Pulmonológia - Nagy Dénes Ákos
Pneumonia Láz
Típusos
Atipusos
magas láz
subfebrilitás (vagy nincs)
Köhögés
Köpet ürítéssel
Száraz, inproduktiv köhögés
Fájdalom
Mellkas fájdalom
~ pleuritises fájdalom izületi panaszok
egyéb panaszok
nehézlégzés éjszakai izzadás
fáradékonyság
RTG lelet
típusos RTG árnyék
50%-ban semmi 50%-ban atipusos (kis folyadék, halvány háromszögárnyék)
Labor
CRP ↑↑ Süllyedés ↑
CRP kicsit emelkedett (vagy normál)
Vérkép
Balra tolt vérkép
nincs leukocitosis
Mintavétel
Köpet tenyésztés BAL Hemokultúra
vér serologia (IgA friss, IgG már lezajlott) Legionellánál: RTG árnyék Vizelet
Kórokozó
Pneumococcus Clebsiella Hemophilus
Micoplasma, Chlamidia
<65 év, társ betegségek nélkül
(Micoplasma, Chlamidia) makrolid cephalosporin resp (III. IV. gen.) kinolon
Terápia
amoxicillin, clavulánsav cephalosporin >65 év, társbetegségekkel respiratoricus kinolonok (levofloxacin)
Legionella
(Legionella) ARDS veszély => emelt dózisú resp kinolon (2x500)
+ ha fenáll atipusos esélye akkor makroliddal kiegészíteni Kezelés ideje
7-10 nap (prodiktiv köhögés)
4-6 hét (resp. kinolon 2-4 hét)
Pulmonológia - Nagy Dénes Ákos
Chr. Obstructiv tüdőbetegségek Obstructiós paraméterek: ! Fev1! ! csökkent ! Resistance! emelkedett ! FVC! csökkent Gyógyszerek: ! rövid hatású Beta2 agonista: salbutamol ! ! !
LABA: hosszú hatású Beta2 aginista ! formaterol! -12h hatás, gyors komponensel (5 perc) ! salmeterol! -12h hatás
! !
LAMA: anticholinerg szer (tipusos COPD szer!) ! tiopropium bromid
! ! ! ! !
ICS: inhalációs steroid ! bubesonid! ! ! ! flutikason propionate! ! beklometason! ! ! ciclesonid ! ! !
! ! !
Leukotrién antagonisták: ! montelucas (tipusos asthma szer!) ! zafirlucas
(LABA-val kombináltan van kiszerelve) (LABA-val kombináltan van kiszerelve) (LABA-val kombináltan van kiszerelve) (monoterápia)
Pulmonológia - Nagy Dénes Ákos
Asthma bronchiale Reversibilis Eosinophil sejtes gyulladás, mely hörgőszűkülettel jár Típusai: ! - Extrinsic:! allergiás háttér, általában fiatal kori ! - Intrinsic:! nincs allergiás háttér, általában időskori etiológia: 250 000 felnőtt beteg Mo.-on Panaszok: ! Rohamszerű fulladás ! Köhögés főleg hajnalban és éjszaka Diagnosis: ! 1)! ! 1/b)! ! ! ! 2)! ! 2/b)!
nyugalmi légzésfunkció <90% (80%) és panaszos farmakospirometria (reversibilitási teszt): 400 mic.g salbutamol ! hörgtágító=> ha javul akkor asthma nem panaszos => provokáció metacholin vagy 10% KCl (aspecificus provokáció)
Stádiumbeosztás (Fev1 alapján): Intermittáló: ! 1) >80%, nincs rendszeres panasz ! th.:! szükség esetén rövid hatású hörgtágító Persistáló: (th.: egymásra épülő terápia az alsóbb szintekhe vesszük hozzá az újat) ! 2) >80%, rendszeres tünetek ! th.:! a) kis dózisú ICS ! ! b) leukotrién antagonista ! 3) 80%> >60% ! th.: ! közepes dózisú ICS ! ! LABA (hosszú hatású Beta2 agonista) (+esetleg leukotrién antagonista) ! 4) <60% ! th.:! magas dózisú ICS ! ! LABA +leukotrién ! 5) terápiás 4)-es súlyossági stádium: ha allergiás és gyakori exacerbáció ! th.:! anti IgE terápia (omalizumab) Kontrollszint: Légzsfunkció, Exacerbáció, Asthma controll teszt alapján ! -nem kontrollált! -részleesen kontrollált! -kontrollált
Pulmonológia - Nagy Dénes Ákos
COPD Irreversibilis vagy részlegesen reversibilis hörguti obstructio, neutrophil sejtes infiltrációval. etiológia:! ! !
90% dohányzás 10% egyéb: Cistás fibrosis, anti IgE hiány
Típusai: ! - Emphysema ! - Bronchitis Tünetek: ~Asthma Differenciál diagnosis: Farmakospirometria <12% javulás (egyébként asthma) Stádiumbeosztás: (Fev1 szerint) (th.: egymásra épülő terápia) ! 1) >80%! ! enyhe ! th.: szükség esetén hörgtágító ! 2) 80%> >50%! középsúlyos ! th.:! LABA, hosszú hatású hörgtágító ! ! LAMA ! 3) 50%> >30%! súlyos (gyakori exacerbáció) ! th.:! ICS ! 4) <30%! ! nagyon súlyos ! th.:! theophilinek, otthoni oxigén !
(24h-ás LABA csak COPD-ben használt!)
Pulmonológia - Nagy Dénes Ákos
Tuberculosis (mycobacterium) TBC gyanú esetén: ! - RTG ! - Mantoux próba (4-es tipusu tulerzekenysegi reakció => 72h-ás teszt) ! ! ! ! neg. nincs TBC (jó eséllyel) ! ! ! ! poz. TBC, vagy jó immunitás (BCG) ! - Quantiferon teszt: 90% specificitás ! ! biológigiai terápia előtt/közben kötelező (TBC gyakori) ! - Köpet mikroszkópia (saválló pálca) ! - Tenyésztés ! ! - szilárd: Löwenstein-Jensen! Dg.: 8 hét alatt ! ! ! Típusos:! fehér telepek ! ! ! Atipusos:! sárgás (senope, avium, intracellulare, africanum) ! ! - folyékony: Midget! Dg.: 2 hét Terápia: 4-es kombináció elsődleges antituberculoticum ! - isonicid! (R) ! - rifampicin! (R) ! - sural ! - pirozinamid 2-es kombináció elsődleges antituberculoticum ! - Isonicid ! - rifampicin Típusos: ! 2 hónap 4-es komb. => teszt! neg. => 2-es komb. ! ! ! ! ! ! poz. => 4-es komb. újra Rezisztens (MDR, XDR) ! másodlagos antituberculoticumok ! ! - claritromycin ! ! - cyclophosfamid ! ! - levofloxacin Atípusos: ! 2-es komb. + marolid (claritromycin, levofloxacin) Th.: 1 évig! Contactok kezelése: preventiv INH Sebészeti indikációk: ! - Tuberculoma (típusosnál csak ez indikál) ! - Atipusosnál ha nincs lokális regresszió Mellékhatások: ! - hepatotoxicitás (májenzimeket ellenőrizni kell) ! - húgysav ↑↑ (húgysavcsökkentő törvényszerűen kell! különben izületi anaszok) ! - ototoxicitás (fül, szem ellenőrzése!) ! - rifampicin pirosra festi a vizeletet
Pulmonológia - Nagy Dénes Ákos
Pleura daganatos betegségei Ált tünetek: ! - Nehézlégzés ! - Köhögés ! - mellkasi fájdalom ! ( pleurális foly. gyülem)
Metastaticus pleura daganatok metastasist ad: tüdő, emlő, lymphoma (ritkán: GI, genito-urináris) Tünetek: ! - általános pleura tünetek ! - mellkasi folyadékgyülem (ált exudatum, de lehet vér, nyirok is) Rossz prognosis => palliativ terápia (Karnovsky index: >70 => >1év ; <30 => <1.5 hó) Megjelenés ált. a primer tumorral azonos oldalon
Primer daganatok Benignus fibrosus mesotelioma Különbségek a MM-tól: ! - nincs azbesztexpozicio ! - 70%-ban a viscerális pleura érintett (lokális invázió előfordul) ! - gyakran (50% panaszmentes) Th.: sebészi eltávolítás +megfigyelés (10%-ban recidivál, ekkor újabb eltávolítás)
Malignus Mesotelioma (MM) etiologia: azbeszt expozicio (80%-ban) => Dg. az expozíció után 20-40 évvel SV-40 vírus MM-et okoz (az esetek ~65% ában kimutatható) Kromoszóma törések, allél vesztések gyakoriak. ffi:nő 5:1
Diagnosis: Anamnesis 40 évre visszamenőleg (azbeszt expozíció) Pleurális foly. (+ascitesz ha a hasi pleura érintett) nyelési nehézség (mediastinális érintettség)
Pulmonológia - Nagy Dénes Ákos
Labor: thrombocytosis, SIADH, hypercalcaemi Mellkas RTG (foly. kimutatása, lecsapolás után pleurafal megvastagodása is látszik) CT, UH, MRI (GV, mediastinum vizsgálatára) Diagnosishoz szövettan kell: Mellkasi foly. citologia, FNAB, Core biopsia, thoracotomiából végzett biopsia, ... Stádiumbeosztás: Stádiumbeosztáshoz PET-CT kell! (Beosztások: UICC, IMIG) DD: ! - CEA neg. (elkülönítés adeno cc. -tól) ! - Calretinin poz. (spec. marker) Kezelés: ! - Sugárterápia ! - Immunterápia (EGFR, VEGF ellenes antitestek) ! - Sebészet (tumor csökkentése, palliativ kezelés) ! - Kemoterápia: antimetabolitok, növényi alkaloidok ! ! - pemetrexed + cisplatin ! ! - gemcitabine + cisplatin ! ! Mellékhatások: ! myelotoxicitás, anaeima, thrombocytopenia ! ! ! ! ! bőrkiütések <= steroidra jól reagál ! ! ! ! Folsav + B12 vit. pótlás mindíg szükséges T stádium T1a: egyoldali, csak pleura
N stádium Nx: nincs ny.cs. érintettség
M stádium Mx: nem mutatható ki távoli met.
Stádium Ia:T1aN0M0
T1b: viscerális pleura is N0: nincs ny.cs. áttét M0: nincs távoli met. Ib: T1bN0M0 T2: kiterjedten pleurán, ráterjed a diaphragmára, vagy a viscerális pleura alatti tüdőrészbe terjed.
N1: azonos oldali broncsopulmon v. hiláris érintettség
M1: van távoli met.
II: T2N0M0
T3: Lágyrészek közé terjedő de még rezekálható
N2: subcarinalis v. azonos oldali mediastinalis ny.cs. érintettség
III: T3N0-2M0
T4: mindent befog, nem rezekálható
N3: ellenoldali mediastinalis ny.cs. érintettség
IV: T4 / N3 / M1 (non operabl.)
