PNEUMOKOKOVÁ POLYSACHARIDOVÁ VAKCÍNA A JEJÍ ÚLOHA V PANDEMII CHŘIPKY Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc. FVZ Hradec Králové, ČR
Svět: hlavní infekční příčiny úmrtnosti, odhady, 2000 3.5
Úmrtí (miliony)
3.0
< 5 let
2.5 2.0 1.5
> 5 let
S. pneumoniae: ~1.6 milionu úmrtí, včetně ~800,000 dětských úmrtí
1.0 0.5
0Pneumonie AIDS Diarrhoea TB Zdroj: WHO
Malárie Spalničky
Streptococcus pneumoniae • Gram pozitivní diplococcus • Polysacharidová kapsula • > 90 serotypů, chemicky a strukturálně odlišné
Patogeneze pneumokokových onemocnění
Salyers, Whitt, in Bacterial Pathogenesis, 1994
IPO - incidence a smrtnost v ČR v letech 2000-2006
25
30
20
25 20
15
15 10
S m rtn o s t v %
In c id e n c e p e r 1 0 0 ,0 0 0
Incidence a smrtnost v ČR 2000 - 2006
Incidence Smrtnost
10
5
5
0
0 0-11m
1-4r
5-9-r
10-14r
15-19r
20-39r
40-64r
>=65r
Věk
À
Zdroj dat: Motlová J., Beneš Č., Křížová P. Invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v letech 2000 – 2006. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2008; 57(1), 1421.
Faktory ovlivňující predispozici k pneumokokovému onemocnění Chronická onemocnění Kardiovaskulární onemocnění
Plicní onemocnění
Diabetes
Cirhóza jater
RIZIKO DEKOMPENZACE ZÁKLADNÍHO ONEMOCNĚNÍ A ZVÝŠENÉ RIZIKO ZÁVAŽNÉHO PNEUMOKOKOVÉHO ONEMOCĚNÍ (7) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24
Riziko nákazy IPO u pacientů s chronickou obstrukční chorobou plicní (CHOCHPN) 250 233.4
Chronické plicní onemocnění
Zdraví
IP D / 1 0 0 ,0 0 0 o s o b
200 150 100 71.2
50 0 18-34
35-49
50-64
65-79
≥ 80
Věk, roky (22) Moe H Kyaw. The Influence of Chronic Illnesses on the Incidence of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. JID 2005;192:377-86
Pneumokoková polysacharidová vakcína dosahuje až 65% účinnost v prevenci pneumokokových infekcí u pacientů s chronickým plicním onemocněním 100
Účinnost vakcíny (%)
90 80 70 60
75
84
73
65
77
69
50 40 30 20 10 0
Immunokompetent ní osoby ≥ 65 let
Diabetes melitus
Koronární cévní onemocnění
Chronické plicní onemocnění
Anatomická asplenie
Městnavé Srdeční selhání
(33) Butler JC et al. Pneumococcal Polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993;270
Doporučení jednotlivých zemí pro očkování rizikových skupin osob*
*Riziková skupina zahrnuje věk a/nebo jedno nebo více z chronických onemocnění jako např. diabetes mellitus, onemocnění plic nebo srdce
Pneumokoková + chřipková vakcína Pneumokoková vakcína (29) Pebody. Pneumococcal vaccination policy in Europe. Eurosurveillance 2005;10(9):174-8 (30) National recommendations 2005
Chřipková vakcína
Doporučení pro použití pneumokokové polysacharidové vakcíny v jednotlivých zemích Evropy AUS BEL CZE CYP DEN ENG EST FIN FRA GER IRE LAT LIT LUX NET NOR SLO SWE SWI Splenic dysfunction
Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
Chronic cardiovascular disease
Yes Yes No Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
Chronic pulmonary disease
Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
Diabetes mellitus
Yes Yes No Yes Yes Yes Yes Yes No Yes No No Yes Yes No No Yes Yes Yes
Alcoholism
Yes Yes No Yes No No No Yes Yes No Yes No na Yes No No No Yes No
Chronic liver disease
Yes Yes No Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes No Yes Yes Yes No Yes Yes Yes
CSF fluid leak
Yes No No Yes Yes No No Yes No Yes Yes No na Yes No Yes Yes Yes Yes
Immunodeficiency
Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes Yes No Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
HIV infected
Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes Yes No Yes Yes No Yes Yes Yes Yes
> 65 years of age
Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes Yes Yes Yes Yes No Yes Yes Yes Yes
In nursing home
No Yes Yes Yes No No Yes Yes No No No No na Yes No Yes Yes No No
Countries abbreviation are those of the previous page
Zdroj: Pebody et al. Pneumococcal vaccination policy in Europe. Euro Surveillance Vol 10, July - September 2005
ČR – doporučení pro očkování pneumokokovou a chřipkovou vakcínou 537/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 29. listopadu 2006 Pravidelné očkování proti chřipce a pneumokokovým nákazám (1) Očkování proti chřipce se provede každý rok u fyzických osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Očkování proti chřipce se dále provede u fyzických osob umístěných v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným insulinem. (2) U fyzických osob uvedených v odstavci 1 se provede též očkování proti pneumokokovým nákazám polysacharidovou očkovací látkou a dále se postupuje podle souhrnu údajů o přípravku 1) . Pravidelné očkování proti pneumokokovým nákazám U dětí do pěti let věku, které mají zdravotní indikace uvedené v příloze č. 1 k této vyhlášce, se provede očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou v intervalech podle souhrnu údajů o přípravku 1) . Od dovršeného druhého roku věku dítěte lze v těchto případech alternativně podat polysacharidovou očkovací látku proti pneumokokové nákaze. Zvláštní očkování proti chřipce Očkování se provede u fyzických osob pracujících na pracovištích s vyšším rizikem vzniku chřipky jsou léčebny dlouhodobě nemocných, domy s pečovatelskou službou, domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy se zvláštním režimem.
ČR – úhrada pneumokokové a chřipkové vakcíny Očkovací látka proti pneumokokovým nákazám: -splenektomovaní pacienti po nebo před výkonem a pacienti po transplantaci krvetvorných buněk
Očkovací látka proti chřipce: - nad 65 let věku; - po splenektomii, po transplantaci krvetvorných buněk; - kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin a diabetem. A to, pokud tito pacienti nejsou očkováni proti chřipce v rámci pravidelného, či zvláštního očkování podle vyhlášky
Profil vakcinované české populace (chřipka) podle 8 věkových kategorií
Q1 : Byli jste tuto zimu očkováni?
Poprvé
Po několikáté
65 years+ 30% * 60 years+ 25% *
Vakcinovaní
%
25 * 14
12
13
13 4
10*
29*
* 10* 19
7
9
2 5
3 6
3 9
4 9
Všichni
<25 let
25-34
35-49
50-59
60-64
65-69
70-74
(2000)
(335)
(307)
(507)
(381)
(144)
(113)
(97)
5
9
15
36*
11*
25*
9 75 let + (116)
* Signifikantně vyšší než u celku 2006 ( 95%)
Polysacharidové vakcíny - vývoj Název
Výrobce, objevitel
Rok registrace
Druh vakcíny
Pokrytí serotypy
Poznámka
NA*)
MacLeod
Publikováno 1945
Polysacharidová 4valentní
1, 2, 5, 7
Nerozšířila se
NA
Squibb synové
1946
Polysacharidová 6valentní
NA
Na trhu 1946-1954, Dospělá a dětská varianta
Pneumovax
Merck
1977
Polysacharidová 14valentní
1, 2, 3, 4, 6A, 7F, 8, 9N, 12F, 14, 18C, 19F, 23F, 25F
Výroba zastavena
Pnu-Immune
Lederle
1977
Polysacharidová 14valentní
1, 2, 3, 4, 6A, 7F, 8, 9N, 12F, 14, 18C, 19F, 23F, 25F
Obdobnou vakcínu registroval i Pasteur Merieux (posléze náhrada 6A za 6B)
Pneumovax-23
Merck
1983
Polysacharidová 23valentní
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F
PPV23
Pnu-Immune 23
Wyeth
1983
Polysacharidová 23valentní
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F
Pneumo 23
Pasteur Merieux
1995 ČR
Polysacharidová 23valentní
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F
a
PNEUMO 23 À 1 dávka - 0,5 ml obsahuje:
Polysaccharidum Streptococci pneumoniae: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F ………………..25 μg z každého sérotypu. pokrytí celosvětové incidence invazivních pneumokokových nákaz z 86-99% v závislosti na geografické lokalitě (Evropa: 90-99%; USA: 86-92%). ? 8% zkřížená reaktivita
Pandemie chřipky
1918-1919 Španělská chřipka 1 miliarda lidí zasažena 25 - 30% světové populace 3 epidemické vlny: 18.3., 18.9., 19.2. Vysoce virulentní 40 milliónů úmrtí
1957-1958 Asijská chřipka
1968-1969 Honkongská chřipka
Kdy? Kde?
2 vlny zvýšené monitorování, lepší příprava vs. 1918-19 (WHO) Vakcíny a antibiotika dostupné středně závažná pandemie 1 - 2 milióny úmrtí
Stejný původ jako pandemie v r. 1957 Středně závažná pandemie (možná zkřížená ochrana po expozici kmenem z r 1957) 0.8 - 1 millión úmrtí
H5N1? Jak virulentní? Jak se připravit?
Předpoklad vzniku pandemie À Objevení se nové shiftové varianty
chřipkového viru À Schopnost viru množit se a být patogenní pro člověka À Interhumánní přenos nové varianty chřipkového viru À Chřipkový virus A H5N1 je potenciální původce příští pandemie
Chřipková pandemie – současné odlišnosti À Nárůst světové populace a měnící se demografie (např.
imunokompromitovaní) À Letecká doprava může šířit onemocnění velmi rychle v řádu hodin nebo dnů À V rozvinutých zemích – Lepší zdravotní péče, antibiotika pro sekundární infekce – Vakcíny a antivirotika pro profylaxi – Antivirotika pro léčbu
Proč dosud nedošlo k pandemii? ¼ rozsáhlá protiepidemická opatření vedoucí k přerušené řetězce nákazy, ¼ možný vliv protilátek proti N1 a N2 ¼ nevytvoření nové reassortanty
PROČ ???
Jak rychle se může pandemie šířit?
Matematický model À Omezení pohybu v rámci země
– 90% – 99% – 99.9%
1 týden zpoždění 4 týdny zpoždění 6-8 týdnů zpoždění
À Mezinárodní omezení pohybu
– J-V Asie – všech zemí
2-3 měsíce nemožné
Ekonomické a sociální dopady À 150 milionů kuřat a kachen bylo
zlikvidováno À Ekonomické ztráty se předpokládají 10 miliard US $ À Postiženo 200 milionů farmářů, chovatelů s výrazným ovlivněním jejich celého života À Vakcinační kampaně u drůbeže s předpokládanou cenou 15 miliónů US $
WHO opatření ke kontrole vzplanutí Pre pandemie
Pandemie
Fáze 4
Fáze 5
Fáze 6
Ano
Ano
Ano
Symptomatické osoby
Ano
Ano
Ano
Exponované osoby
Zvážit
Zvážit
Zvážit
Osoby vyhledávající zdrav. péči
Ano
Ano
Ano
Ano
Ano
Ne
Ne
Ano
Ne
Antivirová profylaxe-kontakty
Ano
Ano
Ne
Dobrovolná domácí izolace symptomatických osob
Ano
Ano
Ano
Uzavření škol
Ne
Zvážit
Zvážit
Opatření napříč populací (např. uzavření Ne pracovišť)
Zvážit
Zvážit
Izolace případů Obličejové masky
Stopování a follow up-kontakty Dobrovolná karanténní opatření zdravé kontakty
-
10 bodů, které je třeba si uvědomit o pandemické chřipce 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Pandemická chřipka se liší od ptačí chřipky Chřipková pandemie je rekurentní událostí Svět směřuje k další pandemii Všechny země budou postiženy Objeví se plošné rozšíření Zdravotní péče bude nedostatečná Objeví se velký počet mrtvých Budou velké ekonomické a sociální turbulence Každá země musí být připravena WHO vyhlásí případný nárůst světové pandemické hrozby
Očkování proti S. pneumonie v kontextu připravenosti proti pandemii chřipky À Rizikové faktory pneumokokových infekcí (1/2)(3,4)
– –
Děti mladší 2 let a osoby starší 65 let jsou ve zvýšeném riziku pneumokokových infekcí Osoby se základním chronickým onemocněním nebo se závažným onemocněním nebo komplikacemi jsou též ve zvýšeném riziku nákazy pnemokokovou infekcí
• imunokompetentní, ale s chronickým onemocněním srdce (např. městnané srdeční selhání, kardiomyopatie) , plic (např. CHOPN, emfyzém), jater (např. cirhóza, alkoholismus) • diabetes melitus • dále osoby s funkční nebo anatomickou asplenií, osoby se sníženou odpovědí na na polysacharidové antigeny nebo rychlým poklesem koncentrace sérových protilátek jako výsledek –
– – –
imunosupresivních podmínek (např. vrozený imunodeficit, HIV infekce, leukémie, lymfom, mnohočetný myelom, Hodgkinsonova nemoc, nebo generalizovaná malignita) transplantace orgánů nebo kostní dřeně terapie alkylujícími látkami, antimetabolity, nebo systémovými kortikosteroidy chronické renální selhání nebo nefritický syndrom
Možnosti Pneumo23 v pandemii (epidemii) chřipky
À Role sekundární bakteriální infekce není zmiňována v À À À À À
pandemických plánech Pneumokoková infekce hrála významnou roli v pandemii 1918 Ve dvou studiích – vykultivován S. pneumoniae u 50 ze 105 žijících a u 55 z 89 ze srdečních hemokultur u zemřelých Přibližně 1/3 úmrtí nastala po 2 týdnech po výskytu chřipkových příznaků Již bylo potvrzeno u PCV7 u dětí Pokud vhodná vakcína proti chřipce a virostatika nebudou dostupná v dostatečné míře na začátku pandemie, bude stále možné alespoň chránit před propuknutím dvou z nejobávanějších sekundárních infekcí, které provází chřipku: pneumokoková pneumonie, meningitida a onemocnění způsobená H. influenzae.
Pandemická připravenost v souvislostech ÀInterakce mezi chřipkou a
bakteriální superinfekcí má implikace pro pandemickou připravenost (Brundage JF, 2008).
ÀVýzkum účinku preventivní
pneumokokové, (meningokokové?) imunizace a profylaxe antibiotiky.
Závěr À Narůstající rezistence na ATB À Komplexní surveillance pneumokoků
- incidence, serotypy, citlivost na ATB À Vzhledem k šíří spektra hraje PSV23 i přes PCV velmi důležitou roli À Klíčová úloha v prevenci u chronických nemocných À Možné využití v příprav na pandemii chřipky
Věřte nebo ne chřipka může udeřit ještě silněji !!!
