Petr Škrabánek James McCormick POŠETILOSTI A OMYLY V MEDICÍNĚ

Petr Škrabánek James McCormick POŠETILOSTI A OMYLY V MEDICÍNĚ Skeptický průvodce pro lékaře i nebojácné pacienty „Hlavní příčinou vědecké chudoby je imaginární bohatství. Hlavním smyslem vědy není otevírat dveře k nekonečné moudrosti, ale omezit nekonečné bludy.“ Bertolt Brecht, Galileo ÚVOD Tato kniha je o mezích medicínských bludů. Nikoli omylů, které vedou k amputaci té nesprávné nohy nebo k obživnutí „mrtvého“ v márnici. Takové omyly mohou být lidské a nevyhnutelné. Nám zde jde spíš o omyly doktríny, o omyly systemické, tvořící složku dogmatu a přijaté pravdy, distorze, které tvoří překážky racionálního myšlení a tázání. Pokrok vědy a růst poznání závisí na odstraňování nesmyslů a na podezření k panujícímu dogmatu a víře. Jistě riskujeme, že nás někdo označí podle věty Williama Silvermana za „nihilisty podvracející vznešené cíle medicíny“, ale náš cíl není kritizovat lékařství a lékaře, nýbrž hájiti potřebu kritiky v medicíně. Doktoři mohou s pomocí vědců objevovat nové cesty a zdokonalovat staré cesty od kolébky do hrobu tím, že si poctivě přiznají neznalosti, že demystifikují rituály a budou zkoumat racionálně. První kapitola vytahuje z medicínské skříně placebo a ukazuje, že je to pořád ještě mnohem víc než kostlivec. Druhá kapitola je taková drobná zoologická zahrádka lstivých pidimužíků, kteří interferují s logickými obvody v našem mozku. Kapitola třetí zkoumá povahu diagnostiky a důsledky pojmenovávání. Kapitola čtvrtá se potýká se současným nadšením pro prevenci, jejích mezí a možností. Pátá kapitola jehlou propichuje, doufejme bezbolestně, puchýře „alternativních“ řešení, jež znetvořují tvář racionální medicíny. Kapitola šestá se týká etických problémů a hranic mezi morálkou a lékařstvím. A sedmá kapitola nabídne stručné poslání, jaké by mělo znovunastolit cit pro

míru u těch, jimž se popsul. Tato kniha pak je zčásti odvozena z našich učitelských zkušeností, mezi než patří uvádět studenty do umění odborné kritiky. Učili jsme malé skupiny, což podněcovalo otevřené, přátelské a důvěrné diskuse, při nichž se dá probrat mnohé, co se zanedbalo v normálních přednáškách: podstata lékařského dokazování, podvody v lékařské praxi, peníze a medicína, etika a lékařství jako instituce sociální kontroly. Přitom jsme se naučili nejméně tolik, co naši studenti a často jsme při hodinách navštěvovali jeden druhého, abychom si navzájem kritizovali vlastní předsudky. Naším záměrem bylo napsat spíše čtivou knihu než technické pojednání; určitě pak to není učebnice. Cílem je průvodce obyčejného člověka po mezích medicíny. KAPITOLA 1 PLACEBA Úvod Bristol Journal oznámil 23. prosince 1988, že byla založena nová klinika nabízející zvyšování energie a návrat mužné potence injekcemi výtažků z prasečích zárodků a koňské krve. „Peter Stephen, specialista z Harley Street, účtuje za kůru ‚Přírodního švýcarského léčení’ poněkud udivujících 1 500 liber…“ Jiná zpráva se zmiňuje, že „doktor Stephen jezdí ve voze BMW a nedávno zakoupil velký dům v exkluzivní čtvrti“. Ve dvacátých letech zavedl profesor Eugene Steinach ve Vídni vasektomii jako omlazovací zákrok, s vysvětlením, že výdej spermatu podle populární víry oslabuje a tudíž musí mít blokáda výdeje efekt posilující. Operace byla údajně úspěšná a tak se jí podrobilo přes sto učitelů a universitních profesorů. Mezi nimi Sigmund Freud a básník W. B. Yeats. Historie medicíny je takových neobyčejných příkladů plná, a všechny jsou založeny na klamném přesvědčení, že změna symptomů po zákroku musí být specifickým důsledkem takového „léčení“. Pacienti i doktoři musí samozřejmě svým procedurám věřit a tak takový logický zkrat je běžnou a mocnou příčinou bludu a klamu. Tato kapitola zkoumá podstatu tohoto jevu a snaží se vysvětlit, jak mohou jinak rozvážní lidé uvěřit injekcím nevábných výtažků z prasečích embryí.

Placebový efekt Pro asociaci mezi léčbou a vyléčením jsou tři možné druhy vysvětlení. Prvním je, že léčba měla skutečně dobrodějný účinek. Druhým pak je uzdravující povaha přírody samé, samohojení mnoha neduhů, spontánní zlepšení nebo návrat do plného zdraví, jaké může nastat bez jakékoli intervence. Vis medicatrix naturae (síla lékařky přírody) byla nejvěrnějším spojencem lékařského povolání po všechny věky: byl to spojenec bez oprávnění k provozování praxe, dával však velmi cennou expertízu, když na něj došlo. Pacient se o této šedé eminenci, s níž se doktoři radí tajně, zřídka doví a tak lékař dostává kredit dobrodince místo výjimečné schopnosti organismu vyrovnat se s infekcí a mnoha jinými útrapami. Třetím vysvětlením prospěchu následujícího léčbu je efekt placeba. Slovo placebo, znamenající „bud se líbit“, je užíváno pro „inertní substanci dávanou pacientu pro psychologický efekt, pro spokojenost duše“. Toto vymezení není zcela uspokojivé, protože se placebového efektu dá docílit substancemi, jež nejsou inertní, a efekt placeba nastává někdy i bez jakékoli medikace. Termín placebo se v lékařské spojitosti vyskytuje poprvé v devatenáctém století, i když myšlenka tu byla odjakživa. V úvodníku „Placebo v medicíně“ se redaktor časopisu Medical Press v roce 1890 odvolává na případ jisté dámy, jíž se nelíbil účet praktického lékaře. Napočítal jí morfin, ale injikoval jí jen vodu. Soud ona dáma vyhrála. Redaktor podotýká: „Litujeme toho, ale zákon asi o placebech moc dobře nesmýšlí, a jestliže zákon nemá rád tyto jemné, leč mocné členy farmaceutické komunity, pak tedy musíme připustit, že placebům zvoní umíráček. Ale kolik dobra vykonala ve své době! Pomysleme na tu něžnou, nenápadnou, leč duši posilující „pillula panis“ (chlebová kulička uválená mezi prsty a potažená cukrem). Což již nikdy nepřijde na pomoc té utlačované hysterické ženě již nikdy nebude mít příležitost vykazovat své podivuhodné psychologické účinky podobné svým toxičtějším družkám? A což náš starý přítel, ‚Aq. Menth. Pip.’ (tedy mátová voda). O němž se dá jen říci, že dobro, jež vykonal, bude žít dál.“1 Lékařova důvěra v použitou léčbu a pacientova víra v lékaře se navzájem posilují; důsledkem je mocné léčivo, jež takřka jistě vyvolá zlepšení a někdy i vyléčení. Diskuse o placebovém efektu se soustřeďují na lehkověrnost pacientů, zapomínají však na sebeklam lékaře. Platt sarkasticky konstatoval, že frekvence užívání placeba je nepřímo úměrná

součtu inteligence lékaře a jeho pacienta.2 Dnes je ve většině případů placebem antibiotikum, posilující lék, kapky na kašel, utišující nebo jinak psychotropní lék, obecně látka s farmakologickými účinky, s nimiž její dobrodiní spjato není. Národní seznamy léčiv a další pomůcky pro psaní receptů nepodávají přehled placeb jako takových, a tak se doktoři musí spokojit s předpisováním aktivních látek i při slabých indikacích ve skryté víře, že případné dobré účinky budou účinky placebovými. Bylo odhadnuto, že 35-45 procent dnes ordinovaných látek pravděpodobně nebude mít specifický efekt na nemoci, pro které byly předepsány.3Pacienti se dají lehce přesvědčit, že se jim dostává správné terapie, a doktoři se rádi domnívají, že jejich předpisy mají specifické efekty. Výsledkem je pošetilost dvojnásobná. Neblahým jejím důsledkem je, že se vyhazuje dost veřejných i soukromých peněz, protože farmaceutické látky jsou mnohem dražší než cukrové pilulky. Choroba a nemoc Pro mnoho lidí je choroba a nemoc jedno a totéž. Nicméně je užitečné rozlišovat mezi tím, co lidé cítí (nemoc, nevůle, nosos), a existencí patologického procesu (choroba, stabilní odchylka stavby a funkce, pathos). Choroba může být provázena nemocí. Ovšem mnoho chorob, včetně vážných, je někdy bez příznaků; na druhé straně nevůle není vždy důsledkem choroby. Placeba nemají vliv na. vývoj a výsledek choroby, mohou však mít mocný účinek na subjektivní jevy nemoci, bolest, sklíčenost, rozlady. Na tom je také úspěch placeba založen. Placebový efekt není nutně spojen s pilulkami a nápoji. K. B. Thomas, praktický lékař v Southamptonu, zkoumal hodnotu předpisování placeb u svých 200 pacientů. Vytipoval si pacienty, kteří měli příznaky jako bolení hlavy, neurčité bolesti břicha, bolesti zad, bolesti v krku, kašel a únavnost, u nichž však nebyl s to stanovit specifickou diagnózu.4 Pak vytvořil dvě skupiny: jedna dostala „pozitivní konzultaci“, to jest pevnou „diagnózu“ a ubezpečení, že se jejich stav rychle upraví. Druhé skupině řekl, „Nejsem si jist, co to s vámi je, ale když vám nebude za několik dní líp, přijďte, prosím, zas.“ Skupiny byly dál rozděleny na poloviny, z nichž jedna dostala medicínu, druhá ne. Za dva týdny byla z těch, jimž se dostalo pozitivní konzultace, zlepšených 64 procent, z těch, co byli v nejistotě, jen 39 procent. Z těch, co dostali lék, bylo zlepšených 53 procent, z pacientů bez medikace 50 procent. To ukazuje, že efekt lékaře jako placeba může být mocnější než placebový efekt léku.

Asherův paradox Richard Asher, význačný londýnský lékař, který nabyl proslulosti elegancí a vtipností svého psaní, upozornil, že efekt terapie závisí stejně na nadšení terapeutově jako na důvěře pacienta. Pokračoval: „Když můžete ve svou terapii věřit zaníceně, přestože kontrolované studie ukazují, že je neužitečná, pak jsou vaše výsledky mnohem lepší, vaši pacienti jsou mnohem lepší a váš příjem je mnohem lepší. Myslím, že to je důvodem úspěchů některých méně. nadaných,leč důvěřivých příslušníků naši profese, jakož i důvodem pro masivní nechuť ke statistikám a kontrolovaným testům, jež obvykle uveřejňují významní a úspěšní lékaři.“5 Tento jev má širší souvislosti. Kenneth Galbraith napsal v Anatomii moci, že „moc nenarůstá v rukách vědoucího; dostává se jí tomu, často díky své omezenosti, kdo věří, že ví, a umí o tom přesvědčit druhé.“ Redakční komentátor v časopise Lancet se optal, „Proč by bylo podávání placeba podvodem, jestliže velká část moderní terapie není o mnoho lepší než placebo? Je důvěřivost dobromyslného lékaře lepší (a etičtější) než skepse toho, jehož medikace je farmakologicky inertní, když výsledky jsou stejné?“6 Zůstává otázka: když je terapie pro pacienta dobrá, proč bychom ji měli opouštět jen proto, že někteří badatelé obviňují doktory, že užívají placebo, což činí někdy i ze závisti, tváří v tvář dobrým výsledkům? To je jádro Asherova paradoxu: „Je lépe věřit terapeutickému nesmyslu než přiznat terapeutický, krach. Je to lepší v tom smyslu, že trocha důvěřivosti z nás dělá lepší doktory, ovšem také to z nás dělá horší vědecké pracovníky… jestliže si přiznáte, že vaše léčení je skutečně neúčinné, vzbudíte ve svých pacientech málo důvěry, a pokud nejste náhodou pozoruhodně nadaný herec, bude výsledek vaší léčby zanedbatelný.“7 Tajemno kolem placeb Je-li tolik z lékařských úspěchů a dokonce i něco úspěchů chirurgických dáno placebovým efektem, je poněkud divné, že k tomu medicínské učebnice nemají skoro co dodat. Snad proto, jak bylo poznamenáno, že „podávání placeba se zdá být funkcí lékaře, a o té se, stejně jako o některých jiných tělních funkcích, ve slušné společnosti nemluví.“8 Nejspíše to je profesionální ostych postavit se čelem trapné realitě.

Vzdor závoji tajemství halícímu efekt placeba byli někteří laikové vždycky skeptičtí vůči lékařským tvrzením. Montaigne to řekl takto: „Proč se lékaři snaží vzbudit důvěru svých pacientů klamnými sliby úzdravy, ne-li proto, že jejich podvodné lektvary mají účinkovat cestou imaginace? Vědí, že jeden z mistrů jejich řemesla napsal, že jsou lidé, které vyléčí i pouhý pohled na medicínu.“9 Dnes víme, že Hippokratovy léčebné úspěchy byly dány spíš přirozenou hojící silou těla, zvýšenou placebovým efektem, než specifickými léčivy, ale i v Hippokratově době byli pochybovači. Vinili hippokratovské lékaře ze sebeklamu a soudili, že pacienti zmírali nebo se uzdravovali podle míry štěstí a nikoli díky „umění uzdravovat“: není divu, že tací rýpalové byli hippokratovskými autory odmítáni jako „pomatenci“ nebo „šílenci“.10 Theofrastos ve svém Zkoumání rostlin, psaném ve třetím století před naším letopočtem, vinil léčitele, kteří tvrdili, že jejich rostliny mají magickou moc, že usilují o glorifikaci svého konání pomocí lži.11 Principy léčení mnoha běžných chorob se od dob Hippokratových příliš nezměnily. Například „chřipka“. Za starých časů by byly nadbytečné šťávy nebo démoni nemoci vymítáni vyprazdňováním, pouštěním krve, pocením, zvracením a klystýry. Dneska se choroboplodné zárodky „vymývají“: „Ulehněte a pijte hodně tekutin“. Cecil Helman studoval lidové pověry o nachlazeních, zimnicích a horečkách v jednom londýnském předměstí a zdůraznil, že moderní léčení posiluje primitivní úvahy.12 „Chřipka“člověka napadne tehdy, když se „zárodek“ nebo „virus“, což má být jedno a totéž, potuluje v okolí. Zárodky se mohou po těle stěhovat; může to začít bolením v krku a pak to „sestoupí“ dolů na prsa, nebo se to usadí ve svalech. Když je to na prsou, nejlépe se to vymyje kapkami proti kašli. V samotné Anglii se předepíše ročně šest milionů galonů (24,3 milionů litrů) různých protikašlových formulí právě na to, na vypuzení zárodků z prsou, na pomoc vykašlávání toho sajrajtu se škůdci. Když se zárodky dostanou do žaludku, narostou do velikosti brouka, který se dá vypláchnout tekutinami. „Vypotit se“ je dnes pokládáno za lidovou léčbu a většina lékařů pokládá příslušné receptury za věc pod profesionální úrovní; nicméně většina doktorů doporučuje držet se v teple.

Pokusy s placebem Blackwell se spolupracovníky popsal pokus, provedený s pomocí skupiny mediků. Padesát šest studentů dostalo buď růžovou nebo modrou cukrovou pilulku s tím, že to je sedativum nebo stimulans. Jen tři z těch padesáti šesti oznámili, že pilulky nemají žádný efekt. Většina z těch, co dostali modré pilulky, si myslela, že to je sedativum, a 72 procent cítilo ospalost. Nadto pak ti, co vzali dvě pilulky, byli ospalejší než ti, co vzali jen jednu. Naopak 32 procent studentů, kteří požili růžové placebo, oznámilo, že se cítí „méně unaveni“. Třetina studentů zaznamenala postranní účinky od bolestí hlavy, závratí a slzení po břišní obtíže, brnění v končetinách a vrávoravou chůzi.13 V jiné studii byli kanadští studenti medicíny požádáni o účast při testovaní nového léčiva. Nedostali nic jiného než cukrové pilulky, ale přesto tři čtvrtiny zaznamenaly postranní účinky, zahrnující depresi, útlum, neklid, vzrušení, třesy, bolesti hlavy a zpomalení srdeční akce.14 Pokud to budí pochyby o etice takových pokusů, nutno podotknout, že to byla součást výchovných praktik. Není neběžná závislost na placebech. Mnoho lidí je přesvědčeno, že denní požívání vitamínů a jiných substancí kromě zcela postačující diety jim dělá moc dobře. Kvantifikace placebového efektu Sir Douglas Black, bývalý president Royal College of Physicians, odhadl, že jen asi 10 procent chorob je moderním léčením signifikantně ovlivněno. To odpovídá mínění sira George Pickeringa, že u dobrých 90 procent pacientů navštěvujících praktického lékaře jsou účinky léčení neznámy a není specifického léku, který by změnil průběh nemoci.16 A přece je psaní receptů v obecné praxi spíše pravidlem než výjimkou. Kvantifikace placebového efektu je podstatná v jakékoli racionální studii terapie. Jak zdůraznil Asher, demystifikace placebového účinku podkopává mnoho z efektivity léčby, a tak není vůbec překvapující, že autoritářská medicína má vestavěný odpor proti řečem o placebovém efektu. Je tu s několika čestnými výjimkami maličko zkoušek praktiky běžně užívaných terapií s kontrolovaným efektem placeba. Poutník do Lourd nemůže nic získat z diskuse se skeptickým racionalistou a pacient nic nezíská z přednášky o placebech před předepsáním placeba, a proto je problém se získáním informovaného souhlasu pohodlnou racionalizací absence kontrolovaných zkoušek.

Víra v placeba je výhodná pro lékaře i pacienta. stejně jako náboženská víra je výhodná pro kněze i kajícníka. Kritické zkoumání je v prvním kontextu podraz a ve druhém rouhání. Iain Chalmers, ředitel jednotky pro perinatální epidemiologii v Oxfordu, uvádí svou diskusi o různých autoritářských strategiích, jak zabránit výzkumu placebového efektu, těmito slovy: „Protože vědecká metoda aktivně podporuje nejistotu, musí nevyhnutelně podkopávat autoritu… Mají-li tyto autority býti efektivními propagátory různých svých praktik a motivů, pak potřebují, na rozdíl od vědců, sebevědomou jistotu, musí vědět, co je dobré a co je špatné. Zvídavé otázky, jak to vědí, jenom znepokojují a hrozí nežádoucími komplikacemi v prostých poselstvích, jež jsou tak významnou složkou jejich díla.“17 Nepochybně je tu konflikt mezi hladkým fungováním slepé víry a přiznáním nevědomosti; mezi tradičním „uměním“ a „vědou“ medicíny. Sir Douglas Black, když mluvil ve prospěch autority, možná také pokoušen banální krajinou kompromisu, snažil se rozpustit protiklad mezi uměním a vědou medicíny tvrzením, že je to protiklad falešný.18 Ale kompromis není možný. Blau to řekl rovnou: „Lékař, který nemá na své pacienty placebový efekt, by se měl stát patologem nebo anesteziologem… Prostě řečeno, když se pacient po poradě s vámi necítí líp, nejste na svém místě.“19 Nejlepším způsobem, jak zlepšit výsledky kteréhokoli léčení, je vynechat kontroly. Má z toho prospěch doktor, má z toho prospěch pacient, jen věda dostane na frak. Kazimírové, kteří trvají na kontrolovaných pokusech, zbavují velké množství pacientů léčení, jež se dosud líbilo jim i jejich lékařům. Například Cobb a jeho kolegové pojali podezření, že dobré výsledky podvázání vnitřní mamární tepny při léčení anginy pectoris jsou dány placebovým efektem, a dali se odvážně do kontrolovaného pokusu.20 (Vnitřní mamární tepna probíhá poblíž srdce a myslelo se, že její blokáda podvazem převede krev k srdci a to zlepší krevní zásobení a odstraní anginozní bolest). Pacientům bylo řečeno, že se účastní hodnocení této operace, neřeklo se jim však, že u některých z nich půjde jen o operaci zdánlivou. Když chirurg exponoval tepnu, byla otevřena náhodně vybraná obálka, obsahující instrukci: podvázat nebo nepodvázat. Sedmnáct pacientů s angínou vážně omezující jejich aktivitu souhlasilo, že se účastní této studie. Během prvních šesti měsíců po operaci bylo 5 z 8 pacientů s podvazem a 5 z 9 pacientů se zdánlivou operací podle vlastního hodnocení hodně zlepšeno. U dvou pacientů se zdánlivou operací došlo dokonce k nápadnému zlepšeni tolerance na fyzické cvičení.

Tento pokus se udál v roce 1959; podobný pokus s bypassem (přemostěním) věnčité tepny by dneska nedovolila etická komise, ale je jisté, že některé zjevně dobré výsledky tohoto zákroku jsou dány placebovým efektem. Jiná skupina skeptiků opakovala týž pokus na osmnácti pacientech. Kdo byl skutečně operován, nevěděl nikdo z pacientů a nikdo z hodnotících kardiologů. Značné zlepšení stupně anginy bylo shledáno u deseti z třinácti skutečně podvázaných. Pět pacientů mělo zdánlivou operaci, ale všichni horlivě popisovali značné zlepšení.21 Beecher, americký anesteziolog a průkopník výzkumu placeb, si povšiml, že bezprostředně po vyjití těchto zpráv byla operace opuštěna, a to i těmi, kdo ji původně obhajovali. Tato placebová operace vydržela jen dva roky, „pozoruhodně krátký čas pro zavedení a diskreditaci chirurgického výkonu. Je významné, že byla zničena dvěma nebo třemi dobře založenými dvojitě slepými studiemi.“22 Dá se rozumně argumentovat, že operace, která dávala výsledky, by neměla být opuštěna jen proto, že úspěchy byly založeny na placebovém efektu. Ale opuštění bylo oprávněné, protože operace nebyla bez rizika; ve větších sériích měla pětiprocentní úmrtnost a neměla vliv na prodloužení života. Byla dobrá jen na „nemoc“, nikoli na chorobu. Prostředí, placebo a Chytrý Honzík Kontrolovanější podmínky a skeptičtější přístup výzkumníka zpravidla přinášejí odhalení placebového efektu. Nové léky vytvářejí nové naděje a podle rady, jež je porůznu připisována Sydenhamovi, Trousseauovi a Oslerovi, by se mělo novým lékem léčit co nejvíc pacientů, dokud ještě trvá jeho léčivá síla. Prostředí, ve kterém se testuje, je zřejmě odpovědno za četnost placebových odpovědí. Lowinger a Dobie ukázali, že placebová odpověď je ovlivněna také povahou testovaného léčiva.23 Složité pokusné rituály, komplikovaný rozvrh dávkování a užití něčeho, co proslulo jako mohutný lék, může zvýšit placebovou odpověď z 25 na 75 procent. Nověji studoval Gracely s kolegy účinek placeba na bolest po extrakci zubu.24 Před tím už bylo usuzováno, že placebový efekt na bolest je výsledkem výdeje endorfinů, morfinu podobných substancí produkovaných normálním nervovým systémem. Tato hypotéza byla založena na pozorování, že naloxon, antagonista endorfinů, rušil placebový účinek na bolest. Život by byl jednodušší, kdyby takové čisté a racionální vysvětlení skutečně platilo. Další pokusy ovšem ukázaly, že naloxon má

nejen účinek na endorfiny, ale sám bolest podporuje. Gracely s kolegy šel ještě dále a mohl ukázat, že placeba mohou za určitých okolností bolest i zvyšovat, a to podle očekávání těch, kdo placebo podávají. Jejich subjekty byli pacienti s extrakcí zubu moudrosti. Skutečný protokol výzkumu byl složitý, ale důležité nálezy přineslo pozorování dvou skupin pacientů. Byli informováni, že dostanou injekce, které by mohly tišit bolest, ale někdy by ji mohly i zhoršovat. První skupina dostala buď placebo nebo fentanyl, běžné analgetikum. Byla to dvojitě slepá studie, to jest ani ošetřující ani pacienti nevěděli, kdo dostal fentanyl a kdo placebo. Ovšem lidé řídící experiment věděli, že tato část studie porovnává placebo s fentanylem; jak se dalo očekávat, anestetikum i placebo tišily bolest. Druhá skupina dostala buď placebo nebo naloxon a opět jen řídící experimentátoři věděli, co se porovnává. V tomto případě i aktivní léčivo i placebo zvyšovaly bolest! Tento paradoxní a překvapující nález se dá vysvětlit jen tím, že experimentátoři sdělovali svá očekávání mimoslovními nebo-li jinými způsoby. Tento jemný mechanismus, který uvádí v pochybnost validitu mnoha dvojitě slepých terapeutických pokusů, byl námětem konference o Jevu Chytrého Honzíka“, která byla organizována v New York Academy of Sciences v 1981.25 Chytrý Honzík byl kůň, patřící berlínskému učiteli ve výslužbě: na počátku století učitel udivoval svět tím, že v cirkusové manéži uměl Honzík sčítat, odčítat, násobit a dělit, číst a hláskovat a řešit problémy hudební harmonie. Brzy se ukázalo, že Chytrý Honzík může konati tyto drobné koňské zázraky jen v přítomnosti svého pána. Nešlo tedy o nadpřirozenou koňskou inteligenci, ale o Honzíkovu schopnost překládat podprahové náznaky pána do příslušného hrábnutí kopytem. Jev Chytrého Honzíka byl v dvojitě slepých léčebných pokusech málo zkoumán, ale je čím dál tím zjevnější, že právě té dvojité slepoty je těžko dosáhnout. V dvojitě slepé zkoušce propranololu proti placebu u pacientů po čerstvém srdečním záchvatu téměř 70 procent lékařů a přes 80 procent pacientů správně uhádlo, co bylo podáno.26 Placebová efekty terapeuticky aktivních substancí Jinou příčinou omylu je víra, že léčebné účinky aktivních léčiv jsou vždycky dány jejich specifickou farmakologickou aktivitou. V laboratorních pokusech na zvířatech nebo tkáňových fragmentech se dá farmakologická aktivita léčiva definovat i kvantifikovat; v klinickém

použití však bude účinek léčiva závislý nejen na jeho farmakologii, chemickém složení a dávkování, ale i na očekávání lékaře i pacienta, verbálních i mimoslovních náznacích a na pacientově přípravě a jeho nemoci. Wolf ukázal svými pokusy o významu sugesce a podmiňování na účinek farmakologických substancí, že nausea (nevolnost), se dá zastavit ipecacuanhou, což je mocný vyvolavač zvracení. To bylo možné tehdy, když byla ipecacuanha podána přímo do žaludku sondou, takže subjekt nepocítil její hořkou chuť, a když její podání bylo provázeno důtklivým upozorněním, že po ní přestane být lidskému morčeti na zvracení. Současné měření stahů žaludečního svalstva, normálně ipecacuanhou zvyšované, ukázalo, že za daných podmínek je naopak sníženo. Wolfův pokusný subjekt byl Tom, pacient s trvalou žaludeční pištěli (což je kanálek, vyvolaný předchozím malérem a vedoucí ze žaludku přímo do břišní stěny); dostával také opětovaně ústy prostigmin, vždy se stejnými farmakologicky zdůvodněnými účinky břišními křečemi, průjmem a místními změnami žaludku, jako překrvení, hypersekrece a zvýšená hybnost. Poté podaná obyčejná voda, pokud ji Tom pokládal za prostigmin, vyvolávala stejnou odpověď. Dokonce i atropin, což je protilék prostigminu, vyvolával prostigminové efekty, když si Tom myslel, že je to prostigmin.27 Takové pokusy ukazují, že placebové reakce mohou překrývat farmakologické odpovědi. To má dva významné důsledky. Na jedné straně může placebo imitovat skutečný farmakologicky efekt, na druhé pak efekty farmakologicky aktivních substancí závisejí na náladě a očekávání pacientů i lékařů. Hodnocení léčiv Lindahl a Lindwall ukázali, že „skutečné“ efekty terapií nelze určit z klinických pokusů, protože dochází k interakci mezi placebovým efektem a účinky specifickými pro dané léčivo. Snadno lze zjistit, že různé dvojitě slepé pokusy s týmž léčením dávají různé výsledky: někdy zlepšení, jindy poškození, někdy nic.28 „Reálné“ efekty léčiv se pletou s příslušným očekáváním. Očekávání mohou podporovat dobrodiní léčby a to může být dále zvýšeno intenzivním medicínským zájmem a ošetřováním. Na druhé straně však potřeba informovat pacienty o důvodech testů a současná nejistota účinkují často opačným směrem, stejně jako vědomí, že se o nich rozhodlo slepě a nahodile. To je dokumentováno počtem uzdravení u placebových skupin s

dvanáctníkovým vředem v kontrolovaných klinických pokusech, při nichž uzdravení nastávalo ve dvaceti až sedmdesáti procentech případů.29 Konečně pak výsledky takových nahodile vybraných pokusů se nemusí shodovat s účinky léčiv v obvyklé klinické praxi. Bolest a placebová odpověď Nedorozumění o placebové odpovědi ve vztahu k bolesti je zcela běžné. Goodwin se svými kolegy shledal, že víc než polovina zdravotnického personálu, s nímž mluvili, věří, že když pacient stižený bolestmi se cítí lépe po injekci sterilní vody, pak byla bolest „funkční“, to jest pomyslná, a nemohla mít organický a patologický zdroj.30 Což je skok z falešného předpokladu k apriornímu závěru. Lasagna se spolupracovníky zjistil, že v průměru tři až čtyři z deseti chirurgických pacientů s krutými bolestmi v ráně uvádějí uspokojivou úlevu po placebové injekci fyziologického roztoku.31 Přitom ty, co odpovědí na placebo, je těžko předpovídat, nejsou to ani skučilové, ani obtížisté, ani „mladé hysterické ženské“, a mají stejnou průměrnou inteligenci jako ti, co neodpověděli. Beecher ukázal, že stejně jako placebo může nebo nemusí navodit analgetickou odpověď“, tak i rána může a nemusí vyvolat bolest, mimo jiné podle toho je-li interpretována jako dobrá nebo špatná. Vojáci zranění v bitvě někdy nepotřebují analgetika, protože bolest je částečně rušena očekáváním, že se dostanou z pekla první linie do bezpečné nemocnice, anebo že se vrátí k rodině. Podobná zranění v civilním životě vzbuzují otázky o uzdravení a starosti z finanční ztráty a delší pracovní neschopnosti. Taková pozorování nejsou omezena na válku. Názorná placebová odpověď byla pozorována západními delegáty v Číně, v době Velkého skoku, kdy lékaři podle rozkazu předsedy Maa objevili „znecitlivění“ akupunkturou. Důvěřiví pozorovatelé věřili, že čínští pacienti nereagovali na bolest proto, že se jim v ušních lalůčcích zakroutilo jehličkou. Neznali zvěsti z Číny a z Evropy o tom, že lidé mohou naprosto stoicky snášet bolest chirurgického zákroku. Americký misionář a chirurg Peter Parker provedl v roce 1843 odnětí prsu čínské pacientce, která hned po operaci „se zvedla ze stolu bez jakékoli pomoci, seskočila na podlahu, přítomným pánům se po čínsku poklonila a odešla do druhé místnosti, jakoby se nebylo nic stalo“. Jiný chirurg napsal v roce 1863, že „velká část lidí byla operována bez chloroformu a… někteří nezatínali ani své ruce nebo zuby, nýbrž leželi na stole zcela bez pohybu, zatímco jejich svaly byly řezány nožem a kosti oddělovány pilkou.“

Mitchel dělal na počátku století amputace, odnětí štítných žláz nebo prsů a jiné velké chirurgické zákroky bez celkového znecitlivění. Theodor Kocher provedl v Bernu v devadesátých letech minulého století 1 600 operací na strumách také bez celkové anestézie. Harvey Cushing byl ohromen, když v roce 1900 pozoroval, jak César Roux operoval strumy vesničanů ve Valois bez znecitlivění.32 Závěr Placebová odpověď je komplexním jevem, kterému ještě moc nerozumíme. Placebový efekt přispívá ke každému léčebnému úspěchu, umenšuje symptomy choroby a začasté je i jediným důvodem „uzdravení“ z nemoci. Protože pak úspěch a reputace medicíny jsou založeny na schopnosti uzdravovat, je pochopitelné, že doktoři se zřídka odvolají na placebový efekt, protože stejný efekt může podpírat úspěchy jakéhokoli šarlatána a podvodného léčitele. Místo, jaké je věnováno placebu v učebnicích a přednáškách pro mediky, je nepatrné, což překvapuje vzhledem k jeho podstatné roli v praktickém lékařství: tu odstavec v učebnici, onde zmínka při přednášce nebo při praktikách. Jedním z důvodů, proč jsou lékaři motivováni moc nemluvit o placebovém efektu, je, že jeho moc podkopává jejich profesionalitu a efektivitu. Tato kapitola se jen velmi nepřímo vztahuje na ony typické placebové techniky, jež bývají obecně a slušně nazývány „alternativní medicínou“. Což je věc tak významná, že se jí věnujeme v kapitole páté. KAPITOLA 2 BLOK BLUDŮ Úvod V této kapitole podáme několik příkladů mylného uvažování, bludných argumentů a pochybené logiky. Tyto příklady byly zvoleny proto, že se nám zdají významnými nebo málo známými. Probereme také některé způsoby zakrývání, překrucování a mrzačení pravdy k nepoznání, to vše bez zřejmých záškodných úmyslů. Nepůjde tu o úmyslné dezinformace, klamy nebo podvody, jaké čas od času znečišťují vědeckou literaturu; pro zájemce – taková vědecká „pornografie“ byla předmětem dvou nedávných publikací.12 Zbožná přání, předsudky, selektivní uvádění dat, skryté osobní zaujetí a

sebeklam jsou poruchami nebezpečnými, protože nákaza je bezpříznaková a její bacilonosiči se nedají hned tak rozpoznat. Chceme-li se chránit, pak musíme být citlivými na zcela jemná znamení: přeřeknutí, poznámky stranou, zbožné city zakryté žargonem, víru maskovanou jako nepopiratelnou pravdu. Klam asociací takřka příčinných Osler poznamenal, že „přání užívat medicíny je snad tím hlavním rysem, odlišujícím člověka od jiných zvířat“. Je tu však i jiná charakteristika, která je ještě důležitější: lidská potřeba vysvětlování. Odjakživa se doktorům i léčitelům vedlo dobře proto, že ani oni, ani jejich nemocní nebyli s to jasně odlišovat mezi asociací a příčinou a efektem. Pouštění krve a pročišťování, trhání zubů jak řada běží, aby se eliminovala „toxická ložiska“, jakož i iracionální polyfarmakologie, to vše má své moderní ekvivalenty, neboť ani doktoři ani pacienti nejsou bezprostředně schopni rozlišovat mezi asociací a příčinou. Důsledkem absence takového rozlišování, důsledkem toho, že se nepoučíme ze zkušenosti, může být jen to, že se naučíme dělat stejné omyly s větší sebedůvěrou. Logikové označují tento klam zaklínadlem „post hoc ergo propter hoc“. Byl jsem nemocen, teď jsem se uzdravil, a proto bylo mé léčení příčinou mého zotavení. Je-li vztah mezi dvěma objekty nebo událostmi A a B, může být čtverého druhu: 1. A vyvolává B (příčina) 2. B vyvolává A (důsledek) 3. A a B mají společnou příčinu C (souběžnost) 4. A a B jsou asociovány náhodou (koincidence) Potřebujeme rozumět, vysvětlovat a léčit, a proto je pokušení vkládat příčinnost do každé asociace všudypřítomné a neodolatelné. Je nejdůležitějším důvodem omylu v medicíně. a. Příčinné sepětí Jsou-li dvě události pravidelně spjaté, jako kouř a oheň nebo koitus a těhotenství, pak se závěr o jejich kauzální asociaci jeví jako logicky zdůvodněný. Ovšem přísně vzato je to logické nonsequitur. Je život příčinou smrti proto, že jí vždycky předchází? Je noc příčinou dne nebo den příčinou noci? Je rozumné soudit, že psi jsou příčinou králíků, protože je pronásledují? Přesně řečeno se příčinnost z asociace nikdy odvodit nedá, ať se asociace

zdá sebedokonalejší. Jsou oblasti, kde se porodnost mění přímo úměrně výskytu čápů. V Dublinu byla četnost televizních antén přímo sepjata s počtem porodů a kojeneckou úmrtností, ovšem ne proto, že by byla televize pro novorozence letální, ale proto, že hustota antén odráží chudobu, špatné bydlení a přeplněné domy. Hned po druhé světové válce se vyskytla asociace mezi prodejem nylonových punčoch a zvýšenou mortalitou na karcinom plic. Asociace, je-li biologicky myslitelná, může naznačovat kauzalitu, ale důkaz může podat jen experiment. b. Jednocestný blud Když je A asociováno s B v tom, že je vždy předchází, pak je vždycky možnost, že B je příčinou a ne důsledkem A. Pocit chladu často předchází horečnatému onemocnění, ale – na rozdíl od obecného mínění – zimničný nebo horečnatý pocit není způsoben vysedáváním na studeném kameni, chozením v mokrých ponožkách nebo opuštěním příbytku s právě umytými vlasy. Zimničný pocit je prostě prvním symptomem horečky. Byla popsána asociace mezi paracetamolem, obchodně Panadolem, a dvanáctníkovými vředy.Mnoho obecně používaných léčiv na potlačení bolesti, například aspirin, zhoršují příznaky takových vředů. Na první pohled by se mohlo zdát, že paracetamol to dělá taky. Je tu ovšem druhá možnost, která je důsledkem rady udílené vředařům, aby se vyhýbali všem aspirinům, paracetamol že je pro ně lepší.Proto je možné, že dvanáctníkové vředy „zapříčiňují“požívání paracetamolu a ne že paracetamol „vyvolává“ vředy.Jestliže po období užívání léku následují symptomy vysazení, pak nejsou vyvolány lékem, nýbrž jeho absencí. Vypadá to triviálně, když teď známe příčinu. V případě nesvědomitého diabetika beroucího inzulín by bylo fatálním omylem předpokládat, že správnou pomocí je inzulín, jelikož jeho nedostatek vyvolává koma. Koma u diabetiků může být vyvoláno jak nedostatkem, tak přebytkem inzulínu a protože se na první pohled dá mezi oběma stavy těžko rozlišovat, je správnou první pomocí podání cukru, neboť přebytek inzulínu je bezprostředně nebezpečnější a hůře zvládnutelný. c. Kolaterální nebo nepřímá korelace Rakovina děložního čípku je běžnější u chudých lidí, a proto asi není překvapující, že jistý epidemiolog našel významnou asociaci mezi touto rakovinou a prvním koitem na zemi místo v posteli.3 Vážnější je, že mnoho význačných lékařů veřejně vyhlašovalo při debatě o irském plánovaném rodičovství, že obecná přístupnost kondomů by

způsobila vzestup promiskuity venerických chorob. Jejich přesvědčení o příčinném vztahu bylo založeno na nepřímé asociaci. V některých zemích je spojitost mezi nabídkou antikoncepce liberálním přístupem k sexuální aktivitě. Ale veřejný zájem o snadno dostupnou antikoncepci a změna sexuálního chování by společně mohly být důsledky změny sociálních zvyklostí. d. Nezbytná a postačující příčina I když je asociace mezi A a B příčinná, nevyplývá z toho, že každé A bude následováno B. Jinými slovy nezbytná příčina není vždy postačující příčinou. Ne každý, kdo byl vystaven chřipkovému viru, dostane chřipku, a proto expozice viru sama není postačující, nýbrž jen postačující příčinou. Všichni kuřáci nezahynou na plicní rakovinu a všichni lidé, kteří umírají na rakovinu nejsou kuřáci, takže kouření není nezbytnou ani dostatečnou příčinou.Jeden z Kochových postulátů, jež musí být splněny při zjišťování příčiny infekční choroby, je, že čistá kultura mikroba, podaná člověku nebo zvířeti, musí vždycky způsobit chorobu. Tento zdánlivě rozumný teoretický požadavek nerozlišuje mezi nezbytnou a postačující příčinou. Že vibrio cholerae není postačující příčinou cholery, bylo dramaticky demonstrováno německým pionýrem hygieny a epidemiologie, Maxem von Pettenkofferem. V roce 1892 spolkl před vzrušeným obecenstvem jeden mililitr čerstvé kultury narostlé ze stolice pacienta, umírajícího na choleru. Hygienickému pionýrovi se k zármutku Kochových přívrženců nic nestalo. Pettenkoffer nepopíral, že vibrio může být nezbytnou příčinou cholery, chtěl však dokázat, že to není příčina dostatečná. Možná si svou smrt přál, neboť po devíti letech, když mu bylo třiaosmdesát, se stejně zastřelil.K překonání potíží nastolených Pettenkofferem byly Kochovy postuláty doplněny dodatkem: „v náchylném hostiteli“. Tento záchranný tah měl nepředvídané logické důsledky. Výsledek byl tautologie, protože „náchylnost“ záleží na přítomnosti choroby a „nenáchylnost“ na její absenci: organismus vyvolává chorobu kromě případu, kdy ji nevyvolává. e. Nepříčinný časový vztah K nejčastějším bludným asociacím v epidemiologii patří časové vztahy. Jakékoli dvě nezávisle proměnné, které se lineárně mění s časem, vykazují dokonalou korelaci, čehož příkladem je cena piva a platy kněží v Chicagu.4 Nepříliš dávno byl hodnocen počet hospitalizovaných psychiatrických pacientů oproti počtu uvězněných v Anglii a Walesu mezi roky 1950 a 1985. Byla nalezena silná záporná korelace: klesal-li počet psychiatrických

pacientů, proporčně stoupal počet lidí ve vězení. Autoři připouštěli, že tu nejde nutně o kauzální vztah (to jest ti, co byli dřív na psychiatriích, sedí teď za mřížemi), ale nevyhnuli se závěru, že je tu „vážný důvod pochybovat o úspěchu komunální politiky, spojené s neochotou psychiatrů přijímat mentálně postižené kriminálníky“.5Ani perfektní korelace neospravedlňuje předpoklad kauzální vazby, závisí-li korelace na porovnávání dvou časových trendů. Jeden badatel odvodil rovnici, jež mu dovolovala předpověď výskytu plicních rakovin v Austrálii podle spotřeby benzínu mezi roky 1939 až 1981 a dovozoval, že spotřeba benzínu vyvolává plicní rakovinu.6 Protože jak plicních novotvarů tak odběrů benzínu paralelně v tom období přibývalo, korelace byla téměř dokonalá, aniž by však dokazovala, že motorismus působí rakovinu plic. Ekologický klam Tento klam vzniká přenosem vztahů platných v populacích na jednotlivce. Je názorně ilustrován hypotetickým příkladem tří různých populací, z nichž každá má jiné výskyty rakoviny plic a jiné obyčeje nošení klobouků. Je jasné, že dokonalá korelace mezi plicní rakovinou a nošením klobouku v populaci nemá žádný vztah k pravděpodobnosti, že jedinec nosící klobouk dostane rakovinu plic.

Příklad ekologické korelace Podle: Rosen, M. & Nystrom, L. & Wall, S.: „Guidelines for Regional Mortality Analysis: An Epidemiological Approach to Health Planning“, in: International Journal of Epidemiology, 1985, 14, pp. 293-299. (Reprodukováno s laskavým svolením vydavatele Inernational Journal of Epidemiology.) Jiným příkladem je pozorování, že afričtí domorodci jedí mnohem víc vláknin než Evropané a mají objemnější stolici; rovněž pak mají méně některých nemocí, běžných ve světě bohatých. To vedlo Burkitta i jiné k doporučení, abychom změnili svou stravu. Epidemiologové také našli vysokou pozitivní korelaci mezi národní spotřebou nasycených tuků a výskytem rakoviny prsu. Takový průkaz, žel, má jen malý význam pro dietetická doporučení jednotlivcům, rady, které by zmenšily mortalitu na rakovinu prsu. Tento klam je zvláště významný v takových záležitostech, jako je prevence koronární choroby srdeční. Mortalita zde byla korelována s velkým počtem proměnných, jež se jeví někdy odlišnými zemi od země, a mnoho nadšenců bylo připraveno doporučovat modifikace stravy a životního stylu, a to bez jakékoli experimentální evidence. Je to tak důležité, že se k tomu vrátíme ve čtvrté kapitole. Mezi dětskou úmrtností a množstvím doktorů v osmnácti rozvinutých zemích je pozoruhodně silná pozitivní asociace.7 Bylo by asi trochu od místa přimlouvati se proto za snížení počtu doktorů. Klam náhradního efektu Tento klam by měl být mnohem známější. Efekty a výsledky medicínských zákroků jsou těžko měřitelné a bývají velmi opožděné, je tu pokušení nahradit reálný efekt náhradním, zpravidla nácestným: takovým, který se dá snadno měřit v rozumném časovém rozmezí. Někteří epidemiologové užívají termínu „mezivýsledky“, což je méně přesné, neboť to nevyjadřuje náhradu, ale směřování k žádanému efektu. Náhradních výsledků by se mělo užívat jen tehdy, kdy je jisté, že jsou

platnými náhradami reálného efektu. Například úřad zdravotnické výchovy může měřit svou činnost počty letáků dodaných do domů, nebo objemem televizní inzerce, již zaplatil. Tato náhradní míra nedává žádnou informaci o tom, kolik lidí změnilo své chování tak, že budou zdravější. Kampaň pro zvýšené užívání bezpečnostních pásů ve Wessexu neměla vůbec žádný bezprostřední účinek na počet lidí, kteří je skutečně užívali.8 Tento klam je běžný při vyhledávání nemocných. Počet žen léčených po „pozitivních“ vaginálních výtěrech je užíván jako náhrada skutečného účelu akce, to jest redukce počtu žen zmírajících na rakovinu děložního čípku. Jak ukazujeme dále, je možno léčit zvýšené počty žen s „pozitivními“ výtěry bez jakéhokoli vlivu na úmrtnost. Stejně tak odstranění polypů (slizničních výrůstků) tlustého střeva se nedá přijmout jako platná náhrada snížené mortality na rakovinu tlustého střeva, i když jsou takové výrůstky spjaty se zvýšenou pravděpodobností zhoubného bujení. Zvláštní formou tohoto klamu je nadána dnes velmi populární instituce auditů, revizí. Ti, kdo pořádají audit, zcela příznačně stanovují kritéria, jimiž je realita poměřována. Například audit o zvládání hypertenze může, kromě měření krevního tlaku, specifikovat i oftalmoskopické pozorování sítnice a tepének očního pozadí, rentgen hrudi se stanovením velikosti srdce, testování moči na bílkoviny a krve na biochemické příznaky ledvinové funkce. Takový audit ovšem neodpovídá na důležitou otázku: zlepšuje něco z toho kvalitu života nebo snižuje mortalitu pacientů?

Klam Svatoplukových prutů Nemá nic společného s českým mudroslovím, jen v naší řeči nahrazuje americko-anglickou slovní hříčku. Klam tento jest projevem víry, že svazek důkazů, jež jednotlivě se jeví podezřelými nebo slabými, poskytne nakonec nezvratný důkaz. Pravda je, že svazek nejistých důkazů je také nejistý. Stalo se dost běžnou praxí hromadit studie, z nichž žádná nedala významné výsledky, a z jejich souhrnu „odvodit“ rozdíl. Je to praxe podezřelá ze dvou důvodů. Je platná tehdy, když jsou platné individuální, sčítané studie. Zadruhé pak, je-li jisto, že rozdíl může být dokázán jen velkými počty jednotlivostí, pak skutečný rozdíl bude asi malý a tedy nedůležitý.

Klam z váhy důkazu Má mnoho společného s klamem o svazku prutů. Popperovské pojetí vědy začíná předpokladem, že to, co rozlišuje vědu od nevědy, je možnost vyvracení: pokrok je dán tím, že domněnky jsou podrobovány co nejpřísnějším pokusům, aby se dokázala jejich mylnost. Popper užil příkladu černé labutě: konstatování, že „všechny labutě jsou bílé“, je jen málo posilováno pozorováním tisíce a jedné bílých labutí, ale je zničeno zaznamenáním jediné černé labutě. Musí tu být už jen jediný dodatečný průkaz, že to černé je skutečně labuť. Posuzování platnosti váhou dotvrzujících důkazů nám připomíná onoho krejčího, jenž se pyšnil heslem „nehleďte na jakost, hlavně že je vám to volné“. Vážení evidence je v tomto smyslu skládáním všech potvrzujících důkazů na jedné misce vah a zdůrazňováním, že je jich víc než protidůkazů na misce druhé. Takový přístup k nalézání pravdy není vědecký: a nejen to, je i nebezpečný, protože může vést k akci, jež se může týkat životů mnoha lidí, zejména jde-li o preventivní medicínu. Při hledání pravdy nemá smysl hledat souhlasné údaje, sbírat bílé labutě; jen nesouhlasná pozorování nabízejí možnost pokroku k hlubšímu porozumění. Naneštěstí je tu často pokušení nedbat na nepříjemné důkazy, které se nehodí do oblíbeného obrazu. Například Zpráva o kouření, jak ji vydal hlavní lékař (Surgeon General), cituje velké množství referencí, dokazujících zlé vlivy kouření na zdravotní stav, ale nedbá diskrepantních dat, jež se nehodí k danému závěru.9 A přece toto jsou jednotlivé důkazy, jež vyžadují nejbedlivější zkoumání. Pokud nejsou zatíženy omyly, závěry nebo hypotézy musí být modifikovány, aby byly v souladu s nálezy. Nevzácný následek tohoto klamu je odmítání kritiky populárních tvrzení proto, že kritika je „selektivní“. Je-li například uváděno, že jeptišky umírávají na rakovinu čípku, což je v rozporu s názorem, že to je venerická choroba, pak se obvykle odpovídá, že to je selektivní užití evidence a že to nedbá důkazů o významu sexuální promiskuity. Vhodnější odpovědí by bylo kritické zkoumání výskytu této rakoviny u těch, kdo nikdy nebyly sexuálně aktivní, a pokud by se rakovina skutečně prokázala, mělo by to vést k nějaké modifikaci původního pohledu. Výjimka někdy podkopá pravidlo.

Bellmanův klam V Lovu na Chrapouna od Lewise Carrolla praví Bellman: „Co vám řeknu třikrát, je pravda“. Je to degenerovaná forma klamu s oním svazkem prutů. Waldron identifikoval Bellmanův klam v mnohastoleté víře, že první zmínka o kolice při otravě olovem se dá najít ve spisech Hippokratových.10 Několik vynikajících autorů textů z pracovního lékařství se cituje navzájem s tvrzením, že Hippokratés popsal chorobu jako první. Waldron zdůrazňuje, že Hippokratés nic takového neudělal. Ale mnoho nadějných badatelů o kolice z olova asi nebude znát ani Waldronův dopis v časopise Lancet ani Hippokratův korpus, a tak bude nadále začínat svá pojednání o kolice „první popis koliky z olova máme zásluhou Hippokratovou“. Hamblin usvědčil z omylu zbožnou víru, že špenát je bohatým zdrojem železa, tedy mýtus Pepka námořníka. Chyba byla u původních výzkumníků ve třicátých letech, podařilo se jim přecenit obsah železa desetkrát tím, že umístili desetinnou čárku o místo doprava.11 Amerika „byla špičková ve finiši, dyž se tam cpou špenátem“ a mnoha Evropanům se dodnes dělá zle ze vzhledu a puchu pařeného špenátu, neboť jim připomíná dětství, kdy je tím cpaly dbalé matky, aby jejich krvi dodaly blahé železo. Víc železa je ve vajíčkách, hovězím, vepřovém, játrech, měkkýších, hnědém cukru a luštěninách a stejně je ho v zelí, kapustě, včetně růžičkové a příbuzných zeleninách. Klam autority Klam autority vyvěrá z toho, že to tvrdí někdo významný. Musí to být pravda, když jsem to četl v novinách, když jsem to viděl v televizi, když to řekla ona zdravotnická osobnost, když to uveřejnil časopis Lancet. Autorita je v medicíně hluboce zakořeněna, protože pacient hledá oporu v důvěryhodnějším vysvětlení, než jakého se dostane od přátel a příbuzných. Respektování autority je základem většiny lékařského vzdělání. Studenti si mohou zvyknout na memorování a stát se obětí iluze, že přednášky a učebnice jsou zjevenou a definitivní „pravdou“. Obvykle odpovídají na námitku, že by neměli věřit všemu, co má jedinou oporu v autoritě, konstatováním, „Něčemu věřit musíme“ a zejména „musíme udělat zkoušky“. V našem semináři kritického hodnocení důkazů studenty žádáme, máli seminář splnit svůj účel, aby bez kritického zhodnocení nevěřili bezvýhradně tomu, co jim říkáme. Autority přirozeně obhajují status quo, neboť ten je jejich vavřínem. Když William Harvey publikoval svůj objev krevního oběhu, setkal se s kamenným chladem. Svému příteli Aubreyovi si stěžoval, že po vyjití

knihy ztratil většinu svých pacientů, neboť „si každý čeledín myslel, že je to výplod chorého mozku“ a „všichni Léčitelé byli proti jeho Mínění, a záviděli mu: mnozí proti němu i psali“.12 Nevěřit názorům autorit je zdravé nejen v medicíně, ale i ve vlastní vědě. Dneska to zní neuvěřitelně, ale prestižní vědecký časopis Nature odmítnul na základě nedoporučení panujících autorit uveřejnit práci Hanse Krebse o cyklu kyseliny citrónové, práci o těžkém vodíku od H. C. Ureyho, jakož i výzkum Enrica Fermiho o beta rozpadu.13 Krebs, Urey a Fermi později dostali Nobelovy ceny. V méně dávné době se laureátka Nobelovy ceny Rosalyn Yallowová přiznala, že Science zamítla její popis radioimunoassay, což je metoda užívaná dnes v každé nemocniční laboratoři.14 Nedůvěra k autoritě by se ovšem neměla blížit obdivu k anarchii a ani by neměla popírat, že autority je často třeba. Je asi moudré pro tu chvíli přijmout, co jedna autorita říká: věřit je nemoudré a nebezpečné. Wilson Mizner jednou řekl: „Respektuji víru, ale teprve z pochyb se vám dostane vzdělání.“ Jeden z nejlepších praktických testů důvěryhodnosti autorit je způsob, jakým odpovídají na otázku: Jaký máte důkaz? Byl to Thomas Jefferson, třetí president Spojených států, kdo vyslovil tuto pobídku mladému lékaři: „Jeho mysl musí být vpravdě mocná, když se dokáže vznést nad mladickou důvěřivost a chovat moudrou nedůvěru k autoritě jeho instruktorů, jakož i k čaromoci jejich teorií“.15 Přitom platí, že čím jsou autority inteligentnější, tím stupidnější jsou některé jejich nároky. Tento paradox byl vysvětlen Francisem Baconem (tím filosofem, ne tím malířem), který pravil, že když se takový muž dá špatným směrem, pak ho jeho výjimečná obratnost a čilost zavede úměrně tomu hlouběji na scestí. Klasickým příkladem klamu autority je přijetí Newtonových důkazů, že proroctví Apokalypsy byla vyplněna. Isaac Newton vypočítal ve svých Pozorováních o proroctví Danielově a Apokalypse Sv. Jana, publikovaných v roce 1733, že římská církev se stala jedenáctým rohem čtvrtého zvířete Danielova vidění. Když zjistil, že „čas a časy dělení času“ se rovnají 1260 solárním rokům, předpověděl Newton pád papežství na roky 2035 až 2054 (jako dobrý vědec udal i interval spolehlivosti). Sir William Whitla, MP, MD, DSc, LLD, profesor lékařství na Queen’s University v Belfastu a druhý kancléř téže university, zároveň také president British Medical Association a tedy vážená autorita, napsal v roce 1922 úvod k nové publikaci Newtonových

Pozorování. Litoval zde projevů nevíry jako skepticismu, ateismu, agnosticismu, materialismu a racionalismu, jichž přibývá. Nebyl překvapen faktem, že mezi těmi, kdo odmítají biblické zázraky ‚jsou i tací, kdo popírají moderní objevy, například levitaci“!16 Módní směry léčení se stávají dočasným pravidlem, a pokud jsou podporovány hlasem autority, bývají neotřesitelné do té doby, než se ukáží cestou jisté a pomalé smrti. Medical Press zjistil v roce 1900, že: „Během strakatého vývoje křížového tažení proti souchotinám se v zahraničí vytrubovalo mnoho nesmyslů jakožto objevů toho nebo onoho neomylného léčení. Nejproslulejší zde byla tuberkulinová mánie, ovládnuvší celý civilizovaný svět před deseti nebo jedenácti lety a přijímaná takřka universálně, protože pocházela od věhlasného vědce, jenž položil základ vědeckého léčení souchotin, když našel specifického pro ně bacila. Avšak Kochův tuberkulin se ukázal léčkou a mámením.“17 Autority mohou být stejně omylné na konci dvacátého století jako na začátku. V posledních deseti letech byli mnozí pacienti s nádory syceni vitamínem C, a to hlavně kvůli autoritě Linuse Paulinga, dvojnásobného nositele Nobelovy ceny. Poměrně nový, dobře vedený kontrolovaný pokus ukázal, že vitamín C takovým pacientům nejen neprospívá, ale má škodlivý efekt; výsledek byl významný na úrovni pěti procent, to znamená, že diference té velikosti mohla být způsobena náhodou jen v jednom případu z dvaceti.18 Podle našeho názoru byl škodlivý efekt dán právě jen tou náhodou, ale kdyby byla studie přinesla výsledek na stejné hladině významnosti, leč opačného smyslu, Pauling by byl jediným spravedlivým a žádný pacient by neunikl tomu nikoli zcela nevinnému léčení. Máme být laskaví k lidem, dokonce i k těm obdařeným autoritou, musíme však být zarputilí při hledání a kritizování důkazů, na nichž se staví. Klam „vždyť to říká každý“ Je to kombinace klamu ze svazku prutů a z autority. V dnešních učebnicích, ve dvou specializovaných monografiích a ve standardním farmakopisu se udává, že fenytoin, běžný protikřečový preparát, vyvolává červenost moči, pokud je moč kyselá. Derby a Ward vystopovali tento údaj k citaci v lékárnickém časopisu.19 Telefonicky se od autora dověděli příslušný pramen, který se ukázal zcela bezpředmětným. Derby a Ward měli to štěstí, že mýtus povstal mezi jejich současníky, kteří byli naživu a s nimiž se tedy dalo mluvit. Kolikpak klinické učebnicové tradice je založeno na podezřelých pozorováních, jež vlastně nikdo nekontroloval a která se někdy beze změn přenášejí z generace na generaci?

Nejpodezřelejší jsou konstatování zcela nesporná, neboť „to říká každý“, ale důkazy nejsou. Před lety byli pacienti s infarktem myokardu drženi šest týdnů na lůžku v absolutním klidu. To byl čas přisouzený hojení poškozeného srdečního svalu. Málo lékařů dovolovalo pacientům i jen užití přenosné toalety místo bažanta. Lékaři, kteří si to dovolili, byli hrdinnými excentriky. Dneska je časná mobilizace, někdy i po dvaceti čtyřech hodinách, pravidlem, a pacienti, které by někdo držel tak dlouho na lůžku, až se jim začnou dělat krevní sraženiny v nohách, by mohli vlastně svého ošetřujícího lékaře žalovat za profesní pochybení. Jiné poměrně čerstvé populární až univerzální pověry byly „nedráždivé“ diety u peptických vředů a diety s málem těžko stravitelných složek u divertikulitidy tlustého střeva. Nedráždivé diety byly u vředařů zapomenuty a u divertikulitid se doporučuje dieta s vysokým obsahem těžko stravitelných složek Klam jednoduchého vysvětlení Cohen a Rothschild si povšimli ve své studii o medicínských cestách k úspěchu, že lékaři často přijímají novou myšlenku proto, že nabízí prosté řešení složitého problému.20 Ale jak H. L. Mencken konstatoval, „každý komplexní problém má své řešení, které je jednoduché, přímé a mylné“. Možná ještě lepším jménem tohoto klamu by byl klam globálního vysvětlení. Je-li vysvětlení tak prosté, že se týká vlastně všeho, často nevysvětlí vůbec nic konkrétního. Taková razantní vysvětlení jsou příznačná pro alternativní medicínu. Homeopatie například zakládá veškeré léčivé působení na jediném prostoduchém principu, že stejné léčí stejné, což je zplodinou doktríny brunonianismu, již první nastínil John Brown (1735-1788). Brown učil, že každá nemoc je buď přílišná stimulace (stenie) nebo inhibice (astenie) a že příslušnými léčivy jsou buď opium nebo alkohol v dávkách vskutku masivních. Tento systém byl doktory nadšeně přijímán a podle historika Johanna Basse, léčení způsobilo více smrtí než francouzská revoluce a napoleonské války dohromady. V minulém století a na počátku tohoto bylo populárním vysvětlením pro mnoho nemocí „přepětí“: srdeční přepětí, křížově kyčelní námaha, přepínání očí, hlavní to příčina bolestí hlavy. Později bylo přepětí nahrazeno stresem čili „zátěží“, což byla koncepce nesmírně populární od chvíle, kdy ji Hans Selye učinil středobodem svého „generálního adaptačního syndromu“. V současnosti věří mnoho lékařů a ještě více laiků, že stres

vyvolává koronární chorobu srdeční, zhoubné bujení, ulcerativní kolitidu, peptické vředy a mnoho dalších neduhů. Pro tak grandiózní koncepci bychom se museli vrátit až ke Galénovi, u něhož se také vysvětlovalo téměř vše něčím, co nemělo mnoho vysvětlující moci. Klam magické střely Když se zavádějí nová léčiva, jsou provázena zlatolesklými přehledy o jejich účinnosti a nepatrných postranních efektech. Takový optimismus je často založen na písku, neboť každý zásah, který zasahuje do biochemie lidského organismu, musí mít také nežádoucí účinky. Zkušenost pak rychle ukáže, že dané léčivo není až tak účinné, jak se myslelo, a že jeho užívání není až tak bezproblémové. Jen homeopatické předpisy jsou takřka neškodné, neboť nemají žádných fyzických účinků, mohou jen podporovat sebeklamy a dělat dobře duši. David Sackett spočetl, že když postranní efekt nastane u jednoho z tisíce pacientů, pak by výzkum musel sledovat tři tisíce pacientů, aby mohl být z 95 procent jist, že objeví aspoň jeden takový případ.21 Klam zlé krve Zcela nedávno někteří psychiatři předpokládali, že „schizofrenie“ se dá léčit čištěním krve, odstraňováním schizofrenického „toxinu“ hemodialýzou. Není obecně známo, že tento nápad dostal jako první jistý schizofrenický pacient.22 Mnoho dalších nemocí s nejasnou etiologií bylo léčeno týmž způsobem. Krev má konotace mysticko-náboženské a čistota krve byla součástí nejreakčnějších ideologií. Domněnka, že krevní skupiny mohou být kauzálně spjaty s různými chorobami, je přitažlivá jako ostatně každé globální vysvětlování. Takové principy jsou zvláště oblíbeny u autorů, kterým se poněkud nedostává myšlenek. Taková globální hypotéza nic nepředpovídá a nic nezakazuje. Není třeba si domýšlet žádné konkrétní asociace, a tak data o krevních skupinách a chorobách se dají shromažďovat s vysokou pravděpodobností, že bude nalezena „signifikantní“, nicméně však nahodilá asociace. Tak může úporný badatel být odměněn publikovatelnými výsledky, i když začal s prázdnou hlavou. Příklady se dají najít v běžných i prestižních časopisech. Alexander S. Wiener, spoluobjevitel faktoru Rh a jeden z nejproslulejších odborníků v soudním lékařství, v roce 1962 znovu kriticky probral výsledky studia asociací mezi krevními skupinami a chorobami.23 Není překvapující, že ti, kdo nadále chrlí takové asociace, Wienerovu kritiku

citují jen zřídka. Wienerovým pochybám o „pevné“ asociaci mezi krevní skupinou 0 a dvanáctníkovým vředem se dostalo výtky, že to je kritika od zeleného stolu a že problém se dá řešit jen na základě dalších dat. Jeho odpověď stojí za citaci: „Toho není zapotřebí, neboť se podařilo ukázat, že data, již shromážděná a k důkazu použitá, jsou prostě chybná. Kromě toho není. potřeba pěstovat chiropraxi, abychom demonstrovali, že je to jen forma šarlatánství: není potřebí ani zkoušet každý výplod chorého mozku, aby se dokázalo, že daná idea je bludná.“ Ale ještě po patnácti letech vyjádřil pisatel úvodníku v British Medical Journal překvapení, že nová a pozorná studie nenašla u pacientů s dvanáctníkovým vředem zvýšené množství krevních skupin 0.24 Klam rizika Klam rizika vyplývá z nerozlišování mezi relativním a absolutním rizikem. Hlavní evidence, jíž disponujeme o možných příčinách koronární choroby srdeční a zhoubného bujení, je z epidemiologických studií, které vyjadřují své nálezy jako změněné relativní riziko. Relativní riziko je jistě důležitým indexem síly asociací mezi rizikovým faktorem a chorobou, nemá však vztah k pravděpodobnosti, že individuální pacient skutečně chorobu dostane. Většina pilotů letadel má v porovnáni s námi, co létáme jen příležitostně, relativní riziko, že zahyne při leteckém neštěstí, řádově asi tak tisíc ku jedné. To ovšem neznamená, že máme odmítat létat, neboť absolutní riziko je nesmírně malé, a to i pro piloty. Brát malá relativní rizika příliš vážně je zbytečné, jak to ilustruje studie o kouření, pití a karcinomu prsu. Výzkum ukázal, že alkohol zvyšuje riziko rakoviny prsu méně než dvakrát, zatímco kouření snižuje riziko na polovinu. Ovšem autoři neměli odvahu nabídnout vyděšeným a zmateným ženám nevyhnutelný závěr: Když pijete, tak proboha taky kuřte!25 Ve velmi rozsáhlé studii, uskutečněné pod záštitou Světové zdravotnické organizace v jedenácti zemích, bylo zjištěno, že ženy užívající orální antikončepci po 2-5 let mají, v porovnání s neuživatelkami, relativní riziko výskytu rakoviny čípku děložního 1,5.26 Pomineme-li víru autorů, že asociace je příčinná, není tu důvod ke starostem. Fortney a spol. analyzovali data co do délky života a zjistili, že rozdíl v délce života mezi uživatelkami a neuživatelkami, tedy rozdíl vyvolaný zvýšeným rizikem rakoviny cervixu, byl 11 dní u žen starých 20-24 let a 7 dní u žen starých 30-34 let.27

V poslední době se hodně mluví o neblahých účincích pasivního kouření. V parlamentu se konstatovalo, že pasivní kuřáci mají riziko plicní rakoviny o 30 procent vyšší než nekuřáci. V tom jsou dvě formy manipulace. Zaprvé, kdyby se řeklo, že šlo o relativní riziko 1,3, neznělo by vůbec tak dramaticky. Zadruhé se toto riziko v absolutních pojmech, jak poznamenala Katherine Whitehornová ve svém sloupku v Observeru, posunulo z 0,09 procenta k 0,12 procenta – tedy nárůst o méně než čtyři setiny procenta. Stěží tedy změna alarmující.On sám život je všeobecně fatální sexuálně přenášenou nemocí a žít plně vyžaduje hledání rovnováhy mezi rozumnými a nerozumnými riziky. Tato rovnováha je věcí úsudku a dogmatismus tu nemá místa.Dnešní starosti o zdraví jsou spíše nezdravé, zejména když nás sdělovací prostředky stále nabádají na nebezpečí. Mnoho z těchto nebezpečí je vzácných a naše individuální riziko zdravotních škod je nesmírně malé; v tomto ohledu by se na ně ani nemuselo dbát. Klam nesprávné extrapolace Po katastrofě v Černobylu bylo uveřejněno mnoho odhadů následných smrtí na rakovinu „navíc“. Tyto odhady byly založeny na předpokladu, že žádná úroveň záření není bezpečná a že je možno extrapolovat z efektů vysokých úrovní expozice (např. Hirošima a Nagasaki) na nízké nebo velmi nízké úrovně. Je mnoho odborných debat o vztahu mezi nízkou hladinou radiace a nežádoucími účinky, zejména o tom, jde-li o vztah lineární nebo nelineární a je-li tu práh, pod nímž nedochází k žádným efektům. Richard J. Hickey, statistik z Pennsylvánie, argumentuje, že je myslitelné, že nízké hladiny radiace mohou být i prospěšné; s tímto dost překvapivým závěrem souhlasí některá data z USA a Číny, data, která korelují mortalitu a přírodní radiaci pozadí.28 Křivky mnoha biologických odpovědí mají tvar J: to znamená, že trocha něčeho může být k dobrému. Příklady je možno brát i ze vztahu mezi požíváním alkoholu a úmrtností, zejména na koronární chorobu srdeční, mezi váhou a úmrtností a možná i mezi sérovým cholesterolem a úmrtností ze všech příčin. Většina věcí, sůl, mléko, esenciální kovy a dokonce voda jsou v nadměrných množstvích nebezpečné, ale v přiměřených dávkách mohou být prospěšné nebo dokonce podstatné pro zdraví. Podobně není ospravedlnitelné extrapolovat důsledky kouření pěti cigaret denně ze zdravotního postižení těžkých kuřáků. Tvrdit, že hladina rizika, ať je to cokoli, je ekvivalentní vykouření půlky cigarety nebo třem čtvrtím minuty horolezení, je extrapolační nesmysl.

Klam zlatého průměru Má často formu lékařské „tradiční porady“, jež se sejde s výslovným účelem vydat stanovisko reprezentující souhlasný názor skupiny odborníků. Za podobných okolností je jisté aspoň jedno – nikdo nezná pravdu; kdyby tomu tak nebylo, nebylo by potřebí porady. Vědeckou pravdu odhalujeme na základě nezvratných důkazů, nikoli podle většinového mínění. Nicméně si myslíváme, že rozumnost záleží na umírněnosti, šťastně spočívající mezi extrémy. Když například budou nějací experti proklamovat, že stoj na hlavě prodlužuje lidský život, a jiní, stejně slovutní, budou oponovat, že to je nesmysl, pak by mohl předseda nastínit konečné stanovisko, přijatelné pro obě strany: zdá se, že stoj na hlavě prodlužuje život, nikoli však o tolik, kolik se původně udávalo. Je to logické non-sequitur: je-li jeden extrémní názor, že 2 + 2 = 6, druhý pak, že 2 + 2 = 4, nemůže to znamenat, že umírněné stanovisko, jmenovitě že 2 + 2 = 5, by bylo moudrým nebo bezpečným. Klamy v náhodně srovnávaných studiích Náhodně srovnávaný pokus je, navzdory obtížím s jeho provedením, zlatým standardem volby léčebného postupu. Základní princip je jasný a poctivý: lidé, pacienti, jsou rozděleni náhodným procesem, třeba házením mince nebo nějakým jiným podobným postupem, do dvou skupin. Jedné skupině bude přidělena nová terapie, druhé pak terapie dosud užívaná nebo zůstane bez léčení. Archie Cochrane, jehož kniha Efektivnost a efektivita (Effectiveness and Efficiency) přesvědčila mnoho lidí o výhodách racionálního stanovování klinických postupů, inspiroval také první odvážné náhodně vybrané hodnocení domácího léčení srdečních záchvatů v porovnání s nemocničním.29 Cochrane byl údajně svědkem příběhu, který může být ovšem i apokryfem, jak po několika měsících pokusu domov-nemocnice byla monitorovací skupina svolána kvůli zneklidňující zprávě: v domácí skupině už bylo osm úmrtí, v nemocniční jen čtyři. Potvrdily se tedy obavy těch, co nevěřili v bezpečnost domácího ošetřování. Bylo zjevně neetické v pokusu pokračovat. Koordinátor pokusu však najednou znejistěl a připustil, že došlo k trapnému omylu: „H“ v protokolu pokusu značilo „hospital“ (nemocnice) a nikoli „home“ (domov). Bylo tedy osm úmrtí v nemocnici a jen čtyři doma. Po chvíli hrozivého mlčení se odsouhlasilo, že tak malá čísla se vůbec neblíží

konvenčním hladinám statistické významnosti a že tedy pokus může pokračovat. Což je příklad neetického užití etické námitky. Stojí za zmínku, že se ani v tomto pokusu, ani v pokusech následujících, neukázala žádná výhoda nemocničního ošetřování, tyto nálezy však neměly žádný vliv na zřizování a růst koronárních jednotek.30,31 Etické námitky se mohou stát překážkou vědeckého zkoumání, a není třeba toho litovat. Ovšem některé námitky jsou spíše pseudoetické. Chalmers vypráví o porodní asistentce, která chtěla zjistit efekt rutinně aplikovaného klystýru u žen na počátku porodu.32 Navrhla postup náhodného výběru, ale setkala se odporem svých kolegyň a kolegů soudících, že by odepření klystýru rodičkám bylo neetické. ) rPodivuhodná porodní badatelka nakonec kolegy přesvědčila a pokus byl započat, ale musela jej ukončit předčasně“; i tak se jejím kolegům dostalo předběžných výsledků, že totiž klystýry „aplikované s rozvahou“ jsou vhodnější než rutinní, a tu kolegové „otočili o 180 stupňů a konstatovali, že by teď bylo zjevně neetické podrobovat ženy mtinním Mystýrům“. V reálném světě je provádění náhodně srovnávaných pokusů uspokojivým způsobem vždycky obtížné a někdy i nemožné. Ne všechny dvojitě slepé náhodné pokusy jsou tím, zač se vydávají. Sir Austin Bradford Hill vzpomíná na rozhovor, který ukončil jeden takový pokus. „Pane doktore, proč jste mi dal jiné pilulky?“ ptal se náhodně vybraný pacient. „Proč si myslíte, že jsou jiné?“ byla opatrná odpověď. „No protože minulý týden, když jsem je házel do záchodu, tak plovaly, ale tento týden jdou ke dnu!“33 Blud beethovenovský Je ilustrován smyšleným dialogem mezi dvěma lékařskými kolegy. „Rád bych slyšel vaše mínění o ukončení těhotenství. Otec má syfilis a matka aktivní tuberkulózu. Z předešlých dětí bylo jedno slepé, druhé mrtvé, třetí je hluchoněmé a čtvrté má tuberkulózu. Tak co byste doporučil?“ „Bez rozpaků bych doporučil přerušení“. „Pak byste ovšem zabil Beethovena“. Medawar zdůrazňuje v tomto bodu, že by přitom mělo být dokázáno, že je kauzální vztah mezi otcovou syfilis, matčinou tuberkulózou a narozením dětí, z nichž se stanou géniové, jinak přijde svět o Beethoveny spíše pohlavní zdrženlivostí než potratem.34 Bohužel referenda o potratech jsou vyhrávána nebo ztrácena díky síle takových argumentů. Je představitelné, že by pravicoví bojovníci proti potratům, již by neváhali užít beethovenovského příběhu pro svou při,

mohli za jiných okolností hájit sterilizaci „degenerátů“. Nezabili by Beethovena jen proto, že by nepřipustili jeho početí. Beethovenovský klam má zajímavý logický důsledek, jak jej odkryl H. L. Mencken: „Protože stovka policistů nebo popelářů nebo cesťáků je evidentně lepší než jeden, absurdně se soudí, že sto Beethovenů by bylo lepší než jeden. To však není pravda. Skutečná síla génia často záleží v jeho jedinosti. Kdyby bylo bývalo sto Beethovenů, jejich hudba by byla dnes skoro neznáma a její civilizační efekt by byl rozhodně menší než efekt té hudby, která tu je.“35 Klam nového syndromu Je to první z malého souboru statistických klamů, které jsou všudypřítomné, názorné nebo legrační. Žádný z nich není vyspekulovaný. Medicínská literatura je plná zpráv o malém počtu pacientů, obyčejně o jednom, který trpí dvěma nezvyklými a doposud nespojovanými změnami, o nichž se oznámí, že tvoří nový „syndrom“, a to se skrytou nadějí, že vstoupí do literatury pod jménem autora popisu. Klam záleží v předpokladu, že jsou-li obě změny vzácné, řekněme s prevalencí 1 na 1000, jejich současný výskyt má pravděpodobnost 1 ku 1 000 000 a je tedy takřka nemožné, že by šlo o náhodu. Násobení jednotlivých pravděpodobností je přípustné jen tehdy, byly-li obě změny jmenovány dříve, než došlo k pozorování. Není nic nepravděpodobného v tom, že vytáhneme kterékoli číslo ze škatule, obsahující kousky papíru s čísly od 1 do 1 000000. Když bychom však vytáhli číslo, které se nám líbí, třeba rok našeho narození nebo 1 000 nebo 10 000, budeme mnohem překvapenější, než kdybychom vytáhnuli číslo 8 543 nebo 18 311. Jeden z důvodů, proč si někdo myslí, že svět skončí v roce 2 000, je víra, že Pánbůh a Světová zdravotnická organizace myslí v zaokrouhlených číslech. Jakákoli událost by neměla být považována za nějak významnou, jen proto, že je nepravděpodobná. Jak upozornil William Silverman, pravděpodobnost, že člověk dostane třináct piků nebo jakoukoli jinou předpověděnou kartuje 1 ku 635 013 559 600. Fakt, že třináct piků má pro hráče bridže větší význam, než obyčejnější karta, zatemňuje to, že pravděpodobnost dostat jakoukoli jinou předpověděnou sestavu je naprosto stejná. Bertrand Russell ilustroval tuto věc obrazem s poznávacími značkami míjejících aut: pravděpodobnost, že potkáme jakékoli předem myšlené číslo je stejná s pravděpodobností zázraku.Zdravý rozum je chvályhodný, ale nemůže nahradit kritické a logické myšlení. Poťouchlost selského rozumu se dá ilustrovat klamem dne

narození.Představte si skupinu 23 náhodně vybraných lidí. Jaká je pravděpodobnost, že aspoň dva z nich mají narozeniny týž den? Je to překvapující jedna ku dvěma. Zvýšíme-li počet na 47, pak pravděpodobnost, že dva mají týž den narození, je 0,95; jinými slovy, když to vytáhnete jako trik při večírku, bude fungovat v devatenácti případech z dvaceti. S 57 lidmi pravděpodobnost vzroste na 0,99 a se sedmdesáti na 0,999.

Klam nevýznamného významu Klinikové se při čtení medicínské literatury těžko ubrání pokušení brát statistickou významnost jako klinickou důležitost, zapomínajíce, že statistická signifikace je konstatováním pravděpodobnosti (případností zavržení nulové hypotézy) a nemá nic společného s velikostí měřeného rozdílu. Je-li zapotřebí velkého počtu pacientů, aby se prokázaly výhody daného léčení, je jisté, že léčení je jen okrajové a je možné, že nemá praktického významu. Rozsáhlé studie zhusta zahrnují větší počet výzkumných center nebo to, co je ještě méně žádoucí, to jest sběr výsledků. Takové studie byly zvláště běžné při hledání nových léčebných postupů u infarktů myokardu a u nádorů. Jsou odůvodněny tím, že jde o tak rozšířené a hrozivé stavy, že i drobná zlepšení nadlehčí osud velkého počtu pacientů. Toto ospravedlnění je dost strojené, protože naděje na individuální prospěch jsou malé a většina léčení přináší postranní efekty, je spojena s invazívními zásahy a jinými zátěžemi. Jiný druh studií na větších počtech pacientů jsou kasuistické kontroly. Když jsou skupiny velké, rozdíly v relativních rizikách mohou být často statisticky významné, ale bez valného vlivu na změny absolutního rizika. Malé rozdíly ve velkých studiích je třeba také nahlížeti s podezřením, protože je ve hře mnoho nekontrolovatelných vlivů. Na druhé straně pak velké rozdíly v malých studiích někdy spadnou pod stůl, protože rozdíly nejsou statisticky signifikantní. Technicky to známe pod pojmem chyba typu 2. Klam z následné statistiky V medicínské literatuře se obvykle k rozdílům připojují hodnoty „p“, jichž si autoři všimli při rozboru dat, jež však nemají vztah k původní domněnce, danou studií testované. Hodnota „p“ je odhad možnosti, že pozorované rozdíly jsou jen důsledkem náhody. Jsou-li hodnoty „p“ malé, menší než

jedna z dvaceti nebo jedna ze sta, pak se často bere zajisté, že rozdíly jsou skutečné. Rozdíly, odkryté náhodou, se pak stávají verifikací hypotézy ad hoc, jež pak je výsledkem pozorování. To je klamné, protože to směšuje pravděpodobnosti, které tu byly před testem, s pravděpodobnostmi, které se vyskytly po něm. Jak to ukázal Bailard, tento běžný klam nemůže být nazván lží, i když výsledná zpráva je potenciálně, a někdy i úmyslně, podvodná. „Obecně se přijímá, že t-testy, chí-kvadrát-testy a jiné statistické výkony tvoří základ pro konstatování pravděpodobnosti jen v případě, že hypotéza byla plně rozvinuta dřív, nežli byla jakkoli zkoumána data. Když sebekratší pohled na výsledky nějaké studie pohne výzkumníka k tomu, aby uvažoval o domněnce před započetím studie neformulované, pak ten pohled ničí pravděpodobnostní hodnotu získané evidence… Když je (statistický) test sám nebo na něm založený článek motivován daty, je konstatování pravděpodobnosti jako ,,’p’ menší než 0,05 matoucí.“36 Klam „pozitivních“ výsledků Je také znám pod jménem chyba typu 1 – to jest odhalení signifikantního rozdílu mezi skupinami, dané variacemi v odběru vzorků, i když není mezi sledovanými populacemi žádného reálného rozdílu. Takové výsledky se uveřejňují spíše než výsledky negativní. Když například deset výzkumných skupin v deseti různých střediscích studuje nové a vzrušující léčení schizofrenie, docházívá k takovýmto výsledkům: šest skupin nenajde žádný prokazatelný efekt, dvě najdou aspoň náznak zhoršení a dvě ukazují jistý úspěch. Kdybychom mohli přečíst všechny studie, uzavřeli bychom právem, že léčení nebylo na nic. Naneštěstí největší naději na publikaci mají studie ukazující „pozitivní“ efekt. Osm skupin, které nenašly to, co čekaly, nakonec přesvědčí samy sebe, že důvodem neúspěchu byla chyba typu 2 – tedy mylné domnění, že nebylo mezi skupinami rozdílu. Na druhé straně ti, co získali výsledky „v žádoucím směru“, nejspíše pošlou sdělení do specializovaného časopisu a pokud je redaktor horlivým přívržencem hypotézy, která dodává danému léčení rozumné odůvodnění, skoro jistě to uveřejní. Chyby typu 1 jsou vážnější než chyby typu 2, protože je obtížnější publikovat popření, „negativní“ výsledek, než opravit zmýlenou, jež je důsledkem sledování příliš malého vzorku.37

Chyba třetího stupně Tento termín byl ražen Robertem Schlaiferem jako příklad mylné aplikace statistiky. Statistická významnost se stala metrem, kterým se měří všechno, včetně léčení, ale relativně málo lékařů je statisticky sofistikovaných. Proto dochází k užití nevhodných statistických metod a skrze ně k odhalení rozdílů, které neexistují. To není výjimkou ani v nejlepších časopisech, a dokonce dochází k páchání statistických hříchů i statistiky samými.38 Jeden z největších amerických epidemiologů, Alvan Feinstein, poznamenal: „Hlavní intelektuální neduhy moderní lékařské literatury vznikají z nevhodného používání statistické významnosti.“39 Nebo, jak to lstně vyjádřil Disraeli: Jsou tři druhy lží – lži, zatracené lži a statistika.“ Zatemňující bludy Jazyk může osvětlovat nebo zahalovat. Může skrývat neznalost nebo exponovat fakta. Může uchovávat esoteričnost vědění a být tak nástrojem moci, nebo může přinášet vědění všem a být tak lučavkou moci. V medicínském psaní bychom samozřejmě měli usilovat o jasnost. Což není věc stylu, to je estetický koncept, i když průzračné psaní je esteticky libé. Pokroucená žvanivost může být naivní náhražkou erudice. Vezměte třeba tuto větu z New England Journal of Medicíně: „Snižující se laktační výkonnost, k níž dochází v příměstských oblastech rozvojových zemí, vykonává komunální anti-kontraceptivní efekt, jelikož zvyšuje porodnost a odtud též populační tlaky.“ Tato věta znamená v lidském překladu, že úbytek kojení ve slumech zvyšuje porodnost. Obřadná slovnatost také skrývává manipulaci daty. Tak například: „Explorativní odhady poskytly u některých parametrů extrémní hodnoty. Ovšem bližší rozbor původních dat nasvědčoval tomu, že některá z dat byla se vší pravděpodobností z divergentního vzorku. Po vyloučení heterogenních dat byly obdrženy logicky konsistentní a statisticky signifikantní hodnoty a korelace.“ V lidském překladu to znamená: „Vyhodili jsem to, co se nehodilo.“ I stručná slovní vyjádření se dají zneužít. Redaktor Medical and Physical Journal napsal v roce 1812: „Zničení míšního spojení je barbarství, vnucené do filosofických debat nějakým neznámým nebo temným pokusníkem. Je nyní srozumitelné jen co opis a příští generace budou sotva vědět, že to je synonymum zabití.“40 Dneska nejsou pokusná zvířata ani zbavována míchy, ani zabíjena, jsou „obětována“. Kterému bohu se neříká. I ubohé buňky se

mohou ocitnout na oltáři vědy: „Buňky byly obětovány pro zkoumání elektronovým mikroskopem.“41 Znalost se dá někdy nahradit tautologií. Asher si vzpomínal na dialog při zkoušce: „Který vitamín předchází kurdějím?“ „Vitamín C.“ ‚A co je ten vitamín?“ ‚Askorbová kyselina.“ Examinátor byl spokojen, ale Asher si uvědomil, že řeč vlastně znamenala, že substance předcházející kurdějím je substance předcházející kurdějím, případně pojmenovaná jako protikurdějová, tj. a-skorbová (kyselina).42 Houston a Swischuk navrhli, že by se měly opustit termíny genu valgum, genu varům, talipes equinovarus, hallux valgus a cubitus valgus, protože latinské výrazy varus (vykřivený) a valgus (bočitý) jsou dvojznačné a zaměnitelné. „Nohy vbočené“, „nohy vybočené“, „noha koňská“, „vbočený palec u nohy“ a „vbočený loket“ jsou vhodnější nejen proto, že jsou méně dvojznačné, ale i proto, že jim pacient může rozumět.43 Eufemismy jsou maskami nepříjemné skutečnosti. Nedávný článek v New England Journal of Medicíně označil mladistvého chirurga, který zemřel na AIDS, jako „příslušníka skupiny se zvýšeným rizikem AIDS“. Z kontextu vyplývalo, že nebyl ani Haiťan ani hemofilik. Stalo se v zemi, kde volbou americké psychiatrické asociace byla homosexualita prohlášena „ne-nemocí“. „Křivka učení“ je eufemismus pro jev, že zkušeností a praxí se škody vyvolané u pacientů chirurgickými zákroky a invazívní terapií zmenšují. Zakrývá to realitu, že někteří pacienti nepodléhají své nemoci, ale nervozitě začátečníků nebo týmů, které teprve získávají zkušenost, nebo se učí novému postupu. A barba de necio aprenden todos a rapar (všichni se učí holit na bradě bláznově). „Nekompenzovaná péče“ znamená fakt, že občané Spojených států, kteří nemají zdravotní pojištění nebo kteří požívají jen částečné ochrany, nedojdou služeb zdravotní péče. „Méně vyvinuté země“ a „sociální třída V“ znamenají jednoduše chudé země a chudé lidi. V konverzacích za přítomnosti pacienta slovo supratentoriální nahrazuje imaginární nebo Jen v mé hlavě“. „Funkční“ choroby jsou ty, pro něž se nedá najít žádné „skutečné“ vysvětlení. Postiženým pacientům se dříve říkalo neurotici nebo spíše neurastenici, pokud pak byli ženami, pak byli hysteričtí. Podle jednoho bystrého pozorovatele „kdokoli je na ženský a hodně kouří, kdo má měkké srdce nebo kdo je vzrušivý, je neurastenik.“44

Klam skrytého zaujetí Když čteme některé vědecké články, je relativně snadné najít směr, jímž by si autoři přáli zaměřit výsledky; je tedy i snadné sledovat, do jaké míry byly tím směrem výsledky popostrčeny. Můžeme být také utvrzeni tím, co se v práci cituje – tedy selektivním užitím důkazů – i tím, co se v práci necituje – tedy selektivním užitím výsledků; jakož i volbou slov; jakož i způsobem, jakým se konfliktní data autorova i data jiných probírají, přijímají a odmítají; posléze pak i tím, kdo danou práci podporoval a financoval.Martin porovnal fráze a věty ve dvou článcích o efektu nadzvukové letecké dopravy na stratosférickou ozónovou vrstvu:45

Johnson (Science) Goldsmith a spol. (Nature) ozónový štít zátěž oxidu dusného hrozba stratosférické ozónové vrstvě dovoluje hrozivé radiaci proniknout spodní atmosféru

ozónová vrstva množství oxidu dusného interakce a tedy ztenčení ozónové vrstvy radiace dopadá na planetární povrch

Z těchto několika porovnání je jasné, že Johnson je přesvědčen o hrozbě z daného problému, zatímco Goldsmith je neutrální.Martin uvádí tento seznam strategií, jichž užívají vědci, když literární data nesouhlasí s předjatými teoriemi: 1. hladké odmítnutí 2. pochybnost o prameni dat 3. podkládání nízkého motivu původcům 4. izolace věci z kontextu 5. minimalizace významu dat 6. interpretace podle vlastní potřeby 7. nepochopení věci 8. odmyšlení nebo zapomenutí věci. Bertrand Russell konstatoval: „I kvalifikovaný vědecký článek o vlivu alkoholu na nervový systém obvykle svou vnitřní důkazovou silou rozradí, je-li autor abstinent nebo ne; v každém případě bude mít tendenci vidět fakta tak, aby ospravedlňovala jeho vlastní životní praxi.“ 46 Všichni jsme si tím vinni, nevyhnutelně. Ti, kdo umějí číst mezi řádky, budou o nás vědět víc, než víme my sami.

Blud „Goldova efektu“ Chraňme se „Goldova efektu“, popsaného profesorem T. Goldem v roce 1979.47 Na počátku nějaká myšlenka dojde sluchu u několika málo lidí. Uspořádá se setkání, kde se proberou argumenty pro a proti. Bude ovšem přítomno víc lidí myšlence nakloněných než lhostejných a odpůrců. Bude jmenováno reprezentativní komité pro přípravu kolektivní publikace, jež bude propagovat a živit zájem o tu myšlenku. Celkový počet článků myšlenkou podnícených bude nasvědčovat rostoucímu souhlasu. Bude založen specializovaný žurnál. V něm projdou recenzním řízením a redakcí jen články ortodoxní nebo skoro ortodoxní. Tento efekt nastane, i když v následných krocích nedojde k žádné úmyslné selekci věřících. Jen lidská křehkost badatelů bude odpovědna za zveličování celé věci. Jakmile se myšlenka dostane do „úctyhodných“ časopisů, bude nesnadno ji vymýtit, jelikož většina čtenářů je neposkvrněné mysli a pochybovat o „autoritách“ má za nepřirozené. „Důvěřivým okem to přijmou za své na své úrovni a budou to dávat dál jako evangelium“. Shromažďovací pud bude také přitahovat všechny, kdo chovají v srdci podobné víry a kdo mají potřebu někam patřit. Pojednání o dané myšlence, která začala „hromadícími se důkazy“ zmutují na pojednání, začínající „Jak se obecně přijímá“ a zanedlouho na „Jak je dobře známo“ a konečně na „Je samozřejmé, že…“ Klub věřících samozřejmě odmítne diskutovat s pohany, kteří budou obecně označeni za hyperkritické paranoiky, hnidopichy a iracionalisty. Goldův efekt bude dál umocňován proudem článků myšlenku „potvrzujících“, neboť mladí badatelé, kteří potřebují rozšířit svůj seznam publikací už vzhledem k dalšímu zaměstnání, rádi si aspoň slovně přisadí na aktuální dogma; takové příspěvky budou redaktory – zejména ke klubu přináležícími – brány spíše než články, ukazující nedostatky nyní oficiální teorie, nebo články nepřátelské. Goldův efekt byl zvlášť dobře patrný v souhlasných hnutích myslí o věcech jako role diety při ischemické chorobě srdce. Takové přístupy moc nehledí na nedostatek dobré experimentální evidence ani na rozporné údaje. Blud „raději mlčet“ Hilfiker, rodinný lékař na washingtonském venkově, se veřejně a dojemně doznal k některým profesionálním omylům, mezi nimiž byla i mylná diagnóza potratu, která vedla k dilataci a kyretáži uteru, v němž byl třináctitýdenní fetus.48 Příčina chyby byla ve zpětném pohledu dobře pochopitelná:

pacientka měla těhotenské testy opětovaně negativní a k tragédii vedlo jen spolehnutí na falešně negativní testy. „Mým rukám se zdálo, že děloha je větší než byla před dvěma dny, ale těhotenské testy byly negativní a tedy děloha se zvětšit nemohla.“ Autoři některých dopisů, na článek reagujících, byli „zděšeni“ a „šokováni“. To je reakce příznačná pro autoritářské pokrytectví. Praktikové musí denně udělat mnoho rozhodnutí, založených na nedostatečných informacích a nevědomosti; omyly jsou nevyhnutelné a některé mají vážné důsledky. Protože následky medicínského omylu mohou mít dramatické konce, je tu silná tendence je popírat:dobrý doktor chyby nedělá. Mclntire a Popper ukázali, že tento postoj je dán nevědeckou podstatou medicíny.49 Ve vědě jsou chyby nevyhnutelné, protože věda spočívá na dohadu a hypotéze, pokusu a omylu. Medicína naopak spočívá na autoritářské tradici: pravda má masku autority. „Od autority se očekává, že nebude bloudit, a pokud se to stane, chyba se utajuje, aby se status autority nepoškodil. Takže stará etika vede k intelektuální neupřímnosti. Vede nás ke skrývání omylů, což může mít horší následky než omyly samy. Ovlivňuje to náš výchovný systém, založený na akumulaci vědomostí a jejich vyvrhování při zkouškách. Studenti jsou trestáni za chyby. Proto skrývají nevědomost, místo aby se k ní přiznali.“ Nadto, jak poznamenal Hilfiker, „klima lékařské fakulty a nemocniční přípravy … činí emocionální následky pochybení téměř nesnesitelnými… Protože není dovoleno se k věci postavit čelem, upadám do neurotických reakcí na svoje pocity úzkosti a viny. Není divu, že jsou lékaři obviňováni z komplexu bohorovnosti; není divu, že bráníme své úsudky, není divu, že když dojde k nejhoršímu, svalujeme vinu na pacienta nebo předchozího lékaře, že křičíme na sestry, když udělají chybu, že je mezi námi tolik alkoholiků, narkomanů a tolik sebevražd.“48 Klamavá zkušenost Featherstone, Beitman a Irby dokládají, jak jediná zkušenost může poznamenat profesionální moudrost.50 Lékař se pokusil o invazívní diagnostický zásah a u pacienta se rozvinula nezvyklá komplikace a zemřel. Po této zkušenosti lékař nechtěl už užít téhož zásahu, ačkoli bylo jasně prokázáno, že jde o proceduru s nízkým rizikem a s jistou diagnostickou hodnotou. Geriatrický (neboli postarší) pacient s pozitivním laboratorním testem na zhoubné bujení odmítl další testy a později se u něj našla rozvinutá

rakovina. Příslušný lékař byl kritizován svými kolegy a nyní nutí všechny pacienty do extenzívního testování při každé první abnormální hodnotě. Sekundář nabyl vysoké reputace díky tomu, že diagnostikoval vzácnou poruchu. Diagnóza byla kolegy nejdřív zesměšňována, ale potom chirurgicky ověřena. Sekundář byl hrdinou. Pak začal dělat u podobných pacientů touž diagnózu, jež byla zpravidla mylná a vedla ke zbytečným zákrokům. Lékař, který zpozoroval zřejmý ústup příznaků u pokročilé rakoviny po kúře toxické chemoterapie, užívá teď stejného postupu u všech karcinomatiků bez ohledu na následky. Na druhé straně je ošklivý postranní efekt, který lékař sám pozoroval, mnohem mocnějším důvodem daného léčiva neužít než jakákoli statistická pravděpodobnost svědčící ve prospěch téže substance. Jsou příklady tzv. abduktivního závěru, abychom užili výrazu, raženého filosofem C. S. Piercem. Abdukce je elementární formou indukce, generalizací z velmi malého počtu případů, často i z jednoho. Je to sice uvážený odhad, ale pořád jen odhad, který je skoro vždy mylný. Jsou ovšem výjimky, jak řekl jazykovědec Peter Maher: „Je celkem zdrávo generalizovat z jediné zkušenosti, že útočící slon je dost nebezpečný, a formulovat zákon, že útočící sloni jsou nebezpeční. Později, když je po nebezpečí, pak může člověk rozmnožit statistický vzorek.“51 Klinici jsou známi svými anekdotami a hrůznými příběhy. Taková vyprávění jistě oživují přednášku nebo seminář. „Poslední takový případ měl…“ nebo „podle mé zkušenosti..“ jsou ovšem věty, jež by měly být doplněny objektivním konstatováním předcházející pravděpodobnosti a skutečné frekvence takových případů podle spolehlivých a nezávislých pramenů. Osobní zkušenost nemůže nikdy sloužit jako náhrada za kritické zhodnocení, spolehlivé údaje a průkazný experiment. KAPITOLA 3 DIAGNÓZA A POJMENOVÁNÍ Úvod Ti, kdož užívají alternativních terapií, se obvykle věnují víc navyklému žvanění než přesné diagnostice, zatímco učitelé na lékařských školách stále zdůrazňují důležitost diagnózy. Diagnóza je základem příslušného léčení a někdy je potřebná i sama o sobě. Z pacientova pohledu může být sama vítaným uklidněním, když demystifikuje neznámé nebo zakládá benigní

prognózu. Naneštěstí má diagnóza a jméno nemoci i jiné významné, leč nežádoucí důsledky. Zaprvé pojmenování nemoci přenese člověka do nové kategorie, kategorie pacientů. Což někdy redukuje jeho autonomii. Pojmenování také ukládá nebo opravňuje lékařův zákrok, což nemusí být vždy úplně blahodárné. Dává rovněž možnost zaujmout „roli nemocného“ a tak unikat obyčejným sociálním závazkům, mít roli, jež se může snadno stát způsobem života. Posléze pak být nemocen je abnormální: je to forma odchylky a může snížit profesionální použitelnost, přitažlivost a vyhlídky na získání partnera, ba dokonce může vést k omezení osobní svobody, k umis – tění do institucionální péče a někdy dokonce do vězení. Z toho vyplývá, že diagnóza má potenciál prospěchu i škody a že diagnostická chyba nebo mylné označení je vážná věc. Diagnostický proces Nejběžnější nový pohled pokládá diagnózu za výsledek hypotetickodeduktivní metody.1,2,3 To značí, že během prvních okamžiků nové konzultace si počne lékař „vytvářet“ diagnostické hypotézy. Začasté přitom obšírná slova skrývají triviální koncepce. „Hypotézy“ jsou informovaná uhadování, někdy připomínající postup automechanika nad symptomy selhávajícího vozu. Doktor hádá hlavně podle věku a pohlaví pacienta, podle souvislostí a podle své odbornosti. Dětský kardiolog Macartney zdůrazňuje v diagnostickém procesu důležitost předběžné pravděpodobnosti; to jest možnosti, že daná nemoc se zde vůbec vyskytne.4 Náhlá bolest hlavy a zvracení u osmdesátiletého asi nebude migrénou; rutinní ošetřování ambulantních pacientů se málokdy zvrtne v akutní příhodu; na gastroenterologické klinice se ztěžka setkáme s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Jeden z nás už ukazoval, že velebit tyto poznatky jako hypotézy je devalvací toho slova, jakkoli to dodává vzletného, jakoby vědeckého vzhledu něčemu, co je spíše u země.5 Sackett s kolegy užili výrazu „teta Minnie“ jako zkratky pro poznatek, že jen zřídka plácáme do zad překvapené cizince, ale na druhé straně s familiární důvěrou pojmenováváme některé kožní choroby, některé podivné zjevy i některé deformity.1 Takové rozpoznávání se rozpíná daleko za abnormality identifikovatelné už pohledem; často už první slova konzultace vyvolávají myšlenku „to zní jako“. „To zní jako“ je založeno na znalostech a zkušenosti – znalostech pravděpodobnosti a zkušenosti z toho,

co jsme už viděli. Obvykle se fyzická nemoc a její pravděpodobná podstata začíná rýsovat během minut a začne se hledat potvrzení selektivním dotazováním nebo jednoduchým vyšetřením. Symptomy jsou v běžné praxi často prosté; bolest v krku znamená, že se do něj rychle a důkladně podíváme, a pokud se nezkušený mladík navíc věnuje celkové prohlídce nebo se táže na eventuální alkoholické problémy nebo poslední menstruaci, bude právem zazlíván. U ambulantních pacientů je lepší se hned podívat na zduření ve slabinách, než sepisovat rozsáhlou anamnézu, a rozhodnutí uskutečnit endoskopii (zasunutí ohebného optického přístroje z úst do žaludku nebo dvanáctníku), aby se potvrdilo podezření na vřed, se neodkládá až do zjištění jiné diagnostické možnosti. Potřeba diagnózy Lékaři se často domnívají, že pacientům nedělá dobře, když se jejich příznakům nedostane hned výkladu, názvu, diagnózy. To vede nevyhnutelně k diagnózám bez pevného základu. Od časů sira Jamese Mackenzieho poctiví praktičtí lékaři přiznávají, že se jen u menší části nových případů dá udělat diagnóza, která vysvětluje a ne jen popisuje předvedený neduh. K. B. Thomas popsal v řadě publikací efekt toho, že se pacientu nedá hned jméno nemoci.67 V roce 1978 zaznamenal 200 pacientů, u nichž se nedala udělat definitivní diagnóza, a kterým se dostalo pouze symptomatické diagnózy a medikace, nebo se jim řeklo, že není známek skutečné nemoci a tudíž není potřeba léčení. Nenašel žádný rozdíl ve výsledku u obou skupin. V roce 1987 pak sledoval efekt konzultací „pozitivních“ a „negativních“. Při „pozitivních“ pacient dostal důvěryhod nou diagnózu a naději, při „negativních“ se pacientu jen řeklo „nejsem si jist, co to s vámi je“. Případné léčení nemělo vliv na výsledek. 64 procent pacientů, s nimiž se jednalo „pozitivně“, oznámilo, že se jim „vede lépe“, zatímco u „negativně“ pojednaných to bylo jen 39 procent. Zdá se, že důvěryhodný postup lékaře, který nepřipouští zásadní pochybnosti, je terapeuticky účelný a jeho efekt je nezávislý na diagnostické nálepce nebo léčení pilulkami. Dobrodiní diagnózy Nejzřejmější prospěch z diagnózy pevně zakotvené je, že povede k rozumnému plánu ošetřování včetně vhodné terapie. Proto se diagnostické umění jeví při výchově lékaře tak nesmírně důležitým. Druhý nesporný prospěch je z toho, že z diagnózy vyplývá prognóza.

Předpovídá budoucnost, ať už je to uzdravení, nebo smrt. Benigní diagnóza přináší veledůležité uklidnění. Bolest beze zjevné nebo zjistitelné příčiny chce být vysvětlena. Lidé hledají odbornou pomoc spíš pro tuto potřebu vysvětlení než pro velikost bolesti. Nejlepší je vysvětlení pokud možno prosté. „Je to jen trochu namožené, artritida nepřichází v úvahu“.

Role nemocného Méně známým prospěchem z diagnostické nálepky je legitimizace role nemocného. Talcott Parsons, americký sociolog, byl první, kdo upozornil na fakt, že v naší společnosti se dá uniknout sociálním závazkům jedině přijetím role nemocného. Jen tak se vyhneme docházce do práce nebo do školy, mytí nádobí, chození na návštěvy a provádění sexuálních úkonů. Parsons si povšiml, že společnost tu stanoví jisté podmínky. Zaprvé se nemocní musí chovat nemocně. Když si stěžujeme, že nám je špatně, může me být posláni do postele s lahvemi s horkou vodou, aspirinem a tichou pozorností. Když se vzbudíme, můžeme očekávat masový bujón a máslový suchar. Večeře je ovšem podmíněna pomocí s nádobím. Není možné být nemocen a přitom hrát golf. Ti, kdo chtějí být nemocni, se musí nejen případně chovat, ale také prokazovat úsilí uzdravit se a po několika dnech vyhledat odbornou pomoc. Proto lékaři jsou od toho, aby byl ospravedlněn výrok: „Jsem nemocný, a proto nemohu…“ Proto je někdy potřebí řádně potvrzeného osvědčení, i když může postačit, že „chodíme do špitálu“ nebo „k doktorovi“. Pro mnoho hospodyň jsou krabičky s pilulkami ekvivalentem úředně ověřené nemocnosti, a k tomu je potřebí mnoha opakovaných receptů. Stav nemocného umožňuje manipulovat okolí ke svému prospěchu a tak mnoho lidí přijde k doktorovi ne proto, aby se honem uzdravili, ale aby si nemoc zachovali. A je obtížné být nemocen přesvědčujícím způsobem bez diagnostické nálepky; jakmile jsme jí nabyli, pokládáme ji za drahocennou životní nezbytnost a běda lékaři, který by nám ji bral. Diagnostická chyba Prvním důvodem chyb je neznalost. Lékaři mohou diagnostikovat pouze choroby, které znají a které jsou v navyklých mezích a v aktuální literatuře. Proto také bývají nové nemoci, po jejich prvním popsání, nacházeny na každém kroku – například AIDS. Neznalost je také důvodem, proč praktikové někdy nediagnostikují nezvyklé příhody. Když lékař neví, že

určitá konstelace příznaků a znamení indikuje určitou nemoc, nemůže se dostat k diagnóze; diagnóza se nenašla, protože se na ni nemyslelo. Zřejmá diagnostická bystrost zkušeného klinika nebývá o moc víc než „déjá vue“; už jsem to viděl a tak to teď poznávám. Zkušenost může až po určitou mez uchránit diagnostických omylů tím, že lékaři odhalí kousky informace, které jsou divné nebo nepatřičné a spustí varovný signál, že to není to, nač to původně vypadalo. Znalost a zkušenost jsou hlavními nástroji diagnostické obratnosti, ale nedá se na ně spoléhat absolutně, neboť by to mohlo vést k dělání stejných omylů s rostoucí sebedůvěrou. Diagnostické úrovně Konstatování, že pacienta bolí v krku, je jednou diagnostickou úrovní. Dá se to upřesnit rozlišením té části krku, kde jsou změny, což vede k názvu tonsilitis, faryngitis nebo laryngitis. Nebo nalezení zvětšených uzlin v podpaží nebo v tříslech může vést k prozatímní diagnóze mononukleózy. Diagnóza se dá dále upřesnit stanovením příslušného infekčního činitele, například streptokoka u bolestí v krku, jakož i zjištěním citlivosti toho mikroorganismu na antibiotika. Obecně diagnostické úsilí nesahá za bod, kdy je možno stanovit plán ošetřování. Mohou zde být pokusy měřit vážnost a rozsah nemoci, ale zpravidla se nevysvětlí, proč tato osoba dostala tuto chorobu v tuto chvíli. Diagnóza z hlediska psychologického a sociálního Praktické lékařství je úzce spjato s psychologickým a sociálním rozměrem diagnózy. Znalost psychologického a sociálního kontextu symptomů a nemocí je nejen vhodná, je zcela podstatná, má-li se nemocnému pomoci. Neznalost společenského a kulturního prostředí může vést k nevhodným radám nebo nedostatečné psychické podpoře. Nemusí to mít význam, když léčení může být rychlé a účinné. Když však jde o nemoc chronickou nebo nevyléčitelnou, pak léčení bez pozornosti k osobě nemocného znamená špatné léčení. Pak není divu, že oběti takového „léčení“ hledají pomoc jinde. Je zcela přirozené, že nemocný je vyděšený, ustaraný a často depresivní, nijak však nepomůže, když to nazveme „psychologickou“ diagnózou. Stejně tak „sociální“ diagnóza je vágní označení pro absenci domova, práce, peněz nebo milující osoby, což všechno může zhoršit nemoc a prodloužit nebo překazit zotavování.

Fyzická nemoc Neexistují bezejmenné nemoci. Lékaři mohou diagnostikovat jen stavy, které už byly popsány. Nemoc se stane „reálnou“, až když se jí dostane jména. Méně samozřejmé je, že mohou neexistovat nemoci se jménem. Mill ve svém Systému logiky to napsal takto: „Lidstvo všech věků mělo silnou náklonnost usuzovat, že kdekoli jest jméno, musí být i rozlišitelná a zvláštní entita jménu odpovídající: a každá komplexní idea, kterou si mysl pro sebe utvořila, operujíc svými koncepcemi jednotlivých věcí, musela mít svou odpovídající vnější objektivní realitu.“ Víra, že slova mají svůj vlastní význam, je zbytkem slovní magie. Locke praví: „Slova ve své primární a bezprostřední významovosti nezastupují nic víc než ideje v mysli toho, kdo jich užívá“. Diagnostikování „nenemoci“ je obvyklejší než opomenutí choroby, která tu skutečně je. Jak to zdůraznil T. J. Scheff: doktoři jsou svou výchovou vedeni k tomu, aby chybovali ve vší opatrnosti.8 Největší „zločin“ v universitní nemocnici je opomenutá diagnóza. Největšího ocenění se dostává jakkoli obskurní diagnóze, k níž se došlo nezvyklým ostrovtipem nebo štěstím. Takové úspěchy jsou pak předmětem velikých turné nebo nezřídka neživotných konferencí. Jinými slovy – lékaři jsou vedeni k chybám typu 1, to jest vytvoření ne-nemoci, nikoli k chybě typu 2, tedy opominutí skutečné choroby. Nemáš-li jistotu, diagnostikuj. Chyba typu 1 je odsouzení nevinného, chyba typu 2 osvobození viníka. Podle aforismu Karla Krause je nejčastější nemocí diagnóza. Výhody a nevýhody těch dvou druhů chyb se dají shrnout takto: Důsledky chyby typu 1 (diagnostikována nemoc, které není) 1. Zbytečné léčení, třeba i chirurgický zákrok. 2. Ztráta pocitu zdraví a motivace k „nemoci“. 3. Není riziko hanby ani žaloby. (Možnost legální akce pro „defamaci zdravotní integrity“ by se musela zvlášť doporučovat). 4. Oprava tohoto druhu chyby je nezvyklá a obtížná. Někdy zmizí i doklady; například ne-nádory se už nikdy v dokumentaci nenajdou. Důsledky chyby typu 2 (nemoc nebyla diagnostikována) 1. Legální akce pro zanedbání povinné péče. 2. Morální odsudek a hanba mezi kolegy. Avšak 3. Chyba může být napravena, když se nemoc dál rozvine a zviditelní.

Ne-nemoc Na to, jak je ne-nemoc častá, je literatura velmi skoupá. Meador nicméně klasifikoval ne-nemoci do sedmi kategorií.9 1. Napodobující syndrom: např. ne-Addisonova choroba (pigmentace a „nízký“ krevní tlak bez abnormality sekrece hormonu z nadledvinek). 2. Syndrom horní nebo dolní meze normy: (např. mylná diagnóza založená na podezřelých laboratorních nálezech). 3. Syndrom normální variace: (např. ne-trpaslictví u rodinně podmíněného malého vzrůstu). 4. Syndrom laboratorně administrativní chyby: (např. Antonín Hána z Nelahozevsi je léčen co Ant. Hána z Prahy 4). 5. Syndrom radiologické přehnané interpretace: (např. nádor popsaný na rentgenu nebyl nalezen chirurgem). 6. Syndrom kongenitálně neexistujícího orgánu: (např. „nefunkční ledvina“ na rentgenu – neexistující ledvina po přímé inspekci). 7. Syndrom přehnané interpretace fyzikálního nálezu: (např. není zvětšení jater [hepatomegalie], neboť orgán je pouze položen níže.) Dudley Hart, sám jeden z nejrozumnějších revmatologů, navrhl toto třídění: 1. Anatomická ne-choroba: normální variace lidských tvarů a forem, netopýří uši, křídlové lopatky (vašemu andílkovi rostou křidélka), ne-skolióza (zakřivení páteře, někdy popisované školními lékaři po zběžném vyšetření; většina potrefených dětí má spíše školoskoliózu než nemoc). 2. Klinická ne-nemoc: srdeční ne-nemoc dětí školního věku, zdánlivá hypertenze vyvolaná nervozitou při vyšetřování v ordinaci; ne-myxoedem (defekt hormonů štítné žlázy) u starých lidí s chraptivým hlasem, bez ochlupení, se zácpou a zimomřivostí; běžná změna zaznamenávaná domácími lékaři jako „začátek paličkových prstů“ je většinou normální zakřivování nehtů; i rádci mají své oblíbené poruchy. 3. Ne-nemoc z vyšetření: vysoké hladiny kyseliny močové v krvi bez dny (pro niž jsou příznačné); připisování pozorovaných příznaků nahodilému nálezu nadbytečného krčního žebra nebo zúženému meziobratlovému prostoru na rentgenu (čímž se stvoří nenemoc cervikálního žebra a nenemoc meziobratlové ploténky); ne-hypoglykémie diagnostikovaná podle relativně nízkého krevního cukru v jediném odběru.

4. Farmakologická ne-nemoc: neexistující postranní efekty léku navzdory hojně publikovaným podezřením. 5. Psychiatrická ne-nemoc.10 (Tak významná záležitost zaslouží samostatné pojednání později v této kapitole). Dobrým příkladem syndromu radiologického přeinterpretování je studie 14 867 rentgenových snímků, pořízených při hledání tuberkulózy.11 Falešně pozitivních bylo 1 216, to je 8,2 procent, zatímco falešně negativních bylo jen 24. Snad je v tomto případě lepší starost, aby nic neuniklo, než lítost, že něco uniklo, ale falešné pozitivity přinášejí břemeno úzkosti a dalších testů. Běžná, byť až do poslední doby neznámá nenemoc jsou adheze předkožky u malých hošíků. Je obtížné si představit tu hromadu předkožek obětovaných této imaginární poruše. Gross popsal častý ne-srdeční ne-syndrom a pojmenoval jej „císařovy nové šaty“.12 „Incidence je největší u středního stupně výcviku. Epidemiologie ukazuje na koronární jednotky, vizity a specializované kliniky jako na oblasti zvýšeného rizika. Při typickém ne-srdečním ne-syndromu je šéf na vizitě oddělení se čtyřmi sekundáři a třemi zácvikáři. Poslouchá a slyší šelest. Nikdo jiný to neslyší, ale když nejstarší sekundář dodá: ‚Ano, slyším’, nastane dokonalá situace pro vznik miniepidemie. Odshora dolů a v rychlém sledu jsou infikováni všichni členové týmu. Diagnóza se udělá snadno pomocí patognomonického znamení „Ano, slyším“. Jsou zde běžné frůstní formy, zejména u vyšších stupňů výcviku. Diagnóza se obohacuje výroky jako ‚je to velmi tiché“, ‚je to intermitentní“ nebo „dá se to slyšet jen v sagitálním dekubitu“ (což znamená vleže na boku nebo snad i na zádech). Mnoho studií zkoumalo variace mezi pozorovateli a u jednoho pozorovatele při interpretaci rentgenových snímků a EKG, ale velmi málo pozornosti bylo věnováno spolehlivosti fyzikálních nálezů. Je pravděpodobné, že by příznaky jako kolabující puls, změny pulsu na hřbetu nohy nebo malé zkrácení poklepu vykazovaly značnou proměnlivost. Když ne-nemoc nabude epidemických rozměrů, může to být vážné. Weinstein a Stamm popsali dvacet nemocničních infekčních ne-epidemií, jež byly zkoumány Centrem pro kontrolu chorob (Center for Disease Control) v Atlante.13 Byly mezi nimi ne-epidemie bakterémie, infekcí dýchacích cest, gastroenteritidy, kožních infekcí, halotanem indukovaných zánětů jater, neonatální žloutenky, meningitidy a tuberkulózy. Příčinami byly chyby ve zpracování vzorků, kontaminace vzorků a nesprávné klinické soudy.

Snad nejvážnější ne-epidemií byla prasečí nechřipka v USA v roce 1976. Bylo očkováno čtyřicet šest milionů lidí, načež byl program zastaven a v přímém důsledku vakcinace několik lidí zemřelo. Neobjevila se žádná „prasečí chřipka“ a ředitel Centra pro kontrolu chorob byl propuštěn.14

Koro Agence France-Presse rozšířila v roce 1975 tuto zprávu: „Pověsti o tom, že pojídání tuňáků vyvolává nemoc, při níž odumírají pohlavní orgány, vyvolaly prudký pokles v prodeji ryb v přístavu Palem Bang na Sumatře“. Příslušná nemoc je koro, což je javánský výraz pro hlavu želvy; je to obzvláště podivná a zajisté trapná ne-nemoc. Je populární v Malajsii a jižní Číně, kde je známa jako suck young nebo shook yang, „mizející penis“. Podle místních expertů, kteří uspořádali během epidemie koro v roce 1967 seminář, je nemoc způsobena strachem, klepy, klimatickými podmínkami a nerovnováhou mezi srdcem a ledvinou.15 Postižení pacienti žijí v hrozném strachu ze smrti a snaží se zabránit konečnému zmizení penisu do břicha tím, že jej zachycují „svorkami, jídelními hůlkami, kolíčky na prádlo atd.“, dokonce i „patentními špendlíky“. V některých případech se příbuzní střídají v „zadržování penisu“ a někdy jej musí žena držet v ústech, aby se pacient tak strašně nebál.161718 Jiným neméně exotickým léčením je spálení něčích podvlékaček opačného pohlaví a popel užít blíže neurčeným způsobem.16 Mnoho zpráv je o koru u nečínských pacientů, včetně epidemií, které zdobily stránky The Lancet, The British Journal of Psychiatry i jiných renomovaných časopisů. Byly popsány případy tak odlišných jedinců, jako byl gruzínský židovský přistěhovalec a místní instalatér v Bedfordshire.1819 Obezita Měřit se dá mnoho biologických znaků. Například výška, váha a koncentrace různých látek v plné krvi nebo v séru. V populaci dají tato měření zpravidla gaussovskou křivku kolem průměru. To znamená, že většina naměřených hodnot se shlukne kolem hodnoty průměrné, menší část se pak rozloží dál vlevo nebo vpravo. Problém nastává, když nám jde o stanovení tak zvané abnormality. Podle běžného užití se za abnormální pokládají hodnoty ležící od průměru dál než o dvě standardní odchylky. Nemá to dost logického oprávnění, i když se dá říci, že čím dál leží

naměřená hodnota od hodnoty průměrné, tím spíše může být skutečně abnormální. Tloušťka je jedním takovým příkladem. Mezi normalitou a abnormalitou není žádný ostrý předěl, není ani žádné jasné rozlišení mezi zdravím a nemocí. Nicméně: „Rozprava Národního ústavu zdraví (NIH, Bethesda, MD), věnovaná zdravotním problémům obezity, dospěla k závěru, že obezita je potenciální zabíječ. Není prahu, za nímž by začínal patologický efekt nadváhy, stejně jako jej není u krevního tlaku. Jakákoli míra nadváhy, třeba i 5-10 liber, může znamenat nebezpečí.“20 To je citát z článku v Science, nadepsaného „Obezita byla prohlášena za nemoc“. Autor v dalším poznamenává: „Edward Huth, redaktor časopisu Annals of Internal Medicíně, přirovnal tuto zprávu o obezitě k 25 let staré zprávě hlavního lékaře (Surgeon General) o kouření a dodal, že doufá, že tu bude i stejný efekt.“ Ve skutečnosti je důkaz, že i trocha tloušťky je pro zdraví nebezpečná, slabý a pro skutečně nízké stupně ani neexistuje. Spoří lidé dokonce žijí déle než hubení. Podle kritérií amerických Národních ústavů zdraví jsou dvě třetiny dospělých mužů obézní, to jest jejich váha přesahuje ideální váhu o víc než 20 procent. A přece bylo v několika studiích zjištěno, že muži těžší o 15-20 liber (7-10 kilogramů), než by byla jejich ideální váha, žili déle než jejich kostnatější kolegové.21 Označení tloušťky za nemoc má mnoho důsledků, z nichž jen málo z nich je žádoucích. Vede to k víře, že zpráva o 10 librách nadváhy bude k dobrému, protože si dotyčný začne váhu uvědomovat. Vede to k víře, že shodit 10 liber zabrání nemocím a prodlouží život. Vede to k víře, že je dobré se dívat na potravu jako na náš zdroj kalorií a ne jako na zdroj potěšení a spokojenosti. Určitě je to ovšem dobré pro kapsy autorů diet a pro obchody se správnou výživou. Posléze pak to vede i k víře, že – v analogii s kouřením – by měli být lidé s nadváhou pokládáni ještě více než dnes za ošklivé a neodpovědné. Taková víra by mohla vést k zavedení daně z tloušťky a k odstranění Rubensových pláten z galerií mládeži přístupných. Některé případy anorexie (chorobného nechutenství) dospívajících by mohly mít vztah k dnešní obsesi štíhlostí. Hypertenze Hodnoty krevního tlaku jsou v populacích normálně rozloženy, stejně jako tělesná váha; ovšem v bohatých zemích je obvyklý jistý posun doprava, to jest distribuce není zcela symetrická a vyšší hodnoty jsou běžnější než hodnoty nízké. Stejně jako u obezitu je tu problém, jak definovat to, co zakládá abnormalitu a nemoc.

Vysoký krevní tlak je možná nejrozšířenější a nej– podezřelejší ze všech dnešních ne-nemocí. Jedinou praktickou definicí hypertenze je „krevní tlak, který pokládám za nutné léčit“. Studie výskytu „hypertenze“ u Australanů a Američanů ve věku 50-64 let ukázala, že téměř 70 procent Australanů a téměř 50 procent Američanů má hypertenzi: ta byla definována jako systolický krevní tlak přes 140 mm rtuti a diastolický přes 90 mm rtuti.22 Vše nasvědčuje tomu, že léčení nemnohých lidí s diastolickým tlakem přes 105 mm rtuti zmenšuje nebezpečí mrtvice.23 Je zajímavé, že jde často o hypertenzi z neznámých příčin, jíž se říká esenciální hypertenze, aby to lépe znělo. Na druhé straně ukazují výsledky britského Medical Research Council, že léčení pacientů s malou až mírnou hypertenzí (diastolický tlak mezi 90-109 mm rtuti) propranololem nebo bendrofluazidem (látka zvyšující vylučování vody a solí) nevykazuje ve srovnání s placebem žádné snížení úmrtnosti u jakýchkoli příčin.24 Bylo sledováno 17 534 lidí po 85 572 pacientských let. U léčené skupiny bylo smrtí 248, v placebové skupině 253. Postranní efekty u případů léčených bendrofluazidem a propranololem zahrnovaly dnu, diabetes a impotenci. Ani pacienti s placebem se nevyhnuli postranním efektům. Za dvanáct týdnů jevilo známky impotence 16 procent pacientů dostávajících diuretikum, 14 procent pacientů s propranololem a 9 procent pacientů s placebem; po dvou letech tato čísla vzrostla na 23 procent u pacientů s diuretikem a na 10 procent u pacientů s placebem.25 To nasvědčuje, že už samo označení hypertenze může mít poškozující následek.Poměr škod a prospěchu z léčení malé až střední hypertenze je za dnešního stavu znalostí nepříznivý; to jest pravděpodobnost poškození převažuje nad užitkem. Autoři Medical Research Council Trial, což je nejlepší, byť neúplný přehled, usoudili, že po ročním antihypertenzivním léčení mírně hypertenzivních pacientů (850 případů) se předejde asi tak jedné mrtvici. Přitom se samozřejmě nedá předpovědět, kdo by byl postižen mrtvicí bez léčení, „takže tohoto úspěchu se dosáhne jen na účet podstatného procenta lidí, kteří budou mít nepříznivé reakce, většinou, ale nikoli výlučně, drobné.“ Pravděpodobnost diagnózy ne-hypertenze jako hypertenze roste s věkem. Messerli se spolupracovníky shledal, že polovina z 24 „hypertenzních“ pacientů starších šedesáti pěti let měla pseudohypertenzi.26 Pseudohypertenze je artefakt vyvolaný zvýšenou rezistencí proti kompresi manžetou sfygmomanometru u arterie se ztvrdlou stěnou. Stupeň pseudohypertenze, to je rozdíl mezi tlakem manžety a skutečným tlakem

(měřeným přímým nitrotepenným způsobem), obnášel 10-54 mm rtuti, průměr 16 mm, a to jak pro systolický, tak pro diastolický tlak. To by mohlo znamenat, že dobrá polovina pacientů přes 65 let, jejichž tlak měřený manžetou byl 180/100, mohla mít skutečný tlak pod 165/85, což by bylo pro jejich věk normální a nemuselo být léčeno. Pokud by se měl tlak těchto lidí korigovat léky, bylo by to nejen nevhodné a nešetrné, ale vydalo by to tyto ne-nemocné neblahým, někdy dokonce i fatálním postranním efektům. Ubližující pojmenování Když se člověku, který se cítí úplně dobře, řekne, že má vlastně vážný a životu nebezpečný neduh, třeba hypertenzi, pro niž bude brát každodenní medikaci, může to mít vážné následky. Například ve studii náhodně vybraných ocelářů, kteří měli diastolický tlak přes 95 mm rtuti, se ukázalo, že to označení hypertenzní bylo spojeno se zvýšením pracovní neschopnosti pro údajnou nemoc a se snížením psychologického pocitu nepoškozenosti: „Zvýšení absencí má nápadný vztah se zaměstnancovým vědomím diagnózy, zdá se však neovlivněno zavedením antihypertenzivní terapie nebo úspěchem ve snižování krevního tlaku“.27 Léčení hypertonikové jsou sklíčenější a udávají více příznaků než neléčení hypertonikové, nalezení mapováním populace.28 Logan upozornil na nepříznivé důsledky nálepky hypertenze na psychologickou rovnováhu, manželský život a pracovní způsobilost. Nálepka vedla k starostlivosti a nadbytečné péči o zdraví a k omezení společenských, rekreačních a profesionálních činností.29 Redakční úvodník v Lancetu citoval Milného i další, kteří pozorovali, že nově označení i chroničtí hypertonikové vykazují rozdíly od normálních v mnoha ukazatelích psychologického stavu. Ukazatele zahrnovaly pocit zdraví, rozpis všech symptomů, starostlivost a schopnost účastnit se příjemností života.30,31 Což ovšem neodradilo pisatele úvodníku od volání po „energickém úsilí v odhalování hypertoniků“. Psychiatrická nemoc Dosud byla tato kapitola věnována hlavně fyzické nemoci a takzvané duševní nemoci se jen letmo dotkla. Většina z nás klade osobní identitu a jedinečnost do své mysli, spíše než do ostatních částí našeho těla. Můžeme ztratit i důležité části – oči, paže nebo nohy – aniž by to ohrozilo naše zásadní já, jen by to nahlodalo náš vnitřní obraz. Duševní choroba je mnohem osobnější hrozbou; onemocněla ne naše část, nýbrž onemocněli jsme my. Nemnoho lidí, kteří žádají o přijetí do zaměstnání, bude váhat s

přiznáním, že přišli o slepé střevo nebo že podstoupili operaci pro žlučové kameny, ale skoro nikdo by nepřiznal budoucímu zaměstnavateli, že byl na psychiatrii. Je-li to nezbytné, udělá se zmínka o něčem, co se dá eufemisticky nazvat „nervovým zhroucením“. Dalším významným rozdílem mezi mentální a fyzickou nemocí je diference v diagnostických kritériích. Diagnóza fyzické nemoci je založena na kritériích, jež jsou z větší části objektivní. Je založena na znacích, které se dají vidět, cítit a hlavně měřit, i když s proměnnou zátěží chybami. Ale kritéria, užívaná pro diagnózu psychických nemocí, jsou tak vágní, že mezi jednotlivými psychiatrickými školami není objektivního souhlasu. Nicméně jsou následky psychiatrických pojmenování zvláště povážlivé.

Psychiatrická diagnóza Jsou samozřejmě některé fyzické neduhy, které se tu a tam dotýkají psychiatrických oborů: jsou to případy abnormálního chování vyvolané mozkovými nádory, toxické psychózy navozené léky a drogami, nediagnostikovaný nedostatek vitamínu B12, mentální postižení a demence pozdního věku. Ovšem jednou diagnostikované mozkové nádory se stanou tématem neurologů a neurochirurgů, otravy a metabolické poruchy se dostávají ke specialistům a mozková postižení starců jsou primárně v rukách geriatrů spíše než psychiatrů.

Diagnóza duševní nemoci se dělá z velké části na základě nezvyklého, nepřijatelného nebo deviantního chování. Nezvyklý smutek je deprese; nezvyklá ustaranost – úzkostná neuróza; nezvyklá sexuální aktivita – perverze; nepřijatelný sklon k drobným krádežím – kleptomanie; excesívní nebo nepřijatelné užívání drog – alkoholismus nebo drogová závislost. V tomto smyslu je psychiatrie obecně přijímanou cestou kontroly deviací. To jistě nepopírá možnost, že některá deprese může být dána nějakým dosud neznámým biologickým mechanismem. Mnozí věří, že manicko-depresívní nemoc je právě tohoto druhu, ale při současném stavu znalostí diagnóza závisí na symptomech a chování a ne na nějakém objektivním testu. V mnoha případech se dá pochybovat, jsou-li nepřijatelné způsoby chování mimo volné (šílené), nebo volní (zlé). Někdy se zdá, že lidé jsou zavíráni do nemocnice nebo do vězení arbitrárním rozhodnutím. Jsou nešťastníci, jimž se přihodilo obojí. Některá psychiatrická označení mají navíc podtóny morálního komentáře, například perverze, psychopatie nebo sociopatie. V roce 1976 se v úvodníku v Lancet diskutovalo o otázce „Je hluboký zármutek nemocí?“; závěr článku zněl: „…nejdůležitějším důvodem pro pojetí smutku jako nemoci je to, že se tak stane legitimním a specifickým předmětem medicínského výzkumu… Právě této části argumentace však oponují medicínští anarchisté, kterým se nelíbí průnik organizované lékařské péče do duševní choroby a narkomanie, stejně jako se jim nelíbí takový průnik do toho, co Illich nazývá přirozenou smrtí“. Úvodník pak volá po volnějším přístupu k uklidňujícím lékům pro pozůstalé.32 Vidění Boha, andělů a bájných zvířat bývá označováno nevěřícími lékaři jako halucinace, věřícími jako vize. Někteří eklektičtí psychiatři užívají rádi a podle okolností obou označení. Vize jsou halucinace, jež se dají pokládat za společensky užitečné, zatímco halucinace jsou vize zmatených jedinců. „Když mluvíte k Bohu, modlíte se; když Bůh mluví k vám, máte schizofrenii“.33 Ackerknecht popsal v roce 1943 psychopatologická pojmenování jako „moderní náhradu za morální normy a soudy“.34 Takže různé formy chování, které stát neschvaluje nebo které netrpí v masovém měřítku, budou prohlášeny za patologické. Přechod od morálních soudů k medicínskému pojmenovávání je ve většině případů klamavý, ale základní morální úsudek bývá jasně rozeznatelný. Zneužití psychiatrie v Sovětském svazu jako kontroly disentu je dnes běžně známé, není však tak výjimečné.

Pošetilost nálepek Klasifikace chorob je ve stálé rekonstrukci. Jsou nalézány nové choroby a staré jsou rušeny. Psychiatrie je ve zvláště riskantní pozici, je náchylná tvořit nové choroby proto, že není objektivnějších kritérií, jež by potvrdila diagnózu. Málokdo dneska pamatuje, co to byla drapetomanie (drápetés byl prchající otrok). Tato choroba zuřila mezi černými otroky na americkém Jihu v minulém století. Hlavním příznakem byla „nezkrotná náklonnost k útěku“. Takové chování se jevilo naprosto iracionálním. „Donucen bílým pánem a jeho přesvědčující mocí k práci, vykonává uložený úkol způsobem zbrklým a bezohledným, ušlapávaje nohama nebo podřezávaje rýčem rostliny, jež by měl pěstovat, lámaje své pracovní nástroje a niče všechno, čeho se jen dotkne a co se dá bezohledným nakládáním pokazit.“36 Užití latiny nebo řečtiny dodává pochybným entitám jisté odbornosti. Agorafobie (agorá, místo shromažďování a trhů), tedy strach z chození po velkých prostorách; klaustrofobie (claustrum, uzavřený prostor), strach, že se odtud nedostanete; thanotofobie (thanatos, smrt), hrůza ze smrtelnosti. Znalost řečtiny je pro popis nových nemocí zvlášť výhodná: ailurofobie, chorobný strach z koček; kynofobie, strach ze psů, častý u pošťáků; arachnofobie, hrůza z pavouků; iatrofobie, často pochopitelný strach z doktorů; ergofobie, strach z práce, nebo fobofobie, strach ze strachu. Hojnost takových účelných názvů byl brzděn jen obecnou neznalostí klasické filologie. Nechceme říci, že lidé, kteří se v některých situacích cítí nezvykle nepříjemně a propadají panice, nemají skutečný problém; není však dáno, že takový problém je nemoc. The British Medical Journal po nějaký čas uveřejňoval jakýsi sloupek úzkosti v zastoupení. Odborníci zde odpovídali na obtížné otázky, s nimiž se potkal ten či onen lékař, někdy i sám u sebe, ale obvykle to bylo přeneseno na pacienta. „Devětadvacetiletá žena se vždy bála nemocnic, doktorů a sester. A to nikoli kvůli bolesti, nepohodlí, procedurám atd., ale kvůli moci, kterou nad ní měl ošetřující personál. Uvědomuje si, že je tento strach nerozumný, a přece jej nedovede překonat. Jaké léčení byste doporučovali?“ Expert nabídl tuto útěchu: „Fobie této ženy by se měla léčit skutečnou expozicí… bylo by nejlepší uspořádat, aspoň na počátku, týdenní sezení s pomocí terapeuta…“36 Strach z lékařů a bez nemoci? Ne, ne, iatrofobie potřebuje profesionální pomoc. V nedávném čísle British Journal of Psychiatry byla popsána nová nemoc,

asneezia (sneeze, kýchat; lepší by byl řecký výraz, např. aptarmosis). Nemoc je charakterizována absencí kýchání nebo neschopností kýchat. Někteří „nekýchači“ byli vyléčeni ze své nepříjemné poruchy elektrickými šoky. Pánbůh s nimi! Autor byl zjevně potěšen svým objevem a volá po zevrubnějším studiu této záhadné poruchy, „neboť by to mohlo vrhnout světlo na příčinný mechanismus celé škály významných psychiatrických onemocnění“.37 Možná ano;možná taky ne! Gilles de la Tourette, proslulý francouzský neurolog minulého století, žák Charcotův, se pokusil dát do pořádku „chaos choreí“. Popsal entitu syndromu, nesoucího jeho jméno, a pokládal ji za identickou s malajským neduhem latah, se sibiřskou nemocí miryačit a se skákavou nemocí francouzsko-kanadských dřevorubců z oblasti jezera Moosehead v Maine. Tato poslední je známa také jako „poskakující Francouzi z Maine“ a byla psychiatrickou záhadou od samého počátku; několik případů bylo popsáno v americké literatuře. Klasický popis pochází od objevitele doktora George M. Bearda: „Našel jsem dva skákavce, zaměstnané v hotelu. S jedním z nich jsem vykonal tyto experimenty: 1. Když seděl na židli, v ruce nůž, kterým si chtěl nařezat tabák, byl udeřen rázně do ramene a rozkázáno mu ‚Zahoď to’. Hodil nožem, který se zabodl do trámu naproti, tak rychle, jakoby střelil z pistole. 2. Po chvíli, když si plnil dýmku tabákem, byl opět plácnut do ramene se slovy ‚zahoď to’. Hodil tabák a dýmku do trávy aspoň pět metrů daleko… 3. … Udeřil jsem jej bez varování do ramene nebo do zad a jemně jsem ho kopl; a vždycky po úderu trochu pozvedl ramena… Druhý případ z téhož domu, chlapík šestnáctiletý… poskočil, když slyšel zezadu jakýkoli zvuk ostrý a nečekaný, a uhodil nebo odhodil podle toho, jak se mu řeklo. Lidé v hotelu ho trvale ponoukali a otravovali, zčásti i kvůli mému zájmu, takže měl nakonec, když jste se k němu přiblížili, provinilý, podezíravý a ustrašený pohled, jakoby každou chvíli měl zas poskočit.“38 Skákavci z Maine byli slaveni v lidové baladě nazvané Skákač. Hrdina balady byl tak zle postižen, že pokaždé, když zapískal noční vlak, praštil ženu.Měla šestnáct monoklů na oku, než jeho „nemoc“ dospěla k nucenému celibátu.39 Mirjačit byla poprvé popsána dvěma americkými námořníky v cestopisu ze Sibiře. Popis našel William A. Hammond, tehdejší hlavní lékař (Surgeon General).40 Námořníci pozorovali podobné kousky, jaké se vyskytovaly u mainských dřevorubců. Stevard, k němuž se náhle přiblížil jeho kapitán a tleskl mu před obličejem rukama, „okamžitě tleskl stejným způsobem,

zachmuřil se a odešel“. Když se námořníci kapitána zeptali na toto divné počínání, odvětil „mirjačit“, což znamená něco jako „hraje si na blázna“. Neznalost ruštiny vedla nejspíš k zavedení nové nemoci v Hammondově Index Medicus, pod jménem „miryachit“.

Chirurgie nálepek Důsledky směšných nálepek naprosto nejsou vždy benigní nebo jen stigmatizující. V knize spoluredigované harvardským profesorem neurochirurgie psali tři další neurochirurgové o „transventrikulární přední hypotalamotomii při stereotaktickém léčení hédonie“.41 Práce začínala takto: „Porucha chování, projevující se nekontrolovatelným prahnutím po uspokojování osobních potřeb a po získání příjemného pocitu satisfakce, se dá nazvat hédonií… Klinické obrazy hédonie se liší podle společenských konvencí a klasifikací. Zahrnují nejen excesívní kouření, tabakismus, ale také nadbytečnou inklinaci k dobrému jídlu a pití, lukulismus a bakchismus. Některé hédonické projevy, jako toxikomanie a alkoholismus, ruší stávající sociální pořádky a někdy je ohrožují velmi zásadně…“. Tito autoři tedy dělali chirurgické zákroky v mozku na lidech, kteří moc kouřili nebo pili, a v jednom případě i u „nymfomanie.“ Pokud víme, nikde na světě nebylo slyšet jediného slova protestu od neurochirurgů, z nichž někteří bezpochyby trpí také lukulismem, bakchismem a podobnými perverzemi. Pokládáme to za nebezpečnou cestu. „Dítě, které se směje, když je čtena Listina práv, nebude jako dosud postaveno do kouta a pozbaveno žvýkačky; bude posláno na operační stůl a bude mu odňat provinilý zádrhel, nebo žláza, nebo nádor, nebo co to je“.42 Dva neurochirurgové a jeden psychiatr uveřejnili v roce 1967 návrh nazvaný „Role mozkové choroby při výtržnostech a městském násilí“. Záměrem bylo podniknout „intenzivní výzkum a klinickou studii“ jedinců, kteří se do toho zamíchali; pozadím a implicitním předpokladem návrhu bylo, že sociální nepokoje mohou mít své kořeny i v mozkových abnormalitách, korigovatelných chirurgickými zásahy.43 Po nepokojích v Detroitu na počátku sedmdesátých let uveřejnil psychiatr Paul Lowinger v roce 1973 původně tajný projekt založený v Lafayette Clinic, což je universitní neuropsychiatrický výzkumný a výchovný institut. Uvěznění psychiatričtí pacienti měli být podle tohoto projektu podrobeni pokusným amygdalotomiím, tedy mozkové chirurgii.44

Příslušný neurolog, Ernst Rodin, hájil psychochirurgii u „tichých mladých mužů“, kteří se stávají násilníky, když se s nimi jedná jako s „rovnými“. Navíc pak Rodin soudil, že i po mozkovém zákroku „může pacifikovaný blbec oplodnit stejně postiženou mladou ženu a počít stejně omezené a agresivní potomky“, pročež by měl být také kastrován.45 Lowingerova intervence a následující soudní projednávání vedly, spolu s podobnými případy, k zavedení komisí odborníků pro posuzování experimentů na lidech a netestovaných způsobech léčení ve Spojených státech a etických komisí na této straně Atlantiku. Potřebnost takových kontrolních mechanismů je zřejmá, neboť by mohlo dojít k pokusům, jako studie v Tuskegee o přirozeném průběhu neléčené syfilis u černochů. Tato studie znamenala nejdřív zastavení léčby u 400 chudáků, infikovaných příslušnou spirochetou, a pak sledování jejich stavu po čtyřicet let. Za souhlas dostali tito nemocní 100 dolarů a slib pohřbu zadarmo. Studie začala v roce 1932 a pokračovala až do roku 1972 a vedla k velkému počtu článků, publikovaných výzkumníky v lékařských časopisech. Skončila teprve poté, když jeden nevýznamný účastník „kápnul božskou“ a tím veřejně odhalil podstatu studie. Ta se konala pod záštitou Public Health Service Spojených států, včetně hlavního lékaře (Surgeon General).46 Dnes posuzují vedoucí lékařské časopisy etické dimenze děl, zaslaných k publikaci, zcela aktivně, ale potřeba trvalé bdělosti zůstává. Hra na překlady Obohacení medicínského slovníku novými jmény není nutně totéž jako obohacení medicínského vědění. Nové termíny pro nové nemoci mohou být kamufláží pro mezery ve vědění. Osoba, která se dostaví na chirurgii se stížností, že jí během sexuálního aktu rozbolí hlava, může být ubezpečena, že trpí „koitální cefalgií“, tedy bolestmi hlavy při koitu. Podobně se krvácení z nosu stane epistaxí, velké menstruální krvácení menorhagií a odřenina ekchymozou, jakož i vši ve vlasech nabudou důstojnosti jako pediculosis capitis. Přechodná bolest v zadku se vyšvihne na proctalgia fugax. Užití řečtiny a latiny dělá z doktora odborníka na démona nemoci. Džin se naneštěstí většinou nedá vrátit do láhve a doktor někdy nezná ani příčinu ani terapii daného stavu. Jak moudře poznamenává doktor Benway v Burroughsově Nahém obědu, „praviti, že léčení je symptomatické, značí, že není žádné“. Masti na plešatost byly vždycky velkým tržním hitem pro muže středního věku, jejichž ego je nějak závislé na hustotě kštice. Teď nejedna farmaceutická firma inzeruje drahé léčení, jež může lékař předepsat pro

alopecia androgynica, což je mnohem lepší termín pro mužskou plešatost. Může to být zlatým rounem pro firmu, ale jinak není důvodu, proč by měli doktoři odrat smutné „pacienty“ o tolik peněz předpisováním vlasového toniku za 500 liber ročně? Prostě řečeno, ženy jsou chytřejší než muži; neinvestují do vlasových obnovovačů, nýbrž si kupují paruky.

Závěry Lidské trápení bez diagnostického označení často přestává být záležitostí lékaře, jenž naopak taková jména potřebuje. Lékaři se samozřejmě necítí dobře, mají-li přiznat svou nevědomost, a proto jsou v pokušení „diagnostikovat“, dávat jména, vytvářet ne-nemoci. I když se dá aplikace sporných nálepek racionalizovat jako pozornost pacientovi, příliš často nálepka utkví příliš pevně. Ne-nemoci mají jednu důležitou vlastnost, již jsme doposud zanedbávali: jsou neléčitelné. Protože jsou neléčitelné, není žádná léčba ani lepší ani horší. Všechna terapeutická aktivita namířená na ne-nemoc je škodlivá; někdy pak škoda může být zásadní. KAPITOLA 4 PREVENCE Klam, že prevence je vždycky lepší než léčení Význačným rysem končícího století je starostlivost o zdraví. Vedla ke zvýšenému zájmu o předcházení nemocím; v bohatém světě jsou v ohnisku zájmu koronární choroba srdeční a zhoubná bujení, ale i to bylo poněkud zatemněno vágními koncepcemi, jako je pozitivní zdraví a aktivní podpora zdraví. „Je zvláštní, že se život stal tak obtížným, když i velcí odborníci dokáží zemřít nejprostším způsobem“ (Erwin Chargaff). Prevence něco stojí a cena může být někdy přemrštěná. Smrti na cestách se vyhneme tím, že sedíme doma. „Kdo rychle dává, dvakrát dává“ nemusí platit pro každého a pro každý včasný krok. Dvakrát není někdy lepší než jednou. Mnoho druhů prevence závisí na vystříhání se něčeho; když přestaneme kouřit, přijdeme o tu radost, ale budeme mít poněkud víc v kapse. Mnohé další preventivní strategie však stojí nekvantifikovatelné a někdy i značné sumy. To se týká zejména vyhledávání (screeningu) nemocí. Na tuto činnost se pohlíží zpravidla jako na prevenci, ale prevence to není: je to časná diagnóza nemoci. Kritéria, podle nichž by se měla procedura

vyhledávání soudit, byla jasně formulována Wilsonem a Jungnerem,1 ale nadšenci na ně zapomínávají. Kritéria zahrnují takové věci, jako že nemoc má být jak běžná tak vážná a že existuje efektivní léčení; další důležitá kritéria se týkají testů, které mají nemoc prokázat. Je-li nemoc v dané populaci neběžná, i dobré testy přinesou mnoho falešných pozitivit; z nich pak každá musí být dále zkoumána a to může znamenat značné náklady a pořádné břemeno nadbytečných obav a zbytečných procedur, často škodlivých. Vyhledávání rakoviny obecně a rakoviny prsu a čípku děložního zvláště může přispívat k pocitům nemoci a k plýtvání prostředky. Konečně pak, protože smrt je nevyhnutelným důsledkem početí, morbidní obsese jejím zažehnáváním a rezultující stav posvátné hrůzy může snižovat kvalitu života.2 Omyl obelstění smrti Omyl obelstění smrti bývá vyhlašován apoštoly změněného životního stylu. Pro ty, kteří se zabývají celými populacemi, může být zadostiučiněním, když se daří přenést mortalitu z jedné kategorie na druhou, ale takový přenos nemá valný smysl, pokud není spojen s prodloužením užitečného a šťastného života. Všechny biologické druhy mají vymezenou délku života, rostliny, bezobratlí, obratlovci, lidi. Horní hranice lidského života může být někde kolem 116 roků, ale medián, tedy nejobvyklejší délka života, je asi 85. Někteří z nás mohou být programováni na smrt před sedmdesátkou, málokteří pak na život přes sto let. Tento program je zakódován v našich genech a nedá se zatím dost dobře měnit. Staří zmírají spíše s nemocí než na nemoc. V bohatém světě se pravděpodobnost dožití po narození blíží biologické délce života; takže zisky, jichž by se dalo docílit zatím nerealizovatelnou eliminací rakoviny, jsou relativně malé. Bylo spočteno, že vymýcení rakoviny v době od patnácti do šedesáti pěti let života by vedlo ke zvýšení průměrné doby života o sedm měsíců.3 Ve Švédsku je medián věku úmrtí na rakovinu u mužů sedmdesát čtyři a na všechny ostatní příčiny sedmdesát šest; u žen pak je medián u rakovin sedmdesát pět a u všech jiných příčin přes osmdesát. Medián věku úmrtí na koronární chorobu srdce u mužů je sedmdesát šest a u žen osmdesát dva!4 Fries uvažoval o budoucích změnách v pravděpodobnosti dožití a předpokládal nejen snížení mortality, ale i snížení nemocnosti: to jest, budeme žít, abychom zemřeli ve stavu „zdraví“, když náš čas doběhl.5 Zkušenost naneštěstí učí, že umírat bezbolestně a „zdráv“ je méně

pravděpodobné než smrt bolestně protahovaná. Smrt sešlostí věkem není ani rychlá, ani příjemná. Prodloužení smrti není totéž co prodloužení života. Jazyk nadšených přívrženců prevence je často příliš bujný. Williams mluví o „nerealistickém očekávání lidí, kteří nedají nic na lékařské rady stran rizikových faktorů, obezity, kouření a alkoholu, a přece si myslí, že nějak uniknou trestu za své pohodlí“.6 Lidé však nejsou nerealističtí a většinou „trestům“ uniknou, nikdo ovšem neunikne smrti. Finanční korespondent Sunday Times promluvil za ty, co se nedali oklamat: „Co mne otravuje, není ani tak běsnící nesnášenlivost nekuřáckých zanícenců, sama těžko stravitelná, i když vyplývá z některých jejich osobních zvyklostí, ale urážlivá a arogantní intelektuální nepoctivost jejich medicínského podřádu… ‚Přestaň kouřit a žij’… nikdo z těch lékařských koryfejů se nikdy neobtěžuje, aby formuloval možnosti. Jaké alternativy mohu očekávat? Mám podezření, že ty alternativy nebudou ani nápadně radostnější ani o moc pozdržené. Co nemohu vystát, je vemlouvavý medicínský předpoklad, že jsem natolik hloupý, abych bez dotazování spolkl jejich nedopečené argumenty.“7 Omezení z neznalosti Prevence může být účinná jen tehdy, když se rozumí příčině choroby. Dneska rozumíme příčinám skoro všech infekčních a parazitárních onemocnění a tak můžeme většině předcházet. Víme, jak předcházet spalničkám a malárii, AIDS a schistosomiáze; že jsme tyto choroby nevymýtili, není důsledkem naší ignorace, ale neschopnosti přeložit znalosti v příslušnou akci. Díky bezpečné znalosti můžeme předcházet zlým následkům stravy chudé na vitamín C (tedy kurdějím), zlým následkům genetické konstituce, jež brání nejmenším dětem metabolizovat fenylalanin (fenylketonurie), jakož i zlým následkům nedostatečné produkce thyroidních hormonů štítnou žlázou (hypothyroidismus). Neznalost nám ovšem brání předcházet účinně většině rakovin a koronární srdeční chorobě. Klam multifaktoriální etiologie Epidemiologické údaje o asociacích jsou často zneužívány tím, že se asociace plete se zapříčiněním. Obzvláště se to stává u nemocí s neznámou příčinou. V moderní epidemiologii byl koncept příčiny nahrazen statistickou asociací s takzvanými rizikovými faktory. Rizikové faktory, jako třeba vysoké hladiny krevního cholesterolu, nejsou podle Stehbense příčinou koronární choroby srdce, jsou jen asociovaným

jevem, jímž je i kašel, krátký dech, nebo horečka a pneumonie. Příčinou malárie nejsou bažiny, i když vysušování bažin může redukovat místní výskyt choroby; vymýcení se dá dosáhnout jen nalezením skutečné příčiny. Zmatení preventivních kroků (jako je vysoušení bažin) a pokroku znalostí (jako je identifikace komára Anopheles coby nositele malarických parazitů) „zatemňuje jasnost, přesnost a logiku vědecké metody, zavádí badatele jiných oborů i veřejnost. Není žádného oprávnění, aby se faktory zlepšení směšovaly s faktory léčení“.8 Koncepce příčiny je obtížná. I prosté příklady, jako třeba dostat do hlavy padajícím kladivem, se dají zkomplikovat. Bezprostřední příčina, pád kladiva, je dostatečná a nezbytná, ale předcházející příčiny, jako je výskyt pod lešením v tu pravou chvíli, se dají sledovat zpět až k nepředvídané události narození, bez něhož by možnost upadnout do bezvědomí tímto způsobem neexistovala. Stalo se zvykem popisovat choroby, pro něž není známé nezbytné a dostatečné příčiny, jako původem multifaktoriální. To se týká zejména rakovin a koronární choroby srdce. Odvozuje se to z poznání, že je mnoho faktorů spojených se zvýšenou pravděpodobností vývoje choroby; nicméně použití termínu multifaktoriální u etiologie je tautologií, která vede k nereálným nadějím a falešným iluzím. Všechny choroby jsou vlastně svým původem multifaktoriální. Infekční nemoc nemusí nezbytně následovat vystavení patogennímu mikroorganismu; musí být splněno mnoho dalších podmínek, aby se nemoc rozběhla. Dopravní nehody závisejí na souhře mnoha faktorů, faktorů tak rozličných jako je hladina alkoholu v krvi, nálada, temperament, ostrost vidění a počasí. Nikdo neříká, že dopravní nehody mají multifaktoriální původ; ta věta je rezervována pro nemoci, jejichž etiologie není známa. Ta věta je totožná s „neznámým“ a je tudíž eufemismem pro nevědomost. Prevence úspěšná Preventivní opatření bývají úspěšná, když nezávisí na změně chování jedince. Velké změny v mortalitě byly v bohatém světě docíleny opatřeními, jako je vhodná kanalizace a odstraňování odpadků, vhodná výživa a lepší bydlení. Malárie se dá nejlépe eliminovat vyhubením moskytů, nejen spoléháním, že lidé budou spát pod sítěmi nebo budou brát profylaktické léky. Bohužel je nejúspěšnější prevence spojena se změnami chování. I očkování závisí na tom, že matky přinesou své děti k doktorům nebo na kliniky. Viru AIDS se dá vyhnout jen pečlivým výběrem partnerů a užitím kondomů.

Vyhnout se smrti na silnici se dá užíváním bezpečnostních pásů nebo helem. Nikoliv potápěním se člověk naučil plavat. Naše chování je z velké části odvozeno od chování lidí, s nimiž jsme se rozhodli žít, nebo s nimiž musíme žít. Když je kouření všeobecné, pak se každé dítě naučí kouřit, když je alkohol nezbytnou součástí oslavy, každý bude popíjet, když vyjde z módy pohlavní zdrženlivost, stane se pravidlem promiskuita. Společenské normy se mění časem, a to zvolna a ve velkých společnostech nepravidelně. Aby kouření přestalo být normou a stalo se deviací a hříchem, bylo potřebí třiceti let. Mnoho zdravotnické osvěty se šíří polopravdami a dramatickými varováními, které mají na chování malý bezprostřední efekt. V dlouhodobé perspektivě mohou být důsledky podstatné; nejlepším příkladem je změna společenských norem vůči kouření. Strach účinkuje nejlépe, když má člověk čerstvý zážitek s hrůzou, timor mortis, nejčastěji srdeční záchvat. Nejlepší publikované výsledky s opuštěním kuřáckých návyků a kouření jsou u lidí nedávno propuštěných z koronárních jednotek.9 Jindy může využívání strachu při zdravotní výchově vést k fatalismu. Pokusy vyděsit mládež, pro niž je smrt ještě vzdálená a nereálná perspektiva, jsou pamětihodně neúspěšné a někdy mají opačný výsledek. Legislativa má určitý účinek na chování, ale je zřídka uplatňována předtím, než většina voličstva změní své zvyklosti: příkladem je zákonná regulace bezpečnostních pásů. Legislativa pomáhá rozhodujícím způsobem prevenci u hygieny potravin a standardech vody. Velké a posud utopické cíle podpory zdraví jsou eliminace koronární choroby srdce a rakoviny. Jsou tu však jiné příčiny předčasné smrti a neschopnosti, jako nehody a některé dětské choroby, které jsou určitě prevenci přístupnější. Koronární choroba srdce Od druhé světové války se stala koronární choroba nejdůležitějším životním faktem mezi lidmi i mezi lékaři. Často se o ní mluví jako o moderní epidemii, i když například James Mackenzie jí viděl dost jako praktický lékař v Burnley na začátku století.10 Epidemiologové se zajímali zejména o výzkum faktorů, které jsou asociovány se zvýšenou možností výskytu koronární choroby, tak zvaných rizikových faktorů. Rizikové faktory by se měly spíše nazývat rizikovými znaky, aby se zdůraznilo, že jsou asociovány se zvýšenou pravděpodobností nemoci a že nejsou nutně příčinou. Byly popsány mnoha výhledovými studiemi i v kontrolovaných kasuistikách. Do této chvíle bylo

popsáno asi tři sta rizikových faktorů a seznam dál roste. Obsahuje dnes například: kouření cigaret, vysoký cholesterol, vysoký krevní tlak, obezitu, diabetes, nízké hladiny lipoproteinů vysoké hustoty, vysoké hladiny lipoproteinů nízké hustoty, selenium, thiazidová diuretika, nepití, necvičení, nespaní po obědě, nepožívání ryb (zvláště makrel), život ve Skotsku, používání angličtiny jako mateřského jazyka, vysoké úrovně fobií, úzkostlivé dbaní na dochvilnost, neužívání rybího tuku a chrápání. Důležité spřažené faktory zahrnují věk, mužské pohlaví, rodinný výskyt dané nemoci a což je asi vůbec nejdůležitější, neboť změnitelnéchudobu v bohatém světě. Protože jsou rizikové faktory spojeny se změnou pravděpodobnosti nemoci, usoudilo se, že změna rizikových faktorů začne snižovat úmrtnost a nemocnost. Což vedlo k víře, že identifikace rizikových faktorů ve zdravých populacích bude k dobrému. To se však ukázalo nebezpečným klamem.11 Nebezpečným proto, že změna rizikových faktorů nedělá moc dobrého a může i škodit. Důkaz, že změna „rizikových faktorů“ povede ke snížení výskytu koronární choroby srdce Nejlepší důkaz o efektu změny rizikových znaků pochází z kontrolovaných pokusů. V těchto klinických pokusech byl změněn rizikový stav poloviny sledované populace nějakou intervencí, zatímco druhá polovina pokračovala jako předtím; obě poloviny pak byly sledovány po určitou dobu, aby se ukázalo, zda se u nich choroba vyvine. Skoro všechny studie byly dosud věnovány mužům středního věku, u nichž je riziko koronární choroby dostatečně vysoké. Takové studie jsou stále obtížné a nákladné, protože se musí sledovat velký počet případů po mnoho let. Dosud existuje pět velkých studií o intervenci u mnohočetných rizikových faktorů, všechny u mužů středního věku. Byli sledováni po pět až dvanáct let.12 Rizikové faktory změněné intervencí byly dieta, kouření a krevní tlak; ve dvou studiích se pokoušeli také o snížení váhy a zvýšení cvičení. Po 828 000 pacientských let byly tyto výsledky: ve skupinách s intervencí 1015 úmrtí na koronární chorobu, v kontrolních skupinách 1049; ve skupinách s intervencí 2909 všech úmrtí, proti 2947 úmrtí v kontrolních skupinách, tedy rozdíl 36: to jest o čtyři smrti méně na 10 000 lidí a rok. Tato malá diference je asi v mezích náhody. Zejména v Americe se dnes hlavní zájem soustřeďuje na cholesterol a každému se říká, aby znal jak svůj krevní tlak, tak svou hladinu cholesterolu. Existují tři velké studie o lékovém snížení cholesterolu U mužů středního věku s cholesterolem v horních hodnotách normality.

Výsledky sledování po 115 176 pacientských let byly: 92 koronárních smrtí u skupin s intervencí, 100 smrtí v kontrolních skupinách; 275 všech smrtí u skupin s intervencí, ale jen 240 studií u skupin kontrolních. Jinými slovy medikamentózní snížení cholesterolu nic dobrého neudělalo, spíš naopak. [Je ovšem nutno pamatovat, že nešlo o lidi s abnormálními hladinami cholesterolu. Pozn. překl.] Úmrtnost na ischemickou chorobu srdce, standardizovaná podle věku a podle krajů ve Finsku v letech 1961-87, pohyblivé průměry tří let, muži ve stáří 35-64 let

(Graf je založen na údajích z finského centrálního statistického úřadu a je reprodukován s laskavým svolením Tapani Valkonena, Oddělení sociologie, Helsinská universita.) Další velký rizikový znak je zvýšený krevní tlak, o němž jsme už mluvili

(str. 75-77). Zdá se, že prospěch byl omezen na snížený výskyt mozkových mrtvic a s výjimkou jedinců s velmi vysokým tlakem nevede snížení tlaku k redukci výskytu koronární choroby srdce. Obhájci rizikových faktorů, kteří věří, že se dá koronární chorobě srdce předejít, citují často pokus ze Severní Karélie. Severní Karélie je finský kraj, kde je nejvyšší známý počet úmrtí na koronární chorobu. Bylo rozhodnuto, že se v Severní Karélii uspořádá plošná kampaň na redukci rizikových znaků a že výsledky budou porovnány se sousedním kontrolním krajem, Kuopio. Mortalita v Severní Karélii poklesla, ovšem poklesla i v Kuopiu a ve všech ostatních finských krajích, kde k žádnému pokusu o snížení rizik nedošlo.13 Další argument, jehož se často používá ve prospěch preventivní aktivity, je snížení úmrtnosti, k němuž došlo ve Spojených státech, Austrálii a některých dalších anglofonních zemích a jež bylo přičítáno zdravějšímu stylu života, změnám výživy, redukci kouření, léčení vysokého tlaku a možná i lepším ošetřováním srdečních záchvatů. Tato data jsou založena na tom, co stojí psáno v úmrtních listech, a nová bedlivá studie v Minnesotě neukázala žádné změny v počtu srdečních záchvatů mezi roky 1970 a 1980, tedy době, kdy celostátní čísla údajně šla dolů.15 Ve Švédsku mortalita na koronární příhody vzrůstá u mužů mezi 40 a 74 roky, vzdor redukci známých rizikových faktorů.14 Další nesouhlasný nález ukazuje, že v některých zemích se mortalita pohybuje různými směry u mužů a u žen.16 Argumentovalo se také tím, že se u mužů středního věku nedostavil dobrý účinek proto, že intervence přišla příliš pozdě v jejich životaběhu; může to tak být, ale nedostatek důkazů velí k opatrnosti. Pravděpodobným důvodem nejistot o prevenci této choroby je fakt, že o příčinách toho nevíme dost. Dlouhý seznam rizikových znaků svědčí spíš o našem nevědění než vědění. Koronární choroba nemusí být jednotná; srdeční příhody u relativně mladých mužů nemusí mít stejnou příčinu jako záchvaty u osmdesátiletých žen a obojí může být něco jiného než angina pectoris, bolesti u srdce po cvičení, ale bez srdečních záchvatů. Za těchto okolností jsou rutinní zdravotní prohlídky s měřením tlaku, váhy a cholesterolu možná spíš ke špatnému než dobrému. Identifikace skutečných rizikových skupin bude spíš výsledkem příštího výzkumu, a to spíše laboratorního než epidemiologického, a až pak budeme s to definovat bezpečné cesty k redukci rizik a předcházení nemoci. Do té doby by bylo asi rozumné jen radit jednotlivcům, kteří sami hledají pomoc. Je rozumné radit, aby přestali s kouřením, zvláště cigaret, a aby si dali měřit

cholesterol a ostatní krevní lipidy, je-li tu jasná rodinná anamnéza koronární choroby v časném věku. Není tu důvod k masovému mapování na rizikové znaky nebo k populačnímu zásahu ke změně národních potravinových návyků.

Vyhledávání rakoviny Mnoho lidí má vážné choroby a neví o tom, protože nemají žádné příznaky. Vyhledávání (screening), je proces, při němž se dělají testy na bezpříznakové populaci nebo skupině lidí proto, aby se odkryla choroba v časném stádiu. Aby to bylo efektivní, musí být test schopen rozlišovat mezi těmi, kteří tu nemoc mají, a těmi, co ji nemají. Navíc by tu měl být efektivní a dosažitelný způsob vyléčení, nebo aspoň zastavení nemoci. Žádný test není dokonalý; všechny přinášejí zátěž „falešné pozitivity“ (diagnostikování neexistující nemoci), nebo „falešné negativity“ (nenalezení probíhající nemoci). Ale i nedokonalý test je lepší, pokud prospěch z časné diagnózy převažuje nad škodami z omylu. Základní důvod pro vyhledávání rakoviny je založen na předpokladu, že diagnóza v presymptomatickém stádiu zvyšuje možnost rakovinu vyléčit. Předpoklad to není jistě obecně platný; vyléčitelnost závisí na typu nádoru, na rychlosti metastazování, to jest usidlování zvrhlých buněk na dalších místech v těle se vznikem dceřiných nádorů. Podstata maligního růstu je asi mocnější předpovědí, než časnost diagnózy, ať už relativně brzké, nebo relativně pozdní. Dobré testy mají vysokou pozitivní i negativní předpovědní hodnotu; to jest odpovídají dost spolehlivě na otázku „má tento člověk tu nemoc nebo ne?“ Naneštěstí však rozlišovací schopnost testu záleží také na prevalenci hledané poruchy, to je na proporci lidí, kteří už onemocněli. Jeden z velkých problémů vyhledávání rakoviny je, že relativně málo lidí ve vyšetřované populaci chorobu skutečně má. Rakovina prsu je nejběžnější rakovina u žen, ale testovaní „zdravých“ žen starších padesáti let vykáže jen dva tři případy na tisíc. U mladších žen je četnost nemoci ještě nižší. Ani nátěry „Pap“, ani mamografie, ani rozbor stolice na neviditelné stopy krve nemá hodnotu dobrého testu. Pozitivní předpovědní hodnota těchto testuje mezi 1 procentem a 10 procenty, to jest na každých 100 „pozitivních“ testů je mezi 90 a 99 falešně pozitivních. Další problém s vyhledáváním rakoviny je to, že se testy musí opakovat. U

rakovin hrdla děložního se doporučení pohybují směrem k mladšímu věku a k menším intervalům mezi testy. To zvyšuje možnost, že se žena jednou v životě stane obětí „falešně pozitivního“ výsledku.

Vyhledávání rakoviny prsu Teorie, o niž se opírá vyhledávání (screening) rakoviny prsu může být zatížena osudnou chybou. To proto, že v době, kdy se nádorek stane hmatným (asi 1 centimetr v průměru), rostl už průměrně osm let. Dřívější odhalení mamografií, asi tak o dva roky, může mít cenu, šíří-li se nádor do vzdálených částí těla jen mezi šestým a osmým rokem. Není důvod se domnívat, že to tak obecně je. Některé nádory rostou rychleji a jiné mnohem pomaleji, než by to vyhovovalo uvedeným předpokladům. Rychle rostoucí nádory se někdy objevují jako „intervalové rakoviny“, to jest ty, které vyhledávání nezastihlo, protože se objevily těsně po něm. Jsou-li ženy s rakovinou prsu sledovány dostatečně dlouhou dobu, dá se prokázat, že umírají na metastatickou fázi choroby ještě za třicet a více let po původní diagnóze.17 Možná je rakovina prsu ve většině případů v době diagnózy těžko léčitelná a přežití je určováno podstatou zhoubného růstu spíše než dobou a typem léčení. Nadšení pro vyhledávání začalo po publikaci výsledků první studie (Health Insurance Plan – HIP v USA), ačkoli už před tím onkologické společnosti zdůrazňovaly význam časného rozpoznání a vyzývaly ženy k samostatnému vyšetřování prsu.18 Nověji byly publikovány výsledky tří dalších studií. Výsledky těchto náhodně vybraných kontrolovaných mamografických testů jsou v tabulce.

Snad nejvíce překvapující zjištění je, že čím se technika mamografie zlepšovala, tím se prospěch z vyhledávání snižoval, a u posledních dvou nejnovějších studií už není výsledek statisticky významný. Je-li prospěch z kontrolovaných studií malý, nebo není-li vůbec, jak je to se škodami? Fyzická škoda je dvojího druhu: přediagnostikování, jež vede ke zbytečné mastektomii (odnětí prsu) a jiným procedurám, jakož i ke zbytečným biopsiím, které mají ukázat, že leze odhalené mamografií nejsou rakovinné. Ve studii ve Spojeném království, konkrétně v Edinburghu a Guildfordu, bylo diagnostikováno a snad i léčeno o 51 procent karcinomů prsu více v testované skupině než ve skupině kontrolní. Podobné přediagnostikování bylo pozorováno i ve studii dvou krajů (40 procent) a v Malmo (30 procent). Počty mastektomii vzrostly ve Spojených státech dramaticky a jsou mnohem větší než ve Spojeném království, ačkoliv výskyt a mortalita se v obou zemích liší jen málo.19 Protože moderní mamografie může objevovat malé abnormality, které mají nejistou podstatu a prognózu, zvyšují se počty biopsií a neurčitá biopsie může vést k mastektomii „pro jistotu“. Bude-li mamografie ve Spojeném království běžně prováděna, jak to navrhla Forrestova komise, mohli bychom předvídat něco kolem 100 000 „falešně pozitivních“ nálezů každoročně, s mnoha zbytečnými biopsiemi a neznámou proporcí zbytečných mastektomii. Vyhledávání tohoto druhu nevede jen k fyzické, ale psychické škodě. Pro ty, které mají rakovinu, ale časná diagnóza jim nepomohla, znamená vyhledávání zátěž „rakovinných roků“: to jest let, kdy vědí, že tu chorobu mají a trpí zvýšenou úzkostí. Bez diagnózy by byly zůstaly bez symptomů.

Vážnější ještě je břemeno zbytečné úzkosti, vyvolané „falešně pozitivními“ diagnózami, protože se týká mnohem více žen. Může to zanechat rány v duši, které se hojí mnohem hůře, než ranky po biopsii. Mamografie není dobrým vyhledávacím testem, protože její pozitivní předpovědní hodnota v bezpříznakových populacích je nízká – mezi 5 procenty a 10 procenty. To znamená, že ze sta „pozitivních“ mamografů je skutečně pozitivních jen 5-10. Vyhledávání se za život opakuje vícekráte, takže šance stát se „falešně pozitivní“ se kumulují. Pokud bude ve Spojeném království přijato doporučení Forrestovy zprávy o všeobecném provádění takovéhoto vyhledávání, udělá to více zlého než dobrého. Na začátku to také přinese další problémy, o nichž jsme ještě nemluvili. Zejména jde o přípravu lidí k interpretaci velkých počtů mamogramů na trvale vysoké úrovni. Zkušenost vysoce specializovaných jednotek se nedá dost dobře generalizovat.

Vyhledávání rakoviny hrdla děložního Rakovina hrdla děložního je mnohem méně běžná než rakovina prsu. Mortalita je menší než šestina mortality na rakovinu prsu. Od té se také liší, že je léčitelnější, protože méně metastazuje a roste spíše jen na místě. Entuziasmus pro vyhledávání začal před více než dvaceti lety po publikaci výsledků z Britské Kolumbie. Optimismus byl takový, že vedl až k předpovědím, že nemoc bude v blízké budoucnosti vymýcena. Ovšem nálezy z Britské Kolumbie vedly k výzkumům, co se děje s úmrtností na tuto chorobu na jiných místech, včetně jiných částí Kanady, kde vyhledávání bylo výjimkou a kde nebyly organizovány programy. Zjistilo se, že mortalita klesala stejně rychle ve všech ostatních kanadských provinciích.Mortalita také klesala v jiných zemích, kde nebylo vyhledávání organizováno.20 Nadšení pro tuto formu vyhledávání pokračovalo a vytvořilo klima, v němž bylo nemožno založit kontrolované studie, jaké byly ty, které zjišťovaly hodnotu vyhledávání pro rakovinu prsu. Proto se debata o ceně vyhledávání rakoviny děložního hrdla musela spokojit s porovnáváním dat z různých zemí a bez kontrol pro matoucí proměnné. Vyhledávání pro tuto chorobu je založen na buněčném nátěru, pojmenovaném po doktoru Georgeovi Papanicolaouovi „Pap“ test. Jde o výtěr, nebo výškrab z hrdla dělohy, zejména z okolí kanálu, který vede z vagíny do dělohy. Získané buňky se přenesou na podložní sklíčko, obarví a

mikroskopují, aby se našly nezvyklé buňky. Je zde mnoho možností chyb. Výtěr nemusel zasáhnout důležitou část hrdla, důležité buňky se nemusely dostat na sklíčko a hodnocení podléhá mnoha subjektivním faktorům, abnormální buňky nemusejí být postřehnuty. Proto je zde břemeno „falešně negativních“ výsledků. Další velký problém je, že i když je prevalence této rakoviny nízká, nátěry mnoha žen vykazují buňky označené za abnormální a za možné předchůdce maligního zvrhnutí. Význam těchto „abnormalit „ je dosud nejistý; je známo, že mnohé z nich časem mizí, jejich výskyt přinejmenším vyvolává starost a může vést ke kolposkopii (přímé pozorování hrdla s optickým zvětšením) a biopsii (odběrem kousku tkáně pro histologii), někdy i heroičtějším zákrokům rázu hysterektomie, opět „pro jistotu“. Buněčné „abnormality“ jsou mnohem častější než choroba, a to vedlo bývalého presidenta fakulty Komunální medicíny, Alwyna Smitha, ke konstatování, že ‚je absurdní provádět vyhledávací test tím způsobem, že téměř čtyřicet žen podstupuje drahé a možná i nebezpečné procedury za jednu jedinou, u které je riziko rozvinutí vážné choroby“.21 V Anglii a Walesu je podle redakčního úvodníku v Lancetu na každé možné úmrtí na rakovinu hrdla, jemuž se dalo zabránit vyhledáváním, provedeno 40 000 nátěrů a 200 biopsii.22 Jestliže jsou úspěchy tohoto vyhledávacího testu sporné, pak škody jsou jasné. Dvě nové studie z Anglie ukázaly, že „diagnóza premaligního“ postižení má výrazně nepříjemné psychosexuální následky u značného počtu žen. Mnohé byly „zničeny“ nebo „ohromeny“, některé ubývaly na váze a jiné začaly dumat, jak si zařídit pohřeb.2324 The British Medical Journal má pravidelný sloupek „Osobní pohled“. Docentka medicínské sociologie zde nedávno popsala svou zkušenost s nátěrem z děložního hrdla. Když jí její praktický lékař zavolal, že její nátěr byl „pozitivní“ a že by se měla objednat na kolposkopii, cítila toto: „Kupodivu, ačkoli pevně věřím, že včasná detekce znamená výbornou prognózu, reagovala jsem zle. Několik dní jsem nemohla myslet na nic jiného než na smrt“. Po biopsii těžce krvácela (což je běžná komplikace) a musela být hospitalizována; nezkušený lékař jí řekl, že krevní sraženiny obsahovaly šestitýdenní plod – to bylo něco zhola nemožného. Rána po biopsii byla kauterizována a došlo i na dilataci cervikálního kanálu dělohy a kyretáži v celkové anestézii. Během pobytu v nemocnici ji viděli tři gynekologové, ale žádný jí nedal adekvátní informaci. Po několika týdnech byla ošetřena laserem, po čemž došlo znovu k těžkému krvácení. Uzavřela: „Stěžuji si, že jsem nebyla varována o možných postranních efektech nebo

informována, že vyhledávání může ohrozit mentální a fyzické zdraví. I tak bych byla souhlasila, ale byl by to býval informovaný souhlas“.25 Ohavní nýmandi Ve vědě není žádné jistoty, bylo by však zjevně absurdní, abychom proto rezignovali na jakoukoli akci. Všechny naše každodenní činnosti jsou zahaleny nejistotami. Je obtížné provést populační studie velkého měřítka, abychom získali dobré důkazy, že modifikace „životního stylu“ je prospěšná. To vedlo ke konfliktu, který byl spíše věcí úsudku než věcí faktu. Na jedné straně jsou ti, co si myslí, že současné důkazy, jakkoli neúplné a neadekvátní, poskytují dostatečné důvody k obhajobě změn v chování, mnohem hlubších, než je rada o kouření. Argumentovali by, že ti opatrnější jen zdržují zavedení příslušných hygienických pravidel a tím odsuzují mnoho lidí k utrpení a předčasné cestě pod zem. Jazyk této debaty je často bližší jazyku volebních projevů než akademické disputaci a ti, kdo vyjádřili své pochyby byli nazváni i „ohavnými nýmandy“. Do této kategorie se rádi hlásíme. Parodie na prevenci Medicína se tradičně starala o nemoc, nabízela možnost uzdravení a jistotu péče a starosti o nemocného. Nověji však rozšířila své hranice i na udržování zdraví a tím více se dopouští lichých slibů. I pro lidi dobře informované by bylo obtížné rozhodnout, jaký zdravotní návod je lepší. Abychom se vyhnuli karcinomu prsu, je dobře otěhotnět před dvacátým rokem života; abychom se vyhnuli rakovině děložního hrdla, je nejrozumnější zůstat pannou. Což by ovšem vedlo k dalším rizikům: bezdětné ženy mají zvýšené riziko rakoviny tlustého střeva a dělohy. G. S. Meyers sebral složený obraz jedince s nízkým rizikem koronární choroby srdce. Byl by to „…zženštilý městský zaměstnanec nebo balzamovač, zcela prostý fyzické nebo mentální čilosti a bez elánu, bez ambic a bez soutěživého ducha; nikdy se nepokoušel dodržet jakýkoli termín; má malý apetit, žije o ovoci a zelenině, ozvláštněné kukuřicí a rybím tukem, nenávidí tabák, nedbá ani o rozhlas ani o televizi ani o auto, je vlasatý, leč křehký a neatletický, i když své drobné svaly neustále procvičuje. Má nízký příjem, krevní tlak, močovou kyselinu a cholesterol, užíval nikotinovou kyselinu, pyridoxin a prošel dlouhodobou protisrážlivou terapií, následující po jeho prófylaktické kastraci“.26 Doktor Howard pak popsal osobu, jež má nejlepší šanci

nedostat srdeční záchvat, jako „bicyklu užívajícího, nezaměstnaného, hypo-beta-lipoproteinemického, hypolipemického premenopausálního trpaslíka ženského pohlaví s podváhou, který by žil v přecpaném pokojíku na Krétě před rokem 1925 a živil se neochucenými obilninami, slunečnicovým olejem a vodou“.27 Není pochyb, kdyby se tito dva podivní tvorové náhodou setkali a úspěšně zkřížili, že by jejich potomstvo bylo dvojnásobně požehnáno. Prevence jako křížové tažení Tyto zábavné konstrukce mají vážnější účel v tom, že nám ukazují ideologickou prostotu jakobynáboženských křížových výprav proti starým nepřátelům, sexu, drogám, žravosti a lenivosti. Falešné sliby spásy byly pojmenovány W. H. Carlyonem, kdysi ředitelem programu Výchova ke zdraví (American Medical Association): „Trvalé sebezpytování a hledání rizikových faktorů v životním stylu, odmítání drobných radostí, zavržení starého zlého života ve prospěch nové životní kázně, to vše posilováno občasným utvrzováním ve víře na setkáních pravověrných… Horlivost, s níž jsou čerstvě spasenými hledáni konvertité má záviděníhodnou intenzitu… Sebestředná intolerance zdravotních blouznivců hraničí se zdravotním fašismem. V historii byli lidé v nejvyšším nebezpečí tehdy, když se zdokonalovali k ideálnímu obrazu, jak jej vidí někdo jiný.“28 Tento pocit byl vyjádřen také americkým sociologem Friedsonem, jenž se obával, že „profese a společnost, které se do té míry věnují fyzickému a funkčnímu blahobytu, že pro něj obětují i občanskou svobodu a morální integritu, musí nevyhnutelně směřovat k „vědeckému“ prostředí, podobnému tomu, co se poskytuje nosnicím na pokrokových slepicích farmách – tedy slepicím, které pilně produkují vajíčka a nemají nemoci ani jiné starosti“. Jiný sociolog, Irving Zola, to komentoval tímto způsobem: ‚A ani nejde o to, aby takový depresivní obraz byl nahrazen garancí, že budeme o patnáct centimetrů větší, že budeme žít déle o třicet let a že tu budou léky rozpínající naše možnosti a schopnosti; pořád bychom se měli ptát, k čemu nám bude patnáct centimetrů, v jakém prostředí strávíme těch třicet let navíc a kdo bude rozhodovat, které možnosti a schopnosti se mají rozpínat a které tlumit“.29 Etický rozměr Preventivní medicína se zdá vymykat etickým úvahám. Má to co dělat s polopravdou, že prevence je lepší než léčení, a proto samozřejmý prospěch nepotřebuje etické oprávnění. Tento pohled nedbá nepohodlné skutečnosti,

že mnoho strategií prevence znamená spíš možnost uškození než polepšení.Nedbá ani faktu, že některé současné aktivity jsou neefektivní. Vždycky je tu pokušení mísit aspiraci s výsledkem. Vynětí z oblasti morálních úvah je asi také spjato s historickým vývojem preventivní medicíny. Hlavně vyrůstala ze státního zájmu o chránění zdravých občanů před nákazou, jak to bylo dokumentováno vznikem nucené segregace malomocných a karanténou pro nastávající imigranty do Spojených států přímo u paty Sochy svobody. V počátcích byla preventivní medicína synonymem pro medicínskou ostrahu. Ve století devatenáctém byly prostitutky prohlíženy policejními lékaři nikoli kvůli jejich zdraví, ale kvůli ochraně jejich klientů. Vyhledávání nemocných bylo původně sítem, jímž byli oddělování zdraví a užiteční od slabých a zbytečných, ať už pro pojišťovny (aby se odkryla rizika), armády (aby se odklidili plevelní branci) nebo zaměstnavatele (aby neklesala produktivita). Zásahy, které mají za cíl omezit v celých populacích koronární chorobu srdeční a některé rakoviny, by měly být pokládány za populační pokusy a měly by být podrobeny stejným předpisům jako klinické pokusy. Mnoho takových zasahuje v podstatě experimentálních a nevede k jasnému prospěchu, což je dokumentováno faktem, že byly a dosud jsou testovány kontrolovanými studiemi. Má-li zdravý dobrovolník nebo pacient právo být informován o podstatě zkoušek a prospěchu nebo riziku, jemuž se vystavuje, pak by měla být věnována ještě důtklivější pozornost právům celých populací zdravých lidí. Postavení lékaře nabízejícího vyhledávání (screening), je ovšem jiné, než postavení lékaře, který se stará o trpícího pacienta; to bylo opětovně zdůrazněno ve spisech Thomase McKeowna, Archibalda Cochranea s Peterem Elwoodem, Davida Sacketta a Waltera Hollanda – ti všichni se zasloužili o status epidemiologie jako rigorózního oboru – což je ovšem obecně ignorováno organizátory programů masového vyhledávání. Cochrane a Holland napsali: „Věříme, že existuje etický rozdíl mezi každodenní lékařskou praxí a vyhledáváním nemoci. Když pacient požádá praktického lékaře o pomoc, učiní lékař to nejlepší, co může. Není odpovědný za defekty v medicínských znalostech. Jestliže však praktik založí vyhledávací proceduru, je v úplně jiném postavení. Podle našeho hlediska by měl mít nezvratné důkazy, že vyhledávání může změnit přirozený běh nemoci u významné části lidí, výzkumu podrobených“.30 Praktičtí lékaři jsou naváděni universitami a nyní i vládou Spojeného království, aby se stále více účastnili něčeho, čemu se začíná říkat oportunní vyhledávání, to jest, aby přidali k obvyklým radám nějakou

vyhledávací aktivitu, jako měření krevního tlaku, výtěr z hrdla děložního, nebo vyšetření prsů. Protože prospěch z běžné imunizace o hodně převažuje možná poškození, je vyhledávání dětí, které ještě nebyly imunizovány eticky oprávněné, aspoň když jsou matky informovány o očekávaném kladu nebo možných komplikacích. Protože u běžných vyhledávacích postupů je prospěch nejistý a poškození podstatné, není pro takové testy dostatečné etické oprávnění, pokud o ně nežádají sami pacienti, nebo pokud nejsou klinicky indikovány, vzhledem k rázu pacientových příznaků. Je samozřejmé, že doktor musí udržovat při péči o nemocné jisté minimální množství terapeutického optimismu, ale rozšíření tohoto optimismu do oblasti preventivní medicíny se nedá ospravedlnit; to, co dává pacientu s rakovinou útěchu a paprsek naděje, může být u zdravých lidí mylnou informací nebo lží.

KAPITOLA 5 ALTERNATIVNÍ MEDICÍNA Medicína a magie byly v historii těsně spjaty, někdy byly nerozlišitelné. Plinius soudil, že magie vznikla z medicíny. I dnes jsou hranice racionální medicíny a šarlatánství neostré, i proto, že lékařské vzdělání nepodává kritéria pro vymezení absurdna.1 Alternativní medicínu odlišují dva rysy. Za prvé nezakládá se na žádné koherentní nebo ověřené soustavě vědění. Za druhé pak se nikdy nepodrobí přísnému zhodnocení, nezbytnému v racionální medicíně. Rostoucí popularita „alternativního“ léčení odráží nespokojenost s „odlidšťujícími“ rysy moderní lékařské technologie a s její zdánlivou koncentrací na léčení léčitelného na účet péče o neléčitelné. Lidé s chronickými a neléčitelnými chorobami a se symptomy, které se jeví pomyslnými, protože se je lékaři nepodařilo vysvětlit, se budou obracet o pomoc k neortodoxním praktikům. Pohříchu ne všichni lékaři praktikují pouze racionální medicínu a ne všichni léčitelé jsou šarlatáni. Účinnost terapie je přímo úměrná víře terapeuta a všichni léčitelé asi nejsou podvodníky. Ovšem nakonec záleží pramálo na tom, zda si léčitel myslí, že funguje jako posel boží, nebo že je neuznaným Galileem, který objevil „přírodní“ léčebnou energii nebo se prostě dal na šálení šálitelných: jeho prostředky budou pořád stejné. Rozmanitost a absurdita

„alternativních“ léčení je převážně holdem moci nerozpoznaného a neuváděného efektu placeba, popsaného už v kapitole první. V této kapitole budeme zkoumat některé techniky toho, co se slušně nazývá alternativní medicína. Podstata alternativních terapií Jedním z důvodů, proč se tato léčení nedají hodnotit, je absence přesné diagnózy. Někteří léčitelé, například stoupenci léčby křesťanskou vírou (Christian Scientists), popírají existenci chorob, jiní diagnózu ani nepotřebují a mnozí si opatří vlastní klasifikaci chorob, pro jiné nepochopitelnou a nesmyslnou: např. podnikatelé v homeopatii, aurikulární nebo „klasické“ akupunktuře, elektrodermální diagnostice podle Vbila, osteopatii, chiropraxi, iridologii, Kirlianově fotografii nebo ve vyhledávání nemocí proutkem a silokřivkami. Alternativní terapie se dají rozlišit do několika kategorií, které se ovšem často překrývají a pro „alternativní“ praktiky není neobvyklé používat v jejich „holistickém“ přístupu hned více uzdravovatelských metod.2 1. Uzdravování duše: všechny formy léčení vírou (Christian Science), Simontonova léčba rakoviny, psionová medicína. 2. Podávání léčiv: homeopatie, Bachova květinová kůra, bylinky, soli, orální chelatony, léčba močí, uzdravování rakoviny meruňkovými peckami,Cousinova a Paulingova kůra s vitamínem C, omlazovací kůry. 3. Manipulace: osteopatie, chiropraxe, reflexologie, akupunktura, irigace tlustého střeva. 4. Okultismus: pyramidologie, léčba drahokamy, sympatetická magie, psychická chirurgie, medicínské proutkaření. 5. Přístroje z šarlatánské kuchyně: Abramův osciloklast, generátory ozónu, negativní jonizátory,Reichův orgonový akumulátor, komory s barevnými světly, černé komory, radionika, elektroakupunkturní přístroje. Mnoho lidí by neuvěřilo holé magii, pročež se jim to musí podávat v kostýmu vědy. Antropolog Hsu připomněl (1983), že na shromáždění Demokratické strany ve Filadelfii v roce 1948 mělo mnoho význačných členů „vrilové trubičky“, jedna za 306 dolarů. Tyto tužkovité zázraky měly vydávat léčivé paprsky, pomáhající při rakovinách, cukrovce, zánětu kloubů, ucpání sinusů a mnoha dalších potížích.3 Obecnou charakteristikou všech magických prostředků je, že jsou pozoruhodně nevybíravé a fungují jako všelék.

Jen ve Spojených státech se ročně vydá 10 miliard dolarů na to, co se jmenuje šarlatánství, polovina z toho na léčení rakoviny. Každý léčitel nemusí být úplný podvodník, komise Spojených států vyšetřující „zdravotnické poklesky“ dospěla k závěru, že „vedlejší důkazy shromážděné během šetření se zdají potvrzovat… že mnozí léčitelé jsou šarlatány“.4 I v tomto případě se mohou utěšovat racionálním vysvětlením, že jejich aktivita pomáhala lidem v nesnázích! Homeopatie Příklady alternativní medicíny, o nichž jsme se dosud zmínili, jsou příliš směšné, než aby se mohly siřeji uplatnit, aspoň na Britských ostrovech. Homeopatie je něco jiného. Věnuje se jí řada lékařů s příslušným diplomem a podporuje ji královská rodina. Tato verze sympatetické magie byla „vynalezena“ Samuelem Hahnemannem kolem roku 1800 jako všelék: všechny nemoci kromě „sykózy“ a syfilis jsou „působeny miasmatem psory“ (tedy svěděním). Homeopatové neléčí nemoci, nýbrž příznaky.Léčení je založeno na nekonečně malém zředění substancí, jež by ve větších dávkách vyvolaly právě ty příznaky, proti nimž je léčení namířeno. Odtud to homo v hom (o) eopatii. Například po paprice zčervenají tváře a údajně se stýská po domově. Proto jeden německý homeopat usoudil, že by homeopatické zředění papriky udělalo dobře jedenácti milionům cizích dělníků v západní Evropě.5 Děkan Homeopatické fakulty ve Velké Británii předepisuje kuchyňskou sůl ve zředěních, při nichž není na velký sud o obsahu kolem 240 litrů ani molekula, „nešťastně milujícím dívkám a ženám, které se nemohou vyplakat… aby se uvolnily“.6 Což je (cum grano salis) založeno na moudrosti, že slzy jsou slané. Týž odborník vyjádřil spolu s presidentem fakulty obavy, že by „nedovzdělaní a nekvalifikovaní praktici mohli z homeopatie rýžovat a činit si nepatřičné nároky“. Proč by se měl však někdo zvlášť vzdělávat k předpisování čisté vody? Pokud ovšem není potřebí speciálního nácviku, jak vypínat zdravý rozum a oddávat se homeopatickému humbuku „dynamizace“. „Dynamizace“ nebo „potencizace“ je proces dodávající rozpustidlu „živou sílu“ protřepáváním. Oč více se roztok zředí a protřepe, tím se stane potentnějším, a proto se ředění nazývají potencemi. Když se dostaneme k dvanáctému stovkovému ředění, značenému jako 12C, máme konečné zředění 10“24. Význam tohoto čísla se dá těžko pochopit. Nejlepší je snad užít

„teorém Caesarova posledního dechu“. Kdyby byl dnes Caesarův poslední dech v atmosféře pravidelně rozptýlen, a za předpokladu, že zemská atmosféra je násobkem 1024 kapacity lidských plic, pak by se do nás každým vdechnutím dostala jedna molekula Caesarova posledního dechu.7 Ale 12C je pouhý začátek; nejběžnější homeopatické ředění je 30C, zředění to, pardon, potence 10-60. Což je zhruba rovno zrnku soli, rozpuštěnému v objemu deseti tisíc bilionů sfér, z nichž každá by mohla obsáhnout celou sluneční soustavu.8 Podle publikace WHO bylo „s úspěchem“ užito i potencí přes 100 000C, to jest zředění 10 –20 0000. Fakt, že se takové nápady mohou uhnízdit ve fantazii tisíců lékařsky kvalifikovaných mužů a žen, zejména ve Francii, Velké Británii a Německu, je obžalobou výchovy na lékařských školách, nebo to také svědčí o tom, že některé mysli jsou dědičně neschopné kritického úsudku. V době, kdy se ještě mělo za to, že homeopatie zaslouží vážnou pozornost, bylo vykonáno mnoho pokusů, a žádný homeopatická tvrzení nedoložil. Je obtížné takové pokusy vůbec zdůvodnit a nic se nedá dodat k pronikavé kritice, již už dávno vyjádřili Oliver Wendell Holmes, James Young Simpson (ten, co zavedl chloroform) a další.10,11,12 A přece ještě v létě 1988 vyšel v Nature, jednom z nejprestižnějších vědeckých časopisů, rozsáhlý článek mezinárodního týmu, vedeného francouzským profesorem Benvenistem, který byl založen na velmi jemném buněčném detekčním systému, nad nímž prosté homeopatické srdce mohlo zaplesat. Výsledky ukazovaly, že testovaná látka vyvolá efekt, i když jí v roztoku není ani stopa, že si tedy voda „pamatuje“ substanci, která v ní byla původně rozpuštěna. Byla tu ovšem předběžná podmínka, vodou se muselo mezi všemi stupni ředění pořádně třepat, aby si „vzpomněla“. Samotné promíchání nestačilo.13 Práce byla mnohonásobně recenzována a posléze uveřejněna, i když každý vědecky vzdělaný čtenář měl neblahé tušení, že se tu vysvětluje také schopnost Jamese Bonda rozlišit mezi protřepaným a promíchaným suchým Martini. Proti zvykům a slušnosti nebylo u práce uvedeno, že ji financoval francouzský homeopatický průmysl, který má ve Francii váhu, neboť každý čtvrtý lékař zde předepisuje homeopatické prostředky. Senzační tvrzení samozřejmě oslavovali homeopatové odkudkoli jako konečné „vědecké“ posvěcení jejich milovaných představ a masová média si pochvalovala, že vědci byli novým objevem „zaskočeni“. Redaktor Nature byl samozřejmě napadán za uveřejnění „nesmyslu“ a tím za podporu pochybným směrům. Bránil se, že publikace a následující

kritika (včetně zopakování pokusu jinými laboratořemi, jež bylo vždy negativní) umlčí stížnosti, že výsledky homeopatických experimentů nebyly nikdy uveřejněny v „ortodoxních“ vědeckých časopisech a že tomu bránily jen předsudky; a ty byly z toho, že vědecká obec nikdy nebrala homeopaty vážně. Kupodivu ukazovala uveřejněná Benvenisteova práce, že vzorky vody měly v paměti díry, které se nedaly vysvětlit stupněm „ředění“. (Tento termín sám je matoucí, neboť ve vzorcích mnohdy nebyla už ani jediná molekula, ředilo se jen nic). Letní bláznění dostoupilo vrcholu posedlosti, když redaktor Nature, doprovázen mimo jiné i profesionálním kouzelníkem, který už před tím odhalil „psychické síly“ Uriho Gellera jako chytrý trik a byl specialistou na odhalování vědeckých podvodů, přišel do francouzské laboratoře a požádal o zopakování pokusu v jejich přítomnosti. Vyhověli mu, ale původní výsledky se v přítomnosti této skupiny nedostavily. Během týdne se objevil v Nature další článek, podepsaný redaktorem a jeho týmem a nazvaný „Pokusy s vysokým ředěním jsou klamem“.14 V klidnější atmosféře laboratoře pro alergii Rothschildovy nemocnice v Paříži došlo k dalšímu pokusu o zopakování pokusů s pamatující si vodou; stalo se tak na žádost populárně vědeckého a zdravotnického časopisu Science et Vie. Pokus opět nevyšel.15 Tím se s věcí z hlediska vědecké obce definitivně skoncovalo. Kdyby byly pokusy profesora Benvenistea opakovatelné jinými, mělo by to devastující důsledky pro vědu. Důsledky pro fyziku by byly závažnější než řekněme objev, že Země je konec konců placatá. Obecně by se možná muselo mnoho věcí přeformulovat nebo rovnou přepsat. Výsledky profesora Benvenistea, byly buď artefaktem nedostatečně kontrolovaného pokusu, nebo zázrakem, to jest jevem, který se neřídí fyzikálními zákony, jak je známe dnes. Takové zemětřesné výzkumy nemohou být založeny na slabých nebo nereprodukovatelných důkazech.Výjimečná tvrzení potřebují výjimečně dokonalé důkazy. Doktor David Reilly, význačný obránce „vědecké“ homeopatie, to dobře napsal hned po vyjití francouzských zjištění: „Když dokážeme, že jsou tato pozorování mylná, pak jsme odhalili homeopatii jako jeden z největších malérů lékařské vědy – jako blud tak masivní, že by se měl sám stát předmětem studia“.16

Bachova květinová léčiva Tuto variantu homeopatie, vynalezenou doktorem Edwardem Bachem (1886-1936), uvítal doktor Charles K. Elliott, Královský homeopat Jejího Veličenstva Královny Alžběty II., Jako jeden z nejobsažnějších dnes známých odborných systémů uzdravování“. Jen zřídka se stane, že britský královský lékař, medicinman kmene Medvědů ze Spokane a bývalý Komisař duševního zdraví v New Yorku vyhlásí v jedné knize jeden všelék – Bachova záchranná léčiva. Uzdravuje to svrbění, předčasnou ejakulaci, abnormální projevy u dětí s poškozením mozku, delirium tremens, emocionální a fyzický šok, křeče a dysmenorrheu, to jen tak namátkou. Také to navozuje začátek porodu. Když se to vemne za uši, oživuje to bezduchá zvířata a je to úžasné tonikum pro rostliny, které jsou „rozladěné“.17

Akupunktura Akupunktura se vyvinula z magicko-náboženských rituálů pouštění krve, jak se pěstovaly v Číně od třetího do prvního století před Kristem. Krvácení bylo časem nahrazováno vpichy v bodech při imaginárních „meridiánech“. O „meridiánech“ se soudilo, že jsou spojeny s vnitřními orgány a funkcemi, ovšem probíhají tak, že se to zcela příčí normální anatomii a fyziologii. Rituální vpichování jehel přežilo ve své petrifikované formě 2 000 let, až je nakonec císař v roce 1822 zakázal. Odstranil akupunkturu z výukového programu Císařské lékařské školy jakožto překážku pokroku lékařství.18 Dnešní zájem o akupunkturu se datuje zhruba od návštěvy presidenta Nixona v maoistické Číně v roce 1970. Nixonovi a jeho novinářskému doprovodu byla předvedena „akupunkturní anestézie“, nevěděli ovšem, že byla vynalezena na pokyn velkého Maa, aby se ušetřilo na anestetických zařízeních a drogách. Bylo jim sugerováno, že jehlička v uchu navozuje znecitlivění, ale utajilo se jim, že pečlivě vybraní a zpracovaní pacienti dostali analgetika jak před operací, tak během výkonu. Podobné operace byly na Západě prováděny běžně s místním znecitlivěním, ale bylo to docela normální, nezvali se k tomu presidenti, nebylo v tom záhad a nebylo to na palcové titulky.

Nekritické přijímání akupunktury bylo usnadněno některými neurofyziology, kterým imponovala orientální mystika, a historikem J. Needhamem, jenž byl autoritou přes čínskou medicínu a který se bral o akupunkturu jako o skutečný „objev“.18 Na druhé straně čínský teoretický fyzik Qian položil právem otázku: když měli Číňané tak úžasné výsledky, proč byl jejich celkový přínos vývoji moderní vědy tak zanedbatelný?19 Ackerknecht si také povšiml, že vlna zájmu o akupunkturu po sblížení Nixon –Mao byla už pátá, jež dorazila na Západ od sedmnáctého století; předchozí vlny přešly, když se opětovně prokázal mocný placebový efekt jako skutečná podstata akupunktury.20 Akupunktura se stala nejzevrubněji zkoumanou iracionální formou alternativní „medicíny“, jelikož se zájem objevil na nejvyšších místech, jako v Bílém domě, v Národních ústavech zdraví, na universitách a v jiných akademických institucích a v The Lancet. Mnohé kontrolované studie ukázaly, že akupunktura není nic jiného než placebo.1821 Nicméně těžká vozba akupunkturního hnutí měla už dostatečnou rychlost, aby pokračovala v pohybu podnes. Francouzský akupunkturista vynalezl novou variantu, aurikulární akupunkturu, založenou na pověře, že všechny tělní orgány a funkce se promítají na povrch ušního lalůčku, a to tak, že projekce skládá lidského homunkula ve fetální pozici, jen hlavou dolů. Oko tohoto paracelsovského tvora je bodem, který se probodává pro náušnice. Britský vůdčí akupunkturista G. T. Lewith si pospíšil se sdělením, že proto asi piráti nosili náušnice a že to vysvětluje starou pověru, že pirát vidí cizí loď dříve, než může být sám zpozorován. Jeden z nás rozebíral bludy a fantazie šarlatánopunktury zevrubně na jiném místě.18,23-25 Jehličky jsou zbytečné. Dá se docílit stejného efektu pálením smotků ze suchého listí nad akupunkturními body, spalováním moxy podle japonského způsobu. Nebo se také dá užívat horkého železa nebo méně bolestivého tlaku – akupresury. Speciální formou akupresury je reflexologie: nemocím se dá předejít nebo se dají potlačit tlakem na projekce orgánů na ruce nebo noze. Například v knize o indické akupresuře s předmluvou byvšího premiéra, Morarji Desaie, se léčba syfilis skládá z tlaku na Achillovu šlachu a jeden kotník při masírování „postižené části těla“ vařenou močí. Pan Desai v předmluvě doporučuje pět dalších „přírodních“ všeléků, včetně magnetoterapie a popíjení vlastní moči.26 [Jež došlo dnes oddaného použití i v Německu. Pozn. překl.]

Přístroje na elektro-šarlatánopunkturu Máme novou recidivu přístrojů, které jakoby dále rozpracovávají i zahalují tajemstvím „teorie“ akupunktury. Novými přírůstky jsou vegatest a segmentální elektrograf. Vegatest kombinuje akupunkturu s homeopatií. Je to složitý ohmmetr, který měří odpor kůže čili impedanci na akupunkturních bodech, podobným způsobem jako detektor lži. Pacient je zapojen na obvod s Wheatstoneovým můstkem, do něhož je zavedena jednotka, známá jako medová plástev. Ta má mnoho otvorů, v nichž jsou umístěny uzavřené nádobky s homeopatickými medicínami nebo něčím podobným, co slouží „diagnostickým“ nebo „léčebným“ cílům. „Diagnóza“ nebo správné „léčení“ se zjistí čtením z ciferníku, který je kalibrován v arbitrárních jednotkách od 0 do 100. Segmentální elektrograf je dražší přístroj, neboť je napojen na počítač Apple. Měří také kožní odpor, ne však na jednom, ale hned na osmi akupunkturních bodech najednou. Těchto osm bodů míst je popisováno jako „kvadranty“. Krása tohoto testu je v tom, že nemůže být nikdy normální: „Neexistuje normální segmentální elektrogram, protože každý má v sobě mnoho patologických inzultů z minulosti i přítomnosti a různých tříd.“27 Oba tyto přístroje byly vyvinuty v sedmdesátých letech Němcem, Helmutem Schimmelem, a jsou dnes hojně inzerovány a snad i prodávány. Doktor Lewith s kolegou, doktorem Kenyonem, z Centra pro studium alternativních terapií v Southamptonu nabízejí dnes kurzy nejen akupunktury, homeopatie a klinické ekologie, ale také s vegatestem a segmentální elektrografií. Fyzik A. T. Barker, který odhalil elektromagnetické léčení zlomenin jako nesmysl, navrhuje v nedávném dopisu do The Lancet, aby lékaři a pacienti, přitahovaní neopodstatněnými zprávami o terapeutických a diagnostických vlastnostech různých elektromagnetických zařízení, byli chráněni podobnými předpisy, jaké se týkají farmaceutických preparátů.28 Je to smutné, že se taková opatření ukazují nezbytnými. Osteopatie a chiropraxe Napravovač kostí z Missouri, jistý A. Still, měl to neštěstí, že jeho tři děti zemřely na meningitis. Byl proto medicínou znechucen a místo ní si vytvořil bizarní teorii, že všechny neduhy jsou způsobeny tlakem na tepny, zejména v páteři, přičemž tlak vyvolávají strukturální defekty v kloubech. Bylo to v roce 1876 a Stillův systém se od té doby nazývá osteopatií. O několik let později a o sto mil jinde „objevil“ D. D. Palmer, takto hokynář

a „léčitel magnetismem“, kongeniální systém, v němž byly všechny nemoci způsobeny tlakem na nervy, a ten byl důsledkem porušeného zrazení neboli subluxace páteřních obratlů. Palmerův první pacient byl hluchý domovník a „napravením“ čtvrtého „dorsálního“ (asi krčního) obratle se mu dostavil sluch. Duševní postupy tohoto manuálu manipulace dobře ilustruje pasáž z Palmerovy učebnice: „Jsem Prapůvodcem, jsem Prazdrojem prapodstatného principu, že nemoc je výsledkem přehnaného nebo malého fungýrování… Zodpověděl jsem odvěkou otázku. Co jest Život? Vědouce, že naše tělesné zdraví a duchovní progrese Vrozeného (jež je zosobněnou součástkou Vesmírné Inteligence) závisí na správném seřazení kostního rámce, pociťujeme svou svatou povinnost srovnat všechny zatoulané kosti tak, abychom se mohli těšit plnému tělesnému a duchovnímu zdraví, štěstí a všem plodům života pozemského… Jsem Prazdrojem Chiropraxe; začala mnou; byl to můj důmyslný mozek, kdo odkryl její první principy; já jsem byl jejím praménkem; ze mne se zrodila; ke mně budou všichni chiropraktikové sledovat svou chiropraktickou linii poznání.“29 Chiropraxe je od dob Palmerova génia inzerována jako léčba prakticky všech lidských nemocí, včetně cukrovky, srdečních potíží, angíny a rakoviny.30 H. L. Mencken napsal svým neopakovatelným stylem o chiroprakticích a osteopatii: „Bojují proti zloduchu takzvané vědy a společenské hygieny, která dnes usiluje o nesmrtelnost moronů. Je-li komu zle skrze zhnisaný apendix a uchýlí se k oholenému a navoněnému bárkaři, aby mu pomohl, jestliže se podrobí z vlastní vůle ošetření, jež zahrnuje podepření v McBurneyově bodu a brnkání na obratle jako na tahací harmoniku, pak jde podle mého o muže, kterého naléhavě potřebují v nebi“.31 Doktor Barrett popsal pokus provedený Komitétem proti zdravotnickým podvodům ve Filadelfii v roce 1976: Zdravou čtyřletou dívku poslali na prohlídku pěti různým chiropraktikům. První shledal „uskřípnuté nervy k jejímu žaludku a žlučovému měchýři“, druhý našel „stočenou pánev“, třetí pojal starost o budoucí „bolesti hlavy, nervozitu, problémy s rovnováhou a zažíváním, to vše od vybočení páteře“, čtvrtý předvídal „menstruační obtíže a nesnadný porod“, pokud se neprodlouží „krátká noha“, a pátý diagnostikoval vybočení v kyčelní a krční oblasti, které se musí ihned léčit.32 Leták, vydaný nově založenou Irskou chiropraktickou asociací vyzývá celé rodiny, aby se daly prohlédnout, aby se „zajistila časná detekce možných nervových interferencí“. Slibuje se dobrodiní jako

„snazší zažívání, zlepšený krevní oběh, projasnění vědomí a vnímání, normalizace reproduktivně hormonálních nerovnovážností a snazší dýchání“! Jediné ospravedlnění pro manipulační techniky jsou svalové a kostrové poruchy, u nichž mohou masáže a jiné formy fyzioterapie a některé specializované fyzické úkony přinést symptomatickou úlevu. Ovšem například bederní bolesti, což je nejběžnější stížnost, vykazují vysoké procento samovolného uzdravení a mají často kolísavý průběh do té míry, že se hodnota manipulace, jdoucí za placebový efekt, nedá dokázat. V novější studii o osteopatickém ošetření bederních bolestí se osteopatie neukázala ničím více než placebem.33 Zázračné uzdravování Dávnou, stále však přežívající formou zázračného uzdravování bylo vkládání rukou. Obyčejné ruce nebyly příliš efektivní, bylo zapotřebí rukou královských. Mal de roi, skrofulóza, tuberkulóza krčních uzlin se dala léčit jen dotykem krále. „Královský dotyk“ ovšem mohl léčit i mnoho jiného a zůstal výsadou krále po 700 let.34 J. Aubrey popsal s rozkošnou lyrikou případ jistého Evanse, který snil o tom, jak královská ruka vyléčí jeho houbovitý nos: „Když byl král Karel II. poprvé vkročil do parku Svatého Jakuba, políbil jeho ruku a přitom si o ni nos pořádně omnul; králi se to moc nelíbilo, ale Evanse to uzdravilo“.35 Pověra je prastará a má mnoho variací.Král Pyrrhos podle Plinia léčil své podané tím, že na ně vkládal palce nohou!36 Van Helmont doporučoval spíše končetiny mrtvých než živých: „zkus dotýkat se rány rukou toho, kdo zemřel pomalou smrtí, a to tak dlouho, až pacienta pořádně zamrazí“; toto léčení zkoušeli jak Robert Boyle, otec chemie a bratr hraběte z Corku, tak William Harvey.37,38 Takové postupy nezmizely docela. Nedávný příspěvek v The Lancet konstatoval: „Léčitelství má dlouhou tradici, spjatou s křesťanstvím a spiritualismem. Někteří léčitelé věří, že mají sílu od Boha, jiní se soustřeďují na psychickou entitu pacienta a další se pokládají za vodiče, jimiž teče léčebná síla přírody“. Kupodivu to zkoumají vážně i některé akademické instituce.Konfederace léčitelských organizací v Anglii reprezentuje přes 7 000 léčitelů a snaží se, aby jejich výkony byly uznány za léčení v dobré víře a tudíž byly kryty skrze National Health Service. President Konfederace, doktor Alec Forbes, projevil v nedávném příspěvku nekonvenční zájem o mystickou slabiku ÓM, o léčbu barvami, pyramidologii, radioniku a homeopatii.40 Situace v Anglii se obrátila ještě k horšímu, když Jeho Královská Výsost Princ Charles nabyl titulu

Presidenta Britské lékařské asociace a pobídl osvojenou profesi, aby se vrátila k návodům Paracelsovým.41 Paracelsova příprava léčiv zahrnovala také zebethum occidentale, to jest sušené lidské výkaly. Ty nafoukány například do nemocného oka jistě dělají své. Ve Spojených státech je nadpřirozené léčitelství podporováno i z Bílého domu. President Reagan byl mezi těmi, kdo Oralu Robertsovi, hlučnému léčiteli vírou, gratulovali k založení jeho vlastní university Město Víry.42 Anglický gynekolog se přihlásil v nedávném předsednickém projevu k víře v zázraky zaznamenané v osmém století mnichem Bědou Venerabilis a přidal něco zázraků vlastních.43 Je to nějaká vnitřní chyba lékařského studia, pro niž se dají doktoři tak snadno vodit za nos? Sir Arthur Conan Doyle, absolvent medicíny na Edinburgské universitě, věřil na víly.44 Francis Galton, vzdělaný skeptik z minulého století, vyvozoval, že by modlitba měla mít nějaký prokazatelný efekt na délku života, je-li tak mocná, jak tvrdí řeholníci. Studoval Guyovy tabulky pravděpodobné délky života a objevil, že členové královských rodin, za něž se denně modlí poddaní, nevykazují moc dobré výsledky a nadto význační klerikové nežijí vzdor pohodlnému povolání déle, naopak žijí kratčeji než panstvo všeobecně.45 Galton si také povšiml, že misionáři nežijí tak dlouho jako jiní lidé a že kostely bývají zasaženy bleskem, zapáleny nebo pobořeny zemětřesením stejně často jako jiné budovy srovnatelné velikosti. Navrhl, že by se věc měla dále studovat sledováním relativní mortality dítek, narozených modlícím se a nemodlícím se matkám; nápad by se mohl zamlouvat i dnešním epidemiologům, ale nevíme, že by se ho někdy byl chopil. Studie o efektu modlitby v London Hospital byla uskutečněna v roce 1965, ale neukázala žádný rozdíl.46 Ti, co věří v nadpřirozené uzdravování, mají sklon zanedbávat možnost, že když hodní lidé mohou léčit, stejně dobře mohou oškliví lidé škodit. Černá magie, voodoo, prokletí, posedlost démony, uhranutí a uřknutí dosud sužují některé společnosti. V „pokročilých“ společnostech černá magie víceméně zmizela, ale bílá magie alternativní medicíny setrvává. Christian Science Podle vyššího hodnostáře této církve (Church of Christ Scientist) bylo dosaženo stovek uzdravení u členů sekty tím, že se „zrušilo mentální ladění, z nějž koneckonců všechny nemoci povstávají“. Tak se podařilo vyléčit třeba rakoviny, záškrt, zhoubnou anémii, koňskou nohu a zánět mozkomíšních blan.47 „Pro léčitele sekty Christian Science je nemoc snem, ze kterého se pacient

musí vzbudit. Lékaři by se nemoc neměla jevit reálnou… Nádory, vředy, tuberkulózní uzlíky, zánět, bolest, deformované klouby jsou jen stíny z bdělého snu, temné obrazce smrtelné myšlenky, které prchají před světlem Pravdy“.48 Paní Eddy, zakladatelka Christian Science, objevila svůj systém v roce 1866. Její „objev“ byl následkem rozčarování z homeopatie. Argumentovala tím, že když pacienti se dají vyléčit homeopatickými léčivy, jež už neobsahují nic z původní substance, pak i nemoc je vlastně nic a neexistuje. Ani jedy ve skutečnosti neexistují, jsou jen v představách. Podle paní Eddy důvod, proč lidé zmírají po arseniku nebo strychninu, je ve falešné víře, že to jsou jedy; za jejich smrt může jen scestná víra, arsenik a strychnin jsou samy o sobě neškodné.48 Pokud má homeopatie nějaké výsledky, pak je nutno je připisovat Božské Mysli.Je to neuvěřitelné, ale ve Spojených státech je Christian Science uznávána jako „systém zdravotní péče“. Daňoví poplatníci přispívají na tuto formu „léčení“; berní správa uznává platby pro léčitele z Christian Science za odečitatelné medicínské výdaje. Jak je to možné, se dá možná pochopit i z toho, že slova Christian (křesťanský) a snad i Science (věda) mají jakousi záhadnou magickou moc. Jeden lékař navrhl, že když Christian Scientists věří, že popření nemoci může vyléčit dětskou meningitidu, pak by snad měli souhlasit s tím, že by se děti se zánětem mozkových blan mohly podrobit zkoušce, v níž by se porovnal výsledek jejich „léčení“ s efektem příslušných antibiotik, pokud by ovšem předem souhlasili s tím, že podle výsledku bude nevhodné léčení prohlášeno za ilegální. Dále pak napsal: „nad takovým swiftovským návrhem by si mohli neutrální čtenáři rvát vlasy, ale budiž mi dovoleno dodat, že by to stálo život 10 až 15 dětí (jež by stejně zemřely, neboť by jejich rodiče nebo léčitelé z Christian Science rozumnou terapii odmítli), ale v dlouhodobém výhledu by to zachránilo dětí stovky.“49 Koroner státu Washington sledoval úmrtnost u příslušníků sekty Christian Scientists. Na základě jednoho tisíce pitev usoudil, že věk zemřelých byl nepatrně pod národním průměrem a že výskyt rakoviny a srdeční nedostatečnosti byl u příslušníků sekty nad průměrem daného státu.60 Paní Eddy se své doktríny moc pevně nedržela. Když onemocněl její manžel, radila se dokonce s lékařem, ale ani kombinace uzdravující síly a ortodoxní medicíny jej nezachránila před smrtí na „iluzorní“ nemoc. Sama užívala medikamenty s vysvětlením, že to bylo nutné kvůli „animálnímu magnetismu“ jejích nepřátel.51

Mark Twain, tento filosof selského rozumu a vtipu, se jen divil, proč příslušníci sekty, která pokládá nemoci za imaginární, nepřijímají také imaginární šeky. „Máme Léčbu Myslí, Léčbu Vírou, Léčbu Modlitbou, Léčbu Duševní Vědou a Léčbu Křesťanskou Vedou; a všechny dělají své zázraky jedním jediným mocným nástrojem, imaginací pacientovou. Různá jména, postup pořád stejný. Ale neprojevují tomu nástroji uznání…“52 Psychická chirurgie V časných letech padesátých se mnoho zoufalých lidí rozjelo na Filipíny, za tamními léčiteli, ovládajícími „psychickou chirurgii“, jež nejen uzdravuje, ale nezanechává ani jizvy. Mnozí z těchto pacientů trpěli zhoubnými nádory a konvenční medicína jim nepomáhala. Ve filipínském magickém systému je nemoc způsobena čarodějnictvím: magií byla do těla zavedena cizí tělesa, tabákové listy, kusy provazu, střepy, a psychická chirurgie je umí odstranit.53 Očekávání západních pacientů byla uspokojována slepičinu vnitřnostmi a hovězí krví, což má být realistickou imitací nádorů a onemocnělých orgánů. Technika je založena na schopnosti ukrýt tyto objekty v dlani a vytvořit jejich zjevením realistický dojem operace. Parapsycholog Watson popsal (1975) operaci provedenou Tonym Agpaoem (jehož roční příjem se odhadoval na 700 000 dolarů); Agpao odňal z břicha pacientky postižené jakousi neznámou chorobou colongitis „kusy střeva a kusy jater“. Pacientka nic necítila a podvod byl vyloučen, protože Watson dodal svou vlastní vatu…Prosté!?54 [U nás máme ještě lepší příklad ženy, jíž byl na Filipínách vyndán apendix, ale po návratu za pár let dostala perforovaný zánět téhož. Bohužel velmi málo našich objektivních redaktorů si léčilo slepé střevo na Filipínách. Pozn. překl.] Profesionální kouzelník David Hoy dospěl k poněkud odlišným závěrům: „Jako umělec těžící z rychlosti rukou jsem byl okouzlen… v nestřeženém okamžiku ukryl jeden léčitel palcem v dlani zapalovač tak zručně, podvědomě a opakovaně, téměř jako by to byl reflex… Viděl jsem zde techniky, pohyby a užívání podezřelých pomůcek, jaké jsou běžné u profesionálních iluzionistů.“53 Jednou z nich je vata: „vata namočená v oleji se dá dematerializovat do hrudi pacienta a za několik minut rematerializovat bez oleje a na krku, nebo se dá zmizet v jednom uchu a poté vyndat z druhého.“55 Je to starý trik, který se datuje přinejmenším od Hippokrata. Už v jeho pojednání Epidemie se popisuje a odsuzuje šarlatánská praktika ukrývání kusu vaty v dlani a pak zdánlivého odstranění z nemocného ucha.56

Americký chirurg W. A. Nolen se dal ze zvědavosti sám operovat filipínským léčitelem v roce 1973.Léčitel „odstranil“ „ledvinový nádor“, který se Nolenovi zdál spíše kouskem slepičí tukově tkáně, ale nesměl si to prohlédnout.57 James Randi, další profesionální kouzelník, který věnoval mnoho času I energie odhalování podvodů, nesměl sledovat psychické uzdravování, protože by podle filipínských úřadů mohl urážet „náboženské“ cítění.58 V Brazílii se podařilo Puharichovi, příteli Uriho (Jellera, studovat místního psychického chirurga Ariga. Puharichovi imponovalo, že se během jeho výzkumu zvýšila v okolí aktivita UFO. Zjistil, že Arigo vyléčil psychickou chirurgií rakovinu; přitom vytahal velké množství krvavých tkání. Navíc uměl Arigo podle Puharicha „vrazit“ nůž do pacientova oka, aniž by tím způsobil bolest nebo zranění.53 Někteří psychičtí chirurgové užívají „spirituálních“ injekcí chňapnutých ze vzduchu a „nabitých“ položením na Bibli.53 Jistý reverend Brown, nepochybně veselá kopa, umí nachytat ze vzduchu celý zbrojní arzenál chirurgických nástrojů. Vybaven těmito neviditelnými nástroji upadá do irského dialektu, jenž patří stejně neviditelnému doktoru Murphymu. Ukáže se, že doktor Murphy velí týmu chirurgů, kteří vespolek radí dobromyslnému reverendu, kde a jak „řezat“. Kolektivní duch podle všeho dodává operovaným pacientům oddanou důvěru. Radiestezie, radionika, psionová medicína Radiestezie nepochybně zní hrdě a byla vynalezena abbé Mermetem, knězem a proutkařem. Je založena na schopnosti zachycovat „vibrace“ z osob a objektů. Když se tohoto fantasmagorického faktu chytilo něco lékařů, vypracovalo se cosi nazývané psionovou medicínou. Ve třicátých letech to bylo módní mezi anglickými lékaři a dodnes to má vlastní časopis. Tato disciplína kombinuje užití kyvadélka, homeopatie a guláš ze lži vědecké hatmatilky: například jsou všechny nemoci vyvolány „nadbytečnou kontrakcí nebo nadbytečnou expanzí proteinu jako celku nebo mnoha jeho součástek“.55 Diagnóza se udělá tak, že se pacientův „svědek“, což může být krev, moč, sliny, vlasy a dokonce i fotografie nebo podpis, postaví proti diagnostickému „svědku“, což je „inertní prášek impregnovaný vibracemi různých nemocí“. Oba „svědci“ se spolu s homeopatickou medicínou umístí do trojúhelníkové konfigurace a celá sestava se pak vynuluje kyvadélkem.Radionika užívá černých krabiček, dekorovaných rozličnými

knoflíky a ciferníky pro kvantifikaci vibrací; je to psionová medicína s vrcholnou technologií. První takový přístroj byl vynalezen americkým medicínským proutkařem, doktorem Abramsem, který byl po svém skonu v roce 1924 označen v Journal of the American Medical Association za „doyena šarlatánů dvacátého století“. Jeho následovníci bývali obviňováni z podvodu a někteří také uvězněni. Jeden z nich, D. V. Tansley, chiropraktik, přišel do Anglie, neboť „tam bylo názorové ovzduší poněkud snášenlivější“. Podle Tansleye se pacientův problém rozluští přímo v krabičce, zjistí se „míra“ jeho vibrace a „nemoc“ se pak vyléčí telepatickým vysíláním rovnou do pacienta. „Někteří praktikové přidají vhodné homeopatické léčivo, barvu, květový lék, vitamínový nebo minerální vzorek, a to tak, že to přisadí k léčebnému nastavení poblíž krevní stopy“ na radionické krabičce. Tak například je žlutooranžová barva dobrá pro jaterní nemoc (asi proto, že žloutenka někde někdy vypadá žlutooranžově), ale i pro „tvrdé chronické nádory, idiocii a zvředovatění plic“.59 Jeden medicínsky kvalifikovaný radioestét věří, že hliníkové hrnce a pánve vyvolávají „střevní toxémii, srdeční nemoc, sraženiny, dvanáctníkový vřed, anémii a debilitu“. Rozsah „hliníkové reakce“ určuje kyvadélkem: když kyvadélko reaguje na notu jen v mysli vyvolanou, mi nebo sol-fa po slunce západu, nebo sol během dne, je hliník pozitivní a pacient se podrobí léčení.60 Radioestéti se spolu s mnoha homeopaty domnívají, že vakcinace škodí zdraví. Zlé účinky očkování se projevují na vzrůstu, hypertenzí, erysipelem (růže, streptokoková kožní infekce) a mnoha dalšími kožními neduhy včetně kožní tuberkulózy (lupus vulgaris).61 Rozsáhlá literatura o této věci je charakterizována fantasmagorickými příměsmi, jako ostatně literatura o všech jiných „alternativních“ uzdravovacích soustavách: theosofie, astrologie, tantrické čakry, éterická tělesa a dneska se tam snadno domísí i odkazy na Einsteina, kvantovou mechaniku a černé díry. Nakonec může být jistou útěchou, že každá skepse je pískem v soukolí: „Zkušenost ukázala, že vyskytne-li se u třetí osoby, která je s pacientem ve spojení, skepse a pochybnost… pak to zpravidla znamená neúspěch.“62 Závěr Všechna tvrzení systémů alternativní medicíny mají dvě věci společné. Nemají žádný zjistitelný nebo koherentní smysl existence, kromě entusiasmu přívrženců a skoro vždycky si činí nárok na vyléčení nebo zmírnění velkého počtu špatně definovaných a zcela odlišných nemocí.

Některé tvrdí, že se dobraly Svatého Grálu všeléčby. Někomu by se mohlo zdát překvapujícím, že jsme těmto absurditám věnovali tolik místa. Můžeme se bránit s pomocí Anthony Garretta. „Historie ukazuje ve velkém měřítku, že nekritický a neinformovaný lid je úrodnou půdou pro nejrůznější netolerantní pavěry a praktiky. Není příjemný objev, že pravda musí stále bojovat o přežití, ale je neodmyslitelným předpokladem k zachování civilizace. Ve společnosti, která je tak otevřená a chytlavá k podvodům, jako je naše, musí se pravdě pomáhat na každém kroku.“63 KAPITOLA 6 MORÁLKA A VĚDA Medicína a věda „Umění a věda medicíny“ zní hrdý titul mnoha inauguračních projevů i životaběh završujících řečí (je to titul, který určitě vzbudí posvátnou úctu v srdcích těch, co musí naslouchat), přičemž „umění“ a „věda“ jsou jako jin a jang, jako dvě strany téže mince. Mince, jež se leskne jako falešné zlato, neboť lékařství není ani umění, ani věda. Je to empirická disciplína diagnostických a terapeutických obratností, s pomocí a návodem technologie, jež je úspěšným plodem vědy. Není úplně nezbytné, aby lékaři rozuměli beze zbytku vědám, jež zakládají jejich činnost. Při předepisování antibiotik se nepožaduje detailní znalost mikrobiologie nebo biochemie. Radiologická diagnóza nepředpokládá vědecké svěcení z fyziky o nic víc, než zručný krejčí potřebuje znalost polyesterových vláken. Věda je aktivita, nikoli encyklopedie poznatků. Bylo připomenuto, že vědecké myšlení je v jistém smyslu nepřirozené.1 Určitě se někdy jeví nezvyklým; musíme se mu učit a pěstovat je. Jedním z problémů lékařské výchovy je, že se sice v prvních letech klade velký důraz na získání vědeckých znalostí, ale relativně málo studentů si osvojí metodu vědeckého myšlení. A přitom by bez vědy medicína dosud tápala v temnotách. Jen za našeho života došlo k mnoha pokrokům v porozumění, a proto i v léčení, a jimi se zvýšila kvalita naší pouti od kolébky ke hrobu; pokroky byly dílem vědců, kteří mnohdy neměli ani lékařskou kvalifikaci a pracovali v laboratoři a nikoli u lůžka nemocného. Ortega y Gasset poznamenal v Poslání university, že „medicína není věda, nýbrž profese, věc praxe… obrací se k vědě a přijímá výsledky výzkumu,

jež pokládá za použitelné, ale zbytek nechává nepovšimnut. Nedbá zejména toho, co je pro vědu nejpříznačnější, to jest kultivace problematického a pochybného“.2 V určitém smyslu jsou věda a medicína protiklady: věda hledá možnou odpověď na obecnou otázku, medicína hledá specifickou odpověď“ na zvláštní problém určitého pacienta. Vědec rozšiřuje poklad základních a obecných znalostí, lékař shromažďuje osobní zkušenosti. Zatímco vědec hledá nové problémy a ztrácí zájem, když byly zhruba vyřešeny, lékař, který řešení našel, se rád spokojí s tím, že je specialistou v jeho aplikacích. Je módní i v medicíně pochlebovat Karl Popperovi. Snad se předpokládá, že když Popperův názor na podstatu vědy bude aplikovatelný na medicínu, pak bude medicína, skrze nákazu, také vědou. Ve skutečnosti se tak málo z medicíny hodí do Popperova modelu odvážného dohadu a nelítostného vyvracení důkazů, že hlavním důvodem pro pepření lékařských spisů odkazy na Poppera je pouhá rétorika. Sir Douglas Black, někdejší president Royal College of Physicians, ve své monografii v řadě Rock Carling, vyslovil Popperovi běžnou úctu, ale pozachvěl se při představě „chaosu domněnek“, jež by rušily příjemné jistoty medicíny, kdyby byl Popper brán příliš doslovně.3 Konstatování, že medicína není věda, by mohlo doktory naježit. Bude leckde bráno jako provokace nebo urážka. Ale analogické konstatování, že teoretická fyzika není věda, by bylo určitě fyziky odmítnuto bez emocí, prostě jako absurdita. Zpravidla, když se přívlastek „vědecký“ pokládá za nezbytný, pak jeho podmět vědecký moc není. „Vědecká medicína“ je asi tak vědecká, jako byla „Německá demokratická republika“ demokratická. Jako se za železnou oponou učil „vědecký komunismus“. Akupunktura, homeopatie, jasnovidectví a levitace jsou každou chvíli „vědecky dokazovány“. Nic z toho netrápí teoretické fyziky; necítí se býti povinováni psát příručky o „vědecké teoretické fyzice“. Morální dimenze Medicína má morální podtext, zatímco věda se dá pokládat z jistého hlediska za amorální. Neurofyziolog a laureát Nobelovy ceny, C. S. Sherrington, to formuloval tak, že věda nemůže být zlá nebo dobrá, nýbrž jen lživá nebo pravdivá. Věda je cesta za pravdou bez ohledu na následky. Zhroucení dogmatu o centrálním postavení Země ve vesmíru mělo, aspoň podle běžného dějepisného schématu, zemětřesné následky pro morální autoritu církve, posílilo však racionální základy fyziky a astronomie. Kacířství a věda jsou dvěma stranami jedné mince. Ve stejném duchu se vyjádřil i Henri Poincaré, francouzský matematik a

filosof vědy: vědecké premisy se dějí oznamovacím způsobem a žádné rétorické balamucení z nich nevymámí závěry rozkazovací. Věda se týká toho, co je a nikoli toho, co býti má. Rozhodnutí odpojit někoho od umělého oběhu a dýchání není vědeckou otázkou, ale morálním problémem. Morálka a věda se navzájem dotýkají, ale nepřekrývají. Veda nečiní vědce nemorálními. Vědci sdílejí morální odpovědnost se svými spoluobčany a mohli by být nemorální jen v tomto kontextu. Zneužití vědeckých objevů není chybou objevitele o nic víc, než užívání nožů k podřezávání hrdel chybou nožířovou. Ale pokusy na lidských bytostech nebo na zvířatech, které jsou pro medicínu nezbytností, mají také morální rozměr. Lékař, který by z vědeckého zájmu experimentoval na lidech, by dělal velmi spornou medicínu, i kdyby vědecké základy jeho studia byly bez vady. Morálka může v medicíně vstupovat jak do osobního styku, porady a postupu, tak do veřejného zdravotnictví. Bylo by zajisté nerozumným chtít na doktorech, aby se zřekli svých osobních názorů a svých koncepcí správného a nesprávného, dobrého a špatného. Nadto je tu očekávání, že lékaři, nejinak než kněží, soudci a význační politikové, povedou život bez poskvrny, že jejich soukromá morálka bude v souhlasu s konvencemi společnosti, v níž žijí. Ne vždy tomu tak je. Ovšem morální soudy mají méně místa při konzultacích, jež mají respektovat právo jednotlivce na morální volbu a na autonomii. Tento princip byl nedávno vtělen do Evropského kódu lékařské etiky, vydaného Světovou lékařskou asociací (WMA). Třetí článek zde zní: „Lékař provozující medicínskou praxi musí se zdržeti nátlaku na pacienta a jeho osobní filosofické, morální a politické názory“. Věci víry nesmějí pokřivovat intepretaci důkazu a podstatu rady. Když se to stane, pak morálka vede vlastně k podvodu. Morálka a veřejné zdravotnictví Mencken napsal, že hygiena, což je dnes spíše preventivní medicína, Je narušením medicíny morálkou. Nelze nalézt hygienika, který by neznehodnocoval svou teorii o zdraví teorií o ctnosti. Což vede koneckonců k diametrálnímu konfliktu s vlastní medicínou. Smyslem medicíny zajisté není činit lidi ctnostnějšími; je jím spíš chránit je a zachraňovat před následky jejich neřestí. Skutečný lékař nekáže pokání; pouze nabízí rozhřešení.“ Mencken dodal: „Je nám zcela jasné, že svět, jak stojí a leží, není dokonalý – že existuje nespravedlnost, zmatek a tragédie, jakož i zlé strádání desetitisícerého druhu – že je v nejlepším případě jen velkolepou a melodickou písní. Ale místo toho, abychom proti tomu absurdně brojili, nebo kvíleli, nebo se to pokoušeli léčit nesmyslnými

prostředky, prostě si to nepřipouštíme, právě tak jako mudřec nemyslí na to, že alkohol není asi dobrý pro jeho játra a jeho žena je trochu silnější v těle. Ani o tom nedumáme, ani se tím netrápíme, ale místo toho hledáme uspokojení v radostech, tak podivně promíšených hrůzami – jdeme cestou nejmenšího odporu a vystříháme se úskalí. Takový je inteligentní obyčej lidí praktických a hříšných a je podložen zdravou filosofií.“4 Mencken tak ukazuje, mnohem výmluvněji, než bychom to dokázali my, proč je dobře pohlížet s podezřením na slavnou definici zdraví Světové zdravotnické organizace (WHO). Nejde ani tak o to, že stavu „úplného fyzického, duševního a sociálního dobra“ nelze dosáhnout (snad s výjimkou orgasmu), jakkoli by to mohl být ideál. Oč jde, je to, že protagonisté preventivní medicíny se stali apoštoly falešného evangelia a jejich dobré zprávy jsou službou nepravému bohu. Dnešní aktivity hlavních lékařů (Surgeons General), Rad zdravotní výchovy a mnoha akademických ústavů veřejného zdravotnictví znamenají riziko narušení medicíny moralizováním. Za našeho života se kouření pohybovalo od přijatelného chování k deviaci, nemoci, hříchu a nyní už i zločinu; v Manile bylo nedávno zatčeno a uvrženo do žaláře na sto lidí proto, že kouřili na veřejných místech. V nové medicínské theologii bylo nebe zastoupeno zdravím; svatosti se dosahuje „zdravým způsobem života“, zatímco vyhledávání radostí vede k nezvratnému trestu nemoci a smrti. Doktoři stále častěji viní pacienty, místo aby přiznali naše neznalosti příčin rakoviny a srdečních nemocí a naši neschopnost vyléčit. Nemoc je mzdou hříchu. Myšlenky tohoto druhu rozhodně nejsou nové. V Platónově Ústavě se Sokrates děsí nových nemocí civilizace: Je hanebné hledati lékaře nejen pro zranění a obvyklé choroby, ale proto, že vedeme život, jaký jsme popsali, bohaté jídlo ze Sýrakús a ze Sicílie, korintské dívky a attické cukrovinky, naplnili jsme svá těla plyny a šťávami jako stojatý rybník a dohnali jsme lékařské povolání k vynalézání nových jmen našich nemocí, jako flatulence a katar.4A Foucault ukázal ve Zrození kliniky, jak byli po úpadku náboženství v době Francouzské revoluce církevníci nahrazeni kněžími těla, terapeutickým klérem. Nová medicínská theologie vytvořila mýtus o úplném vymizení nemoci ve společnosti, která navrácena do původního stavu zdraví bude neomezenou mocí znárodněné lékařské profese korigovat, organizovat a kontrolovat prostředí a diktovat měřítka morálního a tělesného blahobytu.5 Myšlenka, že civilizace je prokletí a že „návrat k přírodě“ je spásou člověka, vyjadřuje lidskou touhu po ztraceném ráji, který nikdy nebyl. Tissot,švýcarský vlivný lékař osmnáctého století, věřil, že

„před příchodem civilizace měli lidé jen ty nejjednodušší a nejnutnější nemoci. Venkované i dělníci setrvávají blízko základnímu nosologickému pravidlu; prostota jejich životů dovoluje, aby se to projevilo v rozumném pořádku; nemají žádné z těch měnlivých, složitých, propojených nervových neduhů, mají jen své zemité mrtvice nebo nekomplikované návaly mánie. Když se zlepšují životní podmínky a sociální síť se stahuje kolem jednotlivců, ubývá postupně zdraví, nemoci se rozrůzňují a kombinují navzájem; v horních vrstvách buržoazie je už jejich počet obrovský.“6 Taková dětinná naivita, přitažlivá už svou jednoduchostí, charakterizuje mnohou dnešní zdravotnickou propagandu, která by nás chtěla přesvědčit, že hlavním „civilizačním nemocím“ se dá předejít, stačí, když občané nesejdou z cesty pravé. Eugéne Delacroix byl možná ovlivněn dobovou propagandou, když ve svém deníku napsal, že zvýšením blahobytu mnozí „fatálně ovlivnili zdraví budoucích generací a způsobili obecný úpadek morálky. Půjčujeme si od přírody takové jedy jako tabák a opium a užíváme jich co nástrojů svých nízkých radovánek a jsme za to trestáni ztrátou energie a degradací své mysli. Celé národy se dostaly do jistého druhu otroctví právě nemírným požíváním stimulantů a silných nápojů. Jakmile národy dosáhnou jistého stavu civilizačního, jeví se hned slabšími, zejména co do měřítek odvahy a morálky. Tato obecná ztráta energie, která asi jest důsledkem mnoha radovánek a snadného živobytí, přivodí rychlou degeneraci a zanedbání tradice, jež jim byla strážcem – jejich modelu národní cti“. Nutkavý zájem o „národní zdraví“ je jedním ze znaků totalitních společností, jimž ovšem nejde ani tak o jedincovo dobro, jako o pracovní výkon a udatnost v boji. Turecký sultán Murad IV. udělal z kouření hrdelní zločin, protože měl za to, že tabák snižuje plodnost poddaných a bojové schopnosti vojáků.7 Jakub I. si ve svém Ohrazení proti tabáku stěžoval, že kouření je nejen bezbožná rozmařilost, ale mrzačí poddané, Již byli stvořeni a určeni Bohem, aby obětovali své bytosti i své statky pro udržení cti a bezpečnosti Krále a Státu.“ Porovnejte si to s Hitlerovým vyznáním: „Jsem přesvědčen, že kdybych byl býval byl kuřákem, nikdy bych nebyl býval schopen nést tíhu svých starostí a úzkostí po tak dlouhou dobu. Možná tomuto faktu vděčí německý lid za svou spásu.“8

KAPITOLA 7 POSLÁNÍ Kniha s titulem Pošetilosti a omyly v medicíně asi bude těžko přehledem lékařských úspěchů. Kolekce, kterou jsme sestavili, by mohla vyvolávat falešný dojem, že doktoři jsou v nejlepším případě šarlatáni a v nejhorším pobudové a že medicína sama je zdraví nebezpečná. Medicína se však může stát nebezpečím tehdy, když bude nedůtklivá na užití racionálního zkoumání a kritiky. Taková kritika je úkolem důležitým a relativně zanedbávaným.Medicína má společenskou funkci, a proto se opírá o autoritu a dogma a ti, kdo ohrožují panující víru, bývají nařčeni z nihilismu, obrazoborectví a ještě horších věcí. „Obrazoborec“ je podle definice Ambrose Bierce „ničitel idolů, jejichž uctívači se jeho činností nehrubě potěší a začnou zle dotírat, že bourá, aniž by stavěl, že shazuje, aniž by vršil. A měli by ti ubožáci jiné idoly na místě těch, jimž on hlavu srazil a v nicotu uvrhnul. Obrazoborec však praví: ‚Ničeho takového míti nebudeš, neníť ti jich zapotřebí; a bude-li dále stavitel jich skotačiti kolem, aj já mu hlavu do prachu skloním a usednu na ni, až se jí skuhravě zřekne.’“1 Reakce lékařské profese na kritiku má někdy téměř paranoidní rysy. Dollery mluví o „paradoxu, že vážná kritika vědecké medicíny povstala tehdy, když jsou její výdobytky nejvyšší a nevykazují nejmenší známky ústupu.“2 Takové pocity jsou vskutku nenové. Byly tu už v polovině minulého století: „nikdy ještě nebyly způsoby získávání a šíření medicínského poznání rozličnější a četnější, než v přítomnosti… a přece, divno říci, příznivé mínění a respekt k vědecké profesi jak u lépe informovaných občanů, tak u obecného obecenstva nebyly nikdy nižší, než je tomu v této době.“3 Není třeba zde vypočítávat všechny velké pokroky medicíny od počátku století. Smrt v době porodu a v kojeneckém věku se stala vzácností. Pravděpodobná délka života po narození dramaticky vzrostla a pro mnoho lidí se zlepšila i kvalita života. Nikdo nemusí zemřít pro nedostatek vitamínů. Většině infekčních nemocí se dnes dá předejít a velmi málo lidí dnes zmírá na infekci, pokud nejsou zvláště zranitelní pro svůj věk, pro genetické chyby, nebo pro požívání drog. Léčení endokrinních poruch, jako jsou choroby štítné žlázy a cukrovka, prošlo zásadním převratem hlubšího porozumění. Nová léčiva zjednodušila a zefektivnila ošetřování tak obecných neduhů, jako je dvanáctníkový vřed a srdeční selhání. Díky pokrokům v anestézii a technice může chirurgie vracet zrak slepým s kataraktou, sluch některým hluchým, nahrazovat selhavší orgány,

zabezpečovat bezbolestnou chůzi pro lidi s artritidami a artrózami a plné zdraví obětem pouličního násilí a dopravního ruchu. Fakt, že tyto úspěchy mají dosud jen teoretický význam pro život všech těch milionů našich bližních, kteří mají tu smůlu, že jsou dosud „odporní, chudí, nepřístupní, opuštění a nedorostlí“,4 je jen obžalobou našeho sobeckého světa. Tato kniha nemá aspiraci přinést jednoduchá řešení složitým problémům. Je spíše příspěvkem k omezení omylů. Skepse je skalpelem, který uvolňuje dosažitelnou pravdu od mrtvé tkáně nepodložené víry a myšlení, jež hoví jen vlastnímu přání. Ohraničování neznalosti a odhalování omylů může jen zmenšovat škody a odstraňování odpadků na cestě vpřed může jen zrychlit pokrok. POZNÁMKY Kapitola 1: PLACEBA 1. „The Placebo in medicíně“, Editorial, in: Medical Press, June 18, 1890, p. 642. 2. Platt, R.: „Two essays on the practice of medicíně“, in: Lancet 1947, II, pp. 305-307.’ 3. Maimon, K. L. & Morelli, H. F.: Clinical Pharmacology. Basic Principles in Therapeutics. Macmillan, New York 1978 (2. vyd.). 4. Thomas, K. B.: „General practice consultations: is there any point in being positive?“, in: Br Med J, 294, 1987, pp. 1200-1202. 5. Asher, R.: „Talking Sense“, in: Pitman Medical, ed. Jones, F. A., London 1972, p. 47. 6. „Shall I please?“, Editorial, in: Lancet, 1983, II, pp. 1465-1466. 7. Viz pozn. 5. 8. Pepper, O. H. P.: „A note on placebo“, in: Trans Stud Coll Physicians Phil, 1945, 13, pp. 81-84 9. Montaigne, Michel: Essais I, xxi (De la force de 1’imagination), 1580. 10. Hippocrates, vol. II, ed. & tr. Jones, W. H. S., Loeb Classical Library, London 1923, p. 203. 11. Theophrastus, Enquiry into Plants, tr. Sir Arthur Holt, Loeb Classical Library, London 1916, p. 313. 12. Helman, C. G.: „Feed a cold and starve a fever – folk models of infection in an English suburban communi –

ty and their relation to medical treatment“, in: Culture, Medicíně and Psychiatry, 1978, 2, pp. 107-137. 13. Blackwell, B. & Bloomfield, S. S. & Buncher, C. R.: „Demonstration to medical students of placebo response and non-drug factors“, in: Lancet, 1972, I, pp. 1279-1282. 14. Gowdey, C. W. & Hamilton, J. T. & Philp, R. B.: „Acontrolled clinical trial using placebos in normál subjects: a teaching exercise“, in: Canad Med Assoc Journal, 96, 1967, pp. 1317-1322. 15. Black, D.: An Anthology of Falše Antitheses, Rock Carling Monograph, Nuffield Provincial Hospitals Trust, London 1984. 16. Pickering, G.: „Therapeutics. Art or science?“, in: JAMA, 242, 1979, pp. 649-653. 17. Chalmers, I.: „Scientific enquiry and authoritarianims in perinatal care and education“, in: Birth, 1983, 10, pp. 151-166. 18. Viz pozn. 14. 19. Blau, J. N.: „Clinician and placebo“, in: Lancet, 1985, I, p. 344. 20. Cobb, L. A. & Thomas, G. I. & Dillard, D. H. & Merindino, K. A. & Bruče, R. A.: „An evaluation of internalmammary artery ligation by a double-blind technic“, in: New Engl J Med, 260, 1959, pp. 1115-1118. 21. Diamond, E. G. & Kittle, C. F. & Crockett, J. E.: „Comparison of internal mammary artery ligation and sham operation for angina pectoris“, in: Am J Cardiol, 1960, 5, 484-486. 22. Beecher, H. K: „Surgery as placebo“, in: JAMA, 176, 1961, pp. 1102-1107. 23. Lowinger, P. & Dobie, S.: ‚A study of placebo response rates“, in: Arch Gen Psychiat, 1969, 20, pp. 84-88. 24. Gracely, R. H. & Dubner, R. & Deeter, W. R. & Wolskee, P. J.: „Clinicians’ expectations influence placebo analgesia“, in: Lancet, 1985,1, p. 43. 25. Sebeok, T. A. & Rosenthal, R. (editors): The Clever Hans Phenomenon: Communications with horses, whales, apes and people. Annual of the New York Aca demy of Science, Vol. 364, New York Academy of Science, 1981.

26. Byington, R. P. & Curb, J. D. & Mattson, M. E.: „Assessment of doubleblindeness at the conclusion of the beta-blocker heart attack trial“, in: JAMA, 253, 1958, pp. 1733-1736. 27. Wolf, S.: „Effects of suggestions and conditioning on the action of chemical agents in human subjects – the pharmacology of placebo“, in: J Clin Invest, 1950, 29, pp. 100-109. 28. Lindahl, O. & Lindwall, L.: „Is all therapy just a placebo effect?“, in: Metamedicine, 1982, 3, pp. 255-259. 29. Spiro, H. M.: Doctors, Patients, and Placebos. Yale University Press, New Haven 1986. 30. Goodwin, J. S. & Goodwin, J. M. & Vogel, A. V: „Knowledge of the use of placebos by house officers and nurses“, in: Ann Untern Med, 91, 1979, pp. 106 – 110. 31. Lasagna, L. & Mosteller, F. & Felsinger, J. M. von & Beecher, H. K.: ‚A study of the placebo response“, in: AmJMed, 16, 1954, pp. 770-779. 32. Škrabánek, Petr: „Acupuncture: past, present and future“, in: Examining Holistic Medicíně, (editors) Stalker, D. & Glymour, C, Prométheus Press, Buffalo 1985, pp. 181-196. Kapitola 2: BLOK BLUDŮ 1. Broad, W. & Wade, N.: The Betrayers ofTruth. Century Publishing, London 1982. 2. Krohn, A.: Falše Prophets. Blackwell, London 1986. 3. Rotkin, I. D.: „Sexual characteristics of a cervical cancer population“, in: Am J Public Health, 57, 1967, pp. 815-829. 4. Gibbons, R. D. & Davis J. M.: „The price of beer and the salaries of priests: analysis and display of longitudinal psychiatrie data“, in: Arch Gen Psychiat, 41, 1984, pp. 1183-94. 5. Weller, M. P. I. & Weller, B.: „Crime and psychopathology“, in: Br Med J, 292, 1986, pp. 55-56. 6. Robinson, A. A.: „The prediction of lung cancer in Australia 19391981“, in: Med Hypotheses, 21, 1986, pp. 409-419. 7. „The anomaly that wouldn’t go away“, Editorial, in:

Lancet, 1978, II, p. 978. 8. „Wessex Positive Health Team: Promoting the use of seat belts“, in: BrMed J, 281,1980, pp. 1477-1478. 9. Sterling, T. D.: „Filtering information about occupation, smoking and disease“:, in: J Chron Dis, 37, 1984, pp. 227-230. 10. Waldron, H. A.: „Hippocrates and lead“, in: Lancet, 1973, II, p. 626. 11. Hamblin, T. J.: „Fake!“, in: Br Med J, 283, 1981, pp. 1671. 12. Aubrey, J.: Brief Lives, ed. Dick, D. L., Secker and Warburg, London 1958, p. 128. 13. Fifield, D.: „Nature, 1869-1969“, in: New Scientist, 44 (No. 673), 1969, pp. 230-232. 14. Yallow, R. S.: „Radioimmunoassay: Aprobe for the fine structure of biological systems“, in: Science, 200, 1978, pp. 1236-1245. 15. Thorup, O. A.: „Jeíferson’s admonition“, in: Mayo Clin Proč, 47, 1972, pp. 199-201. 16. Whitla, W.: Sir Isaac Newton’s Daniel and Apocalypse. With an introductory study of the nature and cause of unbelief or miracles and prophecy. J. Murray, London 1922. 17. „Another Berlin ‚Cure’ for Consumption“, Editorial, in: Medical Press, Dec. 5, 1900, p. 604. 18. Moertel, C. G. & Fleming, T. R. & Creagan, E. T. et al.: „High dose vitamin C versus placebo in the treatment of patients with advanced cancer who had no prior chemotherapy. Arandomized controlled trial“, in: New EnglJMed, 312, 1985, pp. 134-141. 19. Derby, B. M. & Ward, J. W.: „The myth of red urine due to phenytoin“, in: JAMA, 249, 1983, pp. 1723 – 1724. 20. Cohen, L. & Rothschild, H.: „The bandwagons of medicíně“, in: Persp Biol Med, 22, 1979, pp. 531-538. 21. Sackett, D. L. & Haynes, R. B. & Tugwell, R: Clinical Epidemology. A Basic Science for Clinical Medicíně. Little Brown & Co., Boston/Toronto 1985, p. 226. 22. Škrabánek, Petr: „Haemodialysis in schizophrenia: déja vu or idée fixe“, in: Lancet, 1982, II, pp. 1404 – 1405.

23. Wiener, A. S.: „Blood groups and disease. A critical review“, in: Lancet, 1962,1, pp. 813-816. 24. „An ulcer in the family“, Editorial, in: BrMed J, 1976, 3, pp. 444 25. 0’Connell, D. L. & Hůlka, B. S. & Chambless, L. E. & Wilkinson, W. E. & Deubner, D. C: „Cigarette smoking, alcohol consumption, and breast cancer risk“, in: J Nati Cancer Inst, 78, 1978, pp. 229-234. 26. „WHO collaborative study of neoplasia and steroid contaceptives. Invasive cervical cancer and combined oral contraceptives“, in: BrMed J, 290, 1985, p. 961. 27. Fortney, J. A. & Potts, M. & Bonhomme, M.: „Invasive cancer and combined oral contraceptives“, in: Br Med J, 290, 1985, p. 1587. 28. Hickey, R. J.: „Risk associated with exposure to radiation: science, pseudoscience, and opinion“, in: Helath Physics, 49, 1985, pp. 949-952. 29. Mather, H. G. & Pearson, N. G. & Read, K. L. Q. et al.: „Acute myocardial infarction: home and hospital treatment“, in: Br Med J, 1971, III, pp. 925-929. 30. Mather, H. G. & Morgan, D. C. & Pearson, N. G. et al.: „Myocardial infarction: a comparison between home and hospital care for patients“, in: Br Med J, 1976, I, pp. 925-929. 31. Hill, J. D. & Hampton, J. R. & Mitchell, J. R. A.: „A randomised controlled trial of home-vs-hospital management for patients with suspected myocardial infarction“, in: Lancet, 1978,1, pp. 837841. 32. Chalmers, I.: „Scientific inquiry and authoritarianism in perinatal care and education“, in: Birth, 1983, 10, pp. 151-166. 33. Hill, A. B.: „Personál view“, in: BrMed J, 290,1985, p. 1074. 34. Medawar, R: ‚A bouquet of fallacies from medicíně and medical science with sideways glance at mathematics and logic“, in: Lying Truths. A critical scrutiny of current beliefs and conventions, (editors) Duncan, R. & Weston-Smith, M., Pergamon, Oxford 1979, pp. 98-105. 35. Mencken, H. L.: Prejudices, Sixth Series, Jonathan Cape, London, 1928, p. 237. 36. Bailar, J. O: „Science, statistics and deception“, in: Ann Intern Med, 104, 1986, pp. 259-260.

37. Shapiro, S.: „The decision to publish: ethical dilemmas“, in: J Chron Dis, 38, 1985, pp. 365-372. 38. Mantel, N.: „Cautions on the use of medical databases“, in: Statistics in Medicíně, 1983, 2, pp. 355-362. 39. Feinstein, A. R.: „The intellectual crisis in clinical medicíně: medaled models and muddled science“, in: Persp Biol Med, 30, 1987, pp. 215-230. 40. in: Medical and Physical Journal, 27 (No. 155), 1812, p. 8. 41. in: Lancet, 1975, II, p. 824. 42. Asher, R.: „Medicíně and meaning“, in: Lancet, 1943, I, pp. 213-214. 43. Houston, C. S. & Swischuk, L. E.: „Varus and valgusno wonder they are confused“, in: New Engl J Med, 302, 1980, pp. 471-472. 44. Chatel, J. C. & Peele, R.: „A centennial review of neurasthenia“, in: Am J Psychiat, 1970, pp. 1404-1413. 45. Martin, B.: Bias of Science. Society for Sociál Responsibility in Science. Canberra 1979. 46. Russell, Bertrand: Sceptical Essays. Allen and Unwin, London 1928. 47. Lyttleton, R. A.: „The Gold Effect“, in: Lying Truths. A critical scrutiny of current beliefs and conventions, (editors) Duncan, R. & Weston-Smith, M., Pergamon Press, Oxford 1979, pp. 182-198. 48. Hilfiker, D.: „Facing our mistakes“, in: New Engl JMed, 310, 1984, pp. 118-122. 49. Mclntyre, N. & Popper, Karl: „The critical attitude in medicíně“, in: Br Med J, 287, 1983, pp. 1919-1923. 50. Featherstone, H. J. & Beitman, B. D. & Irby, D. M.: „Distorted learning from unusual anecdotes“, in: Med Education, 18, 1984, pp. 155-158. 51. Maher, J. P.: „The dethroning of Thomas Crapper“, in: The How, Why, and Whence ofNames, (editors) Callay, E. & Seits, L., De Kalb: Illinois Name Society, 1984, pp. 123-124. Kapitola 3: DIAGNÓZA A POJMENOVÁNÍ 1. Sackett, D. L. & Haynes, R. B. & Tugwell, R: Clinical Epidemiology. Little Brown, Boston 1985. 2. McWhinney, I. R.: An Introduction to Family Medicíně. Oxford Univ.

Press, London 1981. 3. Elstein, A. S. & Shulman, L. S. & Spratka, S. H.: Medical Problém Solving. Harvard Univ. Press, Cambridge, Mass., 1978. 4. Macartney, F. J.: „Diagnostic logic“, in: BrMed J, 295, 1987, pp. 1325-1331. 5. McCormick, James S.: „Diagnosis: the need for demystification“, in: Lancet, 1986, II, pp. 1434-1435. 6. Thomas, K. B.: „The consultation and the therapeutical illusion“, in: Br Med J, 1978,1, 1327-1328. 7. Thomas, K. B.: „General practice consultations: is there any point in being positive?“, in: Br Med J, 294, 1987, pp. 1200-1202. 8. SchefF, T. U.: „Decision rules, types of error, and their consequences in medical diagnosis“, in: Basic Readings in Medical Sociology, (editors) Tuckett, D. & Kaufert, „The emperor’s clothes syndrome“, in: New Engl JMed, 285, 1971, p. 863. 9. Meador, C. K.: „The art and science of non-disease“, in: New Engl JMed, 272, 1965, pp. 92-95. 10. Hart, F. D.: „The importance of non-disease“, in: Practitioner, 211, 1973, pp. 193-196. 11. Garland: 1969, citováno Scheffem, viz pozn. 6. 12. Gross, R: „The emperoťs clothes syndrome“, in: New EnglJMed, 285, 1971, p. 863. 13. Weinstein, R. A. & Stamm, W. E.: „Pseudoepidemics in hospital“, in: Lancet, 1977, II, pp. 862-864. 14. „Impact of swine non-flu“, Editorial, in: Lancet, 1982, II, p. 1029. 15. Gwee, A. L.: „Koro: its origin and nature as a disease entity“, in: Singapore Med J, 1968, 9, pp. 3-6. 16. Chong Tung Mun: „Epidemie koro in Singapore“, in: BrMedJ, 1968,1, p.640. 17. Gwee, A. L.: „Koro – a cultural disease“, in: Singapore Med J, 1963, 4, pp. 119-122. 18. Hes, J. P. & Nassi, G.: „Koro in a Yemenite and a Georgian Jewish immigration“, in: Confinia Psychiatrica, 20, 1977, pp. 180-184. 19. Berrios, G. E. & Morley, S. J.: „Koro-like symptom in a non-Chinese subject“, in: Br J Psychiat, 145, 1984, pp. 331-334. 20. Kolata, G.: „Obesity declared a disease“, in: Science, 227, 1985, pp. 1019-1020.

21. Gordon, T & Doyle, S. T: „Weight and morality in men: the Albany study“, in: Int JEpidemiol, 17,1988, pp. 77-81. 22. MacMahon, S. W. & Leeder, S. R.: „Blood pressure levels and mortality from cerebrovascular disease in Australia and the United States“, in: Am J Epidemiol, 120,1984, pp. 865-875. 23. „Veterans Administration Co-operative Study Group: Effects of treatment on morbidity in hypertension II. Results in patients with diastolic pressure averaging 90 through . 114 mm Hg.“, in: JAMA, 213,1970, pp. 1143-1152. 24. „Medical Research Council Working Party: MRC trial of treatment of mild hypertension: principál results“, in: Br Med J, 291, 1985, pp. 97-104. 25. „Medical Research Council Working Party: Adverse reactions to bendrofluazide and propranolol“, in: Lancet, 1981, II, p. 539. 26. Messerli, F. H. & Ventura, H. O. & Amodeo, C: „Osler’s maneuver and pseudo-hypertension“, in: New EnglJMed, 312, 1985, pp. 1548-1551. 27. Haynes, R. B. & Sackett, D. L. & Taylor, D. W. & Gibson, E. S. & Johnson, A. L.: „Increased absenteeism from work after detection and labelling of hypertensive patients“, in: New Engl J Med, 299, 1978, pp. 741 – 744. 28. Steptoe, A. & Melville, D.: „Mental health and hypertension“, in: Lancet, 1984, II, pp. 457-458. 29. Logan, A. G.: „Mental health and hypertension“, in: Lancet, 1984, II, p. 597. 30. „More on hypertension labelling“, Editorial, in: Lancet, 1985,1, pp. 1138-1139. 31. Milné, B. J. & Logan, A. G. & Flanagan, P. T.: „Alteration in health perception and life-style in treated hypertensives“, in: J Chronic Dis, 38, 1985, pp. 37-45. 32. ‚Is grief an ilíness?“, Editorial, in: Lancet, 1976, LI, pp. 134. 33. Szasz, T.: The Second Sin. Doubleday, New York 1973, p. 101. 34. Ackerknecht, E. H.: „Psychopathology, primitive medicíně and primitive culture“, in: Bull Hist Med, 14, 1943, pp. 30-67. 35. „Dysaesthesia aethiopica“, Editorial, in: Medical Times & Gazette, 34, 1856, pp. 472-473. 36. in: Br Med J, 293, 1986, p. 26. 37. Shukla, G. D.: „Asneezia – a hitherto unrecognized psychiatrie

symptom“, in: Br J Psychiat, 147, 1985, pp. 564-565. 38. Beard, G. M.: „Experiments with the „jumpers’ of Maine“, in: Popular Science Monthly, 18,1880, pp. 170-173. 39. Kunkle, E. C: „The ‚jumpers’ of Maine. Past history and present status“, in: J Maine MedAssoc, 56, 1965, pp. 191-193. 40. Hammond, W. A.: „Miryachit, a newly deseribed disease of the nervous systém“, in: N Y Med J, 39, 1884, pp. 191-192. 41. Sweet, W. H. & Obrador, S. & Martin-Rodriguez, J. G. (editors), Neurological treatment in psychiatry, pain, and epilepsy. University Park Press, Baltimore, 1977. 42. Mencken, H. L.: Prejudices, Sixth Series, Jonathan Cape, London 1928. 43. Erwin, F. & Mark, V. & Sweet, W.: „Role of brain disease in riots and urban violence“, in: JAMA, 201,1967, p. 895. 44. Lowinger, R: „Two comments on psychosurgery“, in: New EnglJMed, 316, 1987, p. 114. 45. Breggin, P. R.: „Psychosurgery for political purposes“, in: The Duquesne Law Review, 13, 1975, pp. 841-862. 46. Jones, J. H.: Bad Blood: the Tuskegee Syphylis Experiment. The Free Press, New York 1981. Kapitola 4: PREVENCE 1. Wilson, J. M. G. & Jungner, G.: Principles and practice of screening for disease, Public Health Papers No. 34, WHO, Geneva, 1968. 2. McCormick, James S. & Škrabánek, Petr: „Holy dread“, in: Lancet, 1984, II, pp. 1455-1456. 3. Tsai, Sp. & Lee, E. S. & Hardy, R. J.: „The effect of a reduction in leading causes of death: potential gains in life expectany“, in: Am JPubl Health, 68,1978, pp. 966-971. 4. Jannerfeldt, E. & Hořte, L.-G.: „Medián age at death as an indicator of premature mortality“, in: Br Med J, 296, 1988, pp. 678-681. 5. Fries, J. F: „Aging, natural death, and the compression of morbidity“, in: New Engl J Med, 303, 1980, pp. 130-135. 6. Williams, P. A.: ‚A productive history and physical examination in the prevention and early detection of cancer“, in: Cancer, Al, 1981, pp. 11461150.

7. Walker, F: „Pleasure of smoking: in the end we are all dead anyway“, in: Sunday Times, Feb 17th, 1980. 8. Stehbens, W. E.: „The concept of cause in disease“, in: J Chron Dis, 38, 1985, pp. 947-950. 9. Hickey, N. & Graham, I. & Kennedy, C. et al.: „Trends in response to antismoking advice in patients with coronary heart disease between 1961 and 1975“, in: IrishJMed Sci, 150, 1981, pp. 262-264. 10. McCormick, James S.: „James Mackenzie and coronary heart disease“, in: J Roy Coll Gen Pract, 31,1981, p. 26. 11. McCormick, James S.: „The Multifactorial aetiology of coronary heart disease: a dangerous delusion“, in: Persp Bil Med, 32, 1988, pp. 103-108. 12. McCormick, James S. & Škrabánek, Petr: „Coronary heart disease is not preventable by population interventions“, in: Lancet, 1988, II, pp. 839841. 13. Salonen, J. T. & Puska, P. & Mustaniemi, H.: „Changes in morbidity and mortality during comprehensive five-year community programme to control cardiovascular diseases during 1972-7 in North Karelia“, in: Br Med J, 1979, II, PP. 1178-83. 14. Alfredsson, L. & Ahlbom, A.: „Increasing incidence and mortality from myocardial infarction in Stockholm county“, in: Br Med J, 286, 1983, pp. 1931-1933. 15. Burke, G. L. & Edlavitch, S. A. & Crow, R. S.: „The effects of diagnostic criteria on trends in coronary heart disease morbidity: the Minnesota heart survey“, in: J Clin Epidemiol, 42, 1989, pp. 17-24. 16. Thom, T. J. & Epstein, R H. & Feldman, J. J. & Leaverton, P. E.: „Trends in total mortality and mortality from heart diseasein 26 countries from 1950 to 1978“, in: IntJ Epidemiol, 14, 1985, pp. 510-520. 17. Hibberd, A. D.: „Surgery – prolonged survival or cure?“, in: Breast Cancer. Treatment and Prognosis, (editor) Stolí, B., Blackwell, Oxford 1986, pp. 3-12. 18. Hoffman, F. L.: The Mortality from Cancer throughout the World. Prudential Press, Newark NJ 1915. 19. Greeberg, E. R. & Stevens, M.: „Recent trends in breast surgery in the United States and the United Kingdom“, in: Br Med J, 292, 1986, pp. 1487-1491. 20. Škrabánek, Petr: „Cervical cancer screening: the time for reappraisal“, in: Canad J Public Health, 79, 1988, pp. 86-89.

21. Smith, A.: „Cervical cytology screening“, in: Br Med J, 296, 1988, p. 1670. 22. „Cancer of the cervix – death by incompetence“, Editorial, in: Lancet, 1985, II, pp. 363-364. 23. Campion, M. J. & Brown, J. R. & McCance, D. J. et al.: „Psychosexual trauma of an abnormal cervical smear“, in: Br J Obstet Gynaeocol, 95, 1988, pp. 175 – 181. 24. Posner, T. & Vessey, M.: Prevention of Cervical Cancer. The Patienťs View. King’s Fund Pubiishing Office, London 1988. 25. Britten, N.: „Personál View“, in: BrMed J, 296, 1988, p. 1191. 26. Myers, G. S.: cituje Zola, I. K., viz pozn. 29. 27. Howard: cituje Mould, R. F, in: Medical Anecdotes, Bristol 1983, p. 105. 28. Carlyon, W. H.: „Disease prevention / health promotion – bridging the gap to wellness“, in: Health Values, 8, 1984, pp. 27-30. 29. Zola, I. K.: „Medicine as an institution of sociál control“, in: A Sociology of Medical Practice, (editors) Cox, C. & Mead, A., Collier-Macmillan, London 1975, pp. 170-185. 30. Cochrane, A. L. & Holland, W. W.: „Validation of Screening Procedures“, in: Brit Med Bull, 27,1971, pp. 3-8. 31. McCormick, James S.: „Cervical Smears: AQuestionable Practice“, in: Lancet, 1989, II, pp. 207-209. Kapitola 5: ALTERNATIVNÍ MEDICÍNA 1. Škrabánek, Petr: „Demarcation of the absurd“, in: Lancet, 1986,1, pp. 960-961. 2. Stalker, D. & Glymour, C. (editors): Examining Holistic Medicine. Prométheus Books, Buffalo, New York . 1985. 3. Hsu, F. L. K.: Exorcising the Trouble Makers. Magie Science and Culture. Greenwood Press, Westport, Connecticut, 1983. 4. [anonym]: „Quackery: a $ 10 billion scandal.“ A report by the chairman of the subcommittee of health and long-term care of the select committee of aging of the

House of Representatives. 98th Congress, 2nd session. Publ. no. 98-435. U. S. Government Printing Office, Washington 1984. 5. Braun, A.: „Capsicum, das Heimweh und die Purifikatoren“, in: Zeitschrift fiir klassische Homoopathie, 27, 1983, pp. 195-200. 6. Boyd, H.: „Homeopathic medicine“, in: Alternativě Therapies, (ed.) Lewith, G. T., Heineman, London 1985, pp. 150-177. 7. Baeyer, H. C. von: „Caesars last breath“, in: Sciences, vol. 26, 1986, no. 6, pp. 2-4. 8. [anonym]: „Homeopathy gone mad“, in: Med Press, 78, 1879, p. 256. 9. Vithoulkas, G.: „Homeopathy: a theory for the future?“, in: World Health Fórum, 4, 1983, pp. 99-101 10. Holmes, D. W.: „Homeopathy“, in: Examining Holistic Medicine, (editors) Stalker, D. & Glymour, C, Prométheus Books, Buffalo, New York 1985, pp. 221 – 242. 11. Simpson, J. Y: Homeopathy: Its Tenses and Tendencies. Southerland and Knox, Edinburgh 1853 (3. vyd.). 12. [anonym]: „Homeopathy and homeopathic writings“, in: Dublin Quart J Med Sci, 1846, 1, pp. 173-210. 13. Davenas, E., et al.: „Human basophil degranulation triggered by very dilute antiserum against IgE“, in: Nature, 333, 1988, pp. 816-818. 14. Maddox, J. & Randi, J. & Stewart, W. W.: „Tligh-dilution’ experiments a delusion“, in: Nature, 334,1988, pp. 287-290. 15. Dorizynski, A.: „French scientists say little; the French press, too much“, in: Scientist, 5th Sept., 1988, p. 4. 16. Reilly, D. T.: „Explanation of Benveniste“, in: Nature, 334, 1988, p. 285. 17. Vlamis, G.: Flowers to the Rescue. The Healing Vision ofDr Edward Bach. Thosrsons, Wellingborough 1986. 18. Škrabánek, Petr: „Acupuncture: past, present and future“, in: Examining Holistic Medicine, (editors) Stalker, D. & Glymour, C, Prométheus Books, Buffalo, New York 1985, pp. 221-242. 19. Qian, W.-Y: The Great Inertia; Scientific Stagnation in Traditional China. Croom Helm, London 1985.

20. Ackerknecht, E. H.: „Zur Geschichte der Akupunktur“, in: Anaesthetist, 23, 1974, pp. 37-38. 21. [anonym]: „Endorphins through the eye of a needle?“, Editorial, in: Lancet, 1981,1, pp. 480-482. 22. Škrabánek, Petr: „Acupuncture and endorphins“, in: Lancet, 1984,1, p. 220. 23. Škrabánek, Petr: „Acupuncture and the age of unreason“, in: Lancet, 1984,1, pp. 1169-1171. 24. Škrabánek, Petr: „I/acupuncture“, in: Journal International de Medicine, 1985, 10, p. 99. 25. Škrabánek, Petr:.Acupuncture – the needless needles“, Editorial, in: Irish Med J, 79, 1986,1, pp. 334-335. 26. Vora, D.: Health in Your Hands. Acupressure Therapy (reflexology). Gala Publishers, Bombay 1984 (3 vyd.). 27. Lewith, G. T.: „Acupuncture and other new diagnostic systems“, in: Irish Medical Times, 30th Jan. 1987, p. 18. 28. Barker, A. T.: „Medical devices and consumer protection“, in: Lancet, 1987,1, p. 452. 29. Palmer, D. D.: Textbook ofthe Science, Art and Philosophy of Chiropractic for Students and Practitioners. Portland Printing House Co., Portland 1910. 30. Biemiller, A. J.: „Fact sheet on chiropractic“, in: JAMA, 214, 1970, pp. 1095-1096. 31. Mencken, H. L.: „Chiropractic“, in: Prejudices, Sixth Series, Jonathan Cape, London 1928, pp. 217-227. 32. Barrett, S.: „Chiropractic“, in: New Eng J Med, 294, 1976, pp. 346. 33. Gibson, T. & Grahame, R. & Harkness, J. & Woo, P. & Blagrave, P. & Hills, R.: „Controlled comparison of short-wave diathermy with osteopathic treatment in .non-specific low back pain“, in: Lancet, 1985, I, pp. 1258-1261. 34. Bloch, M.: The Royal Touch. Sacred Monarcha and Scrofula in England and France. Translated by J. E. Andersen. Routledge & Kegan Paul, London 1973. 35. Aubrey, J.: Miscellanea. Bettersworth and Battley, London 1721 (2. vyd.). 36. Thorndike, L.: A History of Magie and Experimental Science, Vol. 1, Macmillan, London 1923. 37. Thorndike, L.: A History of Magie and Experimental

Science, Vol. 7, Columbia Univ. Press, New York 1958. 38. Thorndike, L.: A History of Magie and Experimental Science, Vol. 8, Columbia Univ. Press, New York 1958. 39. [anonym]: „Exploring the effectiveness of healing“, in: Lancet, 1985, II, 1177-1178. 40. Forbes, A.: „Cymatics“, in: A Visual Encyclopaedia of Unconventional Medicine. (ed.) Hill, A., New English Library, London 1979, p. 180. 41. Charles, HRH Prince: „Drugs – the patient has had enough“, in: The Times, 16th Dec, 1982, p. 12. 42. Bloom, M.: „Oral Roberts’ medical centre: merging medicine and prayer“, in: Med World News, 21st Dec, 1981, pp. 53-63. 43. Gardner, R.: „Miracles of healing in Anglo-Celtic Northumbria as recorded by the Venerable Bede and his contemporaries: a reappraisal in the lighicacy of prayer“, in: J Chron Dis, 18, 1965, pp. 367-377. 44. Brandon, R.: The Spiritualists. Weidenfield andNicolson, London 1983, p. 222. 45. Galton, F: „Statistical inquiries into the efficacy of prayer“, in: Fortnightly Review, vol. 12, no. 68 (new series), lst August 1872, pp. 125135. 46. Joyce, C. R. B. & Welldon, R. M. O: „The objective efficacy of prayer“, in: J Chron Dis, 18, 1965, pp. 367 – 377. 47. Talbot, N. A.: „The position of the Christian Science Church“, in: New Engl J Med, 309, 1983, pp. 1641 – 1644. 48. Eddy, M. B.: Science and Health with Key to the Scriptures. The First Church of Christ Scientist, Boston 1971 (89. vyd.). 49. Currier, R. D.: „Christian Science and the care of children“, in: New Engl J Micacy of prayer“, in: J Chron Dis, 18, 1965, pp. 367-377. 50. Wilson, G. E.: „Christian Science and longevity“, in: JForensic Sci, 1, 1956, pp. 43-60. 51. Rose, L.: Faith Healing. Penguin Books, Harmondsworth 1971. 52. Twain, Mark: „Christian Science“ (1907), in: The works ofMark Twain, Vol. 19, (ed.) Baender, R, University of California Press, Los Angeles 1973. .r>:5. Meek, G. W.: Healers and the Healing Process. The

Theosophical Publishing House, Wheaton, Illinois 1977. 54. Watson, L.: „Is primitive medicine really primitive?“, in: The Frontiers of Science and Medicine, (ed.) Carlson, R. J., Wildwood House, London 1975. 55. Hill. A. (ed.): A Visual Encyclopaedia of Unconventional Medicine. New English Library, London 1979. 56. Lloyd, G. E. R.: Magie, Reason and Experience. Studies in the Origin and Development of Greek Science. Cambridge Univ. Press, Cambridge 1979. 57. Nolen, W. A.: „Psychic Surgery“, in: Science and Paranormal, (editors) Abell, G. O. & Singer, B., New York 1981, pp. 185-195. 58. Randi, J.: Flim-Flam: Psychics, Unicorns, and Other Delusions. Prométheus Books, Buffalo, New York 1982. 59. Tansley, D. V: Dimension of Radionics. Health Science Press, Bradford 1977. 60. Tomlinson, H.: Medical Divination. Theory and Practice. Health Science Press, Rustington 1966. 61. Mason, K.: Radionics and Progressive Energies. Daniel, Saffron Walden 1984. 62. Reyner, J. H.: Psionic Medicine. The Study and Treatment of the Causative Factors in Illness. Routledge and Kegan Paul, London 1982 (2. vyd.). 63. Garrett, A.: „The paranormal: fact or fantasy?“, in: The Sceptic, 1986, 6, no. 4., pp. 18-20. Kapitola 6: MORÁLKA A VĚDA 1. Wolpert, L.: „Science and anti-science“, The Lloyd-Roberts Lecture 1986, in: Journal ofthe Royal Collegium ofPhysicians, London, 21, 1987, pp. 159-165. 2. Ortega y Gasset, José: The Mission ofthe University. Kegan Paul, London 1946. 3. Black, D.: AnAnthology of Falše Antitheses. Rock Carling Monograph, Nuffield Provincial Hospitals Trust, London 1984. 4. Mencken, H. L.: Prejudices, Third Series, Jonathan Cape, London 1923.

4A. Platón: Ústava, tr. Radislav Hošek, Svoboda-Libertas, Praha, 1993, p. 151 [404de]. 5. Foucault, Michel: The Birth of the Clinic. Tavistock Publications, London 1973. 6. Tissot: citováno Foucaultem, viz pozn. 5. 7. Christen, A. G. & Swanson, B. Z. & Glover, E. D. & Henderson, A. H.: „Smokeless tobacco: the folklore and sociál history of snufíing, sneezing, dippin, and chewing“, in: Journal of American Dental Association, 105, 1982, pp. 821-825. 8. Picker, H.: The Hitler Phenomenon. David and Charles, Newton Abbot 1974. Kapitola 7: POSLÁNÍ 1. Bierce, A.: The cynic’s Word Book. Doubleday, Page and Co., London 1906. 2. Dollery, O: The End ofanAge ofOptimism. Rock Carling Monograph, Nuffield Provincial Hospitals Trust, London 1978. 3. „The Past and present ofthe medical profession“, in: Boston Medical Surgery Journal, 44, 1851, pp. 338. 4. Hobbes, Thomas: Leviathan, 1651

DOSLOV (Miroslav Holub) Skepse je skalpelem, který uvolňuje dosažitelnou pravdu od mrtvé tkáně nepodložené víry… – tak se praví v poněkud apologetickém Poslání spisu Petra Škrabánka a Jamese McCormicka. Skepse je také hnací silou celé knihy a pro lékaře nebo adepta lékařských věd může být živou vodou. Otázkou ovšem je, jakou vodou je pro nelékařského spotřebitele lékařské péče, který je v této chvíli a v této zemi zavalen mrtvými tkáněmi nepodložených věr a ryzích pověr, od geopatogenních zón po diagnostiku kladélkem a arsenál apatyk, opatřených pestrobarevnými kouzly homeopatické medicíny, jež sice odporují přírodním zákonům, ale plně hoví potřebám kapitalistického kšeftu. Jen zvláštnímu štěstí je přičítat okolnost, že psychická chirurgie filipínských eskamotérů je zde těžko dosažitelná,

navzdor poctivému úsilí naší televize, uvrhnout dvacáté století do období jarého středověku, kdy si, jak pravili V & W, blbost přišla na svý. Problém je ovšem i v pojmu dosažitelné pravdy. Autoři se sympatickým nadšením předstírají znalosti vpravdě univerzální, ale dosažitelná pravda není funkcí univerzálních znalostí, ale tvrdé řehole oborové a je nutno upozornit kohokoli se srdečními nebo endokrinními problémy, že jejich nejbližší specialista toho ví trochu víc, než je zde psáno, nehledě k tomu, že bylo psáno před šesti roky a to je doba v expanzivním vědeckém oboru (termín ‚vědecký’je použit úmyslně, právě pro těch pět posledních let) dost dlouhá na to, aby všechno bylo poněkud jinak. Zvláštní nevůlí stíhají autoři preventivní medicínu: při vší měkké evidenci, svědčící ve prospěch dnes navyklých preventivních opatření, samozřejmě s výjimkou nikotinismu, kde jsou rizika – bohužel – zcela tvrdé povahy, nelze než zdůraznit, že rozumný člověk asi těžko poleze po žebříku, o němž sice nebylo prokázáno, že je shnilý, ale o němž nebylo ani vyloučeno, že se nepoláme; hlavně pak zde chybí zmínka o tom, že pocit určité vnitřní kázně, ať už má placebový efekt nebo jiný neuroendokrinní důsledek, je významným životním faktem, prostě řečeno, že síla vůle je silou života. Neuróza není žádná zvláštní radost, ale zvláštní nemoc. I Lewis Thomas napsal, že historie lékařství je bezútěšně trapná. Medicína se století za stoletím, až do dávných tisíciletí všeobecných počátků, ubírala cestou pustého uhadování a syrového empirismu… Dříve nebo později se zkoušelo cokoli, co vůbec bylo jako léčení choroby myslitelné… a trvalo desetiletí, ba století, než se toho zase nechalo… Není pochyby, že v nás utkvělo tu a tam něco z těchto dějin, jak v lékařích, tak v nemocných. K tomu je mnohdy sžíravá kritika v této knize vhodným protilékem a měla by vést k snaze o zamyšlení, ba dokonce i o hlubší zamyšlení a studium dané otázky. Je však nutno zdůraznit, že medicína nešla cestou pošetilosti, ale bloudila spolu s ostatním přírodovědeckým poznáním. Jestliže jen za dobu našeho života mohlo lékařství načerpat tak zásadní obraty v léčení jako antibiotika a genové manipulace, a tak zásadní změny v udržování zdraví populací jako vakcinace a tak zásadní změny v chápání organismu, jako je nová imunologie, je jistá naděje, že bloudění se bude dát menšími oklikami a bude méně zdržení a prostojů v řešení nových situací, neboť vývojem neprochází jen medicína, ale i sám pojem zdraví a podstata nemoci.

OBSAH ÚVOD……… 7 Kapitola 1: PLACEBA ……… 9 Kapitola 2: BLOK BLUDŮ……… 26 Kapitola 3: DIAGNÓZA A POJMENOVÁNÍ … 62 Kapitola 4: PREVENCE ……… 89 Kapitola 6: MORÁLKA A VĚDA……… 135 Kapitola 7: POSLÁNÍ……… 143 Poznámky ……… 146 Doslov (Miroslav Holub) ……… 163 Rejstřík ……… 167

Profesor Petr Škrabánek (1940-1994) vystudoval chemii na PF UK; studium medicíny zahájené na UJEP v Brně dokončil po r. 1968 v Irsku. V letech 1984-1994 přednášel na lékařské fakultě Trinity College, Dublin. Publikoval přes tři sta odborných článků, především v prestižním časopise The Lancet. Vydání knihy Smrt humánního lékařství a rozmach vynucovacího léčitelismu se již nedočkal.

Profesor James Stevenson McCormick (1926), praktický lékař (1964-74), přednášel v letech 1973-1991 na lékařské fakultě Trinity College v Dublinu, kde byl take v letech 1974-79 děkanem.Publikoval řadu prací zabývajících se problémy praktického lékařství a zdravotní prevence. Specializuje se na koronární choroby srdeční. (Kniha Pošetilosti a omyly v medicíně byla přeložena do dánštiny, francouzštiny, holandštiny, italštiny, němčiny a španělštiny.)