ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU / PINDAHAN
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL (SD ISLAM ASA) YAYASAN PENDIDIKAN AMANAH BANGSA BEKASI
JL. Pramuka KM.0,5 Sepanjang Jaya Rawa Lumbu Bekasi, Telp/Fax. (021) 82425110 email:
[email protected] [email protected]
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 1
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110 PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN TAHUN PELAJARAN ______________________
Assalamu’alaikum Wr.Wb Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………
No Telp
: …………………………………………………………………………
HP
: …………………………………………………………………………
Orang Tua Siswa dari
: …………………………………………………………………………
Dalam rangka ikut mendukung dan menunjang program ASA Islamic Primary School, kualitas pendidikan serta sarana prasarana , maka dengan ini saya menyatakan sanggup dan ikhlas memenuhi pembayaran sebesar Rp ……………………………..
Demikian pernyataan kami, semoga Allah SWT selalu memberkahi amal kami dan kita semua. Amiin.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb ……………………………..20……….. Orang Tua/Wali
………………………………………… Nama Jelas *Coret yang tidak perlu
Catatan : Dokumen yanag harus diserahkan untuk persyaratan administrasi sebagai berikut: 1. Foto copy Akte Kelahiran 2. Foto copy Kartu Keluarga 3. Foto copy ijazah TK B / Rapot bagi siswa pindahan 4. Surat pindah dari sekolah sebelumnya (bagi siswa pindahan) 5. Pas photo 3 x 4 = 2 lembar 6. Photo post card = 1 lembar
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 2
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110
DATA SISWA A. IDENTITAS SISWA 1. Nama Lengkap
: ………………………………………………………….
2. Nama Panggilan
: ………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin
: ………………………………………………………….
4. Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………….………
5. Alamat Jalan
: …………………………………………………………. RT………..RW……….NO…………….
Kelurahan
: ………………………………………………………….
Kecamatan
: ………………………………………………………….
Kota
: ………………………………………………………….
Propinsi
: ………………………………………………………….
Kode Pos
: ……………………….…………………………………
Telp. Rumah
: ………………………………………………………….
6. Alamat yang dapat dihubungi segera/sewaktu-waktu selain rumah : Hubungan dengan siswa
: ………………………………………………………….
Jalan
: …………………………………………………………. RT………..RW………...NO…………
Kelurahan
: ………………………………………………………….
Kecamatan
: ………………………………………………………….
Kota
: ………………………………………………………….
Telp. Rumah
: ………………………………………………………….
Handphone
: ………………………………………………………….
7. Siswa tinggal bersama
: ………………………………………………………….
8. Anak Ke – dari -
: ………………………………………………………….
9. Status siswa dalam
: ………………………………………………………….
keluarga 10. Warga Negara
: ………………………………………………………….
11. Agama
: ………………………………………………………….
12. Status rumah yang ditempati
: ………………………………………………………….
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 3
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110
B. LATAR BELAKANG DAN STATUS PENDIDIKAN 1. Asal Sekolah
:
1. TK
2. SD
Nama Sekolah
: …………………………………………………………………
Kota Asal Sekolah
: …………………………………………………………………
Status Sekolah
: …………………………………………………………………
Bila lokasi di luar negeri sebutkan nama negaranya …………………………………………...
2. Kondisi Kesehatan Siswa a. Keadaan Jasmani dan Psikis
:
1. Normal
2. Berkebutuhan khusus
Bila berkebutuhan khusus, Mohon sebutkan
: ……………………………………………….
b. Jenis terapi yang pernah atau Sedang diikuti
: ……………………………………………….
Sejak ( Tgl/Bln/Thn)
: ……………………………………………….
c. Pernahkah mengikuti terapi psikologis : Sejak ( Tgl/Bln/Thn)
d. Apakah siswa mempunyai alergi ?
1. Pernah
2. Tidak Pernah
: ……………………………………………….
:
1. Ada
2. Tidak Ada
Makanan
: ……………………………………………….…………………………
Obat-obatan
: ……………………………………………….…………………………
e. Kecelakaan yang pernah dialami
: ……………………………………………….
f.
: ……………………………………………….
Jenis penyakit yang pernah diderita
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 4
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110
DATA ORANG TUA / WALI SISWA A. IDENTITAS AYAH 1. Nama Ayah
: ………………………………………………………….…….
2. Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………….…….
3. Bila alamat tidak sama dengan anak, tuliskan di bawah ini : Alamat Jalan
: ………………………………………………………….……. RT………..RW……….NO…………….
Kelurahan
: ………………………………………………………….…….
Kecamatan
: ………………………………………………………….…….
Kota
: ………………………………………………………….…….
Propinsi
: ………………………………………………………….…….
Kode Pos
: ……………………….……………………………………….
Telp. Rumah
: ………………………………………………………….…….
Handphone
: ………………………………………………………….…….
4. Hubungan dengan siswa
:
1. Ayah Kandung
5. Warga Negara
:
1. WNI
2. WNI Keturunan
6. Agama
:
1. Islam
2. Lainnya………………………………
7. Pendidikan Terakhir
:
1. SD
2. SMP
3. SMU
4.Diploma
5. S1
6. S2
1. PNS
4. BUMN
7. Pensiunan
2.TNI
5. Wiraswasta
8. Lainnya
3. POLRI
6. Pegawai Swasta
8.
Status Pekerjaan
:
2. Ayah Tiri
3. Ayah Angkat 3. WNA
7.S3
……………..
9. Nama Instansi/PT
: ………………………………………………………….
10. Penghasilan
: ………………………………………………….............
11. Jumlah Tanggungan
: ………………………………………………………….
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 5
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110
B. IDENTITAS IBU 1. Nama Ibu
: ………………………………………………………….…….
2. Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………….…….
3. Bila alamat tidak sama dengan anak, tuliskan di bawah ini : Alamat Jalan
: ………………………………………………………….……. RT………..RW……….NO…………….
Kelurahan
: ………………………………………………………….…….
Kecamatan
: ………………………………………………………….…….
Kota
: ………………………………………………………….…….
Propinsi
: ………………………………………………………….…….
Kode Pos
: ……………………….……………………………………….
Telp. Rumah
: ………………………………………………………….…….
Handphone
: ………………………………………………………….…….
4. Hubungan dengan siswa
:
1. Ibu Kandung 2. Ibu Tiri
5. Warga Negara
:
1. WNI
2. WNI Keturunan
6. Agama
:
1. Islam
2. Lainnya
7. Pendidikan Terakhir
:
1. SD
2. SMP
3. SMU
4.Diploma
5. S1
6. S2
1. PNS
4. BUMN
7. Pensiunan
2.TNI
5. Wiraswasta
8. Lainnya
3. POLRI
6. Pegawai Swasta
8.
Status Pekerjaan
:
3. Ibu Angkat 3. WNA
7.S3
…………….
9. Nama Instansi/PT
: ………………………………………………………….
10. Penghasilan
: ………………………………………………………….
11. Jumlah Tanggungan
: ………………………………………………………….
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 6
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110
C. IDENTITAS WALI MURID 1. Nama Wali
: ……………………………………………….…….
2. Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………….…….
3. Bila alamat tidak sama dengan anak, tuliskan di bawah ini : Alamat Jalan
: ………………………………………………………….……. RT………..RW……….NO…………….
Kelurahan
: ………………………………………………………….…….
Kecamatan
: ………………………………………………………….…….
Kota
: ………………………………………………………….…….
Propinsi
: ………………………………………………………….…….
Telp. Rumah
: ………………………………………………………….…….
Handphone
: ………………………………………………………….…….
Kode Pos
: ……………………….……………………………………….
4. Hubungan dengan siswa
:
1. Ayah Kandung
5. Warga Negara
:
1. WNI
2. WNI Keturunan
6. Agama
:
1. Islam
2. Lainnya……………………
7. Pendidikan Terakhir
:
1. SD
2. SMP
3. SMU
4.Diploma
5. S1
6. S2
1. PNS
4. Wiraswasta
6. Pensiunan
2.TNI
5. BUMN
7. Lainnya………………
3. Polisi
6. Pegawai Swasta
8. Status Pekerjaan
:
2. Ayah Tiri
3. Ayah Angkat 3. WNA
7.S3
9. Nama Instansi/PT
: ………………………………………………………….
10. Penghasilan
: ………………………………………………………….
11. Jumlah Tanggungan
: ………………………………………………………….
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 7
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110
SUSUNAN ANAK DALAM KELUARGA (Termasuk Yang Bersangkutan)
No.
Nama
L/P
Nama Sekolah
Tingkatan
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Bekasi, …………………………20…… Orang tua calon murid
(………………………………….)
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 8
ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL Jl. Pramuka KM 0.5 Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu, Bekasi 17114 Telp. (021) 824 25110, Fax. 824 25110 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN ORANG TUA DENGAN PIHAK YAYASAN/ SEKOLAH
Bismillaahirrahmaannirrahiim Dengan ini saya : Nama
: ……………………………………………………………
Tempat tanggal Lahir :…………………………………………………………… Orang tua dari
:……………………………………………………………
Pekerjaan
:……………………………………………………………
Alamat
:…………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Menyatakan bersedia mengikuti kesepakatan dengan pihak yayasan/ sekolah sebagai berikut : 1. Bersedia mematuhi semua peraturan yayasan/sekolah. 2. Bersedia bekerjasama dengan pihak yayasan/sekolah demi kemajuan anak. 3. Bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan pihak yayasan/sekolah. 4. Bersedia menginformasikan segala sesuatu tentang diri anak. Bila diketahui anak memerlukan penanganan khusus, orang tua bersedia mengikuti ketentuan yayasan / sekolah. 5. Bersedia menghadiri undangan pertemuan orang tua dengan pihak yayasan/sekolah tepat waktu. 6. Bersedia mengikuti semua kegiatan yang melibatkan orang tua di yayasan/sekolah. 7. Bersedia menyamakan pola asuh baik di rumah dan di sekolah. 8. Bersedia hadir dalam pembagian raport tanpa diwakilkan. 9. Bersedia berdialog dengan pihak Yayasan jika memerlukan penjelasan segala sesuatu tentang Program Yayasan Pendidikan Cahya Amanah Bangsa.
Demikian kesepakatan ini saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Bekasi, ………………… Orang Tua / Wali Kepala Sekolah
( ………..………….)
( ……….......…….) Tanda tangan & nama jelas
Formulir PSB SD ISLAM ASA
Page 9
