Příloha č.1 Formulář žádosti o podnikatelský úvěr
ŽÁDOST O ÚVĚR / POSKYTNUTÍ ZÁRUKY
Informace o žadateli (dále též v této žádosti označován jako „klient“) Název: Sídlo:
Ulice:
Č.popisné:
Obec:
PSČ:
Okres:
Právní forma:
IČ:
Zapsáno v obchodním rejstříku u:
Krajský soud:
Oddíl:
Vložka:
Začátek podnikání:* Společnost ovládá 1 osoba:** Počet zaměstnanců***: Plátce DPH (ANO/NE)
DIČ:
Jaké vedete účetnictví?
Jednoduché / Podvojné
Rodné číslo (vyplňuje pouze fyzická osoba podnikatel): Notářský zápis o zúžení společného jmění manželů (vyplňuje a dokládá pouze fyzická osoba podnikatel): ANO / NE Klient Raiffeisenbank od:
* Skutečný začátek podnikání, ne zápis do obchodního rejstříku nebo vydání živnostenského listu **Pokud má na subjektu 1 fyzická osoba podíl na hlasovacích právech větší než 50% a pokud tato osoba je jednatelem (členem statutárního orgánu), nebo pokud je jednatelem (členem statutárního orgánu) blízký příbuzný ovládající osoby. Vyplní se ANO nebo NE. ***Průměrný přepočtený počet zaměstnanců Kontaktní adresa:
Ulice:
Č.popisné:
Obec:
PSČ:
Okres:
Kontaktní osoba:
Tel:
E-mail:
Fax:
Základní informace o podnikatelské činnosti Hlavní obor činnosti: Podíl obratu hlavního oboru na činnosti na celkovém obratu v %: Vedlejší obor činnosti: Podíl obratu vedlejšího oboru činnosti na celkovém obratu v %: Největší podíl obratu je realizován v:*
Okres:
Kraj:
Podíl největšího odběratele na celkové produkci v %: Podíl tržeb dle měn v %:
CZK:
EUR:
USD:
Ostatní:
Předpokládané tržby v aktuálním roce v tis. CZK: * Pokud tržby realizujete převážně z území jednoho okresu, vyplňte název okresu a kraj nevyplňujte. Pokud tržby realizujete převážně na větším území než jeden okres uveďte název kraje a okres neuvádějte.
Účel úvěru, požadovaná výše a měna úvěru / pokud žádáte o bankovní záruku, vyplňte, prosím, rovněž samostatnou Přílohu – žádost o vystavení neodvolatelné bankovní záruky
Předpokládané datum čerpání úvěru a datum splacení úvěru
Navrhované splácení úvěru
Navrhované zajištění úvěru / záruky
Předpokládané využití některé formy podpory malého a středního podnikání od ČMZRB Záruka ČMZRB
Ano
Ne
Dotace úroků od ČMZRB
Ano
Ne
Jiná forma
Ano
Ne
Základní informace o klientovi •
Stručná informace o historii klienta (založení, vývoj, zkušenosti v oboru, kontaktní spojení) a střednědobý výhled (se zaměřením na nutné investice).
•
Je činnost klienta v souladu se všemi předpisy, týkajícími se bezpečnosti, ochrany zdraví a ochrany životního prostředí, platnými na území ČR? Byla klientovi udělena pokuta nebo byl předmětem vyšetřovací zprávy posuzující rizika životního prostředí? Hlavní konkurenti
Přehled nutných investic ve střednědobém výhledu
Část A – pouze právnické osoby Vlastnická struktura (aktuální stav, včetně návrhů změn podaných na Obchodní rejstřík) Název vlastníka
Podíl na zákl. jmění v tis.Kč
v%
Podíl na právech v %
hlas.
Část B Seznam závazků po splatnosti vůči finančním úřadům, správě sociálního zabezpečení, systému zdravotního pojištění, celním úřadům event. vůči jiným státním institucím, objemy v tis. CZK Název instituce
Komentář (výše, důvod, datum od kdy po splatnosti)
Část C Přehled hlavních odběratelů Název
podíl na podíl na tržbách za tržbách v roce min. rok t (%) t-1 (%)
Platební podmínky smluvní / reálné
Komentář (komodita apod.)
Část D. Struktura pohledávek z obchodního styku (období uvedená v předložených výkazech) v tis. CZK Aktuální období = poslední účetní období, ke kterému byly předloženy finanční výkazy Konec roku…….
Aktuální období
Pohledávky z obchodního styku - z toho poskytnuté zálohy - pohledávky do splatnosti - pohledávky po splatnosti z toho: do 30 dnů 31 – 60 dnů po spl. 61 – 90 dnů po spl. 91 – 180 dnů po spl. 181 – 360 dnů po spl. 361 + dnů po spl.
Opravné položky k pohledávkám
Komentář k pohledávkám za aktuální období (zejména po splatnosti nad 90 dnů)
Část E Přehled hlavních dodavatelů Název
podíl na vstupech za min. rok (%)
Platební podmínky smluvní / reálné
Komentář (komodita apod.)
Část F Struktura závazků z obchodního styku ( období uvedená v předložených výkazech) v tis. CZK Aktuální období = poslední účetní období, ke kterému byly předloženy finanční výkazy Konec roku……
Aktuální období
Závazky z obchodního styku - z toho přijaté zálohy - závazky do splatnosti - závazky po splatnosti z toho: do 30 dnů 31 – 60 dnů po spl. 61 – 90 dnů po spl. 91 – 180 dnů po spl. 181 – 360 dnů po spl. nad 361 dnů po spl.
Komentář k závazkům za aktuální období (zejména po splatnosti nad 90 dnů)
Část G Seznam všech finančních a nefinančních závazků klienta neuvedených v rozvaze (například závazky z ručení za třetí osoby, závazky se směnek (vyjma běžných obchodních směnek), závazky ze soudních sporů a pokut, závazky z devizových termínových obchodů, povinnosti z opčních obchodů, zákonná nebo smluvní povinnost odebrat nebo dodat určité množství zboží, povinnosti z licenčních smluv a z nájemních smluv, jiné povinnosti), objemy v tis. CZK Protistrana
Měna
Objem
Komentář (výše, důvod, ve prospěch koho, od-do)
Část H Seznam všech sporů vedených proti klientovi (např. exekucí, vyšetřování tzv. antimonopolního úřadu apod.) Protistrana
Komentář (výše, důvod apod.)
Seznam všech sporů vedených proti vlastníkům nebo statutárním zástupcům klienta Protistrana
Komentář (výše, důvod)
Část I Seznam bank se kterými klient spolupracuje Název
Roční obrat zde realizovaný (%)
Komentář (např. měny vedených účtů, podmínky apod.)
Část J Seznam krátkodobých a dlouhodobých úvěrů od bank i od jiných institucí, objemy v tis. CZK Věřitel
Účel / druh úvěru
Sazba
Měna
Původní objem
Aktuální zůstatek
Konečná splatnost
Frekvence Výše splátek splátky
Zajištění
Seznam všech přijatých ručení/záruk Ručitel
Věřitel
Měna / Částka
Platnost do
Komentář (důvod)
Část K Seznam leasingů, objemy v CZK Leasingová společnost
Předmět leasingu
Datum pořízení
Původní objem
Aktuální zůstatek
Konečná splatnost
Frekvence splátek
Výše splátky
Zajištění
Přehled podkladů: •
• • • •
• • •
Doklad opravňující k podnikatelské činnosti (živnostenský list, výpis z obchodního rejstříku, koncesní listina apod.) – není nutné předkládat u stávajících klientů, u nichž má banka doklad dispozici a neexistují pochybnosti o aktuálnosti dokladu. Výroční zpráva za předchozí rok včetně výroku auditora s přílohou (komentář k účetním výkazům). Daňová přiznání za předchozí dva roky včetně všech příloh a dodatků tak, jak byly předkládány finančnímu úřadu (včetně razítka příslušného finančního úřadu) a doklad o zaplacení daně. Finanční výkazy za aktuální účetní období (v celých tis. CZK, úplná struktura) Výpis z běžného účtu jiných bank za poslední 3 měsíce (lze akceptovat i elektronický výpis z banky. Má-li klient více než jednu hlavní banku, předloží výpisy z těch bank, kde vede více jak 30% svého platebního styku. Potvrzení o bezdlužnosti vůči Finančnímu úřadu a SSZ včetně ustanovení, že neexistuje splátkový kalendář (předložení dokladu je vyžadováno před čerpáním úvěru). U obchodní zajištěných nemovitostí: nabývací titul (např. kupní smlouva), list vlastnictví, snímek z katastrální mapy Notářský zápis o zúžení SJM (je-li relevantní)
PROHLÁŠENÍ
•
Souhlasím s tím, aby banka v případě provozního financování před čerpáním úvěru ověřila existenci pohledávek u odběratelů.
•
Prohlašuji, že ke dni předložení této žádosti nemám splatné a nezaplacené závazky vůči státu (zejména vůči příslušnému finančnímu úřadu, příslušné správě sociálního zabezpečení a příslušným celním úřadům) ani vůči příslušným zdravotním pojišťovnám, s výjimkou uvedených: (identifikace subjektu): ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
•
Souhlasí s tím, aby banka získala informace o mé bonitě (zahrnující informaci o povaze a rozsahu případného porušení dřívějších závazků), platební morálce a důvěryhodnosti, které jsou nutné k posouzení mé žádosti o poskytnutí služby, a to z negativní databáze sdružení SOLUS (www.solus.cz), jehož je banka členem.* * netýká se právnických osob
•
Stvrzuji tímto pravdivost a úplnost informací uvedených v žádosti, včetně všech předložených doplňujících materiálů, a jsem si vědom právních důsledků vyplývajících z nepravdivosti či neúplnosti údajů.
•
Tyto informace budou bankou zpracovány a použity za účelem posouzení úvěrové bonity žadatele, což bere žadatel na vědomí a stvrzuje to svým podpisem.
Datum:
Podpis klienta, příp. razítko :
Zdroj: veřejně dostupný formulář společnosti Raiffeisenbank a.s.
