Přiložené
informace
řádnč přečtčte, vyplňte
Vyplnčné formuláře vezmčte S
své nacionále a bez datum u podepište. sebou do porodnice k porodu. Budete je odevzd:ívat
v průbčhu vašeho porodu. Dotaznik na jméno dítčte lze odevzdat ještč před porodem, núvod najdete na zadni stranč dotazníku. Pokud nestihnete odevzdat dotazník před porodem, lze odevzdat paní matrildřec i po porodu na odd člení šestinedčlí.
Vážené maminky, vyplněný dotaznlk spolu s doklady (dle pokynů na zadnl straně dotazníku) můžete odevzdal pfed porodem v kanceláfi porodnice - v pfizeml vedle bufetu . Úfední hodiny: (PtI odevzdáni dokladů předem Vám originální pondělf: 11,00 - 13,45 hodin úterý, sti'eda,čtvrtek: 10,00 - 13,45 hodin doklady Jako Je odd. list, event rodný list, pátek: 10,00 - 11 ,30 hodin vrátíme · uděláme sl kopie). Děkujeme Vám. (Nedá se pfedem určit, za kolika maminkami v daný den pro doklady půjdeme, proto je začátek úředních hodin pouze orientační a můžete za námi zkusit pfij/l i pfed nimi.)
DOTAZNÍK Otec ditěte: jméno, příjmení. ............................................... rozený .............................. . datum narození ..................... místo narození.. .................... okres .................... . rodné
číslo .... ..... ............ ...... státní občanství. ............................................ · ..
trvalé bydliště /město,část města,ulice,číslo popisné a orientační! .... .. .. .... ....... .. ... . ................................. okres/stát ...................................... PSČ ............... ..
wkrtněte nejvy~~í ukončené vzdělánI: základnl, vyučen, SO bez mat., stfed. s mat., vS
Matka dítěte: jméno a příjmení ........... .. .. .............. .... ........... .. rozená ..... . ... .... ................... . datum narození ........ ... .......... místo narození.. ....... .. ......... ... okres .................... .. rodné číslo ......... ................. státní
občanství.
........ ...... ..... . stav ....... ... ............ ..
trvalé bydliště /město,část města,ulici ,číslo popisné a orientační/ ..... .. ..... . .. ....... ..... .. ... ...... ............... . .. . ... okres/stát.. ........................................ PSČ ............... .
wkrtněte nejvyšší ukončené vzdělání: základnl, vyučena, SO bez mal., střed. s mal., VŠ
Datum sňatku rodičů dítěte ................................. místo sňatku ......................... .. Jména a data narození předcházejících dětí. ..... ............ ..... ... ....... ....................... . kontaktní telefon na jednoho z rodičů .................... ...... ....... ......... .................... ..
Souhlasné prohlášení
rodičů
o jménu
popř.
jménech
dítěte:
CHLAPEC: ................................................... . DĚVČE: ..................................... .. ............... .
Souhlasíme s tím, aby rodné číslo našeho porodnické klinice Praha 2, Apolinářská
dítěte
čp.
bylo poskytnuto VFN, gynekologícko441. V případě nesouhlasu tuto větu
škrtněte.
Podpis otce ................................... podpis matky ........................................... . V případě , že nebude dohoda o jménu pro dítě podepsána oběma rodiči a ani po vyzvání nebudou podpisy doplněny, bude jméno dítěte zapsáno do matriky "Nezjištěno" a bude učiněno oznámení příslušnému soudu, který dítěti určí jméno. Rodný list obdržíte po předložení - občanských průkazů obou /originál,popř.ověřená kopie/ v zákonem stanovené lhůtě . na adrese: Úřad městské části Praha 2, náměstí Míru 20, Praha 2 Úřední dny: pondělí, středa 8.00 - 12,0013,00 - 17,30 hod prosim
obraťte
--
rodičů
a oddacího listu
V porodnici
předejte
pro matriku tyto doklady:
Dítě
narozené za trvání manželství: I. oddací list / originál, popř. ověřená kopie I 2. dotazník na jméno/a! dítěte, podepsaný oběma rodiči
Dítě
narozené mimo manželství:
I. matka je svobodná:
I. rodný list 2. dotazník na jméno/a!, podepsaný matkou
ll. matka je rozvedená:
I. rodný list 2. dotazník na jméno/a!, podepsaný .matkou 3. rozsudek o rozvodu matky s doložkou o právní moci
III. n;Jatka je vdova:
I. rodný list 2. dotazník najméno lal, podepsaný matkou 3. úmrtní list
Dítě
k němuž bylo
určeno
otcovství před narozením: I. souhlasné prohlášení rodičů o určení otcovství 2.dotazník na jméno/a! podepsaný oběma rodiči
Dítě narozené do 300 dnů po nabytí 'právní moci rozsudku o rozvodu manželství:
I. oddací list 2. rozsudek o rozvodu manželství s nabytím právní moci 3. dotazník na jméno/a! podepsaný matkou dítěte a bývalým manželem
Originály nebo ověřené kopie dokladů, které předáte v porodnici, obdržíte zpět při vyzvednuti rodného listu dítěte na adrese: Úřad městské části Praha 2 náměstí Miru 20 120 39 Praha 2 I.patro,č.dv.ll0,III,112,106 pondělí, středa
- 08,00 - 12,00 13,00 - 17,30
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
G-006
Gynekologicko-porodnická klinika
Informovaný souhlas
rodičky
Verze: 01
s vedením porodu
I V mni paní, nastávající maminko, 'sme potěšení, že jste se rozhodla přivést na svět své diti! v naší porodnici. Naším cílem je zajistit Vám i Vdemu nekomplikovaný a bezpečný průběh porodu i poporodního období . Současně jsem připraveni respektovat osobnost rodičky i jej! pfedstavy o vedení porodu a zacilovávat CO nejvyšší míru jejího soukromí .
Naší snahou je přivést na svět co nejvíce děti prnozeoou cestou . Operační porod (císařský řez, klešťový porod, vakuumextr.ů
porodu:
Při přijmu a dále pnbJižné každé 1-2 hodiny vyšetřením pochvou (dle potřeby i častěji) , sledujeme otevírání por:odJtrlcllt/ ce~1: a postup hlavíčky. Cílem je ~istit, zda porod probíhá pravidelně a zda oeni potřeba ni\jakým zpUsobem zasáhnout.
ledováni slavu plodu: .' pt/jmu a pokud porod nenJ plně rozvinut pořizujeme každé 2 hodiny pfibližně půlhodinový záznam srdeční činno plodu kardiotokografem, pokud jsou známky nějakých nepravidelnosti., je možné, že i déle. V poslední části porodu, kd 'e porod plně rozvinut a plod vystaven největšímu riziku je sledováni ozev plodu korrtinuálIú (stálé) . Ka.rdiotokografi sledováni by nás mělo upozontit na ohroženi plodu tak:, aby bylo možné včas zasáhnout. Pro Vás má tu nevýhodu, během pořizováni záznamu Jste do určité míry omezena ve volném pohybu . 17u~( porodn{ch bolt!Sd:
Porodnl bolest je
způsobena déložni činnosti a
tlakem proslnpujícího plodu na
měkké tkáně porodnJch cest. TI.umenil
těchto bolesti je samozřejmou součásti moderního porodnictví a použ/váme k němu i epidurálIú analgezii. I]JlikaCt!!
UJr4:
V některých případech je během porodu nutné podat léky na úpravu průběhu porodu. Tyto léky aplikujeme bud' ve fo čípků do konc:čníJru, nebo ve umně injekcf do svalu či do žíly. Pfed každým podáním léků Vám důvod aplikace i úl!'
vždy vysvět.lúrul .
dstřih IIrtke (epiziotomie):
ašl snahou je vést porod bez poraněn! či operačních zásahů. V závěru porodu někdy hroz! roztrženi hráze, V tů"",émj případě provádíme eumotomii. Je to 2-5 cm velký postranní nástfih hráze, většinou šikmo vpravo nebo vlevo nečníku, který je po porodu ošetřen seIDtlm v.-tfebatelným materiálem . V naprt)sté vět.~ině případů se tento nást:fih hoj bez komplikací a trvalých ošettení.
následků .
Ve
výjimečných
pt/padech
může hojeni pr obíhat komplikovaně a
s nutnosti dalJ
tr<,.,."rod/tf péče o novoT01,!!nce: , . Po porodu je novorozenec označen jménem, ošetřen dětskou sestrou a přinesen k Vam k přiloženi ~ ~. P 20 _ 30 minutách odnášl dětská sestra novorozence na oddělení šestinedě!i k observaci (sledováni. Jak. přizpůsobí vnějšimu světu), která trvá 2 hodiny a je při ní provedeno komplexnl ošetření a "?'šetření l~em. Poté se dítě odnáší za V ární na oddělení Ilestineděli. U rizikových a patologických porodů Je vždy přitom lékař neonatolog, který dítě bezprostředně po porodu vyktří a ošetří a Vás informuje o jeho stavu a d
postupu. Operačnl porod:
V kterékoli f3zi porodu se mohou objevit známky ohTOžení života či zdravi Vašeho dítěte, nebo Vaše zdra komplikace. V takovém případě je nutné porod okamžitě ukončit operativně. Provádí se buď clsařský fa (vyjmuti pl -es stěnu bři§ní) nebo, vyskytne-Ii se tato komplikace v samém závěru porodu, je výjimečně nutné použít k porodu ' akuumextraktor nebo kleště. Tyto výkony bývají velmi akutní, proto není čas na podrobnější vysvětlování vš okolnosti v okamži1C1l, kdy nutnost této operace nastane. Během samotného výkonu Vás průběžně o jednotlivých krocí
infomwjeme otné komplikace:
Bohuže~ žádný porod není z<:ela bez rizika. I přes velkou opatrnost a péči může dojít během porodu ke komplíkacfm ,
é nejsOl< časté a které jsou ve velké v~inlí dobře rozpoznatelné a dobře řešitelné. Během porodu může dojit p" prostupu hlavičky porodnlmi cestami k popraskání hrdla děložního, pochvy a hráze, které je nutné následně Chinugiošetřit. V přJpadě zadržení placenty nebo plodových obalů mů}'.., dojit k silnému krváceni, a proto mus/ být z děloh operačně odstraněny. Vzácná, ale o to vážnější komplikace je atonie děložní, při které nedochází ke smrštěni dělohy porodu spojené se silným krvácenim. V poporodním období se může vyskytnout dočasná porucha vyprazdňování močového mčchý1e, která pozvolna během několika dnů odezní . Velmi vzácná je trombóza - vytvoření se krevn sraženin v žilách např. pánevního dna. a "embolie" I.j . 7..anesení těchto sraženín např. do plic; tam může v krajn1m ptí dojit k uzavřeni žilnfuo řečiště a smrti . Pravidla pofiwwbti obr<JWvého z4zna",.. pii porodM: Na našem porodnhn sále lze pořizovat jen záběry přirozeného sponlánnfho porodu, matky během porodu i po porodu, zobrazení porodnlcb cest, a záběry ošetřeni dítěte be'zprostředně po porodu. Vezměte proslm na vědomi, že je nutné okamžitě ukončil pořizování záznamu, vyskytnou-li se během porodu komplikace Daslane-li nutnost operačnlho porodu. Dále Vás proslme, aby nebyly poli2ovány obr.tzOvé záznamy oktlujiclho personálu 'ejich souhlasu. Protože záznam bude pravděpodobně pořizovat osoba, .která Vás bude během porodu provázet, prosíme V abyste ji s těmito pravidly sez:námi.la a požádala ji, aby před pořlzenim mznamu JDformovala personál.
Jl'Dime, te prlJ.běh Vol""o porodu bude bl!Z{Jroblinwvý a te se stane pfljemným zátiikem, na /cb!rý budete v budoucnu rdda vZ{JominaL Ujišt'ujeme Vás, ft< uánlml! .Ie pro to, aby Vál porod probBrI bez komplikacL
Probl&nf rodičky Prohla§uji a svým dále uvedeným vlastnoručnim podpisem potvrzuji, že jsem byla výše Jmenovaným lékal'em náležitě poučena o plánovaném zp~sobu vedenl porodu, že mi byl objasněn důvod možných zákroků u porodu, způsob i rozsah jej! provedení a byla jsem seznámena s riziky a možnými komplikacemi porodu, souvi.sejlcich zákroků (včetně epiziotomie) i následn léčby a že jsem mtla možnost tomuto lékali Iclál,t mu otázky, na .které mi řádně odpovéděJ . Současně prohla!uji, že v pl'lpadě výsk:ylu neočekávaných komplikaci, vyžadujlcicb neodkladné provedeni daJA!ch • nutných .k záchraně mého života nebo zdrav! souhlaslm s tím, aby byly provedeny veškeré daJš! potřebné a voodkladné vý nutné k záchnwě mého živata nebo zdrav!. Jestl iže si a.ktoáJnl porodnická situace vynutí rychlé ukončení porodu op<:ral!nů~ zpfisobem (cfsals.ký fez, !dešťový porod, vaJruumextralcce nebo jinou porodnicJroo operacf), pak s tímtn postupem předem a :hrad 6Oublasbn. ~)\l1.hJn~jm ' ", \ y3C lI~'C(h"''n~' T!I\ pi'avtd~ r' potuO\ áni vf;1r~l.:.:.~,!ťhfl z:izll~unu pn PQr'O(~lI VPraudne
vlastDoručlÚ
podpis rodičky
podpis lékaře, který
poučení
provedl
8
Všeobecná faku/tni nemocnice v Praze U Nemocnice 2, 12808 Praha 2
IČ 00064165, 121. 22496 1111
Kllnllal anestazlologlo, r•• usdtace a Inlanzlvnl mocIldny
_no.co: Doc. MUDr. Ma","~, CSc., ,,"!MI: MUDr. Jan IQ1!Iof
,
Anestazlologlc:ké oddllenl pll GynekologlckD-porodnlck6 klinice Vedoud lékar: as.MUDr. Jan Bláha, ptj),
F-KARIM-04I strana tl2 Verze &10: 1
kontakt: 22496 7241; www.karlm"'Vtn,cz
,
" EPIDURALNI ANALGEZIE BEHEM PORODU
Epidurální analgezie je jednou z metod používaných ke zmírnění porodníCh bolestí. Na této klinice jde o metodu již dlouho zavedenou, dobře ověřenou a zároveň pro svou efektivnost i nejčastěji používanou. Následujíd text přináší základní Informace o této metodě. Je ale nutné se rovněž seznámit s Informovaným souhlasem s anestezií a vyplnit Anesteziologický dotazník k porodu.
SEZNÁMENÍ S METODOU: K1/čová
slova:
dura rnaret' : tvrdá plena, vnějšr z mlšnrctJ obalO epkfunifnf: prostor zevně kolem mlšnrch obalO
anesrezJe: anafgezie:
znedtllVěnr, necitlIVost zrnrměnr bolesti, bezbolestnost
mfstníanestetfkum: znedtllvujrd 1át1ca
zavedený katetr
epldrinl prostor
Co je to epidurálni analgezie? Epidurální analgezie znamená podání malé dávky místního anestetika do epidurálního prostoru. Tato analgezie zmírní vnímání porodních bolestí, ale celkový stav rodiČky a plodu ovlivní jen málo. Epidurální analgezie se podává během porodU před nástupem nejsilnějších porodních bolestí. Vhodnou dobu pro podání epidurální analgezie určí porodník, výkon provádí anesteziolog. Při podání epidurální analgezie je nutná dobrá spolupráce rodičky s anesteziologem.
Jak se epidurálni analgezie podává? Po běžné předporodní přípravě si lehnete na porodní Ulžko. Porodní asistentka Vám zavede Infuzi s iontovým roztokem a změří Vám krevnl tlak. Potom sl lehnete na levý bok (lze i v sedě), anesteziolog sterilně očistí místo vpichu v oblasti bederní páteře, obloží jej sterilními rouškami a znecitliví kOží a podkoží tak, aby vlastní vpich do epidurálního prostoru již nebyl bolestivý. Sestra Vám poté pomOže správným zpOsobem vyhrbit záda - udělat nkoďčí hřbeť', tj. nohy pokrčené v kolenou přitáhnout k břichu a bradu co nejvíce sklonit k hrudníku. Potom anesteziolog zavede speciální epldurální jehlu do epidurálního prostoru, kam podá místní anestetikum. Epidurální jehlou provlékne epidurální katetr (tenkou plastovou hadičku). Tímto katetrem mOže být v případě potřeby do epidurálního prostoru přes antibakteriální filtr podána další dávka místního anestetika. Místo vpichu se sterilně zalepl. Potom se otočíte zpět na záda do pohodlnější polohy. Tento výkon trvá zpravidla několik minut.
lak a jak dlouho epidurální analgezie pllsobí ? Asi za 10 až 15 minut po podání místního anestetika do epidurálního prostoru udtíte zmírnění bolestí, takže budete cítit děložní stahy jen jako tlak. Úplné znecitlivění (anestezie) není vhodné, zpomalilo prOběh porodu. Porod tedy nebude zcela bezbolestný, ale mnohem méně bolestivý a přeneseně I pro Vaše dítě) mnohem snesitelnějŠí. Jedna dávka místního anestetika podaná do epidurálního prostoru pOsobí asi 60 až 120 epidurálního katetru je možné během porodu místní anestetikum v těchto intervalech přidávat
porodních protože by pro Vás (a minut. Do
,&,,~
·'~"", ~ti u-rt
Všeobecná fakultnr nemomk:e v Praze
u Nemocnice 2, 12808 Pr.lha 2
JČ 00064165, tl!I. 224% 1111
Klinika anesteziologie, resuscitace
Intenzivni medfclny PFednosta: Doc. MUDr. Martfn stfiteský, CSc., Prtrnáfl: MUDr. Jan Krt!tcf I
Anestezlologld<6 oddif.nl pll klinice
Gynekologlck~porodnld
Vedoud IéQ1: as.MUDr. Jan Bláha, PhD, kontakt: 22496 ni!; www.lcarlrn-vtn.a
I'-KARIM-048
strana 2 z 2 Ven:e Boo: 1
Se zavedeným epidurálním katetrem mOžete během 1. doby porodní měnit polohu na porodním IOžku, chodit, využít relaxačnf sprchu nebo balon. Relaxačnf koupel nenf možná, protože se při ní zvyšuje riziko vstupu Infekce v místě zavedenf epidurálního katetru.
n. doba porodnf se ohlásí nutkavým pocitem na tlačení. Epidurální analgezie neovlivní Vaši schopnost "tlačiť' během II. doby porodní, ale je časté, že úleva od bolesti již není tak výrazná. Na druhou stranu ale mOže epidurálnf analgezie v této fázi porod urychlit uvolněním svalstva pánevního dna. Pokud bude třeba těsně po porodu ošetřit porodní poranění, j e možné do katetru přidat místní anestetikum a toto ošetření provést bezbolestně pouze v místním znecitlivění. Epidurální katetr je zpravidla vytažen před Vaším odchodem z porodního sálu na oddělení šestinedělí.
Výhody epidurální analgezie: .:. přináší dobrou analgezii pro matku a nemá žádný negativní vliv na dítě .)0
epidurální analgezii je možné přidáním silnějšího anestetika do katetru změnit na epidurálnf anestezii (např . při potřebě dsařského řezu), která je předevšfm pro matku bezpečnější než anestezie celková
.:. je výhodná u rizikových rodiček (s vysokým krevním tlakem, bronchiálním astmatem, myastenií apod.) .:. epidurální analgezie nezvyšuje výskyt bolesti zad zpOsobených zátěží pohybového aparátu během těhotenství
Nevýhody epidurálnS analgezie: .:. každá metoda tlumenf porodních bolestí má svá rizika a nese s sebou možnost komplikací .:. některé matky mohou po porodu pociťovat bolest v zádech v místě vpichu epidurální jehly; tato bolest odezní většinou spontánně během několika dnO .:. jednou z komplikací epidurální analgezie (ve 1-3%) je proniknutí jehly přes dura mater do mozkomíšního moku; v tomto případě se mohou po porodu objevit sllnějšf bolesti hlavy. DOležité je, abyste včas informovala ošetřUjíd personál o objevení se takovýchto potížích, a mohla být zahájena adekvátnf léčba (pitný režim, analgetika, klid na IOžku, event. zalepení otvoru v dura mater tzv. záplatou z vlastnf krve), která je většinou dobře úči nná . •:. ostatní komplikace, jako je krvácení do páteřního kanálu, neurologické komplikace nebo infekce jsou možné, ale naštěstí velmi vzácné
Pro koho je není epidurální analgezie vhodná 7 Epidurální analgezii lze podat v podstatě každé rodičce, výjimkou jsou rodičky s alergií na některá místní anestetika, s Infekčním ložiskem nebo s rozsáhlým tetováním v oblasti bedemf páteře, a nebo rodičky s nedostatečným srážením krve. Punkci epidurálního prostoru a zavádění katetru mohou ztJ"žit deformity páteře nebo výrazná nadváha rodičky. Závěrem ...
Jakékoliv další dotazy ohledně epidurální anestezie Vám jistě rád zodpoví Váš anesteziolog nebo Váš porodník. Přejeme Vám, abyste na naší klinice prožila jeden z nejkrásnějších okamžij
Tim anesteziolog"
,0
KARI M YFl/'''''''
UF UKA
8
_t.ce .
Vieobec:ná fakuJtnl nemOOllc:e v Praze
IČ 00Q604165, tI!/. 224961111 Klinika • .-Jologl.. ln_nf mediciny fIfednastI: Doc. MUDr. MIilrtfn stfbIk9. CSc.. Pm#. Mt.Llr. JID'I KItImr
U Nom"""'" 2, 128 08 Praha 2
Anoollozlolotlcki _ n i pA
GynekologIc:Ico-porodn~ Idlnk:e
Vedoud - . ...MUDr.lIn Icontů±:
"*'"'
PIlO.
....oQH-048 SlrInll I 2
VertII lIlto: 1
22496 rul; www.~.a
POROD Z POHLEDU ANESTEZIOLOGA ~ INFoRMACE PRO RODIČKY PI'! nonnálnlm prOběhu porodu se rodička často S anesteziologem vObec nesetká. Výjimkou je, přeje-II sl epldurálnl analge211 ke unlměnl porodnlch bolest!, nebo pokud se spontlnnl porod 2kompllkuje a je provést císařský Fez, manuálně vybavit placentu nebo po porodu zrevidovat porodnl oesty, např. pl'l krváceni. V těchto případech Je pak pFftomnost anesteziologa nezbytná. "TYto lákroky je nutno provést vanestezJl. Buď v anestezll mlstnf = svodné (je-II na ni čas a podmlnky nebo má-II již rodl&a zavedený epldurálnl katEtr) nebo v anestezJl celkové. Typ anestezie se v těchto pI'Ipadech pfIzpOsobuje stavu rodičky I dltěte. Pokud rodl&a nemá Již zavedený epldurálnl katEtr, tak vzhledem k nedostatku času bývá výrazně častěji nutná celková anestezJe. AnestezJolog potl'ebuje od rodičky narychlo vědět násiedlJjld Infoonace: ~. zda je alergická na nějaký lék, předevšfm anestetika a antibiotika .:. kdy naposledy jedla a pila
(. zda se léči nebo léčila pro nějaké vážněj§1 onemocněni -.. zda měla někdy nějaké komplikace v souvlslostl s anestezii
Protože dopředu se nedá odhadnout, zda v prOběhu spontánnlho porodu čí po něm bude nebo nebude nutný operačol výkon, doporuČUje se dodržovat určitá pravidla, která zvýšf bezpečnost přlpadné anestezie a snfžl rtzIka komplikací. Nejvážnějšlm problémem při akutně podané anestezJI bývá plný žaludek rodičky (hrozl zvraceni a vdechnut! žaludečnJho obsahu do plic). Proto by během porodu neměJa rodička nic jist. PIti Je naopak vhodné, doporučuJe se neperlivá voda / minerálka, I ochucená, pl'lpadně slabě oslazený čaj. pit je potl'eba .málo, ale často", to znamená po malých douklch vypit přibližně 200 ml v prO běhu celé hodiny. V žádném př/padě nepit SYCené (.bubllnkoyé") vody. kYselé džusy. mléko.
Protože v náhlých sltuadch nebývá vždy dostatek času k podrobnému vysvětlováni, natož na zodpovězeni všech pl'lpadných dotazO, je vhodné, aby se rodička s maximem Infomacf seznámila pI'edem, a vyplnila anesteziologický dotaznlk. A to I v případech, kdy dopředu nejsou žádné komplikace očekávány čl sl rodička nepřeje využit možnosti epldurálnl analgezie. Potl'ebné informace shmuj l tyto dokumenty: EPIDURALNÍ ANALGEZIE stHEM PORODU ANESTEZlE K cfsAŘSKÉMu ŘEZU -INFORMACE PRO RODIÓ
na
Všechny výše uvedené potfebné Infonmace jsou pro Vás k dispozld a ke staženi webových stránkách naši kliniky v sekcI.Pro pacienty" (http://www.karlm-vfn.CZ/CZ/pro-paclenty/porodnlce-bez-bolestf.html)
:Uvěrem ...
Jakékoliv dalšl dotazy týkajíd se anestezJe čl analgezie v prOběhu porodu Vám JIstií rád zodpovl náš anestezlolog nebo Váš porodnlk. Přejeme Vám, abyste na Gynekologld
vieobecná fakulbll nemocnice v PraJ8 Z. 128 oe P!ah. 2 rt 00064165, ta. 22496 1111 .-JoIogI.. reauocltaclo a"'_vtú madldny ~noItI:- Doc. MUDr. MatUn~, c:sc..1"rIrn6l: P4UDr. Jan to1Ilot
•
U_
Kll"'' '
An_oIogldlé ocIdllenl pA Gynel
-porodnlcké Idfft.... VedQud' Wb1: _.MUDr. Jan 8IMlI, PhD.
JI.«A.U' Oll. .s:trp Z z 2 Vttmti l!sb: 1
kOntakt: 22496 7241; www,klrirn-vt\1.a.
.,
'.
ANESTEZIOLoGICKY DOTAZNIK
1, O ANO
O NE Jsem alergická.
Pokud ANOr na jaké látky nebo léky
MM. ____ •• ___ •____ ._.__ •• M__ •___ •••••• _
.. _____ ..... _. _____ _ .'''''''M' _ _ _ '
___ "_,,, _ _
a moje alergie se projevuje takto: ._ ... ___ .. __ ... ___.__. __._... _. _______.......... _ ... _____ ... _.......................____ .. _._ ..... _. ___ _
2. O ANO
O NE Jsem trvale léčena pro chronické nebo akutní onemocněni srdce, plic, jater, ledvin, centrálnfho nervového systému, pro cukrovku nebo jiná onemocněnf.
Pokud ANO, prosfm
3. O ANO
O NE
upřesněte:
___..............._ ......._._ ...____ ..... _. _____...____ ._....... _ _ .._ .•_..._______._._..
Dlouhodobě užlvám léky.
Pokud ANO, jaké ............ ____ ............ _ _........... ___ ...___ ... _. __ ...__ .....____ ........._ _..........._ _..__...... _....._ _ ____.. _
4.
O ANO O NE Jsem závislá na návykových látkách nebo alkoholu. Pokud ANO, na kterých __ ...____ ... _._ ...__ .___....._._... __ ._._......_... __._ ... _...___ .........._____ .____.....
5.
O ANO O NE Jsem kuřák.
6. O ANO
O NE
za den vykouřlm
_.• _
cigaret
Mám časté bolesti hlavy.
Jejich
praVděpodobnou přfčinou
I..éďm
Je takto:
je .. _____ ._...____ ............__.....________ •. ____ ..._. _ _ _ .. __.....__.•__ _
c ... __._... ___ .... _.. ____ ....... _._ ...... _ •. _ _ ... _ .•_ ..•. _._ .... _ ...... _ _ ......... ___ _ _ _ _ _ . _. _ _ _ .. _._
7. O ANO O NE Mám bolesti zad. Jejich pravděpodobnou přfčlnou je _... _.._...... _.. _.....___.__ ............_._ .• __......._ ........ _.................. _.•____ ......__........._........_ .. ____ ....__ ...._ 8. O ANO
O NE
Dělajf se ml snadno modřiny.
O ANO O NE Krváclm z drobných ran neobvykle dlouho. Mám rum poruchu krevnf srážlivosti: ... _._. ___ ......____•._._. __ ..............._ ..... __........._ _......_.._____.. __... ___... 9. O ANO
O NE
V minulosti jsem Již pocIstoupna celkovou anestezii.
O ANO O NE V minulosti jsem již podstoupila epldurálnirsplnálnf" anestezii. V jejfm prťlběhu doIllo k těmto kompllkadm: __._______ ._~ _.._..._ ...__........ _.._.. ... _____.__.......... _____.. _ Rozuměla jsem v~em otázkám v tomto dotazníku a prohlaŠUji, že jsem na pOložené otázky odpověděla pravdivě podle svého nejlep~lho vědomI a svědoml. Dne ___....... _....... _ ....._...........__...
Podpis ____ ............... _... __._... _ .......... _............. _... ____ ._......_.....____ ...
.~~'~
(iil ~
... _. ...tt
~'"
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 IČ 0006'1165, tel. 22496 1111 Klinika anesteziologie, resusdtace a Intenzlvnr mediciny přednosta :
Doc. MUDr, Martin sti~eský. CSc., Prtma: MUDr. Jm Kr\ho(
AnestezlolO1llck6 odděleni při Gynekologlcko-porodnlcké Idlnlce Vedoud lékaf: as. MUDr. Jan B&áha, PhD. tel: 22-19672-11, 22"1967 126; fax: 22-1962118
www.vrn.a; WNW.kartm-vfn.a
F-KARIM- OOl Strana 1 22 Verze &10: 1.1
tt!p:/nntnonet
INFORMOVANÝ SOUHLAS S ANESTEZIÍ Lékař,
který provedl
poučení:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Pacient _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~-=_~-~~---------------Jméno, přijmen~ rodné č!sIo
Zákonnýzástupcepacienta _ _ _ _ _ _~~_=-~~~~~~~-------------Jméno, příJmen!, rodné ďslo, trvale bytem
Dnešního dne jsem byl lékařem poučen/a o zdravotnlm výkonu, který mi/osobě, které jsem zákonným zástupcem, má být proveden. Označeni zdravotního výkonu (popřlpadě několika výkonO) : Celková, mlstní, svodná (epldurální!,,spinálnl"), kombinovaná ( = celková + svodná ) anestezie (= znedti ivění), analgosedace (= zklid něnI + sníženI vnlmání bolesti) nebo analgezie (sníženi vnímánI bolesti).
Účelem tohoto zdravotního výkonu je: zajistit klidný a nebolestivý prllběh operačního výkonu nebo vyšetf(!l1f. Zdravotní výkon bude probl hat takto: Lékař spedalista (dále jen anesteziolog) mne poučí o výkonu a provede vstupní vyšetření, zhodnotl mOj celkový stavl celkový st<Jv osoby, které jsem zákonným zástupcem a typ operačního výkonu nebo vyšetření, a doporučí ml typ anestezie, analgosedace o analgezie vhodný pro klidný prllběh výkonu. Celková anestezie zcela vyfazuje vědomí a vnímánI bolesti v celém těle. Spolu se svodnou anestezií se používá u většiny rozsáhlých výkonO. Užívá se při ní směsi látek navozujících spánek, silné léky proti bolest! a látky uvolňujíá svalové napětí. Cesty podáni těchto lékO jsou nejčastěji nitrožilní a inhalačnl. Celková analgezie (analgosedace) potlaČUje vnlmánl bolesti v celém těle, pocity tlaku, dotyku apod. zOstávají zachovány. Vlivem tišicfch lékO mOže být padent v polospánku a na výkon sl nepa matuje. Místní anestézie vyfazuje vnímáni bolesti v uroté oblasti těla (= svodné znedtllvění, kdy anesteziolog aplikuje léky do okoll míšních kořenO či nervových pletení) či pouze voperované tkáni (= infiltračnl anestézie, kt. provádí větši nou sám operatér). Podle rozsahu a zpOsobu svodné anestezie rozlišujeme anestesii v oblasti pátefního kanálu (epidurální nebo subarachnoldeálnl = ,,splnálnr') či blokády jednotlivých periferních nervO. Místní analgezie potlačí pouze bolestivé vjemy voperované oblasti, Je možno ji využít i pooperačně. Na volbu druhu znecitlivění má vliv Váš zdravotnl stavfzdravotnr stav osoby, které j sem zákonným zástupcem, proděl aná předchozí onemocnění, věk a charakter plánované operace. součástí anesteziologické péče po výkonu je péče o dOležité životní funkce, především dýchání, krevnl oběh a vědom í. Syl/a jsem poučen/a anesteziologem o jednotlivých druzích znecitlivění a rozhodl fa jsem se pro: (vybrané označte křížkem)
o
celkovou anestezii
O svodnou anestezii epidurální O svodnou anestezii subarachnoideálnl O anestezii kombinovanou (celkovou a svodnou/inflltrační)
O jinou svodnou anestezii O 'I nflltračnl anestezII O analgosedad či analgezii
INFORMOVANÝ SOUHLAS S ANESTEZIÍ
F-KARIM-OOl Strana 2 z 2
Verze
~lsIo:
1.1
Byl/a jsem poučen/a, že lékařem doporučený výkon má následující rizika: • mezi nežádoucí účinky plynoucí ze zvoleného typu anestezie či analgezie patři bolesti svalO a hlavy, nevolnost, zvracení, přechodná ospalost a porucha koordinace, bolesti v krku, chrapot, poraněn í cév, nervu, bolesti zad při znedtlivění v oblasti páteře, vzácně poruchy citlivosti a hybnosti v anestezované oblasti po odeznění znecitlivění, zadržení moče, • dále se vyskytUjí závažné komplikace, včetně život ohrožujících, vznikajících v souvislosti s anesteziologickým postupem nebo s komplikujícími onemocněními (na př. alergické reakce, toxické reakce na místní anestetika, poranění tkání jehlou při zvolené technice místního znedtlivění, selhání dýchání či krevního oběhu, selhání ledvin, jater), neočekávané prodloužení chirurgického výkonu a technická náročnost svodných anestezií přináší riziko konverze na celkovou anestézii. Souhlasím s těmito následujícími léčebnými postupy a vyšetřeními v nutném rozsahu, který sníží rizika anestezie, analgosedace, analgezie: Mezi tyto základní postupy patří zajištění dostatečné plicní ventilace a prOchodnosti dýchacích cest pomocí speciálních pomOcek a postupO (nejčastěji tzv. tracheální intubací). Vzácně při ní (je-Ii obbzná) mOže dojít k poškození chrupu včetně nesnímatelných náhrad či poranění měkkých tkání v ústní nebo nosní dutině. Dále je nezbytné sledování životních funkcí neinvazivní, přrpadně invazivní metodou (kanylace tepny nejčastěji na zápěstí a centrální žOy v oblasti . krku či klíční kosti), což je opět spojeno s možností komplikací (např. pneumothorax, poranění plíce, poranění cévy). Souhlasím též s nezbytným podáním krevních derivátO během výkonu a jsem sl vědom/a, že i přes pečlivou kontrolu krevních derivátO jak ze strany transfúzního oddě lení VFN, tak ze strany anesteziologa, mOže dojít ve výjimečných případech ke komplikacím spojenýdh s převodem krevních derivátO (horečka, alergická reakce, přenos některých infekčních chorob atd.). Byl/a jsem poučen/a o nutnosti před operační přípravy (především omezení přísun u j ídla, pltí a kouření, podání premedlkace) a ve vlastním zájmu dodržím všechna nařízení anesteziologa, včetně nutnosti nezbytné spolupráce podle poučení anesteziologa v případě výběru některé z technik místního znecitlivění. Prohlašuji, že jsem anesteziologovi sdělll/a všechny mně známé dOvody, které by mohly zkomplikovat kl idný prO běh výkonu (užívané léky, alergie, všechna přidružená onemocnění). Beru na vědomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu buduj bude osoba, které jsem zákonným zástupcem do jisté míry omezen/a v obvyklém zpOsobu života a pracovní schopnosti. Především mOže být po určitou dobu (až 24 hod.) ovlivněna schopnost soustředit se, přetrvávají poruchy koordinace či hybnosti. V případě ambulantních výkonO je proto nezbytné si zajistit I doprovod. V následujících 24 hod . se nebudu/nebude osoba, které j sem zákonným zástupcem věnovat žádné činnosti vyžadující zvýšenou pozornost (např. řízení motorového vozidla).
Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měl/a jsem možnost klást mu otázky, na které m i řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl/a a výslovně souhlasím s provedením zdravotního výkonu. Beru na vědomí, že během anestezie, analgosedace, analgezie mOže dojit k náhlé změně zdravotního stavu vyžadující modifikaci předem domluveného postupu při výkonu a dávám svolení k překročení tohoto oprávněn í v zájmu zajištění života a zdraví méh%soby, které jsem zákonným zástupcem včetně návazné resusdtační či Intenzivní péče. Současně prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré potřebné a neodkladné výkony a léčebné postupy nutné k záchraně života nebo zdraví méh%soby, které jsem
zákonným zástupcem.
V Praze dne: Vlastnoruční podpis padenla/zákonného
PodpiS a razítko l ékaře, který poučení provedl:
zástupce
Podpis svědkO poučení a souhlasu pacienta, pokud pacient není schoPen se vlastnoručně podepsat:
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
F-VFN-100
U Nemocníce 2, Praha 2 12808, tel. 2 24961111 IČ: 00064165
Strana 1 /3
Y=5
Gynekologicko-porodnická klinika
Jméno a
příjmení:
Čís. chorob.:
r~ Č.:
Bydliště:
POUČENÍ BylJa jsem poučen /a o svém zdravotním stavu a potřebné zdravotní péči a souhlasím s hospitalizací ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (dále jen VFN).
POSKYTOVÁNÍ INFORMACÍ Dále prohlašuji, že jsem byl/a seznárnenla s právem na poskytnutí veškerých infonnacf shromážděných ve své zdravotnické dokumentaci nebo v jiných zápisech vztahujíCích se k mému zdravotnímu stavu, že mohu do těchto dokumentů nahlížet, že mohu požádat o výpis, opis nebo kopie těchto dokumentů, a že mám právo určit osobu, která může být infonnována o mém zdravotním stavu ají určit rozsah výše uvedených práv. Souhlasím s poskytováním informaci o mém zdravotním stavu pouze níže uvedeným osobám:
Jméno, přfimenl, adresa místa trvalého pobytu nebo jiná kontaktní adresa, telefonní číslo
Navic u těchto osob: •
s možností nahlížet do mojí zdravotnické dokumentace nebo do jiných záznamů vztahujících se k mému zdravotnímu stavu, pořízení vÝPisů, opisů
•
s možnosti
•
s poskytnutím rodného
V případě, že si přeji
('M'h" •
"
čísla,
a kopií uvedených
tj. že nemusí být ze zdravotnické
poskytnout informace o mém zdravotním stavu v omezeném
b,de m~,," om<=o! tento
- ,.':
*) nehodící se
škrtněte
"
• . -'. >.; ~
podávat infonnace o mém zdravotním stavu . TISKNĚTE OBOUSTRANNĚ
PŘÍTOMNOST OSOB zíSKÁ VAJÍCÍCH ZPŮSOBILOST K VÝKONU ZD RA VOTl\lCKÉBO povoLÁl'Ii s tím, že do mé zdravotnické dokumentace mohou v rozsahu nezbytně
numem nahližet osobv, které ve VFN získávaj! zpl1sobilost k výkonu zdravotnického povoláni a jejich vdbomv dohled.
s tím, že pn d.iagnostických a léčebných výkonech mohou být pffto=y kt",ré se ve VFN získávají způsob ilost k výkonu zdravotnického povolárú a jejich odborný
0'0"". ,ioh!C·J
P·'rH7JJ' '!~jiJl,,\
Ze ., '11e
.om byl
J
ph pflJe!l
N.-'\.KLÁDÁJ"i S VĚC\1I PACIENTŮ Ov úSUlvn(ho ošetfo"áni ye VFN poučenla
O
tom, že VFN neručí za klenoty,
cennost:. pla:ební kart). vkladní knížky apod. a že je určeno misto k odkládáni takových věcI,
e 1.'\111 I'''klbdnil \ P.-, ldetaSo,ané po! hlavni pokladny VFl\; z peněz v rakové úschově mohu čerpat i prostfednictvÚD sociálnl ,'" \.
pr,;,.:o\ r. l .. ~
pra..,;oviŠ:tě
Prulll,,;uJ', ze Jiné klenoty a cennosti, než které j,em odevzdal/a do úschovy, částku vyšší než 1000,- Kč a věci
v,,,cn , pulte~')
, celkové hodnote
přesah'Jjící
1000,-
Kč
nemám
při sobě.
Dále Itc:-u 1<" vědomí, že na lůžko\á oddělen! VFI\ je zakázáno vnášet a ukládat zbraně, sttelivo a nebezpečné látk) " ze duJi"rechniku, televizory, přenosné počítače lze používat jen se souhlasem o~etřujíclho lékaře a qtlSOl'C!:l pti kterém nebudcu rušeni ostatnl pacienti.
Dale pruhloSu)" lC peněŽllI prostředi<} do 1000,- Kč, občanský průkaz a techniku povolenou ošetřuj/cCm lékařem 'cetně 'lJObilnih o le:efonu budu řádně OpatTovat. Zároveň beru na vědomí, že pted vy~etřerúm, operací apod., kdy
nebudu mil llIuznosT peníze fl věci sám ochránít, je k uložonl těcbto věc! určeno mJsto na příslušném oddělení. I 'ol.el' ~ěchlO peněz a \ěci zajisti sestra.
zÁ VĚR: so u h las plně - tj.infom:ace uvedeným osobám, ptítornnost studentů a nahliženJ ,ouhlas
co doku.mentace \ rálUci výl.tky -lj. pouze s potláváním informaci uvedeným osobám, nebo . tj. pOLlze s pi'itonmostí studentů a nahliženim do doktunentace v rámci VÝltky
omezeně
neso u hlas plně - I). nesouhlas s podávárúm informaci,pfftornnosti studentů a nahllženlm _ _ _ _ _--, do dokurnentac~ v rámci výuky I \'
Pruč
dne
-_.-
.
podpis pacienta (zák.zástupce)
_._-_._.
podpis ošetřujícího lékate
k,I:llC piluent nem s\.-hopen ze zdravotních dúvodl1 záznam podepsat uveďte způsob, jak
ptlcient projeYil svou. vlil!:
, _ . _ - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , I
Jmen"
pf'i)Ill~ní svědka
podpis svědka
TISKNĚTE OBOUSTRANNĚ
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Oddělení kvality zdravotní péče _ _ _ _ _128 08 Praha 2, U nemocnic~e~·.."'..'.~~.:'~~'.'!!:!.______.___J
Práva
pacien tů
I . Pacient má právo na ohleduplnou odbornou pracovníky.
péči prováděnou
s
porozuměním
kvalifikovanými
2. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošettují. lvlá právo ž.ádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se č leny své rodiny či přáteli . Omezení takového způsobu (tzv. kontinuálních) návštěv IDtlŽe b<1 provedeno pouze ze závažných důvodú. "
3. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostIckého a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s nlln ,ouhla,i. Vyjmu připadli akutního ohrožení má bý1 náležitě informován o případn)' ch rizikách. která jSllU spojena s uvedenyrn postupem. Pokud eXistuje více altcmativních postupů nebo pacient vyžaduje informace o léčebn}'ch alternativách, má na seznámení s nimi právo Má rovněž pravo Inát Jména osob, ktera se na nich ličastni. 4.
P~crenl
má pravo I' rozsahu. klen povolUje aíkon. odmítnout lecbu a má zdra\'otních dr'rslcdrich svéhc rozhodnutl
současnč
informo\'al!
<1
5. V průběhu ambulantního I nemocničního vyšetfení, ošettení i l éčby má nemocný právo na to. aby byly v souvislostí s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace, vyšetření a léčby jsou věcí důvěrnou a mUSl být prováděny diskrétně. Přítomnost osob, k1eré nejsou na léčbě přímo zti.častněny, musl odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultnícb zařízeních. pokud si t}10 osoby nemocný sám nevybral.
6. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvčmé . Ochrana infolmací o nemocném musí bý1 zajištěna i v případech počítačového zpracol'ání 7 Paclent má prá\'o otek
8. Pacient má právo očekávat. že jeho léčba bude vedena s přimčřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři , v jakych ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup, jimž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče .
9. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či k experimentu. Písemný vědomý souhlas je podmínkou k zahájení netarapeutického i terapeutického výzk umu. Pacient může kdykoliv. a to i bez uvedeni důvodu. l experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového rozhodnutÍ. 10. Nemocný v závěm života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud tato nej sou v rozporu s platnými zákony. 11. Pacient má právo na povinnost znát a řídit 'se platným tádem zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient má právo kontrolovat svůj účet vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen.
