POCT technologie pro intenzivní medicínu

MUDr. Olga Bálková, Roche s.r.o., Diagnostics Division

POCT technologie pro intenzivní medicínu Èeská spoleènost intenzivní medicíny poøádala 18. listopadu v Praze odborné sympozium „Metody Point of Care Testing - co by o nich mìli intenzivisté vìdìt?“. Pìt erudovaných biochemikù a odborníkù na intenzivní medicínu pøedneslo stovce úèastníkù aktuální informace a názory na využití POCT analyzátorù ve specifické oblasti klinické praxe. Centralizovaná a decentralizovaná laboratorní diagnostika byl název sdìlení pøednosty Pracovištì laboratorních metod IKEM (Praha) Prof. MUDr. Antonína Jabora, CSc. Jeho prezentace pøiblížila klinikùm výhody a nevýhody POCT analyzátorù a centrálních laboratoøí a složitosti managementu kvality a regulace POCT techniky. Na konkrétních pøíkladech pøednášející demonstroval využití POCT v pøednemocnièní i nemocnièní péèi s dùrazem na koncept medicíny založené na dùkazech (Evidence Based Medicine). Špièkový klinický biochemik zahájil pøednášku definicí POCT podle ÈSN EN ISO 15189:2012. Vyšetøení v místì péèe (vyšetøení u pacienta) je takové, které se provádí v blízkosti pacienta nebo pøímo u pacienta, s výsledkem vedoucím k možné zmìnì péèe o pacienta. Výhodami POCT jsou optimalizace úvodního vyšetøení pacienta vèetnì nasmìrování anamnézy, získání výsledku v dobì, kdy se lékaø nejvíce pacientem zabývá, zkrácení analytického èasu, zmìna péèe v pøípadì èasného získání výsledku, možnost vìtší klinické „agresivity“ a zlepšení kvality života pacienta. Mezi jeho nevýhody patøí vyšší náklady, omezená paleta metod (by 22

Labor Aktuell 04/13

dnes najdeme na POCT platformách už i testy molekulárnì-biologické) i obtížnì prokazatelný klinický efekt. Odpovìdnost za kvalitu vyšetøení na POCT analyzátorech je v rukách nelaboratorních pracovníkù, kteøí vìtšinou nejsou vùbec obeznámeni se správnou laboratorní praxí a jsou zaneprázdnìni léèebnì-preventivními úkoly. Vyšetøení v centrálních laboratoøích provádí vyškolení zkušení laboratorní odborníci, kteøí mají k dispozici výkonnou techniku. Laboratoøe nabízejí široký sortiment metod, nižší náklady na vyšetøení parametrù, možnost provést i vzácná vyšetøení, mají možnost výzkumných aktivit. Nevýhodami stanovení rùzných parametrù v centrálních laboratoøích ve srovnání s POCT je prodloužení TAT (turn around time) i urèité odosobnìní a omezená komunikace s kliniky a ošetøujícím personálem. Profesor Jabor upozornil na negativní jev dnešní doby - prodej výsledkù laboratorních testù komerèními laboratoøemi bez vazby na jejich klinický význam.

POCT technologie z pohledu lokálních a mezinárodních doporuèení

CoaguChek® XS Plus pro kontrolu INR

Guidelines NACB (National Academy of Clinical Biochemistry, USA), která se zabývají POCT, jsou z r. 2006 a mají 203

stran. Najdeme v nich kapitoly o managementu POCT, o vyšetøení bilirubinu (transkutánnì), kardiálních markerù, parametrù

koagulace, o použití POCT v intenzivní péèi, vyšetøení parametrù diabetes mellitus, hladin lékù, drog a etanolu, dále vyšetøení u infekèních chorob, hodnocení okultního krvácení, vyšetøení parathormonu intraoperativnì, kapitoly o mìøení pH, renálních funkcí a reprodukèním testování. Pro srovnání, doporuèení Èeské spoleènosti klinické biochemie jsou z r. 2011 a mají pìt stran.

POCT v prostøedí emergency Kontroverzní informace z literárních pramenù pøicházejí na téma efektivity využití POCT analyzátorù na pøíjmových (urgentních) oddìleních nemocnic (Emergency Department, ED). Více než dvì tøetiny pacientù na ED potøebují laboratorní testy, pøièemž použití centrální laboratoøe prodlužuje podle nìkterých studií dobu pobytu na pøíjmových oddìleních nemocnic

o cca 80 minut. Pokud se na oddìlení emergency používá POCT technika, uvádìjí studie zkrácení èasu na získání výsledku a pobytu na ED o øádovì desítky minut, ale bez vlivu na klinický výsledek (outcome) pacientù. Tyto studie je tøeba ale kriticky hodnotit pro jejich heterogenitu a nízkou reprodukovatelnost výsledkù. Zlepšení laboratorního testování na ED je možné dvìma cestami: buï optimalizací využití centrální laboratoøe (potrubní pošta), nebo optimalizací palety vyšetøení POCT technologií. Pro zlepšení fungování pøíjmových oddìlení by mìl být ideálnì sestavený multidisciplinární tým, ve kterém by byli lékaøi, sestry a administrativní pracovníci ED, zástupci lùžkových oddìlení, zástupci oddìlení zobrazovacích metod, zástupci laboratoøí, lékaøi první linie nebo ambulancí s vazbou na emergency a specialisté a konzultanti ED. Multidisciplinární tým by mìl být vytvoøený i pro øešení problémù POCT.

Kvalita, kvalita, kvalita… peníze, peníze, peníze Pro management kvality POCT je vždy podstatná týmová spolupráce a informace. Ve svìtì management kvality vychází z ISO 15197 (In vitro diagnostic test sys-

Smìrnice NACB podle síly dùkazù (Evidence Based) silnì doporuèují vytvoøení interdisciplinární komise pro øízení POCT, zavedení tréninkových programù pro zlepšení kvality POCT a používání principù kontinuálního zlepšování kvality s využitím indikátorù kvality. Se støední silou dùkazù guidelines doporuèují zavedení managementu dat jako mechanismu pro zlepšení kvality POCT a uskuteènìní formálního procesu øízení kvality POCT pro podporu managementu rizika a redukci lékaøských chyb (systémy externí a interní kontroly kvality). V kapitole o intenzivní péèi hovoøí smìrnice NACB o výhodném použití POCT se zkrácením TAT pøi vyšetøení glykémie (vysoký benefit, silné dùkazy), laktátu (vysoký benefit, støední dùkazy), pH, krevních plynù, ionizovaného kalcia, kalia, COHb a MetHb (støední benefit, støední dùkazy). NACB nedoporuèuje POCT vyšetøení sO2 (COOX) v intenzivní medicínì. cobas b 121 vhodný pro jednotky intenzivní péèe a pøíjmová oddìlení nemocnic

Labor Aktuell 04/13

23

diagnostiku, ale i možnost využití všech diagnostických postupù a modalit (napø. ultrazvuková vyšetøení) umožòujících u lùžka pacienta získat v krátké dobì informaci ovlivòující zásadnì rozhodování lékaøù. Tento koncept vychází z toho, že vèasná detekce abnormalit umožní vèasnou intervenci a ta je spojená s rychlejší korekcí dané abnormality a zlepšením klinického výsledku.

tems - Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus), v USA mají CLIA 88, a opírá se i o doporuèení odborných spoleèností. Plátci zdravotní péèe ve svìtì vyvíjejí tlak na zajištìní interního i externího hodnocení kvality. Existují i specializované agentury (SKUP, Skandinávie), kde si výrobci POCT analyzátorù nechávají nezávisle testovat a hodnotit své analyzátory. V Èeské republice spoléháme na doporuèení odborných spoleèností. V pøípadì tlaku plátcù zdravotní péèe mùžeme hovoøit o typicky „èeské cestì“.

Rozum, tým, supervize Centralizované i decentralizované laboratorní vyšetøení má svá pravidla (by jejich dodržování je sporné). Point of Care Testing má své místo, výhody a úskalí v klinické praxi a intenzivní medicínì zvl᚝. Vždy je nutné racionální hodnocení za všech okolností, týmová spolupráce a existence supervize. Dnes se na prvním místì v péèi o nemocné uvádí bezpeènost pacienta. V této souvislosti zdùraznil Prof. Jabor nutnost redukce rizika zbyteèného poškození spojeného s poskytováním zdravotní péèe na akceptovatelné minimum (definice WHO). Renomovaní výrobci mají (obvykle) kvalitní produkty a renomovaný výrobce poskytuje vždy nìco navíc - péèi o zákaz24

Labor Aktuell 04/13

níka, surveillance, hlášení nežádoucích pøíhod, celosvìtové zkušenosti, vývoj a výzkum a obvykle vazbu na laboratorní systémy.

POCT v intenzivní medicínì… nutnost, nebo luxus? bylo tématem pøednášky Prof. MUDr. Vladimíra Èerného, Ph.D., FCCM z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice a Lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Podle autora pøednášky koncept „Point of Care Testing“ v souèasném pojetí do sebe zahrnuje nejen laboratorní

Prof. Èerný rozdìlil laboratorní vyšetøení s ohledem na požadovanou rychlost poskytnutí výsledkù do tøí skupin. Co nejrychleji požadují intenzivisté stanovení arteriálních krevních plynù, elektrolytù, laktátu, hemoglobinu/hematokritu, leukocytù/neutrofilù, prokalcitoninu /C-reaktivního proteinu, kreatininu/urey, amyláz, vyšetøení likvoru a též vyšetøení nìkterých parametrù v moèi. Do jedné hodiny je potøebné získat výsledky stanovení srdeèních troponinù, natriuretických peptidù, D-dimeru, protrombinového èasu, aPTT, fibrinogenu a beta-hCG (urgentní rozhodnutí o operaèním výkonu u žen s možnou graviditou). Do tøetí skupiny zaøadil testy, jejichž výsledek postaèuje získat do dvou hodin. Sem patøí jaterní testy, albumin, toxikologické testy a orientaèní bakteriální vyšetøení z likvoru. V èeských podmínkách má podle Prof. Èerného rychlost mìøení, kterou nabízí POCT technologie, význam právì v intenzivní péèi („ICU“, intensive care unit), ménì už v péèi bìžné, primární

(„non-ICU“). Jsou to právì akutní stavy v pøednemocnièní i nemocnièní péèi, kde POCT technologie pomáhají. Podobnì je tomu u sebetestování nemocných v domácím prostøedí. Technologie POCT mají ale své nezastupitelné místo v zemích s velkými vzdálenostmi a špatnou dostupností nemocnic (Austrálie, Kanada, Skandinávie). POCT analyzátory se používají i pøi péèi o VIP osoby (paluba Air Force One amerických prezidentù). Hybatelem vývoje POCT technologií jsou bohužel èasto války, resp. váleèná medicína. Hlavní význam POCT technologií v intenzivní péèi vidí Prof. Èerný v situacích, kdy je možné ovlivnit klinický výsledek nemocného. Jde o tyto klinické situace: bolest na hrudi, dušnost nejasné etiologie, intoxikace oxidem uhelnatým, bolesti bøicha, akutní (vaginální) krvácení, horeèka nejasného pùvodu, sepse, podezøení na plicní embolii, trauma. Závìrem pøednášky sdìlil Prof. Èerný zajímavé údaje z prùzkumù na téma „Jak moc klinici vìøí metodám POCT?“. Podle nich asi polovina lékaøù i pøi znalosti výsledkù z POCT stále èeká na potvrzení z (centrální) laboratoøe. Mezi hlavní výhody POCT z pohledu klinikù patøí okamžitost výsledkù a možnost vèasné diagnostiky a intervence, jejími nevýhodami jsou pak náklady a pøesnost mìøení.

Vèasná diagnostika rozhoduje To bylo ústøední téma pøednášky Doc. MUDr. Pavla Tìšínského, který je vedoucím lékaøem Jednotky intenzivní metabolické péèe II. Interní kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. POCT technologie a centrální laboratoøe jsou dva doplòující se systémy, které spolu vzájemnì nesoutìží. Možné zdroje potíží, které èasto znesnadòují plné využití POCT technologií u lùžka pacienta, vidí Doc. Tìšínský mimo jiné v jasném nastavení kompetencí a zodpovìdností pro obsluhu POCT analyzátorù, filtraci a autorizaci výsledkù zdravotnickým personálem, archivování neautorizovaných výsledkù, pøístupu obsluhujícího personálu èi zvýšení støediskových provozních nákladù pøi provádìní analýz pro jiná oddìlení. Využití POCT analyzátorù ovlivòuje typ ne-

mocnice (pavilony, monobloky), lokalizace nemocnice, dostupnost laboratoøe a logistika a systémy pøepravy vzorkù. Vzhledem k pavilonovému uspoøádání jeho nemocnice našly POCT analyzátory svoje pevné místo v klinické péèi. Na pracovišti Doc. Tìšínského se na POCT analyzátorech dennì provádí (kromì glykémií) 45 analýz, tedy asi 16 tisíc analýz roènì. Tyto analýzy slouží jednak Jednotce intenzivní metabolické péèe, ale i centrálním pøíjmùm, koronární jednotce a angiocentru. Podle vlastních dat Doc. Tìšínského je výsledek analýzy na POCT analyzátoru dostupný za sedm minut, zatímco výsledek z laboratoøe v prùmìru za 40 - 68 minut (statimy). POCT analýzy se dìlají pøi akutních pøíjmech, rutinních kontrolách hospitalizovaných pacientù a zmìnách klinického stavu. Nejèastìjšími analýzami jsou kontroly glykémií, krevní plyny, Na, K, Cl a laktát. V souèasnosti se rozhoduje o rozšíøení spektra analýz o markery léze myokardu, renální funkce a stanovení D-dimerù. Závìr prezentace byl vìnovaný kazuistikám a ukázkám využití POCT pro rychlou diferenciální diagnostiku dušnosti.

Prokalcitonin v akutní péèi Druhá èást pøednáškového veèera byla vìnovaná využití prokalcitoninu v diagnostice sepsí a øízení péèe o septické pacienty. První sdìlení na toto téma pøednesl MUDr. Roman Kula, CSc. z Anesteziologicko-resuscitaèní kliniky Fakultní nemocnice Ostrava, který se vìnoval využití prokalcitoninu pro øízení léèby antibiotiky. Nejpalèivìjším problémem intenzivistù v této oblasti totiž není rozhodnutí o nasazení antibiotik a šíøe jejich spektra, ale tzv. de-eskalace antibiotické léèby, tedy její vèasné vysazení. Tento problém úzce souvisí s otázkou, jak rychle antibiotika mikroby usmrcují. Ètyøi validní klinické studie na toto téma u nemocných s ventilátorovou pneumonií dospìly k závìru, že k eradikaci infekce dochází do tøí dnù od zahájení adekvátní antibiotické léèby. Pøesto je bìžným standardem podávat antibiotika 8 - 10 dnù. O délce antibiotické terapie obvykle rozhoduje dynamika klinicko-laboratorních známek zánìtu. Je tøe-

cobas h 232 stanovuje kardiální markery

ba si však uvìdomit, že zánìtová odpovìï odráží nejenom eradikaci infekce, ale také reparaci již sterilní tkánì. I ve fázi reparace zaznamenáme zvýšený poèet leukocytù, zvýšenou koncentraci CRP nebo infiltráty na rtg snímku plic. Prokalcitonin je dnes na základì výsledkù velkých randomizovaných studií obecnì považován za užiteèný marker pøi rozhodování o ukonèení ATB léèby bez zhoršení prognózy pacientù. Podle mezinárodnì respektované smìrnice Surviving Sepsis Campaign (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Labor Aktuell 04/13

25

Septic Shock: 2012) je doporuèené použít nízké koncentrace prokalcitoninu pro klinické rozhodnutí o ukonèení antibiotické léèby u nemocných, kteøí byli septiètí, ale již nemají známky infekce (síla dùkazù 2C podle Evidence Based Medicine).

Kinetika prokalcitoninu v sepsi Patofyziologicko-biochemicky orientovanou pøednášku pøivezl z Maïarska Doc. János Fazakas, který pracuje na Transplantaèní jednotce intenzivní péèe Semmelweisovy univerzity v Budapešti. Úèastníkùm sympozia prezentoval nejnovìjší objevy v patofyziologii sepse a septického šoku. Demonstroval kaskádu reakcí, které probíhají pøi interakci hostitele a patogenù v naivním terénu a pøi opakovaných infekcích. Interakce mezi hostitelem (èlovìk) a patogenem probíhá nejprve jako „cytokinová bouøe“ s výraznou elevací koncentrací celé øady cytokinù a prokalcitoninu. Tento stav mùže vyústit až v septický šok, který má 30procentní mortalitu. Pokud nemocný toto stadium pøekoná, hrozí mu ale nebezpeèí ještì vìtší. Kompenzatorní patofyziologické reakce mohou totiž vést do stavu imunoparalýzy s mortalitou 70procentní! Zajímavá experimentální práce in vivo byla publikována vloni (Am J Respir Crit Care Med 186: 838-845, 2012). Prokázala zmìny v sekreci cytokinù pøi experimentálním podání lipopolysacharidu (LPS), který provokuje sekreci celé øady proinflamator-

POCT analyzátor cobas b 221

ních cytokinù. Po prvním podání LPS došlo k výrazné elevaci koncentrací TNF-alfa, IL-6 a IL-10. Opakovaná stimulace organismu LPS ale vedla k podstatnì nižší produkci tìchto cytokinù. Investigátoøi prokázali, že bìhem opakované stimulace dochází ke zmìnì fenotypu monocytù: dochází k nižší expresi HLA DR na jejich povrchu.

Hodnoty prokalcitoninu pøi prvním útoku sepse dosahují øádovì koncentrací desítek ng/mL. Pøi správnì vedené antibiotické léèbì dochází k rychlému poklesu koncentrací prokalcitoninu. Podle Doc. Fazakase lze za terapeutický úspìch považovat pokles prokalcitoninu alespoò o 80 procent nejvyšší dosažené koncentrace u nemocného. Pøi neúspìchu terapie antibiotiky vysoké koncentrace pøetrvávají. V pozdní fázi sepse, když se rozvíjí imunoparalýza, dochází k elevaci prokalcitoninu „jen“ v øádu jednotek ng/mL, ale i to znaèí závažný klinický stav s velmi vysokou úmrtností.

Co nabízí Roche v POCT? Závìreèné sdìlení pøednesla Ing. Hana Ferdová, která má v naší spoleènosti na starosti produktovou stránku portfolia analyzátorù Point of Care Testing. Seznámila pøítomné s našimi produkty a pøedevším možností propojení našich analyzátorù na nemocnièní informaèní systémy a øešením Roche cobas IT 1000. Více informací najdete na stránkách www.roche-diagnostics.cz. 26

Labor Aktuell 04/13