Tvorba elektronické studijní opory Záhlaví: Název studijního předmětu
Ošetřovatelské postupy
Téma
Ošetřovatelská problematika vylučování moči a stolice
Název kapitoly
Ošetřovatelské
postupy
a
techniky
související
s vyprazdňováním tlustého střeva Autor - autoři
Mgr. Hana Pokorná
Vlastní opora: 1. Motivační úvod ke kapitole V předchozí kapitole jste si zopakovali stavbu a funkci GIT v souvislosti s vyprazdňováním tlustého střeva, seznámili se fyziologií a patologií defekace, osvojili si řadu používaných pojmů. V této kapitole navážete ošetřovatelskými intervencemi, které lze v případě potíží s vyprazdňováním tlustého střeva použít: - klyzma - digitální vybavení stolice - péče o stomie 2. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly Po pročtení této kapitoly, diskuzi ve skupině a nácviku praktických postupů budete:
schopni vybrat vhodné ošetřovatelské intervence k řešení potíží v oblasti vyprazdňování tlustého střeva
umět demonstrovat vybrané ošetřovatelské techniky v modelové situaci v praktické učebně
3. Vlastní obsah kapitoly Klyzma = vpravení tekutiny konečníkem do esovité kličky tlustého střeva. Druhy klyzmat:
Očistné – nejčastěji podávané klyzma. Slouží k očistě střeva před operací, porodem, vyšetřením endoskopem či RTG s použitím kontrastní látky. Projímavé – slouží ke změlčení stolice a tím navození přirozené defekace. Léčebné – zajistí aplikaci léčebné látky na sliznici rekta a sigmoidea. Pro lepší efekt mu předchází klyzma očistné. Diagnostické – aplikace kontrastní látky do dutiny tlustého střeva
Povinnosti sestry při aplikaci klyzmatu Příprava všech pomůcek: -
Roztok ke klyzmatu – nejčastěji voda či fyziologický roztok, ricinový olej, glycerin, speciální roztoky (např.Yal) – vše o teplotě lidského těla
-
Irigátor – nádoba nebo vak s hadicí o objemu 1,5-2 litry
-
Peán nebo kohout na regulaci průtoku hadicí irigátoru
-
Rektální rourka
-
Jednorázové rukavice
-
Vazelína + dřevěné lopatky
-
Emitní miska + buničitá vata
-
Podložní mísa + toaletní papír
-
Stojan na zavěšení irigátoru
-
Toaletní potřeby pro následnou hygienickou péči (sprcha, omytí na lůžku)
Obr. Irigátor, rektální rourka
Příprava nemocného: -
Psychická: o vysvětlení účelu výkonu, získání souhlasu pacienta o vysvětlení průběh výkonu a možnosti pacientovy spolupráce – poloha, dýchání… o dohodnutí způsobu komunikace, připravit na nepříjemnost výkonu o zajistit maximální možné soukromí – výkon nejčastěji provádíme v koupelně ev. na vyšetřovně. V případě nutnosti provést výkon na pokoji, eliminujeme počet ostatních pacientů, použijeme zástěny, po výkonu řádně vyvětráme. o Vysvětlit význam zadržení tekutiny ve střevě po dobu alespoň 10-20 minut. Zajistit volnou toaletu, podložní mísu a signalizační zařízení.
-
Fyzická: o pomoc zaujmout vhodnou polohu – ideálně na levém boku (vzpomeň na anatomii), pokud nelze – poloha na zádech, pokrčená kolena o upozornit na tlak v břiše – uvolnit břišní svalstvo, prohloubit dýchání o zajistit hygienickou péči dle stavu nemocného
Komunikace s nemocným po celou dobu výkonu Perfektní zvládnutí postupu o Příprava všech pomůcek – tekutina do irigátoru, propláchnutí celé hadice. o Uložení nemocného do vhodné polohy, nasazení rukavic. o Zvolení vhodné velikosti rektální rourky, navlhčení tupého konce vazelínou. o Oddálit hýždě nemocného a vyzvat jej k mírnému zatlačení jako na stolici. o Zavedení rourky krouživým pohybem do konečníku – Pozor u pacientů s hemoroidy!!!
o Zvolna pustit tekutinu, komunikovat s pacientem, sledovat jeho projevy, dle potřeby přerušit tok.
o Kontrolujeme, abychom do střeva nevpustili i vzduch. Hadici uzavřeme. o Upozorníme nemocného na ukončení výkonu – zvolna vyjmeme rourku z konečníku (současně ji otřeme do buničité vaty), nemocného požádáme o stažení konečníku. o Připravíme nemocnému toaletní papír a požádáme jej o zdržování se v blízkosti toalety. Pacienty, kteří nemohou chodit, uložíme do polohy na zádech a připravíme jim na dosah podložní mísu a signalizační zařízení. Lze jim podložní mísu i přímo podložit. o Poděkování za spolupráci. o Úklid, dezinfekce a doplnění pomůcek. Sledovat a zaznamenat výsledek klyzmatu, komplikace řešit a konzultovat s lékařem Obr. Pomůcky ke kapénkovému klyzmatu
Digitální vybavení stolice je výkon nepříjemný, bolestivý a je nutná především psychická příprava nemocného, aby výkon proběhl co nejrychleji, s minimálními komplikacemi a s maximálním efektem. Jeho dobré zvládnutí přináší pacientovi úlevu. Výkon není bez nebezpečí – dlouhodobá skybala mohou způsobit dekubitus střevní stěny a při jejich odstranění může dojít k proděravění střeva, krvácení. Provádí jej proto lékař nebo zkušená sestra s asistencí sestry.
Úkoly sestry: Příprava pomůcek o Rukavice o Vazelína o Podložní mísa o Buničitá vata o Emitní misky Dokonalá příprava nemocného o psychická (vysvětlení a odůvodnění výkonu, jak může spolupracovat) o tělesná – vhodná poloha (jako u klyzmatu) Komunikace s nemocným po celou dobu výkonu Bezpečné provedení výkonu o Prst v rukavici natřeme vazelínou, o Opatrně zavedeme do konečníku (postup stejný jako u zavádění rekt.rourky při klyzmatu), o Jemně po kouscích odstraňujeme stolici
někdy již podráždění konečníku a odstranění zatvrdlé zátky vyvolá spontánní defekaci
o Omytí nemocného, uložení do vyhovující polohy o Poděkování za spolupráci Záznam do dokumentace Úklid pomůcek
Péče o stomie
Termínem „stomie“ označujeme vyústění dutého orgánu stěnou navenek. V oblasti vyprazdňování GIT pak můžeme rozlišit: Kolostomii – vývod tlustého střeva břišní stěnou navenek. Je-li založen v oblasti esovité kličky nebo sestupného tračníku, formuje se normální stolice s normálním zápachem. Je-li vývod založen výše, v oblasti příčného či vzestupného tračníku, je stolice řídká a silně zapáchá. Je také mnohem agresivnější ke kůži. Ileostomii – je umělé vyústění poslední části tenkého střeva, obvykle bývá založen v pravé jámě kyčelní. Stolice je měkká, vodnatá, sběrný sáček je nutné měnit i několikrát denně. Důležité je při péči o pacienta s ileostomií pamatovat na dostatečný přívod tekutin. Postup při výměně stomického sáčku a podložky: Příprava pomůcek: o Nová podložka a sběrný sáček
o Nůžky, měřítko, tužka o Teplá voda, žínka, speciální vlhčené čtverečky k odstranění lepidla o Rukavice a zástěra pro sestru o Krém k ochraně kůže v okolí stomie, pasta k vyrovnání podložky o Emitní miska
Příprava nemocného – vhodná poloha, seznámení s výkonem a možnostmi, jak nám může pomoci Hygienická dezinfekce rukou, nasazení jednorázových rukavic, ochrana ložního a osobního prádla podložkou Postup: o Odstranění starého sáčku (změření množství obsahu) a podložky o Očištění zbylého lepidla o Šetrné omytí vývodu a jeho okolí teplou vodou, osušení o Vytvarování otvoru v nové podložce pomocí tužky, pravítka a nůžek
o Nahřátí lepící strany podložky (třením v dlaních)
o Upevnění podložky, v případě potřeby dorovnání plochy speciální pastou
o Ošetření okolí stomie krémem proti opruzeninám o Připevnění sběrného sáčku, kontrola těsnosti systému Upravení polohy nemocného, poděkování za spolupráci Úklid, dezinfekce a doplnění pomůcek Hygiena rukou Záznam do dokumentace
4. Shrnutí kapitoly V této kapitole jste se seznámili s ošetřovatelskými intervencemi, které lze v případě potíží s defekací použít. Následně provedete jejich nácvik v praktické učebně.
5. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky dle charakteru obsahu kapitoly - krátké úkoly, - dlouhé úkoly, otázky k zamyšlení Který z uvedených způsobů provedení klyzmatu může pacient provést sám v domácích podmínkách, jak jej budete edukovat? Jaké znáte internetové stránky nebo kluby sdružující osoby se stomiemi? Jakou byste doporučili stravu pacientovi s kolostomií?
6. Pojmy k zapamatování Klyzma; digitální vybavení stolice; rektální rourka; irigátor; stomie 7. Literatura
Mikšová, Z., Froňková, M., Zajíčková, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče I Praha: Grada Publishing a.s., 2006., 248s. ISBN 80-247-1442-6, s.84-111. Mikšová, Z., Froňková, M., Zajíčková, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II Praha: Grada Publishing a.s., 2006, 172s. ISBN 80-247-1443-4, s.118-132. Kelnarová, J. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 2.ročník/1.díl Praha, Grada Publishing, 2009, 176s., ISBN 978-80-247-3105, s.63-95. Slezáková, L. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II. Pediatrie, chirurgie Praha: Grada Publishing a.s., 2007, 200s. ISBN 978-80-247-2040-1, s.152-156. Workman, B.A., Bennett, C.L. Klíčové dovednosti sester Praha: Grada Publishing, a.s., 2006, 260s. ISBN 80-247-1714-X, s.185-214. Schmelzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. Brunner and Suddarth´s Textbook of Medical-Surgical Nursing, 12th Edition, Wolters Kluwer Health/ lippincott Williams and Wilkins, 2010. 1113p, ISBN13: 978-1-60831-088-3, p.976-1113. Perry, A.G., Potter, P.A. Clinical Nursing Skills and Techniques 7th edition St.Louis, Missouri, USA: Elsevier Mosby, 2010. 1276p. ISBN 978-0-323-05289-4, p.897-936. Perry, A.G., Potter, P.A. Clinical Nursing Skills and Techniques 6th edition St.Louis, Missouri, USA: Elsevier Mosby, 2006. 1611p. ISBN 0-323-02839-X, p.1116-1177. Elkin, M.K, Perry, A.G., Potter, P.A. Nursing Interventions and Clinical Skills 4th edition St.Louis, Missouri, USA: Elsevier Mosby, 2007. 1611p. ISBN 978-0-323-04458-5, p.176198,721-731. Smith, S.F., Duell, D.J., Martin, B.C. Clinical Nursing Skills, Basic to Advanced Skills, 7th. Edition, New Jersey: Pearson Education, Inc., 2008, 1457s., ISBN 13: 978-0-13-242497-4, ISBN 10: 0-13-242497-5.
