POCT a neonatológiai osztályon 2011. április 18. Dr Szabó Miklós
Tartalom • Mi ma Magyarországon a neonatológia számokban ? • Laborkémiai vizsgálatok a neonatológiában • Glukóz • Bilirubin • Egyéb vizsgálatok
Neonatológia számokban • • • •
90-95 ezer újszülött / év Közel 100 helyszín + otthon szülések 5500 NIC ápolt ; 21 helyszín + II. szintű NIC-ek 1300 újszülött < 1500 g
NIC-ben áplot újszülöttek túlélése gesztációs hetenként, 2005-2009
NIC-ben áplot újszülöttek túlélése születési súly szerint, 2005-2009
NIC-ben ápolt 35. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülöttek BPD diagnózis mellőzésével értelmezett szövődménymentes túlélése gesztációs kor szerint, 2005-2009
Neonatológia jellemzők a laboratóriumi vizsgálatok szempontjából I. • kicsiny mintavolumenek • speciális mintavételi gyakorlat • a vérkémiai vizsgálatok egyszerűek (vércukor, vérkép, vércsoport, szérum bilirubin, CRP, vérgáz, egyes ionok) • a vizsgálatok időfaktora általában magas
Neonatológia jellemzők a laboratóriumi vizsgálatok szempontjából II. Egészséges újszülött • laboratóriumi vizsgálatokra nincs szükség, • köldökzsinór pH ? • kötelező anyagcsere szűrés vizsgálat a 3. életnapon (az újszülött enterálisan táplálható, antibiotikumot nem kap) Újszülött betegség rizikóval • méhen belüli növekedés zavar (IUGR) • gesztációs diabetes, makroszóm újszülött • bakteriális fertőzés rizikója (korábbi GBS pozitív hüvelyváladék, 24 órát meghaladó burokrepedés, bűzös magzatvíz, anyai lázas állapot) • Rh neg anyai vércsoport, vagy korábban azonosított irreguláris ellenanyag • „késői koraszülöttek” – gesztációs kor 34 – 36 hét
Neonatológia jellemzők a laboratóriumi vizsgálatok szempontjából III. Beteg újszülött és koraszülött • súlyos légzészavar nagyon gyakori • a metabolikus és a belső környezet egyensúlya ingatag, a változások rendkívül gyorsan zajlanak • nozokomiális fertőzések • tartós parenterális táplálás • hosszas intenzív terápia hyperakut periódusokkal
Kicsiny minta mennyiségek I. A kis súlyú koraszülöttek transzfúzió igénye magas. A szükséges transzfúziók száma pozitivan korrelál • a vérkémiai vizsgálatokra levett vérmennyiséggel „iatrogen anaemia” negatív korrelációt mutat • a születési súllyal • a gesztációs korral • az enterális táplálhatósággal.
Transzfúziók gyakorisága kis súlyú koraszülöttekben Magyarországon Szül. súly / Tr.szám
<500
500-
750-
1000-
1500-
2500-
3500≤ gramm
Összese n
Gyakoriság % No data
0 1 2 3 4 5 6≤
10,6
4,1
2,4
5,8
8,1
6,8
6,0
6,9
29,8
18,3
16,2
48,8
83,2
87,7
90,0
75,7
15,2
13,1
20,3
24,9
6,3
4,0
3,0
8,4
8,1
13,3
20,1
10,5
1,4
0,7
0,5
3,5
5,6
8,6
13,6
4,9
0,4
0,3
0,3
1,8
8,1
11,0
10,2
2,2
0,2
0,2
0,1
1,3
4,0
7,4
6,3
1,2
0,2
0,1
0,1
0,8
18,7
24,0
11,0
1,7
0,2
0,2
0,0
1,7
Kicsiny minta mennyiségek II. • A iatrogen anaemia megelőzése 1. Csak indokolt esetben végezzünk diagnosztikus vérvételt • 1 ml vér ≈ 70 ml a felnőtteknél • 1 Astrup vizsgálat: 0,2 ml 2. Laboratóriumi mikromódszerek 3. Újszülöttre adaptált kicsiny mintavételezés (microtrainer) 4. Tartós non invazív monitorizálás • tcpCO2 • tcpO2 • O2 Sat
Speciális mintavételi gyakorlat Mintavétel helye • Vénás (periféria) rendkívül kis kaliberű, szakadékony vénák (G 24-26), fájdalom csillapítás igénye, infekció • Centrális véna biztos mintavétel, kontamináció glukóz, ionok, parenterális tápoldat, infekció rizikó !!!! • Kapilláris préselés, hemolízis, megfelelő előmelegítés, fájdalom csillapítás igénye, infekció rizikó • Tartós artériás kanül ( gyakoriság < 5 % ) heparin, NaCl kontamináció, hígulás, flush oldat, vérnyomás ingadozás vérvételkor, kanül asszociálta thrombus, infekció
Egyszerű vérkémiai vizsgálatok • • • • • •
Glukóz (alacsony értékek) Bilirubin (magas értékek) Vérgázok (kapilláris minták döntően) Vérkép (alacsony thrombocyta , kritikus Htk) Ionok (gyakori preanalitikai hibák) Májenzimek, Creat, CN, gyógyszerszintek relative ritkák • Gyulladásos proteinek • Egyéb
Mérsékelt aszimptomatikus hypoglycaemia (glukóz < 2,6 mmol/l) hatása a későbbi fejlődésre
• „When moderate hypoglycaemia (plasma glucose concentration less than 2.6 mmol/l) was recorded on five or more separate days, adjusted mental and motor developmental scores at 18 months (corrected age) were significantly reduced by 14 and 13 points respectively, and the incidence of neurodevelopmental impairment (cerebral palsy or developmental delay) was increased by a factor of 3.5 (95% confidence interval 1.3 to 9.4).” BMJ. 1988 Nov 19;297(6659):1304-8. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia.Lucas A, Morley R, Cole TJ.Medical Research Council, Dunn Nutrition Unit, Cambridge
Mérsékelt aszimptomatikus hypoglycaemia ( glukóz < 2,6 mmol/l ) gyakorisága hazai PIC-ekben
• összes ápolt : 11,8 % • 1000-1500 g : 14,9 % • < 1000 g
: 23,6< %
Aszimptomatikus hypoglycaemia - POCT I. •
Hemocue may overestimate the glucose by as much as 2.5 mmol/L Ann Clin Biochem. 1997 May;34 ( Pt 3):287-90
•
Elite meter and the Beckman CX7 meter revealed r = 0.93, p less than 0.0001, n = 188, Sy/x = 0.59 mmol/L, intercept = 0.47 +/- 0.14 mmol/L (1 SEM), and slope = 0.91 +/- 0.028 (1 SEM). On-ice delivery of split samples scatter about the regression line was decreased and the Sy/x was reduced to 0.45 mmol/L. Before the on-ice delivery of split samples, 24% of the Elite analyzer's results differed from those of the CX7 analyzer by more than 15%, whereas only 8% differed … after on-ice delivery … J Pediatr. 1997 Jan;130(1):151-5.
•
The limits of agreement between the AVL Omni 9 and the central laboratory were 0.0 +/- 0.6 mmol/L for glucose values between 0.5 and 13 mmol/L. Regression analysis showed: AVL Omni 9 glucose = 0.977 x plasma glucose+0.14. There was also a good correlation (r = 0.92) between the AVL Omni 9 and the DADE Dimension RXL analyser for glucose values < 3 mmol/L. The limits of agreement …were -0.1 +/- 0.5 mmol/L Ann Clin Biochem. 2002 Sep;39(Pt 5):509-12
Aszimptomatikus hypoglycaemia - POCT II. Reflolux S (Boehringer), Advantage, Glucotrend (Roche); Elite XL (Bayer) ,Precision (Abbott) „None of the five glucometers was satisfactory as the sole measuring device” Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Jul;89(4):F356-9 Screening for hypoglycemia at the bedside in the neonatal intensive care unit (NICU) with the Abbott PCx glucose meter. „…. for detection of all cases of hypoglycemia (PG < 2.6 mmol/L)(PG < 47 mg/dL) the PCx screening cut off value would need to be set at 3.8 mmol/L (68 mg/dL) requiring 20% of all samples to have confirmatory analysis by the laboratory method. „ BMC Pediatr. 2006 Nov 3;6:28.
Aszimptomatikus hypoglycaemia - POCT III. „HemoCue cannot be used satisfactorily in the management of glycaemia in the NICU. In the preterm population, birth weight had a dramatic influence on HemoCue accuracy. Low haematocrit and parenteral feeding further contributed to a decrease in the accuracy of this device. Clin Chem Lab Med. 2007;45(11):1549-54
Aszimptomatikus hypoglycaemia - POCT III. Evaluation of different POCT devices for glucose measurement in a clinical neonatal setting Elite™ XL, Ascensia™ Contour™ and ABL 735) All three POCT systems tended to overestimate glycaemia values, and none of them fulfilled the ISO 15197 accuracy criteria. The bench analyzer ABL 735 was the most accurate Eur J Pediatr. 2010 Nov;169(11):1387-95. Epub 2010 Jun 24.
Újszülöttkori vérglukóz kontroll / hypoglykémia szűrés POCT • htk, testsúly, minta helye (vér oxigén tartalom), mintavétel sikeressége nagyban befolyásolják az eredményt • csak szűrésre ! • a szűrési határértéket a helyileg alkalmazott POCT készülékre egyedileg meg kell határozni • Több paraméteres vérgáz automaták
Szérum bilirubin • Fototherápia : PIC – ben ápoltak 48,5 % • Vércsere kezelés : 35 / év • Nincs országosan egységesen használt kezelési (fototerápia és vércsere) referencia táblázat • Korai hazaadás – vércserék száma újra emelkedik külföldön • Tradicionálisan „helyi kislabor” ~ POCT, • transzkután bőrszín vizsgálat – helyi bevizsgálás ?, elterjedtség ? • Klinikai döntések vércsere közeli SeBi értékek esetén csak referencia laboratóriumi vizsgálati eredmény alapján !
Szérum bilirubin szűrővizsgálat - transzkután bőrszínmérés Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates Clin Biochem. 2009 Feb;42(3):143-9. Epub 2008 Oct 2. Devices which provide a non-invasive transcutaneous bilirubin (TcB) measurement have proven to be very useful as screening tools and provide a valid estimate of the total serum bilirubin level (TSB). …provide measurements within 30-50 micromol/L of the TSB levels and can replace laboratory measurement particularly when TSB levels are less than 260 micromol/L. At the present time… evidence is insufficient to abandon neonatal serum bilirubin testing and replace it with TcB. … However, we have evidence that TcB, can help avoiding potential errors associated with even visual assessment of jaundice and may be useful as screening device to detect significant jaundice and decrease a large number of unnecessary skin punctures.
Vérkép vizsgálatok Htk / Hgb POCT • több paraméteres vérgázanalizátorok • kapilláris centrifuga problémák : a kapilláris és vénás minta diff. Thrombocytaszám non POCT Thrombopénia (< 50 G/l) NIC gyakoriság = 4,1% problémák : gyakori alvadékos minta
Vérkép vizsgálatok Kvalitativ vérkép non POCT problémák: • magvas vvt • fiatal alakok identifikálása automatával • Kézi kenet leolvasás igénye POCT
vérgáz vizsgálatok I. Kizárólagosan POCT • • • • • • •
Asszisztencia nélküliség Automatikus kalibrálás Dokumentálás Validálás Interpretáció Kapilláris minták dominanciája Viszony a központi laboratóriumhoz ?
vérgáz vizsgálatok II. Több paraméter együttes mérése Kizárólagosan POCT ? – egyéb paraméterek Hgb/ Htk Na, K, Cl, glukóz, laktát, FHgb, SeBi, … Kalkulált paraméterek Kapilláris minták okozta hibás mérések Fölösleges mérések – pazarlás
Egyéb POCT mérések Gyulladásos paraméterek • CRP, Procalcitonin, IL-6 • S100 B „Kvázi POCT” • Kvalitativ vérkép / kenet • Liquor üledék • Vizelet üledék • HK / liquor Gram festett kenete
POCT eszközök a központi laboratóriumban ? • Ammónia, laktát… • RSV, egyéb virológiai vagy bakteriológiai gyorstesztek • CRP, IL-6, procalcitonin • Mintamennyiség ?
Mikrobiológiai vizsgálatok • Hemokultúra vizsgálat nem történt NIC –ben kezelt újszülöttek 59,5%-ban
Összefoglalás • • • •
Az újszülöttkori vérvizsgálatok számának csökkentése stratégiai cél… a stressz a fertőzés veszély a fölösleges újabb vizsgálatok a fölösleges költségek csökkentése végett Türelmes, konstruktív, nem bürokratikus kommunikáció szükséges a neonatológus és a laboratóriumi orvos között.
Összefoglalás A neonatológiai POCT vizsgálatok egy része szűrővizsgálat (glukóz, vércukor) A kizárólagos POCT vizsgálatok labor szakmai támogató felügyelete szükséges A POCT vizsgálatok validálása és dokumentációja országos, a realitásokat figyelembe vevő konszenzust kíván
