Mezikrajový seminář epidemiologů Jetřichovice, okres Děčín, hotel Bellevue 10. – 12. května 2016
Příušnice – ochranný efekt očkování Hana Orlíková Marek Malý, Pavla Lexová, Radomíra Limberková, Helena Šebestová, Lucie Jurzykowská, Jan Kynčl, Martin Gašpárek
Příušnice ČR, 1957 – 2015 počet případů
počet onemocnění
PRIORIX
100000
TRIVIVAC
MOPAVAC
120000
80000 60000
40000 20000 0
1957
Zdroj: EPIDAT
1967
1977
1987 roky
1997
2007
Příušnice ČR, 2006 – 2015 incidence na 100 000 obyvatel 5172 50
50,4 3902 37,1
40
2885 27,5
30 20
1297
1068
12,6
10
3,9 2006
2007
10,2
357
402
0
2008
2009
1616 15,3 6,4
3,4 2010
2011
rok Zdroj: EPIDAT
1553 14,8 677
2012
2013
2014
2015
počet případů
incidence na 100 000 obyvatel
60
Příušnice, kraje ČR, 2011–2016 (do 17.kt) 2011
2012
2013
2014
2015
2016
Praha
62
250
204
23
89
98
Středočeský
56
391
177
25
32
77
Jihočeský
61
135
58
26
5
688
Plzeňský
721
198
99
11
28
22
38
792
131
10
47
11
1077
221
99
11
9
15
59
228
303
22
29
15
Královehradecký
214
325
122
75
63
111
Pardubický
366
1101
59
75
126
108
Vysočina
63
39
111
238
270
219
Jihomoravský
22
101
117
100
67
127
7
16
34
18
20
77
38
28
15
9
25
19
101 2885
77 3902
24 1553
34 677
806 1616
224 1811
Karlovarský Ústecký Liberecký
Olomoucký Zlínský
Moravskoslezský ČR
Příušnice, kraje ČR, 2015–2016 (do 17.kt) rok 2015 - 1616 případů 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Zdroj: EPIDAT
rok 2016 - 1811 případů
Příušnice dle TYDONEM a KRAJE - 2016 ČR (do 17. týdne); počet případů N=1811 140 120 100 80 60 40 20 0
Zdroj: EPIDAT
Příušnice, EU/EEA, 2000 – 2014 počet případů 144120
200000
8213
16306
16947
9855
7600
9751
Zdroj TESSy
17087
0
21167
50000
50003
91090
91847
100000
96271
150000
186969
215513
250000
Příušnice, EU/EEA, rok 2014, relativně na 100 000 obyvatel
Zdroj: www.ECDC.europa.eu
Příušnice – Evropa – epidemické výskyty • • • • • • • • •
2009 - Anglie 2009 - Holandsko (2009-12) Izrael - Jeruzalém 2010 - Dánsko, Německo – Bavorsko, Skotsko – Oban (2010-11) Bosna a Hercegovina (2010-12) 2012 - Srbsko, Belgie (2012-13) 2013 – Francie - jihozápadní
Očkovací schémata v zemích EU/EEA MĚSÍCE
ROKY
11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 35 Austria Belgium Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Latvia Liechtenstein Lithuania Luxembourg Malta Netherlands Norway Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom
Zdroj: www.ECDC.europa.eu
Příušnice - očkování Prevence: – vakcinace – živá atenuovaná vakcína – min. 11 vakcinačních kmenů (Jeryl Lynn, Urabe Am9, Leningrad-Zagreb, Leningrad-3, Rubini, RIT 4385, Hoshimo, Miyahara, Torii, NK M-46, S-12) EU/EEA: dvoudávkové schéma - MMR (první dávka od 11 měsíce, odstup mezi dávkami 3 měsíce až 12 let) ČR: – PAVIVAC (studie 1986), MOPAVAC (plošně 1987), TRIVIVAC (plošně 1995) Jeryl Lynn (genotyp A) – PRIORIX (dostupná 2003, plošně 2009), PRIORIX TETRA (dostupná 2007) RIT 4385 (odvozen od Jeryl Lynn) Proočkovanost: 98%
Profylaxe: vakcína postexpozičně nechrání, globulin nedoporučen
Možné příčiny výskytu příušnic v očkované populaci • Vnímaví jedinci, nižší než optimální kolektivní imunita • Účinnost vakcíny - prelicenční 95%, postlicenční 80% • Snížená potence vakcíny (chladový řetězec, světlo, příprava prodleva před aplikací) • Primární selhání vakcíny (žádná sérokonverze – selhání či nezralost imunitního systému, individuální faktory) • Sekundární selhání vakcíny - pokles postvakcinačních protilátek v čase - slábnutí až vyvanutí imunity • Populace není vystavena plošné cirkulaci divokého viru • Vakcinační kmen se liší od cirkulujícího v populaci – Genotypově specifické neutralizační protilátky - vakcinační Jeryl-Lynn (genotyp A) – nemusí chránit proti genotypu C a D – ale v ČR genotyp G
Efekt očkování na prevenci komplikací u příušnic ? • Analýza dat ze systému surveillance • Případy příušnic hlášené do systému EPIDAT 2007-2012 – Kritéria zahrnutí případů, kritéria vyloučení případů
• Asociace: očkování – vznik klinických komplikací u příušnic • očkování – potřeba hospitalizace • doba od očkování - vznik klinických komplikací u příušnic • Mnohonásobná logistická regrese – ORa (adjustované OR) – věk, pohlaví, rok onemocnění, region NUTS3
• Efektivnost vakcinace: VEa = (1- ORa) x 100 • 95% intervaly spolehlivosti (95% CI)
Příušnice dle VĚKOVÝCH SKUPIN a POHLAVÍ, „studie ČR 2007 – 2012“ (počet případů, N=9663) 2500
5600; 58% MUŽI
1500
ŽENY
1000 500
věková skupina
75 +
65 - 74
55 - 64
45 - 54
35 - 44
25 - 34
20 - 24
15 - 19
10 - 14
5-9
1-4
0 0
počet případů
2000
4063; 42%
Průměrný věk 17,3 let Medián 16 let
Příušnice „studie ČR 2007–2012“ podle OČKOVÁNÍ (počet případů 9663) 4500
neznámo
4000
počet případů
3500 3000
neočkován 17,2 %
2500 2000 1500
očkován 1 dávka 0,7%, 2 dávky 82%, 3 dávky 0,2%
1000 500
0 rok 2007 rok 2008 rok 2009 rok 2010 rok 2011 rok 2012
Příušnice „studie ČR 2007 – 2012“ KLINICKÉ KOMPLIKACE (počet; % případů) celkem případů N=9663 8711; 90%
BEZ KOMPLIKACÍ
659; 7%
ORCHITIS
155; 1,6%
MENINGITIS
62; 0,6%
PANCREATITIS
15; 0%
ENCEPHALITIS
1; 0%
MASTITIS
1; 0%
OOPHORITIS
59; 0,6%
JINE
Příušnice „studie ČR 2007 – 2012“ HOSPITALIZACE (počet; % případů) ANO
NE
8471; 87,7%
NE
1192; 12,3%
ANO
0
2000
4000
6000
8000
10000
Asociace mezi očkováním (dle počtu dávek) a hospitalizací / vznikem komplikací u případů parotitidy, „studie ČR 2007-2012“ Počet dávek
Počet Počet případů případů (%) PAROTITIS HOSPITALIZACE
ORa (95% CI)
HOSPITALIZACE
0
1662
511 (30,7 %)
Ref
1
71
6 (8,5 %)
0,32 (0,13-0,76)
2
7907
673 (8,5 %)
KLINICKÁ KOMPLIKACE
0
1662
430 (25,9 %)
1
71
2
7907
4 (5,6 %) 516 (6,5 %)
p value
0,010
VE % (95% CI)
68 % (24-87)
0,29 (0,24-0,35) <0,001 71 % (65-76)
Ref 0,32 (0,11-0.91)
0,033
0,32 (0,25-0,39) <0,001
68 % (9-89) 68 % (61-75)
Asociace mezi očkováním (dle počtu dávek) a vznikem orchitidy, meningitidy, pankreatitidy u případů parotitidy, „studie ČR 2007-2012“
ORCHITIS MENINGITIS PANCREA TITIS
Počet dávek
Počet případů PŘÍUŠNIC
Počet případů (%) KOMPLIKACÍ
ORa (95% CI)
0
1006*
322* (32,0 %)
Ref
1
33*
3* (9,1 %)
0,34 (0,10-1,16)
2
4548*
333* (7,3 %)
0
1662
66 (4,0 %)
1
71
1 (1,4 %)
0,50 (0,0-3,80)
2
7907
87 (1,1 %)
0,34 (0,21-0,54) <0,001
66 % (46, 79)
0
1662
15 (0,9 %)
1
71
0 (0,0 %)
2
7907
47 (0,6 %)
1,18 (0.49-2.86)
-18% (-186, 51)
p value
VE %
0,086
66 % (-16, 10)
0,28 (0,22-0,36) <0,001
72 % (64, 78)
Ref 0,502
0.706
50 % (-280, 93)
Podíl a riziko komplikací stoupá s odstupem od druhé dávky ODSTUP OD 2. DÁVKY V letech 0 - 1.9 2 - 3.9 4 - 5.9 6 - 7.9 8 - 9.9 10 - 11.9 12 - 13.9 14 - 15.9 16 - 17.9 18 - 19.9 20 - 21.9 22 - 23.9 24 a později
PŘÍUŠNICE
KOMPLIKACE
Počet případů Počet případů 106 287 435 650 652 865 1268 1584 1129 447 240 144 43
1 1 4 11 10 27 79 128 136 52 31 21 7
aOR
95% CI
p value
% 0,94 0,35 ref * 0,92 1,69 2,49 1,53 2,21 3,12 4,70 6,23 10,3 8,08 13,59 12,05 21,28 11,63 20,14 12,92 22,97 14,58 26,70 16,28 30,41
0,91 – 6,79 0,79 – 6,13 1,92 – 11,47 4,33 – 23,21 5,93 – 31,13 9,29 – 48,76 8,53 – 47,55 9,40 – 56,11 10,51 – 67,87 9,67 – 95,59
0,074 0,126 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Pravděpodobnost komplikací
Vztah mezi dobou od druhé dávky a komplikacemi u příušnic
Časový interval od druhé dávky (v letech)
Závěry „studie ČR 2007-2012“ vlivu očkování na komplikace u příušnic v ČR • Očkování chrání proti vzniku komplikací a hospitalizací u příušnic • Řádné očkování 2 dávkami předejde 68% klinických komplikací – 72% orchitis u mužů, u všech - 66% meningitid, 71% hospitalizací
• Orchitis – nejčastější komplikace, nejvíce u náctiletých, adolescentů a mladých dospělých • Podíl a riziko klinických komplikací stoupá s odstupem od druhé dávky • Riziko vzniku komplikací se zásadně neliší v epidemickém a mimo-epidemickém období
Doporučení • Udržet vysokou proočkovanost dvěma dávkami a provádět spolehlivou kontrolu proočkovanosti • Udržet úroveň surveillance • Diferenciální diagnostika (i jiná agens mohou imitovat „parotitis“ (EBV, virus parainfluenzy, edenoviry, parvovirus B19, herpetický virus HHV-6; bakteriální; neinfekční)
• Laboratorní potvrzování případů- sérologie, přímý průkaz, genotypizace, molekulární epidemiologie (NRL) • Šetření epidemií • Séroepidemiologické přehledy • Další studie zaměřené na účinnost vakcinace národní, regionální, lokální (terénní studie)
• Úprava očkovacího schématu
Děkuji
Příušnice – původce, přenos Lidský RNA virus Čeleď: Paramyxoviridae Rod: Rubulavirus
Přenos: kapénková infekce, slinami přímo nebo nepřímo Replikace viru v nosohltanu a regionálních lymfatických uzlinách Virus ve slinách - 7 dní před a 9 dní po propuknutí příznaků Virus v moči – 14 dní po začátku
Inkubační doba: 16 – 18 dní (14-25)
Jeden sérotyp 12 genotypů A - M
Diagnostika (zohlednit vakcinaci !): • IgM protilátky v séru (od 3.dne, • vakc. později) • signifikantní zvýšení titru IgG v séru • izolace viru na tkáňových kulturách • průkaz RNA viru pomocí RT-PCR Léčba: symptomatická
Současná legislativa v ČR surveillance, očkování • Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů v platném znění • Vyhláška 473/2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce ve znění vyhlášek 275/2010 Sb. a 233/2011 Sb. – Klasifikace případů (klinická, laboratorní, epidemiologická kritéria) – Hlášení a epidemiologické šetření – Protiepidemická opatření v ohnisku nákazy
• Vyhláška 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemocem ve znění vyhlášek 65/2009 Sb., 443/2009 Sb. a 299/2010 Sb. – Pravidelné očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím – živá vakcína – Základní očkování - 15. měsíc života – Přeočkování - za 6 až 10 měsíců po základním očkování, případně později
Definice případu • Možný • Pravděpodobný • Potvrzený • Klinická obraz • Epidemiologická souvislost • Laboratorní potvrzení
Současná epidemiologická situace • Surveillance • Očkování: povinné - MMR – Základní očkování - 15. měsíc života, – Přeočkování - za 6 až 10 měsíců po základním očkování, případně později • Vysoká proočkovanost dvěma dávkami 98 %
• Přesto – výskyt případů příušnic, včetně epidemického, lokální a regionální epidemie – výskyt komplikací – onemocnění i u očkovaných
