Dále se uvádí negativní dopad na finance. Alkohol je rovněž překážkou v práci. Závěrem je možné říct, že česká společnost je k pití alkoholu velmi tolerantní. Tyto tolerantní normy dospělých utvářejí postoje dětí a mládeže nejen vůči pravidelnému pití. Děti pak brzy přijímají pití jako normální, společensky schvalovanou součást životního stylu. Alkohol je neodmyslitelnou součástí sociálních kontaktů, oslav, zábav, atd. Účinnou prevencí se rozumí vybavit děti a mladistvé dovednostmi, které povedou ke zdravým rozhodnutím, k posílení důvěry ve vlastní schopnosti, posílit vlastní sebevědomí a odpovědnost přijímat v dospělosti alkohol kontrolovaně, bez zdravotních následků. V naší společnosti je alkohol používán jako příjemný, snadno dostupný a rychlý způsob, jak se cítit dobře, jak se uvolnit po těžkém pracovním vytížení, jak zahnat nudu, depresi, prosadit svou nezávislost.

4.6

REPRODUKČNÍ A HORMONÁLNÍ FAKTORY Reprodukční a hormonální faktory ovlivňují riziko některých typů nádorového

onemocnění u žen. Vyšší výskyt rakoviny prsu u žen v průmyslově vyspělých zemích jsou částečně důsledkem toho, že ženy v těchto zemích mají první dítě v pozdějším věku, mají menší počet těhotenství, menstruaci začínají dříve a menopauzu později.

64

Tyto změny jsou spojovány s vlivem hormonů většinou estrogenu. Náhradní hormonální terapie může zvyšovat riziko rakoviny prsu. Hormonální antikoncepce mírně zvyšuje riziko rakoviny

děložního čípku, ale snižuje rakovinu vaječníků a

endometria o více než 50 procent (Mackay et al. 2006a, s. 60).

4.7

PSYCHICKÁ ZÁTĚŽ, STRES A IMUNITA Nadměrná psychická zátěž v každodenním životě má nepřímý vliv na vývoj a

vznik rakoviny u každého jedince. Přímý vliv stresu na vznik rakoviny zatím nebyl prokázán. Stres ovlivňuje imunitní systém člověka a svým negativním působením může oslabit celkovou připravenost organismu bránit se negativním vlivům. Nadměrná zátěž a stres je stále více součástí běžného života lidí ve vyspělých zemích díky zvyšujícím se požadavkům na výkon, časového a organizačního tlaku, zrychlenému způsobu života, atd. Za stres se běžně považuje jakákoli zátěž. Každodenní běžné denní starosti, mrzutosti (daily hassless), jejich kumulace, ale i zavažné životní situace, ojedinělý výskyt z hlediska dlouhodobějsiho životního horizontu, vyjimečně, katastrofické události. Někdy se hovoří o životních událostech (life events), životních změnách (life changes). Proto je nutné rozlišovat mezi běžnou zátěží a stresem.

Zátěž (load) je úroveň požadavků kladených na organismus, jichž je schopen dostát. Je to stimulující faktor, bez jehož působení by organismus stagnoval ve vývoji a v soutěži s ostatními organismy by neobstál. Živé organismy potřebují ke svému rozvoji stimulující požadavky na úrovni zátěže, ale i takové, které mírně úroveň přesahují, překračují. To už jsou pozadavky stresové. Stres je tedy nadměrná zátěž neúnikového typu, je to oslabující činitel. Jednorázový, akutní a relativně silný stres, jehož působení je aktivně řešeno s pozitivnim vyústěním a následným odpočinkem, nepředstavuje zřejmě samostatně působící riziko pro zdraví. Naopak nadměrná zátěž, jež je obtížně řešitelná může, být rizikem pro zdraví. Imunitní systém chrání tělo před cizími prvky – bakterie, viry, plísně, houby, aj. Odstraňuje poškozené buňky z těla a má dozor nad mutujícími buňkami (princip vzniku rakovinných buněk). To znamená, že když se do těla dostane cizí prvek, orgány imunitního systému se ho snaží z organismu vyloučit nebo je zničit. Robert Ader a Nicholas Cohen v roce 1975 zveřejnili experiment, kterým dokazovali souvislosti mezi psychikou a imunitou člověka (in Křivohlavý 2003, s. 56).

65

Vztah imunitního systému a psychiky Imunitní systém je začleněn do interakce s jinými orgány v našem těle. Úzce se váže na činnost endokrinního systému a mozku. Imunitní systém je v interakci s nervovou činností i s činností psychickou. Byly prováděny výzkumy s cílem prohloubit porozumění tomu, jakou roli hraje chování člověka v posilování zdraví nebo navozování nemoci. Vztah mezi stresem a činností imunitního systému spočívá v pojetí dvou druhů stresu - akutního a chronického. Akutní je velký náhlý stres, chronický který trvá delši dobu má podobu každodenních drobných, trápení, starostí, těžkostí (daily hassles), životních událostí. Imunitní systém se chová rozdílně při akutním a chronickém stresu. Tam, kde je krátkodobý, dochází k posílení imunitního systému, dlouhodobý stres naopak vyvolává pokles imunity. Při akutním stresu je aktivován sympatiko-adrenální systém. K chronickému stresu dochází tam, kde není možno situaci řešit. V takových situacích je aktivován hypotalamo-hypofyzální systém. Ader a Cohen v roce 1993 (in Křivohlavý 2003, s. 54) prokázali vztah mezi činností imunitního systému, psychologickými jevy a zdravotním stavem.

Vliv stresu na imunitní systém byl empiricky prokázán. Akutní a chronické stresory vyvolávají opačnou reakci imunitního systému. Akutní stresor vede k vzestupu činnosti imunitního systému, k jeho posílení. Chronický dlouhodobý stres způsobuje pokles činnosti imunitního systému, tedy k oslabení. Ukazuje se, že nervový a imunitní systém jsou funkčně propojeny v obou směrech, nervový systém ovlivňuje imunitní systém a imunitní systém ovlivňuje nervový systém.

4.8

ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Životní prostředí obsahuje mnoho faktorů, které se mohou podílet na vzniku

rakoviny. Jedním z nich je ultrafialové záření. Hlavním zdrojem ultrafialového záření je slunce. V posledních letech se celosvětově zvyšuje množství UV záření zároveň se snižováním vrstvy ochranné ozonové vrstvy. Sluneční záření způsobuje především maligní melanomy na kůži. Riziko závisí na barvě a typu kůže a je vyšší, jestliže se nadměrné slunění projeví v dětství. Vyšší výskyt melanomů je možné nalézt u populace s bílou pletí a vysokou úrovní slunečního záření, především na jižní polokouli. Ochrana před slunečním zářením je zvláště důležitá v mladém věku. Doporučuje se předcházet vysokým dávkám radiace v letním období ochranou částí těla oblečením, ochranou očí

66

brýlemi s UV filtrem, nošením klobouků a ochranných pokrývek hlavy, pobýváním ve stínu v období poledne, kdy je sluneční záření nejintenzivnější.

Největší výskyt maligního melanomu na světě je v Austálii a na Novém Zélandu, tvoří až 51 procent všech kožních nádorových onemocnění. Následuje USA s 15 procent, Norsko 14 procent, Izrael 12 procent (Mackay et al. 2006a). V České republice se maligní melanom podílí 8 procenty, ale v posledních letech se, s rostoucím počtem lidí trávících dovolenou u moře, významně zvyšuje. Prostředí, které nás obklopuje, obsahuje také mnoho chemikálií používaných v průmyslu. Jsou to tak zvané karcinogeny. Podílí se na vzniku asi 4% všech případů rakoviny. Pro pracovníky jednotlivých profesí v průmyslových odvětvích však představují vyšší riziko. Nejzávažnější světové riziko představuje asbestový prach, arsén, aj.

Některé chemické karcinogeny používané v průmyslu: Chemikálie

Typ rakoviny

Azbestový prach

plíce

Vinylchlorid

kostní dřeň, játra

Kadmium

prostata

Arsen

kůže, plíce

Nikl

nosní dutiny, plíce

Aromatické aminy (barviva, guma)

močový měchýř

Dřevný prach

nos

Existuje řada nádorů, jejichž výskyt je prokazatelně spojený s negativními faktory v životním prostředí. Sem patří nádory močového měchýře u pracovníku v chemickém průmyslu-expozice benzenem, nádory plic u horníků v uranových dolech, nádory plic po expozici mikrovlákny azbestu (horníci, pracovníci ve výrobě brzdového obložení), nádory v důsledku expozice aromatickými uhlovodíky - doprava, kouření, nádory ovlivněné kancerogeny v potravě, jako těžké kovy, aflatoxin. Z dalších karcinogenů je možno jmenovat přirozenou radioaktivitu, emise radonu, těžké kovy, formaldehyd, různé léky, cytostatika aj. (Mackay et al. 2006a). Do rizik životního prostředí je možné zahrnout i pasivní kouření, neboť je nebezpečím nejen pro děti, nekuřáky, ale i samotné kuřáky, jsou-li vystaveni expozici cigaretového kouře v uzavřeném prostředí. 67

5 VÝCHODISKA K VYTVÁŘENÍ PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ 5.1 5.1.1

VÝCHOVNĚ VZDĚLÁVACÍ TEORIE Teorie učení V této práci jsme vyšli z paradigmatu kognitivně psychologických teorií

vzdělávání, kam se řadí konstruktivistické didaktiky, zdůrazňující dimenzi žákova aktivního poznávání v učení. Někdy také konstruktivistické teorie učení (constuctivist theory of learning, J. S. Brunnera). Jsou založeny na studiu poznávání: učení je aktivní proces, v němž učící se tvoří nové myšlenky a pojmy na základě svých vědomostí kognitivních struktur. (Hartl 2000). V 70.-80. letech 20. století dochází ke změně paradigmatu od behaviorismu ke kognitivismu, od behavioristického modelu učení ke kognitivnímu modelu. Vyučování je zde chápáno jako stimulování žáka k tomu, aby se aktivně zabýval učivem. Podle Bertranda (1998), který představuje soudobé teorie vzdělávání

ve

světě,

je

kognitivně

psychologickým

teoriím,

zejména

pak

konstruktivistické didaktice a psychologii učení, věnována významná pozornost. Konstruktivistické teorie zdůrazňují proces konstruování poznatků učícím se subjektem. Betrand označuje teorie, které se týkají konstruování poznatků žáka, jako konstruktivistické didaktiky. Prekoncepce žáků vidí jako laické, subjektivní představy dětí o světě. Prekoncepce jako součásti dětského poznání, vstupují do interakce s dalšími pojmy a vytvářejí tak mentální mapy, které jsou součástí komplexu dětského pojetí. Dětské prekoncepce jsou vedle učebních stylů, jednou ze základních charakteristik každého učícího se jedince. Dítě má svou vlastní představu, jak je uspořádán svět.

Užívají se nejrůznější označení toho, jak dítě vidí svět. Např. : ♦ Naivní teorie dítěte

children´s naive theories

♦ Dětské naivní koncepce

children´s naive conceptions

♦ Implicitní teorie dítěte

children´s implicit theories

♦ Dětské dosavadní koncepce

chidren´s prior conceptions

♦ Dětské prekoncepce

children´s preconceptions

♦ Dětské subjektivní pojetí

children´s conception

♦ Dětské představy

children´s beliefs.

68

Jednou se užívá pojem koncepce (pojetí), jindy teorie. O „teorii“ se hovoří tehdy, když chceme zdůraznit, že struktura poznatků je vybudována podobně jako vědecká teorie a že plní i obdobné funkce: -

něco popisuje (deskripce)

-

něco vysvětluje (explanace)

-

něco předpovídá (predikce)

-

dává návod, jak něco dělat (technologie) (Janík, 2006)

„Pojetí“ představuje komplexní chápání určitého fenoménu konkrétním člověkem (žákem), které nemusí být jěště zcela zformované, tudíž obtížně verbalizované. Jsou ovlivněna zpočátku více spontánními, živelnými aspekty. Jsou to produkty zkušeností jedince, vznikají v určitých konkrétních situacích. Dětská pojetí v sobě tedy mohou zahrnovat prekoncepty, pojmy, miskoncepce ve smyslu mylných představ, ale též mentální mapy, jeho emocionální prožitky vztažené k danému fenoménu. Někdy lze hovořit o dětských představách, které lze chápat jako vybavování svých pojetí. Žákovo pojetí (koncepce) učiva se chápe jako souhrn „žákových subjektivních poznatků, představ, přesvědčení, emocí a očekávání, týkající se školního učiva“ (Čáp, Mareš 2001, s.419).

5.1.2

Konstruktivismus v učení Konstruktivistický směr vychází z vývojové a kognitivní psychologie a

smysluplného učení. Je to proces učení, kdy člověk nepřijímá hotové poznatky, ale spíše si je vytváří, konstruuje na základě poznatků, které předtím přijal. Osvojený poznatek je výsledek složité mentální aktivity člověka. Člověk přijatou informaci neukládá mechanicky do paměti, ale přehodnocuje ji, dává do vztahu s dosavadními vědomostmi o světě a použije ji na budování své interpretace světa. Při učení tedy to, co se žákovi prezentuje a to, co se žák naučí, není nikdy úplně totožné. Žák si do učení vnáší své zkušenosti, svůj pohled na jevy a vztahy mezi nimi. Konstruktivismus je v současné didaktice chápán jako „široký proud teorií ve vědách o chování a sociálních vědách, zdůrazňující jak aktivní úlohu subjektu a význam jeho vnitřních předpokladů v pedagogických a psychologických procesech, tak důležitost jeho interakce s prostředím a společností.“ (Průcha, Walterová, Mareš 2001 s.105).

69

Další charakteristiku podává Hendl (2005, s. 91): „Konstruktivismus je směr, který se zajímá o způsoby, jakými lidé individuálně nebo kolektivně interpretují nebo konstruují sociální a psychologický svět ve specifických lingvistických, sociálních nebo historických kontextech.“

Pojem

struktury

se

objevil

v psychologii

začátkem

minulého

století.

Nejpůsobivější strukturu přinesla tvarová psychologie, dále ji rozvíjel K. Lewin v sociální psychologii. J. Piaget je zakladatelem genetického přístupu (genetické epistemologie) a jeho výzkumy jsou jedním ze zdrojů konstruktivistického pojetí pedagogiky. Konstruktivistický přístup také podporovali a rozvinuli i kritizovali J.S. Bruner a L. Vygotski, J. Ausubel a další. Všichni však podporovali činnost, tvořivost a aktivitu dětí v procesu učení. Pedagogický konstruktivismus se někdy vymezuje jako snaha o překonání transmisivního vyučování. V transmisivním pojetí je vyučování chápáno jako předávání znalostí do žákovy mysli, bez ohledu na to, co již žák zná. Takto lze naučit jednotlivým faktům nebo mechanickému provádění postupu, ale ne významu, smyslu, pochopení a nalezení souvislostí. Významy a porozumění smyslu si jedinci sami konstruují, když aktivně pracují s předloženými informacemi a zkušenostmi. Tato výstavba poznání je zásadním způsobem ovlivněna dosavadními znalostmi, dovednostmi, zkušenostmi, které již žák má. Výstavba poznání je procesem aktivním, činnostním. Žák musí dostat příležitost s učivem pracovat. Aktivity užívané zpočátku jsou fyzické manipulace s objekty, později probíhají v mysli jen jako mentální operace. Ve výuce jde pak vlastně o vzájemné sbližování a prolínání světa dětských představ a vědeckého poznání objektivních faktů, reprezentované nejčastěji školou. Cílem by mělo být přiblížení žákovských pojetí v maximální míře objektivnímu světu „vědeckých pojmů“. To je obecný cíl výchovně vzdělávacího procesu v současné škole, který je orientovaný jak na obsah učiva, tak individuálně s respektem na aktuální úroveň vlastností a schopností (zejména myšlenkových operací), na učícího se jedince. „V každodenním životě naše mysl přetváří nové informace tak, aby byly v souladu s našimi dosavadními znalostmi a dříve vytvořenými schématy, aby dávaly smysl z hlediska toho, co už o světě víme. Zároveň naše mentální struktury přizpůsobujeme nebo měníme tak, aby odrážela to, co jsme se z nové zkušenosti naučili. Takto tedy neustále konstruujeme významy z událostí odehrávající se v našem životě.“ (Pasch 1998, s. 147) 70

5.1.3

Piagetova teorie kognitivního vývoje Nejvlivnější teorii kognitivního vývoje ve dvacátém století rozvinul švýcarský

psycholog Jean Piaget (1896 – 1980). Piaget provedl revoluci ve výzkumu inteligence a tvorby pojmů u dětí. Potvrdil, že kognitivní vývoj probíhá ve stádiích, která se dosahují přes ekvilibraci (vyvažování). Piaget rozlišuje v kognitivním vývoji dítěte čtyři úrovně – senzomotorickou úroveň, předoperační úroveň, úroveň konkrétních operací a úroveň formálních myšlenkových operací. Hranice mezi těmito úrovněmi nejsou příliš ostré a stejně jako jejich věkové vymezení se může lišit od člověka k člověku. V každé z úrovní jsou obsaženy zárodky úrovně další, které nám pomáhají k jejímu pochopení. Piaget podal doklady o tom, že děti neuvažují jako dospělí. Mají své vlastní pojetí světa. Piaget si kladl dva typy otázek: 1) Jaké jsou představy, které si dítě spontánně vytváří o světě, jenž ho obklopuje? 2) Jaké jsou zákony, které si dítě vytváří a jak uvažuje, aby si vysvětlilo reálné jevy okolního světa? Používal experimentu s dětmi a sledoval jejich uvažování. Například sledoval dvouleté dítě, jak používá slova pes pro označení všech chlupatých čtyřnohých stvoření, která vnímá jako shodné se psy, které již vidělo. Dítě setrvává ve stavu rovnováhy. Jindy se však dítě setkává s informacemi, které nezapadají do jeho již existujících schémat, a tak vznikne kognitivní nerovnováha. To znamená, že kognitivní nerovnováha vzniká, jestliže jsou existující kognitivní schémata dítěte neadekvátní novým podnětům, se kterými se setká. Dítě se pokusí znovu vytvořit rovnováhu pomocí asimilace. To znamená, že zpracovává nové informace do svých existujících schémat. Např. dítě má psa dogu, na procházce potká pudla, kokršpaněla a aljašského malamuta. Dítě musí asimilovat tyto nové informace do svého již existujícího schématu pro psy. Představme si, že dítě jde navštívit ZOO a uvidí tam vlka, medvěda, lva, zebru a velblouda. Pokaždé, když vidí nové zvíře vypadá dítě zmateně a ptá se matky, jestli to je pes. Dítě nedokáže asimilovat tato rozdílná zvířata do svého existujícího schématu pro psy, musí si proto nějak modifikovat svá schémata, aby pojmula nové informace, např. vytvořením zastřešujícího schématu pro zvířata, do kterého by zakomponoval existující schéma pro psy. Dítě tedy modifikovalo existující schéma pomocí akomodace. Akomodace zahrnuje pozměnění existujících schémat tak, aby vyhovovala důležitým informacím z prostředí. Procesy asimilace a akomodace společně vytvoří dokonalejší

71

úroveň myšlení, než byla ta předcházející. Navíc vyústí ve znovunalezení rovnováhy (ekvilibrizace), čímž dítěti umožní dosáhnout vyššího stupně adaptability (Sternberg 2002, s. 471). Piaget je zakladatelem genetické epistemologie11. Což znamená, že vysvětluje vývoj lidského poznání v souvislosti s jeho vývojem. Liší se tak od Vygotského, Brunera aj., kteří přikládali kognitivnímu vývoji i sociální dimenzi (tzv. psychosociální konflikt).

5.2

JAK SE DĚTI UČÍ Tradiční pohled na učení a výuku vychází z požadavku osvojení určité sumy

vědomostí a schopnost tyto vědomosti vybavovat z paměti a reprodukovat. Učení se tak redukuje na pamětové osvojování bez pochopení vztahů a rozvoje žákova myšlení a vzdělanosti. Jde o tzv. transmisivní výuku, pouhým přenosem informací z učitele na žáka. Dalším a výrazně odlišným přístupem k učení a vyučování je konstruktivistický pohled. Ten zdůrazňuje aktivitu, činnost žáka, směřující k vytváření a formování myšlenkových operací, poznávacích schémat a jejich restrukturalizaci, k porozumění.

V každodenním životě se učíme z podnětů v našem okolí a to jak na ně budeme reagovat záleží na našich dosavadních zkušenostech. Ty jsou uloženy v poznávacích strukturách. Akomodace a asimilace je součástí procesu spontánního učení, přitom oba procesy jsou v rovnováze. V běžném životě konstruujeme tak, že porovnáváme nové se starým a přitom promýšlíme nesrovnalosti. Tyto nesrovnalosti můžeme označit jako kognitivní konflikt a učení jako přijetí nové informace do naší struktury pojmu. Vytvoří se nové poznávací schéma, jde tedy o proces postupné strukturace a restrukturace poznávacích schémat. Výzkum ukazuje, že proces, kterým se žák snaží změnit své dosavadní, neúplné, nepřesné nebo nesprávné představy tak, aby odpovídaly školou předkládaným poznatkům o světě je značně obtížný a často vede k přechodnému zmatku, takže může být prožíván jako nepříjemný. Klíčové pojmy a konstruování nových poznatků probíhá na základě vlastních činností a zkušeností a v interakci s učitelem a spolužáky. V tomto pojetí vytváření nových pojmů vychází z prekonceptů spontánně na základě praktických 11

Genetická epistemologie J. Piageta studuje mechanismy a vývojová stadia poznávacích schopností u jednotlivce, jejichž vyústěním je exaktní intelekt . (Průcha, Valterová, Mareš, 2001, s.58)

72

zkušeností vzniklých mentální reprezentací vlastních představ. Žáci se opírají o vlastní předchozí zkušenosti a prožitky. Podle Čápa a Mareše (2001) je předpokladem konstruktivistického pojetí učení zaměření vzdělávacího procesu do místa, kde je žák. Žák má v mysli více či méně ucelenou představu, jaký je svět. Tato představa je základem jeho vnímání a porozumění dalším informacím, je kořenem veškerého učení. U této představy setrvává tak dlouho, dokud si podle ní může uspokojivě vyložit to, co ho zajímá. Veškeré efektivní učení je modifikací a zdokonalováním této prvotní představy tzv. prekoncepce.

5.3

DĚTSKÉ PREKONCEPCE V prekoncepci je zahrnuto, jak dítě vidí a interpretuje okolní svět. Současně

s pojmem prekoncepce se v literatuře užívají i jiné termíny, např. implicitní teorie dítěte, naivní teorie dítěte, dětské naivní koncepce, dětské dosavadní koncepce, dětské mylné koncepce, dětské reprezentace a další. (Čáp, Mareš 2001, s. 415). Jindy se používá pro pojem prekoncepce termín laické nevědecké představy, mentální reprezentace nebo subjektivní pojetí, žákovo/pacientovo přesvědčení, žákovo pojetí učiva a další. Co tedy chápat pod pojmem prekoncepce? Terminologie je nejednotná a široká. My v naší práci chápeme PREKONCEPCI jako laickou prvotní subjektivní představu dítěte o světě a takto s ní pracujeme dále ve výzkumném šetření. Prekoncepce organizují a zobecňují minulou zkušenost a vztahují ji k současnosti. Umožňují interpretovat současnost na základě minulých zážitků, zároveň umožňují predikci budoucnosti. Tak nám pomáhají orientovat se v každodenním životě.

5.3.1

Dětské prekoncepce ve vzdělávání Poznání prekoncepce žáka je významná také pro učitele jako východisko pro

vyučování, jako iniciování konceptuální změny. To je důležité především pro autory učebnic, pro didaktické zpracování tématu. Většinou se postupuje takto. Nejdříve je provedena vstupní diagnostika prekonceptu. Pak následuje výuková intervence a pak nakonec je ověřeno, zda došlo k proměně prekoncetu výstupní diagnostikou. O prekoncepce se zajímají především výzkumníci v oblasti přírodních věd jako medicína, biologie, zeměpis, matematika, chemie, fyzika. Někteří autoři se zabývali 73

výzkumem prekonceptů: Vosniadou (1992) se zabývala mentálním modelem Země, Vyskočilová (1974) zkoumala chápání historického času, Škoda a Doulík (2006) se zabývali prekoncepcí pojmu voda, vzduch, galvanický článek, Pupala a Osuská (1997, 1996) zkoumali prekoncepci pojmu trávicí soustava a trávení a fotosyntézou, Gavora (1992) zkoumal prekoncepce mapy Evropy, Mareš (1993) zase subjektivním pojetím zdraví a nemoci, Machalová (2005) vytvářením prostorová projekce, Jelemenská (2007) ekosystémy a Munari, Filippini et al. (1976) lidskými orgánovými soustavami. Někteří autoři uvádějí několik dimenzí, kterými je charakterizována prekoncepce. Podle Doulíka (2001) můžeme uvést: 1. Dimenze kognitivní, vědomostní - charakterizovaná svým obsahem a diagnostikovaná didaktickými testy 2. Dimenze afektivní – charakterizovaná postojem jedince k danému pojmu 3. Dimenze zastrukturování konceptu v kognitivní mapě jedince, kde jsou zachyceny vztahy, ale i hierarchie a vzájemné vazby 4. Dimenze plasticity prekonceptu, může být chápána jako schopnost prekonceptu pružně reagovat na další přijímané informace.

V konstruktivisticky pojatém vyučování se tedy postupuje tak, že se nejdříve zjistí počáteční prekoncepce dětí daného pojmu. To vede k vědomí toho, že žáci mají určité představy vycházející z jejich dosavadní zkušenosti, a že je třeba dále s těmito představami pracovat. Výsledky zkoumání jsou analyzovány a použity při projektování výuky konkrétního tématu, stanovení cílů a konkrétních úkolů, v obsahu učiva a ve výběru metod. Na závěr se zjišťuje změna prekoncepce po ukončení výuky, zda došlo ke konceptuální změně a správnému zařazení pojmu do původní struktury. Výuka je tedy projektovaná s ohledem na úroveň poznání žáků a jejich prekonceptech. Žák má mnoho zkušeností, sleduje televizní pořady, pracuje s informacemi na internetu, čte knihy a časopisy, poslouchá názory druhých. Toto všechno v něm vytváří určité představy o problému, se kterými přichází do školy, ovšem tyto představy nebývají úplné, někdy bývají zcela mylné (miskoncepty). Čáp, Mareš (2001) dále uvádí, že soubor dětských poznatků o světě má vnitřní logiku, je provázán a slouží dítěti k vysvětlování a předpovídání toho, co kolem sebe vidí a slyší.

Jak již bylo zmíněno, prekoncepce je možno nejlépe pojímat jako stavební materiál, který musí byt zpracován v procesu učení, v jehož průběhu dochází 74

k redefinici, restrukturaci pojmu a vzniku nové struktury. Je třeba k tomu trpělivosti učitele a aktivity žáka. Porozumět pohledu a pojetí žáka na daný pojem, fenomén. Proces zjištování prekonceptů a práce s nimi je považován za základní faktor výuky a didaktiky. Zkoumání prekoncepcí se většinou zaměřuje jen na složku poznávací.

Brewer a Samarapungavan (1991, s. 213) uvádějí, jaký je rozdíl mezi dětskými teoriemi a vědeckými teoriemi. Dají se charakterizovat následovně: Vědecké teorie

dětské teorie

Abstraktní

konkrétní

Globální

částečné

Vnitřně konzistentní

nekonzistentní

Univerzální

vázané na kontext

Vysvětlující

nevysvětlující

Extrapersonální

osobní

Přesné

difusní

Objektivní

subjektivní

Axiomatické

kvalitativní

Empiricky podpořené

empiricky nepodpořené

Vědecké myšlení

dětské myšlení

logické

nelogické

konsistentní

nekonsistentní

objektivní

subjektivní

flexibilní

rigidní

otevřené

dogmatické

Děti mohou vytvořit velmi působivé teorie vnějšího světa. Při konstruování světa využívají stejného zdůvodňování a myšlení jako dospělí. Děti využívají racionální přístup ke konstruování teorie, ale nemají dostatek vědomostí a znalostí o fyzickém světě a příslušnou metodologii. V tom se liší od dospělého vědeckého přístupu.

Kalhoust, Obst (2002, s.53) uvádí, že žák přichází do školy se svými svébytnými představami, zkušenostmi a znalostmi. Má své názory na svět to může být chápáno jako 75

žákovo pojetí učiva. Tyto prekoncepty mohou být v protikladu s objektivními vědeckými představami světa, jak je podávají jednotlivé předměty ve škole. Veškeré efektivní učení je modifikací a zdokonalováním této prvotní představy tzv. prekoncepce.

Proces konstrukce poznání Navozuje se situace, které aktivně vstupují do reakce s prekoncepcí dítěte. Často jde o snahu vyvolat vědomí problému, pocitu napětí mezi dosavadní představou a novou informací nebo zkušeností. Výzkum ukazuje, že proces, kterým se žák snaží změnit své dosavadní, neúplné, nepřesné nebo nesprávné představy tak, aby odpovídaly školou předpokládaným poznatkům o světě je značně obtížný a často vede k přechodnému zmatku, takže může být prožíván jako nepříjemný. Učení je tedy v současné době postaveno jak na aktivní úloze subjektu a významu jeho vnitřních předpokladů v pedagogických a psychologických procesech, tak na jeho interakci s prostředím a společností. Tato výstavba poznání je zásadním způsobem ovlivněna dosavadními znalostmi, dovednostmi a zkušenostmi, které již dítě má. Výstavba poznání je procesem aktivním - činnostním. Dítě musí dostat příležitost s učivem pracovat. Aktivity bývají zpočátku fyzické (manipulace s objekty), později, když už dítě má představu, probíhají více v mysli (mentální operace).

Někdy se v didaktice vymezuje: ▪ Kognitivní konstruktivismus, který vychází z evropské genetické epistemologie J. Piageta a americké kognitivní psychologie J. Brunera (smysluplné učení). ▪ Sociální konstruktivismus vychází z prací o sociální dimenzi učení A. Bandura a L. Vygotskij a zdůrazňuje v učení roli sociální interakce (kooperativní učení). ▪ Eklektická syntéza obou pojetí. To znamená, že se výuce uplatňuje řešení problémů ze života,

tvořivé myšlení, kritické myšlení, práce dětí ve skupinách, manipulace

s předměty aj. Mnohé teorie v minulosti předpokládaly, že vývoj porozumění dětí pojmům a vztahům mezi nimi (kognitivní vývoj) prochází fázemi, které jsou platné pro všechny děti stejně v určitém věkovém období. Současné teorie se přiklánějí k názoru, že děti jsou schopny rozšířit pochopení abstraktních pojmů, když je jim dána možnost, příležitost (Schonfeld 2001). Obecně je známo, co děti chápou v různém věku, ale učitelé se často setkávají se širokými rozdíly mezi dětmi i mezi třídami. Každé dítě a 76

každá třída má jedinečné osobní charakteristiky a zkušenosti, které ovlivňují jeho učení a způsoby myšlení. Prekoncepce jsou nutnou podmínkou učení, ale mohou znamenat i překážku nebo komplikaci. Prekoncepce jsou totiž poměrně stabilní, protože si je dítě strukturuje na základě vlastních zkušeností. A to může být problémem v přijímání nových informací a jejich zapracování do původní strukturay pojmu. Prekoncepce bývají rezistentní ke změně. Ve výuce jde pak vlastně o vzájemné sbližování a prolínání světa dětských představ a vědeckého poznání objektivních faktů reprezentované nejčastěji školou. Cílem by mělo být přiblížení žákovských pojetí v maximální míře objektivnímu světu „vědeckých pojmů“. To je obecný cíl výchovně vzdělávacího procesu v současné škole, který je orientovaný jak na obsah učiva, tak individuálně s respektem na aktuální úroveň vlastností a schopností (zejména myšlenkových operací) učícího se jedince.

5.3.2

Dětské prekoncepce zdraví a nemoci Mladší výzkumný proud se zabýval již zhruba od roku 1980 tzv. implicitní teorií

nemoci, později se zmiňují spíše o výkladových schématech nemoci. Vysvětlují, že důkladné studium laických teorií může být stěžejní pro poznání toho, jak lidé chápou ohrožení svého zdraví a jak tyto teorie regulují jejich zdravotní chování. (viz. tab. 2) Někteří autoři podávají informace o vývoji představy dítěte o vlastním těle, o životě, o smrti, nemoci a zdraví, atd. Jak dítě používá své vlastní postupy uvažování vzhledem ke skutečnosti. Např. vysvětlení uspořádání vnitřních orgánů v lidském těle. Důležité jsou rovněž pedagogické dopady, a to zejména proto, že současná výchova, která usiluje o vytvoření správné rovnováhy mezi logickými fyzikálními poznatky a humanitními poznatky, má tendenci upřednostňovat ty druhé (Munari, Filippini et al. 1976). Dětské názory na zdraví (nemoc) tvoří složitě strukturovaný celek, jehož jádrem je dětská vnitřní reprezentace zdraví. Výzkum v této oblasti probíhá v řadě zemí a účastní se ho badatelé různých profesí. Jde o individuální názory, úvahy, představy, přesvědčení laiků o tom, co je zdraví, nemoc. Jde o soukromé, nevědecké, naivní teorie (Mareš 1993, s. 38).

77

Tab.2 : Termíny používané pro pojetí zdraví a nemoci (Mareš 1993, s. 40 ) Anglický termín

Český ekvivalent

Mental representation of health and illness Mentální reprezentace zdraví a nemoci Conceptions of health and illness

Pojetí zdraví a nemoci

Individual thinks about health and illness

Individuální názory na zdraví a nemoc

Illness cognition

Poznávání nemoci

Illness representation

Reprezentování nemoci

Implicit theory of illness

Implicitní teorie nemoci

Implicit models of illness

Implicitní modely nemoci

Illness schemata

Výkladová schémata

Understanding of illness

Porozumění nemoci

Patient´s illness beliefs

Pacientova přesvědčení o nemoci

Patient´s health beliefs

Pacientova přesvědčení o zdraví

People´s health appraisals

Hodnocení zdraví ( běžnými ) lidmi

Osobní názory na různé nemoci a zdraví si dítě vytváří a ty se mění. Ale i dospělý člověk si tyto představy přetváří v průběhu života, vlastně po celý život. Osobní názory lidí nemají vždy vyhraněnou a propracovanou podobu, mohou to být mlhavé představy až svérázné názory, které jsou však vždy opřené o vlastní zkušenosti. Tyto laické názory mohou být velmi rozdílné. Od dětských naivních představ, přes zcela chybné až po vědecké poznatky o zdraví a nemoci. Subjektivní pojetí (mentální reprezentace) je mimořádně stabilní, odolává pokusům zdravotníků i učitelů o změnu.

Autoři Bibace a Walsh (1980) zkoumali vývoj dětských koncepcí nemoci vzhledem k ontogenezi příčinných vztahů. Bylo nalezeno 6 vývojových kategorií vysvětlení nemoci. Jsou konsistentní s Piagetovými hlavními stádii kognitivního vývoje dítěte.

78

Piagetova stádia: 1) předoperační období/prelogické 2-6 let – příčiny nemocí založeny na vlastní zkušenosti, jeden aspekt jako fenomén, 2) konkrétní operace 7-10 let – vidí fenomén z více pohledů, chápou více dimenzí situací, méně egocentričtí, používají elementární logické operace k řešení problémů, 3) formálních operací od 11let- užívají abstraktní myšlení.

To je velmi přínosné pro pediatry v komunikaci s dětskými pacienty, a také pro pedagogy ve strategii výuky ke zdraví. Dětské vnímání a chápání nemoci je úzce spojeno s jeho kognitivním vývojem, vychází z ontogeneze příčinného vyvozování, zdůvodňování příčin. Autoři Bibace a Walsch, (1980, s. 914) popisují tři stádia: 1. stádium - prelogické /předoperační / myšlení (2-6 let) zahrnuje: a) fenomén - dítě vidí příčiny nemoci v nějakém vnějším konkrétním jevu fenoménu, a nedokáže jej vysvětlit. (Co způsobuje rýmu? Slunce, ale jak, nevím.) b) nákaza – příčina nemoci je v objektu, v lidech, je to magické, nevysvětlitelné. 2. stádium - konkrétních logických operací (7-10 let), více diferencuje „já a svět“, dítě umí

rozlišit, co je vnitřní a vnější příčina, rozlišuje mezi příčinou nemoci a

způsobem, jakým se nemoc projevuje a používá dvě charakteristická vysvětlení: a) znečištění – umí odlišit mezi příčinou a nemocí. Příčina je viděna v osobě nebo objektu nebo vnější aktivitě, která má aspekt kvality „špatný, nebezpečný, ohrožující“. Příčinu nemoci vidí ve fyzickém kontaktu nebo účasti na nebezpečné aktivitě. b) zvnitřnění – starší děti nemoc umísťují dovnitř těla, zatímco příčina může být vnější. Dítě konstatuje, že nemoc se odehrává v něm samotném. Mají zmatek ve vnitřních orgánech. 3. stádium – formálních logických operací ( od 11 let), diferencuje mezi vnitřním a vnějším světem, příčinu nemoci pokládá do těla a rozlišuje příčiny: a) fyziologické – příčiny nemoci leží ve vnitřní struktuře těla, nefungující orgán těla. b) psychologické – vysvětlení příčin a průběhu nemoci, vysvětluje nemoc jako vnitřní fyziologický proces, nachází i psychologické příčiny. Chápe, že myšlení nebo prožívání může ovlivnit i funkci těla. Projevuje se zde změna ve stupni osobní kontroly, zahrnují i emocionální oporu. Tyto fáze odpovídají Piagetovým stádiím kognitivního vývoje.

79

Podle Schonfelda (1999) děti obyčejně procházejí několika fázemi v chápání příčin nemocí. Vysvětlení velmi malých dětí má tendenci směřovat k egocentrickému a magickému myšlení. Nemoc chápou jako formu trestu za reálné i imaginární činnosti. („Nechoval jsem se ke svému bratrovi pěkně a on onemocněl a musel jít do nemocnice.“) I dospělí mají mnohdy tendenci takto uvažovat, když jim onemocní někdo blízký. Děti poskytují příčiny nemocí jako kruhové odpovědi, často fenomenologická vysvětlení. To znamená, že určitý aspekt, fenomén, považují za příčinu nemoci. Například „Máš rýmu, protože ti teče z nosu“. Příčinu různých událostí přičítají nevztahujícím se jevům jen proto, že se objevují ve stejnou dobu. „Včera nám zhasli elektriku a dnes ráno jsem se probudil s rýmou.“ V předškolním věku se u dětí začíná vyvíjet přesnější chápání fyzické nemoci. Chápou, že nemoci jsou způsobeny mikroby a lidé se mohou nakazit jeden od druhého. Mají ale problém odlišit infekční od neinfekčních nemocí. Postupně jsou děti schopny podat specifická vysvětlení příčin nemocí. V další fázi děti chápou nemoc tak, že mikroby musí vstoupit do těla a vyvíjet určitou činnost. Stále ještě nemají jasný přehled o příčině nemocí. Často příčiny směšují. Například: „Člověk může dostat leukemii, když na něj někdo kašle“. Dále jsou děti schopny diferencovat mezi několika nemocemi. Jsou schopny pojmenovat specifické příčiny nemocí.“ Jestliže jsou buňky poškozeny nadměrným sluněním nebo tabákovými zplodinami, může to způsobit rakovinu“. V poslední, závěrečné fázi děti, ale i dospělí, upřednostňují zdůrazňování příčin a vývoj choroby „Když poškozené buňky vytvářejí nádor, mohou působit na zdravé buňky a způsobují tak nemoc.

Dětské pojetí zdraví zkoumal Mareš (2003). Uvádí šest hledisek, ze kterých by měla vycházet diagnostika a které akcentují kognitivní přístup. Jsou to : 1) Identifikace zdraví – určení, co pod tím dítě chápe 2) Konsekvence zdraví – určení krátkodobých i dlouhodobých důsledků 3) Časová dimenze – odhad časového průběhu zdraví, dynamiky změn 4) Kauzální atribuce – subjektivní vidění příčin 5) Strategie jednání – individuální postupy, které používá 6) Smysl zdraví pro dítě – dětské argumenty pro zdraví Zatím proběhlo celkem poměřně méně výzkumů týkajících se zdraví, více je výzkum zaměřen na pojetí nemoci jako je rýma, AIDS (Schonfeld 1999) rakovina (Chin et al. 1998, Oakley et al. 1995), smrti (Lonetto 1980), ale i života (Doulík 2003). 80

Mareš (2003) zjišťoval dětské pojetí zdraví, kde se zúčastnilo 120 žáků a byla použita metoda volných písemných odpovědí. Pro pojetí zdraví vytvořil originální typologii: 1) Neznalost – nevím, co je zdraví 2) Tautologie – zdraví je když je člověk zdravý. 3) Nepřítomnost nemoci – opačný stav než je zdraví, 4) Něco cenného, vzácného 5) Něco přirozeného, příjemného – pohoda biologická, psychická, sociální 6) Výsledek snažení – člověk by se měl postarat sám

Mezi nejfrekventovanější metody zjištování subjektivního pojetí zdraví a nemoci můžeme zařadit polostrukturovaný rozhovor, dotazník, komentování předložených obrázků, slovní řešení modelových situací, reálné jednání v přirozené či laboratorní situaci a jeho zdůvodnění. Mareš (1993, s. 43) uvádí několik hledisek subjektivního pojetí zdraví a nemoci: ■ Hledisko počtu osob – která jsou nositeli pojetí -

individuální ( jednotlivec )

-

skupinové ( např. podle diagnózy, způsobu léčení,…)

-

populační ( velké skupiny osob, reprezentujících celou populaci )

■ Hledisko vývojových a věkových aspektů ( přibližně odpovídající vývojovým stádiím dle Piageta ) ■ Hledisko sociokulturních aspektů ( výrazné názory na zdraví a nemoc mohou být podmíněny kulturně a nábožensky ) U mladších dětí může mít velký vliv rodiny a vrstevníci. Diagnostika subjektivního pojetí nemoci a zdraví může pomoci nahlédnout do pacientova/žákova způsobu uvažování, do dětského uvažování o zdraví a nemoci. Pomáhá mu vysvětlit pacientovo svébytné chování a reagování na nemoc a léčbu. Pomáhá také učiteli najít způsob, jak na dítě působit, jaké zvolit metody výuky a jak pojem žákovi přiblížit a využít přitom jeho dosavadní životní zkušenosti.

81

5.3.3

Dětské prekoncepce smrti Mnoho učitelů se bojí diskutovat s dětmi o smrti v obavě před negativními

emocemi, které u dětí mohou vyvolat. Pro učitele, který učí výchovu ke zdraví je důležité, aby byl připraven na nejrůznější otázky dětí, týkající nejen zdraví a nemoci, ale také smrti a umírání, neboť smrt je přirozenou součástí života. Informace o smrti jsou u dětí často nesprávné, zmatené a také ovlivněny vlastní zkušeností. V televizi, filmech, video-hrách, pohádkách a dětských příbězích se často setkávají s případy, kdy hlavní hrdina umírá a znovu ožívá. Smrt se jeví magická a je determinována osudem. Statečný a chytrý hrdina je schopen překonat neobyčejné překážky, dokonce i smrt, navzdory automobilovým nehodám, kulek zbraní, či jiných nebezpečí. Podle Schonfelda (1999) je důležité dětem poskytnout následující informace: - Smrt je nevratná. - Životní funkce končí svou činnost, když člověk umře. - Jsou zde jasné příčiny smrti živých organismů. - Smrt je nevyhnutelná. V počátcích, v raných fázích je dětský pohled na smrt konstruován jejich magickým a egocentrickým myšlením. Děti často nechápou, proč lidé umírají, nechápou opravdové důvody smrti. Také si často myslí, že smrti se dá vyhnout a je reverzibilní. Děti si myslí, že hračky, panenky jsou živé. Nechápou všechny fyzické rozdíly mezi životem a smrtí a také se často bojí, že jejich mrtví příbuzní mají hlad nebo je něco bolí. Ve věku 5-7 let jsou již schopny chápat smrt jako něco konečného a nevyhnutelný konec všeho živého. Ale stejně jako u dospělých, jejich vlastní smrt je více problematická k pochopení. Je těžké přijmout, že zkušenosti s fyzickým světem jednou mohou skončit. V tomto období se děti velmi zajímají o fyzické detaily smrti. V tomto věku se také děti začínají zajímat o spirituální a religiozní záležitosti.: „Co se stane s duší, když tělo zemře?“

Lonetto (1980) zkoumal dětské reprezentace smrti pomocí kresby a uvádí, že dětská koncepce smrti se mění a prochází vývojem, dozrává. Dochází ke zrání kognitivních schopností dítěte, ale spolupůsobí zde i sociální vlivy a především i vlastní zkušenost se smrtí. Poukazuje na to, že dětský pohled na smrt se vyvíjí jako řeč.

82

Podléhá podobným procesům. Vývoj dětské koncepce smrti je součástí jejich celkového kognitivního vývoje a není jen jednoduše funkcí věku. Lonetto popisuje několik stádií:

1.stádium – 3-5 leté děti se setkávají se smrtí zvířat nebo v rodině. Předškolní dítě vidí smrt jako reverzibilní, jako spánek a probuzení. Strach ze smrti je strachem z oddělení od rodičů. Strach a úzkost ze smrti se derivuje od separace od matky. Děti do 5 let vnímají smrt jako život za jiných podmínek. Smrt také vidí jako následek postupujícího času a stárnutí.

2.stádium – 6-8 leté děti smrt personifikují. Děti vidí častěji smrt jako mužskou postavu, někdy ženskou, ale nikdy jako dítě. Smrt chápou jako separaci, izolaci, asociují ji se stářím a s nemocí. Chápou postupně, že umře každý, ale smrt nemá pro ně osobní význam. Více se zajímají o ceremoniál jako pohřeb, pohřbívání. Lidé, kteří zemřou se nemohou hýbat, mluvit, dýchat, vidět, jíst, jsou pohřbeni. Je to konec života na zemi. Lidé po smrti jdou do nebe, formuje se spirituální chápání. Archetyp smrti je asociován s tmou, vodou, spánkem, prázdnotou, beztvárností, personifikací, smrt je pro ně maskulinní. Je spojena se smutkem, strachem, trestem, agresí.

3.stádium – 9-12 let je období, kdy se děti pomalu odpoutávají od rodičů a připoutávají se k vrstevníkům. Piaget popisuje toto období jako období konkrétních operací, počátek abstraktního myšlení. Dítě chápe čas a prostor, chápe minulost. Smrt je externalizována do podoby kostlivce, ducha. V 9 letech dochází ke kognitivnímu obratu, kdy chápe smrt jako univerzální, konečnou, nevyhnutelnou. Smrt je zákonitý proces. Smrt se stává osobní věcí. Dítě chápe, že také někdy zemře, smrt dosahuje osobního a univerzálního statutu. V 11 letech se smrt stává abstraktnější. Postupně ztrácí spojitost s lidmi, zvířaty, s konkrétní představou. Akceptují nevyhnutelnost smrti, není možno jí předejít. Zemřít mohou staří i mladí. Trápí je bolest způsobená smrtí, těžko přijímají smrt matky, smrt prarodičů je přijímána. Touží po bezbolestné smrti. Objevuje se přesvědčení ve vlastní smrt, ale zůstává pro ně jako něco vzdáleného a jako záležitost věku. Dětské koncepce smrti se mění a nacházejí svůj původ v magičnosti, cyklicky se opakující zaměnitelnosti života a smrti. Mladší děti mají na smrt cyklický pohled. Narození se mění ve smrt a smrt v narození. Tento proces utváří kruh. Dospělí a děti přibližně od 9 let vidí smrt lineárně jako narození – počátek a smrt – konec. 83

pojetí smrti u mladších dětí

pojetí smrti u starších dětí a dospělých

Projekcí kruhu je přímka - přímka života. Ve věku 9-12 let se dítě vzdává animistickomagického myšlení ve prospěch logicko-kauzálního. Tento posun v myšlení je doprovázen pochopením přirozenosti vnějšího času. Jejich pohled na smrt je blízká pohledu dospělých. Když dítě dosáhne závěru, že smrt a stáří je nevyhnutelné a univerzální, přibližují se k dospělému postoji. Mluvit s dítětem o smrti je nutné, neboť realita je méně odstrašující než fantazie. Je vhodné mluvit s dítětem volně o všem a nechat je klást otázky.

5.3.4

Dětské prekoncepce ve výchově ke zdraví Jak děti chápou uspořádání svého těla? Které vnitřní orgány znají? Jak si je

představují? To jsou otázky, na které se pokusili odpovědět ve svých studiích výzkumníci. Vyskočilová (2005) se pokouší vysvětlit, jak postupuje pochopení dětí jednotlivých orgánových soustav podle šetření autorů Munari a Filippini et al. (1976). Ti provedli výzkum s 635 dětmi ve věku 5-13 let ze Švýcarska a z Itálie. Děti měly za úkol namalovat a popsat, jak vypadá tělo uvnitř. Pak byl proveden rozhovor s každým dítětem. Bylo zjištěno, že malé děti mají problém namalovat vlastní tělo a orgány uvnitř těla. Nejmladší děti 5 let namalovaly vnitřní orgány rozptýleně a dokonce i mimo tělo, vždy zachytily srdce a pupík. Systematicky se objevuje přítomnost vnitřních a vnějších částí na témže obrázku. Malý počet kreseb se zobrazením pohlaví, chlapci zobrazili pohlaví častěji než děvčata a téměř výhradně mužské. Naproti tomu děvčata obě pohlaví. Munari, Fillipini et al. uvádějí dále i orgány, které děti kreslí. V šetření byly hodnoceny jen ty orgány, které byly správně umístěny a pojmenovány. Nikoli přesné anatomické umístění, ale znázornění umístění jednoho orgánu vůči druhému, jako dostatečný ukazatel pochopení.

84

1) Nejčastěji zakresleným orgánem bylo srdce v 65,5%, je také jediným orgánem, které 5 leté děti zakreslily správně. Nikdy není nakresleno na nesprávném místě. Možná je to proto, že tlukot srdce je hmatatelný, což usnadňuje jeho lokalizaci. Děti se mohou samy přesvědčit o jeho činnosti. Není to tak vždy, ale obecně děti považují srdce za nejdůležitější orgán v těle a spojují ho s životem. Když srdce nefunguje, člověk umírá nebo funguje špatně, člověk je nemocný . 2) Dále děti zobrazovaly mozek, jeden z nejtišších orgánů, je přítomen u 49% případů. Výskyt se s věkem zvyšuje, nikde není umístěn jinde než v hlavě. 3) Dalším často zobrazovaným orgánem byly plíce, až na třetině obrázků.

Přehled četností znázornění jednotlivých orgánů relativní četnost znázornění (%)

Orgán Srdce

65, 5

Mozek

49,0

Plíce

28,0

Játra

26, 9

Žaludek

19, 4

Jícen

15, 9

Slezina

11, 6

Močový měchýř

7, 9

Průdušnice

4, 4

Děti v 1 a 2. třídě nebyly schopny vidět tělo jako soustavu, až 10-11 leté. Děti postupně uvádějí prvky do vztahů. Je pro ně obtížná syntéza jistého množství rozdílných prvků. Nejdříve je kreslena:

1) Cévní soustava, trubice, které jsou vzájemně propojeny a zakresleny po celém těle. 2) Trávicí soustava, častěji se objevuje kolem 9 roku, za správné považujeme ty, které obsahují ústa spojená s jícnem žaludkem střevy, konečník a výstup. 3) Dýchací soustava se výrazně objevuje až u 9 letých dětí. 4) Kosterní soustava je zobrazován nejméně často a také později.

85

Zastoupení soustav Cévní systém

13,1%

Trávicí systém

9,5%

Dýchací systém

7,4%

Kosterní systém

6,5%

Závěrem je možno říci, že z hlavních orgánů byly nejčastěji znázorňovány srdce a mozek. Mezi soustavami je nejčastěji zakreslena oběhová, kosterní naopak neméně často a také v pozdějším věku. Soustavy jsou nakresleny jen v třetině případů. Toto zjištění je důležité pro didaktiku prvouky a přírodovědy na 1. stupni základní školy. S ohledem na tato zjištění byla Vyskočilovou didakticky zpracována některá témata pro učebnice prvouky a přírodovědy pro 1. stupeň základní školy v České republice.

5.3.5

Konceptuální změna Dětské prekoncepce se v čase proměnují. Je možné říct, že některé jevy chápou

děti v určitém věku srovnatelně. V průběhu a po skončení působení školní výuky se prekoncepce změní. Mění se struktura pojmu. Dítě si vytváří vlastní struktury, ve kterých se orientuje. Znalost dětských pojetí umožní učiteli přiblížit vzdělání světu dítěte. Jak vyplývá z jejich interpretací, jejich jednotlivé pojetí fenoménu umožní proniknout ke způsobu jejich myšlení. Dětské naivní teorie mohou být východiskem pro bližší poznání dítěte a pro zvolení metod výuky. Dětské představy jsou neobyčejně pevné a odolávají často vědeckému vysvětlování. Je to proto, že empirická zkušenost a síla zážitků dítěte z vyučování jsou silnějším faktorem než přímé zprostředkování poznatků. To, že dítě nepřijme vědeckou teorii není jen proto, že je pro něj kognitivně náročná, ale i proto, že způsob podání neakceptuje dětské poznávání světa, neovlivní pozitivně prožitek dítěte, především u mladších dětí. Konceptuální změna je proces, kdy děti už nejsou spokojeny se svou představou pojmu, který neodpovídá reálnému světu a pak přijmou model dospělých, restrukturují svůj model. Vosniadou et al. (1992) zkoumala prekoncepce, naivní teorie dětí mladšího školního věku pojmu zeměkoule. V šetření došli k tomu, že v mysli žáků vedle sebe existovaly dvě koncepce určitého pojmu, dokonce navzájem odporující si představy prekoncepce zeměkoule. Žák na otázku odpověděl,

86

že „Země je kulatá, protože to tak chtěl učitel slyšet, ale dál byl hluboce přesvědčen o tom, Země je deska, protože, kdyby byla kulatá, tak bychom se z ní přece museli skutálet dolů“.

Jak tedy dochází ke změně prekoncepce? Změna je podmíněna tím, že žák je nespokojen se svými dosud používanými koncepty a nabídne-li se mu srozumitelně alternativní koncepce, které mu přijdou vhodnější než jeho dosavadní. Ke změně dochází tak, že částečné znalosti děti doplňují do konsistentních celků. Jiní výzkumníci se domnívají, že intuitivní znalosti mají status teorie a proces získávání znalostí probíhá v kontextu teorie změny. Je několik různých pohledů, jak dochází ke změně. Konceptuální změna je spojena s diferenciací a hierarchickou integrací dětských počátečních konceptuálních struktur. Děti aktivně konstruují své mentální modely vnějšího světa, které jsou konsistentní s jejich každodenní zkušeností. Tento počáteční model se odlišuje od vědeckých modelů. Pak dochází ke konceptuální změně a dítě přijímá vědecký model. Prekoncepty jsou neustále přebudovávány a nový poznatek musí být integrován do preexistujících struktur, které má žák k dispozici.

Vyučování směřuje k proměně prekonceptů. Dětské prekoncepty, které si přinášejí do výuky se mohou ukázat jako neadekvátní, nepřesné, neúplné, nepravdivé. Jsou nekompatibilní s vědeckým poznatkem prezentovaným ve škole. Jde o to, aby učitel navodil vyučováním kognitivní konflikt jako motor konceptuální změny – výuka směřující ke konceptuální změně (teaching for conceptual change, conceptual change in science). Učitel by měl využít vhodnou výukovou strategii podporující konceptuální změnu. Může mít povahu didaktického experimentu. Povahu evaluace nově zaváděného programu. Takto jsme využili tento postup i my ve výzkumné části této práce.

87

6 PREVENTIVNÍ ONKOLOGICKÉ PROGRAMY PRO ŠKOLNÍ DĚTI 6.1

ONKOLOGICKÁ PREVENCE NA ZÁKLADNÍ ŠKOLE Onkologická onemocnění postihují především dospělou populaci. Výzkumy

dokazují, že zdraví většinou není pro děti a mládež prioritní hodnotou. To, že děti mohou onemocnět až v dospělém věku, je pro ně příliš vzdálená budoucnost. Pro děti je to velká bariéra. Je známo, že zdraví je hodnota skrytá, latentní a i dospělý člověk si jej více váží, až když má s nemocí vlastní zkušenost. Navíc se o zdraví dětí starají především rodiče, děti se odpovědnosti teprve učí. To vše jsou obtíže, na které výchova k onkologické prevenci při své realizaci může narážet. Jak děti chápou zdravotní rizika, co ví o rakovině, jaká je jejich faktická znalost a reálné pochopení, obávají se o své zdraví, umí a chtějí o své zdraví pečovat? Těmto otázkám se věnují už dlouhodobě studie v zahraničí. Zjišťují znalosti a postoje dětí k rakovině a jejich pochopení zdraví a zdravého chování pro udržení zdraví do budoucnosti (Oakley et al. 1995). Zjišťují pojmové pochopení a faktické znalosti příčin vzniku rakoviny u dětí na prvním stupni základní školy (Schonfeld et al. 1998, 2001) a zabývají se výchovou prevence rakoviny ve školách. To je aktuálním problémem i u nás v České republice, a to především proto, že výskyt v Evropě i u nás se zvyšuje. Důraz je především kladen na analýzu, rozpoznání těchto rizik a na jejich prevenci a to už i ve školách u nejmenších dětí, neboť tam je pokládán základ k odpovědnému postoji ke svému vlastnímu zdraví. Dětství a dospívání jsou důležitými etapami lidského života, v nichž každý prochází významným tělesným a duševním vývojem, získává sociální a zdravotní návyky a přejímá vzorce chování, které si uchovává po celý život. Velký vliv v tomto období má vedle rodiny i škola. Primární prevence onkologického onemocnění zahrnuje nutná upozornění, jak se chovat, abychom se rakovině vyhnuli. Jaká rozhodnutí pro správné chování zvolit. Primárně je prevence zaměřena na omezování kouření, vztah mezi výživou a fyzickou aktivitou a rakovinou. Snížení rizika rakoviny kůže. Cílem výchovy naučit se přijímat správná rozhodnutí směřující k podpoře zdraví a realizovat je v každodenním životě.

Na základě výzkumů a šetření Americká onkologická společnost doporučila zahrnout do školního kurikula výchovu k onkologické prevenci. Odhaduje se, že

88

přibližně dvě třetiny nádorového onemocnění se vztahuje k výběru životního stylu člověka. Jedna třetina je výsledkem užívání tabáku a druhá se vztahuje k výživě. Centrum pro kontrolu nemocí Center for disease Control and Prevention CDC označilo šest kategorií rizikového chování. -

chování směřující k úrazům

-

užívání tabáku

-

pití alkoholu a užívání drog

-

sexuální chování vedoucí k neplánovanému těhotenství

-

nezdravé stravovací návyky

-

fyzická nepohyblivost Všechna tato chování jsou preventabilní, začínají se formovat v dětství a udržují se

v dospělosti. Pozitivní zdravotní návyky jsou utvářeny už u předškolních dětí, a to především rodiči. Postupně jsou děti ovlivnovány i školou, kde je nutné zvyšovat znalosti dětí neboť ty pozitivně ovlivnují i postoje a chování. Onkologická prevence u mladších dětí by měla zahrnovat hlavní a nejobecnější rizika jako je omezování kouření, zdravá výživa, nadměrné slunění a dostatek pohybu. Fyzická aktivita a tělesná výchova ve školách má výrazný vliv na omezování rizika rakoviny. Důležité je také modifikovat stravovací návyky směrem ke zdravé výživě. Přiměřená dieta současně s dostatkem pohybu působí jako bazální faktor v prevenci rakoviny. Důležité je pochopit, že rakovině lze předcházet.

Bazální otázku, kterou si můžeme v oblasti výchovy dětí ke zdraví položit je „Proč bychom měli děti ve škole učit o rakovině?“ Důvodů, proč zavést prevenci rakoviny do kurikula školy, jak bylo výše zmíněno, je mnoho. Přesto je stále spousta rodičů a učitelů se tohoto tématu obávají a považují za předčasné se jím u mladších dětí základní školy (7-11let) zabývat. Učitelé jsou přetížení plněním cílů školního kurikula. Programů zabývajícími se prevencí nezdravého způsobu života je více, učitelé si mohou vybrat. Školní vzdělávací program zahrnuje ve výstupech a klíčových kompetencích schopnosti, postoje a dovednosti zaměřené na podporu zdraví, prevenci nemocí, atd. Obecné informace o podpoře a zachování zdraví děti ve škole v běžném kurikulu získávají. Proč se tedy zabývat rakovinou ve zvláštním programu již v mladším školním věku? Důvodů je více. Je možné se opřít o výzkumy ze zahraničí (Schonfeld et al. 2001, Chin et al. 1998, Oakley et al. 1995). Ve svém programu Schonfeld uvádí několik důvodů : 89

1) Většina dětí nechápe správně, co je rakovina. Objevují se miskoncepce, že rakovinu může člověk získat fyzickým kontaktem s nemocným. Málo dětí ví, že určitý způsob chování vede k onemocnění, jako například nesprávná výživa, nadměrné slunění, atd. Tři z nejvíce rizikových faktorů jsou kouření, nesprávná výživa a nadměrné slunění, zvláště pro děti mladšího školního věku. Rakovina se dá léčit a dá se jí předcházet. 2) Rakovina se přímo dotýká života školních dětí. Dospělí, stejně jako děti, trpí touto chorobou. Mnoho dětí se ve své rodině s rakovinou setkalo. Zvýšení znalostí o rakovině v tomto věku je spojeno s menšími pocity strachu z onemocnění a zvýšeným přijetím a interakcí s nemocným rakovinou. 3) Chování, které vede k rakovině, se může dítě vyhnout prevencí, a to zdravou výživou, nekouřením, omezením nadměrného slunění, dostatečným pohybem, aj. Je známo, že kouření cigaret a zdravá výživa spolu podporují vývoj kolem 70 procent všeho onkologického onemocnění. 4) Způsoby chování podporující zdravý životní styl se formují v dětství a adolescenci. Většina kuřáků začíná experimentovat s tabákem ve věku 10 -14 let, 80 procent individuálního kumulativního času expozici na slunci se objevuje v dětství a rané adolescenci, stravovací návyky v dospělosti jsou silně ovlivněny návyky z dětství. 5) Je jednodušší formovat zdravé návyky v dětství než pozdější snahy o změnu chování: změna výživy, ukončení kouření, atd. Toto jsou hlavní důvody, proč Národní onkologický institut a Americká onkologická společnost přiznala školám strategickou roli v onkologické prevenci a výchově. Z těchto šetření vychází i WHO a doporučila členským zemím zavést onkologickou prevenci ve školách. Rovněž i Česká onkologická společnost vyhlásila v roce 2001 „Národní onkologický program“ České republiky, ve kterém se zaměřuje na prevenci ve školách. Dostupné z WWW .

6.2

PRIMÁRNĚ PREVENTIVNÍ PROGRAMY VE SVĚTĚ Odborníci mnoha vyspělých zemí světa jako je Velká Británie, USA, Nizozemí,

Španělsko, Itálie, Portugalsko, Norsko, Švédsko, Austrálie, aj. pochopili, že primární onkologická prevence u dětí ve školách je nutná a nezastupitelná. Opírali se o mnohá šetření ve svých zemích i ve světě. Bylo zjištěno, že dobrý, primárně preventivní

90

vzdělávací program musí reagovat na potřeby praxe a zjištění stávajícího stavu. Takový program musí být před širokým rozšířením a pravidelným užíváním evaluován v pilotní studii. Častokrát docházíme k rozporu, k propasti mezi výzkumem a realizací v praxi, proto je nutné zjištovat efektivitu programu předtím, než je rozšířen. V této kapitole se zaměříme na seznámení s některými preventivními onkologickými programy a výzkumy ve světě. V Evropě (Rabier 1989) bylo provedeno šetření s učiteli z 12 členských zemí EU (Belgie, Dánsko, Francie, Německo, Řecko, Velká Británie, Irsko, Itálie, Lucembursko, Holandsko, Portugalsko a Španělsko), kde vyjadřovali svůj názor na výchovu k onkologické prevenci na školách. Bylo osloveno 2750 učitelů, přibližně 1/3 byli učitelé primární školy 2/3 byli učitelé 2. stupně. Byl proveden rozhovor s každým z nich, na téma, rakovina, drogy, AIDS, způsoby prevence, organizace výchovy ke zdraví na škole. Kdo je zodpovědný za výchovu ke zdraví na škole, role učitel versus lékař a rodič, prevence kouření pro učitele a děti. Bylo zjištěno, že onkologická prevence není dostatečně ve školách zastoupena a učitelé by přivítali více spolupráci s lékaři a rodiči. V USA (Chamberline 1999) byl vytvořen postup, jak pomoci dětem s rakovinou zvládnout nepříjemnou terapii nádoru, a to chemoterapii. Pět psychologů, kteří sami museli podstoupit léčbu rakoviny, se s vlastní zkušeností s nemocí, zapojili do pomoci jiným lidem vyrovnat se s touto závažnou životní situací. Chtěli připravit děti s leukemií a jejich rodiče na léčbu chemoterapií. Vytvořili komiksový příběh s ilustracemi s názvem „Kemo žralok“, který plaval v těle své matky a požíral rakovinové buňky, ale někdy omylem snědl i zdravé buňky, což způsobilo, že byla nemocná. Kemo žralok je metafora na téma, co se děje v mém těle při léčbě chemoterapií. Žralok ničí nemocné buňky, ale žere i zdravé, v tom je léčba problematická. Byla vytvořena komiksová knížka „Kemo Shark“a edukační video „My mom has breast cancer“, jak pomoci dětem připravit se na změny ve funkci rodiny při nemoci matky a komunikaci v nemocnici. Dostupné z WWW . David Schonfeld z Yale University (1998) ve svém šetření potvrzuje, že s dětmi je možné hovořit o AIDS a rakovině bez jejich ohrožení. Děti vědí o těchto nemocech málo. Události, které straší dospělé, neměly stejný účinek na děti. Děti se při diskusích o těchto hrozbách na zdraví nebály diskutovat a nemělo to na ně negativní. Výchova ke zdraví, jestliže je prováděna správným způsobem, netraumatizuje a nestraší děti. Podává jim reálný a racionální vhled do situace. Existuje zpětná vazba dětí na rodiče, 91

kdy rodiče se učí od dětí. Výchova k onkologické prevenci musí začít v mladším školním věku, neboť v tomto období se utváří základy většiny rizikového chování, působícího v pozdějším věku. Na základě svého šetření požaduje efektivnější výchovu ke zdraví zahrnutou do kurikula škol v USA. Kritizuje přístup škol k výchově ke zdraví. Učitelé jí věnují jen výrazně málo času, ale očekávání jsou extrémní. Tuto oblast vidí jako kritickou součást primárního vzdělávání. Výzkumníci jsou na počátku vývoje teorie, která pomůže vysvětlit, jak děti chápou klíčové pojmy týkající se zdraví. Jones, Saraiya, USA, (2006) se zabývají prevencí rakoviny, a to ochranou před slunečním zářením, které by se mělo by se stát součástí výuky každé školy, především v letních měsících. Zvláště důležité je během dětství nevystavovat se nadměrnému slunění, neboť kumulace sluneční expozice a spálení na slunci v dětství je spojeno s vývojem rakoviny kůže v dospělosti. Sluneční paprsky mohou poškozovat lidské buňky a způsobit změnu zdravé buňky na rakovinnou. Ultrafialovým ozářením geonomu buňky dojde ke genové mutaci a nekontrolovanému množení rakovinných buněk. Bylo zjištěno dotazníkem, že ženy více než muži, a mladší než starší, dodržují ochranu před sluncem. Více používají krémy, brýle, pokrytí hlavy, klobouk, čepice, oděv, krémy s UV faktorem více než 15, chrání se před poledním sluncem, pobývají ve stínu. Doporučuje se zahrnout prevenci slunečního záření do dalších preventabilních programů. Děti jsou ve škole v průběhu dne, kdy je slunce nejostřejší mezi 10 a 14 hodinou, proto je nutné aby učitelé dohlédli na ochranu. Guidelines for school programs to prevent skin cancer, CDC 2002, vydalo pokyny pro prevenci, aby pomohli školám. Oakley, Bendelow, et al. (1995) na souboru 9, 10 letých dětí v Británii provedly šetření, kde zjišťovaly porozumění dětí pojmu zdraví a nemoc a pojmu rakovina. Použily kvalitativní metodologii s metodami kresby „ Namaluj a napiš“ a skupinové diskuse. Do kategorie „Co je zdravé“ děti nejvíce zahrnovaly zdravé jídlo (ovoce, zeleninu, ryby, sýr, vejce, cereálie, mléko, minerální vodu, vitamíny). Dále zmiňovaly pohyb, cvičení a sport a dodržování hygieny, nekouření a dostatek spánku. Do kategorie „nezdravé“ uváděly kouření, nezdravá strava (tučná jídla, maso, sladká jídla, nápoje, čokoládu, slané výrobky, chipsy), znečištěné prostředí, násilí, hygiena, aj. Autorky také zjišťovaly, co vědí děti o rakovině. Téměř polovina věděla, že je to smrtelná choroba a 40% uváděla že je způsobena kouřením, 30% uvedla že člověku vypadají vlasy (protože měli ve třídě dítě, které trpělo leukemií). V kresbách se objevila čtyři hlavní témata: kouření jako příčina nemoci, jednotlivé části těla s rakovinou, rakovina jako skupina 92

buněk a rakovina jako nepříjemný obličej nebo monstrum.Téměř polovina dětí uvedla, že zná někoho, kdo má nebo měl tuto nemoc. Osobní kontakt výrazně zvyšoval objem informací u dětí. Z typů rakoviny nejvíce děti znaly rakovinu plic, kůže, krve (leukemii), srdce, mozku a hlavy a prsu. Uváděly i další vnitřní i vnější orgány. Prevenci rakoviny viděly nejvíce v nekouření, udržování zdraví obecně, zdravé výživě, vyhýbání se nadměrnému slunění, omezení přílišného pití alkoholu, ochraně před pasivním kouřením, omezením drog, atd. Děti měly přiměřené znalosti, nejvíce uváděly jako prevenci zdravou stravu a nekouření, což jsou obecně známé negativní faktory. Hlavním zdrojem informací byla pro ně televize, media.

David Schonfeld a kol. (1999) ve svém šetření zjistil, co děti vědí a nevědí o rakovině a potvrdil nedostatečnou výchovu k onkologické prevenci ve škole. Vytvořil kurikulum pro tyto potřeby a evaluoval program, aby zjistil, zda program funguje. Tento program onkologické prevence a kurikulum výuky pro děti mladšího školního věku byl vyvinut v Cancer Center Yale University, New Haven, USA a byl vyzkoušen v pilotní studii. Nazvali ho „ZŮSTAT ZDRAVÝ: CO MŮŽU UDĚLAT, První kroky v prevenci rakoviny“. Je připraven pro děti K-6 (od mateřské školy po mladší školní věk). Podle D. Schonfelda většina rizikového chování v dospělosti, jako je kouření, nezdravá stravovací návyky, nedostatek pohybu, nechráněné slunění se fixují a formují v průběhu dětství a v rané adolescenci a proto efektivní nádorová prevence musí začít už v tomto věku. Cílem programu není děti strašit možnými riziky, ale formovat u nich pozitivní dovednosti, které jim pomohou udržet si zdraví v budoucnosti. Děti zatím nejsou ohroženy rakovinou, ale je už nyní nutné začít učit se udržet si své zdraví pro budoucnost. Autor provedl šetření s 1500 dětmi formou rozhovorů. Obsahovaly otevřené otázky o příčinách, přenosu, léčbě, prevenci, příznacích a léčbě rakoviny. 24% dětí vědělo, že rakovinu způsobuje kouření, 22% že je přenosná. Dalšími příčinami byly nesprávná výživa, znečištění vody, ovzduší, nadměrné slunění, alkohol, stáří. 50% dětí se obávala, že dostane rakovinu. Program byl vyzkoušen ve škole a bylo zjištěno, že se učí o tomto tématu jen velmi málo. Zjistily se poznatky dětí o rakovině. Na základě těchto výzkumů autor spolu s kolektivem lékařůpediatrů vytvořili pro děti mladšího školního věku kurikulum 7 lekcí výuky prevence rakoviny.

93

Program D. Schonfelda „ZŮSTAT ZDRAVÝ: CO MŮŽU UDĚLAT, První kroky v prevenci rakoviny“. Obsahuje 7 lekcí, které na sebe navazují a postupně se zaměřují na specifická témata vhodná a srozumitelná dětem tohoto věku. 1. lekce Rozdíly mezi nemocemi 2. lekce Co je rakovina 3. lekce Co je rizikové chování 4. lekce Prevence rakoviny: Dej si pozor na tabák 5. lekce Jíst zdravější stravu 6. lekce Bezpečně na slunci 7. lekce Pomoci lidem, jak si udržet zdraví, shrnutí Celý program má být veden třídními učiteli tak, aby děti atrahoval svými metodami (brainstorming, hraní rolí, malování), adekvátními věku dětí. Byl spojen s pozitivními pocity, aktivitou v hodinách, byl veden porozuměním zdánlivě obtížného a neaktuálního tématu. Zahrnutí spolupráce rodičů je důležitým aspektem přispívajícím výrazně k efektivitě programu. Děti mnohdy doma přijímají nezdravou stravu, jsou exponovány pasivnímu kouření a nejsou rodiči chráněny před sluneční expozicí. Evaluací bylo zjištěno, že děti většinou pochopily příčiny nemoci a její prevenci, došlo ke zvýšení znalostí a přijetí názoru, že rakovina se nepřenáší fyzickým kontaktem. Program byl doporučen školám k implementaci a využíváním v pravidelné výuce.

M.D.Anderson Cancer center, Houston, USA vyvinul počítačový program pro studenty střední školy za účelem zvýšení znalostí a vědomostí o rakovině, výživě, cvičení, ochraně před sluncem a škodlivosti tabáku. Interaktivní program s názvem „Good Living Mall“ je pro studenty přitažlivou a zábavnou formou získání vědomostí. Až 957 studentů se programu účastnilo. Zvýšení znalostí vykazovalo 73% studentů. Osvědčil se jako vynikající výuková pomůcka pro výuku onkologické prevence a byl velmi příznivě přijímám nejen studenty, ale i učiteli a rodiči. Dostupné z WWW . „Be smoke Free“ (Josendal 1998) – intervenční program pro školy v Norsku. Vytvořila jej Norská onkologická společnost ve spolupráci s universitou v Bergenu pro starší děti základní školy. Do evaluace programu byly zahrnut široký národní vzorek 99 škol, celkem 4441 dětí. Změna kuřáckého chování a účinnost programu byla potvrzena.

94

Školám bylo doporučeno pečlivé plánování intervence ke snížení kouření mezi adolescenty. Primární prevence maligního melanomu ve Stockholmu, Švédsko (Boldeman 1993). Cílem Stockholmského programu onkologické prevence je zvýšení znalostí nebezpečí nadměrného slunění, neboť se počet tohoto typu rakoviny ve Švédsku velmi rychle zvýšil. Edukační program se zaměřuje na změnu v chování expozici UV záření.

„SunWise school program“, Boston, USA (2003). Bostonská univerzita evaluovala program výchovy ke zdraví pro bezpečné slunění určený pro děti 1. a 2.stupně základních škol. Nadměrná expozice UV záření v dětství způsobuje vysoké riziko incidence onemocnění rakoviny kůže v dospělosti. Proto byl program SunWise zahrnut do již existujícího kurikula škol. Signifikantně se zvýšil záměr dětí hrát si ve stínu a používat sluneční brýle. Preventivní program rakoviny kůže s názvem „Sunshine at school“ byl zaveden v 5 městech v oblasti Orleans, Francie (Esteve 2000). Děti byly seznámeny s nebezpečím nadměrného slunění a ochranou zdravotními sestrami a kožními lékaři při informačních diskusních setkáních. Evaluace ověřila zvýšení znalostí a záměr dětí chránit se před sluncem. Dostupné z WWW . Liga proti rakovině (Lutte contre le Cancer) v Montpellier, Francie zajištuje výchovu k onkologické prevenci pro školy ve svém školícím centru Epidaure. Zde je dlouhá historie a tradice této výchovy, kterou založil profesor onkologie Henri Pujol, jako první v celé Francii. V současné době je vedena profesorkou medicíny MUDr. Helene Sancho-Garnier. Osobně jsem navštívila v roce 2004 toto centrum a měla možnost i sledovat přímo výuku odborníků zaměřenou na správnou výživu v onkologické prevenci. Učitelé využívali aktivizačních metod se skupinovou prací dětí a s využitím originálních interaktivních výukových pomůcek přímo v centru Epidaure. Děti používaly počítačový program, modely potravin, sledovaly příběh na videu, soutěžily ve skupinách. Velmi mne zde zaujaly počítačové programy, kde děti mohly sledovat a aktivně pracovat s úkoly, týkajících se historie tabáku a kouření, pěstování a využití kakaových bobů a výroby čokolády, historii užívání alkoholu a dalších rizikových faktorů životního stylu. Vždy však v aktivní podobě. V roce 1989 byl zde vytvořen protikuřácký program pro děti 9-12 let s názvem „Pataclope“. Program oslovuje děti formou komiksu a nabízí dětský časopis stejného názvu, využívá zájmu dětí o sport a sponzoruje sportovní aktivity, vytváří minikluby dětí, které nekouří, 95

odměňuje vítěze soutěží tričky s obrázky, podporuje fotbalové turnaje, účast ve vytrvalostním běhu atd. V centru Epidaure se vzdělávají také učitelé k onkologické prevenci. Dostupné z WWW . „Sun and the Skin“ program v Ontariu v Kanadě (Barankin et al. 2001) byl veden dvěma směry. Jeden byl zaměřen na rodiče s informacemi, jak chránit své děti a druhý na děti ve výuce. Zlepšily se postoje dětí k opalování a chování směřující k ochraně oblékáním. Spoluprací s rodiči bylo dosaženo zlepšení chování zaměřeného na omezování rizika rakoviny kůže. „Sun Safe“ program v

Nothinghamu, Velká Británie využívá atraktivity

počítačového programu a pracovních listů pro děti a nabízí zvýšení znalostí o ochraně před UV zářením, program pro 10-11 leté děti. Je zaměřen na postoje a chování. Evaluace prokázala signifikantní pozitivní změny ve znalostech, postojích a záměru chování. Byl zaveden do škol před letními prázdninami, aby se zvýšila účinnost a děti reálně nových znalostí využily v chování během prázdnin.

Studie Carey (1995) z Velké Británie hodnotila úroveň onkologické výchovy u učitelů primární školy. Výsledky ukazují na nedostatek materiálů, které učitelé k tématu mají k dispozici. Je nutné zvýšit informovanost učitelů a připravit pro ně materiály o onkologické prevenci. V Itálii byl zaveden program „Sole Si Sole No GISED“ (2003) pro zvýšení ochrany dětí primární školy proti nadměrnému slunění. Byl sledován účinek intervence, především postoje a změna chování. Tento program je jeden z mála , který byl sledován v kontrolované studii. Efektivita programu byla potvrzena. Mnoho rizikového chování způsobujícího rakovinu kůže se vyvíjí v raném dětství. Osvědčilo se zavádět program pro ochranu před slunečním zářením před letními prázdninami a post-test provést po prázdninách. Na Slovensku byla v roce 1999 zahájena výuka předmětu onkologická výchova. Byl zařazen mezi nepovinné předměty na středních školách na základě schválení ministerstvem školství Slovenské republiky č. 130/99-4 ze dne 28.1.1999. Předmět je projektem Ligy proti rakovině Slovenské republiky, kde jim přednášeli přední slovenští odborníci z oblasti onkologie. Zástupci z řad pedagogů absolvovali 3 denní seminář. Poskytli učitelům učební texty, pro žáky učebnice, propagační materiály, videokazety a soubor brožur pro tuto tématiku.

96

The BRAVO project, (Barba 2001) Itálie se zaměřuje na zjištění prevalence obezity u dětí. Obezita v dětství je silným prediktorem obezity v dospělosti. Proto je důležité zabývat se prevencí obezity již v dětství. Cílem studie bylo zjistit stravovací návyky a antropometrické faktory na vzorku 6-12 letých dětí jižní Itálie. Výsledky potvrdily trend ke zvyšování prevalence dětské obezity stejně jako v západních zemích Evropy.

Program prevence kouření byl použit ve Španělsku (Barrueco et al. 1998). Program byl evaluován po 3 letech. První setkání dětí s tabákem se zde uvádí v 11 letech. Důvody, proč děti kouří, jsou většinou spojovány se zvědavostí, dobrodružstvím, tlakem vrstevníků. Věděly, že kouření způsobuje rakovinu plic a kardiovaskulární onemocnění. 14% studentů ve věku 12-14 let kouřilo pravidelně. Univerzita v Houstonu v Texasu (Smith et al 1998) provedla šetření, jejíž cílem bylo zjistit, jak organizace v komunitě pomáhají škole s výchovou k onkologické prevenci. Zaměřila se na úroveň implementace do kurikula školy. Nejvíce škola pokrývala svými aktivitami prevenci kouření a správnou výživu, méně ochranu před slunečním zářením. Školní personál byl jen málo proškolen a škola neměla podporu obce, komunity. Autor odhaduje, že efektivní školní výchovný program by mohl snížit počet začínajících kuřáků až o 37% a snížit užívání alkoholu a drog. Vliv prevence ve školách může být vysoký. Doporučuje navázat spolupráci partnerskými školami, komunitou a zdravotníky. Více by měla školami spolupracovat Americká onkologická společnost. Učitelé by uvítali více nejnovějších odborných informací, odborná školení, lekce, materiály, literaturu, týkající se prevence rakoviny. Edukační program zaměřený na potravu a výživu (Expanded food and nutrition education program – EFNEP), výživové zvyklosti vytvořili na universitě v Minnesotě, USA. Bylo doporučeno přijímat ve stravě méně tuku a cholesterolu. Studie potvrdila změnu chování respondentů v zaměření na zdravější výživu a větší zájem o zaměření na prevenci kardiovaskulárního i onkologického onemocnění. (Hartman et al. 1997).

97

6.3

ONKOLOGICKÝ PREVENTIVNÍ PROGRAM „NORMÁLNÍ JE NEKOUŘIT“ PRO MLADŠÍ ŠKOLNÍ VĚK Program „Normální je nekouřit“ je komplexní primárně preventivní program

podpory zdraví a výchovy k nekouření pro děti mladšího školního věku (7-11 let). Vychází ze zahraničních výzkumů, zkušeností a programů již vytvořených a uvedených výše, především v USA (Shoenfeld et al. 1999) ve Francii (program Pataclope, 1989). Program byl vytvořen se záměrem systematického přístupu k onkologické a protidrogové prevenci s návazností postupně v každém ročníku 1. stupně ZŠ. Program „Normální je nekouřit“ zahrnuje celé období mladšího školního věku. Je rozdělen do dvou dílčích etap: pro 1., 2. a 3. třídu, která navazuje na programy mateřských škol a pro 4. a 5. třídu, která je propojena s programem „Kouření a já“, určeným pro druhý stupeň základních škol. Program byl iniciován Ligou proti rakovině Praha a vytvořen pedagogickou a lékařskou fakultou Masarykovy univerzity Brno. Průvodcem celého programu je plyšová postava veverky Věrky, symbol zdravého životního stylu a jejím opakem, symbolizujícím nezdravý způsob života, se stala cigareta Retka. V motivačních příbězích se děti seznamují zábavnou formou s tím co je zdravý životní styl, zdravá výživa, o orientaci v rizicích, se kterými se mohou setkat, o škodlivosti kouření, o účinné prevenci tak, aby byly schopny uchovat si své zdraví i v dospělém věku. Vycházíme z programů vyhlášených vládou a z výsledků současných výzkumů: ☺ Postoje k nekouření a adekvátnímu chování v dodržování zásad zdravého životního stylu se formují již v předškolním a v mladším školním věku. Rodina má zde prioritní význam, ale účinné je i zavádění školních preventivních programů doplňujících vliv rodiny. Později ve věku puberty a dospívání se stává významnější tlak vrstevníků a postupně je mnohdy i určujícím faktorem pro budoucí chování mladých lidí ☺ Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání (RVP ZV) zavádí pro 1. stupeň vzdělávací oblast „Člověk a jeho svět“, kde se řadí i tématický okruh „Člověk a jeho zdraví“ ☺ Program „Zdraví 21“ , v němž podpora zdraví u dětí a omezování kouření je jednou z priorit ☺ Program „Normální je nekouřit“ vyplňuje mezeru v edukačním působení pro mladší školní věk (7-11 let).

98

Hlavním cílem programu je dosáhnout toho, aby se dítě vědomě stalo nekuřákem. Je to cíl dlouhodobý a proto je nutné vytýčit další krátkodobé cíle. Program by měl také přispět k: ☺ formování pozitivního postoje ke zdravému způsobu života (zdravá výživa, dostatek pohybu, duševní pohoda, dostatek odpočinku), ☺ postupnému formování odpovědného přístupu ke svému zdraví (vědět co je zdravé, nezdravé, znát rizika), ☺ snížení počtu dětí vystavených pasivnímu kouření (důraznější spolupráce s rodiči), ☺ získání poznatků a dovedností, jak si chránit své zdraví. Obsah programu je zaměřen komplexně na ovlivňování postojů, chování i znalostí dětí o zdravém způsobu života. Klade důraz na hlavní rizikové faktory, které ovlivňují vznik rakoviny až z 60 % a jsou zcela preventabilní, jsou to dva bazální faktory: a) kouření 30 % b) správná výživa 30-35 %. Cílem je přiblížení problematiky správného životního stylu se zásadami správné výživy a prevence rakoviny v pohádkovém příběhu s postavami Srdíčka, Plic, Zoubku a cigarety Retky. Děti se s problematikou kouření, správných stravovacích návyků, dostatkem pohybové aktivity, správným režimem dne, duševní hygienou seznamují v pěti lekcích formou pohádkového příběhu veverky Věrky a dalších lesních zvířátek. Dále se program rozšiřuje o znalosti z historie kouření ve světě, poznání vlastního těla a jeho fungování, formování adekvátního sebepojetí, sebepoznávání, prevence požárů, ochrana přírody, vztah člověka a přírody a další informace o zásadách zdravé výživy, denním režimu a duševní i osobní hygieně. Součástí programu je část zaměřená na děti s pracovními listy, motivačními příběhy a úkoly. Část pro učitele je zaměřena na metodiku k jednotlivým pěti lekcím. Tato metodika je otevřena dalším rozšiřujícím námětům a dává možnost tvůrčího doplňování podle lokálních podmínek škol a tvůrčí invenci učitelů, aby si adaptovali /ušili/ program přímo na míru své třídě a program tak sami obohatili o své zkušenosti a přijali jej za svůj. Jsou zde připraveny i letáky pro rodiče, neboť je

99

kladen důraz na spolupráci a pozitivní vztahy s rodiči, bez jejichž součinnosti by program byl méně účinný. Pozitivní dimenzí tohoto programu je zjištování efektivity programu, jeho evaluace v každém postupném ročníku. Program a jeho ověřování je posuzováno jako longitudinální šetření. Stejná kohorta dětí je sledována po celou dobu působení programu tj. po dobu pěti let od prvního do pátého ročníku základní školy. Výše zmíněný program chce přispět k utváření hodnot, postojů a chování upřednostňujících zdravý životní styl. Jestliže se podaří zafixovat zdravý životní styl v dětském věku, bude větší pravděpodobnost, že dítě bude v dospělosti automaticky tento styl dodržovat. To je hlavním záměrem dlouhodobého působení komplexní výchovy ke zdraví ve školních vzdělávacích programech a školním oficiálním i skrytém kurikulu obecně. Důležité je, aby výchova k nekouření byla vedena systematicky od mateřských škol přes základní až po školy střední a vysoké. Onkologická prevence je v programu realizována především 1) prevencí kouření 2) zásadami správné výživy a stravovacích zvyklostí 3) důrazem na dostatek pohybové aktivity 4) ochranou před slunečním zářením 5) duševní hygienou. Program byl zahájen v roce 2005 vytvořením obsahu pěti lekcí pro 1. třídu a následně realizací programu v pilotní studii na 12 školách v Brně a Frýdku -Místku. Zde byla zjištěna efektivita s pozitivními výsledky. V dalším roce 2006 pak pokračovalo ověření v širší studii na 50 školách v ČR se současným vytvořením programu pro 2. třídu a pilotní studii na 10 školách v Brně. V letošním roce 2008 jsme ukončili I. etapu projektu, kdy byl vytvořen a ověřen program pro 1., 2. a 3. třídu a získali jsme akreditaci MŠMT. Od roku 2005 se nám podařilo navázat spolupráci se zdravotními ústavy a hygienickými stanicemi v ČR (např. Zlín, Pardubice, Klatovy, Bruntál) s pedagogy, lékaři, vychovateli, preventisty na školách i se zástupci městských úřadů, kde byl náš program přijat a realizován (Frýdek-Místek, Nový Bor, Chrudim, Moravský Krumlov, Hradec Hrálové, Pardubice, Blansko, Zlín, Vsetín, Vlašim, Břeclav). Účastnili jsme se i

100

zahraničních konferencí a jednání s cílem získat nejnovější informace a odbornou orientaci v problematice. Úzce spolupracujeme s Ligou proti rakovině, Praha. Program „Normální je nekouřit je rovněž prezentován na samostatných webových stránkách www.normalnijenekourit.cz , kde je možno se seznámit s obsahem programu, materiály ke stažení, stránkami pro učitele, rodiče i děti a odkazy na zkušenosti z praxe. V dalším období v letech 2009-2010 se budeme věnovat vytvoření programu a jeho ověření v pilotní studii i širší studii pro 4. a 5. třídu základní školy.

Je nesporné, že problematice prevence rakoviny by měla být na školách věnována pozornost systematická, metodicky ujasněná a sjednocená, nikoli pouze nahodilá. Obsah výuky by se měl skutečně řídit analýzou informací, které v populaci již známy jsou s odlišením těch, které jsou nejasné, mylně interpretované či zcela nedostatečné. Důležitým předpokladem je i připravenost učitelů na výuku, kterou je možné zajistit formou dalšího vzdělávání pro učitele v praxi a odbornou přípravou studentů pedagogických fakult. Onkologická problematika je jedním z hlavních zdravotních témat, které si jistě zaslouží pozornost pedagogů i jejich žáků. Právě program „Normální je nekouřit“ je takovou systematickou výchovou k onkologické prevenci na školách.

101

II. VÝZKUM

7 PREKONCEPCE ZDRAVÍ A NEMOCI U DĚTÍ VE VĚKU 7-12 LET 7.1

ZKOUMANÝ PROBLÉM Některé obory např. klinická psychologie, sociální lékařství, klinické obory

medicíny, pedagogická psychologie, vývojová psychologie, kognitivní psychologie, ale i oborové didaktiky se již od 70.-80. let minulého století zajímají o subjektivní pojetí takových fenoménů jako je zdraví a nemoc, smrt, život, podpora zdraví, prevence nemoci, části těla, lidské orgánové soustavy, aj. Starší výzkumný proud, který se zajímal o subjektivní pojetí zdraví a nemoci, byl většinou realizován lékaři a psychologogy. Zjišťoval pacientovy představy a přesvědčení o nemoci a akcentoval spíše afektivní stránku. Mladší proud, který zaujal především implicitní teorií nemoci, zkoumal více kognitivní stránku problému. Zpočátku se výzkum věnoval vysvětlení, proč pacienti nespolupracují s lékařem a nedodržují pokyny během léčby. Důvodem se mohly stát subjektivně vnímané závažnosti zdravotního stavu a ohrožení, subjektivní vnímání citlivosti a zranitelnosti organismu. Později se tato tématika stala centrem zájmu pedagogů, a to především hledáním adekvátního didaktického přístupu k takovým fenoménům12, jako je zdraví, nemoc, smrt aj. Studie tak rozšířily pohled na oborové didaktiky. Proč se v posledních desetiletích zvýšil zájem odborníků o subjektivní názory lidí; proč se zabývají tím, co dnes označují jako prekoncepce či pojetí zdraví a nemoci, nebo mentální reprezentace zdraví a nemoci? Odpověď je jednoznačná. Lékařům pomáhají zvolit adekvátní přístup k pacientovi a k jeho účinnější léčbě. Učitelům dávají náhled do žákova dosavadního pojetí pojmu, na základě kterého pak mohou účinněji působit ve vzdělávacím procesu. Ukazuje se, že subjektivní pojetí zdraví a nemoci ovlivňuje podstatně zdravotní chování daného člověka. Zdá se, že působí jako „filtr“, který propouští jen určité informace. Připisuje jim individuální závažnost a ovlivňuje osobní přístup. Podporuje 12

Badatelé se zaměřovali na fenomény jako zeměkoule, fotosyntéza, vzduch, galvanický článek, ekosystémy aj., patřících především do přírodovědných disciplín.

102

obranné mechanismy jednotlivců vůči vnějším snahám o změnu, připouští jen některá schémata, přijímá některé příčiny, někdy odmítá medicínsky závažné důsledky nevhodného, zdraví ohrožujícího chování atd. (Mareš

1993). Ovlivňuje rovněž

přijímání nových informací týkajících se zdraví, poskytovaných v médiích nebo výukou na školách, ať už v programech primární prevence nebo v běžném kurikulu. Podle Mareše (1993) je pacientovo přesvědčení o zdraví složitě strukturovaný celek. Jeho těžištěm je „vnitřní implicitní teorie“, kterou má daný člověk o zdraví a nemoci. Patří sem např. subjektivně vnímané symptomy zdraví a nemoci a hledání příčin těchto symptomů. Badatelé došli k názoru, že tyto implicitní teorie ovlivňují vnímání příznaků nemoci, emocionální reagování na příznaky, strategie zvládání nemoci, rozhodnutí vyhledat lékařskou pomoc, přijetí a dodržování léčebných pokynů, průběh uzdravování i pacientovo hodnocení úspěšnosti léčby. Lze říci, že osobní názory lidí na zdraví a nemoc nemají vždy vyhraněnou a propracovanou podobu „teorií, modelů, schémat“, atd, že se pohybují v rozmezí od počátečních velmi nezřetelných, mlhavých představ o zdraví a nemoci až po soustavy názorů, kde je každé tvrzení podloženo vlastními zkušenostmi s nemocemi, zkušenostmi jiných lidí, informacemi převzatými z médií, četby, internetu, atd. Od představ naivních, přes chybné až po názory, které se blíží současným vědeckým poznatkům. Zdá se, že subjektivní pojetí zdraví a nemoci je pevně zakotveno v životní zkušenosti člověka, v naučených způsobech vnímání, interpretování problémů. To způsobuje, že je subjektivní pojetí mimořádně stabilní a často odolává pokusům zdravotníků, učitelů a dalších odborníků o změnu, vykazuje rezistenci ke změně. (Mareš, 1993) Subjektivní pojetí zdraví a nemoci je podmíněno věkem, psychickým vývojem člověka. Zřejmě odpovídá vývojovým stádiím myšlení podle Piageta (prelogické, konkrétně logické a formálně logické). Mareš (1993) používá pro tento fenomén název subjektivní pojetí zdraví a nemoci. V naší práci jsme zvolili název PREKONCEPCE. Prekoncepcí v této práci chápeme laické, subjektivní, intuitivní představy, očekávání a zkušenosti dětí s daným pojmem. Prekoncepce jako laická představa dětí o zdraví a nemoci, podpoře zdraví a prevenci nemoci. Zkoumaným problémem této práce je odpověď na otázku: Jaká je prekoncepce pojmu zdraví a nemoc u dětí ve věku 7-12 let?

103

7.2

CÍL VÝZKUMU Výzkumná část této disertační práce je zaměřena na zjišťění dětských prekonceptů

o takových fenoménech jako je zdraví a nemoc, podpora zdraví, prevence nemocí. Jaké mají děti povědomí o zdraví, nemoci, jakým způsobem podporují své zdraví a jak chápou předcházení nemocem. Náš výzkum je inspirován maďarskou studií Piko, Bak (2006), kde autoři použili metodu kresby „Nakresli a napiš“, což je dle dostupných zdrojů (Oakley 1995, Pridmore, Bendelow 1995) efektivní metoda pro žáky tohoto věku, vedoucí ke zjištění dětských prekoncepcí zdraví a nemoci. V celé práci jsme se zaměřili na mladší děti ve věkovém rozmezí 7-12 let. CÍLEM výzkumu je: ● Zjistit dětskou prekoncepci pojmů zdraví, nemoc, podpora zdraví a prevence nemoci u dětí ve věku 7-12 let. ● Porovnat prekoncepce zdraví a nemoci u dětí ve věku od 7 do 12 let.

7.3

PRACOVNÍ PŘEDPOKLADY Pracovní předpoklady byly formulovány vzhledem k cíli výzkumu ve třech

oblastech, a to prekoncepce zdraví, prekoncepce nemoci, prekoncepce podpory zdraví a prevence nemoci. Vymezení užívaných pojmů pro účely tohoto výzkumu: Starší děti - skupina dětí ve věku 10-12 let (4., 5. a 6. ročník základní školy). Mladší děti - skupina dětí ve věku 7-9 let (1., 2. a 3. ročník základní školy).

Modely zdraví ●

Biomedicínský model - definuje zdraví jako nepřítomnost nemoci, bolesti, pro fyzické zdraví orientované chování.

●

Psychosociální model - definuje zdraví jako psychickou a sociální kategorii.

●

Holistický model - je kombinací biomedicínského a psychosociálního modelu multidimenzoinální model, abstraktní pohled na zdraví, zdraví jako hodnota.

104

I. Dětské prekoncepce zdraví P1

Biomedicínský model zdraví se u dětí mladších vyskytuje častěji než u dětí starších.

P2

Holistický model zdraví uvádějí častěji starší děti než mladší.

P3 Starší děti častěji uvádějí psychologické a sociální aspekty v prekoncepci zdraví než děti mladší. II. Dětské prekoncepce nemoci P4 Děti starší uvádějí častěji příčinu nemocí kouření, alkohol a drogy než děti mladší. P5 Mladší děti častěji vysvětlují příčinu nemoci přenosem z nemocného/infekcí než starší děti. III. Dětské prekocepce podpory zdraví a prevence nemoci P6 Děti starší uvádějí častěji nekouření, neužívání alkoholu a drog než děti mladší. P7 Dodržování osobní hygieny uvádějí děti mladší častěji než děti starší. P8 Mladší děti častěji uvádějí konzumaci ovoce a zeleniny a ochranu před prochlazením a než děti starší.

7.4

ZKOUMANÝ SOUBOR Do výzkumného šetření se zapojilo šest úplných základních škol Jihomoravského

kraje. Výběr byl účelový, sloužil pouze pro tento výzkum, zařazeny byly ty školy, které s výzkumem souhlasily. Naším cílem bylo ověřit metodu a získat informace pro další šetření. Výzkumu se účastnilo celkem 243 respondentů. Počet chlapců a dívek byl přibližně stejný: 49 % chlapců a 51 % dívek ve věku 7-12 let. Účastnily se celkem tři třídy 2. ročníku a 4. ročníku, dvě třídy 1. ročníku, 3. ročníku a 6. ročníku, jedna třída 5. ročníku. Strukturu výzkumného souboru v jednotlivých věkových kategoriích pro přehlednost uvádíme v tabulce 3 a 4.

105

Tab. 3: Struktura zkoumaného souboru (absolutní četnost) Počet

1.ročník

2. ročník 3. ročník 4. ročník 5.ročník

6. ročník Celkový

respondentů

7 let

8 let

9 let

10 let

11 let

12 let

počet

chlapci

19

28

18

29

10

16

120

dívky

22

21

17

31

13

19

123

celkem

41

49

35

60

23

35

243

Největší počet účastníků zahrnovala věková kategorie 10letých dětí ve 4. ročníku (60). Záměrně jsme volili zástupce postupně každého ročníku základní školy, abychom mohli sledovat změnu prekoncepce zdraví a nemoci u dětí různého věku.

Tab. 4: Počet dětí v souboru (absolutní četnost)

mladší děti 1.-3.ročník chlapci dívky celkem

starší děti 4.-6. ročník 65 60 125

55 63 118

celkem 120 123 243

Počet respondentů v jednotlivých skupinách mladších a starších dětí byl poměrně vyrovnaný a i frekvence zastoupení podle pohlaví se příliš nelišila. Skupiny je možné považovat za homogenní. Do skupiny mladších dětí jsme zahrnuli věk 7-9 let (1.-3. ročník), do skupiny starších dětí 10-12 let (4.-6. ročník). Důvodem tohoto dělení bylo zjištění z literatury, že věk 9-10 let je přelomovým vzhledem k chápání příčin nemoci a pojetí smrti i vzhledem ke kognitivnímu vývoji, ale také vzhledem k rozdělení cílů vzdělávání v Rámcovém vzdělávacím programu pro základní vzdělávání na 1. období tj. 1.-3. ročník, a 2. období tj. 4.-5 ročník.

7.5

METODOLOGIE VÝZKUMU Ve výzkumném šetření byla použita kvalitativní metodologie při sběru i při

analýze dat. Použili jsme metodu dětské kresby „Nakresli a napiš“ a individuální polostrukturovaný rozhovor. Kvalitativní výzkum je zde použit pro zaměření na detail, vysvětlení příčiny nemoci, pojetí zdraví. Metodologickou inspirací nám byly některé zahraniční studie zejména : Bibace a Walsch (1980), Ellen, Perrin et al. (1981),

106

Backett a Alexander (1991), Wetton a McWhirter (1995), Oakley, Bendelow et al (1995), Pridmore a Bendelow (1995), Newton, Collins et al (1997), Onyango-Ouma, Aagaard-Hansen, et al (2004), Piko a Bak (2006). Z českých a slovenských autorů nás pak inspiroval Pupala, Osuská (1997), Korcová (2006), kteří zkoumali představy o trávicí soustavě člověka u dětí ve věku 5-14 let a použili kresbu a rozhovor. Validitu výzkumu jsme se pokusili zvýšit triangulací metod: 1. kresba 2. písemné vyjádření 3. ústní vyjádření/vysvětlení pojetí daného fenoménu – polostrukturovaný rozhovor

individuální polostrukturovaný rozhovor

písemné vyjádření

7.5.1

kresba

Výzkumný design

Kvalitativní metodologie Vzorek děti 7-12 let 1.-6. ročník zš

Sběr dat

Metody

Výsledky

kresba

prekoncepty pojmu zdraví a nemoc podpora zdraví a prevence nemoci

písemné březen 2006 až vyjádření červen 2007 účelový výběr souboru

úplná základní škola

individuální polostrukturovaný rozhovor s otevřenými položkami

změna prekonceptu zdraví, nemoc s věkem

107

7.5.2

Metoda „ Nakresli a napiš“ Kresba je pro děti vhodnou výzkumnou metodou, neboť zpřístupňuje otevřenou

diskusi o jejich názorech. Je reprezentací světa dítěte, který je personalizovaný. (Lonetto,1980) Dětská kresba poskytuje širokou diverzitu vlastních zkušeností dětí, ukazuje, kolik společného a jak rozmanité jsou dětské zážitky, každodenní zkušenost. Přibližně v 6 letech slouží kresba jako druhý jazyk pro vyjádření myšlenek. Kresba má pro dítě zvláštní význam, protože reprezentuje jeho subjektivní vnímání objektivního světa. Projevuje se v ní věk a zrání dítěte. Jak dítě postupně zvládá řeč a jazyk, pomalu se vzdává kresby ve prospěch jednoduššího slovního vyjádření. Jeho vidění světa je sérií verbálních asociací. Dítě kreslí raději, co ví než, co vidí. Namaluje to, co je pro něj v této chvíli důležité. Dětská kresba je typ kognitivního mapování jeho světa, jakýsi vhled pro ostatní. Dítě v ní projevuje, co je pro něj důležité a významné. Ve vyšším věku děti více používají verbální způsob pro vyjádření abstrakcí. Dětská kresba je ovlivněna intelektuálním, emocionálním a mentálním vývojem dětí a pohodou při šetření. Kresba reflektuje vnitřní dětský emocionální život a jeho pohled na reálný svět. Může být pro dítě příliš obtížné o věcech mluvit, ale nakreslí je jednoduše. Stejné téma může být pojato různým způsobem, výsledný produkt se může velmi lišit. Kresba je přímým překladem mentální úrovně a imaginace dítěte, zvyšuje zájem dítěte. Výhodou je konkretizace abstraktního tématu. Proto je kresba doplněna i slovním vyjádřením dítěte a je na jeho volbě, jak ji využije. Podle autorů Pridmore, Bendelow et al. (1995) je tato metoda velmi senzitivní pro reflexi diversity dětského myšlení a dobře použitelná v praxi ve výchově ke zdraví. Technika „Nakresli a napiš“ se používá v různých kombinacích ve výzkumu. A to jako samostatná i hlavní metoda nebo v kombinaci s rozhovorem a skupinovou diskusí. (Backett-Milburn et al. 1999) Výzkumníci ji často používají jako ice-breaker metodu (řekni mi o svém obrázku), aby otevřeli polostrukturované kvalitativní interview. Takto ji použili mnozí autoři Bibace a Walsch (1980), Ellen, Perrin et al. (1981), Backett a Alexander (1991), Wetton a McWhirter (1995), Oakley a Bendelow (1995), Pridmore a Bendelow (1995), Piko a Bak (2006).

Proto jsme i my použili ve svém výzkumu dětskou kresbu ke zjištění prekoncepce pojmu zdraví a nemoc. Kresba společně s napsanou odpovědí a nám sloužila jako cenné východisko k poznání dětských prekoncepcí. Podle našich informací nebyl

108

v České republice pobobný průzkum zatím proveden. Žáci mají nakreslit, napsat, popřípadě kombinací obou technik vyjádřit svoje představy. Měli nakreslit nebo napsat své odpovědi na položené otázky. Otázky byly zaměřeny na porozumění představám jedince o daném fenoménu (viz příloha 1). Instrukce byla následující : Nakresli a napiš 1 ) Co pro tebe znamená zdraví? 2 ) Co děláš proto, abys byl/a zdravý/á? 3 ) Co způsobuje, že jsi nemocný/á? 4 ) Co děláš proto, abys nebyl/a nemocný/á? Tato metoda dává žákům možnost volné tvorby odpovědi. Odpovědi mohly být uvedeny písemnou formou nebo formou kresby nebo kombinací obou.

7.5.3

Metoda polostrukturovaného rozhovoru Po kresbě a písemném projevu následoval individuální rozhovor se žáky na

základě jejich kresby. Zvolili jsme polostrukturovaný individuální rozhovor s otevřenými položkami a vedli rozhovor s dětmi tak, aby otázky byly relevantní vlastní zkušenosti dítěte (viz. příloha 2). Předem přiravené otevřené otázky byly položeny v tomto pořadí : 1 ) Co jsi nakreslil/a ? 2 ) Můžeš to blíže popsat? 3) Co dalšího bys tam mohl/a nakreslit a napsat? Předem připravené otázky byly současně doplňovány dalšími aktuálními otázkami, které vyplynuly ze situace a z předchozí odpovědi dítěte s cílem, co nejvíce objasnit individuální dětské představy o nemoci a zdraví. Odpovědi byly zapisovány do formuláře. Rozhovor doplnil kresbu a umožnil triangulaci metod tohoto kvalitativního šetření. Zvýšila se tak kvalita dat a hlubší porozumění zkoumaného fenoménu, což bylo záměrem šetření.

109

7.6

SBĚR DAT Výzkum probíhal ve devíti třídách 1. stupně a dvou třídách 2. stupně základních

škol Jihomoravského kraje v období od března 2006 do června 2007. Byla zdůrazněna anonymita šetření se záměrem zjistit co nejvěrnější představy dětí. Sběr byl prováděn zaškolenými studenty PdF MU a jednotlivá šetření byla součástí jejich diplomové práce. (Dvořáková 2007, Librová 2007, Navrátilová 2007, Otavová 2007, Veselá 2007). Na sběru dat se podílelo celkem pět výzkumníků. Při sběru dat jsme se zaměřili především na kvalitu sběru dat a proto byl zvolen jednotný postup s přesně stanovenými kroky. Chtěli jsme takto co nejvíce předejít možnému zkreslení dat. Jednoznačnými instrukcemi jsme chtěli omezit sociální desirabilitu a snahu mladších dětí vyhovět a odpovídat podle představ výzkumníka. Snahou bylo rovněž vést šetření tak, aby děti jakýmkoli způsobem (ať už kresbou nebo slovním či písemným vyjádřením) dokázaly popsat své vlastní jedinečné pojetí zdraví a nemoci, s cílem zjistit variabilitu/diverzitu tohoto fenoménu. Při šetření byl dodržován následující postup. Děti dostaly jednotné instrukce ke kresbě. Nejprve pracovaly na problematice zdraví s instrukcí: „Nakresli a napiš, co pro tebe znamená zdraví. Co děláš pro to, abys byl/a zdravý.“ Obrázek a popis vypracovaly ke každé otázce samostatně s časovým limitem 20 minut. Pak pracovaly na druhém úkolu s problematikou nemoci s instrukcí: „Nakresli a napiš, co způsobuje, že jsi nemocný/á. Co děláš pro to, abys nebyl/a nemocný“, se stejným postupem. Důraz byl kladen na samostatnou práci a promýšlení tématu. Někteří žáci buď kreslili nebo psali, případně obojí. První část šetření proběhla v časovém rozmezí 40 minut. Po ukončení kresby byl s každým jednotlivým žákem proveden individuální polostrukturovaný rozhovor nad každým obrázkem k bližšímu objasnění pojetí zdraví, nemoci, podpory zdraví a prevence nemoci. Ostatní žáci se účastnili se třídou další výuky s třídní učitelkou. Rozhovor proběhl v klidném prostředí, bez rušivých vlivů, takže se děti mohly soustředit na témata navozená kresbou. Některé děti byly ochotnější k rozhovoru, jiné ne. Jeden žák nechtěl svůj „ výtvor“ vůbec komentovat a nereagoval ani na jednu otázku. Každý žák odpovídal na otázky vedoucí k objasnění smyslu nakresleného obrázku v pořadí, jak bylo uvedeno výše. Rozhovor s každým žákem trval v průměru 10 minut. Jednotlivé formuláře byly označeny pořadovými čísly, aby se zjednodušilo další zpracování a nedošlo k záměně. Mladší žáci potřebovali na první část výzkumné práce (kresba a písemné odpovědi) více času. Původně stanovených 40 minut na práci jim

110

nestačilo. Výzkum byl někde prováděn dvě vyučovací hodiny, jinde i více v závislosti na počtu dětí ve třídě. Během výzkumného šetření panovala ve třídách vstřícná pracovní atmosféra. Žáci pracovali samostatně a po počátečních rozpacích se zapojili do šetření.

7.7

ANALÝZA DAT Analýza byla prováděna z odpovědí získaných kresbou, slovním i ústním

vyjádřením každého jednotlivého dítěte. Při zpracovávání kvalitativních dat jsme uplatnili analýzu obsahu s pomocí techniky otevřeného kódování se strukturací dat do kategoriálních systémů. (Hendl 2005, s. 247) Podobně jako ve výzkumu Janíka (2005, s.79) bylo cílem naší analýzy vytvořit z odpovědí obraz, který by na jedné straně vyjadřoval četnost výskytu určitých témat či prezentovaných názorů, představ (kvantitativní pohled) a na druhé straně, aby naznačoval jejich smysl, význam (kvalitativní pohled). Z tohoto obrazu jsme následně usuzovali i na rozsah a povahu zkoumaných odpovědí dětí. Při analýze jsme se nejdříve pokoušeli vytvořit transkripty odpovědí, které nesou určitý smysl. Při průchodu daty jsme přiřazovali kódy jednotlivým výpovědím. Významově blízké kódy jsme seskupovali do kategorií, které jsou abstraktnější a obecnější povahy, postup od konkrétního k obecnějšímu. Kódy jsme označili podstatná jména jako zdravá výživa, dostatek pohybu, nepřítomnost nemoci, atd. a podle nich pak zařazovali odpovědi do kategorií. Při vytváření kategorií jsme usilovali také o to, aby se vytvořené kategorie od sebe zřetelně odlišovaly.

7.8

VÝSLEDKY Kresba a rozhovor byly analyzovány a výsledky jsou zde prezentovány ve třech

tématických oblastech: I.

Prekoncepce zdraví

II.

Prekoncepce nemoci

III.

Prekoncepce podpory zdraví a prevence nemoci

Postupně zde uvádíme výsledky v jednotlivých tématických oblastech podle věkové struktury souboru.

111

I. Prekoncepce zdraví Při analýze jsme vyšli z modelů zdraví, jak je definuje WHO. Je známo, že se zpočátku nejvíce vyskytoval biomedicínský přístup ke zdraví. Později se začal rozšiřovat o sociální a ekologické pohledy na zdraví. Definici WHO jsme využili k vytvoření tří kategorií modelů zdraví: biomedicínský, psychosociální a holistický. Našim cílem bylo zjistit, zda se dětské představy blíží tomuto přístupu. Děti, zvláště mladší, mají tendenci popisovat zdraví z pohledu negace nemoci: „Jsem zdravý, když mně nic nebolí.“ Nebo také z pohledu psychické pohody a na zdraví orientovaného chování, jako sportování a pohyb. Při analýze kresby společně s individuálním rozhovorem jsme postupovali tak, že jsme zařazovali představy dětí o zdraví do jednoho ze tří modelů. Kódování a charakteristika kategorií modelů zdraví: ●

Biomedicínský model – zdraví jako na nepřítomnost nemoci, bolesti, pro fyzické zdraví orientované chování (správná výživa, pohyb)

●

Psychosociální model - zdraví jako psychická a sociální pohoda (jsem veselý, šťastný, s rodinou, kamarády, můžu chodit do školy)

●

Holistický model - kombinace biomedicínského a psychosociálního modelu, multidimenzionální model, abstraktní pohled na zdraví, zdraví jako hodnota (nic mne nebolí a jsem veselý, sportuji, chodím ven s kamarády, do školy).

Výsledky rozboru kresby a rozhovoru s jednotlivými dětmi v byly zaznamenány do tabulek a doplněny grafy a vlastními obrázky dětí (viz příloha č. 3, 4, 5, 6).

Příklady odpovědí charakterizující biomedicínský pohled na zdraví : Odpověď na otázku: Co pro tebe znamená zdraví? ►„Pojem zdraví pro mne znamená, že nejsem nemocný, nesmrkám často, nekašlu často, nemám teploty, nemám zlomené kosti, nemám červený krk až rudý.“ (chlapec, 10 let) ► „Zdraví znamená, že mé tělo má teplotu pod 37,4° C, že se cítím fit, že mě nic nebolí.“ (chlapec, 12 let)

112

► „Zdraví znamená, že nejsme nakaženi nějakou chorobou. Kdybych nebyla zdravá, mohla bych být klidně na vozíčku.“ (dívka, 12 let) Žáci vysvětlují pojem zdraví formou negace nemoci, což se u dětí vyskytuje velmi často. Pro dítě je totiž mnohem jednodušší popsat nemoc než zdraví. Je to pro ně více samozřejmé a také se zde promítají vlastní zkušenosti a prožitky s nemocí. ► „Zdraví je, že nemáš v těle žádné bakterie a nekašleš ani nemáš rýmu. Ale může se stát, že zakašleš a přitom nejseš nemocný.“ (chlapec, 9 let) Zde je intepretováno zdraví jako nepřítomnost mikroorganismů. ► „Zdraví pro mne znamená, že jím jablíčka.“ (chlapec, 8 let) ► „Zdraví jsme, když jíme zdravě, hodně zeleniny a ovoce a sportujeme.“ (dívka,10 let) Zdraví děti popisují ve spojení se správnou výživou, sportováním, nekouřením atd.

Příklady odpovědí charakterizující psychosociální pohled na zdraví : ► „Jsem veselá, šťastná, v pohodě, můžu sportovat, chodit ven s kamarády, chodit do školy, do kina,…“ (dívka, 12 let) ► „Zdraví je pro mne znamená, že si s kamarádkou házím míčem.“ (dívka, 8 let) ► „ Když jsem zdravá jsem šťastná, veselá a mám dobrou náladu.“ (dívka, 12 let)

Příklady odpovědí charakterizující holistický (multidimenzionální) pohled na zdraví: ► „Znamená to být normální a dělat všechny věci jako zdravý člověk. Mohu chodit ven, na koupaliště, zahrát si volejbal, chodit do školy a do kroužků. Nemusím ležet v posteli, nejsem nemocná, nic mě nebolí a užívám si svobody.“ (dívka, 12 let) ► „Nic, mě nebolí, chodím s kamarády ven, do školy, do lesa na čerstvý vzduch, můžu sportovat a užívám si života.“ (chlapec, 12 let) ► „Zdraví pro mě znamená hodně a všechno. Já osobně to beru jako dar od Boha, protože je to nejcennější, co kdy máme. Proto si každý musíme zdraví vážit.“ (chlapec, 12 let)

113

Model zdraví celého souboru dětí ve věku 7-12 let je chápán více jak polovinou respondentů jako biomedicínský, čtvrtina interpretuje zdraví jako psychosociální pohodu a 17 % dětí charakterizuje zdraví holisticky (tab. 5, graf 5).

Tab.5: Kategorie modelů zdraví podle jednotlivých ročníků (absolutní četnosti) Model zdraví kategorie

1. ročník 2. ročník 3. ročník 4. ročník 5. ročník 6. ročník Celkem

Biomedicínský 38

22

27

19

19

8

133

Psychosociální 3

27

1

19

2

17

69

Holistický

0

0

7

22

2

10

41

Celkem žáků

41

49

35

60

23

35

243

Graf 5: Model zdraví celého souboru všech dětí ve věku 7-12 let (%) Model zdraví dětí zkoumaného souboru Biomedicínský Psychosociální Holistický 17%

28%

55%

Ve skupině mladších dětí téměř tři čtvrtiny z nich interpretuje zdraví jako biomedicínský model. Deset procent vidělo zdaví holisticky a 25 % odpovědí dětí bylo zařazeno do kategorie psychosociálního modelu (tab. 6, graf 6).

114

Tab.6: Modely zdraví mladších dětí (absolutní četnosti) Model zdraví

1. ročník

2. ročník

3. ročník

Celkem

Celkem v %

Biomedicínský 38

22

27

87

69,6

Psychosociální 3

27

1

31

24,8

Holistický

0

0

7

7

5,6

Celkem žáků

41

49

35

125

100

Graf 6 : Modely zdraví mladších dětí (%) Model zdraví mladší žáci 7-9 let

6% 25%

Biomedicínský Psychosociální Holistický 69%

Téměř 40 procent starších dětí ve věku 10-12 let charakterizovalo zdraví biomedicínsky, ale již třetina z nich směřovala k holistickému pojímání zdraví. Psychosociální faktory ve zdraví charakterizovalya třetina dětí (tab. 7, graf 7).

Tab.7: Modely zdraví starších dětí (absolutní četnosti) Model zdraví

4. ročník 5. ročník

6. ročník

Celkem

Celkem v %

Biomedicínský 19

19

8

46

39

Psychosociální 19

2

17

38

32,2

Holistický

22

2

10

34

28,8

Celkem

60

23

35

118

100

115

Graf 7: Modely zdraví starších dětí 10-12 let (%) Modely zdraví starší děti 10-12 let

29% 39%

Biomedicínský Psychosociální Holistický

32%

Se zvyšujícím se věkem dětí se mění intrpretace zdraví směrem od biomedicínského pojetí zdraví k holistickému, multidimenzionálnímu, bio-psychosociální pohodě, jak je definován podle WHO. Zajímavý je psychosociální pohled, který se posouvá jen nepatrně ze čtvrtiny u mladších ke třetině u starších dětí. Nabízí se zde vysvětlení, že děti mají tendenci jako kritérium zdraví užívat psychosociální zdraví a zdraví podporující aktivity (sportování, běhání venku s kamarády). Možná je to proto, že děti mají více vlastních zkušeností s psychickým distresem než se závažnými chronickými chorobami (tab. 8).

Tab. 8: Porovnání modelů zdraví u mladších a starších dětí (%) Model zdraví Biomedicínský model Psychosociální model Holistický model

Mladší děti Starší děti 69,6 39 24,8 32,2 5,6 28,8

Přehled a popis kategorií zdraví: V průběhu zpracování výsledků výzkumu jsme zjistili mnoho různých výkladů, laických subjektivních představ pojmu zdraví. Pomocí analýzy obsahu a kódování jsme vytvořili další kategorie zdraví, které vyjadřovaly dětské představy, interpretace,

116

prekoncepty dětí na zdraví. Cílem bylo zjemnit kategoriální systém, více proniknout do šíře dětských představ o zdraví. V následné analýze jsme pohled dětí na zdraví roztřídili do deseti kategorií (viz níže). ■ Zdravá výživa – pod tuto kategorii jsme zařadili následující žákovské odpovědi jako konzumace ovoce a zeleniny, pitný režim, užívání vitamínů. Příklady odpovědí: „Zdraví jsme, když jíme zdravě, hodně zeleniny a ovoce a sportujeme.“ (dívka,10 let) „Jím rád ovoce, abych byl zdravý.“ (chlapec, 8 let) „Pro mě znamená zdraví, že jím jablíčka.“ (dívka, 8 let) ■ Pohyb, sport – tato kategorie představuje pohyb venku, chůze, běhání, skákání, atd., také různé druhy sportů jako hokej, fotbal, košíková, golf, plavání. „Zdraví pro mě znamená hrát hry, chodit do kroužků, sportování.“ (dívka, 10 let) „Zdravý člověk plave a běhá.“ (dívka, 8 let) „Sportovci nechtějí být nemocní, pořád cvičí, aby byli zdraví.“ (chlapec, 8 let) „Zdraví pro mě znamená hodně sportovat a nekouřit cigarety.“ (dívka, 11 let) ■ Nepřítomnost, negace nemoci - zdraví znamená to, že nejsou nemocní. „Zdraví je, že nemáme žádnou nemoc, nejsme unavení, nemáme rýmu, kašel, nateklé uzliny, nezvracíme a je nám dobře.“ (dívka, 11 let) ■ Psychosociální – emocionální a sociální pohoda „Veselý a štastný člověk.“ (dívka, 12 let) „Jsem veselá, šťastná, můžu chodit ven s kamarády, chodit do školy, do kina.“ (dívka, 12 let) „Zdraví pro je , že můžu chodit do školy“ (dívka, 8 let) „Zdraví pro mě znamená rodina, život, chodit ven, kamarádi. (chlapec, 10 let) „Člověk má veselou hlavu, veselé ruce, veselé nohy a veselé kolečkové brusle.“ (chlapec, 8 let) „Namaloval jsem slunce a lidi, kteří si užívají, protože zdraví je štěstí. (chlapec, 11 let) „Zdravé lidi nic netrápí, jsou štastni.“ (chlapec, 11 let) ■ Absence omezení - absence omezení pohybu, činností

117

„Znamená dělat všechny činnosti běžného života, bez limitace. Mohu chodit ven, na koupaliště, zahrát si volejbal, chodit do školy a do kroužků. Nemusím ležet v posteli a užívám si svobody.“ (dívka, 12 let) „Pokud jsem zdravý, můžu si hrát na počítači. (chlapec, 8 let) ■ Zdraví jako hodnota – významná hodnota pro život „Je to vzácné být zdravý. Ten, kdo je zdravý má být za to vděčný a vážit si ho. Někdo není a přál by si to. Někteří lidé hazardují se svým zdravím, nepřemýšlejí, že mohou o něho přijít a být např. na vozíčku a podobné věci.“ (chlapec, 12 let) „Zdraví je poklad pravý.“ (chlapec, 8 let) „Zdraví pro mě znamená všechno na světě.“ (dívka, 10 let) „Pokud je člověk zdravý, pak zvládne všechno ostatní.“ (dívka, 11 let) „Zdraví pro mě znamená hodně. Já osobně to beru jako dar od Boha, protože je to nejcennější, co kdy máme. Proto si každý musíme zdraví vážit.“ (chlapec, 12 let) ■ Životní prostředí - čistý vzduch, čisté prostředí, les, příroda „Zdraví znamená chodit na čerstvý vzduch do lesa. Nemůžeme si hrát někde u silnice, protože se můžeme nadýchat prachu.“ (dívka, 9 let) „Pokud bude kolem hodně zeleně, nebude jezdit tolik aut a budou uklizená a čistá dětská hřiště, pak budeme zdraví.“ (dívka, 11 let) ■ Mikroorganismy – bakterie, viry, bacily způsobující nemoc „Zdravý je člověk tehdy, když je lidský organismus bez nějakého poškození viry, bakteriemi a mikroby.“ (chlapec, 12 let) ■ Nekouřit, nepít alkohol – zdravý člověk nekouří a nepije alkohol „Zdravý je ten člověk, který nekouří a nepije.“ (chlapec, 11 let) „Být zdravý znamená hodně sportovat a nekouřit.“ (dívka, 11 let) ■ Hygiena - tato kategorie zahrnuje osobní hygienu, odpovědi jako umývání si rukou před jídlem, umyté ovoce a zelenina, koupání, sprchování, čištění zubů.

118

Odpověď jednoho žáka mohla být zařazena do více kategorií, neboť mohl zdraví charakterizovat současně jako nepřítomnost mikroorganismů i jako negaci nemoci, či dostatkem příjmu ovoce a zeleniny aj. Prekoncepce pojmu zdraví děti vyjadřovaly v kresbách nejvíce prostřednictvím zdravé výživy, zdravou výživu uváděly nejčastěji (asi 30 % dětí). Zdravý je člověk tehdy, když přijímá dostatek vitamínů, dodržuje pitný režim, jí pravidelně, máme dostatek ovoce a zeleniny, atd. Dále následovala představa zdraví jako možnost a schopnost pohybovat se a sportovat (20-25%). Další často zmiňovanou kategorií bylo zdraví jako nepřítomnost nemoci, negace nemoci (2025%). Psychosociální zdůvodnění, jsem zdravý, když jsem štastný, mám dobrou náladu, jsem veselý se objevovalo asi u čtvrtiny. Dalším pohledem méně častým bylo vyjádření zdraví jako absence omezení (10%) a zdraví v kategorii mikroorganismy, osobní hygiena, zdraví jako hodnota, životní prostředí, nekouřit a nepít alkohol (méně než 10 %). Dívky do svých kreseb promítaly často vlastní zkušenosti s lékaři a s nemocemi. (viz obr. 8) Častěji kreslily zdravou výživu, která je jim prezentována jako prospěšná pro zdraví jako je ovoce, med, zelenina. Zajímají se možná více o výživu a stravu jako takovou podle kulturního vzoru, kde matky pečují o výživu rodiny.

Obr. 8: Příklady kreseb dívek

Někteří chlapci při svých kresbách zdraví stejně jako při nemoci využívali často svých technických zájmů o stroje, pokud se objevovaly motivy nemocnice, podrobněji popisovali jednotlivé přístroje, které napomáhají k tomu, aby člověk byl zdravý. I u chlapců se při zdraví objevovaly motivy ovoce a zeleniny, ale mnohdy v souvislosti s

119

technikou. Jedoucí kamion, který veze do obchodu ovoce a zeleninu, traktor, který jede z polí a veze zdravé produkty. Uplatnili svůj smysl a zájem o techniku a často opomíjeli, že kreslí zdraví a zabrali se do kreslení traktorů a různých vozů, které sice vezou zdravé produkty, ale kamiony a traktory byly často velmi precizně vykresleny do nejmenších detailů. Dalším zastoupením byly sportovní zápasy a různé sportovní aktivity (obr. 9). Obr. 9: Příklady kreseb chlapců

II. Prekoncepce pojmu nemoc Kategorie nemoci V druhé části jsme se zaměřili na prekoncepce pojmu nemoc. Ptali jsme se žáků, co způsobuje, že onemocní. Jaké mohou být

příčiny nemoci. Žáci uváděli velké

množství různých příčin nemocí. Odpovědi byly kódovány a rozděleny do několika kategorií. Stejně jako u interpretace zdraví uvádíme i u interpretací nemoci jednotlivé kódované kategorie, které vyplynuly z žákovských odpovědí, jak ukazuje tabulka 9.

Přehled a popis kategorií příčin nemoci: ■ Prochlazení – do této kategorie byly zařezeny odpovědi typu nevhodné oblékání, studené nápoje, zmrzlina aj. „Onemocním, když nenosím dost oblečení, koupu se ve studené vodě, sním moc zmrzlin nebo sedím na studeným.“ (chlapec, 9 let) „Sportuji, jsem uřícený a piji studenou kofolu.“ (chlapec, 8 let)

120

■ Kouření, alkohol, drogy „Abych byl zdravý, nesmím kouřit, chlastat a hulit trávu.“ (chlapec, 12 let) „Nemoc způsobí i cigarety.“ (dívka, 10 let) ■ Mikroorganismy – do této kategorie jsme zahrnuli viry, bacily, bakterie. „Nemoc způsobuje bacil, který vzniká na špinavém místě a šíří se vzduchem.“ (chlapec, 10 let) „Nemoc vznikne třeba venku, když na mně skočí bacil nebo když ve škole někdo pokašlává.“ (dívka, 10 let) „Nemoc je, že tělo napadne nějaký vir nebo bacil. Když si třeba neumývám ruce, tak můžu dostat bakterie nebo žloutenku.“ (dívka, 12 let) ■ Infekce, přenos „Dostal jsem nemoc tak, že mamka byla nemocná a já jsem to od ní chytl.“ (chlapec, 9 let) „Spálu způsobuje utírání do cizího ručníku, unavení, bolení celého těla, každé ráno se píchají píchance.“ (chlapec, 8 let) „Ve škole můžu chytit nemoc, chřipku.“ (dívka, 8 let) ■ Nemocný člověk – bolesti, strádání „Nemocný člověk tehdy, když má kašel a rýmu.“ (chlapec, 8 let) „Když jsem nemocná, bolí mně hlava a mám angínu.“ (dívka, 8 let) ■ Nesprávná výživa – do této kategorie jsme zařadili plesnivé potraviny, nezdravá strava, zkysané nápoje, nedostatek ovoce, tekutin, vitamínů „Jsem nemocná protože, nezdravě jím např. hranolky, jídlo s tukem, sladkosti atd. Jím málo vitamínů.“ (dívka, 12 let) ■ Životní prostředí – znečištěné ovzduší, voda, prostředí „Nemoc způsobí, že dýchám špinavý vzduch ze silnice, nechodím do lesa.“ (dívka, 10 let) „ Nechodím na čerstvý vzduch.“ (chlapec, 10 let)

121

■ Nedostatečná hygiena „Nemoc způsobují neumyté ruce.“ (chlapec, 8 let) ■ Nedostatek pohybu „Příliš mnoho času trávím u PC, televize.“ (chlapec, 10 let)

Netypickou odpověď měla jedna dívka druhého ročníku. ► „Když jsi závistivý nebo pláčeš, tak pronikají bakterie do těla.“ (dívka, 8 let) Chlapec čtvrtého ročníku popsal, že nemoc může být způsobena více činiteli. ► „Nemoc způsobují cigarety, bakterie, chladný vítr, slunce.“ (chlapec, 10 let) Tab.9: Přehled kategorií nemoci (absolutní četnosti) Kategorie Příčiny nemoci Prochlazení

celkem 1. třída

2. třída

3. třída

4. třída

5. třída

6. třída

celkem

%

7

16

30

36

4

24

117

48,1

3

0

6

10

25

13

57

23,5

Mikroorganismy

14

6

6

12

2

12

52

21,4

Infekce, přenos

11

8

6

6

7

10

48

19,8

Nemocný člověk

17

10

0

11

0

0

38

15,6

Nesprávná výživa

8

0

9

2

0

9

28

11,5

Životní prostředí

5

0

3

0

3

0

11

4,5

4

4

0

1

0

0

9

3,7

4

0

0

0

0

0

4

1,6

Kouření, alkohol, drogy

Nedostatečná hygiena Nedostatek pohybu

V odpovědích žáků na otázku „Co způsobuje, že jsi nemocný/á?“ se nejčastěji objevovalo nevhodné oblečení, studené nápoje, zmrzlina, atd., což bylo řazeno do kategorie prochlazení (48,1 %). Téměř polovina dětí celého souboru takto popisovala nemoc a její příčinu. Jednoznačně se toto pojetí váže k vlastní zkušenosti dětí s nemocí. Kategorie „kouření, drogy, alkohol“ (23,5 %) byla poměrně hodně zastoupena, téměř čtvrtina dětí ji uváděla jako příčinu nemoci především u starších dětí 10-12 let, což rovněž odpovídá jejich zkušenostem, neboť v tomto období děti začínají už i samy experimentovat s drogou.

122

Pětina dětí souboru charakterizovala nemoc a příčiny nemoci jako kategorii přítomnost mikroorganismů, bacilů, bakterií, virů (21,4 %). Kategorii přenos, infekce ( 19,8 %) děti odvozují z vlastní zkušenosti s běžnými chorobami - chřipkou, angínou. Chápou mnohdy bacily jako příčinu přenosu choroby, infekce. V případě sloučení těchto dvou kategorií, které mohly vyjadřovat stejný pohled na příčinu nemoci se ukázalo, že je tato kategorie nejpočetnější. Dále děti vyjadřovaly kresbou člověka v posteli, se zlomenou nohou, rukou, zraněného atd v kategorii „ nemocný člověk“ (15,6 %) . Během svého života se všichni setkali s tím, že bylo jejich tělo nemocné a sami nemoc určitým způsobem prožívali, bylo to tedy pro ně blízké. Nesprávná výživa (11,5 %) se objevovala společně se škodlivými vlivy nezdravého životního prostředí (4,4 %) méně často. Méně se objevovaly příčiny vnějšího prostředí, jako znečištěné ovzduší, environmentální příčiny, což mohlo být dáno i prostředím, ve kterém děti žily, a které nebylo výrazně ohroženo zplodinami. Kategorie nedostatečná hygiena (3,7 %) byla málo početná a více zastoupena u mladších dětí a kategorie nedostatek pohybu (1,6 %) se vyskytovala jen ojediněle. Bylo by možné tyto kategorie sloučit a zahrnout do kategorie „ostatní“. Někteří chlapci při svých kresbách nemoci používali často se motivy válek, také hasiče během zásahu aj. Pod pojmem nemoci a příčiny nemoci si představovali boj těla s bacily. Kreslili nemoc jako omezení tj. zákaz sportu, uvěznění v posteli. Chlapci ve svých kresbách využívali technických zájmů. Pokud se objevovaly motivy nemocnice, často podrobněji popisovali jednotlivé přístroje, které napomáhaly k tomu, aby člověk byl zdravý, kresba sanitky, zásah rychlé služby první pomoci, zásah požárního vozu atd. (viz příloha č. 5-8). Tab.10: Příčiny nemocí podle skupiny mladších a starších dětí (%) Příčiny nemocí kategorie Prochlazení Kouření, alkohol, drogy mikroorganismy infekce, přenos

mladší děti 44 7,5 22 21

straší děti 52 39 21 18,7

Starší děti častšji uváděly kategorii „kouření, drogy a alkohol“a kategorii prochlazení než děti mladší. Naopak nedostatek hygieny uváděly výrazně méně často než děti mladší (viz graf 8, tab. 10). Je však nutno dodat, že absolutní četnosti byly

123

velmi malé a platí pouze v našemu souboru. Kategorie „mikroorganismy a infekce“ se vyskytovaly přibližně stejně často u obou skupin. Z toho plyne, že celá skupina dětí ve věku 7-12 let shodně hodnotí příčiny nemoci v podobě mikroorganismů a přenosu, což koresponduje s výsledky zahraničních studií (Bibace, Walsch, 1980).

Graf 8: Příčiny nemocí ve skupině mladších a strarších dětí (%)

60

50

40 Prochlazení Kouření, alkohol, drogy mikroorganismy infekce, přenos

30

20

10

0 mladší děti

straší děti

Mladší děti, první a druhého ročníku našeho souboru, zatím vnímají nemoc jako fyzický stav, jen obtížně dovedou vnímat i psychickou stránku zdraví. Bylo možné tak usuzovat z obrázků, kde děti ztvárnily nemoc tak, že si představily bacily v takové podobě, která jim byla blízká ze svého okolí. Objevovaly se také náměty, které zrovna v tu dobu byly aktuální v médiích (ptačí chřipka, neštovice několika dětí ve třídě, chřipková epidemie). Při kresbě nemoci bylo potvrzeno, že je toto téma pro výklad jednodušší. Vyplynulo, že děti mají výstižnější představu o nemoci, lépe ji dovedou vyjádřit nejen kresbou, ale také verbálně. Jednoznačně je důvodem jejich vlastní minulá zkušenost s nemocí jako je nachlazení, chřipka, angína. Nemocí se zabývalo také více odborníků především lékařů, psychologů a pedagogů a bylo možné se opřít o více studií.

124

III. Prekoncepce podpory zdraví a prevence nemoci V této části jsme spojili obě témata do jednoho hodnocení a pomocí kódování žákovských odpovědí na otevřené otázky vytvořili následující kategorie (tab. 11). Žáci byli dotazováni na to, co dělají pro to, aby nebyli nemocní. Zajímalo nás hlavně, jak se chrání před onemocněním, jak onemocnění předchází. Z žákovských odpovědí vyplývá velké množství různých způsobů prevence nemocí a podpory zdraví.

Přehled a deskripce kategorií: ■ Správná výživa – do této kategorie byla zahrnuta konzumace ovoce a zeleniny i omezování nezdravých potravin, jako jsou například: hranolky, hamburgery, sladkosti, apod. Dále sem patří i pravidelný příjem vitamínů, pitný režim, dostatek tekutin, další zdravé potraviny, vhodná dieta ■ Pohyb sport, – cvičení, sportování, otužování ■ Ochrana před prochlazením - zde jsme zařadili vhodné oblékání, nevystavovat se zbytečně rizikům, nepít studené nápoje ■ Dostatečná hygiena - udržování čistoty, umývání rukou před jídlem, čistění zubů, pravidelné koupání ■ Prohlídky u lékaře - tuto kategorii představují preventivní prohlídky u lékaře, užívání léků, dodržování rad lékaře, chodit na očkování jako prevence nemocí ■ Neužívání alkoholu, nekouření - nekouřit, nepít alkohol, neužívat drogy ■ Životní prostředí - pobyt na čerstvém vzduchu, procházky v lese, ochrana těla před slunečním zářením ■ Ochrana před infekcí, nákazou - vyvarovat se kontaktu s nemocným člověkem, zvířetem, věcí ■ Dostatek odpočinku - dostatečně odpočívat, relaxovat a spát ■ Duševní zdraví - dobrá nálada, úsměv, psychická pohoda

125

Tab. 11: Kategorie podpora zdraví a prevence nemoci (absolutní četnost) Podpora zdraví a prevence nemoci kategorie

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ročník

ročník

ročník

ročník

ročník

ročník

celkem %

celkem

Správná výživa

19

19

28

26

16

29

137

56,4

Pohyb, sport

11

17

14

14

10

14

80

32,9

prochlazením

4

19

8

13

13

16

73

30

Dostatečná hygiena

14

11

5

2

1

10

43

17,7

Prohlídky u lékaře

0

7

6

1

13

5

32

13,2

drog, nekouření

0

0

1

2

20

6

29

11,5

Životní prostředí

0

3

6

0

4

1

14

5,8

Ochrana před infekcí

0

0

3

2

0

6

11

4,5

6

0

3

0

0

0

9

3,7

Ochrana před

Neužívání alkoholu,

Dostatek spánku, odpočinku

Jednoznačně nejvíce dětí (více jak polovina) si představuje podporu zdraví a prevenci nemocí ve správné výživě (56,4 %), dodržování pitného režimu a pravidelného příjmu vitamínů. Hojně zastoupena, až u třetiny dětí, byla i kategorie „cvičení a sport“ (32,9 %). Další pak nejčastěji uváděnou kategorií byla „ochrana před prochlazením“ (30 %). Mladší děti se více zaměřily na dodržování hygieny a čistoty (17,7 %). Kolem 13,2 % dětí uvedlo jako prevenci nemoci lékařské prohlídky, návštěvy lékaře, užívání léků a dodržování lékařských doporučení, očkování a postupů při prevenci. Možnost podpory zdraví viděly rovněž v nekouření a nekonzumování alkoholu a jiných dro (11,3 %). Nejméně zastoupena byla kategorie čisté životní prostředí, ochrana před infekcí a dostatek spánku a odpočinku. Některé příklady odpovědí podpory zdraví a prevence nemocí, jak je děti uváděly: ► „Podporovat zdraví znamená mít dostatečný příjem vitamínů v zimě a v letním období nosit pokrývku hlavy a sluneční brýle, mazat se opalovacím krémem.“ (dívka, 10 let) ► „Před nemocemi je dobré se chránit sportováním.“ (chlapec, 9 let) ► „Prevencí nemocí je dostatečný příjem ovoce a zeleniny.“ (chlapec, 11 let)

126

► „Měli bychom chodit hodně na procházky někam za město, kde nejsou auta a je čistý vzduch.“ (dívka, 11 let) ► „Je důležité aktivně dělat nějaký sport, abychom se ubránili nemocem.“ (dívka, 10 let) ► „Nejlepší prevencí by bylo, kdybych nemusel chodit do školy a zůstal doma. Ve škole se to nemocemi jen hemží.“ (chlapec, 10 let) ► „Před procházkou v lese se nastříkat sprejem proti klíšťatům a komárům.“ (dívka, 9 let) Objevovalo se i doporučení chránění se před klíšťaty, neboť to bylo dáno aktuální situací v místě pro nadměrný výskyt infikovaných klíšťat a pobíhajících psů. ► „Důležité pro udržení zdraví je hodně relaxovat a chránit životní prostředí.“ (dívka, 9 let) ► „Důležité je pravidelné docházení na preventivní prohlídky.“ (dívka, 11 let) ► „Jím mrkev, abych byla zdravá, nechodím v dešti.“ (dívka, 8 let) ► „Jím zdravě, cvičím, chodím často ven,“ (dívka, 10 let) ► „Je potřeba vyhýbat se návykovým látkám, drogám a vůbec je nezkoušet.“ (chlapec, 11 let)

127

Tab.12: Podpora zdraví a prevence kouření ve skupině mladších a straších dětí (%) Kategorie Zdravá výživa Dostatek pohybu Ochrana před prochlazením Dostatečná hygiena Prohlídky u lékaře Omezení kouření, alkoholu, drog Čisté životní prostředí Ochrana před infekcí

mladší děti 55 35 25,8 25 10,8 1 7,5 2,5

starší děti 57,7 31 34 11,4 15,4 22,8 4 6,5

Graf 9: Podpora zdraví a prevence kouření ve skupině mladších a straších dětí (%)

60

50

40 zdravá výživa dostatek pohybu ochrana před ochlazením dostatečná hygiena prohlídky u lékaře omezení kouření, alkoholu, drog čisté životní prostředí ochrana před infekcí

30

20

10

0 mladší děti

starší děti

Starší dětí častěji uváděly kategorii „nekouření a neužívání alkoholu a drog“ než mladší děti. Naopak mladší děti častšji viděly prevenci nemocí v dodržování osobní hygieny (tab.12, graf 9).

7.9

DISKUSE

I. Dětské prekoncepce pojmu zdraví Při analýze našich výsledků jsme zjistili, že žáci celého souboru tedy 7-12 letí inklinují spíše k biomedicínskému modelu zdraví. Pravděpodobně je pro žáky jednodušší pohlížet na zdraví jako na něco, co jim není cizí, co dokáží formulovat a vyjádřit kresbou, popsat. Vlastní minulá zkušenost s nemocí má u dětí rozhodující roli 128

v pojetí zdraví a nemoci. Děti nejčastěji zdraví charakterizovaly jako zdravou výživu, dostatek pohybu, sportování a absencí omezení činností. Často vysvětlovaly zdraví pomocí negace nemoci. Uváděly, že zdraví znamená, že nejsou nemocní, nic je nebolí, je jim dobře. V tomto se shodují naše výsledky se studií Piko, Bak (2006). Mladší děti (69,6 %) charakterizovaly zdraví více jako biomedicínský model v porovnání se staršími dětmi (39 %). P1

Biomedicínský model zdraví se u dětí mladších (1., 2. a 3. třída) vyskytuje častěji než u dětí starších (4., 5. a 6.třída).

Pracovní předpoklad P1 byl přijat.

Holistické pojetí zdraví se více projevovalo u dětí starších než u mladších. To je velmi podobné tomu, jak definuje zdraví WHO. Je také možno vysledovat i snahu o ekologický přístup ke zdraví tím, že některé děti zdůrazňují i důležitost životního prostředí. V odpovědích se projevily i počátky spirituálního chápání zdraví (zdraví jako dar od Boha). Naše výsledky naznačují, že nejen dospělí mají tendence vnímat zdraví jako komplex biologické, sociální, psychologické a duchovní pohody, ale také děti. Jen 5,6 % mladších dětí vykazovalo holistický model zdraví v porovnání s 28,8 % u starších dětí. P2

Holistický model na zdraví užívají více starší děti než mladší děti.

Pracovní předpoklad P2 byl přijat.

Psychosociální pojetí zdraví se vyskytovalo u mladších i starších dětí. Děti zmiňovaly, že mohou chodit do školy, do kroužků, ven s kamarády, bavit se, chodit na koupaliště, do kina apod. U 32,2 % starších dětí se tento pohled na zdraví objevil v porovnání s 24,8 % u mladších dětí. Počet dětí vyjadřujících zdraví jako psychosociální model se však v obou skupinách nejvíce přibližoval. P3

Dětí starší více uvádějí psychologické a sociální aspekty pojetí zdraví a než děti mladší.

Pracovní předpoklad P3 byl přijat.

129

U dětí v tomto věkovém období právě probíhá vývojové stádium konkrétního logického myšlení, tzn., že jejich znalosti a vědomosti z této oblasti se opírají o konkrétní názorné jevy a situace. Důležitou roli, jak již bylo zmíněno, zde hrají vlastní zkušenosti a prožitky spojené s nemocí a podporou zdraví. Všechny tyto aspekty se objevují v jejich odpovědích. Malovali a psali o tom, co již někde viděli, slyšeli nebo sami zažili. U starších dětí dochází k postupnému přechodu k vyšší vývojové úrovni myšlení. Začíná se objevovat abstraktní myšlení v pojetí zdraví i nemoci (Zdraví je největší dar). Ve srovnání se studií anglických dětí (Pridmore, Bendelow 1995,

Oakley,

Bendelow 1995), kde se byly pohledy na zdraví spojené s násilím jako negativním psychosociálním jevem, se děti našeho souboru o násilí nezmínily vůbec, stejně jako maďarské děti v šetření Piko, Bak (2006). Téma zdraví bylo pro děti mnohem náročnější, než vyjádření nemoci. Nejvíce děti vyjadřovaly zdraví formou kresby zdravé výživy, jako je ovoce a zelenina, sport, pohyb. Nedokázaly tedy vyjádřit co je zdraví, ale kreslily a popisovaly to, co je zdravé.

II. Dětské prekoncepce nemoci U dětí 1. ročníku (7letých) se může ještě objevovat stádium prelogické. Podle autorů Bibace Walsch (1980) mohou děti příčinu nemoci vidět v něčem „magickém“. U dětí od 8 let jejich vývojové stádium by mělo odpovídat stádiu konkrétního logického myšlení. Hlavní změnou v tomto vývojovém období je diferenciace mezi vnitřním a vnějším světem dítěte. Tzn., že dítě by mělo rozlišovat již mezi příčinou nemoci a způsobem, jakým se nemoc projevuje. Příčinou může být člověk, věc nebo nějaké vnější působení, které je zdraví škodlivé. Nemoc se na osobu přenáší tělesným kontaktem s druhou osobou, objektem, předmětem. Chápou mnohdy bacily jako příčinu přenosu choroby, infekce. To je v souladu s předchozími výzkumy (Bibace, Walsch, 1980). Zvnitřňování se objevuje u straších dětí. Podle kterého nemoc vzniká uvnitř těla, příčina nemoci se dostává do těla z vnějšího prostředí (vdechnutím, polykáním). Žáci 5. a 6. ročníku (11-12 let) jsou ve fázi postupného přechodu z konkrétního logického myšlení k myšlení formálně logickému. Takové dítě by mělo být schopné vysvětlit nejen fyziologické příčiny nemoci a její průběh, ale i psychologické a sociální dimenze zdraví. Projevují se zde počátky abstraktního myšlení.

130

Bibace a Walsch (1980) uvádějí, že při výkladu nemoci děti rozlišují mimo jiné dva typy příčin nemoci: 1) Znečištění – je charakteristické pro mladší děti. Za zdroj nemoci považují buď člověka, věc nebo vnější působení, které je pro lidské tělo špatné, a škodlivé. Nemoc se na osobu přenese tělesným kontaktem (např. dotykem,..)s druhou osobou nebo kontaktem s nějakým objektem či předmětem. 2) Zvnitřňování – objevuje se u starších dětí. Podle nich vzniká nemoc uvnitř těla, i když hlavní příčina může pocházet z vnějšího prostředí. Může se jedna t o osobu nebo nějakou věc, kdy se například vdechováním nebo polykáním „příčina“ nemoci dostane do těla. Děti mladší než 7 let nemají kognitivní kompetence podle Piageta, aby dokázaly pochopit nákazu a infekci. Novější studie potvrzují, že tyto děti jsou schopny pochopit biologické příčiny nemoci v podobě mikroorganismů. (Williams and Binnie, 2002) Jak děti chápou příčiny, prevenci a léčbu nemoci je důležité znát a vědět nejen pro zdravotníky, ale i pro učitele. Autoři Ellen, Perrin, et al. (1981) provedli výzkum u dětí od 4 do 12 let. Pomocí polostrukturovaného rozhovoru se zaměřili na příčiny, prevenci a léčbu nemocí. Potvrdili konsistentní progresi v pochopení příčin v souladu s Piagetovými stádii kognitivního vývoje. Děti kolem 10 let chápaly příčiny nemoci v mikroorganismech, bakteriích, mikrobech. Až 12leté děti byly schopny chápat nemoc jako multifaktoriální jev.

Děti našeho souboru nejvíce chápou nemoc a její příčiny v prochlazení, což jednoznačně vyplývá s jejich osobní zkušeností s nemocí. Téměř polovina dětí takto charakterizovala příčiny nemoc. Starší děti si více možná již více uvědomují svou odpovědnost za oblékání a možnost vlastního ovlivnění prochlazení svým chováním. U mladších dětí se o adekvátní oblékání více starají a berou na sebe odpovědnost rodiče. To může být důvodem převažujícího výskytu v uvádění příčin nemocí u starších dětí. Jako příčinu nemocí uváděly starší děti častěji poškozující chování a návyky jako kouření, konzumace alkoholu a drog než mladší děti. Tato změna v chápání prevence nemoci je jistě způsobena uvědomováním si nebezpečí drog a možná i prvním experimentováním a vzestupným zájmem o drogy. Stejně jako poklesem zájmu o

131

dodržování hygieny u starších dětí. U těchto dětí by již měla být hygiena zafixována formou návyků, automatické činnosti v průběhu dne každého jedince. P4

Děti starší uvádějí častěji jako příčinu nemoci kouření, alkohol a drogy než

děti mladší. Téměř 40 % starších dětí uvádí příčiny nemoci v kouření, alkoholu nebo užívání drog oproti 7,5 % mladších dětí. Pracovní předpoklad P4 byl přijat. Kategorie „mikroorganismy“ společně s „infekcí“ byla dětmi často uváděna jako příčina nemocí. Je to zřejmě tím, že mají již bazální zkušenost s jednoduchými infekcemi a chápou často nemoc jako boj s bacily, viry, bakteriemi a mnohé je také na svých kresbách znázornily. Děti je uváděly nejčastěji.

P5 Mladší děti častěji vysvětlují příčinu nemoci přenosem z nemocného, infekcí a mikroorgasnismy než starší děti. Děti mladší se téměř nelišily od starších ve vysvětlení příčin nemocí přenosem, infekcí nebo mikroorganismy (mladší děti 43 % a starší děti 39,7 %). Pracovním předpoklad P5 nebyl přijat.

Dětská prekoncepce pojmu nemoc našeho souboru spočívala především v prochlazení a mikroorganismech, infekci a přenosu. Časté uvádění mikroorganismů odpovídá i zahraničním studiím (Bibace, Walsch 1980), kde se takto popisuje i období dětského pojetí nemoci ve věku 7-11 let. Je to zdůvodněno především vlastní zkušeností s běžnými dětskými nemocemi jako je chřipka, angína, nachlazení. Objevovaly se i odpovědi kruhové a fenomenalistické, jak je popisuje Schonfeld (1999). Děti opravdu přichází do školy s určitými představami, ale v tomto věku jsou velmi dobře ovlivnitelné, proto výchova ke zdravému životnímu stylu má smysl už od prvních ročníků a dále by měla pokračovat, dokud se dítě se zdravým životním stylem neztotožní a dokud si nevytvoří své vlastní pro zdraví orientované návyky.

132

III. Dětské prekocepce podpory zdraví a prevence nemoci Z dětských koncepcí podpory zdraví a prevence nemocí vyplývá, že žáci základní školy mají o této problematice značné povědomí a zaujímají k ní pozitivní postoj. Při svých odpovědích týkajících se podpory zdraví a prevence nemocí kladli žáci v prvé řadě největší důraz na zdravý životní styl a to především na správnou výživu, dostatek pohybu, nekouření, spánek, sportovní aktivity. To je podobné zjištění jako ve studiích Pridmore, Bendelow (1995), Oakley, Bendelow (1995), Borouchovitch, Mednik (1997). Rovněž osobní hygiena byla zmiňována dětmi stejně jako v šetřeních Onyango-Ouma et al. (2004), Pridmore, Bendelow (1995). Tato zjištění byla východiskem pro naše předpoklady. V našem souboru 1 % mladších dětí a 22,8 % starších dětí uvedlo v prevenci nemoci kouření, alkohol a drogy. P6 V prevenci nemoci a podpoře zdraví děti starší uvádějí častěji kouření, alkohol a drogy než děti mladší. Pracovní předpoklad P6 byl přijat.

P7 Mladší děti uvádějí častěji dodržování hygieny v prevenci nemoci než děti starší. Ve skupině mladších dětí 25 % uvedlo hygienu v prevenci nemnoci a 11,4 % starších dětí. Pracovní předpoklad P7 byl přijat.

P8 V podpoře zdraví a prevenci nemoci uvádějí mladší děti častěji ochranu před prochlazením a zdravou výživu než starší děti. Starší děti uváděly častěji (34 %) ochranu před prochlazením než mladší děti (25,8 %). Zdravou výživu však děti obou skupin v prevenci uváděly stejně často (frekvence 55 % mladší děti, 57,7 % starší děti). Pracovní předpoklad P8 nebyl přijat.

133

Častější frekvence ochrany před prochlazením v prevenci nemoci u dětí starších je možné zdůvodnit tím, že děti starší si již více uvědomují svou odpovědnost za přiměřené oblékání a předcházení prochlazení a také již mají svou vlastní ověřenou zkušenost s nachlazením. Rodiče již méně zasahují do jejich péče o vlastní osobu, návyky již jsou většinou zautomatizovány. Poměrně často se také objevovaly v odpovědích na prevenci nemoci návštěvy lékaře, preventivní prohlídky a užívání předepsaných léků, což zahraniční studie rovněž zmiňovaly (Piko, Bak 2006). Naše výsledky ukazují, že technika kresby podává hodnotný vhled do dětského subjektivního pojetí zdraví, dětských prekoncepcí zdraví a nemoci. Výsledky studie platí pouze pro tento sledovaný soubor. Podávají hlubší sondu o zkoumaném fenoménu. Naše šetření nebylo longitudinální, jak by více vyhovovalo cíli práce. Zvolili jsme průřezový přístup, kdy jsme zkoumali stejný fenomén – prekoncepci pojmu zdraví a nemoc u dětí jednotlivých věkových kategorií a sledovali jeho změnu s věkem respondentů.

7.10 ZÁVĚR Cílem šetření bylo zjistit prekoncepci pojmu zdraví a nemoc. Zjistili jsme velkou šíři chápání, laických představ dětí o zdraví i nemoci. V celém souboru 243 dětí se projevilo velké množství naprosto jedinečných pohledů na zdraví i nemoc. Mnohé z nich byly v práci již uvedeny. Prekoncepce pojmu zdraví u dětí se projevil v chápání a charakteristice být zdravý. Zdravý je člověk, když jej nic nebolí, když není nemocný, zdraví znamená,když jíme zdravě, když může sportovat je štastný a má dobrou náladu, má dostatek odpočinku, může chodit ven s kamarády aj. V celém souboru biomedicínský model v pohledu na zdraví převažoval. Holistické pojetí zdraví se více projevovalo u dětí starších. To je velmi podobné tomu, jak definuje zdraví WHO. Je také možno vysledovat i snahu o ekologický přístup ke zdraví tím, že některé děti zdůrazňují i důležitost životního prostředí. V odpovědích se projevily i počátky spirituálního chápání zdraví. Naše výsledky naznačují, že nejen dospělí mají tendence vnímat zdraví jako komplex biologické, sociální, psychologické a duchovní pohody, ale také děti.

134

Prekoncepce pojmu nemoc byly velmi široké. Žáci si uvědomují, že nemoc může způsobit mnoho činitelů. Příčinu nemoci děti nejvíce viděly v prochlazení. Jednoznačně se toto pojetí pojí s vlastní zkušeností dětí s nemocí. Kategorie kouření, drogy, alkohol, jiné škodlivé látky a návyky byly poměrně často zastoupeny. Jako příčiny nemoci je uváděly především starší děti, což rovněž odpovídá jejich zkušenostem, neboť v tomto období často začínají experimentovat s drogou. Pětina dětí souboru charakterizovala nemoc a příčiny nemoci jako přítomnost mikroorganismů, bacily, bakterie, viry. Nemoc si děti spojují v tomto období s přenosem, infekcí, jak to dokladují jejich odpovědi s vlastní zkušeností s běžnými chorobami chřipkou, angínou, žloutenkou. Prekoncepce podpory zdraví a prevence nemoci byla dětmi nejvíce charakterizována jako správná výživa, cvičení a sport a ochrana před prochlazením. Mladší děti se více zaměřily na dodržování hygieny a čistoty. Děti také uváděly lékařské prohlídky, návštěvy lékaře, užívání léků a dodržování lékařských doporučení, očkování a postupů při prevenci. Podporu zdraví viděly rovněž nekouření a nekonzumování alkoholu a jiných drog. Rozdíly mezi chlapci a dívkami se vyskytly v tom, že chlapci při svých kresbách zdraví, stejně jako při nemoci, využívali často svých technických zájmů o stroje. Pokud se objevovaly motivy nemocnice, podrobněji popisovali jednotlivé přístroje, které napomáhaly k tomu, aby člověk byl zdravý. Dívky zase do svých kreseb promítaly často vlastní zkušenosti s lékaři a s nemocemi. Častěji kreslily zdravou výživu, která je jim prezentována jako prospěšná pro zdraví např. ovoce, med, zelenina. Zajímají se možná více o výživu a stravu jako takovou podle kulturního vzoru, kde matky pečují o výživu rodiny. Rozdíly

v prekocepci

zdraví

byly

zaznamenány

u

častějšího

užívání

biomedicínského pojetí u mladších dětí a holistického modelu u starších dětí. To odpovídá pojetí zdraví, jak jej definuje WHO. Další změna se projevila v chápání zdraví jako hodnoty, kde je možné nepatrně vysledovat zvýšení počtu starších dětí, které již takto zdraví chápou. To zřejmě koresponduje s kognitivním vývojem, s počátky rozvoje abstraktního myšlení. Změna se také projevila v mírném snížení počtu starších dětí v charakteristice zdraví jako kategorie zdravé výživy v porovnání s mladšími dětmi. Rozdíly v prekoncepci nemoci se daly vysledovat nejvíce u kategorie kouření, drogy a alkohol, kdy starší děti tuto příčinu uváděly mnohem častěji než děti mladší, stejně jako kategorii „prochlazení“. Další rozdíl se projevil v kategorii „nedostatek 135

hygieny“ směrem ke snížení frekvence odpovědí s věkem, tzn., že děti starší uváděly tuto příčinu výrazně méně. Rozdíly mezi mladšími a staršími dětmi v prevenci nemoci jsme zjistili v kategorii „nekouření a odmítání alkoholu a drog“ ve prospěch starších dětí a naopak snížení frekvence strších dětí uvádějící kategorii „dodržování osobní hygieny“. Tato změna v chápání prevence nemoci je zřejmě způsobena uvědomováním si nebezpečí drog a i prvním možným experimentováním a vzestupným zájmem o drogy a naopak poklesem zájmu o dodržování hygieny u starších dětí. U těchto dětí by již měla být hygiena zafixována formou návyků, automatické činnosti každého jedince. Zjistili jsme, že pro děti tohoto věku je snazší vyjadřovat se o nemoci než-li o zdraví. Nemoc je dětem bližší z toho důvodu, že se o ní více hovoří jak doma, tak v okolí mimo rodinu a především s ní mají děti osobní zkušenost. Zdraví považují ve svém věku jako samozřejmost a o zdraví hovoří jako o opaku nemoci.

7.11 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Výzkum ukázal jakými představami o zdraví a nemoci disponují děti primárního stupně základní školy. Na děti tohoto věku mají rozhodující vliv rodiče jako primární skupina. Podstatná je však i role školy a mimoškolních zařízení. Je důležité, aby děti do budoucna byly vedeny k dodržování zdravého životního stylu, aby výchova ke zdraví ve škole děti v tomto smyslu pozitivně ovlivnila a doplnila bazální působení rodinného prostředí. Pro toto věkové období je vhodné, aby děti získaly takové vzory, které by jim pomohly s těmito návyky do budoucna ztotožnily a tak utvářely zdravou společnost, která si váží všeho, co podporuje zdravý, smysluplný a spokojený život důležitý pro každého jednotlivce. Tyto výsledky naznačují, že programy primární prevence by měly být postaveny na preadolescentních laických konceptech zdraví a nemoci, aby byly účinně ovlivněny dětské představy o zdraví, nemoci. Výchova ke zdraví musí být konkrétní a reflektovat a zohledňovat tyto specifické prekoncepce dětí o zdraví a nemoci. Doufejme, že tato nová generace českých dětí získá adekvátní znalosti, postoje, dovednosti a klíčové kompetence pro zdraví tak, aby se stala zdraví podporující dospělou populací.

136

8 EVALUACE PREVENTIVNÍHO PROGRAMU „NORMÁLNÍ JE NEKOUŘIT“ 8.1

ZKOUMANÝ PROBLÉM Zkoumaným problémem této práce je evaluace primárně preventivního

onkologického programu „Normální je nekouřit“ pro 3. ročník základní školy. Položili jsme si takové otázky jako: Je program účinný? Ovlivnil postoje dětí k nekouření? Znají děti rizika kouření působící na zdraví? Znají a dodržují děti zásady racionální výživy? Co vědí děti o rakovině? Co si pod tímto pojmem představují? Zvýšila se jejich informovanost o rakovině? Změnilo se jejich chování k podpoře zdraví po intervenci? Evaluace byla provedena ve dvou specifických částech, kde byla využita odlišná metodologie:

1) Zjištění prekoncepce pojmu rakovina a změn v prekoncepci pojmu rakovina po intervenci, kde byla použita kvalitativní metodologie. Prekoncepce jako dětské představy, zkušenosti, dětské vidění světa i úrovně jeho kognitivních schopností a myšlenkových operací.

2) Ověření pozitivních změn v postojích, znalostech a rizikovém chování dětí 3. ročníku (věk 8-9let) po intervenci s vyhodnocením výsledků pomocí kvantitativní metodologie. Se zaměřením na zdravý životní styl, primární prevenci v nejobecnějším pojetí zacílenou na oblast kouření, konzumaci alkoholu a racionální výživu jako bazálních, preventabilních zdravotních rizik životního stylu a onkologické prevence zvláště.

8.2

CÍL VÝZKUMU Cíl výzkumu je zaměřen na ověření účinnosti programu „Normální je nekouřit“, a

to ve třech oblastech: zvýšení znalostí, změnu postojů a pro zdraví orientovaného chování. Parciálním cílem je zjistit prekoncepci pojmu rakovina u dětí mladšího školního věku, respektive u 8, 9letých žáků 3. ročníku základní školy. Dále zjistit, zda došlo po cílené a na aktivitu orientované intervenci (vytvořeného primárně preventivního na onkologickou výchovu zaměřeného programu) ke změně prekoncepce pojmu rakovina.

137

CÍL práce je zaměřen na ověření účinnosti, evaluace programu Normální je nekouřit, a to ve dvou částech: 1) ► Zjištění prekoncepce pojmu rakovina s využitím metodiky, která byla v zahraničí aplikována a ověřena. Podle našich dosavadních informací nebyl v ČR dosud výzkum zabývající se prekoncepty dětí pojmu rakovina prováděn. Dílčím cílem je také zjistit dětské prekoncepce pojmu rakovina to v sociálním a kulturním kontextu naší lokality, v ČR. ► Změna prekoncepce pojmu rakovina po cílené intervenci. Cílem je kvalitativně popsat prekoncety a zachytit jejich vývoj, změnu v průběhu času resp. zvoleném intervalu čtyř měsíců, po působení školního vzdělávání (zacílené intervence). 2) ► Změna znalostí, postojů a pro zdraví orientovaného chování po cílené intervenci zaměřené na dodržování zdravého životního stylu zejména na: nekouření a správnou výživu.

8.3

HYPOTÉZY

H1 Vlivem intervence dojde u dětí ke změně kognitivní dimenze prekoncepce pojmu rakovina. V experimentální skupině je počet respondentů vykazujících pozitivní změnu v kognitivní dimenzi13 pojmu rakovina po intervenci vyšší než v kontrolní skupině.

H2

Vlivem intervence dojde ke zvýšení znalostí o rizikových faktorech zdraví

v experimentální skupině. V experimentální skupině je počet respondentů vykazujících znalosti o rizicích kouření a zdravé výživě po intervenci vyšší než v kontrolní skupině.

H3 Vlivem intervence se zvýší negativní postoje dětí ke kouření. Frekvence dětí experimentální skupiny vykazujících negativní postoje ke kouření je po intervenci vyšší než v kontrolní skupině.

13

Kognitivní dimenze = informovanost, kognitivní úroveň vymezená kvalitou a kvantitou informací

Doulík, Škoda (2003)

138

H4 Intervence ovlivní pozitivně pro zdraví orientované chování dětí v experimentální skupině. V experimentální skupině je po intervenci vyšší počet dětí, které nezkusily kouřit a neochutnaly alkohol a často konzumují zdravou stravu než v kontrolní skupině.

8.4

ZKOUMANÝ SOUBOR Výzkuný vzorek nebyl ani reprezentativní, ani náhodný. Výběr našeho souboru

byl účelový. Soubor tvořili žáci třetího ročníku úplných i neúplných, veřejných základních škol z Brna a blízkého okolí, které souhlasily a realizací výzkumu a realizací preventiního programu. Z 10 zúčastněných škol byly dvě v programu „zdravá škola“. Jejich výsledky nebyly zvlášť vyhodnocovány. Žáci třetího ročníku základní školy byli vybráni záměrně, neboť se zdáli vhodní pro svou relativní samostatnost vzhledem k mladším dětem 1. a 2. ročníku, ale také vzhledem k nižší úrovni kognitivního vývoje (fáze konkrétních operací v myšlení, Piaget, 1976) v porovnání s dětmi z vyšších ročníků. Výběr byl veden i s ohledem na orientaci učiva. Zatímco v prvním a druhém ročníku základní školy je v prvouce učivo o člověku orientováno více sociálně, ve třetím ročníku se orientuje již více biologicky, na stavbu vnitřních orgánů a jejich funkci. Nutno také zmínit, že děti experimentální skupiny se účastní již třetím rokem zavedeného dlouhodobého primárního programu Normální je nekouřit, zaměřeného na podporu zdravého životního stylu a výchovu k nekouření. Kontrolní skupina dětí takovou intervencí neprošla, nebyla programem ovlivněna. Zkoumaný soubor obsahoval 311 dětí v pretestu a 373 dětí v post-testu. Soubor zahrnoval experimentální a kontrolní skupinu, aby bylo možno provést srovnání výsledků a evaluaci programu. Skupiny kontrolní a experimentální zahrnovaly respondenty stejného věku, v přibližně stejném poměru chlapců a dívek, vycházely ze stejného prostředí a byly přibližně stejně početné, byly tedy homogenní (tab. 13). Tab. 13: Počet respondentů v pretestu a posttestu (absolutní četnost) Počet respondentů Pretest Posttest

Experimentální Soubor E 170 204

Kontrolní Soubor K 141 169

Celkem 311 373

Experimentální skupina byla ovlivněna intervencí se specifickým zaměřením na zvýšení znalostí, změnu postojů i chování a změnu prekoncepce pojmu rakovina. 139

Intervence byla realizována ve třídách formou výuky pěti lekcí, na onkologickou prevenci orientovaných vyučovacích hodin programu Normální je nekouřit. Součástí intervence byla i pohádka o cigaretě Retce na DVD, kde personifikované postavy Srdce, Plic, Zoubku a cigarety Retky přiblížily dětem přijatelnou formou, co je rakovina. Výuka pěti lekcí byla realizována zaškolenými studenty Pedagogické fakulty MU Brno. Do šetření byly zahrnuty vždy jen ty děti, které byly v době jeho konání přítomny ve škole, proto je počet dětí u každého šetření různý. Tab.14: Počet respondentů podle pohlaví (absolutní četnost) Počet respondentů Chlapci Pretest 160 Posttest 182

Dívky 151 191

Celkem 311 373

Zastoupení respondentů podle pohlaví bylo poměrně vyrovnané. Šetření se v pretestu zúčastnilo celkem 311 respondentů v poměru 51,5 % chlapců a 48,5 % dívek. V post-testu se počet dětí zvýšil na 373 respondentů s 48,8 % chlapců a 51,2 % dívek (tab. 14).

8.5

METODOLOGIE PRÁCE Pro hodnocení účinnosti programu byla zvolena evaluace, jak je definována podle

Borga, Galla (1989) : „Evaluace znamená proces posuzování a hodnocení podstaty, hodnoty a ceny zkoumané intervence nebo objektu s cílem provést určitá rozhodnutí, odmítnutí nebo modifikaci zkoumaného programu nebo objektu na určité úrovni rozhodování.“ (in Hendl 2005, s. 289). Tato evaluace je soustředěna na zmírnění zdravotního onkologického problému v naší populaci, především na praktické aspekty implementace a užitečnosti programu „Normální je nekouřit“ pro základní školy. Nezávisle proměnnou zde byla intervence/program Normální je nekouři, závisle proměnnou pak prekoncepce pojmu rakovina, znalosti, postoje a chování dětí podporující zdraví.

Vyšli jsme ze zkušeností zahraničních autorů s výzkumem dětských prekoncepcí a chápání pojmu rakovina. V Británii proběhla studie autorů Oakley, Bendelow et al. (1995) s využitím metody „Draw-and-Write“ ke zjištění subjektivního

140

pojetí pojmu rakovina u dětí ve věku 9-10 let. Při zjišťování, co vědí děti o rakovině, souboru 9 až 10 letých dětí v Británii téměř polovina věděla, že je to smrtelná choroba, 40 % uvádělo, že je způsobena kouřením, 30 % uvedlo, že člověku vypadají vlasy. V kresbách se objevila 4 hlavní témata: kouření jako příčina nemoci, jednotlivé části těla napadnuté rakovinou, rakovina jako skupina buněk a rakovina jako nepříjemný obličej nebo monstrum.Téměř polovina dětí uvedla, že zná někoho, kdo má nebo měl tuto nemoc, osobní kontakt výrazně zvyšoval informovanost dětí. Z typů rakoviny nejvíce děti znaly rakovinu plic, kůže, krve (leukemii), srdce, mozku a hlavy a prsu, uváděly i další orgány. Prevenci rakoviny viděly nejvíce v nekouření, udržování zdraví obecně, zdravé výživě, vyhýbání se nadměrnému slunění, omezení přílišného pití alkoholu, ochranou před pasivním kouřením, omezením drog, atd. Hlavním zdrojem informací byla pro ně televize. Pridmore, Bendelow et al. (1995) provedly podobné šetření se 100 dětmi ve věku 9-10 let v Botswaně. Studie Davida Schonfelda et al. (2001), který vytvořil a testoval kurikulum onkologické výchovy pro děti K-6 (elementary school) v USA vedla ke zjištění pochopení příčin některých nemocí a jejich následné srovnání, a to rýmy, AIDS a rakoviny. V další studii Chin, Schonfeld et al. (1998) USA, se zabývali vývojovým zdůvodňováním příčin rakoviny a její prevencí.

8.5.1

Výzkumný design evaluace

Vzorek

Sběr dat

děti 8,9 let 3. ročník zš účelový výběr 3.ročníl 311dětí v pretestu 373 dětí v posttestu

Intervence

Metody

Výsledky

program Normální je nekouřit

nakresli a napiš

charakteristika prekonceptu pojmu rakovina

pět na aktivitu orientovaných lekcí v průběhu čtyř týdnů

polostrukturovaný rozhovor

změna prekonceptu pojmu rakovina

dotazník kontrolní skupina experimentální skupina

zvýšení znalostí, změna postojů a chování posttest po 4 měsících po intervenci

141

INTERVENCE

PRETEST

POSTTEST

leden 2007

červen 2007

Pro evaluaci celého programu jsme použili smíšený design kvantitativní a kvalitativní metodologie. Při evaluaci byla použita metoda „Nakresli a napiš“, polostrukturovaný rozhovor a dotazník vlastní konstrukce. Intervence byla realizována pouze v experimentální skupině. Evaluace byla provedena formou pedagogického experimentu. Pretest byl proveden před intervencí a posttest po čtyřech měsících po ukončení intervence u obou skupin experimentální i kontrolní. Byla tak zjišťována střednědobá účinnost programu. Výsledky experimentální skupiny a kontrolní skupiny byly porovnány v pretrestu a posttestu a statistická významnost rozdílů pak byla ověřována v programu EPI Info 6.09 testem Chí-kvadrát a jeho modifikací podle Yatse a Fischera.

8.5.2

Metoda „Nakresli a napiš“ Metoda „Nakresli a napiš“ byla použita k zjištění prekoncepce pojmu rakovina.

Jedná se o původní metodu, kterou použili autoři Oakley, Bendelow, et al. (1995), Piko, Bak

(2006),

Pridmore,

Bendelow

(1995).

Tato

technika

byla

doplněna

polostrukturovaným individuálním rozhovorem s otevřenými položkami. Je to technika, kterou jsme použili v předchozím výše popsaném výzkumu ke zjištění prekoncepcí zdraví, nemoc. V šetření jsme využili triangulace metod a to metody kresby, písemného vyjádření a ústního vyjádření k danému tématu. Respondenti pracovali s instrukcí : „Nakresli a napiš, co pro tebe znamená rakovina a jak ji předcházet.“ Mnohé děti svou kresbu doplnily i popisem. Po ukončení kresby a jejího slovního písemného doprovodu následoval individuální polostrukturovaný rozhovor (příloha 10).

8.5.3

Individuální polostrukturovaný rozhovor V šetření byl použit individuální polostrukturovaný rozhovor s otevřenými

otázkami (příloha 11), které byly kladeny s přesnou formulací a ve stejném pořadí každému dítěti. Aktuálně byly doplňovány otázkami, vyplývajícími z individuální

142

situace tak, aby byla co nejvěrněji zjištěna jedinečná představa každého dítěte o daném fenoménu. Mladší děti obyčejně nemají tak bohatou slovní zásobu, ani tak rozvinuté vyjadřovací schopnosti, aby byly schopny v písemné podobě přesně formulovat svoji představu o daném pojmu, proto jsme zvolili kombinaci ústní i písemné podoby. Je to vhodná metoda pokud jde o vstupní a závěrečné šetření v rámci intervenčního programu, kdy se odpovědi srovnávají. Připraveny byly tyto otázky v tomto pořadí: 1) Popiš svůj obrázek. 2) Vysvětli, co znamená. 3) Co si myslíš, že je rakovina? 4) Řekni, co o ni víš. 5) Co ji způsobuje? 6) Lze jí předcházet? 7) Jak?

8.5.4

Dotazník Dále jsme zvolili jsme metodu dotazování respondentů pomocí strukturovaného

dotazníku vlastní konstrukce, kde jsme zjišťovali postoje, znalosti a frekvenci rizikového chování v oblasti experimentování s kouřením, alkoholem a v oblasti racionální výživy. Pro zjištění postojů respondentů ke kouření dospělých jsme vytvořili možnosti odpovědi s výběrem na škále s hodnotami od 1 do 5. Dále byly připraveny čtyři uzavřené otázky s možností omezené volby, pět otevřených položek k volnému vyjádření celé šíři odpovědí a tři polouzavřené otázky. Dvě položky zjišťovaly znalosti v oblasti rizik kouření a konzumace zdravých potravin. Dvě položky byly zaměřeny na postoje ke kouření a deset položek se zabývalo chováním (viz příloha 12). U pěti otevřených otázek 8, 10, 11, 13, 14 jsme se uplatnili analýzu obsahu (Hendl 2005) s otevřeným kódováním a zavedením kategoriálního systému.

8.6

SBĚR DAT Šetření pretestu bylo provedeno v lednu 2007. Následovala realizace programu

v průběhu čtyř týdnů. Po čtyřech měsících, v červnu 2007, bylo pak šetření uzavřeno posttestem a ověřována střednědobá účinnost a provedena evaluace programu. Pro všechny školy byl zvolen stejný postup, který byl přesně dodržen. Pro evaluaci byla použita metoda kresby, polostrukturovaný rozhovor a dotazník, týkající se zdravého

143

životního stylu, a to kouření, konzumace alkoholu a racionální výživy. Šetření provedli zaškolení studenti PdF MU. Děti měly zabezpečenu anonymitu odpovědí. V některých třídách se šetření učitelé neúčastnili, jinde přítomni byli, ale děti neovlivňovali, do sběru dat nezasahovali. Děti byly upozorněny na samostatné vyplnění, bez hodnocení a zveřejnování výsledků. Šetření bylo vedeno snahou o klidné pracovní prostředí a co nejvěrnější uvedení údajů. Každé dítě obdrželo připravený formulář s instrukcí „Namaluj a napiš, co si myslíš, že je rakovina. Jak jí předcházet.“ Po nakreslení obrázku byl následně s každým dítětem proveden individuální polostrukturovaný rozhovor. Důsledně bylo dodržováno, aby si děti nesdělovaly své představy a myšlenky. Sběr dat byl proveden s důrazem na kvalitu a objektivitu šetření, s cílem získat od dětí co nejvíce informací, dozvědět se, jaké představy mají o rakovině, jaká je jejich interpretace pojmu rakovina. Obrázek pak sloužil k navázaní rozhovoru o daném tématu. Sběr dat probíhal ve dvou až třech vyučovacích hodinách, podle početnosti třídy. Přibližně 10-20 minut trvala kresba a průměrně 7-10 minut individuální rozhovor a asi 15-20 minut děti vyplňovaly dotazník. Dotazník byl anonymní a sběr dat proveden tak, aby získaná data byla co nejpřesnější a nejvěrnější

8.7

ANALÝZA DAT Analýza kvalitativních dat, jejich klasifikace a třídění byla provedena pomocí

otevřeného kódování se zavedením systému kategorií, které byly vytvořeny na základě získaných odpovědí. Postupně při průchodu daty byla lokalizována témata, která jsme postupně doplňovali o nové části. Byl zvolen takový deskriptivní systém, aby navrhované kategorie představovaly zobecnění konkrétních věcných vztahů a jevů se snahou o co největší abstrakci. Kódováním byly odpovědi respondentů postupně tříděny, organizovány a kombinovány. Tak byly vytvořeny kódy, které splňují cíl tematického rozkrytí jednotlivých odpovědí. Důležitým krokem bylo postupné navrhování stále obecnějších kategorií. Podle Hendla (2005, s. 247) jsou kódy označena podstatná jména a slovesa mající vztah k tématu. Kategoriální systém byl definován tak, aby bylo možné provést jednoznačné rozhodnutí o přiřazení do kategorie a byl dostatečně konkrétní, se snahou, aby se smysluplně zachytila komplexita zkoumaných jevů (Hendl 2005, s. 212). Při analýze odpovědí týkající se prevence rakoviny jsme použili zbytkovou kategorii – „ostatní“, kam se řadila velká část případů. Proto jsme po prvním třídění přistoupili k přepracování kategoriálního systému, ke zjemnění, aby bylo

144

možné v materiálu rozlišit a odhalit podstatné stavy a jevy precizněji. Provedli jsme tedy následné štěpení kategorie „ostatní“. Rovněž jsme došli k případu, kdy v jedné kategorii byl zanedbatelný počet jevů, a proto jsme podobné kategorie sdružili. Tím jsme sledovali vyváženější rozložení případů v jednotlivých kategoriích. Analýza kvantitativních dat byla prováděna v programu EPI Info 6.0 CZ, statistická významnost byla ověřena chí-kvadrát testem a jeho modifikací podle Yatse a Fischera (testem pro malá čísla).

8.8

VÝSLEDKY Šetřením bylo zaměřeno na zjištění kognitivní dimenze pojmu rakovina a změnu

postojů, znalostí a chování po intervenci (po realizaci programu Normální je nekouřit).

8.8.1

Výsledky kvalitativního šetření Kvalitativní šetření jsme zaměřili na zjištění dětských prekoncepcí pojmu rakovina

a na změnu prekoncepce pojmu rakovina po intervenci. Získaná data z kresby, písemného vyjádření a ústního vyjádření (individuálního rozhovoru) byla analyzována, zařazena do systému kategorií a vyjádřená v relativních četnostech. Pak byly porovnány rozdíly v pretestu a posttestu u experimentální a kontrolní skupiny. I když se někdy v kvalitativním šetření odmítají snahy vyjadřovat relativní četnosti číselně, úplné vypuštění statistiky někdy vede k opomenutí zcela zjevných vztahů v datech (Hendl 2005, s. 233). Sledovali jsme rozdíly a srovnávali výsledky v pre a posttestu, abychom zachytili změny v prekonceptu pojmu rakovina. Uvádíme i některé úplné interpretace dětí k danému tématu s obrázky a s jejich jedinečným subjektivním pojetím, prekoncepcí. Využili jsme zde kvazistatistický postup, který spočívá v tom, že jsme použili kvalitativní metody sběru dat, ale vyhodnocení, analýza výsledků, byla provedena pomocí kvantitativních charakteristik, číselně, sledováním statistické významnosti rozdílů. Zaměřili jsme se na:

♦ zjištění prekoncepce pojmu rakovina u 8, 9letých dětí ♦ změnu prekoncepce pojmu rakovina po intervenci

145

Získaná data byla kódována, kategorizována a vyhodnocena ve čtyřech tématických oblastech: A) Kresba B) Porozumění pojmu rakovina C) Příčiny rakoviny D) Prevence rakoviny.

A) Analýza kresby dětí Do prvního celku jsme zařadili analýzu kresby a písemného vyjádření dětí, která byla zadána instrukcí: „Nakresli a napiš, co si myslíš, že je rakovina a jak jí předcházet.“ Odpovědi jednoho dítěte mohly být zařazeny do více kategorií. Kresby byly kódovány a rozděleny do devíti kategorií. Systém kategorií a relativní četnost zastoupení kreseb v pretestu a posttestu ve skupině experimentální a kontrolní a zjištění statistické významnosti jejich rozdílů je znázorněn v tabulce (tab. 15a, 15b).

Tab. 15a: Kresba - Nakresli a napiš, co si myslíš, že je rakovina a jak jí předcházet (%) Kategorie

program kontrola pretest pretest E1 K1 57,1 53,9 38,8 24,8

Χ2

program posttest E2 56,4 56,9

kontrola posttest K2 65,1 24,3

Χ2

p1 p2 Nakresli a napiš, co je rakovina ns * 1. Kouření (kouřící člověk, cigarety) ** **** 2. Postižené orgány (plíce, srdce,..) ns * 3. Nemocný člověk (nemocnice, lékař, sanitka,. ) 22,4 27 15,7 25,4 ns * 4. Nádor (bulka, flek, pupínky, vředy 12,4 8,5 13,2 5,3 5.Mikroorganismy ns ns (virus, bakterie, bacily) 8,1 7,1 3,4 4,7 ns ns 6. Abstraktní monstra 8,1 3,5 4,9 5,9 ns ns 7. Smrt (hrob, kříž, kostlivec, lebka,) 3,3 7,8 2,9 7,1 ns ns 8. Environmentální faktory 2,3 2,8 1,5 3 ns ns 9. Ostatní 7,6 8,5 14,2 9,5 2 Χ =chí-kvadrát test p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 1 = statistická významnost rozdílů E1 a K1 p 2 = statistická významnost rozdílů E2 a K2

Kategorie kresby rakoviny Nejvíce zastoupena byla kategorie „kouření“, kam jsme řadili kresby kouřícího člověka, cigaret, dýmky, člověka odhazujícího cigaretu aj. Dětské představy pojmu rakovina byly takto vyjádřeny více než polovinou všech respondentů (až 65 %). Dále pak početná byla kategorie „postižené orgány těla“ (až 56 %), zde se objevovaly nejvíce plíce, srdce, mozek, žaludek, játra, kůže, prsa aj. Asi čtvrtina dětí nakreslila nemocného člověka, ležícího v posteli, lékaře, nemocnici, sanitku, což bylo zařazeno do 146

kategorie „nemocný člověk“. V další kategorii „smrt“ (hrob, rakev nebo kostlivec) jako symbol ohrožení života, bylo zařazeno kolem 5-7 % kreseb. Tuto kategorii více kreslili chlapci než dívky. Kategorie „nádor“ (bulka, flek, pupínky, vředy) byla znázorněna asi u 8% kreseb a přibližně stejný výskyt se objevoval u kategorie „mikroorganismy“ (virus, bakterie, bacily). Zastoupeny, i když jen zřídka (asi 3 %), byly i kresby lesa, znečištěných míst s průmyslovými zónami, kresby komínů, odpadů, výfukových zplodin automobilů, znečištěné ovzduší cigaretovým kouřem (pasivní kouření). Tyto kresby jsme zařadili do kategorie „environmentální faktory“. Kategorie „abstraktní monstra“ se objevovala přibližně u 4-8 % respondentů. Do kategorie „ostatní“ jsme zavedli kresby vyjadřující zdravou stravu-ovoce a zeleninu, alkohol, drogy, sportování, člověk bez vlasů, injekční stříkačky aj. Sem bylo zařazeno až 10 % kreseb. Z tabulky 15a je patrné, že děti experimentální skupiny častěji uváděly různé druhy postižených orgánů rakovinou (srdce, játra, mozek, prsa, krev, ledviny aj) než děti kontrolní skupiny. Signifikantní rozdíl ve prospěch dětí intervenovaného souboru se prokázal v kategorii „postižené orgány“ v pretestu (p<0,01) i v posttestu (p<0,0001). Naproti tomu kontrolní skupina zůstala nezměněna. To dokládá lepší orientaci a informovanost o nemoci u dětí experimentálního souboru po intervenci (graf 10).

Tab. 15b: Kresba - Nakresli a napiš, co si myslíš, že je rakovina (%) Kategorie

program pretest E1 57,1 38,8

program posttest E2 56,4 56,9

X2

kontrola pretest K1 53,9 24,8

kontrola posttest K2 65,1 24,3

X2

p3 p4 Nakresli a napiš, co je rakovina ns * 1.Kouření (kouřící člověk, cigarety) *** ns 2.Postižené orgány (plíce, srdce,..) 3. Nemocný člověk ns ns (nemocnice, lékař, sanitka,) 22,4 15,7 27 25,4 ns ns 4. Nádor (bulka, flek, pupínky, vředy 12,4 13,2 8,5 5,3 5. Mikroorganismy * ns (virus, bakterie, bacily) 8,1 3,4 7,1 4,7 ns ns 8. Abstraktní monstra 8,1 4,9 3,5 5,9 ns ns 6. Smrt (hrob, kříž, kostlivec, lebka,) 3,3 2,9 7,8 7,1 ns ns 7.Environmentální faktory 2,3 1,5 2,8 3 * ns 9.Ostatní 7,6 14,2 8,5 9,5 Χ2=chí-kvadrát test p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

U dětí kontrolní skupiny se významně více (p<0,05) objevovaly v posttestu kategorie „kouření“ a kategorie „nemocný člověk“. Významný rozdíl (p<0,05) ve

147

prospěch intervenované skupiny byl prokázán v posttestu v kategorii „nádor“ v prorovnání

s kontrolní

skupinou.

V dalších

kategoriích:

„mikroorganismy“,

„abstraktní monstra“, „environmentální faktory“, „smrt“ a „ostatní“ se sobour intervenovaný a kontrolní příliš nelišily (tab. 15a). Tabulka 15b postihuje významný rozdíl v experimentální skupině v kategorii kresby postižených orgánů (p<0,001), v kategorii „mikroorganismy“ (p<0,05) a kategorii „ostatní“ (p<0,05) v posttestu, tedy po intervenci. Děti kontrolního souboru v postestu signifikantně více (p<0,05) kreslily kouřícího člověka než v pretestu. V intervenované skupině se také více objevovaly kresby řazené do kategorie „nádor“ (až 13 %), nebyly však významné.

Graf10: Kresba rakoviny 70

60

50

kouřící člověk, cigarety postižené orgány nemocní lidé, nemocnice, lékař nádor, bulka, flek, pupínky, vředy mikroorganismy-virus, bakterie, bacily smrt, hrob, kříž, kostlivec, lebka environmentální faktory abstraktní monstra ostatní

40

30

20

10

0

program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

Laické představy o rakovině se u dětí experimentální skupiny projevily více v kresbě postižených orgánů, v kontrolní skupině v kresbě kouřícího člověka nebo cigaret. Tedy výstižnější kresbu, lépe orientovanou v tématu, prezentovaly děti experimentální skupiny.

Příklady slovních doprovodů kreseb dětí: Instrukce „Nakresli a napiš, co pro tebe znamená rakovina a jak jí předcházet.“ ▪ cigareta, nemocnice, lékárna, nejít do nemocnice pozdě ▪ hrob, postel, nemocný, sanitka, injekce ▪ starý pán, jí léky ▪ spálené jídlo, člověk se hodně opaluje

148

▪ nikdy jsem neslyšela, nevím nic ▪ mamka kouří a bojím se zeptat, jestli nemá rakovinu, je to napsáno na krabičkách cigaret ▪ člověk má záchvaty a může skončit na vozíčku ▪ nemoc se může se přenést z jednoho na druhého ▪ kluk kouří, je mu špatně, je smutný a brečí ▪ bacily požírají srdce ▪ holčička má rakovinu v hlavě ▪ rakev, kouřící člověk, nemocnice, sanitka, strýc zemřel na rakovinu ▪ některé bakterie ničí tělo, jiné je chrání ▪ existuje rakovina krve, když praskne žilka při námaze, rakovina mozku, když si píchá drogy, rakovina kůže, když přijde špína do těla ▪ bacily se zbraněmi ▪ rakovina – pupínky na kůži, svědí ▪ nádor, co postihuje orgány v těle, nejvíce plíce ▪ rakovina je něco jako rýma ▪ malé buňky, které požírají orgány, rakovina je nádor ▪ pán jde z léčení z nemocnice, ale chce kouřit dál ▪ plíce nemají vzduch, nemocné, zašpiněné ▪ zakouřená krev ▪ buňky nemocné a zdravé ▪ nezdravá buňka z cigarety Představy dětí jsou specifické, jedinečné, autonomní, laické, subjektivní a variabilita kreseb rakoviny široká, jak dokládají výsledky. Některé ukázky jsou v příloze č. 13–20.

B) Pozorumění pojmu rakovina Analýzou kresby a rozhovoru jsme vytvořili kategoriální systém, kam jsme zařazovali odopovědi dětí na otázku: Co je rakovina? Můžeš to vysvětlit? Odpovědi dětí mohly být zařazeny do více kategorií současně, součet frekvencí odpovědí je tedy více než 100 %. Jejich odpovědi byly kódovány a přiřazeny do osmi kategorií. (viz tab. 16a, 16b)

149

Tab. 16a: Porozumění pojmu rakovina (%) Kategorie Vysvětli, co je rakovina 1. Smrtelná nemoc 2. Onemocnění plic 3. Závažná nemoc

program pretest E1 48,2 31,2 40,0

kontrola pretest K1 50,4 17,1 37,8

X2 p1 ns ** ns

program posttest E2 62,3 54,9 37,7

kontrola posttest K2 62,1 34,1 38,4

X2 p2 ns **** ns

ns ns 4. Infekční nemoc 3,5 3,5 3,9 4,1 ns ns 5. Nemoc starých lidí 1,2 1,5 1,5 1,2 ns ns 6. Nádorová nemoc 1,2 4,3 1 0,6 ns ns 7. Ostatní 10,6 6,4 6,4 2,9 ns ns 8. Nevím 7,6 6,4 4,9 4,1 p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 1 = statistická významnost rozdílů E1 a K1 p 2 = statistická významnost rozdílů E2 a K2

Kategorie Naše výsledky ukázaly, že děti nečastěji chápou rakovinu jako nevyléčitelnou, smrtelnou nemoc. Do kategorie „smrtelná nemoc“ jsme zařadili odpovědi typu: rakovina je nevyléčitelná, smrtelná nemoc, způsobuje smrt. Více než polovina dětí (až 62 %) takovou odpověď uvádí. Do kategorie „onemocnění plic“ jsme přiřadili odpovědi téměř

třetiny dětí kontrolní skupiny a až poloviny dětí experimentální

skupiny. Do další kategorie „závažná nemoc“ byly uvedeny odpovědi jako obávaná nemoc, těžko léčitelná, nebezpečná nemoc. Takto se vyjádřilo kolem 40 % dětí. Kategorie „infekční nemoc“, zahrnovala představy dětí o tom, že rakovina je přenosná, infekční choroba a doporučení dětí nestýkat se s nemocným. To bychom mohli nazvat miskoncepcí (mylnou koncepcí), i když víme, že některé typy rakoviny přenosné jsou a jsou virového původu. Jen 4 % dětí se takto vyjádřilo. Některé děti uvedly, že na rakovinu zemřel jejich dědeček, babička a tak rakovinu spojují s onemocněním starých lidí (jen 1 % odpovědí). Občas se objevovaly názory, že rakovina je nádor, ale bez souvislostí a

pochopení tohoto pojmu (1-4 % dětí). Mnohé děti, více děvčat než

chlapců, se k pojmu rakovina nedokázaly vyjádřit vůbec a uvedly, že neví o rakovině nic. Tak byla charakterizována kategorie „nevím“ (kolem 5-10 % dětí). Do kategorie „ostatní“ (4-8 % odpovědí) jsme zařadili odpovědi typu: něco, co škodí člověku, zánět střev, bolesti, kašlání aj. Tabulka 16a uvádí statistické rozdíly v pretestu a v posttestu mezi experimentální a kontrolní skupinou. Jednoznačně se zde prokazuje signifikantní zvýšení počtu odpovědí, že rakovina je onemocnění plic u dětí intervenované skupiny v pretestu (p<0,01) i v postestu (p<0,0001) v porovnání s kontrolní skupinou. 150

Tab. 16b: Porozumění pojmu rakovina (%) Kategorie Vysvětli, co je rakovina 1. Smrtelná nemoc 2. Onemocnění plic 3. Závažná nemoc

program pretest E1 48,2 31,2 40,0

program posttest E2 62,3 54,9 37,7

X2 p3 ** **** ns

kontrola pretest K1 50,4 17,1 37,8

kontrola posttest K2 62,1 34,1 38,4

X2 p4 * *** ns

ns ns 4. Infekční nemoc 3,5 3,9 3,5 4,1 ns ns 5. Nemoc starých lidí 1,2 1,5 1,5 1,2 ns ns 6. Nádorová nemoc 1,2 1,6 4,3 0,6 ns ns 7. Ostatní 10,6 6,4 6,4 2,9 ns ns 8. Nevím 7,6 4,9 6,4 4,1 p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

Z tabulky 16b je zřejmé, že více než polovina všech dětí celého souboru si uvědomuje, že rakovina je nemoc smrtelná, fatálně ohrožující život. Významně více dětí se takto vyjádřilo v postestu v experimentální skupině (p<0,01) i kontrolní skupině (p<0,05) v porovnání s pretestem. Frekvence relativních četností (62 %) je u obou skupin v posttestu shodná. Děti experimentálního souboru po intervenci významně více (p<0,0001) popisovaly rakovinu jako onemocnění plic. V kategorii „nevím“ klesl počet odpovědí v posttestu v obou skupinách, rozdíl však nebyl významný. V ostatních kategoriích se soubory nelišily. Tyto výsledky dokládají pozitivní důsledek intervence a prokázání zvýšené informovanosti dětí experimentálního souboru (graf 11).

Graf 11: Porozumění pojmu rakovina(%) 70

60

50

smrtelná nemoc onemocnění plic závažná nemoc infekční, nakažlivá nemoc nemoc starých lidí nádorová nemoc ostatní nevím

40

30

20

10

0

program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

151

Některé odpovědi dětí v rozhovoru na to, co je rakovina: ▪ nebezpečná, dá se vyléčit ▪ mívají ji staří lidé a postižení lidé ▪ lidé umírají hned, rychle, nelze vyléčit ▪ když máme rakovinu, vypadají nám vlasy ▪ jedna z nejzákeřnějších nemocí ▪ kdo kouří, má rakovinu ▪ když člověk kouří, znečistí se plíce a udělá se v nich nádor, to je rakovina ▪ nemoc srdce a mozku ▪ nemoc, která napadá plíce, ty se znečistí a nemohou dýchat ▪ nemoc, která ucpává cévy ▪ z cigarety je rakovina ▪ nádorová nemoc ▪ nemoc, která ničí orgány ▪ nakažlivá nemoc ▪ nemocná játra, plíce ▪ člověk kouří, dostane se to do žil a k srdci, vytvoří se tam něco jako červi a srdce přestane fungovat ▪ obluda, která proudí tělem, vzniká z cigaret ▪ nemoc, kterou způsobuje kouření a tučná jídla ▪ vir, který řádí v těle ▪ jedovatý nádor v těle ▪ škodí srdci, buňky neposlouchají ▪ neúplné buňky se shromažďují a vznikne nádor ▪ nezdravé buňky kazí zdravé ▪ může ji mít i člověk, který sám nekouří ▪ člověk, který má rakovinu, může jít na operaci ▪ bulka, která ničí orgány, lze léčit operací ▪ něco, co škodí člověku ▪ zánět střev ▪ lze léčit operací, dědeček měl rakovinu, kouřil a zemřel ▪ bolesti, kašlání ▪ nezdravá buňka z cigarety Výjimečný byl názor, že rakovina je nádor, což je shluk buněk, které se množí, ale pozoruhodné je, že se tento názor objevil u tak malých dětí.

C) Příčiny rakoviny Analyzovány a kódovány byly odpovědi na otázku: Co způsobuje rakovinu? Odpovědi byly zařazovány do 7 kategorií, jak ukazují tabulky (Tab.17a, 17b).

152

Tab.17a: Kategorie - příčiny rakoviny (%) Kategorie Co způsobuje rakovinu? 1. Kouření 2. Nezdravá strava 3. Alkohol 4. Drogy 5. Environmentální faktory 6. Ostatní

program pretest E1 70,6 3,5 9,4 1,8

kontrola pretest K1 80,1 2,8 18,4 5

7,1 7,1

2,8 5,7

X2 p1 ns ns * ns ns ns

X2

program posttest E2 94,1 13,7 22,5 2,9

kontrola posttest K2 92,9 6,5 24,9 5,3

p2 ns * ns ns

26 6,9

15,4 7,7

* ns

ns ns 7. Nevím 19,4 16,3 3,9 5,3 p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 1 = statistická významnost rozdílů E1 a K1 p 2 = statistická významnost rozdílů E2 a K2

Kategorie Naprostá většina, až 90% dětí, uváděla příčinu onemocnění v kouření cigaret a to více v posttestu (až o 10 %) v obou skupinách. Jako nejčastější příčinu rakoviny uváděly děti jednoznačně kouření. Další poměrně častou kategorií byla „nezdravá výživa“, kam jsme řadili především nedostatek ovoce a zeleniny, tučná jídla, uzeniny, sladkosti aj. Přibližně desetina dětí příčinu rakoviny viděla v nezdravé stravě. Větší nebezpečí děti spatřovaly v nadměrné konzumaci alkoholu, až čtvrtina dětí v posttestu se takto vyjádřila. Dále děti zmiňovaly i drogy jako příčinu onemocnění, ale jen velmi sporadicky. Pouze 5 % dětí drogy uvedla. Možná proto, že drogy považují za obecný faktor ohrožení pro vznik nemoci. Do kategorie „environmentální faktory“ jsme řadili výfukové zplodiny z aut, odpady, znečištěné ovzduší, průmyslové zplodiny, cigaretový kouř, nadměrné slunění, pasivní kouření, aj. Zde se projevil největší rozdíl ve frekvenci odpovědí mezi pretestem a posttestem až 30 % ve prospěch experimentální skupiny. Velká část, až jedna pětina respondentů neuměla odpovědět vůbec, byla řazena do kategorie „nevím“. V kategorii „ostatní“ jsme ponechali jiné odpovědi typu: užívání léků, aditiva v potravinách, nedostatečné oblékání, stres, smutek, aj. Některé děti uváděly více příčin současně. Tabulka 17a podává přehled o výsledcích, o zjištěných představách dětí týkajících se příčin rakoviny. V pretestu se soubory významně lišily pouze v kategorii „alkohol“ (p<0,05). Děti kontrolního souboru jej uváděly častěji. V posttestu signifikantně více dětí z experimentálního souboru vidělo příčiny rakoviny v nezdravé výživě (p<0,01) a v environmentálních faktorech (p<0,01).

153

Tab.17b: Kategorie - příčiny rakoviny (%) Kategorie Co způsobuje rakovinu? 1. Kouření, cigarety 2. Nezdravá strava 3. Alkohol 4. Drogy 5. Environmentální faktory 6. Ostatní

program pretest E1 69,8 3,5 9,3 1,7

program posttest E2 94,1 13,7 22,5 2,9

7 7

26 6,9

X2 p3 **** *** *** ns

kontrola pretest K1 80,1 2,8 18,4 5

kontrola posttest K2 92,4 6,5 24,7 5,3

**** ns

2,8 5,7

15,3 7,6

X2 p4 *** ns ns ns *** ns

7. Nevím 19,2 3,9 **** 16,3 5,3 ** p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

Z tabulky 17b je zřetelné, že v kategorii „kouření“ došlo k významnému zvýšení počtu odpovědí v posttestu v obou skupinách, v experimentální (p<0,0001) i v kontrolní (p<0,001). Zde se však neprojevil vliv intervence, neboť v posttestu se soubory ve frekvencích odpovědí nelišily. Zato v kategorii „nezdravá strava“, „alkohol“ a „environmentální faktory“ byly významné rozdíly po intervenci v posttestu statisticky prokázány. K signifikantnímu zvýšení počtu odpovědí v experimentální skupině došlo v posttestu u kategorie „nezdravá strava“ (p<0,001), „alkohol“ (p<0,001), a „environmentální faktory“ (p<0,0001) ve srovnání s pretestem. Současně se v intervenované skupině významně (p<0,0001) snížil počet těch, co neznali příčiny onemocnění. V kontrolní skupině se neprokázaly takové rozdíly. Signifikantně se zvýšila frekvence odpovědí v kategorii „kouření“ (p<0,001) a „environmentální faktory“ (p<0,001). Současně se významně (p<0,01) snížil v posttestu počet těch, co neznali odpověď, snížil se počet respondentů v kategorii „nevím“. Z toho plyne, že se po intervenci zvýšila informovanost dětí ve skupině experimentální (graf 12).

Některé odpovědi dětí na otázku: Co způsobuje rakovinu: ▪ kouření, za nemoc si může člověk sám ▪ cigaretový kouř a drogy ▪ hádka s někým, pak je ti líto ▪ někdo někoho naučí kouřit ▪ kouření, nezdravé jídlo, pití a prášky ▪ kouření a kouř z aut

154

▪ nezdravé potraviny, kouření, alkohol ▪ styk s někým, kdo má rakovinu ▪ píchání injekcí ▪ slunce a tučné salámy ▪ cigarety, doutníky, auta ▪ čichání kouře ▪ rakovina je nemoc, kterou způsobuje kouření a jezení tučných věcí ▪ rakovina je, když někdo kouří, tak se mu něco stane se srdíčkem a pak umře ▪ rakovinu způsobuje kouření. Graf 12: Příčiny rakoviny (%) 100

90

80

70

kouření, cigarety nesprávná strava alkohol drogy environmentální faktory ostatní nevím

60

50

40

30

20

10

0

program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

Změna kognitivní dimenze prekoncepce příčin rakoviny byla prokázána.

D) Prevence rakoviny Dále jsme zjišťovali dětské představy a interpetace pojmu prevence rakoviny. Jen málo (do 10 %) dětí charakterizovalo rakovinu jako nemoc, které nelze předcházet. Většina uváděla, že rakovině lze předejít, desetina nedokázala odpovědět vůbec, byla zahrnuta do kategorie nevím. (tab. 18a, 18b).

155

Tab.18a: Kategorie možnosti prevence rakoviny (%) program kontrola pretest pretest E1 K1

Kategorie Lze rakovině předcházet? nelze předcházet 4,7 lze předcházet 83,5 nevím 11,8 p = hladina významnosti * p< 0,05 p1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1

X2 p1

program kontrola posttest posttest E2 K2

ns 9,9 1 7,1 ns 77,3 96,1 87,6 ns 12,8 2,9 5,3 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

X2 p2 ** * ns

Přes 96,1 % respondentů experimentálního souboru uvedlo, že rakovině je možno předcházet, signifikantně (p<0,0) se tak lišili od kontrolního souboru posttestu (87,6 %). Jednoznačně negativně odpovědělo jen do 10% dětí a to nejvíce v kontrolní skupině v pretestu. Jen 1 % dětí intervenovaného souboru posttestu uvedlo, že rakovině nelze předcházet. Významně (p<0,01) se tak experimentální (1 %) soubor lišil od kontroly (7,1 %) (tab. 18a).

Tab. 18b: Možnost prevence rakoviny (%) 2

2

X X program program kontrola kontrola Kategorie pretest posttest pretest posttest E1 E2 p3 K1 K2 p4 Lze rakovině předcházet? ns nelze předcházet 4,7 1 * 9,9 7,1 * lze předcházet 83,5 96,1 *** 77,3 87,6 * nevím 11,8 2,9 ** 12,8 5,3 p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

V posttestu se významně snížila frekvence odpovědí nevím v intervenované (p<0,01) i kontrolní skupině (p<0,05). Soubor experimentální se významně (p<0,001) lišil v posttestu ve zvýšení frekvence pozitivních odpovědí a současně snížení (p<0,05). negativních odpovědí. I v kontrolní skupině, bez intervence, došlo k významnému zvýšení (p<0,05) kladných odpovědí (tab. 18b). Bylo tak statisticky prokázáno zvýšení informovanosti ve skupině experimentální.

156

Kategorie prevence rakoviny Odpovědi byly zařazeny do devíti kategorií, které jsou uvedeny v tabulce (tab.19a, 19b)

Tab. 19a: Prevence rakoviny (%) Kategorie

X2

X2

program kontrola posttest posttest E2 K2 82,8 76,5 20,6 38,7 17,1 17,2 3,5 8,8

p2 ns *** ns *

23

10,7

**

ns 3,9 6. Hygiena 5,9 2,8 ns 7. Neužívání drog 1,7 5 2,5 8. Lékařská pomoc ns (léčit se, jít k lékaři) 11,2 9,2 16,2 ns 11,3 9. Ostatní 7,6 8,5 p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

1,8 5,8

ns ns

11,2 11,8

ns ns

Prevence rakoviny 1. Nekouření 2. Zdravá výživa 3. Omezování alkoholu 4. Aktivní pohyb 5. Enviromentální faktory

program kontrola pretest pretest E1 K1 59,3 63,1 36,6 10,6 7,6 13,5 4,1 1,4 7,6

7,8

p1 ns *** ns ns ns

Prevenci rakoviny děti obou skupin spatřovaly především v nekouření, téměř 80 % z nich nekouření uvedlo. Dalším často zmiňovaným faktorem v prevenci rakoviny byla zdravá výživa, v intervenovaném souboru (až 38 %) a v kontrolním souboru (až 20 %). Přibližně stejná frekvence odpovědí se projevila v kategoriích omezování nadměrné konzumace alkoholu (až 17 %) a lékařská pomoc (10-16 %), kam jsme zahrnuli odpovědi dětí typu: pravidelné prohlídky u lékaře, léčba, operace, očkování, aj. V experimentální skupině pak byl více zmiňován dostatek pohybu (do 8 %), naopak v kontrolním souboru se děti více zaměřily na neužívání drog (do 5 %). Environmentální faktory jako nadměrné vystavování se slunečnímu záření, opalování, vyhýbání se cigaretovému kouři, výfukovým zplodinám aj., se vyskytovaly v odpovědích ve frekvenci od 8-23 %, více v experimentální skupině. Zvláštní kategorie byla zavedena pro dodržování hygieny (2-6 %). Zde byly zařazeny odpovědi jako vyhýbání se kontaktu s nemocným, umývání rukou, aj., neboť se k ní děti také vyjadřovaly. Do kategorie „ostatní“ (8-12 %) jsme zahrnuli užívání vitamínů, omezování a zvládání stresu, doporučení žít zdravě, pečovat o sebe, teple se oblékat, dovádět, mít radost, být opatrný, dělat vše, jak se má, aj. Jak ukazuje tab. 19a v pretestu, před intervencí se soubory kontrolní a experimentální významně lišily jen v kategorii „zdravá výživa“ (p<0,001) ve prospěch experimentální skupiny. Po intervenci se prokázalo v experimentálním souboru

157

signifikantní zvýšení frekvence odpovědí v kategorii „zdravá výživa“ (p<0,001), „aktivní pohyb“ (p<0,05) a „environmentální faktory“ (p<0,01) v porovnání s kontrolou.

Tab. 19b: Prevence rakoviny (%) Kategorie Prevence rakoviny 1. Nekouření 2. Zdravá výživa 3. Omezování alkoholu 4. Aktivní pohyb 5. Enviromentální faktory

program program pretest posttest E1 E2 59,3 82,8 36,6 38,7 7,6 17,2 4,1 8,8 7,6

X2 p3 **** ** ** ns

23

kontrola kontrola pretest posttest K1 K2 63,1 76,5 10,6 20,6 13,5 17,1 3,5 1,4

****

7,8

X2 p4 ** * ns ns ns

10,7

ns ns 3,9 6. Hygiena 5,9 2,8 1,8 ns ns 7. Neužívání drog 1,7 2,5 5 5,8 8. Lékařská pomoc ns ns (léčit se, jít k lékaři) 11,2 16,2 9,2 11,2 ns ns 9. Ostatní 7,6 11,3 8,5 11,8 p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

V tabulce 19b bylo významné zvýšení frekvence odpovědí v experimentální skupině po intervenci prokázáno v kategorii „nekouření“ (p<0,0001), „environmentální faktory“ (p<0,0001), „zdravá výživa“ (p<0,01) a „omezování alkoholu“ (p<0,01). Respondenti kontrolního souboru signifikantně častěji v posttestu zmiňovali kategorii „nekouření“ (p<0,01) a „zdravá výživa“ (p<0,05). U ostatních kategorií byly rozdíly statisticky nevýznamné. Po intervenci tedy došlo ke zvýšení počtu dětí uvádějících prevenci rakoviny v nekouření, dodržování zdravé výživy, v omezování alkoholu a omezováním nepříznivých environmentálních vlivů. Nejvíce se účinek intervence projevil v častějším uvádění zdravé výživy

u dětí experimentální skupiny. Tyto

výsledky dokladují účinnost intervence (graf 13).

Některé odpovědi na otázku „Jak lze rakovině předcházet“: ▪ nekouřit, jít od kuřáků pryč ▪ jíme léky ▪ jíst ovoce a zeleninu, nekouřit ▪ nechodit poblíž továren ▪ být na čerstvém vzduchu

158

▪ sportovat, nedýchat kouř z cigarety ▪ očkovat se, nebrat moc léků ▪ nekouřit a jít k lékaři ▪ brát vitamíny ▪ dělat vše, jak se má ▪ náplasti proti kouření ▪ nekouřit a nebrat drogy ▪ jít na operaci ▪ omezit kontakt s nemocným ▪ nekouřit a nebýt dlouho na slunci ▪ žít zdravě ▪ zabránit druhému v kouření ▪ teple se oblékat ▪ chodit na čerstvý vzduch do lesa

Graf 13: Prevence rakoviny (%) 90

80

70 nekouřit jíst zdravě nepít mnoho alkoholu aktivní pohyb enviromentální faktory infekce, omezit kontakt neužívat drogy léčit se, jít k lékaři dodržovat hygienu ostatní

60

50

40

30

20

10

0 program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

Některé dětské prekoncepce pojmu rakovina: ●„Rakovina může způsobit poškození organismu, proto se většinou na cigaretách objevuje upozornění, že kouření může zabíjet.“ (dívka, kontrolní skupina) ● „Rakovina je nemoc, kterou způsobují cigarety.“ (dívka, kontrolní skupina)

159

● „Od jednoho člověka se může rakovina přenášet na druhé lidi.“(dívka, kontrolní skupina) ● „Člověk, který má rakovinu hůře dýchá, kašle, pomalu mu tluče srdce.“ (chlapec, experimentální skupina) ● „Když člověk kouří, udělá se mu nádor. Rakovina je nemoc, která udělá člověku nádor v těle, způsobuje ji kouření, člověk by se měl nějak léčit.“ (dívka, experimentální skupina) ● „Rakovina je nemoc, která se může objevit, když člověk moc kouří. Předcházet ji můžeme tak, že nebudeme kouřit. Rakovinu způsobuje onemocnění srdce a plící.“ (dívka, experimentální skupina) ● „Když slyším slovo rakovina, myslím si, že člověk umře. Rodiče říkají, že na rakovinu člověk umře. Může být způsobena cigaretami. Je to napsáno na krabičce. Předcházet můžeme tak, že žijeme zdravý život.“ (dívka, experimentální soubor) ● „Nesmí se kouřit, aby člověk neměl rakovinu. Když člověk kouří, plíce jsou nemocné. Dědeček měl rakovinu, kouřil a umřel. Předcházet můžeme tak, že budeme jíst ovoce a zeleninu a nekouřit.“ (dívka, experimentální skupina) ● „Rakovina je z kouření, je to bulka, která ničí orgány. Když máte rakovinu, vypadají vám vlasy, lze ji léčit operací. Předcházet tím, že jíme ovoce.“ (chlapec, experimentální skupina) ● „Nemoc, kterou získáme, když kouříme. Je smrtelná, nebezpečná a dá se těžce léčit. Způsobuje ji kouření. předcházíme tak, že nebudeme kouřit.“ (chlapec, kontrolní soubor) ● „Rakovina napadá tělo, bacily požírají srdce.“ (chlapec, kontrolní skupina) ● „Rakovina je onemocnění plic, nedá se léčit. Může se na ni zemřít. Je způsobena kouřením a nezdravým jídlem. Předcházet ji je možné nekouřením, mýt si ruce po záchodě, abys nechytil bacily, jíst zdravá jídla, ovoce, zeleninu.“ (chlapec, experimentální skupina) ● „Rakovina vzniká z cigaret a salámu. Když člověk kouří, kouř se mu dostane do žil a proudí mu tam. Pak se dostane k srdíčku a vytvoří se tam něco jako červi a srdíčko přestane fungovat, nemá sílu. Rakovina je hnusná látka, která je tak silná, že dokáže zabít. Předcházet nekouřením.“ (chlapec, experimentální soubor)

160

8.8.2

Výsledky kvantitativního šetření Ve studii byly kvantitativně hodnoceny znalosti dětí, jejich postoje a rovněž

chování vedoucí k podpoře zdraví a zdravého životního stylu, týkající se kouření, konzumace alkoholu a racionální výživy. Hodnocení jsme rozdělili do třech tématických oblastí:

1) Postoje 2) Rizikové chování 3) Znalosti

1) Postoje dětí ke kouření Postoje dětí ke kouření mužů a žen bylo hodnoceno škálou od 1až 5, od hodnocení 1-velmi se mi líbí až po 5-vůbec se mi nelíbí, známkou jako ve škole. Známky 1a 2 byly zahrnuty do kategorie „pozitivní postoj“ ke kouření, známky 4 a 5 do kategorie „negativní postoj“ ke kouření (viz tab.20a, 20b).

Tab. 20a: Postoj ke kouření mužů (%)

Pozitivní postoj

Pretest program E1 4,1

Pretest kontrola K1 2,9

Negativní postoj

90,6

92,9

Kouření mužů

p = hladina významnosti * p< 0,05 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1

p1 ns

Posttest program E2 6,9

Posttest kontrola K2 5,3

p2 ns

ns

86,8

84,1

ns

X2

X2

** p<0,01 *** p< 0,001 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

Tab.20b: Postoj ke kouření mužů (%)

Pozitivní postoj

Pretest program E1 4,1

Posttest program E2 6,9

Negativní postoj

90,6

86,8

Kouření mužů

p3 ns

Pretest kontrola K1 2,9

Posttest kontrola K2 5,3

ns

92,9

84,1

X2

X2 p4 ns *

p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

Rozdíly v pozitivních postojích ke kouření mužů nebyly statisticky prokázány ani u experimentálního ani u kontrolního souboru. Děti v tomto věku hodnotí kouření negativně,

přirozeně

odmítají

kouření.

Kouření

mužů

je

respondenty

v experimentálním souboru mírně pozitivněji hodnoceno než v kontrolním souboru,

161

nepřesahuje však hodnotu 7 %, rozdíl není signifikantní. Negativní postoj ke kouření mužů vykazuje kolem 90% respondentů v experimentálním souboru a příliš se neliší před a po intervenci. V kontrolní skupině se prokázal signifikantní rozdíl (p<0,05) v posttestu ve snížení počtu těch, co kouření mužů odmítají. Z toho je patrné, že počet dětí intervenované skupiny s negativními postoji ke kouření mužů zůstal stejný, kdežto v kontrolní skupině se počet těch, co hodnotí kouření mužů negativně, snížil. V celém souboru však došlo ke snížení počtu dětí vykazujících negativní postoje ke kouření mužů.

Postoj dětí ke kouření žen se neodlišoval v pretestu a postestu, ani v experimentální a kontrolní skupině, jak dokladují tabulky 21a, 21b.

Tab. 21a: Postoj ke kouření žen (%)

Pozitivní postoj

Pretest program E1 0,6

Pretest kontrola K1 0,7

Negativní postoj

96,5

98,6

Kouření žen

p = hladina významnosti * p< 0,05 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1

p1 ns

Posttest program E2 3,6

Posttest kontrola K2 3,1

p2 ns

ns

94,1

96,4

ns

X2

X2

** p<0,01 *** p< 0,001 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

Tab.21b: Postoj ke kouření žen (%) Pretest Kouření žen

program E1

Posttest program E2

2

X

p3

Pretest

Posttest

kontrola

kontrola

K1

K2

X2 p4

Pozitivní postoj

0,6

3,6

ns

0,7

3,1

ns

Negativní postoj

96,5

94,1

ns

98,6

96,4

ns

p = hladina významnosti * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 **** p< 0,0001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

V postojích ke kouření žen se neprojevily žádné významné rozdíly. Mírné zvýšení pozitivního postoje ke kouření žen se v postetstu se projevil u obou souborů téměř shodně. Kolem 94-98% respondentů vykazuje negativní postoje kouření žen v obou souborech bez větších rozdílů. Obecně jsou respondenti výrazně více kritičtí ke kouření žen než ke kouření mužů, tolerance ke kouření mužů je vyšší, což odpovídá i

162

společenskému postoji obecně. V postojích dětí ke kouření nedošlo vlivem programu ke změně.

2) Rizikové chování Do rizikového chování byly zahrnuty pokusy s kouřením a ochutnáváním alkoholu. Projevil se zde významný rozdíl (p<0,05) mezi experimentální a kontrolní skupinou ve frekvenci kouřících dětí v pretestu i v postestu ve prospěch experimentální skupiny. Po intervenci se počet kouřících dětí v experimentální skupině významně nezvýšil (ze 14 % v pretestu na 16, 2%) a podobně i v kontrolní skupině (ze 7,1 na 9,5 %). To dokládá vyšší počet kouřících dětí experimentální skupiny již v pretestu (tab. 22). Tab.22: Zkušenosti s kouřením (%) Experimentování s cigaretami Pretest Posttest p = hladina významnosti

*

X2

Program Kontrola E K 14 7,1 16,2 9,5

p * *

p<0,05

Graf 14: Zkušenosti s kouřením (%) Zkusili kouřit 18 16 14 12 10

Pretest

8

Posttest

6 4 2 0 program

kontrola

celkem

Z tabulky 23a vyplývá, že první pokusy s kouřením respondenti experimentální skupiny realizovali častěji s rodiči (41 %) v pretestu, v postestu častěji realizovali

163

první pokusy s cigaretou ve společnosti kamarádů (43 %). Sociální model kouřících rodičů se významně prokázal. Statistické rozdíly byly nalezeny mezi kontrolním a experimentálním souborem, kdy děti ze souboru s programem významně častěji kouřily s kamarády v pretestu (p<0,0001) i v postestu (p<0,01). Tab. 23a: Příležitost, při které jsi kouřil/a (%) X2 program kontrola

program kontrola pretest pretest posttest posttest Pokusy s kouřením E1 K1 p1 E2 K2 **** s kamarádem 30 11,1 43,3 29,4 ns s rodiči 41,7 33,3 26,7 23,5 p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

X2 p2 ** ns

Tab. 23b: Příležitost, při které jsi kouřil/a (%) X2 program program

2

X kontrola kontrola pretest posttest pretest posttest Pokusy s kouřením E1 E2 p3 K1 K2 p4 ** **** s kamarádem 30 43,3 11,1 29,4 ns ** s rodiči 41,7 26,7 33,3 23,5 p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2 Tabulka 23b dokládá, že ve skupině s programem děti signifikantně (p<0,01) častěji kouřily se svými rodiči v pretestu a s kamarádem (p<0,01) v posttestu. V kontrolní skupině se významně zvýšil počet dětí, které kouřily s kamarádem z 11 % v pretestu na 29 % v posttestu. Projevil se zde patrný pokles vlivu rodinného prostředí a zvýšení vlivu kamarádů, vrstevnické skupiny v posttestu. Graf 15: Příležitost ke kouření (%)

Příležitost ke kouření 45 40 35 30 25 20 15 10 5

s kamarádem s rodiči

0 program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

164

Je známo, že rodiče výrazně ovlivňují postoje dětí ke kouření. Rodiče působí jako velmi silný sociální model. Až polovina rodičů u dětí v souboru doma kouří, což mohlo výrazně ovlivnit i počet dětí, které již experimentovaly s cigaretami. Větší vliv rodičů se projevil u kouřících dětí v pretestu, v postestu byly dětí více ovlivněny svými vrstevníky (tab. 23a, 23b graf 15). Dále jsme zjišťovali počet dětí, které již ochutnaly alkohol, a při jaké příležitosti. Téměř tři čtvrtiny 9ti letých dětí již ochutnaly alkohol, a to ponejvíce z rukou svých rodičů. Počet dětí, které ochutnaly alkohol v postestu snížil, v kontrolní skupině až o 10%. Skupiny se ve výpovědích signifikantně nelišily (tab. 24a, 24b).

Tab.24a: Počet dětí, které ochutnaly alkohol (%) Ochutnání alkoholu Pretest Posttest

Program E 70,3 65,3

Kontrola K 72,3 62,4

X2 p ns ns

Tab.24b: Počet dětí, které ochutnaly alkohol (%) Ochutnání alkoholu Program E Kontrola K

Pretest

Posttest

X2 p

70,3

65,3

ns

72,3

62,4

ns

Z tabulky 25a je patrné, že děti kontrolní skupiny častěji ochutnaly alkohol se svými rodiči než děti v souboru intervenovaném a to jak pretestu, tak v posttestu. Rozdíly však nebyly signifikantní. Ochutnání alkoholu s kamarádem významně častěji (p<0,01) uvedly děti experimentálního souboru. Další rozdíly nebyly nalezeny (tab 25b).

Tab. 25a: Příležitost, při které jsi zkusil/a alkohol (%) X2 program kontrola program pretest pretest E1 K1 sám 7,8 5,3 s rodiči 78,3 83,2 jinak 9,6 10,5 s kamarádem 4,3 1,1 p = hladina významnosti * p< 0,05 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1

kontrola posttest posttest p1 E2 K2 ns 7,6 5,0 ns 79,4 87,1 ns 6,1 7,0 ns 6,9 1,0 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

X2 p2 ns ns ns **

165

Tab. 25b: Příležitost, při které jsi zkusil/a alkohol (%) X2 program program kontrola

2

X kontrola pretest posttest pretest posttest E1 E2 p3 K1 K2 p4 ns ns sám 7,8 7,6 5,3 5,0 ns ns s rodiči 78,3 79,4 83,2 87,1 ns ns jinak 9,6 6,1 10,5 7,0 ns ns s kamarádem 4,3 6,9 1,1 1,0 p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

Graf 16: Příležitost ochutnání alkoholu (%) Příležitosti ochutnávky alkoholu 90 80 70 60 50

sám s rodiči

40 30 20

jinak s kamarádem

10 0 program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

Děti také uvedly jaký druh alkoholu již ochutnaly. Počet respondentů, kteří experimentovali s alkoholem se v našich souborech významně nelišil. Více než polovina dětí souboru již ochutnala pivo a přibližně třetina víno. Kolem 20 procent dětí uvedlo, že ochutnalo jiný druh alkoholu, především šampanské, vaječný koňak, vodku, burčák, meruňkovici, slivovici, rychlé špunty, aj. (tab.26a, 26b). Tab.26a: Druh alkoholu, který jsi ochutnal/a (%) X2 program kontrola program kontrola Druh pretest pretest alkoholu E1 K1 pivo 55,8 52,5 víno 37,2 29,8 jiný alkohol 16,3 17,7 p = hladina významnosti * p< 0,05 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1

posttest posttest p1 E2 K2 ns 54,2 52,1 ns 38 29,9 ns 17,7 19,5 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

X2 p2 ns ns ns

Tab.26b: Druh alkoholu, který jsi ochutnal/a (%) 166

2

2

X X program program kontrola kontrola Druh pretest posttest pretest posttest alkoholu E1 E2 p3 K1 K2 p4 ns ns pivo 55,8 54,2 52,5 52,1 ns ns víno 37,2 38 29,8 29,9 ns ns jiný alkohol 16,3 17,7 17,7 19,5 p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2 Graf 17: Druh alkoholu, který jsi ochutnal/a (%) Druh alkoholu 60 50 40 pivo

30

víno 20

jiný alkohol

10 0 program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

Vyhodnocovali jsme rovněž chování, které podporuje dodržování zásad racionální výživy. Děti měly uvést, které zdravé potraviny konzumují často. Jak jsme očekávali, nejvíce respondenti obou skupin uváděli ovoce a zeleninu, dále mléčné výrobky, tmavé pečivo a bílé maso. Děti experimentálního souboru po intervenci významně častěji (p<0,05) uváděly, že konzumují mléčné výrobky. V kategoriích ovoce, zelenina, bílé maso a tmavé pečivo se nelišily. Kontrolní soubor vykazoval signifikantní rozdíl (p<0,05) v posttestu u tmavého pečiva (tab. 27b).

V tabulce 27a nebylo významných rozdílů mezi skupinami. Téměř shodně 90 % dětí uvedlo, že konzumuje často ovoce a zeleninu, přibližně třetina mléčné výrobky, bílé maso jen kolem 3 % dětí a tmavé pečivo kolem 6 % dětí.

167

Tab. 27a: Častá konzumace potravin (%) X2 program kontrola Racionální pretest pretest výživa E1 K1 ovoce, 93,6 87,2 zelenina mléčné 23,8 29,8 výrobky 2,9 2,8 bílé maso 4,1 2,1 tmavé pečivo p = hladina významnosti * p< 0,05 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1

p1

program posttest E2

kontrola posttest K2

90,2

92,9

ns

X2 p2 ns

33,8 28,2 ns ns ns ns 0,5 1,8 ns ns 6,9 7,1 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

Tab. 27b: Častá konzumace potravin (%) X2 program program

kontrola pretest K1

kontrola posttest K2

X2

Racionální pretest posttest výživa E1 E2 p3 p4 ovoce, 93,6 90,2 87,2 92,9 ns ns zelenina mléčné 23,8 33,8 29,8 28,2 ns výrobky * ns ns 2,9 0,5 2,8 1,8 bílé maso ns 4,1 6,9 2,1 7,1 * tmavé pečivo p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

Graf 18: Častá konzumace potravin (%)

Které zdravé potraviny jíš často 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ovoce, zelenina mléčné výrobky bílé maso tmavé pečivo

program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

168

Souhrn Významně více dětí

ze souboru intervenovaného než kontrolního již

experimentovalo s cigaretami a to jak v pretestu, tak v posttestu. Frekvence počtu dětí experimentální skupiny se zvýšila ze 14 % v pretestu na 16 % v posttestu. V kontrolní skupině se frekvence dětí zvýšila ze 7% v pretestu na 9 % v posttestu. Po intervenci tedy nedošlo k významnému navýšení počtu kouřících dětí. Varující je zjištění, že téměř tři čtvrtiny dětí již ochutnaly alkohol a to ponejvíce z rukou svých rodičů. Polovina z nich ochutnala pivo a třetina víno. Po intervenci nedošlo ke změně. Snížení počtu experimentujících s alkoholem po intervenci nebylo prokázáno. Zlepšení pro zdraví orientovaného chování v konzumaci zdravé výživy u dětí v souboru intervenovaném ve srovnání s kontrolním se neprokázalo. Počet dětí s rizikovým chováním se signifikantně nesnížil. Nebylo prokázáno zvýšení pro zdraví orientovaného chování vlivem intervence.

3) Znalosti Do evaluace programu v oblasti znalostí jsme zařadili vymezení rizik kouření na zdraví a znalosti týkající se zdravých potravin. Děti uváděly i více odpovědí. Význačným rizikem kouření pro zdraví je podle odpovědí respondentů našeho souboru rakovina a onemocnění plic a srdce. Rakovinu považuje za riziko kouření až 63 % dětí intervenovaného souboru oproti 52 % v kontrole. Onemocnění plic zmiňuje 43 % dětí experimentálního souboru a 32 % v souboru kontrolním. Onemocnění srdce uvedlo 24 % dětí v experimentální skupině oproti 6 % v kontrole. Z tabulky 28a je zřejmé, že děti intervenovaného souboru významně častěji v pretestu (p<0,0001) i v postestu (p<0,0001) uváděly onemocnění srdce jako důsledek kouření. Významně vyšší frekvence odpovědí se prokázala u dětí intervenované skupiny v uvedení onemocnění plic v prestestu (p<0,01) i v postestu (p<0,05) v porovnání s kontrolou. Podobně i v kategorii rakovina se experimentální skupina signifikantně lišila v postestu (p<0,05) od kontroly (tab. 28a).

169

Tab. 28a: Rizika kouření (%) program pretest E1

kontrola pretest K1

X2

program kontrola posttest posttest E2 K2

Rizika kouření p1 kardiovaskulární 19,2 2,8 24,1 onemocnění, srdce **** ns 54,7 49,6 62,7 tumor/nádory/rakovina ns 1,2 1,4 0 závislost ns 20,3 19,1 10,3 jiná onemocnění 34,9 21,4 ** 43,1 plíce p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

5,9 51,8 0,6 12,9 31,8

X2 p2 **** * ns ns *

Tab. 28a: Rizika kouření (%) program pretest E1

program posttest E2

Rizika kouření kardiovaskulární 19,2 onemocnění, srdce 54,7 tumor/nádory/rakovina 1,2 závislost 20,3 jiná onemocnění 34,9 plíce p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2

X2 p3

kontrola pretest K1

kontrola posttest K2

24,1

2,8 5,9 ns ns 62,7 49,6 51,8 ns 0 1,4 0,6 10,3 ** 19,1 12,9 ns 43,1 21,4 31,8 p<0,01 *** p< 0,001 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

X2 p3 ns ns ns ns *

V tabulce 28b se prokázalo signifikantní zvýšení (p<0,05) počtu odpovědí v kontrolní skupině v posttestu. Kouření mají děti spojeno s největším rizikem a to s rakovinou. Zato kouření jako závislost děti uváděly jen zřídka. Pozitivní bylo i signifikantní snížení (p<0,01) počtu dětí, které se popsaly rizika kouření jinými než výše zmíněnými onemocněními. Zvýšení znalostí rizik kouření po intervenci bylo potvrzeno (graf 19). Graf 19: Rizika kouření (%) Rizika kouření 70 60 tumor/nádory/rakovina

50

závislost

40

jiné onemocnění 30

plíce

20

srdce

10 0 program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

.

170

Dále šetření sledovalo znalosti týkající se zdravých potravin, zdravé výživy. Děti z obou skupin uváděly bezpečně, že do zdravých potravin patří bezpochyby ovoce a zelenina. Více jak 90 % dětí celého souboru tuto znalost potvrdilo. Postupně jsou řazeny do zdravé výživy i tmavé pečivo, bílé maso a mléčné výrobky. V experimentální skupině se po intervenci zvýšil počet dětí, které uváděly mléčné výrobky (z 24 % na 38 %). Je možné se domnívat, že je to výsledkem vlivu intervence. Bílé maso uvedlo kolem 6 % dětí a tmavé pečivo až 15 % dětí v posttestu. Do mylných, nesprávných odpovědí dětí jsme zařadili salámy, čokoládu, zmrzlinu, sladkosti aj. (tab. 29a).

Tab. 29a: Znalosti - zdravé potraviny (%) X2 program kontrola

program posttest E2

kontrola posttest K2

X2

Zdravé pretest pretest E1 K1 potraviny p1 p2 ovoce, 98,2 90 97,1 95,3 ns zelenina ** mléčné 23,8 29,8 38,7 27,6 ns výrobky * ns ns 2,9 3,5 6,4 5,9 bílé maso ns ns 4,1 4,2 15,2 9,4 tmavé pečivo p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

V tabulky 29a je patrné, že děti experimentální skupiny významně častěji (p<0,01) uváděly v pretestu ovoce a zeleninu a v posttestu (p<0,05) mléčné výrobky v porovnání s kontrolou.

Tab.29b: Znalosti o zdravých potravinách (%) X2 program program kontrola

kontrola posttest K2

X2

Zdravé pretest posttest pretest potraviny E1 E2 p3 K1 p4 ovoce, 98,2 97,1 90 95,3 ns ns zelenina mléčné 23,8 38,7 29,8 27,6 ns výrobky ** ns ns 2,9 6,4 3,5 5,9 bílé maso ns 4,1 15,2 *** 4,2 9,4 tmavé pečivo p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2

Potvrzení účinku intervence je možno spatřovat ve významném zvýšení počtu odpovědí v experimentální skupině u mléčných výrobků (p<0,01) a tmavém pečivu (p<0,001) (tab. 29b).

171

Graf 20: Zdravé potraviny - znalosti (%)

Znalosti-zdravé potraviny 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ovoce, zelenina mléčné výrobky bílé maso tmavé pečivo

program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

Souhrn Zvýšení znalostí rizik kouření a zdravé výživy po intervenci v experimentální skupině bylo potvrzeno. To znamená, že střednědobá účinnost intervence na znalosti dětí byla prokázána.

Záměr dětí kouřit v budoucnosti Ve studii jsme také zjištovali záměr dětí, zda budou v budoucnosti kouřit. Počet těch, kteří uvedli, že kouřit budou, se téměř neměnil. Přibližně 1% dětí jak v souboru s programem, tak kontrolním se takto vyjádřilo před i po intervenci. Frekvence těch, kteří uvedli, že nebudou v budoucnu kouřit se pohybovala mezi 6985% a postupně se snižovala ve prospěch nerozhodnutých. Signifikantně více (p<0,05) dětí kontrolní skupiny vyjádřilo svůj záměr, že nebude kouřit v pretestu, v posttestu se již tato skupina neodlišovala od experimentální skupiny. Počet nerozhodnutých byl významně vyšší (p<0,05) v intervenované skupině dětí v pretestu, v posttestu se opět skupiny nelišily (tab. 30a).

172

Tab. 30a: Záměr kouřit v budoucnosti (%)

Budeš kouřit? ano ne nevím

program pretest E1 1,2 72,1 26,7

kontrola pretest K1 0,7 85,1 14,3

X2

program posttest E2 1,4 69,2 29,4

p1 ns * *

kontrola posttest K2 0,6 74,1 25,3

X2 p2 ns ns ns

p = hladina významnosti * ** p<0,01 *** p< 0,001 p 1 = statistický rozdíl mezi E 1 a K 1 p 2 = statistický rozdíl mezi E 2 a K 2

Tab. 30b: Záměr kouřit v budoucnosti (%) 2

2

X X Záměr kouřit program program kontrola kontrola v pretest posttest pretest posttest budoucnosti E1 E2 p3 K1 K2 p4 ns ns 1,2 1,4 0,7 0,6 ano ns 72,1 69,2 85,1 74,1 * ne ns 26,7 29,4 14,3 25,3 * nevím p = hladina významnosti * p< 0,05 ** p<0,01 *** p< 0,001 p 3 = statistická významnost rozdílů E1 a E2 p 4 = statistická významnost rozdílů K1 a K2 V posttestu se významně (p<0,05) snížila frekvence dětí kontrolní skupiny se záměrem nekouřit v budoucnu a stejně významně (p<0,05) se zvýšil počet nerozhodnutých. Tento výsledek ukazuje na to, že se děti již tímto fenoménem zabývají, již je toto rizikové chování oslovuje. V intervenované skupině se hodnoty významně nelišily (tab. 30b). Tedy negativní trend směrem k váhání a snížení počtu dětí, které nemají záměr v budoucnu kouřit, se projevil v obou souborech, v kontrolním o 11,0 % a v experimentálním o 2,7 % (graf 21). Graf 21: Záměr kouřit v budoucnosti (%) Kouření v budoucnosti 90 80 70 60 50 40 30

ano ne nevím

20 10 0 program pretest

kontrola pretest

program posttest

kontrola posttest

173

V další položce dotazníku se děti vyjadřovaly k tomu, co by je vedlo k tomu, aby kouřily. Mnoho respondentů na otázku neodpovědělo vůbec. Variabilita odpovědí byla široká, např. kouřil/a bych, protože kouří kamarád, je to móda, ze zvědavosti, kouří rodiče, z důvodů psychické nepohody (stres, zoufalství aj.), líbilo by se mi to, chutnalo by mi to, voní mi to, z donucení, byla by to legrace. Více dětí v souboru s programem v pretestu volilo kouření ze zvědavosti. Důvody, proč by nekouřily děti často uváděly: nemoc, smrt, zápach, návyk. Jiné důvody zahrnovaly především odpovědi: nelíbí se mi, je to drahé, nezbavil/a bych se toho, nechutnalo by mi to, znečištuje to ovzduší, ohrožoval/a bych jiné, jsem nemocný, škodlivé, jedovaté, nebezpečné, nevoní, jsem sportovec, je to hřích, chci si užít života a to pořádně.

Charakteristika dětí, které již zkusily kouřit Frekvence dětí, které se pokoušely kouřit, se z celkového počtu 34 v pretestu zvýšila na 49 v posttestu, což je asi 13 %. V prvních pokusech převažují chlapci nad dívkami. Více jak polovina z těch, co již zkusili kouřit, neví, zda bude kouřit v budoucnu, první pokus je neodradil. Děti, které již mají za sebou první pokusy s kouřením, se výrazně odlišují od celkového souboru především v hodnocení kouření mužů i žen. Přibližně dvakrát více respondentů vykazuje pozitivní postoj ke kouření mužů a 3 krát více ke kouření žen. Největší rozdíl se projevil u zamítavého postoje ke kouření mužů v neprospěch dětí, které již kouřily. Kouření mužů se jim líbí mnohem více. Tedy jejich postoje ke kouření mužů a žen jsou méně odmítavé. Přibližně 90-97 % z nich už zkusilo i alkohol, což je v porovnání s celkovým souborem asi o 20 % více. Asi dvě třetiny z nich ochutnaly alkohol se svými rodiči, 90 % ochutnalo již pivo a polovina víno, což jsou opět zvýšené hodnoty oproti nekouřícím. U dvou třetin z nich se doma kouří, oproti polovině celkového souboru. Největší rozdíly je možné sledovat u rozhodnutí, že budou v budoucnu kouřit. V celkovém souboru se takto rozhodlo kolem 1% dětí. V souboru, kde děti již zkusily kouřit, je jich 6 %. Rovněž se zvýšil počet těch, co zatím váhají, na úkor jednoznačně záporných odpovědí a to přibližně dvojnásobně.

174

8.9 DISKUSE 8.8.3

Kvalitativní výzkum V kresbách Oakley, Bendelow et al. (1995) se objevila čtyři hlavní témata:

kouření jako příčina nemoci, jednotlivé části těla s rakovinou, rakovina jako skupina buněk a rakovina jako nepříjemný obličej nebo monstrum. V našich kresbách to bylo podobné. Více než polovina všech dětí v obou skupinách experimentální i kontrolní, v pretestu i v posttestu rakovinu spojovaly s kresbou kouřícího člověka nebo cigaretami bez větších rozdílů. Děti takto pojímaly rakovinu zřejmě proto, že se spojením pojmů kouření-rakovina ve svém prostředí setkávají. Oslovují je reklamy v médiích, billboardy na veřejných místech a nápisy na krabičkách cigaret. Signifikantní snížení kreseb mikroorganisnů a zvýšení kreseb postižených orgánů dětí experimentálního souboru po intervenci svědčí o vlivu intervence.

Porozumění pojmu rakovina Děti kontrolní skupiny více pojímaly rakovinu jako nemoc obávanou, spojovaly ji častěji se smrtí, se ohrožením života, děti experimentální skupiny již dokázaly nemoc reálněji vnímat jako postižení více druhů orgánů. Děti znají různé druhy rakoviny. V jejich odpovědích se objevuje rakovina mozku, krve, žaludku, ledvin, prsu, srdce, aj. A to podle toho, s čím se dítě ve svém životě již setkalo, jakou má vlastní zkušenost. Některé děti nám řekly, že na rakovinu zemřel jejich dědeček, babička, strýc. Děti si také z tohoto důvodu spojují rakovinu s onemocněním starých lidí. Riziko rakoviny s narůstajícím věkem opravdu stoupá, jak bylo uvedeno výše. Zvýšením počtu odpovědí, že rakovina je onemocnění plic a dalších orgánů v experimentální skupině a zároveň se snížením počet odpovědí „nevím“ došlo ke pozitivní změně úrovně kognitivní dimenze prekoncepce pojmu rakovina v experimentální skupině. To dokládá větší informovanost dětí v souboru s programem a efekt intervence. U experimentální skupiny bylo prokázáno zvýšení informovanosti, zvýšení kognitivní dimenze pojmu rakovina. Změnu prekoncepce pojmu rakovina je možno chápat jako posun směrem k racionálnějšímu, méně emotivnímu (strach, úzkost, smutek) pojetí nemoci u dětí v experimentálním souboru. Domníváme se, že k tomuto posunu došlo v důsledku zvýšení informovanosti o nemoci, ať už naší intervencí, nebo

175

zvýšeným zájmem o problematiku a přijímáním vlivu prostředí (informace z médií, diskuse s rodinou, vrstevníky aj).

Příčiny rakoviny Pozoruhodné a jedinečné byly obrázky s dětskou představou rakoviny jako boj bacilů. Příčinu různých onemocnění často děti v různých studiích (i našem zde uvedeném

šetření

prekoncepcí

pojmu

zdraví,

nemoc)

interpretovaly

jako

mikroorganismy: viry, bacily. Takové pojímání nemoci je pro děti tohoto období běžné, jak dokladují někteří autoři (Ellen et al. 1981) i náš předchozí výzkum prekoncepcí zdraví a nemoci. Děti předškolní vidí příčiny nemocí v něčem magickém, kolem 10 let chápou příčiny nemoci v bakteriích, mikrobech. U dětí mladších 7 let není ještě úroveň kognitivních procesů podle Piageta, na takovém stupni vývoje, aby dokázaly pochopit nákazu a infekci (Bibace, Walsh 1980). Novější studie potvrzují, že tyto děti jsou schopny pochopit biologické příčiny nemoci, v podobě mikroorganismů (Williams et al. 2002). Věk našich respondentů byl 8,9 let,. Kolem deseti procent dětí našeho souboru pojímalo kresbu rakoviny v podobě mikroogranismů bojujících s tělem člověka. Zajímavé však bylo, že při vysvětlení příčin nemoci už mikroorganismy děti téměř vůbec neuváděly. Příčinu rakoviny většina viděla v kouření, nezdravé stravě, v nadměrné konzumaci alkoholu, ve znečištěném prostředím. Některé děti při kresbě rakoviny znázorňovaly boj různých virů, bakterií a jiných mikroorganismů s tělem, ale příčinu rakoviny spatřovaly v kouření a nesprávné výživě či pití alkoholu a užívání drog. Z toho je možné vyvodit, že jsou v období, kdy přijímají dvě protichůdné prekoncepce o rakovině současně. Podobně se tyto dvojí protichůdné, dokonce odporující si prekoncepce projevily v šetření dětských pojetí, prekoncepce modelu Země (Vosniadou, 1992). To může být dokladem existence dvojí prekoncepce pojmu rakovina u dětí našeho souboru. Jak bylo výše uvedeno děti našeho souboru až z 90% uváděly příčinu rakoviny v nebezpečí kouření. To je vyšší výskyt než prezentují zahraniční studie. Např. Bibace, Walsh, (1980) popisují, že téměř polovina dětí věděla, že je to smrtelná choroba a 40 % uváděla že je způsobena kouřením. Také Chin, Schonfeld et al. (1998), Oakley et al, (1995) zmiňují, že děti ve věku 8, 9 let nejvíce vidí příčinu vzniku rakoviny v riziku kouření. Domníváme se, že vyšší výskyt v našem souboru je způsoben dvouletým působením na děti experimentální skupiny programem Normální

176

je nekouřit. Nečekaně vyšší výsledky v kategorii kouření se objevily i u kontrolní skupiny. Je možné, že děti byly ovlivněny reklamou na krabičkách cigaret a médii, nebo zde můžeme spekulovat o ovlivnění kontrolní skupiny prováděním kontrolních testů zaměřených na kouření. Z dalších zjištění uvádíme, že děti zřejmě považují srdce za hlavní, nejdůležitější orgán těla a spojují jeho správné fungování se životem. Proto se často objevuje i rakovina srdce a to vše ve spojení s kouřením (viz příloha č. 18).

Prevenci rakoviny viděly děti nejvíce v nekouření, udržování zdraví obecně, zdravé výživě, omezení přílišného pití alkoholu, ochraně před pasivním kouřením a znečištěným obvzduším, atd. Děti měly přiměřené znalosti, nejvíce viděly prevenci ve zdravé stravě a nekouření, což koresponduje i se zahraničními výsledky (Chin, Schonfeld et al. 1998, Oakley et al, 1995). Ve své studii Schonfeld (1999) uvádí, že většina dětí nechápe správně, co je rakovina. Objevují se miskoncepce, že rakovinu může člověk získat fyzickým kontaktem s nemocným nebo prochlazením, což se projevilo stejně i v našem souboru. Málo dětí ví, že k onemocnění vede například nesprávná výživa, nadměrné slunění, atd. Tři z nejvíce rizikových faktorů jsou kouření, nesprávná výživa společně s nedostatkem pohybu a nadměrné slunění, a to zvláště pro děti mladšího školního věku. Rakovina se dá léčit a dá se jí předcháze, tak se vyjádřila i většina dětím našeho souboru. Osobní kontakt výrazně zvyšoval objem informací u dětí. Děti našeho souboru spatřovaly prevenci nemoci také v dodržování hygieny. Čerpají ze své vlastní zkušenosti s nemocemi jako je chřipka, angína, aj. V pretestu se objevily i názory, že preventivní opatření by se mělo vztahovat i na omezený kontakt s lidmi nemocnými rakovinou z důvodu přenosu, infekce. Příčinu nemoci spatřují ve fyzickém kontaktu s nemocí, nemocným nebo účasti na nebezpečné aktivitě (Bibace, Walsh 1980). Představy dětí o prevenci rakoviny někdy spočívaly v zaměňování příčin vzniku rakoviny s příčinami chorob z prochlazení, např. teple se oblékat. Můžeme to označit za miskoncepci (mylnou koncepci) v příčinách rakoviny stejně jako užívání drog, což bylo více užíváno dětmi v kontrolním souboru. Další miskoncepcí je názor, že rakovině lze předcházet omezením kontaktu s nemocným. Některé děti uváděly správně současně více možností prevence např. nekouřit, jíst zdravě, hodně se pohybovat, sportovat, nebýt v dosahu kouřícího. Po intervenci tedy došlo ke zvýšení počtu dětí uvádějících prevenci rakoviny v nekouření, dodržování zdravé výživy, omezováním

177

alkoholu a omezováním nepříznivých environmentálních vlivů. Nejvíce se účinek intervence projevil v častějším uvádění zdravé výživy u dětí experimentální skupiny. Tyto výsledky dokladují účinnost intervence.

Souhrn Prekoncepce pojmu rakovina Děstské prekoncepce pojmu rakovina jsou naprosto jedinečné představy, subjektivní interpretace, jak je zde doloženo. Mnohdy jsou to smíšené představy o působení mikroorganismů spolu s účinkem kouření, které často působí na plíce a srdce. Děti považují často srdce za hlavní orgán, na němž závisí život a smrt. Pojímají rakovinu jako nemoc obávanou, spojovaly ji častěji se smrtí, se závažným ohrožením zdraví i jako nemoc napadající více druhů orgánů, nejčastěji plic, srdce, mozku. Chápou rakovinu jako vážnou, těžko léčitelnou, často nevyléčitelnou, smrtelnou nemoc. Někdy se také domnívají, že rakovina je přenosná, infekční choroba a doporučují nestýkat se s nemocným. Jako nejčastější příčinu rakoviny uváděly děti jednoznačně kouření, dále alkohol, drogy, nesprávnou výživu a enviromentální faktory. Možnosti prevence nejčastěji vidí v nekouření, zdravé stravě, omezení alkoholu, omezení negativních environmentálních faktorů, dostatku pohybu, ale i omezením kontaktu s nemocným. Jen menší část dětí možnosti prevence neznalo nebo si myslelo, že rakovině nelze předcházet.

Změna prekoncepce pojmu rakovina po intervenci Změna prekoncepce pojmu rakovina po intervenci se projevila ve zvýšení počtu kreseb s postiženými orgány (nejvíce plíce, srdce). Děti více uváděly různé druhy postižených orgánů rakovinou. Ke změně úrovně kognitivní dimenze prekoncepce pojmu rakovina došlo také v představě dětí, že rakovina je onemocnění plic a dalších orgánů a zároveň se snížil počet těch, kteří odpověď neznali. Dále se zvýšil počet dětí, které chápou příčiny rakoviny v kouření, nezdravé stravě a environmentálních faktorech. Po intervenci došlo ke zvýšení počtu dětí uvádějících prevenci rakoviny v nekouření, dodržování zdravé výživy, v omezování alkoholu a omezováním nepříznivých environmentálních vlivů. Nejvíce se účinek intervence projevil v častějším uvádění zdravé výživy u dětí experimentální skupiny. Tyto výsledky dokladují účinnost intervence.

178

Z toho plyne, že se zvýšila informovanost o rakovině u dětí v experimentálním souboru. To dokládá větší informovanost dětí v souboru s programem a efekt intervence. Změna prekoncepce pojmu rakovina vlivem cílené intervence na uvedeném souboru byla prokázána.

Po intrevenci došlo ke změně prekoncepce pojmu rakovina, k nárůstu úrovně kognitivní dimenze pojmu rakovina. Nárůst je pozvolný a nelze jednoznačně určit, zda je to výsledkem záměrné výuky, intervence, či zda se na něm podílejí i mimoškolní vlivy a jakou měrou. Tento nárůst kognitivní dimenze může být způsoben individuálními zkušenostmi, mimoškolními vlivy, nezáměrným učením. Při utváření kognitivní dimenze hraje zřejmě roli i „atraktivita“ daného tématu. Vzhledem k tomu, že posttest byl proveden po delším časovém odstupu od intervence (po 4 měsících), jistě se mimoškolní vlivy a další informace ve školním vyučování nově podílely na utváření prekoncepce pojmu rakovina u zkoumaného souboru. Našim cílem však byla změna této dimenze. Považujeme za důležité zde připomenout, že výsledky studie platí pouze pro tento sledovaný soubor. Podává hlubší sondu o zkoumaném fenoménu. Výsledky mají jen lokální platnost, mohly by dále být aplikovány na širší věkovou kategorii dětí od 5 let do 14, 16 let. Bylo by vhodné rozšířit studii a vést ji jako longitudinální, kde by se sledovala vývojová linie prekoncepce dětí pojmu rakovina v čase v souvislosti s věkem.

8.8.4

Kvantitativní výzkum Pozitivní postoje ke kouření mužů i žen se v našem souboru vyskytují jen u 3-7%

respondentů. Děti v tomto věku hodnotí kouření negativně, přirozeně odmítají kouření. Kolem 90% dětí kouření odmítá. Přesto se však objevuje náznak posunu směrem k váhání a neutrálnímu postoji. Obecně jsou respondenti výrazně více kritičtí ke kouření žen než ke kouření mužů, tolerance ke kouření mužů je vyšší, což odpovídá společenskému postoji obecně. Tedy v postojích dětí ke kouření nedošlo vlivem programu ke změně. Je známo, že postoje jsou často rezistentní ke změně, proto je obtížné postoje dětí krátkodobou intervencí měnit. Jednoznačně se projevil postupný snižující se trend v odmítání kouření a zvýšení počtu váhajících.

179

Do rizikového chování byly zahrnuty pokusy s kouřením a ochutnáním alkoholu konzumace zdravých potravin. Počet dětí, které již zkusily kouřit se je vyšší u experimentální skupiny, po intervenci se však nezvýšil. Zdůvodnění je možné nalézt ve vysokém počtu rodičů, kteří u dětí v experimentální skupině kouří. Model rodičů zde v tomto období ještě silně působí, což odpovídá i zahraničním studiím (Pust et al. 2007). Kouření rodičů je totiž významným faktorem determinujícím počátky kuřáckého chování v dětství (Gilman et al. 2009). Děti mají silnou tendenci napodobovat rodiče, až postupně se přidává vliv vrstevnické skupiny a děti začínají kouřit ve skupině kamarádů. Kouření v dětství a adolescenci je multifaktoriálním fenoménem, který je ovlivněn jak lokálními, tak i sociálními faktory. Prevalence kouření roste s věkem, jak je potvrzeno mnohými zahraničními i našimi studiemi. Kouření obecně vykazuje určitý sociální gradient. Vyšší výskyt kuřáků se projevuje v nižší socio-ekonomické sféře. Je prokázáno, že nízká úroveň vzdělání je signifikantním rizikovým faktorem pro kouření u dívek ve věku 12-14 let a chlapců 1517 let (Pust et al. 2007). My jsme však v naší studii socio-ekonomický status rodiny nezjištovali. Nemůžeme proto tento vliv na zvýšení počtu experimentujících dětí s cigaretou prokázat. Prevalence kouření je signifikantně vyšší v rodinách s nižší úrovní vzdělání než v rodinách, kde rodiče mají vyšší vzdělání. Významný faktor, který ovlivňuje iniciaci kouření v dětství a adolescenci je fakt, že kouří člen rodiny. (Pust et al. 2007, Csémy et al. 2008, ). Model kouřícího rodiče zde slouží jako iniciátor kouření u dětí. To dokládá i studie Gilmanova (2009), kde je prokázáno, že vliv kouřících rodičů na děti byl zvlášť účinný, když se děti setkaly s kuřáckým modelem svých rodičů před svým 10-11 rokem. Rovněž se v posttestu projevil vliv vrstevnické skupiny, kdy více působil u experimentálního souboru. Vrstevnická souvislost s počátky kouření v případě kouřícího kamaráda byla prokázána ve studii Csémyho (2008). Nebylo potvrzeno snížení počtu dětí, které experimentují s cigaretami. V prvních pokusech s kouřením převažují chlapci nad dívkami, což může souviset i s tím, že chlapci více uváděli, že by začali kouřit ze zvědavosti. Tento trend je však postupně očekávaný s přihlédnutím ke stále se zvyšujícímu tlaku vrstevnické skupiny, počínajícím 9, 10 rokem věku dítěte. Varující je zjištění, že téměř tři čtvrtiny dětí již ochutnaly alkohol a to ponejvíce z rukou svých rodičů. Polovina z nich ochutnala pivo a třetina víno. Nebylo potvrzeno zlepšení pro zdraví orientovaného chování v konzumaci zdravé výživy u dětí v souboru

180

intervenovaném ve srovnání s kontrolním. Pouze konzumace mléčných výrobků se zvýšila. Statisticky významný rozdíl byl prokázán ve prospěch kontrolního souboru u záměru nekouřit v pretestu. Největší snížení počtu těch, co projevili záměr nekouřit se prokázalo v kontrolním souboru, stejně jako zvýšení počtu nerozhodnutých. Tedy negativní trend směrem k váhání a zvýšení počtu dětí, které mají záměr v budoucnu kouřit se projevil v obou souborech. Počet dětí s rizikovým chováním se signifikantně nesnížil. Zde je nutno připomenout, že takovéto chování je nejvíce ovlivňováno

každodenními

zvyklostmi

udržovanými

v rodině.

Škola

je

zde

doplňkovým, méně účinným činitelem. Navíc program Normální je nekouřit působí na děti v rozsahu 5 lekcí výuky. To je jednoznačně krátkodobá intervence na změnu každodenního chování i změnu postojů. Může pouze k tomuto záměru přispět, navodit zájem, otevřít diskusi, zavést pozornost.

Do znalostí jsme zařadili vymezení/znalost rizik kouření a znalosti týkající se zdravých potravin. Riziko kouření děti jednoznačně spatřovaly v rakovině a v onemocnění plic a srdce. Je obecně známým faktem, že ovoce a zelenina patří mezi zdravé potraviny, ty děti uváděly nejvíce. Rovněž zmínily i bílé maso, tmavé pečivo a mléčné výrobky. Zvýšení znalostí bylo prokázáno. Znalosti se vlivem intervence prokazují nejsnadněji, jsou nejlépe prokazatelné. Problém ale je, že znalosti a chování vzájemně spolu nekorelují. V porovnání s dobrými znalostmi o riziku kouření nelze hodnotit pozitivně malou frekvenci odpovědí o významném riziku nesprávné výživy pro zhoubné bujení. I když se v intervenovaném souboru tyto znalosti významně zlepšily (ze 3,5 % na 13,7 %), většina dětí o tomto riziku neví.

Intervence byla zaměřena na ovlivnění znalostí, postojů a chování. Zvýšení znalostí po intervenci bylo našim šetřením prokázáno, postoje zůstaly nezměněny stejně chování zaměřené na podporu zdraví. Nelze jednoznačně potvrdit, že kromě intervence (tj. 5 hodin výuky ve výchově ke zdraví) na děti nepůsobily jiné vlivy, další školní výuka, mimoškolní vlivy, domácí prostředí, média. Avšak i jen navození zájmu o toto téma našim programem a zvýšení obecné informovanosti je cílem intervence.

181

8.9

OVĚŘENÍ HYPOTÉZ

H1 Vlivem intervence dojde u dětí ke změně kognitivní dimenze prekoncepce pojmu rakovina. V experimentální skupině je úroveň znalostí dětí o rakovině vyšší než v kontrolní skupině. Vlivem intervence došlo ke změně kognitivní dimenze pojmu rakovina, byl potvrzen statistický rozdíl ve zvýšení znalostí, týkajících se pojmu rakovina v experimentální skupině. Hypotéza H1 byla přijata. Vlivem intervence došlo ke kognitivní změně v prekoncepci pojmu rakovina.

H2 Vlivem intervence dojde ke zvýšení znalostí o rizikových faktorech zdraví a zdravých potravinách v ovlivňované skupině. Nulová hypotéza: Není rozdíl v počtu respondentů uvádějících správně zdravé potraviny a rizika kouření v experimentální skupině v pretestu a post-testu a zároveň není rozdíl v počtu respondentů uvádějících správně zdravé potraviny a rizika kouření v experimentální skupině a kontrolní skupině. Byl prokázán signifikantní rozdíl v uvedení správných zdravých potravin a v rizicích kouření v experimentální a kontrolní skupině. Proto je nulová hypotéza zamítnuta a přijata alternativní hypotéza. Alternativní hypotéza: Je rozdíl v počtu respondentů uvádějících správně zdravé potraviny a rizika kouření v experimentální skupině v pretestu a post-testu a zároveň není rozdíl v počtu respondentů v post-testu uvádějících správně zdravé potraviny a rizika kouření v experimentální skupině a kontrolní skupině. Nulová hypotéza byla zamítnuta a alternativní hypotéza byla přijata. Hypotéza H2 byla přijata. Vliv intervence na zvýšení znalostí byl v experimentální skupině prokázán.

H3 Vlivem intervence se zvýší úroveň negativních postojů dětí ke kouření. Nulová hypotéza:

182

Není rozdíl mezi negativními postoji v pretestu a post-testu v experimentální skupině a zároveň není rozdíl v negativních postojích v post-testu mezi experimentální skupinou a kontrolní skupinou. Alternativní hypotéza: Je rozdíl mezi negativními postoji v pretestu a post-testu v experimentální skupině a zároveň je rozdíl v post-testu mezi experimentální a kontrolní skupinou. Rozdíl nebyl statisticky potvrzen, proto byla přijata nulová hypotéza a alternativní hypotéza byla zamítnuta. Hypotéza H3 byla zamítnuta. Vlivem intervence se nezvýšila úroveň negativních postojů ke kouření.

H4

Intervence

ovlivní

pozitivně

pro

zdraví

orientované

chování

dětí

v experimentální skupině. Sníží se počet dětí s rizikovým chováním. Nulová hypotéza: H4a Není rozdíl v počtu dětí, které již zkusily kouřit v experimentální skupině v pretestu a v post-testu a zároveň není rozdíl v počtu dětí, které již zkusily kouřit vposttestu mezi experimentální a kontrolní skupinou. H4b Není rozdíl v počtu dětí, které již ochutnaly alkohol v experimentální skupině a vpre a post-testu a zároveň není rozdíl v počtu dětí, které již ochutnaly alkohol v posttestu mezi experimentáolní a kontrolní skupinou. H4c Není rozdíl v počtu dětí, které často konzumují racionální stravu (ovoce a zeleninu, mléčné výrobky, tmavé pečivo, bílé maso) v experimentální skupině v pretestu a v post-testu a zároveň není rozdíl v počtu dětí, které často konzumují racionální stravu v post-testu mezi experimentální a kontrolní skupinou.

Alternativní hypotéza A4: A4a Je rozdíl ve frekvenci dětí, které již zkusily kouřit v experimentální skupině v pretestu a v posttestu a je rozdíl v počtu dětí, které již zkusily kouřit v posttestu mezi experimentální a kontrolní skupinou. A4b Je rozdíl v počtu dětí, které již ochutnaly alkohol v experimentální skupině v pretestu a posttestu a zároveň je rozdíl v počtu dětí, které již ochutnaly alkohol v posttestu mezi experimentální a kontrolní skupinou.

183

A4c Je rozdíl v počtu dětí, které často konzumují racionální stravu v experimentální skupině v pretestu a v posttestu a zároveň je rozdíl v počtu dětí, které často konzumují racionální stravu v posttestu mezi experimentální a kontrolní skupinou. Počet dětí, které zkusily kouřit je v experimentální skupině signifikantně vyšší než v kontrolní, ale nezvýšil se po intervenci. Zvýšil se počet dětí, které konzumují často mléčné výrobky. Přijímá se nulová hypotéza a zamítá alternativní hypotéza. Hypotéza H4 byla zamítnuta. Intervence ovlivnila jen částečně pro zdraví orientované chování dětí v experimentální skupině. Zvýšil se jen počet dětí, které často konzumují mléčné výrobky.

8.10 ZÁVĚR Pomocí tohoto výzkumu jsme: 1) Ukázali, jaké různé prekoncepty pojmu rakovina mají 8-9 leté děti našeho souboru. 2) Doporučili využít některá zjištění ve výchově ke zdraví při prevenci nemocí a podpoře zdraví. Při vyučování je nutné začít s osobními zkušenostmi dětí z okruhu jeho známého prostředí, s konkrétními jevy, popisem funkce vnějších orgánů zaměřením na zdravotní důsledky. 3) Potvrdili, že kresba v kombinaci a rozhovorem se ukázaly být vhodným prostředkem ke zjišťovaní dětského prekonceptu pojmu rakovina.

Studie objasnila, že děti většinou chápou, že příčina nemoci musí vstoupit do těla nebo v těle nějak působí, jsou schopny pochopit konkrétní a logické vysvětlení příčin rakoviny, dokáží rozlišit vnější a vnitřní příčiny. Vnější má aspekt kvality „špatný, nebezpečný, ohrožující“. Příčinu nemoci vidí ve fyzickém kontaktu s nemocným nebo v účasti na nebezpečné aktivitě. Z formulování příčin onkologických onemocnění dokázaly děti odvodit i možnosti prevence; z jimi jmenovaných opatření byly nejčastěji uváděny: nekouřit, jíst zdravě, jíst vitamíny, nepít mnoho alkoholu, environmentální (nechodit s kouřícím člověkem, do blízkosti továren, být na čerstvém vzduchu, nevdechovat kouř, zabránit druhému v kouření, nebýt dlouho na slunci), pohybovat se (chodit na procházky, běhat, sportovat), omezit kontakt s nemocným. Ke spíše ojedinělým doporučením patřilo: jíst léky, jít k lékaři, jít na operaci, očkovat se, nebrat

184

drogy, teple se oblékat. Téměř 10% dětí možnosti prevence neznalo nebo si myslelo, že rakovině nelze předcházet.

Je nutné, aby se děti ve škole dozvěděly nové informace, odpovídající nejnovějším vědeckým poznatkům: je to cesta, jak předcházet neodůvodněným obavám, strachu a úzkosti z nemoci. Výchova ke zdraví by měla vzít v úvahu individuální přístup k jednotlivým dětem. Dítě z poskytovaných informací přijme jen ty, které je schopno zapracovat do své již existující struktury určitého pojmu. Ve výuce musí výrazné místo zaujímat oblast prevence. Kromě vlastního prospěchu pro takto vzdělaného mladého člověka je výchovou k prevenci poskytnuta i možnost pozitivního ovlinění dalších členů rodiny. Výuka na školách tak může ovlivnit i chování větší části populace, něž jen dětí ve škole. Výsledky studie platí pouze pro tento sledovaný soubor. K tomuto cíli jsme chtěli tímto výzkumem malým dílem přispět, přispět výchově ke zdraví v primární prevenci ve škole. Účinnost školních výchovně-vzdělávacích programů se snižuje, když teoretické poznatky získané ve škole se rozcházejí s praxí doma v rodinách. Závěr evaluace: Pozitivní vliv intervence na změnu prekoncepce kognitivní dimenze pojmu rakovina a na zvýšení znalostí rizik kouření a správné výživy byl prokázán. Neprokázal se vliv na zvýšení negativních postojů ke kouření a pozitivní změny v chování poporujícím zdraví. Přestože se nám nepodařilo vliv intervence ve všech hodnocených faktorech jednoznačně potvrdit, můžeme program „Normální je nekouřit“ doporučit k využití ve škole.

8.11 VYUŽITÍ VÝSLEDKŮ PRO PRAXI Při pohledu na zjištěné prekoncepce pojmu rakovina si můžeme položit otázku, z jakých osobních zkušeností vznikaly. Jistě jsou to zkušenosti ze života, zkušenosti s běžnými každodenními činnostmi, aktivitami, prožívání různých situací, setkávání s novým pojmy jevy a lidmi. Zpočátku čerpají ze svého nejbližšího okolí, pak ze širokého okolí. Přijímání informací je spojeno s určitým specifickým individuálním prožitkem. Na základě prožívání si utvářejí vlastní interpretace o tom, jak je utvořen svět. Dítě má vlastní interpretace na vše kolem sebe. Současná škola málo respektuje, že dítě má vlastní interpretace jevů. Tyto interpretace se obvykle liší od interpretace

185

dospělého člověka a od vědeckého poznání světa. Když by pedagogika, respektive didaktika měly vyjít z této teze, musí respektovat dva pohledy: 1) poznat dětské prekoncepce 2) vypracovat koncepci vyučování, která na nich staví.

Pro takové vyučování je třeba hledat vhodnější spojení mezi zkušenostmi dítěte a poznatky vědy, mezi poznáváním světa dítětem a dospělým člověkem. V tomto vyučování se více zdůrazňuje nejen kognitivní, ale i afektivní stránka poznávání. U dítěte je interpretace jevů, jak již bylo zmíněno, velmi ovlivněna zážitkem, prožíváním situace. Tím se liší od přenosu informací, které může být typické více pro dospělé. Děti by měly mít možnost a prostor, aby hovořily o svých osobních zážitcích, aby projevovaly své interpretace jevů, porovnávaly je s ostatními dětmi i s učitelovými intepretacemi. Takto orientované vyučování na aktivitu dítěte se už stále více prosazuje u aktivních učitelů ve školách.

Jestliže

využijeme

uvedených

psychologicko-pedagogických

výzkumů

a

ověřených studií a výsledky tohoto výzkumu, můžeme efektivně a tvořivě ovlivňovat výuku ve škole, a to zvláště v přírodovědných předmětech, kam můžeme zařadit i výchovu ke zdraví jako formu nejefektivnější primární prevence obecně, včetně nádorových onemocnění. Pro učitele je důležité znát, jak probíhá pochopení zdraví a příčin nemocí u dětí. Vědět, že prochází několika stádii, které korespondují se stádií Piagetova kognitivního vývoje, že zdůvodňování a pochopení příčin onemocnění závisí na této úrovni, ale také na vlastní osobní zkušenosti dítěte, prostředí ve kterém žije. Učitelé by měli více využívat metod zjištování prekonceptů jednotlivých fenomenů k lepšímu didaktickému přístupu a zpracování učiva se záměrem zvýšení svého pedagogického mistrovství. Nepřehlédnutelným problém však může být vysoká časová náročnost využívání této metody ke každému novému pojmu, který škola dětem zprostředkovává. Výsledky tohoto výzkumu potvrdily efektivitu primárně preventivního programu Normální je nekouřit. Můžeme jej doporučit pro použití v široké praxi jednotlivých škol k jejich implementaci do školního kurikula v celé České republice.

186

9 ZÁVĚRY DISERTAČNÍ PRÁCE Primárně-preventivní programu Normální je nekouřit byl našim šetřením evaluován. Otázka prevence je ve školních programech zvláště aktuální. Důležité je vytvořit a realizovat ve škole efektivní program primární prevence, který děti osloví. Prevence by měla být ve výuce zdravotních rizik osvětlena, neboť v praxi může i mladý člověk pozitivně ovlivnit starší členy své rodiny a přesvědčit je třeba k návštěvě pravidelných preventivních prohlídek u lékaře. Výuka na školách může tak ovlivnit i chování velké části dospělé populace, nikoli pouze dětí ve škole. Výuka onkologické prevence na školách je zahrnuta v programu „Normální je nekouřit“, který je pojat jako komplexní primárně preventivní program podpory zdraví a zdravého životního stylu se zdůrazněním výchovy k nekouření, správných výživových zvyklostí a dostatku pohybu pro děti mladšího školního věku (7-11 let). Koncepce projektu je ojedinělá tím, že oslovuje i děti v prvních a druhých ročnících základních škol, zatímco zahraniční programy, pokud se vůbec zaměřují na děti mladšího školního věku, zahajují intervence ve 4. a 5. ročníku, výjimečně ve třetím ročníku. Rodina má zde prioritní význam, avšak účinné školní preventivní programy mohou vliv rodiny vhodně doplnit. A právě tady je vhodné využít edukačních primárně preventivních programů pro školní děti k pozitivnímu ovlivnění směrem k podpoře zdraví a prevenci nemocí, jak se o to snažíme i my s našim výše zmíněným programem Normální je nekouřit. Efektivita programu Normální je nekouřit byla potvrzena. Otázkou teď bude, jak se nám podaří program rozšířit v reálném životě, v každodenní praxi škol v České republice. Jak se bude líbit dětem, učitelům i rodičům. Jak jej přijmou za svůj, tvořivě jej budou doplňovat a přizpůsobovat svým lokálním podmínkám. Jen tak může zůstat živý a pozitivně ovlivnit dětskou populaci. Změna chování, pokles prevalence kuřáctví u dětí a dospívajících a podpora zdravého životního stylu je cílem našeho dlouhodobého záměru a smysluplnost veškeré aktivity a práce na školních programech primární prevence. V další etapě bude záležet na rozšíření, implementaci a diseminaci programu v praxi, do základních škol v naší republice. A to bude cílem dalšího snažení a činnosti, aby byl program smysluplně využit, bude to snaha o spojení teorie s pedagogickopsychologickou praxí. Výstižně to formuloval již J. A. Komenský: „Myslíš –li na rok dopředu, zasaď zrno, myslíš-li na pět let dopředu, zasaď strom, myslíš-li na celý život, vychovávej.“ (in Nešpor, 1991, s. 39)

187

10 LITERATURA AJZEN, I. The Theory of planned behaviour. Organizational Behaviur and Human Decision Processes, 1991, 50, p. 179-211. BACKETT, K.; DAVIDSON, C. Rational or reasonable? Perceprions of health at different stages of life. Health Education Journal, 1992, 51, 2, p. 55-59. BACKETT-MILBURN, K.; McKIE, L. A. Critical appraisal of the draw and write technique. Health Education Research, 1999, 14, 3, p. 387-398. ISSN 0268-1153. BACKETT, K.; ALEXANDER, H. Talking to young children about health.: methods and findings. Health Education Journal, 1991, 50, p. 134-37. BANDURA, A. Social foundations of thought and action: A social cognitive Theory. New York: Prentice Hall, 1986. BARANKIN, B. et al. Effect of the sun protection program targeting elementary school children and thern parents. Journal of cutaneous medicine and surgery. Jan-Feb, 2001, 5, 1, p. 2-5, ISSN 1203-4754. BARBA, G. et al. The BRAVO project: screening for childhood obesity in in a primary school setting. Nutritian Metabolic Cardiovascular Disease, 2001, Aug, 11, 4 Suppl, p. 103-8. BARRUECO, M.; VICENTE, M.; GARAVIS, J. L. et al. Smoking prevention in the school: results

of 3-year program. Archivos de broncopneumologia. Jul-Aug

1998, 34, 7, p. 323-8. ISSN 0300-2896. BERTRAND, Y. Soudobé teorie vzdělávání. Praha: Portál, 1998, 247 s. ISBN 80-7178216-5. BIBACE, R.; WALSH, M. Development of Children´s Concepts of Illness. Peadiatrics, 1980, 66, 6, p. 912-917. ISSN 0031 4005. BOLDEMAN, C.; ULLEN, H.; MANSSON-BRAHME, E.; HOLM, L. E. Primary prevention of malignant melanoma in the Stockholm Cancor Prevention Programe. European Journal of Cancer Prevention, 1993, Nov, 2, 6, p. 441-6. BOROUCHOVITCH, E.; MEDNICK, B. R. Gross-cultural differences in children´s concepts of health and illness. Revista de Saude Publica, 1997, 31, 5, s. 448-56. ISSN 0034-8910. BOTVIN J. G. Life skills training. [online], National Health Promotion Associates [cit. 7.8.2008]. Dostupné z WWW .

188

BRÁZDOVÁ, Z. Výživová doporučení jako nástroj primární prevence zhoubných nádorů. Onkologická péče. 2000, ročník IV, č. 4, s. 15-17. BREWER, F.; SAMARAPUNGAVAN, A. Children´s theories vs. Scientific theories: Differences in reasoning,or differences in knowledge? Cognition and the symbolic processes: Applied and ecological perspectives, 1991, p.209-232. ISSN 0805809031. BUCHTOVÁ, B. Kvalita života dlouhodobě nezaměstnaných. Československá psychologie, 2004, 48, s. 121-135. ISSN 0009-062X. CAREY, P. et al. Cancer education and the primary school tEacher in England and Wales. Journal of Cancer Education, 1995, 10, 1, p. 48-52. CURCIO, J. C. New Cancer Society president to push for health education program in public schools. Caribean business 2000, 28, 43, p. 28. ISSN 0194-8326. CHAMBERLINE, J. Cancer inspires five psychologists to expand education, help others. APA Monitor [online], 1999, 30, 6, [cit. 19.11.2007]. Dostupné z WWW . CHIN,

D.;

SCHONFELD,

D.,

et

al.

Elementery School-Age

Children‘s

Developmenal Understanding of the Causes of Cancer. Developmental and Behavioral Pediatrics, 1998, 19, 6, s. 397- 403. CHRISTENSEN, P.; JAMES, A. Research with children. Perspectives and practice. London : Falmer Press, 2000. ISBN 0-750-70975-8. CSÉMY, L. Užívání drog mezi českými a evropskými adolescenty. Trendy a souvislosti. Československá pediatrie, 58, 2003, s. 675-680. CSÉMY, L.; SOVINOVÁ, H.; RÁŽOVÁ, J.; PROVAZNÍKOVÁ, H. Trendy v kuřáctví dětí a dospívajících v České republice v v období 1994 až 2006 a vybrané souvislosti kouření mezi adolescenty. Hygiena, 2008, 53, 2, s. 48-52. ISSN 18026281. DAVIDO, R. Kresba jako nástroj poznání dítěte. Praha: Portál, 2001, 208 s. ISBN 807178-449-4. ČÁP, J.; MAREŠ, J. Psychologie pro učitele. Praha : Portál, 2001, 655 s. ISBN 807178-463-X. DE VRIES, H. ABC´of Health Education and Health Promotion. Maastricht : sixth edition, University of Maastricht, Department of Health Education and Health Promotion, 2008.

189

DIENSTBIER, Z. Protinádorová výchova ve školách. Příručka pro pedagogy. Praha : Liga proti rakovině, 1992. DIENSTBIER, Z., SKALA, E. Předcházíme rakovině. Praha : Computer Press, 2001, 105 s. ISBN 80-7226-375-7. DI LEO, J. H. Young children and their drawings. New York : Brunnel-Mazel, 1970. DOULÍK, P.; ŠKODA, J.; MULLEROVÁ, L. Diagnostika prekonceptů v práci učitele. In: Sborník příspěvků z 10. mezinárodního teoreticko-metodického semonáře“Quo vadis výchova“. Bratislava : Iuventa, 2001. DOULÍK, P.; ŠKODA, J. Tvorba ověření nástrojů kvantitativní diagnostiky prekonceptů a možnosti jejího vyhodnocení. Pedagogika, 2003, 53, 2, s. 177-189. ISSN 0031-3815. DOULÍK, P.; ŠKODA, J.; HAJER-MULLEROVÁ, L. Představy o fenoménu život u dětí předškolního věku, Katedra pedagogiky PF ÚJEP Ústí nad Labem. DVOŘÁKOVÁ, Iveta. Dětské prekoncepce zdraví a nemoci: Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra psychologie, 2007. 75 s., 15.příl. Vedoucí diplomové práce PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková ELLEN, C.; PERRIN, M.D. et al. There´s a demon in your belly: Children´s understanding of illness. Pediatrics, 1981, 67, 6, p. 841-849. ISSN 0031 4005. EMMEROVÁ, I. Vek žiaka jako významný faktor při realizovaní primárném prevencie drogových závislostí na základném škole. Komenský, 131, 3/leden, 2007, s. 18-27. ISSN 0323-0449. ESTEVE, E. et al. Sunshine at school: a network for training on sun exposure. Assesment

of

knowledge

among

683

children.

Dostupné

z WWW

. FIALA, J.; BRÁZDOVÁ, Z. Výživa v prevenci nádorových onemocnění. Klinická onkologie. Ročník 13, zvláštní číslo, 2000, s. 8-15, ISSN 0862-495-X. FIALA, J. Evaluace rizikových faktorů neinfekčních onemocnění pomocí komplexního vyšetření jako diagnostický a intervenční nástroj v primární prevenci. Habilitační práce,

Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Ústav preventivního

lékařství, 2001. 440 s. FIALA, J. Životní styl. Přednáška na semináři Analýza a prevence hlavních zdravotních rizik. Brno : NIDV, 2004. FIALA, J. Současný stav vnímání výživy v prevenci rakoviny. Onkologická péče, 12, 2008, 1, s. 8-11. 190

GAVORA, P. Žiak kresli Europu. Pedagogická revue, 1992a, 44, 3, s. 196-207. ISSN 1335-1982. GAVORA, P. Naivné teorie dietata a ich pedagogické využitie. Pedagogika, 1992b, 42, 1, s. 95-102. ISSN 0031-3815. GAVORA, P. Úvod do pedagogického výzkumu. Brno : Paido, 2000, 207 s. ISBN 8085931-79-6. GELLER, A.; RUTSCH, L.; KENAUSIS, K.; ZHANG, Z. Evaluation of the SunWise Program. Journal of school nurse. 2003, Apr, 19, 2, p. 93-9. GILLICK, M. R. Common sense models of health and disease. New England Journal of Medicine, 1985, 313, s. 700-703. ISSN 0028-4793. GOLDMAN, S.L.; WHITNEY-SALTIEL, D. et al. Children´s representation of „everyday“ aspects of health and illness. Journal of pediatric psychology, 1991, 16, 6, s. 747-766. ISSN 0146-8693. GILMAN, S. E.; RENDE, R.; BOEGERS, J.; ABRAMS, D. E. et al. Parentel smoking nad adolescent smoking iniciation : An Intergeneration persoective on tobacco control. Pediatrics, 123, 2, Feb 2009, p. 274-281. HARTL, P.; HARTLOVÁ, Psychologický slovník. Praha : Portál, 2002. HARTMAN, T. J.; McCARTY, P. R. et al. Results of community-based low-literacy nutrition education program. Journal of community health, 1997, 22, 5, p. 3253431. HAVLÍNOVÁ, M. (ed.). Program podpory zdraví ve škole. Praha: Portál, 1998, 375 s. ISBN 80-7178-263-7. HAVLÍNOVÁ, M.; VENCÁLKOVÁ, E. (eds.). Kurikulum podpory zdraví v mateřské škole. Praha: Portál, 2000, 220 s. ISBN 80-7178-383-8. HEJNÝ, M.; KUŘINA, F.

Dítě, škola a matematika. Konstruktivistické přístupy

k vyučování. Pedagogická praxe. Praha : 1. vydání, Portál, 2001, 164 s. ISBN 807178-581-4. HENDL, J. Přehled statistických metod zpracování dat. Praha: Portál, 2004, 583 s. ISBN 80-7178-820-1. HENDL, J. Kvalitativní výzkum: Základní metody a aplikace. Praha: Portál, 2005, 407 s. ISBN 80-7367-040-2. HNILICA, K. Vliv pracovního stresu a životních událostí na spokojenost se životem. Československá psychologie, 48, 3, 2004, s. 193-202.

191

HEWITT, M. et al. Evaluation of „Sun Safe“: a health education resource for primary schools. Health Education research, Oct 2001, 16, 5, p. 623-33. ISSN 0268-1153. HOELSCHER, D. et al. School-based education programs can be maintained over time: results from CATCH institutionalization study. Preventive Medicine, 38, 2004, s. 594-606. HOLČÍK, J. Zdraví 21. Výklad základních pojmů. Úvod do evropské zdravotní strategie. Praha: MZ ČR, 2004, 160 s. ISBN 80-85047-33-0. HORNUNG, R. L. et al. Interactive computer technology for skin cancer prevention targeting children. American journal of preventive medicine, Jan 2000, 18, 1, p. 69-76. ISSN 0749-3797. HORSLEY, L.; CHARLETON, I.; WARTERMAN, C. Current action for skin cancer risk reduction in English school pupils behaviour in relation to sunburn. Health Education Research, 2002, Dec. 17, 6, p. 715-31. ISSN 0268-1153. HRUBÁ, D. Příčiny zhoubných nádorů v životním prostředí. Onkologická péče. Ročník IV, 2000a, č. 4, s. 2-4. HRUBÁ, D. Kouření je nejvýznamnější odvratitelnou příčinou zhoubného bujení. Onkologická péče. Ročník IV, 2000b, č. 4, s. 4-7. HRUBÁ, D. Kouření a zhoubné bujení. Klinická onkologie. Ročník 13, zvláštní číslo, Brno : 2000c, s. 2-4, ISSN 0862-495-X. HRUBÁ, D.; MATĚJOVÁ, H. Závislost na nikotinu. Hygiena, 2001, 46, 2, s. 100-107. ISSN 1210-7840. HRUBÁ, D.; ZACHOVALOVÁ, ; KYASOVÁ, M.; MATĚJOVÁ, H. Začátky kouření českých adolescentů. Hygiena, 2003, 48, č. 1, s. 29-41. ISSN 1210-7840. HRUBÁ, D. Kouření je drogová závislost. Brno: LF MU, 2005. HRUBÁ, D.; ŽALOUDÍKOVÁ, I. Kuřáctví a názory rodičů školních dětí. Hygiena, 52, 4, 2007, s. 105-109. ISSN 1802-6281. HRUBÁ, D.; ŽALOUDÍKOVÁ, I. Úloha rodiny pro vývoj vybraných postojů ke kouření a kuřácké chování dětí. Hygiena, 53, 4, 2008. ISSN 1802-6281. CHRÁSKA, M. Metody pedagogického výzkumu. Praha : Grada, 2007, 265 s. ISBN 798-80-247-1369-4. JANÍK, T. Pedagogický výzkum v ČR a jinde (přehled). Přednáška. Brno : Centrum pedagogického výzkumu PdF MU, 2006. JANÍK, T. Znalost jako klíčová kategorie učitelského vzdělávání. Brno : Paido, 2005, 171s. ISBN 80-7315-080-8. 192

JELEMENSKÁ, P. „Concept – Mapping“ oder „Concept - Netting“ – Eine Untersuchung zur Leistungsfahigkeit zweier Verfahren zur Erhebung des Verstandnisses von Begriffen. Oldenburg: Didaktisches Zentrum. Přednáška, Centrum pedagogického výzkumu, PdF MU 2007. JELEMENSKÁ,

P.

Model

didaktickém

rekonštrukcie,

impulz

pre

výskum

v odborových didaktikách. Pedagogika, 2003, 53, 2, s. 190-201. ISSN 0031-3815. JONES, S. E.; SARAIYA, M. Sunscreen use among US high school students, 19992003. Journal of School Health, 16, 4, April 2006, s. 150-154. JOSENDAL, O.; AARO, L. E.; BERGH, I.H. Effect of a school-based smoking prevention program among subgroup of adolescents. Health Educational Research, 1998, Jun, 13 ,2, s. 215-24. ISSN 0268-1153. KALISH, C. Young children´n predictions of illness: failure to recognize probabilistic causation. Developmental psychology, 1998, 34, p. 1046-58. ISSN 0012-1649. KALHOUST, Z.; OBST, O. a kol. Školní didaktika. Praha: Portál, 2002, 447. ISBN 807178-253-X. KEBZA, V. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Akademia, 2005, s.263. ISBN 80-200-1307-5. KOHOUTEK, R. Poznávání a utváření osobnosti. Brno: Cerm, 2001. KOMÁREK, L. a kol. Podpora zdraví a zdravotní politika v prevenci nádorových onemocnění. Praha : Státní zdravotní ústav, 2002. ISBN 80-7071-205-8. KOLEKTIV AUTORŮ. Onkologická rizika. Masarykův onkologický ústav, Brno: GAD Studio, 2001. KOLEKTIV AUTORŮ. Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění. Masarykův onkologický ústav, Brno: GAD Studio, 2002. KORCOVÁ, K. Rozvoj prekonceptů u žáků 1. stupně: Dosavadní zkušenosti s výzkumem. Přednáška, Centrum pedagogického výzkumu. PdF MU, 2006. KOUTECKÝ, J.; KUBÍČKOVÁ, E.; STARÝ, J. Dětská onkologie pro praxi. Praha : Triton, 2002. ISBN 80-7254-288-5. KOUTECKÝ, J.; GÁŃOVÁ, M. Děti s nádorovým onemocněním. Praha : Triton, 2003. ISBN 80-7254-332-6. KOVAČ, D. Zdravie, enviroment, a společenstvo v kontextě kvality života. Ekologia a život, 1, 2001, s. 23-28. KOTULÁN, J. Zdravotní nauky pro pedagogy. Brno: MU 2002, 258 s. ISBN 80-2102179-9. 193

KOZÁK, J. T. Onkologické riziko: kouření. Klinická onkologie. Ročník 13, zvláštní číslo, 2000, s. 5-7. ISSN 0862-495-X. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha: Portál, 2002, 198s. ISBN 80-247-0179-0. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál, 2003, 279 s. ISBN 80-7178-774-4. KŘIVOHLAVÝ, J. Pozitivní psychologie. Praha: Portál, 2004, 195 s. ISBN 80-7178835-X. LAUGHLIN, R. N. Sun exposure and cancer prevention in children and adolescents. Journal of school nursing, Apr 2000, 16, 2, s. 20-26. ISSN 1059-8405. LAWTON, J. Lay experience of health and illness: past research and future agenda. Sociology of Health and Illness, 2003, 25, s. 23-40. ISSN 0141-9889. LIBROVÁ, L. Dětské interpretace zdraví a nemoci u žáků mladšího školního věku: Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra psychologie, 2007. 83 s., 12.příl. Vedoucí diplomové práce PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková. LONETTO, R. Children´s Conceptions of Death. New York : Springer, 1980, 219s. ISBN 0-8261-2550-6. MACKAY, J. et al. The Cancer Atlas. Hong Kong : American Cancer Society, Myriad Edition Limited, 2006a, 128 s. ISBN 0-944235-62-X. MACKAY, J. et al. The Tobacco Atlas. Hong Kong : Second Edition, American Cancer Society, Myriad Edition Limited, 2006b, 126 s. ISBN 0-944235-58-1. MACHALOVÁ, M. Konstruktivistické učební úlohy a jejich role ve vlastivědě. Komenský, 2005, 129, 5, s. 16-21. ISSN 0323-0449. MAŇÁK. J.; ŠVEC, V. Výukové metody. Brno : Paido, 2003. MAREŠ, J.; OUHRABKA, M. Žákovo pojetí učiva. Pedagogika, 1992, 42, 1, s. 83-94. ISSN 0031-3815. MAREŠ, J. Subjektivní pojetí zdraví a nemoci. In: Kapitoly ze sociálního lékařství. Hradec Králové: LF UK 1993, s.38-49. MAREŠ, J. Dětské interpretace světa a žákovo pojetí učiva. In Čáp, J., Mareš, J. Psychologie pro učitele. Praha : Portál, 2001, s. 411- 440. ISBN MAREŠ, J. Medicína a pedagogika: Jejich vzájemné ovlivňování a vzájemný průnik. Pedagogika, 2002, 52, s. 138-156. ISSN 0031-3815.

194

MAREŠ, J. Dětské pojetí zdraví. In sborník: DOLINSKÝ (Ed) Problematika výchovy dětí a mládeže ke zdravému způsobu života v Evropských zemích. Brno : 2003. MUNARI, A.; FILIPPINI, G. Et al. L´anatomie de l ´enfant: Etude genetique des conceptions anatomiques spontenees. Archives de psychologie, 1976, 44, 171, s. 115-134. ISSN 0003-9640. NAVRÁTILOVÁ, V. Subjektivní dětské pojetí zdraví a nemoci: Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra psychologie, 2007. 85 s., 16.příl. Vedoucí diplomové práce PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková. NEŠPOR, K. Metodika prevence ve školním prostředí. Praha: Sportpropag, 1991, 39 s. NEŠPOR, K.; CSÉMY, L.; PERNICOVÁ, H. Zásady efektivní primární prevence. Praha: Sportpropag, 1999, 40 s. NEŠPOR, K. Příručka pro život v 21. století. Praha: Sportpropag, 2004, 59 s. NEWTON, J. A.; COLLINS, M. et al.What do children aged 5-11 years old know about the sun skin cancer? Tha practical difficulties of international collaborative research when analysis of language is involved. Melanoma Research, Oct, 1997, 7, 5, s. 428-35. ISSN 0960-8931. NEZVALOVÁ, D. a kol. (Ed.) Konstruktivismus a jeho aplikace v integrovaném pojetí přírodovědného vzdělávání. Úvodní studie. Olomouc : Univerzita Palackého, 2006. ISBN 80-244-1258-6. OAKLEY, A.; BENDELOW, G. Et al. Health and cancer prevention: knowledge and beliefs of children and young people. British Medical Journal, 1995, 310, s. 1029-103. OLSON, A.; DIETRICH A. J. et al. Solar protection of chidren at the brach. Pediatrics, Jun 1997, 99, 6, s. 31. ISSN 1098-4275 Oncology Cooperative Group of the Italian Group for Epidemiology Research in Dermatology (GISED). Improving sun protection baheviour in children: study design baseline results of randomized trial in Italian elementary schools The Sole Si Sole No GISED project. Dermatology, 2003, 207, 3, s. 291-7. ONDREJKOVIČ, P. Kvalita života a každodennosť v životě z pohladu spoločenských vied. In: Cesty demokracie vo výchove a vzdelávaní VII. Bratislava: 2003, s. 8-15. ISBN 80-88868-85-8. ONYANGO-OUMA, W.; AAGAARD-HANSEN, J.; JENSEN, B. B. Changing concepts of health and illness among children of primary school age in Western Kenya. Health Education Rersearch, 2004, 19, 3, s. 326-339. ISSN 0268-1153. 195

OTAVOVÁ, K. Mentální reprezentace zdraví a nemoci u dětí 1. stupně. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra psychologie, 2007. 70 s., 5.příl. Vedoucí diplomové práce PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková. PASCH, M. et al. Od výchovně vzdělávacího programu k vyučovací hodině. Praha : Portál, 1998, 416s. ISBN 80-7367-054-2. PELIKÁN, J. Základy empirického výzkumu pedagogických jevů. Praha : Karolinum, 1998, 270 s. ISBN 80-7184-569-8. PIAGET, J.; INHELDEROVÁ, I. Psychologie inteligence. Praha : Potrál, 2001. ISBN 80-7178-608-X. PIKO, B.; BAK, J. Children´s perceptions of health and illness: images and lay conceptions in preadolescence. Health Education Research, 2006, 21, 5, s. 643653. ISSN 0268-1153. PRIDMORE, P.; BENDELOW, G. Images of health: exploring beliefs of children using the „draw-and-write“ technique. Health Education Journal, 1995, 54, s. 473-488. PRŮCHA, J.; WALTEROVÁ, E.; MAREŠ, J. Pedagogický slovník. Praha : Portál, 2001, 322s. ISBN 80-7178-579-2. PUJOL, H.; STOEBNER, A.; CABROL, C. Prevention du tabagisme en milieu scolaire. Buletinde l AcademieNationalede Medecine, 1994, Mai, 178, 5, s. 955-960. PUPALA, B.; OSUSKÁ, L. Vývin detských koncepcií o tráviacej ústave a trávení. Psychologia a patopsychologogia dietata, 1997, 1. s. 35-46. ISSN 0555-5574. PUST, S. et al. Individual and social environment influences on smoking in children and adolescents. Public Health, 2007, 10. RABIER, J. R. European Survey about Teachers nad Cancer prevention. 1989. Dostupné z WWW. . RÁŽOVÁ, J. Priority podpory zdraví. Přednáška na konferenci Křižovatky podpory zdraví. Poděbrady : 2008. ŘEHULKA, E.; ŘEHULKOVÁ, O. Teachers and Quality of Life. In: ŘEHULKA, E.; ŘEHULKOVÁ, O (Eds.) Teachers and Health 5. Brno: Paido, 2003, s. 177-197. ISBN 80-8669-02-5. ŘEHULKA, E.; ŘEHULKOVÁ, O. Healthy personality model and its application in pedeutology. In: ŘEHULKA, E.; ŘEHULKOVÁ, O. (Eds.) School and Health 21, 1,. Brno: Paido, 2006, s. 333-355. ISBN 80-210-4071-8. ŘÍHOVÁ, k. Budoucnost podpory veřejného zdraví v ČR. Přednáška na konferenci Křižovatky podpory zdraví. Poděbrady : 2008. 196

SCHONFELD, DAVID et al. Staying healthy: What can I do, first steps to prevent cancer. New Haven : Yale University, Department of Pediatrics, 1999. SCHONFELD, DAVID et al. Pilot-testing a Cancer Education Curriculum for Grades K-6. Journal of School Health, 2001, 71, 2, s. 60-65. ISSN 0022-4391. SMITH, D. W.; ZHANG, J. J.; COLWELL, B. Roles of community organisations in improving cancer prevention instruction in schools. Journal of community health, Feb 1998, 23, 1, s. 45-58. SOVINOVÁ, H.; CSÉMY, L. Kouření cigaret a pití alkoholu v České republice. 1.vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 2003. 96s. ISBN 80-7071-230-9. STERNBERG, R. Kognitivní psychologie. Praha: Portál, 2002. 636 s. ISBN 80-7178376-5. SUMMERFIELD, L.M. National Standards for School Health Education. ERIC Digest. ERIC Clearing House on Teaching and Teacher Education Washington, D.C. ED387483, 1995, Oct. ŠKODA, J.; DOULÍK P. Výzkum dětských pojetí vybraných přírodovědných fenoménů z učiva fyziky a chemie na základní škole. Pedagogika, 2006, 56, 3, s. 231-245. ISSN 0031-3815. ŠVEC, V. Konstrukce poznání. In NEZVALOVÁ, D. (Ed.) Konstruktivismus a jeho aplikace v intergrovaném pojetí přírodovědného vzdělávání. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006, s. 30-40. ISBN 80-244-1258-6. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha : Portál, 1999, 444 s. ISBN 80-7178-678-0. VERGNES, C.; DAURES, J. P.; SANCHO-GARNIER, H. et al. Sun exposure behaviour of children between 3-15 years of age living in Montpellier. Annales de dermatologie et de venerologie, Jun-Jul 1999, 126, 6-7, s. 505-12. ISSN 01519638. VESELÁ SLEZAROVÁ, E. Dětské pojetí zdraví a nemoci v mladším školním věku: Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra psychologie, 2007. 104 s., 1l.příl. Vedoucí diplomové práce PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková. VÍT, M. Podpora zdraví v evropském kontextu. Přednáška na konferenci Křižovatky podpory zdraví. Poděbrady : 2008.

197

VOSNIADOU, S. On the nature of children´s naive knowledge. Proccedings of the 11 Annual Conference of the Science Society, Hilsdale : 1989, s. 404-411. ISBN 08058-0684-9. VOSNIADOU, S.; BREWER, W. F. Mental models of the Earth: A study of conceptual change in childhood. Cognitive psychology, 1992, 24, s. 535-585. VYSKOČILOVÁ, E. Pokus vyučovat žáky 2. ročníku chápání historického času na základě genealogie. Komenský, 1974, 9, s. 545-553. ISSN 0323-0449. VYSKOČILOVÁ, E. Vytváření základů historického myšlení žáků 2. ročníku. Komenský, 1976, 4, s. 341-348. ISSN 0323-0449. VYSKOČILOVÁ, E. a kol. Prvouka pro 3. ročník základní i obecné školy. Pozorujeme, ptáme se, poznáváme. Praha : Portál, 1995, ISBN 80-7178-059-6. VYSKOČILOVÁ, E. Konstruktivistické pojetí učiva a učení. Komenský, 2005, 129, 5, s. 2-16. ISSN 0323-0449. VÝZKUMNÝ ÚSTAV PEDAGOGICKÝ v Praze. Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání. Praha: 2005, 126 s. WASSERBAUER, S. Výchova ke zdraví. Praha : SZU, 2001, 47 s. ISBN 80-7071-172-8. WETTON, N.; MCWHIRTER, J. Health for Life. A quide for health promoting schools. London : Forbes, 1995. WILLIAMS, J.M.; BINNIE, L. M. Children´s concepts of illness: An intervention to improve knowledge. British Journal of Health Psychology, 2002, 7, s. 129-147. ISSN 1359-107X. WHO, UICC. Global Action Against Cancer. Geneva : 2003, 24 s. ISBN 92-4-159072-6. ZDRAVÍ 21- Zdraví do 21. století. MZ ČR Praha: 2001, 147 s. ISBN 80-85047-49-5. ZDRAVÍ 21-Zdraví pro všechny v 21. století, Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. MZ ČR Praha: 2003, 124 s. ISBN 80-8504799-3. ŽALOUDÍKOVÁ, I. Main Health Risks Prevention in School Education. In: Řehulka, E. et al.(ed). Teachers and Health 5. Brno: 2003, s. 225-229. ISBN 80-8669-02-5. ŽALOUDÍKOVÁ, I. Cancer Prevention in School Education. Poster In: UICC World Conference for Cancer Organisations. Dublin : Irish Cancer Society, 2004, s. 139. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Normální je nekouřit 1. díl. Brno : Paido, 2005, 69 s. ISBN 80-7315-105-7. 198

ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Normální je nekouřit 2. díl, Brno : Paido, 2006, 93 s. ISBN 80-7315-128-6. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Non-smoking is a Norm for 2nd grade of primary school-II stage. In: Řehulka, E. et al.(ed). School and Health 21, 2, Brno: Paido, 2007, s. 697-709. ISBN 978-80-7315-138-6. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Normální je nekouřit 3. díl. Brno : MSD, 2007, 86 s. ISBN 978-80-86633-77-0. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Health Promotion and Healthy Lifestyle Education in School. In: Care of Educational Institutions about Children´s Health, Saint Peterburg: 2006, s. 33-34. ISBN 5-7434-0349-X. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. The Non-Smoking is a Norm. The Educational School-based Programme for Primary Schools. In: 13th World Conference on Tobacco Or Health, WCTOH. Washington, D. C. : 2006, p. 68. Library of Abstracts CD-rom. ŽALOUDÍKOVÁ, I., HRUBÁ, D. Výchovně-vzdělávací preventivní program pro mladší školní věk „Normální je nekouřit“. Pedagogika, 56, 3, UK Praha : 2006, s. 246-257. ISSN 0031-3815. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Non-Smoking is a Norm school-based programme for primary school. In: 4th European Conference on Tobacco or Health, Basel: 2007, s. 334. ISBN 978-3-89967-471-0. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Who Teaches our Children to Smoke. In: 4th European Conference on Tobacco or Health, Basel: 2007, s. 333. ISBN 978-389967-471-0. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Normální je nekouřit. Hygiena, 53, Supplementum 1, Křižovatky podpory zdraví, SZÚ Praha : 2008, s. 23-28. ISSN 1802-6281. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Normální je nekouřit 4. díl. Brno : MSD, 2008, 97 s. ISBN 978-80-7392-048-7. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Prevence kouření ve škole. Onkologická péče, 12, 2008, 1, s. 5-7. ISSN 1802-7407. ŽALOUDÍKOVÁ, I.; HRUBÁ, D. Výchova k onkologické prevenci u dětí na základní škole. Onkologická péče, 12, 2008, 1, s. 21-25. ISSN 1802-7407. Onkologická výchova na středních školách. Ucitelské noviny, 1999, 49, 18.

199

Odkaz na užitečné adresy: www.kidscope.org. www.who.int/cancer www.who.int/tobacco www.iarc.fr www.uicc.org www.globalink.org www.hsph.harvard.edu/organization/canprevent/lead-in.html www.mdanderson.org/goodlivingmall www.kidscope.org www.apa.org www.icpsr.umich.edu www.uzis.cz www.prevencenadoru.cz www.linkos.cz www.mou.cz www.svod.cz www.dokurte.cz

200

RESUMÉ Disertační práce se zabývá tématikou onkologické prevence dětí primárního stupně základní školy. Zaměřuje se na vymezení pojmu zdraví, nemoc, zdravý životní styl, primární

prevence,

rizika

onkologických

onemocnění,

analyzuje

preventivní

onkologické programy pro děti užívané v zahraničí a popisuje nový onkologický preventivní program pro děti 1. stupně ZŠ s názvem „Normální je nekouřit“. Ve výzkumné části ověřuje efektivitu tohoto programu. Provádí evaluaci formou experimentu, využitím smíšené kvalitativní a kvantitativní metodologie. Součástí výzkumného šetření je zjištění prekoncepce zdraví, nemoci a rakoviny u dětí. Šetřením bylo potvrzeno zvýšení informovanosti dětí o rakovině a zvýšení znalostí rizik kouření a nesprávné výživy. Postoje a rizikové chování dětí se intervencí pozitivně nezměnily. Výsledky evaluace neprokázaly efektivitu intervenčního programu v celé šíři, můžeme jej však vzhledem k částečným pozitivním efektům doporučit k používání v praxi a k implementaci do kurikula škol v ČR.

SUMMARY This doctoral thesis deals with the topic of cancer prevention in children on primary school level. The emphasis is given to the conceptions of health, disease, healthy life style, primary prevention, cancer risk factors, the analysis of the cancer preventive programmes for children used abroad and the description of the new czech cancer preventive programme for younger schoolchildren „Non-smoking is a Norm“. The research section aims at the evaluation of this programme. The methodology of the experiment with qualitative and quantitavive design is used. A part of the study is to find out the preconception of health, disease and cancer in younger children. The significant increasing of knowledge concerning cancer, risk factors of smoking and dietary habits was confirmed. Attitudes and health promoting behaviours was not positively changed by intervention. Although the results of the evaluation have not confirmed the effectivity of the programme in all parts, it could be recommended for realisation in primary school curricular documents and for implementation into the school curikulum in the czech schools.

201

11 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 1:

Formulář - Kresba zdraví a nemoci

Příloha č. 2:

Polostrukturovaný individuální rozhovor

Příloha č. 3:

Dětská prekoncepce zdraví

Příloha č. 4:

Dětská prekoncepce zdraví

Příloha č. 5:

Dětská prekoncepce nemoci

Příloha č. 6:

Dětská prekoncepce nemoci

Příloha č. 7:

Dětská prekoncepce nemoci

Příloha č. 8:

Dětská prekoncepce nemoci

Příloha č. 9:

Podpora zdraví a prevence nemocí

Příloha č. 10:

Podpora zdraví a prevence nemocí

Příloha č. 11:

Podpora zdraví a prevence nemocí

Příloha č. 12:

Formulář – Kresba rakoviny

Příloha č. 13:

Polostrukturovaný individuální rozhovor

Příloha č. 14:

Dotazník

Příloha č. 15:

Kresba a rozhovor k prekoncepci rakoviny

Příloha č. 16:

Kresba a rozhovor k prekoncepci rakoviny

Příloha č. 17:

Kresba a rozhovor k prekoncepci rakoviny

Příloha č. 18:

Kresba a rozhovor k prekoncepci rakoviny

Příloha č. 19:

Kresba a rozhovor k prekoncepci rakoviny

Příloha č. 20:

Kresba a rozhovor k prekoncepci rakoviny

Příloha č. 21:

Kresba a rozhovor k prekoncepci rakoviny

Příloha č. 22:

Kresba a rozhovor k prekoncepci rakoviny

202

Příloha č. 1:

Co si děti jako vy myslí o zdraví a nemoci? Škola:

Chlapec / dívka

Třída:

Pořadové číslo:

Věk:

Datum:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Namaluj a napiš: 1. Co pro Tebe znamená zdraví. 2. Co děláš proto, abys byl/a zdravý/á? 3. Víš, co způsobuje, že jsi nemocný/á? 4. Co děláš proto, abys nebyl/a nemocný/á?

203

Příloha č. 2 : Polostrukturovaný individuální rozhovor

Co jsi namaloval/a ?

Můžeš to blíže popsat?

Co dalšího bys tam mohl/a namalovat a napsat?

204

Příloha č. 3: Obrázek :

Dětské prekoncepce zdraví

1) Co jsi nakreslil?

Rozhovor:

chlapec, 7 let

„Obrovský traktor, co veze z pole brambory, zeleninu a

ovoce.“ 2) Popiš to prosím.

„Ten traktor jede úplně plný, aby se vščem dostalo. Řídí to

děda a já a můj brácha sedíme za ním .“ 3) Můžeš to vysvětlit?

„Protože ovoce , když se koupí v obchodě, není tak zdravé

a nepomůže tolik při rýmě, tak ho budeme rozdávat, aby nikdo už rýmu neměl a nemohl nás nakazit. V obchodě je taky moc drahé, proto ho všem rozdáme.“

205

Příloha č. 4: Obrázek : Dětské prekoncepce zdraví

1) Co jsi nakreslila? 2) Popiš to prosím.

Rozhovor:

dívka, 7 let

„Zdraví“ „Trnky, jahody, byliny, ovoce.“

3) Můžeš poblíže vysvětlit?

Zdraví znamená všecko, co je bezva. A tak , kdo jí zdravé

věci, tak není nemocný. A kdo nejí , tak , aby byl taky zdravý, musí jíst léky nebo dostat injekci u doktorky. A to je otrava, nejsou nikdy dobré. Když mě bolelo v krku , tak jsme je musela jíst i v noci a mamka mě budila, pak jsem byla ráno unavená. Bylo to proto, že jsme nechtěla jíst ovoce. Teď už ho jím , protože chci být zdravá a chodit ven.“

206

Příloha č. 5: Dětské prekoncepce nemoci Obrázek: Hasiči při zásahu

Rozhovor:

chlapec, 8 let

1) Co jsi nakreslil? „Hasiče, jak hasí oheň.“ 2) Popiš to prosím. „To byl někdo špatný a tajně kouřil a chytly doma noviny a on se pak nadýchal toho černého kouře.“ 3) Můžeš to blíže vysvětlit?

„Když se někdo nadýchá kouře, dostane kašel a když ho

neléčí a nepřestane ani kouřit, tak dostane zápal plic a nebo rakovinu.“ 4) Jakou nemoc jsi nakreslil? „Asi tu rakovinu. Ta je nejhorší.“ 5) Co je nemoc? „Nemoc je něco, co nikdo mít nechce. Ani já bych nechtěl, aby někdo doma byl nemocný. Děda byl, a pak umřel.“

207

Příloha č. 6: Dětské prekoncepce nemoci Obrázek : Muž se zlomenou nohou

Rozhovor:

dívka, 7 let

1) Co jsi nakreslila? „Pána, co má zlomenou nohu.“ 2) Popiš to prosím. „On byl nepozorný a spadl a má teď sádru. 3) Můžeš to blíže vysvětlit?

„Když někdo nedává pozor, tak spadne a musí do

nemocnice, aby mu zlomenou nohu dali do sádry.“ 4) Jakou nemoc jsi nakreslila? Po chvíli váhání nad tím, zda je zlomená noha opravdu nemoc, odpovídá: „Zlomenou nohu.“ 5) Co je nemoc? „Když nemůžu chodit a jezdit na kole a moc to bolí. Ale můj táta měl zlomenou nohu a všichni ho obletovali. Taky bych někdy chtěla mít zlomenou třeba ruku. Ale aby to nebolelo. Jen tak.“

208

Příloha č. 7: Dětské preloncepce nemoci Obrázek: Bacil

Rozhovor:

dívka, 8 let.

1) Co jsi nakreslila? „Co mě napadalo.“ 2) Popiš to prosím. „To je velký bacil se šípem. Ten šíp, když někoho střelí, tak mu pak není dobře.“ 3) Můžeš to blíže vysvětlit? „Vypadá jako strašidlo, kterého by se měl každý bát.“ 4) Jakou nemoc jsi nakreslila? „To není nemoc, to je bacil, který roznáší chřipku nebo angínu.“ 5) Co je nemoc?

„To je když musím být v posteli, všecko mě bolí a musím jíst hořké

léky a mám teplotu. Být nemocný není totiž vůbec zdravé.“

209

Příloha č. 8: Dětské prekoncepce nemoci Obr: Nemocnice

Rozhovor:

chlapec, 8 let

1) Co jsi nakreslil? „Nemocnici“ 2) Popiš to prosím. „Doktor veze někoho, kdo kašle.“ 3) Můžeš to blíže vysvětlit? „Veze ho do ordinace, tam si ho poslechne a dá mu léky na ten kašel. Když to nepomůže, tak zůstane v nemocnici.“ 4) Jakou nemoc jsi nakreslil? „Zápal plic“ 5) Co je nemoc? „Rakovina.“

210

Příloha č. 9: Obr. Dětské prekoncepce nemoci

Rozhovor:

dívka, 10 let

Co jsi namaloval/a? Ž: „Kluka a holku, kteří jsou nachlazení, teče jim z nosu.“ Co je to za malé mušky? Ž: „To nejsou mušky, to jsou bacily.“ Můžeš to blíže popsat? Ž: „Ti dva na sebe mluví, oba jsou nachlazení, kape jim z nosu, mají je červený. „Jak na sebe mluví a kýchají, tak na sebe přenášejí bacily.“ Co znamená ten černý bacil? Ž: „To je právě ten hlavní, který roznáší ty ostatní.“ Co myslíš, že vyvolá ty bacily? Ž: „No, když se málo obleču, nachladím se, smrkám, kýchám, kašlu.“ „Nebo když na mě prská spolužák nebo spolužačka nebo kamarádka.“ „Když zmoknu, taky se můžu nachladit.“ Co dalšího bys tam mohl/a namalovat a napsat? Ž: „Nevím, asi to, že zmoknu, jsem málo oblečená.“ „Navštěvuji své kamarády, když jsou nemocní, můžu to od nich chytnout.“

211

Příloha č. 10:

Obr. Dětské prekoncepce podpory zdraví

Rozhovor: dívka, 7 let

Co jsi namaloval/a? Ž: „Namalovala jsem, jak si umývám ruce.“ Jak často si umýváš ruce? Ž: „Snažím si je umývat často.“ A jak často? Ž: „Před jídlem, když jdu svačit, když přijdu zvenku a když si hraju se zvířaty.“ Jakým způsobem si umýváš ruce? Ž: …..po vysvětlení, co tím myslím, mi žákyně odpověděla, že teplou vodou a tekutým mýdlem a utírá se do malého ručníčku Co dalšího bys tam mohl/a namalovat a napsat? Ž: „Namalovala bych tam košík s ovocem a zeleninou, hraju různé hry, chodím hodně ven, pořádně se oblíkám.“

212

Příloha č. 11:

Obr. Dětské prekoncepce prevence nemoci

Rozhovor : chlapec, 10 let

Co jsi to namaloval/a? Ž: „Umyvadlo – jak si umývám ruky.“ Co jsi ještě namaloval? Ž: „Sebe, jak jdu na kontrolu k doktorce.“ To jsi nemocný nebo po nemoci? Ž: „Tak obojí.“ Jak jsi to myslel? Ž: „Chodím k doktorce docela pravidelně. Chodím tam, i když jsem nemocný, na kontroly, na preventivní prohlídky.“ Zajímají mě ty preventivní prohlídky. Chodíš tam až když Tě paní doktorka vyzve, sám od sebe nebo Tě tam doprovází někdo z rodičů? Ž: „Když mi dojde pozvánka, někdy tam chodím sám – jako s mamkou. Je moc starostlivá a chce, abych byl zdravý.“ Jak často chodíš k doktorce na ty prohlídky? Ž: „Asi dvakrát nebo třikrát za rok.“

213

Příloha č. 12: Nakresli a napiš:

CO SI MYSLÍŠ, ŽE JE RAKOVINA a jak jí předcházet

214

Příloha č. 13: Polostrukturovaný individuální rozhovor

Číslo dítěte:

A) Popiš svůj obrázek.

B) Vysvětli, co znamená (můžete volně rozvinout podle aktuální odpovědi).

C) Co si myslíš, že je rakovina?

D) Řekni, co o ni víš.

E) Co ji způsobuje?

F) Lze jí předcházet? Jak?

215

Příloha č. 14: DOTAZNÍK PRO 3. ročník Škola: ………………………. …………………… Třída: experimentální/ kontrolní chlapec/dívka Datum:……………………….. 1. Jak se ti líbí, když kouří muži? (oznámkuj 1-5 známkou jako ve škole) _________

2. Jak se ti líbí, když kouří ženy? (oznámkuj 1-5 známkou jako ve škole)

3. Zkoušel/a jsi kouřit?

1. ANO

_________

2. NE

4. Jestliže ano, při jaké příležitosti? 1. s kamarádem 2. sám 3. s taťkou, mamkou, dědou,. .. 4. jinak ___________ 5. Ochutnal/a jsi alkohol?

1. ANO

6. Jestliže ano, při jaké příležitosti? 1. s kamarádem 2. sám 3. s taťkou, mamkou, dědou,...

7. Jaký druh alkoholu jsi zkusil?

1. pivo

2. víno

2. NE

4. jinak ____________

3. jiný alkohol ___________

8. Jaká jsou rizika kouření? (nemoci, orgány)__________________________________

9. Kouří někdo u vás doma?

1. ANO

2. NE

10.Vyjmenuj 1 – 3 důvody, proč bys kouřil/a. _________________________________

11.Vyjmenuj 1 – 3 důvody, proč bys nekouřil/a. _______________________________

12. Budeš kouřit?

1. ANO

2.NE

3. NEVÍM

13. Vyjmenuj druhy zdravých potravin. _____________________________________

______________________________________________________________________

14. Které zdravé potraviny jíš často? ________________________________________

216

Příloha č. 15: Obrázky a rozhovory dětí : „Co je rakovina a jak jí předcházet“ Obr.

Obr.

217

Příloha č. 16: Obrázky a rozhovory dětí : „Co je rakovina a jak jí předcházet“ Obr.

Obr.

218

Příloha č. 17: Obrázky a rozhovory dětí : „Co je rakovina a jak jí předcházet“ Obr.

Obr.

219

Příloha č. 18: Obrázky a rozhovory dětí : „Co je rakovina a jak jí předcházet“ Obr.

Obr.

220

Příloha č. 19: Obrázky a rozhovory dětí: „Co je rakovina a jak jí předcházet“ Obr.

Obr.

221

Příloha č. 20: Obrázky a rozhovorydětí: „Co je rakovina a jak jí předcházet“ Obr.

Obr.

222

Příloha č. 21: Obrázky a rozhovory dětí : „Co je rakovina a jak jí předcházet“ Obr.

Obr.

223

Příloha č. 22: Obrázky a rozhovory dětí: „Co je rakovina a jak jí předcházet“ Obr.

Obr.

224