BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional Jenis pesawat sinar-X Radiografi Umum Radiografi Mobile Pesawat Gigi Fluoroskopi Konvensional Fluoroskopi Intervensional Mamografi CT-Scan Penunjang Terapi Mobile Station (radiografi dalam mobil) Mobile station (mamografi dalam mobil)
No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 1 dari 6
Status izin Baru Perpanjangan Kadaluarsa No. Izin:
Perubahan Izin No. Izin:
DATA PEMOHON IZIN Nama pemohon Jabatan Nama badan hukum Alamat badan hukum Kabupaten/kotam adya Propinsi Telepon/fax
: ZULHIPANSA J. SYARHAN NASUTION : KEPALA CABANG PT. PRAMITA PADANG : PT. PRAMITA :
Jl. Adityawarman 73-75,
: Surabaya
Kode pos: 60242
: Jawa Timur (031) 568 2416/ (031) : 561 8108
Email:
[email protected]
Lokasi pemanfaatan (RS/ klinik / praktik dokter) Nama RS/Klinik Alamat RS/Klinik Kabupaten/kotam adya Propinsi Telepon/fax
: Laboratorium Klinik Pramita : Jl. Ahmad Yani No. 173 : Padang
Kode pos: -
: Sumatera Barat : (0751) 893 277/ -
Email: -
1. DATA TEKNIS PESAWAT ( I) General X -Ray Pesawat sinar-X (I) General XRay Merk : VILLA SISTEM MEDICANI Tipe/mode : VZW2930RB2-CY l Nomor : G100 RAD 50 KW
Tabung sinar-X (insert tube) Merk Tipe/mod el Nomor
: VILLA SISTEM MEDICANI : RTM 782 H : 84N700
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional seri Kondisi maks
No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 2 dari 6
seri : 150 Kv,
630 mAs
Pengadaan pesawat sinar-X Importir : PT. CITRA MEDIKA LESTARI Nomor : izin Hibah dari : 2. DATA RUANG RADIOLOGI Nama ruangan
: Ruang Rontgen
Ukuran
:
Bahan dinding
:
Alamat Importir/Penghibah:
Ruang operator
3,90 m x 3,60 m x 3m Bata
Beton Triplek Tebal dinding : 30 cm + mm Pb Penggunaan ruang sekitar Kanan : Administrasi Kiri : Operator Depan : Toilet
Tahun produksi/instalasi: 2014 / 2014
-
Ukuran
:
Bahan dinding
:
4,30 m x 1,70 m x 3,50 m Bata
Tebal dinding
Beton Triplek 30 cm + : Pb
Belakang Atas Bawah
: Pintu Masuk : : -
- mm
1. DATA TEKNIS PESAWAT ( II) Panoramic Pesawat sinar-X (II) Panoramic Merk : Tipe/mode : l Nomor : seri Kondisi : maks
Tabung sinar-X (insert tube) Merk : Tipe/mod : el Nomor : seri Tahun produksi/instalasi:
Pengadaan pesawat sinar-X Alamat Importir/Penghibah: Importir : Nomor : izin Hibah dari : 2. DATA RUANG RADIOLOGI ( II) Panoramic Nama ruangan Ukuran
: Ruang Panoramic : 3,90 m x 3,60 m x
Ruang operator Ukuran
: 4,30 m x 1,70 m x
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional 3m Bahan dinding
:
3,50 m Bahan dinding
Bata
Beton Triplek Tebal dinding : 30 cm + mm Pb Penggunaan ruang sekitar Kanan : Administrasi Kiri : Operator Depan : Toilet
No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 3 dari 6
-
:
Bata
Tebal dinding
Beton Triplek 30 cm + : Pb
Belakang Atas Bawah
: Pintu Masuk : : -
Pesawat sinar-X (III) Dental Merk : Tipe/mode : l Nomor : seri Kondisi : maks
Tabung sinar-X (insert tube) Merk : Tipe/mod : el Nomor : seri
Pengadaan pesawat sinar-X Importir : Nomor : izin Hibah dari :
Alamat Importir/Penghibah:
Pesawat sinar-X (IV) Mobile Merk : Tipe/mode : l Nomor : seri Kondisi : maks
Tabung sinar-X (insert tube) Merk : Tipe/mod : el Nomor : seri
Pengadaan pesawat sinar-X Importir : Nomor : izin Hibah dari :
Alamat Importir/Penghibah:
Tahun produksi/instalasi:
Tahun produksi/instalasi:
- mm
No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 4 dari 6
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional
1. DATA RUANG RADIOLOGI Nama ruangan
: Ruang Rontgen
Ukuran
:
Bahan dinding
:
Ruang operator
3,90 m x 3,60 m x 3m Bata
Beton Triplek Tebal dinding : 30 cm + mm Pb Penggunaan ruang sekitar Kanan : Administrasi Kiri : Operator Depan : Toilet
-
Ukuran
:
Bahan dinding
:
4,30 m x 1,70 m x 3,50 m Bata
Tebal dinding
Beton Triplek 30 cm + : Pb
Belakang Atas Bawah
: Pintu Masuk : : -
- mm
2. DATA RUANG PENYIMPANAN (hanya diisi KHUSUS untuk RADIOGRAFI MOBILE) Nama ruangan Perisai radiasi Jumlah perisai Ukuran perisai Ukuran kaca Pb 3. PERSONIL
: mobile (harus ada) : unit
Fungsi1 PPR / Nomor SIB
Dokter spesialis radiologi Fisika medis Radiografer
:
-
cm x
cm x
cm
:
-
cm x
cm x
cm,
Nama Deri Yantoni/ 01792.224.02.141 113 Tuti Handayani,Sp.Rad Izron Zulfajri Fakhrul Rozi Harli
mm Pb
Tempat/tgl lahir Tapan/ 06-01-1978 Solok/ 11-06-1983 Sumanik/ 01-061992 Batang Hari/ 11-1-
Pendidikan terakhir ATRO Spesialis Radiologi ATRO ATRO
1 Cantumkan profesi pekerja radiasi, misalnya Dokter Spesialis radiologi, Dokter Bedah, Dokter Spesialis jantung, Dokter gigi, dll
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional
No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 5 dari 6
1991 Pekan Baru/ 17-031993
Wulandari
ATRO
4. PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI Jenis pemantau radiasi a. Film badge b. TLD
Jumlah (unit) 6 (5 petugas + 1 Kontrol)
c. Pocket dosimeter2
2 Dosimeter saku minimal 2 (dua) buah
Jenis peralatan proteksi a. Apron b. Pelindung tiroid c. d. e. f.
Pelindung gonad Kacamata Pb Sarung tangan Tabir radiasi mobile
Jumlah (unit)
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional
No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 6 dari 6
Padang, 22 Mei 2015 Pimpinan Cabang Padang PT. Pramita
ZULHIPANSA J. SYARHAN NASUTION
