Příloha č. 2 dotačního programu
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE
(Program na podporu školních projektů v oblasti environmentálního vzdělávání, výchovy a osvěty ve školách a školských zařízeních pro školní rok 2010/2011) Obecná část Kód programu:
1011/E
Dotace na školní rok: Evidenční číslo:
Název dotační priority: Název projektu:
Žadatel: 2) Právní forma žadatele: Datum zahájení činnosti:
IČ:
DIČ:
Kontakty na žadatele: Sídlo: (shodné se stanovami, zřizovací listinou atd.) Telefon: E-mail: Webová stránka:
Statutární zástupce žadatele: Jméno, příjmení a titul:
Pracovní zařazení, funkce:
Telefon:
Mobil:
E-mail:
Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele:
Kód banky:
Název banky:
Specifický symbol:
Název zřizovatele:
IČ zřizovatele:
Číslo účtu zřizovatele)
Kód banky zřizovatele:
1
2010-2011
Příloha č. 2 dotačního programu
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Projektová část Realizátor – školní koordinátor EVVO: (jméno, příjmení, titul)
Funkce:
Kvalifikace realizátora (odborná praxe, absolvent studia k výkonu specializované činnosti v oblasti environmentální výchovy) Kontakt na realizátora: Telefon:
mobil:
E-mail: Popis projektu Rozsah: maximálně 5 stran (dle zadaného obsahu) PŘÍLOHA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Popis současného stavu problematiky, kterou projekt řeší, Cíl projektu Vymezení cílové skupiny (konkrétně definovat a kvantifikovat). U periodických žadatelů zpracovat inovaci projektu včetně návaznosti na projekt, který byl v minulých letech podpořen krajem, Popis projektu v rámci implementace s průřezovým tématem environmentální výchova ve školním vzdělávacím programu, Metody a formy, jakým způsobem bude projekt realizován, Rámcový časový harmonogram projektu včetně zdůvodnění položek v rozpočtu, Způsob hodnocení efektivity včetně udržitelnosti projektu
Celková plánovaná výše uznatelných nákladů / výdajů na projekt
(100%) Procentuální podíl uznatelných nákladům:
Požadovaná výše dotace: Poskytovatel
k celkovým Částka
Předpokládané zdroje spolufinancování:
2
Příloha č. 2 dotačního programu
Statutární zástupce žadatele stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze Moravskoslezského kraje: Statutární zástupce příspěvkové organizace stvrzuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím účelové neinvestiční dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s § 28 odst. 11 zákona 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Jméno a podpis statutárního zástupce žadatele, razítko:
Místo a datum:
Vyplní pouze škola, školské zařízení, jejímž zřizovatelem není Moravskoslezský kraj. Zřizovatel stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu Jméno a podpis zřizovatele, razítko
Místo a datum:
3
Příloha č. 2 dotačního programu
Tabulka aktivit (uveďte např. pobytová akce v přírodě, exkurze, konference, soutěž, DVPP EVVO apod.) Název akce /druh akce
Termín místo konání
Vlastní akce/ akce organizovaná jiným subjektem – uveďte název organizace
Počet žáků na akci
Počet pedagogů na akci
CELKEM
4
Celková předpokládaná částka
Požadovaná částka
Částka na 1 osobu a 1 den
Příloha č. 2 dotačního programu
Kontrola, zda je žádost kompletní (není povinný list formuláře) Vše doporučujeme pozorně zkontrolovat, neboť neúplné žádosti (s chybějícími údaji) mohou být vyloučeny z dotačního řízení. 1. Podívejte se ještě jednou, zda: jste vyplnili všechny požadované údaje ve formulářích žádosti (textová část – obecná a projektová část, tabulková část – nákladový rozpočet projektu a čestné prohlášení) neuvádíte vzájemně si odporující údaje jste podrobně a výstižně popsali přílohovou část – Popis projektu jste přehledně zpracovali a dobře propočetli nákladový rozpočet projektu přiložili požadované přílohy k projektu, dle platných podmínek: • prosté kopie aktuálních dokladů o právní subjektivitě a dokladů o oprávnění k vykonávané činnosti (zejména zřizovací listina nebo stanovy, statut apod.), • prosté kopie dokladů o přidělení IČ (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod písm. b) tohoto odstavce), • prosté kopie dokladů o volbě nebo jmenování statutárního zástupce (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených ze stanov či výpisu z obchodního rejstříku) • kopie smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí rovněž potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který může být dotace zaslána, 2. máte podepsané, statutárního zástupce a zřizovatele, které jsou součástí formuláře 3. máte správně vyplněné náležitosti podání žádosti, dle platných podmínek vyhlášení
5
