PŘÍSPĚVEK K ZAVÁDĚNÍ PROGRAMU KVALITY A JEJÍ KONTROLY VE VELKÉ NEMOCNICI

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

INSTITUT POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ ŠKOLA VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICTVÍ, PRAHA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ - SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1998-2000

PŘÍSPĚVEK K ZAVÁDĚNÍ PROGRAMU KVALITY A JEJÍ KONTROLY VE VELKÉ NEMOCNICI

ATESTAČNÍ PRÁCE

MUDr.PETR TILŠER

FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ SRPEN 2000


Obsah

I. Úvod................................................................................................................................. 3 II. Teoretická východiska.....................................................................................................4 III. Struktura systému kontroly kvality ve FN v Hradci Králové…………........................ 7 1. Charakteristika Fakultní nemocnice v Hradci Králové............................................. 7 2. Informační podpora systému..................................................................................... 8 3. Implementace systému zdokonalování kvality péče a kontroly kvality péče….......11 IV. Hodnocení a kontrola kvality zdravotní péče .............................................................. 13 1. Odborné hodnocení a kontrola kvality zdravotní péče .......................................... 14 2. Souhrn zkušeností z odborného hodnocení klinik.................................................... 21 3. Ekonomické hodnocení............................................................................................. 22 4. Výsledné hodnocení.................................................................................................. 22 V. Organizace a řízení systému nepřetržitého zvyšování kvality a efektivity ve FN HK…23 VI. Souhrn............................................................................................................................25 VII. Literatura..................................................................................................................... 26


I. Úvod Manažeři nemocnic ve všech vyspělých zemích řeší v současné době dva základní úkoly: • pečují o vysokou kvalitu poskytované péče a neustálé zvyšování úrovně péče v souladu s novými technologickými prostředky medicíny, měnícími se zdravotními potřebami obyvatel a změnami společenského prostředí, •

usilují o to, aby pracovní, materiálové a finanční zdroje, kterými nemocnice disponuje, byly využívány maximálně efektivně. Kvalita péče a efektivnost péče nestojí však v protikladu, jak by se mohlo na první

pohled zdát. Není pochyb o tom, že pro kvalitní péči musí být k disposici adekvátní množství zdrojů. Problém efektivity spočívá do velké míry v tom, jak limitované zdroje, kterými ta či ona nemocnice disponuje, správně alokovat. Správná alokace zdroje znamená mezi jiným, že je zdroj na daném místě hospodárně využíván. Jestliže explicitně vyjádříme funkce manažerů nemocnic, můžeme je shrnout do těchto hlavních aktivit: •

zajišťují uspokojení poptávky po službách dané nemocnice v souladu s jejími kapacitními možnostmi,

• zajišťují co nejvyšší úroveň péče vzhledem k daným podmínkám, • pečují o přiměřený rozvoj nemocnice v souladu s disponibilními zdroji, • pečují o finanční stabilitu nemocnice a přiměřenou ziskovost pro rozvojové programy, •

prosazují vhodnými nástroji, aby všichni zdravotničtí pracovníci ve své činnosti dodržovali zásadu jednoty medicínské, organizační a ekonomické racionality,

•

vhodnými motivačními nástroji vytváří takové vnitřní prostředí nemocnice, které by vedlo k posilování motivace všech pracovníků k odpovědnosti za kvalitu práce a žádoucí výkonnost,

•

úkolem manažerů nemocnic je také vytvářet pozitivní image ve vztahu k okolnímu prostředí nemocnice, to znamená adekvátně komunikovat se zřizovateli nemocnice, s plátci, s ostatními poskytovateli péče, se samosprávnými a státními orgány, s dodavateli a v neposlední řadě se zástupci klientů, s pacienty. Na základě těchto obecných cílů jsou v jednotlivých nemocnicích formulovány různé

krátkodobé či dlouhodobější programy orientované na určité oblasti zdravotní péče. V současné době se management řady nemocnic orientuje na zavádění systému nepřetržitého zvyšování


kvality péče. Fakultní nemocnice v Hradci Králové patřila mezi první velké nemocnice v ČR, ve kterých začal být po společenských změnách v roce 1989 takový systém budován. Protože kvalita poskytované péče je fenomén, který má mnoho dimenzí, v této práci jsem se zaměřil především na jednu důležitou stránku systému kvality - na subsystém manažerské kontroly kvality. Popis struktury systému manažerské kontroly kvality péče, tak jak je reálně vybudován ve FN v Hradci Králové, je hlavním cílem této práce.

II. Teoretická východiska Ačkoli pojem „kvalita zdravotní péče" je intuitivně zdravotnickými pracovníky celkem správně vnímán, podat komplexní a všem metodickým nárokům odpovídající definici tohoto pojmu je velmi obtížné. Při budování systémů kvality ve zdravotnických zařízeních se nejčastěji vychází z definic Donabediana, Maxwella, WHO, Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) (4, 2, 3, 10). Často jsou také uváděny definice Deminga a Jurana, které se opírají o analýzu kvality průmyslových výrobků. V naší literatuře jsou přístupy uvedených autorů dostatečně popsány a analyzovány v publikacích Gladkého, Hegera, Strnada (5) a Strnada a Milky (9). Aaron Donabedian je jedním z hlavních průkopníků zavádění systémů řízení kvality do oblasti zdravotnictví. Jeho pojetí vychází z toho, že kvalita péče má tři aspekty : •

strukturu (pracovní, hmotné, finanční zdroje a organizace péče); struktura vytváří soubor podmínek pro kvalitní péči,

•

proces péče zahrnuje diagnostické, terapeutické a ošetřovatelské postupy; jejich úroveň závisí především na dvou základních strukturních podmínkách: na úrovni disponibilních medicínských technologií a na kvalifikaci zdravotnického personálu (znalosti, dovednosti).

• výsledky péče jsou podmíněny dvěma předchozími prvky; jsou nejdůležitějším, i když obtížně měřitelným prvkem péče. Výsledkem péče se rozumí to, jak poskytnutá péče přispěla k zlepšení somatických, psychických a sociálních funkcí klienta. Maxwellova definice kvality péče z roku 1984 přistupuje k vymezení pojmu z hlediska zdravotnického systému a uvádí 6 kritérií, kterým by kvalitní péče měla vyhovovat. Jsou to: • dostupnost péče (prostorová i ekonomická), • adekvátnost z hlediska potřeb jedince i komunity,


• účinnost z hlediska přínosnosti pro pacienta i celé komunity, • spravedlivost ve smyslu rovných podmínek pro klienty, • bezpečnost (neměla by poškozovat uživatele), • hospodárnost z hlediska využívání zdrojů. Maxwellova definice je také akceptována WHO, jako základní přístup doporučovaný

pro

zdokonalování

kvality

jednotlivých

celospolečenských

zdravotnických systémů (10, 3). JCAHO definuje kvalitu péče jako „míru, při které daná služba o pacienta zvyšuje pravděpodobnost dosažení požadovaného výsledku péče a v jaké se sníží pravděpodobnost nežádoucích výsledků; obojí při stávajícím stavu poznání". Je to tedy takový proces či výsledek, který je v zásadě shodný s požadavky (standardy), splňuje očekávání klientů i kompetentních odborníků a maximalizuje přínosnost pro pacienta (2). Z uvedených definic, i z definic jiných autorů zabývajících se kvalitou zdravotní péče, plyne, že je nutné rozeznávat tři přístupy ke kvalitě zdravotních služeb. A. Kvalita péče z hlediska klienta

Zde je nutné hledat odpovědi na otázky následujícího druhu: • Jaké zdravotní potřeby klienti mají? • Co klienti od služeb požadují? • Je péče pro klienty maximálně přínosná? • Uspokojuje péče potřeby jedinců i potřeby příslušné komunity? B. Kvalita péče z hlediska profesionálního

V tomto případě jde především o posouzení toho, zda podmínky pro péči, diagnostický, léčebný a ošetřovatelský proces, jakož i výsledky péče, odpovídají standardům (implicitně či explicitně vyjádřeným) formulovaným kompetentními odborníky. Přitom se předpokládá, že naplnění těchto standardů přináší klientům maximální prospěch. Při posuzování kvality péče z tohoto pohledu jsou kladeny otázky následujícího druhu : • Odpovídá kvalifikace zdravotnických pracovníků daného týmu kvalifikačním požadavkům? •

Odpovídají diagnostické technologie, léčebné metody a úroveň ošetřovatelské péče


obecně akceptovaným standardům?


•

Odpovídají výsledky péče obecně dosahovaným výsledkům pracovišť podobného charakteru, jsou lepší nebo horší?

•

Existuje ucelený systém odborného auditu péče?

•

Je minimalizováno riziko poškození pacienty při jeho pobytu v systému péče?

C. Kvalita péče z hlediska manažerského pojetí

Toto pojetí kvality je nejširší a zahrnuje v sobě nejen hledisko klientů a hledisko klinických odborníků, ale obě hlediska rozšiřuje o další dimenze, především dimenzi ekonomické racionality. Vrcholoví manažeři nemocnice nesou odpovědnost nejen za celkovou úroveň poskytované péče a spokojenost klientů, za vytváření podmínek umožňujících využívat metod moderních medicínských technologií, ale nesou plnou odpovědnost za hospodárné a efektivní využívání zdrojů, finanční a ekonomickou stabilitu nemocnice. Z hlediska manažerského pojetí kvalita péče zahrnuje tři vzájemně integrované složky: •

zlepšování spokojenosti klientů s poskytovanými službami,

•

poskytování zdravotní péče s maximálně dosažitelnými výsledky,

•

zvyšování ekonomické efektivity včetně brždění neadekvátního růstu nákladů, případně snižování nákladů. Komunikace mezi vedoucími pracovníky nemocnice a zdravotnickými pracovníky

by měla vyústit v obecně akceptované poznání, že pro zvyšování kvality péče existují vždy nové a nové příležitosti a že kvalita péče není podmíněna jen přísunem nových zdrojů do systému. Bohužel, mnozí představitelé odborné veřejnosti spojují kvalitu péče pouze se vstupem nových zdrojů a podceňují vnitřní rezervy systému. Kde neexistuje účinná komunikace mezi vrcholovým managementem nemocnice a klinickými pracovníky, mohou snahy o prosazování efektivnosti a hospodárnosti vyústit v nejrůznější konflikty, které mohou mít na kvalitu péče nežádoucí účinky.


III. Struktura systému kontroly kvality ve FN v Hradci Králové 1. Charakteristika Fakultní nemocnice v Hradci Králové Fakultní nemocnice v Hradci Králové vznikla v souvislosti se zřízením Lékařské fakulty UK v Hradci Králové v podzimních měsících roku 1945 na bázi bývalé Okresní nemocnice. Ve fakultní nemocnici působila řada vynikajících odborníků a nemocnice měla výbornou pověst jak mezi pacienty, tak mezi odbornou lékařskou veřejností. Mnozí odborníci získali svou činností respekt nejen v bývalé ČSR, ale i v zahraničí. Mezi nejznámější odborníky patřil patolog prof. MUDr. Antonín Fingerland, spoluzakladatel Fakultní nemocnice, prof. MUDr. Jan Bedrna, zakladatel české kardiochirurgie, prof. MUDr. Rudolf Petr, DrSc., zakladatel české neurochirurgie, pokračovatel hradecké kardiochirurgické školy prof. MUDr. Jaroslav Procházka, DrSc., významný patolog prof. MUDr. Vladimír Vortel, evropsky proslulý intervenční kardiolog MUDr. Jiří Endrys, CSc., rentgenologové akademik J. Baštecký, DrSc. a jeho nástupce prof. MUDr. Leo Steinhart, DrSc., kteří se ve FN zasloužili o rozvoj moderních zobrazovacích metod. Prof. MUDr. Rudolf Klen, DrSc. založil druhou tkáňovou banku na světě. Tito odborníci ve spolupráci s týmy spolupracovníků vytvářeli podmínky pro rozvoj jednotlivých medicínských oborů a zvyšování kvality. V současné době jsou pokračovateli tradice zejména internista prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., kardiochirurg prof. MUDr. Jan Dominik, CSc., oftalmolog prof. MUDr. Pavel Rozsíval, DrSc., biochemik doc. MUDr. Vladimír Palička, CSc. a další. K 31.12.1989 disponovala Fakultní nemocnice v Hradci Králové l 754 lůžky, využitými na 84,2%. Počet lékařských míst k tomuto datu činil 194 míst (bez pracovníků resortu školství). Po roce 1990 došlo k dalšímu rozvoji nemocnice, k její restrukturalizaci, k výstavbě nových objektů a k inovaci medicínských technologií, jak diagnostických, tak léčebných. V souvislosti se zrušením KÚNZ došlo rovněž k řadě organizačních změn a ke změnám v systému řízení nemocnice. Pro vývoj základních kapacitních a výkonových ukazatelů v období let 1990-1999 jsou charakteristické tyto rysy:

•

lůžkový fond se za uvedené období snížil o 6 procent a k 31. 12. 1999 zahrnoval l 574 lůžek na 24 samostatných klinikách a odděleních,


• počet lůžek JIP se zvýšil o 47,8 % na 150 lůžek, v souvislosti s rozvojem urgentní a život zachraňující medicíny, •

počet lékařů se zvýšil o 13,4 %, celkový počet pracovníků se zvýšil o 11,3 %, počet SZP o 16,2%,

•

odborní zdravotničtí pracovníci zaujímali ve struktuře pracovníků v roce 1999 71,8 %, v roce 1990 to bylo 70,3%,

•

počet hospitalizovaných byl v roce 1999 o 31,1 % vyšší v porovnání s úrovní roku 1991 a v posledních pěti letech je v podstatě stabilizovaný v rámci náhodných fluktuací,

•

počet vyprodukovaných ošetřovacích dnů poklesl o 6,8 % především jako důsledek zkracování průměrné délky ošetřovací doby,

• průměrná délka ošetřovací doby poklesla za uvedené období o 4,1 dne, to je o 28,7 %, • využití lůžek stouplo za období o 4 dny, to je o 1,5 %, • prostoj lůžka poklesl o 1,2 dne, to je o 28, 6 %, • počet ambulantních vyšetření stoupl o 14, 4 % a činil v roce 1999 téměř 591 000 vyšetření, •

nemocnice je v posledních letech ve stabilizované ekonomické situaci a produkuje kladný hospodářský výsledek.

Aktivity managementu FN jsou trvale orientovány na tyto priority: • na udržení a neustálé zvyšování kvality péče poskytované na jednotlivých klinikách FN, •

na podporu kvalifikace pracovníků a technický rozvoj pracovišť FN s přihlédnutím k očekávaným trendům potřeb zdravotní péče obyvatel bydlících ve spádovém území FN,

• na efektivní využívání zdrojů a jejich optimální alokaci, •

na zajištění finanční stability a dostatku zdrojů pro udržení a rozvoj vysoké kvality péče a pozitivní hmotnou stimulaci pracovníků FN, zejména lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků a také manažerů na jednotlivých klinikách.

2. Informační podpora systému Monitorování kvality péče poskytované v nemocnici s sebou přináší řadu metodologických problémů. K těm závažným náleží volba přístupu k měření kvality, otázky související s kvantifikací klinické kvality, problémy související s reliabilitou a validitou měření výsledků.


V současné době se používá dvou základních metodologických přístupů k měření kvality: •

studium jednotlivých případů (case control),

•

statistický přístup. Oba dva přístupy mají ještě modifikace. Studium případů může být zaměřeno na

specifické diagnózy, na druhy problémů, na specifické skupiny pacientů atp. Použití této metody předpokládá existenci klinických standardů. Musí být definován žádoucí stav (standard) a posuzuje se, zda péče tomuto standardu odpovídala. V naší FN se této metody používá zejména v těchto případech: • •

při výskytu komplikací nebo nepříznivých výsledků léčby, při neplánovaných zásazích, které musely být provedeny pacientům provedením chirurgických zásahů nebo použitím invazivních vyšetřovacích metod,

• při neočekávaných úmrtích a úmrtích mladých pacientů, • při zjištění neshody klinické a patologické diagnózy, • při závadách v ošetřovatelské péči (vznik dekubitů). Statistické hodnocení kvality není apriorně založeno na existenci klinických norem či standardů. Pozorovaná skutečnost je porovnávána s „očekávanými" hodnotami. Jestliže např. předmětem hodnocení je úroveň diferenční letality jisté diagnózy, potom očekávanou hodnotou může být průměr z minulých období, hodnoty uváděné v literatuře, hodnoty diferenční letality na tutéž diagnózu v jiných zařízeních apod. Při statistickém přístupu k hodnocení kvality péče je nutné usilovat o to, aby výsledky hodnocení byly skutečně validní. Na validitu se ptáme otázkou: „Měří zvolené kritérium opravdu kvalitu péče?" Statistický přístup k hodnocení kvality má tři základní formy, které se v různé míře používají i v naší FN. Jsou to: •

kontrolované klinické studie; jsou používány především při hodnocení a zavádění diagnostických, léčebných a ošetřovatelských metod,

•

výstupy z tradičního informačního systému operativní evidence, účetní evidence a statistického výkaznictví; na základě zpracování dat v tomto systému jsou produkovány pro potřeby managementu tyto publikace:


- měsíčně vydávaný systém manažer s provozními a ekonomickými výsledky jednotlivých klinik a pracovišť FN (příloha č. l), - statistická ročenka s údaji v časových řadách od r. 1991, - statistika hospitalizovaných osob obsahuje podrobné údaje získané zpracováním sčítacích listů hospitalizovaných osob, analýza výkonnosti klinik obsahuje významné údaje, podle kterých lze posoudit vývoj produktivity a ekonomické výsledky jednotlivých klinik i FN, zpracovává se čtvrtletně (příloha č. 2), - frekvence výkonů charakteristických pro jednotlivá pracoviště (tzv. sledované výkony), zpracovává se pololetně. •

surveyové studie deskriptivního nebo analytického typu jsou dalším zdrojem informací; mají charakter každoročně prováděných výběrových šetření o spokojenosti pacientů s lůžkovou i ambulantní péčí, i různých průzkumových anket mezi lékaři a zaměstnanci FN. Vedle těchto informačních zdrojů je při řízení systému kvality a efektivity využíváno i

informací získávaných z kontrolní činnosti na klinikách, informací expertního charakteru, jakož i informací z odborného tisku či získaných pomocí internetu. Ve FN je již několik let zaváděn nemocniční informační systém, který je zdrojem základních dat a informací, používaných v systému řízení kvality a efektivity. Významnou metodickou pomůckou pro hodnocení kvality péče je společný dotazník Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice, který připravil MUDr. Libor Straka se spolupracovníky z pracoviště Lékařské biofyziky LF UK Hradec Králové. Do dotazníku jsou vkládány údaje administrativních složek obou institucí (např. personální oddělení LF a personální odbor FN vkládají údaje o počtech pracovníků a velikosti jejich úvazků, studijní oddělení vkládá údaje o počtu PGS, atestacích, habilitacích, ekonomické útvary vkládají data o grantech a klinických studiích). Kliniky uvádějí svá specifická data. Celý systém je veden elektronicky, v posledním roce pak byl pomocí internetu veřejně přístupný všem účastníkům systému. Údaje z dotazníku jsou speciálně zpracovávány Oddělením analýz a zdravotnické statistiky Fakultní nemocnice, pod vedením RNDr. Dalibora Milky.


3. Implementace systému zdokonalování kvality péče a kontroly kvality péče Systém zdokonalování kvality péče začal být ve FN v Hradci Králové rozvíjen od roku 1993. Jak již bylo uvedeno, řada klinik již před rokem 1989 měla vysokou prestiž v očích odborné veřejnosti i pacientů. Tento základ byl rozvíjen a obohacen o některé prvky systému řízení kvality péče v nemocnicích. Podnětem k rozvíjení systému vznikly mimo jiné na základě akcí organizovaných po roce 1989 v ČR v rámci programu PHARE. Vedoucí pracovníci FN se aktivně zúčastnili několika seminářů, na kterých referovali odborníci z USA, využili teoretických znalostí pracovníků, kteří byli seznámeni s odbornou literaturou týkající se zavádění programů kvality a efektivity v zahraničních nemocnicích. V letech 1994 a 1995 bylo z iniciativy vedení FN organizováno několik seminářů pro manažery nemocnic z Východočeského regionu i pro manažery na klinikách. V oblasti kvality ošetřovatelské péče si velmi iniciativně počínala hlavní sestra FN J. Pečenková. Z různých diskusí o těchto problémech vznikl požadavek vydat přehlednou příručku, ve které by byly shrnuty základní pojmy týkající se kvality péče v oblasti zdravotnictví a přístupy k budování systémů kvality a její kontroly v podmínkách nemocnice. Tohoto úkolu se ujali pracovníci bývalého Centra lékařské informatiky FN, kteří vydali publikaci „Kvalita a efektivnost zdravotní péče". Publikace našla široký ohlas nejen v rámci FN, ale i mezi manažery ostatních nemocnic, takže vyšla ve druhém, o nové poznatky doplněném vydání (9). Z praktických činností, které byly v tomto období realizovány je nutno jmenovat dvě významné aktivity: 1. Od roku 1993 začal být systematicky realizován průzkum spokojenosti hospitalizovaných pacientů s poskytovanou péčí. Průzkum se provádí dodnes pomocí standardizovaného dotazníku, s výsledky šetření jsou seznamováni přednostové klinik a dosažené výsledky jsou rovněž součástí hodnocení klinik, viz příloha č. 3. 2. Každý rok, před sestavením rozpočtu klinik, jsou realizovány pohovory s manažery klinik, při kterých jsou formou cílených otázek mimo jiné ověřovány možnosti dalšího zlepšování úrovně péče i zvyšování její efektivity. I s touto činností bylo započato v roce 1993. Nová etapa v rozvoji systému řízení kvality započala v roce 1995. Ředitel nemocnice uložil přednostům klinik, aby v souladu s trendem postupné akreditace nemocnic vypracovali návrh standardů péče pro oblasti, které považují za důležité, začaly se realizovat průzkumy spokojenosti mezi ambulantními pacienty a postupně byl vytvořen ucelený systém měření a kontroly kvality, který zahrnuje i prvky hmotné stimulace pro vedoucí pracovníky klinik i řadové pracovníky.


V r. 1995 byl systém sledování kvality zdravotní péče určen jako jedna z nosných priorit managementu nemocnice. Byla vypracována metodika programu kvality a kontrola kvality se stala jedním z významných kritérií úspěšnosti klinik. Následovalo období, kdy management nemocnice úporně prosazoval jednotu klinického a ekonomického myšlení a systematicky při konfrontacích s klinickými pracovníky uváděl do souladu čistě klinické myšlení s myšlením zdravotnického organizátora. Společným jmenovatelem na kterém se měly obě skupiny sejít, byla právě kvalita zdravotní péče. Informační a organizační tlak byl zaměřen na přednosty klinik a jejich zástupce pro léčebnou péči. V praxi se ukázalo, že zástupci přednostů projevili větší míru pochopení a flexibility než přednostové klinik. Střední management nemocnice absolvoval ekonomické minimum pro tvorbu plánů, seznamoval se prakticky s manažerskými postupy. Postupně došlo k uznání ekonomických metod řízení jako efektivního nástroje, který si neklade za cíl ohrozit podstatu zdravotnické činnosti. Původní iniciační skupina, ředitel, lékařský náměstek ředitele a koordinátoři hlavních oborů interny, chirurgie a komplementu, byla z jiných důvodů rozpuštěna a myšlenka kontroly kvality byla prosazována v odborných komisích FN a prostřednictvím nejužšího vedení klinik. Např. léková komise FN připravila pozitivní list, komise pro klinickou dokumentaci a NIS FN připravila podklady pro přístupová práva účastníků sítě, doporučila strukturu užívaných procedur - chorobopisu, propouštěcí zprávy, operačního protokolu, transfuzní rada vypracovala standardy pro podávání krevních derivátů atd. V oblasti komplementu byla přijata strategie připravovat se na akreditaci dle evropské normy ISO 15189 „Quality management in the medical laboratory". V laboratorních úsecích byli instalováni manažeři kvality. V letech 1995-1997 výkonový systém ve zdravotnictví odváděl pozornost vrcholového i středního managementu především k ekonomickým výsledkům pracovišť. V popředí byl extenzivní rozvoj pracovišť, dominovala snaha dohnat metodicky, přístrojově, případně personálně deficit minulých let. Teze o nutnosti kontroly kvality zdravotní péče prosazovaná managementem nemocnice, neměla zpočátku dobrou odezvu u klinických pracovišť a byla vnímána jako požadavek organizátorů navíc, jdoucí mimo odborné a zdravotnické aktivity klinik. Proto byl hledán sjednocující program, který by motivoval stejně kliniky i management. Touto sjednocující myšlénkou se ukázal být projekt přípravy nemocnice na akreditaci nemocnice v nejširším slova smyslu. Strategie přípravných kroků k akreditaci jako formálního projevu uznání odborné kvality pracovišť a kvality zdravotnické péče, bylo momentem obratu v nazírání na snahu managementu nemocnice „vnutit" klinikám formální principy kontroly


kvality. V roce 1997 proběhla cvičná akreditace nemocnice za účasti inspektora JCAHO z USA. Implementace systému kontroly kvality péče byla od začátku svázána s hodnocením pracovišť, na které navazovalo také ohodnocení finanční. V průběhu popisovaného období let 1993-2000 se rovněž významně změnilo makroklima. Při návštěvách zahraničních pracovišť jsou vedoucí pracovníci často konfrontováni s akreditacemi, s úsilím pracovišť o quality assessment. Myšlenky o kontrole kvality v tuzemsku se materializují a institucionalizují. Vznikl Český institut pro akreditace, vznikla Spojená akreditační komise pro zdravotnická zařízení, vyšlo Metodické opatření ministerstva zdravotnictví o podmínkách akreditace nemocnic 16/98. Proběhly akreditace vysokých škol, včetně Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, v odborné lékařské literatuře se množí zprávy o zavádění systémů kvality práce (12, 15).

IV. Hodnocení a kontrola kvality zdravotní péče Základem kontroly kvality zdravotní péče je multikriteriální hodnocení různých aspektů činnosti klinik a oddělení. Cílem je relativně komplexní a objektivní popsání činnosti pracovišť. Systém hodnocení nemůže nahradit celou šíři problematiky kontroly zdravotní péče, k tomu je určeno například akreditační řízení, ale musí vybrat zásadní kritické body a klíčová témata. U konkrétního zdravotnického pracoviště může systém kontroly kvality řešit konkrétní speciální problematiku, která je pro dané zdravotnické zařízení typická, nebo ve které pracoviště zaostává. Současně je třeba nalézt správnou proporci mezi spektrem ukazatelů výpovědní hodnotou ukazatelů pro kontrolu zdravotní péče a pracností získání těchto ukazatelů, zejména pro kontrolované složky tj. zdravotníky. Bezchybné poskytování zdravotní péče závisí do značné míry také na bezchybné funkci hospodářsko technických složek nemocnice. Nelze si představit dobrou nemocnici bez fungující údržby, fungujícího vytápění, prádelny, spalovny, stravovacího zařízení a podobně. Proto byla vypracovávána pravidla kontroly a hodnocení také pro hospodářsko-technické služby, která jsou principiálně podobná těm, která platí pro zdravotníky.Pracoviště jsou hodnocena na základě odborných kriterií a na základě výsledků ekonomických aktivit. Poměr hodnocení odborného k ekonomickému byl v letech 1995-1998


40/60, od roku 1998 je vzájemný poměr 50/50. Při hodnocení je rovněž nutno zohlednit různé kategorie pracovníků a jejich vliv na konečné výsledky pracoviště. Z tohoto hlediska jsme rozdělili pracovníky na 2 skupiny: pracovníky vedoucí a nevedoucí, bez ohledu na kvalifikaci. Protože autorem textu je lékař, budeme se v dalším podrobněji zabývat zdravotnickými a ekonomickými aspekty činnosti zdravotních složek nemocnice. Snahou managementu je udržet rozumný poměr mezi zdravotnickými a ekonomickými hledisky. V oblasti zdravotnické je záměrem udržovat vyvážený poměr mezi ukazateli, které charakterizují akademickou aktivitu a ukazateli obecně zdravotnickými.

1. Odborné hodnocení a kontrola kvality zdravotní péče Odborné hodnocení kontroly kvality zdravotní péče má složku akademickou a složku zdravotně provozní. A. Akademické aktivity představují • účast ve výzkumné činnosti (granty, klinické studie), • publikační a přednáškovou činnosti, • účast v organizaci odborného života v regionu a ve státě, (semináře, konference, sjezdy), • pedagogickou postgraduální činnost (stáže, školící místa), • odborný růst pracovníků (habilitace, PGS, atestace). B. Zdravotně provozní činnosti zahrnují • hygienický standard pracoviště s přihlédnutím ke stavebnímu standardu pracoviště, • výsledky hygienických kontrol, • stížnosti a ocenění, • hodnocení obsahové a formální úrovně klinické dokumentace, • existence a využívání standardů diagnostické a léčebné péče, • využívání specifických ukazatelů kvality zdravotní péče, • longitudinální sledování specifických ukazatelů kvality, • využívání lůžkového fondu - trend obsazenosti lůžek, • využívání lůžkového fondu - trend hospitalizační doby,


• dotazníky spokojenosti ambulantních pacientů, • dotazníky spokojenosti hospitalizovaných nemocných, • dotazníky meziklinické kooperability, • hodnocení SZP hlavní sestrou.

Komentář a poznámky k jednotlivým ukazatelům: Ad A) Akademické aktivity patří k nejdůležitějším faktorům, které utvářejí tvář fakultní nemocnice. Bezprostředně svazují nemocnici s lékařskou fakultou a jejími aktivitami, vytvářejí velmi důležitý prvek vzájemné sounáležitosti mezi oběma institucemi. Vytvářejí odborný profil nemocnice před odbornou ale i laickou veřejností. Vytvářejí prostředí, ve kterém je kladen vysoký nárok na kvalitu odborné péče a způsob její aplikace. S ohledem na povinnost praktické výuky zdravotníků všech stupňů zakládá nutnost poskytovat praktické progresivní vzory organizace zdravotnických služeb. • Výzkumné práce, granty, studie a vztah ke kvalitě zdravotní péče Granty a studie jsou široce oponovány extramurálními pracovníky, v případě grantů i zahraničními odborníky. Tím je zaručena vysoká metodická i odborná úroveň. Podmínkou účasti ve studii je poskytovat zdravotní péči lege artis. Účast ve studiích má význam edukační pro všechny kategorie zdravotnických pracovníků. • Publikační a přednášková činnost Automaticky zaručuje sledování literatury, v naprosté většině případů předchází samostatná klinická práce. Seznamuje s novými postupy, vychovává. • Organizace vědeckých setkání Je podmíněna aktivitami výše uvedenými. Přispívá k pozitivnímu obrazu pracoviště, zpětně vytváří závazek provozovat medicínu na vysoké úrovni. • Postgraduální stáže Podmínkou je ukázkový chod pracoviště, schopnost nabídnout progresivní a nové prvky. Přivádí na pracoviště cizí nezúčastněné osoby, které jsou odborně vybavené ke kritickému


posouzení chodu pracoviště. Tím se zpětně vytváří tlak na správnou medicínskou praxi pracoviště, které stáže organizuje.

• Odborný růst pracovníků (habilitace, PGS, atestace) Zvyšování odborné kvalifikace pracovníků je základním předpokladem pro poskytování kvalitní zdravotní péče po věcné stránce. Vytváří prostředí pro poskytování péče vyšší odborné úrovně, je podmínkou pro aplikaci sofistikovanějších metod apod. Postgraduální vědecká výchova rozvíjí v pracovnících kreativitu, znalost systematického sledování, učí kázni při pořizování zdravotnických dat. Přináší nové podněty do zdravotnické praxe, aplikuje novější metody.

Ad B) Zdravotně provozní činnosti jsou jedním ze tří základních pilířů činnosti zdravotnického fakultního pracoviště v každodenní praxi (léčebná činnost, výuka, výzkum). S hlediska klienta tvoří nejdůležitější část. Proto v systému sledování kvality zdravotní péče musí být velmi pečlivě a důsledně sledovány a musí se jim dostávat odpovídající váhy. Již jsme zmiňovali, že některé zevní prvky prostředí mohou odvádět pozornosti od základní zdravotnické činnosti a proto kultivaci základní zdravotnické činnosti musí být věnována extrémní péče. • Hygienický standard pracoviště s přihlédnutím ke stavebnímu standardu pracoviště Fakultní nemocnice, podobně jako jiné nemocnice, má v důsledku dlouhodobého zanedbávání stavební podstaty velmi nevyrovnaný stavební standard jednotlivých pracovišť. Některá novější pracoviště se mohou spolehnout na vysoký standard dispozičního řešení pracoviště a vysoký standard sanitárního a hygienického zázemí pro klienty i personál. Starší pracoviště mají dispoziční řešení odpovídající době vzniku - v naší nemocnici kolem roku 1928. Tomu odpovídá vybavenost sociálními zařízeními apod. Je zřejmé, že dosáhnout podobné spokojenosti klientely v prostředí starých budov je obtížnější než v nových provozech. Že se tento handicap nedaří zcela eliminovat ukazuje horší skóre výsledků pracovišť v pacientských dotaznících při hospitalizaci. Proto je stavební standard pracovišť zhodnocován „maleifikací", tzn. že nová pracoviště jsou v hodnocení znevýhodňována vůči těm, která pracují v obtížnějších podmínkách a přitom dosahují podobného efektu, který je měřen spokojeností klientely.


Výsledky hygienických kontrol Tato položka souvisí s činností nemocničního hygienika, jehož činnost je široce pojata. Mezi jiným jde o dohled nad dodržování zásad asepse. Dohled nad úrovní centrální sterilizace, nad úrovní sterility na jednotkách intenzivní péče a operačních sálech, nad dodržováním prevence nozokomiálních infekcí. Metodou je vypracovávání standardních operačních postupů, jejichž dodržování a plnění je následně kontrolováno. Stížnosti a ocenění Stížnosti a ocenění představují významný zpětnovazební prvek řízení na všech úrovních. Pro pracoviště znamenají přímé zhodnocení činnosti pracoviště. Jde o prvek s relativně malou četností a s hlediska teoretického by neměl být užíván k hodnocení. S ohledem na faktickou závažnost i s ohledem na dopad na image pracoviště i celé nemocnice do hodnocení zařazen je. Hodnocení obsahové a formální úrovně klinické dokumentace ambulantních i lůžkových složek (příloha č. 4) Zkušenost ukazuje, že jakákoliv diskuse o správnosti či nesprávnosti zdravotní péče začíná a končí u zdravotnické dokumentace, její formální úrovně a úplnosti. Kontrola zdravotní dokumentace je inherentní složkou kontroly zdravotní péče. Sledována je včasnost založení dokumentace, úplnost a signování dokumentace, vypracovávání epikríz, diagnostických souhrnů, lékařská, ošetřovatelská a prognostická doporučení a vyjádření v propouštěcích a ambulantních zprávách, časový interval mezi návštěvou či propuštěním nemocného a odesláním zprávy o vyšetření. Existence a využívání standardů diagnostické a léčebné péče na pracovišti Hodnocení existence a využívání standardů diagnostické a léčebné péče prodělalo v posledních letech v ČR značný vývoj. Před 8 lety byla obecná povědomost o standardech a zejména praktické užívání standardů v ČR podstatně méně rozšířeno než dnes. V posledních letech bylo mnoho vykonáno na celostátní úrovni aktivitami odborných společnosti České lékařské společnosti JEP, České lékařské komory a posléze i ministerstva zdravotnictví. Protože vedení nemocnice tyto aktivity od začátku podporovalo a shledávalo je přínosné, zařadilo tuto činnost do hodnocení zdravotnických aktivit.


Jednou ze základních podmínek účinného kontrolního systému je to, že musí být definován žádoucí stav. V případě kontroly kvality péče tento žádoucí stav může být definován pomocí diagnostických, terapeutických, ošetřovatelských standardů a standardů strukturálních. Standardy vyjadřují předepsanou úroveň vybavení,výkonů a služeb, které má být dosaženo při poskytování zdravotních služeb. Pokyn vedení FN, aby byly postupně vytvářeny standardy pro důležité aspekty péče, byl zpočátku přijímán vedoucími pracovníky klinik s rozpaky i nelibostí. Postupně však byl tento podnět akceptován. Vliv na transformaci postojů vedoucích pracovníků klinik měly jednak aktivity vedení nemocnice, ale určitou úlohu sehrály i odborné společnosti, které se z iniciativy MZ začaly tvorbou standardů zabývat. V současné době má každá klinika vypracováno několik desítek až stovek standardů pokrývajících důležité oblasti péče. Jde o standardy vnitřní i převzaté. Řada odborníků z FN se také podílí na vytváření standardů celostátních. Z klinik, které při tvorbě standardů dospěly nejdále, je třeba jmenovat: II. interní kliniku, kardiochirurgickou kliniku, oční kliniku, kliniku anesteziologie a resuscitace, kliniku gerontologickou a metabolickou, ústav klinické biochemie a diagnostiky, oddělení klinické hematologie. Některé z vytvořených standardů jsou uvedeny v příloze č. 5 a č. 6. Využívání specifických ukazatelů kvality zdravotní péče Specifickým ukazatelům kvality zdravotní péče byla věnována největší pozornost. Management nemocnice vynaložil velké úsilí na uvedení těchto kriterií do praktického života Řada ukazatelů kvality zdravotní péče byla klinickým pracovníkům dobře srozumitelná (hygienické standardy, diagnostické standardy, akademická kriteria apod.). Význam tvorby vlastních, specifických ukazatelů kvality, které by byly prakticky využívány pro řízení a zpětnou kontrolu kvality péče se dlouhou dobu nedařilo prosadit do obecného povědomí. Základním nedorozuměním zřejmě bylo, že klinici kontrolu kvality prosazovanou ředitelstvím pokládali za oblast, která je zásadně oddělena od ryze medicínských aktivit. Postupem doby se ukázalo, že některá pracoviště de facto určitá zpětnovazební sledování provádějí, ale nepokládají je za specifický ukazatel kvality. Pozitivní roli v prosazení myšlenky sledování specifických ukazatelů kvality sehrály zejména dvě okolnosti. Jednou z okolností byl příklad progresivních klinik. Klinika kardiochirurgická je dlouhodobým účastníkem studie Medicon. Ve studii je velmi podrobně sledována medicínská aktivita pracoviště, krátkodobé i dlouhodobé výsledky celkové i individuální, klinika je porovnávána s pracovišti podobného typu v ČR, Evropě a zámoří.


Výstupy z tohoto dokonalého systému nemůžeme bohužel presentovat, protože data v systému jsou důvěrná. Další klinikou, která se velmi komplexně a systematicky zabývá výsledky svých medicínských aktivit je klinika anesteziologie a resuscitace. Své aktivity využila i akademicky. Některé aktivity využila v rámci studie „Nákladný pacient" a některá pozorování jsou uložena v grantu IGA „ Kvalita života u nemocných po intenzivní péči". Druhou složkou pokroku byla dlouhodobá osvěta a systematický tlak managementu nemocnice na vedení klinik. Byla opakována teoretická kampaň (dopisy ředitele FN, publikace v zdravotnickém tisku) a zároveň poukazováno na pozitivní příklady uvnitř nemocnice, případně z literatury. Longitudinální sledování specifických ukazatelů kvality Dlouhodobé sledování specifických ukazatelů kvality je základním prvkem kontroly, že data jsou sbírána a že přecházejí před zraky vedení klinik. Postupně je vyžadován komentář k získaným datům, který prokazuje, nakolik se s výsledky skutečně pracuje (příloha č. 7). Využívání lůžkového fondu - trend obsazenosti lůžek Využívání lůžkového fondu - trend hospitalizační doby Využívání lůžkového fondu je ukazatelem, který má spolu s dalšími významnou vypovídací hodnotu. Izolované posuzování využívám lůžkového fondu je zavádějící.V turbulentním prostředí posledních let se významně měnila motivace k využití lůžek. Výkonnostní systém vedl k vysokému využívání všech kapacit. Princip šetření nákladů, kterým bylo určováno financování v další etapě, naváděl k opačnému postupu. Nejvíce se ušetřilo na lůžku, které bylo neobsazené. Obecně platí, že zkracování hospitalizační doby je, kromě jiného, ukazatelem vnitřní organizovanosti pracoviště. Jde o schopnosti účelně řetězit diagnostické a léčebné aktivity tak, aby nemocný nemusel zůstávat v cizím prostředí a byl současně ošetřen lege artis. Současným sledováním trendu využití lůžek a trendu hospitalizační doby a pozitivním hodnocením vysokého využití lůžek a krátké hospitalizační doby vytváříme tlak na management klinik směrem k vysoké organizovanosti hospitalizací a posunujeme kliniky k otázce skutečné potřeby lůžek. Dotazníky spokojenosti ambulantních pacientů Dotazníky spokojenosti ambulantních pacientů jsou organizovány již od r.1993, vždy 1x ročně. Odpovědi jsou získávány formou řízeného rozhovoru klientů s mediky 5. ročníku v rámci výuky sociálního lékařství. Strukturu otázek připravil doc. Ing. Ladislav Strnad, CSc. se spolupracovníky. V současnosti jsou k disposici časové řady pro každou kliniku a


pracoviště. Pro účely hodnocení klinik jsou vybrány indexy popisující chování zdravotnického personálu, zvlášť lékařů, zvlášť sester. Dále jsou sledovány indexy, které popisují, nakolik byli klienti seznámeni s výsledky vyšetření a zda jim bylo dáno nějaké doporučení pro další jednání. • Dotazníky spokojenosti hospitalizovaných nemocných Autorem dotazníku je doc. Ing. L. Strnad, CSc. s kolektivem. Je potěšitelné a svědčí o kvalitě, že úroveň našeho dotazníku z r. 1993 se prakticky neliší od dotazníků, které jsou v současné době testovány pro užití v rámci Sdružení fakultních nemocnic. Pro účely hodnocení je využíváno indexů: způsob přijetí na lůžko, seznámení se zdravotním stavem a způsobem léčby, spokojenost s péčí a chováním lékařů a zdravotních sester, čistota na pokojích a příslušenstvích a celková spokojenost s úrovní péče (příloha č. 3). • Dotazníky meziklinické kooperability Základní myšlenkou bylo popsat chování klinik mezi sebou navzájem při zabezpečování zdravotní péče. Respondenty jsou atestovaní lékaři klinik, kteří nemají žádné vedoucí funkce a účastní se aktivně provozu klinik. Zavádění tohoto dotazníku bylo provázeno negativními emocemi se strany vedoucích pracovníků klinik, kteří se obávali známkování svého zařízení lékaři jiné odbornosti. Realizace dotazníku ukázala, že obavy byly liché a dotazník má svou cenu v komplexním pohledu na jednotlivá pracoviště. • Hodnocení hlavní sestry Jde o složený index, který zahrnuje výsledky kontrol činnosti SZP, dotazník vrchních sester, hodnotí úroveň ošetřovatelských standardů. Index podtrhuje význam SZP v systému kontroly kvality zdravotní péče. Je formálním výrazem emancipace ošetřovatelství v moderní zdravotní péči. Jednotlivým ukazatelům jsou přiřazeny váhy významnosti od 0,2 do 2. V příloze č. 8 jsou k hodnocení užity odborné ukazatele s přiřazením vah (číslo uvedené pod označením sloupce). Jednotlivá pracoviště jsou v posledních dvou sloupcích setříděna podle dosažené úrovně celkového odborného hodnocení, zvlášť pro obory interní, chirurgické a ostatní.


2. Souhrn zkušeností z odborného hodnocení klinik

Ukázalo se, že všechny podněty, které vedení nemocnice rozvíjelo ve vztahu ke klinikám v oblasti rozvíjení systému nepřetržitého rozvíjení kvality péče, přineslo konkrétní pozitivní výsledky. V rámci celé fakultní nemocnice se důsledky aplikace systému projevily zejména v těchto oblastech: •

v tvorbě organizačních, diagnostických, terapeutických a ošetřovatelských standardů a v jejich uplatňování v léčebné péči,

•

v provádění podrobných analýz všech kritických případů a k orientaci na prevenci iatrogenie a sororigenie,

• v úsilí o unifikaci a zkvalitnění lékařské dokumentace, • v zavádění nových diagnostických, léčebných a ošetřovatelských metod, • v účelném zavádění moderní lékařské a ošetřovatelské techniky, • v postupném zlepšování nemocničního prostředí, • ve zvyšování odborné zdatnosti lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků, • v širokém zapojení lékařů v lékařském výzkumu, • ve stabilní spokojenosti hospitalizovaných i ambulantně ošetřovaných pacientů, •

v poklesu ukazatelů nemocniční letality u sledovaných skupin pacientů, např. u kardiochirurgických intervencí,

•

ve zkracování průměrné délky ošetřovací doby při vyšším obratu lůžek, snížením prostojů lůžek a lepším využitím lůžkového fondu. Přes veškeré úsilí managementu fakultní nemocnice i managementu jednotlivých

klinik o nepřetržité zdokonalování péče dochází i zde ojediněle k případům porušení zásady lege artis. Tyto případy nejsou časté a v drtivém počtu případů je újma pacientů z péče non lege artis dočasná a napravitelná. V roce 2000 došlo ve FN v Hradci Králové na urologické klinice k vážnému pochybení. Nemocnému s oboustranným postižením ledvin byla odstraněna ledvina na nesprávné straně. K záměně došlo v důsledku chybného zápisu do lékařské dokumentace a v důsledku nedostatečného přešetření všech údajů před vlastním operačním výkonem. Případ ukázal, že organizace postupu byla správně ošetřena v provozním řádu a v dalších dokumentech, ale že selhala kontrolní činnost jednotlivých článků uvnitř kliniky, vedení kliniky a nepřímo i vedení fakultní nemocnice.


Problém péče non lege artis není jen lokální epizodou, ale jak ukazují články v odborném lékařském zahraničním tisku, jde o problém velmi závažný (16). V některých státech dochází k pokusům vybudovat evidenční systém těchto chyb. V 18 z 50 států USA je takový systém zaveden. Jde o komplikovaný jev, na kterém se podílejí malá zkušenost zdravotníků, únava, nedostatečný dohled, nedostatečná úroveň komunikace. Je diskutován podíl vedoucích pracovníků a vliv akreditačních řízení. Vypracovávají se systémy k vyšetřování a analýze nežádoucích příhod. Byly provedeny epidemiologické studie medicínských chyb, např. (17, 18). Problém bezpečnosti pacientů a dodržení zásady lege artis se stává také pro naši fakultní nemocnici prioritním programem. Pro prevenci pochybení je důležité, aby problém nebyl tabuizován, ale stal se předmětem diskusí a odborné veřejnosti, spíše než záležitostí medializováných senzací.

3. Ekonomické hodnocení

Nedílnou součástí manažerského hodnocení kvality práce jednotlivých klinik je i jejich ekonomické hodnocení. Vedení FN vychází ze zásady, že v pojmu kvalita musí být implicitně zahrnuto i hospodárné vynakládání zdrojů. Tam, kde se zdroje vynakládají nehospodárně, nemůžeme hovořit o kvalitní práci, i když je docilováno dobrých výsledků v odborné péči. Hospodaření jednotlivých klinik FN je upraveno Pravidly hospodaření. Základní verze těchto pravidel byla zpracována v roce 1994 a pravidla jsou každý rok upravována s ohledem na změny vynucené zejména vlivy z vnějšího prostředí.

4. Výsledné hodnocení

Pro odborné i ekonomické hodnocení jsou pracoviště FN rozdělena do tří skupin: na pracoviště interní, pracoviště chirurgická a pracoviště ostatní. Pořadí podle hodnocení odborné úrovně a kvality péče se stanovuje v každé skupině samostatně. Podle výsledků hodnocení odborné úrovně a kvality péče se přerozděluje 50 % prostředků na osobní příplatky. Ekonomické hodnocení se provádí podle výsledků hospodaření v přepočtu na l pracovníka. Podle ekonomických kritérií se přerozděluje 50 % prostředků na osobní příplatky.


Pořadí klinik a samostatných oddělení podle bodů získaných podle odborné úrovně a kvality péče daného pracoviště je podkladem pro určení výše osobních příplatků přednostů a primářů samostatných oddělení a objemu prostředků na osobní příplatky pro vedoucí pracovníky. Objem mzdových prostředků na osobní příplatky pro řadové pracovníky je stanoven takto : • z 50 % podle ekonomické situace FN jako celku, • z 25 % podle odborné úrovně a kvality péče s vyloučením akademických kritérií, • z 25 % podle ekonomického hodnocení výsledků hospodaření v přepočtu na l pracovníka. Na základě odborného hodnocení, úrovně kvality péče a ekonomického hodnocení je sestaveno pořadí klinik podle manažerských kritérií. Pro toto hodnocení byl vypracován algoritmus pro počítačové zpracování (autor RNDr. Dalibor Milka). Výsledky zpracování slouží vedení FN pro měsíční, čtvrtletní a roční hodnocení klinik a jako podklad pro manažerské intervence. Příklad výstupu výsledného hodnocení je uveden v příloze č.9

V. Organizace a řízení systému nepřetržitého zvyšování kvality a efektivity ve FN HK Jak je uváděno v odborné literatuře, v nemocnicích USA i západoevropských zemích při implementaci systémů zvyšování kvality péče byly zřizovány z vybraných vedoucích pracovníků nemocnic i externích spolupracujících organizací komise pro kvalitu. Tyto komise zpracovávají harmonogram jednotlivých akcí, vytyčují cíle v oblasti zvyšování kvality pro jednotlivá časová období a provádějí kontrolu plánovaných opatření včetně vyhodnocování účinnosti jednotlivých intervencí. Pokud je nám známo, takové komise jsou zřízeny i v řadě nemocnic v ČR. Ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové nebyla samostatná komise pro kvalitu zřízena. Plán všech akcí a intervencí řídí včetně koordinace a kontroly vedení FN (ředitel, lékařský náměstek a hlavní sestra). Významné aktivity jsou projednávány v Poradním sboru ředitele FN, ve kterém jsou zastoupeni vybraní představitelé a zástupci jednotlivých lékařských oborů. Problémy zvyšování kvality a efektivity jsou rovněž pravidelně předmětem jednání Kolegia ředitele FN.


Na řešení problémů kvality a efektivity se podílejí také členové řady komisí, které jsou ve FN zřízeny. Jde zejména o tyto komise: • komise pro nozokomiální nákazy, • komise pro vědu a výzkum, • komise pro otázky etiky ve zdravotnictví, • léková komise, • komise pro klinickou dokumentaci a NIS. Za realizaci programu nepřetržitého zvyšování kvality a efektivity na jednotlivých klinikách zodpovídají přednostové klinik, jejich zástupci pro léčebnou péči a vrchní sestry. Vedení FN pouze určuje hlavní směr aktivit a kontroluje, jak jednotlivé kliniky úkoly plní. Domníváme se, že i tato koncepce se v podstatě osvědčila.


VI. Souhrn Práce se zabývá zkušenostmi z aplikace systému a řízení kvality péče na podmínky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. V práci jsou analyzovány základní teoretické přístupy odborníků v oblasti aplikace modelu quality assurance do oblasti zdravotnictví. Je zdůrazněno, že kvalita zdravotní péče v podmínkách nemocnice je složitý fenomén, který je agregátem prvků strukturních, procesních a dosahovaných výsledků. Konečná úroveň kvality je závislá na daných podmínkách, profesionální vyspělosti a osobnostní vyzrálosti pracovníků, na jejich motivaci a racionálním řízení. Kvalitu odborné péče nelze odtrhovat od ekonomiky zařízení neboť finanční stabilitu nemocnice nutno považovat za jedno z kritérií kvality. V práci se podrobně popisuje systém řízení kvality a efektivity, který byl vyvinut v průběhu let 1993 až 2000 a který se neustále zdokonaluje. Jádrem systému je pravidelné hodnocení jednotlivých klinik, jehož základem je odborné hodnocení pracoviště, ekonomické hodnocení a hodnocení klinik pacienty. Jednotlivá pracoviště z hlediska odborného hodnocení jsou rozdělena na obory interní, chirurgické a ostatní. V rámci odborného hodnocení se přihlíží vedle výsledků v léčebné péči, také k publikační aktivitě pracovníků a k přiděleným grantům. Systém implementace kvality a efektivity je řízen vedením FN, zvláštní komise pro kvalitu nebyla zřízena. Výsledky v této aktivitě se projevily jednak v tom, že všechny kliniky mají vypracovány v důležitých oblastech standardy péče a že celková péče ve FN je pozitivně hodnocena jak klienty, tak kompetentními odborníky. Přes dosažené výsledky a péči, která se kvalitě věnuje, může dojít k ojedinělým závažným chybám. Předcházení případům péče non lege artis náleží mezi přední úkoly při zvyšování úrovně péče.


VII. Literatura



Příloha č. 1

Manažerská výsledovka


Fakultní nemocnice Hradec Králové

Manažerská výsledovka za období leden-červen 2000 XXXX klinika


Příloha č.2

Analýza výkonnosti klinik


Analýza výkonnosti v 1.pololetí 1998,1999 a 2000 Klinika (oddělení):

Interní obory celkem


Kapacitní údaje Průměrný přepočtený počet práč. celkem zdravotničtí pracovníci celkem lékaři a všichni VŠ SZP u lůžka Průměrný počet lůžek z toho JIP

1998

1999

2000

index 00/99

1 185,5 1 021,7 182,3 443,4 891 102

1 204,9 1 040,9 182,2 443,4 891 115

1 207,4 1 045,6 182,3 475,1 881 115

100,2% 100,4% 100,1% 107,2% 98,8% 100,4%

315571 100 163 106 528 45564 63316 72651 123 038 9947 650 11,8 72,5% 76,0% 117683 9 191 2035 7156 7,8% -

360 228 131981 106 464 56710 65074 74922 137 052 10125 650 12,0 74,6% 78,2% 121 043 12095 2599 9496 10,0% -

361 526 134 247 100 688 54557 72034 74111 140 768 10484 663 11,5 75,3% 79,4% 120715 14012 2369 11643 11,6% -

100,4% 101,7% 94,6% 96,2% 110,7% 98,9% 102,7% 103,5% 102,0% 96,3% 100,9% 101,5% 99,7% 115,8% 91,2% 122,6% 116,2% -

502 847 80241 54313 114437 75457 123 128 4287 335 663

604 469 85725 53377 128410 76484 156 070 6366 429 566

573312 95851 55229 131243 61355 151559 19881 439 287

94,8% 111,8% 103,5% 102,2% 80,2% 97,1% 312,3% 102,3%

309 1731 982 21525 1,5 2,24 1,20 0,97 239 1 064 2908

346 1978 1 148 25518 1,5 2,28 1,24 1,04 212 1 192 -4 167

346 1983 1 162 24406 1,4 2,22 1,17 0,96 170 1215 17427

99,9% 100,3% 101,3% 95,6% 95,2% 97,4% 93,7% 92,7% 79,9% 101,9% -

Výkonové údaje Body (v tis.) celkem z lůžkové části JIP z lůžkové části standard z ambulantní části z komplementární části ZUP (zvi. úct. přípravky - materiál a léky v Kč) Ambulantní pacienti Hospitalizovaní pacienti Průměrný počet obsazených lůžek Průměrná ošetřovací doba Využití lůžek z maximální kapacity Využití lůžek ze skutečné kapacity Počet ošetřovacích dnů Celkem OD s resusc. a intenz. péčí z toho resuscitační péče intenz. péče (v l.pol. 97 nižší hranice) OD s res. a intenz. péče ze všech OD Počet operovaných pacientů Finance (v tis. Kč) Náklady celkem (bez vlastní vyžádané péče) na léky a krev na SZM mzdové včetně pojištění režie vyžádaná péče z FN mimo ví. kliniku Výnosy přímé z činnosti HIM za zdravotnickou a laboratorní techniku Vybrané ukazatele Počet bodů na 1 zdrav, pracovníka (v tis.) Počet bodů na 1 lékaře a VŠ (v tis.) Body z OD s res.a int.p. na 1 lůžko JIP (v tis.) bodů na 1 hospitalizaci Počet Prům. počet obsazených lůžek na 1 SZP Průměrná kategorie pacientů Nákladový bod se ZUP (v Kč) Nákladový bod bez ZUP (v Kč) Režie na 1 000 bodů (v Kč) HIM za zdrav, a lab. techniku na 1 000 bodů Výsledek hospodaření celkem (v tis. Kč)


Příloha č. 3

Dotazník spokojenosti hospitalizovaných nemocných


F AK U L T N Í N E M O C N I C E H R A D E C K RÁ L O V É

Vážená paní, vážený pane, vedení naší nemocnice má zájem na trvalém zlepšování podmínek pro pacienty léčené na našich klinikách. V tomto snažení nám můžete pomoci i Vy tím, že nám pravdivě odpovíte na otázky uvedené v tomto dotazníku. Otázky se týkají různých stránek péče. Vyplněný dotazník vhoďte laskavě do schránky, která je k tomu účelu umístěna na chodbě stanice, kde se léčíte. Dotazník nemusíte podepisovat. Přejeme Vám brzké uzdravení s děkujeme Vám za spolupráci.

doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., v.r. ředitel Fakultní nemocnice HK

Návod k vyplnění dotazníku: Dotazník je sestaven tak, že většinu otázek můžete hodnotit jako při známkování ve škole: • pokud jste zcela spokojen(a) zakroužkujte číslo l, • v případě, že máte drobné připomínky zakroužkujte číslo 2, • hodnocení známkou 3 použijte v případě, že se nemůžete rozhodnout, zda péče Vás spíše uspokojovala či neuspokojovala, • pokud jste byl spíše nespokojen(a), zakroužkujte 4, • 5 zakroužkujte v případě, že jste byl velmi nespokojen(a),

• u ostatních otázek zatrhněte nebo doplňte příslušnou odpověď.


Dotazník pro pacienty hospitalizované ve Fakultní nemocnici Hradec Králové





Příloha č. 4

Hodnocení obsahové a formální úrovně klinické dokumentace


Kontrola formální a obsahové úrovně zdravotní dokumentace


Příloha č. 5

Standard předoperačního vyšetření a vedení anestézie


Klinika anesteziologie a resuscitace FN Hradec Králové

Doporučené postupy předoperačního vyšetření a vedení anestezie

Rozsáhlé plánované výkony na jícnu


• udržování tělesné teploty Zajištění dýchacích cest Tracheální intubace (v případě plánované pooperační ventilace zvážit nasotracheální přístup) Riziko aspirace U všech výkonů na jícnu je vysoké riziko aspirace Volba anestezie • balancovaná anestezie • kombinovaná anestezie (epidurální + celková) Speciální peroperační anesteziologická rizika • velké ztráty tekutin do 3. prostoru • arytmie při manipulaci v hrudníku, možnost stlačení srdce • velké ztráty tepla (obzvláště při současné torakotomii) Pooperační péče

vždy JIP/ARO Možnosti pooperační analgezie • epidurální analgezie opiáty a/nebo lokálními anestetiky je preferována • PCA • systémová analgezie opiáty Pooperační komplikace • pokračování ztrát do 3. prostoru • respirační insuficience (předchozí malnutrice, hepatopatie a snížená biotransformace anestetika a relaxancií játry, neuropatie - alkohol, malnutrice, paraneoplastická) • pneumotorax (kontrola hrudního dřenu, pooperační RTG plic)


Příloha č. 6

Standard hygienického a protiepidemického režimu oddělení část


KAR FN Hradec Králové - lůžkové oddělení STANDARD

Hygienický a protiepidemický režim oddělení Zpracoval: P.Dostál,V.Bezvodová

| Poslední revize: 13.2.1998

Hygienický režim zahrnuje:

1. Denní úklidový režim 2. Manipulace s jídlem 3. Manipulace s- čistým a špinavým prádlem, přikrývky a polštáře 4. Velký úklid oddělení 5. Manipulace s odpadky 6. Příjem pacienta 7. Hygienický režim pacienta -mytí -okruhy péče(invazivní vstupy, GIT, dýchací cesty, rány) -pravidelné mikrobiologické vyšetření 8. Hygienický režim personálu -oblečení -ruce 9. Hygienický režim návštěv 10. Prostředky desinfekce, sterilizace 11. Taktika antimikrobiální terapie 12. Hygienické vizity Podklady: 207/1992 Vyhláška ministerstva zdravotnictví České republiky ze dne 15. Dubna 1992 hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení 325/1992 Vyhláška ministerstva zdravotnictví České republiky ze dne 19. března 1992, kterou se stanoví hygienické požadavky pro zacházení s prádlem a pro praní prádla ze zdravotnických zařízeni 1. Denní a běžný úklid

Úklid:'Viz náplň pomocnice a sanitářky na LO KAR:

• • • •

3x denně mytí a desinfekce podlah a navíc dle aktuální potřeby při znečištění 2x denně povrchový úklid včetně desinfekce - sanitářka 3 x denně dezinfekce rohoží Během směny průběžný odnos odpadkových košů, min 1x za 24h (vkládání sáčků), denně dezinfekce • Po, St, Pá dezinfekce vodovodních baterií, proplach umývadel dezinfekčním roztokem • Mytí, dezinfekce stěn a skel 3x týdně • 2x denně úklid podlah suterénních prostor • l x týdně celkový povrchový úklid suterénních prostor


• • • •

• •

Potřísněné plochy biologickým materiálem jsou povrchově desinfikovány viz rozpis dezinf. prostředků a umyty aktuálně dle potřeby Po odchodu nemocného desinfekce a mytí lůžka a jeho veškerého příslušenství (umyvadlo, emitní miska, močová láhev..) Pomůcky, které nejsou vyhrazeny pro jednoho pacienta, jsou desinfikovány po každém použití (manometry, svítilny,..) Pomůcky k opakovanému použití, které byly znečištěny biologickým materiálem jsou čištěny třífázovým způsobem (náplň práce sanitářky, v odpoledních a nočních hodinách sestry): 1. Desinfekce namočením pomůcky do desinfekčního roztoku na potřebnou dobu (podle použitého prostředku) 2. Řádné mechanické umytí 3. sterilizace Květiny na J3P v místnosti pacientů neumisťujeme. Germicidní záření na pokojích k zajištění prostorové dezinfekce je používáno pouze při velkém úklidu oddělení, nebo v prostorách příjmového šálku na LO KAR (denně 20 min.)

2. Manipulace s jídlem: • Jíst a kouřit lze na JIP pouze v místnosti k tomu určené. • Pacienti mají ve svém bezprostředním okolí pouze nápoje a jídlo určené ke krátkodobé spotřebě během jednoho dne. • Sestry při porcování, roznášení stravy a krmení používají ochranný oděv (igelitová zástěra) vyčleněný pouze pro tento účel pří přípravě stravy jednou osobou pro více nemocných. • Zbylá porce je uložena do odpadu v kuchyňce. • Při podezření na infekční onemocnění se před umístěním pacienta na infekční kliniku použité nádobí desinfikuje na příslušné HP. • Nádoby a dřezy na kuchyňce se desinfikují dle potřeby, nejdéle 1x za 7 dnů, chladničky se desinfikují po odmražení 1x za 7 dnů (viz harmonogram práce sanitářky). 3. Manipulace s čistým a špinavým prádlem, přikrývkami a polštáři • Prádlo je na oddělení přiváženo čisté a suché. • Při manipulaci není čisté prádlo pokládáno na zem, je použit ochranný oděv a prádlo je uloženo je ve určených skříních. • Použité prádlo je shromažďováno ve speciálních obalech v místě k tomu určeném. Biologicky znečištěné prádlo je určeno pro desinfekci, shromažďuje se zvlášť. • Z kliniky se špinavé prádlo sváží v určených intervalech dle rozpisu svozu. • Vzhledem k prostorové dispozici oddělení není možné zajistit nekřížení cesty špinavého a čistého prádla z hlediska prostoru, cesty jsou oddělení v čase. • Přikrývky a polštáře jsou voleny z takových materiálů, které se dají prát a desinfikovat (duté vlákno). 4. Velký úklid oddělení • Velký úklid oddělení se provádí s vyloučením provozu na JIP. Frekvenci úklidů si určuje pracoviště samo podle aktuální mikrobiologické situace, minimálně 2x ročně.


•

l x ročně je provedeno vymalováni všech prostor oddělení, 1x za 2 roky jsou obnoveny emailové nátěry.


• •

Při zhoršení epidemiologické situace oddělení je interval mezi velkými úklidy zkrácen na 2-3 měsíce (viz doporučení výše uvedených vyhlášek). V případě, že pracoviště vyžaduje pomoc jiné JIP při ošetřování svých pacientů v době malování a velkého úklidu, je cestou koordinátora intenzivní péče optimalizován termín provedení úklidu.

S.Manipulace s odpadky • Odpadky se třídí dle předpisu o třídění odpadů. • Veškeré odpadky včetně infuzních setů a ostatní materiál z PVC (savky) se ukládají do pytlů a barelů na určeném místě. . • l x denně se provádí desinfekce odpadkových košů • Biologický odpad je z oddělení odnášen v uzavřených obalech bezprostředně. • Při odstraňování výmětů (stolice, moč, zvratky, hnis) je třeba zabránit vzniku aerosolu a kontaminace prostředí, vždy je třeba provést řádnou desinfekci,

6.Příjem pacienta • Ještě před uložením pacienta na lůžko je provedeno předběžné vyšetření zaměřené na vyloučení nakažlivého onemocnění, s případným odběrem na mikrobiologické vyšetření. • Při výběru vhodného oddělení a lůžka pro nemocného je věnována pozornost mikrobiologickému osídlení pacienta nebo naopak ohrožení pacienta přítomnou infekcí. • Civilní oblečení je ukládáno do skladu v suterénních prostorech, na oddělení má pacient pouze nutné osobní předměty. • U nemocného přijímaného na LO KAR je provedena výměna všech cévních vstupů, žaludeční sondy, tracheostomické kanyly, moč. cévky. Výjimky z tohoto postupu jsou v odůvodněných případech možné (zdůvodnění v dokumentaci). Výměna OTI nebo NTI je vhodná. • U ventilovaných nemocných je použit uzavřený odsávací systém, umožní-li dostatečnou toaletu dýchacích cest • NTI je k dlouhodobému zajištění dýchacích cest méně vzhledem k vyšší incidenci nosokomiální pneumonie a sinusitidy nevhodná. • Je provedena výměna infuzních setů, sběrných systému, výměna obvazového materiálu (mimo dlah a sádrových fixací). • Po stabilizaci je provedena důkladná toaleta nemocného, není-li spec. kontraindikace (např. poranění hlavy).

7. Hygienický režim pacienta • Hygienická péče na lůžku, celková koupel, péče o kůži a tělesné otvory je zpracována samostatným ošetřovatelským standardem oddělení.

• Okruhy péče V ošetřovatelském přístupu dodržujeme oddělení jednotlivých prostorů v okolí pacienta a na pacientovi:

- prostor cévních vstupů a infuzních linek

- prostor přístupu do GIT (žaludeční sonda, sběrný sáček, enterální výživa)


Příloha č. 7

Longitudinální sledování specifických ukazatelů kvality


Hodnocení programu kvality v roce 1997 . Kapitola „kvalita péče „ je pravidelnou součástí výroční zprávy o činnosti kliniky , „Bilance", a s jejími závěry jsou seznámeni pracovníci kliniky každoročně po uzavření výsledků předchozího roku. V roce 1997 došlo k značným změnám v organizačním uspořádání, oborovém zaměření i v hodnocení výsledků práce, což poněkud komplikuje posouzení výsledků roku v meziročním porovnání.

Hodnocení aktivit jednotlivých oddělení, spadajících do oblasti „quality assurance" bylo součástí pravidelných rozborů činnosti jednotlivých pracovišť , ve frekvenci 2x ročně pro každé pracoviště , v kolektivu lékařů kliniky. Byl nové zpracován program kontrolní činnosti všech vedoucích pracovníků zaměřený na správný postup při ošetřování, diagnóze léčbě, připravenost v emergentních situacích a na kvalitu výstupní dokumentace a jeho plnění je pravidelně měsíčně sledováno. A) Hodnocení úmrtnosti, iatrogenních příhod 1. Sledování úmrtnosti s rozborem příčin úmrtí a v konfrontaci s patologickoanatomickými nálezy, pokud byla provedena sekce, 2. dále o sledování výskytu iatrogenních komplikací, zejména komplikací zavedení žilní linky 3. septických komplikací. Z výsledků rozboru byly vyvozovány organizační a hygienická opatření, obvykle platná pro celé pracoviště. 4. V roce 1997 jsme řešili jednu závažnou iatrogenní příhodu při transfúzní inkompatibilitě, způsobenou sérií chyb při podání. Na základě toho byl všechen personál znovu proškolen v správném postupu při podání transfuze. 9x jsme řešili pneumothorax v souvislosti s kanylací velkých cév, z toho dva nemocní zemřeli, šlo o komplikované stavy s vícečetnými závažnými poruchami Vznik PNO nebyl v žádném z případů příčinou smrti. 3x jsme řešili krvácivé komplikace při léčbě antikoagulancii (1x CNS.Ix GIT,lx tamponáda) 2x došlo ke komplikaci invaz. výkonu vznikem ak. IM (1x koronarografie, 1x PTCA , z toho Ix došlo k exitu. 1xzn. srdečního selhávání při léčbě závažných arytmií, zvládnuto. 5.V roce 1997 jsme ustoupili od vlastního pokusu o anketu spokojenosti nemocných na lůžkové části kliniky , vzhledem k nevelké výtěžnosti takové akce v loňském roce. Za lepší považujeme využití výsledků průzkumu organizovaného nejlépe nezávisle, alespoň však z jiné úrovně řízení než přímo z kliniky (zdá se, že nemocní se přímo nám zdráhají zcela upřímně sdělit ev. negativa.)


B. Indikátory činnosti Proti naší zprávě z loňského roku se spíše dál zkomplikovalo získávání dat díky změně sazebníku výkonů . Informační zdroje NISu jsou nadále velmi nesnadno dostupné , data z pojišťovenských výkazů získáváme nadále ručním počítáním z minimálně dvanácti sjetin, z nichž každá obsahuje data v min. dvaceti podskupinách podle výkonových středisek. I.) Obecné ukazatele a) Využití lůžek ze skutečné kapacity - nadále nelze dobře získat ze žádného z výstupů NIS, který počítá pouze s celkovou kapacitou (včetně odd. D, které bylo naprostou většinu času mimo provoz a v adaptaci.

"Údaje jsou v procentech využití max. lůžkové kapacity je jasně patrná chyba v datech z března 1997.

Význam indikátoru počtu výkonů je zcela zkreslen změnou financování v druhém pololetí, kdy základní snaha dělat hodné a dobře náročné výkony se stala přítěží v ekonomickém hodnocení kliniky. Přesto uvádím alespoň základní data o ambulantní činnosti kliniky :


Z přehledu je patrno, že se v roce 1997 zastavil trend nárůstu amb. výkonů, došlo k částečnému přesměrování nemocných (odchod hematologické skupiny, posílení invazivně kardiologické ordinace , revmatologické ordinace. Postupný útlum gastroenterologické ambulance s přesunem na KCVL).

d) překlady z jiných nemocnic : V průběhu roku 1996 bylo z jiných nemocnic přeloženo na kliniku celkem 60 nemocných, což je proti předchozímu roku pokles o 22 nemocných .Tento trend přikládáme spíše odchodu onkohematologické skupiny než podstatné změně chování nemocnic nebo zhoršení péče . II) Specifická kritéria Kvantitativní indikátory .


Parametry odpovídají seznamu, vytyčenému v červnu 1996. Komentář k jednotlivým bodům tabulky: a.terapeutické výkony v elektrofyziologické laboratoři („ablační výkony") ukazují na zvyšující se úroveň elektrofyziologické laboratoře - tento výkon jsou t.č. schopna provádět jen dvě další pracoviště v ČR (Praha.Olomouc) a jde o odstranění aktuálního ohrožení náhlou smrtí. Provedení výkonu předchází kvalitní a detailní zmapování abnormálního vedení vzruchu, b. Trombolytická léčbě zahrnuje jak výkony u akutních infarktů myokardu ,tak při plicní embolii a cévních uzávěrech ohrožujících životnost končetiny , neřešitelných lokálně. U akutních IM tč. část pacientů léčena akutní PTCA c. Akutní PTCA - indikováno u nemocných v ak. fázi IM, jde o výkon náročný na organizaci týmu i zdatnost jeho členů. Významně zlepšuje šance na přežití a zmenšení rozsahu poškození funkce myokardu, d. Imunofixace - již standardní metoda pátrání po paraproteinech je tradiční specialitou laboratoře na Pospíšilové třídě Laboratoř (doc. Tichý,CSc) je v této oblasti vůdčím pracovištěm v ČR. e. Vyšetření autoprotilátek - laboratorní parametr ukazuje na narůstající klientelu nemocných systémovými chorobami pojiva, na něž se revmatologická skupina kliniky soustřeďuje. Tzv. difuzní choroby pojiva jsou onemocnění, která by bezesporu měla být léčena ve specializovaných centrech .

///. Sledované diagnózy. V plánu sledování nemocných -s akutními formami ICHS -se systémovými chorobami pojiva - event. další dle profilu kliniky Systém AMIS však zatím neumožňuje třídit skupinu hospitalizovaných, resp. propuštěných, podle dg - i když funkce pro podobné operaci je v systému signalizována. Proto zatím nebylo možno tato data získat a jsme odkázáni vpodstatě na přehledy , které by pořídilo CLI FN - součást materiálu „Ukončené případy hospitalizace". Data za 1997 nejsou k dispozici.


C) Sjednocené diagnostické a léčebné postupy u medicínsky a ekonomicky nejzávažnějších onemocnění. V této oblasti bylo dosaženo značných pokroků. V oblasti diagnostiky byl zaveden do praxe jednotný algoritmus diagnostiky plicní embolizace, který díky včasnějšímu ukončení pátrání ušetřil část nemocných extenzivního vyšetření, na druhé straně zřejmě přispěl k diagnóze části dříve neprokázaných tromboembolií. Z diagnosticko-léčebných algoritrnů jsou inovovány jednotné směrnice pro postup na jednotce intensivní péče - realizovány : • postup při diagnostice a léčbě hemodynamicky závažných arytmií • postup při bradykardii a asystolii • postup u anginy pectoris a akutních koronárních leží (Q a nonQ), který zkrátil nutnou dobu pobytu u nestabilní anginy na 5 dnů (podle minulé verse guidelines byl nutný 7denní pobyt v nemocnici). • postup při léčbě cyklofosfamidovými pulzy u systémových chorob pojiva • postup u nemocných přijatých k PTCA, který zkrátil dobu pobytu o 1-2 dny. Prognostickoiéčebná kategorizace nemocných je zavedena , ovšem po konsultaci s právníkem FN nikoliv v jasně v chorobopise uvedených termínech .O klasifikaci stupněm 4 je zpravidla rozhodováno přednostou kliniky při velké vizitě. V oblasti tvorby standardů ošetřovatelské péče došlo rovněž k výraznému pokroku: bylo zpracováno 10 nových standardních postupů (zejména u náročnějších výkonů) takže celkový počet užívaných standardů os. péče dosáhl počtu 53 .


Příloha č. 8

Výsledky odborného hodnocení klinik (zvlášť pro obory interní, chirurgické a ostatní)


Odborné hodnocení za rok 1999 - pořadí pracovišť



Příloha č. 9

Příklad výstupu výsledného hodnocení klinik


Výsledky hodnocení pracovišť FN v roce 1999

PŘÍSPĚVEK K ZAVÁDĚNÍ PROGRAMU KVALITY A JEJÍ KONTROLY VE VELKÉ NEMOCNICI

Recommend Documents