Pneumóniák kisded- és gyermekkorban Dr. Póder György Gyermekpulmonológiai továbbképzı 2011. február Budapest
A pneumóniák jelentısége, gyakorisága • Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai: az <5 é leggyakoribb halálok (18-20%), • Gyakoriság: 2-5 év között 36/1000 (Ben avid), ~156 M össz-gyermekbeteg (3/4-e fejlıdı országokban), • Ebbıl kórházi kezelést igényel 10-20% (Novák, Ward és Ayres 2007),
• Közülük ~ 2 M hal meg (Rudan és mtsai 2008.), • Jelentıség: gyakori antibiotikum adás, kórházi kezelés, magas kezelési költségek.
Klinikai tünetek • Általános tünetek jól ismertek: magas láz (>38,5o bakt.!), elesettség, köhögés, hányás, inspir. dyspnoe,de újszülöttkorban apnoe(!), mellkasi, ill. hasi fájdalom (appendicitis?),légzésszám magas (cave 40 felett! ) • Fizikális lelet: tompulat, crepitáció, hörgi légzés, pectoral fremitus, de apró hólyagú nedves zörejek egy oldalon, v. körülírtan.
Kórokozók életkorcsoportonként Újszülött-3 hó
virusok (késıbb is) B csop. Streptoc. Gr neg. baktériumok Chlamydia trach. Syphilis
1 hó- 6 év
Streptococcus pneum. Haemophylus infl.B Staphylococcus aur.
6 év felett
Mycoplasma pneum. (elızı 3 baktérium is) Chlamydia pneum.
Kórokozók pneumóniában (1.) Virusok: RS, parainfl., influenza, adeno 80-85% Baktériumok: típusos: Streptococcus pneum. Haemophylus infl.B Staphylococcus aur.
atípusos Mycoplasma pneum. 17% Chlamydia pneum. 10% (Legionella pneum. 15% >10 év)
Kórokozók pneumóniában (1/a) • Típusos,bakteriális pneumóniák 30-50%-át a Streptococcus pneum. (Pneumococcus) okozza, majd ezt követi a Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella. • Változás: Staphylococcus 3. „helyezése”! • Fejlıdı országokban Staphylococcus 40% körüli, pl. Pakisztán, India, stb,
Kórokozók pneumóniában (2.) Ritkább • Moraxella catarrh. • Legionella pneumophila • Francisella tularensis • Gombák
Immunhiányban • Pseudomonas aerug.(CF) • Klebsiella • E. coli • Serratia marcescens • Candida alb. • Pneumocystis car.
Hajlamosító tényezık • • • • • • • • •
Fejlıdési rendellenességek (hörgı szőkület), sequestráció, tracheo-oesophagealis fistula, krónikus idegentest, immunhiányos állapot (cong., szerzett), mucoviscidosis, bronchiectasia, immotil cilia szindróma, szívhiba (bal-jobb shunt), nyelıcsı reflux betegség.
Radiológiai kép Hivatkozom a képalkotókról elhangzottakra • Lobaris infiltratum (S. pneum., H. infl.) • Bronchopneumónia (Mycopl.pneum.) • Interstitialis pneumónia (virus, atipusos) • Hilusi nyirokcsomó (H. infl.) • Pleuritis (Staph. aur., H. infl., Str. pneum.) • Pneumatocele (Staph. aur.)
Mindezek nem támasztják alá a kóreredetet!
Mi a kórokozó? Mi segít a diagnózishoz? • 8-10 éves korig nem várható köpet, • Releváns vizsgálati eredményt a hemokultura adhat (de csak ~10-30% poz.), és • Pleuritis esetén punktátum bakt. vizsgálata, • Mellkasi folyadékból direkt antigén (Latex pr.) Pneumococcus, Haemophilus infl.,Neisseria, • bakteriális DNA meghatározás pneumolysin PCR módszerrel vérbıl, ill. pleurális folyadékból, • C polysaccharid immunochromatogr. vizeletbıl (Michelow és mtsai 2001., Salo és mtsai 1995.)
Összefüggések, nehézségek • Torokváladék, fülváladék bakt. ? • PCR technikák szenzitivitása 33-100% között, specificitás 55-100%. (Technikai részletek még számos nehézséget hordanak magukban! Ára!) • De szignif. összefüggés procalcitonin, fvs szám, jelentıs rtg eltérés, ill. pleuralis folyadék és kh-i kezeléssel. • PCR elınye: elıkezelés, ill. fentiek pozitívitása nem befolyásolja az eredményt.
Diagnózist segítı laborvizsgálatok Bakteriális
Virus, atipusos
Fvs szám >15 G/l We >80-100, CRP >100-150 mg/l, Procalcitonin >0,5 ng/ml
• 10-15 G/l, de lehet < 10 G/l,
Hemokultúra,köpet, Direkt antigén(punktátum)* Bakteriális DNA-PCR, Vizelet-C-polysaccharid (szenzitivitás alacsony)* *Immunkromatográfia -gyors
• < 60mm/ó, • 40-50- 100 mg/l, • negatív, • savópár, titer 4x-s • tenyésztés hosszú • PCR atipusos bakt.
Viruspneumóniák klinikuma • Általában magas láz, de mérsékelt is lehet, köhögés nem jellegzetes. • Fizikális vizsgálat egyik oldalon, körülírt helyen bronchitises zörejek. • Rtg képen bronchopneumóniás gócok. • Labor leletek: mérsékelten, vagy alig emelkedett gyulladásos paraméterek. Veszélyeztetett csoport: immunhiány, immunszupprimáltak (CMV, varicella)
Gombás pneumóniák. Súlyos, elhúzódó betegek (AB, szteroid), tartós eszközök használata esetén, immunszupprimáltak között a leggyakoribb. • Candida alb., Aspergillus csop. • Láz, szeptikus állapot is kialakulhat, rtg eltérés. • Hemokultura, köpet segít.
Pneumocystis carinii Az ubiquiter kórokozó csak koraszülöttekben, veleszületett (IgG, T-sejt defektus), ill. szerzett immunhiány (AIDS) esetén, valamint immunszupprimáltakban (malignus bet., transplantáltak) okoz akár halálos pneumóniát. Kimutatás: direkt antigén (mmunfluoreszcens) Gondolni kell erre! Profilaxis!
Atípusos pneumóniák – Mycoplasma pneumoniae – Sejtfal nélküli bakt. – Inkubáció 1-3 hét, zárt közösségben terjed,520 éves kor, részleges védettség, – felsı légúti hurutos tünetek, subfebrilitás, improduktív köhögés – bronchitises zörejek Rtg: interstitialis inf., alsó mezıkben, folyadék(?) – Dg.: szerológia (IgM ? titer nı), PCR
Atípusos pneumóniák(2.) Chlamydia pneumoniae (reticularis-elemi test) • Kb. 30 nap lappangás után subacut, elhúzódó betegség, pharyngitis, majd köhögés, mérs. láz, • Rtg: 1-1 bronchopneumóniás infiltrátum,folyadék, • Felléphet peri-,myo-, endocarditis, erythema nod. • Dg.:tenyésztés lassú, speciális táptalaj kell,torokváladékból PCR, vérbıl-hörgıváladékból szerológiai, ill. immunfluorescens technikával. • Összefüggés: asthma, ill. COPD, coronaria bet.
Bakteriális pneumóniák jellegzetességei Streptococcus pneumoniae • Kor: <2év, lehet >2év • Tünetek: hirtelen magas láz, dyspnoe, produktív köhögés, hasi fájdalom, herpes lab., orca pír, Oltás: Pneumovax,stb Veszély: rossz szociális helyzet, anaemia
• Rtg: lobaris, pleuritis -empyema, ritkán bronchopneum.
Leggyakoribb 1 szerotípus empyema esetén
Haemophylus influenzae B • Kor: < 5 év • Tünetek: bakteraemia, sepsis, magas láz, dyspnoe, produktív köhögés • Oltás: kötelezı (PedVax HIB) , nem ad 100 %-os védelmet!
• Rtg: lobaris, pleuritis, hilusban nyirokcsomó
Staphylococcus aureus • Kor: 3-5 év • Tünetek: magas láz, igen rossz ált. állapot, gyors progresszió, köhögés. • Mortalitás: 10-30%
• Rtg: infiltratum-lobaris-pleuritis-empyema, ptx, pneumatocele
Mit tegyünk ? Jó helyzet (légzéssz. <30, anaemia, ill. súlyosbító alapbetegség nincs, megfelelı családi háttér) otthoni kezelés - ellenırzés Streptoc. pn.és többi bakt. gyanú: amoxicillin +clavuláns. p.o, cefuroxim (1.adag i.m.), >5é (Mycopl., Chlamydia) makrolid. Rossz helyzet (hajlamosító állapot, anaemia, tachy-dyspnoe: lsz.>40-50)- kórházi kezelés
Pleuritis, empyema esetén • • • • •
Korábban punkció: kp-árnyék áttolódásakor. Ma UH, CT, MRI ? Ma rendszeres UH kontroll javasolt! 1. folyadék <10 mm, kontroll, 2. folyadék 10-15 mm felett, punkció, drain, tartós szívás, • 3. több folyadék, zavaros, fibrinszálakkal, több rekeszes: VATS (video asszisztált thoracoscopos) mechanikus lízis, enzim (urokináz) 1-3x, 4 óra, majd szívás, vagy punkciódrain- enzim. • /rövidebb szívás,kh-i kezelés, költség -USA/, de drain+ enzim adása is javasolt. Melyik a jobb? (Am.J.Crit. Care Med.2006, , Eur.J. Pediatr.2009., Acta Chir.Belg. 2009.)
Pneumococcus védıoltás hatásáról • A 7-valens PCV USA-ban az egy év alattiak között 32,2%-kal, 2 éves kor alatt 23,4%-kal, 2 év felett 9,1%-kal csökkentette a pneumóniák elıfordulását. Hasonló adatok olasz, német és dél-afrikai szerzık közleményeiben.(Weigl,2005., Chetty 2007.)
• Kórházi kezelés az USA-ban a 2 éves kor alattiak között 35%-kal csökkent.
Pneumococcus védıoltás hatásáról • Pediatrics 2010. január: • USA Kid,s Inpatient Database adatai az empyema miatt kezeltek növekedı arányát jelzik 1997-2006. között • 2,2 – 3,7 /100.000 (70%!) • Ugyanakkor 2000. óta a PCV7 oltás (1 szerotipus nincs benne) kötelezı 2 éves kor alatt. • Összbakteriális pneumónia incidencia nem nıtt. Serotipus eltérı lehet ? •
(Su-Ting T.Li, DJ. Tancredi)
Problémák azért vannak! Esetbemutatás • M.D. 2 ¼ é, kislány 4 napos láz, max. 39,2 o,száraz, majd hurutos köhögés, kevés folyadék, csak köptetıt kapott. • Felvételkor mko. apróhólyagú zörejek, j.o. több, megnyúlt kilégzés, sípolás, P:160/min, lsz:44/min, O2sat:80%,Kezelés: O2, Berodual inh., Solu-Medrol. • Bronchopneumónia? Bronchiolitis? Bronchitis obstr.? • Fvs: 10,5 G/l,, Neutr. 64% • CRP: 1 mg/l • RSV: negatív • Hemokultúra: negatív • Kezelés : clarythromycin, • Másnap: mko csengı jellegő nedves zörejek
Köszönöm a figyelmet
