PREVENTIF Primordial, Primer, Sekunder Budhi Setianto Dep. Kardiologi dan Ked. Vaskular FKUI/PJNHK Jakarta
Perjalanan hidup…semua makhluk . .Lahir.. Sehat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sakit. . Tua. . . (Pikun) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mati .
‘Proklamasi’
Klien-sehat jantung adalah domain utama Kardiologi Sosial. Jakarta, 25 Juni 1993 Budhi Setianto
Keypoints v Penyakit kardiovaskular aterosklerosis à ideal: usaha preven4f • Sering dijumpai • Dapat dimodifikasi melalui perubahan perilaku • Masa laten yang panjang • Onset gejala s/d disabilitas/kema4an: pendek
v Faktor risiko yang pen4ng berdasarkan Framingham dan Interheart study v Perbaikan angka mortalitas (1960-an) adalah hasil preven4f v Prevensi terjadi pada 3 4ngkatan (primordial, primer, sekunder)
Pendahuluan v Awal 1900, CVD aterosklero4k PJK & stroke à penyebab utama kema4an di negara industri v Teknologi berkembang pesat (reperfusi dan revaskularisasi), à ditujukan pada pembuluh darah setempat, bukan sistemik v Biaya pengobatan komplikasi akut pada sebagian kecil pasien >>> prevensi PENTING: PREDIKSI dan PREVENSI CVD
Faktor Risiko v Faktor risiko CVD dimulai dari usia muda § Pada fase asimptoma4k § Buk4 patologi aterosklero4k dapat diiden4fikasi dalam waktu singkat setelah 4mbulnya faktor risiko
v Framingham Heart Study : merokok, hipertensi, dan kolesterol 4nggi v INTERHEART : § dyslipidemia, merokok, diabetes mellitus, hipertensi, obesitas sentral, stress psikososial, diet inadekuat, inak4vitas fisik, konsumsi alkohol à 90% kejadian MI pertama § WHO à 80% CHD prematur dapat dicegah
Dampak Prevensi terhadap CHD v DAMPAK: § Mortalitas CHD↓: 44% ec. pe↓ faktor risiko di populasi § 47% akibat terapi EBM pada pasien PVD (vaskular) § Hanya 10% penurunan akibat tatalaksana akut pada ACS dan 5% revaskularisasi pada angina pektoris kronik stabil
v Finlandia à 76% penurunan mortalitas karena penanggulangan faktor risiko
Tingkatan Utama Tindakan Preventif Primordial Prevention Primary Prevention Secondary Prevention
Level Utama Prevensi 1. Primordial prevention Target
Semua pasien, termasuk anak
Setting
Komunitas, masyarakat
Metode
Kebijakan, pola makan, kampanye edukatif, lingkungan
Keuntungan
Intervensi sebelum terjadi faktor risiko; tak memerlukan skrining
Kerugian
Susah dijalankan; sulit mengukur efek; biaya mahal; pengurangan risiko individual kecil
Level Utama Prevensi 2. Primary prevention Target
Pasien risiko CHD
Setting
Pasien rawat jalan? KLIEN?
Metode
Kampanye edukatif, intervensi perilaku, medikasi
Keuntungan
Dikhususkan untuk individu dgn risiko yang lebih tinggi; terapi disesuaikan; pasien termotivasi untuk berubah.
Kerugian
Perlu skrining; menunda namun tak mencegah penyakit; “medikalisasi” individu tanpa gejala.
Level Utama Prevensi 3. Secondary prevention Target
Pasien yang diketahui CVD
Setting
Pasien rawat inap yang akan pulang
Metode
Intervensi perilaku, medikasi, rehabilitasi.
Keuntungan
Dikhususkan untuk individu dgn risiko yang paling tinggi; terapi disesuaikan; pasien termotivasi untuk berubah.
Kerugian
Populasi kecil; hanya berusaha utk mengurangi penurunan kualitas hidup; tak bisa dilakukan terus-menerus.
Kerancuan Tipe Prevensi v ADA 1997: Gula darah puasa > 140 menjadi > 126 à Pasien tidak DM (Primordial) menjadi pasien DM (Primer) v NCEP (2002): DM, PAD, aneurisma A. Abdominalis, aterosklerosis karotis moderat setara CHD equivalent à Pencegahan primer menjadi sekunder
Pola Pendekatan
Population Based Prevention vs Individual Based Prevention
PRIMORDIAL PREVENTION PRIMARY PREVENTION SECONDARY PREVENTION TERTIARY PREVENTION
Continuum Health--Heart Disease
Ilustrasi CVD pada populasi
Population based prevention Keuntungan
Kerugian
Tidak perlu skrining, Memerlukan persetujuan berdampak terhadap seluruh pemerintah populasi Mengintervensi secara dini
Mahal, dukungan finansial sulit
Banyak manfaat jangka panjang, memperbaiki kualitas hidup
Dukungan masyarakat mungkin susah didapat
Pendekatan lebih baik untuk perubahan perilaku dan kebiasaan
Sulit dijalankan, sulit di nilai efeknya
Individual based prevention Keuntungan
Kerugian
Fokus jelas
Bergantung pada alat penilaian faktor risiko yang tidak sempurna saat ini
Penanganan sesuai untuk masing-masing pasien
Ketidakpatuhan tenaga medis
Mudah melihat efek jangka panjang Pasien dapat dimotivasi dengan mudah
Pendekatan Populasi VS Individual
AHA Community-Level (Primordial) Prevention Guidelines Ø 3 Dimensi: (1) pengenalan perilaku yang akan diubah, (2) identifikasi komunitas intervensi, (3) persetujuan publik (layanan jantung) terkait. Ø 6 Strategi: (1) penilaian beban CVD (survei), (2) edukasi, (3) kemitraan komunitas (NGO’s), (4) akses utk skrining dan terapi, (5) perubahan lingkungan, (6) perubahan kebijakan di level pemerintah.
AHA Diet & Lifestyle Goals: ü Konsumsi makanan sehat secara keseluruhan ü Bertujuan untuk mencapai BB sehat ü Level subfraksi kolesterol & trigliserida normal ü TD normal ü Kadar gula normal ü Aktif secara fisik ü Hindari penggunaan/paparan pada produk tembakau
AHA Diet and Lifestyle Recommendation 2006
0 3 5 140 5 3 0 Characteristics: People who stay healthy 0 3
No tobacco Walk 3 km daily, or 30 mins any moderate activity 5 Portions of fruit and vegetables a day 140 Blood Pressure less than 140mmHg systolic 5 Total blood cholestrol <5mmol/l (<190 mg/dl) 3 LDL cholestrol <3mmol/l (<115 mg/dl) 0 Avoidance of overwight and diabetes (4th Joint Task Force Recommendations, ESC 2007)
www.escardio.org/knowledge/guidelines
Panca Usaha Pencegahan YJI (PJK, Stroke, Peny. Arteri Perifer)
Seimbang gizi, Enyahkan rokok, Hindari/hadapi stres, Awasi tekanan darah, [Lingk. Perut, (TB,BB), Cho,GD] Teratur dan terukur berolah raga. (Yayasan Jantung Indonesia)
TRI RASA ENAK manis (gula) gurih (daging/lemak) asin
(garam)
hadapilah dengan rasa pahit (teh hijau) kecut (jeruk nipis) R. Soenarto Mertowardojo, 1955
AHA Primary Prevention Guidelines § Guideline : § AHA Guidelines for Primary Preven4on of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update § Primary Preven4on of Ischemic Stroke” § “Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Preven4on in Women: 2007 Update §
Penggunaan Global risk calculator (Framingham Risk Score) setelah usia 40 tahun
§
Faktor risiko: merokok, tekanan darah, diet, aspirin, kontrol profil lipid, akAvitas fisik, kontrol berat badan, diabetes, AF kronis
v 2007 AHA statement “Treatment of Hypertension in the PrevenAon and Management of Ischemic Heart Disease” : TD < 130/80 mmHg pada CHD risk equivalent (caroAd artery disease, peripheral arterial disease, abdominal aorAc aneurysm) or with a 10-year Framingham risk score of 10% or higher)
American Academy of Pediatrics
AHA Secondary Prevention Guidelines • Penggunaan terapi antiplatelet secara agresif • Penilaian LVEF • Rekomendasi spesifik: ACE inhibitors, beta blockers, aldosterone blockers • Vaksin Influenza • Pencegahan stroke/TIA (berbeda dari CHD) : kontrol tekanan darah, terapi antiplatelet, kontrol lipid, Atrial Fibrillation.
Core Component of Cardiac Rehabilitation/ Secondary Prevention § Tujuan rehabilitasi § mendorong perilaku sehat § Mengurangi disabilitas § Mengurangi risiko CCVD § 5 komponen sentral dalam rehabilitasi: § Penilaian pasien secara individual § Konseling nutrisi § Manajemen faktor risiko § Intervensi psikososial § Konseling aktivitas/latihan fisik
The Future of Preventive Cardiology v Tren kedepan kardiologi prevensi: § Pelayanan kesehatan yang cost-effective § Personalized medicine: peta genetik? v Pendekatan prevensi saat ini § individual-based prevention à pendorong utama § memerlukan komponen akurat : penilaian risiko, stratifikasi pasien à masih menggunakan usia kronologis § Perlu pendekatan konsep risiko seumur hidup dan usia biologis
Rasional pendekatan ABCDE q Pentingnya prevensi CVD § Pelaksanaannya masih suboptimal
q Treatment gap? § Clinical trials tidak dapat diterapkan § Waktu yang tidak cukup praktek preventif § Guidelines terlalu rumit
q Format ABCDE § Mendorong provider dan pasien untuk mematuhi guidelines. § Mengurangi treatment gap
Pendekatan ABCDE A. Assessment of risk, antiplatelet, anticoagulant, ACE inhibitors, ARB, aldosterone blockers, (AF) B. Blood pressure control, beta blocker C. Cholesterol management, cigarette smoking cessation D. Diet and weight management, diabetes prevention and treatment E. Exercise, ejection fraction assessment
PRIMORDIAL PREVENTION PRIMARY PREVENTION
Continuum Health--Heart Disease
SECONDARY PREVENTION TERTIARY PREVENTION
Aspirin and anti-anginals Beta-blocker and blood pressure Cholesterol and cigarettes Diet and diabetes Education and exercise
Kesimpulan v CVD (aterosklero4k skenario) ideal untuk usaha prevensi v Perbaikan angka kema4an CVD: hasil prevensi (bukan tatalaksana – dari CVD akut) v Kardiologi prevensi: 3 level (primordial, primer, dan sekunder) dengan pendekatan: populasi dan individu v Kesenjangan antara beban CVD dan usaha prevensi dapat dipersempit dengan panduan >> sederhana
Terima Kasih
Textbook reading
Preventive Cardiology : Past, Present, and Future
Preventive Cardiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease
Yanuar Budi Hartanto
